ACTA DE ENTREGA Y RECEPCIÓN DE MATERIAL EXPLOSIVO

En el distrito de ………………………………. Provincia de………………………… Departamento de

………………………… siendo las ……… horas del día …………………… presentes, ante el instructor en

condición de Jefe de Custodio, en el polvorín ……………………………………… el …………….. PNP

………………………………… identificado con CIP N°…………………….. encargado de la custodia; el Sr.

……………………………………………………. de……. años de edad, natural del Departamento de

…………………………………. identificado con DNI N° ………………………………… y licencia N°

………………………………….. Clase…………... conductor del vehículo de placa N°………………………..

de la empresa de transporte ……………………………………….. y el Sr ………………………………………

…………………… identificado con DNI N° ……………………………….. encargado del polvorín

…………………………………………………………….. Se procedió a levantar la siguiente ACTA DE

ENTREGA DE RECEPCIÓN del material explosivo transportado desde

………………………………………………………… autorizado mediante las guías de remisión N° según el

detalle siguiente: …………………………………………………………………………….................................

…………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………………………

Siendo las………… horas del mismo día se dio por concluido la presente diligencia firmado en señal de
conformidad, el custodio policial, el conductor de vehículo y el encargado de almacén que recepciona
ante el instructor que certifica.

…………………………………………………. ..……………………………………………..

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