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CONTENIDO
INTRODUCCION
1. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO DE LA ESE
2. EJECUCION PAMEC 2013
3. AUTOEVALUACION
3.1. CONFORMACION DE EQUIPOS
3.2. RESULTADOS
COMPARATIVOS
DE
AUTOEVALUACION
CUANTITATIVA ANUAL
3.3. RESULTADOS AUTOEVALUACION CUALITATIVA
4. PROCESOS PRIORITARIOS Y OPORTUNIDAD DE MEJORA
4.1. ACREDITACION
4.2. PROCESOS PRIORITARIOS DE GESTION
5. PLANES DE MEJORA Y PROGRAMA DE AUDITORIA
6. INDICADORES DE CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD OBSERVADA VS
DESEADA 2014
7. SOPORTES
7.1. ACTAS DE REUNIONES
7.2. RESOLUCION CONFORMACION EQUIPOS
INTRODUCCION
En cumplimiento al decreto 1011 de 2006 del Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad, se presenta a continuacin EL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA LA
MEJORA CONTINUA PAMEC para el ao 2014 de la ESE SANTIAGO DE TUNJA,
acorde con la metodologa sugerida por el Ministerio de Salud y la Proteccin Social.
Durante la ejecucin metodolgica se tuvo en cuenta el Manual de Acreditacin de IPS
establecida en la Resolucin 0123 de 2012 con el fin de dar la continuidad necesaria.
Igualmente, se realiz un proceso de planeacin estratgica que coordina los procesos
priorizados con enfoque a la acreditacin, los procesos de gestin de la resolucin 743
de 2013 relacionados con la atencin en salud, la habilitacin en su resolucin 1441 de
2013 y el sistema de informacin para la calidad segn la resolucin 1446 de 2006.
Con el fin de realizar el cierre del primer ciclo de mejoramiento de los procesos
priorizados en el PAMEC 2013, se decide en el presente PAMEC 2014 dar la
continuidad necesaria para este fin, en donde se encontrar en general como parte del
mejoramiento continuo que la ESE se encuentra incursionando en la etapa de la
evaluacin o medicin los procesos. Lo anterior permiti formular diferentes planes de
mejora como insumo al PAMEC 2014 en su tercera autoevaluacin y enfoque hacia la
Acreditacin, en donde ya se han ido identificando los procesos crticos de la
prestacin de la atencin en salud y su respectiva identificacin de indicadores y
medicin. Es importante resaltar que la ESE se encuentra principalmente en procesos
de planeacin y ya identifica claramente la necesidad de la medicin para la mejora.
El seguimiento se har basado en el autocontrol de los procesos y evaluaciones
externas debidamente monitorizadas por la Gerencia y su comit de calidad que
permitan los ajustes necesarios para su cumplimiento de manera bimestral
Agradecimiento a los equipos de trabajo de los procesos que intervinieron para
presentar el presente documento y quienes en adelante velarn adems por su
despliegue y cumplimiento.
DERECHOS Y DEBERES
CRITERIO
OPORTUNIDAD DE MEJORA
OBSERVACION
Estndar 1. Cdigo: (AsDP1)
Socializar a todo el personal
Se realiz la adherencia
La organizacin cuenta con una
acerca de los deberes y
a deberes y derechos a
declaracin de los derechos y
derechos.
travs de examen,
deberes de los pacientes
logrando identificar que
incorporada en el plan de
en general hay un 83%
direccionamiento estratgico de
de adherencia, las
la organizacin, que aplica al
dificultades se
proceso de atencin al cliente. El
encuentran en el
personal ha sido entrenado en el
proceso de traslado de
contenido de la declaracin de
ambulancias.Se
los pacientes y cuenta con
mantendr con
herramientas para evaluar que
carteleras y plegables.
estos comprenden y siguen sus
directrices. Los pacientes que
van a ser atendidos conocen y
comprenden el contenido de la
declaracin de sus derechos y
deberes.
Estndar 3. Cdigo: (AsDP3)
Elaborar e implementar el
El cdigo est
La organizacin cuenta con un cdigo de tica y buen gobierno terminado, se socializ al
cdigo de tica y un cdigo de
institucional.
comit directivo y
buen gobierno articulados con el
comit de tica
direccionamiento estratgico. Se
debidamente soportado
evala su cumplimiento y se
por acta.
actualiza cuando es necesario.
SEGURIDAD PACIENTE
CRITERIO
Estndar 5. Cdigo: (AsSP1)
La organizacin tiene formulada
implementada y evaluada la
poltica de Seguridad de
pacientes y garantiza su
despliegue
en
toda
la
organizacin.
Estndar 6. Cdigo: (AsSP2)
La poltica de seguridad de
pacientes se despliega en la
generacin y la medicin de la
cultura de seguridad (que
incluye la medicin del clima de
seguridad), la implementacin
de un programa de Seguridad
(que defina las herramientas) y
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Socializar institucionalmente el
programa de seguridad del
paciente y su poltica.
OBSERVACION
Ya se tiene un proceso
de reporte de sucesos
adversos el cual est
consolidando la
informacin del ao
2013.
Establecer e implementar la
poltica de seguridad del
paciente.
Se realiza la evaluacin
de la poltica de
seguridad del paciente
en comit y se deja
igual, teniendo en
cuenta que el programa
hasta ahora est en
fases iniciales de
implementacin
AMBULATORIO
CRITERIO
Estndar 10. Cdigo: (AsAC3)
Est estandarizado el ciclo de
atencin del usuario desde que
llega a la organizacin hasta su
egreso,
en sus diferentes
momentos
de
contacto
administrativo y asistencial; es
conocido por todo el personal
asistencial y administrativo de
la organizacin; se verifica el
conocimiento y se implementan
acciones
frente
a
las
desviaciones.
Estndar 14. Cdigo: (AsAC7)
La organizacin garantiza la
informacin al usuario sobre los
servicios que presta. En los
casos en los cuales el usuario no
tiene derecho, la informacin
debe ser explcita en relacin
con la forma para acceder a la
prestacin de tales servicios no
cubiertos.
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Estandarizar completamente el
proceso de atencin
ambulatoria.
OBSERVACION
Para que el proceso
funcione est pendiente
terminar de formalizar
alguna documentacin
que se debe oficializar,
Se recomienda hacer el
inventario de lo
pendiente para la
implementacin y
solicitar apoyo a la
gerencia
Se recomienda ir
entorno al proceso, ya
que se estn
adelantando gestiones
de comparacin y sera
bueno evaluar si est
formalizado por
gerencia, socializado,
etc. La Gerencia
establece la poltica de
comparacin con otras
instituciones de manera
formal
Ya se realiz la
socializacin a los
facturadores y se
levantaron los
indicadores. Ya inici
evaluacin de
informacin
encontrando que la
mayor solicitud de
informacin es la de
horarios y servicios,
seguido de orientacin
al usuario del paso a
seguir por servicios no
atendidos como
Establecer el proceso,
estandarizarlo e implementarlo.
Monitorizar el indicador y
anlisis, planeacin de acuerdo
a los resultados del indicador.
Establecer el proceso de
comparacin con otras
instituciones.
especialidades.
Igualmente se
recomienda que SIAU
presente informes
mensuales de su gestin
basado en los procesos
que va mejorando
Se recomienda enfocar
el estndar hacia lo que
se solicita. No obstante
las actividades
planeadas se cumplen
con l observacin de
dar ms tiempo a la
medicin de
indicadores, de tal
manera que permita
estudiarlos y marcar
tendencias
No se ha podido
establecer con la lder
del proceso la forma de
evaluacin de las
actividades ejecutadas
El criterio cumple en
totalidad las actividades
programadas. Debe
continuarse el trabajo
con las guas y su
adherencia , est
pendiente la
comparacin y ajustes
de los resultados del
proceso, aunque los
estndares establecidos
en el plan de gestin
puede ser considerado
como una comparacin
contra estndares
nacionales
La oportunidad de
respuesta de quejas se
encuentra en 11,7 das
Monitorizar el indicador de
oportunidad y efectividad en la
respuesta a las quejas.
Estructurar indicador de
efectividad, de exodoncia, de
endodoncia, y oportunidad. Y la
continuidad se realizar proceso
en conjunto con capacitacin
para el usuario.
para un estndar de 15
das por ley, se siguiere
graficar el indicador de
respuesta de quejas. Se
recomienda iniciar
ajustes al proceso, para
lo cual habr
acompaamiento del
asesor. Debido a que el
proceso se est llevando
a cabalidad y
cumpliendo con los
trminos del mismo, no
hay que ajustar an
Se sugiere se presenten
los indicadores elegidos
para acompaar su
anlisis y poder concluir
las actividades
LABORATORIO
CRITERIO
Estndar 27. Cdigo: (AsPL6)
El proceso de planeacin de la
atencin y cuidado para cada
paciente en laboratorio clnico
incluye
implementacin,
prctica y seguimiento de los
exmenes y los procedimientos
para la consecucin de los
resultados a los usuarios y/o a
los clnicos.
Estndar 36. Cdigo: (AsPL15)
La organizacin garantiza que
en el laboratorio clnico,
patologa e imagenologa se
asignan
y
conocen
los
responsables de los procesos y
se cuenta con protocolos que
definen criterios explcitos.
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Levantar el proceso de
planeacin de la atencin de
laboratorio.
OBSERVACION
Se sugiere establecer el
mecanismo de
correlacin igual que el
de resultados crticos y
adems participar en las
reuniones de anlisis
clnicos que se realicen
Ya se estn realizando
seguimientos basados en
indicadores, se sugiere
indagar acerca de la
emisin de los
indicadores a partir del
sistema
Se espera mayor
informacin en tiempo y
se sugiere ir viendo la
propuesta de estndares
de los indicadores para
lo cual se puede ver
otras entidades como
referenciacin
competitiva.
Debido a la informacin
suministrada en los
indicadores de entrega
de resultados en donde
se encuentra que el 30%
en promedio de los
reportes no son
reclamados, la Gerencia
de manera muy diligente
sistematiz con un
software el laboratorio
clnico, por lo que el
ajuste del proceso debe
realizarse
inmediatamente para
que coincida con la
realidad
Ya se evalu y en
principio no hay ajustes
IPS EN RED
CRITERIO
Estndar 58. Cdigo: (AsSIR1)
Existe una definicin explcita
de las razones de conformacin
de la red y el diseo est en
funcin de ofrecer facilidades
de atencin al paciente y su
familia.
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Documentar el proceso de IPS
en red.
OBSERVACION
Se realiza
acompaamiento para la
elaboracin del
documento de red, en
donde se sugiere trabajar
los siguientes aspectos:
Una caracterizacin de la
ciudad de Tunja y la ESE,
seguido de un perfil
epidemiolgico, salud
pblica, luego una
descripcin de la oferta
de servicios por punto de
atencin y finalmente
una descripcin del
modelo de atencin
actual, en donde se
refleje cmo el usuario
ingresa y se enva a otros
puntos o se remite. Se
desarrolla el documento
de modelo de atencin
segn las condiciones de
prestacin de servicios
de la ESE
Se ha parametrizado el
sistema con el
laboratorio clnico y se
encuentra ahora en lnea
DIRECCIONAMIENTO
CRITERIO
Estndar 75. Cdigo: (DIR1)
Existe un proceso peridico y
sistemtico para definir
y
replantear el direccionamiento
estratgico de la organizacin.
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Socializar el proceso de
direccionamiento estratgico.
OBSERVACION
Con el fin de ajustar el
direccionamiento
estratgico se est
actualmente en
prembulo de la
revisin y planes 2014
divulgacin, seguimiento
y
evaluacin.
Estndar 77. Cdigo: (DIR3)
La organizacin garantiza el
despliegue y la comprensin del
direccionamiento
y el plan
estratgico a todos los niveles
de la organizacin y partes
interesadas.
Estndar 85. Cdigo: (DIR11)
En las instituciones con sedes
integradas en red, existe un
proceso de direccionamiento
estratgico central para la red,
nico, compartido entre todos,
el cual incluye la descripcin
clara de cul es el papel de cada
uno de los prestadores de la red
en la consecucin de los logros
comunes. Lo anterior no es
bice para que cada uno de los
prestadores posea un plan
estratgico
de
trabajo
fundamentado en los objetivos y
metas del direccionamiento
estratgico
de
la
red,
mencionado anteriormente.
Socializar el direccionamiento
estratgico de la ESE.
Socializar el direccionamiento
estratgico de la ESE.
GERENCIA
CRITERIO
Estndar 88. Cdigo: (GER1)
Los procesos de la organizacin
identifican y responden a las
necesidades y expectativas de
sus clientes y proveedores,
internos y externos, de acuerdo
con los objetivos de las unidades
funcionales
y evala la
efectividad de su respuesta a los
procesos.
Estndar 91. Cdigo: (GER. 4)
La alta gerencia tiene definido e
implementado un sistema de
gestin del riesgo articulado con
el direccionamiento estratgico.
Estndar 94. Cdigo: (GER.7)
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Formalizar e implementar el
mapa de procesos de la ESE.
OBSERVACION
Pendiente est la
aprobacin por Junta
Directiva
Se sugiere reforzar el
concepto de gerencia de
procesos a los lderes
incluyendo Gerencia
Implementar e integrar el
sistema de gestin de riesgo en
la ESE.
Se adopta el modelo de
gestin de riesgo
establecido por norma y
bajo la metodologa del
DAFP
Se sugiere establecer un
Documentar el proceso de
La organizacin garantiza un
proceso
estructurado,
implementado y evaluado para
el desarrollo y el logro de las
metas y los objetivos de los
planes operativos.
Estndar 95. Cdigo: (GER.8)
La gerencia de la organizacin
garantiza una serie de procesos
para
que
las
unidades
funcionales trabajen en la
consecucin de la poltica y los
objetivos
organizacionales,
fomentando en cada una de
ellas el desarrollo autnomo de
su gestin, seguimiento y
medicin de los procesos. La
gerencia deber garantizar el
acompaamiento permanente,
sostenimiento y seguimiento de
dichos objetivos centrados en el
paciente.
Estndar 96. Cdigo: (GER.9)
La organizacin garantiza la
implementacin de la poltica de
humanizacin, el cumplimiento
del cdigo de tica, el
cumplimiento del cdigo de
buen gobierno y la aplicacin de
los deberes y los derechos del
cliente interno y del paciente y
su familia.
Algunos de los derechos de los
clientes internos y del paciente y
su familia.
Estndar 99. Cdigo: (GER.12)
Existe
un
proceso
implementado y evaluado para
la proteccin y el control de los
recursos, articulado con la
gestin del riesgo.
planeacin organizacional.
Implementar el mapa de
procesos en la ESE.
Elaborar la poltica de
humanizacin y el cdigo de
buen gobierno.
Se elabora la poltica y se
despliega a travs de
socializacin
No se han documentado
los procesos, no
obstante se ejecutan
TALENTO HUMANO
CRITERIO
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Estndar 104. Cdigo: (TH2)
Ajustar e implementar el
Existe un proceso para la proceso de planeacin de
planeacin del talento humano. talento humano incluyendo
indicadores.
OBSERVACION
Se elabora el plan de
contratacin 2014, para
aprobacin por gerencia
y el ajuste se realizar
una vez se ejecute el
plan en el 2014
Estndar 105. Cdigo: (TH3)
Ajustar e implementar el Completo
La asignacin del talento proceso de planeacin de
humano
responde
a
la talento humano incluyendo
planeacin y a las fases del indicadores.
proceso de atencin.
Estndar 106. Cdigo: (TH4)
Ajustar e implementar el
Completa sus
Existe
un proceso para proceso de seleccin de talento
actividades
garantizar
que el
talento humano incluyendo indicadores.
humano de la
institucin,
profesional y no profesional,
tenga la competencia para las
actividades a desarrollar. Estas
competencias tambin aplican
para los servicios contratados
con
terceros
y
es
responsabilidad
de la
organizacin contratante la
verificacin documentada de
dichas
competencias.
Las
competencias estn definidas
con base en las expectativas del
puesto de trabajo.
Estndar 107. Cdigo: (TH5):
Desplegar e implementar la Completo
Existe un mecanismo diseado, estrategia a los outsourcing en
implementado y monitoreado la evaluacin de antecedentes y
sistemticamente para verificar credenciales.
antecedentes, credenciales y se
determinan las prerrogativas de
los
colaboradores
de
la
organizacin.
Estndar 109. Cdigo: (TH7)
Estructurar e implementar el Se est elaborando el
La organizacin garantiza la proceso de evaluacin de informe de evaluacin
evaluacin
sistemtica
y desempeo
incluyendo de
desempeo
a
peridica de la competencia y externos.
Gerencia
con
los
el desempeo del talento
indicadores
humano de la institucin,
profesional y no profesional,
asistencial, administrativo, de
docentes e investigadores, si
aplica, y
de terceros
subcontratados, si aplica.
Estndar 111. Cdigo: (TH9)
La organizacin
promueve
desarrolla y evala
una
estrategia
de comunicacin
efectiva (oportuna, precisa,
completa y comprendida por
parte de quien la recibe) entre
las unidades funcionales, entre
sedes (si aplica)
y entre
servicios clnicos y no clnicos de
todos
los
niveles.
Los
mecanismos son incorporados
en la poltica de talento
humano.
AMBIENTE FISICO
CRITERIO
Estndar 119. Cdigo: (GAF1)
La
organizacin
garantiza
procesos consistentes con el
direccionamiento
estratgico,
para identificar y responder a
las necesidades relacionadas con
el ambiente fsico, generadas
por los procesos de atencin y
por los clientes externos e
internos de la institucin, y para
evaluar la efectividad de la
respuesta.
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Complementar y ajustar el
proceso
de
atencin
a
emergencias,
elaborar
un
proceso de prevencin control
de
accidentes
mecnicos,
qumicos y biolgicos. Mejorar
la organizacin de algunas
reas de los puestos de salud
para mejorar el ambiente fsico
panorama de condiciones de
riesgo.
Elaborar
programas
de
capacitacin y entrenamiento
en el manejo del ambiente
fsico para colaboradores y
usuarios y ajustar los procesos
de las reas con el ambiente
fsico y manejo de los equipos.
Evaluar
por
indicadores.
medio
de
OBSERVACION
La ESE ha preparado el
proceso de plan de
emergencias y desastres,
el cual se puso a prueba
con la jornada nacional
de simulacros y se harn
las mediciones del caso,
El personal conoce del
plan y se ha socializado
ampliamente
con
folletos por sedes.
SE
sugiere
en
la
evaluacin
mtodos
como
filmaciones,
medicin de tiempos,
entre otros
Para el personal de aseo
la
capacitacin
en
desinfeccin de las reas
y
preparacin
de
desinfectantes se ha
evaluado a travs de
listas de chequeo, queda
pendiente traer las
evaluaciones
con
resultados
Ya
estn
siendo
monitorizados
los
indicadores del PGRH, se
estn
graficando
y
analizando en el GAGAS.
La ESE tiene establecido
el proceso de reciclaje el
cual est en medicin
con
indicadores
y
clasificacin
de
los
residuos,.
Por la jornada de
emergencias y desastres
a nivel nacional se
observar el ejercicio del
plan de emergencias e
igualmente se evaluar.
fumadores y sealizacin.
Realizar un procedimiento de
reporte a salud ocupacional de
condiciones de ambiente fsico
sub-estndar.
Se
solicita
la
presentacin
del
informe a la fecha de
salud ocupacional con
los indicadores sugeridos
de control
GESTION TECNOLOGICA
CRITERIO
Estndar 130. Cdigo: (GT1)
La organizacin cuenta con un
proceso para la planeacin, la
gestin y la evaluacin de la
tecnologa.
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Ajustar el proceso a los
requerimientos que exige el
estndar y evaluar por medio
de indicadores.
OBSERVACION
Se solicita el plan de
mantenimiento con sus
costos para el 2014
teniendo en cuenta el 5%
del
presupuesto
asignado para este fin
Estndar 134. Cdigo: (GT5)
Ajustar el proceso de ambiente SE solicita se presente el
La organizacin garantiza que fsico en cuanto a tiempos de informe a subgerencia
el proceso de mantenimiento parada, cobertura.
(interno o delegado a un
tercero)
est
planeado,
implementado y evaluado.
GESTION INFORMACION
CRITERIO
Estndar 140. Cdigo: (GI1)
Existen
procesos
para
identificar, responder a las
necesidades y evaluar la
efectividad de informacin de
los usuarios y sus familias, los
colaboradores, y todos los
procesos de la organizacin.
Estndar 142. Cdigo: (GI3)
Cuando el anlisis peridico de
la
informacin
detecta
variaciones no esperadas o no
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Socializacin de los procesos
que estn ya implementados,
articulacin del procesos
docencia servicio a procesos
asistenciales.
OBSERVACION
Se recomiendan los
indicadores de
oportunidad, validez y
confiabilidad, los cuales
se deben aplicar
Implementar
proceso
de SE recomienda que los
deteccin de variaciones y procesos aprobados por
generar
acciones
de gerencia pasen a Junta
mejoramiento.
Directiva
como
deseables en el desempeo de
los procesos, la organizacin
realiza anlisis de causas y
genera
acciones
de
mejoramiento continuo.
Documentar e implementar
procesos de seguimiento.
Extender a los otros puestos el
acceso restringido.
responsable final de
calidad
Es importante que se
apliquen los indicadores
para poder ajustar el
sistema de informacin
de la ESE
Se recomienda hacer
nfasis en el
levantamiento del
proceso en mencin
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
CRITERIO
Estndar 154. Cdigo: (MCC1)
Existe
un
proceso
organizacional de planeacin
del mejoramiento continuo de
la calidad orientado hacia los
resultados.
Estndar 155. Cdigo: (MCC2)
La organizacin implementa las
oportunidades
de
mejoramiento
continuo
identificadas en el proceso de
planeacin.
Estndar 156. Cdigo: (MCC3):
Existe
un
proceso
de
monitorizacin permanente de
la calidad y el mejoramiento
continuo de la organizacin.
OPORTUNIDAD DE MEJORA
OBSERVACION
Establecer el proceso de Se est iniciando el
planeacin de la mejora.
proceso de mejora 2014
Establecer el proceso de Se
establece
un
monitorizacin de indicadores programa
de
de calidad.
seguimiento
de
indicadores de calidad el
cual
est
en
implementacin
Estndar 157. Cdigo: (MCC4):
Establecer mecanismos de
Los
resultados
del divulgacin de resultados del
mejoramiento de la calidad son mejoramiento.
comunicados.
Ips en Red
Direccionamiento
Gerencia
Talento Humano
Ambiente Fisico
Gestion
Tecnologica
Gestion
Informacion
Mejoramiento de
Calidad
PROM
ACREDITACION
No iniciado
Laboratorio
Atrasado
Ambul-Hosp
Completo
En desarrollo
Seguridad
Paciente
ESTADO
Deberes y
Derechos
100%
0%
0%
0%
100%
0%
0%
0%
70%
0%
30%
0%
100%
0%
0%
0%
75%
0%
25%
0%
75%
0%
25%
0%
50%
0%
50%
0%
100%
0%
0%
0%
100%
0%
0%
0%
100%
0%
0%
0%
92%
0%
8%
0%
100%
0%
0%
0%
88%
0%
12%
0%
3. AUTOEVALUACION
3.1 CONFORMACION DE EQUIPOS
A travs de acto administrativo RESOLUCIN No. 231 de Noviembre 28 de 2012,
se actualiza la conformacin de los equipos de trabajo del comit de calidad y
acreditacin de la E.S.E. Santiago de Tunja para la autoevaluacin y ejecucin de los
planes de mejora 2013 as:
ESTANDAR
1. DERECHOS DE LOS PACIENTES
2. SEGURIDAD DEL PACIENTE
3. ACCESO
4. REGISTRO E INGRESO.
EQUIPO
Coordinador SIAU
Auxiliar Enfermera. Fuente
Auditor de Calidad
Comit de seguridad del paciente
Coordinador Mantenimiento
Coordinador SIAU
Lder Enfermera
Facturador
Lder Sistemas
Jefe Enfermera (indicadores)
MD pyp
Auxiliar Enfermera Prioritaria
5. EVALUACION DE NECESIDADES AL
INGRESO.
6. PLANEACIN DE LA ATENCIN.
8. EVALUACIN DE LA ATENCIN,
SALIDA Y SEGUIMIENTO.
9. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA.
3.2
RESULTADOS
CUANTITATIVA ANUAL
COMPARATIVOS
DE
AUTOEVALUACION
2013 NOVIEMBRE
GRUPO DE
ESTNDARES
CLIENTE
ASISTENCIAL
2012 II SEM
2013 MARZO
PROMEDIO
MODA
PROMEDIO
MODA
PROMEDIO
MODA
IPS en red
1,81
2,13
1,2
Ambu-Hosp
1,84
Laboratorio
1,75
2012
2013
GRUPO DE
ESTNDARES DE
APOYO
PROMEDIO
MODA
Direccionamiento
2,06
Gerencia
1,74
Ambiente Fsico
PROMEDIO
MODA
PROMEDIO
MODA
1,3
1,1
#N/A
1,64
1,3
Tecnologa
1,32
1,3
Recurso Humano
1,69
1,1
1,2
Sistemas de
Informacin
2,39
2,4
2012
2013
GRUPO DE
ESTNDARES
TRANSVERSALES
PROMEDIO
MODA
PROMEDIO
MODA
Seguridad del
Paciente
1,97
#N/A
1,2
#N/A
Deberes y
Derechos
1,87
#N/A
1,3
#N/A
Mejoramiento de
la Calidad
2,20
1,3
PROMEDIO
MODA
1,4
1,3
2012
2013
TOTAL
1,86
#N/A
1,5
#N/A
1,2
#N/A
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Continuar la medicin y comparar con
otras instituciones que nos permitan
establecer niveles ptimos
SEGURIDAD PACIENTE
CRITERIO
Estndar 5. Cdigo: (AsSP1)
La organizacin tiene formulada implementada
y
evaluada la poltica de Seguridad de pacientes y
garantiza su despliegue en toda la organizacin.
Estndar 6. Cdigo: (AsSP2)
La poltica de seguridad de pacientes se despliega en la
generacin y la medicin de la cultura de seguridad (que
incluye la medicin del clima de seguridad), la
implementacin de un programa de Seguridad (que
defina las herramientas) y la conformacin del comit de
seguridad de pacientes.
Estndar 7. Cdigo: (AsSP3)
La organizacin implementa la totalidad de las
recomendaciones que le sean aplicables de la Gua
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Ampliar la cobertura de socializacin y
evaluar el programa de seguridad del
paciente que permita la inclusin de planes
de mejora
Analizar y establecer planes de mejora de
los sucesos adversos
AMBULATORIO
CRITERIO
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Estndar 8. Cdigo: (AsAC1)
Ajustar el proceso de asignacin de citas y los
La organizacin garantiza el acceso de los
indicadores de acceso como demanda
usuarios,
segn las
diferentes insatisfecha y cancelacin de cita programada
particularidades y caractersticas de los
para establecer el anlisis para la mejora
usuarios. Se evalan las barreras del acceso y
se desarrollan acciones de mejoramiento.
Estndar 10. Cdigo: (AsAC3)
Ajustar el proceso de atencin ambulatoria e
Est estandarizado el ciclo de atencin del especial en los puntos crticos de medicin de
usuario desde que llega a la organizacin
indicadores como inasistencia, tiempos de
hasta
su egreso,
en sus diferentes
espera, egreso
momentos de contacto administrativo y
asistencial; es conocido por todo el personal
asistencial y administrativo
de la
organizacin; se verifica el conocimiento y se
implementan acciones frente a las
desviaciones.
Estndar 15. Cdigo: (AsAC8)
Implementar y evaluar el proceso de
Se tiene estandarizada la asignacin de citas y
asignacin de citas en todas las sedes
autorizacin de las mismas a los usuarios que
requieran de sus servicios.
Estndar 20. Cdigo: (AsEV2)
Evaluar y establecer los ajustes segn
La organizacin, de acuerdo con el tipo de
resultados de los programas de PYP
servicios que presta, garantiza que el equipo
de salud cuenta con programas de promocin
y prevencin en los cuales se identifican y
evalan sistemticamente las necesidades
relacionadas con la prevencin de
enfermedades y la promocin de la salud, y
se da respuesta teniendo en cuenta la
participacin de los usuarios.
Estndar 23. Cdigo: (AsPL2)
Evaluar ampliamente la adherencia a guias
Existe un proceso de planeacin de la
sobre otras patologas
atencin, el cuidado y el tratamiento para
cada
paciente,
el
cual
incluye
implementacin, desarrollo y seguimiento
del plan de tratamiento de acuerdo con el
tipo de servicio que presta.
En cualquier tipo de organizacin, esta
planeacin incluye:
Estndar 24. Cdigo: (AsPL3)
En las organizaciones que prestan servicios
odontolgicos se cuenta con mecanismos
que permitan involucrar al usuario como
corresponsable de su cuidado oral y que
contribuya al xito del tratamiento
odontolgico.
Estndar 29. Cdigo: (AsPL8)
La organizacin planea, despliega y evala
programas de promocin de la salud y
prevencin de la enfermedad, acordes con
los problemas ms significativos de salud
pblica de la poblacin que atiende. Los
resultados del seguimiento evidencian
impacto en la poblacin usuaria. Los
programas incluyen, cuando apliquen, mas
no se restringen a:
Estndar 30. Cdigo: (AsPL9)
La organizacin garantiza que el paciente y
su familia son informados acerca de las
condiciones relacionadas con su enfermedad
o estado de salud y es entrenado para
desarrollar competencias en el autocuidado
de su salud durante el proceso de atencin.
Estndar 31. Cdigo: (AsPL10)
La organizacin tiene claramente definido el
proceso de consecucin y verificacin del
entendimiento
del
consentimiento
informado.
Al momento de solicitar el consentimiento, se
le provee al paciente la informacin acerca
de los riesgos y los beneficios de los
procedimientos planeados
Estndar 42. Cdigo: (AsEJ3)
El cuidado y tratamiento son consistentes
con los estndares de prctica basados en la
mejor evidencia disponible.
Estndar 43. Cdigo: (AsEJ4)
La organizacin tiene estandarizado un
proceso especfico para identificacin de
vctimas de maltrato infantil, abuso sexual o
violencia intrafamiliar.
Define y adopta
criterios para su abordaje y manejo inicial,
notificacin a los entes y/o autoridades
pertinentes, seguimiento
y consejera
psicolgica y espiritual (atendiendo sus
creencias religiosas).
Estndar 46. Cdigo: (AsEV1)
La organizacin garantiza que revisa el plan
individual de atencin y sus resultados
tomando como base la historia clnica y los
registros asistenciales de una forma
sistemtica y peridica, lo cual permite
calificar la efectividad, la seguridad, la
oportunidad y la validez de la atencin a
travs de la informacin consignada y ajustar
y mejorar los procesos.
Estndar 49. Cdigo: (AsEV4)
La organizacin que presta servicios de
odontologa garantiza que se desarrollen en
forma sistemtica y permanente mecanismos
de evaluacin de la efectividad
y la
continuidad del proceso de atencin al
paciente en salud oral.
Estndar 51. Cdigo: (AsSAL2)
La organizacin asegura un plan de
coordinacin con otras organizaciones y
comunidades relevantes en la prevencin de
enfermedades y la promocin, proteccin y
mejoramiento de la salud de la poblacin a la
que presta sus servicios.
Estndar 54. Cdigo: (AsREF3)
En caso que el profesional del laboratorio o
sus directivas necesiten referir una muestra
de un usuario entre la red a un laboratorio de
diferente complejidad, de su misma red de
servicios o a otra organizacin diferente, se
debern garantizar los siguientes procesos:
LABORATORIO
CRITERIO
Estndar 27. Cdigo: (AsPL6)
El proceso de planeacin de la atencin y
cuidado para cada paciente en laboratorio
clnico incluye implementacin, prctica y
seguimiento
de los exmenes y los
procedimientos para la consecucin de los
resultados a los usuarios y/o a los clnicos.
Estndar 35. Cdigo: (AsPL14)
El laboratorio clnico, cuando la organizacin
realice la toma de muestras para ser referidas
a un laboratorio intrainstitucional o
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Establecer la evidencia cientfica de los
procesos del laboratorio
IPS EN RED
CRITERIO
Estndar 58. Cdigo: (AsSIR1)
Existe una definicin explcita de las razones
de conformacin de la red y el diseo est en
funcin de ofrecer facilidades de atencin al
paciente y su familia.
Estndar 61. Cdigo: (AsSIR4)
La red cuenta con un proceso centralizado de
monitorizacin de la calidad de las historias
clnicas y de los resultados clnicos obtenidos,
incluyendo el anlisis de eventos adversos. Lo
anterior no excluye la participacin de
personal que labora en cada una de las
organizaciones que hacen parte de la red. Se
toman correctivos frente a las desviaciones
detectadas.
Estndar 63. Cdigo: (AsSIR6)
El direccionamiento estratgico, en sus
objetivos y estrategias, establece cmo se
genera la sinergia y coordinacin en torno al
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Socializar el modelo de atencin de la ESE
DIRECCIONAMIENTO
CRITERIO
Estndar 75. Cdigo: (DIR1)
Existe un proceso peridico y sistemtico
para definir y replantear el direccionamiento
estratgico de la organizacin.
Estndar 76. Cdigo: (DIR 2)
La organizacin construye a partir del
direccionamiento estratgico
su
plan
estratgico.
Su
formulacin
est
estandarizada, al igual que su divulgacin,
seguimiento y evaluacin.
Estndar 77. Cdigo: (DIR3)
La organizacin garantiza el despliegue y la
comprensin del direccionamiento y el plan
estratgico a todos los niveles de la
organizacin y partes interesadas.
Estndar 85. Cdigo: (DIR11)
En las instituciones con sedes integradas en
red, existe un proceso de direccionamiento
estratgico central para la red, nico,
compartido entre todos, el cual incluye la
descripcin clara de cul es el papel de cada
uno de los prestadores de la red en la
consecucin de los logros comunes. Lo
anterior no es bice para que cada uno de los
prestadores posea un plan estratgico de
trabajo fundamentado en los objetivos y
metas del direccionamiento estratgico de la
red, mencionado anteriormente.
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Evaluar el proceso de direccionamiento
estratgico y aplicar los ajustes
GERENCIA
CRITERIO
Estndar 88. Cdigo: (GER1)
Los procesos de la organizacin identifican y
responden a las necesidades y expectativas
de sus clientes y proveedores, internos y
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Implementar y evaluar los proceso de la ESE
TALENTO HUMANO
CRITERIO
Estndar 103. Cdigo: (TH1)
Existen procesos
para
identificar y
responder a las necesidades del talento
humano de la organizacin consistentes con
los valores, la misin y la visin de la
organizacin. Estos procesos incluyen la
informacin relacionada con:
Estndar 104. Cdigo: (TH2)
Existe un proceso para la planeacin del
talento humano. El proceso descrito
considera aspectos tales como:
Estndar 110. Cdigo: (TH8)
La organizacin cuenta con estrategias que
garantizan
el
cumplimiento
de
la
responsabilidad
encomendada
a
los
colaboradores. Las estrategias se relacionan
con:
Estndar 111. Cdigo: (TH9)
La organizacin promueve desarrolla y
evala una estrategia de comunicacin
efectiva (oportuna, precisa, completa y
comprendida por parte de quien la recibe)
entre las unidades funcionales, entre sedes
(si aplica) y entre servicios clnicos y no
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Fortalecer la implementacin y la evaluacin
de los procesos de gestin del talento
humano
proceso
de
Evaluar
clima laboral y ajustar segn
resultados
AMBIENTE FISICO
CRITERIO
Estndar 119. Cdigo: (GAF1)
La organizacin garantiza
procesos
consistentes con el direccionamiento
estratgico, para identificar y responder a
las necesidades relacionadas con el ambiente
fsico, generadas por los procesos de
atencin y por los clientes externos e
internos de la institucin, y para evaluar la
efectividad de la respuesta.
Estndar 120. Cdigo: (GAF2)
La organizacin garantiza el manejo seguro
del ambiente fsico.
Estndar 121. Cdigo: (GAF3)
La organizacin garantiza procesos para
identificar, evaluar y mejorar la gestin
ambiental.
Estndar 122. Cdigo: (GAF4)
La organizacin garantiza el diseo, la
implementacin y la evaluacin de procesos
para el manejo seguro de desechos.
Estndar 123. Cdigo: (GAF5)
La organizacin cuenta con procesos de
preparacin, evaluacin y mejoramiento de
la capacidad de respuesta ante emergencias
y desastres internos y externos.
Estndar 124. Cdigo: (GAF6)
Existen procesos diseados, implementados y
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Implementar el proceso de ambiente fsico y
evaluar para hacer los ajustes pertinentes
Ajustar poltica
sealizacin.
de
no
fumadores
GESTION TECNOLOGICA
CRITERIO
Estndar 130. Cdigo: (GT1)
La organizacin cuenta con un proceso para
la planeacin, la gestin y la evaluacin de la
tecnologa.
Estndar 131. Cdigo: (GT2)
La organizacin cuenta con una poltica
organizacional definida, implementada y
evaluada para adquisicin, incorporacin,
monitorizacin, control y reposicin de la
tecnologa. Incluye:
Estndar 132. Cdigo: (GT3)
La organizacin cuenta con un proceso
diseado, implementado y evaluado para
garantizar la seguridad del uso de la
tecnologa. Incluye:
Estndar 134. Cdigo: (GT5)
La organizacin garantiza que el proceso de
mantenimiento (interno o delegado a un
tercero) est planeado, implementado y
evaluado:
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Implementar y evaluar el proceso de
planeacin de la tecnologa
GESTION INFORMACION
CRITERIO
Estndar 140. Cdigo: (GI1)
Existen procesos para identificar, responder a
las necesidades y evaluar la efectividad de
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Socializar e implementar el proceso de
gestin de la informacin, reforzar el proceso
e indicadores
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
CRITERIO
Estndar 154. Cdigo: (MCC1)
Existe un proceso organizacional de
planeacin del mejoramiento continuo de la
calidad orientado hacia los resultados.
Estndar 155. Cdigo: (MCC2)
La
organizacin
implementa
las
oportunidades de mejoramiento continuo
identificadas en el proceso de planeacin.
Estndar 156. Cdigo: (MCC3):
Existe un proceso de monitorizacin
permanente de la calidad y el mejoramiento
continuo de la organizacin.
Estndar 157. Cdigo: (MCC4):
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Evaluar y ajustar el proceso de mejoramiento
enfocado a resultados
con
mejor
cobertura
los
PROGRAMA
CRITERIO
Oportunidad promedio en
la atencin de consulta
mdica general
INDICADOR
CALIDAD
ESPERADA 2014
CALIDAD
OBSERVADA A DIC
DE 2013
Oportunidad
consulta
general
de
mdica
Menor o igual a 3
das
1,12
Oportunidad
odontologa
de
Menor o igual a 3
das
1,5
Satisfaccin
usuarios
de
95%
Captacin
de
gestantes antes de la
semana 12
0,65
0,70
Adherencia a guias
de HTA
0,71
0,71
Adherencia a guas
de CyD
0,6
0,63
7. SOPORTES
PAMEC 2014