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Hemorragia gastrointestinal
Andrs Gonzlez, Nelida Garca, Susana Esteban
Urgencias de Pediatra. Hospital de Basurto. Bilbao.

INTRODUCCIN
La hemorragia del tracto digestivo es un motivo
importante de consulta en los Servicios de Urgencias
Peditricos. La mayora de las entidades que producen hemorragia digestiva, usualmente no requieren
tratamiento quirrgico, ni conducen a inestabilidad
hemodinmica, al no tratarse de hemorragias masivas, pero a pesar de ello generan intranquilidad a los
padres y a los pediatras. Por este motivo es fundamental el abordaje sistemtico de las distintas opciones
diagnsticas y teraputicas.
CONCEPTOS GENERALES
El sangrado se puede producir en cualquier localizacin del tubo digestivo. En general, toda hemorragia que provenga de una localizacin proximal al
ligamento de Treitz, se considera hemorragia digestiva alta (esfago-estmago-duodeno), y aquella con
un origen distal al ligamento de Treitz, se considera
hemorragia digestiva baja.
La intensidad de la hemorragia puede ser desde
masiva (en raras ocasiones, y normalmente procedente del tracto digestivo alto), hasta oculta (cuya nica
manifestacin puede ser una anemia ferropnica). Por
lo tanto, la clnica que se genera puede variar, desde
inestabilidad hemodinmica y shock, hasta ser casi
asintomtica.
Las diferentes formas de manifestacin del sangrado (Tabla I), orientan sobre la localizacin del tracto digestivo donde se ha originado, y de forma indirecta, de la gravedad del mismo. La hemorragia digestiva alta suele presentarse como hematemesis y/o melena,BUN elevado y aspirado gstrico hemtico. La
hemorragia digestiva baja, se manifiesta como rectorragia o hematoquecia, BUN normal y aspirado gstrico claro (Tabla II).

En la valoracin de un nio con hemorragia gastrointestinal es preciso tener en cuenta una serie de
aspectos semiolgicos que pueden ayudar a orientar el diagnstico: la sangre oculta en heces puede
proceder de cualquier nivel del tubo digestivo; la
sangre con aspecto de jalea indica hiperemia y
congestin vascular, sugestiva de invaginacin intestinal; la mezcla de moco y sangre con las heces
orientan hacia un proceso inflamatorio o infeccioso; la emisin de gotas o estras de sangre roja sobre
las deposiciones es propia de lesiones ubicadas en
la regin ano-rectal. En el caso de que la sangre permanezca un tiempo suficiente en contacto con el
jugo gstrico o el contenido intestinal, la hemoglobina ser reducida a hematina, adquiriendo la sangre un tono negruzco. En general, se admite que,
para que la sangre que procede de la zona duodenoyeyunal adquiera el tono negruzco, es preciso que
permanezca durante aproximadamente 8 horas en
el tubo digestivo.
ETIOLOGA
Las causas de hemorragia digestiva en los nios
son numerosas, su etiologa es habitualmente benigna y vara en funcin de la edad, que es un dato fundamental a tener en cuenta para la orientacin diagnstica en este proceso (Tablas III y IV).
Desde un punto de vista general, se puede afirmar que en aproximadamente un 10% de los casos, la
hemorragia ser secundaria a una enfermedad sistmica (trastornos hematolgicos, septicemias, enfermos graves en UCIP, etc.). En el resto, habitualmente se comprueba la existencia de lesiones locales en
el tubo digestivo, siendo ms frecuentes las lesiones
a nivel distal (10% hemorragia digestiva alta, 30% en
intestino delgado, 50% en regin ano-rectal).

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TABLA I. Formas de presentacin de sangrado digestivo

Hematemesis: vmito con sangre; sangre fresca con cogulos o en posos de caf si ha sufrido los efectos
del jugo gstrico.
Rectorragia o hematoquecia: sangre roja brillante o marrn proveniente del recto. Puede estar mezclada
con las heces o independiente de ellas.
Melena: deposiciones negras, ftidas, espesas y brillantes sobre un fondo rojo oscuro (ms oscuras cuanto
ms lento es el trnsito intestinal). Pueden persistir hasta una semana tras el sangrado. Indican hemorragia
digestiva alta, pero en ocasiones pueden proceder de segmentos ms distales si el trnsito es muy lento.
Sangre oculta en heces: pequeas prdidas intermitentes o continuas slo detectables por mtodos de
laboratorio (guayaco).

TABLA II. Diferenciacin del nivel de sangrado

TABLA III. Causas de hemorragia digestiva alta.

Hemorragia
Sntoma

Neonatal
Deglucin de sangre materna.
Ulcus de estrs.
Gastritis erosiva.
Enfermedad hemorrgica del RN.
Necrosis heptica neonatal.

Asp. gstrico
Ruidos intestinales
BUN
BUN/creatinina

Alta
Melena/
hematemesis
Hemorrgico
Aumentados
Alto
> 30

Baja
Rectorragia
Claro
Normales
Normal
< 30

Pasamos a exponer brevemente algunas de las

etiologas ms importantes de hemorragia digestiva.
1. Hematemesis
La hematemesis en los primeros das de vida puede resultar de la ingestin de sangre materna durante el parto. Posteriormente, en los nios alimentados
con lactancia materna, la ingestin de sangre procedente de grietas y erosiones en los pezones puede
generar episodios de hematemesis y melenas en neonatos y lactantes. El test de Apt-Downey confirma
la etiologa materna del sangrado.
2. Enfermedad hemorrgica del recin nacido
Es una entidad poco frecuente por la administracin profilctica de vitamina K, pero existen situaciones que pueden contribuir a que se presente en un neonato, sobre todo la variante llamada tarda. Entre
stas, destacamos: lactancia materna exclusiva, alteracin de la flora intestinal por tratamiento antibitico, malabsorcin de grasas (fibrosis qustica de pncreas).

Lactante
Esofagitis pptica o infecciosa.
Ulcus gastroduodenal.
Varices esofgicas.
Gastritis.
Lesiones por gastroerosivos.
Malformaciones vasculares.
Preescolar
Ulcus pptico.
Varices esofgicas.
Gastritis y esofagitis.
Ulcus post-estrs.
Escolar y adolescente
Esofagitis.
Varices esofgicas.
Ulcus duodenal.
Tumores gastroesofgicos.
Esofagitis.
Mallory-Weiss.

3. Alergia alimentaria
1.La alergia alimentaria puede producir una hemorragia gastrointestinal por tres mecanismos:

Hemorragia gastrointestinal

TABLA IV. Causas de hemorragia digestiva baja.

Neonatal
Deglucin de sangre materna.
Ulcus de estrs.
Enfermedad hemorrgica del RN.
Enterocolitis necrotizante.
Colitis por protenas de leche de vaca.
Diarrea infecciosa.
Fisura anorrectal.
Malrrotacin con vvulo.
Enfermedad de Hirschsprung.
Lactante
Fisura anal.
Colitis y proctitis.
Diarrea infecciosa.
Intolerancia a las protenas de leche de vaca.
Hiperplasia nodular linfoide.
Invaginacin intestinal.
Preescolar
Plipos juveniles.
Divertculo de Meckel.
Duplicacin intestinal.
Invaginacin intestinal.
Malformaciones vasculares.
Diarrea infecciosa.
Prpura de Schnlein-Henoch.
Sndrome hemoltico-urmico.
Escolar y adolescente
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Parasitosis.
Diarrea infecciosa.
Plipos intestinales.
Fisuras anales y hemorriodes.
Tumores.

1 Sndrome enterocoltico: vmitos y diarrea sanguinolenta en lactantes menores de 3 meses. Se

produce en las primeras 48 horas despus de la
introduccin de la frmula. Puede ocurrir en nios
con lactancia materna debido a las protenas de
la leche de vaca ingeridas por la madre. Hasta en
un 25% de los casos existe una reaccin cruzada
con las protenas de la soja.

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2 Colitis: generalmente en el primer mes de vida

por hipersensibilidad a las protenas de la leche
de vaca o la soja.
3 Gastroenteritis alrgica eosinoflica: infiltracin del tracto gastrointestinal con eosinfilos;
eosinofilia perifrica. La clnica suele ser con
vmitos, dolor abdominal, diarrea con o sin sangre y, en algunos casos, ferropenia y retraso ponderal.
4. lceras y gastritis
Generalmente se producen por estrs en pacientes graves (post-quirrgicos, traumatismos crneoenceflicos con hipertensin intracraneal, grandes
quemados, sepsis y fracaso multiorgnico). Otras causas que pueden ser reconocidas como desencadenantes de lcera o gastritis son: medicaciones (el sangrado digestivo se documenta en el 75% de los nios que
toman AINES durante ms de 2 meses), tcnicas invasivas (tubos de gastrostoma), ventilacin mecnica
e in-gesta de cuerpo extrao.
Mencin aparte merece el Helicobacter py lori
que es la causa ms comn de gastritis en la infancia.
La lesin ms habitual que produce este organismo
es la gastritis nodular.
5. Esofagitis
La etiologa ms comn de esofagitis en los nios
es la esofagitis pptica causada por reflujo gastroesofgico. Menos frecuentes, y propias de pacientes inmunodeprimidos, son las esofagitis virales producidas
por VIH, por citomegalovirus, o ms raramente, por
virus varicela-zster.
6. Gastropata eosinoflica
Enfermedad crnica en la que existe una inflamacin de la mucosa, normalmente localizada en estmago e intestino delgado, como consecuencia de una
infiltracin eosinoflica a estos niveles. Clnicamente se manifiesta como una hemorragia digestiva y una
enteropata pierde protenas.
7. Hiperplasia nodular linfoide
Es una enfermedad benigna que a veces se presenta como hallazgo casual. Se supone causa de sangrado rectal en aquellos nios en los que no se iden-

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tifica otra causa. Su etiologa es desconocida. Se produce un adelgazamiento de la mucosa y predispone a

su ulceracin, conduciendo a hematoquecia. El sangrado generalmente es mnimo e indoloro pero se presenta en mltiples deposiciones. Se resuelve espontneamente y es improbable que se presente en nios
mayores de 7 aos.
8. Varices gastroesofgicas
En los nios se producen por hipertensin portal,
generalmente originada por causas bien intra o extrahepticas, y ms raramente, por enfermedad cardiaca congestiva. La causa ms comn de hipertensin
portal es la cirrosis heptica. Causas ms raras de
hipertensin portal son la trombosis vascular o las
parasitosis (esquistosomiasis).
La clnica ms frecuente es la hemorragia digestiva alta, a menudo severa. Otros sntomas y signos
asociados son: esplenomegalia (bien asintomtica o
con datos de hiperesplenia), circulacin colateral,
hepatomegalia, etc.
El diagnstico se realiza mediante endoscopia
que permitir su tratamiento mediante esclerosis.
9. Malformaciones vasculares
10. Enteropata neutropnica
La neutropenia secundaria a tratamientos quimioterpicos (metotrexate, citosina, bleomicina,
etc), la radioterapia, o la enfermedad injerto contra
husped en el trasplante de mdula sea, puede producir una mucositis que genere una hemorragia
digestiva.
11. Vasculitis
Entidades como el sndrome hemoltico urmico, la prpura de Schnlein-Henoch, Lupus eritematoso sistmico, Poliarteritis nodosa, o la enfermedad de Behet pueden ser causa de hemorragia gastrointestinal.
12. Plipos y tumores
Los plipos juveniles son la causa ms frecuente
de sangrado rectal en la infancia. Son hamartomas
benignos, no hereditarios, cuya mxima incidencia se
da entre los 5 y 11 aos. Se localizan habitualmente

en recto-sigma y colon descendente y no malignizan.

La rectorragia que ocasionan es indolora.
El sndrome de poliposis juvenil es un trastorno
autosmico dominante, en el cual existen mltiples
(> de 6) o recurrentes plipos, de localizacin colnica o generalizada. Se suele manifestar con rectorragia, diarrea, enteropata pierde protenas y fracaso del
desarrollo. El potencial de malignizacin, aunque existe, es bajo.
Otros cuadros destacados que cursan con poliposis intestinal son:
Sndrome de Peutz-Jeghers: trastorno autosmico dominante que asocia lesiones mucosas hiperpigmentadas con plipos hamartomosos, fundamentalmente en intestino delgado.
Sndrome de Gadner: plipos adenomatosos con
tumores seos y de tejidos blandos.
Poliposis adenomatosa familiar: trastorno autosmico dominante, con adenomas que tienen alto
grado de malignizacin y que se sitan, sobre
todo, en el colon.
13. Sndrome de Mallory-Weiss
El aumento sbito de la presin intraabdominal por
vmitos, produce laceraciones en la mucosa gstrica o
esofgica distal. Generalmente existir una historia previa de nuseas y vmitos no hemticos y posteriormente se presentar la hematemesis en grado variable.
14. Divertculo de Meckel
Es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva grave en el lactante previamente sano y que no
presenta sntomas de obstruccin intestinal. Constituye, en ocasiones, una urgencia mdica al presentarse como hemorragia masiva e indolora, shock y anemia aguda. La sangre eliminada tiene caractersticas
de hematoquecia o melena.
15. Patologa anal y perianal
La fisura anal es un trastorno comn, que se asocia al estreimiento. Determina que la defecacin sea
dolorosa, con una rectorragia escasa acompaando a
las heces.
El prolapso rectal, la lcera rectal y las hemorroides son otras de las patologas que se localizan en esta
zona y que pueden ser causa de rectorragia.

Hemorragia gastrointestinal

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TABLA V. Pruebas de guayaco

Resultados falsos positivos
Carne cruda o poco cocida.
Rbanos y nabos.
Sulfato ferroso.
Tomates.
Cerezas frescas.
Menstruacin.

DIAGNSTICO
La evaluacin de un paciente con una hemorragia digestiva se debe realizar siguiendo un protocolo diagnstico que tiene 4 pilares bsicos:
1. Valoracin de la situacin clnica del paciente.
2. Confirmacin de la hemorragia digestiva.
3. Determinacin del nivel intestinal donde se produce el sangrado.
4. Establecimiento de la causa.
1 Valoracin de la situacin clnica del paciente
La evaluacin inmediata de la situacin hemodinmica de un paciente con hemorragia gastrointestinal constituye la primera actuacin en el estudio diagnstico, prestando especial atencin a la presencia de
signos de shock o anemia. Los signos vitales deben
medirse con el paciente tumbado y de pie para detectar los cambios ortostticos.
La taquicardia es el indicador ms sensible de
hemorragia aguda y grave. La hipotensin y el relleno capilar lento son signos de hipovolemia y shock.
Si el sangrado se produce de forma lenta, los nios
pueden tener prdidas de hasta un 16% de la volemia
sin repercusin hemodinmica.
2 Confirmacin de la hemorragia digestiva
El siguiente paso en el estudio diagnstico es confirmar que se trata de una hemorragia digestiva franca, por lo que se deben descartar otros procesos que
pueden remedar una hemorragia digestiva y que son
extra-digestivos como: hemoptisis o epistaxis, deglucin de sangre materna en nios alimentados al pecho,
extracciones dentarias, adenoamigdalectoma reciente, faringitis o hematuria. Asimismo, se debe de realizar una anamnesis detallada sobre la ingesta de sus-

Resultados falsos negativos

Vitamina C.
Almacenamiento de la muestra ms de 4 das.
Reactivos caducados.
Trnsito intestinal lento.
Sobrecrecimiento bacteriano.

tancias que pueden confundirse con una hemorragia

digestiva: colorantes alimentarios, gelatinas, remolacha. Otras sustancias pueden simular heces melnicas: frmacos como la ampicilina, el fenobarbital, preparados de hierro y bismuto, espinacas, arndanos,
regaliz y cerezas.
En raras ocasiones la hematemesis franca requiere confirmacin pero si existen dudas se deben de realizar pruebas qumicas como el Hemoccult (guayaco), Hematest (ortomidina), HemoQuant (fluorescencia de Porfiria) o Gastrocult (guayaco tamponado para cido), aunque existen sustancias con actividad de tipo peroxidasa que pueden dar falsos positivos (Tabla V).
El OC-Hemodina (aglutinacin de ltex marcado con anticuerpos antihemoglobina A humana) es el
mtodo cuantitativo ms sensible y especfico.
3 Localizacin y caractersticas del sangrado
La hematemesis nos orienta a una lesin proximal al ngulo de Treitz. La melena indica una prdida sangunea significativa, procedente tambin del
tracto digestivo superior (> del 2% de la volemia),
aunque en raras ocasiones, lesiones proximales a la
vlvula ileocecal no masivas (si existe un trnsito lento) pueden manifestarse como melenas. Las bacterias
de la flora intestinal pueden oxidar la hemoglobina en
los tramos distales del intestino delgado y colon, con
lo que las heces adquieren el aspecto de melenas.
La hematoquecia se produce por sangrados que
se originan en el trayecto que va desde el colon
izquierdo hasta la regin ano-rectal. Tambin las
hemorragias digestivas altas masivas, con transito
intestinal muy acelerado, pueden presentarse como
hematoquecia.

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TABLA VI. Trastornos asociados con hemorragia gastrointestinal

Enfermedad
Sndrome de Turner

Lesin asociada
Ectasia venosa
Enfermedad inflamatoria intestinal

Epidermolisis bullosa

Lesin esofgica
Fisura anal
Estenosis clica

Sndrome de Down

Enfermedad de Hirschsprung
Divertculo de Meckel
Estenosis pilrica

Sndrome de Ehlers-Danlos

Paredes vasculares frgiles

Sndrome de Hemansky-Pudlack

Enfermedad inflamatoria intestinal

Disfuncin plaquetaria

Sndrome del Nevus azul

Malformaciones vasculares

Sndrome de Osler-Weber-Rendu

Malformaciones vasculares
Epistaxis

Sndrome de Klippel-Trenaunay

Malformaciones vasculares

Enf. almacenamiento del glucgeno tipo Ib

Enfermedad inflamatoria intestinal

En caso de duda, el aspirado gstrico ayuda a la

localizacin. El contenido hemtico del mismo, indica hemorragia digestiva alta, aunque el aspirado negativo no la excluye (existen lesiones duodenales sin
reflujo duodeno-gstrico).
4 Determinacin de la causa de la hemorragia
Una anamnesis y exploracin fsica detalladas,
acompaadas por limitados estudios de laboratorio
pueden identificar la causa y predecir la severidad de
la hemorragia digestiva. Es importante tener en cuenta las causas ms frecuentes segn la edad del nio
y los sndromes asociados a sangrados digestivos
(Tabla VI).
A) Anamnesis
Se recoger informacin sobre trastornos mdicos
subyacentes (reflujo gastrointestinal, enfermedad heptica crnica, enfermedad inflamatoria
intestinal, insuficiencia renal, inmunodeficiencia).
Se buscarn antecedentes de esofagitis, situaciones de estrs, ingesta de gastroerosivos (acetilsaliclico, AINES, corticoides, cido valproico, feni-

tona y tetraciclinas), cateterizacin umbilical en

neonatos, antecedentes familiares de ulcus, poliposis, coagulopata, enfermedad inflamatoria
intestinal, hiperelasticidad y telangiectasias.
Es importante conocer el hbito intestinal, si existe proctalgia, tenesmo o dolor abdominal.
Es preciso interrogar sobre las caractersticas del
sangrado: color, cantidad, duracin (la hematemesis acompaada de odinofagia suele indicar
esofagitis infecciosa o medicamentosa, una hematemesis tras un vmito previo no hemtico orienta a un sndrome de Mallory-Weiss o ulcus, la rectorragia con irritabilidad en un lactante es sugestiva de invaginacin intestinal, la rectorragia indolora y copiosa sugiere divertculo de Meckel o
malformacin intestinal).

B) Exploracin fsica
Es preciso buscar signos de hipertensin portal
como ascitis, hepatomegalia, distensin abdominal,
araas vasculares, etc.
Algunas lesiones cutneas pueden orientar hacia
la causa del sangrado: ditesis hemorrgica o vascu-

Hemorragia gastrointestinal

litis (petequias, prpura, equimosis), angiomas (malformaciones vasculares digestivas), lesiones de pigmentacin (Peutz-Jeghers), lesiones de tejidos blandos o tumores seos (sndrome de Gadner), telangiectasias (sndrome de Rendu-Osler), acantosis ngricans
(tumores malignos intestinales).
La inspeccin de la regin perianal es muy importante. Habr que descartar la presencia de hemorroides, buscar fisuras anales, sangrado vaginal y tener
en cuenta que la dermatitis del paal con excoriaciones puede manchar las heces de sangre.
C) Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio que deben realizarse
ante un nio con hemorragia digestiva se muestran en
la Tabla VII.
Es preciso hacer una serie de consideraciones:
La cada significativa del hematocrito, en ocasiones, precisa un plazo de hasta 24 horas, ya que se
produce tras la extravasacin de fluidos entricos al espacio vascular.
El descenso conjunto del hematocrito, la hemoglobina y el volumen corpuscular, pueden indicar sangrado crnico.
La elevacin del BUN sanguneo con niveles normales de creatinina (aumento del cociente
BUN/creatinina > de 30) se produce por la disminucin de la volemia y la absorcin de protenas indicando acumulacin de sangre en el intestino delgado.
D) Sonda nasogstrica
Cuando el origen del sangrado no est identificado, se colocar una sonda nasogstrica. La aspiracin del contenido gstrico generalmente confirma la
localizacin (el aspirado claro o bilioso, descarta la
existencia de un sangrado activo en nasofaringe, esfago, estmago, teniendo en cuenta que no descarta
un sangrado post-pilrico); adems la sonda previene la dilatacin gstrica en las hemorragias masivas
y contribuye a la preparacin para la endoscopia.
E) Mtodos radiolgicos
Rx simple de abdomen: tiene un papel limitado
en el estudio de la hemorragia digestiva, aunque puede ser til en el caso de ingesta de cuer-

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TABLA VII. Pruebas de laboratorio.

Hemograma completo (controles seriados de

Hto y Hb).
Estudio de coagulacin y pruebas cruzadas.
Bioqumica completa con pruebas de funcin
renal y heptica.
Gasometra.
Prueba de guayaco o similar.
Coprocultivo en hemorragias digestivas bajas.

po extrao y sospecha de perforacin u obstruccin intestinal.

Trnsito digestivo superior: no est indicado en
las hemorragias agudas porque dificulta la realizacin e interpretacin de otras pruebas diagnsticas. Su uso se limita al estudio de los sangrados
crnicos. Es til en el diagnstico de la enfermedad inflamatoria intestinal y de los tumores.
Enema de bario: no es muy sensible para detectar lesiones mucosas y tambin puede retrasar
el diagnstico y manejo teraputico. El enema de
aire se utiliza para la confirmacin diagnstica y
el tratamiento de la invaginacin intestinal.
Ecografa: es poco til en la evaluacin inicial
del paciente con sangrado, aunque es un mtodo
diagnstico muy til en el caso de sospecha de
invaginacin intestinal. La ecografa doppler se
utilizar para el diagnstico de las anomalas vasculares y de la hipertensin portal.
TAC y RMN: mtodos no invasivos que tienen
utilidad en el caso de sospecha de lesiones slidas o malformaciones vasculares.

F) Mtodos endoscpicos
Esofagogastroduodenoscopia. Es el mtodo de
eleccin en el diagnstico de la hemorragia digestiva alta. Identifica el punto sangrante hasta en
un 90% de los casos, determina la intensidad de
la hemorragia y la posibilidad de posteriores episodios hemorrgicos (valor pronstico). A veces
es til con fines teraputicos.
Es conveniente realizarla en las primeras 24 horas
tras el sangrado, pero siempre tras la estabilizacin hemodinmica del paciente.

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Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA VIII. Pruebas diagnsticas en la

hemorragia digestiva

Endoscopia.
Radiologa
- Rx simple de abdomen.
- Ecografa.
- TAC y RNM.
- Enema opaco.
- Trnsito esfago-gastro-duodenal.
Estudios isotpicos
- Pernectato de Tc99.
- Eritrocitos marcados con Tc99.
Angiografa

Las indicaciones de la endoscopia en los nios

no estn bien establecidas. En general, se recomienda en nios con hemorragia aguda severa
que requiere transfusin, hemorragias recurrentes o hemorragias, aunque poco intensas, pero
persistentes.
Rectosigmocolonoscopia (RSC). Esta tcnica
identifica el sangrado digestivo bajo con mayor
precisin que el enema de bario (sensibilidad del
80%). En sangrados crnicos establece el diagnstico en el 40% de los casos.
Es el mtodo diagnstico de eleccin en patologas como: adenomas, plipos, enfermedad inflamatoria intestinal o ulceraciones mucosas. Permite adems la toma de muestras para biopsias y
el tratamiento de algunas lesiones (polipectoma
o cauterizacin de algunas lesiones sangrantes).
Fibrocolonoscopia. Tiene utilidad en las hemorragias digestivas bajas con rectosigmocolonoscopia normal. La mayor ventaja de esta tcnica
es que visualiza colon e leon, y en ocasiones permite actuaciones teraputicas.
Cpsula endoscpica. Desde finales de la dcada de los 90, se utiliza una cpsula endoscpica
para la deteccin de hemorragias pequeas, fundamentalmente las localizadas ms all del duodeno o primera parte del yeyuno. Esta cpsula
contiene un vdeo miniaturizado que trasmite imgenes a un ordenador. En los nios, el principal
problema es que no sean capaces de ingerirla. Tie-

ne una alta sensibilidad para la deteccin de hemorragias gastrointestinales ocultas.

G) Mtodos isotpicos
Son mtodos no invasivos indicados, sobre todo,
en aquellos casos de sangrados subagudos o intermitentes, con volumen de sangrado > 0,1 ml/min.
La tcnica ms utilizada es la escintigrafa con
pernectato de 99Tc, que detecta mucosa gstrica
ectpica. Est indicada su realizacin en casos de
sospecha de divertculo de Meckel (sensibilidad
del 88% y especificidad del 99%) o de duplicacin intestinal. El pre-tratamiento con bloqueantes H2 o pentagastrina incrementa las posibilidades diagnsticas.
Otras tcnicas isotpicas que se pueden utilizar
son: sulfuro coloidal con 99Tc o eritrocitos marcados con 99Tc. El sulfuro coloidal tiene una vida
media de 2-3 minutos, frente a los eritrocitos marcados con una vida media de casi 24 h, por lo que
stos son los preferidos para el diagnstico de
la hemorragia gastrointestinal.
H) Angiografa
Se utiliza selectivamente, en situaciones de sangrados masivos en los que la evaluacin endoscpica es difcil, si se sospecha una malformacin vascular (favorece la colocacin de los
coils para la embolizacin de los vasos sangrantes), varices esofgicas o hemobilia.
I) Laparoscopia
Est indicada excepcionalmente en los casos de
sangrados masivos y en caso de perforacin intestinal, donde la endoscopia est contraindicada.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hemorragia digestiva va a depender de la situacin clnica, de la cuanta y localizacin
de la hemorragia y de las posibilidades teraputicas que
existan en funcin del diagnstico establecido.
1. Valoracin clnica del paciente y estabilizacin
hemodinmica
En aquellos casos en los que tras la valoracin
inicial se constata inestabilidad hemodinmica (un

Hemorragia gastrointestinal

aumento de 20 lat/min o una disminucin de la TA de

20 mmHg representan una prdida de entre el 10-20%
de la volemia) o shock, ser preciso el tratamiento inicial en una Unidad de Cuidados Intensivos. No obstante en muchas ocasiones, y hasta el traslado del
enfermo a dicha unidad, las primeras actuaciones se
realizan en el Servicio de Urgencias y entre estas destacamos:
Mantenimiento de una adecuada oxigenacin.
Canalizacin de 2 vas venosas o de va central.
Extraccin sangunea para: hematimetra, recuento de plaquetas, pruebas de coagulacin, electrolitos, BUN, creatinina, pruebas cruzadas, etc.
Expansin rpida de la volemia, inicialmente con
lquidos isotnicos hasta disponer de hemoderivados. En los casos que sea preciso habr que
administrar plasma para corregir alteraciones de
la coagulacin, transfusin de plaquetas, etc.
Correccin de las alteraciones electrolticas y
metablicas.
2. Sondaje con lavado gstrico
Se realiza con suero salino fisiolgico a temperatura ambiente. El suero salino fisiolgico fro est
contraindicado porque puede producir un alargamiento del tiempo de protrombina, hipotermia y una disminucin de la oxigenacin de la mucosa. En ocasiones detiene la hemorragia y nos permite determinar
si estamos ante una hemorragia digestiva alta o baja,
es til como preparacin pre-endoscpica y para prevenir la dilatacin gstrica.
3. Hemorragia digestiva alta
El manejo diagnstico-teraputico de un paciente con sospecha de hemorragia digestiva alta est
representado en la figura 1.
En el caso de una hemorragia leve, el paciente
deber estar a dieta absoluta durante 48 horas y mantener un pH gstrico mayor de 4,5 mediante la administracin de protectores de la mucosa gstrica o anticidos (ver Tabla IX).
En las situaciones en las que el paciente presenta un sangrado moderado o persistente, la endoscopia
se puede utilizar como mtodo diagnstico y teraputico, en cuyo caso se usa la electrocoagulacin bipolar o la sonda de calor.

111

TABLA IX. Farmacoterapia en la hemorragia

digestiva alta
Anticidos
Ranitidina I.V.:
Profilaxis lcera de estrs: 1,5 mg/kg/da
Sangrado: 4-7 mg/kg/da (2-4 dosis)
Omeprazol:
0,25-0,5 mg/kg/12-24 h I.V. lento
0,5-1 mg/kg/12-24 h oral
Gastroprotectores
Sucralfato:
0,5-1 g/6 horas. Va oral
Vasopresores
Octetrido:
Bolo I.V. 1 g/kg/dosis
Perfusin I.V. 1 g/kg/h
Vasopresina:
Bolo I.V. 0,3 U /kg en 2 ml/kg de SSF o
dextrosa, en 30 min
Perfusin I.V. 0,2-0,4 U/1,73 m2/min
Terlipresina:
No estn establecidas las dosis en nios.
En adultos 2 mg/4 horas
En nios y shock sptico refractario: 0,02 mg/kg
Dosis mxima 1 mg

En hemorragias masivas (varices esofgicas o

ulcus duodenal), tras la estabilizacin hemodinmica, y antes de actuaciones diagnsticas se puede iniciar el tratamiento con octetrido, anlogo de la somatostatina que disminuye la presin por disminucin
del flujo esplcnico. El octetrido presenta mnimos
efectos secundarios (hiperglucemia) y ha sustituido a
la vasopresina, que tiene el inconveniente de presentar importantes efectos secundarios (retencin hdrica, hiponatremia, hipertensin, arritmias e isquemia
miocrdica). No existen estudios en la poblacin infantil, pero la terlipresina (anlogo de la vasopresina),
para muchos autores, es la droga de eleccin en las
varices sangrantes. En general, las hemorragias por
lcera gastrointestinal o malformaciones vasculares
no responden al tratamiento con vasoconstrictores.

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Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

Es sangre?
(Test de Guayaco o similar)
Descartar:
- Sustancias simuladoras
- Valoracin inicial (Signos vitales)
- Anamnesis y exploracin fsica
- Sonda nasogstrica
- Pruebas analticas

Es de origen digestivo?
Descartar:
- Epistaxis
- Sangre materna deglutida
Valorar la posibilidad de:
- Patologa ORL
- Trastornos de la coagulacin
- Cuadros sindrmicos
- Enfermedades sistmicas

Hemorragia digestiva alta

Leve

Moderada

Grave

No anemia
No sangrado activo

Anemia
Sangrado activo

Inestabilidad hemodinmica
Shock

- Valorar tto. emprico

(anticidos orales)
- Tolerancia oral
- Observacin

- Ingreso
- Dieta-SNG.

- UCIP
- Monitorizacin y
estabilizacin
- Octetrido

Paciente estable
Contina inestable
Endoscopia
Exploracin quirrgica
Lesiones
mucosas

Varices
sangrantes

Ranitidina/Omeprazol
Tto. etiologa subyacente

Terlipresina/Octetrido
Bandas elsticas
Escleroterapia

FIGURA 1. Actuacin diagnstico-teraputica en la hemorragia digestiva alta.

En el caso de las varices esofgicas sangrantes,

el tratamiento inicial consiste en la administracin de
terlipresina (no estn establecidas las dosis en nios)

u octetrido y el tratamiento endoscpico mediante

la colocacin de bandas elsticas para yugular la variz
o la inyeccin de sustancias esclerosantes. En situa-

113

Hemorragia gastrointestinal

Es sangre?
(Test de Guayaco o similar)
Descartar:
- Sustancias simuladoras
- Valoracin inicial (Signos vitales)
- Anamnesis y exploracin fsica
- Sonda nasogstrica: sangre ()
- Pruebas analticas

Es de origen digestivo?
Descartar:
- Epistaxis
- Sangre materna deglutida
Valorar la posibilidad de:
- Patologa ORL
- Trastornos de la coagulacin
- Cuadros sindrmicos
- Enfermedades sistmicas

Hemorragia digestiva baja

Leve

Moderada

Grave

Escasa
No anemia
No sntomas

Abundante
Clnica asociada
Neonato

Shock
Estado txico
Obstruccin intestinal

- Examen regin perianal

- Examen heces frescas
- Coprocultivo
- Valorar rectoscopia

- Estabilizacin
- Analtica
- Rx abdomen, Eco abdominal

Obstruccin

No obstruccin

Enema de bario

Colonoscopia

No diagnstico
- Estudio isotpico
- Serie Rx GI
- Angiografa
- Endoscopia
- Laparotoma
Tto. especfico

FIGURA 2. Actuacin diagnstico-teraputica en la hemorragia digestiva baja.

Diagnstico
de la lesin

114

Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

ciones de difcil control se puede utilizar la sonda

de Sengstaken-Blakemore. Las intervenciones quirrgicas de emergencia (transaccin esofgica, derivacin portosistmica, derivacin transyugulo-intraheptico-portal) quedan reservadas para casos extremos.

7.

Prieto Lozano G. Melenas y rectorragia. En: Casado J,

Serrano A. Urgencias y tratamiento del nio grave.
Madrid: Ergon; 2000. p. 682-9.

8.

Racadio JM, Agha AK, Johnson ND, Warner BW. Imaging and radiological interventional techniques for gastrointestinal bleeding in children. Semin Pediatr Surg
1999; 8: 181-92.

4. Hemorragia digestiva baja

La actuacin ante un paciente con sospecha de
hemorragia digestiva baja, viene representada en la
figura 2.
El tratamiento ser el especfico de cada entidad,
en ocasiones mdico (intolerancia a las protenas de
leche de vaca, enfermedad inflamatoria intestinal),
endoscpico (polipectoma, escleroterapia o electrocauterio) o quirrgico (divertculo de Meckel, mal
rotacin, duplicacin intestinal).

9.

Squires RH Jr. Gastrointestinal bleeding. Pediatr Rev

1999; 20: 95-101.

BIBLIOGRAFA
1.

2.
3.

4.

5.
6.

Arain Z, Rossi TM. Gastrointestinal bleeding in Children: An overview of conditions requiring nonoperative management. Semin Pediatr Surg 1999; 8: 172-80.
Fox VL. Gastrointestinal bleeding in infancy and childhood. Gastroenterol Clin North Am 2000; 29: 37-66.
Karrer FM, Narkewicz MR. Esophageal varices: current
management in children. Semin Pediatr Surg 1999;
8: 193-201.
Morales JL, Alvarez-Calatayud G, Huber LB y Abunaji Y. Hemorragia gastrointestinal. Pediatr Integral
1995; 1: 84-92.
Morali A. Gastrointestinal hemorrhages in children.
Rev Prat 1998; 48: 411-5.
Prieto Lozano G. Hematemesis. En: Casado J, Serrano A. Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid:
Ergon; 2000. p. 678-82.

10. Vinton NE. Gastrointestinal bleeding in infancy and

childhood. Gastroenterol Clin North Am 1994; 23: 93122.
11. Calabuig Snchez M, Ramos Espada JM. Guas Prcticas sobre Gastroenterologa (VIII). Hemorragia digestiva alta y hemorragia digestiva baja. An Esp Pediatr
2002; 57: 466-79.
12. Leung AK, Wong AL. Lower gastrointestinal bleeding
in children. Pediatr Emerg Care 2002; 18: 319-23.
13. Chawla S, Seth D, Mahajan P, Kamat D. Upper gastrointestinal bleeding in children. Clin Pediatr (Phila)
2007; 46: 16-21.
14. Thomson M, Fritscher-Ravens A, Mylonaki M, Swain
P, Eltumi M, Heuschkel R, Murch S, McAlindon M,
Furman M. Wireless capsule endoscopy in children:
a study to assess diagnostic yield in small bowel disease in paediatric patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2007; 44:192-7.
15. Thabut D, Bernard-Chabert B. Management of acute
bleeding from portal hypertension. Best Pract Res Clin
Gastroenterol 2007; 21: 19-29.
16. Ionone G, Dust J, Rocky DC. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage. Cochrane Database Syst
Rev 2003;(1): CD002147.
17. Flynn DM, Booth IW. Investigation and management
of gastrointestinal bleeding in children. Current Paediatrics 2004; 14: 576-85.