ANESTESIA EN CIRUGIA ABDOMINAL DE URGENCIAS

Dra M. Farr Pinilla

Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida

La ciruga abdominal de urgencias incluye gran variedad de procesos, desde

patologa gastrointestinal, hepatobiliar, artica, renalcon mayor o menor
repercusin sistmica del problema abdominal, en paciente ASA I hasta V
urgente, con el consiguiente amplio rango de gravedad.
Hay evidencia cientfica de que variaciones en la prctica anestsica
condicionan el resultado final del paciente. Por ello vamos a establecer unas
lineas generales sobre aquellas intervenciones relevantes a llevar a cabo en
el perioperatorio del paciente sometido a ciruga abdominal de urgencias.
Con frecuencia, el manejo exigir simultanear la evaluacin del estado actual
del paciente y sus antecedentes patolgicos, con la instauracin de terapias
y medidas de reanimacin adecuadas. As como someterlo a una anestesia
frecuentemente general, en paciente con estmago lleno y condiciones
generales a menudo desfavorables.
En ciruga abdominal de urgencias cabe destacar dos grandes sndromes
quirrgicos: la peritonitis y la oclusin intestinal.
1. Peritonitis:
Las infecciones intraperitoneales se producen cuando se rompen las
barreras anatmicas normales. Los microorganismos contenidos en el
intestino y otros rganos abdominales penetran en la cavidad peritoneal
estril, ocasionando la peritonitis.

Peritonitis primaria o espontanea

Generalmente en pacientes con patologa heptica y alteracin de la

circulacin portal (cirrosis heptica, neoplasias, hepatitis).
Suele ser producida por un solo germen: E. Coli (BGN), estreptococo,
neumococo y enterococo (CGP).

Peritonitis secundaria

Generalmente por contaminacin bacteriana y/o irritacin qumica.

Suele ser producida por flora mixta aerobia (E Coli-BGN) y anaerobia

(Bacteroides Fragilis). El bacteroides Fragilis se halla en el 05% de la
flora normal del colon, pero es el patgeno ms frecuente en abscesos y
en sangre.
Por contaminacin bacteriana, debido a:
- Foco infeccioso en vscera (apendicitis, salpingitis, colecistitis)

- Necrosis en vscera ( oclusin intestinal, infarto intestinal,

pancreatitis)
- Postoperatorio (dehiscencia de sutura, abscesos)
Por irritacin qumica, debido a:
- Perforacin intestinal (ulcus gastroduodenal, diverticulitis aguda
perforada, perforacin secundaria a oclusin intestinal).
La gravedad viene determinada bsicamente por el foco y la etiologa de
la peritonitis. El foco abdominal condiciona un peor pronstico, as como
cuando es de vas respiratorias bajas y sin foco. La peritonitis fecaloidea
tiene una mortalidad de hasta el 80%.
The prognosis of septic syndromes is related to underlying diseases and
the severity of the inflammatory response and its sequelae, reflected in
shock and organ dysfunction failures
Brun-Buisson C. The epidemiology of the systemic inflammatory response.
Intensive Care Med 2000; 26:S64-S74

Peritonitis asociada a dilisis peritoneal continua abdominal

(CAPD)

Habitualmente por estafilococos y bacilos gram negativos, responde al

tratamiento antibitico. Si en 48 horas no mejora: plantear la retirada del
catter peritoneal.

2. Oclusin intestinal:
Patologa que impide la progresin del contenido intestinal, con
repercusin local y sistmica variable segn la etiologa:

Obstruccin mecnica simple:

- Cuerpos extraos intraluminales (ileo biliar, fecaloma)
- Lesiones parietales (tumores, estenosis inflamatorias)
- Compresiones extrnsecas (bridas)

Obstruccin mecnica, con compresin del pedculo vascular:

- Vlvulos, hernias, eventraciones estranguladas.

Oclusin funcional:
- Peritonitis, hemoperitoneo,...

La causa ms frecuente de oclusin intestinal son las adherencias (30-40%),

siguindole tumores y estenosis inflamatorias (25-30%), hernias estarnguladas (2025%),...

La causa ms frecuente de obstruccin de intestino delgado son las adherencias

postoperatorias. En el intestino grueso, la primera causa son las neoplasias.
La oclusin intestinal es un proceso especialmente grave cuando se asocia a
estrangulacin de los vasos sanguneos. En estos casos si la actuacin no es precoz
puede haber necrosis intestinal irreversible.
Fisiopatologa:
Estasis de contenido intestinal por encima de la oclusin
Prdida de agua
y electrolitos
(tercer espacio)

retorno
venoso

Alteraciones
hidroelectrolticas

Interferencia con el
flujo sanguneo
mesentrico y
parietal

Shock hipovolmico

Necrosis
Gangrena
Perforacin

Trasudacin de
lquido intestinal a la
cavidad abdominal

Peritonitis
Sepsis

Shock sptico

Cuando se produce una oclusin intestinal, por encima de sta habr un acmulo
de contenido intestinal. Al aumentar la presin intraluminal, la funcin secretora
del intestino aumenta y se afectar adems la reabsorcin, con lo que la cantidad
de lquido por encima de la oclusin puede ser considerable. En condiciones
normales, de 7 a 9 litros se secretan diariamente al tracto GI. Debido a la
reabsorcin intestinal, slo 400cc pasan la vlvula ileocecal..
Respondiendo a la distensin habr un hiperperistaltismo de lucha. En un
estado posterior, el intestino no reacciona y se deja dilatar pasivamente.
Adems, a medida que la distensin contina, habr una interferencia
progresiva con el flujo sanguneo mesentrico e intraparietal, producindose una
obstruccin estrangulada, asociada con una elevada morbi-mortalidad.
Si los problemas anxicos de la pared se agravan, aparecen ulceraciones,
zonas de necrosis y perforacin secundaria. La pared se convierte en permeable y
permite la trasudacin hacia la cavidad abdominal de lquido digestivo, en que la
proliferacin bacteriana es responsable de su cuadro sptico. As pus, la oclusin
puede complicarse con una peritonitis, sepsis y shock. Con graves transtornos
generales debidos a la prdida de agua y electrolitos, constituyndose un tercer
espacio abdominal. En la obstruccin intestinal, se pueden acumular grandes

cantidades de lquido. Si la obstruccin es reciente, puede haber hasta 1.500cc de

lquido. A medida que progresa, se pueden acumular ya 3.000cc y aparecer vmitos.
Cuando el paciente presenta hipotensin y taquicardia, puede haber ya ms de 6
litros acumulados.
Hay que efectuar un diagnstico diferencial entre obstrucciones de Intestino
delgado y grueso.
Una obstruccin de delgado produce distensin de asas con acmulo
progresivo de lquido y gas y transtornos sistmicos. Si no se resuelve la
obstruccin se producir la estrangulacin.
La obstruccion de grueso suele ser ms insidiosa, y excepto para el vlvulo,
tiene menos propensin a estrangularse. Los transtornos sistmicos son
menos severos. La complicacin ms grave es la distensin progresiva y
perforacin del colon, especialmente cuando la vlvula ileocecal es
competente. El ciego es un sitio frecuente de perforacin.
En cuanto a la clnica: los signos cardinales son dolor abdominal, vmitos,
constipacin y distensin abdominal. El dolor clico a menudo es intermitente.
El dolor severo continuo indica estrangulacin.
Los vmitos suelen ser precoces, sobre todo en las obstrucciones altas. La
distensin abdominal es un sntoma tardo.

I.

PREOPERATORIO en el manejo anestsico de la ciruga

abdominal de urgencias

La patologa que motiva el ingreso, el grado de urgencia y gravedad

condicionar la actitud a seguir.
La frecuente disminucin de reserva cardiocirculatoria y respiratoria, con
la consiguiente susceptibilidad a depresin respiratoria e hipotensin,
hace que la premedicacin deba ser especialmente titulada y
monitorizada.
En la medida de lo posible, se iniciarn las siguientes terapias:

Profilaxis de nauseas y vmitos

Ayuno
En ciruga abdominal urgente es importante la consideracin intrnseca de
paciente con estmago lleno, con frecuente ileo, oclusin, nauseasvmitos y en el que a menudo no podemos postponer la intervencin.
An as, es importante recordar que el ayuno aconsejado es 2 horas para
lquidos claros (que incluye agua, zumo de fruta sin pulpa, bebidas
carbonatadas, t y caf). 4 horas para la leche materna y 6 horas para el
resto de alimentos ingeridos (incluye leche no humana, frmula infantil,
alcohol y slidos). Es menos importante la cantidad que el tipo de lquido
ingerido.

Farmacolgica

Orientada a disminuir la secrecin de cido gstrico, alcalinizar el que ya

existe y facilitar su evacuacin. El objetivo final es la prevencin de la
broncoaspiracin Sde de Mendelson, ms grave si el volumen es
superior a 25 ml, el pH inferior a 25, si el contenido es particulado y si hay
contaminacin bacteriana en el material aspirado.
1. Anticidos orales no particulados: 15-30 ml de citrato sdico 03 molar, 20
minutos antes de la inducin anestsica, con duracin de una a tres horas.
No est indicado su uso sistemtico, pero el paciente sometido a ciruga
abdominal urgente es un buen candidato, con escasas contraindicaciones.
Su efecto lesivo si se broncoaspira es similar al de la aspiracin de suero
fisiolgico, pero en el paciente ocluido aumenta an ms el volumen
gstrico sin conseguir neutralizar el pH y pudiendo desencadenar el vmito.
Tambin en el insuficiente renal muy evolucionado hay que tener especial
cuidado por el aporte de base que supone.
2. Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol 40 mg ev, 30 minutos
antes de la induccin. No demostrada su superioridad con respecto a los
antiH2.
Hay que tener en cuenta las interacciones farmacolgicas, incrementando
la vida media de los bloqueantes neuromusculares despolarizantes y no
despolarizantes. Por su interaccin con el citocromo P-450, tambin
aumenta la vida media de la fenitona y diazepam.

3. Antagonistas de los receptores H2 de la histamina: ranitidina 50-100 mg

ev, una hora antes de la induccin. No modifican el contenido ya existente,
por ello tienen escaso efecto en la oclusin intestinal.
4. Metoclopramida: 20 mg ev 30 a 90 minutos antes de la induccin (015030 mg/kg). Efecto a nivel central antidopaminrgico y a nivel perifrico,
estimulando la liberacin de acetilcolina.
Efecto farmacolgico adecuado en pacientes con estmago lleno:
incrementa la presin del esfnter esofgico inferior, relaja el ploro y el
duodeno y aumenta la motilidad del intestino delgado. Adems de
propiedades antiemticas por efecto central.
Efectos secundarios extrapiramidales. Contraindicado en oclusin
intestinal, por poder provocar, al aumentar la motilidad, una perforacin
intestinal secundaria.

Sonda nasogstrica
El esfnter esofgico inferior es incompetente con presiones intragstricas
de ms de 20 cm de agua, que se superan fcilmente con maniobras de
Valsalva, con la tos y con la ventilacin manual con presin positiva.
La sonda permite la descompresin de la cmara gstrica, pero no
garantiza la evacuacin completa del contenido intraluminal e impide la
integridad del esfnter esofgico inferior.
Su uso rutinario no es aconsejable, pero est indicado en la oclusin
intestinal, previo a la induccin anestsica.

Profilaxis-tratamiento antibitico:
Estudios amplios demuestran que una dosis nica de antibitico profilctico
previo a la incisin quirrgica, tiene efecto beneficioso.
En ciruga de urgencia a menudo es necesario antibioticoterapia precoz de
amplio espectro, por ser con frecuencia infecciones polimicrobianas.
Reajustando pauta posteriormente segn cultivos y antibiograma.
Tratamiento habitualmente de 5 a 7 das.
Los patgenos ms frecuentes en este tipo de ciruga son gram negativos,
sobretodo E. Coli y anaerobios. Bacteroides fragilis constituye menos de un
5% de la flora colnica habitual, pero es el patgeno ms frecuentemente
aislado en hemocultivos de pacientes con sepsis complicada.
El tratamiento emprico de las infecciones intraabdominales ir pues dirigido
a cubrir estos dos grupos de grmenes. Mediante monoterapia
(piperazilinz/tazobactam, meropenem o imipenem/cilastatina) o terapia
combinada (aminoglucsido+clindamicina o metronidazol, aztreonam +
clindamicina, ciprofloxacino + metronidazol, cefalosporina de 3 o 4
generacin + clindamicina o metronidazol).
Como regla general, se pueden administrar en cinco minutos las
cefalosporinas, en 20-30 minutos los aminoglucsidos, clindamicina y
metronidazol, y en 30-60 minutos la vancomicina.
La infeccin por pseudomonas, enterococos y cndidas no estn cubiertas
empricamente.

Profilaxis de trombosis venosa profunda - tromboembolismo

pulmonar
Pacientes sometidos a ciruga mayor abdominal, en particular pacientes
oncolgicos, tienen mayor riesgo de TVP y TEP.
La profilaxis debera ser sistemtica con heparina de bajo peso molecular
(salvo contraindicaciones) y con medidas de profilaxis no invasiva, como
sistemas de compresin-descompresin venosa neumtica.

Reposicin hidroelectroltica
La volemia tiene indicadores clnicos y analticos indirectos: cambios
ortostticos, taquicardia, hipotensin e hipoperfusin perifrica. As como el
hematocrito, urea, equilibrio hidroelectroltico, osmolaridad y gasto urinario.
La fluidoterapia con cristaloides y/o coloides, con soporte hemodinmico
precoz tiene como objetivo mantener el volumen circulante y evitar la
hipoperfusin tisular, restableciendo y/ o manteniendo valores adecuados
entre oferta -consumo de oxgeno.
La lineas generales de la reposicin hidroelectroltica las comentaremos en el
intraoperatorio.
Reserva de sangre: segn tipo de ciruga y patologa de base del paciente.
El soporte nutricional es aconsejable sobretodo en hipoalbuminemia e
hipoproteinemia, aunque a menudo no es posible iniciarlo en preoperatorio.

Fisioterapia respiratoria
Para prevenir las complicaciones pulmonares postoperatorias son terapias
efectivas: la espirometra incentivada, respiracin profunda y ventilacin a
presin positiva intermitente. Sin diferencias entre ellas en cuanto a
resultados.

II. INTRAOPERATORIO en el manejo anestsico de la ciruga

abdominal de urgencias
Dado el elevado riesgo de broncoaspiracin que presentan los pacientes que van
a ser sometidos a ciruga abdominal de urgencias, la anestesia regional, en caso
de que sta sea posible y no haya contraindicacin, sera una opcin a tener en
cuenta. Recordar que el riesgo de aspiracin no desaparece en la realizacin de
un bloqueo neuroaxial, sobretodo si se administran frmacos sedantes o bien se
alcanzan niveles de bloqueo altos, que pueden precipitar broncoaspiraciones
silentes.
En ciruga abdominal baja (hernia inguinal) puede ser suficiente niveles
anestsicos de T 4-6. La ciruga abdominal alta precisa niveles altos T2-4, con las
consiguientes alteraciones respiratorias, bloqueo de fibras cardioaceleradoras e
incomodidad para el paciente. An as el bloqueo puede ser incompleto.
Entre las ventajas del bloqueo central, figuran el mantenimiento de los reflejos
larngeos, que el bloqueo simptico mejora la perfusin intestinal y la mejor
analgesia postoperatoria.
Como inconvenientes: precisa cooperacin del paciente, niveles torcicos altos
pueden comprometer la ventilacin, el bloqueo simptico puede provocar
hipotensin profunda y bradicardia. Adems, en caso de fallo de tcnica, se
7

plantea la necesidad de una anestesia general de alto riesgo, y de forma poco

reglada. Est contraindicado en el shock sptico e hipovolmico
De todos modos, un porcentaje elevado de los casos precisar anestesia general.
Con ventajas como el permitir la proteccin de va area, adecuada ventilacin y
control hemodinmico. E inconvenientes como el riesgo de aspiracin durante la
induccin y reacciones hemodinmicas adversas a los anestsicos generales.
La tcnica combinada es una opcin, pues reduce los requerimientos anestsicos
y la incidencia de depresin respiratoria postoperatoria tras ciruga abdominal alta.
Permitiendo una adecuada analgesia postoperatoria. Teniendo en cuenta las
contraindicaciones, situaciones en que no es posible por la urgencia y el riesgo de
hipotensin profunda debido a la simpatectoma farmacolgica.

Induccin anestsica
En una proporcin elevada de casos, habr que realizar una anestesia general,
y siempre deberemos tener en cuenta que se trata de pacientes con estmago lleno,
a pesar de las horas de ayuno o de aspirar previamente por la SNG.
El principal peligro de la induccin anestsica ser la regurgitacin o el vmito
del contenido gstrico y la consiguiente broncoaspiracin, que en ciruga abdominal
de urgencias se asocia con una elevada mortalidad (75%).
El tema de la retirada o no de la sonda nasogstrica antes de la induccin ha
sido y sigue siendo controvertido. Se ha dicho que la presencia de la SNG da lugar a
la incompetencia del esfnter esofgico inferior con la consiguiente posibilidad de
regurgitacin. Por ello, se recomendaba la retirada de la SNG previa a la induccin.
La tendencia actual es a mantenerla, pues se ha demostrado que la presin
cricoidea bien aplicada es capaz de prevenir el reflujo. Adems, puede actuar a
modo de vlvula de escape en situaciones de aumento de la presin intragstrica.
Se aspirar a travs de ella antes de la induccin y se dejar luego en cada libre.
En este tipo de pacientes, se aconsejan dos tcnicas de intubacin:
A. Induccin de secuencia rpida
Es la tcnica ms utilizada en paciente que no cumple criterios de va area
difcil previsible.
En cuanto a la posicin del paciente durante la induccin: en decbito supino y
posicin de sniffing. No se aconseja trendelemburg, porque favorece la
regurgitacin. Pero si sta ocurre, es una de las primeras medidas, para ayudar
mecnicamente a que no se introduzca el vmito en el pulmn y favorecer su
drenaje al exterior.
La induccin deber ser de secuencia rpida con maniobra de Sellick hasta
comprobar la correcta colocacin del tubo e hinchado del neumotaponamiento, lo
ms rpido posible desde la prdida de conciencia. La secuencia clsica consiste
en:
1. Desnitrogenacin con FiO2 de 1 durante 2 3 min, o bien 4 inspiraciones mximas
con FiO2 1, prolongando el tiempo de apnea seguro.
2. A veces, precurarizacin (para prevenir fasciculaciones, hiperkaliemia, dolores
musculares y el aumento de la presin intragstrica), en caso de que se vaya a
administrar succinilcolina.

3. Administracin de un agente hipntico y maniobra de Sellick. Debe aplicarse

correctamente sobre el cartlago cricoides, y no debe reducirse la presin hasta
completar la intubacin. Incluso cuando se produce el vmito se recomienda no
liberar. Cuando no se puede intubar la traquea y se requiere una ventilacin con
presin positiva, es obligado continuar con la presin cricoidea. De todos modos, no
hay estudios basados en la evidencia , que demuestren la ventaja de esta maniobra
y, en ocasiones, puede dificultar la ventilacin.
Debemos diferenciar la maniobra de Sellick (presin cricoidea vertical, hacia abajo),
de las maniobras laringeas externas que lo que hacen es optimizar la visin del
Cormack-Lehane (habitualmente desviando la traquea hacia la derecha, la cabeza
del paciente y abajo).
4. Bloqueo neuromuscular con succinilcolina o rocuronio inmediatamente despus
del hipntico, e intubacin endotraqueal rpida con hinchado del
neumotaponamiento.
En cuanto al relajante muscular a emplear en una induccin de secuencia
rpida, la succinilcolina, a pesar de sus complicaciones, sigue considerndose el
mejor relajante, a dosis de 1-1,5 mg/Kg. Las condiciones ptimas de intubacin se
conseguirn a los 60 segundos. No obstante, en pacientes en los que est
desaconsejado su uso (susceptibilidad de hipertermia maligna, perforaciones
oculares, grandes quemados,..) se emplear rocuronio.
Hay muchos autores que, si no hay sospecha de intubacin difcil, argumentan
que la utilizacin de dosis elevadas de relajantes no despolarizantes pueden ser
tiles. Incluso algunos, recomiendan una dosis de impregnacin para disminuir el
tiempo de accin de los relajantes no despolarizantes, administrada de 2 a 4 minutos
antes que la dosis de intubacin, que debe ser ms elevada que las dosis
convencional, para acelerar el comienzo del bloqueo.
En el caso del rocuronio, el comienzo de accin es lo suficientemente rpido
como para hacer innecesaria la dosis de impregnacin. El rocuronio parece cubrir el
reto de igualar el inicio rpido de la succinilcolina, aunque a dosis entre 1 y 2 mg/Kg,
dosis a la que la duracin de la actividad se alarga considerablemente. En muchos
trabajos, se admite que el rocuronio, a dosis de 1-12 mg/Kg, se puede utilizar como
alternativa a la succinilcolina a 1 mg/Kg, como relajante en la induccin de secuencia
rpida, siempre y cuando no haya sospecha de intubacin difcil.
Es importante que no exista ningn intento de ventilacin con mascarilla facial,
que la parlisis e hipnosis sean simultaneas y mantener la sonda nasogstrica en
caida libre habiendo verificado su correcta permeabilidad.
En cuanto a estas consideraciones, son previsibles cambios a corto plazo, con
la introduccin del Sugammadex, que es un nuevo agente que revierte el bloqueo
neuromuscular profundo con rocuronio, administrado a dosis de 4 mg/kg, al
reaparecer tan slo uno o dos contajes postetnicos, con tiempos de recuperacin
menores que con prostigmina.
B.Intubacin con fibrobroncoscopio en paciente despierto
Se realizar en caso de sospecha de intubacin difcil.
En estos casos es importante minimizar la anestesia tpica en faringe inferior y
laringe y administrarla a nuestro paso con el fibrobroncoscopio as you go, para
disminuir el riesgo de aspiracin.
No se puede realizar bloqueo de nervios larngeos ni puncin transcricoidea
con anestsicos locales, pues se pierden los reflejos protectores de la va area.

En manos expertas, la mejor eleccin ser la intubacin con fibrobroncoscopio

por va nasal, por ser la va mejor tolerada, con menor reflejo nauseoso y
tcnicamente ms fcil que la va oral. Para realizar esta tcnica se precisar la
colaboracin del paciente, aunque puede ser necesaria sedonanalgesia ligera con
frmacos de vida media corta para preservar la seguridad del paciente.
Una vez introducido el tubo, hinchado el neumotaponamiento y comprobado su
correcta ubicacin, se proceder a la induccin anestsica.

Mantenimiento anestsico:
La laparotoma media supra e infraumbilical tendr repercusin: en la
mecnica ventilatoria, en la tendencia a la hipotermia y en las prdidas
insensibles, hemorragia, edema, ascitis La manipulacin intestinal y del
mesenterio puede causar disminucin de la capacidad residual funcional,
hipoxemia e hipo (valorar la posibilidad de PEEP), y repercusin
hemodinmica, sobretodo por liberacin de PG F1alfa, con hipotensin y
taquicardia.
Recordar que en pacientes ocluidos est contraindicado el uso de xido nitroso,
puesto que puede causar distensin intestinal. En 10 min aproximadamente,
puede doblarse el gas intestinal cuando se utiliza al 60%. Esta distensin podr
dificultar la realizacin de anastomosis, as como aumentar la presin intraluminal
y favorecer alteraciones en la perfusin. No emplearlo, pues, en la oclusin
intestinal o durante la realizacin de anastomosis en un intestino no preparado.
Su uso rutinario en ciruga abdominal debera ser cuestionado, pues se asocia a
un aumento de complicaciones, incluyendo vmitos severos, infeccin de la herida
y neumona en postoperatorio.
Durante el mantenimiento anestsico se proseguirn las medidas de reanimacin
inherentes en el contexto del paciente sptico con foco habitualmente abdominal.
Comentadas en otras clases de la academia.
Fluidoterapia y manejo hemodinmico:
En ciruga menor el rgimen de fluidoterapia no restrictivo mejora el confort
del paciente, aunque no hay suficiente evidencia para afirmar que disminuye
la incidencia de nauseas, vmitos y dolor.
En ciruga mayor abdominal:

La terapia hdrica restrictiva parece que mejora el resultado general

del paciente, con retorno ms precoz de la motilidad gastrointestinal,
parece reducir las complicaciones postoperatorias, los das de
estancia en el hospital y la mortalidad. Se precisan ms estudios.

No hay suficiente evidencia de que la eleccin del fluido, cristaloide

(ringer lactato o suero salino isotnico) o coloide, tenga un efecto
clnicamente importante en este tipo de paciente.

No hay evidencia estadsticamente significativa de que la trasfusin

sanguinea aumente la morbi-mortalidad en la ciruga oncolgica.

Pese a publicaciones en 2002 de guidelines sobre el betabloqueo

perioperatorio, con recomendacin de clase I en pacientes con
isquemia documentada sometidos previamente a ciruga vascular, y
de clase IIa en pacientes con cardiopata isqumica en ciruga no
cardiaca, hoy por hoy no poseemos suficiente evidencia para reafirmar

10

estas conclusiones. No podemos concluir que el betabloqueo en el

perioperatorio sea beneficioso en pacientes de alto riesgo sometidos a
ciruga abdominal.
En lineas generales, se aconseja:

Fluidoterapia restrictiva, guiada por la monitorizacin del paciente con

doppler esofgico para optimizar el manejo.

Terapia inotropa precoz, para optimizar el oxgeno tisular, mejora los

resultados tras ciruga abdominal. Aunque ello parece contradecir los
supuestos efectos beneficiosos del betabloqueo perioperatorio. Harn
falta ms estudios para establecerlo como recomendacin definitiva.

Trasfusin sanguinea en caso necesario, sin manejo restrictivo en

ciruga oncolgica. Teniendo tambin en cuenta que toda aquella
trasfusin que no est indicada, est contraindicada.

Se hacen cada vez ms necesarios sistemas de monitorizacin

hemodinmica avanzada menos invasivos y con mayor precisin en la
estimacin de la precarga, contractilidad y postcarga. En esta linea se han
desarrollado nuevos dispositivos estos ltimos aos, dentro de lo que se ha
denominado monitorizacin hemodinmica mnimamente invasiva. Entre
ellos se encuentran los monitores de anlisis de onda de pulso:
FloTrac/Vigileo, LidCO plus y PiCCO. Paralelamente y con buenas
expectativas para su uso en quirfano y las unidades de crticos, est la
ecocardiografa transesofgica.
Oxigenoterapia suplementaria:
Hay evidencia de que la optimizacin de la oxigenacin tisular mejora los
resultados tras ciruga abdominal. As, el uso de concentraciones inspiradas
de oxgeno elevadas, aunque inferiores al 80%, tiene beneficios tericos al
mejorar la oxigenacin tisular y poseer actividad bactericida, pese a que hay
series largas con resultados contradictorios.
Por ello, no hay suficiente evidencia para llegar a la conclusin de que la
oxigenoterapia suplementaria reduce las complicaciones graves (infeccin)
tras ciruga abdominal, as como las nauseas y vmitos postoperatorios.
Aunque en lineas generales se aconseja el aporte entre el 30 y el 80%
durante todo el perioperatorio.
A menudo son pacientes en que es necesario un weanning lento, con
mantenimiento de BiPAP sobretodo en hipoxemia y CPAP en hipercapnia
leve-moderada sin hipoxemia.
Normotermia:
El rango normal de temperatura en adultos es 36.5-37.5C e hipotermia se
define por temperatura inferior a 36C. La hipotermia en el perioperatorio de
la ciruga abdominal de urgencias es frecuente, debido a la importante
exposicin, junto con el enfriamiento por la fluidoterapia y vapores
anestsicos, en un paciente con descenso de su actividad metablica y, por
consiguiente, baja produccin de calor. As se pierde calor bsicamente por
radiacin y conveccin, proporcional a la diferencia de temperatura entre el
paciente y su alrededor. En menor grado por conduccin, evaporacin y por
la respiracin.

11

La hipotermia da lugar a un incremento en el consumo de O2, disconfort

trmico y prolonga el tiempo de permanencia en unidad de recuperacin
postanestsica y los das de estancia hospitalaria. Favorece la coagulopata
y el retardo en la cicatrizacin de las heridas, isquemia miocrdica y arritmias.
As, ya en el preoperatorio hay que empezar medidas activas en caso de que
la temperatura sea inferior a 36, siempre condicionado a la urgencia de la
ciruga.
En el intraoperatorio hay que mantener la temperatura ambiente alrededor de
21. Slo el hecho de cubrir al paciente con sbanas (calentamiento pasivo)
puede evitar la prdida de hasta un 30% de temperatura. Las mantas
trmicas (calentamiento activo) son las medidas ms eficaces, al evitar las
prdidas por conveccin y por radiacin. Deben utilizarse, junto con el
calentamiento de la sueroterapia, para prevenir los efectos secundarios de la
hipotermia. En el postoperatorio hay que proseguir la monitorizacin de
temperatura. Si es inferior a 36 aplicar medidas de calentamiento activas.

III. POSTOPERATORIO en el manejo anestsico de la ciruga

abdominal de urgencias
La asociacin de medidas como: ciruga mnimamente invasiva, ptimo
control del dolor, nutricin oral precoz y movilizacin activa del paciente,
consiguen reducir las complicaciones postoperatorias y la estancia
intrahospitalaria.
Control del dolor:
Las dos tcnicas analgsicas ms comunes tras ciruga abdominal son
analgesia controlada por el paciente (PCA endovenosa) y analgesia va
epidural. Comparando ambas en series largas, se concluye que la va
epidural copn anestsicos locales consigue mejor control del dolor (los tres
primeros das de postoperatorio) y recuperacin ms rpida de la motilidad
intestinal. No hay evidencia de otros beneficios de la analgesia epidural en
pacientes sometidos a ciruga abdominal. Se precisan ms estudios,
centrados en complicaciones mayores, como fracaso respiratorio, neumona
y mortalidad.
La infiltracin de la herida quirrgica tiene un efecto analgsico marginal en
el caso de laparotomas amplias. Alcanzando incluso concentraciones
plasmticas postoperatorias txicas.
Contemplar tambin la posibilidad de bloqueos perifricos, como el
ilioinguinal e hiliohipogstrico en caso de apendicectoma o hernioplastia, y el
paraumbilical en hernias umbilicales, con indicacin individualizada y
teniendo en cuenta que las contraindicaciones de los bloqueos perifricos
son idnticas a las de los bloqueos centrales.
Soporte nutricional:
La nutricin artificial est indicada en aquellos pacientes que se prevee que
no tolerarn la va oral en 72 horas. En postoperatorios complicados el inicio
debe ser precoz (a las 48 horas). Aunque recientes estudios observacionales
questionan ahora su inicio precoz, sobretodo en cirugia abdominal electiva.
12

Los requerimientos nutricionales estn incrementados con respecto al gasto

energtico basal, en postoperatorio de ciruga mayor, sepsis, fiebre, etc. El
shock, el bloqueo neuromuscular, la sedacin profunda y la hipotermia
reducen el gasto energtico.
La va de administracin de la nutricin artificial es preferentemente enteral,
pero tras ciruga abdominal urgente suele ser necesaria la nutricin
parenteral total.
La nutricin enteral reduce las infeccin en postoperatorio y la estancia
hospitalaria. Pero entre las contraindicaciones, figuran la obstruccin
intestinal, leo paraltico, peritonitis difusa, isquemia intestinal y vmitos
intratables. Son contraindicaciones relativas la suboclusin intestinal,
hipomotilidad intestinal, hemorragia digestiva alta, pancreatitis aguda
necrohemorrgica, fstulas externas de alto dbito, diarreas, vmitos, riesgo
de aspiracin y shock grave (la nutricin enteral podra inducir necrosis de
intestino delgado).
La nutricin parenteral total debe mantener o mejorar el estado nutricional
durante el periodo que no pueden nutrirse por va oral o enteral por estar
contraindicado o por ser necesario reposo digestivo.
La sonda nasogstrica tras ciruga abdominal urgente era entendida para
reducir la distensin gstrica hasta la recuperacin de la motilidad intestinal,
la dehiscencia de sutura e incluso la estancia hospitalaria. Actualmente no
hay suficiente evidencia para llegar a estas conclusiones, aunque se
mantiene la actitud.
Entre las complicaciones postoperatorias la la ciruga abdominal urgente,
merece mencin especial la hipertensin abdominal y el sndrome
compartimental del abdomen.
La hipertensin abdominal se observa en el 18% de las laparotomas
electivas y hasta en el 40% de las laparotomas urgentes, su mortalidad es
elevada.
Sndrome compartimental abdominal:
La cavidad abdominal puede ser considerada como un compartimento nico
con distensibilidad limitada. Como consecuencia de procesos diversos se
generan conflictos de espacio entre continente y contenido abdominal, que
pueden desembocar en el sndrome compartimental abdominal.
Sndrome caracterizado por elevada presin intraabdominal (PIA),
frecuentemente en contexto de postoperatorio de ciruga abdominal
infecciosa, relaparotoma y paciente grave (politrasfusin, acidosis
metablica e inestabilidad hemodinmica). El incremento de PIA condiciona
hipoperfusin e hipoxia a nivel celular, con la consiguiente disfuncin
multiorgnica.
Diagnstico:
Para establecer el diagnstico es imprescindible monitorizar la presin
intraabdominal. Se puede medir de forma indirecta, con sensor intragstrico o
intravesical, lugares donde habitualmente se transmite bien la presin.

Vegiga vaca + instilar 50 100 ml de suero fisiolgico 09% por
sonda de Foley + clampar la sonda.
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Pinchar extremo distal con aguja y conectar a monitorizacin de

presin invasiva. Cero en snfisis pbica.
Sndrome compartimental abdominal:
Valores superiores a 20 mmHg durante ms de 6 horas. El aumento
mantenido de la presin, ejercida sobre pelvis, diafragma y retroperitoneo
altera la funcin del tracto gastrointestinal y rganos extraperitoneales.
Conlleva deterioro orgnico: disfuncin cardiovascular (ndice de consumo de
O2 inferior a 600 ml/min/m2), hiperpresin en vas areas (presin pico
superior a 45 cm de H2O) y diuresis inferior a 05 ml/kg/h.
Hiperpresin abdominal severa: PIA>35-40 mmHg. Asociado a un
incremento de mortalidad.
Artefactos posibles: vejiga neurgena, ascitis, embarazo, obesidad mrbida,
adherencias intraperitoneales diagnstico falsamente positivo.

Tratamiento:
El objetivo teraputico fundamental es la descompresin abdominal, junto a
medidas de soporte para mantener estabilidad hemodinmica y respiratoria
con fluidoterapia, inotrpicos-vasopresores y ventilacin mecnica.
Planear cierre diferido de pared abdominal en casos de alto riesgo en que se
objetiva incremento severo durante el cierre primario.
Reintervencin (segn evolucin clnica, pH de mucosa gstrica <7.15, etc) y
cierre secundario. Con los problemas caractersticos derivados de la
reperfusin en un sndrome compartimental.
Sndrome de reperfusin:
La descompresin sbita del abdomen en pacientes con sndrome
compartimental abdominal con PIA>35 mmHg, se relaciona con el sndrome
de reperfusin, con una mortalidad del 12%.
La descompresin mejora la funcin respiratoria y renal inmediatamente,
pero se produce una cada brusca de la precarga, por expansin de venas
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abdominales y plvicas, con disminucin de PVC, disminucin del gasto

cardiaco y de la presin arterial. Hay una liberacin masiva a la circulacin
sistmica de potasio, hidrogeniones y radicales libres, productos del
metabolismo anaerbico, que se asocia incluso a parada cardiaca (asistolia
de reperfusin).
Por ello, previo a la laparotoma descompresiva, se aconsejan diversas
medidas: aporte de suero salino endovenoso, manitol y bicarbonato sdico.
Maximizar la FiO2, corregir la hipotermia y la coagulopata.
La descompresin se realizar con monitorizacin estricta, con accesos
venosos que permitan alto flujo y control de la ventilacin, evitando la PEEP.
Para finalizar, subrayar que gran variedad de metaanlisis y estudios
randomizados acerca de la prctica anestsica en ciruga abdominal guan
nuestra actitud diagnstica y teraputica en este mbito y determinan un
cambio en el pronstico de nuestros pacientes.

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BIBLIOGRAFA
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