La nutricin en el

primer ao de vida

Labor (detalle), Saturnino Herrn

DR. LEOPOLDO VEGA FRANCO

La nutricin es parte inseparable de la

salud y su contribucin tiene una
trascendencia vital en el periodo prenatal
y durante la lactancia. En estas etapas
desempea un papel decisivo en la
manera como responde el organismo de
los nios a las agresiones de su entorno
y, a la vez, constituye uno de los factores
determinantes de su evolucin somtica y
neurolgica.
Como sucede en otros seres
biolgicos, la adaptacin de los nios a
la vida posnatal inmediata est
supeditada a la madurez somtica y
funcional que hayan alcanzado durante
la gestacin, y a la proteccin y cuidados
que se les otorguen. En esta etapa, las
reservas de nutrimentos, que se
acumulan en su organismo durante el
ltimo trimestre del embarazo, tienen
una gran relevancia en el
restablecimiento de la homeostasis
despus del trauma del nacimiento.
Durante el primer ao de la vida el
crecimiento corporal y el desarrollo
neurobiolgico de los infantes dependen
adems de su condicin al nacer de la
alimentacin que se les proporcione, de
los cuidados que se les brinden y de la
estimulacin que reciban de sus madres,
padres, hermanos y de los responsables
de su crianza. Los errores y omisiones en
estos aspectos se traducen en
enfermedad y, eventualmente, en la
muerte de los pequeos

NUTRICIN Y RIESGO DE MUERTE

Si se acepta que a medida que aumenta el riesgo de enfer-mar se incrementa la probabilidad de que ocurra un
desenlace fatal, la mortalidad en el primer ao de la vida
es el indicador indirecto ms adecuado para emitir juicios
acerca de la salud de los nios y conjeturas con respecto
a la alimentacin que reciben y a las medidas para
preservar y fomentar su salud. As pues, mientras mayor
sea la tasa de mortalidad infantil cabr suponer que en
algunos segmentos de la poblacin los nios estn expuestos a varios de los factores epidemiolgicos que se
asocian con un mayor riesgo de enfermar y morir.
Para ilustrar estos conceptos, en la tabla 1 se compara la situacin de varias naciones a partir de cuatro
de los indicadores que habitualmente se usan para
evaluar las condiciones de salud y nutricin que privan
en un pas.

TABLA 1. Algunos indicadores indirectos asociados a la salud y nutricin en el primer ao

de la vida en 16 pases
PAS

Ml por 1000

NNb < 2.5

EVN

kg

aos

PNBd

Hait

91

15

54

380

Bolivia

66

12

61

970

Dominicana

43

13

71

1 750

Per

43

11

68

2 610

Guatemala

41

15

67

1 580

Nicaragua

39

68

410

Ecuador

30

13

70

1 570

Mxico

28

72

3 700

Estados Unidos

75

29 080

Reino Unido

77

20 870

Alemania

77

28 280

Francia

79

26 300

Suiza

79

43 060

Italia

78

20 170

Suecia

78

26 210

80

38 160

Repblica

Japn

Mortalidad infantil por cada mil nacidos vivos (1998)

NN: Porcentaje de nacidos con un peso menor de 2.5 kilogramos
(1990-1997).
EVN: Esperanza de vida al nacer en aos (1998).
PNB: Prodcto Nacional Bruto per capita en dlares (1997). Fuente:
UNICE

Los datos de la tabla muestran el riesgo de morir

durante el primer ao de la vida en dos grupos de
pases: por un lado, ocho del continente americano, que se podran catalogar como naciones en
vas de desarrollo, aunque con muy diversos niveles de ingresos per cpita: de poco menos de 300 a
3 700 dlares; por otro, un nmero igual de pases desarrollados con elevados ingresos per cpita, que van de 20 mil a ms de 40 mil dlares
anuales. Se puede apreciar, as, una enorme discrepancia en las cifras entre ambos grupos. En las
naciones ricas la tasa de mortalidad infantil vara de
cuatro a seis por cada mil nacidos vivos, el porcentaje de nios nacidos con peso menor de 2.5
kilogramos es de cinco a siete por ciento y la
esperanza de vida al nacer alcanza cifras de 75 a
80 aos. Mientras tanto, en los pases americanos la
mortalidad infantil va de cerca de 30 a ms de 90
por cada mil, el porcentaje de los que nacen con
un peso menor de 2.5 kilogramos llega a ser de
ms del doble y la esperanza de vida vara entre 54 y
72 aos.1
Las notorias discrepancias en los indicadores de estas naciones traducen diferencias importantes en materia de salud y nutricin. En aquellas cuyo ingreso per capita incide en la poblacin
ms vulnerable, las mujeres embarazadas y los nios menores de un ao son los ms afectados.
CRECIMIENTO SOMTICO Y NUTRICIN
El crecimiento somtico es la suma del incremento en la masa protoplasmtica de las diferentes
estirpes celulares que conforman los rganos y
sistemas del cuerpo humano. Para que ocurra
este aumento del tamao de las clulas es necesaria la incorporacin de los compuestos y elementos qumicos que permiten la diferenciacin
anatmica y funcional de los tejidos orgnicos.
En algunas clulas, caracterizadas por una
intensa actividad metablica o secretora, los nutrimentos energticos se consumen con mayor
avidez, por lo que se les requiere en mayor medida
que en otros tejidos. Por ello, la nutricin constituye una funcin indispensable para que las diferentes fases del ciclo de la vida tengan lugar de
manera ptima. De ah que el crecimiento de
los seres humanos dependa en gran parte de su alimentacin.2
El aumento del volumen corporal acontece por
el incremento en el tamao de las clulas de
los tejidos (hipertrofia) y por el aumento del
nmero de ellas (hiperplasia). La alimentacin
deficiente es la causa ms frecuente del retardo

en el crecimiento somtico. Las protenas como elementos plsticos, al igual que los hidratos de
carbono y los lpidos como sustratos energticos, son indispensables para el crecimiento de los
tejidos orgnicos, ya sea por multiplicacin de
las clulas o por aumento de su volumen.
A partir del nacimiento del ser humano, a
las 40 semanas de la gestacin, el crecimiento
corporal se lleva a cabo a una gran velocidad,
que no ser superada en nin-guna otra etapa. A
lo largo de los primeros dos meses de la vida el
peso de los nios aumenta en promedio 30 gramos por da; este incremento disminuye a 20
gramos diarios entre los dos y los seis meses de
edad, y a 10 o 15 gramos por da alrededor de los
nueve meses de edad.3
En un sentido prctico, se dice que un nio sano nacido a trmino duplica a los cuatro
meses el peso con el que naci y lo triplica al
cumplir un ao. As, un infante que al nacer pes
3.2 kilogramos, pesar 6.4 kilogramos al cuarto
mes y 9.6 kilogramos al ao.
En lo que respecta a la longitud corporal,
el incremento durante el primer ao de la vida
es de 25 centmetros en promedio, lo que equivale a aumentar en 50 por ciento la longitud con
la que se nace. En los primeros seis meses, los
nios crecen en promedio 16 centmetros y en el
segundo semestre slo la mitad de esa cifra. De
esta manera, al cumplir un ao los nios sanos
nacidos a trmino miden alrededor de 75 centmetros.
El crecimiento se acompaa de cambios en
la composicin corporal. Durante los primeros
12 meses el con-tenido de agua extracelular pasa
de 42.5 por ciento a 32.9 por ciento de la composicin corporal total. En tanto, las protenas disminuyen de 12.9 por ciento a 11.9 por ciento a los
cinco meses, para alcanzar nuevamente, en trminos
relativos, 12.9 por ciento a los 12 meses. Los lpidos, a su vez, decrecen de 13.7 por ciento a 22.5
por ciento durante el primer ao de la vida.4
REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES
En circunstancias de crecimiento acelerado
se hace necesario un aporte de nutrimentos
acorde con el incremento ponderal. Si el nio es
lactado al pecho y su madre habitualmente produce suficiente leche, con seguridad ingerir a
libre demanda el volumen de secrecin lctea
que le permita cubrir las necesidades generadas por el crecimiento corporal, el gasto energtico en reposo, la actividad fsica, el efecto trmico

de los alimentos y las prdidas energticas y de

otros nutrimentos que ocurren cada da (ver el
captulo Aspectos bsicos de calorimetra).
En el primer ao de la vida es de particular
utilidad emplear el criterio que considera el crecimiento de los nios para estimar los requerimientos de protenas, compuestos energticos y
otros nutrimentos. Si el crecimiento somtico
ocurre dentro del margen considerado como normal, se supone que el aporte nutricio es adecuado. Por otro lado, al conocer la concentracin de
nutrimentos en la leche humana y el volumen
que ingieren los nios sanos durante los primeros meses, es posible estimar las recomendaciones de nutrimentos.
Para establecer las recomendaciones de protenas se parte de dos supuestos: que stas proceden de la leche humana y que se utilizan con
una eficiencia de 100 por ciento. Si las protenas
provienen de otras fuentes, se considera que la
eficiencia en su utilizacin es menor y en consecuencia la cantidad de ellas en la alimentacin
deber ser proporcionalmente mayor.
As, entre los cuatro y los seis meses de
edad se modifica en forma gradual la alimentacin y por lo tanto el origen de los nutrimentos;
se amplan entonces las fuentes de nitrgeno y el
consumo se debe hacer en funcin de la eficiencia con la que se utilizan las protenas de la dieta. La Academia de Ciencias y el Consejo Nacional de Investigacin de Estados Unidos recomendaron en 1989 que durante el primer semestre
de la vida se consuman cada da 108 kilocaloras
y 2.2 gramos de protenas por kilogramo de peso,
y en el segundo semestre, 98 kilocaloras y 1.6
gramos de protenas por cada kilogramo.5 Sin
embargo, al cuantificarse el gasto energtico de
los nios a travs de tcnicas ms precisas, se
ha determinado que los requerimientos energticos diarios para asegurar el crecimiento al mes
de edad son de 110 kilocaloras por kilogramo,
mientras que para los tres, seis, nueve, 12,
24 y 36 meses de edad son de 95, 85, 83, 84
y 85 kilocaloras por kilogramo al da, respectivamente.6 Estas recomendaciones suponen que la
nica fuente de protenas es la leche humana y
consideran un aporte aproximado de 50 kilocaloras por gramo de protenas en los primeros
seis meses, as como unas 60 kilocaloras por
gramo de prote-nas de los siete a los 12 meses.6
Con la lactancia humana se satisface tambin la demanda de vitaminas y nutrimentos in-

orgnicos para cubrir el crecimiento del nio durante sus primeros seis meses. Una vez que se
ha iniciado la introduccin de otros alimentos
quedan cubiertas en forma satisfactoria las necesidades diarias de estos nutrimentos. En la tabla
2 se presentan las recomendaciones de nutrimentos para el primer ao de la vida.
VALORACIN DEL ESTADO DE NUTRICIN
El peso y la longitud corporales son las medidas
somatomtricas que mejor traducen la condicin
nutricia de los nios. Por esta razn, ambas mediciones sirven de base para emitir un diagnstico acerca del estado de nutricin. Aun cuando
este tema se aborda de manera amplia en otro
captulo de este libro (Evaluacin del estado de
nutricin), es conveniente hacer nfasis en la
importancia que tiene la vigilancia del estado de
nutricin durante el primer ao de la vida.

TABLA 2. Ingestin diaria sugerida de vitaminas y

nutrimentos inorgnicos en el primer ao de la vida,
concentracin en la leche humana y contenido en las
frmulas lcteas

IDS

NUTRIMENTO POR
EDAD

0-6

meses

Biotina (Ng)

Fotatos (pg)
Niacina (mgEq)

7-12

meses

LECHE
HUMANA

SUCEDNEO

por litro

por litro

( 6 20 kcal)

( 6 67 k ca l)

10

65

80

50

27

1.5

0.16

Riboflavina (mg)

0.3

0.4

0.35

Tiamina (mg)

0.2

0.2

0.2

0.25

Vitamina B6 (mg)

0.1

0.3

0.2

0.23

Vitamina B1 2 (iig)

0.4

0.5

0.5

1.0

Vitamina C (mg)

40

50

40

53

Vitamina E (mg)

2.3

3.3

0.4

Calcio (mg)

210

270

280

400

Fsforo (mg)

100

275

140

200

sin dato

0.36

1.0

Flor (mg)
Hierro

0.01

0.5

6.0

10.0

a La ingestin diaria sugerida (IDS) es la recomendacin que se determi-na con base en evidencia indirecta. Para los menores de tres meses
se establece sobre la base del contenido de esos nutrimentos en la
leche humana (ver el captulo Evaluacin del estado de nutricin).

Adaptada de: Instituto de Medicina de EUA35-37 y Fomon2

Tanto el peso como la longitud son mediciones que permiten estimar los logros del crecimiento extrauterino en funcin del tiempo transcurrido a partir del nacimiento. Al contrastar en
trminos porcentuales el peso de un nio determinado con respecto al peso que se considera
normal para un nio de la misma edad, se evala
su estado de nutricin con el criterio de peso para la edad. A partir de este criterio, Gmez7 sugiri clasificar a los nios, despus de evaluarlos
clnicamente, en cuatro categoras, considerando
su peso en relacin con el que sealan las tablas
de peso y estatura para la edad. Estas categoras
son: eutrficos, cuando el porcentaje de peso del
nio se ubica entre 90 y 109 por ciento del sealado en las tablas de referencia; desnutridos de
primer grado, cuando el porcentaje de peso queda comprendido entre 75 y 89 por ciento; desnutridos de segundo grado, si el porcentaje est
entre 60 y 74 por ciento, y desnutridos de tercer
grado, cuando el peso de los nios es menor de
60 por ciento del indicado en las tablas (ver el
captulo Desnutricin energtico-protenica).
En el supuesto caso de que un nio no reciba suficiente aporte de energa y protenas a
travs de su alimentacin diaria, en corto tiempo
esta deficiencia se reflejar en el peso. Slo cuando el dficit diettico se prolongue por un lapso
mayor, se podr observar su efecto sobre la longitud corporal. En la desnutricin crnica y grave
se afecta tanto el peso como la estatura. A ello se
debe que, incluso despus de su recuperacin,
un nio que sufri este tipo de desnutricin conservar como estigma una menor estatura.
Con todos estos argumentos, se comprender que la evaluacin del estado de nutricin
con el criterio del peso para la edad es til cuando se trata de una desnutricin de corta duracin, pero no resulta conveniente cuan-do la desnutricin tiene ya una evolucin prolongada.
El criterio de Waterlow,8 que considera el
peso relativo del nio con respecto al peso que
sealan las tablas para un nio de la misma estatura, es conocido como peso para la talla. Este
criterio es de particular utilidad cuando no se
conoce con certeza la edad de los nios, y tiene la
ventaja de evitar el error que se pudiera cometer
al no considerar que un nio tiene menor longitud corporal como consecuencia de su desnutricin crnica o de algn padecimiento seo o
muscular.
La mejor forma de juzgar la condicin nutricia de los nios durante su primer ao es por

medio de un registro peridico de los incrementos en el peso y la longitud. Cuando el incremento mensual es menor del esperado para la edad
del nio (por ejemplo, 300 gramos en vez de 750
gramos en el segundo mes de la vida), es conveniente investigar la causa. De esta manera se
puede efectuar una vigilancia ms eficaz de la
alimentacin y la nutricin del nio.
LACTANCIA NATURAL
Se ha mencionado ya que los nios lactados exclusivamente al pecho durante los primeros cuatro a seis meses de la vida crecen de manera adecuada. Esto significa que para la gran mayora de
los nios, los nutrimentos que contiene la secrecin lctea de su madre son suficientes para cubrir la demanda cotidiana. Es importante indicar
que el crecimiento de los nios amamantados es
ligeramente inferior al de los nios alimentados
con sucedneos de leche humana, pero ello no
impide que incrementen su peso en la forma debida.
Si bien la composicin de la leche humana
vara de una mujer a otra, en los nios que slo
reciben la leche de sus madres (en el supuesto de
que sean madres sanas y bien alimentadas) esta
amplia variacin no interfiere du-rante los primeros meses con el crecimiento somtico.
Composicin de la leche
La composicin de la leche humana cambia
de acuerdo con cada etapa de la lactancia. En los
primeros cinco das despus del parto, la secrecin lctea (denominada calostro) se caracteriza
por tener mayor cantidad de protenas y menor
contenido de lpidos y lactosa que la leche secretada despus del primer mes (que es considerada
madura). Una buena parte de las protenas del
calostro tiene como funcin proteger al nio de la
eventual agresin de agentes infecciosos. Algunos de estos compuestos qumicos que estn presentes en grandes concentraciones en el calostro
son las inmunoglobulinas, la lactoferrina, la lisozima, la lactoperoxidasa y el factor del crecimiento L. bifidus. Cabe mencionar que estos compuestos tambin se localizan en la leche madura,
aunque en menor concentracin .9
La leche humana es una buena fuente de
cidos grasos n-3, que contribuyen a un adecuado desarrollo neuronal. En vista de que su proporcin en la leche depende de las caractersticas
de la dieta materna, es importante promover que
la mujer que amamanta consuma pescados como
el atn y la sardina, ricos en esas sus-tancias.10

En la tabla 3 se compara la composicin del

calostro con la de la leche madura. Como se puede apreciar, existe una concentracin menor de
lpidos y lactosa en el calostro, lo que da lugar a
una densidad energtica ms baja (60 contra 75
kilocaloras por decilitro). La presencia de una
mayor cantidad de protenas solubles en el suero
del calostro obedece sobre todo a una mayor proporcin de alfalactoglobulinas, lisozima e inmunoglobulina A secretoria.

TABLA 4. Valores representativos de energa y nutrimentos en la leche humana definitiva

NUTRIMENTO

VALOR REPRESENTATIVO

Energa (kcal)b

620

Protenas (g)

8.9

Lpidos (g)

32

Hidratos de carbono (g)

La concentracin de los nutrimentos en la

leche madura vara de acuerdo con diversas circunstancias: el nmero de meses que han transcurrido desde el inicio de la lactacin, la hora del
da, el momento en el que se obtiene la muestra
(al principio, durante o al final de la tetada) y la
glndula de la que se extrajo. A estos factores se
suman aquellos que dependen de los procedimientos usados en la obtencin de la muestra y
de los mtodos de laboratorio con los que se
hacen las mediciones. Aunque desde hace algunos aos suele llevarse el control de estas variables, puede haber pequeas diferencias en la
composicin de la leche que registran unos u
otros investigadores. Hecha esta advertencia, en
la tabla 4 se presentan las concentraciones de
nutrimentos que Fomon2 considera como representativas de la leche madura.

74

Nutrimentos inorgnicos
Calcio (mg)

280

Fsforo (mg)

140

Magnesio (mg)

30

Sodio (mg)

140

Cloruro (mg)

390

Potasio (mg)

450

Hierro (mg)

0.36

Zinc (mg)

2.4

Cobre (mg)

0.35

Manganeso (pg)

La leche de las mujeres que tienen un parto

prematuro antes de la semana 37 posee una
composicin diferente de la leche de las madres
cuya gestacin llega altrmino: contiene una mayor concentracin de protenas, lpidos y sodio, y
una menor cantidad de lactosa. Tal ajuste bioqumico concuerda con la inmadurez biolgica
del nio prematuro y con la elevada demanda
nutricia de su organismo. Cabe sealar que en
estos casos la velocidad del incremento de peso
en las primeras semanas de vida es mayor que la
que registran los nios nacidos a trmino. En
fecha reciente se ha sealado que el contenido de

Selenio (pg)

15

Molibdeno (pg)

1.5

Cromo (pg)

0.3

Flor (pg)

Vitaminas

A (pg)

600

D (UI)

50

Equivalentes de
alfatocoferol (mg)

K(ug)

C (mg)

60

Tiamina (pg)

200

Riboflavina (ug)

500

TABLA 3. Composicin del calostro y la leche madra

Equivalentes de niacina (mg)

4.7

COMPOSICIN

B6 (Ng)

200

Energa (kcal/dL)
Protenas (g/dL)

CALOSTRO

LECHE
MADURA

Folatos (Ng)

50

B 1 2 (pg)

0.6

(1.1)

cido pantotnico (mg)

2.6

(0.4)

Biotina (pg)

60
4.7

75
1.5

casena

(3.2)

del suero

(1.5)

Lpidos (g/dL)

2.5

4.5

Lactosa (g/dL)

5.7

6.8

Macy11

Fomon12

Colina (mg)

5
100

Valores por litro.

Energa metabolizable calculada a partir de las concentraciones de pro-tenas,
lpidos e hidratos de carbono.
Fuente: Fomon2

calcio pudiera ser insuficiente para promover

una adecuada calcificacin en los prematuros;
sin embargo, se ha mostrado que la densidad
sea que alcanzan a los siete aos de edad los
nios que slo tomaron leche humana no es distinta de la que se observa entre nios de esa misma edad que recibieron suplementos de calcio en
el primer semestre de la vida.13
Nmero de tetadas
El volumen de leche que secreta la mujer
cada 24 horas depende de la frecuencia con que
el nio estimula la glndula mamaria mediante
la succin. Cuando los nios son lactados sin
horario fijo durante las primeras semanas de la
vida, demandan el pecho de la madre alrededor
de ocho a 10 veces al da. En este punto es importante mencionar que el nio es capaz de vaciar el seno en 15 minutos o menos, por lo que
ofrecerle el pecho por periodos ms prolongados
no necesariamente significa que se le est alimentando de manera adecuada.
El vaciamiento gstrico en los nios alimentados al pecho ocurre en un lapso aproximado de
dos horas. Por ello, cuando en la etapa neonatal
se establece un horario rgido para lactar a los
infantes, se aconseja que se haga cada tres
horas; o sea, ocho veces al da. En el transcurso
del segundo mes de la vida, se empieza a regularizar el ritmo de sueo y de vigilia de los nios.
Poco a poco se prolonga el lapso entre una tetada
y otra, de tal manera que los lactantes quedan
satisfechos si su madre los ali-menta cada cuatro
horas; es decir, seis veces al da.
Produccin de leche
La produccin lctea se incrementa en forma gradual a partir del momento en que la mujer
da a luz. En la actualidad se recomienda que el
neonato succione el pecho de su madre apenas
unos minutos despus de haber nacido; con ello
se dispara la secrecin hipofisiaria de oxitocina
que favorece la retraccin del tero y de prolactina que permite la produccin de leche.
Al margen del tamao de la glndula mamaria, en las mujeres bien alimentadas el estmulo
cada vez ms enrgico del nio al succionar el
pecho da lugar a que al final de la cuarta semana
del posparto produzcan entre 500 y 600 mililitros
diarios de leche. Despus del primer mes, el aumento gradual de la produccin de leche llega a
ser en promedio de alrededor de 800 mililitros al
da. En mujeres mal alimentadas y desnutridas,
el volumen se reduce de manera notoria; sin em-

TABLA 5. Signos de consumo insuficiente de leche

en las primeras dos semanas de la vida

Menos de siete tetadas por da (lo normal es de

ocho a 12)

Menos de seis micciones al da (lo normal

es de seis a ocho)

Menos de cuatro evacuaciones por da (lo

normal es de siete a 10)

Ictericia
Prdida de peso igual o mayor a 10 por ciento
Fatiga y ansiedad maternas
bargo, la leche mantiene la misma proporcin de
protenas y lactosa, en tanto que los lpidos disminuyen un poco y por ello la densidad energtica es menor. Asimismo, se reduce la cantidad de
algunas vitaminas.14
La produccin de leche tambin aminora
cuando el estado emocional de las madres es inestable. En situaciones de angustia, miedo, ira o
preocupacin, la secrecin lctea se reduce en
forma significativa e incluso cesa en ciertas ocasiones. Por esta razn se recomienda que las madres alimenten a sus hijos en un ambiente tranquilo y que se les brinde el mayor apoyo posible.
Por lo que se refiere a las necesidades nutricias de la madre, los requerimientos durante la
lactancia son alrededor de 25 por ciento mayores
que durante el embarazo. Una dieta variada y
completa, acompaada de un aporte adicional de
agua o alimentos lquidos, como leche y jugos de
frutas, dar como resultado una buena produccin lctea (ver el captulo Nutricin de la mujer
adulta).
En la tabla 5 se indican algunos signos que
pueden dar la voz de alerta sobre el posible consumo insuficiente de leche por parte del recin
nacido Es preciso estar atentos ante la presencia de cualquiera de estos signos, sobre todo durante las dos primeras semanas de la vida. Asimismo, es importante que en este periodo la mujer se mantenga en comunicacin con el personal
de salud para establecer medidas que la ayuden
a solucionar los eventuales problemas y protejan
la prctica de la lactancia.
Sndrome ictrico
Algunos nios alimentados al seno presentan un sndrome ictrico que se caracteriza por el

TABLA 6. Manejo de la lactancia en la ictericia neo- comerciales. Por otro lado, estudios epidemiolginatal tarda (siete a 10 das de vida)
cos sobre la incidencia de cncer mamario indican que la presencia de esta enfermedad es ma1. Si la concentracin de bilirrubina es de 290 a 324 miyor en poblaciones donde es menos frecuente la
cro-moles por litro, la lactancia se debe interrumpir
alimentacin al pecho.
por un lapso de 48 a 96 horas
2.

En lo que respecta a los beneficios para el

En ese caso, instruir a la madre para que contine
extra-yndose la leche de forma manual o mecnica,
nio, adems de la proteccin especfica que concon el propsito de evitar que la produccin disminuya

fiere la leche humana contra ciertos agentes biolgicos (salmonelosis, shigelosis, infecciones por
Escherichia coli, Vibrio cholerae, amibas, rotavi4. Reiniciar la lactancia en cuanto se normalicen las con- rus, entre otros), la presencia en ella de algunos
centraciones de bilirrubina.
otros compuestos protenicos como la lisozima, la
Adaptada de Feed15
lactoperoxidasa, la lactoferrina y las protenas de
enlace, protege al nio de manera inespecfica
aumento de la bilirrubina indirecta. ste se hace contra diversos microorganismos. En el mismo
evidente desde el cuarto da de la vida cuando sentido actan los linfocitos y macrfagos que
la bilirrubina ya se ha elevado y alcanza su con- tambin estn presentes en la leche. Ello explica,
centracin mxima entre el dcimo y el dcimo en parte, el menor riesgo de padecer enfermedaquinto da, a partir del cual empieza a declinar. des diarreicas que registran los nios lactados al
Se estima que la incidencia de este sndrome os- pecho.
cila entre uno de cada 50 y uno de cada 200 niCabe agregar que el sobrepeso, la obesidad y
os alimentados con leche humana.
las enfermedades alrgicas se presentan con meCuando esto ocurre en un nio aparente- nor frecuencia en los nios amamantados en
mente sano, que va ganando peso en forma ade- forma natural.
cuada y en quien la bilirrubina total aumenta a
Contraindicaciones
expensas de la bilirrubina indirecta, cabe suponer un diagnstico de sndrome ictrico por leche
Se podra decir que la nica circunstancia
humana. En la tabla 6 se indican algunas suge- que contraindica en forma definitiva la alimentarencias para el manejo de los nios afectados por cin al seno es que la madre no est convencida
este sndrome.15 Es importante insistir en que plenamente de dar el pecho a su hijo. Ahora
cuando se requiera interrumpir la lactancia en bien, es lgico suponer que la alimentacin al
forma temporal, la mujer debe extraerse manual- seno se debe evitar cuando la madre padece una
mente la leche para evitar que la produccin de enfermedad sistmica de evolucin prolongada, o
sta decline.
sufre una enfermedad infecciosa crnica que
podra debilitarla o contagiar a su hijo. Tal es el
Funcin protectora
caso de las mujeres portadoras del virus de inAdems de la especificidad biolgica de la munodeficiencia humana (VIH), o con tuberculoleche humana como promotora del crecimiento y sis o hepatitis.16-18
el desarrollo de los nios, la lactancia ejerce en la
La administracin prolongada de algunos
mujer cierta funcin que previene un nuevo emmedicamentos
que son secretados en la leche
barazo.
puede ser motivo suficiente para aconsejar que la
La alimentacin al seno retarda la ovulacin madre no d el pecho a su hijo. Es pertinente
y de esta manera evita que la madre se embarace recordar que la generalidad de las sustancias
durante los primeros tres meses despus del par- qumicas que se administran con fines teraputito cuando practica la lactancia exclusiva. Aun- cos son excretadas en la leche de las mujeres
que la amenorrea que se establece durante la lactantes (ver el captulo Nutricin de la mujer
lactancia no garantiza por completo que la madre adulta).
no pueda ser fecundada, los espacios intergenPara los nios con paladar hendido, se han
sicos o sea, el lapso entre un embarazo y otro
desarrollado
prtesis bucales que permiten la
de las madres que lactan al pecho a sus hijos
lactancia
en
forma
segura.
suelen ser mayores que los registrados por las
madres que alimentan a sus hijos con frmulas
3.

Evaluar la concentracin de bilirrubina cada 12 o

24 horas

LACTANCIA ARTIFICIAL
El empleo de leches de otros mamferos en la alimentacin de los nios lactantes es una alternativa diettica que se practica desde la antigedad. La leche utilizada con mayor amplitud para
estos fines es la de vaca, razn por la que desde
hace poco ms de un siglo se empezaron a investigar sus particularidades qumicas. Esto ha permitido el desarrollo de las frmulas lcteas que
se conocen en la actualidad y de muchas otras
que ya han desaparecido del mercado.
Composicin de la leche de vaca
En la tabla 7 se compara el contenido de
protenas, lpidos y lactosa de la leche humana
con respecto a la leche de vaca. Como se observa,
la concentracin de protenas es dos veces ms
alta en la leche de vaca (3.5 gramos por decilitro
contra 1.5 gramos por decilitro), debido princi-palmente a la concentracin de la casena. En
tanto, las protenas solubles en el suero son proporcionalmente ms elevadas en la leche humana, aunque en cifras absolutas ambas leches son
muy semejantes. En contraste, la leche humana
contiene mayor cantidad de lactosa y un poco
ms de lpidos, de los cuales cerca de la mitad
estn cons-tituidos por cidos grasos insaturados.
Tambin existen diferencias en el contenido
de vitaminas y de nutrimentos inorgnicos en
ambas leches, que sin embargo slo adquieren
significado al tomar en consideracin las recomendaciones de estos nutrimentos durante el
primer ao de la vida. Como ya se mencion, estas recomendaciones se establecen con base en
el volumen de la leche humana que asegura el
crecimiento corporal ptimo en los primeros meses. De esta manera, es posible sealar que la
leche de vaca aporta en el primer semestre despus del nacimiento una menor cantidad de vitamina E y cido ascrbico que la leche humana,
TABLA 7. Composicin de las leches humana y de vaca
COMPOSICIN

LECHE
HUMANA

LECHE
DE VACA

Energa kcal/dL

75.0a

66.7a

Protenas g/dL

1.5

3.5

casena

(1.1)

(2.9)

del suero

( 0.4)

(0.6)

4.5

3.7

6.8

4.9

Lpidos g/dL
Lactosa g/dL

a Clculo hecho a partir de los nutrimentos estimados.

Adaptada de: Fomon2

as como una cantidad excesiva de calcio, fsforo,

sodio, cloro y potasio, y que ambas leches tienen
concentraciones bajas de vitamina D, niacina y
hierro, aunque vale la pena aclarar que el hierro
de la leche humana es ms biodisponible.
La leche humana tiene escaso flor, por lo
que en algunos casos es recomendable ofrecer un
suplemento a los nios lactados al seno. Al respecto, se recomienda que si la concentracin de
flor en el agua potable es menor a 0.3 partes
por milln, entre las dos semanas y los dos aos
de vida los nios reciban 25 miligramos de flor
al da. Si la concentracin de flor en el agua es
mayor de 0.3 partes por milln, no es necesario
suministrar suplemento alguno de este nutrimento.
Leches disponibles
El uso de la leche de vaca para la alimentacin normal de los nios lactantes slo est justificada cuando la familia carece de recursos
econmicos para adquirir sucedneos de la leche
humana, ya que estos ltimos tienen la ventaja
de que se les han adicionado vitaminas y nutrimentos inorgnicos para asegurar el crecimiento
de los nios.
La leche ntegra de vaca, no modificada en
su composicin, se encuentra disponible en varias presentaciones: fresca, evaporada y deshidratada (en polvo). La leche evaporada contiene
todos los nutrimentos de la leche fresca, concentrados en la mitad de su volumen; por esta razn
se recomienda agregar un volumen igual de agua
hervida con el fin de reconstituir la leche original.
Por su parte, la leche deshidratada tambin contiene todos los solutos de la leche de vaca en una
cantidad de polvo equivalente a la sexta parte de
su volumen original; es decir, cerca de 13 por
ciento. As, al agregar a 130 gramos de esta leche
deshidratada suficiente agua hervida para completar un litro, se obtendr una dilucin normal
de leche de vaca.
Cuando se utiliza leche de vaca en la alimentacin de los lactantes es necesario aadirle
agua para obtener una cantidad de solventes que
permita al organismo de los infantes diluir el exceso de protenas y electrlitos (sodio, cloro y
potasio) que contiene. Estos elementos y compuestos qumicos se traducen en una carga de
solutos que deben ser eliminados por el rin del
nio. Al aadir 50 mililitros de agua por cada
100 mililitros de leche se evita la sobrecarga renal de estos solutos. Este procedimiento se debe
hacer tanto con la leche fresca como con la eva-

porada y con la deshidratada ya reconstituida.

Tambin es necesario agregar azcar a esta
leche para restablecer la densidad energtica de
0.67 kilocaloras por mililitro que tiene la leche
fresca de vaca. La adicin de cinco gramos de
azcar por cada 100 mililitros de leche ya diluida
es suficiente para este propsito. No se recomienda sustituir el azcar por miel de abeja, pues se
corre el riesgo de que el neonato adquiera botulismo.
SUCEDNEOS DE LECHE HUMANA
En el desarrollo de las frmulas lcteas para nios se ha tomado como referencia la composicin
de la leche humana. A medida que se han ido
conociendo mejor las particularidades bromatolgicas de la secrecin lctea de la mujer, las empresas productoras han introducido cambios en
la composicin de la leche de vaca para hacerla
semejante a la humana. Cuando se ha juzgado
que es deficiente en algn nutrimento, los fabricantes han agregado ste a sus frmulas.
La mayora de los sucedneos de la leche
humana disponibles en el mercado se elaboran
con leche de ganado vacuno. La modificacin
cuantitativa de los componentes de esta leche
mediante la adicin y sustraccin de nutrimentos
para hacerla parecida a la leche de la mujer, dio
origen a las frmulas conocidas como maternizadas; actualmente se sugiere utilizar el trmino
sucedneos de leche humana. Se ha considerado
que este tipo de frmulas es el ms apropiado
para iniciar la alimentacin de recin nacidos a
trmino, cuando la lactancia humana no es posi-ble. Es por eso que se les conoce como leches
de iniciacin.
De manera simultnea al desarrollo de las
leches de iniciacin, surgi el inters por modificar en forma parcial el contenido de nutrimentos
de la leche de vaca, sustrayendo parte de sus
lpidos y adicionando dextrinas, protenas, cido
lctico y otros compuestos. As fue como surgieron en el mercado las leches semidescremadas,
proteinadas y acidificadas, entre otras, la mayora de las cuales ya ha desaparecido del comercio.
En sustitucin de estas frmulas se han diseado leches para que sean introducidas en la alimentacin de los nios en el segundo semestre
de su vida. A estas frmulas lcteas se les llama
leches de seguimiento o de continuacin.
En cuanto a la composicin de los sucedneos de leche humana disponibles en el mercado, se puede sealar que la mayora de las leches

para la iniciacin de la lactancia contienen, a

dilucin normal, 15 gramos de protenas por litro, mientras las leches de seguimiento poseen
entre 22 y 29 gramos por litro, lo que viene a ser
una cantidad relativamente equidistante con respecto a la leche de vaca (33 gramos por litro).
En las leches de seguimiento los lpidos se
encuentran en una concentracin menor que en
las leches de iniciacin: entre 26 y 30 gramos por
litro. Para compensar el dficit de energa debido
a la menor cantidad de lpidos, las leches de seguimiento contienen una mayor concentracin de
hidratos de carbono (entre 79 y 84 gramos por
cada litro). De esta manera, la densidad energtica se aproxima a 0.7 kilocaloras por mililitro. En
lo que respecta a las leches de iniciacin, el contenido de grasas y de hidratos de carbono es, en
promedio, de 35 y 74 gramos por litro, respectivamente.
Frmulas para nios prematuros
Los estudios acerca de las particularidades
fisiolgicas de los nios prematuros han permitido conocer que stos tienen al nacer ciertas limitaciones para digerir y absorber los nutrimentos
que contiene la leche. Para compensar estas deficiencias, la leche secretada por sus madres difiere en cantidad y calidad de algunos de los nutrimentos con respecto a la que producen las mujeres cuya gestacin va ms all de la semana 37.
Esta adaptacin bioqumica permite a los
nios prematuros aprovechar los nutrimentos de
la leche de sus madres para cubrir la elevada
demanda de su organismo en crecimiento. En
esta leche, la concentracin de lactosa es menor,
hay mayor cantidad protenas y lpidos y, para
resarcir la prdida incrementada de sodio en la
orina de estos infantes, dicho nutrimento se
halla tambin en una concentracin elevada.
Estas caractersticas permiten afirmar que
la mejor alimentacin que se puede ofrecer a los
nios prematuros es la leche de su propia madre.
Cabe hacer notar que, adems, contiene anticuerpos que la mujer produce ante los estmulos
antignicos de bacterias, parsitos y virus del
entorno donde se desenvuelven ella y su hijo.
Cuando la madre no puede lactar, los llamados bancos de leche de instituciones hospitalarias son una alternativa razonable, sobre todo si
la leche es de mujeres que han tenido un parto
prematuro. Por desgracia, es poco frecuente encontrar hospitales que cuenten con estas unidades.

10

Por otro lado, el riesgo eventual de que la

leche humana proporcionada por dichos bancos
sea vehculo del virus de inmunodeficiencia
humana, ha incrementado en algunos pases la
demanda de leches especiales para nios prematuros. De esta manera, poco a poco se ha generalizado el empleo de productos lcteos concebidos
sobre la base de la composicin de la leche de
mujeres que han tenido partos prematuros.
La densidad energtica de las frmulas diseadas para prematuros vara entre 0.7 y 0.8 kilocaloras por mililitro, en tanto que las protenas
se encuentran en una concentracin que va de
30 a 35 gramos por litro. Los hidratos de carbono
de estos productos contienen lactosa (en menor
concentracin que en la leche de vaca) y polmeros de glucosa obtenidos de la hidrlisis parcial
de harina del maz; estos oligosacridos facilitan
la hidrlisis y el aprovechamiento de los compuestos energticos. En tanto, los lpidos estn
representados por una fraccin butrica y una
mezcla de grasas de origen vegetal, debido a que
se aprovechan mejor los cidos grasos insaturados que los saturados. En este mismo sentido, se
recomienda que los cidos grasos de cadena media no representen ms de 40 por ciento de los
lpidos totales. A estas leches se les suele adicionar cistina y taurina; sin embargo, an no existen recomendaciones de consumo de estos dos
aminocidos.
La habilidad del rin del prematuro para
retener sodio es muy variable, por lo que no se
ha podido establecer una recomendacin para el
consumo de este nutrimento. Como existe la posibilidad de que el sodio ingerido exceda la capacidad renal, el contenido de las frmulas para
prematuros no debe rebasar el lmite inferior recomendado para los recin nacidos a trmino (15
micromoles por litro).19
En cuanto al consumo de agua, se debe tener cuidado de que el prematuro reciba por lo
menos 150 mililitros diarios por cada kilogramo
de peso. Esta cantidad de lquido puede ser cubierta a travs del consumo de 130 kilocaloras
por kilogramo, si se utiliza una frmula con una
densidad energtica de 85 kilocaloras por decilitro. Es necesario considerar que en ciertos prematuros se incrementan las prdidas insensibles
de agua (como ocurre cuando se aplica fototerapia) y en estos casos es necesario suministrar
ms lquido. Adems, las frmulas para prematuros contienen una mayor cantidad de calcio,
con una relacin calcio/fsforo diferente de la

que tienen las leches de iniciacin.

INTRODUCCIN DE OTROS ALIMENTOS
El proceso de destete (suspensin de la alimentacin al pecho materno) se inicia al introducir el
primer alimento diferente a la leche humana. En
la medida en que la dieta del nio incluya una
mayor variedad de alimentos, el des-tete se har
con mayor facilidad. De ah la importancia de
iniciar la ablactacin (introduccin de alimentos
diferentes de la leche) al cuarto mes de vida,
cuando el desarrollo fisiolgico de los nios les
permite aceptar sin mayor dificultad los alimentos semislidos y aprovechar los nutrimentos que
contienen.
Al haber nuevas fuentes de energa y de
otros nutrimentos adems de los que aporta la
leche de la madre, sta deja gradualmente de
tener preeminencia. As, al cumplir el primer
ao, cerca de la mitad de las necesida-des
energticas del pequeo estarn cubiertas por
alimentos diferentes de la leche materna. Cabe
hacer nfasis en que a esta edad los nios ya
debern estar incorporados en forma razonable a
la dieta familiar.
Hasta hace pocos aos se pensaba que para
cubrir los requerimientos de hierro y vitaminas C
y D de los nios lactados al pecho era conveniente darles suplementos de vitaminas y otros nutrimentos durante los primeros meses de la vida.
Se consideraba, adems, que la introduccin de
alimentos diferentes de la leche poda hacerse
desde el primer mes de la vida extrauterina.20
En la actualidad se sabe que cuando la dieta de la madre contiene cantidades adecuadas
de frutas y verduras crudas, la concentracin de
vitamina C en la leche humana es suficiente para
cubrir las necesidades de los nios en el primer
semestre de la vida (esto se ha observado en
muestras obtenidas y procesadas de inmediato
para evitar la destruccin de la vitamina). Por
otro lado, aunque la leche humana contiene una
escasa cantidad de hierro, su biodisponibilidad
es mayor que la del hierro contenido en otras
leches y en diversos alimentos. Cabe agregar que
el feto adquiere sus reservas orgnicas de hierro
en los ltimos meses del embarazo. Por ello, la
generalidad de los lactantes nacidos al trmino
de la gestacin no requieren de suplementos que
contengan este nutrimento durante los primeros
cuatro meses de vida.
En cuanto a la vitamina D, la exposicin
directa de la piel del nio a los rayos solares, por

11

escasos minutos y en forma diaria y gradual desde los primeros das de la vida, permite cubrir el
dficit de esta vitamina en la leche humana. Durante el periodo del destete se debe prestar especial atencin a los nios que por motivos sociales
o culturales reciben dietas que pueden ser deficientes en vitamina D o que, por otras razones,
casi nunca son expuestos a la luz ultravioleta de
las radiaciones solares. Factores tales como la
contaminacin ambiental y la vida urbana conducen con mayor facilidad a la aparicin del raquitismo.21 En circunstancias normales, no
existe ninguna indicacin real para la utilizacin
de formas hidroxiladas de vitamina D3, en par-ticular de 1-25 OH-D3, y se debe dar preferencia a
las formas nativas de vitamina D. En cualquier
caso, los preparados de este nutrimento deben
ser administrados con precaucin para evitar
que se acumulen en el organismo, dado que pueden tener efecto txicos.22
Tambin se suele recomendar la introduccin temprana de alimentos slidos para evitar
que los nios demanden ser lactados en la madrugada. Se piensa, en forma errnea, que el
consumo de alimentos slidos desde las primeras
semanas de la vida aumenta el lapso entre una y
otra tetada; sin embargo, en realidad esta prctica no tiene fundamento, pues por lo comn a
partir de la cuarta semana, aproximadamente,
los nios duermen toda la noche.
En oposicin a los argumentos que se esgrimen en favor de la ablactacin precoz, los estudios de seguimiento de recin nacidos alimentados exclusivamente al pecho permiten afirmar
que estos nios crecen y se desarrollan de manera normal durante los cuatro a seis primeros meses de la vida. Por esta razn algunos autores
han criticado la introduccin temprana de alimentos distintos de la leche, pues adems, sealan, favorece la obesidad al interferir con el desarrollo de hbitos que permiten a los pequeos
demostrar su inters o desinters por los alimentos.2
En la bsqueda de bases cientficas para
ubicar la edad ms conveniente para iniciar la
ablactacin, numerosos investigadores se han
abocado a estudiar la maduracin fisiolgica del
aparato gastrointestinal.23 Otros se han ocupado del estudio del desarrollo neuromotor que permite a los nios deglutir sin dificultad los alimentos slidos.24,25
A partir de esas investigaciones, se conside-

ran los siguientes criterios para decidir el inicio

de la ablactacin:

Las necesidades nutrimentales del nio en los

pri-meros meses de la vida.

La produccin media de leche de la mujer.

El desarrollo fisiolgico del aparato digestivo
del nio.

La funcin del rin en el primer semestre de

la vida.

El desarrollo neuromotor del lactante.

Con respecto al primer punto, se puede decir que las necesidades nutrimentales de los nios lactantes son proporcionalmente mayores
que las de los adultos. En esta etapa de la vida el
crecimiento corporal demanda grandes aportes
de energa y de otros nutrimentos que por lo general son insuficientes en la leche que producen
las mujeres despus del cuarto mes de vida de
sus hijos.
En cuanto al desarrollo gastrointestinal, los
estudios realizados acerca de la digestin y la
absorcin de los hidratos de carbono, los lpidos
y las protenas durante los primeros meses de la
vida, permiten sugerir que la edad adecuada para dar inicio a la ablactacin es a partir del cuarto mes.26
Desde el nacimiento, el organismo de los
nios a trmino es capaz de hidrolizar la lactosa
presente en la leche humana. Esto se debe a que
la actividad enzimtica de las disacaridasas se
desarrolla en el intestino del feto entre la semana
12 a 16 de la gestacin, en tanto que la lactasa y
la maltasa alcanzan su mxima actividad pocas
semanas antes del parto.
Por su parte, los polisacridos precisan ser
hidrolizados por alfaglucosidasas como las amilasas salival y pancretica y se puede decir que
se digieren pobremente en el lumen intestinal de
los lactantes. La amilasa pancretica no se halla
en el intestino sino hasta despus del cuarto mes
de la vida; antes de esa edad, el nio carece de la
actividad enzimtica que le permite degradar los
almidones presentes en algunos alimentos. Esta
limitacin se compensa de manera parcial con la
presencia incipiente de amilasa salival y con la
accin de las oligosacaridasas que se encuentran
en el borde luminal de las clulas epiteliales que
recubren las vellosidades del intestino. Slo despus de los cuatro meses de edad, el nio puede
digerir cierta cantidad de almidones (tabla 8).

12

En los nios nacidos a trmino hay una menor actividad de la lipasa pancretica; la capacidad de sntesis de los cidos biliares est limitada y en consecuencia es menor la concentracin
de cidos biliares disponibles para ejercer su
funcin detergente en el proceso de absorcin de
los lpidos. Como contraste, desde el nacimiento
se cuenta con una actividad normal de la lipasa
lingual.
Los coeficientes de absorcin de los lpidos
son mayores en los nios alimentados al pecho.
Sin embargo, al aumentar la proporcin de los
cidos grasos polinsaturados en las frmulas
lcteas para nios, se mejoran los ndices de absorcin de los lpidos.
De manera semejante, la actividad de las
proteasas pancreticas no es ptima en el recin
nacido, pero es suficiente para asegurar la absorcin de las protenas de la leche, ya sea humana
o de una frmula lctea.
En la etapa neonatal se produce menor cantidad de enterocinasa que convierte el tripsingeno en tripsina-en comparacin con la que se
genera a partir del primer ao. As, todo parece
indicar que los neonatos tienen cierta desventaja
para absorber cargas de protenas. Se ha observado que durante los primeros das de la vida los
bebs son capaces de absorber con eficiencia
1.95 gramos diarios de protenas de la leche de
vaca por kilogramo de peso. Pero no ocurre lo
mismo cuando ingieren 3.75 gramos por kilogramo al da.27,28
En lo que se refiere a la permeabilidad de la
muco-sa intestinal, es conveniente sealar que
durante los pri-meros meses de la vida el intestino permite el paso de macromolculas, lo cual
implica el riesgo de que algunos compuestos potencialmente antignicos de naturaleza protenica sensibilicen a los nios. Esta eventualidad
TABLA 8. Actividada de la amilasa pancretica en
diferentes edades (UI/kg/50 minutos)
EDAD
meses

CASOS

PROMEDIO

AMPLITUD

0-2

36.2

25-60

3-17

15

175.2

10-950

18 y ms

49

354.0

90-1050

a Mediante la estimulacin con pancreozimina-secretina.

Fuente: Vega-Franco26

TABLA 9. Incrementos en la filtracin glomerular

EDAD

PESO

TASA DE
FILTRADO

REA DE
FILTRADO

meses

kg

per cen ti l 50

m2 media de s

Recin nacido

40 5

3.4
5.8

0.23
0.32

70 10

7.6

0.38

75 10

9.1

0.44

80 10

12
24

10.1
12.6

0.48
0.56

105 10

85 10

Fuente: Edelman31

tiene particular importancia cuando hay antecedentes de aler-gia en algn miembro de la familia.29 En el mismo sentido, es muy probable que
la introduccin precoz de gluten (protena del
trigo) incremente el riesgo de enfermedad celiaca
en lactantes predispuestos, en especial cuando
reciben lactancia artificial; por esta razn se ha
sugerido posponer la introduccin de alimentos
que contienen trigo hasta despus de los seis
meses de edad.30
La funcin renal en los lactantes es un factor limitante para el consumo de productos lcteos y alimentos que contengan sustancias que
den lugar a una carga renal de solutos que sobrepase la capacidad fisiolgica del rin, que
an se encuentra en proceso de maduracin.
Desde 1960, Edelman y Barnett31 informaron
que la tasa de filtracin glomerular aumenta de
manera gradual durante los dos primeros aos
de la vida, pero a esa edad todava es menor a la
que registran los adultos (tabla 9). Esta observacin ha sido confirmada reiteradas veces mediante nuevas tcnicas y mtodos de investigacin, y
los estudios coinciden en que despus del tercer
mes de la vida los nios alcanzan una funcin
renal que es ya aceptable para manejar una mayor carga de solutos. Por lo tanto, estn en condiciones de ingerir una alimentacin variada,
acorde con la introduccin gradual de otros alimentos.
Es importante mencionar que en los lactantes la carga renal de solutos aumenta cuando
adems de la leche se les proporcionan otros alimentos. En los nios alimentados con una
frmula lctea de continuacin, que adems ingieren purs de carne y huevo, el incremento en
el consumo de protenas y el mayor contenido de
sodio en la dieta generan una prdida ms elevada de catabolitos y de sodio a travs de la orina,

13

principales componentes de la carga que se elimina por esta va.

FIGURA 1. Ejemplo de un patrn de introduccin de

alimentos distintos de la leche

En lo que atae al desarrollo neuromotor, a

los cuatro meses de edad los nios ya muestran
indicios de que han alcanzado la madurez necesaria para la introduccin de alimentos semislidos: tienen mayor control de la cabeza por lo
que la mantienen erguida y son capaces de
controlar algunos movimientos que dependen de
las grandes masas musculares (control motriz
grueso).2425
En las primeras semanas de la vida, los
bebs empujan hacia afuera con la lengua los
objetos que se aproximan a sus labios. Este reflejo de protrusin de la lengua, con el que los nios pequeos rechazan la cuchara, suele desaparecer despus de las 12 semanas de edad a
presencia de este reflejo es seal de que los nios
muestran cierta inmadurez para deglutir alimentos semislidos: los manejan en la boca como si
tuvieran consistencia lquida, los mantienen en
la cavidad bucal por largo tiempo y se les escurren por las comisuras de los labios 25

Lquidos

INSTRUCCIONES PARA LA ABLACTACIN

Cuando llega el momento de introducir alimentos
dife-rentes de la leche, la madre o las personas
que estn a cargo del nio deben tener presente
que esta nueva etapa cumple una doble funcin:
nutrir al nio y educarlo en materia de alimentacin.32 Por este motivo es necesario recordar los
siguientes puntos:

7. Es conveniente restringir el aporte energtico

en la dieta de nios obesos o con sobrepeso,
sobre todo si sus padres son obesos.

1. Conviene que nunca se introduzcan en la dieta dos alimentos nuevos a la vez. Esta medida permite conocer la tolerancia del nio a
cada alimento.

9. Nunca se deben mezclar cereales, huevo o

algn otro alimento con la leche.

2. Se recomienda que el nuevo alimento se ofrezca al inicio de la comida, que es cuando el

nio tiene ms hambre.
3. Nunca se debe forzar al pequeo a aceptar los
alimentos.
4. Con frecuencia, los alimentos son rechazados
cuando se dan por primera vez. Es necesario
adoptar una actitud paciente cada da, hasta
lograr que el nio se acostumbre a la consistencia y el sabor del alimento que se le ofrece.
5. Hay que considerar que la cantidad de alimentos que consume el beb suele variar de
un da para otro, o de una semana a otra.
6. No se debe aadir sal o azcar a los alimentos.

8. Si se siguen ofreciendo alimentos colados despus del sexto mes de la vida, se dificultar la
introduccin posterior en la dieta de alimentos con mayor consistencia.

10.Si existen antecedentes de alergia en los padres o en la familia de stos, es recomendable

que los ctricos y el huevo se introduzcan en
la alimentacin del nio despus del ao de
edad.
11.Es importante recordar que el personal de
salud y la madre son responsables de cuidar
la calidad de la dieta, pero deben dejar que el
nio determine la cantidad de alimento que
consumir.
12.A medida que se introducen los alimentos
slidos y semislidos en la dieta, el beb reduce en forma progresiva el volumen de leche
que ingiere.
13.Se debe incrementar poco a poco la cantidad
de cada alimento que se ofrece al nio. As, a
partir de una cucharada cafetera se llegar a
darle de dos a cuatro cucharadas soperas.

14

14.El horario de alimentacin del nio se debe

ajus-tar al horario de la familia y, sobre todo,
al de la madre; por ello se recomienda incrementar, hasta llegar a tres, el nmero de comidas con alimentos slidos que se ofrecen al
nio.
15.En la figura 1 se sugiere un patrn de introduccin de alimentos que debe ser adecuado
a las costumbres y posibilidades de cada familia.
ALERGIA A LOS ALIMENTOS
La adaptacin del intestino al ambiente extrauterino requiere del desarrollo de una barrera
mucosa que evite la penetracin de antgenos y
fragmentos antignicos que llegan al lumen intestinal. Por la inmadurez inmunolgica propia
de esta edad temprana de la vida, hay muchos
alimentos que pueden ser vehculo de antgenos
capaces de originar manifestaciones de hipersensibilidad. Entre ellos, los alimentos que contienen protenas son la causa ms comn de
este padecimiento. De ah la importancia de conocer los riesgos que enfrenta un nio cuando
inicia su ablactacin.
Las protenas de la leche, del huevo, de las
leguminosas, de los cereales, y de los pescados y
mariscos, suelen ser las sustancias que con mayor frecuencia despiertan la respuesta inmune.
No menos importantes resultan ser algunas
otras sustancias contenidas en los ctricos la
fresa, el chocolate y el jitomate, entre otros alimentos. Frente a estos compuestos potencialmente alergnicos, el organismo de los nios
responde con mecanismos de defensa que estn
en desarrollo.
Mecanismos de defensa
Durante los primeros meses de la vida la permeabilidad del intestino todava es deficiente,
pues la superficie luminal de los enterocitos permite el paso de macromolculas potencialmente
antignicas. Esta circunstancia es explicable
debido a que en ese momento an son incipientes la barrera mucosa que impide detener el
paso de sustancias antignicas y la inmunidad
local.33
El concepto de barrera mucosa implica componentes no inmunolgicos e inmunolgicos.
Entre stos se incluyen la barrera gstrica, que
ejerce la secrecin de cido, la accin hidroltica
de las proteasas pancreticas, la peristalsis intestinal y la membrana de las micro vellosidades

con su recubrimiento de moco en la superficie

luminal. En tanto, el principal componente de la
inmunidad local est representado por el sistema de la Ig A secretoria. Ambos componentes
evitan que las macromolculas potencialmente
antignicas penetren a la lmina propia de las
clulas, donde despertaran la respuesta inmune
que despus se expresa en reacciones de hipersensibilidad especfica para las molculas que
pasaron la barrera.
La enfermedad
Las reacciones de hipersensibilidad tienen
manifestaciones que se clasifican en funcin del
lapso que media entre la ingestin del alimento y
la aparicin de los sntomas. Si la reaccin ocurre en minutos o antes de dos horas, se califica
como hipersensibilidad inmediata; en cambio, si
sta aparece entre dos y 48 horas despus de
consumido el alimento, se le considera como
una reaccin de hipersensibilidad retardada.
Las manifestaciones pueden ser: sistmicas,
como en una reaccin anafilctica; gastrointestinales, con diarrea, vmito, dolor intestinal, o un
sndrome de absorcin intestinal deficiente; respiratorias, con rinitis, tos, estornudos o infiltracin pulmonar, o cutneas, con exantema, urticaria o dermatitis atpica.
Por la diversidad de las manifestaciones clnicas de las alergias a los alimentos, su diagnstico se sustenta con dificultad. A esto cabe agregar la escasa sensibilidad y especificidad de los
procedimientos para identificar el antgeno causante del problema.
Medidas de prevencin
En nios con antecedentes familiares de alergia se debe evitar la introduccin temprana de
alimentos altamente alergnicos.34 Ms an,
ante tal eventualidad es necesario considerar las
siguientes recomendaciones:
Dar alimentacin exclusiva al seno materno
en los primeros cuatro a seis meses de la vida.
Durante el tiempo que dure la lactancia, la madre deber eliminar de su dieta el huevo, la leche y otros alimentos potencialmente alergnicos. Cuando esto no sea posible, se debe emplear una frmula lctea hipoalergnica para la
ali-mentacin del beb.
Iniciar la introduccin de los alimentos slidos en la dieta de los nios cuando stos tengan
entre cuatro y seis meses de edad.
Retardar la introduccin de leche fresca de

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vaca hasta despus del primer ao de la vida; el

huevo para cuando el nio tenga dos aos, y la
carne de pescado hasta despus de los tres
aos. En vista de que en ocasiones los padres no
pueden tener la certeza de que en su familia nuclear nadie ha tenido manifestaciones de alergia,
se recomienda en general retrasar la introduccin de algunos alimentos, como el huevo o el
chocolate, hasta despus de que el nio cumpla
un ao de edad.

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