DEXTROCARDIA Exploracion Del Corazon En Animales Enviado por jerrylonghorn, mayo 2010 | 31 Pginas (7615 Palabras) | 476 Visitas

Del examen fsico segmentario: Examen del corazn | |[pic] |Objetivos: | |1. Aprender a examinar el corazn | Conceptos de anatoma y fisiologa. El corazn est ubicado en la parte central del trax, algo hacia la izquierda, entre ambos pulmones. Tiene una inclinacin oblicua hacia la izquierda y de atrs hacia adelante; adems, presenta una rotacin horaria, de modo que en la parte anterior se ubica el ventrculo derecho y en la ms posterior, la aurcula izquierda. Su parte ancha superior se denomina paradojalmente la base del corazn (segundo espacio intercostal, a la derecha e izquierda del esternn), y la punta inferior, el pex. De esta forma, el borde izquierdo del corazn lo forma el ventrculo izquierdo; el borde derecho est formado por la aurcula derecha; la pared anterior, fundamentalmente por el ventrculo derecho; la aurcula izquierda se ubica en la regin ms posterior. Se llama dextrocardia cuando el corazn se ubica hacia la derecha y situs inverso cuando existe una inversin de las vsceras de modo que el corazn y el estmago se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo. Est formado por cuatro cavidades: dos aurculas y dos ventrculos que forman el corazn derecho e izquierdo. El ventrculo izquierdo es ms poderoso y bombea sangre hacia el circuito sistmico; el derecho, hacia el circuito pulmonar. Por afuera, el corazn est cubierto por el pericardio. Entre la aurcula y el ventrculo izquierdo est la vlvula mitral, formada por dos velos o cspides, cuyos bordes libres estn unidos a las cuerdas tendneas y los msculos papilares. A la salida del ventrculo izquierdo se encuentra la vlvula artica, formada por tres velos o cspides, que se abre a la aorta. Entre la aurcula y el ventrculo derecho se ubica la vlvula tricspide. A la salida del ventrculo derecho se encuentra la vlvula pulmonar, que se abre hacia la arteria pulmonar. La disposicin de las vlvulas y el accionar sincronizado de las aurculas y los ventrculos permiten que la sangre avance en una sola direccin, sin que ocurran reflujos. La vlvula artica y pulmonar se denominan semilunares por la forma de sus velos como lunas crecientes. La sangre venosa llega a la aurcula derecha por las venas cava superior e inferior, sale del ventrculo derecho hacia los pulmones por la arteria pulmonar, vuelve oxigenada a la aurcula izquierda por las venas pulmonares y sale del ventrculo izquierdo hacia la aorta para irrigar todo el organismo. El volumen de sangre que impulsa el corazn cada minuto se llama dbito cardaco y depende del volumen de sangre que se eyecta en cada sstole (dbito sistlico) y la frecuencia cardaca. A su vez, el dbito sistlico depende de la capacidad contrctil del miocardio, de la presin con la que se llenan los ventrculos (precarga) y la resistencia que tienen para vaciarse (poscarga). El volumen de sangre del ventrculo al final de la distole constituye su precarga para el prximo

latido. La resistencia al vaciamiento (p.ej.: presin arterial), su poscarga. El estmulo elctrico del corazn nace del ndulo sinusal, ubicado en la parte alta de la aurcula derecha; desde ah viaja por las aurculas hasta llegar al ndulo aurculo-ventricular, ubicado en la parte baja del tabique interauricular. Aqu el impulso elctrico sufre un ligero retraso y luego contina por el haz de His y sus ramas (derecha e izquierda) y despus, a travs de las fibras de Purkinje, se estimula todo el miocardio y se contraen los ventrculos. La rama izquierda del haz de His tiene una divisin anterosuperior y otra posteroinferior. Este sistema de conduccin especializado transmite el impulso elctrico ms rpido que las mismas fibras del miocardio. En el electrocardiograma, que es una representacin grfica de la actividad elctrica durante el ciclo cardaco, la estimulacin de las aurculas se manifiesta en una onda "p"; la activacin de los ventrculos, en el complejo "QRS" y su posterior repolarizacin en la onda "T". La irrigacin del corazn se efecta a travs de las arterias coronarias derecha e izquierda, que nacen de la aorta, distal a la vlvula artica. La izquierda, se divide en una arteria descendente anterior y una rama lateral, llamada circunfleja. En el ciclo cardaco se identifica la sstole, que corresponde a la contraccin de los ventrculos, y la distole, que es el perodo en que se relajan y se vuelven a llenar de sangre que viene de las aurculas. Este llene ventricular tiene una primera parte que ocurre por el gradiente de presin entre las aurculas y los ventrculos, y una fase final, que depende de la contraccin de las aurculas. Ruidos cardacos. Al contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior y se cierran las vlvulas aurculo-ventriculares, originndose el primer ruido cardaco (R1) que est formado por la contribucin de la vlvula mitral (M1) y tricspide (T1). La actividad del corazn izquierdo antecede ligeramente la del derecho. El componente mitral es ms intenso que el tricuspdeo. Habitualmente se escucha un slo ruido, pero auscultando en el borde esternal izquierdo bajo, en algunos casos se logra identificar un desdoblamiento. Inmediatamente despus del primer ruido, al seguir aumentando la presin dentro de los ventrculos en el transcurso de la sstole, se abren la vlvulas semilunares (artica y pulmonar). Normalmente, esta apertura no debiera producir ruidos. Una vez que terminan de vaciarse los ventrculos, su presin interior cae y se cierran las vlvulas semilunares, originndose el segundo ruido cardaco (R2). Este ruido tiene normalmente dos componentes: el cierre de la vlvula artica (A2), que es de mayor intensidad, y de la vlvula pulmonar (P2), que tiene un sonido ms dbil; en ciertas condiciones se puede auscultar un desdoblamiento del segundo ruido. Despus del segundo ruido, sigue cayendo la presin dentro de los ventrculos y se abren las vlvulas aurculo-ventriculares; en condiciones normales no produce ruidos. Tanto la apertura como el cierre de las vlvulas depende de los gradientes de presin que se van generando. La onomatopeya de estos ruidos es lub-dub (o dam-lop) para el primer y segundo ruidos respectivamente. De esta forma, al auscultar el corazn se escucha: lub-dub, lub-dub, lub-dub,... (o dam-lop, dam-lop, dam-lop...). Otros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4), que

no siempre estn presentes. El tercer ruido (R3) es producido por vibraciones que se generan al comienzo del llene ventricular, cuando la sangre entra desde las aurculas; se ausculta despus del segundo ruido, al comenzar la distole. El cuarto ruido (R4), se atribuye a vibraciones que se generan por la contraccin de las aurculas al final de la distole; se ausculta inmediatamente antes del primer ruido. Resumen de los principales hechos que ocurren durante el ciclo cardaco: Conviene insistir en los cambios de presin que ocurren durante el ciclo cardaco y que determinan la apertura y cierre de las vlvulas: 1. En la sstole: o Al comenzar a contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior, y se genera el primer ruido (R1) al cerrarse las vlvulas mitral (M1) y tricspide (T1). o Sigue subiendo la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas artica y pulmonar y se expele la sangre hacia la aorta y la arteria pulmonar respectivamente. o Mientras ocurre la sstole, las vlvulas mitral y tricspide permanecen cerradas y las aurculas se van llenando con sangre que viene de las venas cavas superior e inferior. 1. En la distole: o Al terminar de vaciarse los ventrculos, cae la presin en su interior y se cierran las vlvulas artica y pulmonar, generndose el segundo ruido (R2), con su componente artico (A2) y pulmonar (P2). o Al seguir bajando la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas mitral y tricspide y entra sangre desde las aurculas; en ese momento, en algunos pacientes, se ausculta un tercer ruido (R3). Hacia el final de la distole, ocurre la contraccin de las aurculas, y en algunas personas se escucha un cuarto ruido (R4). Luego comienza otro ciclo cardaco con el cierre de las vlvulas mitral y tricspide. Pulso venoso yugular. Los cambios de presin que ocurren en las aurculas durante el ciclo cardaco se transmiten a las venas yugulares y se genera un pulso venoso con las siguientes ondas (para ms detalles, ver captulo Examen de Cuello): 1. Mientras ocurre la sstole: las vlvulas aurculo-ventriculares estn cerradas y en la vena yugular se identifica una onda "v" que corresponde al llene pasivo de la aurcula derecha con la sangre venosa que retorna. Una vez que termina la sstole, y se abren las vlvulas aurculo-ventriculares, la onda "v" presenta un descenso "y" que corresponde al paso de sangre de la aurcula derecha al ventrculo derecho. 2. Mientras ocurre la distole: en la primera parte ocurre un llene pasivo de los ventrculos y en la vena yugular se ve el descenso "y". Hacia el final de la distole ocurre la contraccin de la aurcula derecha que a nivel de la vena yugular se traduce en una onda "a" que aparece justo antes de la nueva sstole. Una vez que termina la contraccin de la aurcula y se relaja, viene el descenso "x". En consecuencia, la onda del pulso yugular que antecede al latido arterial es la

onda "a" y la que coincide con l, es la onda "v" (cada una seguida por el descenso "x" e "y" respectivamente). Examen del corazn. El examen del corazn se debe complementar con el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso yugular (que se presenta en las secciones correspondientes del Examen Fsico General). Inspeccin y palpacin. Un buen examen del corazn se efecta mediante la inspeccin, palpacin y auscultacin; la percusin tiene una importancia menor. Al paciente se le examina por el lado derecho. En la inspeccin se trata de ver, en primer lugar, el choque de la punta del corazn (pex cardaco), que se debe a la contraccin del ventrculo izquierdo en la sstole. Habitualmente se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (o el cuarto espacio), en la lnea medioclavicular (o 7 cm a 9 cm lateral de la lnea medioesternal). No siempre es posible de ver. A continuacin, se trata de palpar. La ubicacin del choque de la punta da una idea del tamao del corazn. Si no se siente en decbito supino, puede ser ms evidente en decbito semilateral izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le solicita al paciente sostener la respiracin en espiracin por algunos segundos. Cuando el corazn est dilatado, el pex se encuentra por fuera de la lnea medioclavicular y por debajo del quinto espacio intercostal; el rea en la que se palpa el latido puede estar aumentada. En pacientes obesos, muy musculosos, enfisematosos, o con un derrame pericrdico de cierta magnitud, no ser posible detectarlo. Se encuentra de mayor amplitud (hipercintico) en cuadros como anemia severa, hipertiroidismo, insuficiencia mitral o artica. En la estenosis artica o si existe hipertrofia del ventrculo izquierdo, el latido del pex es ms sostenido. En ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la regin baja del esternn o bajo el apndice xifoides que se debe a la actividad del ventrculo derecho. Si este latido tambin se ve cuando el paciente inspira, es ms seguro que es del ventrculo derecho y no la transmisin del latido de la aorta descendente. Cuando existe hipertensin pulmonar podra palparse algo en el 2 o 3er espacio intercostal, en el borde esternal izquierdo. Si existe un soplo cardaco intenso, se puede palpar un frmito que se siente apoyando firme los pulpejos de los dedos o la palma de la mano. Percusin. Cuando el choque de la punta del corazn no es posible ver ni palpar, se puede efectuar una percusin para delimitar el tamao del corazn. No se insiste mucho en esto porque el rendimiento es ms limitado. Se percute a nivel del 3, 4 y 5 espacio intercostal (eventualmente el 6), de lateral a medial, en el lado izquierdo, tratando de identificar el momento que el sonido pasa de sonoro a mate. Auscultacin. Para efectuar la auscultacin del corazn la sala debe estar silenciosa. El estetoscopio se aplica directamente sobre la regin precordial. La mayora de los ruidos se escuchan bien con el diafragma del estetoscopio, que se apoya ejerciendo algo de presin. La campana identifica mejor ruidos de tono bajo, como

el tercer (R3) y cuarto ruidos (R4), y el soplo de una estenosis mitral. Se debe aplicar ejerciendo una presin suficiente para producir un sello que asle de los ruidos del ambiente, pero sin ejercer mucha presin ya que en esas condiciones la piel se estira y acta como membrana, pudindose dejar de escuchar ruidos como R3 y R4. La membrana se usa para auscultar toda el rea cardaca, y la campana se usa, de preferencia, para el pex y el borde esternal izquierdo en su porcin baja. Conviene comenzar la auscultacin con el paciente en decbito supino para despus pasar a una posicin semilateral izquierda en la cual se detectan mejor R3, R4 y soplos mitrales (auscultar con diafragma y campana). Despus conviene auscultar estando el paciente sentado e inclinado hacia adelante, solicitndole que sostenga la respiracin unos segundos en espiracin: se buscan soplos de insuficiencia artica y frotes pericrdicos. Se debe examinar el corazn siguiendo un orden determinado de modo de identificar bien los distintos ruidos y soplos, y seguir su trayectoria: dnde se escuchan mejor y hacia dnde se irradian. Algunas personas prefieren partir auscultando desde el pex y otros desde la base del corazn, y desplazan el estetoscopio de forma de cubrir toda el rea precordial. Tambin es necesario ser metdico para identificar los distintos ruidos: partir reconociendo el primer y el segundo ruido, luego los ruidos y soplos que ocurran en la sstole y luego en la distole. Es necesario ser capaz de sustraer de la auscultacin otros ruidos que se interponen, como los de la respiracin. Focos o sitios de auscultacin. Los ruidos tienden a escucharse mejor en la direccin del flujo sanguneo: un soplo artico, en la direccin de la sangre hacia la aorta; un soplo pulmonar, siguiendo la direccin de la arteria pulmonar; un soplo de insuficiencia mitral, hacia la axila izquierda; etc. Algunos ruidos se escuchan mejor en algunos sitios. Al examinar se recorre con el estetoscopio desde el pex hasta la base, o viceversa. Aunque muchos ruidos se escuchan en toda el rea precordial, algunos se escuchan slo en algunos sitios. As, los ruidos y soplos provenientes de la vlvula mitral se reconocen mejor en el pex cardaco y sus alrededores (foco mitral). Los provenientes de la vlvula tricspide se escuchan mejor en la regin inferior del borde esternal izquierdo (foco tricuspdeo). Si proceden de la vlvula pulmonar, en el segundo espacio intercostal, junto al borde esternal izquierdo (foco pulmonar), o tercer espacio intercostal paraesternal izquierdo (foco pulmonar secundario), pero podran escucharse tambin un poco ms arriba o abajo de estos puntos de referencia. Los ruidos y soplos que derivan de la vlvula artica se auscultan en el segundo espacio intercostal derecho, junto al borde esternal (foco artico) pero se pueden escuchar en todo el trayecto hasta el pex cardaco. El segundo espacio intercostal junto al borde esternal izquierdo tambin se ha llamado foco artico accesorio. Como se puede apreciar, existe sobreposicin de los sitios de auscultacin, y muchas veces, para reconocer la causa de un soplo, es necesario recurrir a otros elementos (p.ej.: caractersticas del pulso arterial o venoso, modificaciones con la respiracin o con los cambios de posicin). Reconocimiento de los distintos ruidos cardacos. Se comienza identificando el primer y segundo ruido. R1 da comienzo a la sstole y R2, a la distole. La onomatopeya es lub-dub o dam-lop. Si la frecuencia

cardaca es normal, en general, es fcil identificar cul es el primero y cul es el segundo. En caso de duda, especialmente si existe taquicardia, conviene palpar concomitantemente algn pulso arterial, como el carotdeo o el radial: R1 coincide con el comienzo del latido. Habitualmente el componente mitral y tricuspdeo del primer ruido se escuchan al unsono, pero, en ocasiones, se logra auscultar desdoblado, especialmente en el foco tricuspdeo. La intensidad del primer ruido depende del grado de apertura de los velos valvulares: si al comenzar la sstole estn ms abiertos (p.ej.: estenosis mitral), R1 es ms intenso. En la base del corazn se escucha mejor el segundo ruido y sus componentes A2 y P2. El componente artico (A2) es ms fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2 espacio paraesternal derecho hasta el pex. El componente pulmonar (P2) es ms dbil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal izquierdo; normalmente no se escucha en el pex o el foco artico. Durante la inspiracin el cierre de la vlvula pulmonar se retrasa por la mayor cantidad de sangre que llega al trax y el segundo ruido se puede auscultar desdoblado. En hipertensin arterial, A2 se ausculta ms intenso y en hipertensin pulmonar, P2 es ms intenso (y se puede auscultar en un rea ms amplia). El tercer (R3) y cuarto (R4) ruido puede estar o no presente. Su interpretacin, como fenmeno normal o patolgico, depende del contexto global. En hipertensin arterial, frecuentemente se ausculta un cuarto ruido (R4); en insuficiencia cardaca, un tercer ruido (R3). En ocasiones, estos ruidos juntos con R1 y R2 dan a la auscultacin una cadencia de galope (como el ruido de un caballo galopando). El galope auricular tiene una secuencia R4-R1-R2 y una onomatopeya ken-t-qui, ken-t-qui...; el galope ventricular tiene una secuencia R1-R2-R3 y una onomatopeya te-ne-s, te-ne-s... En insuficiencia cardaca se escuchan estos galopes con alguna frecuencia. Existen otros ruidos que se pueden escuchar. Las vlvulas cardaca habitualmente al abrirse no producen ruidos, salvo cuando estn engrosadas o alteradas en su estructura. Si esto ocurre en una vlvula mitral con estenosis y velos engrosados secuela de una enfermedad reumtica-, al momento de abrirse la vlvula, se produce un ruido seco y de tono alto, llamado chasquido de apertura. Esto ocurre despus del segundo ruido, al comienzo de la distole. Si la vlvula afectada es la artica que presenta una estenosis y velos engrosados, al abrirse se produce un ruido de tono alto llamado clic artico. Se escucha despus del primer ruido, al comienzo de la sstole. Otro clic que se puede escuchar hacia la segunda mitad de la sstole es por el prolapso de un velo de la vlvula mitral. Ruidos equivalentes para los descritos en el corazn izquierdo podran ocurrir en el corazn derecho, peso son ms infrecuentes. Otro ruido que es posible encontrar se relaciona con las hojas del pericardio inflamadas durante una pericarditis. El roce entre ambas es capaz de generar un ruido que se sobrepone a los normales del corazn y que se llama frote pericrdico, el cual, si es intenso, puede dar un frmito pericrdico (se palpa la vibracin). Los frotes se pueden auscultar en la sstole y la distole, o en slo una fase del ciclo. Principales caractersticas de los ruidos cardacos: R1 (primer ruido): corresponde al cierre de las vlvulas mitral y tricspide. Se

ausculta mejor hacia el pex, pero se identifica en toda el rea precordial. Se identifica como el ruido que da comienzo a la sstole, al final de la distole que es ms larga. Cuando existe taquicardia, la distole se acorta y se asemeja a la duracin de la sstole; en estos casos, conviene palpar concomitantemente el pex cardaco o un pulso perifrico ya que R1 coincide con el comienzo del latido. Habitualmente se escucha como un ruido nico, pero en ocasiones se percibe desdoblado, especialmente en el foco tricspide, en inspiracin profunda. En el pex, R1 se escucha ms intenso que R2; en cambio en la base del corazn, R2 se escucha ms intenso. Variaciones que pueden ocurrir son las siguientes: R1 ms intenso: taquicardia, estados asociados a dbito cardaco elevado (p.ej.: anemia, ejercicios, hipertiroidismo), estenosis mitral. R1 de menor intensidad: bloqueo aurculo-ventricular de primer grado (los velos de las vlvulas han tenido tiempo para retroceder despus de la contraccin auricular), insuficiencia mitral, cardiopatas asociadas a una contractilidad miocrdica disminuida (p.ej.: insuficiencia cardaca congestiva). R1 vara en su intensidad: arritmias como fibrilacin auricular o en e l bloqueo completo aurculo-ventricular (al momento de ocurrir cada sstole, los velos se encuentran en distinto grado de apertura por la disociacin entre la actividad de las aurculas y los ventrculos). R1 desdoblado: normalmente se podra auscultar levemente desdoblado en el borde esternal izquierdo bajo (el componente tricuspdeo es ms dbil); el desdoblamiento es anormal en situaciones como bloqueo completo de la rama derecha y contracciones ventriculares prematuras. R2 (segundo ruido): se produce por el cierre de las vlvulas artica (A2) y pulmonar (P2). El componente artico (A2) es ms fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2 espacio paraesternal derecho hasta el pex. El componente pulmonar (P2) es ms dbil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal izquierdo; no se escucha en el pex o el foco artico. Variaciones del segundo ruido se encuentran en las siguientes situaciones: A2 ms intenso: en hipertensin arterial sistmica. A2 de menor intensidad o no se escucha: en insuficiencia artica o estenosis artica acentuada, velos articos calcificados; trastornos asociados a una menor transmisin de los ruidos cardacos (obesidad, enfisema, taponamiento cardaco); menor contractilidad miocrdica (shock cardiognico). P2 ms intenso (llegando a ser de igual o mayor intensidad que A2): en hipertensin pulmonar. Cuando se escucha el segundo ruido desdoblado en el pex o en el segundo espacio paraesternal derecho, P2 est acentuado. P2 de menor intensidad o no se escucha: en estenosis acentuada de la vlvula pulmonar. Se escucha dbil en condiciones en las que se transmiten menos los ruidos (obesidad, enfisema). Desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido: en la espiracin, A2 y P2 habitualmente se escuchan formando un slo ruido; en la inspiracin, P2 se retrasa (por la mayor llegada de sangre al corazn derecho) y se produce un desdoblamiento del segundo ruido. Se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal izquierdo. En el pex y el foco artico slo se escucha el componente artico (A2). Desdoblamiento fijo del segundo ruido: es cuando ambos componentes se

auscultan con una separacin que no vara con la respiracin. Se encuentra en la comunicacin interauricular con cortocircuito de izquierda a derecha y mayor flujo de sangre por la vlvula pulmonar. Desdoblamiento amplio del segundo ruido (con alguna variacin en la inspiracin y la espiracin, pero siempre presente a lo largo del ciclo respiratorio). Se puede deber a un retraso del cierre de la vlvula pulmonar (p.ej.: estenosis pulmonar, bloqueo completo de la rama derecha) o un cierre ms precoz de la vlvula artica (p.ej.: insuficiencia mitral). Desdoblamiento paradjico o invertido del segundo ruido: a diferencia del desdoblamiento anterior, en este caso el componente artico (A2) est retrasado y ocurre despus que P2 al final de la espiracin. Durante la inspiracin, desaparece el desdoblamiento ya que ocurre el retraso normal de P2 y A2 que se cierra un poco antes. Se ve en estenosis artica severa y bloqueo completo de rama izquierda. R3 (tercer ruido): se relaciona con el llene rpido de los ventrculos (fase de llene ventricular pasivo) despus que se han abierto las vlvulas aurculo-ventriculares; se produce por distensin de las paredes ventriculares. Se debe diferenciar de un primer ruido desdoblado y de un chasquido de apertura (tener presente que en una estenosis mitral o tricuspdea no se produce tercer ruido por la limitacin del flujo). Es de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio aplicada con una presin suave. Cuando se origina en el ventrculo izquierdo se escucha mejor en el pex, en decbito semilateral izquierdo; si se origina en el ventrculo derecho conviene buscarlo en el borde esternal izquierdo bajo, con el paciente en decbito supino y con la inspiracin puede aumentar. Se encuentra en cuadros de insuficiencia cardaca y en regurgitacin mitral o tricuspdea. En estos casos, y especialmente si se asocia a taquicardia, adquiere una cadencia de galope. Se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo. R4 (cuarto ruido): se debe a la contraccin de la aurcula al vaciarse en un ventrculo distendido (fase de llene ventricular activo); se relaciona con vibraciones de las vlvulas, los msculos papilares y las paredes ventriculares. Ocurre al final de la distole, justo antes de R1. Es de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio. Cuando se origina en el corazn izquierdo se escucha en el pex en decbito semilateral izquierdo y se encuentra en hipertensin arterial, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, enfermedad coronaria. Si se origina en el corazn derecho, lo que es menos frecuente, se ausculta en el borde esternal izquierdo bajo y aumenta con la inspiracin; se encuentra en hipertensin pulmonar y estenosis de la vlvula pulmonar. Se debe diferenciar de un primer ruido desdoblado. Junto con R1 y R2, puede dar una cadencia de galope; si coexiste con R3, puede auscultarse un galope cudruple; si existe taquicardia, R3 y R4 se pueden fundir y se produce un galope de sumacin. Ocasionalmente se puede escuchar un R4 en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no es posible encontrar un cuarto ruido. Chasquido de apertura. Se debe a la apertura de una vlvula aurculo-ventricular gruesa y estenosada. Es ms frecuente de encontrar por estenosis mitral. Es de tono alto y ocurre al comienzo de la distole, despus del segundo ruido. Se

ausculta justo medial al pex y en el borde esternal izquierdo bajo; si es muy intenso se irradia al pex y al rea pulmonar. Con frecuencia es seguido por un soplo en decrescendo. Clic sistlicos: artico, pulmonar o por prolapso de la vlvula mitral: Clic de eyeccin artico: es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se escucha tanto en la base del corazn como en el pex (incluso puede ser ms intenso en el pex). En general, no vara con la respiracin. Se puede encontrar en estenosis de la vlvula artica, vlvula bicspide, dilatacin de la aorta. Clic de eyeccin pulmonar: se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal derecho. Es de tono alto y se puede llegar a confundir con un primer ruido en esta ubicacin. Su intensidad disminuye con la inspiracin. Se puede encontrar en estenosis de la vlvula pulmonar, hipertensin pulmonar o dilatacin de la arteria pulmonar. Clic meso o telesistlico: se debe al prolapso de u n velo de la vlvula mitral (habitualmente el posterior). Es ms frecuente en mujeres. Se escucha mejor en el pex o el borde paraesternal izquierdo bajo. Es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. Habitualmente sigue un soplo telesistlico de regurgitacin, en crescendo, hasta el segundo ruido. Frotes pericrdicos. Son ruidos speros que se deben al roce de las hojas inflamadas del pericardio y se sobreponen a los ruidos normales. Conviene auscultarlos estando el paciente en apnea espiratoria, sentado e inclinado hacia adelante. Se recomienda aplicar algo de presin con el estetoscopio. Los ruidos se pueden auscultar en la sstole y en la distole; cuando es ubican slo en la sstole se pueden confundir con un soplo. La localizacin es variable, pero se escuchan mejor en el 3er espacio intercostal, a la izquierda del esternn. Podra palparse un frmito. Soplos cardacos. Son ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por el paso de sangre en zonas estrechas (estenosis), en condiciones hiperdinmicas (anemia, tirotoxicosis, embarazo, etc.), por reflujo de sangre en vlvulas incompetentes, en comunicaciones anormales (p.ej.: defecto interventricular, ductus arterial persistente). Existen soplos que se auscultan en la sstole y otros, de la distole. Aunque la mayora de los soplos representan alguna alteracin orgnica, existen algunos, especialmente en nios y adultos jvenes, que se consideran funcionales, y sin mayor importancia. Estos son los llamados soplos inocentes que se caracterizan porque ocurren en la sstole, son de tipo eyectivo, no dan frmitos, nunca ocurren en la distole y no se asocian a una alteracin orgnica. Caractersticas de los soplos en las que conviene fijarse: Si ocurre en la sstole, en la distole o en ambas fases del ciclo cardaco. El momento en que se produce. Se usan los prefijos proto, meso y tele para referirse a soplos que ocurren principalmente al comienzo, en la mitad o al final de la sstole o la distole, respectivamente (p.ej.: mesosistlico, si ocurre en la mitad de la sstole; protodiastlico, si ocurre al comienzo de la distole). Su relacin con los ruidos cardacos (p.ej.: el soplo de la estenosis mitral comienza con el chasquido de apertura; el soplo de una estenosis artica, puede

comenzar con un clic artico, -que no siempre es audible- y que ocurre despus del primer ruido). La intensidad del sonido. Para evaluar este aspecto, se dispone de una escala de 6 grados o niveles. La intensidad del soplo se expresa como una relacin en la que en el numerador se indica lo que corresponde al soplo y en el denominador el valor mximo de la escala (p.ej.: soplo grado 2/6). Estos niveles de intensidad son los siguientes: Grado I: Cuando es difcil de escuchar en una sala s ilenciosa (incluso, es posible que no todos los examinadores lo escuchen). Grado II. Dbil, pero todos los examinadores los auscultan. Grado III. Moderadamente fuerte; claramente audible. Grado IV. Fuerte; comienza a palparse un frmito. Grado V. Muy fuerte y con frmito. Grado VI. Muy fuerte; se escucha, incluso, sin apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del trax; frmito palpable. La forma del soplo: en rombo, en decrescendo, holosistlico, continuo. Los soplos eyectivos que ocurren en la sstole y dependen del gradiente de presin que se genera por la contraccin del miocardio, tienen una forma de rombo: aumentan hasta un mximo y luego disminuyen. Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula aurculo -ventricular comienzan con el primer ruido, permanecen relativamente constantes durante toda la sstole y llegan hasta el segundo ruido o incluso lo engloban; se denominan holosistlicos o pansistlicos. Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula artica o pulmonar, ocurren en la distole, comienzan inmediatamente despus del segundo ruido y disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en decrescendo). Los soplos debidos a una estenosis de la vlvula mitral o tricspide, ocurren en la distole, despus que se abre la vlvula (chasquido de apertura), y disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en decrescendo). Si el paciente est en ritmo sinusal, al final de la distole y justo antes del primer ruido, puede auscultarse un breve soplo en crescendo debido a la contraccin de la aurcula (refuerzo presistlico). El foco dnde se escucha ms intenso y su irradiacin. Si se modifica con la respiracin o con algunas maniobras como hacer fuerza, ejercicios, pujar o ponerse en cuclillas (p.ej.: el soplo de una insuficiencia tricspide aumenta con la inspiracin al llegar ms sangre a las cavidades derechas). El tono del sonido: alto, mediano, bajo. Los soplos de tonalidad baja se auscultan mejor con la campana del estetoscopio. El timbre tambin puede ser diferente, siendo algunos de carcter spero, roncos, musicales, etc. Caractersticas de los soplos, con especial referencia a si ocurren el la sstole o la distole. Soplos que ocurren en la sstole: Soplos mesosistlicos o de tipo eyectivo. Son los soplos ms frecuentes de encontrar. Se caracterizan porque su intensidad

es mayor en la mitad de la sstole y, en general, terminan antes del segundo ruido (R2). Su forma de rombo (crescendo-decrescendo) no siempre es evidente y el espacio que existe entre el trmino del soplo y R2 ayuda para diferenciarlos de los holosistlicos (o pansistlicos). Soplos inocentes. Se deben a la eyeccin de sangre desde el ventrculo izquierdo a la aorta. Ocasionalmente podran generarse por la eyeccin del ventrculo derecho. No se asocian a enfermedad cardiovascular. Son ms frecuentes de encontrar en nios, adultos jvenes y ocasionalmente adultos mayores. Se escuchan en el 2, 3 y 4 espacio intercostal, entre el esternn y el pex; son suaves y tienen poca irradiacin. Soplos fisiolgicos. Se deben a flujos turbulentos que se originan en forma transitoria y se encuentran en anemia, embarazo, fiebre e hipertiroidismo. Se parecen mucho a los soplos inocentes. Se identifican por la condicin de base a la que se asocian. Soplos eyectivos articos. Se auscultan mejor en la base, especialmente en el segundo espacio paraesternal derecho, pero tambin en el borde esternal izquierdo y el pex. Se irradian a la base del cuello. Se podran escuchar mejor con el paciente sentado e inclinado hacia adelante. Pueden ser precedidos por un clic de apertura de la vlvula, que no siempre se escucha. Se encuentran en estenosis artica (congnita, reumtica, degenerativa), estrechez del tracto de salida (p.ej.: miocardiopata hipertrfica), dilatacin distal de la aorta, o aumento de flujo en la sstole como ocurre en una insuficiencia artica. La mayora de los soplos inocentes y fisiolgicos son de tipo eyectivo articos pero se tratan aparte por no asociarse a una enfermedad cardiovascular. Cuando el soplo se escucha mejor hacia el pex, se debe tener cuidado de no confundir con un soplo de insuficiencia mitral. Soplos eyectivos pulmonares. Se auscultan mejor en el 2 y 3er espacio paraesternal izquierdo. Si es fuerte, se puede irradiar al lado izquierdo del cuello. Se encuentra en estenosis de la vlvula pulmonar (ms frecuente en nios y de causa congnita) y en hipertensin pulmonar. Un aumento de flujo tambin puede originar este soplo, tal como ocurre en una comunicacin interauricular (en esta condicin, el soplo mesosistlico se debe al aumento de flujo a travs de la vlvula pulmonar y no por el flujo a travs de la comunicacin interauricular). Soplos pansistlicos u holosistlicos. Se caracterizan porque ocupan toda la sstole: comienzan inmediatamente despus del primer ruido (R1) y continan hasta el segundo ruido (R2), manteniendo una intensidad bastante uniforme. Soplos de regurgitacin mitral. Se deben a una vlvula incompetente (insuficiencia mitral). Se auscultan mejor en el pex y se irradian hacia la axila; ocasionalmente se irradian al borde esternal izquierdo. Pueden escucharse mejor en decbito semilateral izquierdo. No aumentan con la inspiracin. En ocasiones, como cuando la insuficiencia mitral se debe a una ruptura de cuerdas tendneas, la irradiacin puede ocurrir hacia la base del corazn y se tienden a confundir con soplos de estenosis artica. El primer ruido est disminuido. Soplos de regurgitacin tricuspdea. Se auscultan cuando la vlvula es incompetente (insuficiencia tricuspdea). La causa ms frecuente es por insuficiencia y dilatacin del ventrculo derecho, que puede ser secundaria a

hipertensin pulmonar, que a su vez, puede derivar de una insuficiencia del ventrculo izquierdo. Son soplos holosistlicos que aumentan con la inspiracin profunda. Se escuchan mejor en borde esternal izquierdo bajo. Se irradian a la derecha del esternn, y quizs algo hacia la izquierda, pero no se irradian a la axila. A diferencia de una insuficiencia mitral, en la insuficiencia tricuspdea ocurre lo siguiente: el soplo aumenta con la inspiracin. se observa una onda "v" gigante en el pulso venoso yugular. podra existir un latido heptico que se siente al palpar el borde i nferior del hgado (no confundir con un reflujo hpato-yugular que es un aumento de la ingurgitacin yugular al aplicar presin en el borde del hgado, y que se puede ver en cuadros congestivos). Soplos holosistlicos debidos a una comunicacin interven tricular (CIV): Las manifestaciones dependen del tamao de la comunicacin. Considerando una lesin que no se asocia a otras anormalidades, con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo holosistlico que es de alta intensidad y produce frmito. El segundo ruido puede quedar oscurecido por la intensidad del soplo. Se ausculta mejor en el 3, 4 y 5 espacio paraesternal izquierdo, pero tiene una amplia irradiacin. En la distole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo. Soplos por el prolapso de un velo de la vlvula mitral. Son telesistlicos (ocurren en la segunda mitad de la sstole) y pueden ser precedidos por un clic mesosistlico. Son difciles de auscultar. En ocasiones, se encuentran en pacientes con pectum excavatum. Soplos que ocurren en la distole: Soplos por insuficiencia de la vlvula artica. Comienzan despus del segundo ruido y su intensidad va en decrescendo, hasta desaparecer. Se auscultan en la base, borde esternal izquierdo e incluso en el pex. Se escuchan mejor con el paciente sentado, inclinado hacia adelante y en espiracin, sin respirar por unos segundos. Se auscultan con el diafragma del estetoscopio. Para reconocerlos conviene tener presente otras manifestaciones que se pueden presentar: o pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio e hiperdinmico. o otra caracterstica del pulso en martillo de agua es que si el examinador toma el antebrazo del paciente aplicando la superficie palpar de sus dedos sobre el rea del pulso radial, cerca de la mueca, y levanta el antebrazo desde la posicin horizontal, notar el pulso con mayor amplitud. o en el lecho ungueal se puede notar un latido cuando se le aplica una ligera presin desde el borde de ua. o la cabeza puede presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del pulso. o en el cuello se notan latidos amplios (danza arterial). o la presin arterial diferencial est aumentada (diferencia entre la presin sistlica y la diastlica); la presin sistlica est algo aumentada y la diastlica presenta un descenso importante. o en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral (sstole distole). En el caso de un reflujo severo se puede producir un ascenso del velo anterior de la vlvula mitral y producir una estenosis funcional capaz de dar un soplo como

rodada mitral (soplo de Austin Flint), que se ausculta en el pex y hacia la axila, en decbito semilateral izquierdo. Por el efecto del reflujo artico sobre los velos de la vlvula mitral, impidiendo una apertura mxima, el primer ruido podra estar disminuido. Otro soplo que se puede generar en forma secundaria por el aumento del flujo es de tipo mesosistlico por eyeccin artica. Soplos por insuficiencia de la vlvula pulmonar. Comienzan despus del segundo ruido y son en decrescendo. Ocurren en cuadros asociados a hipertensin pulmonar (soplo de Graham Steell). Soplos por estenosis mitral. Comienzan con el chasquido de apertura. Tiene dos componentes: un soplo en decrescendo inicial (rodada mitral), que corresponde a la fase de llenado rpido, y un refuerzo presistlico, en crescendo, que se debe a la contraccin auricular, y que se pierde cuando existe fibrilacin auricular. Se auscultan en el pex, especialmente en decbito semilateral izquierdo y con el paciente en espiracin. Podran auscultarse mejor con la campana de estetoscopio. El primer ruido es de mayor intensidad (los velos se encuentran en separacin mxima al comenzar la sstole). Por la congestin que ocurre hacia atrs de la vlvula, P2 es de mayor intensidad y el segundo ruido se ausculta desdoblado; el ventrculo derecho se puede llegar a palpar. El pulso arterial es de baja amplitud. Cuando el soplo mitral se debe a la inflamacin de los velos valvulares por una enfermedad reumtica activa se le denomina de CareyCoombs. Soplos por estenosis tricuspdea. Tendran caractersticas parecidas a l o que ocurre en la estenosis mitral, pero son infrecuentes de encontrar. Se auscultan mejor hacia el foco tricuspdeo. En una comunicacin interauricular se puede escuchar un soplo con estas caractersticas por el aumento de flujo a travs de la vlvula. Otros soplos cardacos. En un ductus arterial persistente. Es una comunicacin entre la aorta y la arteria pulmonar que aumenta el flujo a nivel de los pulmones y corazn izquierdo. Se escucha un soplo continuo, que abarca toda la sstole y gran parte de la distole (soplo en maquinaria). Es ms intenso hacia el segundo ruido, llegando a ocultarlo. Se ausculta en el segundo espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavcula, y puede acompaarse de frmito. En una comunicacin interauricular (CIA). Se asocia a un cortocircuito de izquierda a derecha. En la sstole se puede auscultar un soplo sistlico de eyeccin pulmonar y en la distole una rodada por el aumento de flujo a travs de la vlvula tricspide. Cuadro resumen de alteraciones cardiovasculares asociadas a ruidos y soplos anormales: | |1er Ruido (R1) |2 Ruido (R2) |Ruidos agregados |Soplos |Pulsos | |Estenosis artica | |A2 podra estar disminuido. |Clic de apertura |Sstole: soplo eyectivo |Pulso arterial parvus| |(Auscultar en 2 espacio | |Posible desdoblamien-to |(despus de R1). |en rombo (predominio |y tardus. Latido de | |paraesternal derecho, borde| |paradjico del segundo |Podra existir un

|mesosistlico). |ventrculo izquierdo | |esternal izquierdo y pex. | |ruido. |cuarto ruido. | |sostenido. | |Buscar irradiacin al | | | | | | |cuello). | | | | | | |Estenosis pulmonar | |Desdoblamiento amplio del |Clic de eyeccin |Soplo mesosistlico. |Latido del ventrculo| |(Auscultar en el 2 y 3er | |segundo ruido (R2). |pulmonar. Podra | |derecho sostenido y | |espacio intercostal | |Disminucin de P2. |existir un cuarto | |aumentado de | |paraesternal izquierdo). | | |ruido (R4). | |intensidad. | |Insuficiencia mitral |Disminuido |Posible aumento de P2 (por |Podra ocurrir un |Sstole: soplo |Latido del pex | |(Auscultar de preferencia | |congestin hacia atrs). |tercer ruido (R3) |holosistlico (se |aumentado de amplitud| |en el pex y, | | |en casos severos. |extiende hasta el segundo|y puede estar | |eventual-mente, el borde | | | |ruido R2). |prolongado. | |esternal izquierdo. Buscar | | | | | | |irradiacin a la axila). | | | | | | | |1er Ruido (R1) |2 Ruido (R2) |Ruidos agregados |Soplos |Pulsos | |Insuficiencia tricuspdea| |Si la insuficiencia |Se podra escuchar |Sstole: soplo |Pulso venoso yugular: | |(auscultar de preferencia| |tricuspdea est |un tercer ruido |holosistlico que aumenta |onda "v" gigante. Latido | |en el borde esternal | |determinada por |(R3) en el borde |con la inspiracin. |del ventrculo derecho | |izquierdo y algo hacia la| |hipertensin pulmonar, |esternal izquierdo.| |aumentado de amplitud y | |derecha). | |P2 estara reforzado. | | |prolongado. | | | | | | |Posibilidad de encontrar | | | | | | |pulso heptico. | |Comunica-cin | |El segundo ruido (R2) | |Soplo holosistlico que |Frmito palpable. | |inter-ventricular | |puede quedar oscurecido | |puede seguirse de un soplo| | |(auscultar y palpar en | |por la intensidad del | |diastlico en decrescendo | | |3, 4 y 5 espacio | |soplo holosistlico. | |o un tercer ruido. | | |paraesternal izquierdo). | | | | | | |Insuficiencia artica |Si la insuficiencia |A2 podra estar | |Distole: soplo en |Pulso cler. Presin | |(auscultar de preferencia|artica es masiva, R1|disminuido. | |decrescendo. En casos |arterial diferencial | |en la base del corazn y |podra estar | | |severos, soplo funcional |aumentada. Danza arterial| |luego para esternal |disminuido. | | |de estenosis mitral |en el cuello. Latido del | |izquierdo hasta el pex).| | | |(Austin Flint) y un soplo |ventrculo izquierdo de | | | | | |mesosistlico de eyeccin.|mayor amplitud y | | | | | | |desplazado hacia abajo y |

|lateral.

| |1er Ruido (R1) |2 Ruido (R2) |Ruidos agregados |Soplos |Pulsos | |Estenosis mitral |Aumentado. |Aumento de P2 y |Chasquido de |En distole: rodada mitral,|Pulso arterial de forma| |(auscultar de preferencia| |desdoblamiento del segundo |apertura. |despus del chasquido de |normal, pero de | |en el pex, con el | |ruido (si existe | |apertura, y refuerzo |amplitud disminuida | |paciente en decbito | |hipertensin pulmonar) | |presistlico. |(parvus). Contraccin | |semilateral izquierdo). | | | | |del ventrculo derecho | | | | | | |se podra palpar. | |Hipertensin pulmonar. | |P2 acentuado (podra ser |Clic de eyeccin |Soplo sistlico de eyeccin|Pulso venoso yugular | | | |palpable). |pulmonar. Cuarto |pulmonar; eventualmente |con onda "a" gigante. | | | | |ruido (R4) |soplo diastlico de |Latido ventrculo | | | | |derecho. |regurgitacin pulmonar |derecho sostenido. | | | | | |(Graham-Steell). | | |Ductus persistente | | | |Soplo continuo ms intenso |Pulso cler. Presin | |(auscultar en el primer y| | | |hacia el segundo ruido |arterial diferencial | |segundo espacio | | | |(soplo en maquinaria). |aumentada. Latido vivo | |intercostal izquierdo, | | | |Frmito. Posible rodada |de ventrculo | |bajo la clavcula). | | | |mitral (por aumento de |izquierdo. | | | | | |flujo). | | |Comunica-cin | |Desdoblamiento fijo del | |Soplo sistlico de eyeccin|Latido vivo del | |inter-auricular (CIA). | |segundo ruido. | |pulmonar. Soplo diastlico |ventrculo derecho. | | | | | |(rodada) a nivel de la | | | | | | |vlvula tricspide. | | La combinacin de una estenosis con una insuficiencia en una determinada vlvula se denomina "enfermedad..." de la vlvula respectiva (p.ej.: enfermedad mitral, enfermedad artica). Las manifestaciones podrn ser una sumatoria de los signos que determinan una y otra lesin, o aquellos que dependan de la lesin que predomina. La estenosis tricuspdea habitualmente es de origen reumtico y se asocia a una estenosis mitral que es ms evidente al auscultar. Lo que sera ms propio de la estenosis tricuspdea es una ingurgitacin de las venas yugulares, con onda "a" gigante. El chasquido de apertura y la rodada diastlica tienden a quedar ocultas por los ruidos equivalentes debidos a la estenosis mitral. En una estenosis pulmonar se encuentra el latido del ventrculo derecho sostenido y se ausculta un soplo sistlico de eyeccin pulmonar. Podra existir una onda "a" aumentada en el pulso venoso yugular. Tambin se podra auscultar un clic de eyeccin pulmonar y un desdoblamiento del segundo ruido. La coartacin de la aorta se caracteriza por una estenosis que habitualmente se encuentra despus del origen de la subclavia izquierda. Hacia proximal, se

desarrolla circulacin colateral que tiende a compensar el menor flujo que existe a distal. Se encuentra hipertensin arterial en las extremidades superiores e hipotensin en las inferiores; tambin se percibe diferencia en la amplitud de los pulsos (los femorales se palpan pequeos). En la regin interescapular se puede auscultar un soplo telesistlico. Algunas maniobras especiales: Para diferenciar el soplo de una estenosis artica con el de una miocardiopata hipertrfica se solicita al paciente que puje (maniobra de Valsalva) con lo que la cantidad de sangre que llega al ventrculo izquierdo disminuye: el soplo de estenosis artica disminuye y el de la miocardiopata hipertrfica aumenta. Con el mismo fin, si se le coloca el paciente en cuclillas, el retorno venoso y la sangre que llega a los ventrculos aumenta: el soplo de la estenosis artica aumenta y el de la miocardiopata hipertrfica disminuye 2010, 05). Exploracion Del Corazon En Animales. BuenasTareas.com. Recuperado 05, 2010, de http://www.buenastareas.com/ensayos/Exploracion-DelCorazon-En-Animales/321236.html

http://www.drscope.com/pac/cardio-2/6/c2t6_p14.htm http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S102406752003000300006&script=sci_arttext&tlng=es http://caibco.ucv.ve/caibco/vitae/VitaeUno/Articulos/Cardiologia/completo.htm

Dextrocardia en Fruit Bats de nariz corta ( esfinge Cynopterus ) y sus masas relativas del corazn Las autopsias realizadas en 26 murcilagos de nariz corta ( esfinge Cynopterus, Pteropodidae, Chiroptera) de la provincia de Guangdong, sur de China, revel que se encontraron los corazones de los tres individuos que miente en la cavidad del hemitrax derecho con sus ejes base-vrtice dirigido a la derecha. Esto es lo contrario de lo que se ve normalmente en los mamferos y es similar a la rara defecto cardaco congnito conocido como dextrocardia que ha sido descrito en los seres humanos. Una comparacin de los dos corazones orientados encontr que no haba diferencia significativa en la masa del corazn (MH) o la masa relativa del corazn (RHM). Hemos observado que el murcilago de nariz corta tiene mayor RHM en comparacin con mamferos no voladores pero RHM menor si se compara con los murcilagos insectvoros y RHM similares cuando se comparan con los de otros murcilagos de la fruta.

Recibido: 23 de febrero 2012, Aceptado: 23 de mayo 2012 Palabras clave: esfinge Cynopterus , dextrocardia , murcilago de nariz corta , la masa cardaca ,la masa cardiaca relativa A Cocker macho de nueve aos de edad Spaniel perro fue sometido a evaluacin cardiolgica debido a la tos no productiva. La radiografa de trax y ecografa mostr la posicin invertida no slo del corazn, sino tambin de los rganos abdominales como el hgado y la vescula biliar, el estmago, el bazo, la aorta y la vena cava caudal. Excepto en s dextrocardia, el ecocardiograma fue normal. En el electrocardiograma de las ondas P-QRST se invirtieron en D1 plomo. Sobre la base de estos resultados, el caso fue diagnosticado como dextrocardia y situs inversus totalis. Discusin: dextrocardia y situs inversus (DSI) es una rara anomala congnita caracterizada por el espejo- imagen de la normal de disposicin anatmica de todos los rganos internos. En los perros, la mayora de los casos se asocia con la de Kartagener Sndrome (KS), pero la paciente no tena evidencias de este trastorno ciliar .. Adems de la radiografa y la ecografa, el ECG puede ser de gran valor para el diagnstico de DSI como se demuestra en este informe. Palabras clave: malposicin cardiaca, anomalas congnitas, Perro, dextrocardia, situs inversus totalis. Estilo de Web GLG Almeida, Almeida MB, Freitas LX, Santos ACM, Mattos AV. Dextrocardia y situs inversus en un perro. www.scopemed.org/?mno=17204 [Acceso: 31 Mayo 2013]. doi: 10.5455/vetworld.2012.369-372 Dextrocardia con situs inversus: una anomala congnita compleja Donna R. Coffman, MD | 10 de diciembre 2007 Dextrocardia con situs inversus es una anomala congnita poco frecuente que puede no ser diagnosticada hasta ms tarde en la vida. Se puede encontrar junto con otras condiciones, como la discinesia ciliar primaria, pero normalmente no hay anomalas cardiovasculares graves asociados.Otros tipos de trastornos de simetra, tales como situs ambiguus, pueden resultar en el desarrollo anmala severa y diversos grados de compromiso cardiovascular. Investigaciones recientes han ampliado enormemente nuestra comprensin de la relacin entre la accin de los cilios y la expresin asimtrica de los productos de los genes en el desarrollo de la asimetra cardiaca. La atencin mdica se dirige hacia los problemas asociados, tales como las infecciones respiratorias con trastornos ciliares y anomalas congnitas adicionales. Donna R. Coffman, MD Staff Mdico St. Luke Hospital de St. Louis, Mo Indicaciones prcticas

La complejidad de las anomalas cardacas congnitas exige un enfoque organizado para la evaluacin de todas las estructuras cardiacas. Un paciente con dextrocardia an puede tener el funcionamiento cardiovascular normal, por lo tanto, el diagnstico a menudo se retrasa. Los factores de riesgo para el posicionamiento anmalo del corazn y las vsceras son la diabetes materna, antecedentes familiares de malformaciones, el consumo de cocana antes de la concepcin y durante el embarazo temprano, y ser unos gemelos unidos. Para evitar la confusin hallazgos electrocardiogrficos, las derivaciones precordiales y el derecho y lleva el brazo izquierdo debe ser revertida. Caso ilustrativo Un nio de 12 aos de edad, present una clnica ambulatoria, con una temperatura de 101,6? F y una tos productiva con esputo purulento. Haba estado enfermo con gripe y se recupera cuando la tos desarrollado y su fiebre regres. Tena dolor con la tos y la respiracin profunda. No tena antecedentes de problemas mdicos. El examen fsico revel: presin arterial, 116/72 mm Hg, la temperatura, el 99,8 F; pulso 94 latidos / minuto, frecuencia respiratoria, 16/min; medicin de oximetra de pulso, el 98%?. l no estaba en angustia aguda y no tena cianosis o edema. Crepitaciones se observaron en el campo pulmonar posterior inferior izquierda. Los ruidos cardacos eran ms fuerte a la derecha, pero no tena murmullo, galope, o frotar. Su radiografa de trax mostr un infiltrado en el lbulo izquierdo lingular e inferior. Adems, la sombra cardaca apareci por la derecha, con un arco artico derecho, y la sombra del hgado estaba a la izquierda. Despus de verificar el posicionamiento de la radiografa, se determin que, adems de su neumona, el chico tena una dextrocardia no diagnosticada previamente con situs inversus (Figura 1).Fue tratado por neumona y aconseja seguir para su posterior evaluacin ecocardiogrfica de sus estructuras cardiacas. Diagnstico Anomalas congnitas del corazn pueden ser muy complejos. El diagnstico requiere una evaluacin de todas las estructuras cardacas en forma organizada. Un enfoque segmentaria se usa comnmente para describir la anatoma cardiaca. El posicionamiento se describe como levocardia si el corazn est a la izquierda, dextrocardia si a la derecha, y mesocardia si en el centro. El desplazamiento del corazn hacia la derecha como resultado de otra condicin, como la escoliosis o un pulmn hipoplsico, se llama dextroposicin. Desarrollo, las aurculas son una continuacin de la vasculatura pulmonar y sistmica, por lo que su posicin es casi siempre el mismo que el de las vsceras. Cuando los rganos internos abdominales, atrios, y los pulmones se colocan normalmente, se denomina situs solitus. Si la posicin de las vsceras, los pulmones y aurculas se invierte, se denomina situs inverso. El trmino situs ambiguus se utiliza para describir una unilateralidad visceroatrial indeterminado. Situs ambiguus se divide a su vez en funcin de su incidencia con asplenia o con poliesplenia. En situs ambiguus con asplenia, por lo general hay un hgado central, 2 pulmn derecho, y no el bazo. En situs ambiguus con

poliesplenia, hay 2 pulmones izquierdos, mltiples bazos pequeos, y el desarrollo anmalo de la vena cava intraheptica. Estos 2 variaciones son a veces considerados como haber dejado bilateral (poliesplenia) o lados rectos (asplenia). Mltiples anomalas viscerales y cardacas severas son comunes con ambos tipos de situs ambiguus (Tabla).

Despus de identificar la posicin de las aurculas y las vsceras, el mdico debe determinar la ubicacin de los ventrculos. Si la orientacin de los ventrculos derecho e izquierdo es normal, se llama "D-loop", es decir que el derecho de va de entrada del ventrculo est a la derecha del ventrculo izquierdo. Si la posicin de los ventrculos se invierte? y por lo tanto el ventrculo derecho est a la izquierda del ventrculo izquierdo? los ventrculos se describen como "L-bucle." En situs ambiguus, ni un L-loop ni Dloop pueden ser identificados, y se conoce como un "Xloop." Los bucles pueden ser descritos como concordantes si su posicin coincide con el situs visceroatrial y discordantes si no lo hacen. Por ltimo, se determina la posicin de los grandes vasos. Los vasos se designan como normal si la arteria pulmonar sale desde el ventrculo derecho y la aorta desde el ventrculo izquierdo. En levocardia, la posicin se conoce como solitus normal, o D-normal, en dextrocardia, que se invierte normal, o L-normal. Los vasos se transponen si la aorta surge del ventrculo derecho y la arteria pulmonar del ventrculo izquierdo. Los buques tambin pueden demostrar doble salida del ventrculo derecho de doble salida del ventrculo izquierdo, el tronco arterioso, u otra posicin anormal, que se ha referido como la mala posicin. Nuestro paciente tena dextrocardia con situs inversus que participan ventrculos L-bucle y L-normal (invertida normal) grandes vasos. Esta inversin completa de todos los segmentos permite la funcin cardiovascular normal, que es probablemente la razn por la condicin del nio no fue identificado hasta que tena 12 aos de edad. En el estudio ms grande hasta la fecha, que inclua 125 pacientes con dextrocardia, la anomala cardaca ms comn era situs inversus (39%), seguido de situs solitus (34%), y el situs ambiguus (26%). 1

Incidencia Situs inversus y situs ambiguus son anomalas cardacas poco frecuentes. En el Estudio Infantil de Baltimore-Washington, llev a cabo entre 1981 y 1989, los registros de 906.646 nios nacidos vivos fueron revisados para identificar a los nios con cardiopata congnita. 2 Un total de 47 casos de transposicin corregida y se encontraron 92 casos de situs ambiguus. De ellos, 3 nios tenan sndrome de Kartagener, lo que equivale a una incidencia de defectos cardacos bucle de 1,53 por cada 10.000 nacidos vivos. La incidencia de dextrocardia con situs inversus se estima en 2 por 10 000 en la poblacin general; 20% de estos individuos tienen el sndrome de Kartagener. 3 Desarrollo Embrionario Parcialidad es uno de los primeros cambios observados en el desarrollo embriolgico normal. Dos grupos simtricos de clulas conocidas como clulas precardacas migran hacia el nodo central (un repliegue a lo largo de la lnea primitiva) y se unen para formar el tubo de corazn primitiva. El embrin es simtrica hasta justo despus de que se forma el tubo del corazn. Poco despus, el tubo de corazn empieza a doblar hacia la derecha. Los pliegues primitivos corazn tubo y remodelaciones durante las semanas 4 a 7, convirtindose poco a poco el corazn de 4 cmaras y los grandes vasos.Por lo general se gira hacia la derecha en el 22 al 23 das de desarrollo, y los movimientos de segundo piso a la izquierda (Figura 2).

Colaboradores genticos de asimetra Muchos estudios han investigado las causas y dirige genticamente heredada asimetra observado en animales y humanos, y han tratado de determinar lo que va mal cuando se altera la polaridad. Discinesia ciliar primaria es una anomala gentica que se traduce en inmovilidad ciliar. Los individuos afectados tienen sinusitis crnica, otitis media, infecciones respiratorias, y la infertilidad resultante de la falta de cilios mviles. Pueden ocurrir varias formas de defectos ciliares. Genticamente, estos pueden ser el resultado de una mutacin espontnea o se hereda como un rasgo autosmico dominante o

recesivo. Es de destacar que la mitad de los individuos afectados tambin tienen situs inversus. La agrupacin clnica de la disfuncin ciliar con las infecciones de las vas respiratorias crnicas resultantes y situs inversus se denomina sndrome de Kartagener. La investigacin ha demostrado que los defectos genticos en ratones que interfieren con la funcin ciliar tambin dan lugar a la determinacin aleatoria de parcialidad. Un estudio demostr que monocilios normal en la regin del ndulo ventral del ratn producir un flujo hacia la izquierda en el fluido extraembryonal. 4 Si un flujo rpido hacia la derecha es producida por una bomba peristltica en los medios de cultivo durante la etapa de presomite del desarrollo embrionario, de izquierda a derecha simetra se invierte. Otro estudio encontr monocilios de pollo, Xenopus y embriones de pez cebra, lo que sugiere que los mismos mecanismos pueden explicar la asimetra en otras especies. 5 La expresin gnica asimtrica tambin est involucrado. Sonic hedgehog (Shh) es un producto del gen inicialmente se encuentra en todo el nodo de Hensen, pero cuando pollo receptor de activina expresin IIa comienza en el lado derecho del nodo, Shh se convierte en restringido a la parte izquierda. La presencia de Shh afecta directamente situs, posiblemente mediante la induccin del lado izquierdo de pollo nodales relacionados (CNR) -1, que acta localmente como un factor de crecimiento.6 El papel de los numerosos productos de los genes en el desarrollo asimtrico es actualmente bajo investigacin. De los 3 excelentes artculos de revisin sobre el tema, 7 - 9 se incluye un resumen de los productos de genes de ratn que se sabe afectan la polaridad derecha-izquierda. 9 Dado que muchos de los mecanismos de primeros asimtricos parecen variar en el tiempo en diferentes especies, que an no est claro si los mismos mecanismos que explican el desarrollo de asimetra en los animales tambin se aplican a los seres humanos. Sin embargo, algunos descubrimientos de la gentica humana se han abierto nuevas vas de investigacin. Las mutaciones en el gen de la brecha de la salida connexin43 parecen ser una causa de heterotaxia en los seres humanos. 10 La interrupcin en la comunicacin clula-a-clula, que interfiere con la agrupacin de clulas, puede perturbar la formacin de lmite izquierdo-derecho, lo que permite la polaridad para desarrollar al azar. 10 Debido a los patrones variables observadas en la herencia gentica, probablemente hay muchos defectos genticos que conllevan a perturbada asimetra en los seres humanos. En un informe se describe una familia que se sabe que tienen los patrones ligados al cromosoma X de la herencia de heterotaxia. 11 Los investigadores fueron capaces de cartografiar el defecto gentico en el cromosoma Xq24-q27.1. Las mutaciones en ACVR2B y LEFTYA tambin se han encontrado en algunos pacientes con defectos del situs. 12 Y un patrn de herencia familiar de discinesia ciliar primaria, se ha descrito que demuestra la herencia ligada al cromosoma X o dominante de anomalas ciliares, pero los investigadores no fueron capaces de localizar el defecto cromosmico . 13 Otros investigadores que estudiaron a una familia con un patrn de herencia autosmico recesivo de discinesia ciliar primaria fueron capaces de localizar el defecto a mutaciones en DNAH5 en el cromosoma 5p. 14 Los estudios tambin han dado algunas ideas sobre posibles factores predisponentes para heterotaxy.Una revisin de los datos del Estudio Infantil de

Baltimore-Washington mostr que la diabetes materna, antecedentes familiares de malformaciones, el consumo de cocana durante los ltimos 2 meses antes de la concepcin y durante el primer trimestre, o ser unos gemelos unidos aument el riesgo de heterotaxia. 15 Un grupo de investigadores revisaron datos de 167 pares de gemelos unidos humanos y encontr que en casi la mitad de las parejas de gemelos que se sumaron en el pecho o abdomen, 1 doble tena un situs reversin corazn. 16 Estos "defectos de lateralidad" se produjo en el gemelo en el lado derecho en el 86% de los gemelos dicephalus y el 71% de los gemelos thoracopagus. Los investigadores crean que la causa de dichos defectos puede ser explicado en parte por el uso de el ejemplo de la expresin de genes en embriones de pollo gemelas. Tomaron nota de que Shh y ganglionar (un regulador del crecimiento producido por el nodo que est relacionado con CNR-1) se expresan normalmente en el lado izquierdo del embrin izquierda de embriones de pollo gemelas, mientras que ni se produjo en ambos lados del embrin derecha. En polluelos gemelos que surgen de 2 rayas paralelas primitivos, activina (que inhibe la expresin de Shh) desde el lado derecho del embrin izquierdo podra reprimir la expresin de Shh en el lado izquierdo del embrin a la derecha, lo que resulta en un embrin normal izquierda y un embrin bien con situs corazn al azar, porque no tena la expresin de Shh en el nodo y por lo tanto, ninguna expresin de nodal. Del mismo modo, Shh en el lado izquierdo del embrin derecho podra estimular la induccin de ganglionar en el lado derecho del embrin izquierda, dejando el embrin derecho normal, pero el embrin izquierda con un defecto de lateralizacin debido a la expresin ganglionar doble cara. Los autores postularon que un mecanismo similar podra explicar los resultados observados en los gemelos siameses humanos. 16 A largo plazo secuelas El pronstico a largo plazo depende de defectos congnitos asociados y la presencia de alteraciones cardiovasculares. La mayora de los pacientes con dextrocardia con situs inversus no tienen defectos cardacos importantes, y su esperanza de vida es normal. Los que tienen defectos ciliares requieren tratamiento frecuente para las infecciones pulmonares crnicas y complicaciones. Situs ambiguus casi siempre se asocia con deterioro cardiovascular severa, a menudo, las anomalas congnitas se producen en otros sistemas de rganos tambin. Los pacientes con asplenia tienen el problema adicional de las infecciones recurrentes y severas que contribuyen a su mayor tasa de mortalidad. Diferencias electrocardiogrficas (ECG) se pueden minimizar mediante la inversin de las derivaciones precordiales y de los cables de los brazos derecho e izquierdo. La ondas P, complejo QRS y ondas T estn invertidas en plomo I. 17 cambios Comparacin entre el antiguo y nuevo ECG a veces puede ser til, pero en todos los casos, una consulta con un cardilogo con experiencia en la lectura de este tipo de ECG se aconseja. Los pacientes con heterotaxia que necesitan evaluacin cardaca deben ser sometidos a ecocardiografa y / o cateterismo cardaco cuando sea posible debido a su alta incidencia de anomalas cardacas. Conclusin

Alteraciones del desarrollo asimtrico en los seres humanos pueden ser tan benigno como dextrocardia con situs inversus o resultar en malformaciones cardacas graves y compromiso cardiovascular. La investigacin reciente en los procesos moleculares que contribuyen al desarrollo de la asimetra ha conducido a una mejor comprensin del desarrollo embrionario y la identificacin de defectos genticos especficos en los seres humanos. Dado que algunas de estas alteraciones del desarrollo son heredables, es posible que algn da la capacidad de identificar a los portadores de genes defectuosos. Por ahora, la mayor parte del proceso de desarrollo embrionario molecular sigue siendo desconocido y los investigadores siguen descubriendo ms piezas del rompecabezas, aadiendo poco a poco a nuestra comprensin de los misterios de la generacin de la vida. http://www.hcplive.com/publications/Resident-and-Staff/2005/2005-09/2005-09_02