ANESTESIA REGIONAL

Natalia Carrasco Jimnez.

Definicin
Son frmacos que impiden la conduccin
de impulsos elctricos por las membranas
de nervio y el msculo de forma
transitoria
y
predecible,
originando
prdida de sensibilidad dolorosa en una
zona del cuerpo.

Caractersticas del anestsico local ideal

No debe ser irritante

Debe ser eficaz
til en todos los tipos de anestesia regional.
Provoca bloqueo nervioso
Perodo de latencia breve.
Duracin del efecto.
Efecto reversible
Toxicidad sistmica escasa
Econmico

Farmacoqumica
cabeza
hidrofbica

Cadena
intermedia

Determina la clase
de anestsico local.

Alcoh
ol

cola hidroflica

Clasificacin
AMINOSTERES
Cocana

PROCANA*

Cloroprocana
Tetracana
Piperocana
Proparacana

Son hidrolizados en el
plasma.

*prototipo

AMINOAMIDAS

LIDOCANA*
Bupivacana
Benzocana
Dibucana
Etidocana
Levobupivacana
Mepivacana
Cincocana
Prilocana
Ropivacana

Se metabolizan a nivel heptico:

hidrlisis,
oxidacin
y
glucoronizacin.

Mecanismo de accin

Clasificacin de las fibras nerviosas y

cronologa del bloqueo nervioso (Mather)
A alfa

A beta

A gamma

A
delta

Funcin

Motriz

Tacto y
presin

Propiocepci T
n
*N,M

**A

Dolor y
T

Mielina

Extensa

Media

Media

Dbil

Dbil

Nula

Dimetro
(um)

12-20

5-12

5-10

1-4

1-3

0.5-1

Velocidad 70-120
cond(m/s
)

30-70

30-70

12-30

7-14

1.2

Cronolog (5)
a de
bloqueo

(4)

(3)

(2)

(1)***

(2)

Signos
del
bloqueo

No siente Pierde
No
tacto y
propiocepci siente
pres
n
T

T piel

Id

Pierde la
accin
motriz

N: nociceptores, M: mecanorreceptores,A: autnomo

Perfil farmacodinmico de los AL

AMIDAS

pka

pH

Lidocana

7.7

5.6

Rpido

Intermedi
a

Intermedi
a

Mepivaca
na

7.6

5.5

Rpido

Intermedi
a

Intermedi
a

Bupivaca
STERES
na

8.1
pka

Etidocan
a
Procana

7.7

Lento
Larga
Inicio de Duracin
accin
de
Lento
Larga
accin

Alta
Toxicida
d
Alta

4.5-5.5
pH
4.5

Inicio de Duracin
accin
de
accin

Toxicida
d

8.9

5.5-6

Lento

Muy corta

Reducida

Cloroprocan
a

8.7

2.5-4

Rpido

Corta

Baja

Tetracana

8.5

4.5-6-5

Lento

Larga

Reducida

Cocana

8.5

Variable

Lento

Corta

Moderada

Benzocana

8.5

4.5-6

Lento

Corta

Moderada

Farmacocintica
ABSORCI
N

Ningn AL se absorbe a travs de la piel intacta, pero s cuando

se halla lesionada.
La absorcin es muy rpida a travs de casi todas las mucosas.
La velocidad de absorcin hacia la circulacin sistmica, depende:
1. Caractersticas del rea de aplicacin
. Grado de vascularizacin y flujo sanguneo
. Proporcin de tejido adiposo:
interpleural>intercostal>caudal>paracervical>epidural>braquial
>subcutnea>subaracno.
2. Concentracin y dosis
3. Velocidad de inyeccin
4. Asociacin con vasoconstrictores

DISTRIBUCI
N
Los AL tipo ster: se metabolizan rpidamente que su
distribucin sistmica, en muchos casos, es insignificante
desde el punto de vista prctico.

Los AL tipo amida: gracias a su liposolubilidad, atraviesan

la BHE y placentaria.
Modelo tricompartimental: se acumulan en msculo y
pulmn (actan como reservorios).

METABOLISM
O
TIPO STER:
Rpidamente metabolizados a nivel plasmtico, tisular y local;
por la seudocolinesterasa plasmtica y secundariamente por
esterasas de hemates y hepticas, hidrolizan enlace ster
originando metabolitos.
Ej: Procana queda convertido en PABA* y dietilaminoetanol.
*Poderoso alergizante: reacciones anafilcticas.

TIPO AMIDA:
Se metabolizan ms lentamente a nivel heptico por oxidasas y
amidasas microsomales, que conducen a metabolitos, algunos
potencialmente txicos.

EXCRECIN

Principalmente renal, en forma de metabolitos libres o

conjugados.
Slo 1-5% del frmaco se excreta en forma inalterada
por la orina.
La excrecin biliar es despreciable.

Efectos farmacolgicos
a) EFECTO LOCAL: bloquean
de forma reversible la
conduccin nerviosa.
AL : vasodilatacin: aumenta
absorcin
y
disminuye
duracin de accin. *cocana:
nico
que
produce
vasoconstriccin.
AL+
VASOCONSTRICTOR:
disminuye el flujo sanguneo y
por tanto, reduce absorcin de
AL hacia la circulacin general.
1. Reduce niveles plasmticos
y por tanto toxicidad.
2. Prolonga el tiempo de
accin de AL.

B) EFECTO SISTMICO: una

vez absorbidos actan sobre
el SNC y cardiovascular,
provocando diversos efectos.
La lidocana y procana tienen
acciones
antiarrtmicas
y
antifibrilatorias.

Toxicidad y RAMs
TOXICIDAD LOCAL
LESIN
NERVIOSA

LESIN
TISULAR

Edema
Inflamacin
Abscesos
Isquemia
Hematomas

Mecnic
a

Dao por
puncin.
Volumen
excesivo.

Qumic
a

Contacto
directo
de
AL
sobre
fibra
nerviosa.

M
frec s
uen
te

TOXICIDAD
SISTMICA
SISTEMA
NERVIOSO
CENTRAL

FASE DE
EXCITACIN

Inquietud, ansiedad.
Entumecimiento de lengua y
tej.peribucal
con
sabor
metlico.
Trastornos
visuales
y
auditivos.
Temblores.
Convulsiones tnico-clnicas.
Taquicardia, HTA, trastornos
respiratorios.

FASE DE
DEPRESIN

Inconsciencia
Hipotensin
Sncope vascular
Paro respiratorio (por
bloqueo).

Bup
iv

a ca
na

CORAZN
EFECTOS
ELECTROFISIOLGICO
S

Aumento
de
perodo
refractario.
Disminucin
de
excitabilidad,
contractibilidad
y
conduccin cardiaca.
Accin inotrpica negativa.

MANIFESTACIONES
CLNICAS

Aumento de PA y FC.
Hipotensin
Colapso cardiovascular.

VASOS
SANGUNEOS

EN DOSIS BAJAS

Vasoconstriccin:
por
efectos
simpaticolticos
pequeos, por tanto
reflejos
compensatorios son
mayores.

EN DOSIS ALTAS

Vasodilatacin: por
bloqueo
total
simptico y provoca
cada de PA, por
accin
directa
depresora
sobre
msculo
liso
vascular y bloqueo
ganglionar
perifrico.

OTROS
EFECTOS
TXICOS
METAHEMOGLOBINEM
IA

Prilocana y procana:
inhiben el intercambio
gaseoso
de
hemoglobina.
Bloqueado
metileno.

azul

de

FENMENOS
ALRGICOS

1%.
Se
asocian
aminosteres, por
metabolito PABA.

a
el

Factores que influyen en la toxicidad de AL:

Tipo de agente anestsico

Potencia del anestsico local
Dosis total y concentracin
Vas de administracin (EV)
Velocidad de administracin
Uso de vasoconstrictores
Velocidad de absorcin y difusin
Interacciones medicamentosas
Alteraciones internas

AMINOSTERES

Cocana
Benzoilmetilecgonina ( ster del cido benzoico),
presente en las hojas de coca (Erytroxilon coca).
Se absorbe desde todos los sitios de aplicacin: mucosas
y TGI.
Metabolismo: esterasas plasmticas.

Se usa en solucin 1-4% para uso tpico.

Vida media oral o nasal: alrededor de una hora.

 Es anestsiso local: estimula el SNC, produce

euforia,
taquicardia,
vasoconstriccin,
HTA,
hipertermia y farmacodependencia.
Produce esfacelo corneal en el ojo.
Nunca usar combinado con vasoconstrictores.

Procana
Aminoster de sntesis que reemplazo a la cocana.
Se utiliza en
infiltraciones.

concentraciones

al

1-2%

en

Se absorbe fcilmente por va parenteral.

Metabolismo: esterasas plasmticas. Se hidroliza a
PABA.

 Puede utilizarse con o sin vasoconstrictores.

Forma sales poco solubles o puede conjugarse con
otros frmacos y prolongar su accin. Ejm: penicilina
G procanica. El ATB se absorbe muy lentamente.

Cloroprocana
Derivado halogenado de la procana.
Posee latencia y duracin de accin corta (30-60
min)

Toxicidad sistmica reducida. Carece de inters para

uso tpico, pero puede utilizarse en solucin de 1%
en
bloqueos
perifricos
y
2-3%
bloqueos
peridurales.

 Riesgo
de
conservante.

neurotoxicidad

por

el

Es el AL menos txico.
Se
utiliza
bupivacana.

veces

asociado

con

Tetracana o ametocana
Es el aminoster ms potente.
Duracin de accin prolongada
adrenalina se prolonga a 4-6 h.

(2-3

h)

con

Se utiliza para anestesia subaracnoidea al 1%, ya sea

en soluciones iso, hipo e hiperbricas.
Eficaz en aplicacin tpica en oftalmologa.

AMINOAMIDAS

Bupivacana
Derivado de la mepivacana, con una latencia entre 20-25
min por va peridural.
Es ms liposoluble y 4 veces ms potente que la lidocana,
con una duracin de accin 5 veces mayor.

Es el ms txico de las aminoamidas. No se utiliza por va

tpica.
Produce un bloque sensitivo de excelente calidad.
Se metaboliza en el hgado. Se excreta por el rin sin
alterar 1-5%

 Utilidad:
1. Infiltracin (solucin 0.25%) con duracin de accin
por 2-4 horas.
2. Analgesia y anestesia epidural (solucin 0.25-0.75%)
con duracin de accin por 2-5 horas
3. Anestesia espinal (solucin 0.75%)
4. Bloqueo perifrico de la conduccin (solucin 0.250.50%).

Lidocana
Latencia corta: inicio de accin a los 3 minutos, y duracin
de accin intermedia: 30-60 minutos.
Vida media es 8.3 min y vida media de eliminacin 108
min.

Se puede utilizar para infiltracin, anestesia regional

endovenosa, en bloqueos centrales, anestesia tpica de
mucosas y piel.

 Se metaboliza por va heptica.

Un 10% se elimina por rin en forma inalterada.

La sobredosis
produce:
Somnolencia.
Mareos
A dosis de 2ug/ml activa para dolores de origen central, a
Muerte
por
dosis a 3ug/ml activa
para
dolores de origen perifrico, a
dosis entre 0.5fibrilacin
y 4 ug/ml efecto anticonvulsivante y
analgsico central.
ventricular
Paro cardiaco.
A dosis mayor de 5 ug/ml ya comienza efectos de
toxicidad( convulsivante) sobre el SNC.

Mepivacana
Perfil
comparable
con
lidocana,
vasodilatador menos marcado.

con

efecto

Tiempo de latencia corto, duracin intermedia y

toxicidad intermedia.
Se metaboliza en el hgado.

Se utiliza en concentraciones de 0.5-2% para bloqueos

perifricos y peridurales.
Evitar su uso en obstetricia por su toxicidad fetal.

 Utilidad clnica
1. Infiltracin en piel (solucin al 1%)
2. Bloqueo perifrico (solucin al 1%)
3. Anestesia epidural (solucin al 2%)
4. Anestesia espinal (en desuso)
5. Anestesia odontolgica( solucin al 2-3%)

Prilocana
Potencia comparable a la lidocana. Con tiempo latencia
corto y duracin mayor.
Alrededor del 45% se encuentra en plasma en forma
libre.
Se metaboliza en el hgado.

Es el menos txico de los AL

Las dosis mxima es de 6mg/kg, y 8mg/kg con
epinefrina.

 Utilidad:
1. Agente de eleccin para anestesia regional
EV,
pero
con
riesgo
de
producir
metahemoglobina.
2. Puede ser utilizada en bloqueos perifricos y
bloqueos epidurales.

Ropivacana
Es metabolizado por el hgado
Bloquea ms rpidamente las fibras C que las A.
Tiene una duracin de accin prolongada en parte
debido a su efecto vasoconstrictor, por lo que no se usa
con epinefrina.

Dosis mximo 2-3 mg/kg.

La dosis txica convulsionante es aproximadamente
4.9mg/kg EV.

 En comparacin con la bupivacana, presenta

duracin ms prolongada en bloqueos por
infiltracin.
Es un 25% menos txica que la bupivacana, pero
ms que la lidocana.

pos de anestesia region

Anestesia
raqudea,
intradural o
subaracnoidea

Tipo de anestesia regional que se obtiene al

bloquear los nervios raqudeos en el espacio
subaracnoideo.

Se produce un bloqueo nervioso reversible de

las races anterior y posterior:

Ganglios de la raz posterior y de las porciones de

la mdula espinal.
PRDIDA DE ACTIVIDAD:
1.
2.
3.

Sensitiva
Motora
Vegetativa

rganos que se atraviesan para insertar la

aguja de puncin lumbar:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Piel y tejido celular subcutneo

Ligamento supraespinoso
Ligamento interespinoso
Ligamento amarillo
Tejido aereolar o espacio epidural
Duramadre raqudea
Espacio raqudeo o subaracnoideo.

Consideraciones generales:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Valoracin preoperatoria.
Examen fsico.
Historia de hemorragias
Explicar
al
paciente
acerca
procedimiento.
Monitorizacin estndar.
Conocer la anatoma de la zona.

del

Tcnica
1.

AGUJA RAQUDEA

. Agujas

de Quincke Point de calibre 25, 26 de

8.75 cm
. Aguja introductora de calibre 20 de 3.75 cm
. Aguja de Sprotte y Whitacre: reducen
incidencia de cefaleas pospuncin dural.

2.

Posicin del paciente

Generalmente:
a)
b)

Decbito lateral
Posicin sentada

Posicin decbito lateral:

Tcnica hipobrica: el lado afectado proclive.

Tcnica hiperbrica: el lado afectado declive.
Columna vertebral: horizontal y paralela al borde de mesa
o camilla.
Rodillas: flexionadas hasta el trax
Barbilla : flexionada hacia abajo sobre el trax, para
obtener flexin mxima de la columna.

Posicin sentada:

Utilidad:
1.
2.
3.

Bloqueos
raqudeos
bajos
como
intervenciones ginecolgicas y urolgicas.
Sobretodo
en
pacientes
obesos:
identificacin de lnea media.
Junto con anestsicos hiperbricos.

Cabeza y hombros: flexionan hacia abajo sobre

el tronco.
Brazos: posicin de Mayo.
Pies: apoyados en un taburete o se extienden
en la mesa quirrgica en forma paralela.
Espalda: cerca del borde de la camilla.

3.

Accesos

Una lnea que conecta los bordes superiores de

las crestas ilacas cruza las apfisis espinosas
de L4 o el interespacio L3-L4.
En general para la AG raqudea se utilizan:

L2-L3, L3-L4 o L4-L5

Con una solucin antisptica se prepara una

gran rea de piel.

No contaminar equipo raqudeo con solucin

antisptica: NEUROTXICA.

Se comprueba ajuste correcto del mandril en

la aguja.

Se infiltra lidocana al 1% en el lugar deseado.

VA
MEDIAL
1. La aguja raqudea o introductora se introduce
a travs del habn cutneo en el ligamento
interespinoso.
2. La aguja debe encontrarse en el mismo plano
que las apfisis espinosas, con una angulacin
ligera en sentido craneal hacia el espacio
interlaminar.

VA
PARAMEDIAL
Es til en pacientes que no pueden flexionarse
adecuadamente debido al dolor o cuyos
ligamentos del espacio interespinoso estn
osificados.
1. Se inserta la aguja raqudea
lateralmente
al
centro
del
intervertebral seleccionado.

1.5 cm
espacio

2. Se dirige la aguja medialmente y en direccin

ligeramente craneal, y pasa lateralmente al

INSERCIN DE LA
1. Se inserta la aguja
AGUJA

de modo que su mandril sea

paralelo a las fibras que discurren longitudinalmente
para disminuir la incidencia de cefaleas pospuncin
dural.

2. Se hace avanzar la aguja hasta que se percibe un

aumento de la resistencia a medida que atraviesa el
ligamento amarillo.
3. A medida que la aguja sobrepasa el lig.amarillo se
percibe una prdida sbita de la resistencia cuando
se punciona la duramadre.
4. Se retira el mandril y la colocacin correcta ser

ADMINISTRACIN DE
ANESTESIA

1. La
jeringa
que
contiene
la
dosis
predeterminada del anestsico local se
conecta a la aguja.
2. Despus se inyecta lentamente el frmaco.
3. La reaspiracin de LCR confirma que la
punta de la aguja se encuentra todava en
el espacio subaracnoideo.
4. Finalmente se extrae la aguja y se vuelve a
colocar al paciente con cuidado en la

Determinantes del nivel anestsico:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dosis del frmaco

Volumen del frmaco
Turbulencia del LCR
Baricidad del anestsico local: hiper,
hipo o isobricas.
Aumento de PIA
Curvaturas raqudeas

Complicaciones agudas
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hipotensin
Parestesias
Puncin hemtica
Disnea
Apnea
Nuseas y vmitos

Complicaciones postoperatorias (mediatas):

1.
2.
3.
4.
5.

Cefalea pospuncin dural

Dolor de espalda
Retencin urinaria
Deterioro neurolgico
Infeccin

Indicaciones:
Ciruga
Procedimientos para EEII
Procedimientos para perineo
Abdomen inferior
Obstetricia
Parto vaginal
Parto por cesrea
Tcnicas dolorosas de diagnstico y tratamiento

Contraindicaciones absolutas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Coagulopatas
Septicemia: meningitis
Incremento de presin intracraneal
Pacientes que rechazan la tcnica
Dermatitis crnica o infeccin en la piel de
zona de puncin
Enfermedades sistmicas con secuela
neurolgica
Hipotensin

Contraindicaciones relativas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Hemorragia masiva y profusa

Problemas espinales
Enfermedad respiratoria
Pacientes psicticos o extremadamente
tensos
Nios
Enfermedad respiratoria aguda
Distensin abdominal
Presencia de estmago lleno

Anestesia epidural,
peridural o extradural

Se logra mediante la introduccin de

anestsico local en espacio epidural en el
punto que salen de la duramadre y pasan por
los agujeros vertebrales.

La solucin
duramadre.

1.
2.
3.

se

deposita

fuera

de

la

El depsito de las soluciones se llevar a cabo

en las zonas dorsal, lumbar o caudal.
Bloqueo epidural dorsal
Bloqueo epidural lumbar
Bloqueo epidural caudal

Bloqueo epidural dorsal:

Introduce una aguja entre las apfisis

espinosas de las vrtebras dorsales al espacio
epidural e instilar anestsico que se difundir
para bloquear los segmentos deseados.

Bloqueo epidural lumbar:

Se logra al introducir una aguja entre las

apfisis espinosas de la vrtebras lumbares al
espacio epidural y colocar varios volmenes
de solucin anestsica.

Bloqueo epidural caudal:

Se logra al introducir una aguja por el

ligamento sacrococcgeo, al conducto caudal.

Para
bloquear
los
nervios
raqudeos
sacrolumbares y coccgeos se necesitan
aproximadamente
30
ml
de
solucin
anestsica.

Tres ltimos: 45 ml
Seis ltimos: 60 ml
Cuarto nervio dorsal: 90ml.

rganos que atraviesa el espacio epidural:

1.
2.
3.
4.
5.

Piel y tejido celular subcutneo

Ligamento supraespinoso
Ligamento intraespinoso
Ligamento amarillo
Espacio epidural

Tcnica:
1.

AGUJAS EPIDURALES

Aguja de Tuohy o de Weiss de calibre 16.17.18

Provista de mandril, tiene un borde principal
romo con una abertura lateral y una pared fina,
y permite el paso de un catter de calibre 20.

2. POSICIN DEL PACIENTE:

Los pacientes deben colocarse en posicin
sentada o en decbito lateral.

Factores de
A.epidural:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

los

cuales

depende

Volumen de la solucin anestsica

Seleccin del espacio intervertebral
adecuado
Rapidez de inyeccin
Posicin del paciente
Efecto de gravedad
Densidad relativa
Edad
Embarazo

la

Indicaciones :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Ciruga abdominal mayor

Parto vaginal
Cesrea
Histerectoma
Ciruga anorrectal y perirrectal
Procedimientos urolgicos
Ciruga de EEII
Diagnstico y terapia de dolor crnico,
circulatorio o post neoplasias.

Contraindicaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Artritis o deformidad espinal

Disturbios sanguneos
Enfermedad neurolgica
Extremos de la edad
Hipotensin o hipertensin
Infeccin local
Lumbalgias crnicas
Pacientes psiquitricos
Septicemia
Shock hemorrgico.

Tcnicas
epidural:
1.

para

identificar

el

espacio

Prdida de la resistencia:

Avanzar lentamente con la aguja de puncin y

simultneamente intentar introducir aire con
una jeringa de 10 ml. En el momento que el aire
ingresa suavemente se ha identificado el
espacio.

2.

Tcnica de la gota:

Colocar una gota del mismo anestsico local en

la cabeza de la aguja.
Avanzar lentamente.
En el momento que la gota es absorbida se ha
identificado el espacio epidural.

Complicaciones de la anestesia epidural:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Bloqueo epidural muy extenso, incluso total.

Convulsiones.
Epidural frusta
Hipertensin
Hipotensin
Anafilaxia
Puncin inadvertida de la duramadre: bloque
espinal total.
Secuelas neurolgicas

Complicaciones postoperatorias:

1.

Cefalea pospuncin dural

2.

Infeccin: absceso

3.

Hematoma epidural

Determinacin del inicio y duracin del

bloqueo epidural:

1.
2.
3.
4.

Seleccin del frmaco

Adicin de adrenalina
Adicin de un opiceo
Ajuste del pH de la solucin

DIFERENCIAS