Abdomen Agudo Primera Parte

SEGUNDO CURSO
GENERALIDADES EN PATOLOGA QUIRRGICA NO TRAUMTICA

Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
PRIMERA PARTE
Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Jefe del Servicio de Ciruga General Hospital de Emergencias de Rosario
SEGUNDO CURSO
GENERALIDADES EN PATOLOGA QUIRRGICA NO TRAUMTICA
Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
Jefe del Servicio de Ciruga General Hospital de Emergencias de Rosario
SEGUNDO CURSO
GENERALIDADES EN PATOLOGA
QUIRRGICA NO TRAUMTICA
Dr. Ricardo Roffo
Servicio de Ciruga General del Hospital de

Emergencias de Rosario, Dr. Clemente
lvarez. H.E.C.A.
ABDOMEN AGUDO
ALGUNAS CONSIDERACIONES QUE NOS AYUDEN A PENSAR
PARA PENSAR
"LAS MENTES SON COMO LOS

PARACADAS...
SOLO SIRVEN CUANDO SE ABREN."
EL SECRETO DE ABURRIR A
LA GENTE CONSISTE EN
DECIRLO TODO
(VOLTAIRE)
ENTONCES.TRATAR DE
EVITAR ESTO.
ALGO PARA LEER Y REFLEXIONAR

1. ABDOMEN AGUDO
WAISMAN Y GUTIERREZ EDIMED
2. DOLOR ABDOMINAL AGUDO
(GUIA PARA EL DIAGNOSTICO RAPIDO)
NYHUS/VITELLO/CONDON.
3. ABDOMEN AGUDO NI MDICO NI QUIRRGICO. REFLEXIONES

SOBRE LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS. JAIME DUCLOS. REV MD
CHILE 2006; 134: 1197-1199.
4. PROYECTO ISS - ASCOFAME GUIAS DE PRACTICA CLINICA

BASADAS EN LA EVIDENCIA. ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA ASCOFAME
5. DOLOR ABDOMINAL - CONSENSO DE LA SOCIEDAD BRASILERA DE
CIRUGIA. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set. http://www.fmrp.usp.br/revista
6. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. CONCEPTOS GENERALES Y
RAZONES PARA SU APLICACIN EN CIRUGA. DR. CARLOS MANTEROLA DELGADO.
Rev. Chilena de Ciruga. Vol 54 - N 5, Octubre 2002; pgs. 550-554.
7. EBM: UNMASKING THE UGLY TRUTH.
CLINICIANS FOR THE RESTORATION OF
AUTONOMOUS PRACTICE (CRAP) WRITING GROUP. BMJ 2002;325:14968
8. TALLER DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.
SEGUNDAS JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA.
SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIA.
9. SIETE ALTERNATIVAS A LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.

http://www.bmj.com/cgi/content/full/319/7225/1618
TICA EN MEDICINA: Preguntarse frente a un enfermo: ESTOY HACIENDO

CON LO QUE ME GUSTARA QUE HICIERAN CONMIGO, DE SER YO EL PACIENTE?
Francisco Paco Maglio
TICA EN LA DOCENCIA: FRENTE A UN ENFERMO
ALUMNO ESTOY HACIENDO CON L LO QUE ME GUSTARA QUE

HICIERAN CONMIGO, DE SER YO EL PACIENTE ALUMNO?
Luis del Rio Diez
Uno escribe lo que

quiere leer y ensea
lo que quiere
aprender
Silvia Salinas
MI PUNTO DE PARTIDA
ESTA ES LA CLASE QUE ME HUBIESE
GUSTADO ESCUCHAR, CUANDO
ESTABA EN LA RESIDENCIA
DOLOR ABDOMINAL MDICO

40% DE LOS PACIENTES SIN DIAGNSTICO
30% DE LOS PACIENTES NOS EQUIVOCAMOS
30% DE LOS PACIENTES DIAGNSTICO DE CERTEZA
40
30
sin diagnstico
error diagnstico
30
diagnstico correcto
Dra. Silvina Rojas
EN EL 30% DE LOS PACIENTES

NOS EQUIVOCAMOS
EL ABDOMEN AGUDO NO MEDICO
EL ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

INTENTANDO UN CONCEPTO Y UNA DEFINICION
ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO
(UN CONCEPTO)
ES UN SNDROME DOLOROSO ABDOMINAL

CONTINUO PROVOCADO POR LA
EVOLUCIN DE UN PROCESO PATOLGICO
INTRAABDOMINAL, QUE SE TRADRUCE EN
UN COMPROMISO ORGNICO
IMPORTANTE CARACTERIZADO POR SER
DE INSTALACIN AGUDA Y QUE REQUIERE
UNA EVALUACIN Y DECISIN RPIDA.
CUYA RESOLUCIN ES QUIRRGICA,
HABITUALMENTE URGENTE.
(UN CONCEPTO)
RESUMIENDO
SNDROME DOLOROSO
DE INSTALACIN AGUDA
DE RESOLUCIN QUIRRGICA
URGENTE

DEFINICIN
SNDROME CARACTERIZADO POR

DOLOR ABDOMINAL, ACOMPAADO
O NO POR OTRAS MANIFESTACIONES DE
APARICIN BRUSCA, CUYA CAUSA ES DE
TRATAMIENTO QUIRRGICO

DEFINICIN
RESUMIENDO
DOLOR ABDOMINAL
DE APARICIN BRUSCA
Y TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se agrupa en 5 sndromes:
INFLAMATORIO.
OBSTRUCTIVO.
PERFORATIVO.
HEMORRGICO.
VASCULAR.
CLASIFICACIN DE FEDERICO CHRISTMANN
INFLAMATORIO - INFECCIOSO
ISQUMICO O VASCULAR
HEMORRGICO
OBSTRUCTIVO
PERFORATIVO
Clasificacin
Inflamatorio
Perforativo
Hemorrgico
Obstructivo
intestinal
Obstructivo
enterovascular
Por torsin*
EL SNTOMA
DOLOR
ABDOMINAL
SU IMPORTANCIA
EL SNTOMA MAS FRECUENTE DEL A.A.Q.
EL DOLOR ABDOMINAL ES LA
CAUSA MS FRECUENTE DE
CONSULTA QUIRRGICA EN
LA URGENCIA. EN CASI EL
100% DE LOS CUADROS
QUIRRGICOS
ABDOMINALES DE URGENCIA
EL DOLOR ABDOMINAL EST
PRESENTE.
LO IDEAL ANTE UN DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Paciente
Prioridad
Medico
clasificador
Cirujano
Internista
Cuadro
mdico
Cuadro
quirrgico
HASTA AQU .....
PARECE FCIL
PERO HAY UN PROBLEMA
MENOS DE LA MITAD DE
LOS PACIENTES CON
DOLOR ABDOMINAL
AGUDO TIENEN UN
CUADRO QUIRRGICO
Y HAY OTRO PROBLEMA
NO ES RARO QUE EN UN PACIENTE CON

DOLOR ABDOMINAL, NO PODAMOS
LLEGAR A UN DIAGNOSTICO
RAZONABLEMENTE SEGURO DESPUS
DE HABER REALIZADO UNA CORRECTA
HISTORIA CLNICA (ANAMNESIS Y
EXMENES FSICOS REPETIDOS),
EFECTUADO LOS ESTUDIOS DE
LABORATORIO INICIALES Y LOS
IMAGENOLGICOS RUTINARIOS.
(NYHUS/CONDON/VITELLO)
DOLOR ABDOMINAL
40% DE LOS PACIENTES SIN DIAGNSTICO
30% DE LOS PACIENTES NOS EQUIVOCAMOS
30% DE LOS PACIENTES DIAGNSTICO DE CERTEZA
40
30
sin diagnstico
error diagnstico
30
diagnstico correcto
Dra. Silvina Rojas
ENTONCES?
QUE HACEMOS CON UN

PACIENTE CON UN
ABDOMEN AGUDO?
QUE ELEMENTOS NOS

PUEDEN AYUDAR A
PENSAR?
PRIMERO TENGAMOS PRESENTE QUE
TODOS NOS EQUIVOCAMOS!!!!
NO EXISTE EL ABDOMEN AGUDOLOGO!!!

LA IDEA ES ADQUIRIR
HERRAMIENTAS
PARA EQUIVOCARNOS CADA VEZ MENOS Y SI ESTO

SUCEDIERA, ESTAR PREPARADOS PARA ASUMIR Y
SOLUCIONAR LAS POSIBLES CONSECUENCIAS.
ALGUNAS HERRAMIENTAS
COMPRENDER EL VALOR DE LA CLNICA
REVALORIZAR UNA CORRECTA Y COMPLETA ANAMNESIS Y
REPETIRLA SI FUESE NECESARIO.
UTILIZAR ADECUADAMENTE LOS ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO
COMPLEMENTARIO. (EN TIEMPO Y FORMA)
APRENDER A PENSAR ANATMICA, FISIO Y
ETIOPATOGENICAMENTE.
PENSAR CRITERIOSAMENTE DESDE LO PROBABILSTICO.
(EL VALOR DE LA
ESTADSTICA).
APRENDER A CONJUGAR LA CLNICA, (LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN FSICO),

CON LA ESTADSTICA, SUMARLE LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS,
USAR EL SENTIDO COMN Y TRATAR DE HACER UN DIAGNOSTICO,
BASADO EN TODO LO QUE TENGO DE ESE PACIENTE.
OTRAS HERRAMIENTAS
LA BSQUEDA DE OTRA OPININ.

UNA OPORTUNA INTERCONSULTA.
EL DILOGO ADECUADO CON EL PACIENTE.
LA REEVALUACIN Y PEDIDOS DE ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS EVOLUTIVOS.
LA BUENA RELACIN CON EL PACIENTE, LA
FAMILIA Y EL EQUIPO DE SALUD.
EL SENTIDO COMN
Y LA M.B.E.? , Y .LA C.B.E.?
PREGUNTAS CLAVES ANTE UN ABDOMEN AGUDO
OPERO O ESPERO?
LA DUDA ES QUIRRGICA?
SI OPERO Y NO ERA QUIRRGICO,
SE AGRAVAR EL CUADRO?
SI NO LO OPERO, Y ERA
QUIRRGICO, SE AGRAVAR?
DECIDIR OPERAR ES FCIL,

OPERAR ES RELATIVAMENTE FCIL,
PERO SABER CUANDO NO HAY QUE

OPERAR Y PODER FUNDAMENTARLO
HABITUALMENTE ES DIFCIL.
EMIL THEODOR KOCHER
"EL CIRUJANO ES UN MDICO CAPAZ DE OPERAR Y QUE SABE CUNDO NO DEBE HACERLO".
Emile Theodor Kocher, medico suizo, nacido en Burgdorf, un

cantn de Berna, un 25 de agosto de 1841 y muerto en la ciudad de
Berna el 27 de julio de 1917.
LAS PERSONALIDADES TRASCIENDEN LA

ESPECIALIDAD, EXCEPTO LA CIRUGA.
LA CIRUGA ES LA NICA ESPECIALIDAD

QUE TRASCIENDE A LA PERSONALIDAD DE
UN MEDICO
BMJ 1999;319:1618-1618 - David Isaacs, Dominic Fitzgerald
SER
VERDAD?
Jos Prez, nacido en Tejas de padres mejicanos, se inscribe

en la lnea de pintores satricos de la medicina de las ltimas
dcadas. Para l , la pintura satrica le llena como artista y,
exenta de malicia, es la mejor manera de comunicarse. Estas
imgenes forman parte de un serie de representaciones
satricas que Prez pint sobre la salud y distintas
especialidades mdicas.
ELEMENTOS VALIOSOS EN EL DIAGNOSTICO?
EL VALOR DE LA CLNICA
EL VALOR DE PENSAR ANATMICAMENTE
EL VALOR DE PENSAR ETIOPATOGENICAMENTE
EL VALOR DE PENSAR PROBABILSTICAMENTE
EL VALOR DE LAS ESTADSTICAS
EL VALOR DE LOS MET. DE DIAG. COMPLEMENTARIO
EL VALOR DE LA EXPERIENCIA
EL VALOR DE TRATAR DE PENSAR SINDROMATICAMENTE
EL VALOR DE UNA OPORTUNA INTERCONSULTA.
LA M.B.E. ?
Y SI CON TODO ESTO NO LOGRO HACER UN DIAGNOSTICO DE CERTEZA ????
CMO ENCARAR EL
ESTUDIO DEL PACIENTE
CON DOLOR
ABDOMINAL AGUDO
EN LA BSQUEDA DE
UN DIAGNOSTICO?
EL VALOR DE LA CLNICA
El diagnstico en el abdomen
agudo quirrgico es
fundamentalmente clnico.
En definitiva se operan pacientes, no estudios, ni estadsticas, ni anlisis de laboratorio!!!
UNA HISTORIA CLNICA

LO MAS COMPLETA
POSIBLE ES LA LLAVE
DEL DIAGNOSTICO
DR. ENRIQUE O. MUIZ

FACULTAD DE MEDICINA DE TUCUMN
EL SNTOMA
DOLOR
ABDOMINAL
SU IMPORTANCIA
UMBRAL DEL DOLOR

Consumo de analgsicos
Personalidad
Droga dependencia
Psicosis
Gerontes
Cuadros neurolgicos
DR. ENRIQUE O. MUIZ

TIPO DE DOLOR
PARIETAL O SOMTICO
VISCERAL
REFERIDO O VISCERO-PARIETAL
DOLOR ABDOMINAL
DOLOR VISCERAL:
Originado en las vsceras y el peritoneo
visceral.
Es un dolor de carcter sordo, intensidad
variable y MAL LOCALIZADO.
Se puede acompaar de sintomatologa vagal.
Ej.: dolor periumbilical al comienzo de una
apendicitis aguda.
DOLOR VISCERAL
Los estmulos del dolor visceral son casi

siempre: dilatacin, traccin, estiramiento,
torsin e isquemia: El dolor viceral verdadero es
probablemente protopatico, de naturaleza sorda
o urgente e intensa.
Ej.: Apendicitis aguda; la distensin de la luz de
la visceral produce el dolor en la regin
epigstrica o peri umbilical.
Dolor visceral:
Est provocado por :

La distensin de la luz de las vsceras huecas
Contraccin de una vscera hueca
Traccin de peritoneo visceral.
Distensin capsular.
Isquemia. (por aumento de la concentracin de metabolitos
tisulares cerca de terminaciones nerviosas). Estrangulacin,
trombosis.
Inflamacin (aunque en mas propio del peritoneo parietal como
veremos).
Irritacin plexular. (solar, mesentrico, mesentrico inferior, o
irradiacin especfica)
Es un dolor sordo, constante y de localizacin imprecisa en

epigastrio, hipogastrio y periumbilical y siempre en lnea media.
No se acompaa de defensa ni hiperalgesia cutnea. Puede ser
tipo clico.
Se puede acompaar de sintomatologa vagal: sudoracin, nauseas
y vmitos, palidez y agitacin en busca de postura que alivie.
No hay hiperalgesia cutnea ni defensa muscular.
DOLOR ABDOMINAL
DOLOR SOMTICO:
Originado en las estructuras de la PARED
ABDOMINAL Y EL PERITONEO PARIETAL.
Es un dolor AGUDO,
INTENSO Y
BIEN LOCALIZADO.
Ej.: dolor en F.I.D. en la apendicitis.
Dolor Somtico o Parietal:
La sensibilidad es comparable a la de la piel.
Los estmulos se originan en una zona determinada del peritoneo

parietal por inflamacin. Es el dolor de las peritonitis
Se conducen por los nervios espinales de los dermatomas
correspondientes y se establece un reflejo peritoneo cutneo con
distensin abdominal y detencin de peristaltismo intestinal.
Se irritan de forma refleja los msculos abdominales y hay
contractura muscular (llamada rigidez verdadera).
Se dan pues estas tres cosas adems del dolor:

CONTRACTURA MUSCULAR
ILEO
DISTENSIN
Es un dolor agudo intenso, bien localizado, asimtrico, lateralizado

circunscrito.
Se agrava con los movimientos y por la tos. El paciente no se
mueve
El reposo le alivia.
Dolor Somtico o Parietal:

Los agentes que irritan la serosa peritoneal son de mas a
menos irritacin:
Jugo gstrico
Bilis
Sangre
Orina
El grado a afectacin depende de:
Las caractersticas del lquido vertido.
Velocidad de vertido
Extensin de la afectacin peritoneal.
Contaminacin bacteriana producida por:
Perforacin
Contigidad de otro proceso inflamatorio
Hematgena
Linftica
DOLOR SOMATICO
Se produce por cambios en el pH y temperatura

y su localizacin corresponde a la zona
segmentara que se estimula. A veces se
acompaa de espasmos constantes o de una
verdadera rigidez de la musculatura abdominal
suprayacente.. Este dolor es agudo y bien
suprayacente
localizado. Ej.: El dolor localizado en la fosa
iliaca derecha de la apendicitis aguda cuando hay
inflamacin del peritoneo parietal.
DOLOR ABDOMINAL
DOLOR REFERIDO:
SE PERCIBE EN REGIONES
ANATMICAS DIFERENTES A LA
ZONA DE ESTIMULACIN.
Se produce porque esta zona de estimulacin comparte
el segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa.
Ej.: dolor referido al hombro derecho en colecistitis
aguda o absceso subfrnico.
Dolor referido:
Se percibe en regiones anatmicas

lejanas de su lugar de origen.
En su percepcin participan tanto vas
esplcnicas como cerebroespinales.
Suele ser debido a la inflamacin. Es lo
que ocurre en el clico biliar.
Se refiere al rea cutnea
correspondiente
Suele ser agudo epicrtico y bien
localizado
Es desencadenado por un estmulo
potente como la inflamacin, mas que a
un trastorno funcional.
Es ms lateral que medial
Puede haber zonas de defensa muscular
y dolor.
DOLOR REFERIDO
Es el dolor que se siente en zonas

anatmicamente distintas, pero inervadas por la
misma metmera o segmento neural.
El dolor referido es agudo, epicritico y bien
localizado.
Ej. Dolor referido al hombro derecho, homo
lateral, en caso de clico vesicular o colecistitis
aguda.
DOLOR REFERIDO
SINTOMA
PATOLOGIA
Subescapular derecho
Patologa biliar
Hombro derecho
Hombro izquierdo
Ulcera perforada, absceso subfrnico

Pancreatitis aguda, hemo o
neumoperitoneo
Genitales
Patologa renal, apendicitis
Sacro
Patologa rectal, genital, disectiva

retroperitoneal
SUCESIN DE LOS HECHOS

Cuando se producen estmulos dolorosos en
abdomen pueden participar los tres tipos de
dolor y en este caso la sucesin de los
hechos sera:
Distensin de vscera hueca y dolor visceral

mal localizado en lnea media.
Se inflama la vscera y se produce dolor lateral

de tipo referido o viscerocutneo con
hiperalgesia cutnea y defensa muscular
La inflamacin progresa y la vscera se pone

en contacto con el peritoneo parietal. Se pone
en marcha el reflejo peritoneo cutneo. Se
localiza el dolor.
Se produce intenso dolor en la zona de

irritacin peritoneal y al progresar el cuadro
todo el peritoneo estar inflamado y tendremos
la peritonitis generalizada.
DR. ENRIQUE O. MUIZ

DR. ENRIQUE O. MUIZ

CARACTERISTICAS DEL DOLOR

CLICO
CONTINUO
PERITONEAL
ANAMNESIS DEL DOLOR

ANTECEDENTES O FORMA DE
COMIENZO
LOCALIZACIN O IRRADIACIN
INTENSIDAD
CARACTERSTICAS
ALIVIO O EXACERBACIN
ANAMNESIS
Evolucin del dolor:
Menos de 6 horas: patologas quirrgicas severas.
6 48 horas: patologas quirrgicas comunes

(apendicitis, colecistitis).
Ms de 48 horas: patologas mdicas.
Intensidad del dolor:
Severa: obstruccin, perforacin, isquemia.
Leve a moderada: inflamatorias.
ANAMNESIS
Localizacin inicial del dolor:
Si es localizado, pensar en estructuras que se
encuentren en el sitio doloroso.
Si no es localizado, pensar en compromiso
peritoneal.
Migracin del dolor:
Descartar patologa inflamatoria en el sitio de
migracin.
ANAMNESIS
Forma de iniciacin del dolor:
Sbita: pensar en obstruccin, isquemia y/o perforacin.
Lenta: causas inflamatorias.
Relaciones del dolor:
Con comidas: patologa gastroduodenal, o vesicular y/o
pancretica.
Movimientos respiratorios: patologa torcica o diafragmtica.
Con la miccin
Con movimientos de la extremidad inferior: abscesos del psoas,
apendicitis retrocecal.
EL SINTOMA MAS IMPORTANTE ES

EL DOLOR
Preguntaremos segn la palabra
ALICIA para no olvidar nada
ALICIA:
A - APARICIN
L - LOCALIZACIN
I - IRRADIACIN
C - CARCTER
I - INTENSIDAD
A - ALIVIO
A- APARICIN
Instantneo:
Roturas de vsceras huecas
Embolismos
Extra abdominal:
Infartos miocardio
Rpido:
Estrangulacin herniaria
Clico biliar
Pancreatitis
Extra abdominal:
Infarto
Neumona
Gradual:
Gastritis
lcus
Colecistitis
Pancreatitis
Oclusin intestinal
Relacionado con las comidas:

lcus
Obstruccin de colon
Dispepsias y funcionales digestivas.
Relacionado con esfuerzos:

Hernia
Rotura de bazo por tos
Embarazo ectpico.
Despierta por la noche:

Apendicitis
Clico heptico
Enfermedad funcional digestiva
Perforacin de lcus.
A- APARICIN
Sntomas vegetativos y shock:
Perforacin de lcus gstrico y/o duodenal
Pancreatitis
Rotura de embarazo ectpico
Rotura de aneurisma de aorta.
Tiempo de evolucin:
Recordemos la definicin de abdomen agudo (dolor de seis horas
de evolucin que no cede) y como pasa de dolor visceral a
parietal para poder localizarlo y ponerle una etiqueta.
Cronologa:
Recordar las 6 horas en el momento de mandar una hernia que no
se puede reducir, un dolor en FID o cualquier dolor abdominal al
Hospital de referencia.
CRONOLOGA DE MURPHY de apendicitis: dolor
epigstrico seguido de vmitos a las 4 h y luego localizacin del

dolor en FID y leucocitosis con desviacin izquierda y febrcula.
L- LOCALIZACIN
Hay una geografa de la localizacin
Hipocondrio derecho:
Fosa ilaca derecha:
Colecistitis aguda
Colangitis
Apendicitis subheptica
Pancreatitis NH
Absceso pancretico
Hepatitis aguda
Absceso heptico
lcus duodenal
Neumona con derrame pleural
Angor
Pielonefritis
Apendicitis aguda
Adenitis mesentrica
Ginecolgicas por problemas de
ovarios
Hernias inguinales y de Spiegel
Ileitis
Perforacin de ciego, duodenal,
intestinal
Absceso de Douglas
Urolgicas
Inflamatoria intestinal
Otros
L- LOCALIZACIN
Mesogastrio
Gastritis
Obstruccin de I. delgado
Divertculos de delgado
Clico intestinal.
Trombosis mesentrica
Hernia umbilical estrangulada
Pancreatitis aguda
Apendicitis aguda
Rotura de aneurisma de aorta
Uremia
Extraabdominales:
Trombosis coronaria
Crisis tabtica
Herpes zster
L- LOCALIZACION
Hipocondrio izquierdo
Rotura de bazo
lcus gstrico perforado
Pancreatitis aguda
Colon perforado
Rotura de aneurisma
esplnico
Neumona
Infarto de miocardio
Pielonefritis
Hernia de hiato estrangulada
Fosa ilaca izquierda
Apendicitis aguda
Divertculos de sigma
Perforacin de colon
Hernia inguinal o de Spiegel
Ieitis regional
Absceso de psoas
Colitis isquemia
Problemas ginecolgicos
Problemas urolgicos
El H. Izq es el nico sitio donde no duele la apendicitis
NUNCA SE DEBE PONER LA APENDICITIS MS

ALL DE UN SEGUNDO LUGAR EN EL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ABDOMEN
AGUDO.
I- IRRADIACIN
Es consecuencia del REFLEJO VSCERO SENSORIAL
a nivel de la mdula espinal.
Tenemos dolor en:
Hombro por inundacin de cavidad abdominal por:
Sangre: (hemoperitoneo de diversas causas y embarazo
ectpico. Por irritacin de frnico)
Pus: de piosalpingitis perforada
Lquido cido: por perforacin de estmago.
Lumbar por:
Caso de clico renal (sigue el trayecto de urter).
Tambin de rotura de aneurisma aorta.
Sacro de:
Procesos rectales y uterinos
Escapular:
Clico heptico
Si hay dolor en la porcin superior del abdomen puede tambin deberse
a dolor referido de un problema intratorcico como:
Neumona
IAM
Pericarditis
Trastornos esofgicos
aneurisma disecante
SI DUELE ARRIBA Y ABAJO

CASI SIEMPRE ES DE ARRIBA
Diferenciar dolor de:
Neumona y colecistitis
Colecistitis y apendicitis
IAM y peritonitis.
Cambio de lugar del dolor inicial: El dolor localizado al comienzo en

epigstrico (visceral) que luego pasa a FID, es sugestivo de
apendicitis aguda, pero puede ocurrir en :
Perforacin ulcerosa
Pancreatitis
Colecistitis
El dolor inicial en hemiabdomen superior tras un traumatismo (sitio

del golpe) que luego se desplaza hacia hipogastrio es
sospechoso de rotura visceral y acumulacin de lquidos en
pelvis.
EL PUS Y LQUIDOS SE SITAN EN EL FONDO, DENTRO DEL ABDOMEN,

LO MISMO QUE LOS LQUIDOS DENTRO DE UN VASO
apendicitis
pelviano
vescula
perforado
C- CARACTER
URENTE:
ANGUSTIOSO:
CONSTRICTIVO:
DESGARRADOR:
RETORTIJN
AGUDO CONTINUO:
CONSTRICTIVO:
TRANSFIXIANTE:
PERFORACIN DE LCUS
PANCREATITIS AGUDA
CLICO HEPTICO Y CORTA LA RESPIRACIN
ANEURISMA DE AORTA
DE MUCHAS LESIONES INTESTINALES
APENDICITIS. PUEDE SER PUNZANTE EN EL MOMENTO
DE LA PERFORACIN Y LUEGO DESAPARECER .
PROCESOS VASCULARES ABDOMINALES TIPO
ISQUMICO.
LCERAS PENETRANTES EN PNCREAS.
C- CARACTER
Clico:
- Es Intermitente. Espasmdico. Hace retorcer al

paciente.
- Ocurre por contraccin peristltica de un conducto de
musculatura lisa situado en:
Estmago
Intestinos
Conductos biliares
Urteres
Trompas y tero
- Se asocia a sntomas de shock por estmulo del sistema simptico.
- El clico dura poco tiempo y tiende a repetirse pero puede desaparecer:
- Por agotamiento (como el dolor de obstruccin intestinal)
- Al cubrirse una perforacin intestinal. Lo mismo la
apendicitis perforada.
Pensar en esto y no mandar el paciente a casa sin ms.
I- INTENSIDAD
Muy intenso en clico renal

Intenso e inmovilidad en peritonitis
Espontneo e intermitente, mas que a la palpacin en
la adenitis mesentrica.
Cada vez ms intenso en la apendicitis aguda.
A- ALIVIO
Posturas antilgicas
Fro local: Alivia el dolor de las inflamaciones
Calor local: que alivia los dolores clicos pero no los procesos
inflamatorios
Preguntar si ha aliviado con medicacin y de que tipo:
Anticido
Al comer o tomar leche
Analgsicos o antiespasmdicos
Al vomitar (ocluidos o retencin gstrica)
DR. ENRIQUE O. MUIZ

DR. ENRIQUE O. MUIZ

DR. ENRIQUE O. MUIZ

SNTOMAS Y SIGNOS
IMPORTANTES
DOLOR ABDOMINAL
ANOREXIA
NUSEAS Y VMITOS
ESTREIMIENTO-CONSTIPACIN
AUSENCIA DE FLATOS
DIARREA
DISTENSIN ABDOMINAL
ANAMNESIS
- Dnde le duele?
- Irradiacin del dolor?
- El dolor es continuo o intermitente?
- Cmo se inici? (brusco o progresivo)
- Desencadenante (esfuerzo, ingesta, etc.)
- Desde cundo duele?
-Modificaciones: influencia que sobre el dolor tiene la
ingesta, digestin, respiracin, miccin, defecacin,
menstruacin, etc.
- Sntomas acompaantes:
- Enfermedades e intervenciones quirrgicas previas.
- Alergias.
- Ingestin de frmacos.
Nuseas y/o vmitos.

Anorexia
Alteraciones del ritmo
intestinal.
Caractersticas de las
heces.
Hematemesis y/o
melenas.
Rectorragias.
Emisin de heces y
gases.
Leucorrea.
Metrorragia.
Alteraciones
menstruales.
Prdida de peso.
Etc.
SNTOMAS Y SIGNOS
IMPORTANTES
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ICTERICIA
DISURIA - POLIURIA
DISMENORREA
SNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS

Anorexia
Dolor
Fiebre
Vmitos
Alteracin del trnsito intestinal
Alteraciones hemodinmicas
VMITOS
APARICIN
ALTURA DE LA
OBSTRUCCIN
CAUSA
TEMPRANA
CONTENIDO
GSTRICO
PILORISMO
INTERMEDIA
BILIAR
INTESTINAL
TARDA
CONTENIDO DE
MATERIA FECAL
LEO
OBSTRUCCIN
BAJA
OTROS SINTOMAS:
VMITO
Puede ser:
Reflejo. Se acompaa de eructos y nauseas.
Desaparece pronto
Obstructivo
Txico
El reflejo: se desencadena por una respuesta simptica por irritacin de
nervios peritoneales o mesentricos y es frecuente en:
Inicio de apendicitis
Comienzo de estrangulaciones
Al comienzo de perforacin de lcus
Los que se dan en las pancreatitis por proximidad de plexo celaco. En
este caso son precoces y persistentes.
El Obstructivo:
De clicos renales
Uterinos
Intestinales por rebosamiento y alivian. Denota irritacin parieto-intestinal.
El txico:
Perifrico por irritacin de mucosas
Central por absorcin de toxinas.
RELACION DE VMITOS CON EL DOLOR

SI HAY DOLOR ANTES QUE VMITO EL PROCESO
ES QUIRRGICO.
SI EL VMITO PRECEDE AL DOLOR EL CASO ES
DEL INTERNISTA.
CRONOLOGA DE MURPHY para las apendicitis:
El dolor precede al vmito en la apendicitis en 4 horas.
El vmito aparece poco despus o simultneamente con el dolor en:
Clico renal
Clico heptico
Obstruccin alta digestiva
El vmito alivia:
En la obstruccin intestinal alta e inclusive en las dilataciones de
intestino delgado por vlvula ileocecal incompetente.
No alivia en :
Pancreatitis y vas biliares
CONTENIDO DEL VOMITO

El contenido nos ayuda al diagnstico:
Sangre:
Esfago gastroduodenal
Bilis:
Vmitos de repeticin tras ciruga gstrica u
obstruccin por debajo de papila de vater. Son
generalmente matutinos y se acompaan de sabor
amargo, quemazn retroesternal y nauseas intensas.
Alimenticios: Alteracin vaciado gstrico, bien funcional u orgnico.
Alimenticio seguido de biliar: Obstruccin alta
Biliar seguido de fecaloideo: Obstruccin intestinal y vlvula
ileocecal incompetente.
Son mas raros: moco y pus.
CONSECUENCIA DEL VMITO
Trastornos metablicos:
Deshidratacin
Alcalosis metablica hipoclormica
Hipocaliemia
Aspiracin pulmonar
ALTERACION DEL TRANSITO INTESTINAL
DIARREA
CONSTIPACIN
ILEO
OTROS SNTOMAS
DEPOSICIONES:
Ojo: El ocluido hace deposicin del contenido desde la oclusin al ano.
Es importante saber si hay alteracin de ritmo intestinal
Pueden ir acompaadas de sangre en la trombosis mesentrica y otros
procesos con EII, divertculos, plipos y cncer y patologa anal.
Sospechar absceso plvico (Absceso de Douglas): Cuando hay dolor
hipogstrico y diarrea con dolor a la presin en dicha zona.
SHOCK: Puede ser:

Inicial o primitivo: En lceras perforadas y clico heptico.
Tardo: Por hemorragia o absorcin de toxinas.
Un shock en abdomen agudo refleja una gran alteracin vascular.
En abdomen agudo con shock pensar en:
Aneurisma de aorta
Pancreatitis NH
Hernia estrangulada
lcus
Embarazo ectpico
Infarto mesentrico
Vlvulo
ANTECEDENTES
USO DE MEDICAMENTOS:
ANTIBITICOS
ANTICOAGULANTES
QUIMIOTERAPIA
DIURTICOS
PROCEDIMIENTOS PREVIOS:
C.P.R.E. ENDOSCOPAS.
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES QUIRRGICOS:
ADHERENCIAS - BRIDAS
OBLITOS
OTROS SINTOMAS
FIEBRE:
Dolor abdominal y fiebre alta indica proceso Torcico o renal.
En inicio de enfermedades agudas abdominales es rara la fiebre alta
DR. ENRIQUE O. MUIZ

EXAMEN FSICO
LA INSPECCIN DEL ABDOMEN
Inspeccin general
FACIES:
Facies abdominal:
De shock inicial de lcus perforado o pancreatitis o estrangulacin
intestinal.
Es una cara plida y sudorosa
Facies plida de hemorragia
Facies peritontica avanzada o de una oclusin: Palidez cenicienta con
graves alteraciones electrolticas.
ACTITUD EN LA CAMA:
- Desasosiego: De clico grave o hemorragia intraperitoneal.
- Inmovilidad y piernas encogidas: De peritonitis. Se flexiona el lado
correspondiente a la lesin inflamatoria en contacto con el msculo
psoas.
Inspeccin general
Volumen y distensin: Nivel de trax, circulacin colateral, ascitis,

tumor, masas, oclusin.
Movilidad y respiracin abdominal.
Asimetras.
Cicatrices.
Hernias y laparoceles.
Hematomas y traumatismos.
Signos de pancreatitis de Grey Turner (equimosis en flancos) o de
Cullen (equimosis periumbilical).
EXAMEN FSICO DE ABDOMEN

1. Inspeccin: valorar movimientos, la presencia de
hernias, eventraciones, cicatrices, distencin,
rigidez muscular.
2. Auscultacin: valorar el aumento (obstruccin
intestinal), disminucin o ausencia de ruidos
intestinales (leo paraltico). Buscar soplos
abdominales que indiquen aneurisma o estenosis
arteriales.
AUSCULTACIN ABDOMINAL
Silencio abdominal
Ruidos aumentados
Ruidos metlicos
Auscultacin abdominal
Silencio abdominal:
Hay silencio cuando hay afectacin peritoneal generalizada que
inhibe la actividad de todo el intestino.
No desaparece por la presencia de hemoperitoneo o de orina en la
cavidad abdominal.
Cuando hay peristaltismo es raro encontrar una dehiscencia de
sutura o herida intestinal por traumatismo.
Ruidos aumentados:
En oclusin intestinal y enteritis.
Ruidos metlicos:
En presencia de oclusin mecnica intestinal.
Percusin
Timpanismo
Matidez heptica
Distensin abdominal.
Matidez cambiante
Globo vesical
Visceromegalias
EXAMEN FSICO DE ABDOMEN

3. Palpacin: iniciar una palpacin superficial
(hiperestesia) pasando a ser profunda (masas y
organomegalias), buscando sitios de mximo dolor
y signos caractersticos:
Contractura abdominal.
Signo de Blumberg.
Signo de Murphy.
Signo de Rovsing.
Signo del psoas y signo del obturador.
LA PALPACIN
PALPACIN SUPERFICIAL:
PALPACIN PROFUNDA:
CONTRACTURA ABDOMINAL
Palpacin abdominal
Abdomen blando y depresible.

Contractura:
Como una tabla: en las perforaciones y peritonitis.
No hay contractura en perforaciones cubiertas y en
apendicitis retrocecales y retroperitoneales.
En clico (biliar o renal) hay contractura solo del recto
anterior del lado correspondiente.
En la oclusin intestinal no estn contrados los msculos.
En las lesiones inflamatorias de la pelvis falta con frecuencia la rigidez.
En las peritonitis hay:
Silencio abdominal
Contractura
Defensa
En la enfermedad torcica si se hace presin continua para vencer la

contraccin muscular el dolor abdominal no aumenta pero si hay debajo
una zona inflamada abdominal el dolor se exagera a medida que
aumenta la presin.
Hiperestesia
Consiste en pasar un alfiler por la piel abdominal para que diga el
paciente donde lo nota con as intensidad.
Indica inflamacin del peritoneo parietal o visceral.
Se encuentra con mas frecuencia en lesiones debajo del ombligo y la
enfermedad que mas lo produce es la apendicitis.
Signo de Murphy
Es tpico de las colecistitis y es el dolor en HD al palpar y realizar una
respiracin profunda y que hace detener la respiracin. Tambin lo
describen los ecografistas.
Signo de Blumberg
Al palpar la FID en procesos apendiculares y soltar sbitamente la
mano se produce este dolor de rebote intenso y tpico de la
apendicitis.
No aparece en apendicitis pelvianas
Signo de Rovsing
Es la presin ejercida en FI Iqz y que desencadena dolor en FID.
Propio de apendicitis
Signo del Obturador

Se desencadena en apendicitis pelvianas.
Consiste en colocar el muslo del paciente
en ngulo recto al tiempo que se le
hace girar interna y externamente.
Significa inflamacin de msculo obturador
interno.
Signo del psoas

Se da en las sigmoiditis y apendicitis.
Se hace levantar la pierna bien derecha
del lado donde el examinador tiene
colocada la mano en FI. La inflamacin
se acerca a la mano del explorador y
causa dolor.
Otra maniobra es hacer flexionar el muslo
mientras tenemos la mano ofreciendo
resistencia a ello.
Prueba del salto

Si estamos en una apendicitis aguda el
saltar ocasiona dolor en FI.
Punto de Mac Burney

Corresponde a la base del apndice.
Punto de Lanz
Da dolor en apendicitis descendentes.
Est situado mas abajo e interno que el de Mac Burney.
En la unin de tercio externo con el tercio medio de la lnea biespinosa.
Punto de Morris
En las apendicitis ascendentes internas y anexitis.
Es mas alto e interno que el Mac Burney.
Cerca del ombligo, en la lnea espino-umbilical.
Punto de Lecene
Patognomnico de apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
A dos travses de dedo por encima y detrs de la espina ilaca anterosuperior.
Podemos buscar y tocar el apndice con paciencia inclusive mediante tacto
rectal. Tambin en quirfano con el paciente relajado antes de la incisin
Hiperestesia
Consiste en pasar un alfiler por la piel abdominal para que diga el paciente donde lo nota con mas intensidad.
Indica inflamacin del peritoneo parietal o visceral.
Se encuentra con mas frecuencia en lesiones debajo del ombligo y la enfermedad que mas lo produce es la
apendicitis.
Signo de Murphy
Es tpico de las colecistitis y es el dolor en HD al palpar y realizar una respiracin profunda y que hace detener
la respiracin. Tambin lo describen los ecografistas.
Signo de Blumberg
Al palpar la FID en procesos apendiculares y soltar sbitamente la mano se produce este dolor de rebote intenso
y tpico de la apendicitis.
No aparece en apendicitis pelvianas
Signo de Rovsing
Es la presin ejercida en FII y que desencadena dolor en FID. Propio de apendicitis
Signo de Cope o del dolor contralateral
Consiste en presionar sobre la zona contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesin es
intraabdominal, se exacerba el dolor en la zona afecta; en cambio s es un dolor referido (por ejemplo
torcico), no se modificar.
Percusin
Timpanismo
Matidez heptica
Distensin abdominal.
Matidez cambiante
Globo vesical
Visceromegalias
Tacto rectal
Puede realizarse de varias maneras:
- Decbito supino:.
- Decbito lateral izquierdo (posicin
de Sims): - Decbito lateral derecho
- Genitopectil: Para otros
procedimientos como patologa anal
(no es el caso actual).
Buscamos:
- Existencia de masas: escaln de
Blumer de carcinomatosis, neoplasias
de recto o de ano, heces, fecalomas.
- Fondo de saco de Douglas doloroso.
Se palpa masa o apndice.
- Color de las heces.
- Existencia de sangre .
Tacto rectal
Puede realizarse de varias maneras:
- Decbito supino: Es la que utilizo en paciente encamado
y que acude de urgencias. Hay circunstancias donde no es
aconsejable mover al paciente como hemorragias,
peritonitis, ocluidos.
- Decbito lateral izquierdo (posicin de Sims): Es la mas cmoda
para el paciente.
- Decbito lateral derecho: Se puede llegar a tocar unos cm ms
arriba en sigma que con las otras maniobras.
- Para otros procedimientos como patologa anal podemos utilizar la
posicin de rodillas. (no es el caso actual).
Buscamos:
- Existencia de masas: escaln de Bluner de carcinomatosis, neo de
recto o de ano, heces, fecalomas.
- Fondo de saco de Douglas doloroso. Se palpa masa o apndice.
- Color de las heces.
- Existencia de sangre .
TACTO RECTAL
Con esta maniobra se desencadena un estmulo
en la ampolla rectal que hace que el paciente
emita gases y heces.
Maniobra de San Martino

Consiste en hacer un tacto rectal en decbito
supino introduciendo dos dedos en el ano.
Con la otra mano sobre fosas ilacas realizamos una palpacin y una
maniobra de Blumberg.
Se explica detenidamente al paciente lo que le vamos a hacer y le
pedimos colaboracin.
El dolor generalizado que tenamos antes y que nos impeda localizar y
etiquetar el proceso, desaparece y queda dolor solo en la zona de
afectacin peritoneal.
Si desaparece del todo el dolor, era un dolor reflejo sin mas.
RECORDAR UNA VEZ MAS QUE SI DUELE ARRIBA Y ABAJO CASI
SIEMPRE ES DE ARRIBA
TACTO VAGINAL:
Y SI DESPUS DE TODO
ESTO, SIGUE LA DUDA?
ABDOMEN AGUDO
SEGUNDA PARTE
ABDOMEN
AGUDO
QUIRRGICO

Abdomen Agudo Primera Parte

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PERO HAY UN PROBLEMA

Y HAY OTRO PROBLEMA

NO ES RARO QUE EN UN PACIENTE CON

Dra. Silvina Rojas

QUE HACEMOS CON UN

QUE ELEMENTOS NOS

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PRIMERO TENGAMOS PRESENTE QUE

TODOS NOS EQUIVOCAMOS!!!!

NO EXISTE EL ABDOMEN AGUDOLOGO!!!

PARA EQUIVOCARNOS CADA VEZ MENOS Y SI ESTO

APRENDER A CONJUGAR LA CLNICA, (LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN FSICO),