Servicio de Atencin Psicolgica

Protocolo de Evaluacin Investigacin

Individual Adultos
No. De protocolo: ___/_____/ Fecha: ___/___/___/ Expediente individual: ___/___/___/
I.- Informacin General
Nombre del P.I. _______________________________ Edad _______ Sexo ___________
Domicilio: ________________________________________________________________
Colonia: ____________________ C.P. ________________ Tel: _____________________
Referido por: ______________________________________________________________
Fuente de informacin: ______________________________________________________
Fecha de la primera entrevista: ________________________________________________
Terapeuta o entrevistador: ____________________________________________________
No. De Sesiones: ___________________________________________________________
II.- Datos Socio Demogrficos
Lugar de nacimiento: ________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupacin: _______________________________________________________________
Religin: _________________________________________________________________
Nombre del padre: __________________________________________________________
Lugar de nacimiento: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupacin: _______________________________________________________________
Nombre de la madre: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupacin: _______________________________________________________________
Nombre del esposo (sa): _____________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupacin: _______________________________________________________________

1. Casa
2. Depto.
3. Terreno
4. Con la familia

Vivienda
_______
_______
_______
_______

Propiedad
________
________
________
________

Rentada
_______
_______
_______
_______

Compartida
_________
_________
_________
_________

1. Urbana
2. Suburbana
3. Rural

Relacin Actual _____/

1. Unin Libre 2. Civil 3.Religin 4. Religioso y civil 5. Separados
7. Padre Soltero (a) 8. Viudo (a) 9. Noviazgo 10. Sin relacin actual.

6. Divorciados

III. Estudios:
Estudia actualmente

Si ( )
No ( )
Completa
Incompleta
Primaria
__________
__________
Secundaria
__________
__________
Preparatoria
__________
__________
Estudios comerciales
__________
__________
Universidad
__________
__________
Post grado
__________
__________
Diplomado
__________
__________
Otros estudios: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Obtuvo los certificados: Si ( ) No ( )
Por que? __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Descripcin del Paciente o Usuario
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
IV. Motivo de consulta: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

V. Historia familiar:
Viven los padres.
Madre
Si ( )
Padre
Si ( )

No ( )
No ( )

Edad que tena cada uno de los padres cuando falleci.

El padre: __________
La madre: _________
Edad del paciente cuando falleci.
Su madre: ___________

Su padre: ______________

Edad que tena cada uno de los padres cuando el paciente/usuario naci:
Madre: _____________
Padre: ______________
Lugar de origen del padre: ___________________________________________________
Lugar de origen de la madre: _________________________________________________
Hubo separaciones
Divorciados

Si ( )
Si ( )

No ( )
No ( )

Conoce las causas: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Fue entregado para su crianza o educacin a algn familiar? ________________________
A que familiar? ___________________________________________________________
Motivos por los que fue entregado: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Qu edad tenia? ___________________________________________________________
Tiene hermanos
Si (
Cuntos? _____________

No ( )

Composicin Familiar (hermanos)

NOMBRE

SEXO

EDAD

ESCOLARIDAD

OCUPACION

EDO.CIVIL

Nombre
Sexo Edad Escolaridad Ocupacin Edo. Civil
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________
7. _______________________________________________________________________
8. _______________________________________________________________________
9. _______________________________________________________________________
10. ______________________________________________________________________
Vivi con alguna otra persona: ________________________________________________
Relacin o parentesco: ______________________________________________________
Con quien vive actualmente: __________________________________________________
Antecedentes familiares patolgicos
ausentes).
Enfermedad mental
Drogadiccin
Abandono
Suicidio

( )
( )
( )
( )

(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn

Alcoholismo
Epilepsia
Depresin
Infidelidad

( )
( )
( )
( )

VI. Familia Actual:

Si el paciente no es soltero conteste lo siguiente.
Ha estado casado (a)
Si ( )
No ( )
Por cuanto tiempo: _________________________________________________________
Cuantas veces ha estado casado (a): ____________________________________________
Si ha estado casado (a) ms de una vez indique como terminaron sus matrimonios:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Si esta casado (a) actualmente:
Vive su esposo (a)
Si ( )
No ( )
Que edad tiene: ____________________________________________________________
Numero de aos de casado (a): ________________________________________________
Si esta separado (a) o divorciado (a) actualmente tienen contacto con su esposo (a):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
De que tipo? ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tiene hijos: ____________________
Cuntos? ____________________

Enumerelos por orden de nacimiento

Nombre

Edad

Escolaridad

Ocupacin

1. _______________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
Existen hijos fuera del matrimonio: ____________________________________________
Tipo de relacin con ellos: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________

VII. Familiograma Trigeneracional:

VIII. Datos significativos recientes:

(De dos aos a la fecha, marcar con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).
1. Cambio de residencia _____/
2. Accidentes
____/
3. Muerte
_____/
4. Separacin
____/
5. Divorcio
_____/
6. Problemas escolares ____/
7. Perdida de empleo
_____/
8. Enfermedades
____/
9. Prob. Econmicos
_____/
10. Asalto
____/
11. Secuestro
_____/
12. Crcel
____/
15. Otros: _________________________________________________________________
IX. Pautas de ajustes durante la vida Adulta:
1. Vocacionales:
Logros acadmicos: _____________________________________________________
Fracasos acadmicos: ____________________________________________________
Causas: _______________________________________________________________
Actitudes hacia maestros: _________________________________________________
Actitudes hacia compaeros: _______________________________________________
Intereses especiales en algn rea: __________________________________________
Habilidades especiales que haya desarrollado o pudiera desarrollar: ________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Laborales:
Edad en la que empez a trabajar: ___________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin en el trabajo: ___________________________________________________
Trabaja actualmente: Si ( )
No ( )
Empresa: ______________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin en el trabajo: ___________________________________________________
Otros trabajos: __________________________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin: ______________________________________________________________
Puestos alcanzados: ______________________________________________________
Habilidades especiales: ___________________________________________________
Actitud hacia patrones o jefes: _____________________________________________
Actitud hacia subalternos: _________________________________________________
Puntualidad en los trabajos: _______________________________________________
Ausentismo en los trabajos: _______________________________________________
3. Sociales:
Tiene amigos (as)
Si ( )
No ( )
Numero de amigos: _______________
Se rene con ellos (as)
Si ( )
No ( )
Se considera tmido (a)
Si ( )
No ( )
Extrovertido
Si ( )
No ( )
Pertenece a algn club
Si ( )
No ( )
Cules?________________
Ha ocupado puestos de dirigente
Si ( )
No ( ) Cules? ________________
______________________________________________________________________
Le agradan las fiestas:
Si ( )
No ( )
En que se divierte: _______________________________________________________
Es constante en sus amistades
Si ( )
No ( )
Sexo que prefiere para relacionarse: _________________________________________
4. Familiares:
Tipo de relacin con el padre: ______________________________________________
Tipo de relacin con la madre: _____________________________________________
Tipo de relacin con la esposa: _____________________________________________
Tipo de relacin con los hermanos: _________________________________________
Tipo de relacin con las hermanas: __________________________________________
Con los hijos: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Visita a sus padres: ______________________________________________________
Con que frecuencia: ______________________________________________________
Si fuera divorciado (a) visita a sus hijos
Si ( )
No ( )
Cuanto tiempo les dedica: _________________________________________________
Con que frecuencia los ve: ________________________________________________

Les llama por telfono: ___________________________________________________

(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).
Incomprensin familiar
( )
Conflictos
( )
Sobreproteccin
( )
Abandono
( )
Aislamiento
( )
Conducta impulsiva
( )
Berrinches
( )
Manejo familiar de todo lo anterior: _________________________________________
______________________________________________________________________
5. Sexuales:
(Mujer) Inicio Menarca: __________________________________________________
Actitud: _______________________________________________________________
Como adquiri informacin sexual: _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
La informacin fue anterior o posterior: ______________________________________
______________________________________________________________________
Edad en que tuvo su primera relacin sexual: __________________________________
______________________________________________________________________
Recuerda la experiencia: __________________________________________________
______________________________________________________________________
Sexualidad actual: Satisfactoria
Si ( )
No ( )
Insatisfactoria
Si ( )
No ( )
Masturbacin
Si ( )
No ( )
Homosexualidad (activa o pasiva): __________________________________________
Frecuencia de relaciones sexuales: __________________________________________
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).
Frigidez
( )
Impotencia
( )
Exacerbacin del deseo sexual
( )
Infidelidad
( )
Celo pas
( )
Abortos
( )
Causas: ____________________
Control natal, pldoras: ___________________________________________________
Inyeccin mensual: _______________________ Dispositivos: ___________________
Preservativos: ___________________________ Ritmo: _________________________
X. Tratamiento previos:
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).
1. Psicoterapia individual _____/
2. Psicoterapia de grupo _____/
3. Medicacin _____/
Cual: ______________________________________
4. Internamiento _____/
Causa: _____________________________________

5. Otros servicios asistenciales involucrados ________/

Cuales: ________________

XI. Historia de enfermedades:

Enfermedades padecidas durante su vida: _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Enfermedades padecidas en el ltimo ao: ____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tiene enfermedades crnicas:
Si ( )
No ( )
Cuales: ________________________________________________________________
Intervenciones quirrgicas:
Si ( )
No ( )
Edad que tena y tipo de intervencin: _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Enfermedades de tipo hereditario: __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Padece o ha padecido alcoholismo
Si ( )
No ( )
Especifique edad y duracin: ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Farmacodependencia
Si ( )
No ( )
Edad y duracin: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Algn otro comentario pertinente: __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
XII. Examen mental:
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).
1. Sensopercepcion:
Distractibilidad
( )
Confusin
( )
Hiperalerta
( )
Anestesia
( )
Anosmia
( )
Ilusiones
( )
Alucinaciones
( )
Despersonalizacin
( )
Comentarios pertinentes: _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Intelecto:
Capacidad intelectual
( )
Capacidad de calculo
( )
Conocimientos generales
( )
Capacidad de concentracin
( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Pensamiento:
Preocupaciones
Ideas recurrentes
Ideacin suicida
Pensamiento abstracto
Escasez de ideas
Pensamiento lento
Habla incoherente
Neologismo

(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)

Obsesiones
Ideas fijas
Delirios
Abundancia de ideas
Fuga de ideas
Pensamiento rpido
Ensalada de palabras
Perseverancia

(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)

Evasin
( )
Vaguedad
( )
Condensacin
( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Afecto:
Depresin
( )
Desesperacin
( )
Irritacin
( )
Ansiedad
( )
Euforia
( )
Enojo
( )
Atemorizado
( )
Culpable
( )
Vaci
( )
Autodevaluatorio
( )
Afecto plano
( )
Afecto superficial
( )
Afecto deprimido
( )
Afecto amplio
( )
Afecto adecuado
( )
Afecto inadecuado
( )
Desconfianza
( )
Pnico
( )
Miedo
( )
Preocupacin
( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Conductas:
Tics
Gestos
Ecolalia
Rigidez

( )
( )
( )
( )

Manierismos
Estereotipias
Tartamudeo
Postura tensa

( )
( )
( )
( )

Postura relajada
( )
Caminar torpe
( )
Caminar gil
( )
Convulsiones
( )
Actitud cooperadora ( )
Actitud atenta
( )
Actitud defensiva
( )
Actitud hostil
( )
Actitud evasiva
( )
Actitud bromista
( )
Impulsivilidad
( )
Actitud seductora
( )
Destructividad
( )
Inquietud
( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Orientacin:
Tiempo
( )
Lugar
( )
Persona
( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Memoria:
Alteracin de memoria remota
Alteracin memoria reciente

Alteracin del pasado reciente ( )

Retencin inmediata y capacidad de
recordar
( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Control de impulsos:
Control de la agresin
Control de la sexualidad

( )
( )

( )
( )

9. Juicio:
Juicio social
( )
Juicio de prueba ( )
10. Insight:
Negacin de la enfermedad
( )
Conciencia de estar enfermo
( )
Ligera conciencia de necesitar ayuda ( )
XIII. Funciones integrativas (relaciones)
1. Relacin consigo mismo:
a) Concepto de si mismo: _________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Ego ideal: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Superego: ___________________________________________________________

______________________________________________________________________
2. Relaciones con personas (actual)
a) Principales vnculos formados: ___________________________________________
______________________________________________________________________
b) Profundidad y circunstancias de las relaciones: ______________________________
______________________________________________________________________
c) Modalidades en que se expresa el afecto y la agresin: ________________________
______________________________________________________________________
d) Transferencias (relacin con el terapeuta o entrevistador): _____________________
______________________________________________________________________
3. Relaciones hacia objetos:
a) Hacia sus posesiones: __________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Significado del dinero y objetos valiosos: __________________________________
______________________________________________________________________
c) Ambiciones del poder: _________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Patrones de trabajo: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Hbitos recreativos: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
f) Valores filosficos, sociales y religiosos: ___________________________________
______________________________________________________________________
4. Relacin establecida con su patologa:
a) Concepto cuantitativo de su propia enfermedad: _____________________________
______________________________________________________________________
b) Concepto que tiene de la funcin del terapeuta y de su tratamiento: ______________
______________________________________________________________________
5. Reacciones ante las amenazas de desintegracin:
a) Reacciones normales ante amenazas moderadas (llanto, fantasa, sueos,
autocontrol, aceptacin pasiva, sobrealimentacin, humor, tristeza, etc.). _________
______________________________________________________________________
b) Movilizacin y tipo de defensas: _________________________________________
______________________________________________________________________

XIV. Clave psicodinamica:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
XV. Impresin diagnostica (de tipo descriptivo y cotejado con D. S. M. IV.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

XVI. Objetivos Teraputicos:

Corto plazo: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Mediano plazo: _________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Largo plazo: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

XVII. Abordaje Teraputico (tipo de psicoterapia)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________