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LAS CLASIFICACIONES
EN PSICOPATOLOGA
INFANTIL
Edelmira Domnech
Lourdes
Llaberia
Ezpeleta Ascaso
1. INTRODUCCIN
La naturaleza no est clasificada. Las clasificaciones no son ms que
artefactos que los hombres introducimos en la naturaleza para entenderla y
comunicarnos entre nosotros.
La psiquiatra infantil se ha basado principalmente en la clnica y ha
vivido hasta hace pocos aos casi al margen de las clasificaciones. Hoy
todava existen profesionales que piensan que clasificar los trastornos mentales de los nios y adolescentes es contraproducente. Aunque cada vez sean
menos los que as opinan, no debe olvidarse que sta fue la opinin de la
mayora de paidopsiquiatras durante ms de la mitad del siglo XX.
El inters por clasificar las enfermedades de los nios es un fenmeno
reciente. Su aparicin es posterior al desarrollo de las clasificaciones en
psiquiatra del adulto. No obstante actualmente las clasificaciones son fundamentales para la consolidacin de una psicopatologa infantil cientfica.
La creacin de la psiquiatra cientfica moderna se debe en gran parte
a dos hechos sealados por Weiner (1991 ): de un lado, la revolucin biolgica, que se inicia con el descubrimiento de las propiedades antipsicticas de
la clorpromazina (1952) y, de otro, la revolucin diagnstica que arranca de
la publicacin de los criterios diagnsticos de Feighner et al. (1972) que
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en psicopatologa
infantil
LOS TRASTORNOS
MENTALES
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Domnech
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Ezpeleta
Ascaso
encajar un trastorno dentro de una unidad sindrrnica rgidamente organizada segn la forma que tiene el sndrome en la adultez.
2) Por otra parte, el espacio reservado a los nios en estas dos clasificaciones es proporcionalmente muy reducido. Esto arranca desde el inicio de las clasificaciones categoriales, es decir de la obra de Kraepelin. Cuando ste public por primera vez la clasificacin de las
enfermedades mentales (1899) no dedic ningn apartado a los nios. Esta laguna se ha ido perpetuando en las clasificaciones neokraepelianas. Todava en los aos sesenta la psicopatologa infantil
quedaba muy marginada tanto en la ICD-8 (WHO, 1967) como en el
DSM-II (APA, 1968). Este solamente consideraba dos categoras
infantiles: la reaccin de adaptacin y la esquizofrenia infantil. Con la
gran ampliacin de las categoras diagnsticas de la ICD-9 (WHO,
1978) y del DSM-III (APA, 1980), los trastornos infantiles salen beneficiados pero siguen en situacin de inferioridad respecto a los de los
adultos y esta situacin no mejora en el DSM-III-R (APA, 1987) ni en
el DSM- IV.
3) Una dificultad importante para clasificar los trastornos en la infancia
es la delimitacin de los mismos. En psicopatologa infantil la tarea de
describir y delimitar exactamente los trastornos, condicin indispensable para clasificar, est todava en parte por hacer. Por un lado no
existe, hoy por hoy, consenso sobre qu trastornos existen realmente
en los nios; este problema se acrecienta por debajo de los seis
aos. Por otra parte la comorbilidad es muy elevada tanto en los
nios ms pequeos como en el adolescente. Esto explica qu~ se
cambien o se introduzcan nuevas categoras de una edicin a otra
dentro de una misma clasificacin. Para poner un ejemplo el DSM-IV
introduce el "trastorno de la alimentacin en la infancia" que no era
contemplado ni por el DSM-III ni por el DSM-III-R.
4) Si comparamos las categoras diagnsticas de las tres clasificaciones
ms utilizadas en Europa, es decir la CIE-10, el DSM-IV y la Classification frant;aise des maladies menta/es, llama la atencin la falta de
concordancia entre ellas. As por ejemplo, los tipos de depresin
infantil de estas tres clasificaciones son distintos.
Algunas psicopatologas infantiles o juveniles no se pueden englobar en ninguno de los criterios de una clasificacin determinada o,
si se hace, es solamente de una forma aproximada.
5) Si en vez de utilizar una clasificacin categorial uno opta por una clasificacin cuantitativo-rnaterntica se resuelven algunos de los problemas anteriores pero se encuentra con otros. Esta nueva forma de
clasificar no parte directamente de la clnica y los sndrrnes con
escasa prevalencia como es el autismo infantil no quedan reflejados
en la clasificacin,
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en psicopatologa
infantil
3. TAXONOMAS
INFANTILES
3.1. Sistemas
de clasificacin
derivados
de las nosologas
de adultos
Son fundamentalmente el DSM y la CIE. Ambas son clasificaciones clnicas, categoriales y con un enfoque descriptivo de los sndromes clnicos.
El enfoque descriptivo, tambin llamado ateortico, significa que los trastornos figuran en forma de caractersticas clnicas observables. Las categoras diagnsticas estn definidas a base de signos y sntomas identificables
a los que se ha denominado "criterios operacionales de diagnstico".
Estas clasificaciones son categoriales porque la unidad de clasificacin
es la categora basada en la observacin y el juicio clnico.
Las primeras clasificaciones categoriales eran lineales lo que significa
que los trastornos se clasificaban siguiendo un criterio nico. Pero las actuales (CIE-9, lCD- 10, DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV) son multiaxiales, lo que
permite clasificar los trastornos siguiendo criterios diversos. Con el uso del
sistema multiaxial se obtiene un conocimiento ms completo del paciente al
mismo tiempo que se incrementa el nmero total de diagnsticos posibles.
El sistema multiaxial ha sido considerado en general como uno de los mayores logros de este sistema diagnstico.
3.2. Sistemas
infantiles
de clasificacin
creados
especficamente
124
a) Clasificaciones
cuantitativas
b) Clasificaciones
categoriales
para trastornos
Edelmira
Domnech
cuantitativas
Llaberia
y Lourdes
Ezpeleta
Ascaso
o dimensionales
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Domnech
L/aberia
y Lourdes
Ezpefeta
Ascaso
3.2.2. Clasificaciones
categoriales
Las clasificaciones
en psicopatologa
infantil
como las de
La clasificacin
de Greenberg fue presentada en el sptimo congreso
de la sociedad internacional de psiquiatra infantil que se celebr en 1970 en
Jerusaln. Es la primera clasificacin que hemos encontrado para la psicopatologa del lactante. Partiendo de una base comportamental, Greenberg agrupa unas cincuenta conductas atpicas y las relaciona con el comportamiento
materno. Consta de nueve apartados. El primero, el ms extenso, se refiere
a los trastornos alimentarlos y considera quince trastomos; le sigue en extensin el que trata de la adquisicin de hbitos. Los dems versan sobre trastornos de la eliminacin, estereotipias, alteraciones del .'arousal", trastornos
afectivos, alteraciones de la relacin con objetos, alteraciones cutneas y respiratorias, y trastornos generales del desarrollo.
Mejor conocida es la clasificacin de Cal! (1983) por haber sido incluida
en el primer volumen de Frontiers of infant psychiatry (Call, Galeson y Tyson,
1983) que ha sido traducido a muchos idiomas. Call parti de la clasificacin
del GAP (1966) y adapt las tres primeras categoras: reacciones de salud
(capacidad de afrontamiento), trastornos reactivos y alteraciones del desarro110.Estos tres apartados tienen en cuenta los cambios evolutivos rpidos as
como los factores de estrs psicosocial del entorno. Las siete categoras restantes son las siguientes: alteraciones psicofisiolgicas, trastornos de la vinculacin' alteraciones de la relacin con los padres, trastornos de la conducta,
alteraciones del entorno, trastornos gen ticos y patologa de la comunicacin.
Estas dos clasificaciones eran categorlales y lineales y no pretendan ser
una forma definitiva de clasificacin de la psicopatologa de la primera infancia.
La clasificacin
de Kreisler (1978), supuso el primer intento de clasificacin multiaxial de la psicopatologa de las primeras edades. Propuso entonces tres ejes: el primero haca referencia a la expresin de la psicopatologa,
el segundo al modo de funcionamiento psquico (reactivo, psictico, neurtico,
etc). Y el tercero a la etiologa.
El progreso de los conocimientos sobre interaccin, funcionamiento
psquico del lactante y nios de riesgo desde 1978 llev a Kreisler a introducir
modificaciones en su clasificacin inicial ya presentar una nueva propuesta
nosogrfica. Su nueva clasificacin (1984) tiene cuatro ejes: expresin clnica,
estructuras interactivas, factores etiolgicos y evaluacin del riesgo (tabla 2).
3.2.3. Clasificacin
propuesta
evolutiva
128
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Domnech
Llaberia
y Lourdes
Ezpeleta
Ascaso
clasificacin
se basa en la forma en que el nio organiza sus conductas
y
procesa e integra la informacin
que le llega del mundo circundante y de sus
experiencias.
Lo que considera son niveles de funcionamiento
a lo largo del
desarrollo.
Quiz sea el mejor ejemplo de aproximacin
estructuralista
para
conceptualizar
el funcionamiento
adaptado y patolgico
(Garber, 1984).
Clasificacin
multiaxial
Tabla 2.
de la psicopatologa
de la primera
129
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en psicopatologa
infantil
Edelmira
Domnech
Llaberia
y Lourdes
Ezpeleta
Ascaso
Eje I
Eje II
Eje IIl
Eje IV
Eje V
Tabla
Categoras
diagnsticas
generales
Esquizofrenia
Trastorno delirante
Trastornos psicticos no clasificados en otros
apartados
Trastornos del estado de nimo
Trastornos por ansiedad
Trastornos somatoformes
Trastornos disociativos
Trastornos sexuales
Trastornos del sueo
Trastornos facticios
Trastornos del control de los impulsos no
clasificados en otros apartados
Trastornos adaptativos
Factores psicolgicos que afectan al estado
fsico
Trastornos de la personalidad
Cdigos V para factores no atribuibles a trastornos mentales y que merecen atencin o
tratamiento
4.
de los
311/93)
ejes
I y"
del
DSM-"I-R
y DSM-IV
Las clasificaciones
en psicopatologa
infantil
Edelmira
Domnech
Lfaberia
y Lourdes
Ezpeleta
Ascaso
Las clasificaciones
en psicopatologa
infantil
Tabla 5.
de la categora "Trastornos
de inicio en la infancia,
o la adolescencia"
del DSM-111-R y DSM-IV.
Sub clasificaciones
I Eje I
Trastornos
314.01
por
conductas
Trastorno
por
perturbadoras
dficit
de
aten-
Eje I
Trastornos
por conductas perturbadoras
Trastorno por dficit de atencin/hi-
cin/hiperactividad
312.20
312.00
312.90
313.81
Trastorno de conducta
tipo grupal
tipo solitario agresivo
tipo indiferenciado
desafiante
I Trastornos
por
ansiedad
de
314.00
314.01
la
infancia
o la
adolescencia
314.01
314.9
I 312.8
1 313081
312.9
de la conducta
307.10
Anorexia
307.51
Bulimia
307.52
Pica.
37.53
T!astorno
alimentaria
nerviosa.
por
rumiacin
en la infan-
peractividad
predominantemente
predominantemente
falta de atencin
hiperactivo/im-
pulsivo
tipo combinado
no especificado
Trastorno de conducta
Negativismo desafiante
Trastorno por conductas perturbadoras no especificado
I Trastornos
307.52
nerviosa.
la niez
de
la
conducta
alimentaria
Pica
CIa.
307.50
de la eliminacin
307.70
Encopresis
307.60
Enuresis
Trastornos
por tics
307.23 Trastorno de la Tourette.
307.22 Trastorno por tics motores o verbales
crnicos.
307.21 Trastorno por tics transitorios.
307.20 Trastorno por tic, no especificado.
Trastornos
787.6
funcional
funcional
307.7
de la eliminacin
Encopresis
Con estreimiento e incontinencia por
rebosamiento
Sin estreimiento e incontinencia por
rebosamiento
Enuresis (no debida a una condicin
mdica general)
134
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Domnech
Llaberia
y Lourdes
Ezpeleta
Ascaso
Tabla 5. (cont.)
Trastornos
del habla no clasificados
otro lugar
307.00 Tartamudeo
307.00 Lenguaje confuso
Otros trastornos
de la infancia
en
la niez o la
Trastornos de la comunicacin
315.31 Trastorno del lenguaje expresivo
I 315.31 Trastorno de/lenguaje mixto expresivo/comprensivo
315.39
307.0
307.9
adolescencia
313.23 Mutismo electivo
313.82 Trastorno de identidad
313.89 Trastorno reactivo de la vinculacin
307.30 Trastorno por estereotipias/hbitos
314.00 Trastorno por dficit de atencin indiferenciado
Eje II
Retraso
317.00
318.00
318.10
318.20
319.00
mental
Retraso
Retraso
Retraso
Retraso
Retraso
mental
mental
mental
mental
mental
leve
moderado
grave
profundo
NO
Trastorno fonolgico
Tartamudeo
Trastorno de la comunicacin
no es-
pecificado
, Retraso
mental
317
318.0
318.1
318.2
319
Retraso
Retraso
Retraso
Retraso
Retraso
mental
mental
mental
mental
mental
leve
moderado
grave
profundo
de severidad
no es-
pecificada
Trastornos generalizados
del desarrollo
299.00 Trastorno autista
299.80 Trastorno de Rett
299.10 Trastorno desintegrativo de la infancia
299.80 Sndrome de Asperger
299.80 Trastorno generalizado del desarrollo
no especificado
trastornos
Trastorno
del
desarrollo
del desarrollo
NO
Trastorno
del
desarrollo
de
las
habilidades
motoras
315.4
Trastorno
del desarroIfo
de la coordinadn
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infantil
Tabla
Categoras
Descripcin
del captulo
6.
V de la ICD-9
e ICD-10.
de la CIE-10
Edelmira
de conducta
hiperactivo
hiperquintico,
asociado
Domnech
el Trastorno
con retraso
mental
Tabla
Categora
F8: Trastornos
Llaberia
y Lourdes
de conducta
Ezpeleta
depresivo,
y con movimientos
Ascaso
el Trastorno
estereotipados.
7.
del
desarrollo
137
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infantil
F8: Trastornos
del desarrollo
y emocionales
de comienzo
en la infancia
138
Edelmira
F90 ;Trasto~Qsh!Rerqu
F~O.OTrastorno
Domnech
Llaberia
y Lourdes
Ezpeleta
Ascaso
in~ticos
dera actividad yraatencin
F~O.1
F90.8 qtro
F90.9 No especificado
F91\~storncs
de9?nd(jcta
F91.0 Trastorno de conducta restringido alambientefamilil
f91.2
Tr~storno deconqucta
F91 .9No
sqcla1l~ado
es pecificado
F92trastomosmixtos
de la cbnductaylas emociones
c()i7J!enzoes~,ect[cbenla!1fa(1c!a
de \a infa69(a
F93.9~o~specfcado
Cc
c
F94Trastornod~f
Cccc
CCCc
ccc"
funcionamiento
c
socia/con
CCc
comieiizoespecfico
c
ccf94:1
c
F94.2
c
c
Trastornocdesinhibidod~
Cc
..
cCc
infahcia
c
la
vinculaci6n~n
lainfancia
Cc
F95.0 lra~t?rnop?!
)F95.1Trastornop9!
c)""
"""c
:
~~transltor!os
tlCS
motores
C"."""
"cF95;2TraStornop9rticSmItiplesm
.
.
o vocales
y
139
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infantil
Tabla 8. Continuacin
Finalmente, el apartado de Otros trastornos conductuales y emocionales de inicio en la infancia comprende las alteraciones en el control de
esfnteres, las estereotipias, la tartamudez, la pica y los trastornos en la
alimentacin en la infancia (aqu se incluye la rumiacin).
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y Lourdes
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Ascaso
;'I
",,"
El acuerdo en el diagnstico CIE-10 entre varios psiquiatras infantojuveniles sobre 10 casos presentados por escrito fue del 66% (Steinhausen
y Erdin, 1991 b).
En la opinin de Rutter (1989) los puntos ms positivos de la ICD-10 son
(a) su utilidad clnica, por la forma flexible en la que estn descritos los trastornos; (b) ser un instrumento til en la formacin de los profesionales por la
forma explcita en que se presentan los conceptos y por la acumulacin de
conocimientos que contiene, y (c) su potencial, inherente en su estructura,
para adaptarse a los conocimientos nuevos.
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