Unidad de Enfermedades Infecciosas,

Servicio de Urologa
y Hospitalizacin Domiciliaria
Hospital Universitario
Marqus de Valdecilla

GUIA CLNICA DE
INFECCIONES URINARIASE
FECHA DE LA LTIMA REVISIN Y ACTUALIZACIN: Abril 2006

ndice:
Bacteriuria asintomtica..............................................................................................2
- Definicin
- Tratamiento
Infeccin del tracto urinario inferior ...........................................................................3
- Definiciones
- Diagnstico. Pruebas complementarias.
- Tratamiento
Infeccin urinaria febril: pielonefritis y prostatitis aguda............................................8
- Definicin
- Diagnstico. Pruebas complementarias.
- Tratamiento
- Complicaciones
Infeccin urinaria en el paciente sondado...................................................................13
Tablas..........................................................................................................................15

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BACTERIURIA ASINTOMTICA
Definicin:

La bacteriuria asintomtica (BA), se define a la presencia de ms de 100.000 unidades

formadoras de colonias de uropatgenos por mililitro en dos muestras de orina consecutivas en
pacientes sin sntomas urinarios. Es una patologa frecuente en el anciano y en el paciente
sondado.
Puede causar complicaciones graves en embarazadas (pielonefritis, parto prematuro), en
enfermos sometidos a manipulacin de la va urinaria (sepsis), en el trasplantado renal, y en otros
inmunodeprimidos.
Su deteccin sistemtica est indicada solamente en dos situaciones:
a) Antes de la ciruga urolgica
b) Al comienzo del 2 trimestre del embarazo

Tratamiento:
BA en el anciano
La presencia de BA se relacion inicialmente con un aumento de la mortalidad en el anciano.
Posteriormente se comprob que sta obedeca a la presencia de patologa de base ms grave en
los pacientes con BA. Por otro lado, en aproximadamente la mitad de los pacientes con BA que
han recibido tratamiento antibitico, la bacteriuria reaparece antes de los 6 meses, lo cual
condiciona la administracin de nuevas pautas de tratamientos y, en ltimo trmino, la seleccin
de cepas resistentes a mltiples antibiticos. Por tal motivo, no se aconseja el tratamiento de la
BA en el anciano.

Se aconseja el tratamiento de la BA en las siguientes situaciones:

a) Nios menores de 5 aos

b) Embarazadas (por riesgo pielonefritis y parto prematuro)
c) Enfermos sometidos a ciruga o manipulacin urolgica

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d) Trasplantado renal
d) Neutropnicos e inmunodeprimidos
e) Pacientes con anomalas urolgicas no corregibles y episodios de infeccin urinaria
sintomtica.
f) Bacteriuria persistente despus de intervencin urolgica o despus de retirar la sonda
urinaria (un solo intento teraputico).
g) Eventualmente puede estar indicado en las infecciones por Proteus spp (riesgo de
formacin de clculos de estruvita).

La eleccin del antibitico se efectuar segn el resultado del antibiograma. Se aconseja una
duracin de 7 das. Existen escasos estudios con pautas ms cortas, aunque en la embarazada
tratamientos de 3 das o una monodosis de 3 g de fosfomicina trometamol tienen una eficacia
similar. En la tabla 1 se muestran los antimicrobianos de eleccin y la duracin recomendada en
la infeccin del tracto urinario inferior, que podra ser aplicable al tratamiento de la bacteriuria
asintomtica.

La candiduria asintomtica debe confirmarse en un segundo urocultivo. No est indicado el

tratamiento antifngico excepto en pacientes neutropnicos, trasplantados renales, en pacientes
que deban ser sometidos a manipulacin urolgica y cuando se sospeche infeccin diseminada
por Candida sp.

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR

Definiciones:

Las infecciones del tracto urinario (ITU) inferior se caracterizan por la presencia de disuria,
polaquiuria, miccin urgente (sndrome miccional), acompaados a menudo de dolor
suprapbico y en ocasiones hematuria. En la mujer y en el anciano es relativamente frecuente la
incontinencia urinaria. Se distinguen formas complicadas de las no complicadas con distinto
abordaje diagnstico y teraputico. Las infecciones no complicadas del tracto urinario inferior

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son aquellas que se dan en pacientes sin anomalas funcionales o anatmicas del aparato
urinario, instrumentacin reciente de la va urinaria o infeccin urinaria en las semanas previas.

Debido a la alta probabilidad de que el hombre con infeccin urinaria tenga una alteracin
anatmica o funcional subyacente, la ITU en el varn se incluye sistemticamente en el grupo de
las infecciones complicadas. Adems, alrededor de un tercio de los pacientes con ITU inferior
padecen una infeccin silente (colonizacin) del parnquima renal. Existe riesgo de afectacin
renal subclnica en todos los varones y en las mujeres con sntomas de ITU inferior en cualquiera
de las siguientes situaciones: embarazo, edad menor de 5 aos, infeccin previa en el ltimo
mes, clnica de ms de una semana de evolucin, inmunodepresin, diabetes, insuficiencia renal,
anomala anatmica o funcional de la va urinaria o infeccin por Proteus spp.

Diagnstico. Pruebas complementarias:

Tiras reactivas para la deteccin de nitritos y leucocitos en orina.

Es una prueba muy til por su accesibilidad y rapidez diagnstica. Cuando las tiras reactivas
son positivas para los nitritos y leucocitos, la sensibilidad es del 75% y la especificidad del
82% para el diagnstico de infeccin urinaria. En poblacin general, si uno o ambos
resultados son negativos tiene suficiente valor predictivo para descartar la infeccin

Examen del sedimento de orina.

La presencia de piuria definida como la deteccin de ms de 10 leucocitos por mm de orina
no centrifugada o de ms de 5 leucocitos por campo en orina centrifugada y examinada con
microscopio de 40 aumentos, tiene una sensibilidad superior al 95% en
los pacientes con ITU inferior, por lo cual su ausencia obliga a considerar otro diagnstico.

Urocultivo
En pacientes que presentan sndrome miccional el hallazgo de ms de 1.000 unidades
formadoras de colonias por mililitro (10 UFC/ml) en el urocultivo se considera significativo.
En la mujer con ITU inferior no complicada de origen extrahospitalario no es necesario
efectuar un urocultivo antes de iniciar la terapia ni despus de finalizar el tratamiento,
excepto en las recidivas precoces (primer mes). En las dems circunstancias se aconseja la

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prctica de un urocultivo: varones, infeccin intrahospitalaria, infeccin complicada y en las

recidivas.

Estudio radiourolgico
La prctica de un estudio morfolgico y/o funcional de las vas urinarias (ecografa,
pielografa intravenosa) est indicada en todos los varones, en las mujeres con infeccin
urinaria recidivante o con sospecha de patologa urolgica concomitante (dolor clico,
dificultad en la miccin, hematuria, incontinencia, infeccin por Proteus spp) y en los
nios/as menores de 5 aos (tabla 2).

La cistitis aislada en el varn es poco frecuente aunque puede observarse en pacientes

homosexuales, en varones no circuncidados y despus de un sondaje vesical. Se aconseja
realizar un estudio urolgico (ecografa, urografa intravenosa) para descartar una anomala
subyacente (litiasis, hipertrofia prosttica, etc). Si el estudio urolgico es negativo debe
sospecharse una prostatitis crnica y efectuar los estudios para descartarla.

Tratamiento:

En la mujer con ITU inferior no complicada de origen extrahospitalario se iniciar tratamiento

antibitico emprico segn los estudios de sensibilidad de los microorganismos prevalentes en el
rea geogrfica. Dados los elevados niveles de resistencia a amoxicilina (alrededor del 50%),
cotrimoxazol (aproximadamente un 40%) y cido pipemdico (superior al 30%) no se aconseja
su empleo como tratamiento emprico. En el tratamiento de la infeccin del tracto urinario
inferior existen varias opciones teraputicas:

a) Betalactmico con inhibidor de las betalactamasas: amoxicilina-clavulnico, ampicilinasulbactam, aunque la incidencia de recidivas y efectos secundarios es superior a la
observada con las fluorquinolonas y la duracin del tratamiento (5-7 das) debe ser mayor
que con otras opciones.

b) Cefalosporinas de 1 generacin; cefalexina, cefadroxilo. Se desaconsejan si las tasas de

resistencia de E. coli son superiores al 20%.

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c) Cefalosporinas de 2-3 generacin. Constituyen una alternativa vlida, aunque ocurre lo

mismo que con otros betalactmicos: la incidencia de recidivas es mayor y es preciso un
tratamiento ms prolongado que otras opciones para lograr la misma eficacia
erradicadora.

d) Fluorquinolonas. En nuestro medio, las tasas de resistencias de E.coli son del 20-25%; sin
embargo, en el tratamiento de la infeccin del tracto urinario inferior el porcentaje de
fracasos clnicos es pequeo, probablemente por la elevada concentracin del frmaco en
la orina, por lo que siguen siendo tiles en el tratamiento emprico de este cuadro,
especialmente en mujeres jvenes con infeccin urinaria no complicada.

e) Fosfomicina trometamol: aunque en estudios comparativos obtiene tasas de erradicacin

ligeramente inferiores a las de cotrimoxazol y las fluorquinolonas, constituye una de las
pautas de eleccin en nuestro medio por su comodidad de administracin (con una
monodosis de 3 g se consiguen niveles urinarios por encima de la CMI durante 48-72
horas), bajas tasas de resistencia (inferiores al 5%) y coste del tratamiento.

Con respecto a la duracin de la terapia de la cistitis, los estudios de revisin muestran que la
erradicacin bacteriolgica con:

a) Las pautas de 3 das con fluorquinolonas o cotrimoxazol tienen una eficacia similar a la
pauta convencional de 7 das.

b) En un metaanlisis la eficacia de las pautas de 3 das con amoxicilina fue inferior a las
pautas de 3 das con cotrimoxazol o fluorquinolonas (82% versus 95% y 93%
respectivamente).

c) En el mismo meta-anlisis, la eficacia de las pautas de 5 das con amoxicilina fue superior
a las pautas de 3 das con los mismos frmacos (88% versus 82%).

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d) La monodosis fue inferior a la terapia de 3 das con el empleo de amoxicilina (66% versus
82%), cotrimoxazol (89% versus 95%), fluoroquinolonas (81% versus 93%) o con
aminoglicsidos. La eficacia de 3 das de nitrofurantona es inferior a la de 7 das.

e) En nias/os menores de 5 aos, en la mujer embarazada, diabtica, con insuficiencia

renal, inmunodepresin, infeccin previa en el ltimo mes, clnica de ms de una semana
de evolucin, utilizacin de diafragma o cremas espermicidas, infeccin por Proteus spp,
anomala anatmica o funcional de la va urinaria y en el anciano, existe un mayor riesgo
de pielonefritis subclnica, por lo que se aconseja prolongar el tratamiento durante 7-10
das dado el elevado porcentaje de recidivas con las pautas ms cortas. En estas
situaciones se aconseja realizar un urocultivo de control 1-2 semanas despus del
tratamiento.

En la tabla 1 se muestran de forma resumida los antimicrobianos de eleccin para el tratamiento

de la infeccin del tracto urinario inferior y la duracin de tratamiento recomendada segn
grados de evidencia.

La infeccin sintomtica del tracto urinario inferior por Candida debe tratarse con fluconazol
200 mg/da durante 5-7 das. La anfotericina B a razn de 0.3 mg/kg/da durante 5-7 das sera la
alternativa. Puede emplearse tambin en forma de irrigaciones (50 mg de anfotericina B diluidos
en un litro de suero) aunque es una solucin incmoda, que facilita la colonizacin urinaria por
otros microorganismos y recientemente su eficacia ha sido cuestionada. Si la infeccin persiste
debe considerarse la posible existencia de una bola de hongos en el tracto urinario.

Infeccin del tracto urinario inferior del varn

En el varn es rara la ITU inferior sin afectacin prosttica, por lo que no existen estudios que
hayan evaluado la eficacia de pautas cortas (3 das) y se aconseja tratarla durante 7-14 das.
Dada la escasa penetracin prosttica de la mayora de los antibacterianos se dar preferencia a
las fluoroquinolonas y como segunda alternativa al cotrimoxazol. Es importante la prctica de un
urocultivo despus del tratamiento para identificar las recidivas.

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INFECCIN URINARIA FEBRIL: PIELONEFRITIS Y PROSTATITIS AGUDA

Definiciones:

Pielonefritis aguda (PNA):

Cursa con un sndrome febril agudo, dolor en fosa renal espontneo o a la puopercusin, y
con o sin sntomas irritativos del tracto urinario inferior,

Prostatitis aguda:
Se presenta con un sndrome febril agudo, sntomas irritativos y/o obstructivos del tracto
urinario inferior, y tacto rectal con prstata agrandada y dolorosa.

Diagnstico. Pruebas complementarias:

Anlisis de sangre
En la evaluacin inicial de una pielonefritis aguda est indicada la realizacin de una
analtica general bsica que incluya un hemograma con determinacin de la frmula
leucocitaria, glucemia, ionograma y pruebas de funcin renal. En la prostatitis adems
conviene realizar un PSA. Los niveles elevados de PSA apoyaran el diagnstico de
prostatitis en casos en los que el tacto rectal sea dudoso. Se debe hacer seguimiento de PSA
si tiene ms de 50 aos.

Anlisis de orina
Deteccin de piuria. La prueba de la esterasa leucocitaria tiene una sensibilidad del 90% para
detectar ms de 10 leucocitos/mL y una especificidad superior al 95%. Se determina
mediante una tira reactiva que vira a color azul en 1-2 min.
En el examen del sedimento de orina se considera indicativa de piuria la presencia de ms de
5 leucocitos por campo (x40).

Microbiologa

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Urocultivo. es una prueba imprescindible para establecer el diagnstico de certeza de ITU,

identificar su agente causal y su sensibilidad a los antibiticos, as como para confirmar la
curacin bacteriolgica. Se realiza con una muestra de orina de primera hora de la maana o,
en su defecto, con una muestra de orina que haya permanecido en la vejiga al menos 4 horas.
Debe recogerse de la mitad de la miccin habindose lavado previamente el rea genital sin
emplear antispticos.

Se considera positivo un recuento igual o superior a 104 UFC/mL

(sensibilidad del 90 al 95%).

El urocultivo puede ser negativo o tener recuentos bajos en caso de: 1) tratamiento
antibitico previo; 2) miccin reciente, a menudo secundaria al sndrome cisttico; 3)
obstruccin ureteral; 4) pH urinario muy bajo; 5) infeccin por un microorganismo
exigente o de crecimiento lento.

Hemocultivos. Alrededor de un 20-30% de pacientes con pielonefritis sufren bacteriemia. En

casos con urocultivo negativo pueden ayudar en el diagnstico etiolgico.

Pruebas de imagen
En un caso de PNA no complicada no es necesaria la realizacin de pruebas de imagen. Las
indicaciones para la prctica de un estudio morfolgico y/o funcional en pacientes con
pielonefritis se recogen en la tabla 2.
Radiografa simple de abdomen. Est indicada si se sospecha la existencia de urolitiasis por
la clnica o los antecedentes (el 90% de los clculos son radiopacos), o si el paciente es
diabtico y sufre una pielonefritis grave, pues permite descartar la existencia de gas
(pielonefritis enfisematosa).

Ecografa y/o TC abdominal. La ecografa abdominal debe practicarse con carcter urgente
en caso de shock sptico, insuficiencia renal aguda, dolor clico, hematuria franca, presencia
de una masa renal o persistencia de la fiebre al tercer da de tratamiento antibitico activo
frente al microorganismo aislado. La ecografa programada estara indicada en casos de
infeccin recidivante y ante la sospecha de patologa urolgica asociada (litiasis,
hematuria...). La TC con contraste es ms sensible que la ecografa para identificar abscesos
de pequeo tamao (menos de 2 cm de dimetro) y reas de nefritis focal aguda.

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Urografa IV con placa postmiccional. Esta prueba, junto a la cistografa retrgrada, permite
descartar: a) anomalas urolgicas responsables de la infeccin, especialmente las que cursan
con retencin postmiccional o reflujo vesicoureteral, y b) posibles complicaciones como los
abscesos, litiasis, pionefrosis, cicatrices de pielonefritis crnica y necrosis papilar. La
prctica de la urografa se ha de intentar retrasar hasta 2-4 semanas despus del episodio
agudo de pielonefritis (8 semanas en la PNA postparto), salvo en caso de que exista alguna
complicacin y no se disponga de ecografa.

Tratamiento:

Para decidir la pauta de tratamiento antibitico emprico de la PNA se han de valorar dos
aspectos fundamentales: 1) si el paciente tiene o no criterios de gravedad y 2) la sensibilidad a
los antibiticos de los microorganismos que podran estar causando el cuadro. (figura 1)
.
Los pacientes con sepsis grave o con clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria
franca, masa renal, insuficiencia renal aguda) deben estudiarse de forma urgente para descartar
un proceso quirrgico a la vez que se inicia cobertura antibitica de amplio espectro.

Estos pacientes precisan ingreso hospitalario al igual que los pacientes con patologa de base que
puede influir en la etiologa y en la respuesta al tratamiento (ancianos, diabticos, cirrticos,
neoplsicos, trasplantados), los pacientes que no se estabilizan tras 6-12 horas de observacin
una vez iniciado el tratamiento antibitico y los que no pueden cumplir el tratamiento por va
oral (vmitos, distocia social...).

En algunos casos puede plantearse la inclusin en hospitalizacin a domicilio segn los

siguientes criterios: paciente susceptible de cuidados hospitalarios, pero que no precise ingreso
en UCI, y al menos uno de los siguientes: 1) incapacidad de medicacin e hidratacin por va
oral, 2) deterioro del estado general o fiebre alta, 3) clnica de complicacin local, 4) patologa
importante de base, 5) factores de riesgo para grmenes multirresistentes, y 6) mujer
embarazada.

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En la tabla 3 se resumen las pautas de tratamiento recomendadas para la PNA.

Frmacos de eleccin y va de administracin:

PNA sin criterios de ingreso: el tratamiento puede inicarse con una cefalosporina de
amplio espectro o con un aminoglicsido por va parenteral (B,III). A continuacin se
vigila la respuesta a esta primera dosis parenteral durante 6-12 horas y, si se mantiene
estable, se contina el tratamiento por va oral de forma ambulatoria (B,II). De forma
emprica en nuestro medio se recomienda emplear cefixima 400 mg/24h., ceftibuteno 400
mg/24h., o cefuroxima-axetilo 500 mg/12 h. Las asociaciones de penicilinas con
inhibidores de las beta-lactamasas (amoxicilina-clavulnico, ampicilina-sulbactam) son
igualmente eficaces, pero influyen negativamente en la flora vaginal de forma que las
recurrencias son ms frecuentes. La mujer joven no embarazada con PNA no complicada
de intensidad moderada que vaya a cumplir correctamente el tratamiento puede ser
tratada de forma ambulatoria con antibiticos orales (A,II). Es conveniente revisar el
antibiograma con intencin de completar el ciclo con fluoroquinolonas o con
cotrimoxazol dada su menor tasa de recurrencias.

PNA que requiere ingreso hospitalario. El tratamiento debe administrarse por va

parenteral (A,II), aunque si existe tolerancia a la via oral la administracin de una
cefalosporina de tercera generacin oral es igualmente eficaz. Las guas americanas
recomiendan el empleo de una fluoroquinolona, un aminoglicsido con o sin ampicilina,
o una cefalosporina de amplio espectro con o sin aminoglicsido por va parenteral
(B,III). En nuestro medio, dadas las tasas de resistencia de E. coli a fluoroquinolonas, es
aconsejable iniciar el tratamiento con cualquiera de las otras dos opciones. Si se dispone
de una tincin de gram de la orina que muestre que el microrganismo causante del cuadro
es un coco gram positivo puede emplearse la asociacin de ampicilina/sulbactam o
amoxicilina/clavulnico con o sin un aminoglicsido (B,III). Tras la defervescencia
(habitualmente 48-72 horas) y tras conocer el antibiograma, se recomienda pasar a va
oral dando preferencia a las fluoroquinolonas y al cotrimoxazol (B,III).

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Un grupo especial de pacientes son los que por presentar determinados factores de riesgo
pueden estar afectados por microorganismos resistentes a los antibiticos que se emplean
habitualmente de forma emprica. Un paciente que ha recibido antibiticos
recientemente, es portador de una sonda urinaria o ha sufrido una manipulacin de la va
urinaria, est hospitalizado o procede de una institucin de larga estancia puede tener una
PNA producida por enterobacterias multirresistentes, P. aeruginosa, o Enterococcus spp.
Los nicos antibiticos cuyo espectro posibilita la monoterapia en estos casos son los
carbapenemes y la piperacilina-tazobactam. Como alternativas a la monoterapia puede
emplearse ampicilina asociada a una cefalosporina activa frente a P. aeruginosa
(cefepima, ceftazidima), o a aztreonam. En caso de shock sptico es aconsejable aadir
un aminoglicsido con actividad antipseudomnica a cualquiera de las opciones elegidas,
al menos durante los tres primeros das. Estas recomendaciones estn basadas en estudios
descriptivos y en opiniones de expertos y existe una evidencia moderada para
recomendar su uso (B, III).

Duracin del tratamiento:

La PNA no complicada en la mujer joven se puede tratar durante dos semanas (A,I). Este
periodo parece adecuado en la mayora de las mujeres con PNA no complicada si se utiliza
cotrimoxazol (con el que se demostr que dos semanas eran igual que seis) o un betalactmico
tipo ampicilina (en los que se demostr que una semana era inferior a tres). Adems en varios
estudios en los que la duracin no era controlada se demostraron altas tasas de curacin con 11 y
14 das de tratamiento. Algunos expertos han tratado con xito casos de PNA con tratamientos
de 5-7 das de duracin con aminoglicsidos, cefalosporinas y fluoroquinolonas.
En casos de PNA con complicacin es prudente completar 14-21 das de tratamiento. En caso de
infeccin supurada la duracin del tratamiento antibitico debe ajustarse a la evolucin
ecogrfica de la lesin. Los abscesos renales requieren un tratamiento mnimo de 4 semanas. Si
el absceso no se drena se necesitan entre 6 y 8 semanas de tratamiento antibitico.

La figura 1 muestra un esquema del manejo de la PNA.

En la tabla 4 se resumen las pautas de tratamiento recomendadas para la prostatitis aguda.

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INFECCIN URINARIA EN EL PACIENTE SONDADO

La mayor parte de bacteriurias en el paciente con cateterismo urinario transitorio o de corta

duracin son monomicrobianas, cursan de forma asintomtica, sin piuria y raramente causan
bacteriemia; por eso existe una cierta tendencia por parte de los clnicos a no tratarlas mientras el
paciente permanece cateterizado, ya que en muchos casos la bacteriuria desaparece con la
retirada del catter tanto si se ha administrado tratamiento antibitico como si no. La decisin es
ms compleja en los pacientes con cateterismo prolongado, dado que la mayora de pacientes con
ms de 2 semanas con sonda urinaria tienen bacteriuria asintomtica e igualmente la necesidad
de tratamiento no est establecida. En estos casos, el cambio de catter y un tratamiento
antibitico de corta duracin parece una aproximacin prudente en pacientes "de riesgo elevado"
como son los pacientes de edad avanzada con una enfermedad de base grave o con factores de
riesgo de endocarditis.
Los episodios de bacteriuria con sntomas como fiebre, dolor y tenesmo vesical son tributarios de
tratamiento antibitico en pacientes sondados. En aquellos casos de fiebre elevada o sntomas o
signos sugestivos de bacteriemia es necesario iniciar una antibioticoterapia emprica por va
parenteral. El tratamiento emprico inicial debe basarse en la ecologa bacteriana propia de cada
unidad en los pacientes hospitalizados en reas de riesgo u ofrecer una cobertura amplia
razonable en aquellos pacientes con cateterizacion prolongada. Es recomendable el recambio del
catter urinario una vez iniciado el tratamiento antibitico por la presencia de bacterias adheridas
a la superficie del mismo. Las opciones teraputicas empricas son diversas pero es preciso tener
en cuenta la posibilidad de infeccin por Pseudomonas aeruginosa y por enterococos. Una
aproximacin antibitica inicial podra ser una cefalosporina como ceftazidima o el aztreonam,
ambos con actividad antipseudomnica en combinacin con la ampicilina. Pueden ser
igualmente adecuadas pautas como la piperacilina-tazobactam o el imipenem, especialmente en
caso de pacientes hospitalizados en unidades con elevada incidencia de infecciones por
enterobacter o por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido. El
tratamiento antibitico emprico debe ser modificado por otro de espectro ms limitado en
cuanto se conozca la sensibilidad del microorganismo causal y si no existe evidencia de
pielonefritis o prostatitis podra limitarse a una duracin de 7 das.

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Profilaxis antibitica en el recambio de sonda urinaria

Algunos trabajos en los que se ha practicado hemocultivos sistemticos durante el recambio de la

sonda urinaria han documentado la presencia de bacteriemia en el 4-10% de las manipulaciones.
La bacteriemia es habitualmente transitoria y asintomtica. Aunque la administracin de
antibiticos es una prctica relativamente comn durante el recambio de la sonda urinaria, no
existen estudios adecuados que hayan valorado la eficacia de esta estrategia. Por dicho motivo y
dada la facilidad para seleccionar microorganismos multiresistentes en la poblacin de pacientes
con sonda urinaria permanente, parece recomendable administrar profilaxis antibitica durante el
recambio de sonda en las siguientes circunstancias: 1/ pacientes con factores de riesgo de
endocarditis, 2/ pacientes neutropnicos o inmunodeprimidos, 3/ trasplantados renales, y 4/
diabticos o pacientes con cirrosis heptica. En estas circunstancias, si el recambio es electivo, se
intentar practicar un urocultivo unos das antes de la manipulacin y se administrar el
antibitico elegido en funcin del microorganismo aislado y su antibiograma, unas horas previas
a dicha maniobra. Si no se dispone de urocultivo y el paciente no ha recibido tratamiento
antibitico previo, puede utilizarse una monodosis de 3g de fosfomicina-trometamol, o bien una
monodosis de aminoglucsido. En el caso de factores de riesgo de endocarditis, se seguirn las
pautas establecidas en los protocolos de profilaxis de endocarditis habitualmente con ampicilina
ms gentamicina.

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Tabla 1. Opciones teraputicas para la infeccin no complicada del tracto urinario inferior.

Antibitico

Duracin recomendada

Grados de recomendacin y
de evidencia a

Ciprofloxacino, Norfloxacino b

3 das

A, II

Levofloxacino, Ofloxacino

3 das

A, I

Cotrimoxazol b

3 das

A, I

Fosfomicina c

1 da

B, I

Nitrofurantona c

7 das

B, I

Betalactmicos

5 das

E, I

Los grados de recomendacin y evidencia son los utilizados por la Sociedad Americana de Enfermedades

Infecciosas (IDSA).

En reas con prevalencia de resistencia < 20%

Actualmente recomendados como agentes ahorradores de fluoroquinolonas y ms tiles en reas con elevadas

tasas de resistencia a cotrimoxazol

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Tabla 2. Indicaciones para la prctica de un estudio morfolgico y/o funcional en un

paciente con cistitis o pielonefritis (urografa intravenosa con placa posmiccional)1

Varones de cualquier edad

Mujeres: - de edad inferior a 5 aos
- con infeccin recurrente2
- con posible patologa urolgica concomitante3
1.- En ocasiones esta prueba puede sustituirse por una ecografa renal o vesical y una radiografa simple de
abdomen.
2.- La evidencia es limitada. No se han definido subgrupos de mujeres que se beneficiaran claramente de este
estudio.
3.- Sugieren la existencia de patologa urolgica la presencia de hematuria, el dolor clico, la miccin dificultosa,
las litiasis y la infeccin recidivante por Proteus.

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Tabla 3. Pielonefritis aguda: cinco posibles situaciones con distinto abordaje teraputico
Situacin

Tratamiento

Grado de
evidencia

1.- Pielonefritis sin riesgo de

- Monodosis de cefalosporina de amplio
infeccin por microorganismos
espectro - o de aminoglicsido o de
a
resistentes y sin criterios de ingreso
fluoroquinolona,
b
hospitalario
- por va parenteral
- Observacin 6-24 h. y alta con
- cefalosporina de segunda o tercera
generacin,
- o fluoroquinolona por va oral
- hasta completar 14 das,
- o todo el ciclo por va oral
2.- Pielonefritis sin riesgo de
- Ingreso hospitalario + antibiticos IV:
infeccin por microorganismos
- Cefalosporina de amplio espectro
a
resistentes y con criterios de ingreso - o aminoglicsido parenteral, hasta
hospitalario b
- la defervescencia seguido de
fluoroquinolonas
- o cotrimoxazol o cefalosporina por va oral
(si el microrganismo es sensible c)
- hasta completar 14 das

B,III
B,III
B,III
B,II
B,I
B,I
A,I
A,II

- Piperacilina-tazobactam o carbapenem
- o ampicilina+cefepime o ceftazidima o
- aztreonam, seguido de fluoroquinolonas
- o cotrimoxazol o cefalosporina por va oral
(si el microrganismo es sensible)
- o amoxicilina si se aisla un coco gram
positivo, - hasta completar 14 das

B, III
B, III
B, III
B, III

- Piperacilina-tazobactam o carbapenem
- o ampicilina+cefepime o ceftazidima
- o aztreonam,
- asociados a aminoglicsido
antipseudomnico

B, III

3.- Pielonefritis con riesgo de

infeccin por microorganismos
resistentes

4.- Pielonefritis con shock sptico

5.- Pielonefritis obstructiva

- Pauta 2, 3 4 segn corresponda, y drenaje

A,II
B,III
B,III
B,III
B,III
A,I

B, III
B, III

B, III
B, III
----

a. patologa urolgica de base, otras patologas de base (diabetes, cirrosis, transplantados...) manipulacin urolgica reciente,
sonda uretral permanente, tratamiento antibitico previo, infeccin adquirida en el hospital o en institucin de larga estancia
b. sepsis grave, clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda), patologa
de base (ancianos, diabticos, cirrticos, neoplsicos, trasplantados), los pacientes que no se estabilizan tras 6-12 horas de
observacin una vez iniciado el tratamiento antibitico y los que no puedan cumplir el tratamiento por va oral (vmitos, distocia
social...)
c. Se ha de adecuar el antibitico al antibiograma. Si el urocultivo y hemocultivos de entrada son negativos se recomienda
completar el ciclo con cefalosporinas de tercera generacin va oral con o sin amoxicilina si se sospecha infeccin por
Enterococcus spp.

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Unidad de Enfermedades Infecciosas,

Servicio de Urologa
y Hospitalizacin Domiciliaria

Tabla 4. Manejo teraputico de la prostatitis aguda.

Situacin

Tratamiento

1.- Prostatitis aguda sin riesgo de Antibitico emprico por va parenteral:

infeccin

por

microrganismos cefalosporina de amplio espectro o aminoglicsido

resistentes a

parenteral,

hasta

defervescencia

seguido

de

fluoroquinolonas o cotrimoxazol
(si microrganismo sensible b)
hasta completar 28 das c
2.- Prostatitis aguda con riesgo de Piperacilina-tazobactam
infeccin

por

microrganismos ampicilina+cefepime

resistentes

seguido

de

carbapenem

ceftazidima

fluoroquinolonas

aztreonam,

cotrimoxazol

(si

microrganismo sensible) o amoxicilina si se aisla

enterococo, hasta completar 28 dasc
3.- Prostatitis aguda con shock Piperacilina-tazobactam
sptico

ampicilina+cefepime

carbapenem

ceftazidima

aztreonam,

asociados a aminoglicsido antipseudomnico

4.- Prostatitis aguda con retencin Pauta 1, 2 3 y sondaje vesical por va suprapbicad
aguda de orina (RAO)
5.- Prostatitis aguda con absceso Pauta 1,2 3 y drenaje del absceso por puncinprosttico

aspiracin transrectal guiada por ecografa

a. manipulacin urolgica reciente, sonda uretral permanente, tratamiento antibitico previo, infeccin adquirida en
el hospital
b. El antibitico se debe adecuar al antibiograma.
c. Basada en opinin de expertos, con el fin de prevenir el desarrollo de prostatitis crnica. Algunos autores sin
embargo, recomiendan completar 14 das. An no hay estudios que demuestren la duracin ptima del tratamiento.
d. El sondaje vesical por va uretral se desaconseja en la prostatitis aguda por el riesgo de producir falsas vas y
sepsis grave.

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