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Bacteriemia, Sepsis y Shock Séptico
Bacteriemia, Sepsis y Shock Séptico
BACTERIEMIA, SEPSIS
Y SHOCK SPTICO
Introduccin
La sepsis es una enfermedad con una prevalencia y
mortalidad elevadas y se puede considerar como una
enfermedad emergente, con un aumento de un 8,7%
anual. Este aumento de incidencia se debe, fundamentalmente, al aumento de los pacientes de edad
avanzada e inmunodeprimidos, al mayor nmero de
procedimientos invasivos que se realizan y, en menor
grado, al aumento de la resistencia a antibiticos por
parte de los microorganismos (1). Presenta mayor
mortalidad que el infarto agudo de miocardio y algunas neoplasias malignas como el cncer de mama,
pncreas, prstata, colon y recto.
Desde hace un par de aos disponemos de criterios precisos para establecer los diferentes estados de
sepsis y facilitar el diagnstico y tratamiento correctos.
El objetivo ltimo es protocolizar las actuaciones
diagnsticas y teraputicas para hacer frente a una
enfermedad en auge, tratando de disminuir su incidencia y mortalidad.
Definiciones (2, 3)
Infeccin
Proceso caracterizado por la presencia de microorganismos que desencadenan un cuadro inflamatorio.
Bacteriemia
Presencia de infeccin con hemocultivos positivos.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Variables hemodinmicas:
Hipotensin arterial definida como TAs < 90 /
TAm < 70 / cada de la TAs > 40.
Se habla de sepsis severa de alto riesgo cuando
se asocia a fallo de dos o ms rganos o presenta una
puntuacin APACHE-II de ms de 24 puntos en las
ltimas 24 horas.
Shock sptico
Hipotensin (definida como TAs < 90 mmHg / TAm
< 60 mmHg / cada de la TAs > 40 mmHg) debida a la
sepsis que persiste a pesar de la administracin de
lquidos, acompaada de alteraciones de la perfusin
(acidosis metablica o hiperlactacidemia) o disfuncin
de rganos.
El shock sptico se produce cuando el agente infeccioso, sus toxinas y/o la liberacin en la circulacin de
los mediadores de la inflamacin producen una descompensacin cardiovascular caracterizada por un
shock distributivo con hipotensin, disminucin de las
resistencias vasculares sistmicas y gasto cardiaco
elevado con la consiguiente alteracin del metabolismo
y muerte celular a nivel de diversos rganos que lleva a
la muerte o al sndrome de disfuncin multiorgnico.
Se puede considerar que este grupo de sndromes definidos con los anteriores criterios son un
continuum de diversos estadios de una misma enfermedad. La sepsis severa y el shock sptico son el
resultado de la evolucin de una infeccin y un sndrome de respuesta inflamatoria sistmico en un
organismo que no es capaz de neutralizar el proceso inflamatorio e infeccioso (figura 1). Pero debemos
considerar que estas definiciones son producto de
una falta de concrecin en la clnica y decididas por
consenso, con las limitaciones que esto conlleva.
Por ejemplo, no todos los pacientes presentan pro-
Infeccin
Shock
sptico
SIRS
Sepsis
severa
410
gresivamente estos estadios y podemos encontrarlos directamente en fase de SRIS o shock sptico.
Es ms, dentro del SIRS se pueden establecer diferentes grados con diferentes pronsticos.
En este continuum de inflamacin a shock sptico
la mortalidad va aumentando a medida que avanzan
los grados de severidad (tabla 1):
Estadio
Mortalidad
SIRS
7%
Sepsis
16%
Sepsis severa
20%
Shock sptico
46%
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones de la sepsis son el resultado
de una excesiva respuesta del husped a agentes
infecciosos no controlada por inhibidores naturales.
Aunque los mecanismos de defensa naturales son
beneficiosos y dirigidos a neutralizar microorganismos
invasores, eliminar desechos celulares y reparar tejidos, su actividad excesiva puede ser perjudicial.
En pacientes spticos, con una temperatura elevada o disminuida (> 38/< 36 C), taquipneico y
taquicrdico, ocasionalmente puede presentar un
rash cutneo generalizado, con importante debilidad
de forma global, hipotenso (TAS < 90 mmHg) y frecuentemente con un estado mental alterado (confusin, agitacin, estupor, coma...) por lo que stas van
a ser las manifestaciones fundamentales:
Temperatura elevada/disminuida.
Debilidad generalizada.
Taquipneico.
Alteracin del estado mental.
Taquicrdico.
Hipotenso.
Rash cutneo (ocasionalmente).
Rango elevado
Rango bajo
+4
+3
+2
Temperatura rectal
(Axilar +0,5 C)
41
39-40,9
160
130-159 110-129
70-109
50-69
Frecuencia cardiaca
(respuesta ventricular)
180
140-179 110-139
70-109
55-69
Frecuencia respiratoria
(no ventilado o ventilado)
50
35-49
+1
+1
+2
+3
+4
38,5-38,9
36-38,4
34-35,9
32-33,9
30-31,9
29,9
25-34
12-24
Oxigenacin: Elegir a o b
< 200
> 70
500
350-499 200-349
pH arterial (preferido)
7,7
7,6-7,59
7,5-7,59
7,33-7,49
HCO3 srico
(venoso mEq/l)
52
41-51,9
32-40,9
180
160-179 155-159
6-6,9
3,5
2-3,4
10-11
49
40-54
6-9
61-70
39
5
55-60
<55
7,25-7,32
7,15-7,24
<7,15
22-31,9
18-21,9
15-17,9
<15
150-154
130-149
120-129
111-119
110
5,5-5,9
3,5-5,4
1,5-1,9
3-3,4
2,5-2,9
0,6-1,4
<0,6
<2,5
Doble puntuacin en
caso de fallo renal agudo
Hematocrito (%)
60
50-59,9
46-49,9
30-45,9
20-29,9
<20
Leucocitos
(Total/mm3 en miles)
40
20-39,9
15-19,9
3-14,9
1-2,9
<1
Escala de Glasgow
Puntuacin = 15-Glasgow
actual
A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales.
B. Puntuacin por edad ( 44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; > 75 = 6 puntos).
C. Puntuacin por enfermedad crnica (ver ms abajo).
Puntuacin APACHE II (Suma de A+B+C).
Debe existir evidencia de insuficiencia orgnica o inmunocompromiso, previa al ingreso hospitalario y conforme a los
siguientes criterios:
Hgado: cirrosis (con biopsia), hipertensin portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta
debida a HTA portal o episodios previos de fallo heptico, encefalohepatopata o coma.
Cardiovascular: clase IV segn la New York Heart Association.
Respiratorio: enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio, como por ej.
incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domsticas; o hipoxia crnica probada, hipercapnia, policitemia
secundaria, hipertensin pulmonar severa (> 40 mmHg) o dependencia respiratoria.
Renal: hemodializados.
Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a la infeccin (por ej.,
inmunosupresin, quimioterapia, radiacin, tratamiento crnico o altas dosis recientes de esteroides, o que
padezca una enfermedad suficientemente avanzada para inmunodeprimir, como por ej., leucemia, linfoma,
SIDA).
411
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Mortalidad (%)
0-4
5-9
10-14
15
15-19
25
20-24
40
25-29
55
30-34
75
>34
85
especificidad para establecer un diagnstico definitivo. De los marcadores estudiados (tabla 3) la procalcitonina (PCT) y protena C reactiva (PCR) son los ms
estudiados en la clnica. La PCR es un reactante de
fase aguda que presenta gran sensibilidad pero baja
especificidad y se altera en mltiples procesos aparte
de los infecciosos. La PCT es la molcula que mayor
sensibilidad y especificidad ha demostrado en la sepsis, no aumenta en las infecciones localizadas o en
las generalizadas que no sean bacterianas, su respuesta es inmediata y su vida media de aproximadamente 24 horas. No se eleva en los procesos que no
son de origen infeccioso y, por tanto, es til ante episodios de distress respiratorio o shock ya que diferenciar aquellos que son de origen sptico. En series
de sepsis graves la PCR mostr una sensibilidad del
78% y una sensibilidad del 57% mientras que para la
412
Pruebas complementarias
Hemograma: habitualmente encontraremos
leucocitosis con desviacin izquierda o leucopenia (esta ltima indica mayor gravedad).
Bioqumica: frecuentemente con aumento de
urea y creatinina, patrn de colestasis y trastornos electrolticos. Elevacin de lactato.
Gasometra arterial: inicialmente alcalosis
metablica, apareciendo posteriormente acidosis metablica con aumento de los niveles de
lactato. Si existe sndrome de distress respiratorio del adulto encontraremos hipoxia severa.
Coagulacin: trombopenia y posteriormente
desarrollo de coagulacin intravascular diseminada (CID).
Hemocultivos y urocultivos adems de tincin
de Gram y cultivo de secreciones sospechosas
en busca del microorganismo etiolgico. Se
deben obtener un mnimo de dos cultivos de
sangre; si crece el mismo microorganismo en
ambos cultivos la posibilidad de que el germen
sea el causante de la infeccin se refuerza.
Puncin lumbar: cuando sospechemos infeccin del SNC (especialmente importante en
ancianos o pacientes con demencia y sndrome
febril sin claro foco de origen).
Radiologa de trax, abdomen y senos paranasales, para demostrar presencia de infeccin a
dichos niveles.
Ecografa y/o TAC abdominal: en busca de abscesos intraabdominales.
Ecocardiograma: si se sospecha la presencia
de endocarditis.
Tratamiento
Diversos tratamientos, que en los ltimos aos eran
esperanzadores, actualmente no han demostrado
beneficios e incluso en algn caso, perjuicios a medio
plazo. Entre ellos se encuentran los corticoides a dosis
altas, xido ntrico, antagonistas de endotoxina A de
gram negativos e ibuprofeno.
Los aspectos fundamentales del tratamiento de la
sepsis son:
1. Tratamiento sintomtico
Siempre que exista hipoperfusin inducida por sepsis reflejada por hipotensin y/o acidosis lctica se
deben iniciar de inmediato las medidas de soporte
vital con expansin de volumen y empleo de drogas
vasopresoras.
Fluidoterapia
Disponemos de tres tipos bsicos de fluidos para la
expansin de volumen: cristaloides, coloides y sangre.
Dentro de los cristaloides (los ms usados en estas
Receptor
Dosis g/kg/min
Efecto
Noradrenalina
1 y 2
0,002-1,5
Vasoconstriccin
Dobutamina
1 y 2
2-20
1 y dopaminrgicos
1
1 y 2
Inotropismo +
Cronotroprismo +
<5
5-10
> 10-20
Vasodilatacin y
Cronotroprismo +
Cronotroprismo e
Inotropismo +
Vasoconstriccin
Vasopresina
V1
Variable
Vasoconstriccin
Fenilefrina
Mecanismo de accin
desconocido.
0,5-8
Vasoconstriccin
Dopamina
413
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Habitual
Mxima
2-5,5
10-20
50
2-5
5-25
60
Noradrenalina
0,04-0,5
1-2
Adrenalina
0,02-0,07
0,4
Fenilefrina
0,3
0,4-3,1
10
0,014-0,04
0,04-0,13
0,13-0,24
Dobutamina
Dopamina
Isoproterenol
Dosis en g/kg/min.
Neutropnico
(< 500 neutrfilos)
Esplenectomizado
Cefotaxima o ceftriaxona.
Si alta prevalencia de neumococos resistentes a cefalosporinas aadir vancomicina.
Estrategias actuales
En el ao 2002 se establece a nivel mundial un programa global para reducir la mortalidad en la sepsis
severa que se denomina Sobrevivir a la sepsis. Se
declara como objetivo reducir la mortalidad en un 25%
en los prximos cinco aos (hasta 2009).
Se establece la necesidad de tomar conciencia del
problema, desarrollar pautas de actuacin de acuerdo
con los conocimientos ms actuales y facilitar su
puesta en prctica en la rutina asistencial. En este lti-
mo apartado destaca la elaboracin de los denominados Paquetes de medidas de actuacin para las seis
primeras horas:
TRATADO
de GERIATRA para residentes
416
Bibliografia
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Lectura recomendada
Sepsis, sepsis grave y shock sptico. P. Torrabadella de
Reynoso, C. Leon Gil. Serie Medicina Crtica Prctica. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
Coronarias (SEMICYUC). Barcelona: Edit Edika Med; 2005.