Encuesta alimentaria de recordatorio de 24 horas

Nombre
encuestado..........................................................
................

No. Identificacin

Nombre encuestador..........................................................................
Da de semana: Lu
___/____/_____
Hora

Ma

Mi

Ju

Minuta
(alimento o preparaciones)

Vi

Sa

Do

Ingredientes

Cantidad

Cantidad

medidas caseras

gr.total

Observaciones

PREGUNTAS ADICIONALES
Usted utiliza regularmente suplementos de vitaminas o minerales?

Si (

En el caso afirmativo, cuantas veces

Por semana? _______________

Por da? _________

Cul es la cantidad consumida/vez? _______________________________

En el caso afirmativo, qu tipo de suplemento utiliza (nombre, marca, etc)?

No (