Anamnesis audiolgica

1.- ANTECEDENTES
PERSONALES Nombre completo:_______________________________________________
________ Edad cronolgica:____________ Fecha de nacimiento:___________________
_____ Sexo:______________________ Direccin:__________________ Escolaridad:_____
____________ nombre del establecimiento:__________________
2.- MOTIVO DE LA
CONSULTA _____________________________________________________________________
_ ______________________________________________________________________ ______
________________________________________________________________
3.- ANTECEDENTES FAMILIARES Padres casados padres divorciados Con quin
vive el
menor? ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Quin cuida al
menor? ______________________________________________________________________
Tiene ms herman@s? Cuantos? Es el herman@ mayor o
menor? ______________________________________________________________________
Antecedentes mrbidos
familiares _____________________________________________________________________
_ ______________________________________________________________________
Otros
antecedentes __________________________________________________________________
____ ______________________________________________________________________
4.- PERIODO DE EMBARAZO
Prenatales
Uso de medidas
anticonceptivos? ______________________________________________________________
________
Padeci de alguna enfermedad durante la
gestacin? ____________________________________________________________________
__
Presento sntomas
aborto? ______________________________________________________________________

Consumi sustancia toxicas y/o medicamentos durante el embarazo?

Cuales? ______________________________________________________________________
Sufri algn accidente durante el
embarazo? ____________________________________________________________________
__
Perinatales
Caractersticas SI NO Cesaria Uso de frceps Parto inducido Presento hipoxia A
cuntas semanas de gestacin fue el
parto? ______________________________________________________________________
Lugar del
parto ______________________________________________________________________
Posicin del beb en el parto Cefalea Caudal Transversal Apgar
peso ________________ talla_________________
Postnatales
Enfermedades importantes del
menor ______________________________________________________________________
5.- DESARROLLO MOTOR
Qu edad?
Control ceflico ______________________ Control dorsal ______________________
Control E.E.S.S. ______________________ Control E.E.I.I. ______________________ Gat
eo
______________________ Se para sol@ ______________________ Primeros pasos _____
_________________ Control de esfnter ______________________
6.- DESARROLLO DEL LENGUAJE
Etapa Pre-lingstica SI NO Llanto Grito Balbuceo Ictericia Succin Ecolalias
Etapas lingsticas Qu edad?
Primeras palabras ______________________ Primeras frases ______________________
Primeras oraciones ______________________ Habla espontneo ___________________
___
7.- DESARROLLO AUDITIVO Observacin SI NO.- odo normal.- odo c/ anotia.odo c/ microtia Presenta SI NO.- otalgia.- otorrea.- acfenos.- antecedentes
O.R.L.- algn tipo de tto. Otros antecedentes SI NO Alguna enfermedad infantil
Intervencin quirrgica Fenmenos alrgicos Patologa auditiva

8.- PREGUNTAS AL EVALUADO Cuando fue al mdico la ltima

vez? ______________________________________________________________________ ___
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Por cul odo escucha
mejor? ______________________________________________________________________ _
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Presenta problemas de
equilibrio? _____________________________________________________________________
_ ______________________________________________________________________
Cundo es ms notorio el
problema? _____________________________________________________________________
_ ______________________________________________________________________
Padece de alguna
enfermedad? __________________________________________________________________
____ ______________________________________________________________________
Relato del paciente en percepcin
audiolgica ____________________________________________________________________
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Observacin del paciente durante la
entrevista _____________________________________________________________________
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