TRABAJOS DE REVISIN

Nueva definicin de Berln

de Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo

Dr. Francisco Arancibia Hernndez

RESUMEN

ABSTRACT

Desde la definicin de sndrome de distrs respiratorio

agudo (SDRA) realizada por Ashbaugh y cols. en 1967,
varias modificaciones fueron propuestas hasta 1994 en
donde la Conferencia del Consenso Americano-Europeo
propuso una nueva definicin que ha perdurado casi 2
dcadas y ha sido operativa para la investigacin y de
utilidad para los clnicos. Sin embargo, varios autores han
sido crtico de sta, encontrando varias deficiencias entre las
que se encuentra la baja especificidad de esta definicin
(51%). En el ao 2011, un panel de expertos internacional
desarroll la nueva definicin de Berln de SDRA, la cual se
centro en la viabilidad, fiabilidad, validez, y la evaluacin
objetiva de su rendimiento.
sta, incorpora varias modificaciones entre las cuales destaca la categorizacin del SDRA en 3 niveles (leve, moderado
y grave) de acuerdo al grado de hipoxemia que presenta el
paciente con un mnimo de uso de PEEP (>5 cm H2O) y
elimina el concepto de Dao Pulmonar agudo o ALI. Este
documento analiza la nueva definicin de SDRA.
Palabras claves: Sndrome de distrs Respiratorio agudo,
SDRA, definicin de Berln, Dao Pulmonar Agudo.

From the definition of acute respiratory distress syndrome

(ARDS) by Ashbaugh et al in 1967, several amendments
were proposed until 1994 in which the American-European
Consensus Conference proposed a new definition that has
lasted almost 2 decades and has been operational for research
and useful to clinicians. However, several authors have
criticized adressing towards several weaknesses on it, including the low specificity of this definition (51%). In 2011, a
panel of experts developed the Berlin Definition of ARDS,
focusing on feasibility, reliability, validity, and objective
evaluation of its performance. It incorporates several modifications among which the categorization of ARDS in 3 levels
(mild, moderate and severe) according to the degree of
hypoxemia in the patient with minimal use of PEEP (>5
cm H2O) and eliminates the concept of acute lung injury
(ALI). This paper discusses the new definition of ARDS.
Key words: Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS,
definition of Berlin, Acute Lung Injury.

UPC Instituto Nacional del Trax, Clnica Santa Mara.

Correspondencia a: Dr. Francisco Arancibia H.
J.M. Infante 717, Providencia, Santiago.
E mail: fearancibia@gmail.com

INTRODUCCIN
El Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo (SDRA) fue
descrito por primera vez en 1967, por David Ashbaugh y
cols1. Ellos reportaron 12 pacientes con distrs respiratorio agudo en pacientes adultos cuyo cuadro se asemejaba
al distrs respiratorio de los infantes. Este cuadro se
caracterizaba por taquipnea, severa disnea, cianosis, hi-

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poxemia refractaria a la terapia con oxgeno, disminucin

de la distensibilidad pulmonar e infiltrados alveolares
difusos en la radiografa de trax. La mortalidad fue alta
(58%). El anlisis antomo-patolgico mostr atelectasias, densidades pulmonares extensas, edema intersticial
y alveolar, adems de membranas hialinas. Posteriormente, en 1971 Petty y cols2, acuaron el trmino de
sndrome de distrs respiratorio en el adulto que con
algunas modificaciones ha perdurado en el tiempo.
ESCALA DE MURRAY
En 1988, en un intento por una definicin ms precisa
del SDRA, Murray y cols3 proponen una definicin ms
amplia, la cual tiene en cuenta varias caractersticas
clnicas y fisiopatolgicos del sndrome. Este requiere: i)
la identificacin de un factor de riesgo para el desarrollo
de SDRA; ii) conocer si la enfermedad es un proceso
agudo o crnico y iii) La parte final de la definicin
utiliza una puntuacin de la lesin pulmonar para
caracterizar diferentes manifestaciones del dao pulmonar agudo. La escala de Murray o Murray Lung Injury
Score Sistems (LISS) comprende 4 variables clnicas que
son: 1) El nmero de cuadrantes comprometidos en la
radiografa de trax, 2) El grado de hipoxemia (PaO2/
FiO2), 3) El nivel de PEEP utilizado y 4) La compliance
pulmonar (Tabla 1). Aunque esta escala ha sido y sigue
siendo utilizada en estudios de SDRA, no ha sido
validada y no tiene valor pronstico4. Por otro lado, esta
escala no es especfica para SDRA, por cuanto, pacientes
con edema pulmonar cardiognico, hemorragia alveolar
difusa o atelectasias moderadas y sobrecarga de volumen
pueden cumplir los criterios de Murray y ser identificados errneamente como SDRA.
DEFINICIN DE SDRA DEL CONSENSO
AMERICANO-EUROPEO
Posteriormente, en el ao 1994 la definicin de SDRA
fue actualizada por la Conferencia de Consenso Americano-Europeo para caracterizar la severidad del dao pulmonar y diferenciarlo de otras patologas cardiorrespiratorias5. Se defini formalmente SDRA con los siguientes
criterios: 1) Dificultad respiratoria grave de inicio agudo
y sbito, 2) Infiltrados bilaterales en la radiografa de
trax frontal, 3) Ausencia de hipertensin de la aurcula
izquierda (presin de capilar pulmonar inferior a 18
mmHg o sin signos clnicos de insuficiencia ventricular
izquierda) e 4) Hipoxemia severa (determinada por la
relacin PaO2/FiO2 200 mmHg).
No obstante, debe tenerse en cuenta que dentro del
espectro clnico de presentacin del dao pulmonar
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agudo, el SDRA fue considerado un concepto reservado

para casos moderados a severos. En cambio, el dao
pulmonar agudo (DPA) o ALI (sigla en ingls de Acute
Lung Injury) fue un concepto incorporado y denota
menor gravedad que el SDRA, y la diferencia est en el
criterio de hipoxemia que consider el consenso (PaO2/
FIO2 >200 mmHg y 300 mm Hg) independientemente del nivel de PEEP y FiO2. Adems, se acord que el
sndrome de distrs respiratorio se denominar agudo
en vez de del adulto por cuanto este cuadro tambin se
puede presentar en nios (Figura 1).
Aunque esta definicin para el diagnstico de SDRA
lleva casi 2 dcadas y es simple de aplicar en la prctica
clnica y en los estudios de investigacin, segn la
evidencia actual, esta no identifica un grupo de pacientes
con similar resultado6.
De hecho, en el estudio de Esteban y cols7, la
exactitud de la definicin del Consenso AmericanoTABLA 1. VARIABLES CLNICAS DE LA ESCALA
DE MURRAY

Puntaje
1. Radiografa de trax

Sin infiltrados
1 Cuadrante
2 Cuadrantes
3 Cuadrantes
4 Cuadrantes

0
1
2
3
4

2. Hipoxemia, PaO2/ FIO2

>300
225-299
175-224
100-174
<100

0
1
2
3
4

3. PEEP, cm H2O

5
6-8
9-10
11-14
>15

0
1
2
3
4

4. Compliance, mL/ cm H2O 80

60-79
40-59
30-39
29

0
1
2
3
4

El valor final se obtiene al sumar los puntajes de los 4

componentes y dividir por 4. Un valor de 0 descarta
injuria, entre 0,1 a 2,5 corresponde a un SDRA leve a
moderado y >2,5 a un SDRA grave.

Nueva definicin de Berln de sndrome de distrs respiratorio agudo

Figura 1. Radiografa y TAC de trax de una paciente mujer de 64 aos, que presenta un SDRA grave secundario a virus influenza pandmico 2009.

Europeo (AECC) de SDRA fue slo moderada. La

definicin fue ms precisa para los pacientes con factores
de riesgos extrapulmonares que para los pacientes con
factores de riesgo pulmonar. As tambin, en el estudio
de Ferguson y cols8, la autopsia document el diagnstico de dao alveolar difuso en 42 de los 138 casos
(30,4%). Sin embargo, en slo 20 de estos 42 pacientes
(47,6%) este sndrome fue reconocido por los clnicos.
En este estudio la sensibilidad fue de 83% y la especificidad de solo 51% para esta definicin de SDRA.
As los hechos, se hace cada vez ms necesaria una
nueva definicin de SDRA que caracterice mejor a los
pacientes, la cual debe incluir, segn algunos autores4, las
siguientes variables: i) Medicin del defecto de la oxige-

nacin (PaO2/FiO2 ratio) bajo condiciones de parmetros ventilatorios estndar (FiO2 y PEEP especficos), ii)
Que el nivel de PaO2/FiO2 200 mmHg utilizado como
un umbral para diferenciar DPA y SDRA deben ser
reevaluados y iii) Biomarcador(es) especfico(s) de lesin
pulmonar podran ser incluidos como parte de la definicin de SDRA.
NUEVA DEFINICIN DE SDRA
El pasado ao 2011 en el Congreso de la Sociedad
Europea de Medicina Intensiva realizado en la ciudad de
Berln se present lo que se denomin la nueva definicin

TABLA 2. CRITERIOS DE DAO PULMONAR AGUDO Y SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO AGUDO,

SEGN EL CONSENSO AMERICANO-EUROPEO 1994
Tiempo

Oxigenacin
(PaO2/FiO2 ratio)

Radiografa
de trax

Presin enclavamiento
arteria pulmonar

DPA
o ALI

De comienzo
agudo

300 de
comienzo agudo

Infiltrados
bilaterales

18 mmHg o sin
evidencias de hipertensin
de aurcula izquierda

SDRA

De comienzo
agudo

200 de
comienzo agudo

Infiltrados
bilaterales

18 mmHg o sin
evidencias de hipertensin
de aurcula izquierda

DPA: dao pulmonar agudo. ALI: acute lung injury. SDRA: Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo

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de Berln de SDRA. Esta es una actualizacin de la

definicin de SDRA en la cual se utiliz un anlisis
sistemtico de la evidencia epidemiolgica actual, de
concepto fisiolgico y de los resultados de estudios clnicos, para tratar de abordar las limitaciones de la definicin
anterior AECC. Esta conferencia, caus gran expectacin
sobre las nuevas variables que iban a ser incorporadas en la
nueva definicin. Recientemente, Rainieri y cols9 publicaron las conclusiones del panel de expertos, iniciativa de la
Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) avalados por la Sociedad Americana de Trax (ATS) y la
Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos (SCCM).
En la nueva definicin de SDRA fueron incluidas
variables que tenan que cumplir con los siguientes tres
criterios: factibilidad, confiabilidad y validez. Las variables
seleccionadas fueron: tiempo de inicio, grado de hipoxemia (segn PaO2/FiO2 y nivel de PEEP), origen del
edema, y anormalidades radiolgicas (Tabla 3). Estas
variables seleccionadas segn los autores son factibles de
utilizar tanto por clnicos como por investigadores. Las
variables excluidas que no cumplieron con los criterios
antes mencionados fueron: presin plateau, medicin de
espacio muerto, agua pulmonar, evidencia de inflamacin
(biomarcadores), shunt pulmonar y peso pulmonar total
estimado por cuantificacin de imgenes de TAC de trax.
Las razones ms comunes para la exclusin de estas
variables fueron: 1) la falta de disponibilidad en la rutina
diaria, 2) la falta de seguridad de la medida en pacientes
crticamente enfermos y 3) la falta de sensibilidad y/o
especificidad.
Al analizar la nueva definicin se observa que no hay
cambios en el concepto del SDRA como agudo y difuso,

lesin inflamatoria de los pulmones, que determina un

aumento de la permeabilidad vascular pulmonar, aumento
de peso del pulmn, y la prdida de tejido pulmonar
aireado. Los marcadores clnicos del SDRA son la hipoxemia y las opacidades bilaterales en la radiografa, asociada
con aumento de la sangre venosa mixta, aumento del
espacio muerto fisiolgico, y una disminucin de la
distensibilidad pulmonar. El marcador morfolgico de la
fase aguda es el dao alveolar difuso (edema, inflamacin,
membrana hialina o hemorragia).
Las novedades de esta definicin son varias, sin
embargo, la primera y la ms importante es que al SDRA
se estratifica en tres niveles: Leve, Moderado y Grave de
acuerdo al grado de hipoxemia presente. De tal modo
que una PaO2/FiO2 de 201-300 mmHg se considera
leve, en cambio un paciente con una PaO2/FiO2 200
mm Hg, es considerado un SDRA moderado y una
PaO2/FiO2 de 100 mmHg es un SDRA grave. El PEEP
puede afectar notablemente la PaO2/FiO2, por tanto, un
nivel mnimo de PEEP (5 cm H2O) en cualquier nivel
de gravedad se incluy en la definicin de SDRA.
Los autores eliminan definitivamente el concepto de
ALI (sigla en ingls de Acute Lung Injury) o Dao
Pulmonar Agudo y es remplazado por SDRA leve. Esto
debido a la percepcin de que los mdicos estaban
haciendo mal uso de este trmino.
En segundo lugar, los tres criterios obligatorios para
cualquier nivel de gravedad del SDRA fueron mejor
definidos:
1) El tiempo de inicio debe ser agudo y estar dentro de
1 semana de conocido la injuria o de sntomas
respiratorios nuevos o que empeoran. Esto se funda-

TABLA 3. NUEVA DEFINICIN DE BERLN DE SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO AGUDO

Leve

Moderado

Grave

Tiempo de
inicio

Inicio dentro de 1 semana de conocida la injuria clnica o nuevo o deterioro de los sntomas
respiratorios

Imagen torcicaa

Opacidades bilaterales -no explicable por derrame, atelectasia pulmonar lobar o pulmonar, o ndulos

Origen del edema

Falla respiratoria no explicable completamente por una insuficiencia cardiaca o la sobrecarga

de lquidos.
Necesita evaluacin objetiva (ej. Ecocardiograma) para excluir edema hidrosttico si no hay factor de
riesgo presente.

Hipoxemia
PaO2/FiO2ratio

200-300, con
PEEP/CPAP >5

<200 - >100, con

PEEP >5

<100, con
PEEP >5

a
Radiografa de trax o tomografa axial computarizada.
CPAP, continuous positive airway pressure; FIO2, fraccin inspirada de oxigeno; PaO2, presin parcial arterial de oxgeno;
PEEP, positive end-expiratory pressure.

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Nueva definicin de Berln de sndrome de distrs respiratorio agudo

menta en que la mayora de los pacientes con SDRA

se identifican dentro de las 72 horas de reconocimiento del factor de riesgo subyacente, y a los 7 das
casi todos los pacientes con SDRA son identificados.
2) Imagen torcica. El panel mantuvo el criterio de
opacidades bilaterales en consonancia con edema
pulmonar en la radiografa de trax como definicin de
SDRA. Estas opacidades no deben ser explicables por
derrame pleural, atelectasia lobar o pulmonar, o ndulos
pulmonares. Adems, los autores reconocen explcitamente que estos hallazgos se han podido demostrar en la
tomografa axial computada de trax en lugar de la
radiografa de trax. Opacidades ms extensas (es decir, 3
4 cuadrantes en la radiografa de trax) se propone
como parte de la categora de SDRA grave pero finalmente fue excluido como se ver ms adelante.
3) El origen del edema. Teniendo en cuenta la disminucin del uso de catteres en la arteria pulmonar y dado
que el edema hidrosttico en forma de insuficiencia
cardaca o de sobrecarga de lquidos puede coexistir con
el SDRA el criterio de presin enclavamiento arteria
pulmonar fue eliminado de la definicin. Los pacientes
pueden calificar como de SDRA, siempre que tengan
insuficiencia respiratoria que no est completamente
explicada por una insuficiencia cardaca o la sobrecarga
de lquidos. No obstante si no hay ningn factor de
riesgo de SDRA evidente, se requiere algn tipo de
evaluacin objetiva (por ejemplo, ecocardiografa) para
descartar la posibilidad de edema hidrosttico.
Los autores, tambin evaluaron y validaron la nueva
definicin de Berln en una cohorte retrospectiva de
4.188 pacientes con SDRA, la cual fue comparada con la
antigua definicin de SDRA. Ellos encontraron que

usando la nueva definicin de Berln, los estratos de

SDRA leve, moderado y severo fueron asociados con
incremento en la mortalidad (27%, 32%, y 45% respectivamente; P <.001) y un incremento en la duracin
promedio de la ventilacin mecnica en los sobrevivientes (5 das, 7 das, y 9 das, respectivamente; P<.001).
Comparado con la definicin de la Conferencia de
Consenso Americano-Europeo, la nueva definicin de
Berln tuvo un aumento del poder predictivo de mortalidad en SDRA, pero este aun sigue siendo bajo, con un
rea bajo la curva de tan slo 0,577, frente a los 0,536 de
la antigua definicin.
Finalmente, en el documento inicial de la definicin
de Berln, para el SDRA grave se haba considerado 4
variables auxiliares como: 1) Opacidades en 3 4 cuadrantes de la radiografa de trax, 2) PEEP de al menos 10 cm
de H2O, 3) volumen espiratorio por minuto corregido
>10 L/min o 4) Compliance esttica <40mL/cm H2O, en
adicin a la variable PaO2/FiO2 <100 mmHg. No obstante, cuando estas variables fueron sometidas a evaluacin
no identificaron un grupo de pacientes con alta mortalidad y por ello, fueron excluidos definitivamente de la
definicin de Berln de SDRA. Sin esa ltima evaluacin,
segn los autores, se habra propuesto una definicin de
SDRA innecesariamente compleja.
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO SEGN GRAVEDAD
DEL SDRA
Adicionalmente, en la conferencia realizada en Berln, la
nueva definicin de SDRA propone una estrategia de
tratamiento segn el nivel de gravedad del SDRA10. De

TABLA 4. VALIDEZ PREDICTIVA DE LAS DEFINICIONES DE SDRA EN BASE DE DATOS CLNICOS

Definicin
Consenso Americano-Europeo
modificado
ALI
SDRA
No SDRA
N (%) pacientes

Definicin Berln
de SDRA
Leve

Moderado

Grave

1.001 (24)

3.187 (76)

819 (22)

1.820 (50)

1.031 (38)

Mortalidad, N (%)

263 (26)

1173 (37)

220 (27)

575 (32)

461 (45)

Duracin de VM en
sobrevivientes, media
(IQR) das

5 (2-10)

7 (4-14)

5 (2-11)

7 (4-14)

9 (5-17)

SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo.

Las comparaciones de la mortalidad y la duracin de la ventilacin mecnica en los sobrevivientes de la mayora de categoras
de modificacin AECC (ALI no SDRA y ARDS) y la mayora de categoras de Berln Definicin (leve, moderada y severa) son
estadsticamente significativas (P <0,001).

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tal forma que estas recomendaciones pueden ser de

utilidad para el clnico, por cuanto ordena de forma
esquemtica el manejo del paciente con esta patologa.
La que va de permitir la utilizacin de ventilacin no
invasiva en los casos de SDRA leve, ventilacin mecnica
tradicional, o el uso de otras tcnicas alternativas de
rescate (ventilacin en posicin prono, oxido ntrico,
ventilacin de alta frecuencia o ECMO) para el manejo
de pacientes con SDRA con hipoxemia refractaria (Figura 2).
CONCLUSIONES
Han pasado casi 2 dcadas para que la definicin de SDRA sea actualizada. En la nueva
definicin, se estratifica la gravedad del
SDRA en 3 niveles de acuerdo al grado de
hipoxemia y se elimina el concepto de dao
pulmonar agudo y cambia por SDRA leve.
La definicin de Berln aborda algunas de
las limitaciones de la AECC definicin, incluyendo la clarificacin de la exclusin de
edema hidrosttico y la adicin de valores
mnimos de ventilacin, y proporciona una
mejora leve en la validez predictiva.
Tambin, define mejor la ventana temporal para considerar un SDRA, adems, se
pusieron pautas para la interpretacin radiogrfica y se defini el origen del edema
pulmonar como no totalmente explicado por
fallo cardiaco o sobrecarga hdrica, enfatizndose la necesidad de valorarlo objetivamente
mediante ecocardiografa en caso de ausencia

Figura 2. Estrategias de tratamiento segn la gravedad del sndrome de distrs

respiratorio agudo (Ref. 10).

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40

de factores de riesgo. En la nueva definicin, se esperaba

la incorporacin de otras variables tanto fisiolgicas, de
mecnica respiratoria, o biomarcadores entre otros, no
obstante, estos fueron excluidos durante el proceso. Esta
nueva definicin todava necesita ser evaluada con estudios prospectivos para ser validada y antes de su uso
generalizado. Si bien, se esperaba un cambio ms revolucionario, no cabe duda que es un avance importante y
esperamos que la nueva definicin sea una efectiva
contribucin para identificar mejor al paciente con
SDRA, en particular el ms grave y que tenga utilidad
tanto para los clnicos como para los investigadores sobre
esta materia.

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