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Mantenimiento
Mantenimiento
DE MANTENIMIENTO
Ministerio de Salud
Dr. Marino Costa Bauer
Ministro de Salud
Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco
Vice Ministro de Salud
Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud
(PFSS)
Dr. Augusto Meloni Navarro
Coordinador General
Dr. Ricardo Corcuera Rodrguez
Sub Director Tcnico
Ing. Fernando Ferrero Pava
Sub Director Administrativo
Dr. Guillermo Fras Martinelli
Coordinador
Sub Componente de Sistemas Operativos
DISTRIBUCIN GRATUITA
NDICE
NDICE
PRESENTACIN
1. RESUMEN EJECUTIVO
11
1.1. Introduccin
11
12
14
2. GENERALIDADES
17
17
18
2.4 Conceptualizacin
23
3. INFORME DE DIAGNSTICO
29
3.1 Introduccin
29
30
31
32
33
34
66
78
78
4. DOCUMENTO PROPUESTA
87
87
88
89
97
98
113
113
113
114
114
114
115
6. ANEXOS
117
119
123
124
124
125
PRESENTACIN
1
Resumen Ejecutivo
10
1. RESUMEN EJECUTIVO
1.1. INTRODUCCIN
El Estudio denominado Diagnstico del Sistema de Mantenimiento, ha sido desarrollado por la Asociacin Consultora CESEL S.A.- EMEX S.A. - INTERSALUS S.A.
en base al Contrato de Consultora firmado con la Unidad Coordinadora del Programa (UCP) de Fortalecimiento de los Servicios de Salud del Ministerio de Salud
(MINSA) el 23 de noviembre de 1995 y que concluy el 29 de febrero de 1996,
dicho Contrato se realiz como resultado del Concurso N 001/MINSA-BID,
enmarcado dentro del Contrato de Prstamo N 741/OC-PE suscrito entre el Gobierno del Per y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) del 31.03.93.
El Estudio est dirigido a determinar la situacin actual de la infraestructura, instalaciones y equipamiento de los Establecimientos de Salud del MINSA, a determinar
las acciones de Mantenimiento actuales, el entorno en el cual se realizan dichas
acciones, as como las propuestas de solucin a la problemtica encontrada, que a
su vez posibilitarn la contratacin de la Firma Consultora encargada de implementar
las recomendaciones del presente Estudio en el Concurso N 002/MINSA-BID.
La Metodologa seguida en el presente Estudio ha consistido en la seleccin de una
muestra de Establecimientos de Salud, concordada con la UCP, donde se han aplicado instrumentos para la recoleccin de la informacin. Los Hospitales seleccionados por su ubicacin geogrfica, densidad poblacional y demanda de atencin
son los siguientes:
Instituto Nacional de Salud del Nio.
Hospital Regional Eleazar Guzmn Barrn - Chimbote.
Hospital Local Huarmey.
Hospital de Huamanga - Ayacucho.
Hospital de Huanta - Ayacucho.
Hospital Regional Loreto - Loreto.
Hospital Local Iquitos - Loreto.
Hospital Regional Honorio Delgado - Arequipa.
Hospital Goyeneche - Arequipa.
11
12
67 %
68 %
55 %
63 %
55 %
56 %
47 %
53 %
= 40.63 %
Estado ptimo
7.73%
Estado Bueno
32.90%
Estado Regular
34.41%
Estado Malo
24.96%
Resumen Ejecutivo
No existe presupuesto definido para Mantenimiento, un clculo estimado por la Asociacin Consultora indica que se est ejecutando
US $ 1.14 por da cama en los Hospitales de la muestra.
No se encontr Jefes de Mantenimiento en los Hospitales de la muestra con formacin profesional en ramas afines al Mantenimiento.
13
plazo, que correspondera a la aplicacin intensiva del Modelo propuesto y adoptado por el MINSA, en un lapso donde se debera dar
mayor preponderancia a los Establecimientos de Salud seleccionados,
sin dejar de lado a los Establecimientos de Salud no considerados en
la experiencia de aplicacin del Modelo, pero que como en un sistema
de vasos comunicantes vayan adecundose sistemticamente a la aplicacin de las nuevas estrategias de Mantenimiento.
14
2
Generalidades
15
16
2. GENERALIDADES
Tasa de natalidad
Esperanza de vida
Mdicos
Gasto per-cpita
472
1,849
4,868
136
1,028
4,762
17
18
Generalidades
Atencin de Servicios
de Salud
Atencin de Servicios
de Mantenimiento
1 Nivel :
Hogar de la Comunidad
Puesto Sanitario
Centro de Salud
1 Nivel :
Mantenimiento
Reequipamiento
Remodelacin
Incremento
2 Nivel :
Hospital local
2 Nivel :
Mantenimiento
3 Nivel :
Hospital Regional.
4 Nivel :
Hospital altamente
especializado.
19
Que OPS/OMS participe y colabore activamente con un plan de presentacin de los beneficios sociales y econmicos que un Mantenimiento planificado representa, dirigido a Directores de Hospitales y
Oficinas de apoyo a la Alta Direccin del Ministerio de Salud, indicando ndices y proporciones de capital que requiere el Mantenimiento.
Que se forme una comisin permanente encargada de desarrollar actividades de acuerdo al Cronograma aprobado del Plan Nacional de
Mantenimiento.
20
Generalidades
21
22
Generalidades
2.4 CONCEPTUALIZACIN
Teniendo en cuenta los alcances del Estudio, es decir, considerando que se refieren
al Diagnstico de las acciones de Mantenimiento en los Establecimientos de Salud
pertenecientes al MINSA, y con la finalidad de proponer alternativas de solucin a
la problemtica existente, la Asociacin Consultora vio por conveniente iniciar el
Estudio, definiendo conceptos bsicos al respecto, que serviran para desarrollar
tanto los instrumentos de recoleccin de informacin, como la propuesta y alternativas de solucin. Estos conceptos que se mencionan a continuacin se refieren a
la realidad del Mantenimiento Hospitalario en el pas, y tiene su origen en la terminologa y definiciones bsicas de la Gestin y el Mantenimiento.
2.4.1 Gestin Hospitalaria: El Hospital como Empresa
La concepcin tradicional del Hospital, entendida como un lugar donde se
acude a recuperar la salud, y por lo tanto donde se encontraran solamente
mdicos, enfermeras y medicinas, es cada vez menos utilizada, ya que existe
un mejor entendimiento en el sentido que el Hospital viene a ser un conjunto
de elementos humanos, materiales y tecnolgicos, organizados adecuadamente mediante una buena gestin, para proporcionar servicios de salud
(preventiva, curativa y de rehabilitacin), en condiciones de mxima eficiencia, confianza y de ptima rentabilidad econmica.
Es con estos criterios que aparece el concepto de Hospital como Empresa,
donde la Gestin, es decir el racional uso de los recursos disponibles: econmicos, fsicos, humanos, tecnolgicos, ocupa un lugar predominante, dentro
de la Organizacin sanitaria donde se encuentre, motivo por el cual consideramos en el inicio del Estudio, que el Hospital y en general los diferentes
niveles de Establecimientos de Salud, ya sean pblicos o privados tendern a
manejar sus recursos reconociendo las variables que influyen en la produccin de los servicios, ya sea para elevar la productividad en el primer caso o
de elevar la rentabilidad en el caso del sector privado.
2.4.2 El Entorno de Mantenimiento
Tal y como lo enunciamos en las lneas precedentes, en el presente estudio
nos introducimos al concepto moderno de Empresa, donde est cada vez
ms presente la estructura de costos de produccin, motivo por el cual es
trascendente en pocas actuales y en el futuro, tratar de minimizar los costos,
para obtener mayor utilidad; este criterio se utiliza al mximo en el modelo
de Competitividad Empresarial, donde los 5 grandes pilares del entorno de la
Empresa son:
-
Sistemas de Calidad,
Por lo tanto queda clara al inicio del Estudio, que la gestin de Mantenimiento no es una isla en la compleja organizacin del MINSA y del Sector Salud
en general, por lo que necesita una gran interaccin para el logro del gran
23
Administracin.
Recursos Econmicos.
Recursos Fsicos.
Recursos Humanos.
24
Generalidades
Objetivos del Mantenimiento: sern aquellos relacionados con la reduccin de tasas de deterioro, aumento de la disponibilidad de
equipamiento, reduccin de los altos costos de operacin, incremento
de la efectividad y produccin, que a la vez contribuyen a la mejora de
la prestacin de los servicios de salud.
Polticas de Mantenimiento, entendidas como intenciones de conseguir los objetivos en lapsos definidos, denominados de corto, mediano
y largo plazo.
Para alcanzar las metas propuestas de Mantenimiento en los Establecimientos de Salud, y con el fin de lograr una mejor produccin en los servicios
prestados, se requiere de una adecuada infraestructura, instalaciones y
equipamiento del propio Establecimiento de Salud, as como Talleres, herramientas, repuestos para el Mantenimiento, soportados en ambos casos por
los recursos humanos y econmicos suficientes para alcanzar niveles de atencin ptimos, en beneficio de los usuarios de los servicios de salud.
2.5
25
330 camas
25 camas
161 camas
44 camas
380 camas
241 camas
767 camas
Hospital Goyeneche
292 camas
En cuanto al Instituto especializado con sede en Lima se seleccion el Instituto Nacional de Salud del Nio, con una capacidad de 700 camas.
En definitiva y de acuerdo a la situacin encontrada en las Redes visitadas, se
realiz la toma de datos en los Hospitales ya mencionados y en 14 Centros
de Salud y 23 Puestos de Salud.
26
3
Informe de
Diagnstico
27
28
3. INFORME DE DIAGNSTICO
3.1 INTRODUCCIN
El presente Informe de Diagnstico es el resultado del trabajo de campo, trabajo en
gabinete, sistematizacin y procesamiento de datos, anlisis de la informacin tanto primaria como secundaria, obtenido con el auxilio de los Instrumentos Tcnicos
preparados por la Asociacin Consultora, con la finalidad de obtener los resultados
que en forma cuantitativa y cualitativa, han permitido responder a las siguientes
interrogantes planteadas como marco del Estudio DIAGNSTICO DEL SISTEMA
DE MANTENIMIENTO-MINSA:
Prioridades en Mantenimiento.
Relacin funcional entre los diversos organismos a Nivel Central del MINSA,
involucrados en las Acciones de Mantenimiento del Sistema, as como la organizacin actual del Sistema de Mantenimiento del MINSA.
Las respuestas a las mencionadas interrogantes han permitido listar una serie de
propuestas conducentes a alternativas de solucin de la problemtica encontrada,
as como tambin la construccin de indicadores y lneas de base para futuro seguimiento de las acciones de Mantenimiento en el MINSA.
29
Por otro lado, considerando que dentro del Sector Salud existen subsectores como
el Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS), Fuerzas Armadas y Clnicas Privadas, adems del MINSA, se ha realizado dentro del Estudio, anlisis de los datos
recogidos en algunas instituciones de dichos subsectores, los mismos que han servido de punto de comparacin entre organismos del Sector Salud en el pas.
Cuestionarios, orientados a la evaluacin de la Gestin del Mantenimiento en el MINSA y por lo tanto dirigidos a los funcionarios responsables de las dependencias involucradas. Se disearon tomando como
base los cuatro grandes soportes del Mantenimiento:
-
Administracin
Recursos Econmicos
Recursos Fsicos
Recursos Humanos
Estos instrumentos, utilizados como guiones en las distintas entrevistas efectuadas, han permitido obtener principalmente resultados cualitativos que una vez ponderados han sido convertidos a resultados cuantitativos, que sealan un indicador porcentual sumamente prctico como
para identificar los componentes del Mantenimiento que necesitan ser
fortalecidos y potenciados.
Formularios, orientados a la obtencin de informacin de los Establecimientos de Salud de la Muestra, que han permitido obtener
indicadores de uso frecuente en el rea de Mantenimiento y entorno
hospitalario, as como la creacin de nuevos indicadores que servirn
en el futuro para la Supervisin y Monitoreo (Auditora de Mantenimiento Hospitalario) de las acciones o Sistema de Mantenimiento del
MINSA u otro afn.
30
Informe de Diagnstico
cipar el Mantenimiento del MINSA, para tal efecto se disearon una serie de
instrumentos que se describen a continuacin:
2 Mdicos
1 Ingeniero Civil
2 Arquitectos
31
variantes en los subcomponentes de la gestin, quedando la ponderacin tal como figura en el siguiente Resumen:
100 %
ADMINISTRACIN
25 %
RECURSOS ECONMICOS
25 %
RECURSOS FSICOS
25 %
RECURSOS HUMANOS
25 %
Formularios
La validacin de la Metodologa utilizada para el tratamiento de los
datos incluidos en los formularios, se ha basado principalmente en la
uniformizacin de los datos obtenidos del trabajo de campo, y a la
posibilidad de que dichos datos generen indicadores de Mantenimiento.
En el lado del anlisis de los datos, se vio por conveniente realizarlo
tomando en cuenta familias de equipos Hospitalarios con la finalidad
de realizar un Estudio generalizado, pero que a la vez refleje el estado
de operacin y Mantenimiento de los mismos; se lleg a la conclusin
que no siendo el Diagnstico un trabajo de inventario de equipos, no
era necesario llegar al anlisis de detalle de la informacin de cada
equipo, ni tampoco llegar a estudiar familias de equipos que por su
poca trascendencia no llegaran a variar el resultado del Diagnstico,
referidos especialmente al mobiliario, al instrumental quirrgico as
como a los componentes de cada equipo estudiado en la Muestra, que
muchas veces son inventariados en forma aislada, y que para este Estudio no han sido tomados en consideracin.
Asimismo, ante la imposibilidad de contar con datos tan puntuales
como horas de trabajo efectivas de cada uno de los equipos, Ordenes
de Trabajo de personal propio y terceros, consumos de agua y de energa para todos los Establecimientos de la Muestra, se decidi reformular
los indicadores, que se numeran en acpite posterior.
32
Informe de Diagnstico
Nivel B:
Nivel C:
Nivel D:
Eficiente
Ms del 90 %
Admisible
70 a 90 %
Deficiente
Menos del 70 %
Deficiente
< 20 %
Admisible
Entre 20 y 40 %
Eficiente
> 40 %
Mantenimiento Correctivo:
Deficiente
> 80%
Admisible
Entre 80 y 60 %
Eficiente
< 60 %
33
Sin embargo, de acuerdo con la informacin existente hoy en da en los Establecimientos de Salud ha sido necesario reformular la cantidad y tipo de indicadores,
porque si bien es cierto que se puede realizar divisiones entre juegos de datos
recolectados para obtener indicadores, no es menos cierto que deben definirse
indicadores actuales, que verdaderamente puedan expresar alguna relacin importante dentro del Diagnstico de Mantenimiento.
En el ANEXO N 1 se muestra el Listado de indicadores utilizados, los mismos que
de su aplicacin en el presente estudio servirn de lnea de base para futuras acciones de supervisin y monitoreo del Mantenimiento en el MINSA. Mayores detalles
de estos indicadores como lneas de base se mencionan en el captulo 4 del presente informe.
24.22 %
Administracin
5.88%
Recursos Econmicos
6.83%
Recursos Fsicos
7.39%
Recursos Humanos
4.09%
34
Informe de Diagnstico
35
Al analizar cada uno de los componentes de la Gestin del Mantenimiento, se observa claramente que el ms dbil es el que corresponde
a los Recursos Humanos, siguindole el componente Administracin,
siendo el que se encuentra en mejor situacin el componente de Recursos Fsicos. Al pasar estos valores al porcentaje de gestin de cada
uno de los componentes obtenemos:
Administracin-ADMIN (5.88 % equivale al 23.52 % si consideramos
que el mximo puntaje a obtener en valor absoluto es de 100 %).
Recursos Econmicos-RREE (6.83 % equivale al 27.32 % si consideramos que el mximo puntaje a obtener en valor absoluto es de 100 %).
Recursos Fsicos-RRFF (7.39 % equivale al 29.56 % si consideramos
que el mximo puntaje a obtener en valor absoluto es de 100 %).
Recursos Humanos-RRHH (4.09 % equivale al 16.36 % si consideramos que el mximo puntaje a obtener en valor absoluto es de 100 %).
Si analizamos cada uno de los sub-componentes de la Gestin del
Mantenimiento en valores absolutos (mximo = 100 %), encontraremos el siguiente orden, que en la prctica nos indicara las fortalezas y
debilidades de la Gestin del Mantenimiento de los 9 Hospitales de la
Muestra.
*1
Financiamiento (RREE)
63.33%
*2
Almacn (RRFF)
41.00%
Organizacin (ADMIN)
37.38%
Equipamiento (RRFF)
34.33%
Infraestructura (RRFF)
31.33%
Presupuesto (RREE)
28.30%
Planeamiento (ADMIN)
24.00%
Eficiencia (RRHH)
20.57%
Instalacin (RRFF)
20.00%
10
Capacitacin (RRHH)
17.25%
11
14.00%
12
13.00%
13
Distribucin (RRHH)
12.50%
14
11.69%
15
Ejecucin (RRHH)
3.33%
16
Contabilidad (RREE)
0.00%
36
Informe de Diagnstico
19.07 %
Administracin
5.71%
Recursos Econmicos
5.11%
Recursos Fsicos
5.36%
Recursos Humanos
2.88%
37
38
Informe de Diagnstico
Financiamiento (RREE)
47.67.%
Organizacin (ADMIN)
33.25%
Equipamiento (RRFF)
29.22%
*4
Almacn (RRFF)
27.50%
Planeamiento (ADMIN)
23.17%
Infraestructura (RRFF)
20.67%
20.17%
Presupuesto (RREE)
18.30%
Eficiencia (RRHH)
15.00%
10
Instalacin (RRFF)
12.00%
11
Capacitacin (RRHH)
11.25%
12
10.00%
13
Contabilidad (RREE)
10.00%
14
9.00%
15
Distribucin (RRHH)
8.50%
l6
Ejecucin (RRHH)
2.00%
39
40
Informe de Diagnstico
Antigedad
Antigedad de la Infraestructura Fsica e instalaciones de los Hospitales de la muestra. Se tiene el siguiente promedio:
34.44 aos
20.50 aos
30.50 aos
19.50 aos
57.50 aos
16.12 aos
12.00 aos
13.50 aos
16.00 aos
22.50 aos
En la muestra seleccionada se encuentran tres Hospitales construidos despus de 1980 (con un promedio de 14 aos de antigedad). Hay que sealar que se encuentra en proceso el
reequipamiento de los Establecimientos de Salud del MINSA,
incluyendo a los Hospitales y Centros de Salud de la muestra
seleccionada, por lo que se ha encontrado una importante cantidad de equipos menores de 5 aos de antigedad.
41
42
Informe de Diagnstico
b)
Igual mencin se observa entre los equipos de ecografa y medicina fsica, como equipos de poca antigedad, y los equipos de
rayos X como de mayor antigedad; igual caso se presenta con
los equipos de lavandera y cocina con mayor antigedad.
En relacin a los vehculos, equipos de comunicacin , ascensores se ha encontrado diferentes antigedades en estos grupos
de equipos.
c)
ndice de operatividad
El mismo que considera los equipos que operan en condiciones de
ptima o buena conservacin.
ndice de operatividad =
40.63 %
36.78 %
49.35 %
49.43 %
31.89 %
36.13 %
43
d)
Estado de conservacin
Los resultados del estado de conservacin de la Infraestructura e Instalaciones se muestran en el resumen siguiente:
-
= 67 %
= 68 %
= 55 %
= 63 %
= 55 %
= 56 %
= 47 %
= 53 %
El anlisis de los resultados obtenidos, permiten reconocer debilidades en las instalaciones, tanto de los Puestos de Salud, como de los
Centros de Salud y los propios Hospitales de la muestra. El motivo de
esta situacin se centra en la desatencin en que se encuentran las
instalaciones sanitarias en todos los Establecimientos de Salud de la
muestra, as como las redes de vapor y agua, en el caso de los Hospitales de la muestra.
Estado ptimo
7.73%
Estado Bueno
32.90%
Estado Regular
34.41%
Estado Malo
24.96%
El resultado obtenido sobre el estado de conservacin permite adelantar, que casi el 25 % del equipamiento de la muestra necesita una
reparacin de mayor cuanta, 34.41 % necesita una reparacin menor,
y el 40.63 % necesita la aplicacin del Mantenimiento preventivo para
as mantenerlos en ese mismo estado de conservacin, durante el tiempo
de su vida til.
44
Informe de Diagnstico
45
Estado ptimo
11.55%
Estado Bueno
25.23%
Estado Regular
32.83%
Estado Malo
30.40%
Red Ayacucho
-
Estado ptimo
10.00%
Estado Bueno
40.67%
Estado Regular
37.67%
Estado Malo
11.67%
Red Iquitos
-
Estado ptimo
11.62%
Estado Bueno
40.00%
Estado Regular
26.49%
Estado Malo
21.89%
Red Santa
-
Estado ptimo
3.62%
Estado Bueno
27.65%
Estado Regular
40.31%
Estado Malo
28.42%
Red Areguipa
-
Estado ptimo
3.87%
Estado Bueno
32.04%
Estado Regular
34.84%
Estado Malo
29.25%
46
Informe de Diagnstico
a)
Nivel central
Iniciando este estudio con el nivel gubernamental, se encuentra en el
Grfico Tendencias Presupuesto MINSA y del Gobierno Central
(ANEXO N 2), que el Presupuesto del Gobierno ha ido en aumento
desde el ao 1993 hasta el ao 1996, y el Presupuesto del Ministerio
de Salud ha tenido aumentos y disminuciones dentro del mismo lapso,
sin embargo, al no tener cifras sobre el gasto total real del Mantenimiento dentro del MINSA, no ha sido posible realizar aseveraciones
sobre la influencia del Presupuesto en las acciones de Mantenimiento.
En relacin a los gastos en el Nivel Central en cuanto a Mantenimiento, prcticamente no existen como soporte del Mantenimiento de los
Establecimientos de Salud del pas. El Programa Nacional de Mantenimiento y Equipamiento (PRONAME), en cuyas funciones est la de
conducir y ejecutar las acciones de Mantenimiento a nivel nacional, ha
visto mermada sus actividades en la prctica desde hace 2 aos al
nivel local de Lima y Callao, motivo por el cual no es trascendente
mencionar gastos de Mantenimiento a Nivel nacional, sin embargo se
presenta en el ANEXO N 3 una Tabla de la Asignacin del Presupuesto y la Ejecucin Presupuestal del PRONAME entre 1991 y 1995. Un
anlisis de estos datos permiten concluir que la mayor parte o si no es
todo el valor asignado de recursos econmicos son destinados a la
Partida genrica OBRAS, siendo muy poco el valor que se destina de
ste mismo presupuesto a gastos reales de Mantenimiento, por lo que
se puede concluir que PRONAME ha desvirtuado la funcin de su
creacin.
Nivel regional
La Direccin Regional de Salud, normalmente centraliza los mayores
gastos dirigidos al Mantenimiento, relacionados con el repotenciamiento
y compras mayores, no existe un detalle organizado de los gastos de
Mantenimiento a nivel regional.
Nivel local
Es importante remarcar la diferencia existente entre las acciones de
Mantenimiento del nivel local Hospitales y las acciones de Mantenimiento del nivel local - Centros y Puestos de Salud, que consiste principalmente en el nivel de complejidad tanto de la infraestructura fsica,
como de las instalaciones y el equipamiento, motivo por el cual se ha
considerado necesario realizar el Estudio y obtener resultados de los
Centros y Puestos de Salud en forma independiente del Estudio relativo a los Hospitales de la Muestra, de la siguiente manera:
Nivel local - Hospitales
Nivel local - Centros y Puestos de Salud
Motivo por el cual se trata este nivel en los dos rubros mencionados.
47
48
Informe de Diagnstico
Los resultados de esta estimacin, como promedio de los 4 Hospitales de la muestra de los cuales se dispone de datos, se presentan en el Grfico N 3 (Anlisis de la Ejecucin Presupuestal
MINSA), donde se observa la siguiente distribucin estimada
actual promedio de gastos en los Hospitales de la muestra, de
mayor a menor:
Servicio de Terceros
34.3 %
Personal
33.8%
Materiales, lubricantes
17.9%
Repuestos
14.0%
Del anlisis de las variables, muy rpidamente se llega a concluir, la preponderancia del rubro de personal y servicio de terceros, y la poca importancia de los rubros de materiales y repuestos en los gastos de Mantenimiento, estos resultados obtenidos se vern complementados con el anlisis de los valores de
gastos empleados por el Mantenimiento de los Hospitales de la
muestra y que reflejan el estado econmico del Mantenimiento
en el MINSA.
Es oportuno mencionar tambin que en el rubro de personal
analizado en la muestra se ha incluido tanto al propio personal
de Mantenimiento as como a los Choferes (Conductores de ambulancias y vehculos del Hospital), ya que se ha encontrado que
49
50
Informe de Diagnstico
b)
US $. Mant. Da/Cama
US $. Hosp. Da/Cama
51
partidas y asignaciones utilizadas en Mantenimiento donde se examine las facturas y el destino de los bienes y servicios adquiridos, porque
ha encontrado casos de compras cuyo valor se encuentra totalmente
fuera de los valores de mercado, y con el agravante que no existe control tcnico de dichas compras, con lo cual se distorsionan totalmente
el clculo de las asignaciones para Mantenimiento. En todo caso, el
presente ejercicio de estimacin de gastos establece criterios para la
preparacin de la estructura de costos de Mantenimiento en el Hospital.
Por otro lado, los valores de gasto por da y cama estn muy desfasados
con respecto a valores internacionales de costos, que en Hospitales de
similar complejidad y nivel asistencial, el costo cama da puede superar
los US $. 200.00, pudiendo llegar a US $. 400.00 cama da.
c)
52
Para el clculo del costo terico del Mantenimiento, la Asociacin Consultora se ha basado en estndares internacionales, en
los que el costo del Mantenimiento se relaciona directamente
con el valor nuevo del patrimonio a mantener, los ndices empleado son los siguientes:
Se considera que en caso de Hospitales, la relacin entre el valor de la construccin del edificio (infraestructura fsica e instalaciones) y el valor de la adquisicin e instalacin del
equipamiento varia con el aumento de la complejidad del Hospital a considerar, motivo por el cual en promedio, se ha considerado 60 % de valor para el edificio y 40 % de valor para el
equipamiento.
El valor como nuevo de los Hospitales, dado su tipo de construccin y el entorno, se ha considerado en US $. 90,000.00 por
cama, tomando como referencia el valor determinado en promedio para Hospitales de ms de 300 camas en Latinoamrica
Informe de Diagnstico
(Entre US $. 80,000.00 y US $. 120,000.00), y tomando en cuenta que no todos los Hospitales en el Per pasan de 300 camas.
-
Considerando el valor como nuevo en referencia a la construccin de un metro cuadrado de Centros de Salud en US $. 600.00,
con un promedio de construccin de 450 m2 por cada Centro de
Salud; y el valor como nuevo de Puestos de Salud en US $. 400.00,
con un promedio de 80 m2 por cada Puesto de Salud (incluyendo el equipamiento mnimo necesario).
148 Hospitales
15,473
camas
371,700
m2
156,640
m2
= US $. 1,392570,000.00
= US $. 62656,000.00
$. 835542,000.00
$. l 0026,504 y 20888,550
Hospitales Equipamiento:
40% de 1,392570,000.00 =
$. 557028,000.00
$. 16710,840 y 44562,240
Centros de Salud
Inversin
$. 223020,000.00
Mant. entre
1.2 y 2.5 % =
$. 2676,240 y 5575,500
Puestos de Salud
Inversin
$. 62656,000.00
$. 751,872 y 1566,400
Para el caso de un Hospital, es interesante valorar el costo terico del Mantenimiento por da cama, dado que es un parmetro
que ha sido analizado en el apartado anterior con valores tomados de los propios hospitales; partiendo del costo terico de
US $. 90,000 por cama y utilizando los mismos coeficientes:
53
Hospital Edificio:
60% de US $. 90,000.00 =
US $. 54,000.00
$. 648.00 y $. 1,350
Hospital Equipamiento:
40% de US $. 90,000.00 =
US $. 36,000.00
$. 1,080.00 y $. 2,880.00
El Mantenimiento y la Inversin
Hasta aqu se ha analizado resultados que se refieren a los gastos de
Mantenimiento, se ha comentado el costo terico del Mantenimiento,
pero tambin se ha encontrado que alrededor del 25 % del equipamiento
en la muestra analizada, necesita una reparacin de mayor cuanta,
que en mucho de los casos corresponde a una rehabilitacin o
repotenciacin, entendido como un gasto de inversin, motivo por el
cual la Asociacin Consultora ha visto por conveniente detenerse en el
concepto de Mantenimiento relacionado con el gasto corriente o con
la inversin.
Las actividades ligadas al Mantenimiento, deben ser consideradas como
gasto corriente, tomando en cuenta que una reparacin o el recambio
de repuestos es intrnseca a la continuidad de la oferta del servicio del
bien a mantener, sin embargo, existen casos muy especialmente definidos y que precisamente dependen del monto del gasto en Mantenimiento y del tipo de reparacin, en las cuales deben considerarse los
gastos de Mantenimiento, como gastos de Inversin.
Las actividades ligadas a la construccin de obras de infraestructura
fsica (Hospitales, Centros o Puestos de Salud), ampliaciones o
remodelaciones, as como las que se encuentran ligadas a las nuevas
instalaciones en dichos Establecimientos de Salud, son consideradas
como gastos de inversin, ya que la mencionada construccin,
incrementar el activo fijo del Hospital.
La compra de nuevo equipamiento para Establecimientos de Salud,
debe ser considerada como inversin, por la propia naturaleza de su
origen.
54
Informe de Diagnstico
En este punto, dado que nos referiremos a la repotenciacin, la Asociacin consultora ha considerado necesario detenerse para realizar
las siguientes definiciones:
-
Repotenciacin: actividad relacionada con la puesta en funcionamiento de bienes, en iguales o mejores condiciones que las de
su condicin original.
55
56
Informe de Diagnstico
y por otro lado que las Ordenes de Trabajo que se contabilizan, son las relacionadas al trabajo ejecutado mas no al trabajo solicitado por los diferentes
usuarios; el valor cuantificado de la atencin del Mantenimiento es:
OTM Mantenimiento Correctivo
100 %
0%
Administracin
La Estructura Organizativa de los Hospitales, contiene a la Unidad de
Mantenimiento y Transportes, como un estamento del tercer nivel, no
encontrndose dicha Unidad dotada de sus componentes necesarios
para realizar una buena Administracin del Mantenimiento, lo que
motiva que ninguno de estos parmetros haya alcanzado ni siquiera el
40 % de su valor establecido como premisa del estudio para una regular Gestin del Mantenimiento. Lo importante de destacar en este
punto, es que en la gran mayora de Hospitales se encuentra definido
el Organigrama de la Unidad de Mantenimiento y Transportes (an
cuando en algn Hospital de la muestra, tiene la responsabilidad de la
limpieza, lavandera y conservacin de jardines), sin embargo, el Ma-
57
nual de Organizacin y Funciones no existe o no est vigente; las funciones de Planeamiento, Programacin, Supervisin y Control se ejecutan en forma incipiente, como se demuestra en los valores obtenidos en la muestra.
-
Organizacin al
37.38%
Planeamiento al
24.00%
Supervisin y Control al
11.69%
No se realiza Mantenimiento preventivo en los Hospitales de la muestra, porque obviamente este tipo de Mantenimiento se basa principalmente en la Planificacin y Programacin. Todo el Mantenimiento est
circunscrito a las actividades correspondientes al Mantenimiento correctivo, con el agravante que no existe ningn tipo de registro, aun en
aquellos conocidos como elementales en una Gestin de Mantenimiento
como son:
-
Reportes de Mantenimiento.
Procedimientos de Mantenimiento.
En resumen, las tcnicas de Mantenimiento, si bien pueden ser conocidas en algunos Hospitales, no son aplicadas dentro de la Unidad de
Mantenimiento.
Recursos Econmicos
No existe Presupuesto definido para la Unidad de Mantenimiento y
Transportes, para la ejecucin de acciones de Mantenimiento. Se utiliza partidas o asignaciones presupuestales afines al Mantenimiento,
como son las relativas a materiales elctricos, materiales sanitarios,
herramientas, repuestos, servicios de Mantenimiento y reparacin, que
en teora deben ser dedicadas a gastos de Mantenimiento, pero que en
la prctica convergen hacia los gastos de otro tipo de materiales y
servicios que se consideran prioritarios por el nivel de decisin del
Hospital. Adems, se utilizan partidas o asignaciones de gastos de
materiales de construccin, combustibles y lubricantes, que por su propia naturaleza corresponden slo parcialmente al servicio de Mantenimiento. En definitiva no se conoce exactamente el Recurso econmico necesario para una buena Gestin del Mantenimiento.
El financiamiento para los gastos que se ha mencionado anteriormente se obtiene de las fuentes de: Tesoro Pblico, Ingresos Propios y particularmente algn Hospital utiliza la fuente de financiamiento de
Cooperacin, diferente que las enunciadas anteriormente. Es decir, las
fuentes de financiamiento disponibles son utilizadas an cuando los
58
Informe de Diagnstico
Presupuesto al
28.30%
Financiamiento al
63.33%
Ejecucin al
3.33%
Contabilidad al
0.00%
Recursos Fsicos
En la mayora de los casos la Unidad de Mantenimiento y Transportes,
cuenta con Infraestructura, Instalaciones y Almacenes que datan de la
etapa de construccin del Establecimiento de Salud; los equipos y herramientas para el Mantenimiento existen en diferente cantidad en los
distintos hospitales de la Muestra, notndose que en lugares donde
hubo presencia reciente de organismos de Cooperacin Tcnica en
Mantenimiento como el caso de la Sociedad Alemana GTZ, en lquitos
y Chimbote, se encuentran equipos, herramientas y algunos instrumentos de Diagnstico para el Mantenimiento. En relacin al conocimiento de la Infraestructura, Instalaciones y Equipamiento del Hospital por
parte de la Unidad de Mantenimiento, sobresale el hecho que no existe
un Inventario tcnico de estos bienes, a los cuales darle Mantenimiento.
El porcentaje de gestin para los Hospitales de la muestra es:
-
Infraestructura
31.33 %
Instalacin
20.00 %
Equipamiento
34.33 %
Almacn
41.00 %
Recursos Humanos
El personal que soporta las acciones de Mantenimiento en general en
los Hospitales de la muestra estudiada, es el siguiente:
Jefes de Mantenimiento, sin experiencia en la gestin de Mantenimiento, por ende, carecen de criterios tcnico-administrativos que les per-
59
mitan tener presencia dentro de los cuadros administrativos; en consecuencia, su gestin est circunscrita a la solucin de problemas menores de emergencia y a la administracin del personal de planilla y
contratados a su cargo. Su opinin en la mayora de los casos, no es
considerada para los planes de ampliacin, renovacin de equipamiento
y/o cualquier otra accin relacionada con la conservacin del establecimiento en su infraestructura y equipamiento. Debido a su jornada
de trabajo de 36 horas semanales y el exiguo salario que perciben,
tienen presencia fsica parcial en el Hospital, dndose algunos casos
en que el Jefe de Mantenimiento realiza turnos nocturnos, que le
permite tener mayor tiempo libre para otras actividades paralelas a las
del Mantenimiento del Hospital, que en mucha oportunidades llega a
ser su actividad principal, dejando en segundo lugar a su empleo en
el Hospital. Se considera una mala gestin, permitir la ausencia del
Jefe de Mantenimiento entre tres y cuatro das por semana.
Se ha encontrado en los Hospitales de la Muestra, la siguiente calificacin de los Jefes de Mantenimiento:
1
Bachiller en Arquitectura
Tcnicos Calificados
Tcnicos Administrativos
Chofer
El personal de tcnicos de Mantenimiento, es diferente, segn la ubicacin geogrfica del Hospital, cuando existen facilidades en formacin de recursos humanos, existen mecnicos y electricistas egresados
de institutos tcnicos superiores, en caso contrario, el nivel tcnico del
personal de Mantenimiento es muy bajo, pero adems como contraparte existe tambin personal de Mantenimiento proveniente de otras
reas del Hospital, que han sido destacados a la Unidad de Mantenimiento por falta de ubicacin en otra unidad, por enfermedad o, en
algunos casos, en seal de castigo. Debido a su rgimen de trabajo de
36 horas semanales, los roles de turno son muy recargados, con jornadas de 24 horas continuas y en turnos alternados diurno y nocturno,
lo que genera la primera gran contradiccin de tener de 3 a 4 das
libres continuos por semana. Esta modalidad de trabajo, a parte de ser
antitcnica, genera la segunda gran contradiccin: se requiere mayor
nmero de personal para cubrir los turnos, esto explica en parte la
elevada proporcin del nmero de personal de Mantenimiento en algunos Hospitales de la muestra.
La otra explicacin del nmero de personal de Mantenimiento, se encuentra en la denominacin de Unidad de Mantenimiento y Transportes, lo que determina que se considere como personal de Mantenimiento a los choferes de vehculos (ambulancias, para compras, para
servicio social, etc.), que en la prctica no desarrollan acciones de Mantenimiento, asimismo estn considerados los operadores de calderos
que generalmente hacen turnos de trabajo; sin embargo, la Asociacin
60
Informe de Diagnstico
consultora considera conveniente mantener como personal de Mantenimiento a los Operadores y definir la Unidad de Mantenimiento como
tal, desligando de sus labores las que corresponde al servicio de Transportes de los Hospitales.
El porcentaje de gestin en Recursos Humanos, para los Hospitales de
la muestra, es el siguiente:
Distribucin
12.50 %
Nivel acadmico
13.00 %
Capacitacin
17.25 %
Eficiencia
20.57 %
61
5 (No Titulados)
Lima
Redes :
2 (Arequipa)
5 de 149
34.8 %
3.4 %
38.1 %
85.9 %
Estos valores nos estn sustentando el resultado de la gestin de Mantenimiento en trminos del Soporte de Recursos Humanos.
Dentro de las acciones de Capacitacin no se ha encontrado planes concretos desarrollados anualmente para el personal de Mantenimiento, pero s
importantes decisiones como en el caso del Instituto de Salud del Nio, donde la Institucin da soporte econmico, con el pago de los derechos de capacitacin, as como el permiso correspondiente al personal de Mantenimiento
durante las horas de capacitacin. Una de las ltimas acciones aisladas de
capacitacin en el entorno del Mantenimiento, la constituye el Curso Internacional de Electromedicina, llevado a cabo en la Escuela Nacional de Salud
Pblica, entre los meses de octubre a diciembre de 1995, con apoyo de la
Agencia de Cooperacin Internacional del Ministerio de Comercio de Espaa.
3.6.12 Facilidades existentes en la formacin de los Recursos Humanos
En este punto, la Asociacin Consultora ha visto por conveniente puntualizar la diferencia existente entre la formacin y capacitacin a efectos de ordenar los conceptos relativos al nivel en que se encuentran los recursos humanos:
La formacin corresponde a un perodo de 2 o ms aos de estudio terico y
practico de una determinada especialidad, que permite al personal obtener
una base slida sobre la actividad a realizar, en este punto cabe mencionar
las acciones de Formacin Tcnica efectuadas por el Instituto Superior Tecnolgico CENFOTES, organismo dependiente del MINSA, desde 1983 hasta
la fecha, en la formacin tcnica en Mantenimiento de los Establecimientos
de Salud a 153 personas de distintas entidades del sector y de la hermana
Repblica de Bolivia.
La capacitacin se concepta como un proceso de actualizacin, adiestramiento o entrenamiento al personal, durante perodos cortos de tiempo, y
que tiene por finalidad un entrenamiento y actualizacin continua de los
62
Informe de Diagnstico
recursos humanos; esta capacitacin puede ser administrada mediante cursos cortos, adiestramiento dentro del trabajo o adiestramiento en la fbrica
del proveedor, asimismo, se considera dentro de este rubro la actualizacin
tecnolgica permanente del personal en el mbito que su formacin lo permita.
Un anlisis ms detallado de la formacin tcnica se mencionar en el anlisis de Informacin Secundaria, relativa a instituciones que no dependen del
MINSA, y que realizan acciones de formacin de los Recursos Humanos.
3.6.13 Integracin de los sistemas de Informacin y comunicacin
El resultado del diagnstico en estos puntos, arroja una nula integracin de
los sistemas de informacin y comunicacin; en el caso de la informacin
hemos encontrado que no existe un articulado sistema de informacin entre
los niveles local, regional y central, y que existe una deficiente relacin de la
informacin en el interior de los Hospitales de la muestra, hecho que se
manifiesta en la mayora de los casos en la escasa relacin entre la Unidad de
Mantenimiento y la Unidad que la sirve en el suministro de insumos y repuestos, es decir con Logstica, no existe un Registro ordenado de existencias en
Almacn que pueda ser rpidamente accesado por el personal de Mantenimiento, debiendo realizarse la bsqueda de materiales o repuestos en forma
manual con la consiguiente prdida de tiempo. No existe un sistema de
informacin que en forma rpida informe a los usuarios de la existencia de
dichas adquisiciones realizadas.
Si nos referimos a los modernos sistemas de informtica que soportan en
gran medida la nueva Gestin del Mantenimiento, diremos que en la mayora
de los Hospitales estudiados no existen computadoras para dicho uso, y en el
Hospital en el cual se ha encontrado, se est llevando a cabo un ordenamiento de las acciones de Mantenimiento, pero en forma muy rudimentaria y sin
el apoyo real de las actuales herramientas disponibles en el mercado para la
informtica, aplicada a la Gestin del Mantenimiento.
Para el caso de los sistemas de comunicacin, se ha encontrado que a pesar
de disponer de telfonos internos, las gestiones internas del Mantenimiento
se realizan personalmente, debido principalmente al mal estado de las lneas
telefnicas o a la congestin en las mismas, en ninguno de los Hospitales
visitados la Unidad de Mantenimiento tiene comunicacin telefnica exterior
y menos ayuda de equipos de facsmil; la comunicacin radial no es utilizada
por la Unidad de Mantenimiento.
La situacin encontrada en los Centros y Puestos de Salud es an ms crtica, ya que en la mayora de ellos no existe comunicacin telefnica, siendo el
proceso de informacin llevado personalmente o a travs de Centros Telefnicos comunitarios, o de un vecino de la localidad que dispone de lnea
telefnica.
3.6.14 Participacin de Organismos No gubernamentales (ONGs), y
Cooperacin Nacional e Internacional en Mantenimiento
No se ha encontrado participacin de Organizaciones No Gubernamentales,
en acciones de Mantenimiento a nivel de Hospitales; a nivel de Centros y
Puestos de Salud se ha encontrado la participacin de la comunidad organi-
63
zada de diferentes formas, como por ejemplo los Comits Locales de Administracin de Salud (CLAS), que apoyan en gran medida a solucionar los
problemas de Mantenimiento de dichos Establecimientos.
La Cooperacin Nacional en Mantenimiento, no est debidamente potenciada, se ha encontrado casos puntuales de apoyo del Mantenimiento de Hospitales no MINSA, en acciones de Mantenimiento de Hospitales de la muestra,
pero, sobre todo apoyados en una gestin personal del Jefe de Mantenimiento, potenciada por el hecho de haber compartido la formacin tcnica en el
IST CENFOTES de Chimbote.
La Cooperacin Internacional en Mantenimiento, prcticamente no existe en
los Establecimientos de Salud de la muestra, excepto en uno de los Hospitales de la muestra donde se ha recibido apoyo de la Repblica Federal Alemana a travs de la Sociedad Alemana GTZ en Mantenimiento del sistema de
vapor.
3.6.15 Participacin del sector privado en acciones de Mantenimiento
No ha sido posible obtener mayor informacin sobre los servicios prestados
por el sector privado en el Mantenimiento, por no disponer los Establecimientos de salud con los registros diferenciados de intervencin del sector
privado en acciones de Mantenimiento.
3.6.16 Relacin funcional entre los diversos organismos a Nivel Central del
MINSA, involucrados en las acciones de Mantenimiento del Sistema,
as como la organizacin actual del Sistema de Mantenimiento del
MINSA
Entre los organismos del Nivel Central involucrados en Mantenimiento, se ha encontrado los siguientes resultados:
Programa Nacional de Mantenimiento y Equipamiento, PRONAME:
Hace ms de 3 aos que no tiene presencia a nivel nacional, antes de
esa fecha realizaba acciones muy espordicas de Mantenimiento.
Centro Nacional de Formacin de Tcnicos en Mantenimiento de Establecimientos de Salud, IST CENFOTES: Ha sido utilizado para la
formacin de tcnicos en algunos de los Hospitales visitados, sin embargo, no est muy difundida la labor de formacin que realiza.
Con Organismos de Ejecucin y Financiamiento del MINSA dentro del
entorno de Mantenimiento:
-
64
Informe de Diagnstico
Esta direccin tiene una Direccin de Normas Tcnicas de Arquitectura y Mantenimiento, en la que no existen Normas Tcnicas sobre Mantenimiento.
A nivel Regional encontramos: La DIRECCIN REGIONAL. Es en la
prctica el responsable del manejo econmico del Hospital y por ende
del manejo econmico en Mantenimiento, dado que administra y destina las transferencias econmicas a los Hospitales, sin embargo, no
existe la organizacin de Mantenimiento a este nivel, en algunos casos
se ha encontrado un asesor de Inversin, que en forma muy espordica atiende problemas de Mantenimiento.
A Nivel local-Hospitales: La DIRECCIN DEL HOSPITAL. En general el Director del Hospital no cuenta con la concepcin del Mantenimiento como una parte del proceso productivo del Hospital, por lo
cual en la mayora de los Hospitales estudiados no existe estructura de
costos de la Atencin de Servicios de Salud, por ello, llegamos a determinar que no existe un real apoyo de la Direccin hacia el Mantenimiento del Hospital. La direccin del Hospital en algunos casos promueve acciones de capacitacin, sin ir ms all del problema existente
en la realidad del Mantenimiento.
A nivel local-Hospitales: La JEFATURA DE CONTABILIDAD juega
tambin un papel protagnico dentro de la administracin actual del
Hospital. En la recaudacin de los recursos propios y el debido control
de las asignaciones presupuestales, se sustenta la toma de decisiones
de la Direccin. No estn involucrados los gastos de Mantenimiento
como componente de la estructura del proceso de produccin de servicios, con lo cual se logra una pobre contribucin a la Gestin del
Mantenimiento.
Igualmente a nivel local-Hospitales: La JEFATURA DE LOGSTICA,
encargada de realizar las adquisiciones en concordancia con la Jefatura de Contabilidad, juega un papel preponderante como ya se ha mencionado. Las adquisiciones solicitadas por Mantenimiento, cuando las
efecta, las realiza con la casi nula intervencin de la Unidad de Mantenimiento y sin compatibilizar los 3 criterios fundamentales para la
adquisicin, CALIDAD-PLAZO-PRECIO, resultando como consecuencia:
-
Costos de adquisicin elevados por la falta de conocimiento tecnolgico de las adquisiciones de bienes y servicios.
Como corolario de esta hegemona de decisin, agravada por la aplicacin de las normas para adquisiciones denominada Reglamento nico de Adquisiciones - RUA, la Jefatura de Logstica en vez de cumplir
con la funcin de servicio para la que fue creada, ha terminado en la
prctica por imponer sus prioridades y polticas en relacin al Mantenimiento.
65
Muy favorable
B.
Favorable
C.
Desfavorable
Distanciado de la G. General y la
G. Produccin.
En nuestro Diagnstico se ha encontrado que la situacin en los Hospitales de la muestra, es de nivel C. Desfavorable.
Mencionamos a continuacin las reas en que est organizada la Unidad de Mantenimiento y Transportes, utilizando distintas agrupaciones de trabajo, entre las cuales se cuentan aquellas inherentes al Mantenimiento como son:
-
rea de Talleres
rea de Mecnica
rea de Electricidad
rea de Electrnica
rea Sanitaria-Civil
rea de Carpintera
as como tambin reas que no tienen participacin directa en el Mantenimiento como son:
-
rea de Transportes
rea de Lavandera
66
Informe de Diagnstico
67
68
Informe de Diagnstico
62.98 %
Administracin
14.67%
Recursos Econmicos
16.52%
Recursos Fsicos
17.11%
Recursos Humanos
14.68%
Administracin
El IPSS, para la Gestin de Mantenimiento de los Centros Asistenciales
(Establecimientos de Salud) de su competencia, cuenta con una Gerencia de Mantenimiento, Patrimonio y Seguros (GMPS), que forma
parte de la Gerencia Central de Logstica.
La Gerencia de Mantenimiento, Patrimonio y Seguros, est conformada por la Sub-Gerencia de Patrimonio, Sub-Gerencia de Seguros y, por
la Sub-Gerencia de Mantenimiento Hospitalario, cuyas funciones y responsabilidades son las de organizar, dirigir, supervisar y evaluar los
servicios de Mantenimiento hospitalario de los Establecimientos de
Salud, as como, formular directivas tcnicas de su competencia, e
implementar, coordinar, supervisar y asesorar programas de mantenimiento de equipos e instalaciones de la red hospitalaria.
Para el cumplimiento de estas funciones, se cuenta con un Sub-Gerente, un Jefe de Divisin de Mantenimiento de equipos e instalaciones, y
un grupo variable de Supervisores Regionales de Mantenimiento, complementado por Personal Administrativo.
El mbito de accin de Gerencia, est integrado por los siguientes
Centros Asistenciales:
-
69
70
Informe de Diagnstico
14 Hospitales de nivel II
34 Hospitales de nivel I
17 Policlnicos
50 Centros Mdicos
Ficha tcnica
Registro Histrico
Mantenimiento Correctivo/Preventivo
Materiales y Presupuestos
b)
c)
71
Recursos Econmicos
Las Gerencias Departamentales u Hospitales Nacionales ejecutan con
sus propios fondos presupuestales, el Mantenimiento de sus instalaciones. Adicionalmente, el Mantenimiento de sus equipos e instalaciones estratgicas, as como los repuestos y materiales elctricos se adquieren con fondos adicionales y son administrados por la Gerencia de
Mantenimiento, Patrimonio y Seguros a travs de la Sub-Gerencia de
Mantenimiento Hospitalario, la misma que evala tcnica y econmicamente el programa trimestral de Mantenimiento propuesto por los
diferentes Centros Asistenciales, aprobando y ordenando la ejecucin
de actividades, para posteriormente autorizar la transferencia de fondos y efectuar la supervisin respectiva.
En el ao 1995, el monto ejecutado fue aproximadamente de
S/. 11000,000 de nuevos soles, obtenindose como resultado la consolidacin de :
a)
b)
c)
d)
Aplicacin Integral en los Hospitales, de nuevas estructuras orgnicas funcionales en las reas de Mantenimiento.
e)
f)
g)
h)
i)
Recursos Fsicos
Los Hospitales Nacionales cuentan con talleres de mantenimiento de
equipos biomdicos, mecnica, electricidad y servicios generales, medianamente equipados.
Los Hospitales de Nivel III y II, generalmente cuentan slo con un taller
general, con herramientas bsicas para mantenimiento de equipos e
instalaciones elctricas y sanitarias.
En muchos de los casos, los talleres son cedidos a las empresas contratadas para la realizacin de sus servicios; dejando otros para los
72
Informe de Diagnstico
Recursos Humanos
La mayora del Personal de Mantenimiento, en los Establecimientos
de Salud del IPSS est conformado por personal contratado a plazo
fijo.
El personal, principalmente, se dedica a Labores de Supervisin de
todas las acciones de Mantenimiento que son realizadas operativamente
por personal tcnico calificado de empresas de Servicios.
Los Hospitales emplean Ingenieros a cargo de la Jefatura de Mantenimiento, stos son complementados por personal tcnico calificado para
labores de Supervisin. Muchos de los Hospitales cuentan con Jefes
de Mantenimiento que son de nivel profesional con colegiatura del
Colegio de Ingenieros del Per (CIP), con sueldos promedios de aproximadamente US $ 800.
La contratacin de Personal Tcnico calificado, para ocupar los cargos
de Jefatura y Supervisin de Mantenimiento, ha tenido un impacto
muy favorable para la gestin del Mantenimiento del IPSS.
El suprimir al personal operativo de Mantenimiento (constituido por
operarios en general) se ha realizado sin trabas ni dificultades, debido
a dos factores vitalizadores:
a)
La opcin de volver a trabajar en el Hospital como un empresario, creando una slida expectativa.
b)
La remuneracin recibida por el personal tcnico que generalmente lograba ingresos mayores en sus horas libres, favoreci la
invitacin a renunciar a sus puestos.
73
Grupo 2:
Grupo 3:
Radiologa
Grupo 4:
Estomatologa y Ecografa
Cuatro Auditoras Energticas. Evaluacin y Diagnstico de Equipos Trmicos y Elctrico). Setiembre - diciembre 1991.
Hospital Nacional Edgardo Rebagliatti Martins
Hospital Nacional Guillermo Almenara l.
Hospital Nacional del Sur Arequipa
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga - Chiclayo
Estrategia: Auditora realizada por servicios de terceros.
Producto: 4 Informes de Resultados difundidos en cada uno de
los Hospitales.
2.
3.
4.
Diecinueve Evaluaciones y Diagnsticos de Equipo Electromdico en Hospitales de Apoyo II y III a Nivel Nacional.
Estrategia: Servicio realizado por servicios de terceros.
Producto: 4 Informes de Resultados difundidos en cada uno de
los Hospitales. Aproximadamente 3,500 equipos evaluados.
Estrategia del Cambio en el Corto Plazo:
a) Elaboracin de una Directiva especfica para la Administracin del Mantenimiento.
74
Informe de Diagnstico
5.1
5.2
En el resto de Hospitales los gastos de Mantenimiento se efectuaron va presupuesto ordinario, administrados por las Gerencias Departamentales respectivas.
6.
6.1
El Mantenimiento de los Equipos Estratgicos fue realizado directamente por los Organos desconcentrados contando con el
Asesoramiento de la Gerencia de Mantenimiento para la elaboracin y aprobacin de los Programas Mensuales de Mantenimiento.
Estrategia
6 Ingenieros Supervisores distribuidos en 5 Regiones:
Regin:Lima y Callao
Regin: Sur
75
Regin: Loreto.
Regin: Centro.
Regin: Norte.
Hospitales comprendidos: 35.
Apreciacin de resultados obtenidos:
a) Baja utilizacin de los Recursos Econmicos para Mantenimiento.
b) Hasta el mes de setiembre la disponibilidad de Equipamiento
vari muy discretamente.
6.2
7.
76
Informe de Diagnstico
8.
9.
10.
Bases para la Contratacin de Servicios de Mantenimiento Equipo e Instalaciones Electromecnicas. Junio - agosto 1993.
Estrategias: Diseo y difusin a nivel nacional.
11.
Diseo de Documentos de Registro y Control de Mantenimiento (Ficha Tcnica, Registro Histrico, Orden de Trabajo de Mantenimiento). Abril - junio 1993.
Estrategia: Diseo, distribucin y difusin a nivel nacional.
12.
13.
14.
15.
16.
Seminario: Mantenimiento y Ahorro de Energa dirigido a Personal de Mantenimiento de Equipo Electromecnico. Chiclayo Arequipa, julio 1992.
Resultado: Participacin de 46 Responsables de Mantenimiento.
17.
18.
77
Conclusiones:
El proceso de ejecucin de las acciones tendientes a modernizar el
Mantenimiento en el IPSS, ha evolucionado en base a acciones parciales generadas por impulsos aislados, que se han ido incrementando
progresivamente.
Este proceso no ha seguido un esquema previamente elaborado; se
desarroll en base a criterios definidos sobre los fines que se buscaban
para mejorar la gestin del Mantenimiento. El mtodo usado fue la
presentacin de acciones concretas, fundamentadas en funcin de su
viabilidad y el monto presupuestal requerido, dichas acciones eran sometidas a consideracin y aprobacin por la Gerencia Central de Logstica y Servicios. Al ser aprobadas se ejecutaban y eran seguidas por
subsiguientes nuevas acciones en forma tal que no obedecan a una
secuencia lgica de desarrollo.
A pesar que el radar de diagnstico muestra resultados operantes bastante optimistas, la Asociacin Consultora no est en condiciones de
convalidar dichos resultados, por cuanto las mismas son producto de
un levantamiento de informacin basado en entrevistas a funcionarios
y no de un anlisis detallado de la verdadera realidad del IPSS.
78
Informe de Diagnstico
79
80
Informe de Diagnstico
En este contexto, pasamos a resumir las deficiencias encontradas en el presente diagnstico, relativas a los 4 factores que influyen en el Mantenimiento:
a)
Falta de un Sistema de Comunicacin que permita la interaccin entre el personal de Mantenimiento y las otras unidades organizadas, en
una estructura tal, que facilite de forma armnica el logro de los objetivos tanto de la unidad de Mantenimiento, como los del propio Establecimientos de Salud.
b)
Falta de recursos presupuestales destinados especficamente a Mantenimiento tanto del que proviene del Presupuesto del Tesoro Pblico,
como el de los recursos propios generados por el establecimiento.
Falta de un adecuado control de costos de las acciones de Mantenimiento, que imposibilita medir eficiencias de gestin.
c)
81
Deterioro de la infraestructura, instalaciones y equipamiento, que dificulta y encarece las prestaciones de salud, requirindose en este aspecto montos de inversin considerables para su recuperacin.
d)
Insuficiente formacin del recurso humano disponible en Mantenimiento y falta de capacitacin continua.
Falta de conocimiento en la aplicacin de acciones tcnicoadministrativas de Mantenimiento del personal de los Establecimientos de Salud.
Como consecuencia del tipo de gestin, propiciado por el sistema administrativo vigente a nivel del MINSA se pueden inferir las siguientes consecuencias negativas en la gestin del Mantenimiento:
82
Prdidas de atencin en los servicios de salud por averas imprevistas en los equipos e instalaciones.
Econmicas
-
Interrupciones prolongadas en el uso de los equipos y/o sistemas que estn generando incrementos en los costos totales de
los servicios de salud.
De Seguridad
-
Riesgo de accidente o incluso prdida de vidas humanas (operadores y usuarios) por causa de una falla en la seguridad del
equipamiento.
Informe de Diagnstico
Logsticos
-
Tecnolgicas
-
83
84
4
Documento Propuesta
85
86
Documento Propuesta
4. DOCUMENTO PROPUESTA
87
Propiciar el diseo de un Sistema de Informtica interactivo que permita administrar la Gestin de Mantenimiento desde una perspectiva moderna e integrada con todos los servicios que participan de la Gestin.
Actividad asistencial
Mantenimiento.
Heterogeneidad de equipamiento.
El anlisis de estos factores lleva a concluir que es imposible planificar una accin
de Mantenimiento nica a nivel del MINSA, para todos y cada uno de los establecimientos de salud de su dependencia; sin embargo, sta primera conclusin conduce tambin a la afirmacin de que debe existir una estrategia general de Mantenimiento de la que deben emanar las acciones particulares, que contenga, entre
otros los siguientes conceptos:
88
Documento Propuesta
Confiabilidad de respuesta del Establecimiento de Salud para cumplir sus funciones en situaciones de emergencia.
En este entorno de situaciones, se ha identificado que la problemtica del Mantenimiento en el MINSA, se genera fundamentalmente en su clula bsica que es el
Establecimiento de Salud, por lo tanto se ha utilizado para el anlisis de soluciones,
la pirmide invertida de atencin del Mantenimiento, es decir, se analiza las necesidades y se proponen soluciones a dicha problemtica en los Establecimientos de
Salud, continuando luego con las implicancias y propuesta de soluciones en los
diferentes niveles hasta concluir en el nivel central de atencin del Mantenimiento,
con lo cual se puede llegar a la determinacin del Modelo integrado de acciones de
Mantenimiento, con el simple ejercicio de regresar la pirmide invertida a su posicin habitual dentro de un contexto integral de atencin del Mantenimiento.
89
90
Documento Propuesta
91
92
Documento Propuesta
93
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Documento Propuesta
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Documento Propuesta
lidad o titularidad patrimonial se transfiere a la iniciativa privada, puede tener sentido el modelo de privatizacin de las acciones de Mantenimiento. Al
igual que en el caso B se requiere una reforma sectorial profunda.
4.3.4 Alternativa D (integradora)
Esta alternativa parte del concepto que el MINSA dispone de una cuantiosa
inversin que debe ser conservada, desde los distintos niveles de actuacin.
Esta alternativa, al potenciar la autonoma de Gestin y establecer criterios y
directivas aplicables en los establecimientos permite su universalizacin y
extensin a cualquier establecimiento de salud independientemente de su
titularidad ya que las acciones de coordinacin pueden contemplar su participacin.
Esta alternativa no centra la accin en la estructura propia del MINSA, por el
contrario apertura en todo momento las puertas a la participacin de la iniciativa privada, sobre todo en aquellos campos de actuacin en el que pueda
ser ms eficiente.
Esta alternativa contiene una muy pequea organizacin central, trasladando la funcin ejecutiva a los Establecimientos de Salud.
Esta alternativa potencia la Gestin como mtodo que rige la organizacin
del establecimiento de salud as como de las unidades o departamentos de
Mantenimiento.
Lo expuesto implica que en todo momento el control y supervisin en los
diferentes niveles de accin: (coordinador de estrategias, coordinador territorial y ejecutor) est en ltima instancia bajo la responsabilidad directa del
MINSA.
Esta alternativa no supone necesariamente recursos econmicos menores o
mayores que los supuestos en la alternativa C, empero garantiza una accin de Mantenimiento, sin lugar a dudas, ms eficiente y oportuna.
La alternativa toma en consideracin las caractersticas socioeconmicas y geogrficas del pas, as como tambin en la actual coyuntura del Sector Salud, ya
que se viene reflexionando sobre la direccionalidad de la Reforma del Sector,
as como la Re-estructuracin necesaria del MINSA que le posibilite conducir el
proceso de cambio.
Propicia la descentralizacin.
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98
Documento Propuesta
ndice de operatividad
ndice de operatividad =
Eficiente
Ms del 90 %
Admisible
Entre el 70 y el 90 %
Deficiente
Menos del 70 %
99
Indicador de Gestin, nos indica el manejo racional de los componentes del Mantenimiento: Administracin, Recursos Econmicos, Recursos Fsicos, Recursos Humanos.
El Patrn de comparacin utilizado es el siguiente:
Nivel A
Nivel B
Nivel C
Nivel D
ndice de operatividad, indica la cantidad de equipos que se encuentra en ptimas o buenas condiciones de operatividad. Se expresa en
porcentaje.
ndice de operatividad =
Ms del 90%
Admisible
Entre el y el 70 y 90%
Deficiente
100
Documento Propuesta
91 %al 100 %
BUENO
71 %al 90 %
REGULAR
31 %al 70 %
MALO
0 % al 30 %
ndice econmico de Mantenimiento, indica la relacin entre la Asignacin Presupuestal de Mantenimiento (gasto de Mantenimiento) en
un determinado perodo, y la Asignacin Presupuestal del Hospital
(gasto del Hospital).
Asignacin Presupuestal de Mantenimiento
Asignacin Presupuestal del Hospital
No existen patrones de comparacin, ya que en los casos conocidos,
no se considera el gasto de la planilla como un gasto de Mantenimiento, y por otro lado este ndice es relativo a la Asignacin Presupuestal
del Hospital, que es variable en el pas, sin embargo es conveniente
considerarlo como indicador de Gestin del Mantenimiento.
101
A.
Muy favorable
B.
Favorable
C.
Desfavorable
Distanciado de la G. General y la
G. Produccin.
Deficiente
< 20 %
Admisible
Entre 20 y 40 %
Eficiente
> 40 %
Mantenimiento Correctivo:
b)
Deficiente
> 80 %
Admisible
Entre 80 y 60 %
Eficiente
< 60 %
Lneas de base
Los valores de base encontrados en la fecha, y que servirn para la
supervisin y el monitoreo de la Gestin del Mantenimiento, cuando se
establezcan objetivos de mejorar estas lneas de base, en un plazo
determinado:
102
= 19.07 %
= 24.22 %
= 40.63 %
7.73 %
Bueno
32.90 %
Regular
32.90 %
Malo
24.96 %
Documento Propuesta
Estado de conservacin de la infraestructura fsica e instalaciones, indica la condicin en que se encuentra la infraestructura e instalaciones del Establecimiento de salud. Se expresa en porcentaje y el patrn
de comparacin utilizado es el siguiente:
PTIMO
91 %al 100 %
BUENO
71 %al 90 %
REGULAR
31 %al 70 %
MALO
0 % al 30 %
ndice econmico de Mantenimiento, indica la relacin entre la Asignacin Presupuestal de Mantenimiento (gasto de Mantenimiento) en
un determinado perodo, y la Asignacin Presupuestal del Hospital
(gasto del Hospital).
Asignacin Presupuestal de Mantenimiento
Asignacin Presupuestal del Hospital
No existen patrones de comparacin, ya que en los casos conocidos,
no se considera el gasto de la planilla como un gasto de Mantenimiento, y por otro lado este ndice es relativo a la Asignacin Presupuestal
del Hospital, que es variable en el pas, sin embargo es conveniente
considerarlo como indicador de Gestin del Mantenimiento.
103
Indicador de organizacin de Mantenimiento, indica la cercana o lejana de la Unidad de Mantenimiento, con relacin al ente de Direccin.
Los patrones de comparacin son los siguientes
A.
Muy favorable
B.
Favorable
C.
Desfavorable
Distanciado de la G. General y la
G. Produccin.
Deficiente
< 20 %
Admisible
Entre 20 y 40 %
Eficiente
> 40 %
Mantenimiento Correctivo:
Deficiente
> 80 %
Admisible
Entre 80 y 60 %
Generalidades
El Mantenimiento en el Sector Salud, es un elemento fundamental
para brindar un servicio de salud satisfactorio a los usuarios en todo el
territorio nacional.
104
Documento Propuesta
105
Metodologa a emplear
Se propone un mtodo que se ha mostrado eficaz en otros proyectos
de complejidad similar y que bsicamente consta de los siguientes
puntos:
106
Documento Propuesta
Polticas de Mantenimiento
Registro de actividades de Mantenimiento y estimacin de recursos.
Registro de repuestos requeridos, equipos de prueba, herramientas por
actividad.
Ingreso de estndares de Mantenimiento (estndar, frecuencias, horas
de parada, etc.).
Elaboracin de programas de Mantenimiento.
Asignar actividades por estndar.
Programas de Capacitacin.
107
Costos de Mantenimiento
Costos por Ordenes de trabajo.
Costos de Mantenimiento por equipos.
Costos de terceros (Ordenes de Servicio atendidos por un proveedor).
Control de avance vs. presupuestado.
Registros de Consumos
Registro de consumos de energa por lectura.
Clculo y registro de consuma de energa por estimados.
Generacin de los consumos por usuario.
Registro de consumo de carburantes y lubricantes por Grupo Electrgeno.
Control presupuestal de carburantes y lubricantes por grupo electrgeno.
Gestin de Mantenimiento
Control de Ordenes de trabajo (situacin, actividades, recursos utilizados, etc.).
Control de Costos ( Por O/T, por equipo y componente, por terceros).
Historial (del equipo, componente, de la O/T).
Estado de instalaciones elctricas (por ubicacin, por tipo).
Ocurrencias (por equipo/componente, por fecha).
Consulta de Almacenes (estado de repuestos, materiales, instrumental,
etc.).
Consultas a la Programacin del Mantenimiento (situacin, etc.).
Indicadores de Mantenimiento.
Informacin para interrelacin con otros hospitales.
108
Documento Propuesta
Puesta en marcha
La eleccin del momento oportuno para la puesta en marcha del sistema es fundamental. Previamente se deben haber contemplado los
aspectos tales como la capacitacin de los nuevos usuarios, la
mentalizacin de todos los miembros del equipo de Mantenimiento de
la importancia y el impacto del Sistema de Mantenimiento Informatizado
y la carga y depuracin inicial de los datos necesarios.
109
Consideraciones especiales
Como resumen de todo lo anterior quisiramos destacar la importancia que tienen los siguientes aspectos:
El apoyo de la direccin de hospital. La cual debe ser consciente de
las aplicaciones de la decisin estratgica adoptada y apoyar en todo
momento el desarrollo del proyecto.
La participacin del servicio de Mantenimiento. El cul ser el responsable de establecer los requisitos que debe cumplir el sistema para
satisfacer sus necesidades y jugar, a lo largo del proyecto, un papel
fundamental a la hora de definir prioridades y establecer la forma de
trabajar.
El socio tecnolgico. El cual debe aportar sus experiencias previas en
Mantenimiento y tecnologa informtica de forma que se disponga de
unos buenos modelos en los que basar el desarrollo informtico y unos
estndares reutilizables tanto para las labores informticas como de
ingeniera asociada al Sistema de Mantenimiento Informatizado.
Un equipo de trabajo estable. En el que colabore personal del servicio
de Mantenimiento y analistas de probada experiencia. El personal del
servicio de Mantenimiento asignado al equipo de trabajo deber ser
liberado de parte de sus tareas, a fin de poder atender las del proyecto
del Sistema de Mantenimiento informatizado.
110
5
Conclusiones del
Estudio
111
112
113
114
La situacin encontrada en el I.S.T. CENFOTES corresponde a una institucin tcnica educativa con infraestructura fsica vlida: aulas y talleres construidos especialmente para la enseanza tcnica, equipamiento con mdulos de enseanza, mquinas, equipos y herramientas que a pesar de sus 10 aos de uso cumplen las
funciones requeridas y que obviamente como cualquier activo, deben tender a la
repotenciacin o reemplazo en el tiempo de vida til correspondiente, con personal
tcnico insuficiente para la formacin y capacitacin tcnica, sin recursos econmicos disponibles para la ejecucin del Plan anual de Actividades, y con un objetivo
de formacin tcnica exclusiva para el Ministerio de Salud.
La Asociacin Consultora considera indispensable rodear al I.S.T. CENFOTES de
las condiciones necesarias para cumplir el objetivo de formacin y capacitacin en
Mantenimiento de Hospitales y Mantenimiento en general, para lo cual se hace
necesario dotar de personal docente e instructor, as como con Recursos Econmicos de acuerdo a la funcin que desempea; con estos fines se presentan dos alternativas: la primera se refiere a potenciar el funcionamiento del CENFOTES dentro
del MINSA, para lo cual se tendra que dar el nivel necesario y dependencia directa
desde el nivel Central del MINSA, encargndole tareas de formacin y capacitacin,
la segunda alternativa consiste en transferir el I.S.T. CENFOTES a alguna institucin del Sector Privado con experiencia en temas de enseanza tcnica como puede ser el SENATI o TECSUP, para lo cual se necesita el dispositivo legal correspondiente, adems de la independizacin del rea fsica que ocupa del Hospital Regional de Chimbote.
En ningn caso la Asociacin Consultora considera conveniente el cierre del I.S.T.
CENFOTES.
115
Acciones desfavorables
En la racionalizacin de personal de Mantenimiento, mediante incentivos, dejaron el IPSS trabajadores de buena calidad tcnica; algunos han pasado al servicio de contratistas.
En, conclusin se puede decir que la experiencia en Mantenimiento del IPSS, debe ser
considerada en la implementacin del Modelo.
116
6
Anexos
117
118
Anexo N 1
INDICADORES UTILIZADOS
1. INDICADOR DE GESTIN
Nos indica el manejo racional de los componentes del Mantenimiento: Administracin, Recursos Econmicos, Recursos Fsicos, Recursos Humanos.
El Patrn de comparacin utilizado es el siguiente:
Nivel A
Nivel B
Nivel C
Nivel D
3. NDICE DE OPERATIVIDAD
Indica la cantidad de equipos que se encuentran en ptimas o buenas condiciones
de operatividad. Se expresa en porcentaje:
ndice de operatividad =
Ms del
Admisible
Entre el y el
Deficiente
Menos del
119
4. ANTIGEDAD
Indica los aos de vida de la infraestructura, instalaciones o equipamiento del Hospital.
91 % al 100 %
BUENO
71 %al 90 %
REGULAR
31 %al 70 %
MALO
0 % al 30 %
120
Anexos
121
122
A.
Muy favorable
B.
Favorable
C.
Desfavorable
Anexos
Anexo N 2
123
AOS
GOBIERNO CENTRAL
EXPRESADO EN
MINISTERIO DE SALUD
PORCENTA.JE ASIGNADO
1993
10,813,924.00
Nuevos Soles
386,964,559.00
3.6
1994
16,158,416,646.00
Nuevos Soles
445,706,230.00
2.7
1995
21,839,972,000.00
Nuevos Soles
1,272,748,000.00
5.8
1996
22,262,737,000.00
Nuevos Soles
1,373,615,000.00
6.1
Anexo N 3
ITEM
DESCRIPCIN
1991
PRESUPUESTO
ASIGNADO
2,455,705
3,070,818
9,739,497
12,011,216
11,894,000
EJECUCIN
PRESUPUESTAL
223,429
369,948
228,430
162,180
1,694,916
% EJECUCIN
9.1%
12.0%
2.3%
1.3%
14.2%
PARTIDAS
GENRICAS
OBRAS
OBRAS
OBRAS
OBRAS
OBRAS
124
1992
1993
1994
1995*
Informe de Diagnstico
Anexo N 4
125
MINISTERIO DE SALUD
Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud
Publicaciones 1998
Serie: Documentos de Gestin
Gestin de la Capacitacin en las Organizaciones, Conceptos bsicos.
MINSA, PFSS, rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin. Lima. Junio 1998. 72 pp.
Compilacin de artculos sobre el tema de la capacitacin en las organizaciones.
Asistencia Tcnica en Sistemas Administrativos.
MINSA, PFSS, rea de Capacitacin y Apoyo a la Gestin. Lima. Julio 1998. 112 pp.
Experiencia del Programa de Asistencia Tcnica aplicado a los sistemas administrativos de personal, logstica, tesorera y contabilidad, en 27 Regiones y Subregiones de Salud, durante los meses
de setiembre de 1995 a enero de 1996.