Pruebas Supraliminares.

Las pruebas Supraliminares estudian las tres distorsiones de la sensacin auditiva, en correspondencia a los tres parmetros del estimulo: frecuencia (tonalidad), intensidad (sonoridad) y tiempo (duracin). Distorsin de la frecuencia (diploacusia). Dos sonidos de la misma frecuencia se perciben con dos tonalidades distintas en cada uno de los dos odos. Para apercibirse de esta distorsin es preciso un cierto conocimiento musical. Existen ms casos de los diagnosticados. Distorsin de la intensidad (reclutamiento). Relacin anormal entre sonoridad (sensacin psquica del sonido) e intensidad fsica del estimulo. El reclutamiento es el ejemplo ms conocido. Distorsin del tiempo (duracin). El sonido es percibido anormalmente largo, es decir, se continan oyendo despus de finalizado el estimulo (tiempo de latencia), o hay fatiga, es decir, el sonido deja de ser percibido an cuando esta presente el estimulo. Se denomina deterioro. Acufenos. Hay presencia de sonidos (tinnitus) que no obedecen a estmulos y afectan la inteligibilidad. Existen pruebas que intentan medir el tinnitus determinando el tono que ms se le asemeja, la intensidad y la inhibicin residual (capacidad de enmascarar el tinnitus).

PRUEBAS PARA DETECTAR HIPOACUSIAS DE PREDOMINIO SENSORIAL.

I.- pruebas para deteccin de reclutamiento:

1. A.B.L.B (Alternate Binaural Level Balance) o test de Fowler.

Es una prueba de la equiparacin de la sonoridad e los dos odos, por lo que se llama equiparacin biaural monotonal, lo de monotonal es porque se escoge una frecuencia cualquiera, generalmente las frecuencias de 500 Hz al 4000 Hz para comparar. La condicin para realizar es que haya una diferencia de audicin de mnima de 20 a 30 decibeles entre los dos odos. El examen se puede realizar mediante dos audimetros perfectamente calibrados o mediante un solo audimetro, pero de dos canales, izquierdo y derecho. Esta prueba se utiliza para investigar reclutamiento en hipoacusias asimtricas.

Procedimiento.

Se elige una frecuencia que puede ser: a) las frecuencias menos comprometidas, b) las frecuencias ms cercanas a 1000 Hz, c) las frecuencias con mejor discriminacin o tolerancia por parte del paciente.

 Al paciente se le indica que le vamos a aumentar la intensidad en el odo peor hasta que perciba igual en los 2 lados, para que el nos avise cuando esto suceda. Una vez equilibrada la sensacin de volumen se comienza a elevar en 20 dB el odo mejor y luego el odo peor hasta que el paciente manifieste que oye igual en ambos. Se contina hasta llegar a la mxima salida del audimetro.

Resultados.

Se unen los puntos de equiparacin en la frecuencia escogida, con lnea rija hasta la mitad y se contina con lnea azul hasta llegar al smbolo del lado opuesto. Cuando no hay reclutamiento las barras transversales quedan paralelas. Cuando hay reclutamiento las barras transversales convergen hacia la izquierda, incluso quedando paralelas (reclutamiento total). Cuando se invierte la inclinacin de las lneas es sobrerreclutamiento.

Si hay ms de 55 a 60 dB de diferencia, es necesario, asegurarse que no se trate de una curva sombra o si se podr realizar la prueba, debido a que la salida mxima del

audimetro es de 110 a 120 dB y no se alcancen a realizar varios incrementos, lo cual restara confiabilidad al examen.

Graficacin.

2.- Test de Reger (Balance monoaural bitonal) o AMLB

Prueba que se realiza cuando no es posible aplicar Fowler, en los casos en que las pruebas auditivas no muestren diferencias significativas entre ambos odos, por ejemplo en hipoacusias bilaterales. Se diferencia de la prueba de Fowler en que aqu se evala un mismo odo en 2 frecuencias distintas, pero al igual que Fowler tambin estudia el Reclutamiento.

Procedimiento.

Consiste en presentar en un odo, alternadamente, dos tonos distintos y cercanos entre s en el espectro tonal El paciente debe equiparar la sonoridad entre dos tonos. Las condiciones para realizar el examen son, en primer lugar, que el umbral tonal de las frecuencias que se comparan exista, al menos, una diferencia de al menos 30 dB y que el paciente comprenda que lo que tiene que comparar es la sensacin de intensidad subjetiva o sonoridad, lo que se vera dificultado por la diferencia tonal de los estmulos dados.

Resultados. Esta prueba se consiga igual que la prueba de Fowler.

Graficacin.

Presencia de Reclutamiento.

3.- Test de S.I.S.I

La traduccin al espaol de la sigla S.I.S.I es sensibilidad a los pequeos incrementos de la audicin. Es una prueba supraliminar que se hace a 20 dB sobre el umbral mnimo del paciente. Ciertos audimetros tiene un dispositivo especial para esta prueba que consiste en cada cinco segundo aparece un Salto de Un Decibel en el auricular del odo a explorar y que dura 300 milisegundos en forma arrtmica para no fatigar el odo (el incremento alcanza su mximo de amplitud a los 50 milisegundos, se mantiene en meseta durante 200

milisegundos para descender a su valor primitivo en 50 milisegundos).

Procedimiento.

Se realiza en las frecuencias entre 500 y 4000 Hz. Se realiza a 20 dB sobre el umbral mnimo del paciente.

Cada 3-5 segundos (intervalos regulares) se aplican incrementos de 1 dB. A modo de entrenamiento del paciente se le puede enviar 5 dB y cada 3-5 segundos disminuir de 1 en 1 dB hasta que se condicione correctamente. Se entregan 20 incrementos.

El paciente debe identificar esos pequeos incrementos, levantando la mano o apretando un botn. Se anota el porcentaje de aciertos para cada frecuencia. Usualmente se contabilizan los 20 ltimos incrementos.

Resultados.

Cada intervalo corresponde a un 5%.

El numero de incrementos se multipla por 5 y se obtiene el resultado. Los sujetos con mas de 60% o presentan reclutamiento. Porcentajes entre 20 y 60 son dudosos. Porcentajes bajo 20 son normales.

Graficacin.

500 Hz OD OI

1000Hz 2000Hz 4000Hz

< 20 % de aciertos: Reclutamiento negativo 20-60% de aciertos: Resultado dudoso. > 60 % de aciertos: Reclutamiento positivo (frecuente en lesiones cocleares).

4. - L.D.L (Loudeness Disconfort Level)

Prueba que tiene por objetivo encontrar el umbral de disconfort del paciente.

El umbral de molestia aparece en el odo normal a ms de 80 dB sobre el umbral y en casos de reclutamiento este techo desciende apareciendo la algiacusia. Este acortamiento se denomina campo auditivo acortado o campo dinmico.

Procedimiento.

Esta prueba se realiza en todas la frecuencias que se quieran investigar. No se requiere ningn procedimiento especial y cualquier audimetro puede ser usado, se utiliza la aplicacin de tonos. Se inicia a intensidad umbral y se aumenta la intensidad de 5 en 5 dB y se termina la prueba cuando el paciente avisa que siente molestia.

Resultados.

Se consigna con un triangulo rectngulo sobre la base de la lnea (intensidad) en la cual el paciente refiere molestia. Rojo para el odo derecho y azul para el odo izquierdo. En el caso de que el paciente refiera dolor los pacientes.

Graficacin. (ejemplo)
90 dB 100 dB 110 dB

500 4000 Hz.

1000

2000

5. I.W.A o inversin del weber audiomtrico.

Esta es una prueba biaural, al igual que el Fowler se necesita que haya una diferencia de al menos 20 dB entre ambos odos en la frecuencia a estudiar.

Procedimientos.

Colocar el vibrador seo en la lnea media del crneo (punto frontal y punto nasal).

El estimulo se entrega en forma intermitente.

Se comienza a intensidad umbral, por el mejor odo.

Se sube la intensidad de 5 en 5 dB. Se termina la prueba al llegar al mximo de la salida del audimetro.

Resultados.

La prueba es negativa, si al estimular con intensidades crecientes se sigue oyendo por el odo mejor. La prueba es positiva para reclutamiento, si al aumentar la intensidad del estimulo, este se deslateraliza, es decir, se comienza a escuchar hacia la lnea media o se oye en el odo peor. Graficacin.
10 dB 20 dB 30 dB 40 dB 50 dB 60 dB 70 dB 500 4000 Hz. 1000 2000

PRUEBAS PARA DETECTAR HIPOACUSIAS DE PREDOMINIO NEURAL.

1.

-Prueba de Carhart.

Esta prueba de fatiga auditiva da a lugar a que deje de percibirse el sonido despus de un cierto tiempo de estimulacin. En la terminologa anglosajona se conoce como Tone Decay.

Procedimientos.

Se determina el umbral a la frecuencia considerada. Se estudian las frecuencias de 500 a 4000 Hz.

Se mantiene el estimulo a la intensidad umbral durante 1 minuto. Si durante este tiempo la sensacin perdura, la prueba ha concluido y no hay fatiga. Si deja de oir el tono en 1 minuto, se aumenta la intensidad del estimulo 5 dB y se mantiene durante otro minuto para concluir la prueba si la sensacin persiste. Si deja de orlo, se aumenta en 5 dB ms, etc. Se repite el proceso hasta que la sensacin persiste durante 1 minuto completo.

Resultados.

Normal, variacin de 0-5 db. Inicio de fatiga, variacin de 10-20 dB. Fatiga anormal, variacin de ms de 20 dB.

La fatiga anormal es patognomnica de las hipoacusias de percepcin retrococleares.

Graficacin.
DETERIORO TONAL (CARHART-STAT) 500 Hz O.D O.I 20dB 30dB 1000 Hz 15 dB 10 dB 2000 Hz 20 dB 20 dB 4000 Hz 30 dB 35 dB

2. Mtodo de Rosemberg. Este mtodo es una versin ms rpida del test de Carhart, dura 60 segundos la evaluacin en cada frecuencia y no hay necesidad de anotar los segundos en cada intensidad. Procedimiento. El procedimiento es similar al Carhart, la diferencia es que si el paciente deja de or el estimulo, la intensidad del sonido es aumentada en 5 dB, sin que el cronmetro sea detenido. El procedimiento anterior es repetido todas las veces que el paciente deja de or el estimulo, hasta que el cronmetro llega a 60 segundos. Se anotan los dB obtenidos en los 60 segundos.

Resultados.
0 5 dB 10 15 dB 20 25 dB Adaptacin normal Adaptacin leve Adaptacin auditiva moderada Adaptacin acentuada

30 dB o ms

La adaptacin leve o moderada se encuentra en patologas del rgano de Corti La adaptacin acentuada es comn en pacientes portadores de patologa retrococlear. Graficacin. Se utiliza un grafico similar al usado en el mtodo de Carhart.

Casos Clnicos. 1. Paciente de 65 aos presenta H.S.N bilateral siometrica, se realiza prueba L.D.L, la cual indica reclutamiento.

2. Paciente de 40 aos presenta una curva plana de odo derecho y una hipoacusia neurosensorial de odo izquierdo, se realiza L.D.L y Fowler, se determina presencia de reclutamiento.

3.

Paciente de 70 aos presenta una curva descendente bilateral y simtrica, se realiza L.D.L.

4. Paciente de 48 anos, presenta una curva plana de odo derecho con audicin normal y una curva descendente de odo izquierdo, presenta baja discriminacin. Se realiza LDL y Detrioro tonal de Carhart.

5. Pacienete de 50 aos, presenta curva plana de odo izquierdo con audicin normal, en odo derecho presenta curva descendente. Se realiza LDL y Detrioro tonal de Carhart.

6. Paciente de 50 aos, presenta curva plana de odo izquierdo con audicin normal y una curva descendente de odo derecho, con disociacin seo area, se realiza L.D.L.

Bibliografa. Tratado de Audiologa Escrito por Enrique Salesa Batlle, Enrique Perell Scherdel, Alfredo Bonavida Estupi. Versin en internet: http://books.google.cl/books? id=o4pMSbvmHfYC&pg=RA1PT86&dq=prueba+de+carhart&ei=hKgHSpuTNoS2yATC_r2l Ag#PRA1-PT80,M1

Apuntes de fonoaudiologa de Universidad de Concepcin. Audiologa Practica 5ta edicin. Gonzalo De Sebastin. Exploracion de la Audicion. Dr. Pedro Luis Alonso Escudero (pdf). .