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EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO.

REGIN PRECORDIAL

Orientaciones generales
En este captulo entraremos a considerar la exploracin o examen del
corazn, aclarando que cuando nos referimos a la exploracin del corazn, siempre incluimos la de los grandes vasos que salen o llegan a l; es
decir, de la aorta y de la arteria pulmonar vasos arteriales que salen del
ventrculo izquierdo y del derecho, respectivamente y de las venas cavas y pulmonares que llegan a la aurcula derecha e izquierda, respectivamente. Como el corazn y estos grandes vasos se encuentran contenidos en el interior del trax, ocupando la porcin denominada mediastino,
y dentro de l la porcin anteroinferior del mismo, la exploracin fsica
del corazn y de los grandes vasos comprender esencialmente la
regin anterior del trax, que por encontrarse situada delante de estos
recibe el nombre de regin precordial.
Los grandes vasos que nacen del corazn, por sus ramificaciones o
por el curso de su trayecto como, por ejemplo, la aorta contraen
relaciones con regiones prximas a la regin precordial, como son la
regin del cuello y la regin epigstrica, sobre todo; es por eso que la
exploracin comprender no solo la regin precordial, sino tambin
estas regiones.

Condiciones ambientales
El examen debe tener lugar en un cuarto silencioso, para auscultar
mejor los sonidos del corazn, y debe obtenerse la privacidad y el confort necesarios para no cometer iatrogenia y cumplir los principios de la
tica mdica.
Es necesario una iluminacin adecuada, detrs del observador. La
iluminacin tangencial proveniente de un lado, como la de una lmpara de cuello de ganso, es efectiva para provocar sombras en la pared
anterior del trax y, por tanto, hacer ms visibles los latidos en el
pecho.
Exposicin
Debemos dejar descubierta la regin que vamos a explorar, preferentemente desde el ombligo hacia arriba. Si se trata de una mujer, el pecho
debe descubrirse parcialmente, excepto durante la inspeccin, cuando
debe observarse toda el rea. No es recomendable or los ruidos cardiacos
a travs de las ropas.
120

CAPTULO 11

Posiciones
El explorador debe colocarse a la derecha del examinado, ya que estar as en una posicin ms favorable
para realizar los mtodos bsicos de exploracin, principalmente la palpacin.
El examen se debe realizar con la persona acostada en
la camilla o en la cama, lo que le permitir cambiar de
posicin, fundamentalmente al decbito lateral izquierdo y a la posicin sentada e inclinada hacia delante. Un
examen completo de la regin precordial debe incluir al
menos estas tres posiciones.
El examinado debe adoptar una posicin cmoda, acostado o mejor reclinado. La posicin supina, elevando el
torso superior a un ngulo de 30o, con la cabeza apoyada
sobre una almohada, los msculos relajados y con sus brazos descansando cmodamente a los lados, ser adecuada
para la mayor parte del examen, por lo que este debe comenzarse con la persona en dicha posicin.
El cambio de posicin de la persona durante el examen
se realiza para acercar ms las estructuras cardiacas subyacentes a la pared torcica. La posicin en decbito lateral izquierdo permitir a la punta acercarse ms a la pared
torcica y es la mejor para detectar los soplos de la vlvula mitral. La posicin sentada hacia delante acercar ms
la base del corazn a la pared torcica y es la ms efectiva
para evaluar los thrills o frmitos y los soplos.
reas o focos precordiales
Como el corazn y los grandes vasos no son visibles
se usa un sistema de reas o focos precordiales (fig. 11.1),
para guiar la exploracin y precisar la localizacin al
describir cada sonido o pulsacin, detectados durante el
examen.
Los sonidos cardiacos se crean por los movimientos
valvulares y por el flujo sanguneo en el corazn. Se deFig. 11.1 reas y focos precordiales.
rea esternoclavicular

rea artica

rea pulmonar

Segundo foco artico

2
3

rea ventricular der.

4
5
6
7
8
Lnea
mediosternal

rea tricuspdea
rea mitral o apical
rea epigstrica

Lnea medioclavicular

EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL

tectan en la pared torcica, pero el foco donde usted siente

u oye un sonido puede no ser el lugar donde este se origina. Esto se debe a que el flujo sanguneo trasmite el sonido ms all del punto de su origen. Los ruidos cardiacos
originados en las vlvulas se detectan en la direccin del
flujo sanguneo en una de las siguientes cuatro reas o
focos principales en la pared:
Foco artico. Localizado en el segundo espacio intercostal derecho, exactamente al lado del borde derecho
del esternn. Representa la direccin del flujo sanguneo desde la vlvula artica y la direccin de trasmisin del sonido que sigue al cierre de dicha vlvula.
Los hallazgos relacionados con la vlvula artica pueden orse, aunque no es lo nico que se oye, en este
punto.
Foco pulmonar. Localizado exactamente al lado del borde izquierdo del esternn, en el segundo espacio
intercostal izquierdo, representa la vlvula pulmonar, que
est situada ligeramente ms abajo que el segundo espacio intercostal. Este lmite se correlaciona con el tracto
de salida de flujo de la vlvula pulmonar.
Foco tricuspdeo. Localizado en un rea de aproximadamente 3-4 cm, a la izquierda del esternn en su parte inferior, a la altura de la quinta articulacin condrocostal
izquierda, representa la vlvula tricuspdea, que realmente
est ms arriba y a la derecha del esternn. El foco
tricuspdeo representa el tractus de salida de flujo de la
vlvula tricuspdea y la direccin de trasmisin del sonido que sigue al cierre de la vlvula.
Foco mitral o apical. Situado en el quinto espacio
intercostal izquierdo, en la lnea medioclavicular, representa una vlvula y una cmara cardiaca. La sangre fluye
de la vlvula mitral, que est ms arriba y a la derecha
del foco mitral o apical. La punta del ventrculo izquierdo tambin yace detrs de este foco, y puede palparse
una pulsacin, cuando el ventrculo se contrae.
Existen reas o focos adicionales que por su utilidad
tambin deben ser examinadas:
rea esternoclavicular. Descansa sobre el esternn y su
unin con ambas costillas, as como parte de los primeros espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas estructuras pueden servir de lneas de demarcacin para
evaluar el arco artico y la arteria pulmonar, que se localizan a la izquierda del primer espacio intercostal.
rea ventricular derecha. Sobre el ventrculo derecho que
enfrenta el trax anterior, se extiende desde el tercer espacio intercostal hasta el extremo distal del esternn. El
borde lateral derecho del rea se encuentra sobre la
aurcula derecha. El ventrculo izquierdo est sobre su
borde lateral izquierdo.
121

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Foco de Erb o segundo foco artico. En el tercer espacio

intercostal izquierdo se incluye en el rea ventricular derecha. Es considerado por la mayora como el quinto foco
principal de auscultacin precordial. Los sonidos de las
vlvulas artica y pulmonar, principalmente los soplos de
insuficiencia artica, pueden trasmitirse a este punto.
rea ectpica o mesocardio. Representa la lnea de demarcacin donde las pulsaciones precordiales anormales
pueden palparse en personas con trastornos de la pared
ventricular izquierda, secundarios a angina o enfermedad miocrdica difusa. Habitualmente tales pulsaciones
pueden detectarse en el precordio medio izquierdo, justo
encima de la punta ventricular izquierda. Sin embargo,
esta localizacin vara entre las personas.
rea epigstrica. Representa la misma regin anatmica
tanto para el examen abdominal como cardiaco. Las pulsaciones articas y del ventrculo derecho pueden detectarse en esta rea.

Inspeccin dinmica
Permite apreciar el latido de la punta o latido
apexiano, trminos impropios segn algunos autores,
pues no corresponden a conceptos precisos anatmicos
ni clnicos, por lo cual es preferible referirse al choque de
la punta. Inspeccione adems, la existencia de otros latidos ajenos al choque de la punta.

Choque de la punta
William Harvey (1628) en su obra, La circulacin de la
sangre, se ocup del choque de la punta y destruy muchas de las ideas errneas que existan sobre su origen.
Concepto
Se denomina choque de la punta al levantamiento que
experimenta la regin apexiana, por el empuje de la punta del ventrculo izquierdo hacia delante, durante el comienzo de la sstole cardiaca, por lo que tambin se denomina punto de mximo impulso (PMI).
Mecanismo de produccin o semiognesis

EXPLORACIN CLNICA
La exploracin se har por los cuatro procedimientos clsicos que ya conocemos: la inspeccin, la palpacin, la
percusin y la auscultacin.
La inspeccin y la palpacin habitualmente preceden
a la percusin y a la auscultacin. Sin embargo, algunas
veces puede ser til realizar de manera simultnea inspeccin-palpacin, inspeccin-auscultacin o palpacinauscultacin, especialmente cuando se observan hallazgos anormales. Por ejemplo, si se detecta una pulsacin
anormal en el cuello, por inspeccin y/o palpacin, es
til auscultar mientras se palpa el pulso o se inspeccionan las venas del cuello, para saber dnde cae la pulsacin dentro del ciclo cardiaco.
Es importante observar si los hallazgos del examen
ocurren durante la sstole o la distole temprana, media o
tarda, as como si ocurre intermitentemente o de forma
continua. Tambin describa si existe alguna variacin de
los hallazgos con los momentos respiratorios.

INSPECCIN
Observe desde el lado derecho, aunque la inspeccin
puede realizarse lo mismo de un lado que de otro. Una
visin desde los pies de la cama puede ser til. Por medio
de ella observe todos los fenmenos visibles: coloracin
de la piel, arquitectura de la regin y configuracin externa, mediante la inspeccin esttica, y los latidos, mediante la inspeccin dinmica, ya sean latidos positivos
en el sentido de levantamiento, o negativos en el sentido
de depresin, tanto de la regin precordial como de las
regiones epigstrica y cervical.
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El choque de la punta es un fenmeno complejo generado por la contraccin de las cavidades del corazn, y
dura solo una parte del perodo contrctil. En su produccin intervienen los mecanismos siguientes:
1. La sstole auricular origina una pequea elevacin al
completar bruscamente el lleno de los ventrculos, la
cual antecede a la elevacin que producen estas cavidades al contraerse.
2. La contraccin ventricular aumenta considerablemente la consistencia del rgano, lo que permite empujar
la pared torcica.
3. El corazn rota alrededor de su eje longitudinal y, en
virtud de ello, el pex se desplaza hacia delante y adentro, ponindose en contacto con la pared precordial.
Esta rotacin parece ser pequea, segn revelan los
exmenes imagenolgicos recientes.
4. Al contraerse, el corazn cambia su forma, se hace ms
esfrico, con lo que aumenta su dimetro anteroposterior.
5. Ocurre, adems, una disminucin del tamao del corazn, al vaciarse bruscamente sus ventrculos durante el perodo expulsivo.
6. Se produce tambin un vaco en la vecindad del corazn, por la disminucin de su volumen, con cambio de
forma, y por la salida de sangre fuera de la cavidad
torcica; este vaco tiende a ser compensado rpidamente gracias a la expansin de las lengetas pulmonares y a la entrada de sangre dentro del trax.
7. Finalmente, hay un movimiento de retroceso del corazn hacia delante, abajo y a la izquierda, a causa de la
eyeccin brusca de la sangre en las grandes arterias.

CAPTULO 11

Resumiendo, se acepta que el cambio de consistencia

y forma de los ventrculos, as como el movimiento de
retroceso del corazn, parecen ser los elementos ms importantes en la gnesis del choque de la punta en condiciones normales y patolgicas.
Caracteres clnicos o semiografa
La inspeccin del choque de la punta permite fijar su
situacin o localizacin, forma, intensidad, extensin,
frecuencia y ritmo.
Situacin
El punto ms externo e inferior en donde se observa el
latido debe corresponder a la punta del corazn.
Normalmente en el adulto, el choque de la punta se
encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (cuarto en el nio, sexto en el anciano) sobre la lnea
medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco ms adentro, limitndose a cubrir una extensin reducida, que abarca aproximadamente la yema de un dedo, y que no debe
ser mayor de 2-3 cm de dimetro.
El choque de la punta puede no ser visible en todas las
personas. Es ms fcilmente visible en los individuos
delgados que en los gruesos, porque el desarrollo exagerado del panculo adiposo o de los msculos pectorales
dificulta su observacin, a tal grado, que puede faltar en
tales condiciones. Se puede observar mejor en los hombres que en las mujeres, ya que las mamas femeninas
dificultan su apreciacin, sobre todo en aquellas que poseen mamas exuberantes. Sin embargo, siempre trate de
observar el latido de la punta en las mujeres, pidindole a
la persona que levante su mama izquierda o realizndolo
usted gentilmente con el dedo pulgar de su mano izquierda, mientras observa de forma tangencial el surco
submamario, que debe corresponder al cuarto-quinto espacio intercostal izquierdo, en busca del latido apical.
La situacin del choque de la punta sufre variaciones
en estado fisiolgico, de acuerdo con la constitucin, presin abdominal y posicin del sujeto. En los pcnicos, en
los obesos y en las embarazadas, durante los ltimos estadios del embarazo, el latido de la punta asciende y puede observarse por encima del quinto espacio intercostal y
algo hacia fuera, porque el diafragma se desplaza hacia
arriba; mientras que en los longilneos y en los delgados,
se sita ms abajo y adentro. En decbito lateral izquierdo (posicin de Pachn), la punta se desva de 2-5 cm
hacia la regin axilar; el decbito lateral derecho la desplaza menos hacia este lado.
Las alteraciones fisiolgicas del choque de la punta se
observan mejor con el individuo sentado.
Otras veces, por lo general en situaciones patolgicas,
en lugar de un levantamiento ocurre una depresin de la
regin apical.

EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL

Forma, intensidad y extensin

La intensidad del choque de la punta depende, por una
parte, del grosor de la pared, y por otra del tamao del
corazn y de la fuerza de su contraccin.
Frecuencia y ritmo
Es mucho ms fcil, y ms seguro, determinar la frecuencia cardiaca y el ritmo, por la auscultacin, que por
inspeccin del choque de la punta. No obstante, observar
la frecuencia del choque de la punta y si este es rtmico o
no, ya es un adelanto para precisar estos aspectos con
mayor o menor profundidad, durante la auscultacin.

Otros latidos ajenos al choque de la punta

Si encuentra otro latido ajeno al choque de la punta,
describa tambin su localizacin o situacin y su forma,
intensidad y extensin.
Hay otros latidos ajenos al choque de la punta que pueden ser tambin positivos o negativos. En condiciones
normales, puede observarse el latido epigstrico; en los
individuos delgados, despus de la sstole ventricular se
produce la proyeccin hacia delante de la regin
epigstrica, originando el latido. En los sujetos sanos, el
eretismo cardiaco por esfuerzo fsico, emocin, etc., favorece su aparicin.
Otras veces, el latido epigstrico consiste en una retraccin sistlica de esa regin, latido negativo, motivada por la trasmisin del latido cardiaco, lo que puede suceder en el terreno fisiolgico; sin embargo, tal hallazgo
puede ser anormal y debe evaluarse posteriormente, porque se presenta ms a menudo, cuando el ventrculo derecho se hipertrofia.
Para descubrir estos latidos se requiere casi siempre
recurrir a la inspeccin tangencial, pero en la prctica su
presencia se complementa y precisa utilizando simultneamente la palpacin.
Como los latidos ajenos al choque de la punta son habitualmente anormales, su estudio se tratar con ms detalles en la Seccin II.

PALPACIN
Tcnica de exploracin
Con la persona en supino, palpe toda el rea precordial
con la palma de la mano. La mano que palpa (cuya temperatura ha de ser moderada), se aplicar en forma plana
abarcando primero el mesocardio y la punta; despus la
regin xifoidea y sus cercanas, y por ltimo la base, a
ambos lados del esternn, colocando la mano transversalmente y palpando el segmento superior del esternn y las partes adyacentes a los dos lados del trax.
Para precisar determinados fenmenos palpatorios
y sobre todo para localizar su extensin, se recurre des123

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

pus a la palpacin limitada con las yemas de los dedos.

La palma de la mano es ms sensible a la vibracin.
La punta de los dedos es ms sensible a las pulsaciones,
como el choque de la punta.
Mientras palpa, usted puede colocar el estetscopo ligeramente, para situar los hallazgos en el tiempo con el
ciclo cardiaco.
La palpacin debe realizarse en distintas posiciones:
en decbito supino; con el individuo sentado; en decbito lateral izquierdo, para percibir mejor los fenmenos
apexianos; sentado con ligera inclinacin hacia la izquierda, para la mejor percepcin de los basales, y, a veces, en
decbito ventral (fig. 11.2).
Debe descartarse la existencia de dolor en la regin
precordial a la palpacin con la punta de los dedos, que
generalmente es debido a causas osteomioarticulares o
neurolgicas, ms que a alteraciones cardiovasculares,
pero que siempre es patolgico.
Palpe la regin precordial en busca de los elementos
ms importantes que pueden ser obtenidos con la palpacin, y que describiremos a continuacin:

Choque de la punta

Movimientos pulstiles (choque de la punta y otros).

Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares).
Estremecimiento catario (frmito o thrill).
Ritmo de galope diastlico.
Roces pericrdicos palpables (frmito pericrdico).

Concepto

La palpacin de alguno de estos elementos debe describirse posteriormente en trminos de localizacin, amplitud, duracin y direccin del impulso.
Movimientos pulstiles. Normalmente solo puede palparse
el pulso apexiano o choque de la punta, sobre el foco mitral.
Fig. 11.2 Palpacin de pie del choque de la punta, con la punta de los dedos.

Variaciones fisiolgicas
En los nios y en los jvenes es frecuente percibir el
latido cardiaco en decbito supino; en tanto que en adultos de ms de 30 aos, lo comn es no encontrar ningn
latido palpable en decbito dorsal.
Dressler afirma que palparlo en esa posicin cuando
el sujeto tiene ms de 30 aos, debe hacer sospechar alguna alteracin cardiaca. En cambio, en decbito lateral
izquierdo, su comprobacin es constante, si se exceptan
los casos de dextrocardia.
Por lo tanto, cuando no se identifica el choque de la
punta en el hemitrax izquierdo, en decbito lateral izquierdo ni en decbito dorsal, precise buscarlo en el
hemitrax derecho, recurriendo incluso al decbito lateral derecho.
Como el resto de los movimientos pulstiles y de los
otros elementos que pueden obtenerse a la palpacin son
generalmente patolgicos, en esta Seccin solo daremos
los elementos ms generales de algunos de ellos

Estremecimiento catario (frmito o thrill)

Es una sensacin percibida por la mano que palpa, comparable a la sensacin que se obtiene al palpar a contrapelo el dorso de un gato que ronronea.
Se plantea que es producida por la sucesin regular de
una serie de finas vibraciones que provienen del corazn
y de los vasos y que se trasmiten a la pared torcica; algunas de estas vibraciones se trasmiten tambin a los
vasos del cuello.
En los corazones normales, particularmente en sujetos
con eretismo cardiaco (jvenes, simpaticotnicos, hipertiroideos, etc.) y pared torcica delgada, puede percibirse
una sensacin vibratoria parecida al thrill, durante la
sstole, a la que se denomina tremor cordis. El tremor
carece de significacin patolgica.
Mecanismo de produccin
El mecanismo de produccin es similar al que originan los soplos cardiacos. Cuando la corriente sangunea
pasa de una porcin estrecha a otra de mayor amplitud,
se forman torbellinos fluidos que al chocar contra las
paredes cardiacas o vasculares las hacen vibrar produciendo las sensaciones ya descritas. El thrill es, por tanto, la manifestacin tctil de un soplo.
Tcnica del examen y caracteres del thrill
Para investigar la presencia de thrill, es preferible palpar la regin precordial con toda la mano. Como se explic anteriormente, las vibraciones se identifican con
mayor facilidad si palpamos con la porcin palmar

124

CAPTULO 11

correspondiente a las articulaciones metacarpofalngicas,

que si exploramos con la punta de los dedos.
Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante
la sstole, en plena distole, o abarcar los dos tiempos,
sin interrumpirse, recibiendo la denominacin de: thrill
sistlico, diastlico o continuo (sistodiastlico). Su localizacin es variable; pueden radicar en la punta, en la base,
en los vasos del cuello, en el mesocardio o, excepcionalmente, en la regin xifoidea.
El thrill apexiano suele percibirse mejor en decbito
lateral izquierdo, mientras que los basales se exteriorizan
ms fcilmente al ordenar al sujeto que se siente si est
acostado; si est sentado, pedirle que incline el tronco
hacia delante y a la izquierda.
En ocasiones, tratndose de thrills basales o xifoideos,
conviene mejor el decbito ventral. Por lo comn, es mejor
que la presin que ejerza la mano que palpa, sea ligera; aunque, otras veces, la sensacin se obtiene con ms facilidad
al presionar con mayor fuerza la regin que se explora.
Las alteraciones patolgicas de la palpacin del latido
de la punta, el semiodiagnstico del thrill de acuerdo con
su semiografa y el resto de los elementos palpables, que
siempre son anormales, se describirn en la Seccin de
Propedutica. La inspeccin y la palpacin combinadas en
la regin epigstrica y en la regin cervical se utilizan cuando se quiere profundizar en hallazgos anormales, por lo
que tambin sern descritas en dicha Seccin.

PERCUSIN
La percusin cardiaca es un mtodo muy subjetivo y
expuesto a error. Aunque tericamente parece que no debe
ofrecer dificultad tcnica alguna, pues las cualidades
percutorias del corazn (sonido mate) y del pulmn (sonido timpnico) son distintas, en realidad sucede de muy
diferente manera.
Adems del inconveniente que representa la curvatura
del trax, el desarrollo del panculo adiposo y de la musculatura, la resonancia mayor o menor de la caja torcica,
las mamas en la mujer, etc., hay que tener en cuenta que la
rotacin sistlica del corazn reduce su rea de proyeccin torcica en ms de 1 cm; sin analizar el criterio de los
que afirman que todo aquel que quiere disear el corazn
con la percusin pierde su tiempo... y se engaa a s mismo, creemos que este mtodo, a pesar de reconocer que
los datos obtenidos no corresponden fielmente a las dimensiones del rgano, merece estudiarse y explorarse.

EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL

denominadas respectivamente, zona de matidez absoluta

y zona de matidez relativa, por producir la primera un
sonido mate y la segunda un sonido intermedio con el de
la sonoridad pulmonar, que se identifica como submate.

Matidez relativa
El borde derecho de la zona de matidez relativa est
dado normalmente por la aurcula derecha (entre el tercero y el quinto espacios intercostales) y ms arriba por
la porcin inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo est formado por el ventrculo izquierdo hacia abajo y
el cono de la arteria pulmonar hacia arriba.
Tcnica de exploracin
La tcnica para delimitar dicha rea es la siguiente
(fig. 11.3):
a) Determine el borde superior de la matidez heptica,
comenzando a percutir desde la regin infraclavicular
hacia la base del trax.
b) Determine el borde derecho del rea cardiaca percutiendo en sentido transversal desde la lnea axilar anterior derecha hacia el esternn, a nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto.
c) Determine el borde izquierdo percutiendo en sentido
transversal y oblicuo desde la lnea axilar anterior izquierda hacia el esternn, y tambin en sentido vertical ascendente o descendente.
d) Oriente al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar con un lpiz dermogrfico cada lmite
hasta configurar dicha rea.

Matidez absoluta
El rea de matidez absoluta normal tiene la forma de
un tringulo cuyo vrtice est a la altura del cuarto carFig. 11.3 Percusin: matidez relativa.

Consideraciones generales
La cara anterior del corazn se halla parcialmente cubierta por las lengetas pulmonares, de manera que existen dos zonas: una que corresponde a la parte que est en
contacto directo con la pared torcica y otra que est separada de ella por tejido pulmonar. Estas zonas han sido
125

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

tambin para reconocer los estadios de claudicacin

miocrdica y las alteraciones del ritmo cardiaco. Constituye un mtodo de exploracin cuyas ventajas no pueden
ser igualadas por ningn otro.

Consideraciones generales
Sonido. Algunas de sus propiedades
Para poder desarrollar correctamente la auscultacin
cardiaca, es indispensable precisar previamente algunos
conceptos sobre la produccin, las caractersticas y las
trasmisiones de los sonidos, relacionados ms estrechamente con este tema.
El odo percibe el sonido cuando llegan a l vibraciones de determinadas frecuencia e intensidad. En todo fenmeno acstico se distinguen tres cualidades: tonalidad
o tono, timbre e intensidad.

Fig. 11.4 Percusin: matidez absoluta.

tlago costal y cuya base se confunde sin delimitacin

con la matidez heptica. El borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternn y el borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendindose
desde el vrtice hasta un poco por dentro del choque de
la punta (fig. 11.4). Esta rea de matidez absoluta es
producida por el ventrculo derecho en los sujetos normales.
Semiotecnia
La percusin se har con un golpe percutorio dbil,
marcndose solo los puntos donde el sonido es mate; la
tcnica que se debe seguir es:
a) Para percutir el borde derecho, se coloca el dedo
plesmetro en la direccin del eje longitudinal del trax en el lmite derecho, que determinamos en la
matidez relativa avanzando en sentido transversal hacia la izquierda hasta encontrar matidez absoluta. Esta
operacin se realiza a nivel del cuarto y quinto espacios.
b) Para determinar el borde izquierdo hacemos una operacin similar pero en sentido contrario, siempre partiendo en forma paralela del lmite izquierdo de la
matidez relativa.
c) Se corresponde con lo sealado en el inciso de la
matidez relativa.

AUSCULTACIN
La auscultacin es uno de los mtodos clnicos ms
valiosos para el examen del corazn, especialmente para
el diagnstico de las afecciones valvulares que pueden
ser reconocidas por este medio antes de que hayan ocasionado modificaciones en la forma y el tamao del corazn y, por consiguiente, del electrocardiograma. Sirve
126

Tonalidad o tono
El tono de un sonido est determinado por el nmero
de vibraciones por segundo. Cuanto menor es la frecuencia ms grave es el sonido. Si la frecuencia es menor que 20 vibraciones por segundo o mayor que
20 000, el odo humano no percibe sonido alguno. Muchos de los fenmenos acsticos del corazn tienen un
tono que est por debajo del umbral de la audicin humana. Un 80 % de la energa del primero y del segundo
ruidos cardiacos est en frecuencias inferiores a las 70
vibraciones por segundo, y la mayora de los ruidos y
soplos tiene menos de 500 vibraciones por segundo. Los
componentes con frecuencia por encima de 650 vibraciones por segundo son de poca importancia en la auscultacin. Existen diferencias personales en la capacidad de percibir sonidos por encima o por debajo de los
lmites comunes de audicin. La capacidad de percibir
sonidos de baja frecuencia es muy ventajosa y puede
adquirirse con un adiestramiento adecuado.
Timbre
Adems de las vibraciones fundamentales que determinan el tono, la mayora de los sonidos tienen vibraciones de mayor o menor frecuencia, llamadas sobretonos,
que determinan el timbre del sonido. As, una misma nota
tiene diferentes sobretonos, segn tenga origen en un piano, violn o trompeta; esta diferencia de timbre es la que
nos permite reconocer la nota proveniente de cada instrumento.
Intensidad y fuerza
La intensidad se refiere, en sentido estricto, al aspecto
fsico del sonido; mientras que la fuerza, al componente
subjetivo de este.
La intensidad de un sonido es proporcional a la amplitud de la vibracin y es independiente del odo.

CAPTULO 11

La fuerza corresponde al grado de sensacin producida, y depende tanto de la intensidad del sonido como de
la sensibilidad del odo a ese sonido en particular.
El odo es ms sensible a sonidos cuya frecuencia oscila entre las 500 y las 5 000 vibraciones por segundo.
Por debajo de las 500 vibraciones su sensibilidad decrece rpidamente. Por consiguiente, un sonido de 500 vibraciones por segundo se oir ms fuerte que uno de 100,
aunque ambos tengan la misma intensidad. Dado que
muchos de los ruidos cardiacos tienen frecuencias menores que 100 vibraciones por segundo, y que la mayora
tiene frecuencias menores que 500 vibraciones, al auscultar, el odo se encuentra prcticamente en el lmite de
su umbral de audicin.
Pese a que fuerza e intensidad no tienen el mismo significado, en general y tambin en este libro, el trmino
intensidad ser utilizado en el mismo sentido que fuerza.
A la intensidad se encuentra asociado el fenmeno del
enmascaramiento, que consiste en la reduccin de la capacidad del odo para percibir determinados sonidos en presencia de otros. El odo se acomoda a la intensidad del
sonido que est percibiendo. Un sonido fuerte le induce a
protegerse disminuyendo la agudeza de percepcin. Si a
este sonido fuerte lo sigue inmediatamente uno dbil, el
odo no estar acomodado para captarlo. A este fenmeno
se debe el que soplos suaves que siguen a ruidos fuertes se
escuchen con dificultad o no se escuchen por completo.
Lo mismo sucede si ruidos dbiles siguen a ruidos fuertes.
Otro tipo de enmascaramiento se produce cuando un
sonido complejo (constituido por tonos de diferentes frecuencias) sufre un aumento o disminucin de intensidad.
El enmascaramiento de algunos de los tonos por otros
vara con la intensidad y puede producirse a cualquier
nivel dado de esta. El timbre de un sonido puede
modificarse al variar la intensidad, segn se dejen de percibir o reaparezcan determinados tonos, a causa del efecto de enmascaramiento. Cuando un soplo se propaga a
un punto distante del trax disminuyendo de intensidad
el timbre del mismo puede variar de tal manera, que es
posible dudar de la identidad del soplo trasmitido.
Adems de tono, timbre e intensidad los sonidos tienen duracin. Pueden ser largos o cortos. La relacin entre
espacios y ruidos permite la ubicacin de los fenmenos
acsticos cardiacos.
Trasmisin
Los ruidos originados en el corazn o sus alrededores, deben trasmitirse a la pared torcica y de aqu al
odo para poder ser percibidos. Describiremos a continuacin algunos de los factores relacionados con esta
trasmisin:
1. Alejamiento. A medida que un sonido se aleja de la
fuente de produccin, su intensidad disminuye en fun-

EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL

cin del cuadrado de la distancia a la fuente. Generalmente los ruidos son ms fuertes en la zona del trax
ms cercana al punto en que se produjo el ruido.
2. Reflexin. A medida que el sonido se trasmite hacia la
pared torcica, es modificado por reflexiones que se
producen al variar el medio que atraviesa; por ejemplo, desde el corazn hacia los msculos vecinos, la
pared torcica o los pulmones, etctera. Cuando un
sonido pasa de un medio a otro, parte se refleja y el
resto atraviesa el medio. Si bien son muchos los factores que influyen en el valor de la reflexin, el ms
importante es la diferencia de densidad entre los tejidos limitantes. Si el medio es relativamente homogneo, la mayor parte del sonido lo atraviesa y solo se
refleja una pequea porcin; ocurre lo contrario si las
densidades de los medios limitantes difieren mucho
entre s. La sangre y el tejido muscular, de densidades
semejantes, trasmiten el sonido sin mucha reflexin.
El pulmn, en cambio, por sus cavidades areas tiene
una densidad menor, y el sonido que debe pasar del
msculo a los pulmones, y de estos a la pared torcica,
sufre gran cantidad de reflexiones que impiden su correcta trasmisin. A causa de la gran diferencia de densidad que existe entre la pared torcica y el aire, solo
pueden escucharse por auscultacin inmediata los ruidos ms fuertes.
3. Friccin. Cuando un sonido atraviesa un medio sufre
una prdida de intensidad, que se debe a la friccin.
Esta no afecta por igual a todas las frecuencias; por lo
tanto, el sonido, adems de perder intensidad, puede
cambiar de timbre ya que esto depende de las frecuencias de los distintos componentes del sonido. As, a
medida que se sigue el mismo soplo sobre distintas
zonas del trax, puede ir variando de timbre. Este cambio y los que resultan del enmascaramiento deben tenerse en cuenta si se trata de determinar la existencia
de dos soplos o de uno solo propagado, basndose en
el timbre auscultado en distintas zonas del trax.

Regiones donde se debe practicar la auscultacin

La auscultacin se debe realizar en toda la regin
precordial, tanto en sus cuatro focos principales de auscultacin: tricuspdeo, mitral, pulmonar y artico (fig. 11.5),
como en las reas y focos adicionales del precordio (segundo foco artico o quinto foco de auscultacin y
mesocardio) y fuera de este, como la regin de la base del
cuello, el rea esternoclavicular, y la regin epigstrica,
especialmente la regin comprendida por debajo del reborde costal izquierdo, cerca del apndice xifoides, donde
precisamente se proyecta el ventrculo derecho.
La auscultacin en el epigastrio permite recoger, a veces, fenmenos que la auscultacin de la regin precordial
no haba dado, ya que en esta ltima, los fenmenos acs127

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Fig. 11.5 Focosdeauscultacincardiaca.

Foco artico

Foco pulmonar

Foco artico de Erb

o V foco de auscultacin
cardaca
Foco tricuspdeo
Foco mitral

ticos cardiacos pueden estar dificultados por la obesidad

del sujeto, o por enfisema, y no se perciben con bastante
claridad.
La auscultacin en la regin del cuello permite saber
si en esta regin se perciben los fenmenos auscultatorios
que escuchamos en la regin precordial y, adems, recoger algunos signos que dependen de los vasos sanguneos que all estn. La aorta puede a veces asomarse por
detrs de la horquilla del esternn, y subclavias, por encima de las clavculas.
Por ltimo, para estudiar algunas caractersticas de los
ruidos y soplos cardiacos y su propagacin, hay que recorrer otras zonas torcicas del plano anterior del trax y
de los planos laterales, especialmente del plano lateral
izquierdo.
Recuerde que el corazn no est todo l en contacto
con la pared torcica, sino en determinadas regiones; que
el flujo sanguneo trasmite el sonido ms all del punto
de su origen; y que los fenmenos vibratorios que se originan en la vlvula o en una cmara han de llegar a la
pared costal, donde los auscultamos precisamente trasmitindose a travs de las paredes ventriculares o arteriales.
Los ruidos cardiacos originados en las vlvulas se detectan en la direccin del flujo sanguneo en una de las
cuatro reas o focos principales, donde el corazn y los
grandes vasos entran en contacto ms estrechamente con
la pared torcica.
Al auscultar la regin precordial debemos seguir un
mtodo secuencial sistemtico, siempre el mismo, y al
que debemos habituarnos. Podemos comenzar por el foco
tricuspdeo, que, como veremos ms adelante en la Sec128

cin II, es raro que est afectado, y por lo tanto, en l se

recogen los ruidos cardiacos ms normales. Despus del
foco tricuspdeo se pasa al foco mitral; a continuacin, a
los focos de la base: al pulmonar y al artico, y para cerrar el circuito de los focos, debe pasarse al segundo foco
artico. Despus se recorre toda la regin precordial, ya
que en la zona mesocrdica habrn datos muy importantes al igual que en las dems regiones que hemos mencionado. Debe hacerse siempre en la misma forma para
que automticamente auscultemos todos estos sitios.
Otro mtodo secuencial puede ser comenzar por el foco
artico, donde se identifica muy bien el primer y segundo ruidos, y seguidamente auscultar los vasos del cuello
o pasar al foco pulmonar. Luego se va descendiendo por
el borde esternal izquierdo, al segundo foco artico, hasta el tricuspdeo y la regin epigstrica, para terminar en
el foco mitral y mesocardio.
Tambin se recomienda por Levine ir auscultando en
zonas vecinas y prximas hasta recorrer el rea (sistema
de reptacin).

Auscultacin sistemtica
Con la persona en supino, proceda sistemticamente
de un foco al siguiente.
Ausculte cada rea usando el diafragma para detectar
los sonidos ms agudos, como el primer ruido (R1), el
segundo ruido (R2) y el soplo de insuficiencia artica.
Use la campana para detectar los sonidos ms graves,
como el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4).
Tambin ausculte la base del corazn con la persona
sentada inclinada hacia delante y posteriormente evale
el pex con la persona en decbito lateral izquierdo.

CAPTULO 11

Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco

auscultatorio.

I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca

Para evaluar la frecuencia cardiaca y el ritmo no es
necesario auscultar todos los sitios precordiales, porque
el sonido se trasmite bien y la frecuencia y el ritmo no
variarn. As que en el primer foco de la secuencia determine estos dos elementos.
El ritmo habitualmente ser regular, pero puede variar
en algunas personas, especialmente en nios y adultos
jvenes, en los que se puede apreciar un ritmo irregular
que vara con la respiracin. Durante la inspiracin el
retorno venoso es mayor y la frecuencia puede aumentar
para compensar el mayor volumen de sangre. La frecuencia entonces disminuir con la espiracin. Esto se denomina arritmia sinusal respiratoria y no tiene significacin
patolgica.
Si desde el principio de la auscultacin o en cualquier momento de ella, los latidos cardiacos no son rtmicos, usted debe evaluar con detalle este aspecto posteriormente.
Si los latidos no son del todo rtmicos, pero usted puede precisar una cadencia rtmica de base, donde se insertan latidos prematuros seguidos de una pausa (extrasstoles), se trata de una arritmia extrasistlica. Si los
latidos auscultados son completamente arrtmicos, sin que
se precise una cadencia de base, se trata de una arritmia
completa, que siempre es patolgica y que se debe habitualmente a una fibrilacin auricular.
Cuando se detecta una arritmia debe completarse el
examen auscultando simultneamente con la palpacin
del pulso radial. Las extrasstoles o latidos prematuros
pueden ser ventriculares, si se originan en este sitio, o
supraventriculares, si se originan por encima del mismo.
Habitualmente la contraccin ventricular de los latidos prematuros supraventriculares se produce en momentos en que ya hay suficiente sangre en los ventrculos
para ser expulsada a la periferia y el latido prematuro
llega al pulso radial, por lo que la extrasstole y su pausa
posterior se detectan simultneamente a la auscultacin
cardiaca y a la palpacin del pulso.
Cuando la extrasstole es de origen ventricular, la contraccin ventricular prematura se produce cuando el
ventrculo izquierdo no tiene sangre suficiente para expulsar a las arterias perifricas y la extrasstole se ausculta,
pero no se trasmite al pulso radial y la palpacin de este
nos produce la sensacin de que falta un latido.
En resumen, las extrasstoles supraventriculares generalmente se trasmiten al pulso, mientras que las
ventriculares no se trasmiten, y se palpa el pulso como
ausencia de un latido.

EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL

La arritmia completa por fibrilacin auricular se corrobora por palpacin simultnea, porque todos los latidos arrtmicos llegan al pulso, es decir, se oyen y se palpan sincrnicamente.
La frecuencia cardiaca se determina contando los latidos en un minuto completo, con un reloj que marque
los segundos, mientras ausculta. Puede dejarse para el
final de la auscultacin, pero tiende a olvidarse. La frecuencia normal de reposo es 60-100 latidos/min, pero
puede ser menor en personas en buenas condiciones fsicas.

II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco

La auscultacin del corazn revela la presencia, en
cada ciclo cardiaco, de dos ruidos en relacin con el cierre de las vlvulas de este rgano. En algunas personas
jvenes normales tambin puede auscultarse un tercer
ruido de origen incierto.
Entre el primer y el segundo ruidos existe una pausa
muy breve, denominada primer silencio o pequeo silencio, y entre el segundo y el primer ruidos del siguiente
ciclo, una segunda pausa de mayor duracin, denominada segundo silencio o gran silencio.
Escuche cada ruido por separado y trate de bloquear
el resto de los sonidos. Precise su intensidad, tono y si
alguno est desdoblado.
Primer ruido (R1)
El primer ruido cardiaco (R1) es de tono ligeramente
bajo y tiene una duracin algo mayor (0,14 s) que el segundo ruido. Su onomatopeya es dom. Tiene mayor intensidad en la punta cuando se ausculta con el diafragma,
donde se oye como un sonido nico.
Los factores en la produccin del primer ruido cardiaco son:
1. Cierre simultneo de las vlvulas auriculoventriculares,
al inicio de la contraccin ventricular. Este es el factor
fundamental.
2. Factor muscular, derivado de la contraccin ventricular.
3. Factor arterial, originado en las vibraciones producidas por la distensin sistlica de la aorta y la arteria
pulmonar.
4. Factor auricular, determinado por la sstole auricular
precedente.
En la prctica R1 representa el cierre de las vlvulas
mitral y tricuspdea y marca el inicio de la sstole
ventricular.
El silencio que media entre el primer y el segundo ruidos, o pequeo silencio, es un espacio sistlico; de manera que todo ruido sobreaadido tendr esta connotacin hemodinmica, es decir, ser sistlico.
129

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Segundo ruido (R2)

El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente ms
alto y es ms corto (0,11 s). Su onomatopeya es lop. Tiene mayor intensidad en los focos de la base. En adultos
jvenes puede percibirse normalmente desdoblado al final de la inspiracin.
El factor determinante del segundo ruido cardiaco es
el cierre simultneo de las vlvulas sigmoideas articas y
pulmonares, inicio de la distole ventricular.
El silencio que media entre este ruido y el primero del
siguiente ciclo cardiaco, representa un espacio diastlico y
todo fenmeno que ocurra en este perodo ser diastlico.
Obsrvese que en el corazn normal el cierre de las
vlvulas produce ruidos, mientras que la apertura es silenciosa.
En una persona con ritmo y frecuencia normales, el
primer y segundo ruidos sern inmediatamente distinguibles, por el intervalo de tiempo ms corto entre R1 y
R2. Tambin R1 puede orse casi simultneamente con la
palpacin del choque del pulso carotdeo, lo que puede
ayudar a identificar R1 y R2 en personas con frecuencias
cardiacas elevadas.
Tercer ruido (R3)
Se produce poco despus del segundo ruido (0,13-0,18 s).
Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared
ventricular que resultan del impacto de la corriente de
sangre que entra durante el lleno ventricular rpido. Por
su poca intensidad y tono bajo no se escucha comnmente, aunque se registra con cierta frecuencia en los
fonocardiogramas. Exige una bsqueda meticulosa, para
lo cual se utiliza la campana. En nios y jvenes se
ausculta con cierta frecuencia a nivel de la punta. Suele
desaparecer despus de los 25 aos de edad.
Cuando aparece en edades ms tardas siempre es patolgico y en este caso indica la existencia de una insuficiencia ventricular; se origina as un ritmo a tres tiempos
preludio de un ritmo de galope.

III. Identifique el desdoblamiento normal de R1 y R2

Desdoblamiento normal de R1
Como el lado izquierdo del corazn normalmente se
contrae antes que el derecho, la vlvula mitral (M) se
cierra antes que la vlvula tricuspdea (T) y se produce
un primer ruido (R1) desdoblado en dos componentes
(M1 y T1), que se separan entre s 0,02-0,04 s. Sin embargo, el intervalo de tiempo puede ser demasiado corto
para poder diferenciar estos componentes.
El desdoblamiento normal de R1 puede orse junto al
rea tricuspdea o en el borde esternal inferior izquierdo
y en la medida en que nos acercamos al foco mitral se
precisa menos, de manera que R1 se ausculta como un
130

ruido nico en la punta. No hay variaciones de R1 con la

respiracin.
Desdoblamiento normal de R2
Tambin llamado desdoblamiento fisiolgico, puede
orse en la inspiracin.
La inspiracin aumenta el retorno venoso en el lado
derecho del corazn. Al mismo tiempo aumenta la capacidad vascular pulmonar y se acumula ms sangre en su
lecho, lo que disminuye la cantidad de sangre que entra
al corazn izquierdo.
Como resultado, el ventrculo izquierdo se vaca ms
rpidamente que el derecho y la vlvula artica (A) se cierra primero que la pulmonar (P), alrededor de 0,04 s, y da
lugar a un R2 normalmente desdoblado en dos componentes (A2 y P2). En la espiracin R2 vuelve a orse nico.

IV. Identifique los desdoblamientos anormales y los ruidos

cardiacos extras
Una vez que se han identificado R1, R2 y algn desdoblamiento normal, busque el desdoblamiento anormal de
R1 y R2 escuchando con el diafragma y concntrese en
identificar algn otro sonido extra, que se mide en el tiempo con relacin al ciclo cardiaco y a la fase respiratoria.
Las anormalidades de los ruidos cardiacos y los ruidos accesorios sern estudiadas en la Seccin II.
V. Identifique la presencia de soplos y, si existen, describa sus
caractersticas
Generalidades de los soplos
Son los ruidos que aparecen en relacin con el ciclo
cardiaco en la regin precordial o en su vecindad, con
caractersticas acsticas que han sido comparados por
Laenec al ruido de un fuelle al avivar el fuego.
Su importancia semiolgica es considerable, pues al lado
de soplos que evidencian una lesin cardiaca valvular, existen otros inocuos que, de ser mal valorados pueden hacer
considerar a un sujeto sano como cardipata, con las limitaciones que ello supone. Gasue afirma que el soplo es en
realidad, el mayor productor de enfermedad iatrognica
que han creado la ciencia mdica y sus instrumentos.
Los soplos, en su mayora, son producidos por un flujo turbulento. La aparicin y el grado de la turbulencia
dependen de la velocidad y la viscosidad de la sangre, y
del tipo y configuracin del obstculo que surja en la corriente sangunea.
Criterios para describir los soplos
La evaluacin de un soplo comprende la descripcin
de ocho caracteres generales: su intensidad, el tono, el
timbre, el momento de la revolucin cardiaca en que se
produce, su duracin, el sitio en que se oye con ms intensidad, su propagacin o irradiacin y las modificacio-

CAPTULO 11

EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL

nes que experimenta el soplo bajo la influencia de la respiracin, del esfuerzo muscular, de los cambios de posicin y del tratamiento.

Mesosistlico (de eyeccin). Comienza despus de orse

R1, pico en mesosstole y termina antes de orse R2.

1. Intensidad. Cun intenso es el soplo? Para describir

su intensidad use el siguiente sistema de grados:
Grado 1. Muy dbil. Malamente audible.
Grado 2. Dbil. Audible solo en el silencio.
Grado 3. Moderado. Claramente audible.
Grado 4. Intenso. Puede asociarse a thrill.
Grado 5. Muy intenso; thrill palpable. Puede orse con
el estetscopo parcialmente fuera del pecho.
Grado 6. Muy intenso, de intensidad mxima. Thrill
palpable, se oye, aun sin el estetscopo.

Telesistlico. Se oye parte del pequeo silencio y el

soplo comienza inmediatamente antes de orse el segundo ruido, tardo en la sstole.

Existen otras escalas con menos cantidad de grados,

por lo que es conveniente aclarar, sobre qu escala se
est considerando. Por ejemplo, si se detecta un soplo
considerado grado 2 sobre esta escala de 6, se expresa
y se registra como 2/6 (dos sobre seis).
La intensidad tambin incluye la forma en que un soplo pasa de la intensidad mnima a la mxima o viceversa.
Increscendo o creciente.
Decrescendo.
Increscendo-decrescendo o romboidal o en diamante. Cuando el soplo es creciente hasta alcanzar su
intensidad mxima y despus decrece progresivamente hasta desaparecer.
2. Tono. De acuerdo con lo que explicamos anteriormente en las generalidades del sonido, puede ser: alto o
agudo; bajo o grave.
3. Timbre. Se asocia a una cualidad conocida de otro sonido. Ejemplos: suave o aspirativo, soplante, rasposo
o spero, en maquinaria, a chorro de vapor, musical,
etctera.
4. Tiempo en que ocurren. Se refiere al momento de la
revolucin cardiaca en que se producen. Ocurre en la
sstole, en la distole o es sistodiastlico?
Los soplos diastlicos siempre son producidos por lesin orgnica del aparato valvular. Los soplos sistlicos
pueden ser orgnicos o funcionales.
5. Duracin. Describa el tiempo exacto con relacin al
ciclo cardiaco como sigue:
Pansistlico (holosistlico). Ocupa toda la sstole, todo
el espacio del pequeo silencio, entre el primer y segundo ruidos y generalmente enmascara este ltimo.
Holodiastlico. Ocupa todo el espacio del gran silencio, entre R2 y el R1 del siguiente ciclo.
Protosistlico y protodiastlico. Ocurre temprano en
la sstole y la distole, respectivamente.

Mesodiastlico. Ocurre en medio de la distole.

Telediastlico o presistlico. Ocurre tarde en la distole,

inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.
6. Localizacin. Es el foco o sitio donde se escucha con
mayor intensidad y de forma ms ntida, lo que permite
deducir el aparato valvular o la cmara que lo produce.
7. Propagacin o irradiacin. Determinado el sitio de
mayor intensidad, la irradiacin es el o los sitios hacia
donde el soplo se propaga, de acuerdo con la direccin del flujo de la sangre, al producirse este.
8. Modificaciones con la posicin, ventilacin, ejercicio
y el tratamiento. De gran importancia para completar
los elementos necesarios en el diagnstico de la causa
de un soplo.
Estos ocho caracteres sern estudiados ms ampliamente en el captulo dedicado a soplos, en la Seccin II.
Soplos anorgnicos o accidentales de la punta
Se observan con gran frecuencia.
Caractersticas:
Intensidad: de grado 1-2/6, por lo tanto su intensidad
es poca.
Tono: variable.
Timbre: variable.
Momento de la revolucin cardiaca: sstole.
Duracin: son siempre merosistlicos, no abarcan todo
el pequeo silencio, por lo tanto se oyen los dos ruidos
cardiacos; su onomatopeya ser: dom-fut-lop.
Sitio de mayor intensidad: zona de auscultacin de la
punta.
Propagacin: la propagacin de estos soplos es nula y,
por lo tanto, se auscultan exclusivamente en la punta.
Modificaciones: estos soplos cambian con la posicin
del paciente, con los movimientos respiratorios y de un
da para otro.
Soplo accidental de la base
El soplo sistlico accidental de la base del corazn, a
la izquierda del esternn, percibido a nivel del foco
pulmonar, segundo espacio intercostal izquierdo junto al
esternn, es uno de los soplos accidentales ms frecuentes. Por esta ltima caracterstica muchos autores lo han
considerado como un soplo fisiolgico, es decir, que se
trata de un fenmeno normal, que no corresponde a una
lesin valvular o vascular pulmonar.
131

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Caractersticas:
Intensidad: hasta grado 3/6.
Tono: variable.
Timbre: suave.
Ubicacin: sistlico.
Duracin: merosistlicos, es decir, que ocupan solo una
pequea parte del pequeo silencio.
Sitio de mayor intensidad: foco pulmonar.
Propagacin: no se propaga.
Modificaciones: vara con los movimientos respiratorios, con los cambios de posicin y con los das.
La auscultacin del roce pericrdico, el rumor venoso
y los soplos arteriales extracardiacos, sern estudiados
en el captulo dedicado a soplos de la Seccin II.

132

EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN

DE UN PRECORDIO NORMAL
Inspeccin. Latido de la punta visible en el cuarto espacio intercostal, en la LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos pulstiles.
Palpacin. Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos pulstiles,
frmitos o thrills, ni roces.
Percusin. rea cardiaca percutible dentro de lmites
normales.
Auscultacin. Ruidos cardiacos normales, rtmicos y de
buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 80/min.