Libro Planes Cuidados Especializada

Planes de Cuidados de Enfermera
en Atencin Especializada:
Estandarizacin en Extremadura
Planes de Cuidados de Enfermera en

Atencin Especializada:
Estandarizacin en Extremadura
Gua Prctica: SES Nm. 18

Mrida 2011
Esta Gua supone una ayuda para la toma de decisiones en La
Planificacin de Cuidados en Atencin Especializada, pudiendo
considerarse como una estandarizacin de Cuidados , por tanto,
deber individualizarse pertinentemente segn cada persona
particular.
Planes de Cuidados de Enfermera en Atencin Especializada: Estandarizacin en Extremadura

Grupo de Trabajo de Enfermera en JARA Atencin Sanitaria
Gua Prctica: SES N 18
Mrida 2011
Autora y Colaboraciones
Coordinacin:
Mercedes Fraile Bravo Enfermera. Coordinadora de Cuidados del Servicio Extremeo de salud. Mrida
ndice de Autores:
Mara Jess Benito Martn
Susana Beln Blanco Snchez
Julia Mara Caldera Poza
Mara Isabel Castellote Caballero
Guadalupe Cintero Cuadrado
Mercedes Fraile Bravo
Josefa Mrquez Domnguez
Fermina Nieto de Tena Garca
Ana Isabel Ramajo Pavo
Antonio Rodrguez Gutirrez
Manuela Rojo vila
Rafael Ua Martn
Isabel Vasco Gonzlez
Colaboradores:
Julieta Bel Barragn
Pilar Carmona Surez
Emilio Domnguez Concejero
Isabel Garca Chamizo
Teresa Garlitos Zorro
Mara Jimnez Benito
Gema Varela Fernndez
Mara Luisa Villaseor Herrera
Mara Jess Vivas Vivas
Revistores:
Edurne Magdaleno Bravo. Enfermera especialista en Urgencias y emergencias
Luis Snchez Sols. Enfermero
Beatriz Rodrguez Prez. Enfermera
Miguel Angel Villalobos vila. Enfermero.
Esta Gua ha sido financiada por la Direccin General de Asistencia Sanitaria
del Servicio Extremeo de Salud, Junta de Extremadura, en coordinacin con la
Subdireccin de Sistemas de Informacin, seccin JARA Asistencial.
Edita: Servicio Extremeo de Salud Direccin General de Asistencia Sanitaria

Av. Las Amricas, n 2
06800 Mrida
Edicin Primera: Agosto 2011
ISBN: 978-84-96958-88-3
Depsito legal: BA-416/2011
Impresin: www.imprentamoreno.es
INDICE
- Captulo I: Lo que podemos encontrar .............................................................................................. 7
- Captulo II: Perfil Genrico............................................................................................................... 13
Personas Hospitalizadas .............................................................................................................. 14
Personas Intervenidas Quirrgicamente....................................................................................... 18
Personas con Cateterismo Percutneo ......................................................................................... 24
Personas sometidas a Tcnicas Invasivas .................................................................................... 27
- Captulo III: Perfil Sistmico ............................................................................................................ 33
Personas con Pluripatologa......................................................................................................... 34
Personas con Patologa Oncolgica ............................................................................................. 36
Personas sometidas a Quimioterapia ........................................................................................... 42
Personas sometidas a Radioterapia ............................................................................................. 46
Pacientes en Fase Terminal ......................................................................................................... 50
- Captulo IV: Perfil Especfico ........................................................................................................... 55
Pacientes sometidos a Ciruga Maxilofacial.................................................................................. 56
Pacientes con insercin de Expansores de mama ....................................................................... 59
Pacientes sometidos a injertos de piel ......................................................................................... 61
Pacientes sometidos a Intervencin de Odos .............................................................................. 64
Pacientes laringuectomizados ..................................................................................................... 66
Pacientes tiroidectomizados ........................................................................................................ 69
Personas con patologa neurolgica............................................................................................. 70
Pacientes con Desprendimiento de Retina ................................................................................... 75
- Captulo V: Perfil Peditrico ............................................................................................................. 79
Pacientes con Hiperbilirrubinemia Neonatal ................................................................................. 80
Pacientes con Amigdalectoma .................................................................................................... 83
Pacientes con Bronquiolitis .......................................................................................................... 85
Pacientes con Gastroenteritis Aguda ............................................................................................ 88
Pacientes con Diabetes Infantil Tipo II .......................................................................................... 91
Recin Nacido Pretrmino ........................................................................................................... 94
- Captulo VI: Perfil Ginecolgico ....................................................................................................... 99
Pacientes ingresadas por Parto Normal y Puerperio .................................................................. 100
Cesrea..................................................................................................................................... 109
Aborto ....................................................................................................................................... 113
Histerectoma ............................................................................................................................ 115
Cncer de mama ....................................................................................................................... 119
- Capitulo VII: Perfil Traumatolgico................................................................................................. 123
Personas con Traumatismo de Cadera y Miembros Inferiores..................................................... 124
Personas con Traumatismos de Miembros Superiores ............................................................... 129
Personas tras Intervencin de Columna ..................................................................................... 133
5
- Capitulo VIII: Perfil Respiratorio..................................................................................................... 137

Personas con Ventilacin Mecnica No Invasiva......................................................................... 138
Personas con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica .......................................................... 144
Personas con Neumona ............................................................................................................ 150
Personas con Edema Agudo de Pulmn ..................................................................................... 155
Personas con Neumo-Hemotrax .............................................................................................. 158
Personas sometidas a Ciruga Torcica ...................................................................................... 161
Pacientes con Tuberculosis Pulmonar ........................................................................................ 167
- Captulo IX: Perfil Cardiocirculatorio ............................................................................................. 171
Personas con Sndrome Coronario ............................................................................................. 172
Pacientes con Implante de Marcapasos ..................................................................................... 175
Personas sometidas a Ciruga Vascular ...................................................................................... 177
Personas sometidas a Ciruga Cardiaca ..................................................................................... 182
- Captulo X: Perfil Digestivo ............................................................................................................ 189
Personas sometidos a Colecistectoma Laparoscopia ................................................................ 190
Personas con Pancreatitis ......................................................................................................... 191
Personas con Neo de Colon y Recto........................................................................................... 195
Transplante Heptico ................................................................................................................. 199
- Captulo XI: Perfil Urolgico-Renal ................................................................................................ 205
Personas con Hiperplasia Benigna de Prstata .......................................................................... 206
Personas con Tumor Renal ........................................................................................................ 209
Personas sometidas a Transplante Renal ................................................................................... 212
- Captulo XII: NICs Comunes ........................................................................................................... 215
- Bibliografa.................................................................................................................................... 237
CAPITULO I:
Lo que podemos encontrar
Capitulo I: Lo que podemos encontrar
INTRODUCCCIN
El origen de los Planes de Cuidados se encuentra en la aplicacin de la Metodologa enfermera, del Proceso Enfermero. La tendencia universal en la Atencin de Enfermera es
realizarla a travs de los Planes de Cuidado al objeto de
unificar los criterios de Atencin y procurar el mximo de
calidad de la misma. De esa manera, no solo se garantiza la
calidad en la atencin, sino que a la vez se puede cuantificar tanto los tiempos de atencin como los costes que estos
suponen. Dada la dificultad que entraara la realizacin de
Planes de Cuidado individualizados, en la prctica se realizan de forma estandarizada.
Un Plan de cuidados estandarizado, es aquel en el que se
definen las respuestas de una persona frente a una situacin tipo, especfica, asignando la responsabilidad y la actuacin del personal de enfermera. El plan estandarizado
debe individualizarse, es decir, aplicarse a cada persona en
particular, basndose en una valoracin detallada del paciente y atendiendo a los problemas detectados en l.
Los planes de cuidados estandarizados de enfermera suponen una herramienta muy til para nuestra profesin, aportando una mejor comunicacin con los pacientes y entre los
propios profesionales, favoreciendo la continuidad de los
cuidados, fomentando la formacin para el desarrollo de la
profesin y facilitando la aplicacin del Proceso Enfermero
en su aplicacin y registro. Por supuesto es un instrumento
que permite mejorar la atencin al usuario, ofreciendo una
actuacin unnime y de calidad a las personas.
Los planes deben cumplir las siguientes premisas:
1- Servir para mejorar la calidad cientfico-tcnica de los
cuidados que se prestan.
2- Proporcionar a los enfermeros herramientas que les
permitan, desde la perspectiva del cuidado, un abordaje integral y continuo de los diferentes problemas
que plantea la poblacin
Como ya se hiciera en Atencin Primaria, en la Comunidad
Autnoma de Extremadura, se haca necesaria la estandarizacin de Cuidados enfermeros en Atencin Especializada, y
esta es una de las principales funciones de este documento.
El hecho de contar en los hospitales extremeos con un
reciente sistema informtico, supuso una oportunidad de
mejora, de cambio y de implementacin de metodologa
enfermera que supusiera tanto una disminucin en la variabilidad de la prctica enfermera como una estandarizacin
de lenguajes y actuaciones enfermeras marcndolas pautas
a seguir. En eso se basa la estandarizacin, en poder proporcionar, adems, al enfermero de Atencin especializada
un instrumento de gua y seguimiento de las propias actuaciones
Esta Gua supone una ayuda para la toma de decisiones

en La Planificacin de Cuidados en Atencin Especializada,
mediante la solucin de problemas, pudiendo considerarse
como una estandarizacin de Cuidados , por tanto, deber individualizarse pertinentemente segn cada persona y
cada contexto en particular.
POBLACIN DIANA
La poblacin diana a la que va dirigida son las personas con
necesidades de atencin especializada, institucionalizadas
o no, teniendo en cuenta los procesos a los que se encuentren sometidos.
Los usuarios potenciales son los enfermeros que desarrollan su labor en Hospitales de la Comunidad Autnoma de
Extremadura, aunque esta gua puede ser extrapolada a
otros hospitales.
OBJETIVOS:
Como objetivo General, se busca servir como gua de actuacin de Prctica enfermera estandarizando la actuacin
enfermera en Atencin Especializada, en la Comunidad Autnoma de Extremadura, independientemente de si los pacientes estn institucionalizados o usan el sistema sanitario
de forma ambulante.
Los objetivos especficos que persigue esta Gua son:
- Sistematizar la prctica Clnica en Atencin Especializada mediante la Identificacin y solucin de Problemas de
salud reales o potenciales.
- Homogeneizar lneas de actuacin y decisin en el rea
independiente de las enfermeras de atencin especialidad.
- Disminuir la variabilidad de la prctica clnica.
- Aportar instrumentos metodolgicos que sirvan de soporte para la actuacin enfermera basada en el procedimiento cientfico.
- Fomentar el uso de la Metodologa enfermera en atencin
Especializada Comunitaria.
- Identificar claramente los cuidados enfermeros
- Garantizar la continuidad y la calidad de los cuidados.
- Establecer las actuaciones enfermeras en cada proceso
asistencial
METODOLOGA
La idea de partida es garantizar al individuo un modelo
social de atencin teniendo en cuenta el fomento del autocuidado, as como la potenciacin de sus capacidades
para poder ser independientes a la hora de satisfacer sus
necesidades bsicas, y las Actividades de la Vida Diaria. Se
eligi por tanto la Teora General de D. Orem como Marco Conceptual, apoyndose en la Teora de la Diversidad y
9
Universalidad de los cuidados Culturales de Madeleine Leininger, dado el gran aumento de la inmigracin en nuestro
pas en general y en la Comunidad Extremea en particular,
efectos de la globalizacin.
Los planes de Cuidados han sido desarrollados por un Grupo de Expertos, siguiendo una metodologa rgida de Trabajo. Este grupo de expertos est compuesto por diez enfermeros, de los cuales, ocho, desarrollan su labor principal en
Atencin Especializada, uno por cada una de las reas de
Salud en las que se divide la Comunidad Autnoma Extremea, y otros dos enfermeros dedicados a la gestin. Todos
los enfermeros posean amplios conocimientos en Procesos
y Metodologa enfermera, con experiencia en su aplicacin.
Se ha utilizado un criterio de Coherencia al seleccionar tanto los Criterios de Resultados como las Intervenciones que
realizamos, segn nuestros recursos y la especial situacin
de que disponemos en nuestra Comunidad, la disponer de
hospitales con complejidad diferente.
La Metodologa de trabajo del Grupo se ha desarrollado a
travs de una metodologa de grupo nominal, en varias
etapas:
1 Se establecieron los criterios metodolgicos para la
elaboracin de los planes de cuidados.
2 Se procedi a una revisin bibliogrfica sobre planes
de cuidados implementados en las diferentes reas
hospitalarias en las que estaban diseados, los Planes
de cuidados instaurados en otras comunidades autnomas, bibliografa nacional e internacional, as como la
bibliografa especfica: Nanda, NIC, NOCs, etc.
3 Se eligieron mediante consenso de grupo los perfiles de
Planes de cuidados, de forma priorizada que formaran
parte del documento, as como, el establecimiento de
los planes especficos que formaran parte del Perfil,
mediante criterios de priorizacin y consenso.
Se procedi al reparto de los planes de cuidado para su
diseo y elaboracin, siendo luego discutido y defendido en
el grupo. Cada propuesta fue discutida fue discutida por el
grupo.
La Elaboracin de Planes de cuidados ha venido determinada, tras tormenta de ideas, a propuesta de un enfermero
por cada Plan Estndar especifico que componen cada uno
de los Perfiles en los que est dividido el libro, con exposicin conjunta, revisin por pares y tras Consenso general de
grupo para cada Diagnstico, NOCs y NICs de cada Plan de
cuidados, complementndose con unos estndares de valoracin y la inclusin de cuestionarios y test ms utilizados.
El siguiente paso fue la incorporacin de los planes de cuidados a la Historia Clnica Informatizada, Programa JARA.
La sesiones de trabajo se desarrollaron desde marzo de
2009 hasta abril 2011.
10
ESTRUCTURA: CRITERIOS DE USO

Es condicin indispensable, para realizar una planificacin
de cuidados segn las directrices de esta Gua, haber realizado previamente una Valoracin integral enfermera por
Patrones Funcionales de Salud de M. Gordn acompaados
de los cuestionarios de valoracin adecuados (Vase Los
Documentos de valoracin de enfermera del Sistema Informtico JARA Asistencial).
Es fundamental resaltar esta condicin previa, pues sobre
su base se asienta todos las actuaciones posteriores de
Diagnstico y Planificacin y sobre esa base se estructura
la distribucin de contenidos de esta gua.
Este libro se fundamenta en el diseo de planes estndares de cuidados agrupados segn caractersticas comunes
en perfiles, correspondiendo cada perfil a un captulo. As,
encontramos un perfil Genrico, que agrupa planes estandarizados aplicables generalmente a cualquier persona institucionalizada, Perfil Sistmico, que recoge problemas de
salud de carcter sistmico, el Especfico, con planes muy
especficos y los perfiles peditrico, ginecolgico, traumatolgico, respiratorio, Cardiaco-circulatorio, digestivo y
urolgico-renal.
En cada perfil, se agrupan los consiguientes planes relacionados, y en cada plan, aparecen los diagnsticos enfermeros ms comnmente observados, con las tablas de NOCs
y de NICs que ms frecuentemente se interrelacionan con
ellos. Estas etiquetas diagnsticas, se hallan agrupadas por
patrn funcional y aparecen por orden alfabtico, con su
cdigo asociado, as como el dominio Nanda al que pertenecen.
Para localizar los planes especficos, el usuario, debe localizarse en el captulo del perfil relacionado con la patologa
de su paciente, buscar el plan estndar sealado y una vez
ah, localizar el patrn funcional de M. Gordon con el que se
relaciona. De ah la importancia de haber realizado previamente una valoracin por Patrones funcionales. El enfermero debe situase en el tipo de problema de salud se identifica la etiqueta adecuada de los problemas de salud y/o de
riesgo que ms frecuentemente aparecen en las consultas
de Atencin Primaria de nuestra Comunidad, se seleccionan
los criterios de resultados (Taxonoma NOC); con los indicadores ms oportunos para la evaluacin y se determinan las
Intervenciones (Taxonoma NIC), con las actividades que nos
harn llegar a ese resultado.
Los problemas de competencia exclusiva enfermera se formulan con taxonoma NANDA (cdigos Nanda, taxonoma II)
y formato PES.
Para continuar con la estructura del formato PES (Problem
a+Etiologa+Sintomatologa; etiqueta con factores relacionados y manifestaciones), tras la definicin de la etiqueta
diagnstica, se presentan, en primer lugar, las factores relacionados y tras ellos las caractersticas definitorias. Inmediatamente despus, se encuentra la tabla de NOCs y de
NICs relacionados con ese diagnstico enfermero para que
el profesional pueda decidir cul o cules de ellos son los
apropiados a las necesidades especficas de una persona,
grupo o comunidad particular, individualizando de esta manera, el plan estndar:
1 Desarrollo de cada Diagnstico.
- Codificacin y etiqueta diagnstica Nanda, con la definicin literal. En este caso, la versin NANDA que se ha
usado es actualizada; NANDA Internacional 2009-2011
- Propuesta de Factores Relacionados, siendo los ms habituales en nuestra prctica enfermera.
- Caractersticas definitorias. Se incluyen las de mayor
frecuencia en nuestro entorno. Al menos una debe estar
presente.
- Tabla de NOCs, actualizado en su cuarta versin y NICs, actualizado a su quinta versin, a utilizar en ese Diagnstico.
Podemos encontrar una misma etiqueta diagnstica asociada a diferentes patrones y tambin a diferentes planes
y perfiles y lgicamente encontraremos un mismo NOC y/o
una misma NIC en los diferentes diagnsticos. De hecho,
existen un grupo de Intervenciones comunes a todos y cada
uno de los Diagnsticos independientemente del Patrn al
que se relacionen que se presentan en la tabla de Anexos.
Pero el hecho de que se encuentre la misma etiqueta diagnstica, no significa que nos encontremos ante un mismo
diagnstico enfermero, pues es previsible que segn los
problemas de salud del paciente, tanto los factores relacionados, como las caractersticas que lo defines, sean diferente, precisando por tanto una diferente planificacin, con
criterios de resultados e intervenciones diferentes.
Estas NICs Comunes son susceptibles de ser aplicados en
todos los Planes independientemente del Diagnstico al
que se asocien, al corresponder a competencias puramente
enfermeras inherentes a la hospitalizacin y relacionadas
directamente con ella. Intervenciones como: Educacin sanitaria, Deteccin de riesgos, Escucha activa, Asesoramiento, Fomento del ejercicio, Enseanza: proceso-enfermedad,
Enseanza individual o de grupo, facilitar el aprendizaje,
Contacto y Apoyo a la familia, etc. son Intervenciones de
competencia enfermera que han de Planificarse en todo
Diagnstico. A su vez, Criterios de Resultados como Conocimiento: proceso-enfermedad, recursos sanitarios, fomento
de la salud y Guas del Sistema Sanitario, son as mismo
planificables y utilizables de una forma comn.
Como elementos de registro pueden utilizarse tanto los registros del Sistema JARA Asistencial, como el formato papel
de la historia del paciente.
CRITERIOS DE EVALUACIN
La implantacin de los contenidos de este documento, pueden ser evaluados mediante los sistemas de registro operativos en los sistemas de informacin extremeos.
Revisin
Se propone una revisin a los dos aos de su edicin, coincidiendo con la actualizacin de los catlogos Nanda que se
produce cada dos aos, estando prevista la vigencia de los
mismos hasta 2012-2014 Aproximadamente.
Evaluacin de la Calidad
En la evaluacin de la calidad de la Gua han intervenido
cuatro evaluadores externos aplicando los Criterios de evaluacin del Instrumento AGREEII1. que han concedido los
siguientes resultados por rea:
Dominio 1 Alcance y objetivos: 90. 63%
Dominio 2 Participacin de los implicados: 88.88%
Dominio 3 Rigor en la elaboracin: 50.20 %
Dominio 4 Claridad de la presentacin: 91.22%
Dominio 5 Aplicabilidad: 74.82%
Dominio 6 Independencia editorial: 90%
Evaluacin Global:
La recomendara el 100% de los revisores.
1 Instrumento The AGREE II. Instrumento para la Evaluacin

de Guas de Prctica Clnica. Consorcio AGREE. Mayo 2009.
Guiasalud.es
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CAPITULO II:
Perfil Genrico
Colaboradores:
Julia Caldera Pozas
Rafael Ua Martn
Planes de Cuidados para:

Personas Hospitalizadas
Personas Intervenidas Quirrgicamente
Personas con Cateterismo percutneo
Personas sometidas a Tcnicas Invasivas
Pacientes en Fase Terminal
PLAN DE CUIDADOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS.

Definicin: La Hospitalizacin genera en el paciente/familia
diversos problemas por desconocimiento del medio hospitalario, separacin con su entorno habitual, preocupacin
por su proceso de enfermedad y por los cambios laborales,
sociales y familiares que puede desencadenar su situacin.
Por todo ello es preciso ofrecer una atencin integral desde
el momento del ingreso.
Objetivos:
- Facilitar su adaptacin, fomentar su participacin y
garantizar su comodidad y seguridad.
Poblacin Diana:
- Pacientes que ingresan en las Unidades de Hospitalizacin general.
PATRN I: PERCEPCIN DE LA SALUD-MANEJO

DE LA SALUD.
GESTIN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD. 00078
Dominio 1
Definicin: Patrn de regulacin e integracin en la vida
cotidiana de un rgimen teraputico para el tratamiento de
la enfermedad y sus secuelas que es insatisfactorio para
alcanzar los objetivos relacionados con la salud.
R/c:
- Percepcin de gravedad.
- Complejidad del rgimen teraputico.
M/p:
- Fracaso al incluir el redimen teraputico en la vida
diaria.
- Verbaliza deseos de manejar la enfermedad.
- Verbaliza dificultades con los tratamientos prescritos.
NOC
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.
1602 Conducta de fomento de la salud
NIC
5602 Enseanza: proceso de la enfermedad*.
00004 RIESGO DE INFECCIN 00004 . Dominio 11.
Definicin: Estado en el que un individuo presenta un riesgo aumentado de invasin por microorganismos patgenos.
R/c:
- Procedimientos invasvos.
- Destruccin tisular
NOC
1842
1814
1902
1608
14
Conocimiento: Control de infeccin.

Conocimiento: Procedimiento teraputico
Control del riesgo
Control de los sntomas.
NIC
6540 Control de infecciones.*
6550 Proteccin contra las infecciones*.
00042.- RIESGO DE RESPUESTA ALRGICA AL LTEX.
Dominio 11.
Definicin: Reaccin de hipersensibilidad a los productos
de goma de ltex natural.
R/c:
- Antecedentes de reacciones al ltex.
- Antecedentes de alergias.
NOC
0705 Respuesta alrgica: localizada
NIC
6410 Manejo de la Alergia.
00155 RIESGO DE CAIDAS.Dominio 11
Definicin: Aumento de la susceptibilidad a las cadas que
pueden causar dao fsico.
R/c:
- Ambientales:
- Habitacin desconocida.
- Entorno desordenado.
- Cognitivos:
- Disminucin del estado mental.
- Fisiolgicos:
- Anemia.
- Disminucin de la fuerza en las extremidades inferiores.
- Deterioro de la movilidad fsica.
- Dificultad en la marcha.
- Deterioro del equilibrio.
NOC
1912 Cadas.
1909 Conducta de prevencin de cadas
0208 Movilidad
NIC
6490 Prevencin de cadas.*
6610 Identificaci
II.- PATRN NUTRICIONAL Y METABLICO.

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA.
00047. Dominio 11
Definicin: Riesgo de alteracin cutnea adversa.
R/c:
- Externos:
- Sustancias qumicas.
- Hipertermia.
- Factores mecnicos (p.ej., fuerzas de cizallamiento,

presin, sujeciones).
- Medicamentos.
- Hidratacin.
- Inmovilidad fsica.
- Internos:
- Cambios en el tersor de la piel.
- Deterioro del estado metablico.
- Deterioro de la sensibilidad.
- Factores inmunolgicos.
NOC
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
0416 Perfusin tisular: celular.
NIC
0740 Cuidados del paciente encamado.
3540 Prevencin de ulceras por presin*
3590 Vigilancia de la piel.
III.- PATRN ELIMINACIN

RIESGO DE ESTREIMIENTO 00015. Dominio 3.
Definicin: Riesgo de sufrir una disminucin de la frecuencia normal de defecacin acompaado de eliminacin difcil
o incompleta de las heces y/o eliminacin de heces excesivamente duras y secas.
R/c:
- Psicolgicos:
- Confusin mental.
- Funcionales:
- Actividad fsica insuficiente.
- Fisiolgicos:
- Cambio en los patrones de la alimentacin habitual.
- Deshidratacin.
- Mecnicos:
- Desequilibrio electroltico.
- Deterioro neurolgico.
NOC
0501 Eliminacin intestinal
NIC
0450
1100
2080
0430
Manejo del estreimiento/impactacin.

Manejo de la nutricin.
Manejo de lquidos
Manejo intestinal
IV.- PATRN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

DFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO/ HIGIENE 00108.
Dominio 4.
Definicin: Estado en la que una persona presenta una
incapacidad trastornada para realizar o completar actividades
de bao e higiene.
R/c:
- Debilidad.
- Cansancio.
- Inmovilidad.
M/p
- Incapacidad para entrar o salir del bao.
- Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo
NOC
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria.
0301 Autocuidados: bao.
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene
DFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO/ ACICALAMIENTO
00109 . Dominio 4.
Definicin: Estado en la que una persona presenta una incapacidad trastornada para realizar o completar actividades
de vestirse y arreglarse sola.
R/c:
- Movilidad
- Debilidad.
- Cansancio.
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
- Incapacidad para ponerse la ropa en la parte superior
del cuerpo.
- Incapacidad para ponerse la ropa en la parte inferior del
cuerpo.
- Incapacidad para quitarse la ropa.
- Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas de
ropa necesarias.
- Deterioro de la capacidad quitarse las prendas de ropa
necesarias.
NOC
0302 Autocuidados: vestir.
NIC
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL VTER 00110.
Dominio 4.
bsicas de eliminacin.
R/c:
- Inmovilidad,
- Debilidad y Cansancio.
NOC
0310 Autocuidados: uso del inodoro.
15
NIC
1804 Ayuda de los autocuidados: aseo.
DFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIN 00102.
Dominio 4.
de alimentacin.
R/c:
- Movilidad
- Debilidad.
- Cansancio.
- Malestar.
- Dolor.
M/p::
- Incapacidad para coger los alimentos con los utensilios.
- Incapacidad para manejar los utensilios.
- Incapacidad para abrir los recipientes
- Incapacidad para coger la taza o el vaso.
- Incapacidad para preparar los alimentos para su ingestin.
NOC
0303 Autocuidados: comer.
NIC
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin.
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD 00092. Dominio 4.
Definicin: Insuficiente energa fisiolgica o psicolgica
para tolerar o completar las actividades diarias exigidas o
deseadas.
R/c:
- Debilidad generalizada.
M/p::
- Malestar debido al esfuerzo.
- Informes verbales de fatigua.
- Informes verbales de debilidad.
NOC
0005 Tolerancia de la actividad
0007 Nivel De Fatiga.
NIC
0200 Fomento del ejercicio.*
0180 Manejo de la energa.
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
- Parenterales: Patrn de sueo-vigilia de la madre.
M/p:
- Observacin de falta de energa.
- La persona informa de dificultad para conciliar el sueo.
- La persona informa de sueo no reparador.
NOC
0004 Sueo.
0003 Descanso
NIC
1850 Mejorar el sueo.
5820 Disminucin de la ansiedad.
6482 Manejo ambiental: confort.
TRASTORNO DEL PATRN DEL SUEO 00095 . Dominio 4.
Definicin: Disrupcin del tiempo de sueo causa disconfort o interfiere con el estilo de vida deseado.
R/c:
- Interrupciones para procedimientos teraputicos.
- Interrupciones (administracin de terapias, control,
pruebas de laboratorio).
- Falta de intimidad.:
- Iluminacin
- Ruidos.
- Compaero de sueo.
M/p:
- Cambio en el patrn normal de sueo.
- Quejas verbales de no sentirse bien descansado.
- Insatisfaccin con el sueo.
- Informes de haberse despertado.
- Disminucin de la capacidad para funcionar.
NOC
0004 Sueo
NIC
1850
1850
5820
6482
Fomentar el sueo.
Mejorar el sueo.
Disminucin de la ansiedad.
Manejo ambiental: confort.
PATRN VI: COGNITIVO PERCEPTUAL.

V.- PATRN DE REPOSO Y SUEO
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126 Dominio 5.
INSOMNIO 00095. Dominio 4.
Definicin: Carencia o deficiencia de informacin cognitiva

relacionada con un tema especfico .
R/c:
- Mala interpretacin de la informacin.
- Limitacin cognitiva.
- Falta de inters en el aprendizaje.
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo

que deteriora el funcionamiento.
R/c:
- Deterioro del patrn del sueo normal.
- Factores ambientales.
16
M/p:
- Seguimiento inexacto de las instrucciones.
- Verbalizacin del problema.
NOC
1814 Conocimiento: procedimiento teraputico.
NIC
5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento.*
5602 Enseanza: proceso de la enfermedad*.
DISCONFORT. 00214. Dominio 12
Definicin: Percepcin de falta de tranquilidad, alivio, y
trascendencia en las dimensiones fsica, psicosocial, ambiental y social
R/c:
- Ansiedad.
- Temor.
- Sntomas relacionados con la enfermedad.
- Informes de sentirse incomodo.
- Efectos colaterales del tratamiento (p.ej., medicacin,
radiacin).
NOC
2002 Bienestar personal.
2008 Estado de comodidad.
NIC
6482 Manejo ambiental: confort
VIII.- PATRN ROL- RELACIONES

INTERRUPCIN DE LOS PROCESOS FAMILIARES 00060.
Dominio 7.
Definicin: Cambio en las relaciones o en el funcionamiento familiar.
R/c:
- Cambio en el estado de salud de un miembro de la
familia.
- Situaciones de transicin.
- Cambios de los roles familiares,(cambios en la disponibilidad para las respuestas afectivas y la intimidad
M/p:
- Cambios en la intimidad.
- Cambios en la participacin en la resolucin de problemas.
- Cambios en el soporte mutuo.
- Cambios en la satisfaccin con la familia.
NOC
2609 Apoyo familiar durante el tratamiento.
NIC
5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento*.
7560 Facilitar las visitas.*
Fomentar la implicacin familiar:
7140 Apoyo a la familia
X.- PATRN DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA

AL ESTRS
SNDROME DEL ESTRS DE TRASLADO 00114 . Dominio 9.
Definicin:
R/c
- Sentimientos de impotencia
- Deterioro del estado de salud
M/p:
- Inseguridad,
- Preocupacin,
- Miedo.
NOC
0311 Preparacin Para El Alta: Vida Independiente
NIC
7370 Planificacin del alta*
ANSIEDAD. 00146. Dominio 9
Definicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar
o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (el
origen de la cual con frecuencia es inespecfico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensin causado
por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que
advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza
R/c:
- Crisis situacionales.
- Estrs.
- Necesidades no satisfechas.
M/p:
- Conductuales:
- Insomnio.
- Agitacin.
- Vigilancia.
- Afectivas:
- Temor.
- Irritabilidad.
- Creciente impotencia dolorosa.
- Incertidumbre.
- Preocupacin.
- Fisiolgicas:
- Aumento de la sudoracin.
- Simpticas:
- Anorexia.
- Sequedad bucal.
- Palpitaciones.
- Aumento de la tensin arterial.
17
NOC
1211 Nivel de ansiedad.
1402 Autocontrol de la ansiedad.
NIC
5820
6040
4920
1850
Terapia de relajacin simple.
Escucha activa*.
Mejorar el sueo.
AFRONTAMIENTO INEFICAZ. 00069 Dominio 9

Definicin: Incapacidad para formular una apreciacin
valida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas
de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los
recursos disponibles.
R/c:
- Falta de confianza en la capacidad para afrontar la
situacin.
- Incertidumbre.
M/p:
- Expresin de incapacidad para el afrontamiento.
NOC
1300 Aceptacin de estado de salud.
1305 Modificacin psicosocial: cambio de vida.
NIC
2930
5230
5270
5820
7370
Preparacin quirrgica.
Aumentar el afrontamiento.
Apoyo emocional*
Disminucin de la Ansiedad.
Planificacin del alta.*
TEMOR 000148. Dominio 9.

Definicin: Respuesta a la percepcin de una amenaza que
se reconoce conscientemente como peligro.
R/c:
- Separacin del sistema de soporte en una situacin potencialmente estresante: hospitalizacin, procedimiento
teraputico.
M/p:
- Informes de alarma.
- Informes de aprensin.
- Informes de sentirse asustado.
NOC
1210 Nivel del Miedo.
1404 Autocontrol del miedo
NIC
5380 Potenciacin de la seguridad.
PLAN DE CUIDADOS EN PACIENTES CON PATOLOGA QUIRURGICA

Definicin: Conjunto de cuidados que nos permite planificar actividades y acciones de enfermera especficas y
personalizadas, encaminadas a solucionar las necesidades
y problemas de salud que presentan los pacientes con patologa quirrgica.
Objetivos
- Evitar la aparicin de complicaciones y detectar signos y
sntomas precozmente para su tratamiento inmediato.
- Garantizar calidad en los cuidados y necesidades de
cada paciente.
- Conseguir que el paciente se encuentre lo ms confortable posible a pesar de la ciruga realizada.
Poblacin Diana
- Pacientes hospitalizados en las unidades de hospitalizacin
quirrgicas que precisan ser intervenidos mediante ciruga.
18
PATRN I: PERCEPCIN DE LA SALUD- MANEJO

DE LA SALUD.
GESTIN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD. 00078.
Dominio 1
Definicin: Patrn de regulacin e integracin en la vida cotidiana de un rgimen teraputico para el tratamiento de la
enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los
objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado.
R/c:
- Conflicto de decisiones.
- Dficit de conocimientos.
M/p:
NOC
1601 Conducta de cumplimiento.
1605 Control del dolor.
1609 Conducta teraputica: enfermedad o lesin.
1808 Conocimiento: medicacin.
1813 Conocimiento: rgimen teraputico.
NIC
2870
2300
2395
4360
4410
5230
5270
5460
5520
5602
5610
5616
Cuidados postanestesia.
Administracin de medicacin*.
Control de la medicacin*.
Modificacin de la conducta.
Establecimiento de objetivos comunes.
Apoyo emocional*.
Contacto*.
Facilitar el aprendizaje*.
Enseanza: proceso enfermedad.
Enseanza prequirrgica
Enseanza: medicamentos prescritos.
RIESGO DE CADAS. 00155. Dominio 11

R/c:
- Adultos:
- Edad igual o superior a 65 aos.
- H de cadas.
- Cognitivos:
- Ambientales:
- Falta de material antideslizante en la ducha.
- Medicacin:
- Ansiolticos.
- Agentes antihipertensivos.
- Diurticos.
- Tranquilizantes.
- Fisiolgicos:
- Estados postoperatorios.
NOC
1902 Control del riesgo.
1908 Deteccin del riesgo.
1909 Conducta de prevencin de cadas.
NIC
6490 Prevencin de cadas*.
6610 Identificacin de riesgos*.
RIESGO DE INFECCIN. 00004. Dominio 11
Definicin: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos.
R/c:
- Procedimientos invasivos.
- Enfermedades crnicas.
- Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel, traumatismo de los tejidos, disminucin de la accin ciliar,
estasis de los lquidos corporales, cambio del pH de las
secreciones, alteracin del peristaltismo).
- Defensas secundarias inadecuadas (disminucin de la

hemoglobina, leucopenia, supresin de la respuesta
inflamatoria).
- Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposicin
a los agentes patgenos.
NOC
1101
1842
1902
1908
Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Conocimiento: control de la infeccin.
Control del riesgo.
Deteccin del riesgo.
NIC
2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso
venoso (ADV).
3440 Cuidados del sitio de incisin.
3660 Cuidados de las heridas.
3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.
6540 Control de infecciones*.
6610 Identificacin del riesgo.
6680 Monitorizacin de los signos vitales*.
RIESGO DE LESIN POSTURAL PERIOPERATORIA. 00087.
Dominio 11
Definicin: Riesgo de cambios anatmicos y fsicos accidentales como consecuencia de postura o equipo usado
durante un procedimiento quirrgico/invasivo.
R/c:
- Desorientacin.
- Edema.
- Inmovilizacin.
- Debilidad muscular.
- Alteraciones sensitivo-perceptuales debidas a la anestesia.
NOC
1101
1902
1908
1921
Integridad tisular: piel y mucosas

Control del riesgo.
Preparacin antes del procedimiento.
NIC
2870
2920
2930
3590
5602
6610
6680
Precauciones quirrgicas.
Vigilancia de la piel.
Enseanza proceso enfermedad.
Identificacin de riesgo.
Monitorizacin de los signos vitales*.
RIESGO DE RESPUESTA ALERGICA AL LATEX. 00042.

Dominio 11
Definicin: Riesgo de hipersensibilidad a los productos de
goma de ltex natural.
19
R/c:
- Mltiples procedimientos quirrgicos, especialmente
durante la infancia.
NOC
0707 Respuesta de hipersensibilidad inmunolgica
NIC
6570 Precauciones en la alergia al ltex.
6410 Manejo de la alergia.
PATRN II: NUTRICIONAL-METABOLICO

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA
CORPORAL. 00005. Dominio 11
Definicin: Riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de lmites normales.
R/c:
- Enfermedades que afectan a la regulacin de la temperatura corporal.
- Medicamentos que provocan vasodilatacin.
NOC
0800 Termorregulacin.
NIC
3740 Tratamiento de la fiebre.
3900 Regulacin de la temperatura.
00047. Dominio 11
R/c:
- Factores internos:
- Estado de desequilibrio nutricional.
- Deterioro de la circulacin.
- Factores externos:
- Edades extremas.
- Hipertermia.
- Hipotermia.
- Humedad.
- Factores mecnicos (presin, sujeciones)
- Inmovilizacin fsica.
NOC
20
NIC
0740
3440
3540
3590
Cuidados del paciente encamado.

Cuidados del sitio de incisin.
Prevencin de las lceras por presin.
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS.

00025. Dominio 2
Definicin: Riesgo de sufrir una disminucin, aumento o
cambio rpido de un espacio a otro de los lquidos intravasculares, intersticiales y/o intracelulares. Se refiere a prdida
o aumento de lquidos corporales o ambos.
R/c:
- Ciruga abdominal.
- Sepsis.
NOC
0601 Equilibrio hdrico.
0602 Hidratacin.
NIC
4120 Manejo de lquidos.
4200 Terapia intravenosa*.
NUSEAS. 00134. Dominio 12
Definicin: Sensacin subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.
R/c:
- Biofsicos:
- Enfermedad esofgica.
- Distensin gstrica.
- Irritacin gstrica.
- Aumento de la presin intracraneal.
- Mareo causado por el movimiento.
- Dolor.
- Situacionales:
- Ansiedad.
- Temor.
- Dolor.
- Factores psicolgicos.
- Del tratamiento:
- Frmacos.
M/p:
- Sensacin nauseosa.
- Aumento de la salivacin.
- Informes de nuseas.
NOC
0602 Hidratacin.
1014 Apetito.
1618 Control de nuseas y vmitos
2107 Severidad de las nuseas y los vmitos.
NIC
1450 Manejo de las nuseas.
1570 Manejo del vmito.
PATRN III: ELIMINACIN

DETERIORO DE LA ELIMINACIN URINARIA. 00016.
Dominio 3
Definicin: Disfuncin de la eliminacin urinaria.
R/c:
- Deterioro sensitivo motor.
M/p:
- Disuria.
- Frecuencia.
- Incontinencia.
- Nicturia.
- Retencin.
- Urgencia.
NOC
0502 Continencia urinaria.
0503 Eliminacin urinaria.
NIC
0590
0620
0580
1876

R/c:
- Funcionales:
- Debilidad de los msculos abdominales.
- Factores farmacolgicos:
- Opiceos.
- Antiinflamatorios no esteroideos.
- Sedantes.
- Diurticos.
- Factores fisiolgicos:
- Cambio en los patrones de alimentacin habituales.
- Disminucin de la motilidad del tracto gastrointestinal.
- Aporte insuficiente de fibras.
NOC
0501 Eliminacin intestinal.
NIC
0450 Manejo del estreimiento/impactacin.
1100 Manejo de la nutricin.
PATRN IV: ACTIVIDAD-EJERCICIO

Manejo de la eliminacin urinaria.
Cuidados de la retencin urinaria.
Sondaje vesical
Cuidados del catter urinario
RETENCIN URINARIA. 00023. Dominio 3

Definicin: Vaciado incompleto de la vejiga.
R/c:
- Inhibicin del arco reflejo.
M/p:
- Ausencia de diuresis.
- Distensin vesical.
- Goteo.
- Micciones frecuentes.
- Incontinencia por rebosamiento.
- Micciones de poca cantidad.
NOC
NIC
0580 Sondaje vesical.
0590 Manejo de la eliminacin urinaria.
0620 Cuidados de la retencin urinaria.
RIESGO DE ESTREIMIENTO. 00015. Dominio 3
DEFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAO. 00108. Dominio 4

Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de bao e higiene.
R/c:
- Dolor.
- Debilidad.
M/p:
- Incapacidad para acceder al cuarto de bao.
- Incapacidad para lavarse el cuerpo.
NOC
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO. 00110.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por si mismo las actividades de evacuacin.
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Dolor.
- Deterioro de la movilidad.
M/p:
- Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
evacuacin.
- Incapacidad para llegar al inodoro.
21
NOC
NIC
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD. 00092. Dominio 4
para tolerar o completar las actividades diarias requeridas
o deseadas.
R/c:
- Reposo en cama.
- Desequilibrio entre aporte/ demanda de O2.
- Inmovilidad.
- Sedentarismo.
M/p:
- Presin arterial anormal en respuesta a la actividad.
- Frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la actividad.
- Disnea de esfuerzo.
- Informes verbales de fatiga.
NOC
0002
0005
0007
0414
Conservacin de la energa.
Tolerancia a la actividad.
Nivel de fatiga.
Estado cardiopulmonar.
NIC
0180
0140
0200
1800
3320
6480
Manejo de la energa.
Fomentar los mecanismos corporales.
Fomento del ejercicio*.
Ayuda al autocuidado.
Oxigenoterapia.
Manejo ambiental.
RIESGO DE SANGRADO. 00206. Dominio 4

Definicin: Riesgo de disminucin del volumen de sangre
que puede comprometer la salud.
R/c:
- Efectos secundarios relacionados con el tratamiento
(p.ej., ciruga)
NOC
0413 Severidad de la prdida de sangre.
22
NIC
2870
2920
4010
4160
5602
5610
6680
7310
Prevencin de hemorragias.
Control de hemorragias.
Enseanza: prequirrgica.
Monitorizacin de signos vitales.
Cuidados de enfermera al ingreso*.
RIESGO DE SHOCK. 00205. Dominio 4

Definicin: Riesgo de aporte sanguneo inadecuado a los
tejidos corporales que puede conducir a una disfuncin celular que constituye una amenaza para la vida.
R/c:
- Hipotensin.
- Hipovolemia.
- Hipoxemia.
- Hipoxia.
- Infeccin.
- Sepsis.
- Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
NOC
0413
0600
0703
0802
1908
Severidad de la prdida de sangre.

Equilibrio electroltico y cido-base.
Severidad de la infeccin.
Signos vitales.
NIC
2870
3350
4010
4020
4120
4130
4180
4250
4260
6610
6680
Monitorizacin respiratoria.
Disminucin de la hemorragia.
Manejo de lquidos.
Monitorizacin de lquidos.
Manejo de la hipovolemia.
Manejo del shock.
Prevencin del shock.
Identificacin de riesgos*.
PATRN V: REPOSO-SUEO
TRASTORNO DEL PATRN DEL SUEO. 00198. Dominio 4
Definicin: Interrupciones durante un tiempo limitado de la
cantidad y calidad del sueo debidas a factores externos.
R/c:
- Interrupciones.
M/p:
NOC
0003 Descanso
0004 Sueo.
NIC
1850
2300
5820
6482
Mejorar el sueo.
PATRN VI: COGNITIVO-PERCEPTUAL

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. Dominio 5
relacionada con un tema especfico.
R/c:
M/p:
- Seguimiento inexacto de instrucciones.
- Comportamientos inapropiados.
NOC
1802
1803
1808
1813
1814
1824
Conocimiento: dieta.
Conocimiento: proceso de la enfermedad.
Conocimiento: medicacin.
Conocimiento: rgimen teraputico.
Conocimiento: procedimiento teraputico
Conocimiento: cuidados en la enfermedad.
NIC
5230
5240
5520
5602
5610
5614
5616
Asesoramiento*.
Enseanza: proceso de la enfermedad.
Enseanza: dieta prescrita.
Enseanza medicamentos prescritos.
DOLOR AGUDO. 00132. Dominio 12

Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable
ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita
en tales trminos ( International Associatin for the Study of
Pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve
o grave con un final anticipado o previsible y una duracin
inferior a 6 meses.
R/c:
- Agentes lesivos (biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos).
M/p:
- Observacin de evidencias de dolor.
- Gestos de proteccin.
- Trastornos de sueo.
- Informe verbal de dolor.
- Cambios en la presin arterial.

- Conducta expresiva.
NOC
0003
1605
2102
2109
Descanso.
Control del dolor.
Nivel del dolor.
Nivel de malestar.
NIC
0840
1400
2210
2380
Cambios de posicin.
Manejo del dolor.
Administracin de analgsicos.
Manejo de la medicacin*.
PATRN VII: AUTOPERCEPCIN - AUTOCONCEPTO

Definicin: Percepcin de falta de tranquilidad, alivio, y trascendencia en las dimensiones fsica, psicoespiritual, ambiental y social.
R/c:
- Ansiedad.
- Temor.
NOC
0003
2008
1204
2109
Descanso.
Estado de comodidad.
Equilibrio emocional.
Nivel de Malestar
NIC
2380 Manejo de la medicacin*.
5602 Enseanza proceso enfermedad.
TEMOR. 00148. Dominio 9
R/c:
- Separacin del sistema de soporte en una situacin potencialmente estresante (hospitalizacin, procedimientos
hospitalarios)
M/p:
- Informes de reduccin de la seguridad en s mismo.
- Informes de intranquilidad.
- Informes de inquietud.
NOC
1210 Nivel de miedo.
1404 Autocontrol del miedo.
23
NIC
4920
5240
5380
5606
5610
5820
5880

Escucha activa*.
Asesoramiento*.
Potenciacin de la seguridad.
Enseanza: individual*.
Enseanza prequirrgica.
Tcnica de relajacin.
PATRN X: AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA AL

ESTRS
AFRONTAMIENTO INEFICAZ. 00069. Dominio 9
vlida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas
R/c:
situacin.
- Inadecuado nivel de percepcin de control.
- Alto grado de amenaza.
- Incertidumbre.
M/p:
- Solucin inadecuada de los problemas.
- Fatiga.
- Alta tasa de enfermedad.
- Incapacidad para satisfacer las necesidades bsicas.
NOC
0906 Toma de decisiones.
1300 Aceptacin: estado de la salud.
1302 Afrontamiento de problemas.
NIC
5230
5240
5250
5270
Asesoramiento*.
Apoyo en la toma de decisiones
Apoyo emocional*.
Definicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica;
sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un
peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro
inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
R/c:
- Cambio en el estado de salud.
- Amenaza de muerte.
- Amenaza en el estado de salud.
M/p:
- Inquietud.
- Insomnio.
- Angustia.
- Temor.
- Aumento del pulso.
- Aumento de la respiracin.
- Fatiga.
- Nuseas.
- Trastornos del sueo.
- Hormigueos en las extremidades.
NOC
1205
1211
1212
1402
Autoestima.
Nivel de ansiedad.
Nivel de estrs.
Autocontrol de la ansiedad.
NIC
2300
4920
5230
5820
5880
6040
Escucha activa*.
Tcnica de relajacin
PLAN DE CUIDADOS: CATETERISMO PERCUTANEO

Definicin: Consiste en canalizar una vena perifrica a travs de la cual se inserta un catter cuyo extremo queda ubicado a nivel venoso central (vena cava superior, subclavia,
vena cava inferior, aurcula derecha) con fines diagnsticos
o teraputicos.
asptico
- Registrar todas las actividades de enfermera
- Disminuir la ansiedad el paciente
- Prevenir y vigilar la aparicin de complicaciones tras el
cateterismo.
Objetivos
- Estandarizar un plan de cuidados para el adiestramiento
de enfermera en la introduccin de un catter de doble
luz y su correcta utilizacin para mantenerlo permeable y
Poblacin Diana
- Este plan de cuidados estandarizado se aplicara a todos
aquellos pacientes que ingresen en el hospital con problemas cardiacos par tratamiento o diagnostico.
24

DE LA SALUD
R/c:
NOC
1814 Conocimiento: Procedimiento teraputico.
1842 Conocimiento: Control de infeccin.
NIC
venoso*
PROTECCIN INEFICAZ. 00043. Dominio 11
Definicin: Disminucin de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones.
R/c:
- Tratamientos
M/p:
- Alteraciones neurosensoriales
NOC
2303 Recuperacin posterior al procedimiento
NIC
2870 Cuidados postanestesia.
2314 Administracin de medicacin: intravenosa

R/c
- Trauma
NOC
1902 Control del riesgo
NIC
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA. 00085.
Dominio 4
Definicin: Limitacin del movimiento fsico independiente,
intencionado del cuerpo o de una o ms extremidades.
R/c:
- Limitacin de la resistencia cardiovascular
- conocimientos deficientes sobre el valor de la actividad.
M/p:
- Disnea de esfuerzo
NOC
0203 Posicin corporal: autoiniciada.
NIC
1800 Ayuda al autocuidado*
5612 Enseanza: actividad/ ejercicios prescritos.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAO. 00108. Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para
realizar o completar por si misma las actividades de bao/
higiene.
R/c:
- Prescripcin de restriccin de movimientos.
M/p:
NOC
0305 Autocuidados: higiene.
NIC
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO. 00109. Dominio 4
Definicin: Deterioro de la capacidad de la persona para
realizar o completar por si misma las actividades de vestido
y arreglo personal.
R/c:
- Deterioro neuromuscular.
M/p:
la ropa necesaria.
NOC
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
NIC
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: ALIMENTACIN. 00102.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de autoalimentacion.
R/c:
- La prescripcin de restriccin de movimientos.
M/p:
- Incapacidad para llevar los alimentos de un recipiente a
la boca.
25
NOC
NOC
1204 Equilibrio emocional.
NIC
NIC
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO INODORO. 00110.

Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de evacuacin.
R/c:
M/p:
- Incapacidad para manipular la ropa para la evacuacin.
evacuacin.
NOC
NIC
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo.
RETRASO EN LA RECUPERACIN QUIRURGICA. 00100.
Dominio 4
Definicin: Aumento del nmero de das del postoperatorio
requeridos por una persona para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar.
R/c:
- Procedimiento quirrgico extenso.
M/p:
- Evidencia de interrupcin de la curacin de la herida
quirrgica (enrojecimiento, induracin, drenaje).
NOC
NIC
5606 Enseanza individual.*

Dominio 11
Definicin: Riesgo de cambios anatmicos y fsicos accidentales como consecuencia de la postura o equipo usado
R/c:
NOC
1921 Preparacin antes del procedimiento.
2303 Recuperacin posterior al procedimiento.
NIC
2930 Preparacin quirrgica.
5610 Enseanza: prequirrgica.
R/c:
M/p:
NOC
1813 Conocimiento: Rgimen teraputico.
NIC
5515
5510
5618
7370
Mejorar el acceso a la informacin sanitaria.

Educacin sanitaria*
Enseanza: procedimiento/tratamiento*
Planificacin al alta*
PATRN V: SUEO- REPOSO
INSOMNIO. 00095. Dominio 4.

Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que
deteriora el funcionamiento.
R/c:
- Ansiedad.
- Temor.
- Malestar fsico.
M/p:;
- La persona informa de trastornos del sueo que tienen
consecuencias al da siguiente.

en tales trminos (International Associatin for the Study of
a grave con un final anticipado o previsible y una duracin
inferior a 6 meses.
R/c:
- La ciruga.
M/p:
- El paciente de forma verbal y/o no verbal.
26
NOC
2102 Nivel del dolor.
NIC
1400 Manejo del dolor.
2210 Administracin de analgsicos.
PATRN X: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL

ESTRS
se reconoce conscientemente como un peligro.
R/c:
teraputico.
M/p:
- Identifica el objeto del miedo
- Aumento de la alerta.
NOC
NIC
5380
5610
5820
6040
PLAN DE CUIDADOS: TECNICAS INVASIVAS

Definicin:
- Plan de cuidados enfermeros especifico, a pacientes
que son sometidos a un procedimiento invasivo, es decir, aquel en el que, el cuerpo es invadido o penetrado
con una aguja, una sonda, un dispositivo o un endoscopio
Objetivos
- Proporcionar al usuario el mximo nivel de cuidados
- Estandarizar un plan de cuidados para el adiestramiento
de enfermera en las tcnicas invasivas
- Registrar todas las actividades de enfermera
- Disminuir la ansiedad el paciente
- Prevenir y vigilar la aparicin de complicaciones tras la
tcnica especifica
Poblacin Diana
- Pacientes hospitalizados, los cuales van a ser sometidos
a un procedimiento invasivo bajo anestesia general o
local.

DE LA SALUD.
Dominio 1
R/c:
- Complejidad del sistema de cuidados de la salud
- Percepcin de la gravedad
M/p:
- Fracaso al incluir el rgimen teraputico en la vida diaria
- Fracaso al emprender acciones para reducir los factores
de riesgo
- Verbaliza deseos de manejar la enfermedad
- Verbaliza dificultades con los tratamientos prescritos
NOC
1601
1605
1609
1813
1814
Conducta de cumplimiento
Control del dolor
Conducta teraputica: enfermedad o lesin
Conocimiento: rgimen teraputico
NIC
2300
2395
4410
5230
5270
5510
5520
5602
5616
Administracin de medicacin*
Establecimiento de objetivos comunes
Aumentar el afrontamiento
Apoyo emocional*
Educacin sanitaria
Enseanza: proceso enfermedad
Enseanza: medicamentos prescritos
RIESGO DE CAIDAS. 00155. Dominio 11

R/c:
- Adultos:
- Edad > o < de 65 aos
- Historia de cadas
- Nios:
27
- Edad < 2 aos

- Falta de supervisin parental
- Nios desatendidos en una superficie elevada (p.ej.,
cama/cambiador)
- Ambientales:
- Sujeciones
- Habitacin desconocida
- Fisiolgicos:
- Deterioro de la movilidad fsica
- Hipotensin ortostatica
- Estados postoperatorios
NOC
1902
1908
1909
1912
Control del riesgo

Deteccin del riesgo
Conducta de prevencin de cadas
Cadas
NIC
6610 Identificacin de riesgos
6486 Manejo ambiental: seguridad.
RIESGO DE LESIN. 00035. Dominio 11
Definicin: Riesgo de lesin como consecuencia de la interaccin de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona.
R/c:
- Externos:
- Qumicos (p.ej., drogas, frmacos,)
- Humanos (p.ej., agentes nosocomiales)
- Internos:
- Fsicos (p.ej., solucin de la continuidad de la piel,
alteracin de la movilidad)
- Disfuncin sensorial
NOC
0208
1902
1909
2405
Movilidad
Control del riesgo
Conductas de prevencin de cadas
Funcin sensorial
NIC
0740
2870
3440
3540
6610
Cuidados del paciente encamado

Cuidados postanestesia
Cuidados del sitio de incisin
Prevencin de las ulceras por presin*.
Identificacin del riesgo
RIESGO DE INFECCIN. 00004. DOMINIO 11

R/c:
28
NOC
1101
1842
1902
1908
Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Conocimiento: control de la infeccin
Control del riesgo
Deteccin del riesgo
NIC
2440 Mantenimiento dispositivos de acceso venoso
(ADV)
3440 Cuidados del sitio de incisin
3660 Cuidados de las heridas
6550 Proteccin contra las infecciones
6610 Identificacin del riesgo
6680 Monitorizacin de los signos vitales
RIESGO DE RESPUESTA ALERGICA AL LATEX. 00042.
Dominio 11
Definicin: Riesgo de hipersensibilidad a los productos de
goma de ltex natural.
R/c:
- Antecedentes de alergias
- Antecedentes de asma
- Antecedentes de reacciones al ltex
NOC
0707 Respuesta de hipersensibilidad inmunolgica
NIC
6410 Manejo de la alergia
6570 Precauciones en la alergia al ltex
6610 Identificacin del riesgo
R/c:
- Conocimientos deficientes
- Trauma
(p.ej., ciruga, medicamentos, administracin de hemoderivados deficientes en plaquetas, quimioterapia)
NOC
0413 Severidad de la prdida de sangre
1908 Deteccin del riesgo
NIC
4010 Prevencin de hemorragia
PATRN II: NUTRICIONAL-METABOLICO.

00047. Dominio 11
Definicin: Riesgo de alteracin cutnea adversa
R/c:
- Prominencias seas
- Factores mecnicos (fuerzas de cizallamiento, presin,
sujeciones)
NOC
0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiolgicas
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
NIC
0740
3440
3540
3590

Prevencin de las ulceras por presin*.
Vigilancia de la piel
PATRN VI: COGNITIVO-PERCEPTIVO.

relacionada con un tema especfico
R/c:
- Poca familiaridad con los recursos para obtener informacin.
M/p:
- Realizacin inadecuada de las pruebas
5602
5612
5614
5616
6540
6610
Enseanza: proceso de la enfermedad

Enseanza: actividad/ejercicios prescritos
Enseanza: dieta prescrita
Enseanza: medicamentos prescritos
Control de infecciones
Identificacin de riesgos

inferior a 6 meses
R/c:
- Agentes lesivos (biolgicos, qumicos, psicolgicos,
fsicos)
M/p:
- Conducta expresiva (p.ej., inquietud, gemidos, llanto,
vigilancia, irritabilidad, suspiros).
- Mscara facial (p.ej., ojos apagados, expresin abatida,
movimientos fijos o escasos, gemidos)
- Conducta defensiva
- Trastorno del sueo.
NOC
0003
1211
1605
2102
2103
2109
Descanso
Nivel de ansiedad
Control del dolor
Nivel del dolor
Severidad de los sntomas
Nivel de malestar
NIC
0221
0840
1380
1400
2210
2380
5820
6480
Terapia de ejercicios: ambulacin

Cambios de posicin
Aplicacin de calor o frio
Manejo del dolor
Administracin de analgsicos
Disminucin de la ansiedad
Manejo ambiental
NOC
1802
1811
1813
1814
1824
1842
1843
Conocimiento: dieta
Conocimiento: actividad prescrita
Conocimiento: cuidados en la enfermedad
Conocimiento: control de la infeccin
Conocimiento: manejo del dolor
RIESGO DE CONFUSIN AGUDA. 00173. Dominio 5
NIC
2300
2395
4420
5230
5240
5520
Administracin de medicacin*
Acuerdo con el paciente
Asesoramiento
Definicin: Riesgo de aparicin de trastornos reversibles

de la conciencia, la atencin, el conocimiento y la percepcin que se desarrollan en un corto periodo de tiempo.
R/c:
- Medicamentos /drogas:
- Anestsicos
- Opioides
29
- Edad superior a los 60 aos

- Dolor
- Deprivacin sensorial
NOC
0901 Orientacin cognitiva
0912 Estado neurolgico: consciencia
NIC
4720 Estimulacin cognoscitiva
4820 Orientacin de la realidad
PATRN VII: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO.

Definicin: Percepcin de falta de tranquilidad, alivio y
trascendencia en las dimensiones fsica, psicoespiritual,
ambiental y social.
M/p:
- Ansiedad
- Deterioro del patrn del sueo
- Temor
- Incapacidad para relajarse
- Informe de sentirse incomodo
NOC
0003 Descanso
2000 Calidad de vida
2010 Estado de comodidad: fsica
NIC
5880 Tcnicas de relajacin
R/c:
hospitalarios)
- Falta de familiaridad con la experiencia o experiencias
ambientales
M/p:
- Informes de reduccin de la seguridad en s mismo
- Informes de inquietud
- Cognitivas
NOC
1210 Nivel de miedo
1213 Nivel de miedo: infantil
30
NIC
5230
5250
5380
5606
5820
5880
Potenciacin de la seguridad
Enseanza: individual
Tcnicas de relajacin
PATRN X: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA DEL

ESTRS.
R/c:
- Alto grado de amenaza
situacin
- Inadecuado nivel de percepcin de control
- Falta de oportunidad de prepararse para el agente
estresante
M/p:
- Cambios en los patrones de comunicacin habituales
- Incapacidad para prestar atencin a la informacin
- Trastorno del sueo
NOC
0906 Toma de decisiones
1302 Afrontamiento de problemas
1308 Adaptacin a la discapacidad fsica
NIC
5230 Aumentar el afrontamiento
5250 Apoyo en la toma de decisiones
5820 Disminucin de la ansiedad
R/c:
- Cambios en:
- El entorno
- El estado de salud
- Estrs - Amenaza para:
- El estado de salud
M/p:
- Conductuales:
- Expresin de preocupaciones debidas a cambios a
cambios en acontecimientos vitales.
- Nerviosismo
- Fisiolgicas:
- Aumento de la sudoracin
- Parasimpticas:
- Trastornos del sueo
- Cognitivas:
- Deterioro de la atencin
- Preocupacin
NOC
1205
1211
1302
1402
Autoestima
Nivel de ansiedad
Afrontamiento de problemas
Autocontrol de ansiedad
NIC
4920
5230
5460
5820
5880
6040
Escucha activa
Contacto
Tcnica de relajacin
Terapia de relajacin simple
31
CAPITULO III:
Perfil Sistmico
Colaboradores:
Rafael Ua Martn

Personas con Pluripatologa
Personas con patologa Oncolgica
Personas sometidas a Quimioterapia
Personas sometidas a Radioterapia
Personas con Sida
Personas con necesidades de Cuidados Paliativos
PLAN DE CUIDADOS PARA PACIENTES PLURIPATOLGICOS

Definicin: Este Plan de Cuidados ha sido diseado segn
la valoracin de los pacientes que acuden a nuestros hospitales y que presenta dos o ms enfermedades crnicas sintomticas. En esta valoracin se ha identificado la presencia
de una serie de problemas de salud comunes en un alto
porcentaje, que se han etiquetado segn los Diagnsticos
Enfermeros de la NANDA y se han planificado actividades
para prevenirlos, resolverlos o controlarlos.
Objetivos:
- Planificacin de actividades de calidad dirigidas al logro
de los resultados esperados.
Poblacin Diana:
- Este Plan de cuidados va dirigido a pacientes ingresados
en cualquiera de las Unidades de nuestros Centros Hospitalarios, pero con ms frecuencia en Unidades mdicas.
- Aunque no es determinante la edad, s que existe un paralelismo evidente entre pacientes de edad avanzada con
pacientes pluripatolgicos, que se hace ms patente por
la esperanza de vida creciente de personas con enfermedades crnicas.
PATRN I: MANEJO-PERCEPCIN DE LA PROPIA

SALUD:
RIESGO DE INFECCIN (00004). Dominio 11
R/c:
- Enfermedad crnica.
- Aumento de la exposicin ambiental a agentes patgenos.
NOC
1814
1842
1902
1908
Conocimiento: procedimiento teraputico.

Control del riesgo.
NIC
6540
6550
6610
6680
Control de infecciones*.
Proteccin contra las infecciones*.
GESTIN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD (00078).

Dominio 1
cotidiana de un rgimen teraputico para el tratamiento
34
de la enfermedad y sus secuelas que es insatisfactorio

para alcanzar los objetivos relacionados con la salud.
R/c:.
- Complejidad del sistema de cuidados de salud.
- Dficit de conocimiento.
M/p:
NOC
1601
1605
1609
1803
1813
1814
Conducta de cumplimiento.
Control del dolor.
Conducta teraputica: enfermedad o lesin.
NIC
5510
2300
2395
4360
4410
5230
5270
5460
5520
5602
5616
Educacin sanitaria*.
Establecimiento de objetivos comunes.
Apoyo emocional*
Contacto*.
RIESGO DE CADAS (00155). Dominio 11

R/c:
- Historia de cadas.
- Uso de dispositivos de ayuda (p.ej., andador, bastn).
- Diurticos.
- Hipnticos.
NOC
1902
1908
1909
1912
Control del riesgo.

Conducta de prevencin de cadas.
Cadas.
NIC
Capitulo III: Perfil Sistmico
PATRN II: NUTRICIONAL METABLICO

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
(00047) Dominio 11
R/c:
- Factores mecnicos.
- Humedad.
- Hipertermia.
- Excreciones.
- Extremos de edad.
- Prominencias seas.
- Alteracin de la circulacin.
- Alteraciones del tulgor.
NOC
1009 Estado nutricional: ingestin de nutrientes.
NIC
3500
3540
3590
4070
6490
Manejo de presiones.
Precauciones circulatorias.
Prevencin de cadas*.
DETERIORO GENERALIZADO DEL ADULTO (00101)

Dominio 13
Definicin: Deterioro funcional progresivo de naturaleza fsica y cognitiva. Notable disminucin de la capacidad de la
persona para vivir con enfermedades multisistmicas, afrontar problemas subsiguientes y manejar sus propios cuidados.
R/c:
- Depresin.
M/p:
- Alteracin del humor.
- Anorexia.
- Apata.
- Declinacin cognitiva.
- Aporte nutricional inadecuado.
- Declinacin fsica.
NOC
0006
0113
1602
1808
1824
Energa psicomotora.
Envejecimiento fsico.
Conducta de fomento de la salud.
Conocimiento: cuidados de la enfermedad.
NIC
0200
2380
4360
5602

Enseanza: proceso de enfermedad*.

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (00126) Dominio 5
R/c:
- Falta de exposicin.
M/p:
- Comportamientos inadecuados.
NOC
1802
1808
1827
1828
Conocimiento: mecanismos corporales.
Conocimiento: prevencin de cadas.
NIC
3660
5510
5520
5614
5616
5618
Cuidados de las heridas.

Educacin para la salud.
Enseanza: procedimiento/tratamiento*.
PATRN VII: AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO

TEMOR (00148) Dominio 9
R/c:
hospitalarios).
ambientales.
M/p:
- Aumento de la presin arterial sistlica.
35
ANSIEDAD (00146). Dominio 9
NOC
1213 Nivel de miedo: infantil.
NIC
5230
5250
5380
5606
5820
Apoyo en la toma de decisiones.
PATRN X: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL
ESTRS
AFRONTAMIENTO INEFICAZ (00069) Dominio 9
Definicin: In plan capacidad para formular una apreciacin vlida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o incapacidad para
utilizar los recursos disponibles.
R/c:
situacin.
M/p:
- Expresiones de incapacidad para el afrontamiento.
NOC
0906
1300
1302
1308
Toma de decisiones.
Aceptacin: estado de salud.
Afrontamiento de problemas.
Adaptacin a la discapacidad fsica.
NIC
5230 Aumentar el afrontamiento.
5250 Apoyo en la toma de decisiones.

advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
R/c:
- Cambio en las funciones de rol.
- Cambio en el entorno.
- Amenaza para el estado de salud.
- Amenaza para la funcin de rol.
- Amenaza para el autoconcepto.
M/p:
- Expresin de preocupaciones debidas a cambios en
acontecimientos vitales.
- Inquietud.
- Insomnio.
- Agitacin.
- Angustia.
- Incertidumbre.
- Preocupacin.
NOC
1205
1211
1212
1302
1402
Autoestima.
Nivel de ansiedad.
Nivel de estrs.
Afrontamiento de problemas.
NIC
4920
5230
5360
5460
5820
5880
6040
Escucha activa*.
Terapia de entretenimiento.
Contacto*.
PLAN DE CUIDADOS PACIENTES ONCOLOGICOS

Definicin: El cncer es la alteracin de los mecanismos
normales de reproduccin, de crecimiento y de proliferacin
celular. Su incidencia vara en funcin de la edad sexo raza
y localizacin geogrfica.
El plan de cuidados a pacientes oncolgicos es el conjunto
de cuidados enfermeros integrales e individualizados orientados a la atencin de la salud fsica, espiritual y emocional
del paciente con esta patologa, incidiendo en la prevencin
de complicaciones, detectando y controlando los efectos
36
secundarios y proporcionando atencin especial en los momentos crticos.

Objetivos
- Realizar una valoracin fsica, psicosocial y espiritual
del paciente, que permita mediante su anlisis determinar los dficits o necesidades reales y potenciales
del mismo con respecto a su propia enfermedad y en
la interaccin con el ambiente, as como los recursos
disponibles.
- Identificar, priorizar y registrar los problemas de salud

detectados.
- Establecer una serie de objetivos a alcanzar tras la
aplicacin de las intervenciones de enfermera, para
satisfacer las necesidades actuales y prevenir posibles
problemas.
- Realizar intervenciones respetando la dignidad y prioridades del paciente.
- Conseguir una atencin integral, tanto al enfermo como
a su familia, favoreciendo la participacin de ambos
en el proceso de cuidados para la consecucin de los
objetivos.
Poblacin Diana
- Pacientes hospitalizados que ingresan por problemas
relacionados con su proceso oncolgico
PATRN I: PERCEPCIN-MANEJO DE LA SALUD

Definicin: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismo patgenos.
R/c:
- Inmunosupresin
- Agentes farmacolgicos (p.ej., inmunosupresores)
- Aumento de la exposicin ambiental a agentes patgenos
- Procedimientos invasivos
NOC
1924 Control del riesgo: proceso infeccioso.
NIC
6550 Proteccin contra las infecciones.*
6610 Identificacin de riesgos.*
Definicin: Disminucin de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones
R/c:
- Perfiles hematolgicos anormales (p.ej., leucopenia,
trombocitopenia, anemia, coagulacin).
- Farmacoterapia (p.ej., antineoplsicos, corticosteroides,
terapia inmunitaria, anticoagulantes, trombolticos).
- Trastornos inmunitarios.
- Tratamientos (p. ej., ciruga, radioterapia).
M/p:
- Alteracin de la coagulacin.
- Anorexia.
- Escalofros.
- Tos.
- Deficiencia inmunitaria.
- Desorientacin.
- Disnea.
- Fatiga.
- Deterioro de la cicatrizacin.
- Sudoracin.
- Ulceras por presin.
NOC
0700 Reaccin transfusional sangunea.
0702 Estado inmune.
2301 Respuesta a la medicacin.
NIC
2240
4030
6520
6600
Manejo de la quimioterapia.
Administracin de productos sanguneos.
Anlisis de la situacin sanitaria.
Manejo de la radioterapia.

pueden causar dao fsico
R/c:
- Ambientales:
- Entorno desordenado.
- Habitacin dbilmente iluminada.
- Medicacin:
- Ansiolticos.
- Hipnticos.
- Narcticos.
- Fisiolgicos:
- Anemia.
- Disminucin de la fuerza en las extremidades inferiores.
- Insomnio
NOC
1912 Cadas.
NIC
1806 Ayuda con los autocuidados: transferencia.
6610 Identificacin de riesgos.*
que puede comprometer la salud
R/c:
- Coagulopatas esenciales (p. ej., trombocitopenia)
(p.ej., ciruga, medicamentos, administracin de hemoderivados deficientes en plaquetas, quimioterapia).
37
NOC
0409
0416
1902
0802
1908
Coagulacin sangunea.
Perfusin tisular: celular.
Control del riesgo.
Signos vitales.
NIC
4010 Prevencin de hemorragia.

NAUSEAS. 00134. Dominio 12
Definicin: Sensacin subjetiva desagradable, como
oleadas en la parte posterior de la garganta, epigastrio o
abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de
vomitar.
R/c:
- Situacionales:
- Ansiedad.
- Temor.
- Dolor.
- Malos sabores.
- Malos olores.
- Del tratamiento:
- Frmacos
M/p:
- Aversin a los alimentos.
- Informes de nauseas.
NOC
2107 Severidad de las nauseas y los vmitos.
NIC
1570 Manejo del vomito.
1450 Manejo de las nauseas.
RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO. 00195.
Dominio 2
Definicin: Riesgo de cambio en el nivel de electrolitos sricos que puede comprometer la salud
R/c:
- Efectos secundarios relacionados con el tratamiento.
- Vmitos.
- Desequilibrio de lquidos (p.ej., deshidratacin, intoxicacin por agua).
NOC
0600 Equilibrio electroltico y acido base.
0602 Hidratacin.
38
NIC
2000 Manejo de electrolitos.
HIPERTERMIA. 00007. Dominio 11
Definicin: Elevacin de la temperatura corporal por encima del rango normal.
R/c:
- Enfermedad.
- Medicamentos.
M/p:
- Aumento de la temperatura corporal por encima del
lmite normal.
- Piel enrojecida.
- Taquicardia.
- Calor al tacto.
- Taquipnea
NOC
0802 Signos vitales.
NIC
00047. Dominio 11
R/c:
- Externos:
- Hipertermia.
- Medicamentos.
- Hidratacin.
- Radiacin.
- Internos:
- Factores inmunolgicos.
NOC
NIC
0740
3540
3590
6600
Cuidados Del Paciente Encamado.

Prevencin De Ulceras Por Presin*
Vigilancia De La Piel.
Manejo De La Radioterapia.
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA. 00046.

Dominio 11
Definicin: Alteracin de la epidermis y/o la dermis.
R/c:
- Externos:
- Hipertermia.
- Medicaciones.
- Hidratacin.
- Radiacin.
- Internos:
- Cambios en el estado de lquidos.
- Dficit inmunitario.
M/p:
- Alteracin de la superficie de la piel.
- Destruccin de las capas de la piel.
NOC
1102 Curacin de la herida: por primera intencin.
NIC
DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL. 00045. Dominio 11
Definicin: Alteracin de los labios y/o tejidos blandos de
la cavidad oral
R/c:
- Quimioterapia.
- Disminucin de las plaquetas.
- Conocimientos deficientes sobre la higiene oral adecuada.
- Infeccin.
- Inmunosupresin.
- Malnutricin.
- Radioterapia.
M/p:
- Malestar oral.
- Lesiones orales.
- Dolor oral.
- Ulceras orales.
- Sangrado.
- Dificultar para comer.
- Placas blancas.
NOC
1100 higiene bucal.
0308 Autocuidados: higiene bucal.
NIC
1710 Mantenimiento de la salud bucal.
2240 Manejo de la quimioterapia.
6600 Manejo de la radioterapia.
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A
LAS NECESIDADES. 00002. Dominio 2
Definicin: Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metablicas.
R/c:
- capacidad para ingerir los alimentos.
- Factores biolgicos.
- Caractersticas definitorias.
- Prdida de peso en un 20% o ms por debajo del peso
ideal.
- Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias
recomendadas.
- Inflamacin o ulceracin de la cavidad bucal.
- Bajo tono muscular.
- Falta de inters en los alimentos.
M/p:
recomendadas.
- Debilidad de los msculos requeridos para la masticacin o la deglucin.
- Dolor abdominal.
NOC
1008 Estado nutricional: ingestin alimentara y de
lquidos.
1010 Estado de deglucin.
1014 Apetito.
NIC
1100
1120
1803
1056
1200
Terapia nutricional.
Ayuda con los autocuidados: alimentacin.
Alimentacin enteral por sonda.
Administracin de nutricin parenteral total (NPT).
PATRN III ELIMINACIN

DIARREA. 00013. Dominio 3
Definicin: Eliminacin de heces liquidas no formadas
R/c:
- Procesos infecciosos.
- Inflamacin.
- Irritacin.
- Efectos adversos de los medicamentos.
- Alimentacin por sonda.
39
M/p:
- Dolor abdominal.
- Eliminacin minima de tres deposiciones liquidas por
da.
- Sonidos intestinales hiperactivos.
NOC
0600 Equilibrio electroltico y cido-base.
1015 Funcin gastrointestinal.
NIC
0460 Manejo de la diarrea.
2080 Manejo de lquidos/electrolitos.
ESTREIMIENTO. 00011 Dominio 3.
Definicin: Reduccin de la frecuencia normal de evacuacin intestinal, acompaada de eliminacin dificultosa y/o
incompleta de heces excesivamente duras y secas
R/c:
- Funcionales:
- Farmacolgicos:
- Antidepresivos.
- Opiceos.
- Sedantes.
- Mecnicos:
- Tumores
- Fisiolgicos:
- Deshidratacin.
- Aporte insuficiente de lquidos.
M/p:
- Dolor abdominal.
- Anorexia.
- Disminucin de la frecuencia.
- Disminucin del volumen de las heces.
- Distensin abdominal.
- Eliminacin de heces duras secas y formadas.
- Cefaleas.
- Rebosamiento de heces lquidas.
NOC
NIC
0430
0450
1804
0420
40
Manejo intestinal.
Manejo del estreimiento/impactacin.
Ayuda con los autocuidados: aseo.
Irrigacin intestinal.

Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de bao e higiene
R/c:
- disminucin de la motivacin.
- barreras ambientales.
- deterioro musculoesqueletico.
- Dolor.
- Debilidad.
- ansiedad grave.
M/P:
- Incapacidad para secarse el cuerpo.
- Incapacidad para obtener los artculos del bao.
NOC
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/higiene.
PATRN V: SUEO-DESCANSO
INSOMNIO.00095.Dominio 4
deteriora el funcionamiento
R/c:
- Ansiedad.
- Depresin.
- Factores del entorno (p.ej., ruido ambiental, exposicin
a la luz del da, /oscuridad, temperatura/humedad
ambiental, entorno no familiar).
- Temor.
- Sueo interrumpido.
- Medicamentos.
- Malestar fsico (p.ej., dolor, falta de aliento, tos, reflujo
gastroesofgico, nauseas, incontinencia /urgencia).
M/p:
- El paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.
- El paciente informa de dificultad para permanecer
dormido.
- El paciente informa de insatisfaccin con el sueo
(habitual).
NOC
0004 Sueo.
NIC
1850
5820
1400
6482
Mejorar el sueo.
Manejo del dolor.

R/c:
- Ansiedad.
- Temor.
radiacin).
NOC
NIC
FATIGA. 00093. Dominio 4
Definicin: Sensacin sostenida y abrumadora de agotamiento y disminucin de la capacidad para el trabajo mental
y fsico al nivel habitual
R/c:
- Estados de enfermad.
- Anemia.
M/p:
- Verbalizacin de una falta de energa que no desaparece.
- Aumento de las quejas fsicas.
- Cansancio.
NOC
0005 Tolerancia de la actividad.
0007 Nivel de fatiga.
NIC
0140 Fomentar los mecanismos corporales.
1800 Ayuda al autocuidado.*
R/c:
M/p:
NOC
NIC
5618
5602
6600
2240
Enseanza: procedimiento/tratamiento.*
Enseanza: proceso de la enfermedad*
Manejo de la radioterapia.
Manejo de la quimioterapia
DOLOR CRONICO. 00133. Dominio 12

en tales trminos (International Associaton for the Study of
Pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a
grave, constante o recurrente sin un final anticipado o previsible y una duracin superior a 6 meses
R/c:
- Incapacidad fsica crnica.
M/p:
- Mascara facial (p.ej., ojos apagados, expresin abatida,
movimientos fijos o escasos, gemidos).
- Fatiga.
- Agitacin.
- Informes verbales de dolor.
- Cambios en el patrn sueo.
NOC
2101 dolor: efectos nocivos.
NIC
en tales trminos (Intrnational Associatin for the Study of
inferior a 6 meses
R/c:
- Agentes lesivos (p.ej., biolgicos, qumicos, fsicos,
psicolgicos).
M/p:
- Cambios en el apetito.
- Postura para evitar el dolor.
NOC
2101 Dolor: efectos nocivos.
41
NIC
0840 Cambio de posicin.
PATRN VII: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO

TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL. 00118.
Dominio 6
Definicin: Confusin en la imagen mental del yo fsico
R/c:
- Culturales.
- Tratamiento de la enfermedad.
- Enfermedad.
M/p:
- Respuesta no verbal a cambios reales (p.ej., aspecto,
estructura, funcin).
- Ocultamiento intencionado de una parte del cuerpo.
- Preocupacin por el cambio.
NOC
1200 Imagen corporal.
NIC
5400 Potenciacin de la autoestima.
PATRN X: PATRN AFRONTAMIENTO/

TOLERANCIA AL ESTRES
R/c:
- Estrs.
M/p:
- Conductuales:
- Insomnio.
- Agitacin.
- Vigilancia.
- Afectivas:
- Temor.
- Irritabilidad.
- Incertidumbre.
- Preocupacin.
- Fisiolgicas:
- Simpticas:
- Anorexia.
- Sequedad bucal.
- Palpitaciones.
NOC
NIC
6040 Terapia de relajacin simple.
ANSIEDAD ANTE LA MUERTE. 00147. Dominio 9
Dominio: sensacin vaga y preocupante de inquietud o
temor provocada por la percepcin de una amenaza real o
imaginada a la propia existencia
R/c:
- Anticipacin del dolor.
- Anticipacin del sufrimiento.
- Anticipacin de la realidad de una enfermedad terminal.
M/p:
- Informes de preocupacin por sobrecargar a los cuidadores.
- Informes de temor a desarrollar una enfermedad terminal.
- Informes de temor a perder las capacidades mentales
durante la agona.
- Informe de temor al dolor relacionado con la agona.
- Informe de temor al sufrimiento relacionado con la agona.
- Informe de tristeza profunda.
NOC
1300 Aceptacin: estado de salud.
NIC
5420 Apoyo espiritual.
PLAN DE CUIDADOS PARA PACIENTES SOMETIDOS A QUIMIOTERAPIA

Definicin: La quimioterapia es la parte del tratamiento del
cncer que tiene como objetivo erradicar o controlar el crecimiento de las clulas cancerosas.
42
Objetivos
- Proporcionar cuidados integrales Estructurar los
cuidados enfermeros que se proporcionan al paciente
oncolgico en proceso de quimioterapia.
Poblacin Diana
- Pacientes que se encuentran en proceso activo de
quimioterapia

DE LA SALUD.
GESTIN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD. 00078
Dominio 1
R/c:
- Complejidad del sistema de cuidados de salud
- Complejidad del rgimen teraputico
M/p:
NOC
1601
1605
1609
1803
1808
1813
1814
Conducta de cumplimiento
Control del dolor
Conducta teraputica: enfermedad o lesin
Conocimiento: proceso de la enfermedad
Conocimiento: medicacin
NIC
2240
4360
5510
5230
5270
5520
5602
5616
Modificacin de la conducta
Educacin sanitaria
Apoyo emocional*
Enseanza; medicamentos prescritos

R/c:
- Procedimientos invasivos y/o destruccin tisular
NOC
1842
1814
1902
1608
Conocimiento: Control de infeccin.

Conocimiento: Procedimiento teraputico
Control del riesgo
Control de los sntomas
NIC
2240 Manejo de la Quimioterapia
5618: Enseanza: procedimeinto/tratamiento
PROTECCIN INEFICAZ 0043. Dominio 11
Definicin: Disminucin de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas como enfermedades o lesiones
R/c:
- Cncer
- Tratamientos(ciruga, radioterapia)
- Farmacoterapia (Antineoplsicos, corticosteroides)
M/p:
- Anorexia
- Deficiencia inmunitaria
- Fatiga
- Deterioro de la cicatrizacin
NOC
1814 Conocimiento: procedimientos teraputicos
NIC
2240 manejo de la Quimioterapia
5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento
PATRN II: NUTRICIONAL Y METABLICO.

R/c:
- capacidad para ingerir los alimentos.
- Prdida de peso en un 20% o ms por debajo del peso ideal.
recomendadas.
M/p:
recomendadas.
- Dolor abdominal.
43
NOC
1008 Estado nutricional: ingestin alimentara y de
lquidos.
1014 Apetito.
NIC
1100
1120
1803
1056
1200
2240
Alimentacin enteral por sonda.
Administracin de nutricin parenteral total (NPT).
DETERIORO DE LA DEGLUCIN 00103 Dominio 2

Definicin: Funcionamiento anormal del mecanismo de la
deglucin asociado con dficit de la estructura o funcin
oral, farngea o esofgica
R/c:
- Antecedentes de alimentacin por sonda
- Problemas con la conducta alimentaria
M/p
- Rechazo de los alimentos
- Observacin de evidencias de dificultad en la deglucin
(stasis de los alimentos en la cavidad oral, tos/atragantamiento)
- Odinofagia
NOC
1010 Estado de deglucin
1918 Prevencin de la aspiracin
NIC
1860 Terapia de deglucin
2240 Manejo de la quimioterapia
3200 Precauciones para evitar la aspiracin
la cavidad oral
R/c:
- Quimioterapia.
- Infeccin.
- Inmunosupresin.
M/p:
- Malestar oral.
- Lesiones orales.
- Dolor oral.
- Ulceras orales.
- Sangrado.
- Dificultar para comer.
- Placas blancas.
44
NOC
1100 higiene bucal.
NIC
1730 Restablecimiento de la salud bucal
Definicin: Sensacin subjetiva desagradable, como oleadas
en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen
que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.
R/c:
- Situacionales:
- Ansiedad.
- Temor.
- Dolor.
- Malos sabores.
- Malos olores.
- Del tratamiento:
- Frmacos
M/p:
- Informes de nauseas.
NOC
2107 Severidad de las nauseas y los vmitos.
NIC
1450
1570
2240
5880
Manejo de las nauseas.

Manejo del vomito.
Tcnica de relajacin

suficiente para tolerar o completar las actividades diarias
exigidas o deseadas.
R/c:
M/p:
NOC
0002
0005
0007
1908
Conservacin de la energa
Tolerancia de la actividad
Nivel De Fatiga.
Deteccin del riesgo
NIC
0180 Manejo de la energa

R/c:
- Ansiedad.
- Temor.
radiacin).
NOC
2000
2002
2008
2010
Calidad de vida
Bienestar personal.
Estado de comodidad.
Estado de comodidad: fsica
NIC
1480
2240
5880
6482
Masajes
Tcnica de relajacin
Manejo ambiental: confort

TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL. 00118. Dominio 6
R/c:
- Culturales.
- Enfermedad.
M/p:
- Conducta de evitacin del propio cuerpo
- Respuesta no verbal a cambios reales (p.ej., aspecto,
estructura, funcin).
- Ocultamiento intencionado de una parte del cuerpo.
NOC
1200
1205
1305
1308
Imagen corporal.
Autoestima
Modificacin psicosocial: cambio de vida
Adaptacin a la discapacidad fsica
NIC
2240
5220
5230
5380
5400
Potenciacin de la imagen corporal
Potenciacin de la autoestima.
PATRN X: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA

AL ESTRS
R/c:
- Amenaza de muerte
- Estrs.
M/p:
- Conductuales:
- Insomnio.
- Agitacin.
- Afectivas:
- Temor.
- Irritabilidad.
- Incertidumbre.
- Preocupacin.
- Fisiolgicas:
- Simpticas:
- Anorexia.
- Sequedad bucal.
- Palpitaciones.
NOC
1205
1211
1212
1302
1402
Autoestima
Nivel de ansiedad.
Nivel de estrs
Afrontamiento de problemas
45
NIC
4920
5230
5360
5820
5880
6040
Escucha activa*.
Terapia de entretenimiento
Tcnica de relajacin
PATRN XI: VALORES-CREENCIAS

SUFRIMIENTO MORAL 00175. Dominio 10
Definicin: Respuesta a la incapacidad para llevar a cabo
las decisiones/acciones ticas/morales elegidas.
R/c:
- Decisiones sobre el tratamiento
M/p:
- Expresa angustia ( impotencia, culpa, frustracin, ansiedad, incertidumbre, temor) por la dificultad de actuar
basndose en la propia eleccin moral.
NOC
0906 Toma de decisiones
1614 Autonoma personal
1701 Creencias sobre la salud: capacidad percibida
para actuar
2003 Severidad del sufrimiento
2011 Estado de comodidad: psicoespiritual
NIC
4360
5230
5250
5390
5440
5820
Potenciacin de la conciencia de s mismo
Aumentar los sistemas de apoyo
PLAN DE CUIDADOS PARA PACIENTES SOMETIDOS A RADIOTERAPIA

Definicin: La radioterapia consiste en la utilizacin de
radiacin ionizante de alta energa para destruir las clulas cancerosas, causando el menor dao posible a al tejido
sano. Tambin puede servir como tratamiento paliativo para
aliviar dolor, evitar fracturas o movilizar a un paciente despus de sufrir compresin medular
Objetivos
- Establecer un plan de cuidados individualizado para toda
persona sometida a radioterapia por cualquiera de las
causas, proporcionando al paciente el mximo nivel de
cuidados de calidad
- Prevenir posibles complicaciones y efectos secundarios
inherentes a la administracin de radioterapia.
- Identificar las necesidades del paciente as como los
factores de riesgo y medidas de prevencin para implementar actividades que le permitan adaptarse a la administracin de radioterapia.
Poblacin Diana
- Personas sometidas a tratamiento de radioterapia
PATRN I
GESTIN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD 00078.
Dominio 1 PROMOCIN DE LA SALUD
46

R/c:
- Conflicto de decisiones
- Demandas excesivas individuales, y/o familiares
- Conflicto familiar
- Patrones familiares de cuidado de la salud
- Dficit de conocimientos
M/p:
- Fracaso al incluir de rgimen de tratamiento en la vida
diaria
- En su vida diaria hace elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de salud
NOC
1813 Conocimiento: rgimen teraputico
1814 Conocimiento: procedimiento teraputico
NIC
1101
1814
5510
4360
4410
5460
5230
5270
6600
Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Conocimiento: procedimientos teraputicos
Educacin sanitaria*
Establecimiento de objetivos comunes*
Contacto*
Apoyo emocional*
Manejo de la radioterapia
RIESGO DE INFECCIN 00004 Dominio 11 SEGURIDAD/

PROTECCIN
Definicin: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos
R/c:
- Enfermedad crnica
- Defensas primarias inadecuadas( traumatismo tisular,
rotura de la piel)
- Defensas secundarias inadecuadas( leucopenia, supresin de la respuesta inflamatoria)
- Inmunosupresin
NOC
NIC
3590
5618
6550
6600
6610
Enseanza: procedimiento / tratamiento*
Proteccin contra las infecciones
Manejo de la radioterapia
Identificacin de riesgos*
RIESGO DE TRAUMATISMO 00038 Dominio 11

SEGURIDAD/PROTECCIN
Definicin: Aumento del riesgo de lesin tisular accidental (quemadura)
R/c:
- Sobreexposicin a radiaciones
NOC
NIC
3590 Vigilancia de la piel
5618 Enseanza: procedimiento / tratamiento
6600 Manejo de la radioterapia
PATRN II
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR 00044
Dominio 11 SEGURIDAD/PROTECCIN
Definicin: Lesin de la membrana mucosa, corneal, integumentaria, o de los tejidos subcutneos
R/c:
- Radiacin
M/p:
- Lesin y destruccin tisular
NOC
NIC
3660 Cuidado de las heridas
DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL 00045 Dominio 11
SEGURIDAD/PROTECCIN
la cavidad oral
R/c:
- Radioterapia
M/p:
- Dificultad para hablar, comer y/o deglutir
- Sangrado
- Lesiones y lceras bucales
- Parches o placas blancas
- Xerostoma
NOC
1100 Higiene bucal
NIC
1710 Mantenimiento de la salud bucal
1730 Restablecimiento de la salud bucal
DETERIORO,DE LA INTEGRIDAD CUTNEA 00046
Dominio 11 SEGURIDAD/PROTECCIN
Definicin: Alteracin de la epidermis y/o la dermis
R/c:
- Radiacin
M/p:
- Destruccin de las capas de la piel
- Alteracin de la superficie de la piel
NOC
NIC
00047 Dominio 11 SEGURIDAD/PROTECCIN
R/c:
- Radiacin
NOC
NIC
3584 Cuidados de la piel: tratamiento tpico
47

LAS NECESIDADES 00002 Dominio 2 NUTRICIN
Definicin: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas
R/c:
- Incapacidad para ingerir los alimentos
- Factores psicolgicos
NOC
1006 Peso: masa corporal
1014 Apetito
NIC
1120 Terapia Nutricional
NASEAS 00134 Dominio 12 CONFORT
oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o
vomitar.
R/c:
- Ansiedad
- Temor
M/p:
- Aversin a los alimentos
- Sensacin nauseosa
- Informes de nauseas
NOC
1618 Control de nuseas
2107 Severidad de las nuseas y los vmitos
2002 Bienestar personal
2008 Estado de comodidad
2106 Nuseas y vmitos: efectos nocivos
NIC
1450 Manejo de las nuseas
1570 Manejo del vmito
4120 Manejo de lquidos
2300 Administracin de medicacin*
2390 Prescribir medicacin*
PATRN IV
RIESGO DE INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD 00094
Dominio 4 ACTIVIDAD/REPOSO
Definicin: Riesgo de experimentar una falta de energa
fisiolgica o psicolgica para iniciar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas
R/c:
- Deterioro del estado fsico
48
NOC
0001 Resistencia
0002 Conservacin de la energa
0007 Nivel de fatiga
NIC
0200 Fomento del ejercicio*
5612 Enseanza: actividad/ejercicio prescrito
6610 Identificacin de riesgos*
PATRN VI
DISCONFORT 00214 Dominio 12 CONFORT11
ambiental y social
M/p
- Efectos colaterales del tratamiento (radiacin, medicacin)
- Ansiedad
- Llanto
- Deterioro del patrn del sueo
- Informes de sentirse incmodo
- Informes de sntomas de distrs
NOC
2002 Bienestar personal
2008 Estado de comodidad
2000 Calidad de vida
2010 Estado de comodidad: fsica
NIC
5880 Tcnica de relajacin
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES 00126 Dominio 5
PERCEPCIN/COGNICIN
R/c:
- Mala interpretacin de la informacin
- Poca familiaridad con los recursos para obtener la
informacin
M/p:
- Seguimiento inexacto de las instrucciones
- Comportamientos inapropiados: hostilidad, agitacin
- Verbalizacin del problema
1 NANDA Internacional 2009-2011, no establece Factores
relacionados para este Diagnstico enfermero
NOC
1813 Conocimiento: Rgimen teraputico
1814 Conocimiento: Procedimiento teraputico
NIC
5240 Asesoramiento*
5510 Educacin sanitaria*
5602 Enseanza: Proceso enfermedad*
5606 Enseanza: individual*
5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento*
6610 Identificacin de riesgos*
PATRN VII
TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL
00118 Dominio 6 AUTOPERCEPCIN
Definicin: Confusin con la imagen mental del yo fsico
R/c:
- Biofsicos
- Tratamiento de la enfermedad
M/p:
- Conductas de evitacin del propio cuerpo
- verbalizacin de sentimientos que reflejan una alteracin de la visin del propio cuerpo
- No mirar o tocar una parte del cuerpo
- Temor a la reaccin de otros
- Sentimientos negativos sobre el cuerpo (desamparo,
desesperanza, impotencia, etc)
NOC
1200 Imagen corporal
1205 Autoestima
NIC
5220 Potenciacin de la imagen corporal
5230 Aumentar de afrontamiento
5270 Apoyo emocional
5400 Potenciacin de la autoestima
PATRN IX
DISFUNCIN SEXUAL 00059 Dominio 8 SEXUALIDAD
Definicin: Estado en el que la persona experimenta un
cambio en la funcin sexual durante las fases de respuesta sexual de deseo, excitacin y/o orgasmo que se contempla como insatisfactorio, no gratificante o inadecuado
R/c:
- Alteracin de la funcin corporal: radiacin
- Alteracin de la estructura corporal: radiacin
M/p:
- Alteraciones en el logro de satisfaccin sexual
- Limitaciones reales impuestas por la terapia

- Percepcin de deficiencia en el deseo sexual
NOC
0119 Funcionamiento sexual
1205 Autoestima
NIC
5248 Asesoramiento sexual
5270 Apoyo emocional*
5400 Potenciacin de la autoestima
PATRN X
ANSIEDAD 00146
Dominio 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
Definicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (el origen de la cual con frecuencia es inespecfico o desconocido para el individuo); sentimiento de
aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es
una seal de alerta que advierte de un peligro inminente
y permite al individuo tomar medidas para afrontar la
amenaza.
R/c:
- Estrs
- Cambio en el estado de salud
- Crisis situacionales
- Amenaza para el estado de salud
M/p:
- Caractersticas Afectivas: Nerviosismo, Angustia,
Distrs, temor, irritabilidad, incertidumbre, preocupacin
- Caractersticas fisiolgicas: tensin facial, temblor
de manos, aumento de la sudoracin, aumento de la
tensin, estremecimientos, temblores.
- Caractersticas Simpticas: Sequedad bucal, sofocaciones, palpitaciones, aumento de la tensin arterial,
aumento del pulso, aumento de la respiracin, dilatacin pupilar, dificultades respiratorias, vasoconstriccin capilar, movimientos espasmdicos, debilidad.
- Caractersticas parasimpticas: Mareos, nuseas,
trastornos del sueo
NOC
1205 Autoestima
1211 Nivel de ansiedad
1212 Nivel de estrs
1402 Autocontrol de la ansiedad
49
NIC
5360 Terapia de entretenimiento
6040 Terapia de relajacin simple
NOC
1504 Soporte Social
NIC
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
AFRONTAMIENTO INEFICAZ 00069

TEMOR 00148

recursos disponibles
R/c:
- Trastorno de los patrones de liberacin de tensin
- Incapacidad para conservar las energas adaptativas
situacin
- Crisis situacionales
M/p:
- Cambio en los patrones de comunicacin habituales
- Conducta destructiva hacia otros o hacia s mismo
- Solucin inadecuada de los problemas
- Falta de resolucin de problemas
- Asuncin de riesgos
- Expresiones de incapacidad de pedir ayuda
- Expresiones de incapacidad para el afrontamiento

R/c:
- Separacin del sistema de soporte en una situacin
potencialmente estresante: procesos hospitalarios
- Falta de familiaridad con la experiencias ambientales
NOC
1210 Nivel de Miedo
1402 Autocontrol de la Ansiedad
1212 Nivel de estrs
NIC
5240 Asesoramiento
5250 Apoyo en la toma de decisiones
5340 Presencia
5380 Potenciacin de la seguridad
PLAN DE CUIDADOS PACIENTES TERMINALES

Definicin: Siguiendo la definicin de la OMS, es el conjunto de cuidados, de forma activa y global, a pacientes con
enfermedades sin respuesta a tratamientos curativos. Dichos cuidados estn diseados para promover el bienestar
o confort y el soporte de los pacientes y sus familias en la
fase terminal de su enfermedad.
- Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes.

- Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo
teraputico, muy relacionado con la presencia, explcita
o no, de la muerte.
- Pronstico de vida inferior a 6 meses.
Objetivos
- Conseguir con ayuda del equipo multidisciplinar, paliar
los numerosos sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes que sufre el paciente.
- Ayudar a disminuir el gran impacto emocional, tanto en el
paciente como familia, muy relacionado con la presencia
explicita o no de la muerte.
PATRN I: PERCEPCIN - MANEJO DE LA SALUD.
Poblacin Diana
- Pacientes hospitalizados a cargo del servicio de cuidados paliativos cuyas caractersticas son:
- Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva,
incurable.
- Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico.
50

Dominio 1
R/c:
M/p:
- Fracaso al incluir el rgimen teraputico en la vida
diaria.

NOC
NIC
5602 Enseanza: proceso de la enfermedad.*
RIESGO DE CAIDAS. 00155. DOMINIO 11
R/c:
- Narcticos.
- Sujeciones.
NOC
0208 Movilidad.
1214 Nivel de agitacin.
NIC

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA. 00046.
Dominio 11
R/c:
- Humedad.
- Hipertermia.
- Desequilibrio nutricional (p.ej., obesidad, emaciacin).
M/p:
- Invasin de estructuras corporales.
NOC
NIC
3500 Manejo de presiones.
la cavidad oral.
R/c:
- Deshidratacin.
- Infeccin.
- Inmunosupresin.
- Efectos secundarios de la medicacin.
- Higiene oral inefectiva.
M/p:
- Sangrado.
- Lengua saburra.
- Dificultad para comer.
- Dificultad para deglutir.
- Lesiones orales.
- Dolor oral.
NOC
1100 Higiene bucal.
NIC
1730 Restablecimiento de la salud bucal.
LAS NECESIDADES.00002 DOMINIO 2
Definicin: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas.
R/c:
- Incapacidad para ingerir alimentos.
- Incapacidad para absorber los nutrientes.
M/p:
recomendadas.
NOC
1008 Estado nutricional: ingestin alimentaria y de
lquidos.
1014 Apetito.
NIC

Dominio 3
Definicin: Disfuncin en la eliminacin urinaria
R/c:
- Multicausalidad.
- Deterioro sensitivo-motor.
51
M/p:
- Frecuencia.
- Incontinencia.
- Vacilacin.
- Nicturia.
- Retencin+urgencia.
NOC
NIC
0610 cuidados de la incontinencia urinaria.
0620 cuidados de la retencin urinaria.
1876 cuidados del catter urinario.
ESTREIMIENTO. 00011. Dominio 3
R/c:
- Funcionales:
- Farmacolgicos:
- Antidepresivos.
- Opiceos.
- Sedantes.
- Mecnicos:
- Tumores.
- Fisiolgicos:
- Deshidratacin.
M/p:
- Dolor abdominal.
- Anorexia.
- Disminucin del volumen de las heces.
- Cefaleas.
- Rebosamiento de heces lquidas.
NOC
NIC
0420
0430
0450
1804
52
Irrigacin intestinal.
Manejo intestinal.
Manejo del estreimiento impactacin.

DEFICIT DE AUTOCUIDADOS ALIMENTACION.00102.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar actividades de autoalimentacin.
R/c:
- Deterioro cognitivo.
- Malestar.
- fatiga.
- Disminucin de la motivacin.
- Deterioro musculoesqueletico.
- Dolor.
- Debilidad.
- Ansiedad grave.
M/p:
- Incapacidad para llevar los alimentos desde un recipiente a la boca.
- Incapacidad para masticar la comida.
- Incapacidad para completar una comida.
- Incapacidad para ingerir los alimentos de una forma
segura.
- Incapacidad para ingerir los alimentos suficientes.
- Incapacidad para deglutir los alimentos.
NOC
0303 Autocuidados: comer
NIC
1800 Ayuda al autocuidado*.
realizar o completar por si misma las actividades de bao
e higiene.
R/c:
- Deterioro msculo esqueltico.
- Dolor.
- Debilidad.
- Ansiedad grave.
M/p:
- Incapacidad para obtener los artculos del bao.
NOC
NIC
Dominio 4
R/c:
- Dolor.
- Debilidad.
- Ansiedad grave
M/p:
- Incapacidad para realizar la higiene tras la evacuacin.
- Incapacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal.
- Incapacidad para sentarse en el inodoro o el orinal.
- Incapacidad para levantarse del inodoro o el orinal.
NOC
NIC
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo

y fsico al nivel habitual.
R/c:
- Mal estado fsico.
- Ansiedad.
- Depresin.
- Anemia.
M/p:
- Compromiso de la concentracin.
- Desinters por el entorno.
- Aumento de las quejas fsicas.
- Falta de energa.
- Apata.
- Cansancio.
- Verbalizacin de una falta de energa abrumadora.
NOC
0005 Tolerancia a la actividad.
NIC
0140 Fomentar los mecanismos. Corporales.

y arreglo personal.
R/c:
- Dolor.
- Debilidad.
- Deterioro musculoesqueltico.
M/p:
- Incapacidad para ponerse la ropa de la parte inferior del
cuerpo.
- Incapacidad para coger la ropa.
- Incapacidad para ponerse los zapatos.
- Incapacidad para ponerse los calcetines.
- Incapacidad para quitarse los zapatos.
NOC
INSOMNIO.00095. Dominio 4
NIC
1400 Manejo del dolor:
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo
personal.

R/c:
- Ansiedad.
- Depresin.
- Factores del entorno (p.ej; ruido ambiental, exposicin a
la luz del da/oscuridad, temperatura/humedad ambiental, entorno no familiar).
- Temor.
- Siestas frecuentes durante el da.
- Medicamentos.
- Malestar fsico (p.ej; dolor, falta de aliento, tos, reflujo
gastroesofgico, nauseas, incontinencia/urgencia).
NOC
0004 Sueo.
NIC
1400
1850
5820
6482
Manejo del dolor.

Mejorar el sueo.
53

DOLOR CRONICO. 00133. Dominio 11
grave, constante o recurrente sin un final anticipado o previsible y una duracin superior a seis meses.
R/c:
M/p:
- Mascara facial (p.ej., ojos apagados, expresin abatida,
movimientos fijos o escasos, gemidos).
- Fatiga.
- Agitacin.
- Informes verbales de dolor.
- Cambios en el patrn sueo.
NOC
2101 dolor: efectos nocivos.
NIC
PATRN XI: VALORES Y CREENCIAS

Definicin: Sensacin vaga y preocupante de inquietud o
imaginada a la propia existencia.
R/c:
- Anticipacin del dolor.
- Anticipacin del sufrimiento.
- Anticipacin de la realidad de una enfermedad terminal.
M/p:
- Informes de preocupacin por sobrecargar a los cuidadores.
- Informes de temor a desarrollar una enfermedad terminal.
54
- Informes de temor a perder las capacidades mentales

durante la agona.
- Informe de temor al dolor relacionado con la agona.
- Informe de temor al sufrimiento relacionado con la
agona.
- Informe de tristeza profunda.
NOC
NIC
SUFRIMIENTO ESPIRITUAL. 00066. Dominio 10
Definicin: Deterioro de la capacidad para experimentar e
integrar el significado y propsito de la vida mediante la
conexin con el yo, los otros, el arte, la msica, la literatura,
la naturaleza, o un poder superior al propio yo.
R/c:
- Proceso de agona.
- Muerte.
- Ansiedad.
M/p:
- Expresin falta de esperanza.
- Expresin de falta de significado en la vida.
- Expresa falta de serenidad (p.ej; paz)
- Rechaza interacciones con personas significativas.
- Expresa sentir clera hacia Dios.
- Expresa sufrimiento.
NOC
1307 Muerte digna
2001 salud espiritual.
NIC
5260 cuidados en la agona
5460 contacto.
CAPITULO IV:
Perfil Especfico
Colaboradores:

Paciente sometidos a Cirugia Mxilofacial
Insercin de expansores de mama
Injerto de piel
Sometidos a Intervencin de Odos
Pacientes laringuectomizados
Pacientes tiroidectomizados
Personas con patologa neurolgica
Desprendimiento de Retina
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DE CIRUGIA MAXILOFACIAL

y problemas de salud que presentan los pacientes con patologa de la cavidad bucal y del territorio craneofacial.
Objetivos:
cada paciente.
Poblacin Diana: Pacientes hospitalizados en la unidad de
maxilofacial que precisan ciruga oral y/o maxilofacial tanto
reparadora, oncolgica como esttica.

DE LA SALUD.
RIESGO DE ASPIRACION.00039. Dominio 11
Definicin: Riesgo de que penetren en el rbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofarngeas,
o slidos o lquidos.
R/c:
- Ciruga facial.
- Traumatismo facial.
- Sondajes gastrointestinales.
- Ciruga del cuello.
- Traumatismo del cuello.
- Ciruga oral.
- Traumatismo oral.
- Traqueotoma.
- Cerclaje mandibular.
NOC
1918 Prevencin de la aspiracin.
NIC
1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal.
3160 Aspiracin de las vas areas.
3200 Precauciones para evitar la aspiracin.
R/c:
- Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel,
traumatismo de los tejidos).
56
NOC
1103 Curacin de la herida por segunda intencin.
1842 Conocimiento: Control de la infeccin.
NIC
venoso.*
3680 Irrigacin de las heridas.

R/c:
- Incapacidad para ingerir alimentos
M/p:
- Prdida de peso con un aporte nutricional adecuado.
- Palidez de las membranas mucosas.
- Debilidad de los msculos requeridos para la masticacin.
NOC
lquidos.
NIC
1100
1120
1200
4200
Manejo De La Nutricin.
Terapia Nutricional.
Administracin De Nutricin Parenteral Total (Npt).
Terapia Intravenosa (Iv).
DETERIORO DE LA DEGLUCIN. 00103. DOMINIO 2

oral, farngea o esofgica.
R/c:
- Defectos traqueales.
- Defectos de la cavidad nasofarngea.
- Obstruccin mecnica( edema, tubo de traqueotoma,
tumor)
- Anomalas de la cavidad orofarngea.
Capitulo IV: Perfil Especfico
M/p:
- Atragantamiento antes de la deglucin.
- Tos antes de la deglucin.
- Babeo.
- Cada de la comida de la boca.
- Falta de masticacin.
- Incapacidad para vaciar la cavidad oral.
NOC
NIC
1860 Terapia de deglucin.
la cavidad oral.
R/c:
- Barreras para el autocuidado oral.
- Factores mecnicos (intubacin [endotraqueal, nasogstrica], ciruga de la cavidad oral).
- Dieta absoluta durante ms de 24h.
- Traumatismo.
M/p:
- Dificultad para hablar.
- Malestar oral.
- Lesiones orales.
- Dolor oral.
- Ulceras orales.
NOC
1100 Higiene Bucal.
NIC

R/c:
- opiceos.
- Sedantes.
Diurticos.
Funcionales:
Cambios ambientales recientes.
Actividad fsica insuficiente.
Fisiolgicos:
Cambio en los patrones de alimentacin habituales.
Higiene oral inadecuada.
NOC
NIC

Dominio 4
R/c:
- Malestar
- Dolor.
- Debilidad.
M/p:
- Incapacidad para masticar la comida.
- Incapacidad para ingerir los alimentos de forma segura.
- Incapacidad para mover los alimentos en la boca.
NOC
NIC
e higiene.
R/c:
- Dolor.
- Debilidad.
M/p:
- Incapacidad para lavarse el cuerpo
NOC
NIC
LIMPIEZA INEFICAZ DE VAS AREAS.00031. Dominio 11.
Definicin: Incapacidad para eliminar las secreciones u
obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vas
areas permeables.
57
R/c:
- Espasmo de las vas areas.
- Infeccin.
- Retencin de las secreciones.
M/p:
- Agitacin.
- Ausencia de tos.
- Cambios en el ritmo respiratorio.
- Cambios en la frecuencia respiratoria.
- Cianosis.
- Dificultad para vocalizar.
- Disminucin de los sonidos respiratorios.
- Disnea.
- Inefectividad de la tos.
NOC
0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vas
respiratorias.
NIC
3140 Manejo de las vas areas.
3230 Fisioterapia respiratoria.

inferior a 6 meses.
R/c:
M/p:
NOC
NIC

Dominio 6

R/c:
- Factores de entorno.
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
M/p:
- El paciente informa de sueo no reparador.
NOC
0003 Descanso.
0004 Sueo.
NIC

58
Definicin: Confusin en la imagen mental del yo fsico.

R/c:
- Enfermedad.
- Ciruga.
- Traumatismo.
M/p:
NOC
NIC
5220 Potenciacin de la imagen corporal.
R/c: Separacin del sistema de soporte en una situacin
potencialmente estresante (ej: hospitalizacin, procedimientos hospitalarios)
M/p:
NOC
NIC
4920 Escucha activa.*
5240 Asesoramiento.*
5610 Enseanza prequirrgica.
PLAN DE CUIDADOS: EXPANSOR DE MAMA

Definicin: El fundamento de la reconstruccin mamaria
con expansor tisular es obtener piel suplementaria del mismo color y textura que los de la mama.
Objetivos:
para cubrir sus necesidades.
- Informacin sobre la atencin
- Nexo de unin entre los diferentes profesionales y
niveles de salud.
Poblacin Diana:
- Pacientes mastectomizadas que ingresan de manera
programada para la implantacin de un expansor mamario, incluyendo desde el ingreso hasta su alta.
PATRN I: PERCEPCION-MANEJO DE LA SALUD.

R/c:
- Defensas primarias inadecuadas (rotura de piel)
NOC
NIC
1870 Cuidados del drenaje.
venoso*.
PATRN IV: ACTIVIDAD-EJERCICIO.

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA. 00085. Dominio 4
Definicin: Limitacin del movimiento fsico independientemente, intencionado del cuerpo o de una o ms extremidades.
R/c:
- La prescripcin de restriccin de movimientos
M/p:
- Inestabilidad postural
- Limitacin de la amplitud del movimiento
- Limitacin de la capacidad para las habilidades motoras
groseras y finas.
NOC
0208 Movilidad.
0918 Atencin al lado afectado.
NIC
0740
0840
1800
5612

Cambio de posicin.
Enseanza: actividad/ ejercicios prescritos.
DFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO. 00108. Dominio 4

Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de bao e higiene
R/c:
- Deterioro neuromuscular
- Dolor.
M/p:
NOC
NIC
DFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO. 00109. Dominio 4
y arreglo personal.
R/c:
- Dolor
M/p:
vestir necesarias.
- Deterioro de la capacidad para quitarse las prendas de
vestir necesarias.
59
NOC
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)
NIC
1802 Ayuda con los cuidados: vestir.
DFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIN. 00102.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentacin.
R/c:
- Dolor
M/p:
la boca
NOC
NIC
DFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL INODORO. 00110.
Dominio 4
R/c:
- Dolor
M/p:
- Incapacidad para manipular la ropa para la evacuacin
evacuacin
NOC
NIC
Dominio 4
R/c:
- Procedimiento quirrgico extenso
M/p:
quirrgica (enrojecimiento, induracin, drenaje)
60
NOC
NIC
7370 Planificacin del alta*.
PATRN V: SUEO-REPOSO.
INSOMNIO. 00095. Dominio 4
R/c:
- Ansiedad
- Temor
- Malestar fsico
M/p:
- La persona informa de trastornos del sueo que tienen
consecuencias al da siguiente.
NOC
NIC

R/c:
- Farmacoterapia
- Tratamientos
M/p:
- Alteracin neurosensorial.
NOC
0914 Estado neurolgico: funcin sensitiva/motora
medular.
0916 Nivel de confusin aguda.
NIC
2314 Administracin de medicacin: intravenosa
Dominio 11
R/c:
- Alteraciones sensitivo-perceptuales debidas a la anestesia
NOC
NIC
5610 Enseanza: prequirrgica.
R/c:
- Limitacin cognitiva
M/p:
NOC
NIC
5551 Mejorar el acceso a la informacin sanitaria.
inferior a 6 meses
R/c:
- Agentes lesivos,
M/p:
- El paciente de forma verbal y/o no verbal
NOC
NIC
PATRN VIII: ROL-RELACIONES.

Dominio 6
R/c:
M/p:
- Verbalizacin de percepciones que reflejan una visin
alterada de la propia apariencia corporal
- Preocupacin por el cambio
- Cambios en la implicacin social
- Sentimientos negativos sobre su cuerpo prdida de una
parte corporal
NOC
1205 Autoestima.NIC

ESTRS.
R/c:
potencialmente estresante:
- Hospitalizacin
- Procedimiento teraputico.
M/p:
NOC
NIC
5380
5610
5820
6040
PLAN DE CUIDADOS: INJERTO DE PIEL

Definicin: Es el traslado de una porcin de tejido vivo desde su sitio de origen a otra parte del cuerpo, con el objeto de
efectuar una reparacin. Constituye un recurso quirrgico
sumamente til en el tratamiento de la prdida de subs-
tancia, de ah que sus indicaciones sean muy numerosas,

aunque este plan de cuidados est referido a pacientes con
quemaduras o prdidas de sustancias accidentales, intervenidas den la unidad de ciruga plstica y reparadora.
61
Objetivos:
niveles de salud.
Poblacin Diana:
- Pacientes hospitalizados a cargo del servicio de Ciruga
Plstica con:
- Perdidas accidentales de piel
- Quemaduras extensas y profundas
- Con superficies cruentas quirrgicas ( nevus, angiomas, sindactilia, cicatrices retractiles o queloideas)

R/c:
- Procedimientos invasivos,
- Defensas primarias inadecuadas (rotura de piel), traumatismo
NOC
NIC
venoso.
6540 Control de infecciones

00047. Dominio 11
R/c:
- Externos:
- Sustancias qumicas
- Humedad
- Inmovilizacin fsica
- Hipertermia
- Hipotermia
- Internos:
NOC
1102 Curacin de herida por primera intencin
62
NIC
0740
3582
3583
3590

Cuidados de la piel: zona donante
Cuidados de la piel: zona del injerto

DFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAO 00108. Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de bao/higiene.
R/c:
- Dolor
M/p:
NOC
0305 Autocuidados: higiene
NIC
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por si mismo las actividades de autoalimentacion.
R/c:
- Dolor
M/p:
NOC
NIC
DFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL INODORO- 00110.
Dominio 4
R/c:
- Deterioro de la movilidad
M/p:
evacuacin.
NOC
0310 Autocuidados: Uso del inodoro
NIC
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA 00085. Dominio 4.

R/c:
- Dolor,
- Malestar,
- Prescripcin de restriccin de movimientos
M/p:
- Enlentecimiento del movimiento
- Limitacin de la amplitud de movimientos
NOC
NIC
0840 Cambio de posicin
1800 Ayuda al autocuidado
5612 Enseanza: actividad/ ejercicio prescrito

DOLOR AGUDO 00132. Dominio 12.
ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en
tales trminos (International Associatin for the Study of Pain);
inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con
un final anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses.
R/c:
fsicos)
M/p:
- Gestos de proteccin,
- Informe verbal del dolor
NOC
2102 Nivel de dolor
NIC
1400
2210
2390
6040
7710
8060
Manejo del dolor.

Prescribir medicacin*.
Colaboracin con el mdico*.
Transcripcin de rdenes*.
NOC
NIC
5510
5612
7370
7460
Enseanza: actividad/ ejercicio prescrito.
Planificacin del alta
Proteccin de los derechos del paciente*.

Dominio 11.
R/c:
- Alteraciones sensitivo-perceptual debidas a la anestesia.
NOC
1921 Preparacin antes del procedimiento
NIC
2870
2930
5610
6680
7920
8140
Documentacin
Informe de turnos*.

ESTRS.
R/c:
- Separacin del sistema de soporte en una situacin potencialmente estresante (hospitalizacin, procedimiento
teraputico).
M/p:
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES-00126. Dominio 5
NOC

relacionada con un tema especifico.
R/c:
informacin
M/p:
NIC
2870
5380
5610
5820
7310
7370
63
PLAN DE CUIDADOS INTERVENCIN DE OIDOS

Definicin: Plan de cuidados enfermeros dirigidos a paciente que ingresan para procedimiento quirrgico en el
Tmpano y los huesos del Odo Medio que restaura el mecanismo auditivo
Objetivos:
niveles de salud.
- POBLACIn DIANA:
- Pacientes hospitalizados de manera programada
para realizacin de Timpanoplastia, para restaurar su
audicin excluyendo pacientes con proceso febril, HTA,
coagulacin alterada.

e higiene
R/c:
- Dolor.
M/p:

R/c:
NOC
NIC
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso
venoso(DAV)
R/c:
- Fisiolgicos:
- Deterioro del equilibrio.
NOC
0210 Realizacin de transferencia.
1828 Conocimiento: prevencin de cadas.
NIC
6486 Manejo ambiental: seguridad
64
DEFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACION. 00102.

Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentacin.
R/c:
- Dolor
M/p:
NOC
NIC
NOC
NIC
DETERIORO DE LA HABIILIDAD PARA LA TRASLACION.
00090. Dominio 4
Definicin: Limitacin del movimiento independientemente
entre dos superficies cercanas.
R/c:
- Deterioro del equilibrio
M/p:
- Incapacidad para trasladarse entre superficies irregulares.
NOC
0210 Realizacin de transferencia
NIC
0970 Transferencia.
1806 Ayuda con los autocuidados: transferencia.
4410 Establecimiento de objetivos comunes

Dominio 11.
R/c:
NOC
NIC
2870
2930
5610
6680

inferior a 6 meses
R/c:
- Agentes lesivos (fsicos).
M/p:
NOC
NIC
1400
2210
2390
7710
8060
Manejo del dolor.


R/c:
- Limitacin cognitiva y/o poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin.
M/p:
NOC
NIC
5510
5612
7370
7460
7920
8040
Educacin sanitaria.
Documentacin
Informe de turnos

DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL. 00051.
Dominio 5
Definicin: Disminucin, retraso o carencia de la capacidad para
recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de smbolos
R/c:
- Barreras fsicas (odo)
M/p:
- Dificultad para mantener el patrn de comunicacin
habitual.
NOC
1610 Conducta compensacin auditiva.
NIC
4920 Escucha activa*.
4974 Mejorar la comunicacin: dficit auditivo.
5540 Potenciacin de la disposicin de aprendizaje.

ESTRS.
R/c:
- Cambios con el estado de salud
M/p:
- Conductuales:
- Nerviosismo
- Cognitivas:
- Preocupacin.
NOC
NIC
5230
5380
5820
6040
7310
65
PLAN DE CUIDADOS DE LARINGECTOMIZADOS

Definicin: Subproceso enfermero encuadrado en el GDR
64 (neoplasia maligna de garganta). Dichos cuidados estn
diseados para promover el bienestar o confort e informacin de los pacientes y sus familias en el tratamiento quirrgico de su enfermedad y su estancia hospitalaria.
Objetivos:
niveles de salud.
Poblacin Diana:
- Este plan est dirigido a pacientes intervenidos de
cncer de laringe. encuadrados en neoplasia maligna de
garganta con patologa referida a nariz, boca y garganta,
qu ingresan en la unidad de hospitalizacin de manera
programada.

DE LA SALUD.
R/c:
- Defensas primarias inadecuadas (rotura de piel).
NOC
NIC
0480 Cuidados de la ostomia.
venoso.
6680 Monitorizacin de signos vitales.
R/c:
- Mareos al girar el cuello.
- Estado postoperatorio.
NOC
0210 Realizacin de transferencias.
66
NIC
6486 Manejo ambiental: seguridad.
PATRN II: METABOLICO- NUTRICIONAL

00047. Dominio 11
R/c:
- Secreciones.
- Humedad.
- Factores mecnicos (traqueotoma).
NOC
1100 Higiene bucal.
1814 Conocimiento: enseanza del procedimiento/tratamiento.
NIC
1710
3540
3590
5618
Mantenimiento de salud bucal

Prevencin de lceras por presin.

Definicin: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas.
R/c:
- Incapacidad para ingerir los alimentos
M/p:
- Prdida de peso con un aporte nutricional adecuado,
falta de inters por los alimentos.
NOC
lquidos
NIC
DETERIORO DE LA DEGLUCION. 00103. Dominio 2
deglucin asociado con dficit de la estructura oral, farngea o esofgica.
R/c:
M/p:
- Atragantamiento
NOC
NIC
1860 Terapia deglucin.
6610 Identificacin de riesgo.

LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS. 00031.
Dominio 11
obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las
vas areas permeables.
R/c:
- Mucosidad excesiva.
- Secreciones bronquiales.
- Espasmos de las vas areas.
M/p:
- Sonidos respiratorios adventicios.
- Produccin de esputos excesiva.
NOC
0410 Estado respiratorio: Permeabilidad de las vas
areas.
NIC
3140
3160
3250
5820
Manejo de las vas areas.

Aspiracin de las vas areas.
Mejorar la tos.
DFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIN. 00102.

Dominio 4
R/c:
- Dolor
M/p:
- Incapacidad para ingerir los alimentos de forma segura.
NOC
NIC

R/c:
- Dolor.
M/p:
NOC
NIC
R/c:
- Ansiedad
- Malestar fsico.
M/p:
NOC
NIC
PATRN VI: COGNITIVO-PERCEPTUAL.

Dominio 11
R/c:
NOC
NIC
6680 Monitorizacin de signos vitales.
67

inferior a 6 meses.
R/c:
- Agentes lesivos.
M/p:
- Observacin de evidencias de dolor
NOC
NIC
1400
2210
2390
6040
7710
8060
Manejo del dolor.


R/c:
M/p:
NOC
NOC
NIC
PATRN VIII: ROL-RELACIONES

DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL. 00051.
Dominio 5
Definicin: Disminucin, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema
de smbolos.
R/c:
- Barreras fsicas (traqueotoma)
M/p:
- Dificultad para formar palabras
- No poder hablar.
NOC
0903 Comunicacin: expresiva.
NIC
0480 Cuidados de la ostomia.
4976 Mejora de la comunicacin: dficit del habla.
PATRN X: SUPERACIN DE PROBLEMASTOLERANCIA AL ESTRS.

NIC
5510
5612
7370
7460
7920
8140
Proteccin de los derechos de los pacientes.
Documentacin
Informe de turnos*.
PATRN VII. AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO

Dominio 6
R/c:
M/p:
alterada de la propia apariencia corporal
- Preocupacin por el cambio
- Cambios en la implicacin social
- Sentimientos negativos sobre su cuerpo.
68

R/c:
M/p:
NOC
NIC
7310 Cuidados de enfermera al ingreso*.
PLAN DE CUIDADOS-TIROIDECTOMIA
Definicin: Plan de cuidados que recoge los diagnsticos
de enfermera y actividades a realizar en pacientes que son
sometidos a extirpacin de la glndula tiroidea bajo anestesia general con estancia hospitalaria media de cinco das.
La extirpacin puede ser parcial o total
Objetivos:
niveles de salud.
Poblacin Diana:
- Pacientes hospitalizados a cargo del servicio de ciruga
para intervencin de tiroidectoma total o parcial de
manera programada, excluyendo a pacientes diabticos
>65 aos sometidos a laparotoma previa.
R/c:
- Farmacoterapia,
- Tratamiento
M/p:
- Alteracin neurosensorial
- Desorientacin.
NOC
0912 Estado neurolgico: conciencia
NIC
6650 Vigilancia*.
R/c:
- Defensas primarias inadecuadas,
NOC
1102 Curacin de la herida por 1 intencin
1924 Control del riesgo: proceso infeccioso
NIC

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA. 00085. Dominio 4
Definicin: Limitacin del movimiento fsico independientemente, intencionado del cuerpo o de una o ms extremidades
R/c:
- Dolor,
- Ansiedad,
- Intolerancia a la actividad,
M/p:
- Limitacin de la amplitud de movimientos.
NOC
0001 Resistencia.
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria(AVD)
NIC
0221
1802
1803
1804
5610
Terapia de ejercicios: deambulacin

Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene
Ayuda con los autocuidados: eliminacin.
Enseanza pre quirrgica
R/c:
- Factores del entorno (ruidos)
- Malestar fsico (dolor)
- Ansiedad.
M/p:
- El paciente informa de la dificultad para conciliar el
sueo.
NOC
0004 Sueo.
NIC

R/c:
informacin.
M/p:
69
NOC

ESTRS
NIC
3440
5612
5614
7370

Enseanza: dieta prescrita

un final anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses
R/c:
fsicos)
M/p:
- Informe verbal del dolor.
NOC
2102 Nivel del dolor
NIC

R/c:
potencialmente estresante.
M/p:
NOC
NIC
5610 Enseanza pre quirrgica

R/c:
- Cambios en el estado de salud
M/p:
NOC
NIC
1850
5610
5820
7310
Mejorar el sueo
Enseanza pre quirrgica.
RIESGO DE BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL. 00153.

Dominio. 6
Definicin: Riesgo de desarrollar una percepcin negativa
de la propia vala en respuesta a una situacin actual.
R/c:
- Trastornos de la imagen corporal
NOC
1205 Autoestima
NIC
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN NEUROCIRUGIA

personalizadas, encaminadas a solucionar las necesidades y problemas de salud que presentan los pacientes con
patologa del Sistema Nervioso Central.
70
Objetivos:
cada paciente.
Poblacin Diana:
- Pacientes hospitalizados en la unidad de neurociruga
que precisan o no, ciruga intracraneal o de columna,
por lesiones de tipo traumtico, tumoral o vascular.

DE LA SALUD.
R/c:
- Farmacoterapia (anticoagulantes, trombolticos, antineoplsicos, corticoesteroides, terapia inmunitaria)
- Cncer
- Tratamientos (Ciruga).
M/p:
- Desorientacin.
- Fatiga.
- Disnea.
- Sudoracin.
- Agitacin.
- Debilidad
NOC
0912 Estado neurolgico: Consciencia.
NIC
2540
2590
2620
2680
2720
2870
6610
6654
Manejo del edema cerebral.

Monitorizacin de la presin intracranea.l
Monitorizacin neurolgica.
Manejo de las convulsiones.
Precauciones con la hemorragia subaracnoidea.
Identificacin de riesgo.*
Vigilancia: seguridad.

R/c:
- Defensas primarias inadecuadas.
NOC
1842 Conocimiento: control de la infeccin.
NIC
1878 Cuidados del catter de drenaje de ventriculostoma/lumbar.
venoso.*
3440 Cuidados del sitio de la incisin.
Dominio 11
R/c:
- Desorientacin.
- Edema.
- Inmovilizacin.
NOC
0208 Movilidad.
0911 Estado neurolgico: control motor central.
NIC
0221
0140
0840
2620
5602
6610
Terapia de ejercicios: ambulacin.

Cambio de posicin.
Monitorizacin neurolgica.
Enseanza proceso enfermedad.*
Identificacin de riesgo*.

R/c:
M/p:
- Debilidad de los msculos requeridos para la masticacin.
71
NOC
lquidos.
NOC
1100 Higiene Bucal.
NIC
1100
1120
1200
4200
NIC
Administracin de nutricin parenteral total
Terapia IV.
DETERIORO DE LA DEGLUCIN. 00103. Dominio 2

R/c:
- Implicacin de los nervios craneales.
- Traumatismo craneal.
- Defectos traqueales.
- Obstruccin mecnica( edema, tubo de traqueotoma,
tumor)
M/p:
- Atragantamiento antes de la deglucin.
- Babeo.
- Cada de la comida de la boca.
- Falta de masticacin.
- Incapacidad para vaciar la cavidad oral.
NOC
NIC
la cavidad oral.
R/c:
- Factores mecnicos (intubacin [endotraqueal, nasogstrica], ciruga de la cavidad oral).
- Dieta absoluta durante ms de 24h.
- Traumatismo.
M/p:
- Dificultad para hablar.
- Malestar oral.
- Lesiones orales.
- Dolor oral.
- Ulceras orales.
72
EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS. 00026. Dominio 2

Definicin: Aumento de la retencin de lquidos isotnicos
R/c:
- Compromiso de los mecanismos reguladores.
- Exceso de aporte de lquidos.
M/p:
- Anasarca.
- Edema.
- Cambio en el estado mental.
- Cambios de la densidad especfica de la orina.
NOC
0414 Estado cardiopulmonar.
NIC
2009
4120
4130
4170
6680
Manejo de electrolitos: hiponatremia.

Manejo de lquidos.
Manejo de la hipervolemia.
Monitorizacin de los signos vitales.*

Definicin: Riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de lmites normales.
R/c:
- Enfermedades que afectan a la regulacin de la temperatura corporal.
- Medicamentos que provocan vasodilatacin.
NOC
NIC
6680 Monitorizacin de los signos vitales.*
00047. Dominio 11
R/c:
Deterioro del estado metablico.

Factores externos:
Sustancias qumicas.
Edades extremas.
Hipertermia.
Hipotermia.
Humedad.
Factores mecnicos (presin, sujeciones)
Inmovilizacin fsica.
NOC
NIC
0740
3440
3540
3590

Prevencin de las lceras por presin.*

00016 DETERIORO DE LA ELIMINACIN URINARIA.
Definicin: Disfuncin de la eliminacin urinaria.
R/c:
- Deterioro sensitivo motor.
M/p:
- Disuria.
- Frecuencia.
- Incontinencia.
- Nicturia.
- Retencin.
- Urgencia.
NOC
NIC
R/c:
- Factores farmacolgicos
- opiceos.
- Sedantes.
- Diurticos.
- Funcionales:
- Cambios ambientales recientes.

- Mecnicos:
NOC
NIC

Dominio 4
R/c:
- Debilidad.
M/p:
NOC
NIC
e higiene.
R/c:
- Debilidad.
M/p:
- Incapacidad para secarse el cuerpo
NOC
NIC
73

Dominio 4
- Debilidad.
M/p:
evacuacin.
NOC
NIC
y arreglo personal.
R/c:
- Debilidad.
M/p:
- Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas
vestir necesarias.
NOC
NIC
LIMPIEZA INEFICAZ DE VAS AREAS.00031. Dominio
11.
areas permeables.
R/c:
- Disfuncin neuromuscular
- Infeccin.
M/p:
- Agitacin.
- Ausencia de tos.
74
Cianosis.
Dificultad para vocalizar.
Disminucin de los sonidos respiratorios.
Disnea.
Inefectividad de la tos.
Ojos muy abiertos
Produccin de esputo excesiva.
Sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores,
crepitantes, roncus).
NOC
respiratorias.
NIC
RIESGO DE PERFUSIN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ.
00201. Dominio 4
Definicin: Riesgo de disminucin de la circulacin tisular
cerebral.
R/c:
- Tumor cerebral.
- Traumatismo cerebral.
- Aneurisma cerebral.
- Neoplasia cerebral
NOC
0909 Estado neurolgico.
NIC
2620 Monitorizacin neurolgica.
2680 Manejo de las convulsiones.
RIESGO DE SNDROME DE DESUSO. 00040. Dominio 4
Definicin: Riesgo de deterioro de los sistemas corporales
a consecuencia de la inactividad musculoesqueltica prescrita o inevitable.
R/c:
- Alteracin del nivel de conciencia.
- Parlisis.
- Inmovilizacin prescrita.
- Dolor grave
NOC
0208 Movilidad.
NIC
0140 Fomentar los mecanismos corporales.
0221 Terapia de ejercicios: ambulacin.
R/c:
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
M/p:
NOC
0003 Descanso.
0004 Sueo.
NIC
NOC
NIC

R/c:
- Enfermedad.
- Ciruga.
- Traumatismo.
M/p:
NOC
NIC

R/c:
potencialmente estresante
- (ej: hospitalizacin, procedimientos hospitalarios)
M/p:
NOC

inferior a 6 meses.
R/c:
Agentes lesivos (biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos).
M/p:
- Diaforesis.
NIC
5240 Asesoramiento*.
PLAN DE CUIDADOS DE DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Definicion: Los desprendimientos de retina estn considerados como una de las principales causas de ceguera.
Aunque puede producirse en cualquier grupo de edad, se
presenta con mayor frecuencia a partir de los 45 aos.
Aproximadamente un 25% de la poblacin diabtica presenta alguna forma de retinopata. La retinopata diabtica
es la causa ms comn del desprendimiento de retina por
traccin
75
Objetivos
- Conseguir disminuir la ansiedad en dichos pacientes
- Conseguir confort durante su ingreso
- Facilitar la adecuacin a las actividades de la vida diaria.
Poblacion Diana
- Pacientes hospitalizados que ingresan por problemas de
desprendimientos de retina.
NOC
0004 Sueo
NIC
PATRON VI: COGNITIVO-PERCEPTIVO.

DOLOR AGUDO. 00132. DOMINIO 12
PATRON I: PERCEPCION-MANEJO DE LA SALUD.

RIESGO DE INFECCIN- 00004. DOMINIO 11
R/c
NOC
1842 Conocimiento: control de la infeccin
NIC
1650 Cuidados de los ojos.
venoso.*
6680 Monitorizacin de signos vitales.*
RIESGO DE LESION. 00035. DOMINIO 11.
R/c:
- Disminucin sensorial
NOC
NIC
6486 Manejo ambiental: seguridad
6560 Precauciones con el lser

en tales trminos (International Association for the Study of
inferior a 6 meses
R/c
- Agentes lesivos
M/p
NOC
NIC
1400
2210
2310
2390
6680
7710
8060
Manejo del dolor

Administracin de medicacin oftlmica
Monitorizacin de signos vitales.*
Colaboracin con el mdico.*
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. DOMINIO 5

R/c
- Poca familiaridad con los recursos para obtener la informacin.
M/p
TRASTORNO EN EL PATRON DEL SUEO. 00198.

DOMINIO 4.
NOC

R/c:
- Ruidos,
- Sujeciones fsicas,
- Falta de intimidad
M/p
- Quejas verbales de no sentirse bien descansado
NIC
2930
4978
5612
7370
7460
7920
8140
PATRON V: SUEO-REPOSO.
76
Mejorar la comunicacin: dficit visual
Enseanza: actividad/ejercicio prescrito
Planificacin del alta*
Proteccin de los derechos de los pacientes*.
Documentacin*
Informe de turnos*
PATRON X: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA DEL

ESTRS.
ANSIEDAD. 00146. DOMINIO 9
R/ c
- Cambio en
- El entorno
- El estado de salud.
M/p
- Conductuales:
- Parasimpticas:
NOC
NIC
1850
5610
5820
7310
Mejorar el sueo.
Enseanza prequirrgica
77
CAPITULO V:
Perfil Peditrico
Guadalupe Cintero Cuadrado
Fermina Nieto de Tena Garca
Colaboradores:
Pilar Carmona Surez
Isabel Garca Chamizo
Planes de cuidados para Paciente Peditricos con Problemas de:

Hiperbilirrubinemia Neonatal
Amigdalectoma
Bronquiolitis
Gastroenteritis Aguda
Diabetes Infantil tipo I
Recin Nacido Pretrmino
PLAN DE CUIDADOS: HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL.

Definicin: Conjunto de cuidados de enfermera aplicados
a todo neonato con un desequilibrio entre la produccin y
la eliminacin de la bilirrubina.
Objetivos:
- Establecer un plan de cuidados individualizado para
todo neonato con ictericia
- Actuar para cubrir y resolver los problemas y curar la
enfermedad.
- Prevenir junto con el equipo multidisciplinar las complicaciones posibles inherentes al tratamiento.
Poblacin Diana
- Todo recin nacido hasta 28 das de vida diagnosticado de hiperbilirrubinemia ingresado en el servicio de
Neonatologa.
PATRN I: PERCEPCIN-MANEJO DE LA SALUD.

R/c:
- Destruccin tisular.
NOC
NIC
6540
6610
6550
3590
Control de infecciones.*
Identificacin de riesgos.*
Proteccin contra las infecciones.*
RIESGO DE TRAUMATISMO VASCULAR. 00213. Dominio 11

Definicin: Riesgo de lesin de una vena y tejidos circundantes relacionados con la presencia de un catter y/o con
la perfusin de soluciones.
R/c:
- Tipo de catter.
- Calibre del catter.
- Fijacin inadecuada del catter.
- Composicin de la solucin (p.e. concentracin, temperatura, pH, irritante qumico).
NOC
NIC
4190 Puncin intravenosa (I.V.).
1875 Cuidados del catter umbilical.
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
(DAV)*.
80
PATRN II: NUTRICINAL-METABLICO.

LACTANCIA MATERNA EFICAZ. 00104. Dominio 7
Definicin: La madre, el lactante o el nio experimentan
insatisfaccin o dificultad con el proceso de lactancia materna.
R/c:
- Ansiedad maternal.
- Estructura normal de la mama.
- Conocimientos bsicos sobre la lactancia materna.
M/p:
- Patrn ponderal del lactante adecuado para su edad.
NOC
1002 Mantenimiento de la lactancia materna.
NIC
1160 Monitorizacin nutricional.
5510 Educacin sanitaria.*
5640 Enseanza: nutricin del beb (0-3 meses).
RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO. 00195.
Dominio 2
Definicin: Riesgo de cambio en el nivel de electrolitos sricos que pueda comprometer la salud.
R/c:
- Desequilibrio de lquidos (p.e. deshidratacin).
NOC
NIC
2000
4120
2020
4130
Manejo de electrolitos.
Manejo de lquidos.
Monitorizacin de electrlitos.
RIESGO DE DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS. 00028.

Dominio 2
Definicin: Riesgo de sufrir una deshidratacin vascular,
celular o intracelular.
R/c:
- Prdidas excesivas a travs de vas normales (p.e.
diarrea).
- Factores que influyen en la necesidad de lquidos (p.e.
estados hipermetablicos).
- Alteraciones que afectan al aporte de lquidos.
NOC
0602 Hidratacin.
1002 Mantenimiento de la lactancia materna.
Capitulo V: Perfil Peditrico
NIC
4130 Monitorizacin de lquidos.
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTREGIDAD CUTNEA.
00047. Dominio 11
R/c:
- Radiacin.
- Hipertermia.
NOC
1101 Integridad tisular: piel y mebranas mucosas.
1004 Estado nutricional.
NIC
ICTERICIA NEONATAL. 00194. Dominio 2
Definicin: Coloracin amarillo-anaranjada de la piel y
membranas mucosas del neonato que aparece a las 24 h
de vida como resultado de la presencia de bilirrubina no
conjugada en sangre.
R/c:
- Prdida de peso anormal (> 7-8 % en el neonato con
lactancia materna; 15% en el neonato a trmino).
- El neonato tiene dificultad para hacer la transicin a la
vida extrauterina.
- Edad del neonato: 1-7 das.
- Retraso en la eliminacin de heces (meconio).
M/p:
- Perfil sanguneo anormal (hemlisis; bilirrubina srica
total > 2 mg/dl; trastorno hereditario; bilirrubina srica
total en rango de alto riesgo para la edad en el normograma horario especfico)- Piel amarillo-anaranjada.
NOC
1006 Peso: masa corporal.
NIC
6924
7710
8060
7920
8140
2390
7460
Fototerapia neonatal.
Documentacin.*
Informe de turno.*
Prescribir medicacin.*
Proteccin de los derechos del paciente.*
PATRN III: ELIMINACIN.

Definicin: Eliminacin de heces lquidas, no formadas.
R/c:
- Ansiedad.
- Irradiacin.
M/p: Eliminacin mnima de tres deposiciones lquidas por
da.
NOC
0501
0601
0602
2103
Eliminacin intestinal.
Equilibrio hdrico.
Hidratacin.
Severidad de los sntomas.
NIC
0460
1750
2080
3590
Manejo de la diarrea.
Cuidados perineales.
Manejo de lquido/electrolitos.

Definicin: Riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los lmites normales.
R/c:
- Deshidratacin.
- Edades extremas.
NOC
0602 Hidratacin.
NIC
2300 Administracin de medicacin.*

R/c:
(p.e. exanguinotransfusin).
NOC
2301 Respuesta a la medicacin.
NIC
1875 Cuidados del catter umbilical.
4030 Administracin de productos sanguneos.
4010 Prevencin de hemorragia.
81
TRASTORNO DEL PATRN DE SUEO. 00198. Dominio 4
R/c:
- Interrupciones (p.e. administracin de terapias, control,
- Iluminacin.
- Ruidos.
M/p: Cambio en el patrn normal de sueo.
NOC
0003 Descanso.
0004 Sueo.
NIC
5880 Tcnica de relajacin.

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (DE LOS PADRES).
00126. Dominio 5
relacionado con un tema especfico.
R/c:
informacin.
M/p:
- Comportamientos inapropiados (p.e. hostilidad, agitacin, apata).
- Comportamientos exagerados.
NOC
1814 Conocimiento: procedimientos teraputicos.
1824 Conocimiento: cuidados en la enfermedad.
NIC
5602 Enseanza: proceso de la enfermedad.*
5510 Educacin sanitaria.*

ambiental y social.
82
M/p:
- Llanto.
- Incapacidad para relajarse.
- Irritabilidad.
- Estmulos ambientales nocivos.
- Inquietud.
NOC
NIC

RIESGO DE DETERIORO DE LA VINCULACIN (ENTRE
LOS PADRES Y EL LACTANTE/NIO). 00058. Dominio 7
Definicin:aAlteracin del proceso interactivo entre los
padres o persona significativa y el lactante/nio que fomenta el desarrollo de una relacin recproca protectora
y formativa.
R/c:
- Falta de intimidad.
- Separacin.
- Barreras fsicas.
NOC
2200 Adaptacin del cuidador principal al ingreso del
paciente en un centro sanitario.
2211 Ejecucin del rol de padres.
1500 Lazos afectivos padres-hijos.
NIC
7560
6710
7110
6481
6840
Facilitar las visitas.*

Fomentar el acercamiento.
Fomentar la implicacin familiar.
Manejo ambiental: proceso de acercamiento.
Cuidados de canguro (del nio prematuro).

ESTRS.
RIESGO DE CONDUCTA DESORGANIZADA DEL
LACTANTE. 00115. Dominio 9
Definicin: Riesgo de sufrir una alteracin en la integracin
y modulacin de los sistemas de funcionamiento fisiolgico
y conductual del lactante (es decir, sistemas autnomo, motor, organizativo, autorregulador y de atencin interaccin).
R/c:
- Procedimientos dolorosos.
NOC
2109 Nivel de malestar.
NIC
4350 Manejo de la conducta.
PLAN DE CUIDADOS EN NIOS CON AMIGDALECTOMIA

a todo nio intervenido de Amigdalectoma, que es la extirpacin quirrgica de las amgdalas.
Objetivos:
todo nio intervenido de amgdalas.
- Actuar para cubrir y resolver los problemas derivados de
la intervencin.
- Prevenir junto con el equipo multidisciplinar las
complicaciones posibles secundarias a la intervencin
quirrgica.
- Educar al paciente y a la familia en todo lo relacionado
con el proceso quirrgico.
Poblacin Diana
- Todo nio menor de 14 aos ingresado en el servicio de
Pediatra e intervenido quirrgicamente de amgdalas.
PATRN I: PERCEPCIN - MANEJO DE LA SALUD

R/c:
- Tratamientos (p.ej ciruga).
M/p:
- Tos.
- Deterioro de la cicatrizacin.
- Respuestas desadaptadas al estrs.
- Agitacin.
- Debilidad.
NOC
0912 Estado neurolgico: consciencia.
NIC
2920 Precauciones quirrgicas.
6650 Vigilancia*
RIESGO DE INFECCION. 00004. Dominio 11
R/c:
- Defensas primarias inadecuadas (cambio del pH de las
secreciones, traumatismo tisular
NOC
NIC
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso*
PATRN II: NUTRICIONAL METABOLICO

en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen
que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.
R/c:
- Dolor.
- Situacionales: ansiedad, temor, dolor, malos sabores.
M/p:
NOC
1014
1618
2106
2107
Apetito.
Control nusea y vmito.
Nuseas y vmitos: efectos nocivos.
Severidad de las nuseas y los vmitos.
NIC
R/c:
- Deshidratacin.
M/p:
- Piel enrojecida.
lmite normal.
- Taquicardia.
- Taquipnea.
- Calor al tacto.
NOC
83
NIC
6650 Vigilancia*.
DETERIORO DE LA DEGLUCION. 00103. Dominio 2
R/c:
- Problemas con la conducta alimentaria.
- Anomalas de la va area superior.
- Anomalas de la cavidad orofarngea.
- Defectos esofgicos.
M/p:
- Rechazo de los alimentos.
- Hematemesis.
- Odinofagia.
NOC
NIC
6650 Vigilancia*.
Definicin: Alteracin de los labios y tejidos blandos de la
cavidad oral
R/c:
- Factores mecnicos: Tubo endotraqueal o nasogstrico.
- Ciruga en la cavidad oral.
- Disminucin de la salivacin.
- Respiracin bucal.
M/p:
- Agrandamiento de las amgdalas.
- Informes de mal sabor de boca.
- Sangrado.
NOC
1100 Higiene bucal.
NIC

Patrn valorado sin alteraciones
PATRN IV: ACTIVIDAD - EJERCICIO

Patrn valorado sin alteraciones
84
PATRN V: SUEO - REPOSO

TRANSTORNO DEL PATRN DEL SUEO. 00198.
Dominio 4
Definicin: Interrupciones durante un tiempo limitado de
la cantidad y calidad del sueo debidas a factores externos
R/c:
- Interrupciones.
- Iluminacin.
- Ruidos.
- Mobiliario desconocido en el dormitorio.
- Compaero de sueo.
M/p:
NOC
0004 Sueo.
0003 Descanso.
NIC
PATRN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO

Definicin: Carencia o deficiencia de informacin cognitiva,
relacionado con un tema especfico
R/c:
- Incapacidad para recordar.
- Poca familiaridad con los recursos, para obtener la informacin.
M/p:
- Comportamientos inapropiados( histeria, hostilidad,
agitacin, apata).
NOC
1802 Conocimiento: dieta.
NIC
5614 Enseanza: dieta prescrita.
en tales trminos.
R/c:
- Agentes lesivos.
M/p:
- Conducta de defensa.
- Cambios en el apetito y la ingesta.
NOC
0003 Descanso.
2103 Severidad de los sntomas.
NIC
PATRN VII: AUTOPERCEPCIN AUTOCONCEPTO

Definicin: Vaga sensacin de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de
aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una
seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
R/c:
- Cambio en el entorno, estado de salud,
NOC
NIC
5270 Apoyo emocional*.
5820 Disminucin de ansiedad.

R/c:
- Estmulos fbicos.
potencialmente estresante, como la hospitalizacin.
M/p:
- Informes de inquietud, pnico, terror.
- Conductuales:
- Conductas de ataque.
- Conductas de evitacin.
NOC
NIC
5340 Presencia*.
PATRN X: AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA DEL

ESTRS
Definicin: Incapacidad para llevar a cabo una apreciacin
vlida de los agentes estresantes, para elegir adecuadamente las respuestas habituales o para usar los recursos
disponibles.
R/c:
- Incertidumbre.
- Percepcin de un nivel inadecuado de control.
NOC
1301 Adaptacin del nio a la hospitalizacin.
NIC
PLAN DE CUIDADOS: CUIDADOS EN NIOS CON BRONQUIOLITIS

a todo nio diagnosticado de Bronquiolitis, que segn la
AEP, es una infeccin aguda de causa viral que afecta a las
vas areas inferiores y que tras un perodo catarral cursa
fundamentalmente con obstruccin e inflamacin de los
bronquiolos terminales inferiores.
Objetivos:
todo nio con Bronquiolitis.
la patologa.
- Prevenir junto con el equipo multidisciplinar las complicaciones posibles inherentes a la enfermedad.
- Educar a la familia en todo lo relacionado con la enfermedad.
Poblacin Diana
- Todo nio menor de 24 meses diagnosticado de Bronquiolitis e ingresado en el servicio de Pediatra.
PATRN I: PERCEPCIN MANEJO DE LA SALUD

R/c:
85
NOC
0703 Severidad de la infeccin.
NIC
NIC
4120
4130
4140
1160
Manejo de lquidos.
Reposicin de lquidos.
Monitorizacin nutricional .
PATRN IV: ACTIVIDAD EJERCICIO

Definicin: Insuficiente energa fisiolgica o psicolgica para

tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas
R/c:
- Debilidad generalizada
- Reposo en cama
- Desequilibrio entre aportes y demandas de oxgeno
M/p:
- Frecuencia cardiaca anormal en respuesta a la actividad
- Malestar debido al esfuerzo
- Disnea de esfuerzo
NOC
0005 Tolerancia de la actividad.

R/c:
- Deshidratacin.
M/p:
- Piel enrojecida.
lmite normal.
- Taquicardia.
- Taquipnea.
- Calor al tacto.
NOC
NIC
6650 Vigilancia*.
R/c:
- Incapacidad para digerir los alimentos.
M/p:
- Dolor abdominal.
- Aversin a comer.
- Diarrea.
- Ruidos abdominales hiperactivos.
- Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos.
NOC
0602 Hidratacin.
lquidos.
86
NIC
0180 Manejo de energa.
DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASES. 00030. Dominio 3
Definicin: Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la membrana alveolocapilar.
R/c:
- Cambios de la membrana alveolo-capilar.
- Ventilacin-perfusin.
M/p:
- Gasometra arterial anormal.
- pH arterial anormal.
- Respiracin anormal.
- Color anormal de la piel.
- Cianosis (solo en neonatos)
- Disnea, hipercadmia, hipoxemia, hipoxia, irritabilidad,
aleteo nasal, agitacin, somnolencia y taquicardia.
NOC
0403 Estado respiratorio: ventilacin.
NIC
3140
3320
3230
6680

Oxigenoterapia.
Fisioterapira respiratoria.
PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ. 00032. Dominio 4

Definicin: La inspiracin o espiracin no proporciona una
ventilacin adecuada
R/c:
- Ansiedad.
- Posicin corporal.
- Fatiga.
- Hiperventilacin.
M/p:
- Alteraciones en la profundidad respiratoria.
- Alteraciones de los movimientos torcicos.
- Disnea .
- Aleteo nasal.
- Taquipnea.
- Uso de los msculos accesorios para respirar.
NOC
NIC
3320 Oxigenoterapia.
3390 Ayuda a la ventilacin.
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AREAS. 00031.
Dominio 11
areas.
R/c:
- Fumador pasivo.
M/p:
- Cianosis.
- Disnea.
- Agitacin.
NOC
NIC
3350 Monitorizacin respiratoria.
PATRN V: SUEO REPOSO

Dominio 4
R/c:
- Interrupciones
- Iluminacin
- Ruidos
- Mobiliario desconocido en el dormitorio
- Compaero de sueo
M/p:
NOC
0004 Sueo.
0003 Descanso.
NIC

R/c:
informacin.
M/p:
- Comportamientos inapropiados( agitacin, apata).
NOC
1819 Conocimientos: cuidados del lactante.
NIC

ANSIEDAD. 00146 Dominio 9
Definicin: Vaga sensacin de malestar o amenaza
acompaada de una respuesta autonmica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo);
sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de
un peligro. Es una seal de alerta que advierte de un
peligro inminente y permite al individuo tomar medidas
para afrontarlo.
R/c:
M/p:
- Irritabilidad.
NOC
NIC
87
R/c:
- Estmulos fbicos.
M/p:
- Informes de inquietud, pnico, terror.
- Conductuales:
NOC
NIC
5340 Presencia.*
PLAN DE CUIDADOS: CUIDADOS EN NIOS CON GEA

a todo nio diagnosticado de GEA que segn la AEP es una
infeccin del tracto gastrointestinal, habitualmente autolimitada, cuya manifestacin clnica principal es la diarrea.
La diarrea se caracteriza por la produccin de grandes cantidades de agua, as como por un incremento de la motilidad intestinal que generalmente provoca un aumento de la
frecuencia de las deposiciones (segn la OMS 3 o ms en
24 horas).
Objetivos:
todo nio con GEA.
la patologa.
- Educar al paciente y a la familia en todo lo relacionado
con la enfermedad.
Poblacin Diana:
- Todo nio menor de 14 aos diagnosticado de GEA e
ingresado en el servicio de Pediatra.

R/c:
NOC
NIC
88

en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que
puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.
R/c:
- Dolor
- Irritacin gstrica
- Distensin gstrica
M/p: Sensacin nauseosa
NOC
1014 Apetito.
1618 Control nusea y vmito.
NIC
LAS NECESIDADES. 00002 Dominio 2
R/c:
- Factores biolgicos
- Incapacidad para absorber los nutrientes
- Incapacidad para digerir los alimentos
M/p:
- Dolor abdominal
- Aversin a comer
- Diarrea
- Ruidos abdominales hiperactivos
- Falta de inters en los alimentos
- Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos
NOC
1014 Apetito.
NIC
1120 Terapia nutricional
RIESGO DE DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS. 00028.
Dominio 2
R/c:
- Prdidas excesivas a travs de vas normales. P.ej:
diarrea
- Alteraciones que afectan el aporte de lquidos
NOC
0602 Hidratacin.
NIC
4120
4130
4140
1160
Manejo de lquidos.
Reposicin de lquidos.
Monitorizacin nutricional .
NOC
NIC
6650 Vigilancia*.

Definicin: Eliminacin de heces lquidas, no formadas.
R/c: Fisiolgicos: procesos infecciosos, inflamacin, irritacin, malabsorcin, parsitos.
M/p:
- Eliminacin por lo menos de tres deposiciones lquidas
por da.
- Dolor abdominal

00047. Dominio 11
NOC
0500
0501
0601
0602
1101
Continencia intestinal.
Eliminacin intestinal.
Equilibrio hdrico.
Hidratacin.
Definicin: Riesgo de que la piel se vea negativamente

afectada.
R/c:
- Humedad
- Estar mojado
- Excreciones
NIC
0460
1750
2080
3590
4120
Manejo de la diarrea.
Cuidados perineales.
Manejo de lquidos/electrolitos.
Manejo de lquidos.
NOC
lquidos.
NIC
1750 Cuidados perineales.
R/c: Deshidratacin
M/p:
- Piel enrojecida
lmite normal
- Taquicardia
- Taquipnea
- Calor al tacto

o deseadas
R/c:
- Debilidad generalizada
- Reposo en cama
M/p: Informes verbales de fatiga
NOC
0116 Participacin en juegos.
1604 Participacin en actividades de ocio.
NIC
4310 Terapia de actividad.
DEFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS. 00097.
Dominio 4
Definicin: Disminucin de la estimulacin (del inters o
participacin) en actividades recreativas o de ocio
89
R/c:
- Entorno desprovisto de actividades recreativas
M/p:
- Afirmaciones del paciente de que se aburre (p.ej., desea
tener algo que hacer, que leer)
NOC
NIC
5360 Terapia de entretenimiento.
DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO. 00108. Dominio 4
higiene.
R/c:
- Disminucin de la motivacin
- Dolor
- Debilidad
M/p:
- Incapacidad para regular el agua del bao
NOC
NIC
PATRN V: SUEO REPOSO

DOMINIO 4
R/c:
- Interrupciones: dolor, malestar fsico
- Iluminacin
- Ruidos
- Mobiliario desconocido en el dormitorio
- Compaero de sueo
M/p:
- Observacin de cambios de la emotividad
NOC
0004 Sueo.
0003 Descanso.
NIC
90

Definicin: Carencia o deficiencia de informacin cognitiva,
relacionado con un tema especfico
R/c:
- Falta de inters en el aprendizaje
- Incapacidad para recordar
- Poca familiaridad con los recursos, para obtener la informacin
M/p:
- Comportamientos inapropiados (histeria, hostilidad,
agitacin, apata)
NOC
NIC
5614 Enseanza: dieta prescrita.
en tales trminos.
R/c:
- Agentes lesivos
M/p:
- Gestos de proteccin
- Conducta de defensa
- Cambios en el apetito y la ingesta
NOC
NIC
6650 Vigilancia*.

Definicin: Vaga sensacin de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de
aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una
seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
R/c:
M/p:
- Aumento del pulso
- Dolor abdominal
NOC
NIC
5270 Apoyo emocional.*
R/c:
- Estmulos fbicos
M/p:
- Informes de inquietud, pnico, terror
- Conductuales:
- Conductas de ataque
- Conductas de evitacin
NOC
NIC
5340 Presencia*.

DETERIORO DE LA INTERACCIN SOCIAL. 00052.
Dominio 7
Definicin: Cantidad insuficiente o excesiva o cualitativamente ineficaz de intercambio social.
R/c:
- Ausencia de personas significativas
- Barreras de comunicacin
- Limitacin de la movilidad fsica
M/p: Malestar en las situaciones sociales
NOC
NIC
PATRN X: AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA DEL

ESTRS
Definicin: Incapacidad para llevar a cabo una apreciacin
vlida de los agentes estresantes, para elegir adecuadamente las respuestas habituales o para usar los recursos
disponibles.
R/c:
- Incertidumbre
- Percepcin de un nivel inadecuado de control
M/p: Trastornos del sueo
NOC
NIC
PLAN DE CUIDADOS: DIABETES INFANTIL. TIPO I

a todo nio diagnosticado de diabetes tipo 1, segn la OMS
tambin llamada insulinodependiente, juvenil o de inicio en la
infancia, que se caracteriza por una produccin deficiente de
insulina y requiere la administracin diaria de esta hormona.
Objetivos:
todo nio con diabetes tipo 1.
- Actuar para cubrir y resolver los problemas que puedan
surgir por descompensacin de los niveles de glucosa.
- Educar al paciente y a su ncleo familiar.
Poblacin Diana
- Todo nio menor de 14 aos diagnosticado de diabetes
tipo 1, ingresado en el servicio de Pediatra.

R/c:
- Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel).
- Destruccin tisular.
91
NOC
NIC
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
(DAV)*.

R/c:
- Cambios de la glucemia posprandrial.
NOC
2300 Nivel de glucemia.
PATRN II: NUTRICIONAL-METABLICO.

RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO. 00195.
Dominio 2
Definicin: Riesgo de cambio en el nivel de electrlitos sricos que puede comprometer la salud.
R/c:
- Deterioro de los mecanismos reguladores (p. ej.,
diabetes inspida, sndrome de secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica).
- Disfuncin endocrina.
NOC
NIC
2000 Manejo de electrlitos
RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE. 00179.
Dominio 2
Definicin: Riesgo de variacin de los lmites normales de
los niveles de glucosa/azcar en sangre.
R/c:
- Conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes
(p.j. plan de accin), aporte diettico, falta de aceptacin
del diagnstico, nivel de actividad fsica.
NOC
1619 Autocontrol de la diabetes.
1622 Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.
2300 Nivel de glucemia.
2004 Forma fsica.
NIC
5246
1100
0200
7710
7920
5510
8140
2390
7460
8060
92
Asesoramiento nutricional.
Fomento del ejercicio.*
Documentacin.*
Educacin sanitaria.*
Informe de turno.*
Prescribir medicacin.*
NIC
DFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS. 00097.
Dominio 4
Definicin: Disminucin de la estimulacin (o inters o participacin) en actividades recreativas o de ocio.
R/c:
- Entorno desprovisto de actividades recreativas.
M/p:
- Afirmaciones del paciente de que se aburre
- Los pasatiempos habituales no pueden realizarse en el
hospital.
NOC
NIC
5360 Terapia de entretenimiento.
R/c:
- Interrupciones (p.e. administracin de terapias, control,
pruebas de laboratorio), iluminacin, ruidos, compaero
de sueo, mobiliario desconocido en el dormitorio.
M/p:
- Cambios en el patrn normal del sueo
- Insatisfaccin con el sueo
NOC
0004 Sueo.
0003 Descanso.
NIC

R/c: Cambio en el entorno, el estado de salud,
M/p:
- Irritabilidad.
- Dolor abdominal.
- Agitacin.
- Diarrea.

R/c:
M/p:
NOC
1820 Conocimiento: control de la diabetes.
NIC
5510
5612
5614
5618
5602
5520
5603
Enseanza: actividad/ejercicio prescrito.
Enseanza: proceso de enfermedad*.
Facilitar el aprendizaje.*
Enseanza: cuidados de los pies.
NOC
NIC

RIESGO DE DETERIORO PARENTAL. 00057. Dominio 7
PATRN VII: AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO.

R/c:
hospitalarios)
ambientales.
M/p:
- Aumento del pulso, conductas de ataque.
NOC
NIC
5380
5820
5880
5606
5340
7370
Presencia.*
Definicin: El cuidador principal corre el riesgo de no poder

crear, mantener o recuperar un entorno que promueva el
crecimiento y desarrollo ptimos del nio.
R/c: Enfermedad.
NOC
NIC
7100 Estimulacin de la integridad familiar.
7150 Terapia familiar.

ESTRS.
SNDROME DE ESTRS DEL TRASLADO. 00114. Dominio 9
Definicin: Trastorno fisiolgico o psicolgico tras el traslado de un entorno a otro.
R/c:
- Deterioro del estado de salud.
- Trasladarse de un entorno a otro.
M/p:
- Temor.
- Inseguridad.
93
NOC
NIC
5350 Disminucin del estrs por traslado.
R/c:
- Incertidumbre.
M/p:
- Incapacidad para prestar atencin a la informacin.
- Mala concentracin.
NOC
NIC
DISPOSICIN PARA MEJORAR EL AFRONTAMIENTO
FAMILIAR. 00075. Dominio 9
Definicin: Manejo efectivo de las tareas adaptativas
del miembro de la familia implicado en el reto de salud del cliente, que ahora muestra deseos y disponibilidad para mejorar su propia salud y desarrollo y los
del cliente.
M/p:
- Elige experiencias que mejoran el bienestar, el miembro
de la familia avanza en direccin a la promocin de la
salud.
NOC
2600 Afrontamiento de los problemas de la familia.
1603 Conducta de bsqueda de la salud.
NIC
7140 Apoyo a la familia.
7110 Fomentar la implicacin familiar.
PLAN DE CUIDADOS: CUIDADOS DEL RN PRETRMINO

Definicin: Conjunto de cuidados de enfermera aplicados a todo recin nacido pretrmino o con < 37 semanas
de gestacin, segn la OMS.
Objetivos:
todo recin nacido pretrmino.
- Conseguir el medio ptimo para una mejor adaptacin
del recin nacido pretrmino a la vida extrauterina.
- Ayudar a los padres a la adquisicin de conocimientos para la continuidad de un desarrollo adecuado.
- Prevenir junto con el equipo multidisciplinar, las complicaciones inherentes al recin nacido.
- POBLACIN DIANA
- Todo recin nacido con menos de 37 semanas de
gestacin ingresado en un servicio de Neonatologa.

R/c:
- Inmunosupresin.
NOC
0702 Estado inmune.
94
NIC
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)
R/c:
- Edad extrema.
- Nutricin inadecuada.
M/p:
- Deficiencia inmunitaria.
- Agitacin.
- Debilidad.
NOC
0702 Estado inmune.
NIC

DETERIOSO DE LA DEGLUCIN. 00103. Dominio 2
R/c:
- Prematuridad.
M/p:
- Observacin de evidencias de dificultad en la deglucin
(p. ej., estasis de los alimentos en la cavidad oral, tos/
atragantamiento).
NOC
NIC
6900 Succin no nutritiva.
PATRN DE ALIMENTACIN INEFICAZ DEL LACTANTE.

00107. Dominio 2
Definicin: Deterioro de la habilidad del lactante para succionar o coordinar la respuesta de succin y deglucin, lo
que comporta una nutricin oral inadecuada para las necesidades metablicas.
R/c:
- Prematuridad.
M/p:
- Incapacidad para coordinar la succin, la deglucin y la
respiracin.
- Incapacidad para iniciar una succin eficaz.
NOC
1000 Establecimiento de la lactancia materna: lactante.
lquidos.
NIC
LACTANCIA MATERNA INEFICAZ. 00104. Dominio 7
Definicin: La madre, el lactante o el nio experimentan insatisfaccin o dificultad con el proceso de lactancia materna.
R/c:
- Prematuridad
- Reflejo de succin dbil del lactante.
M/p:
- El lactante se muestra incapaz de cogerse correctamente al pecho materno.
- Falta de continuidad en la succin del pecho.
- Signos de aporte inadecuado al lactante.
NOC
1800 Conocimiento: lactancia materna.
1001 Establecimiento de la lactancia materna: madre.
NIC
5244 Asesoramiento en la lactancia.
1054 Ayuda en la lactancia materna.
6870 Supresin de la lactancia.
RIESGO DE ASPIRACIN. 00039. Dominio 11
Definicin: Riesgo de que penetren en el rbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofarngeas,
o slidos o lquidos.
R/c:
- Deterioro de la deglucin.
- Disminucin de la motilidad gastrointestinal.
- Retraso en el vaciado gstrico.
- Aumento del volumen gstrico residual.
NOC
NIC
Definicin: Riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal de los lmites normales.
R/c:
- Edades extremas.
- Extremos ponderales.
NOC
0801 Termorregulacin: recin nacido.
NIC
Dominio 2
R/c:
- Edades extremas.
- Extremos ponderales.
NOC
0602 Hidratacin.
NIC
95
RIESGO DE CRECIMIENTO DESPROPORCIONADO. 00113.

Dominio 13
Definicin: Riesgo de crecimiento por encima del percentil
97 o por debajo del percentil 3 para la edad, cruzando dos
canales de percentiles.
R/c:
- Prematuridad.
NOC
0110 Crecimiento.
1006 Peso: masa corporal.
NIC
1260 Manejo del peso.
1120 Terapia nutricional.
RIESGO DE RETRASO EN EL DESARROLLO. 00112.
Dominio 13
Definicin: Riesgo de sufrir un retraso del 25% o ms en
una o ms de las reas de conducta social o autorreguladora, cognitiva, del lenguaje o de las habilidades motoras
groseras o finas.
R/c:
- Prematuridad.
NOC
0120 Desarrollo infantil: 1 mes.
0117 Adaptacin del prematuro.
NIC
8250
7710
7920
8140
7370
2390
7460
8060
Cuidados del desarrollo.

Documentacin.
Informe de turno.
Planificacin del alta*.

RIESGO DE MOTILIDAD GASTROINTESTINAL
DISFUNCIONAL. 00197. Dominio 3
Definicin: Riesgo de aumento, disminucin, ineficacia o
falta de actividad peristltica en el sistema gastrointestinal.
R/c:
- Prematuridad.
NOC
NIC
0430 Manejo intestinal.
96
R/c:
Interrupciones (p.e. administracin de terapias, control,
pruebas de laboratorio), iluminacin y ruidos.
M/p:
Cambio en el patrn normal de sueo.
NOC
0003 Descanso.
0004 Sueo.
NIC
RIESGO DE SNDROME DE MUERTE SBITA DEL
LACTANTE. 00156. Dominio 11
Definicin: Presencia de factores de riesgo para la muerte
sbita de un nio inferior a 1 ao.
R/c:
- Prematuridad.
- Bajo peso al nacer.
NOC
NIC
5294 Facilitar el duelo: muerte perinatal.
4040 Cuidados cardacos.

R/c:
informacin.
M/p:
- Comportamiento inapropiados (p. ej., histeria, hostilidad,
agitacin, apata).
NOC
1840 Conocimiento: cuidados del recin nacido pretrmino.
NIC
5510 Educacin sanitaria*.
5640 Enseanza: nutricin del beb (0-3 meses).
ambiental y social.
M/p:
- Llanto.
- Irritabilidad.
- Inquietud.
NOC
NIC

RIESGO DE DETERIORO PARENTAL. 00057. Dominio 7
crecimiento y desarrollo ptimos del nio.
R/c:
- Nacimiento prematuro.
- Separacin de los padres y el nio.
NOC
2508 Bienestar del cuidador principal.
1840 Conocimiento: cuidados del recin nacido pretrmino.
NIC
DISPOSICIN PARA MEJORAR LOS PROCESOS

FAMILIARES. 00159. Dominio 7
Definicin: Patrn de funcionamiento familiar que es suficiente para apoyar el bienestar de los miembros de la familia y que puede ser reforzado.
M/p:
- Las actividades apoyan el crecimiento de los miembros
de la familia.
- Los roles familiares son apropiados para las etapas de
desarrollo.
NOC
2602 Funcionamiento de la familia.
NIC
7100 Estimulacin de la integracin familiar.
RIESGO DE DETERIORO DE LA VINCULACIN. 00058.
Dominio 7
Definicin: Alteracin del proceso interactivo entre los
padres o persona significativa y el lactante/nio que fomenta el desarrollo de una relacin recproca protectora
y formativa.
R/c:
- Nio prematuro incapaz de iniciar efectivamente el contacto parental debido a una alteracin en la organizacin
de la conducta.
- Ansiedad asociada al rol parental.
- Barreras fsicas.
- Separacin.
NOC
1500 Lazos afectivos padres-hijo.
NIC
7560 Facilitar las visitas*.
5460 Contacto*.
97
CAPITULO VI:
Perfil Ginecolgico
Colaboradores:
Susana Beln Blanco Snchez
Planes de Cuidados para Pacientes con Problemas Ginecolgicos de:

Parto Normal y Puerperio
Cesrea
Aborto
Histerectoma
Cncer de mama
PLAN DE CUIDADOS PARTO Y PUERPERIO

Definicin: Se considera un Parto normal aquel cuyo comienzo es espontneo, de bajo riesgo al comienzo del parto, mantenindose como tal hasta el alumbramiento. El feto
nace espontneamente en posicin ceflica, entre las 37 y
las 42 semanas completas. En el parto normal debe existir
una razn vlida para interferir con el proceso natural.
El Puerperio es el tiempo que transcurre hasta la aparicin
de la primera menstruacin. La duracin aproximada es de
6 semanas y se produce la involucin de las modificaciones
anatomo-fisiolgicas que se producen durante el embarazo
y parto, el reajuste psicolgico de la madre, instauracin de
la secrecin lctea y el establecimiento del vnculo de los
padres con el nuevo hijo.
Objetivos
- Conseguir una actuacin homognea y coordinada que
estandarice los cuidados de los procesos de dilatacinparto, analgesia epidural, puerperio inmediato y puerperio hospitalario en el parto normal.
- Conseguir que la paciente adquiera los conocimientos
necesarios para su autocuidado y el cuidado del recin
nacido.
- Prevenir y/o detectar precozmente las posibles complicaciones.
Poblacin Diana
- Gestantes y purperas que cumplen los requisitos de
parto normal.

DE LA SALUD
RIESGO DE INFECION. 00004. Dominio 11
R/c:
- Defensas primarias inadecuadas
- Defensas secundarias inadecuadas
- Rotura prematura de las membranas amniticas
- Rotura prolongada de las membranas amniticas
NOC
1102 Curacin de la herida por primera intencin
1842 Conocimiento: control de la infeccin
1924 Control del riesgo: proceso infeccioso
NIC
3660 Cuidado de las heridas
100
DISPOSICIN PARA MEJORAR EL PROCESO DE

MATERNIDAD.00208. Dominio 8.
Definicin: Patrn de preparacin, mantenimiento y refuerzo de un embarazo, alumbramiento y cuidado del recin
nacido.
M/p:
- Informa de un estilo de vida (p.ej., dieta, eliminacin,
sueo, movimiento corporal, ejercicio, higiene personal)
que es apropiado para el parto.
- Responde adecuadamente al inicio del parto
- Es proactiva durante el parto y el alumbramiento
- Usa tcnicas de relajacin apropiadas a cada fase del
parto.
- Demuestra una conducta de vinculacin con el recin
nacido
- Demuestra tcnicas apropiadas para la alimentacin del
lactante.
- Demuestra las tcnicas de cuidado bsico del lactante.
- Despus del alumbramiento informa de un estilo de vida
apropiado (p.ej., dieta, eliminacin, sueo, movimiento
corporal, ejercicio, higiene personal)
NOC
1624 Conducta de la salud materna posparto
1817 Conocimiento: Parto y Alumbramiento
2211 Ejecucin del rol de padres
2510 Estado materno durante el parto
NIC
1054
5244
5640
6830
6930
Ayuda en la lactancia materna

Asesoramiento en la lactancia
Enseanza: nutricin del beb (0-3m)
Cuidados intraparto
Cuidados posparto
RIESGO DE ALTERACIN DE LA DADA MATERNO/

FETAL.00209.Dominio 8.
Definicin: Riesgo de alteracin de la dada simbitica materno-fetal como resultado de la comorbilidad o condiciones
relacionadas con el embarazo.
R/c:
- Complicaciones del embarazo (p.ej., Rotura prematura
de membranas, placenta previa o desprendimiento de
placenta, retraso en los cuidados prenatales, gestacin
mltiple)
- Compromiso del trasporte de O2 (p.ej., anemia, enfermedad cardaca, asma, hipertensin, convulsiones, parto
prematuro, hemorragia)
- Deterioro del metabolismo de la glucosa( p.ej., diabetes,
uso de esteroides)
- Abuso fsico.
Capitulo VI: Perfil Ginecolgico
- Abuso de sustancias (p.ej., tabaco, drogas, alcohol)

- Efectos colaterales relacionados con el tratamiento(p.ej.,
ciruga, medicamentos, quimioterapia)
NOC
1810 Conocimiento: Gestacin
NIC
6612 Identificacin de riesgos: familia con recin nacido
6800 Cuidados del embarazo del alto riesgo

HIPERTERMIA.00007. Dominio 11.
R/c:
- Anestesia.
- Deshidratacin
- Aumento de la tasa metablica.
- Traumatismo
M/p:
lmite normal.
- Taquicardia.
- Calor al tacto.
NOC
0800 Termorregulacin
0802 Signos vitales
NIC
3740 Tratamiento de la fiebre
EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS.00026. Dominio 2.
Definicin: Aumento de la retencin de lquidos isotnicos.
R/c:
- Exceso de aporte de lquidos
M/p:
- Edema.
- Ingurgitacin yugular
- Cambios en el estado mental
- Cambios en la presin arterial
NOC
0603 Severidad de la sobrecarga de lquidos
NIC
4170 Manejo de la hipervolemia
DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS.00027.Dominio 2.
Definicin: Disminucin del lquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratacin o prdida
solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.
R/c:
- Prdida activa del volumen de lquidos
- Fracaso de los mecanismos reguladores.
M/p:
- Disminucin de la presin arterial.
- Disminucin de la presin de pulso
- Sequedad de las membranas mucosas
- Sed
NOC
0601 Equilibrio hdrico
NIC
4180 Manejo de la hipovolemia
LACTANCIA MATERNA INEFICAZ. 00104. Dominio 7.
Definicin: La madre, el lactante o nio experimentan insatisfaccin o dificultad con el proceso de lactancia materna.
R/c:
- Anomalas del lactante.
- El lactante recibe alimentacin suplementaria con tetina.
- Interrupcin de la lactancia materna.
- Ambivalencia maternal.
- Ansiedad maternal
- Anomalas de la mama.
- Falta de soporte de la familia.
- Falta de soporte de la pareja.
- Reflejo de succin dbil del lactante.
- Ciruga mamaria previa.
- Antecedentes de fracaso en la lactancia materna.
M/p:
- Secrecin lctea inadecuada.
- Arqueamiento del lactante al ponerlo a mamar.
- Llanto del lactante al ponerlo a mamar.
- El lactante se muestra incapaz de cogerse correctamente al pecho
- Llanto del lactante en la hora posterior a la toma
- Agitacin del lactante en la hora posterior a la toma.
- Vaciado insuficiente de las mamas en cada toma
- Insuficiente oportunidad de succionar los pechos
- Falta de signos de liberacin de Oxitocina
- Falta de continuidad en la succin del pecho
- Signos de aporte inadecuado al lactante.
- Percepcin de la secrecin lctea inadecuada
- Persistencia de lceras en el pezn despus de la
primera semana de lactancia.
- Resistencia a coger el pecho
- Falta de respuesta a otras medidas de confort
- Insatisfaccin con el proceso de amamantamiento.
101
NOC
1000 Establecimiento de la lactancia materna: Lactante.
1001 Establecimiento de la lactancia materna: madre
1800 Conocimiento: lactancia materna
NIC
1054 Ayuda en la lactancia materna
5244 Asesoramiento en la lactancia
INTERRUPCIN DE LA LACTANCIA MATERNA.00105.
Dominio 7.
Definicin: Interrupcin en la continuidad del proceso de
lactancia materna debido a la incapacidad o inconveniencia de poner al nio al pecho para que mame.
R/c:
- Contraindicaciones para la lactancia materna.
- Enfermedad del nio
- Empleo de la madre.
- Enfermedad de la madre
- Necesidad de destetar bruscamente al nio.
- Prematuridad.
M/p:
- El lactante no recibe nutrientes de la mama en alguna
o en todas las tomas.
- Falta de conocimientos sobre la obtencin de la leche
materna.
- Deseo de llegar a proporcionar leche para satisfacer
las necesidades nutricionales del nio.
- Deseo materno de mantener la lactancia materna para
satisfacer las necesidades nutricionales del nio.
- Separacin madre-hijo
NOC
1003 Lactancia materna destete
1800 Conocimiento: lactancia materna
NIC
6870 Supresin de la lactancia materna
LACTANCIA MATERNA EFICAZ.00106. Dominio 7.
Definicin: La familia o la dada madre-lactante demuestran una habilidad adecuada y satisfaccin con el proceso
de lactancia materna.
R/c:
- Conocimientos bsicos sobre la lactancia materna.
- Edad gestacional del lactante > 34 semanas
- Confianza de la madre en s misma
- Estructura normal de la mama.
- Estructura bucal del nio normal.
- Fuentes de soporte
102
M/p:
- Patrones de eliminacin del nio adecuados para su
edad Patrn ponderal del lactante adecuado para su
edad.
- Avidez del lactante por mamar
- Patrones de comunicacin madre/hijo adecuados.
- El nio parece satisfecho despus de las tomas.
- Verbalizacin materna de satisfaccin con el proceso de
amamantamiento
- La madre es capaz de poner al nio al pecho para
promover con xito una respuesta de succin
- Succin regular de la mama
- Deglucin regular mientras mama
- Signos de liberacin de Oxitocina
- Succin sostenida de la mama
- Deglucin sostenida mientras mama
NOC
1000 Establecimiento de la lactancia materna: Lactante.
1001 Establecimiento de la lactancia materna: madre
1002 Mantenimiento de la lactancia materna
NIC
5244 Asesoramiento en la lactancia
NUSEAS.00134. Dominio 12.
vomitar.
R/c:
- Trastornos bioqumicos.
- Dolor
- Embarazo
- Ansiedad
- Temor
- Malos olores
M/p:
- Aumento de la salivacin
- Informes de nauseas
- Aversin a los alimentos
NOC
2106 Nuseas y vmitos: efectos nocivos
NIC

ESTREIMIENTO. 00011. Dominio 3
R/c:
- Funcionales:
- Ignorar la urgencia para defecar
- Uso inadecuado del inodoro (p.ej., falta de tiempo,
postura para la defecacin, privacidad)
- Psicolgicos:
- Estrs emocional
- Farmacolgicos:
- Sales de hierro
- Mecnicos:
- Hemorroides.
- Embarazo
- Fisiolgicos:
- Deshidratacin.
- Disminucin de la motilidad del tracto gastrointestinal
M/p:
- Dolor abdominal.
- Anorexia.
- Cambios en el patrn intestinal
- Sensacin de plenitud rectal
- Dolor al defecar
NOC
NIC
0440 Entrenamiento intestinal
0450 Manejo del estreimiento/ impactacin.
RIESGO DE ESTREIMIENTO.00015. Dominio 3.
R/c:
- Funcionales:
- Ignorar la urgencia para defecar
- Uso inadecuado del inodoro (p.ej., falta de tiempo,
postura para la defecacin, privacidad)
Psicolgicos: Estrs emocional

Farmacolgicos: Sales de hierro
Mecnicos: Hemorroides.y Embarazo
Fisiolgicos:
Deshidratacin.
Aporte insuficiente de fibras.
Aporte insuficiente de lquidos.
Disminucin de la motilidad del tracto gastrointestinal
NOC
0602 Hidratacin
1902 Control de riesgo
NIC
0440 Entrenamiento intestinal
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO.00017.
Dominio 3.
Definicin: Prdida sbita de orina al realizar actividades
que aumentan la presin intraabdominal.
R/c:
- Presin intraabdominal alta
- Deficiencia del esfnter uretral interno
- Debilidad de los msculos plvicos.
M/p:
- Observacin de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina en ausencia de contraccin del detrusor.
- Observacin de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina en ausencia de sobredistensin vesical.
- Observacin de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina con el ejercicio
- Observacin de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina al toser
- Observacin de prdida involuntaria de pequeas cantidades de de orina al rer
- Observacin de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina al estornudar.
- Informes de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina en ausencia de contraccin del detrusor.
- Informes de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina en ausencia de sobredistensin vesical
- Informes de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina con el ejercicio
- Informes de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina al toser
- Informes de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina al rer
- Informes de prdida involuntaria de pequeas cantidades de orina al estornudar
103
NOC
0502 Continencia urinaria
0503 Eliminacin urinaria
NIC
0560 Ejercicios del suelo plvico
0610 Cuidados de la incontinencia urinaria.
RETENCIN URINARIA.00023. Dominio 3
R/c:
- Obstruccin
- Alta presin uretral
M/p:
- Ausencia de diuresis
- Distensin vesical
- Incontinencia por rebosamiento
- Sensacin de replecin vesical.
NOC
NIC
0580 Sondaje Vesical
0620 Cuidados de la retencin urinaria
RIESGO DE SHOCK.00205. Dominio 4.
Definicin: Riesgo de aporte sanguneo inadecuado a los
tejidos corporales que puede conducir a una disfuncin celular que constituye una amenaza para la vida.
R/c:
- Hipotensin
- Hipovolemia
- Hipoxemia
- Hipoxia
- Infeccin
- Sepsis
NOC
0401
0413
0415
0702
0703
Estado circulatorio
Severidad de la prdida de sangre
Estado respiratorio
Estado inmune
Severidad de la infeccin
NIC
4260 Prevencin del shock
RIESGO DE SANGRADO. 00206. Dominio 4.
R/c:
- Coagulacin intravascular diseminada
104
- Coagulopatas esenciales
- Complicaciones posparto (p.ej., atona uterina, retencin
de la placenta)
- Complicaciones relacionadas con el embarazo (p.ej.,
placenta previa, embarazo molar, desprendimiento
prematuro de placenta)
NOC
0206 Riesgo de sangrado
0409 Coagulacin sangunea
NIC
4010 Prevencin de la hemorragia
4021 Disminucin de la hemorragia: tero anteparto
4026 Disminucin de la hemorragia: tero posparto
R/c:
- Responsabilidades como cuidador
- Interrupciones
- Falta de intimidad/control del sueo.
M/p:
- Cambio en el patrn normal de sueo
- Quejas verbales de no sentirse bien descansado
- Insatisfaccin con el sueo
- Disminucin de la capacidad para funcionar
- Informes de haberse despertado
- Informes de no tener dificultad para conciliar el sueo.
NOC
0003 Descanso
0004 Sueo
NIC
1850 Mejorar el sueo

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126. Dominio 5.
R/c:
- Falta de exposicin
informacin.
M/p:
- Comportamientos exagerados
- Comportamientos inapropiados (p.ej., histeria, hostilidad,
agitacin , apata)
NOC
1817 Conocimiento: parto y alumbramiento
NIC
6760 Preparacin al parto
DOLOR AGUDO.00132. Dominio 12.
R/c:
- Agentes lesivos (p.ej., Biolgicos, qumicos, fsicos o
psicolgicos)
M/p:
- Cambios en la tensin arterial
- Diaforesis
- Conducta expresiva (p.ej., inquietud, llanto, vigilancia,
irritabilidad, suspiros)
- Conducta defensiva
- Postura para evitar el dolor
- Centrar la atencin en si mismo
- Estrechamiento del foco de atencin (p.ej., alteracin
de la percepcin del tiempo, deterioro de los procesos
del pensamiento, reduccin de la interaccin con las
personas y el entrono)
NOC
1605 Control del dolor
NIC
1400
2840
5820
6482
6830
6930
Manejo del dolor

Administracin de anestesia
Cuidados intraparto
Cuidados posparto.
RIESGO DE CONFUSIN AGUDA.00173. Dominio 5.

Definicin: Riesgo de aparicin de trastornos reversibles
de la conciencia, la atencin, el conocimiento y la percepcin que se desarrollan en un corto perodo de tiempo.
R/c:
- Dolor
NOC
1204 Equilibrio emocional
1309 Capacidad personal de recuperacin
NIC
1400 Manejo del dolor
5240 Asesoramiento
DISCONFOT. 00214. Dominio 12.
ambiental y social.
M/p:
- Ansiedad
- Llanto
- Temor
- Incapacidad para relajarse
- Falta de control de la situacin
- Informes de sentirse incmodo
- Informes de sentir frio
- Informes de sentir calor
- Informes de falta de tranquilidad en la situacin
- Inquietud.
NOC
2008
2009
2010
2011
Estado de comodidad
Estado de comodidad: entorno
Estado de comodidad: fsica
Estado de comodidad: psicoespiritual
NIC
1850
5230
5820
5880
6480
6481
6482
Mejorar el sueo
Tcnica de relajacin
Manejo ambiental
Manejo ambiental: proceso de acercamiento.

RIESGO DE COMPROMISO DE LA DIGNIDAD
HUMANA.00174. Dominio 6.
Definicin: Riesgo de percepcin de prdida del respeto
y el honor.
R/c:
- Incongruencia cultural
- Revelacin de informacin confidencial
- Exposicin corporal
- Participacin inadecuada en la toma de decisiones
- Percepcin de humillacin
- Percepcin de intromisin por parte de los profesionales
105
- Percepcin de invasin de la intimidad

- Uso de trminos mdicos indefinidos.
NOC
3001 Satisfaccin del paciente/usuario: cuidados
3002 Satisfaccin del paciente/usuario: comunicacin
3004 Satisfaccin del paciente/usuario: cumplimiento
de sus necesidades culturales.
3008 Satisfaccin del paciente/usuario: proteccin de
sus derechos
NIC
7330 Intermediacin cultural
7460 Proteccin de los derechos del paciente

DETERIORO PARENTAL.00056. Dominio 7.
Definicin: Incapacidad del cuidador principal para crear,
mantener o recuperar un entorno que promueva el ptimo
crecimiento y desarrollo del nio.
R/c:
- Lactante o nio:
- Enfermedad
- Nacimiento mltiple
- Sexo distinto al deseado
- Nacimiento prematuro
- Conflictos entre el temperamento del nio y las expectativas de los padres.
- Falta de conocimientos sobre el desarrollo del nio
- Falta de conocimientos sobre el mantenimiento de la
salud del nio
- Falta de conocimientos sobre habilidades parentales
- Falta de formacin
- Limitacin de la funcin cognitiva
- Embarazos muy seguidos
- Depresin
- Dificultad en el proceso del nacimiento
- Mltiples embarazos
- Antecedentes de trastorno mental
- Antecedentes de abuso de sustancias
- Falta de cuidados prenatales.
- Alteracin del sueo
- Juventud de los padres.
- Cambio en la unidad familiar.
- No implicacin del padre del nio
- Dificultades econmicas
- Incapacidad para priorizar las necesidades del nio por
delante de las propias.
- Disposiciones inadecuadas para el cuidado del nio
- Problemas laborales
- Falta de modelos de rol parental
106
- Falta de recursos
- Clase socioeconmica baja
- Conflicto marital
- Presencia de estrs
- Tensin en el desempeo del rol
- Desempleo
- Embarazo no deseado
M/p:
- Lactante o nio:
- Trastornos de la conducta
- Falta de desarrollo adecuado
- Falta de vinculacin
- Parentales:
- Abandono
- Cuidado negligente del nio
- Vinculacin inadecuada
- Mantenimiento inapropiado de la salid del nio
- Habilidades para el cuidado inadecuadas
- Estimulacin inadecuada
- Cuidados incoherentes
- Falta de flexibilidad al satisfacer las necesidades del nio
- Pocas demostraciones afectivas
- Dficit de interaccin madre-nio
- Expresiones negativas sobre el nio
- Rechazo hacia el nio
- Verbalizacin de frustracin
- Verbalizacin de inadecuacin del rol
NOC
NIC
5655
6612
6820
6880
7104
Enseanza: estimulacin del bebe (0-4 m)

identificacin de riesgos: familia con recin nacido
Cuidados del lactante
Cuidados del recin nacido
Estimulacin de la integridad familiar: familia con
nio (recin nacido)
RIESGO DE DETERIORO PARENTAL.00057. Dominio 7.

ptimo crecimiento y desarrollo del nio.
R/c:
- Lactante o nio:
- Enfermedad
- Nacimiento mltiple
- Sexo distinto al deseado
- Nacimiento prematuro
- Conflictos entre el temperamento del nio y las expectativas de los padres.
- Conocimientos:
- Falta de conocimientos sobre el desarrollo del nio
- Falta de conocimientos sobre el mantenimiento de la
salud del nio
- Falta de conocimientos sobre habilidades parentales
- Falta de disponibilidad cognitiva para la maternidad o
paternidad
- Bajo nivel educacional
- Expectativas poco realistas sobre el nio
- Fisiolgicos:
- Enfermedad fsica
- Psicolgicos:
- Embarazos muy seguidos
- Depresin
- Proceso de nacimiento difcil
- Gran nmero de embarazos
- Antecedentes de trastorno mental
- Antecedentes de abuso de sustancias
- Alteracin del sueo
- Juventud de los padres.
- Sociales:
- Cambio en la unidad familiar.
- Falta de implicacin del padre del nio
- Dificultades econmicas
- Problemas laborales
- Falta de modelos de rol parental
- Falta de recursos
- Desvalorizacin de la maternidad o paternidad
- Clase socioeconmica baja
- Conflicto marital
- Tensin en el desempeo del rol
- Desempleo
- Embarazo no planificado
- Embarazo no deseado
NOC
NIC
5655
6612
6820
6880
7104
Enseanza: estimulacin del bebe (0-4 m)

identificacin de riesgos: familia con recin nacido
Cuidados del lactante
Cuidados del recin nacido
Estimulacin de la integridad familiar: familia con
nio (recin nacido)
R/c:
- Ansiedad asociada al rol parental
- Lactante enfermo incapaz de iniciar efectivamente el
contacto parental debido a una alteracin en la organizacin de la conducta
- Incapacidad de los padres para satisfacer sus necesidades personales
- Barreras fsicas.
- Nio prematuro incapaz de iniciar efectivamente el contacto parental debido a una alteracin en la organizacin
de la conducta.
- Separacin
- Abuso de sustancias.
NOC
NIC
5655 Enseanza: estimulacin del bebe (0-4 m)
6612 identificacin de riesgos: familia con recin nacido
7104 Estimulacin de la integridad familiar: familia con
nio (recin nacido)
PATRN IX: SEXUALIDAD-REPRODUCCIN

DISFUNCIN SEXUAL.00059. Dominio 8.
Definicin: Estado en que la persona experimenta un
cambio en la funcin sexual durante las fases de respuesta sexual de deseo, excitacin y/u orgasmo que se
contempla como insatisfactorio, no gratificante o inadecuado.
R/c:
- Alteracin de la funcin corporal (p.ej., embarazo, alumbramiento reciente)
- Alteracin de la estructura corporal (p.ej., embarazo,
alumbramiento reciente)
M/p:
- Alteraciones en el logro de satisfaccin sexual
- Alteraciones e el logro del rol sexual percibido
- Incapacidad para lograr la satisfaccin deseada
- Percepcin de deficiencia en el deseo sexual
- Bsqueda de confirmacin de ser deseable
RIESGO DE DETERIORO DE LA VINCULACIN.00058.

Dominio 7.
NOC
0119 Funcionamiento sexual
Definicin: Alteracin del proceso interactivo entre los padres o persona significativa y el lactante/nio que fomenta
del desarrollo de una relacin recproca protectora y formativa.
NIC
5220 Potenciacin de la imagen corporal
5248 Asesoramiento sexual
107
PATRN X: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA
AL ESTRS
ANSIEDAD.00146. Dominio 9.
R/c:
- Cambios en: la funcin de rol.
- Crisis de maduracin
- Estrs
- Conflicto inconsciente sobre los objetivos vitales esenciales
M/p:
- Conductuales:
- Nerviosismo
- Afectivas:
- Angustia
- Irritabilidad
- Persistente aumento de la impotencia
- Incertidumbre
- Preocupacin
- Fisiolgicas:
- Tensin facial.
- Aumento de la tensin
- Simpticas:
- Sofocaciones
- Palpitaciones
- Debilidad
- Parasimpticas:
- Dolor abdominal
- Mareos
- Fatiga
- Hormigueos en las extremidades
- Cognitivas:
- Conciencia de los sntomas fisiolgicos
- Dificultad para la concentracin
- Disminucin de la habilidad para solucionar problemas.
- Olvido
- Preocupacin.
- Rumiacin
NOC
108
NIC
1460
5230
5820
5880
Relajacin musculas progresiva

TEMOR.00148. Dominio 9.
R/c:
- Origen innato(p.ej., ruido sbito, altura, dolor)
- Desencadenantes innatos (neurotransmisores)
- Barreras idiomticas.
- Respuesta aprendida(p.ej., condicionamiento, imitacin
de los otros o identificacin con ellos)
- Estmulos fbicos
M/p:
- Informes de sentirse asustado
- Informes de intranquilidad
- Informes de aumento de la tensin
- Cognitivas:
- Disminucin de la capacidad para solucionar problemas
- Conductuales:
- Aumento de la alerta
- Focalizacin limitada a la fuente de temor.
- Fisiolgicas:
- Sequedad bucal
- Fatiga
- Aumento de la presin arterial sistlica
- Tirantez muscular.
NOC
1210 Nivel de miedo
NIC
1460 Relajacin musculas progresiva

SUFRIMIENTO MORAL.00175. Dominio 10
Definicin: Respuesta a la incapacidad para llevar a cabo
las decisiones/acciones ticas/morales elegidas.
R/c:
- Conflicto entre los que deben tomar las decisin.
- La informacin para guiar la toma de decisiones ticas
es contradictoria.
- Conflictos culturales
- Limitacin del tiempo para la toma de decisiones.
M/p:
- Expresa angustia (p.ej., impotencia, culpa, frustracin,
ansiedad, incertidumbre, temor) por la dificultad de
actuar basndose en la propia eleccin moral.
NOC
1210 Nivel de miedo
NIC
5230
5270
5294
5420
Apoyo emocional*
Facilitar el duelo: prdida perinatal
Apoyo espiritual
PLAN DE CUIDADOS DE LA CESREA

Definicin: Una cesrea es un tipo de parto en el cual se
practica una incisin quirrgica en el abdomen y el tero de
la madre para extraer uno o ms fetos. Suele practicarse
cuando un parto vaginal podra conducir a complicaciones
mdicas.
Objetivos:
- Es resolver los problemas que derivan de la participacin inadecuada de alguno de los elementos involucrados en el parto para evitar complicaciones maternas y
fetales.
Poblacin Diana:
- Enfermas a las que se les ha practicado una intervencin por cesrea.

PROTECCIN INEFICAZ 00043. Dominio 11.
R/c:
- Tratamientos (p.ej ciruga)
M/p:
- Respuestas desadaptadas al estrs
NOC
NIC
2870
2930
6650
7710
7920
8060
8140
Vigilancia.*
Colaboracin con el mdico*
Documentacin*
Trascripcin de rdenes*
Informe de turnos*
00004 RIESGO DE INFECCIN 00004. Dominio 11.

Definicin: Estado en el que un individuo presenta un
riesgo aumentado de invasin por microorganismos patgenos.
R/c:
NOC
NIC
6550 Proteccin contra las infecciones*
RIESGO DE RESPUESTA ALRGICA AL LTEX.
Dominio 11.
Definicin: Reaccin de hipersensibilidad a los productos
de goma de ltex natural.
R/c:
NOC
NIC
6410. Manejo de la Alergia.
DISPOSICIN PARA MEJORAR LA GESTIN DE LA
PROPIA SALUD. 00162. Dominio 1.
Definicin: Patrn de regulacin e integracin de la vida
la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser
reforzado.
R/c:
- Expresin u observacin de deseos de buscar un nivel
ms alto de bienestar.
M/p:
- Verbalizacin de desconocimiento del proceso.
109
NOC
1602 Conducta de fomento de la salud Acciones para
mantener o aumentar el bienestar
1800 Conocimiento de la lactancia materna.
1818 Conocimiento: puerperio.
1819 Conocimiento: Cuidado del Lactante.
NIC
5244 Asesoramiento en la lactancia.
6750 Cuidados de la zona de la cesrea.
6880 Cuidados del recin nacido
PATRN II: NUTRICIONAL - METABLICO.

CORPORAL 00005 Dominio 11
Definicin: Riesgo en el fallo del mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los lmites normales.
R/c:
- Intervencin quirrgica.
- Subida de leche.
NOC
NIC
6650 Vigilancia (de la fiebre)*.
6680 Monitorizacin de Signos Vitales*
00047. Dominio 11
R/c:
- Externos: Inmovilidad fsica.
- Internos: Cambios en el tersor de la piel.
NOC
NIC
3440 Cuidado del sitio de incisin
R/c:
NOC
NIC
0450 Manejo del estreimiento/impactacin. Manejo de
la nutricin.

Dominio 4.
e higiene
R/c:
- Debilidad, Cansancio, Inmovilidad.
M/p
- Incapacidad para acceder al cuarto de bao. e Incapacidad para lavarse el cuerpo
NOC
NIC
DFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO/ ACICALAMIENTO
00109 . Dominio 4.
y arreglo personal
R/c:
- Debilidad.
- Cansancio.
- Fatiga
- Dolor.
M/p:
del cuerpo.
cuerpo.
NOC
NIC
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo
personal.
110
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: USO DEL INODORO 00110.

Dominio 4.
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por si mismo la actividad de evacuacin.
R/c: Fatiga y Debilidad .
M/p: Incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
evacuacin e Incapacidad para llegar hasta el inodoro o
el orinal.
NOC
NIC
Dominio 4.
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de autoalimentacin.
R/c:
- Movilidad
- Debilidad.
- Cansancio.
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
NOC
NIC
o deseadas.
R/c:
M/p:
NOC
0005 Tolerancia De La Actividad
0007 Nivel De Fatiga.
NIC
PATRN V: DE REPOSO-SUEO
TRASTORNO DEL PATRN DEL SUEO 00198 . Dominio 4.
la cantidad y calidad del sueo debido a factores externos.
R/c:
- Interrupciones para procedimientos teraputicos
- Ruidos.
M/p:
- Quejas vervbales de no sentirse bien descansado.
NOC
0004 Sueo
NIC
1850 Fomentar el sueo
R/c:
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
M/p:
NOC
0004 Sueo.
0003 Descanso
NIC
1400
1850
5820
6482
Manejo del dolor.

Mejorar el sueo.

6.1.- DOLOR AGUDO 00132 .Dominio 12.
en tales trminos (Intrenational Associatin for the Study of
111

inferior a 6 meses
R/c:
- La ciruga, y Contracciones uterinas
- M/p El paciente de forma verbal y/o no verbal
NOC
NIC
R/c:
teraputico.
M/p:
NOC
NIC
6040 Terapia relajacin simple.
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126 Dominio 5.
R/c:
- M/p Seguimiento inexacto de las instrucciones. Y Verbalizacin del problema.
NOC
1800 Conocimiento: De la lactancia materna
1818 Conocimiento: Salud Materna en el Puerperio.
1819 Conocimiento: Cuidado del lactante
NIC
2930
5244
5510
5618
6540
6750
6880
112
Preparacin quirrgica:
Asesoramiento en la lactancia.
Educacin sanitaria*
Cuidados de la zona de la cesrea.
Cuidados del recin nacido.
VIII.- PATRN ROL- RELACIONES

Dominio 7.
R/c:
- Cambio en el estado de salud de un miembro de la familia.
- Cambios de los roles familiares,(cambios en la disponibilidad para las respuestas afectivas y la intimidad
M/p:
NOC
NIC
7560 Facilitar las visitas.*
PATRN X: DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA

AL ESTRS
ANSIEDAD 00146. Dominio 9.
R/c:
- Estrs.
M/p:
- Conductuales:
- Insomnio.
- Agitacin.
- Vigilancia.
- Afectivas:
- Temor.
- Irritabilidad.
- Incertidumbre.
- Preocupacin.
- Fisiolgicas:
- Simpticas:
- Anorexia.
- Sequedad bucal.
- Palpitaciones.
NOC
NIC
1850
4920
5820
6040
Mejorar el sueo.
Escucha activa.*
PLAN DE CUIDADOS: ABORTO.

Definicin: Se denomina aborto a la interrupcin del embarazo en todas sus formas.
Objetivos:
- Restauracin de la salud despus de un aborto.
Poblacin Diana:
- Enfermas hospitalizadas que han sufrido un aborto.
NIC
5820 Disminucin de la Ansiedad.

RIESGO DE SANGRADO. 00206 . Dominio 4.

DE LA SALUD.
R/c:
NOC
1608 Control de los sntomas
NIC
PROPIA SALUD.-00162. Dominio 1.
Definicin: Patrn de regulacin e integracin de la vida
reforzado.
R/x
ms alto bienestar.
M/p:
NOC
1823 Conocimiento de fomento de la salud
1836 Conocimiento: manejo de la depresin.
Definicin: Riesgo de disminucin de volumen de sangre

R/c:
- Efectos secundarios relacionados con el tratamiento(
ciruga).
NOC
1608 Control de los sntomas
NIC
4010 Prevencin de la hemorragia.
6950 Cuidados por el cese de embarazo.
PATRN V.- PATRN DE REPOSO Y SUEO

R/c:
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
- M/c
- La paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.
- La persona informa de insatisfaccin con el sueo.
NOC
0004 Sueo.
0003 Descanso
NIC
113

00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. Dominio 5.
R/c:
M/p:
NOC
1843 Conocimiento: Control de la Infeccin.
NIC
2930 Preparacin Quirrgica.
5618 Enseanza: Procedimiento/ tratamiento.*
DOLOR AGUDO 00132 .Dominio 12.
inferior a 6 meses
R/c:
psicolgicos).
M/p:
NOC
NIC
PATRN VIII: ROL- RELACIONES

Dominio 7.
114

R/c:
familia.
- Cambios de los roles familiares.
M/p:
- Cambios en la participacin en la solucin de problemas.
NOC
NIC

AL ESTRS
Definicin:
- Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (el origen
de la cual con frecuencia es inespecfico o desconocido
para el individuo); sentimiento de aprensin causado por
la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que
advierte de un peligro inminente y permite al individuo
tomar medidas para afrontar la amenaza
R/c:
- Estrs.
M/p:
- Conductuales:
- Insomnio.
- Agitacin.
- Vigilancia.
- Afectivas:
- Temor.
- Irritabilidad.
- Incertidumbre.
- Preocupacin.
- Fisiolgicas:
NOC
NIC
1850
4920
5820
6040
- Incertidumbre.
M/p:
- Expresin de incapacidad para el afrontamiento.
Mejorar el sueo.
Escucha activa*.
00153 RIESGO DE BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL.

Dominio 6.
Definicin: Desarrollo de una percepcin negativa de la
propia vala en respuesta a una situacin actual( interrupcin del embarazo).
R/c:
- Fracaso y Perdida.
NOC
1205 Autoestima.
NIC
5920 Facilitar el duelo.
6950 Cuidados por el cese de embarazo.
00069 AFRONTAMIENTO INEFICAZ. Dominio 9
R/c:
situacin.
NOC
1300 Aceptacin del estado de salud.
NIC
2930
5230
5270
5820
7370
Apoyo emocional.*
Disminucin de la Ansiedad.

R/c:
teraputico.
M/p:
NOC
NIC
PLAN DE CUIDADOS: HISTERECTOMA.

Definicin: Es la ciruga para extirpar el tero de una mujer
y se puede hacer a travs de una incisin ya sea en el abdomen o la vagina.
Objetivos:
- Extraccin del tero.
- Poblacin Diana:
- Enfermas a las que se les ha practicado una intervencin histerectoma.

PROTECCIN INEFICAZ 00043. Dominio 11.
R/c:
- Tratamientos (p.ej ciruga)
M/p:
- Respuestas desadaptadas al estrs
NOC
NIC
2870
2930
6650
7710
7920
8060
8140
Vigilancia.*
Documentacin*
Trascripcin de rdenes*
Informe de turnos*

R/c:
- Procedimientos invasivos. y destruccin tisular
115
NOC
NIC
2440
6540
6550
6680
Mantenimiento de dispositivos de acceso venosos*.

Proteccin contra las infecciones*

PROPIA SALUD.-00162. Dominio 1.
Definicin: Patrn de regulacin e integracin de la vida cotidiana de un rgimen teraputico para el tratamiento de la
R/c:
ms alto bienestar.
M/P:
NOC
NIC
5602
7460
7710
7920
8060
8140
Enseanza: proceso de la enfermedad.*

Documentacin.*
Trascripcin de rdenes.*
Informe de turnos.*

00005 RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA
CORPORAL. Dominio 11.
Definicin: Riesgo en el fallo del mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los lmites normales.
R/c:
- Intervencin quirrgica.
NOC
NIC
6650 Vigilancia.*
6680 Monitorizacin de Signos Vitales*
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA 00046.
Dominio 11
R/c:
- Destruccin de las capas de la piel .y Alteracin de la
116
superficie de la piel.
M/P:
- Alteracin de la superficie de la piel. y destruccin de
las capas de la piel.
NOC
1101 Integridad tisular
NIC
00047. Dominio 11
R/c:
- Externos: Inmovilidad fsica.
- Internos: Cambios en el tersor de la piel.
NOC
NIC

R/c:
NOC
NIC
0450 Manejo del estreimiento/impactacin. Manejo de
la nutricin.
PATRN IV: ACTIVIDAD Y EJERCICIO.

Dominio 4.
R/c:
- Debilidad y Dolor.
M/P
- Incapacidad para acceder al cuarto de bao e Incapacidad para lavarse el cuerpo
NOC
NIC
DFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO 00109 . Dominio 4.
y arreglo personal.
R/c:
- Debilidad.
- Cansancio.
- Fatiga
- Dolor.
M/p:
del cuerpo.
cuerpo.
NOC
NIC
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo
personal.
Dominio 4.
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por si mismo la actividad de evacuacin.
R/c:
- Fatiga
- Debilidad
M/P
evacuacin.
NOC
NIC
Dominio 4.
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
NOC
NIC
o deseadas.
R/c:
M/p:
NOC
0005 Tolerancia de la Actividad
0007 Nivel de Fatiga.
NIC
0180
0200
Fomento del ejercicio.*
TRASTORNO DEL PATRN DEL SUEO 00198 . DOMINIO 4.
la cantidad y calidad del sueo debido a factores externos.
R/c:
- Interrupciones para procedimientos teraputicos
- Ruidos.
M/p:
NOC
0004 Sueo
NIC
117

R/c:
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
M/p:
- La paciente informa de dificultad para conciliar el sueo.
- La persona informa de insatisfaccin con el sueo.

R/c:
teraputico.
M/p:
NOC
NOC
0004 Sueo.
0003 Descanso
NIC
1400
1850
5820
6482
Manejo del dolor.

Mejorar el sueo.

DOLOR AGUDO 00132 .DOMINIO 12.
inferior a 6 meses
R/c:
psicolgicos).
M/P:
NOC
NIC
118
NIC
6040 Terapia relajacin simple.
00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. Dominio 5.
R/c:
M/P
- Seguimiento inexacto de las instrucciones Y Verbalizacin del problema.
NOC
1608
1902
1921
2103
Control de sintomas
Control de riesgo
Preparacin antes del procedimiento
Severidad de los sntomas
NIC
2930
5510
5618
6540
Preparacin quirrgica:
Educacin sanitaria*

Dominio 7.
R/c:
familia.
- Cambios de los roles familiares.
M/p:
- Cambios en la participacin en la solucin de
problemas.

NOC
NIC

AL ESTRS
SNDROME DEL ESTRS DE TRASLADO 00114 . Dominio 9.
R/c:
- Sentimientos de impotencia Y Deterioro del estado de
salud
M/P
- Inseguridad,
- Ansiedad.
- Temor.
- Dependencia
- Aumento de los sntomas fsicos.
- Preocupacin.
NOC
0311 Preparacin Para El Alta: Vida Independiente
NIC
Definicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de males-
tar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (el origen de la cual con frecuencia es inespecfico o
desconocido para el individuo); sentimiento de aprensin
causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de
alerta que advierte de un peligro inminente y permite al
individuo tomar medidas para afrontar la amenaza
R/c:
- Estrs.
M/p:
- Insomnio.
- Agitacin.
- Vigilancia.
- Temor.
- Irritabilidad.
- Incertidumbre.
- Preocupacin.
- Simpticas.
- Anorexia.
- Sequedad bucal.
- Palpitaciones.
NOC
NIC
5820 Disminucin de la ansiedad. 6040 Terapia de
relajacin simple.
PLAN DE CUIDADOS PARA PACIENTES CON CANCER DE MAMA

Definicin: Plan de cuidados enfermeros que incluye la
patologa de cncer de mama, con tratamiento quirrgico
(mastectoma radical, total, parcial, o cuadrantectomia)
Objetivos:
niveles de salud.
Poblacin Diana:
- Pacientes hospitalizados diagnosticados de Cancer Mamario, que ingresan de manera programada, incluyendo
su estancia hospitalaria hasta su alta.

DE LA SALUD.
R/c:
- Defensas primarias inadecuadas (rotura de piel).
NOC
1102 Curacin de la herida por 1 intencin.
119
NIC
2440 Mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso*
PROPIA SALUD. 00162. Dominio 1
Definicin: Patrn de regulacin e integracin en la vida cotidiana de un rgimen teraputico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los
objetivos relacionados con la salud y que puede ser forzado.
M/p:
- Las elecciones de la vida diaria son apropiadas para
satisfacer los objetivos de prevencin o tratamiento.
- Manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la
enfermedad (prevencin de las secuelas).
NOC
NIC
5612 Enseanza: actividad /ejercicios prescritos.
PATRN IV: ACTIVIDADEJERCICIO.

R/c:
- Dolor y falta de conocimientos respecto al valor de la
actividad fsica.
M/p:
- Inestabilidad postural.
- Limitacin de la amplitud del movimiento.
- Limitacin de la capacidad para las habilidades motoras
groseras y finas.
NOC
0208 Movilidad.
NIC
5612 Enseanza: actividad / ejercicios prescritos.
Dominio 4
R/c:
- Deterioro neuromuscular y dolor
120
M/p:
la boca.
NOC
NIC
higiene.
R/c:
- Deterioro neuromuscular y dolor.
M/p:
NOC
NIC
y arreglo personal.
R/c:
M/p:
- Deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las
prendas de ropa necesaria.
NOC
NIC
Dominio 4
realizar o completar por si misma las actividades de evacuacin.
R/c:
M/p:
evacuacin.
NOC
NIC
R/c:
- Ansiedad.
- Duelo.
- Malestar fsico.
M/p:
NOC
NIC

Dominio 11
R/c:
NOC
1902 Control de riesgo.
NIC
R/c:
- Agentes lesivos.
M/p:
NOC
NIC
1400
2210
2390
6040
6680
7710
8060
Manejo del dolor.

Prescribir medicacin*
Monitorizacin de signos vitales*
Colaboracin con el medico*
Trascripcin de ordenes*

R/c:
M/p:
NOC
NIC
2930
5510
5612
7370
7920
8140
Educacin sanitaria*
Enseanza: actividad / ejercicios prescritos.
Documentacin*
Informe de turnos*
PATRN VII- AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO

R/c:
M/p:
alterada de la propia apariencia corporal.
- Cambios en la implicacin social.
- Sentimientos negativos sobre su cuerpo.
NOC
NIC
R/c:
hospitalarios)
121
M/p:
NOC
NIC#5230 Aumentar el afrontamiento.
PATRN X: SUPERACIN DE PROBLEMASTOLERANCIA AL ESTRS.

advierte de un peligro inminente y permite el individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
R/c:
M/p:
NOC
NIC
1850
5820
6040
7310
Mejorar el sueo.
Cuidados de enfermera al ingreso*
e intelectuales mediante las que las personas, familias y

comunidades incorporan en su vida diaria una prdida real,
anticipada o percibida.
R/c:
- Prdida de un objeto significativo (partes corporales).
M/p:
- Bsqueda de significado de la prdida.
- Alteracin en el patrn del sueo.
NOC
NIC
5210 Gua de anticipacin.
CONFLITO DE DECISIONES. 00083. Dominio 10
Definicin: Incertidumbre sobre el curso de la accin a
tomar cuando la eleccin entre acciones diversas implica
riesgo, prdida, o supone un reto para los valores y creencias personales.
R/c:
- Falta de informacin relevante y fuentes de informaciones mltiples o divergentes.
M/p:
- Vacilacin entre elecciones alternativas.
- Verbaliza incertidumbre sobre las elecciones.
NOC
0906 Toma de decisiones.
DUELO. 00136. Dominio 9

Definicin: Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, fsicas, espirituales, sociales
122
NIC
5250 Apoyo en toma de decisiones.
CAPITULO VII:
Perfil Traumatolgico
Rafael Ua Martn
Planes de Cuidados para personas con problemas de:

Traumatismos de cadera y de Miembros Inferiores
Traumatismos de Miembros Superiores
Intervencin de Columna
PLAN DE CUIDADOS PARA PACIENTES CON TRAUMATISMOS EN CADERA Y MIEMBROS INFERIORES

Definicin: Este Plan de Cuidados ha sido diseado segn la valoracin de los pacientes que acuden a nuestros
hospitales despus de haber sufrido un traumatismo en
miembros inferiores o que precisan la sustitucin de una
articulacin por desgaste de la misma. En esta valoracin
se ha identificado la presencia de una serie de problemas
de salud, que se han etiquetado segn los Diagnsticos Enfermeros de la NANDA y se han planificado actividades para
prevenirlos, resolverlos o controlarlos.
Objetivos:
Poblacin Diana:
- Este Plan de cuidados va dirigido a pacientes ingresados
en las Unidades de Traumatologa que presentan traumatismos en miembros inferiores y que precisan en su gran
mayora intervencin quirrgica. Asimismo, ir dirigido a
personas que necesitan la implantacin de prtesis totales o parciales en sustitucin de sus articulaciones por
haber sufrido desgaste por el paso del tiempo; sustitucin de prtesis insertadas con anterioridad que deben
ser reemplazadas y tambin por procesos congnitos o
malformaciones durante el desarrollo.
PATRN I: MANEJO-PERCEPCIN DE LA SALUD:

R/c:
- Traumatismo.
- Defensas primarias inadecuadas: traumatismo tisular.
- Defensas secundarias inadecuadas: disminucin de la
hemoglobina.
NOC
1101
1102
1814
1842
1902
1921

Curacin de la herida por primera intencin.
Control del riesgo.
NIC
1870
2240
2300
2930
Cuidados del drenaje.

Mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso*.
Administracin de medicamentos.
124
3340
3662
4010
5602
5610
5618
6540
6550
6610
6680

Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.
Prevencin de la hemorragia.
Identificacin del riesgo.

Dominio 1
de la enfermedad y sus secuelas que es insatisfactorio
para alcanzar los objetivos relacionados con la salud.
R/c:.
M/p:
NOC
NIC
5602
5618
7460
7710
7920
8060
8140

Documentacin.
Informe de turnos*.

R/c:
- Prtesis en las extremidades inferiores.
- Uso de dispositivos de ayuda (bastn, andador).
- Estado postoperatorio.
Capitulo VII: Perfil Traumatolgico
NOC
NIC

R/c:
- Traumatismo.
- Medicamentos.
- Anestesia.
M/p:
lmite normal.
- Piel enrojecida.
- Taquicardia.
- Calor al tacto.
- Taquipnea.
NOC
0802 Signos vitales
NIC
2300
3740
3900
6680
NIC
0740 Cuidados del paciente encamado
3540 Prevencin de las lceras por presin

R/c:
- Cambio en los alimentos habituales.
- Medicamentos: antiinflamatorios no esteroideos, opiceos, sedantes.
NOC
NIC
0430
0440
0450
1100
4120
Manejo intestinal
Entrenamiento intestinal
Manejo del estreimiento/impactacin
Manejo de la nutricin
Manejo de lquidos
INCONTINENCIA URINARIA FUNCIONAL. 00020. Dominio 3

Administracin de medicamentos
Tratamiento de la fiebre
Regulacin de la temperatura
Monitorizacin de los signos vitales
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA.

00047. Dominio 11
R/c:
- Humedad.
- Hipertermia.
- Excreciones.
- Extremos de edad.
- Alteraciones del tulgor.
NOC
Definicin: Incapacidad de una persona, normalmente continente, para llegar al inodoro a tiempo de evitar la prdida
involuntaria de orina.
R/c:
- Debilidad de las estructuras plvicas de soporte.
M/p:
- El tiempo requerido para llegar hasta el inodoro excede
el tiempo que pasa entre la sensacin de urgencia y la
miccin incontrolada.
- Prdida de orina antes de llegar al inodoro.
NOC
1608 Control de sntomas
NIC
0560
0580
0590
1876
Ejercicio del suelo plvico.

Sondaje vesical.
Cuidados del catter urinario.
- Cambios en la marcha.
- Enlentecimiento del movimiento.
125
NOC
0200
0208
0210
0213
0216
0217
Ambular
Movilidad
Realizacin de transferencia
Movimiento articular: tobillo
Movimiento articular: cadera
Movimiento articular: rodilla
NIC
0140
0221
0840
0940
1400
5612
Fomentar los mecanismos corporales

Cambio de posicin
Cuidados de traccin/inmovilizacin
Manejo del dolor
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAO 00108. Dominio 4

realizar o completar por s misma las actividades de bao/
higiene.
R/c:
- Dolor.
- Barreras ambientales.
- Debilidad.
M/p:
NOC
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria
0301 Autocuidados: bao
NIC
1400
1800
1801
7370
Manejo del dolor

Ayuda al autocuidado
Ayuda con los autocuidados: bao
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO 00109. Dominio 4

realizar o completar por s misma las actividades de vestido
y arreglo personal.
R/c:
- Dolor.
- Debilidad.
M/p:
- Incapacidad para ponerse la ropa de parte inferior del
cuerpo.
126
Incapacidad para ponerse los zapatos.

Incapacidad para ponerse los calcetines.
Incapacidad para quitarse la ropa.
Incapacidad para quitarse los zapatos.
Incapacidad para quitarse los calcetines.
NOC
0302 Autocuidados: vestir
NIC
1400 Manejo de dolor
1800 Ayuda al autocuidado
personal
7370 Planificacin del alta
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad para realizar o completar por s mismo las actividades de evacuacin.
R/c:
- Debilidad.
- Dolor.
M/p:
evacuacin.
- Incapacidad para limpiar el inodoro o el orinal.
- Incapacidad para levantarse del inodoro o del orinal.
- Incapacidad para sentarse en el inodoro o el orinal.
NOC
NIC
1400
1800
1804
7370
Manejo del dolor.

R/c:
- Patrn de actividad.
- Factores del entorno.
- Malestar fsico.
M/p:
- El paciente informa de dificultad para permanecer dormido.
NOC
0004 Sueo
NIC
1400
1850
5820
6482
Manejo del dolor

Mejorar el sueo

R/c:
- Iluminacin.
- Ruidos.
- Compaero de sueo.
M/p:
NOC
0004 Sueo
NIC
1400
1850
5820
6482
Manejo del dolor

Mejorar el sueo

R/c:
M/p:
NOC
NIC
5510 Educacin sanitaria
CONFUSIN AGUDA. 00128. Dominio 5
Definicin: Inicio brusco de trastornos reversibles de la
conciencia, atencin, conocimiento y percepcin que se
desarrollan en un corto periodo de tiempo.
R/c:
- Edad superior a los 60 aos.
M/p:
- Fluctuaciones en la actividad psicomotora.
- Percepciones errneas.
- Intranquilidad creciente.
- Fluctuaciones en el conocimiento.
- Alucinaciones.
NOC
0901 Orientacin cognitiva.
0912 Estado neurolgico: conciencia.
1403 Autocontrol de pensamiento distorsionado.
NIC
4820 Orientacin de la realidad.
6450 Manejo de ideas ilusorias.
inferior a seis meses.
R/c:
- Agentes lesivos.
M/p:
- Informe codificado.
- Posicin para evitar el dolor.
- Mscara facial.
NOC
2103 Severidad de los sntomas
NIC
2210 Administracin de analgsicos
127

Definicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (el origen de la cual con frecuencia es inespecfico o desconocido para el individuo); sentimiento de
aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es
una seal de alerta que advierte de un peligro inminente
y permite al individuo tomar medidas para afrontar la
amenaza.
R/c:
M/p:
acontecimientos vitales, inquietud, insomnio, agitacin.
- Angustia, incertidumbre, preocupacin.
NOC
NIC
1850
4920
5610
5820
6040
Mejorar el sueo
Escucha activa
Enseanza: prequirrgica

INTERRUPCIN DE LOS PROCESOS FAMILIARES. 00060.
Dominio 7
R/c:
- Crisis situacional.
familia.
M/p:
- Cambios en la eficacia en la realizacin de las tareas
asignadas.
NOC
2609 Apoyo familiar durante el tratamiento
128
NIC
7560 Facilitar las visitas
ESTRS
R/c:
situacin.
M/p:
NOC
1300 Aceptacin: estado de salud
1305 Modificacin psicosocial: cambio de vida
NIC
SNDROME DE ESTRS DE TRASLADO. 00114. Dominio 9
R/c:
- Sentimientos de impotencia.
M/p:
- Inseguridad.
- Dependencia.
- Preocupacin.
- Temor.
NOC
0311 Preparacin para el alta: vida independiente.
NIC

RIESGO DE SUFRIMIENTO ESPIRITUAL. 00067. Dominio 10
Definicin: Riesgo de deterioro de la capacidad para experimentar e integrar el significado y propsito de la vida mediante la conexin de la persona con el yo, otras personas,
el arte, la msica, la literatura, la naturaleza y/o un poder

superior a uno mismo.
R/c:.
- Cambios vitales.
- Enfermedad fsica.
NOC
1201 Esperanza
NIC
4920
5230
5270
5420
Escucha activa
Apoyo emocional*
Apoyo espiritual
PLAN DE CUIDADOS PARA PACIENTES CON TRAUMATISMOS EN MIEMBROS SUPERIORES

Definicin: Este Plan de Cuidados ha sido diseado segn
la valoracin de los pacientes que acuden a nuestros hospitales despus de haber sufrido un traumatismo en miembros superiores. En esta valoracin se ha identificado la
presencia de una serie de problemas de salud, que se han
etiquetado segn los Diagnsticos Enfermeros de la NANDA
y se han planificado actividades para prevenirlos, resolverlos o controlarlos.
Objetivos:
Poblacin Diana:
- Este Plan de cuidados va dirigido a pacientes ingresados en las Unidades de Traumatologa que presentan
traumatismos en miembros superiores y que precisan
en su gran mayora intervencin quirrgica.

R/c:
- Traumatismo.
- Defensas secundarias inadecuadas: disminucin de la
hemoglobina.
NOC
1101
1102
1814
1842
1902
1921

Control del riesgo.
NIC
2240 Mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso*.
2300 Administracin de medicacin*.
3340
3662
4010
6540
6610
6680

Prevencin de la hemorragia.
Identificacin del riesgo.

Dominio 1
R/c:.
M/p:
NOC
NIC
5602
5618
7460
7710
7920
8060
8140

Documentacin.
Informe de turnos*.

R/c:
- Traumatismo.
129
- Medicamentos.
- Anestesia.
M/p:
lmite normal.
- Piel enrojecida.
- Taquicardia.
- Calor al tacto.
- Taquipnea.
NOC
0802 Signos vitales
NIC
2300
3740
3900
6680
Administracin de medicamentos
Monitorizacin de los signos vitales

00047. Dominio 11
R/c:
NOC
NIC
3540 Prevencin de las lceras por presin

RIESGO DE ESTREIMIENTO. 00015 Dominio 3
R/c:
NOC
130
NIC
0430
0440
0450
1100
4120
Manejo intestinal
Manejo de lquidos

R/c:
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
NOC
0208
0214
0215
0219
0221
Movilidad
Movimiento articular: codo
Movimiento articular: dedos
Movimiento articular: hombro
Movimiento articular: mueca
NIC
0140
0940
1400
5612
Fomentar los mecanismos corporales

Cuidados de traccin/inmovilizacin
Manejo del dolor

Dominio 4
R/c:
- Dolor.
- Malestar.
M/p:
- Incapacidad para abrir los recipientes.
NOC
0303 Autocuidados: comer
0308 Autocuidados: higiene bucal
NIC
1400
1800
1803
7370
Manejo del dolor.
Ayuda con los autocuidados: alimentacin

Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por s misma las actividades de bao/higiene.
R/c:
- Dolor.
- Debilidad.
M/p:
NOC
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria
0301 Autocuidados: bao
NIC
1400
1800
1801
7370
Manejo del dolor

Ayuda con los autocuidados: bao

y arreglo personal.
R/c:
- Dolor.
- Debilidad.
M/p:
- Incapacidad para ponerse la ropa de parte inferior del
cuerpo.
- Incapacidad para quitarse los calcetines.
NOC
0302 Autocuidados: vestir
NIC
1400
1800
1802
7370
Manejo de dolor
Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal
Planificacin al alta

R/c:
PATRN de actividad.
- Malestar fsico.
M/p:
- El paciente informa de dificultad para permanecer
dormido.
NOC
0004 Sueo
NIC
1400
1850
5820
6482
Manejo del dolor

Mejorar el sueo

R/c:
- Iluminacin.
- Ruidos.
- Compaero de sueo.
M/p:
NOC
0004 Sueo
NIC
1400
1850
5820
6482
Manejo del dolor

Mejorar el sueo
131

R/c:
M/p:
NOC
NIC
5510 Educacin sanitaria
R/c:
- Agentes lesivos.
M/p:
- Mscara facial.
NOC
NIC
2210 Administracin de analgsicos

132
R/c:
M/p:
NOC
NIC
1850
4920
5610
5820
6040
Mejorar el sueo
Escucha activa

Dominio 7
R/c:
familia.
M/p:
asignadas.
NOC
NIC
ESTRS

R/c:
situacin.
M/p:
NOC
NIC

R/c:.
- Cambios vitales.
- Enfermedad fsica.
NOC
1201 Esperanza
NIC
4920
5230
5270
5420
Escucha activa
Apoyo emocional*
Apoyo espiritual
PLAN DE CUIDADOS PARA PACIENTES CON TRAUMATISMOS EN COLUMNA LUMBAR

Definicin: Este Plan de Cuidados ha sido diseado segn la valoracin de los pacientes que acuden a nuestros
hospitales despus de haber sufrido un traumatismo en la
columna lumbar o que precisan de tratamiento quirrgico
por desgaste de la misma. En esta valoracin se ha identificado la presencia de una serie de problemas de salud, que
se han etiquetado segn los Diagnsticos Enfermeros de la
NANDA y se han planificado actividades para prevenirlos,
resolverlos o controlarlos.
Objetivos:
Poblacin diana:
- Este Plan de cuidados va dirigido a pacientes ingresados en las Unidades de Neurociruga y Traumatologa
de columna que presentan alteraciones en la columna
vertebral y que precisan en su gran mayora intervencin
quirrgica. Asimismo, ir dirigido a personas que necesitan de una intervencin quirrgica por haber sufrido
desgaste por el paso del tiempo, procesos congnitos o
malformaciones durante el desarrollo.
- Tambin son susceptibles de este plan de cuidados los
pacientes que se someten a laminectoma por presentar
problemas de origen neurolgico o anatmicos como discos rotos, estenosis espinal, espondiolisis espinal, dolor
crnico y adormecimiento de extremidades que no ceden
a otros tratamientos de primera eleccin o prdida de
control intestinal y vesical.

R/c:
NOC
1102
1814
1842
1902
1921

Control del riesgo.
NIC
venoso*
2300 Administracin de medicamentos.*
6610 Identificacin del riesgo.*
7920 Documentacin.*
8140 Informe de turnos.*
133

R/c:
- Traumatismo.
- Medicamentos.
- Anestesia.
M/p:
lmite normal.
- Piel enrojecida.
- Taquicardia.
- Calor al tacto.
- Taquipnea.
NOC
0802 Signos vitales
NIC
2300
3740
3900
6680
Administracin de medicamentos*
Monitorizacin de los signos vitales*

R/c:
NOC
NIC
0430
0440
0450
1100
4120
Manejo intestinal
Manejo de lquidos

134

R/c:
- Malestar.
- Dolor.
- Reticencia a iniciar el movimiento.
M/p:
- Dificultad para girarse.
NOC
0208 Movilidad.
0218 Movimiento articular: cuello.
0220 Movimiento articular: columna vertebral.
NIC
0140
0840
1400
5612

Cambio de posicin.
Manejo del dolor.
Enseanza: actividad / ejercicio prescrito.

Dominio 4
R/c:
- Dolor.
- Malestar.
M/p:
- Incapacidad para llevar los alimentos desde un recipiente hasta la boca.
NOC
0308 Autocuidados: higiene bucal
NIC
Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por s misma las actividades de bao/higiene.
R/c:
- Dolor.
- Debilidad.
M/p:
NOC
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao.
NOC
0004 Sueo
NIC
1400
1850
5820
6482
Manejo del dolor

Mejorar el sueo

y arreglo personal.
R/c:
- Dolor.
- Debilidad.
M/p:
- Incapacidad para quitarse los calcetines.

R/c:
M/p:
NOC
NOC
NIC
1400
1800
1802
7370
Manejo del dolor.

Ayuda al autocuidado.*
Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal.
Planificacin al alta.*
R/c:
- Iluminacin.
- Ruidos.
- Compaero de sueo.
M/p:
NIC
5510
5602
5610
5618
7460
Enseanza: proceso enfermedad.*
Enseanza: pre-quirrgica.
Enseanza: procedimiento / tratamiento.*

Definicin: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales
trminos (International Associatin for the Study of Pain); inicio
sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final
anticipado o previsible y una duracin inferior a seis meses.
R/c:
- Agentes lesivos.
M/p:
- Mscara facial.
NOC
135
NIC
0840
1400
2210
2390
7710
8060
Cambio de posicin
Manejo del dolor
Prescribir medicacin*
Transcripcin de rdenes.*

R/c:
M/p:
NOC
NIC
1850
4920
5610
5820
6040
Mejorar el sueo
Escucha activa*

Dominio 7
R/c:
familia.
M/p:
asignadas.
136
NOC
NIC
7560 Facilitar las visitas*
ESTRS
R/c:
situacin.
M/p:
NOC
NIC

R/c:.
- Cambios vitales.
- Enfermedad fsica.
NOC
1201 Esperanza
NIC
4920
5230
5270
5420
Escucha activa*
Apoyo emocional*
Apoyo espiritual
CAPITULO VIII:
Perfil Respiratorio
Colaboradores:
Manuela Rojo vila
Rafael Ua Martn
Planes de cuidados para personas con problemas respiratorios:

Personas con Ventilacin Mecnica No Invasiva
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Neumona
Edema Agudo de Pulmn
Neumo-hemotrax
Ciruga torcica
Pacientes con Tuberculosis Pulmonar
PLAN DE CUIDADOS DE VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

Definicin: Es la administracin de soporte ventilatorio sin
la colocacin de una va area artificial como un tubo endotraqueal o una traqueotoma, si no mediante una mscara
facial, nasal o un sistema de casco.
Objetivos:
- Alivio de la disnea
- Disminucin del trabajo respiratorio
- Mejora del intercambio gaseoso
- Optimizar el confort del paciente
- Sincrona paciente-ventilador
- Minimizar riesgos y complicaciones
- Evitar la intubacin Endotraqueal.
Poblacin Diana:
- Neumona, Atelectasia, Fibrosis Qustica, neumona por
Pneumocyistis carinnii en pacientes con Sida.
- Estado de conciencia: lucidos, capaces de comprender el
procedimiento y colaborar.
- Estado de vas areas: permeables. El paciente debe ser
capaz de manejar secreciones, toser, expectorar y deglutir.

MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD. 00099.
Dominio 1
Definicin: Incapacidad para identificar, manejar o buscar
ayuda para mantener la salud.
R/c:
- Afrontamiento individual ineficaz.
- Falta de logro de las tareas de desarrollo.
M/p:
- Incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar a
cabo las practicas bsicas de salud.
NOC
NIC
5240
5602
8060
8140
Asesoramiento*.
Enseanza proceso de enfermedad.
Transcripcin de rdenes
Informe de turnos*.

R/c:
138
NOC
NIC
2440
3140
3250
6540
Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.

Mejorar la tos.

R/c:
- Agentes qumicos:
- Frmacos, alcohol, nicotina.
- Nutricionales:
- Vitaminas, tipos de alimentos.
NOC
NIC
5602 Enseanza: proceso de la enfermedad
Dominio 1
R/c:
M/p:
NOC
1813 Conocimiento: rgimen teraputico
NIC
2380
4490
5440
5602
5616
7460
7710
Ayuda para dejar de fumar.
Aumentar los sistemas de apoyo
Proteccin de los derechos del paciente
Colaboracin con el medico
Capitulo VIII: Perfil Respiratorio

Definicin: Riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los lmites normales.
R/c:
- Deshidratacin.
- Exposicin a ambientes fros.
- Exposicin a ambientes calientes.
- Enfermedad que afecta a la regulacin de la temperatura.
NOC
NIC
la cavidad oral
R/c:
- Factores qumicos (oxigenoterapia),
- Irritantes qumicos (inhaladores).
M/p:
- Lesiones orales.
- Ulceras orales.
- Lengua geogrfica.
NOC
1100 Higiene Bucal
NIC
00047. Dominio 11
R/c:
- Hipertermia.
- Hipotermia.
- Humedad.
- Factores mecnicos (fuerzas de cizallamiento, presin,

sujeciones)
NOC
NIC
0740
3540
3590
6490


DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES. 00030.
Dominio 3
R/c:
- Ventilacin/ perfusin.
- Cambios de la membrana alveolar-capilar
M/p:
- pH arterial anormal.
- Frecuencia, ritmo, y profundidad respiratorios anormales.
- Confusin.
- Cianosis.
- Disnea.
- Hipercapnia.
- Hipoxemia.
- Hipoxia.
- Irritabilidad.
- Aleteo nasal.
- Agitacin.
- Somnolencia.
- Taquicardia.
- Trastornos visuales.
NOC
0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso
NIC
1920
3140
3320
3350
3390
Monitorizacin cido-base.
Oxigenoterapia.
Ayuda a la ventilacin

139

R/c:
- Factores farmacolgicos.
- Factores funcionales:
- Hbitos de defecacin irregular.
- Cambio en el patrn de alimentacin habitual.
- Deshidratacin.
NOC
NIC
0450 Manejo del estreimiento.

o deseadas.
R/c:
- Reposo en cama.
- Inmovilidad.
M/p:
- Malestar de esfuerzo.
NOC
0002 Conservacin de la energa.
NIC
3320 Oxigenoterapia
DFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO. 00108 DOMINIO 4
e higiene
R/c:
- Debilidad.
140
M/p:
- Incapacidad para entrar o salir del bao.
- Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.
NOC
NIC
DFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO. 00109. Dominio 4
y arreglo personal.
R/c:
- Debilidad, fatiga, malestar.
M/p:
del cuerpo.
cuerpo.
vestir necesaria.
- Deterioro de la capacidad quitarse las prendas de vestir
necesarias.
NOC
NIC
Dominio 4
R/c:
- Debilidad
- Fatiga.
M/p:
- Incapacidad para manipular la ropa para la evacuacin,
incapacidad para realizar la higiene adecuada tras la
evacuacin
NOC
0310 Cuidados: uso del inodoro
NIC
LIMPIEZA INEFICAZ DE VAS AREAS. 00031. Dominio 11
areas permeables.
R/c:
- Retencin de secreciones.
- Tabaquismo.
M/p:
- Ausencia de tos.
- Sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores,
- Cianosis.
- Disnea.
- Excesiva cantidad de esputos
- Ortopnea.
- Agitacin.
NOC
respiratorias.
NIC
3250 Mejorar la tos.
ventilacin adecuada.
R/c:
- Hiperventilacin.
- Sndrome de hipoventilacin.
- Ansiedad
M/p:
- Alteracin de la profundidad respiratoria.
- Bradipnea.
- Disnea.
- Taquipnea.
- Aleteo nasal.

y fsico al nivel habitual
R/c:
- Estados de enfermedad.
- Ansiedad.
- Malestar fsico.
- Deprivacin del sueo.
M/p:
- Somnolencia.
- Incapacidad para mantener las actividades habituales.
- Incapacidad para restaurar la energa incluso despus
del sueo
- Falta de energa.
- Letargo o fatiga.
- Cansancio.
- Verbalizacin de falta de energa que no desaparece
NOC
NIC
6480 Manejo ambiental.
RIESGO DE DISMINUCIN DE LA PERFUSIN TISULAR
CARDIACA. 00200. Dominio 4
Definicin: Riesgo de disminucin de la circulacin cardiaca.
R/c:
- Hipovolemia.
- Hipervolemia.
NOC
0408 Perfusin tisular: pulmonar.
NIC
1913
3320
4106
4200
6680
Manejo cido-base: acidosis respiratoria

Oxigenoterapia.
Cuidados del embolismo: pulmonar
Terapia intravenosa (IV).
NOC
respiratorias.
NIC
3140
3160
3320
3350
5820

R/c:
- Medicamentos.
- Malestar fsico.

Aspiracin de las vas areas.
Oxigenoterapia.
141
M/p:
NOC
0003 Descanso
0004 Sueo.
NIC

R/c:
M/p:
- Realizacin inadecuada de las pruebas
NOC
1803 Conocimiento: Proceso de la enfermedad
NIC
4490
5520
5602
7920

Enseanza: Proceso de la enfermedad
Documentacin

R/c:
M/p:
- Agitacin.
142
Insomnio.
Angustia.
Temor.
Aumento de la respiracin.
NOC
NIC
DESESPERANZA. 00124. Dominio 6
Definicin: Estado subjetivo en que la persona percibe
pocas o ninguna alternativa o elecciones personales, y es
incapaz de movilizar la energa en su propio provecho.
R/c:
- Prolongada restriccin de la actividad que crea aislamiento.
- Estrs de larga duracin.
- Abandono.
M/p:
- Falta de implicacin en sus cuidados.
- Pasividad.
- Aumento o disminucin del sueo.
- Claves verbales:
- Contenido desesperanzado.
- Suspiros.
NOC
1201 Esperanza.
NIC
5310 Dar esperanza.
IMPOTENCIA. 00125. Dominio 6
Definicin: Percepcin de que las propias acciones no variaran significativamente el resultado; percepcin de falta
de control sobre la situacin actual o un acontecimiento
inmediato.
R/c:
- Tratamiento relacionado con la enfermedad.
M/p:
- Expresiones verbales de carecer de control (sobre su
autocuidado sobre la situacin)
- Expresin de frustracin por la incapacidad para realizar
las tareas o actividades previas.
- Resistencia a manifestar los verdaderos sentimientos.
NOC
1700 Creencias sobre la salud.
NIC
5310 Dar esperanza
5606 Enseanza individual.

Dominio 7
R/c:
familia.
M/p:
NOC
NIC
5241 Asesoramiento.

ESTRS.
R/c:
situacin.
M/p:
- Fatiga.
SNDROME DEL ESTRS DE TRASLADO. 00114. Dominio 9

R/c:
- Sentimientos de impotencia,
- Deterioro del estado de salud
- Aislamiento.
- Afrontamiento pasivo.
M/p:
- Inseguridad.
- Preocupacin.
- Preocupacin por el traslado.
NOC
0311 Preparacin para el alta: vida independiente
NIC
PATRN XI: VALORES-CREENCIAS.

conexin con el yo, los otros, el arte, la msica, la literatura,
la naturaleza, o un poder superior al propio yo.
R/c:
- Proceso de la agona.
- Ansiedad.
M/p:
- Expresin de falta de aceptacin.
- Expresin de falta de propsito en la vida.
- Expresin de falta de significado en la vida.
NOC
1201 Esperanza
NIC
5310 Dar esperanza.
NOC
1300 Aceptacin: estado de la salud
NIC
5240 Asesoramiento
143
PLAN DE CUIDADOS PACIENTES CON EPOC

y problemas de salud que presentan los pacientes con Enfermedad Obstructiva Crnica
Objetivos:
cada paciente.
Poblacin Diana:
- Pacientes hospitalizados en las unidades de Neumologa
y/o Medicina Interna con reagudizacin de Enfermedad
Obstructiva Crnica.

DE LA SALUD.
reforzado.
M/p:
- Manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad ( p. ej: tratamiento, prevencin de secuelas).
- Expresa mnimas dificultades con los tratamientos
prescritos.
NOC
NIC
5440
5616
2380
7400
Aumentar los sistemas de apoyo.

Enseanza de medicamentos prescritos.
Manejo de la medicacin.*
Guas del sistema sanitario.*

Dominio 1
reforzado.
R/c:
144
M/p:
NOC
NIC
4490 Ayuda para dejar de fumar.
5602 Enseanza proceso enfermedad.*
5616 Enseanza de medicamentos prescritos.
Dominio 1
R/c:
NOC
1602 Conducta de fomento de la salud.
NIC
5602 Enseanza proceso de enfermedad.*
7400 Guas del sistema sanitario.*
R/c:
NOC
0703 Severidad de la infeccin.
NIC

la cavidad oral.
R/c:
- Irritantes qumicos.
- Factores mecnicos (dentadura mal adaptada, puentes,
intubacin [endotraqueal, nasogstrica], ciruga de la
cavidad oral).
M/p:
- Malestar oral.
- Lesiones orales.
- Dolor oral.
- Ulceras orales.
NOC
1100 Higiene bucal.
NIC
R/c:
- Enfermedad.
M/p:
- Taquicardia.
- Taquipnea.
lmite normal.
NOC
NIC
6680 Monitorizacin de los signos vitales*
00047. Dominio 11
R/c:
- Edades extremas.
- Hipertermia.
- Hipotermia.
- Humedad.
NOC
NIC
0740
3500
3540
3590
6490


R/c:
- Factores funcionales:
- Hbitos de defecacin irregulares.
- Deshidratacin.
- Denticin inadecuada.
- Malos hbitos alimentarios.
NOC
NIC

Dominio 4
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Malestar.
145
M/p:
NOC
NIC
R/c: Debilidad.
M/p:
NOC
NIC
Dominio 4
R/c: Debilidad y Fatiga.
M/p:
NOC
NIC
y arreglo personal.
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Malestar.
M/p:
del cuerpo.
146

cuerpo.
vestir necesarias.
NOC
NIC
personal.
Dominio 3
Definicin: Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la membrana alveolar.
R/c:
- Cambios de la membrana alveolar-capilar.
M/p:
- PH arterial anormal.
- Confusin.
- Disnea.
- Hipercapnia.
- Hipoxemia.
- Hipoxia.
- Irritabilidad.
- Aleteo nasal.
- Agitacin.
- Somnolencia.
- Taquicardia.
- Trastornos visuales.
NOC
0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
NIC
1920
3140
3350
3320
3390
Monitorizacin cido-base.
Oxigenoterapia.
Ayuda a la ventilacin.

R/c:
- Ansiedad.
- Mal estado fsico.
- Deprivacin del sueo.
M/p:
- Somnolencia.
- Incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad
fsica.
del sueo.
- Falta de energa.
- Letargo.
- Cansancio.
NOC
NIC
o deseadas.
R/c:
- Reposo en cama.
- Inmovilidad.
- Sedentarismo.
M/p:
NOC
NIC
LIMPIEZA INEFICAZ DE VAS AREAS. 00031. Dominio 11
areas permeables.
R/c:
- Tabaquismo.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
- Infeccin.
M/p:
- Ausencia de tos.
- Cianosis.
- Disnea.
- Produccin de esputo excesiva.
- Inefectividad de la tos.
- Ortopnea.
- Agitacin.
- Ojos muy abiertos.
NOC
respiratorias.
NIC
PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ. 00032. DOMINIO 4
R/c:
- Fatiga.
- Hiperventilacin.
- Fatiga de los msculos respiratorios.
- Obesidad.
- Ansiedad.
M/p:
- Alteraciones en la profundidad respiratoria.
- Bradipnea.
- Disnea.
- Taquipnea.
- Uso de msculos accesorios para inspirar.
- Aleteo nasal.
NOC
respiratorias.
147
NIC
3140
3160
3320
3350
5820

Aspiracin de las vas areas
Oxigenoterapia.
R/c:
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
- Sueo interrumpido
M/p:
NOC
0003 Descanso.
0004 Sueo.
NIC

R/c:
M/p:
- Realizacin inadecuada de las pruebas.
NOC
NIC
5520 Facilitar el aprendizaje*.
5602 Enseanza: Proceso de la enfermedad.*
148
DISPOSICIN PARA MEJORAR LOS CONOCIMIENTOS.

00161. Dominio 5
Definicin: La presencia o adquisicin de informacin cognitiva sobre un tema especfico es suficiente para alcanzar
los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada.
M/p:
- Manifiesta inters en el aprendizaje.
- Explica su conocimiento del tema.
NOC
1823 Conocimiento: fomento de la salud.
NIC

R/c:
M/p:
- Nerviosismo.
- Angustia.
- Temor.
NOC
NIC
2300 Administracin de medicacin*.
DESESPERANZA. 00124. Dominio 6
Definicin: Estado subjetivo en que la persona percibe
pocas o ninguna alternativa o elecciones personales, y es
incapaz de movilizar la energa en su propio provecho.
R/c:
- Prolongada restriccin de la actividad que crea aislamiento.
- Estrs de larga duracin.
- Abandono.
- Deterioro del estado fisiolgico.
M/p:
- Falta de implicacin en sus cuidados.
- Pasividad.
- Disminucin de la verbalizacin.
- Claves verbales:
- Contenido desesperanzado.
- << no puedo>>.
- Suspiros.
NOC
1201 Esperanza.
NIC
5310 Dar esperanza.
IMPOTENCIA. 00139. Dominio 6
Definicin: Riesgo de percibir falta de control sobre la situacin y/o sobre la propia capacidad para influir en el resultado de forma significativa.
R/c:
- Tratamiento relacionado con una enfermedad.
- Entorno de cuidados de la salud.
M/p:
- Pasividad.
- Clera.
- Expresiones de insatisfaccin por la incapacidad para
realizar las tareas o actividades previas.
- Expresiones de insatisfaccin por la incapacidad para
realizar las actividades previas.
- Apata.
- Depresin a causa del deterioro fsico.
NOC
1700 Creencias sobre la salud.
NIC
5310 Dar esperanza.

Dominio 7
R/c:
familia.
M/p:

NOC
NIC
7400 Guas del sistema sanitario.*
PATRN X: AFRONTAMIENTO - TOLERANCIA AL

ESTRS
R/c:
situacin.
- Incertidumbre.
M/p:
- Fatiga.
NOC
1300 Aceptacin: estado de la salud.
NIC
SNDROME DE ESTRS DEL TRASLADO. 00114. Dominio 9
R/c:
- Sentimientos de impotencia.
- Deterioro de la salud psicosocial.
- Aislamiento.
- Afrontamiento pasivo.
M/p:
- Aislamiento.
- Ansiedad.
- Temor.
- Preocupacin por el traslado.
149
NOC
NIC
PATRN XI: VALORES - CREENCIAS

conexin con el yo, los otros, el arte, la msica, la literatura
o un poder superior al propio yo.
R/c:
- Proceso de agona.
- Ansiedad.
- Soledad.
M/p:
- Expresin de falta de aceptacin.
- Expresin de falta de propsito en la vida.
- Afrontamiento deficiente.
NOC
1201 Esperanza.
NIC
5310 Dar esperanza.
PLAN DE CUIDADOS PARA PACIENTES CON NEUMONA

Definicin:
- Este Plan de Cuidados ha sido diseado segn la valoracin de los pacientes que acuden a nuestros hospitales
por sufrir una alteracin en el patrn de la respiracin
y que se diagnostican de neumona.
- En esta valoracin se ha identificado la presencia de
una serie de problemas de salud que se han etiquetado
segn los Diagnsticos Enfermeros de la NANDA y se
han planificado actividades para prevenirlos, resolverlos
o controlarlos.
Objetivos:
Poblacin Diana:
- Se dirige a personas con trastornos respiratorios por
inflamacin aguda de los pulmones, debido a infeccin
por neumococos principalmente, aunque tambin se
puede presentar por colonizacin de otras bacterias,
virus, hongos y rickettsias.

RIESGO DE INFECCIN (00004) Dominio 11
R/c:
- Aumento de la exposicin ambiental a agentes patgenos.
- Alteracin de las defensas primarias (rotura de la piel,
traumatismos de los tejidos, disminucin de la accin
ciliar, estasis de los lquidos corporales, cambio del pH
de las secreciones, alteraciones del peristaltismo).
150
NOC
0703
1609
1902
1908
Severidad de la infeccin.
Conducta teraputica: enfermedad o lesin.
Control del riesgo.
NIC
1876
2440
6610
6680

PATRN II: NUTRICIONAL-METABLICO

HIPERTERMIA (00007). Dominio 11
R/c:
- Enfermedad.
- Deshidratacin.
- Medicamentos.
M/p:
- Aumento de la temperatura por encima del lmite normal.
- Piel enrojecida.
- Taquicardia.
- Calor al tacto.
- Taquipnea.
NOC
0602 Hidratacin.
NIC
4130 Monitorizacin de lquidos.
DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL (00045) Dominio 11.
la cavidad oral.
R/c:
- Frmacos qumicos: oxigenoterapia.
- Frmacos: inhaladores.
M/p:
- Malestar oral.
- Lesiones orales.
- Dolor oral.
NOC
1100 Higiene bucal
NIC

RIESGO DE ESTREIMIENTO (00015) Dominio 3
R/c:
- Cambio en el tipo de alimentos ingeridos.
- Cambios ambientales.
NOC
0208 Movilidad.
NIC
0440 Entrenamiento intestinal.
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (00019)
Dominio 3
Definicin: Emisin involuntaria de orina poco despus de
sentir una intensa sensacin de urgencia de orinar.
R/c: Toma de diurticos.
M/p:
- Observacin de incapacidad para llegar al inodoro a
tiempo de evitar la prdida de orina.
- Informes de incapacidad para llegar al inodoro a tiempo

de evitar la prdida de orina.
NOC
0602 Hidratacin.
1608 Control de sntomas.
NIC
0580
0590
1100
1876
2380
4120
Sondaje vesical.
Manejo de lquidos.

CARDIACA (00200) Dominio 4
Definicin: Riesgo de disminucin de la circulacin cardiaca (coronaria).
R/c:
- Hipovolemia.
- Hipoxemia.
- Hipoxia.
NOC
0408 Perfusin tisular pulmonar.
NIC
1913 Manejo cido-base. Acidosis respiratoria.
DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES (0030)
Dominio 3
R/c:
- Desequilibrio ventilacin-perfusin.
M/p:
- Disnea.
- Frecuencia, ritmo y profundidad respiratorios anormales.
- Taquicardia.
- Irritabilidad.
- Aleteo nasal.
- Somnolencia.
- Confusin.
- Color anormal de la piel (plida, cenicienta).
NOC
151
NIC
3140
3230
3250
3320
6680
Manejo de la va area.
Fisioterapia respiratoria.
Mejora de la tos.
Oxigenoterapia.
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VAS AREAS (00031)

Dominio 11
areas permeables.
R/c:
- Tabaquismo.
- Espasmos de las vas areas.
M/p:
- Ausencia de tos.
- Cianosis.
- Disnea.
- Produccin excesiva de esputos.
- Tos inefectiva.
- Ortopnea.
NOC
areas.
NIC
3250 Mejora de la tos.
PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032) Dominio 4

R/c:
- Hiperventilacin.
- Dolor.
- Ansiedad.
- Disminucin de energa o fatiga.
- Posicin corporal.
M/p:
- Disnea.
- Taquipnea.
- Respiracin con los labios fruncidos.
152
Disminucin de la presin espiratoria.

Disminucin de la presin inspiratoria.
Uso de los msculos accesorios para respirar.
Aleteo nasal.
Prolongacin de las fases respiratorias.
Disminucin de la capacidad vital.
Alteraciones de la profundidad respiratoria.
NOC
NIC
0840
1400
3140
3250
3320
3390
5820
Cambio de posicin.
Manejo del dolor.
Mejora de la tos.
Oxigenoterapia.
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (00092) Dominio 4

o deseadas.
R/c:
- Reposo en cama o inmovilidad.
- Desequilibrio entre aportes y demanda de oxgeno.
M/p:
- Malestar de esfuerzo.
NOC
NIC
1800 Ayuda al autocuidado.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAO (00108) Dominio 4
realizar o completar por s misma las actividades de bao/
higiene.
R/c:
- Disminucin o falta de motivacin.
- Dolor.
- Debilidad y cansancio.
M/p:
- Incapacidad para entrar y salir del bao.
- Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.
NOC
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao / higiene.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO (00109) Dominio 4
y arreglo personal.
R/c:
- Disminucin o falta de motivacin.
- Dolor.
- Debilidad y cansancio.
M/p:
ropa necesarias.
- Deterioro de la capacidad para quitarse las prendas de
ropa necesarias.
NOC
0313 Nivel de autocuidados.
NIC
0180
1630
1670
1802
Vestir.
Cuidados del cabello.
Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo
personal.
- La persona informa de despertarse demasiado temprano.

- La persona informa de falta de energa.
NOC
0003
0004
2002
2109
Descanso.
Sueo.
Bienestar personal.
Nivel de malestar.
NIC

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (00126) Dominio 5
R/c:
M/p:
NOC
NIC
5510
5520
5602
5606
Enseanza individual.
DOLOR AGUDO (00132) Dominio 12
INSOMNIO (00095) Dominio 4
R/c:
- Malestar fsico.
- Temor.
- Medicamentos.
M/p:
- La persona informa de dificultad par permanecer dormido.

R/c: Agentes lesivos (biolgicos, fsicos, psicolgicos).
M/p:
- Informe verbal o codificado.
- Observacin de evidencias.
- Posicin antilgica para evitar dolor.
- Mscara facial.
153

- Conductas de distraccin.
- Cambios en el apetito y en la ingesta.
NOC
0003 Descanso.
NIC
DISPOSICIN PARA MEJORAR LOS CONOCIMIENTOS
(00161) Dominio 5
Definicin: La presencia o adquisicin de informacin cognitiva sobre un tema especfico es suficiente para alcanzar
los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada.
R/c:
- Proceso de la enfermedad.
M/p:
- Verbalizacin del inters en el aprendizaje.
- Explica su conocimiento sobre el proceso.
NOC
1823 Conocimiento: fomento de la salud.
NIC
5510 Educacin sanitaria*.
PATRN VII: AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO.

BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL (00120) Dominio 6
propia vala en respuesta a una situacin actual (enfermedad, hospitalizacin).
R/c:
- Deterioro funcional.
- Cambios en el rol social.
M/p:
- Informes verbales de que la situacin actual desafa su
vala personal.
- Evaluacin de s mismo como incapaz de afrontar la
situacin o los acontecimientos.
- Expresiones de desesperanza.
NOC
1205 Autoestima.
1409 Autocontrol de la depresin.
154
NIC

INTERRUPCIN DE LOS PROCESOS FAMILIARES (00060)
Dominio 7
R/c:
- Situaciones de crisis.
familia.
M/p:
- Cambios en la participacin en la toma de decisiones.
NOC
NIC
5241 Asesoramiento.
ESTRS
AFRONTAMIENTO INEFICAZ (00069) Dominio 9
R/c:
- Cambios en el estilo de vida.
situacin.
M/p:
- Expresiones de incapacidad para afrontar la situacin.
- No verbalizacin de temores y/o inquietudes.
- Fatiga.
NOC
NIC
5250 Apoyo en la toma de decisiones.
PLAN DE CUIDADOS PACIENTES CON EDEMA AGUDO DE PULMON

Definicin: Son los cuidados de enfermera enfocados a la
atencin de un sndrome caracterizado por acumulacin de
lquido extracelular en los pulmones derivado de la complicacin de diversas enfermedades cardiacas y pulmonares.
La valoracin enfermera deriva en la formacin de diagnsticos necesarios para intervenir de forma eficaz teniendo
como prioridad el restablecimiento de oxigenacin como
primera necesidad vital afectada y que representa una
amenaza para la vida del paciente.
Objetivos:
- Proporcionar una atencin integral al paciente.
- Disminuir los efectos negativos que produce el miedo, la
ansiedad y el estrs durante y tras una situacin crtica.
- Conseguir con ayuda del equipo multidisciplinar, identificar y tratar complicaciones que ponen en peligro la vida
del paciente.
- Ayudar a que el paciente mantenga sus necesidades bsicas cubiertas y participe en la medida que se pueda en
su autocuidado.
Poblacin Diana:
- Pacientes que ingresan en el hospital a causa de un edema agudo de pulmn o que estando en cualquier unidad
de hospitalizacin sufren dicha complicacin.

DE LA SALUD.
R/c:
- Defensas primarias inadecuadas (disminucin de la
accin ciliar, xtasis de los lquidos corporales, cambio
de ph. de las secreciones).
NOC
1902 Control de riesgo.
NIC

00047. Dominio 11
R/c:
- Medicamentos.
NOC
NIC
0740 Cuidados del paciente encamado.
3540 Prevencin de ulceras por presin*
EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS. 00026. Dominio 2
R/c:
M/p:
- Anasarca.
- Ansiedad.
- Cambios en el patrn respiratorio.
- Disnea.
- Edema.
- Aportes superiores a las prdidas.
- Oliguria.
- Ortopnea.
NOC
NIC

R/c:
- Cambios ambientales
- Factores farmacolgicos
- Actividad fsica insuficiente
NOC
NIC
0450 Manejo del estreimiento impactacin.
155

Dominio 3
R/c:
- Cambios de la membrana alveolo-capilar.
- Ventilacin-percusin.
M/p:
- Respiracin anormal (p.ej., frecuencia, ritmo, profundidad).
- Color anormal de la piel (p.ej., plida, ciantica).
- Diaforesis.
- Disnea.
- Hipercapnia.
- Hipoxia.
- Somnolencia.
- Taquicardia.
NOC
0408 Perfusin tisular: pulmonar.
NOC
0405
0007
0401
0414
Perfusin tisular cardiaca.

Nivel de fatiga.
Estado circulatorio.
NIC
4150 Regulacin hemodinmica.
PATRN RESPIRATORIO INEFICAZ. 00032. DOMINIO 4
R/c:
- Fatiga.y Dolor.
M/p:
- Alteracin de los movimientos torcicos.
- Disnea.
- Disminucin de la ventilacin por minuto.
NOC
0415 Estado respiratorio.
NIC
NIC
DISNINUCIN DEL GASTO CARDIACO.00029. Dominio 4
Definicin: La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo.
R/c:
- Alteracin de la frecuencia cardiaca.
- Alteracin del volumen de eyeccin.
- Alteracin de la poscarga.
- Alteracin de la contractilidad.
- Alteracin de la precarga.
M/p:
- Oliguria.
- Variaciones en la lectura de la presin arterial.
- Edema.
- Piel fra y sudorosa.
- Disnea
- Crepitantes
- Tos
- Ansiedad
- Agitacin
156
R/c:
- Dolor.y Debilidad.
M/p:
NOC
NIC
Dominio 4
R/c:
- Dolor.
- Debilidad.
- Ansiedad grave
M/p:
Incapacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal.

Incapacidad para manipular la ropa para la evacuacin.
Incapacidad para sentarse en el inodoro o el orinal.
Incapacidad para levantarse del inodoro o el orinal.
NOC
NIC
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD.00092. Dominio 4
o deseadas.
R/c:
- Desequilibrio entre aportes y demandas de oxgeno.
M/p:
NOC
0208 Movilidad.
NIC
1806 Ayuda con los autocuidados transferencia.
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo
R/c:
- Factores del entorno (p.ej., ruido ambiental, exposicin a la luz del da/oscuridad, temperatura/humedad
ambiental, entorno no familiar).
- Medicamentos.
- Malestar fsico (p.ej., dolor, falta de aliento, tos)
M/p:
- El paciente informa de dificultad para conciliar el
sueo.
NOC
0004 Sueo.
NIC
1400
1850
5820
6482
Manejo del dolor.

Mejorar el sueo.

R/c:
- Poca familiaridad con los recursos para obtener informacin
M/p:
NOC
NIC
pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad leve a
grave con un final anticipado o previsible y una duracin
inferior a 6 meses.
R/c:
psicolgicos).
M/p:
- Cambio en la frecuencia cardiaca.
- Conducta expresiva (p.ej., inquietud, gemidos, irritabilidad).
- Conducta de defensiva.
NOC
NIC

TEMOR.00148. Dominio 9
157
R/c:
ambientales.
potencialmente estresante (p.ej., hospitalizacin, procedimientos hospitalarios).
M/p:
NOC
NIC
ESTRS
R/c:
- Estrs.
M/p:
- Dificultades respiratorias.
NOC
NIC
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DE NEUMOTORAX/HEMOTORAX.

personalizadas, encaminadas a solucionar las necesidades y problemas de salud de pacientes con aire o sangre
en la cavidad pleural.
Objetivos:
cada paciente.
- Proporcionar y garantizar cuidados ptimos durante
su estancia en la unidad.
- Evitar la aparicin de complicaciones o detectar
signos y sntomas precozmente para su tratamiento
inmediato.
- Conseguir que el paciente se encuentre lo ms confortable posible a pesar del drenaje endotorcico.
- Conservar las vas areas libres de secreciones.
- Proporcionar los cuidados necesarios para que el
drenaje endotorcico cumpla su funcin.
- Lograr que el paciente colabore con enfermera en
los cuidados del drenaje, as como con la fisioterapia
respiratoria.
Poblacin Diana:
- Aquellos pacientes que precisan ingreso hospitalario
y colocacin de drenaje endotorcico por presentar
neumotrax o hemotrax.
158

DE LA SALUD
R/c:
NOC
NIC
1872 Cuidados del drenaje torcico.
venoso.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA. 00046.
Dominio 11
R/c:
- Deterioro de la sensibilidad. Y Cambios en el tersor.
M/p:
NOC
NIC
00025. Dominio 2
R/c:
- Lesin traumtica
NOC
NIC
6680
3350
4130
4120
4180
4200
6540
4010

Manejo de lquidos.
Terapia intravenosa*.
Cuidados del drenaje torcico

00047. DOMINIO 11
R/c:
- Factores internos: Cambios en el tersor de la piel.
NOC
NIC

e higiene.
R/c:
- Dolor y Debilidad.
M/p:
NOC
NIC
Dominio 4
R/c:
- Debilidad, Fatiga. Y Dolor.
M/p:
evacuacin.
NOC
NIC
y arreglo personal.
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
vestir necesarias.
NOC
NIC

R/c:
- Ansiedad.
- Posicin corporal.
- Deformidad de la pared torcica.
159
- Hiperventilacin.
- Dolor.
M/p:
- Bradipnea.
- Disminucin de la presin inspiratoria.
- Disminucin de la presin espiratoria.
- Disnea.
- Aleteo nasal.
- Respiracin con los labios fruncidos.
- Taquipnea.
- Uso de msculos accesorios para respirar.
NOC
respiratorias.
NIC
0180
1400
3140
3230
3250
3320
3350
6540
6680
Manejo del dolor.
Mejorar la tos.
Oxigenoterapia.
Cuidados del drenaje torcico.
RIESGO DE INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD. 000934.

Dominio 4
Definicin: Riesgo de experimentar una falta de energa
fisiolgica o psicolgica par iniciar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.
R/c:
- Presencia de problemas respiratorios.
- Deterioro del estado fsico.
NOC
0200 Ambular.
NIC
0180
0200
1400
3320
6490
Manejo del dolor.
Oxigenoterapia.
160
R/c:
- Ansiedad.
- Malestar fsico ( dolor)
M/p:
NOC
0004 Sueo.
NIC
1400
1850
2210
5820
Manejo del dolor.

Mejorar el sueo.

R/c:
- Interrupciones.
M/p:
NOC
0004 Sueo.
NIC
1850
2300
5820
6482
Mejorar el sueo.

inferior a 6 meses.
R/c:
M/p:
NOC
NIC
R/c:
M/p:
- Nerviosismo.
- Angustia.
- Temor.
NOC

ambiental y social.
M/p:
- Ansiedad.
- Deterioro del patrn del sueo.
- Informes de falta de tranquilidad en la situacin.
NOC
NIC
4920
5602
5820
6482
Escucha activa*.
NIC
2300
4920
5610
5820
6040
Escucha activa*.
PLAN DE CUIDADOS DE C.TORACICA EN PACIENTES INTERVENIDOS MEDIANTE TORACOTOMIA

y problemas de salud de los pacientes con patologa del
aparato respiratorio intervenidos quirrgicamente mediante
toracotoma.
- Lograr que el paciente colabore con enfermera en los cuidados del drenaje, as como con la fisioterapia respiratoria.
Objetivos:
- Garantizar calidad en los cuidados y necesidades de cada
paciente.
- Proporcionar y garantizar cuidados ptimos durante su
estancia en la unidad.
- Evitar la aparicin de complicaciones o detectar signos y
- Conseguir que el paciente se encuentre lo ms confortable posible a pesar de la ciruga realizada y de los drenajes endotorcicos.
- Proporcionar los cuidados necesarios para que el drenaje
endotorcico cumpla su funcin.

DE LA SALUD.
Poblacin Diana:
- Pacientes de Ciruga Torcica hospitalizados e intervenidos mediante toracotoma.

Dominio 1
R/c:
M/p:
- Falta de expresin de inters por mejorar las conductas
de salud.
161
NOC
NIC
4350
5230
5240
5602
7370
Manejo de la conducta.
Asesoramiento.*
Enseanza proceso de enfermedad.*

R/c:
NOC
NIC
1872 Cuidados del drenaje torcico.
venoso.*
Dominio 11
R/c:
- Desorientacin.
- Edema.
- Inmovilizacin.
NOC
162
NIC
2870
2920
2930
4010
4020
5602
6610
6680
Disminucin de la hemorragia.
Identificacin de riesgo.*

Dominio 11
R/c:
- Cambios en el tersor.
M/p:
NOC
NIC
la cavidad oral.
R/c:
- Factores mecnicos (prtesis).
M/p:
- Malestar oral.
- Lesiones orales.
- Dolor oral.
- Ulceras orales.
NOC
1100 Higiene Bucal.
NIC
EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS. 00026. Dominio 2

R/c:
- Exceso de aportes de lquidos.
M/p:
- Cambios en el patrn respiratorio.
- Disnea.
- Edema.
- Aumento de la presin venosa central.
- Aportes superiores a las perdidas.
- Ingurgitacin yugular.
- Derrame pleural.
NOC
NIC
3350
4120
4130
4170
4180
4200
6680
Manejo de lquidos.
Terapia intravenosa*.

R/c:
- Enfermedad.
- Anestesia.
- Medicamentos.
M/p:
lmite normal.
- Taquicardia.
- Taquipnea.
NOC
NIC
3660
3140
3740
3900
6680
Cuidados de las heridas.

Tratamiento de la fiebre.
Regulacin de la temperatura.

00047. Dominio 11
R/c:
- Edades extremas.
- Hipertermia.
- Hipotermia.
- Humedad.
NOC
NIC
0740
3440
3540
3590


R/c:
- Inhibicin del arco reflejo.
M/p:
- Ausencia de diuresis.
- Goteo.
- Incontinencia por rebosamiento.
- Micciones de poca cantidad.
NOC
NIC
163
R/c:
- Funcionales:
- Opiceos.
- Sedantes.
- Diurticos.
NOC
NIC

Dominio 4
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
NOC
NIC
R/c:
- Dolor.
- Debilidad.
M/p:
NOC
164
NIC
Dominio 4
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Dolor.
M/p:
evacuacin.
NOC
NIC
y arreglo personal.
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
vestir necesarias.
NOC
NIC
Dominio 3
Definicin: Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la membrana alveolar.
R/c:
M/p:
Confusin.
Disnea.
Hipercapnia.
Hipoxemia.
Hipoxia.
Irritabilidad.
Aleteo nasal.
Agitacin.
Somnolencia.
Taquicardia.
NOC
NIC
3180
3230
3350
3320
3390

Oxigenoterapia.
DISMINUCIN DEL GASTO CARDIACO. 00029. Dominio 4

R/c:
- Alteracin de la frecuencia cardiaca.
- Alteracin del ritmo cardiaco.
M/p:
- Arritmias.
- Cambios en el ECG.
- Disminucin de la PVC.
- Aumento de la PVC.
- Disnea.
- Variaciones en la lectura de la presin arterial.
- Ansiedad.
NOC
NIC
0180
3180
3320
3350
4130
4170
4180
6680
Oxigenoterapia.

Definicin: Sensacin sostenida y abrumadora de agota-
miento y disminucin de la capacidad para el trabajo mental

R/c:
- Ansiedad.
- Mal estado fsico.
M/p:
- Somnolencia.
- Incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad
fsica.
del sueo.
- Falta de energa.
- Letargo.
- Cansancio.
NOC
0001 Resistencia.
NIC
o deseadas.
R/c:
- Reposo en cama.
- Inmovilidad.
- Sedentarismo.
M/p:
NOC
NIC
165
LIMPIEZA INEFICAZ DE VAS AREAS. 00031.

Dominio 11
areas permeables.
R/c:
- Tabaquismo.
- Hiperplasia de las paredes bronquiales.
- Infeccin.
M/p:
- Ausencia de tos.
- Cianosis.
- Disnea
- Tos inefectiva.
- Ortopnea.
- Agitacin.
NOC
respiratorias.
NIC

R/c:
- Ansiedad.
- Posicin corporal.
- Deformidad de la pared torcica.
- Hiperventilacin.
- Dolor.
M/p:
- Bradipnea.
- Disminucin de la presin inspiratoria.
- Disminucin de la presin espiratoria.
- Disnea.
166
Aleteo nasal.
Respiracin con los labios fruncidos.
Taquipnea.
Uso de msculos accesorios para respirar.
NOC
respiratorias.
NIC
3140
3230
3250
3320

Mejorar la tos.
Oxigenoterapia.
R/c:
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
M/p:
NOC
0003 Descanso.
0004 Sueo.
NIC

inferior a 6 meses.
R/c:
M/p:
NOC
NIC
2214 Administracin de analgsicos: intraespinal

Definicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o
amenaza acompaada de una respuesta autonmica; sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro.
Es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y

permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
R/c:
M/p:
- Nerviosismo.
- Angustia.
- Temor.
NOC
NIC
1850
6040
2300
4920
5610
5820
Mejorar el sueo.
Escucha activa.*
PLAN DE CUIDADOS EN PACIENTES CON TBC

Definicin: Cuidados enfermeros fundamentados en una
completa informacin y una atencin personalizada e integral a nuestros usuarios y sus cuidadores.
Objetivos:
- La recuperacin, el mantenimiento o la mejora en los
problemas de salud, reales o potenciales detectados, as
como la integracin a su medio habitual en el menor tiempo posible, o acompaarle en el proceso de la muerte.
Poblacin Diana:
- Paciente adulto con tuberculosis ingresado en Unidad
de hospitalizacin.
PATRN I. PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD.

RIESGO DE INFECCIN. 00004. Dominio 11.
Definicin: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos.
R/c:
- Procesos invasivos
- Aumento de la exposicin ambiental a agentes patgenos
- Defensas primarias inadecuadas.
6680
2440
5618
6610

Enseanza:procedimiento /tratamiento

Dominio 1.
R/c:
- Complejidad del sistema de cuidados de la salud.
M/p:
- En su vida diaria hace elecciones ineficaces para alcanzar objetivos de salud.
NOC
NOC
NIC
NIC
167
5602
4360
7460
7710
7920
8060
8140

Proteccin de los derechos del paciente
Colaboracin con el medico
Documentacin
Trascripcin de ordenes
Informe de turnos*.
PATRN II. NUTRICIONAL METABLICO.

DESEQUILIBIO NUTRICIONAL:INGESTA INFERIOR A LAS
NECESIDADES. 00002.DOMINIO 2.
R/c:
- Factores biolgicos
- Incapacidad para ingerir los alimentos.
M/p:
- Peso corporal inferior en un 20% o mas al peso ideal
- Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos.
- Aversin a comer.
NOC
1014 Apetito.
NIC
HIPERTERMIA. 00007.Dominio 11.
R/c:
- Enfermedad
- Medicamentos
- Deshidratacin
M/p:
- Aumento de la T corporal por encima del lmite normal.
- Taquicardia
- Calor al tacto.
NOC
0602 Hidratacin.
NIC
3900
3740
6680
2300

areas permeables.
R/c:
M/p:
- Disea.
- Excesiva cantidad de esputo.
- Tos inefectiva.
- Cianosis.
NOC
0410 Estado respiratorio:permeabilidad de las vas
respiratorias
NIC
3230
3250
3350
3320
Mejorar la tos.
Monitorizacin respiratoria
Oxigenoterapia.
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD. 00092.Dominio 4.

o deseadas.
R/c:
- Desequilibrios entre aporte y demanda de O2.
M/p:
- Disea de esfuerzo
NOC
NIC
0200 Fomento del ejercicio*.
DFICIT DE AUTOCUIDADOS:BAO.00108.Dominio 4
Regulacin de la temperatura.
Tratamiento de la fiebre.
Administracin de la medicacin.
PATRN IV- ACTIVIDAD-EJERCICIO.

168
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS. 00031.

Dominio 11.
R/c:
- Dolor y Debilidad.
M/p:
NOC
0301 Autocuidados:bao
0305 Autocuidados:higiene
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/higiene
PATRN V. REPOSO-SUEO.
INSOMNIO.00095.Dominio 4.
Definicin: Trastornos de la cantidad y calidad del sueo
R/c:
- Ansiedad
- Depresin
- Temor
- Factores del entorno
- Malestar fsico
- Estrs
M/p:
- Observacin de cambios de la emotividad
NOC
0004 Sueo
0003 Descanso
NIC
1850 Mejorar el sueo
PATRN VI. COGNITIVO-PERCEPTUAL.

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES.00126. Dominio 5.
relacionada con un tema especifico.
R/c:
informacin.
M/p:
NOC
1813 Conocimiento:regimen teraputico
NIC
5602 Enseanza:proceso de la enfermedad.
DOLOR AGUDO.00132.Dominio 12.
R/c:
- Agentes lesivos (biolgicos, qumicos, fsicos, psicol-
gicos)
M/p:
- Informe verbal del dolor. Y Conducta expresiva.
NOC
NIC
2390 Prescribir medicacin*.
PATRN VII. AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO.

BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL.00120.Dominio 6.
propia vala en respuesta a una situacin actual (especificar)
R/c:
- Alteracin de la imagen corporal.
- Deterioro funcional
- M/pp:
vala personal.
- Verbalizaciones de negacin de s mismo.
NOC
1205 Autoestima
1305 Modificacin psicosocial:cambio de vida
NIC
PATRN VIII. ROL-RELACIONES.

AISLAMIENTO SOCIAL.00053. Dominio 12.
Definicin: Soledad experimentada por el individuo y percibida como negativa o amenazadora e impuesta por otros.
R/c:
- Alteracin del aspecto fsico
- Alteracin del bienestar
- Factores contribuyentes a la ausencia de relaciones
personales satisfactorias.
M/p:
- Enfermedad.
- Expresin de sentimientos de rechazo
- Expresin de sentimientos de soledad impuesta por
otros.
NOC
1203 Severidad de la soledad
1504 Soporte social
NIC
169

7400 Guas del sistema sanitario*.
INTERRUPCIN DE LOS PROCESOS FAMILIARES.00060.
Dominio 7.
R/c:
- Situaciones de crisis
familia.
M/p:
- Cambios en la intimidad
- Cambios en la participacin en la toma de decisiones.
NOC
NIC
7110 Fomentar la implicacin familiar
PATRN X. AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL
ESTRS
ANSIEDAD.00146. Dominio 9.
o amenaza acompaada de una respuesta autonmica ( el
R/c:
- Cambio en el estado de salud
M/p:
- Inquietud
- Insomnio
- Angustia
- Temor
- Aumento de la tensin arterial
- Aumento del pulso
- Aumento de la respiracin
- Fatiga
- Nauseas
NOC
NIC
5820
7310
4920
6040
170
Cuidados de enfermera al ingreso
Escucha activa
CAPITULO IX:
Perfil Cardio-Circulatorio
Manuela Rojo vila
Colaboradores:
Julia Caldera Poza
Mara Jimnez Benito
Plan de Cuidados para personas con problemas de:

Sndrome Coronario
Implante de Marcapasos
Ciruga Vascular
Ciruga Cardiaca
PLAN DE CUIDADOS: CON SNDROME CORONARIO AGUDO (IAM, CARDIOPATIA ISQUMICA Y ANGINA).
Definicin: Sndrome coronario agudo es el trmino que
se refiere a cualquier constelacin de sntomas clnicos
compatibles con isquemia miocrdica aguda; comprende la
angina inestable y el infarto agudo del miocardio. Es causa
reconocida de un elevado nmero de consultas en los servicios de urgencias.
El manejo ptimo del sndrome coronario agudo con elevacin del ST, comprende el alivio inmediato de la isquemia y la prevencin de desenlaces adversos como infarto
y muerte.
Objetivos:
- Mantener en mente y vigilar las complicaciones resultado del sndrome coronario agudo donde los cuidados
de enfermera abarcan desde el punto de vista farmacolgico la utilizacin de medicamentos antiarrtmicos,
vasodilatadores, inotrpicos, entre otros y desde el punto
de vista tcnico la preparacin fsica para la realizacin
de angioplastias, o ciruga.
- Impartir educacin sanitaria al paciente que es ingresado, cuando el paciente y familiares estn preparados se
debe proporcionar una informacin ms amplia sobre la
enfermedad cardaca, el infarto al miocardio, los factores
de riesgo , opciones de tratamiento, pruebas diagnsticas, la modificacin de comportamientos, directrices
sobre la actividad y ejercicio, as como la utilizacin de
frmacos, dietas y seguimiento mdico.
Poblacin Diana:
- Pacientes hospitalizados a cargo del servicio de cardiologa que presentan:
- los procesos asistenciales integrados Angina Estable,
Angina Inestable/IAM sin elevacin del ST e IAM con elevacin del ST.
PATRN I: PERCEPCIN MANEJO DE LA SALUD.

R/c: Procedimientos invasivos y aumento de la exposicin
ambiental a agentes patgenos
NOC
NIC
venoso.
172

Dominio 1
R/c:
M/p:
NOC
0311
1602
1603
1609
1802
1808
Preparacin para el alta: vida. independiente

Conducta de fomento de la salud.
Conducta de bsqueda de la salud.
Conducta terapetica.
Conocimiento: Medicacin.
NIC
4360
4490
5240
5614
5616
Modificaciones de la conducta.
Asesoramiento*.
Enseanza de la dieta prescrita.
Enseanza de los medicamentos prescritos.
PROTECCIN INEFICAZ 00043. Dominio 1

R/c:
- Farmacoterapia (anticoagulantes)
- Tratamiento (cateterismo)
M/p:
- Disnea.
- Fatiga.
- Sudoracin.
NOC
0307 Autocuidados: medicacin no parenteral.
0409 Coagulacin sangunea.
NIC
1800 Ayuda en autocuidado.
4160 Control de la hemorragia.
Capitulo IX: Perfil Cardio-Circulatorio

Dominio 4
R/c:
- Dolor.
- Debilidad.
M/p:
R/c:
- Cambios ambientales.
NOC
NIC
0450 Manejo del estreimiento /impactacin.

o deseadas.
R/c: Desequilibrio entre aporte y demandas de oxigeno.
M/p:
- Disnea y malestar.
- FC anormal en respuesta a al actividad.
NOC
0005 Tolerancia a la actividad
NIC
e higiene.
R/c:
- Dolor.
- Debilidad.
M/p:
NOC
NIC
NOC
NIC
CARDIACA. 00200. Dominio 4
Definicin: Riesgo de disminucin de la circulacin cardiaca( coronaria).
R/c:
- Taponamiento cardiaco.
- Hipertensin
- Hipoxemia.
- Hipoxia.
- Antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria.
NOC
0400 Efectividad de la bomba cardiaca.
0405 Perfusin tisular: cardiaca.
NIC
4044 Cuidados cardacos: agudos.
4090 Manejo de la disritmia.
PERFUSIN TISULAR PERIFERICA INEFICAZ. 00204.
Dominio 4
Definicin: Disminucin de la circulacin sangunea perifrica que puede comprometer la salud.
R/c:
- Conocimientos deficientes sobre los factores agravantes
(por eje. tabaquismo, sedentarismo, obesidad, aporte de
sal).
- Hipertensin.
- Sedentarismo.
- Tabaquismo.
M/p:
- Ausencia de pulsos.
- Dolor en las extremidades.
- Alteracin de la funcin motora.
173
NOC
0400
0401
0405
0414
Efectividad de la bomba cardiaca.

Estado circulatorio cardiaca.
Perfusin tisular.
NIC
4044
4050
4090
4150
Cuidados cardacos: agudos.

Precauciones cardacas.
Manejo de la disritmia.
Regulacin hemodinmica.
R/c:.
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
M/p:
NOC
0004 Sueo.
0003 Descanso.
NIC
1850
6040
5820
6482
Mejorar el sueo.

inferior a 6 meses.
R/c: Agentes lesivos (biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos).
M/p:
174
Cambios en la frecuencia cardiaca.

Conducta expresiva.
Conducta defensiva.
Observacin de evidencias de dolor.
NOC
NIC
4044 Cuidados cardiacos.
PATRN VIII: ROL- RELACIONES.

Dominio 7
R/c:
familia.
- Situaciones de crisis.
M/p:
NOC
NIC
PATRN XI: VALORES CREENCIAS.

R/c: Percepcin de proximidad de la muerte.
M/p: Informes de temor a una muerte prematura.
NOC
NIC
PLAN DE CUIDADOS: MARCAPASOS.

Definicin: Este plan de cuidados recoge las principales
actuaciones de enfermera para pacientes que son sometidos a una intervencin quirrgica para la implantacin de
un dispositivo cardiaco (Marcapasos) de manera transitoria
o definitiva.
Objetivos:
- Proporcionar a los pacientes el mximo nivel de
cuidados para cubrir sus necesidades, en un ambiente
seguro y confortable donde se garantice la intimidad y
se facilite la informacin necesaria sobre los cuidados
prestados.
Poblacin Diana:
- Pacientes ingresados en la unidad de cardiologa, incluidos en protocolo para la implantacin de marcapasos,
los cuales pueden ingresar con carcter urgente aunque
en la mayora de los casos el ingreso es programado.

DE LA SALUD
R/c:
- Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel,
traumatismos de los tejidos).
NOC
1102 Curacin de la herida por 1 intencin.
NIC
venoso.

R/c
- Trauma
NOC
NIC
R/c:
- Alteracin de la frecuencia cardiaca
- Alteracin del ritmo cardiaco
M/p:
- Arritmia
- Bradicardia
- Cambios en el ECG.
NOC
0400 Efectividad de la bomba cardiaca
0802 Signos vitales
NIC
0404 Cuidados cardiacos
4064 Cuidados circulatorios: dispositivos de ayuda
mecnicos.
4150 Regulacin hemodinmica
R/c:
M/p:
NOC
1914 Control del riesgo: salud cardiovascular
NIC
5612 Enseanza: actividad/ ejercicios prescritos.
DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO. 00108. Dominio 4
higiene.
R/c:
- Debilidad
M/p:
175
NOC
NIC
Dominio 4
R/c:
- Malestar
- Debilidad
M/p:
- Incapacidad para llevar los alimentos desde un recipiente a la boca
NOC
NIC
Dominio 4
realizar o completar por si misma las actividades de evacuacin.
R/c:
- Dolor
M/p:
- Incapacidad para manipular la ropa para la evacuacin
evacuacin.
NOC
NIC
Dominio 4
R/c:
- Procedimiento quirrgico extenso.
M/p:
quirrgica (enrojecimiento, induracin, drenaje).
176
NOC
1102 Curacin de la herida quirrgica por 1 intencin.
NIC
5606 Enseanza individual.
PATRN V: SUEO-REPOSO
R/c:
- Ansiedad.
- Temor.
- Malestar fsico.
M/p:
- El paciente informa de la dificultad para conciliar el
sueo
NOC
NIC

R/c:
M/p:
NOC
NIC
5515 Mejorar el acceso a la informacin sanitaria.
inferior a 6 meses.
R/c:
fsicos)
M/p:
- El paciente de forma verbal y/o no verbal.
NOC
NIC
PATRN X: SUPERACIN DE PROBLEMASTOLERANCIA AL ESTRS

NIC

R/c:
M/p:
- Objetivas: Cambio real en la estructura.
NOC

R/c:
teraputico.
M/p:
- Informes de alarma
NOC
NIC
5380
5610
5820
6040
PLAN DE CUIDADOS DE CIRUGIA VASCULAR

y problemas de salud de los pacientes con patologa o alteracin de la circulacin venosa perifrica.
Objetivos:
cada paciente.
Poblacin Diana:
- Pacientes hospitalizados y/o intervenidos de patologa
vascular.

DE LA SALUD.
de la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para
alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado.
M/p:
- Manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad ( p. ej: tratamiento, prevencin de secuelas).
- Expresa mnimas dificultades con los tratamientos
prescritos.
NOC
NIC
2380
5440
5616
7400
Manejo de la medicacin.*
Aumentar los sistemas de apoyo.
Guas del sistema sanitario*.

Dominio 1
Definicin: Patrn de regulacin e integracin en la vida cotidiana de un rgimen teraputico para el tratamiento de la
177
R/c:
M/p:
NOC
NIC
5602
5616
5618
5240
4420
Enseanza proceso enfermedad*.

Asesoramiento.*
Acuerdo con el paciente

Dominio 1
R/c:
- Disminucin de las habilidades motoras gruesas.
M/p:
- Falta de expresin de inters por mejorar las conductas
de salud.
- Deterioro de los sistemas de soporte personal.
NOC
NIC
4350
5230
5240
5602
7370
Asesoramiento*.

R/c:
- Defensas secundarias inadecuadas (disminucin de la
hemoglobina, leucopenia, supresin de la respuesta
178
inflamatoria).
NOC
NIC
venoso.*

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUPERIOR A
Definicin: Aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas.
R/c: Aporte excesivo en relacin con las necesidades
metablicas.
M/p:
NOC
NIC
Dominio 11
R/c:
- Edades extremas.
- Hipertermia.
- Hipotermia.
- Humedad.
M/p:
- Alteracin de la superficie de la piel

- Invasin de las estructuras corporales.
NOC
NIC
4062 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.
4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.
00047. Dominio 11
R/c:
- Edades extremas.
- Hipertermia.
- Hipotermia.
- Humedad.
NOC
0407 Perfusin tisular perifrica.
NIC
0740
3480
3500
3540
3590
4070
6490

Monitorizacin de las extremidades inferiores.
Prevencin de las lceras por presin*.
Precauciones circulatorias.

R/c:
- Funcionales:
Actividad fsica insuficiente.

Debilidad de los msculos abdominales.
Factores farmacolgicos:
Opiceos.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Sedantes.
Diurticos.
Factores fisiolgicos:
Cambio en los patrones de alimentacin habituales.
Disminucin de la motilidad del tracto gastrointestinal.
Aporte insuficiente de fibras.
NOC
NIC

Dominio 4
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
NOC
NIC
R/c:
- Dolor.
- Debilidad.
M/p:
NOC
179
NIC
Dominio 4
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Dolor.
M/p:
evacuacin.
NOC
NIC
y arreglo personal.
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
vestir necesarias.
NOC
NIC
R/c:
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
180
NOC
0200 Ambular.
0208 Movilidad.
NIC
R/c:
- Edad igual o > 65 a.
- Estados postoperatorios.
- Enfermedad vascular.
- Alteracin del estado mental.
- Problemas en los pies.
- Uso de silla de ruedas.
NOC
NIC
6610 Identificacin de riesgo.*
R/c:
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
M/p:
NOC
0003 Descanso.
0004 Sueo.
NIC

R/c:
M/p:
NOC
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad
NIC
3420
5520
5602
5603
5612
5614
5616
Cuidados del paciente amputado.

Facilitar el aprendizaje.*
Enseanza: proceso de la enfermedad.*
Enseanza: cuidados de los pies.

tales trminos ( International Associatin for the Study of Pain);
inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con
R/c:
M/p:
NOC
NIC
1380
1400
2210
2214
Aplicacin de calor o fro.

Manejo del dolor.
Administracin de analgsicos: intraespinal.
DOLOR CRNICO.00133. Dominio 12

en tales trminos (Internacional Associatin for the Study of

grave, constante o recurrente sin un final anticipado o previsible y una duracin superior a 6 meses.
R/c:
M/p:
- Conducta defensiva.
- Irritabilidad.
- Informes verbales de dolor
NOC
NIC
1380
1400
2210
2214
Aplicacin de calor o fro.

Manejo del dolor.
Administracin de analgsicos: intraespinal

Definicin: Confusin en la imagen del yo fsico.
R/c:
- Enfermedad.
- Lesin.
- Ciruga.
- Traumatismo.
M/p:
- Respuesta no verbal a cambios corporales reales.
- Cambio real en el funcionamiento.
- Falta de una parte del cuerpo.
- Preocupacin por la prdida verbalizacin de cambio en
el estilo de vida.
NOC
NIC
4920
5220
5270
5400
Escucha activa.*
Potenciacin de la imagen corporal.
Apoyo emocional*.
Potenciacin de la autoestima.
PATRN X: AFRONTAMIENTO- TOLERANCIA AL

ESTRS
181
R/C:
M/p:
- Inquietud.
- Insomnio.
- Angustia.
- Temor.
- Fatiga.
- Nuseas.
NOC
NIC
4920
5610
5820
6040
Escucha activa.*

R/c:
potencialmente estresante
- (ej: hospitalizacin, procedimientos hospitalarios)
- Respuesta aprendida (ej. condicionamientos, o identificacin con ellos)
- Falta de familiaridad con las experiencias ambientales
M/p:
- Aumento de la frecuencia respiratoria.
- Aumento de la presin arterial sistlica.
- informes de inquietud.
- Palidez.
- Aumento de la transpiracin.
NOC
NIC
5230
5240
5540
5610
5820
6482
Asesoramiento.*
Potenciacin de la disposicin de aprendizaje.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: CIRUGIA CARDACA

Definicin: Conjunto de cuidados que nos permite planificar actividades y acciones de enfermera especficas y personalizadas, encaminadas a solucionar las necesidades y
problemas de salud de los pacientes con patologa cardiaca.
Objetivos:
cada paciente.
Poblacin Diana:
- Pacientes hospitalizados e intervenidos de patologa
cardiaca.
182

DE LA SALUD.
R/c:
- Farmacoterapia (anticoagulantes, trombolticos)
- Tratamientos (Ciruga).
M/p:
- Alteracin de la coagulacin.
- Desorientacin.
- Fatiga.
- Disnea
- Sudoracin.
- Agitacin.
- Debilidad.
NOC
NIC
2870
2930
4010
4020
6680
Disminucin de la hemorragia

R/c:

la cavidad oral.
R/c:
- Factores mecnicos (prtesis).
M/p:
- Malestar oral.
- Lesiones orales.
- Dolor oral.
- Ulceras orales.
NOC
NOC
1100 Higiene Bucal.
NIC
venoso.*
3440 Cuidados del sitio de la incisin.
NIC

Dominio 11
R/c:
- Desorientacin.
- Edema.
- Inmovilizacin.
NOC
NIC
2920
2930
5602
6610
Identificacin de riesgo*.

R/c:
- Enfermedad.
- Anestesia.
- Medicamentos.
M/p:
lmite normal.
- Taquicardia.
- Taquipnea.
NOC
NIC
00047. Dominio 11
183
R/c:
- Edades extremas.
- Hipertermia.
- Hipotermia.
- Humedad.
NOC
NIC
0740
3440
3540
3590

Prevencin de las lceras por presin*.

CARDACA. 00200. Dominio 4
Definicin: Riesgo de disminucin de la circulacin cardaca (coronaria)
R/c:
- Ciruga cardaca.
- Taponamiento cardaco.
NOC
0400 Efectividad de la bomba cardaca.
NIC
4044 Cuidados cardacos agudos.
4254 Manejo del shock: cardaco.
Dominio 2
R/c:
- Alteraciones que afectan el aporte de lquidos
- Alteraciones que afectan la absorcin de los lquidos.
- Medicamentos (Diurticos)
NOC
0602 Hidratacin.
184
NIC
3350
4120
4130
4180
6680
Manejo de lquidos.
RIESGO DE PERFUSIN RENAL INEFICAZ. 00203.

Dominio 4
Definicin: Riesgo de disminucin de la circulacin sangunea renal que puede comprometer la salud.
R/c:
- Ciruga cardaca
NOC
0600 Equilibrio electroltico y acido base.
NIC
2110
4120
4170
4180
Terapia de hemofiltracin.
Manejo de lquidos.

R/c:
- Funcionales:
- Opiceos.
- Sedantes.
- Diurticos.
NOC
NIC

Dominio 4
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
NOC
NIC
e higiene.
R/c: Dolor. Y Debilidad.
M/p:
NOC
NIC
Dominio 4
R/c:
- Debilidad, Fatiga, Dolor.
M/p:
evacuacin.
NOC
NIC

y arreglo personal.
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Malestar.
- Dolor.
M/p: Deterioro de la capacidad para ponerse las prendas
vestir necesarias.
NOC
NIC
Definicin: La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo
R/c:
- Alteracin de la frecuencia cardaca.
- Alteracin del ritmo cardaco.
- Alteracin del volumen de eyeccin.
- Alteracin de la postcarga.
M/p:
- Alteracin de la frecuencia y ritmos cardacos:
- Arritmias.
- Bradicardia.
- Cambios en el ECG
- Edema.
- Disminucin de la PVC.
- Fatiga.
- Aumento de la PVC.
- Fatiga.
- Alteracin de la postcarga:
- Disminucin de los pulsos perifricos.
- Disnea.
- Tos.
- Disminucin del ndice cardaco.
- Ortopnea.
NOC
0400 Efectividad de la bomba cardaca.
0401 Estado circulatorio.
185
NIC
4040 cuidados cardacos.
o deseadas.
R/c:
- Reposo en cama.
- Inmovilidad.
- Sedentarismo.
M/p:
NOC
NIC
LIMPIEZA INEFICAZ DE VAS AREAS. 00031.
Dominio 11
areas permeables.
R/c:
- Tabaquismo.
- Hiperplasia de las paredes bronquiales.
- Infeccin.
M/p:
- Ausencia de tos.
- Cianosis.
186

- Disnea
- Tos inefectiva.
- Ortopnea.
- Agitacin.
NOC
respiratorias.
NIC
R/c:
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
M/p:
NOC
0003 Descanso.
0004 Sueo.
NIC

tales trminos ( International Associatin for the Study of Pain);
inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con
R/c:
M/p:
- Cambios en la frecuencia cardiaca

NOC
NIC

R/c:
M/p:
- Inquietud.
- Insomnio.
- Angustia.
- Temor.
- Fatiga.
NOC
NIC
4920
5610
5820
6040
Escucha activa.*
187
CAPITULO X:
Perfil Digestivo
Colaboradores:
Julia caldera Poza
Manuela Rojo vila
Planes de Cuidados para pacientes con:

Personas sometidos a Colecistectoma Laparoscopia
Personas con Pancreatitis
Personas con Neo de Colon y Recto
Transplante Heptico
PLAN DE CUIDADOS DE COLECISTECTOMA LAPAROSCOPICA

Definicin: Plan de cuidados dirigidos a pacientes intervenidos de Colecistectoma, que es la extirpacin de la vescula biliar en caso de obstruccin por clculos o inflamacin,
bajo anestesia general.
Objetivos:
- Proporcionar al usuario el mximo nivel de cuidados para
cubrir sus necesidades.
- Nexo de unin entre los diferentes profesionales y niveles
de salud.
Poblacin Diana:
- Pacientes hospitalizados que ingresan de manera urgente o programada, con 1 o 2 das de estancia media, excluyendo a pacientes diabticos mayores de 65
aos.
PATRN I: PERCEPCION-MANEJO DE LA SALUD

R/c:
- Tratamientos (ciruga, anestesia).
- Farmacoterapia
M/p:
- Desorientacin
NOC
0912 Estado neurolgico: conciencia.
NIC
2870
2930
6650
8060
8140
NIC
1876 Cuidados del catter urinario.
venoso*
6540 Control de infecciones*

DFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO. 00108. Dominio 4
higiene.
R/c:
M/p:
NOC
NIC
la cantidad y calidad del sueo debido factores externos.
R/c:
- Falta de intimidad/control del sueo
- Ruido
M/p:
NOC
0004 Sueo.
Preparacin quirrgica
Vigilancia.*
Transcripcin de rdenes*
Informe de turnos*
NIC

R/c:

R/c:
- Agentes lesivos
NOC
190
Capitulo X: Perfil Digestivo
M/p:
- Conducta expresiva
NOC

potencialmente estresante.
M/p:
- Cognitivas:
NIC
7710 Colaboracin con el mdico*.
R/c:
informacin.
M/p:
NOC
NIC
2930
5510
7370
7460
Proteccin de los derechos de los pacientes.*

R/c:
ambientales.
NOC
NIC
7920 Documentacin.*
PATRN X: SUPERACIN DE PROBLEMASTOLERANCIA AL ESTRES

advierte de un peligro inminente y permite el individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.
R/c:
- Estrs.
M/p:
- Conductuales:
NOC
NIC
PLAN DE CUIDADOS PACIENTES CON PANCREATITIS.

Definicin: El termino Pancreatitis comprende la inflamacin aguda o crnica del tejido pancretico secundaria a la
activacin prematura de las enzimas pancreticas digestivas.
En todos los casos de pancreatitis, se debe estar pendiente
de los indicios precoces, que puedan indicar el desarrollo de
un pancreatitis grave y de sus complicaciones; para implementar de manera oportuna las medidas y acciones de enfermera para reducir la morbimortalidad de los pacientes.
Objetivos:
- Identificar las necesidades del paciente as como los
factores de riesgo y medidas de prevencin para implementar actividades que le permitan adaptarse de un
manera rpida y satisfactoria a su enfermedad.

- Promover el tratamiento y la pronta mejora del paciente
que padece dicha enfermedad, donde enfermera juega
un rol muy importante que es intervenir rpidamente y
evitar las complicaciones ms inmediatas presentes en
un cuadro agudo para contrarrestar la posibilidad de su
agravamiento y cronicidad.
Poblacin Diana:
- Pacientes hospitalizados a cargo del servicio ciruga que
presentan:
- Patologa del rbol biliar o pancretico.
191
PATRN I: PERCEPCIN MANEJO DE LA SALUD.

R/c:
- Procedimientos invasivos y aumento de la exposicin
ambiental a agentes patgenos
- Alteracin defensas primarias
NOC
1609 Conducta terapetica: enfermedad o lesin.
NIC
venoso.
Dominio 1
R/c:
- Complejidad del sistema de cuidados de la salud.
- Rgimen.
M/p:
- Fracaso al incluir el rgimen de tratamiento en la vida
diaria.
- Fracaso al emprender acciones para reducir los factores
de riesgo.
NOC
1622 Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.
1623 Conducta de cumplimiento: medicacin prescrita.
NIC
5602 Enseanza: proceso de enfermedad*.
5618 Enseanza: procedimiento/ tratamiento.
NOC
0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiolgicas.
NIC
Definicin: Alteracin de los las labios y /o tejidos blandos
de la cavidad oral.
R/c:
- Factores mecnicos( Sondaje gastrointestinal).
- Dieta absoluta durante ms de 24 horas.
M/p:
- Malestar oral.
- Lesiones orales.
- Dolor oral.
- Ulceras orales.
NOC
1100 Higiene bucal
NIC
Definicin: Alteracin de los las labios y /o tejidos blandos
de la cavidad oral.
R/c:
- Factores mecnicos( Sondaje gastrointestinal).
- Dieta absoluta durante ms de 24 horas.
M/p:
- Malestar oral.
- Lesiones orales.
- Dolor oral.
- Ulceras orales.
NOC
1100 Higiene bucal
NIC
PATRN II: NUTRICIONAL- METABOLICO.

00047. Dominio 11

R/c:
- Enfermedad.
- Deshidratacin.
- Medicamentos.

R/c:
- Factores mecnicos( presin).
- Cambios en el tersor de la piel
192
M/p:
- Aumento de la temperatura por encima del lmite normal.
- Piel enrojecida.
- Taquicardia.
- Calor al tacto.
- Taquipnea.
NOC
0602
0800
0802
0703
Hidratacin
Termorregulacin.
Signos vitales.
Severidad de la infeccin
NIC
0590 Manejo de la eliminacin urinaria
4130 Monitorizacin de lquidos
RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCIN HEPATICA.
00178. Dominio 2
Definicin: Riesgo de disminucin de la funcin heptica
R/c:
- Medicamentos hepatotxicos ( p.ej. paracetamol, estatinas).
- Abuso de sustancias ( p. ej. Alcohol)
NOC
0307 Autocuidados: medicacin no parenteral
1805 Conocimiento: Conducta sanitaria
NIC
2300
2380
4360
5602
5618
7460
7710
7920
8060
8140
7370
Modificaciones de la conducta
Enseanza: procedimiento / tratamiento.
Documentacin:
Trascripcin de rdenes:
Informe de turnos*.:

oleadas en la parte posterior de la garganta, epigastrio o
vomitar.
R/c:
- Enfermedad pancretica.
- Frmacos.
M/p:
NOC
1618 Control de nauseas y vmitos
2107 Severidad de las nauseas y vmitos
NIC
1080 Sondaje gastrointestinal
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE
LQUIDOS.00025.Dominio 2
Definicin: Riesgo de sufrir una disminucin, aumento
cambio rpido de un espacio a otro de los lquido intravasculares, intersticiales y/o intracelulares. Se refiere a prdida
R/c:
- Pancreatitis
NOC
0601 Equilibrio hdrico
NIC
2080 Manejo de lquidos/Electrolitos.

intencionado del cuerpo o de un o ms extremidades.
R/c:
- Malestar
- Dolor
M/p:
NOC
0208 Nivel de movilidad
NIC

o deseadas.
R/c:
- Desequilibrio entre aporte y demandas de oxigeno.
193
M/p:
- Disnea y malestar.
- FC anormal en respuesta a al actividad.
NOC
0005 Tolerancia a la actividad
NIC
R/c:
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
M/p:
NOC
0004 Sueo.
2100 Nivel de comodidad.
NIC

NOC
NIC
4044 Cuidados cardiacos.
PATRN VIII: ROL- RELACIONES.

Dominio 7
194
R/c:
M/p: Seguimiento inexacto de las instrucciones.
NOC
1802
1805
1808
1803
1813
1814
1824
1842
Conocimiento: conducta sanitaria.
Conocimiento: cuidados en la enfermedad.
Conocimiento: manejo del dolor.
NIC
4420
5230
4470
5602
2395
5614
4350
4360
5520
6610
Acuerdo con el paciente.

Ayuda en la modificacin de s mismo.

inferior a 6 meses.
R/c:
M/p:
- Cambios del pulso.
- Conducta de defensa
NOC
NIC
PATRN XI: VALORES CREENCIAS.

R/c:
- Amenaza en el estado de salud
M/p:
- Inquietud.
Insomnio.
Angustia.
Temor.
Aumento de la tensin arterial.
Aumento del pulso.
Nuseas.
Trastornos del sueo.
NOC
NIC
1080
1850
4920
5270
6040
Sondaje gastrointestinal
Mejorar el sueo.
Escucha activa*.
Apoyo emocional*.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON NEO DE COLON-RECTO

Definicin:
- El plan de cuidados es una secuencia lgica de intervenciones dirigidas a obtener unos objetivos previamente definidos que nos permiten solucionar los problemas detectados, expresados en los diagnsticos de
enfermera.
- Debe garantizar la continuidad asistencial durante todo
el proceso.
Objetivos:
- Proporcionar los conocimientos necesarios para el cuidado integral del paciente quirrgico en el pre-operatorio, durante la intervencin y en el post-operatorio, que
permitan la elaboracin actualizada de unos planes de
cuidados y protocolos de actuacin de enfermera bien
estructurados, con la intencin final de asegurar la mayor
calidad asistencial posible.
Poblacin Diana
- Pacientes hospitalizados con diagnostico de cncer colon-rectal

RIESGO DE INFECCIN.00004. Dominio 11
Definicin: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismo patgenos.
R/c:
- Procedimientos invasivos (sonda vesical, sonda
nasogstrica, catter venoso perifrico y/o central,
drenajes.)
- Alteracin de las defensas primarias (rotura de la piel).
NOC
1102
1103
1902
1908
Curacin de la herida por primera intencin

Curacin de la herida por segunda intencin
Control del riesgo
Defeccin del riesgo
NIC
1870
1874
1876
2440
Cuidados del drenaje

Cuidados de la sonda gastrointestinal
Cuidados de catter urinario
Mantenimiento de dispositivos de acceso
venoso(perifricos y centrales)
3440 Cuidados del sitio de incisin(abdomen y pein

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL:INGESTA INFERIOR A LAS
NECESIDADES.00002. Dominio 2
R/c:
- Incapacidad para ingerir los alimentos.
M/p:
- Prdida de peso en un 20% o ms por debajo del peso
ideal.
- Palidez de las conjuntivas y mucosas.
- Esteatorrea.
- Diarrea.
- Dolores clicos abdominales.
195

NOC
1004
1008
1009
1014
1015
1622
Estado nutricional.
Estado nutricional: ingestin alimentara y de lquidos.
Estado nutricional: ingestin de nutrientes.
Apetito.
Funcin gastrointestinal.
Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.
NIC
1020
1100
1200
5614
Etapas de la dieta.
Administracin de nutricin parenteral total.

0004. Dominio 11
R/c:
- Factores mecnicos (p. Ej. Fuerzas de cizallamiento,
- Humedad.
- Edades extremas.
- Estado de desequilibrio nutricional(p.
ej.,obesidad,emaciacin)
NOC
NIC
0480 Cuidados de la ostoma.
3540 Prevencin de lceras por presin.
RIESGO DE DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDOS.00028.
Dominio 2
R/c:
- Perdidas excesivas a travs de vas normales(p.ej.,
diarrea)
NOC
0602 Hidratacin
NIC

196
DIARREA.00013. Dominio 3
Definicin: Eliminacin de heces liquidas, no formadas.
R/c:
- Abuso de laxantes.
- Irradiacin.
- Ansiedad.
M/p:
- Dolor abdominal.
- Eliminacin mnima de tres deposiciones lquidas por da.
- Urgencia para defecar.
NOC
1622 Conducta de cumplimiento:dieta prescrita.
NIC
ESTREIMIENTO.00011. Dominio 3
incompleta de heces excesivamente duras y secas.
R/c:
- Malos hbitos alimentarios.
- Disminucin de la motilidad del tracto intestinal.
M/p:
- Defecacin dificultosa.
- Eliminacin de heces duras, secas y formadas.
NOC
NIC
0450 Manejo del estreimiento/impactacin
INCONTINENCIA FECAL.00014. Dominio 3
Definicin: Cambio en el habito de eliminacin fecal normal
caracterizado por la emisin involuntaria de heces.
R/c:
- Deterioro de la capacidad de contener las heces.
M/p:
- Goteo constante de heces blandas.
- Olor fecal.
- Manchas fecales en la ropa.
- Incapacidad para retrasar la defecacin.
- Falta atencin a la urgencia de defecar.
- Piel perianal enrojecida.
NOC
NIC
0410 Cuidados de la incontinencia intestinal.

0480 Cuidados de la ostoma.

DEFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIN. 00102.
Dominio 4
R/c:
- Malestar
- Dolor
- Debilidad
M/p:
- Incapacidad para llevar los alimentos desde un recipiente a la boca
- Incapacidad para ingerir alimentos suficientes.
- Incapacidad para deglutir los alimentos.
- Incapacidad para deglutir los alimentos .
NOC
0303 Autocuidados:comer.
1008 Estado nutricional:ingestin alimentaria y de
lquidos.
NIC
1803 Ayuda con los autocuidados:Alimentacin.
DEFICIT DE AUTOCUIDADOS. BAO. 00108.
Dominio 4
Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de bao-higiene.
R/c:
- Dolor y Debilidad
M/p:
NOC
0300 Autocuidados:actividades de la vida diaria.
0301 Autocuidados:bao.
0305 Autocuidados:higiene.
NIC
1801 Ayuda con los autocuidados: bao /Higiene.
DFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO.00109.Dominio 4
y arreglo personal.
R/c:
- Dolor
- Debilidad
M/p:
vestir necesarias
- Deterioro de la capacidad para obtener las prendas de
vestir.
NOC
0302 Autocuidados:vestir.
NIC
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal.
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA.00085. Dominio 4
R/c:
- Intolerancia a la actividad.
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
- Dificultad para girarse .
NOC
0203
0210
0208
1811
Posicin corporal: autoiniciada.

Realizacin de transferencia.
Movilidad.
Conocimiento: actividad prescrita.
NIC
0840
1400
0221
1800
Cambio de posicin.
Manejo del dolor.
Terapia de ejercicios: ambulacin.
INSOMNIO. 00095.Dominio 4
R/c:
- Ansiedad.
- Depresin.
- Temor.
- Malestar fsico.
- Estrs.
M/p:
197
- Observacin de cambios de la emotividad.

NOC
0004 Sueo
0003 Descanso
NIC

vala personal.
- Verbalizaciones de negacin de s mismo
- Expresiones de inutilidad
NOC
1205 Autoestima
1305 Modificacin psicosocial: Cambio de vida.
NIC
TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL. 00118.Dominio 6

R/c:
informacin
M/p:
NOC
Definicin: Confusin de la imagen mental del yo fsico.

R/c:
- Enfermedad
- Ciruga
M/p:
- Temor a la reaccin de los otros
- Verbalizacin de cambio en el estilo de vida
- Sentimientos negativos sobre el cuerpo
- Verbalizacin de sentimientos que reflejan una alteracin de la visin del propio cuerpo (p.ej., aspecto,
estructura , funcin.)
NIC
5602 Enseanza: proceso de la enfermedad:
DOLOR AGUDO. 00132.Dominio 12
tales trminos (International Associatin for the study of Pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un
final anticipado o previsible y una duracin menor de 6 meses.
R/c:
- Agentes lesivos(biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos)
M/p:
- Informe verbal del dolor y Conducta expresiva
NOC
NIC
1400 Manejo del dolor:

BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL. 00120.Dominio 6
propia vala en respuesta la situacin de enfermedad.
R/c:
- Alteracin de la imagen corporal
- Deterioro funcional
M/p:
198
NOC
1205 Autoestima
1300 Aceptacin:Estado de salud.
1308 Adaptacin a la discapacidad fsica.
NIC
PATRN IX. SEXUAL-REPRODUCTIVO.

PATRN SEXUAL INEFICAZ. 00065.Dominio 8
Definicin: Expresiones de preocupacin respecto a la propia sexualidad.
R/c:
- Dficit de habilidades sobre respuestas alternativas ante
transformaciones relacionadas con la salud, alteracin
de la estructura o funcin corporal, enfermedad o tratamiento mdico.
M/p:
- Alteraciones en el logro del rol sexual percibido.
NOC
1207 Identidad sexual.
NIC
5248 Asesoramiento sexual.
ESTRS
AFRONTAMIENTO INEFICAZ . 00069. Dominio 9
R/c:
situacin
- Inadecuacin de los recursos disponibles
M/p:
situacin
NOC
1300 Aceptacin estado de salud.
NIC
ANSIEDAD. 00146.Dominio 9
origen de la cual con frecuencia es inespecfico o desconocido para el individuo), sentimiento de aprensin causado
R/c:
- Cambio en entorno, el estado de salud.
- Estrs.
M/p:

acontecimientos vitales,
- Angustia.
- Aumento del pulso
- Insomnio
NOC
NIC
TEMOR. 00148.Dominio 9
se reconoce conscientemente como un peligro
R/c:
- Separacin del sistema de soporte en una situacin potencialmente estresante(p. ej., Hospitalizacin, procedimientos hospitalarios)
- Origen innato (p.ej., ruido sbito, altura, dolor ,perdida
del apoyo fsico)
M/p:
- Informes de sentirse asustado
- Aumento presin arterial sistlica
- Aumento frecuencia respiratoria
- Aumento pulso
NOC
NIC
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DE TRASPLANTE HEPTICO

Definicin: Conjunto de cuidados que nos permite planificar actividades y acciones de enfermera especficas y personalizadas, encaminadas a solucionar las necesidades y
problemas de salud de los pacientes con patologa heptica
y sometidos a ciruga heptica.
Objetivos:
cada paciente.
Poblacin Diana:
- Todos aquellos pacientes hospitalizados y que se les
realiza trasplante heptico.

DE LA SALUD.
R/c:
- Inmunosupresin.
NOC
199

NIC
1876
2440
3440
3662
5610
6550

Mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso.

R/c:
M/p:
- Dolor abdominal.
NOC
lquidos.
NIC
1056 Alimentacin por sonda.
1200 Administracin de nutricin parenteral total (NPT).
4200 Terapia I.V.
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUPERIOR A
Definicin: Aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas.
R/c:
- Aporte excesivo en relacin con las necesidades metablicas.
M/p:
NOC
1612 Control del peso.
NIC
200
00047. Dominio 11
R/c:
- Edades extremas.
- Hipertermia.
- Hipotermia.
- Humedad.
NOC
NIC
0740
3440
3540
3590

RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE. 00179.

Dominio 2
Definicin: Riesgo de variacin de los lmites normales de
los niveles de glucosa/azcar en sangre.
R/c: Conocimientos deficientes sobre el manejo de la
diabetes ( p. ej plan de accin).
NOC
1619 Autocontrol de la diabetes.
1820 Conocimiento: control de la diabetes.
NIC
1100
2120
2130
2317
Manejo de la hiperglucemia.
Manejo de la hipoglucemia.
Administracin de medicacin: subcutnea.

Definicin: Eliminacin de heces lquidas, no formadas
R/c:
- Situacionales: Alimentacin por sonda.
- Fisiolgicos: Procesos infecciosos
M/p:
- Dolor abdominal.
- Eliminacin mnima de tres deposiciones lquidas por da.
NOC

NIC
R/c:
- Funcionales:
- Opiceos.
- Sedantes.
- Diurticos.
NOC
NIC

Dominio 4
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Malestar.
Dolor.
M/p:
NOC
NIC

e higiene.
R/c:
- Dolor.
- Debilidad.
M/p:
NOC
NIC
Dominio 4
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Dolor.
M/p:
evacuacin.
NOC
NIC
y arreglo personal.
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Malestar.
- Dolor.
vestir necesarias.
NOC
NIC
201

o deseadas.
R/c:
- Reposo en cama.
- Inmovilidad.
M/p:
NOC
NIC
R/c: Ansiedad y Malestar fsico ( dolor)
M/p:
NOC
0004 Sueo.
NIC
1400
1850
2210
5820
Manejo del dolor.

Mejorar el sueo.

R/c:
202

M/p:
- Comportamientos inapropiados o exagerados (ej: histeria, hostilidad, agitacin, apata).
NOC
NIC
5520
5602
5612
5614
5616

inferior a 6 meses.
R/c:
M/p:
- Cambios en la frecuencia cardiaca.
NOC
NIC

R/c:
M/p:
- Nerviosismo.
- Angustia.
- Temor.
NOC
NIC
2300
4920
5610
5820
6040
Escucha activa*.
203
CAPITULO XI:
Perfil Urolgico-Renal
Colaboradores:
Julia caldera Poza
Planes de Cuidados para pacientes con:

Hiperplasia Benigna de Prstata
Tumor Renal
Transplante Renal
PLAN DE CUIDADOS DE HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA

y problemas de salud que presentan los pacientes con hiperplasia benigna de prstata.
Objetivos:
cada paciente.
Poblacin Diana:
- Pacientes hospitalizados en la unidad de urologa intervenido de hiperplasia benigna de prstata.

DE LA SALUD.
R/c:
NOC
1842 Conocimiento: Control de la infeccin. 1908
Deteccin del riesgo
NIC
venoso*.

206
R/c:
- Enfermedad.
- Anestesia.
- Medicamentos.
M/p:
lmite normal.
- Taquicardia.
- Taquipnea.
NOC
NIC
6680 Monitorizacin de los signos vitales*
Dominio 2
R/c:
- Alteraciones que afectan el aporte de lquidos.
- Medicamentos ( diurticos, etc)
NOC
NIC
4120
4130
4180
4200
6680
Manejo de lquidos.
Terapia IV.

R/c: Efectos secundarios relacionados con el tratamiento
(p.ej., ciruga)
NOC
NIC
2870
2920
4010
4160
5602
5610
6680
Control de hemorragias.
Monitorizacin de signos vitales.*
Capitulo XI: Perfil Urolgico-Renal

Dominio 3
Definicin: Disfuncin en la eliminacin urinaria.
R/c: Obstruccin anatmica.
M/p:
- Frecuencia.
- Nicturia.
- Urgencia.
NOC
0502 continencia urinaria.
NIC
0590 Manejo en la eliminacin urinaria.
INCONTINENCIA URINARIA FUNCIONAL. 00020.
Dominio 3
Definicin: Incapacidad de una persona, normalmente continente, para llegar al inodoro a tiempo de evitar la prdida
involuntaria de orina.
R/c:
- Debilidad de las estructuras plvicas de soporte.
M/p:
- Prdida de orina antes de llegar al inodoro.
NOC
NIC
0570 Entrenamiento de la vejiga urinaria.
0600 Entrenamiento del hbito urinario.
0610 Cuidados de la incontinencia urinaria.
INCONTINENCIA URINARIA POR REBOSAMIENTO. 00176.
Dominio 3
Definicin: Prdida involuntaria de orina asociada a una
sobredistensin de la vejiga.
R/c:
- Obstruccin de drenaje vesical
M/p:
- Observacin de prdidas involuntarias de pequeas
cantidades de orina.
- Informe de prdidas involuntarias de pequeas cantidades de orina.
NOC
NIC
0580
0590
0620
1876
Sondaje vesical.
Manejo en la eliminacin urinaria.

R/c: Obstruccin.
M/p:
- Goteo.
NOC
NIC
0580
0590
0620
1876
Sondaje vesical.
Manejo en la eliminacin urinaria.

R/c:
- Agrandamiento prosttico.
- Obstruccin postquirrgica.
NOC
NIC

e higiene.
R/c:
- Dolor.
- Debilidad.
M/p:
207
NOC
NIC
Dominio 4
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Dolor.
M/p:
evacuacin.
NOC
NIC
y arreglo personal.
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Malestar.
- Dolor.
vestir necesarias.
NOC
NIC
Definicin: Limitacin del movimiento fsico independiente, intencionado del cuerpo o de una o ms extremidades.
R/c: Malestar. Y Dolor.
M/p:
208
NOC
0208 Movilidad
NIC
1400
1800
2210
5820
Manejo del dolor.

R/c:
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
M/p:
NOC
0003 Descanso.
0004 Sueo.
NIC

inferior a 6 meses.
R/c:
M/p:
NOC
PATRN IX: SEXUALIDAD-REPRODUCCION

DISFUNCIN SEXUAL. 00059. Dominio 8
NIC
ambiental y social.
R/c:
- Ansiedad.
- Temor.
NOC
NIC
Definicin: Estado en que la persona experimenta un cambio en la funcin sexual durante las fases de respuesta sexual de deseo, excitacin y/u orgasmo que se contempla
como insatisfactorio, no gratificante o inadecuado.
R/c:
- Alteracin de la funcin corporal (frmacos, ciruga, anomalas, procesos patolgicos, radiacin).
- Alteracin de la estructura corporal (ciruga, anomalas,
procesos patolgicos, radiacin).
M/p:
- Alteracin en el logro de satisfaccin sexual.
- Percepcin de deficiencia en el deseo sexual.
- Limitaciones reales impuestas por la enfermedad y por
la terapia.
- Incapacidad para lograr la satisfaccin deseada.
NOC
0119 Funcionamiento sexual.
1309 Capacidad personal de recuperacin.
NIC
5248 Asesoramiento sexual.
PLAN DE CUIDADOS DEL TUMOR RENAL (NEFRECTOMIA)

Definicin: El crecimiento de tumores en el rin puede
afectar a las vas urinarias o al propio parnquima renal.
Pueden ser de tipo benigno o malignos y representan el 3
% de todos los tumores. Segn la localizacin e invasin
local o general, se establecen cuatro estadios para el tumor renal, con valor pronstico y teraputico. Este plan de
cuidados es el instrumento que nos va a permitir mejorar la
atencin al paciente hospitalizado por dicha patologa.
Objetivos:
- Cuidado integral del paciente
- Elaborar los diagnsticos de enfermera relacionados con
el proceso.
- Registrar las actividades de enfermera.
- Educacin del paciente/familia sobre el proceso de la
enfermedad y en los cuidados bsicos con vistas al alta
hospitalaria.
Poblacin Diana:
- Pacientes diagnosticados de tumor renal que ingresan para
intervencin quirrgica. Dependiendo de la localizacin y
extensin del tumor, se puede emplear varias tcnicas: Nefrectoma parcial, Nefrectoma simple, Nefrectoma radical.

R/c:
- Traumatismo
NOC
1102 Curacin de la herida por 1 intencin
NIC
1870
1876
3440
4220

Cuidados catter urinario
Cuidados del catter central insertado perifricamente
209

R/c:
- Externos:
- Qumicos (drogas, frmaco)
- Humanos(agentes nosocomiales)
- Internos:
- Perfil sanguneo anormal
- Fsicos(alteracin de la movilidad, solucin de continuidad de la piel)
NOC
NIC
0970 Transferencia

00047. Dominio 11
R/c:
- Externos:
- Humedad
- inmovilizacin fsica
- Hipertermia
- Hipotermia
- Internos:
- Prominencias seas
NOC
1102 Curacin de herida por primera intencin
NIC
R/c:
- Enfermedad
- Deshidratacin
- Traumatismo
210
M/p:
- Taquicardia
- Taquipnea
- Calor al tacto
- Piel enrojecida
NOC
0802 Signos vitales
NIC
3900 Regulacin de la temperatura
4120 Manejo de los lquidos
Dominio 2
R/c:
- Prdida excesiva de lquidos a travs de vas anormales
- Medicamentos
NOC
0601 Equilibrio Hdrico
NIC
1450
1570
4030
4130
4160
Manejo de las nauseas

Manejo del vmito
Administracin de productos sanguneos
Monitorizacin de lquidos
Control de hemorragias

Dominio 3
Definicin: Disfuncin en la eliminacin urinaria.
R/c:
- Obstruccin anatmica
- Multicausalidad
M/p:
- Disuria
- Retencin
- Frecuencia
NOC
NIC
0580 Sondaje vesical
1876 Cuidados del catter urinario

DEFICIT DE AUTOCUIDADO: USO DEL INODORO. 00110.
Dominio 4
R/c:
- Dolor
M/p:
- Incapacidad para llegar hasta el inodoro o el orinal
NOC
0310 Autocuidados: Uso del inodoro
NIC
e higiene
R/c:
- Dolor
M/p:
NOC
0305 Autocuidados de la higiene
NIC
DEFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO. 00109. Dominio 4
y arreglo personal.
R/c:
- Dolor
M/p:
- Incapacidad para mantener el aspecto a un nivel satisfactorio
NOC
0300 Autocuidado: Actividades de la vida diaria
NIC
R/c:
- Dolor
- Malestar
M/p:
- Enlentecimiento del movimiento
- Limitacin de la amplitud de movimientos
NOC
0208 Movilidad
0300 Autocuidados: Actividades de la vida diaria (AVD)
1811 Conocimiento: actividad prescrita
2101 Dolor: efectos nocivos
NIC
0221
0840
1400
1870
5612

Cambio de posicin
Manejo del dolor.
INSOMNIO.00095.Dominio 4
R/c:
- Temor
- Ansiedad
- Malestar fsico (dolor, fiebre, nuseas)
- Factores del entorno (ruido ambiental, entorno no familiar)
M/p:
- El paciente informa de trastornos del sueo que tienen
consecuencias al da siguiente
NOC
2000 Calidad de Vida
NIC
1400
1850
3250
6482
Manejo del dolor

Mejorar el sueo.
Mejorar la tos

inferior a 6 meses
211
R/c:
fsicos)
M/p:
- Mscara facial
- Gestos de proteccin
- Informe verbal del dolor
NOC
2102 Nivel de dolor
NIC
R/c:
M/p:
NOC
1813 Conocimiento: Rgimen teraputico
1824 Conocimiento: Cuidados en la enfermedad
NIC
1020 Etapas en la dieta
5612 Enseanza actividad/ ejercicios prescritos

ESTRS.
R/c:
- Amenaza para: el estado de salud
- Estrs
- Cambio en: el entorno
M/p:
- Parasimpticas:
- Preocupacin
- Confusin
- Temor a consecuencias inespecficas
- Dificultad para la concentracin
NOC
NIC
1850
5230
5380
5820
Mejorar el sueo
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA DE TRASPLANTE RENAL

y problemas de salud de los pacientes con patologa renal.
Objetivos:
cada paciente.
Poblacin Diana:
- Pacientes hospitalizados a los que se les realiza trasplante renal.
212

DE LA SALUD.
R/c:
- Inmunosupresin.
NOC
1102
1842
1902
1921
Curacin de la herida: por primera intencin.

Conocimiento: Control de la infeccin.
Control del riesgo.
NIC
venoso.

00025. Dominio 2
R/c:
- Ciruga abdominal.
- Sepsis.
NOC
NIC
4200 Terapia intravenosa*.

R/c:
- Funcionales: Actividad fsica insuficiente.
- Factores fisiolgicos: Disminucin de la motilidad del
tracto gastrointestinal.
NOC
NIC

e higiene.
R/c:
- Dolor y debilidad.
M/p:
NOC
NIC
Dominio 4
R/c:
- Debilidad.
- Fatiga.
- Dolor.
M/p:
evacuacin.
NOC
NIC
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA. 00085.
Dominio 4
Definicin: Limitacin del movimiento fsico independiente, intencionado del cuerpo o de una o ms extremidades.
R/c:
- Malestar.
- Dolor.
M/p:
NOC
0203
0208
0210
2109
Posicin corporal: autoiniciada.

Movilidad.
Realizacin de transferencia.
Nivel de malestar.
NIC
0221 Terapia de ejercicios: ambulacin.
213
R/c:
- Medicamentos.
- Malestar fsico.
M/p:
NOC
0003 Descanso.
0004 Sueo.
NIC

inferior a 6 meses.
R/c:
M/p:
NOC
214
NIC
1400
1460
2210
6680
Manejo del dolor.

Relajacin muscular progresiva
NUSEA. 00134. Dominio 12

vomitar.
R/c:
- Del tratamiento: distensin gstrica
M/p:
NOC
1608 Control de sntomas.
NIC

R/c: Separacin del sistema de soporte en una situacin
potencialmente estresante (hospitalizacin, procedimientos
hospitalarios)
M/p:
NOC
1404 Control del miedo.
NIC
1460
4920
5240
5610
Relajacin muscular progresiva.

Escucha activa*.
Asesoramiento*.
CAPITULO XII:
NICs COMUNES
NICs COMUNES
2300 ADMINISTRACIN DE MEDICACIN
Definicin:
Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacin.
Actividades:
- Desarrollar la poltica y los procedimientos del centro
para una administracin precisa y segura de medicamentos.
- Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administracin de medicamentos.
- Seguir los cinco principios de la administracin de medicacin.
- Verificar la receta o la orden de medicacin antes de administrar el frmaco.
- Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de
acuerdo con la autoridad de prescripciones.
- Observar si existen posibles alergias, interacciones y
contraindicaciones respecto de los medicamentos.
- Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administracin de cada frmaco y suspender los medicamentos, si procede.
- Asegurarse de que los hipnticos, narcticos y antibiticos son suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de
renovacin.
- Observar la fecha de caducidad en el envase del frmaco.
- Preparar los medicamentos utilizando el equipo y tcnicas apropiados para la modalidad de administracin de
la medicacin.
- Restringir la administracin de medicamentos no etiquetados correctamente.
- Eliminar los frmacos no utilizados o caducados, de
acuerdo con las normas del centro.
- Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes
de la administracin de los medicamentos, si lo requiere
el caso.
- Ayudar al paciente a tomar la medicacin.
- Administrar la medicacin con la tcnica y va adecuadas.
- Utilizar las rdenes, normas y procedimientos como gua del
mtodo adecuado de administracin de medicamentos.
- Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y
los efectos adversos esperados de la medicacin.
- Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos segn necesidades, si procede.
- Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el
paciente.
- Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e
interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
216
- Firmar los narcticos y otros frmacos restringidos, de

acuerdo con el protocolo del centro.
- Verificar todas las rdenes de medicacin en cuestin
con el personal de cuidados correspondiente.
- Registrar la administracin de la medicacin y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con las
guas de la institucin.
5270 APOYO EMOCIONAL
Definicin:
Proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en momentos de tensin.
Actividades:
- Comentar la experiencia emocional con el paciente.
- Explorar con el paciente qu ha desencadenado las
emociones.
- Realizar afirmaciones enfticas o de apoyo.
- Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
- Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales
como la ansiedad, ira o tristeza.
- Animar al paciente a que exprese los sentimientos de
ansiedad, ira o tristeza.
- Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o vergenza.
- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
- Facilitar la identificacin por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos.
- Proporcionar apoyo durante la negacin, ira, negociacin y aceptacin de las fases del sentimiento de pena.
- Identificar la funcin de la ira, la frustracin y rabia que
pueda ser de utilidad para el paciente.
- Favorecer la conversacin o el llanto como medio de
disminuir la respuesta emocional.
- Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los perodos de ms ansiedad.
- Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
- No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo
cuando el paciente est enfermo o fatigado.
- Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.
5240 ASESORAMIENTO
Definicin:
Utilizacin de un proceso de ayuda interactiva centrado
en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la
capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.
NICs Comunes
Actividades:
- Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto.
- Demostrar simpata, calidez y autenticidad.
- Establecer la duracin de las relaciones de asesoramiento.
- Establecer metas.
- Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad.
- Proporcionar informacin objetiva segn sea necesario y
si procede.
- Favorecer la expresin de sentimientos.
- Ayudar al paciente a identificar el problema o la situacin
causante del trastorno.
- Practicar tcnicas de reflexin y clarificacin para facilitar la expresin de preocupaciones.
- Pedir al paciente/ser querido que identifique lo que puede
o no puede hacer sobre lo que le sucede.
- Ayudar al paciente a que realice una lista de prioridades
de todas las alternativas posibles al problema.
- Identificar cualquier diferencia entre el punto de vista
del paciente y el punto de vista del equipo de cuidadores
acerca de la situacin.
- Determinar cmo afecta al paciente el comportamiento
de la familia.
- Expresar oralmente la discrepancia entre los sentimientos y conducta del paciente.
- Utilizar herramientas de valoracin (papel y lpiz, cinta de
audio, cinta de vdeo o ejercicios interactivos con otras
personas) para ayudar a que aumente la conciencia de s
mismo del paciente y el conocimiento de la situacin por
parte del asesor, si procede
- Revelar aspectos seleccionados de las experiencias propias o de la personalidad para dar autenticidad y confianza, si resulta oportuno.
- Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes, y
reforzarlos.
- Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, si procede.
- Fomentar la sustitucin de hbitos indeseados por hbitos deseados.
- Reforzar nuevas habilidades.
- Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente
se encuentre bajo mucho estrs
1800 AYUDA AL AUTOCUIDADO
Definicin: Ayudar a otra persona a realizar las actividades
de la vida diaria.
Actividades:
- Considerar la cultura del paciente al fomentar actividades
de autocuidados.
- Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidados.
- Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes.

- Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptacin para la higiene personal, vestirse, el
arreglo personal, el aseo y alimentarse.
- Proporcionar un ambiente teraputico garantizando una
experiencia clida, relajante, privada y personalizada.
- Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabn de bao).
- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente
capaz de asumir los autocuidados.
- Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
- Repetir de forma coherente las rutinas sanitarias como
medio de establecerlas.
- Animar al paciente a realizar las actividades normales de
la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
- Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la accin dada.
- Ensear a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la accin dada.
- Establecer una rutina de actividades de autocuidados.
7710 COLABORACIN CON EL MDICO
Definicin:
Colaboracin con los mdicos para proporcionar cuidados
de calidad al paciente.
Actividades:
- Establecer una relacin de trabajo profesional con el personal mdico.
- Participar en la orientacin del personal mdico.
- Ayudar a los mdicos a aprender las rutinas de la unidad
de cuidados del paciente.
- Participar en programas educativos para el personal mdico.
- Alentar una comunicacin abierta directa entre mdicos
y cuidadores.
- Dirigir a los mdicos y residentes en las rutinas no conocidas.
- Advertir a los mdicos sobre los cambios de los procedimientos programados.
- Discutir las inquietudes de cuidados del paciente o las
cuestiones relacionadas con la prctica directamente con
los mdicos implicados.
- Ayudar al paciente a expresar sus inquietudes al mdico.
- Informar de los cambios en el estado del paciente, si procede.
- Informar acerca de variaciones de la prctica mdica
dentro del sistema de garanta de calidad o de manejo de
riesgos, si procede.
- Participar en comisiones multidisciplinares para tratar
cuestiones clnicas.
217
- Proporcionar informacin a los grupos mdicos correspondientes para fomentar cambios o innovaciones
de la prctica, si resulta oportuno.
- Realizar un seguimiento de las solicitudes mdicas de
nuevos equipos o suministros.
- Cursar los cambios de prctica por los canales administrativos adecuados una vez que los grupos mdicos
hayan sido informados de la necesidad de cambios.
- Proporcionar reafirmacin a los mdicos acerca de
cambios de la prctica, equipos y personal.
- Incluir a los mdicos en servicios internos para la obtencin de nuevos equipos o realizar cambios de prctica.
- Animar a los mdicos a participar en programas educativos de colaboracin.
- Utilizar proyectos y comisiones multidisciplinares
como foros para educar a los mdicos acerca de cuestiones relacionadas con cuidados.
- Apoyar las actividades de investigacin y de garanta
de la calidad en colaboracin
7910 CONSULTA
Definicin:
Uso de los conocimientos tcnicos para trabajar con
aquellos individuos que solicitan ayuda en la resolucin de problemas permitiendo que individuos,
familias,grupos o instituciones alcancen los objetivos
identificados.
Actividades:
- Actividades: Identificar el propsito de la consulta.
- Recoger datos e identificar el problema objeto del asesoramiento.
- Identificar y aclarar las expectativas de todas las partes implicadas.
- Proporcionar conocimientos tcnicos a aquellos individuos que soliciten ayuda.
- Implicar a los que solicitan la ayuda en todo el proceso
de consulta.
- Identificar la estructura responsable.
- Determinar el modelo adecuado de consulta que debe
utilizarse (p. ej., adquisicin de un modelo experto,
modelo de consulta del proceso).
- Identificar expectativas respecto a los honorarios, segn sea conveniente.
- Desarrollar un contrato escrito para definir el acuerdo
y evitar errores.
- Estimular las capacidades de quien solicita ayuda para
progresar hacia una mayor autodireccin y responsabilidad.
- Preparar un informe final de recomendaciones.
- Reaccionar profesionalmente ante la aceptacin o el
rechazo de las ideas
218
5460 CONTACTO
Definicin:
Proporcionar consuelo y comunicacin a travs de un contacto tctil intencionado.
Actividades:
- Evaluar la propia comodidad personal utilizando el contacto con pacientes y familiares.
- Evaluar la preparacin del paciente cuando se le ofrece el
contacto.
- Evaluar el contexto del entorno antes de ofrecer el contacto.
- Determinar qu parte del cuerpo es mejor tocar y la duracin del contacto que produce las respuestas ms positivas en el receptor.
- Observar los tabes culturales del contacto fsico.
- Dar un abrazo de afirmacin, si procede
- Colocar el brazo alrededor de los hombros del paciente,
si procede.
- Coger la mano del paciente para dar apoyo emocional.
- Aplicar una presin suave en la mueca, mano u hombro
del paciente gravemente enfermo.
- Golpear suavemente la espalda en sincrona con la respiracin del paciente, si procede.
- Golpear lenta y rtmicamente la parte del cuerpo, si procede.
- Masajear alrededor de la zona dolorida, si procede.
- Averiguar las acciones comunes de los padres utilizadas
para aliviar y calmar al nio.
- Coger al beb firme y cmodamente.
- Animar a los padres a tocar al recin nacido o al nio
enfermo.
- Rodear al beb prematuro con mantas enrolladas (anidamiento).
- Envolver cmodamente al nio con una manta para mantenerle los brazos y las piernas junto al cuerpo.
- Colocar al beb sobre el cuerpo de la madre inmediatamente despus del nacimiento.
- Animar a la madre a que coja, toque y examine al beb
mientras se le corta el cordn umbilical.
- Animar a los padres a que cojan en brazos al beb.
- Animar a los padres a que masajeen al beb.
- Mostrar tcnicas tranquilizadoras para los bebs.
- Proporcionar un chupete adecuado para la succin no
nutricional de los recin nacidos.
- Proporcionar ejercicios de estimulacin oral antes de la
alimentacin por sonda en bebs prematuros.
- Evaluar el efecto cuando se utiliza el contacto.
6540 CONTROL DE INFECCIONES
Definicin:
Minimizar el contagio y transmisin de agentes infecciosos.
NICs Comunes
Actividades
- Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada
uso por parte de los pacientes.
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente segn el protocolo del centro.
- Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
- Colocar en sitios de precaucin de aislamiento designados, si procede.
- Mantener tcnicas de aislamiento, si procede.
- Limitar el nmero de las visitas, si procede.
- Ensear al personal de cuidados el lavado de manos
apropiado.
- Instruir al paciente acerca de las tcnicas correctas de
lavado de manos.
- Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de
cuidados de pacientes.
- Poner en prctica precauciones universales.
- Usar guantes segn lo exigen las normas de precaucin
universal.
- Llevar ropas de proteccin o bata durante la manipulacin de material infeccioso.
- Usar guantes estriles, si procede.
- Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparacin para procedimientos invasivos y/o ciruga.
- Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorizacin hemodinmica invasiva.
- Cambiar los sitios de lnea i.v. perifrica y de lnea central
y los vendajes de acuerdo con los Protocolos existentes
- Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas
i.v.
- Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuada.
- Ensear al paciente a obtener muestras de orina a mitad
de la miccin al primer signo de sntomas de retorno, si
procede.
- Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
- Fomentar la ingesta de lquidos, si procede.
- Fomentar el reposo.
- Administrar terapia de antibiticos, si procede.
- Administrar un agente de inmunizacin, si procede.
-- Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y
sntomas de infeccin y cundo debe informarse de ellos
al cuidador.
- Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones.
- Fomentar una preservacin y una preparacin seguras
de los alimentos.
2395 CONTROL DE LA MEDICACIN
Definicin:
Comparacin de las medicaciones que el paciente toma en
casa con el ingreso, traslado y/o alta para asegurar la exactitud y la seguridad del paciente.
Actividades:
- Utilizar una herramienta estandarizada para obtener toda
la informacin de la medicacin, incluidas la medicacin
prescrita, los medicamentos sin receta y los suplementos
dietticos y de plantas medicinales.
- Obtener una historia farmacolgica completa examinando los viales o la lista de medicaciones, comprobndola
con el paciente y la familia y/o comunicndose con los
mdicos y la farmacia, si es necesario.
- Documentar el nombre, dosis, frecuencia y va de administracin en la lista de medicaciones.
- Determinar cundo se tom la medicacin por ltima vez.
- Comparar la lista de medicamentos con las indicaciones
y la historia clnica para asegurar que la lista es exacta y
completa.
- Controlar las medicaciones en todos los puntos de transicin, como ingreso, traslado y alta.
- Controlar las medicaciones con los cambios del estado
del paciente o con los cambios de medicacin.
- Comunicar las discrepancias a los mdicos que han dispensado las recetas, si es necesario.
- Ensear al paciente y a la familia a mantener una lista
de medicacin actualizada y conciliarla con el mdico en
cada visita o ingreso hospitalario.
- Ensear al paciente y a la familia a obtener todas las medicaciones en una farmacia para disminuir el riesgo de
error.
- Ensear al paciente y a la familia a tener un papel activo
en el manejo de la medicacin
7310 CUIDADOS DE ENFERMERA AL INGRESO
Definicin:
Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.
Actividades:
- Presentarse a s mismo y su funcin en los cuidados.
- Orientar al paciente/familia/seres queridos sobre las expectativas de los cuidados.
- Disponer una intimidad adecuada para el paciente/familia/seres queridos.
- Orientar al paciente/familia/seres queridos en el ambiente ms prximo.
- Orientar al paciente/familia/seres queridos en las instalaciones del centro.
- Obtener la historia al ingresar, incluyendo informacin
sobre enfermedades mdicas anteriores, medicaciones
y alergias.
- Realizar la valoracin fsica en el momento del ingreso, si
procede.
- Realizar la valoracin econmica en el momento del ingreso, si procede.
- Realizar la valoracin psicosocial en el momento del ingreso, si procede.
219
- Realizar la valoracin religiosa en el momento del ingreso, si procede.

- Realizar la valoracin de riesgo al ingresar (p. ej., riesgo
de cadas, valoracin cutnea, etc.).
- Proporcionar al paciente el Documento de Derechos del
Paciente
- Facilitar la informacin pertinente por escrito.
- Mantener la confidencialidad de los datos del paciente.
- Identificar al paciente con riesgo de reingreso.
- Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnsticos
de cuidados de enfermera, resultados e intervenciones.
- Comenzar la planificacin del alta.
- Poner en prctica precauciones de seguridad, si es el caso.
- Etiquetar el grfico del paciente, la puerta de la habitacin y/o la cabecera de la cama, si procede.
- Notificar al mdico el ingreso y estado del paciente.
- Obtener las rdenes del mdico sobre los cuidados que
hay que efectuar al paciente
7920 DOCUMENTACIN
Definicin:
Registro de los datos pertinentes del paciente en una historia clnica.
Actividades:
- Registrar los hallazgos completos en la valoracin en registros iniciales.
- Registrar las valoraciones de cuidados, diagnsticos de
enfermera, intervenciones de enfermera y los resultados de los cuidados proporcionados.
- Cumplir los estndares de la prctica para la documentacin en el centro.
- Utilizar el formato estandarizado, sistemtico y necesario
del centro.
- Utilizar formularios estandarizados segn est indicado
por las normativas autonmicas y estatales y reembolso.
- Anotar las valoraciones y las actividades de cuidados
mediante los formularios/hojas de informes especficos
de la institucin.
- Registrar todas las entradas lo antes posible.
- Evitar la duplicacin de informacin en registros.
- Registrar fecha y hora precisas de los procedimientos o
consultas de otros cuidadores sanitarios.
- Describir las conductas del paciente de manera objetiva
y precisa.
- Registrar las pruebas de las reclamaciones especficas
del paciente (indemnizacin a los trabajadores, o seguro
o reclamaciones relacionadas con litigios).
- Documentar y registrar las situaciones obligatorias segn
la ley de abusos a adultos o a nios.
- Registrar el uso de equipo o suministros importantes, si
procede.
- Registrar las valoraciones en curso, segn sea el caso.
220
- Registrar la respuesta del paciente a las intervenciones

de enfermera.
- Registrar que el mdico ha sido informado de los cambios en el estado del paciente.
- Registrar las desviaciones de los resultados esperados,
segn tengan lugar.
- Registrar el uso de medidas de seguridad, como barandillas, si procede.
- Registrar la conducta especfica del paciente, utilizando
las palabras exactas del mismo.
- Registrar la implicacin de los seres queridos, si procede.
- Registrar las observaciones de las interacciones familiares y del ambiente del hogar, si procede.
- Registrar la resolucin/estado de los problemas identificados.
- Asegurarse de que el registro mdico es completo en el
momento del alta, si procede.
- Resumir el estado del paciente a la conclusin de los servicios de cuidados.
- Firmar el registro mdico con firma y ttulo legal.
- Guardar la confidencialidad del registro.
- Utilizar los datos de la documentacin como garanta de
calidad y acreditacin
5510 EDUCACIN SANITARIA
Definicin:
Desarrollar y proporcionar instruccin y experiencias de
enseanza que faciliten la adaptacin voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos
o comunidades.
Actividades:
- Determinar grupos de riesgo y mrgenes de edad que se
beneficien ms de la educacin sanitaria.
- Determinar las necesidades identificadas en Programas
Oficiales: objetivos nacionales de fomento de la salud y
prevencin de enfermedades u otras necesidades locales, autonmicas y nacionales.
- Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivacin en conductas sanitarias.
- Determinar el contexto personal e historial sociocultural
de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria.
- Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos, familia o grupo
objetivo.
- Ayudar a las personas, familia y comunidades para clarificar las creencias y valores sanitarios.
- Identificar las caractersticas de la poblacin objetivo que
afectan a la seleccin de las estrategias de enseanza.
- Establecer prioridades de las necesidades identificadas
del alumno en funcin de las preferencias del paciente,
tcnica del cuidador, recursos disponibles y probabilidades de xito en la consecucin de las metas.
NICs Comunes
- Formular los objetivos del programa de educacin sanitaria.

- Identificar los recursos (personal, espacio, equipo, dinero,
etc.) necesarios para llevar a cabo el programa.
- Considerar la accesibilidad, las preferencias del consumidor y los costes de planificacin del programa.
- Realizar publicidad atractiva de forma estratgica para
llamar la atencin de la audiencia objetivo.
- Evitar el uso de tcnicas que provoquen miedo como estrategia para motivar el cambio de conductas de salud o
estilo de vida en la gente.
- Centrarse en beneficios de salud positivos inmediatos o
a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas,
en lugar de beneficios a largo plazo o efectos negativos
derivados de incumplimientos.
- Incorporar estrategias para potenciar la autoestima de la
audiencia objetivo.
- Desarrollar materiales educativos escritos en un nivel de
lectura adecuado a la audiencia objetivo.
- Ensear estrategias que puedan utilizarse para resistir
conductas insalubres o que entraen riesgos, en vez de
dar consejos para evitar o cambiar la conducta.
- Mantener una presentacin centrada, corta y que comience y termine con el tema principal.
- Utilizar presentaciones de grupo para proporcionar apoyo
y disminuir la amenaza a los alumnos que experimenten
problemas o inquietudes similares, si procede.
- Utilizar lderes, profesores del mismo ambiente y grupos
de apoyo en la implementacin de programas dirigidos a
grupos menos inclinados a escuchar a los profesionales
de la salud o adultos (adolescentes), si procede.
- Disponer lecciones para proporcionar el mximo de informacin, cuando corresponda.
- Utilizar debates de grupo y juego de roles para influir en las
creencias, actitudes y valores que existen sobre la salud.
- Utilizar demostraciones, participacin de alumnos y manipulacin de los materiales al ensear las tcnicas psicomotoras.
- Utilizar instruccin apoyada por ordenador, televisin, vdeos interactivos y dems tecnologas para proporcionar
la informacin.
- Utilizar teleconferencias, telecomunicaciones y tecnologas informticas para la enseanza a distancia.
- Implicar a los individuos, familias y grupos en la planificacin e implementacin de los planes destinados a la
modificacin de conductas de estilo de vida o respecto
de la salud.
- Determinar el apoyo de la familia, semejantes y comunidad a conductas que induzcan la salud.
- Utilizar sistemas de apoyo social y familiar para potenciar
la eficacia de la modificacin de conductas de estilo de
vida o de la salud.
- Destacar la importancia de formas saludables de comer,

dormir, hacer ejercicios, etc., a las personas, familias y
grupos que servirn de modelo de estos valores y conductas para otros, sobre todo para los nios.
- Utilizar estrategias y puntos de intervencin variados en
el programa educativo.
- Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la
adaptacin de estilos de vida y conductas saludables.
- Determinar e implementar estrategias para medir los resultados en los pacientes a intervalos regulares durante
y despus de terminar el programa.
- Determinar e implementar estrategias para medir el
programa y la efectividad en trminos econmicos de la
educacin, utilizando estos datos para mejorar la eficacia
de los programas ulteriores.
- Influir en el desarrollo de una poltica que garantice la
educacin sanitaria como beneficio para el empleado.
- Fomentar una poltica por la que las compaas de seguros tengan en consideracin reducciones en las primas o beneficios por prcticas saludables en el estilo
de vida
5618 ENSEANZA: PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO
Definicin: Preparacin de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito
Actividades:
- Informar al paciente/ser querido acerca de cundo y dnde tendr lugar el procedimiento/tratamiento, si procede.
- Informar al paciente/ser querido acerca de la duracin
esperada del procedimiento/tratamiento.
- Informar al paciente/ser querido sobre la persona que
realizar el procedimiento/tratamiento.
- Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado, si es el caso.
- Determinar las experiencias anteriores del paciente y el
nivel de conocimientos relacionados con el procedimiento/tratamiento.
- Explicar el propsito del procedimiento/tratamiento.
- Describir las actividades del procedimiento/tratamiento.
- Explicar el procedimiento/tratamiento.
- Obtener/ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/tratamiento de acuerdo con la
poltica del centro, si procede.
- Ensear al paciente cmo cooperar/participar durante el
procedimiento/tratamiento, si procede.
- Implicar al nio en el procedimiento (sujetar vendaje)
pero no dar eleccin sobre el procedimiento completo.
- Realizar una visita a la habitacin del procedimiento/tratamiento y a la zona de espera, si resulta posible.
- Presentar al paciente al personal implicado en el procedimiento/tratamiento, si procede.
221
- Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos de

monitorizacin) y sus funciones.
- Discutir la necesidad de medidas especiales durante el
procedimiento/tratamiento, si procede.
- Proporcionar informacin acerca de lo que se oir, oler,
ver, gustar o sentir durante el procedimiento/tratamiento.
- Describir las valoraciones/actividades posteriores al procedimiento/tratamiento y el fundamento de las mismas.
- Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar
en la recuperacin.
- Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, segn corresponda.
- Dar tiempo al paciente para que practique y se prepare
para los acontecimientos que sucedern.
- Ensear al paciente a utilizar tcnicas de resolucin de
problemas dirigidas a controlar aspectos especficos de
la experiencia (relajacin e imaginacin), si procede.
- Proporcionar distraccin al nio para que desve su atencin del procedimiento.
- Proporcionar informacin sobre cundo y dnde estarn
disponibles los resultados y la persona que los explicar.
- Determinar las expectativas del procedimiento/tratamiento por parte del paciente.
- Corregir las expectativas irreales del procedimiento/tratamiento, si procede.
- Discutir tratamientos alternativos, si procede.
- Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
- Incluir a la familia/ser querido, si resulta oportuno
- Dar seguridad sobre el estado del paciente, si procede.

- Proporcionar informacin a la familia/ser querido acerca
de los progresos del paciente, segn proceda.
- Proporcionar informacin acerca de las medidas de diagnstico disponibles, segn resulte adecuado.
- Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser
necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
- Discutir las opciones de terapia/tratamiento.
- Describir el fundamento de las recomendaciones del
control/terapia/tratamiento.
- Animar al paciente a explorar opciones/conseguir una
segunda opinin, si procede o se indica.
- Describir las posibles complicaciones crnicas, si procede.
- Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/
minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, si
procede.
- Ensear al paciente medidas para controlar/minimizar
sntomas, si procede.
- Explorar recursos/apoyo posibles, segn cada caso.
- Remitir al paciente a los centros/grupos de apoyo comunitarios locales, si se considera oportuno.
- Instruir al paciente sobre cules son los signos y sntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede.
- Proporcionar el nmero de telfono al que llamar si surgen complicaciones.
- Reforzar la informacin suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados, si procede.
5602 ENSEANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD
Definicin:
Planificacin, puesta en prctica y evaluacin de un programa de enseanza diseado para tratar las necesidades
particulares del paciente.
Actividades:
- Establecer compenetracin.
- Establecer la credibilidad del educador.
- Determinar las necesidades de enseanza del paciente.
- Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensin
de contenidos del paciente.
- Valorar el nivel educativo del paciente.
- Valorar las capacidades/incapacidades cognoscitivas,
psicomotoras y afectivas.
- Determinar la capacidad del paciente para asimilar informacin especfica (nivel de desarrollo, estado fisiolgico,
orientacin, dolor, fatiga, necesidades bsicas no cumplidas, estado emocional y adaptacin a la enfermedad).
- Determinar la motivacin del paciente para asimilar informacin especfica (creencias sobre la salud, incumplimientos pasados, malas experiencias con cuidados/
aprendizaje de salud y metas conflictivas).
Definicin:
Ayudar al paciente a comprender la informacin relacionada con un proceso de enfermedad especfico.
Actividades:
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad especfico.
- Explicar la fisiopatologa de la enfermedad y su relacin
con la anatoma y la fisiologa, segn cada caso.
- Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado.
- Reconocer el conocimiento del paciente sobre su estado.
- Describir los signos y sntomas comunes de la enfermedad, si procede.
- Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los sntomas.
- Describir el proceso de la enfermedad, si procede.
- Identificar las etiologas posibles, si procede.
- Proporcionar informacin al paciente acerca de la enfermedad, si procede.
- Identificar cambios en el estado fsico del paciente.
- Evitar las promesas tranquilizadoras vacas.
222
5606 ENSEANZA: INDIVIDUAL
NICs Comunes
- Potenciar la disponibilidad del paciente para aprender, si

procede.
- Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con
el paciente.
- Identificar los objetivos de enseanza necesarios para
conseguir las metas.
- Determinar la secuencia de presentacin de la informacin.
- Valorar el estilo de aprendizaje del paciente.
- Seleccionar los mtodos/estrategias de enseanza del
paciente.
- Seleccionar los materiales educativos adecuados
- Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades/incapacidades cognoscitivas, psicomotoras y afectivas del
paciente.
- Ajustar la instruccin para facilitar el aprendizaje, segn
proceda.
- Proporcionar un ambiente que conduzca al aprendizaje.
- Instruir al paciente, cuando corresponda.
- Evaluar la consecucin de los objetivos establecidos por
parte del paciente.
- Reforzar la conducta, si se considera oportuno.
- Corregir las malas interpretaciones de la informacin, si
procede
- Seleccionar nuevos mtodos/estrategias de enseanza,
si los anteriores hubieran sido ineficaces.
- Remitir al paciente a otros especialistas/centros para
conseguir los objetivos de enseanza, si es preciso.
- Registrar el contenido presentado, los materiales escritos proporcionados y la comprensin del paciente de la
informacin o las conductas del paciente que indiquen
aprendizaje en el registro mdico permanente.
- Incluir a la familia/ser querido, si es posible.
4920 ESCUCHA ACTIVA
Definicin:
Gran atencin y determinacin de la importancia de los
mensajes verbales y no verbales del paciente.
Actividades:
- Establecer el propsito de la interaccin.
- Mostrar inters en el paciente.
- Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar
pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
- Centrarse completamente en la interaccin eliminando
prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y
otras distracciones.
- Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
- Utilizar la comunicacin no verbal para facilitar la comunicacin (p. ej., saber que la posicin fsica expresa
mensajes no verbales).
- Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, as como el contenido de la conversacin.

- Estar atento a las palabras que se evitan, as como los
mensajes no verbales que acompaan a las palabras expresadas.
- Estar atento al tono, tiempo, volumen, entonacin e inflexin de la voz.
- Identificar los temas predominantes.
- Determinar el significado de los mensajes reflexionando
sobre las actitudes, experiencias pasadas y la situacin
actual.
- Calcular una respuesta de forma que refleje la comprensin del mensaje recibido.
- Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentacin.
- Verificar la comprensin del mensaje mediante el uso de
preguntas y retroalimentacin.
- Recurrir a una serie de interacciones para descubrir el
significado del comportamiento.
- Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de
uno mismo y terminar de manera prematura).
- Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.
5520 FACILITAR EL APRENDIZAJE
Definicin:
Fomentar la capacidad de procesar y comprender la informacin.
Actividades:
- Comenzar la instruccin slo despus de que el paciente
demuestre estar dispuesto a aprender.
- Establecer metas realistas objetivas con el paciente.
- Identificar claramente los objetivos de la enseanza y en
trminos mensurables/observables.
- Ajustar la instruccin al nivel de conocimientos y comprensin del paciente.
- Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades y
discapacidades cognoscitivas, psicomotoras y/o afectivas del paciente.
- Proporcionar informacin adecuada al nivel de desarrollo.
- Disponer un ambiente que induzca el aprendizaje.
- Establecer la informacin en una secuencia lgica.
- Disponer la informacin de simple a compleja, conocida
a desconocida o concreta a abstracta, si procede.
- Diferenciar el contenido crtico del contenido deseable.
- Adaptar la informacin para que cumpla con el estilo de
vida/rutina del paciente.
- Relacionar la informacin con los deseos/necesidades
personales del paciente.
- Proporcionar informacin que sea adecuada con los valores y creencias del paciente.
223
- Proporcionar informacin acorde con la posicin de control del paciente.

- Asegurarse de que el material de enseanza es actual y
est al da.
- Proporcionar materiales educativos para ilustrar la informacin importante y/o compleja.
- Utilizar modalidades de enseanza mltiples, si procede.
- Utilizar un lenguaje familiar.
- Definir la terminologa que no sea familiar.
- Relacionar el contenido nuevo con los conocimientos anteriores, cuando sea posible.
- Presentar la informacin de manera estimulante.
- Presentar al paciente personas que hayan pasado por
experiencias similares.
- Fomentar la participacin activa del paciente.
- Utilizar instruccin adaptada a la persona concreta,
cuando sea posible.
- Evitar establecer lmites de tiempo.
- Dar el tiempo adecuado para dominar el contenido, si
procede.
- Mantener sesiones de enseanza cortas, si procede.
- Simplificar las instrucciones, siempre que sea posible.
- Repetir la informacin importante.
- Proporcionar avisos/recordatorios verbales, si procede.
- Proporcionar ayudas a la memoria, si es preciso.
- Evitar la exigencia de un pensamiento abstracto, si el paciente slo puede pensar en trminos concretos.
- Asegurar que la informacin proporcionada por los diversos miembros del equipo de cuidados sea consistente.
- Utilizar demostraciones y pedir al paciente que las realice
l, siempre que sea posible.
- Proporcionar oportunidades de prctica, si procede.
- Proporcionar retroalimentacin frecuente acerca del progreso del aprendizaje.
- Corregir las malas interpretaciones de la informacin, si
es el caso.
- Reforzar la conducta, cuando proceda.
- Responder a las preguntas de una forma clara y concisa
7560 FACILITAR LAS VISITAS
Definicin:
Estimulacin beneficiosa de las visitas por parte de la familia y amigos.
Actividades:
- Determinar las preferencias del paciente en cuanto a visitas e informar de ellas.
- Considerar las implicaciones legales/ticas de las visitas
del paciente y la familia e informar de los derechos.
- Determinar la necesidad de la limitacin de las visitas,
como, por ejemplo, demasiados visitantes, que el paciente
224
est impaciente o cansado o su estado fsico no lo permite.

- Determinar la necesidad de favorecer las visitas de familiares y amigos.
- Identificar problemas especficos con las visitas, si los
hubiera.
- Establecer una poltica de visitas flexible y centrada en el
paciente, si procede.
- Preparar el entorno para las visitas.
- Aclarar las normas de visitas con los miembros de la familia/seres queridos.
- Aclarar las normas sobre permanencia por la noche de
miembros de la familia/seres queridos.
- Aclarar la comprensin por parte de la familia del estado
del paciente.
- Establecer las responsabilidades y actividades de la familia/seres queridos para ayudar al paciente, como, por
ejemplo, alimentar al paciente.
- Establecer horas de visitas ptimas por parte de la familia/seres queridos.
- Explicar el fundamento de la limitacin del tiempo de visitas.
- Evaluar peridicamente tanto con el paciente como con
la familia las visitas realizadas en relacin con las necesidades del paciente/familia, y revisar en consecuencia.
- Explicar a los visitantes, incluyendo nios, lo que pueden
esperar ver y or antes de su primera visita al hospital, si
procede.
- Explicar el procedimiento realizado.
- Animar a los miembros de la familia a utilizar el contacto
fsico, as como las comunicaciones verbales, si procede.
- Proporcionar una silla a pie de cama.
- Ser flexibles con las visitas al mismo tiempo que se facilitan perodos de descanso.
- Controlar peridicamente la respuesta del paciente a las
visitas de la familia.
- Tomar nota de los indicios verbales y no verbales del paciente respecto a las visitas.
- Fomentar el uso del telfono para mantener el contacto
con los seres queridos, si procede.
- Seleccionar los visitantes, especialmente los nios, por
razones de enfermedades transmisibles antes de la visita.
- Clarificar el significado de lo que perciba el miembro familiar durante la visita.
- Proporcionar apoyo y aprecio a los miembros de la familia despus de la visita, si es necesario.
- Ofrecer a la familia el nmero de telfono de la unidad
para que llamen desde su casa.
- Responder a las preguntas y dar explicaciones de los cuidados en trminos que los visitantes puedan entender.
- Transmitir sentimientos de aceptacin a los visitantes.
NICs Comunes
- Facilitar el encuentro/consulta con el mdico y otros cuidadores.

- Hacer preguntas a los visitantes, incluyendo los nios,
despus de las visitas.
0200 FOMENTO DEL EJERCICIO
Definicin:
Facilitar regularmente la realizacin de ejercicios fsicos
con el fin de mantener o mejorar el estado fsico y el nivel
de salud.
Actividades:
- Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio
fsico en la salud.
- Explorar experiencias deportivas anteriores.
- Determinar la motivacin del individuo para empezar/
continuar con el programa de ejercicios.
- Explorar las barreras para el ejercicio.
- Fomentar la manifestacin oral de sentimientos acerca
de los ejercicios o la necesidad de los mismos.
- Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
- Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
- Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
- Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo
plazo del programa de ejercicios.
- Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios
en su rutina semanal.
- Realizar los ejercicios con la persona, si procede.
- Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificacin y mantenimiento del programa de ejercicios.
- Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicolgicos del ejercicio.
- Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado
para su nivel de salud, en colaboracin con el mdico y/o
el fisioterapeuta.
- Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duracin e
intensidad deseadas de los ejercicios del programa.
- Controlar el cumplimiento del individuo del programa/
actividad de ejercicios.
- Ayudar al individuo a preparar y registrar en un grfico/
hoja los progresos para motivar la adhesin al programa
de ejercicios.
- Instruir al individuo acerca de las condiciones que justifiquen el cese o alteracin del programa de ejercicios.
- Instruir al individuo en los ejercicios de precalentamiento
y relajacin adecuados.
- Preparar al individuo en tcnicas para evitar lesiones durante el ejercicio.
- Ensear al individuo tcnicas de respiracin adecuadas
para maximizar la absorcin de oxgeno durante el ejercicio fsico.
- Reforzar el programa para potenciar la motivacin del

paciente (p. ej., estimacin del aumento de la resistencia;
pesajes semanales).
- Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios.
- Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del
individuo
7400 GUAS DEL SISTEMA SANITARIO
Definicin:
Facilitar al paciente la localizacin y la utilizacin adecuada
de los servicios sanitarios.
Actividades:
- Explicar el sistema de cuidados sanitarios, su funcionamiento y lo que puede esperar el paciente/familia.
- Ayudar al paciente o a la familia a coordinar los cuidados
y la comunicacin sanitaria.
- Ayudar al paciente o a la familia a elegir a los profesionales de asistencia sanitaria adecuados.
- Instruir al paciente sobre el tipo de servicio que puede
esperar de cada clase de cuidador sanitario (especialistas de enfermera, dietistas titulados, enfermeras tituladas, auxiliares de enfermera, fisioterapeutas, cardilogos, internistas, optometristas y psiclogos).
- Informar al paciente sobre los distintos tipos de instalaciones de cuidados (hospital general, hospital de especialidades, hospital universitario, clnica de ingreso y
clnica quirrgica de da), segn corresponda.
- Informar sobre los recursos comunitarios adecuados y
las personas de contacto.
- Aconsejar la disponibilidad de una segunda opinin.
- Informar acerca de las implicaciones que supone firmar
el formulario de consentimiento.
- Proporcionar al paciente una copia de los Derechos del
Paciente.
- Informar al paciente de cmo acceder a los servicios de
urgencia por medio del telfono o transporte, si procede.
- Animar al paciente a ir al departamento de urgencias, si
procede.
- Animar a consultar a otros profesionales, si procede.
- Solicitar servicios de otros profesionales de asistencia
sanitaria para el paciente, si procede.
- Coordinar el procedimiento de remisin a los cuidadores
de salud pertinentes, si procede.
- Revisar y reforzar la informacin proporcionada por otros
profesionales de asistencia sanitaria.
- Proporcionar informacin sobre cmo obtener el equipo.
- Coordinar/programar el tiempo que necesita cada servicio para proporcionar los cuidados, si procede.
- Informar al paciente de los costes, tiempo, alternativas y
riesgos implicados en un examen o procedimiento especfico.
225
- Proporcionar instrucciones escritas sobre el propsito y

lugar de las actividades posteriores a la hospitalizacin/
actividades del paciente no internado, si procede.
- Proporcionar instrucciones escritas sobre el propsito y
lugar de las actividades de cuidados, si procede.
- Comentar el resultado de la visita con otros proveedores, si
procede.
- Determinar y facilitar las necesidades de transporte para
obtener los servicios de asistencia sanitaria.
- Disponer un sistema de seguimiento con el paciente, si
procede.
- Observar la adecuacin del seguimiento actual de los cuidados.
- Proporcionar informes a los cuidadores de posthospitalizacin, si procede.
- Animar al paciente/familia a que haga preguntas sobre los
servicios y costes.
- Ayudar a los pacientes a rellenar los formularios de asistencia,
tales como alojamiento y ayuda econmica, si lo precisan.
- Notificar al paciente las visitas programadas
6610 IDENTIFICACIN DE RIESGOS
Definicin:
Anlisis de los factores de riesgo potenciales, determinacin
de riesgos para la salud y asignacin de prioridad a las estrategias de disminucin de riesgos para un individuo o grupo
de personas.
Actividades:
- Instaurar una valoracin sistemtica de riesgos mediante
instrumentos fiables y vlidos.
- Revisar el historial mdico y los documentos del pasado
para determinar las evidencias de los diagnsticos mdicos y de cuidados actuales o anteriores.
- Mantener los registros y estadsticas precisos.
- Identificar al paciente que precisa cuidados continuos.
- Identificar al paciente con circunstancias sociales excepcionales que complican un alta oportuna y eficiente.
- Determinar los sistemas de apoyo comunitario.
- Determinar la presencia y calidad del apoyo familiar.
- Determinar los recursos econmicos.
- Determinar el nivel educativo
- Identificar las estrategias habituales de resolucin de problemas de las personas y grupos.
- Determinar el nivel de funcionamiento pasado y actual.
- Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales
bsicas.
- Determinar el cumplimiento con los tratamientos mdicos
y de cuidados.
- Dar prioridad a las reas de disminucin de riesgos, en
colaboracin con el individuo/grupo.
- Planificar las actividades de disminucin de riesgos, en
colaboracin con el individuo/grupo.
226
- Determinar los recursos institucionales para ayudar a

disminuir los factores de riesgo.
- Determinar los recursos comunitarios adecuados para
cubrir las necesidades vitales y de salud bsicas.
- Proceder a derivar a otro personal de cuidados y/o instituciones, segn corresponda.
- Utilizar los medios para el establecimiento de metas mutuas, si procede.
- Utilizar acuerdos con el paciente, si procede
7980 INFORME DE INCIDENCIAS
Definicin: Informe escrito y oral de cualquier suceso del
proceso de cuidados del paciente que sea inconsistente con
los resultados esperados del paciente o con las operaciones
de rutina del centro de cuidados sanitarios.
Actividades:
- Identificar los sucesos (cadas de pacientes, reacciones a
transfusiones de sangre y anomalas de los equipos) que
requieran informacin, segn se defina en las normas del
centro.
- Notificar al mdico para que evale al paciente, si procede.
- Notificar al supervisor de cuidados, si procede.
- Documentar en el registro del paciente que se ha notificado al mdico.
- Completar formulario(s) de informe de incidentes para
que incluya(n) informacin de los hechos, nmero de
hospital del paciente, diagnstico mdico y fecha de ingreso.
- Documentar informacin objetiva acerca del suceso en el
registro del paciente
Documentar las valoraciones e intervenciones de los cuidadores despus del suceso.
- Determinar e informar de los fallos de los dispositivos
mdicos que hayan conducido a una lesin en el paciente, si procede.
- Mantener la confidencialidad del informe de incidentes,
segn las normas del centro.
- Poner en marcha el Sistema de Informe de Dispositivos
Mdicos para muertes o lesiones como consecuencia de
dispositivos mdicos.
- Discutir el suceso con el personal implicado para determinar la accin si es que hubiera alguna necesaria.
8140 INFORME DE TURNOS
Definicin:
Intercambio de la informacin esencial de cuidados de pacientes con otro personal de cuidados al cambiar el turno.
Actividades:
- Revisar los datos demogrficos pertinentes, incluyendo
nombre, edad y nmero de habitacin.
- Identificar las enfermedades y razones principales del
ingreso, si procede.
NICs Comunes
- Resumir lo importante del historial pasado de salud, si es

necesario.
- Identificar los diagnsticos mdico y de cuidados clave,
si procede.
- Identificar los diagnsticos mdico y de cuidados resueltos, si procede.
- Dar la informacin de forma concisa, centrndose en los
datos recientes e importantes necesarios para el personal que asume la responsabilidad de los cuidados.
- Describir el rgimen de tratamiento, incluyendo la dieta,
terapia de lquidos, medicamentos ejercicios.
- Identificar las pruebas de laboratorio y de diagnsticos
que deban completarse en las prximas 24 horas.
- Revisar los resultados recientes de las pruebas de diagnstico y de laboratorio pertinentes, si procede.
- Describir los datos de estado de salud, incluyendo signos
vitales y los signos y sntomas presentes durante el turno.
- Describir las Intervenciones de Enfermera llevadas a
cabo.
- Describir la respuesta del paciente y de la familia a las
Intervenciones de Enfermera.
- Resumir los progresos en las metas fijadas.
- Resumir los planes de alta, si procede.
7690 INTERPRETACIN DE DATOS DE LABORATORIO
Definicin:
Anlisis crtico de los datos de laboratorio del paciente para
ayudar en la toma de decisiones mdicas.
Actividades
- Utilizar los mrgenes de referencia del laboratorio que
est realizando los anlisis.
- Reconocer los factores fisiolgicos que puedan afectar a
los valores de laboratorio, incluyendo gnero, edad, embarazo, dieta (especialmente la hidratacin), hora del da,
nivel de actividad y estrs.
- Reconocer los efectos de los frmacos en los valores
de laboratorio, incluyendo medicamentos prescritos as
como los medicamentos de venta libre.
- Anotar hora y sitio de la recogida de especmenes, si procede.
- Utilizar niveles pico de los frmacos al analizar la toxicidad.
- Reconocer las dosis de los medicamentos que resultan
tiles para la demostracin de los niveles teraputicos
satisfactorios.
- Considerar la influencia de la farmacocintica (media
vida, pico, fusin de protenas y excreciones) al evaluar
los niveles txicos y teraputicos de los frmacos.
- Tener en cuenta que las anomalas de los anlisis mltiples tienden a ser ms importantes que las anormalidades de los anlisis individuales.
- Comparar los resultados con otros anlisis de laboratorio
y/o diagnstico relacionados.
- Comparar los resultados con valores anteriores obtenidos

cuando el paciente no estaba enfermo (segn disponibilidad) para determinar los niveles de base.
- Monitorizar los resultados secuenciales de los anlisis
para ver las tendencias y cambios bruscos.
- Consultar con las referencias/textos para determinar si
hay implicaciones clnicas de anlisis que no sean familiares.
- Reconocer que los resultados de anlisis incorrectos con
frecuencia son el resultado de errores administrativos.
- Realizar la confirmacin de los resultados de anlisis
anormales brutos con estrecha atencin a la identificacin del paciente y del espcimen, estado del espcimen
y rapidez de entrega al laboratorio.
- Informar de los resultados de laboratorio al paciente, si
procede.
- Enviar las muestras separadas al laboratorio para la verificacin de los resultados, si procede.
- Informar de cambios sbitos de los valores de laboratorio
al mdico inmediatamente.
- Informar de los valores crticos (segn lo determine la
institucin) al mdico inmediatamente.
- Analizar si los resultados obtenidos son coherentes con
el comportamiento y el estado clnico del paciente.
7960 INTERCAMBIO DE INFORMACIN DE CUIDADOS DE
SALUD
Definicin:
Proporcionar informacin a otros profesionales de la salud.
Actividades:
- Identificar al cuidador con el que se intercambia la informacin y el lugar donde se encuentra.
- Determinar los datos demogrficos esenciales.
- Describir el historial de salud pertinente.
- Informar de los diagnsticos mdico y de cuidados actuales.
- Determinar los diagnsticos mdico y de cuidados resueltos, si procede.
- Describir el plan de cuidados, incluyendo la dieta, las medicaciones y el ejercicio.
- Describir las intervenciones de enfermera llevadas a
cabo.
- Identificar el equipo y el material necesario para los cuidados.
- Resumir los progresos del paciente en las metas fijadas.
- Determinar la fecha de alta o traslado por anticipado.
- Fijar la cita de retorno para el seguimiento de los cuidados.
- Describir el papel de la familia en la continuacin de los
cuidados.
- Determinar la capacidad del paciente y de la familia en el
desarrollo de los cuidados despus del alta.
227
- Identificar otros centros que provean cuidados.

- Pedir informacin a profesionales sanitarios de otros
centros.
- Coordinar los cuidados con otros profesionales de la salud.
- Comentar las capacidades y recursos del paciente.
- Compartir las preocupaciones del paciente o de la familia
con otros profesionales de asistencia sanitaria.
- Compartir la informacin de otros profesionales de la salud con el paciente y la familia, si procede.
6550 PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES
Definicin:
Prevencin y deteccin precoz de la infeccin en un paciente de riesgo.
Actividades
Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y
localizada.
- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las
infecciones.
- Limitar el nmero de visitas, si procede.
- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
- Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
- Inspeccionar el estado de cualquier incisin/herida quirrgica.
- Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
- Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
- Fomentar la ingesta de lquidos, si procede.
- Facilitar el descanso.
- Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar.
- Ensear al paciente a tomar los antibiticos tal como se
ha prescrito.
- Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y
sntomas de infeccin y cundo debe informar de ellos al
cuidador.
- Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones.
- Retirar las flores y plantas de la habitacin del paciente,
si procede.
- Proporcionar una habitacin privada, si es necesario.
- Informar de la sospecha de infecciones al personal de
control de infecciones.
Presencia 5340
Definicin:
Permanecer con otra persona durante los momentos de
necesidad,tanto fsica como psicolgica.
Actividades:
- Mostrar una actitud de aceptacin.
- Comunicar oralmente simpata o comprensin por la experiencia que est pasando el paciente.
228
- Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente.

- Establecer una consideracin de confianza y positiva.
- Escuchar las preocupaciones del paciente.
Permanecer en silencio, si procede.
- Establecer contacto fsico con el paciente para expresar
la consideracin, si resulta oportuno.
- Estar fsicamente disponible como elemento de ayuda.
- Permanecer fsicamente presente sin esperar respuestas
de interaccin.
- Establecer una distancia entre el paciente y la familia, si
es necesario.
- Ofrecerse a quedarse con el paciente durante las interacciones iniciales con otras personas de la unidad.
- Ayudar al paciente a darse cuenta de que se est disponible, pero sin reforzar conductas dependientes.
- Permanecer con el paciente para fomentar seguridad y
disminuir miedos.
- Reafirmar y ayudar a los padres en su papel de apoyo de
su nio.
- Permanecer con el paciente y transmitirle sentimientos
de seguridad y confianza durante los perodos de ansiedad.
- Ofrecerse a entrar en contacto con otras personas de
apoyo (cura/rabino), si procede.
6680 MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES
Definicin:
Recogida y anlisis de datos sobre el estado cardiovascular,
respiratorio y de temperatura corporal para determinar y
prevenir complicaciones.
Actividades:
- Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea.
- Controlar la presin sangunea mientras el paciente est
acostado, sentado y de pie antes y despus de cambiar
de posicin, si procede.
- Monitorizar la presin sangunea despus de que el paciente tome las medicaciones, si es posible.
- Auscultar las presiones sanguneas en ambos brazos y
comparar, si procede.
- Controlar la presin sangunea, pulso y respiraciones antes, durante y despus de la actividad, si procede.
- Poner en marcha y mantener un dispositivo de control
continuo de la temperatura, si procede.
- Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia.
- Observar la presencia y calidad de los pulsos.
- Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las diferencias, si procede.
- Observar si hay pulso paradjico.
NICs Comunes
- Observar si hay pulso alternante.

- Observar si hay disminucin o aumento de la presin del
pulso.
- Controlar peridicamente el ritmo y la frecuencia cardacos.
- Controlar peridicamente los tonos cardacos.
- Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetra).
- Controlar peridicamente los sonidos pulmonares.
- Controlar peridicamente la pulsioximetra.
- Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apnestico,
atxico y suspiros excesivos).
- Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
- Observar si hay cianosis central y perifrica.
- Observar si hay relleno capilar normal.
- Observar si se presenta el tro de Cushing (presin de pulso ancha, bradicardia y aumento de la presin sistlica).
- Identificar causas posibles de los cambios en los signos
vitales.
- Comprobar peridicamente la precisin de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.
2440 MANTENIMIENTO DE DISPOSITIVOS DE ACCESO
VENOSO (DAV)
Definicin:
Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catteres perforados o no perforados y los implantados.
Actividades:
- Determinar el tipo de catter venoso a colocar.
- Mantener una tcnica asptica siempre que se manipule
el catter venoso.
- Mantener las precauciones universales.
- Verificar las rdenes de las soluciones a perfundir, si procede.
- Determinar la frecuencia del flujo, capacidad del depsito
y colocacin de las bombas de perfusin.
- Determinar si el catter venoso se utiliza para obtener
muestras de sangre.
- Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo
con el protocolo del centro.
- Mantener vendaje oclusivo.
- Observar si hay signos de oclusin del catter.
- Utilizar agentes fibrinolticos para permeabilizar catteres ocluidos, si procede y de acuerdo con las normas del
centro.
- Mantener suero salino, si procede.
- Llevar el registro preciso de solucin de infusin.
- Controlar peridicamente el estado de lquidos, si procede.
- Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica (enrojecimiento, tumefaccin, sensibilidad, fiebre, malestar).
- Determinar si el paciente y/o la familia entienden el propsito, cuidados y mantenimiento del DAV.
- Instruir al paciente y/o la familia en el mantenimiento del
dispositivo.
2380 MANEJO DE LA MEDICACIN
Definicin:
Facilitar la utilizacin segura y efectiva de los medicamentos prescritosy de libre dispensacin.
Actividades:
- Determinar los frmacos necesarios y administrar de
acuerdo con la prescripcin mdica y/o el protocolo.
- Comentar las preocupaciones econmicas respecto al
rgimen de la medicacin.
- Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
- Vigilar la eficacia de la modalidad de administracin de la
medicacin.
- Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el
paciente.
- Observar si hay signos y sntomas de toxicidad de la medicacin.
- Observar si se producen efectos adversos derivados de
los frmacos.
- Vigilar los niveles de suero en sangre (electrlitos, protrombina, medicamentos), si procede.
- Observar si se producen interacciones no teraputicas
por la medicacin.
- Revisar peridicamente con el paciente y/o la familia los
tipos y dosis de medicamentos tomados.
- Rechazar medicaciones antiguas, suspendidas o contraindicadas, si procede.
- Facilitar los cambios de medicacin con el mdico, si
procede.
- Observar si hay respuesta a los cambios en el rgimen de
medicacin, si procede.
- Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicacin.
- Controlar el cumplimiento del rgimen de medicacin.
- Determinar los factores que puedan impedir al paciente
tomar los frmacos tal como se han prescrito.
- Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el
cumplimiento del rgimen de medicacin prescrito.
- Consultar con otros profesionales de cuidados para
minimizar el nmero y la frecuencia de administracin
de los medicamentos para conseguir el efecto teraputico.
- Ensear al paciente y/o a la familia el mtodo de administracin de los frmacos, si procede.
229
- Explicar al paciente y/o a la familia la accin y los efectos

secundarios esperados de la medicacin.
- Proporcionar al paciente y/o a los miembros de la familia
informacin escrita y visual para potenciar la autoadministracin de los medicamentos, segn sea necesario.
- Desarrollar estrategias para controlar los efectos secundarios de los frmacos.
- Obtener la orden mdica para la automedicacin del paciente, si procede.
- Establecer un protocolo para el almacenamiento, adquisicin y control de los medicamentos dejados a pie de
cama con propsitos de automedicacin.
- Investigar los posibles recursos econmicos para la adquisicin de los frmacos prescritos, si procede.
- Determinar el impacto del uso de la medicacin en el
estilo de vida del paciente.
- Proporcionar alternativas para la sincronizacin y modalidad de autoadministracin de medicamentos con el
propsito de minimizar los efectos en el estilo de vida del
paciente.
- Ayudar al paciente y a los miembros de la familia a realizar los ajustes necesarios en el estilo de vida asociados
a ciertos medicamentos, si procede.
- Ensear al paciente cundo debe conseguir atencin mdica.
- Identificar los tipos y las cantidades de frmacos de venta libre utilizados.
- Proporcionar informacin acerca del uso de medicamentos de venta libre y la influencia que pueden tener en el
estado existente.
- Conocer si el paciente est utilizando remedios caseros
basados en su cultura y los posibles efectos que puedan
tener sobre el uso de medicamentos de venta libre y medicamentos prescritos.
- Revisar con el paciente las estrategias para controlar el
rgimen de medicacin.
- Proporcionar al paciente una lista de recursos con los
que puede ponerse en contacto para obtener mayor informacin sobre el rgimen de medicacin.
- Ponerse en contacto con el paciente y la familia despus
del alta, si procede, para responder a preguntas y comentar inquietudes asociadas al rgimen de medicacin
- Animar al paciente a realizarse anlisis para determinar
los efectos de la medicacin.
7370 PLANIFICACIN DEL ALTA
Definicin:
Preparacin para trasladar al paciente desde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera del centro de cuidados actual.
Actividades:
Colaborar con el mdico, paciente/familiar/ser querido y dems miembros del equipo sanitario en la planificacin de la
continuidad de los cuidados.
230
- Coordinar los esfuerzos de distintos profesionales sanitarios para asegurar un alta oportuna.
- Identificar la comprensin de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador
principal para poner en prctica despus del alta.
- Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta.
- Observar si todo est listo para el alta.
- Comunicar al paciente los planes de alta, si procede.
- Registrar los planes respecto del alta del paciente en el
grfico.
- Formular un plan de mantenimiento para el seguimiento
posterior al alta.
- Ayudar al paciente/familiar/ser querido en la planificacin de los ambientes de apoyo necesarios para proveer
los cuidados fuera del hospital.
- Desarrollar un plan que considere las necesidades de
cuidado, sociales y econmicas, del paciente.
- Disponer la evaluacin posterior al alta, cuando sea posible.
- Fomentar los cuidados de s mismo, si procede.
- Establecer el alta al siguiente nivel de cuidados.
- Buscar el apoyo de un cuidador, si procede.
- Discutir los recursos econmicos y, si fuera necesario,
disponer de cuidados despus del alta.
- Coordinar las derivaciones relevantes para la vinculacin
- Ayudar al paciente/familiar/ser querido a preparar el alta.
- Determinar las capacidades del paciente para el alta.entre los cuidadores.
2390 PRESCRIBIR MEDICACIN
Definicin:
Prescribir medicacin para un problema de salud.
Actividades:
Evaluar los signos y sntomas del problema de salud actual.
- Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos.
- Identificar las alergias conocidas.
- Determinar la capacidad del paciente/familia para administrar la medicacin.
- Identificar las medicaciones indicadas para problemas
habituales.
- Recetar medicamentos de acuerdo con el mdico y/o el
protocolo.
- Escribir la receta, con el nombre del frmaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administracin.
- Utilizar mtodos de prescripcin electrnica, si existen.
- Utilizar abreviaturas, acrnimos y smbolos estandarizados.
- Verificar que todas las rdenes de medicacin estn escritas correctamente, por completo y con la discriminacin necesaria para su uso.
NICs Comunes
- Seguir las recomendaciones para el comienzo de las dosis de la medicacin (miligramos por peso corporal en kilos, rea de superficie corporal o dosis mnima efectiva).
- Consultar con el mdico, si procede.
- Ensear al paciente y/o a la familia el mtodo de administracin de la medicacin, si procede.- -Explicar al paciente y/o a la familia la accin y los efectos secundarios
esperados de la medicacin.
- Proporcionar alternativas para la sincronizacin y modalidad de autoadministracin de medicamentos con el
propsito de minimizar los efectos en el estilo de vida del
paciente.
- Explicar al paciente/familia cundo deben solicitar asistencia adicional.
- Observar los efectos teraputicos y adversos de la medicacin.
- Mantener el conocimiento de la medicacin utilizada
en la prctica, incluyendo indicaciones de uso, precauciones, efectos adversos, efectos txicos e informacin
sobre las dosis, segn requieran las autoridades y regulaciones de prescripcin.
6490 PREVENCIN DE CADAS
Definicin:
Establecer precauciones especiales en pacientes con alto
riesgo de lesiones por cadas.
Actividades:
- Identificar dficit cognoscitivos o fsicos del paciente que
puedan aumentar la posibilidad de cadas en un ambiente dado.
- Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de
cadas.
- Revisar la historia de cadas con el paciente y la familia.
- Identificar las caractersticas del ambiente que puedan
aumentar las posibilidades de cadas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
- Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la
deambulacin.
- Pedir al paciente su percepcin de equilibrio, segn proceda.
- Compartir con el paciente observaciones sobre el paso y
el movimiento.
- Sugerir cambios en el paso del paciente.
- Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la manera de caminar.
- Ayudar a la deambulacin de la persona inestable.
- Proporcionar dispositivos de ayuda (bastn o barra de
apoyo para caminar) para conseguir una deambulacin
estable.
- Animar y ensear al paciente a utilizar un bastn o un
andador, si procede.
- Bloquear las ruedas de las sillas, camas, u otros disposi-
tivos en la transferencia del paciente

- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga
que hacer esfuerzos.
- Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo
precisa.
- Observar la habilidad para pasar de la cama a la silla y
viceversa.
- Utilizar la tcnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, bao, etc.
- Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar cadas de la cama, si es necesario.
- Utilizar camas con colchones parcialmente llenos de
agua para limitar la movilidad, si es necesario.
- Proporcionar al paciente dependiente medios de solicitud
de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador
est ausente.
- Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.
- Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.
- Disponer una iluminacin adecuada para aumentar la visibilidad.
- Disponer luz nocturna en la mesilla de noche.
- Disponer barandillas y apoyamanos visibles.
- Disponer zonas de almacenamiento que se encuentren al
alcance, sin problemas para el paciente.
- Orientar al paciente sobre el orden fsico de la habitacin.
- Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten
correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.
- Educar a los miembros de la familia sobre los factores
de riesgo que contribuyen a las cadas y cmo disminuir
dichos riesgos.
- Sugerir calzado seguro.
- Instruir al paciente para que evite las superficies heladas
y otras superficies exteriores deslizantes.
- Colocar seales que alerten al personal de que el paciente tiene alto riesgo de cadas.
- Disponer un tope de proteccin en las cunas de hospital de pacientes peditricos que puedan subirse a barandillas elevadas, si procede.
- Cerrar firmemente los paneles de acceso a las incubadoras cuando se deje al beb en la incubadora, si procede
3540 PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN
Definicin:
Prevencin de la formacin de lceras por presin en un
individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
- Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo
(escala de Braden).
231
- Documentar cualquier incidencia anterior de formacin

de lceras por presin.
- Documentar el peso y los cambios de peso.
- Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a
diario.
- Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
- Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la
transpiracin, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
- Aplicar barreras de proteccin, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si
procede.
- Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, si procede.
- Darse la vuelta con cuidado (p. ej., evitar golpes) para
evitar lesiones en una piel frgil.
- Colocar el programa de giros al pie de cama, si procede.
- Inspeccionar la piel de las prominencias seas y dems
puntos de presin al cambiar de posicin al menos una
vez al da.
- Evitar dar masajes en los puntos de presin enrojecidos.
- Colocar al paciente en posicin ayudndose con almohadas para elevar los puntos de presin encima del colchn.
- Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
- Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
- Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
- Utilizar mecanismos en la cama (badana) para proteger al
individuo .
- Evitar mecanismos de tipo flotador para la zona sacra.
- Humedecer la piel seca, intacta.
- Evitar el agua caliente y utilizar un jabn suave para el
bao.
- Vigilar las fuentes de presin y de friccin.
- Aplicar protectores para los codos y los talones, si procede.
- Controlar la movilidad y la actividad del individuo.
- Asegurar una nutricin adecuada, especialmente protenas, vitaminas B y C, hierro y caloras por medio de
suplementos, si es preciso.
- Ayudar al individuo a mantener un peso saludable.
- Ensear a los miembros de la familia/cuidado r a vigilar
si hay signos de rotura de la piel, si procede.
7460 PROTECCIN DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE
Definicin:
Proteccin de los derechos a cuidados sanitarios de un
paciente incapaz de tomar decisiones, especialmente si es
menor, est incapacitado o es incompetente.
Actividades:
- Proporcionar al paciente la Carta de derechos del paciente.
- Disponer un ambiente que conduzca a conversaciones
privadas entre paciente, familia y profesionales de cuidados sanitarios.
232
- Proteger la intimidad del paciente durante las actividades

de higiene, eliminacin y aseo personal.
- Determinar si en el formulario de directrices avanzadas
constan los deseos del paciente respecto a la asistencia
sanitaria (p. ej., deseo de vivir, poderes duraderos para la
asistencia sanitaria).
- Respetar los derechos del paciente para recibir el control
adecuado del dolor para los estados agudo, crnico y terminal.
- Determinar quin est facultado legalmente para dar el
consentimiento para el tratamiento o investigacin.
- Trabajar con el mdico y la administracin hospitalaria
para cumplir con los deseos del paciente y de la familia.
- Abstenerse de forzar el tratamiento.
- Tomar nota de la preferencia religiosa.
- Conocer la situacin legal de las ltimas voluntades en
vida.
- Cumplir con los deseos del paciente expresados en un
testamento en vida o en un poder en vigor de un abogado
referente a los cuidados sanitarios, si procede.
- Cumplir con las rdenes de no resucitar.
- Ayudar a la persona agonizante con los asuntos sin acabar.
- Tomar nota en el registro mdico de cualquier hecho observable que est en la competencia mental del testador
para realizar un testamento.
- Intervenir en situaciones que impliquen cuidados inseguros o inadecuados.
- Ser conscientes de las necesidades del informe obligatorio.
- Limitar la visin del registro del paciente a los cuidadores
inmediatos.
- Mantener la confidencialidad de informacin sanitaria del
paciente
8060 TRANSCRIPCIN DE RDENES
Definicin:
Transferencia de informacin de las hojas de rdenes al
sistema de documentacin y planificacin de cuidados del
paciente
Actividades:
- Asegurarse de que la hoja de rdenes se adjunta a la
identificacin del paciente.
- Asegurarse de que la hoja de rdenes est en la hoja de
grficos correcta del paciente.
- Asegurarse de que las rdenes estn redactadas o confirmadas por un cuidador titulado.
- Repetir la orden verbal al mdico para asegurar la exactitud.
- Evitar aceptar rdenes verbales de otros cuidadores.
- Asegurarse de que las rdenes estn documentadas segn protocolo del centro antes de su consideracin.
NICs Comunes
- Clarificar las rdenes confusas o ilegibles.

- Evaluar la conveniencia de las rdenes y garantizar que
se provee toda la informacin necesaria.
- Consultar con un farmacutico o mdico cada vez que
aparezcan dudas acerca de un frmaco o sobre una dosis
prescrita que no sea familiar.
- Registrar cualquier desacuerdo con una orden mdica
despus de discutir la orden con el mdico y un supervisor.
- Firmar con nombre, ttulo, fecha y hora en cada orden
registrada.
- Transferir la orden a la correspondiente hoja de trabajo,
formulario de medicacin, tira de laboratorio o plan de
cuidados.
- Programar citas, si procede.
- Tomar nota de las fechas de comienzo y final de la toma
de medicamentos, segn normas del centro.
- Tomar nota de las alergias del paciente al transcribir las
rdenes de los medicamentos
- Informar a los miembros del equipo de cuidados que hay
que iniciar el tratamiento
4200 TERAPIA INTRAVENOSA (I.V.)
Definicin:
Administracin y control de lquidos y frmacos por va intravenosa.
Actividades:
- Verificar la orden de la terapia intravenosa.
- Instruir al paciente acerca del procedimiento.
- Realizar una tcnica asptica estricta.
- Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y carcter
de la solucin, y que no haya daos en el envase.
- Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusin o
administracin de medicaciones (frmaco, dosis, paciente, va y frecuencia).
- Seleccionar y preparar la bomba de infusin i.v., si est
indicado.
- Pinchar el envase con el equipo de administracin correspondiente.
- Administrar los lquidos i.v. a temperatura ambiente, a
menos que se prescriba otra cosa.
- Determinar si el paciente est tomando alguna medicacin que sea incompatible con la medicacin prescrita.
- Administrar medicamentos i.v., segn prescripcin, y observar los resultados.
- Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de puncin intravenosa durante la infusin.
- Observar si hay sobrecarga de lquidos y reacciones fsicas.
- Observar la permeabilidad de la va antes de la administracin de la medicacin i.v.
- Volver a colocar el sistema i.v., los aparatos o la solucin
de infusin cada 48 horas, segn el protocolo del centro.
- Mantener un vendaje oclusivo.

- Realizar comprobaciones del sitio de puncin i.v. regularmente.
- Realizar los cuidados del sitio i.v. de acuerdo con el protocolo del centro.
- Vigilar los signos vitales.
- Observar que la cantidad de potasio intravenoso en adultos no exceda 200 mEq cada 24 horas en los adultos, si
procede.
- Irrigar las vas intravenosas entre la administracin de
soluciones incompatibles.
- Registrar los ingresos y egresos si procede.
- Observar si se presentan signos y sntomas asociados a
la flebitis por la infusin e infecciones locales.
- Documentar la terapia prescrita segn protocolo del centro.
- Mantener las precauciones universales.
6650 VIGILANCIA
Definicin:
Recopilacin, interpretacin y sntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones
clnicas.
Actividades:
- Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede.
- Obtener informacin sobre la conducta y las rutinas normales.
- Preguntar al paciente por la percepcin de su estado de
salud.
- Seleccionar los ndices adecuados del paciente para la
vigilancia continuada, en funcin de la condicin del paciente.
- Preguntar al paciente por sus signos, sntomas o problemas recientes.
- Establecer la frecuencia de recogida e interpretacin de
los datos, segn lo indique el estado del paciente.
- Facilitar la reunin de pruebas de diagnstico, segn sea
posible.
- Interpretar los resultados de las pruebas de diagnstico,
si procede.
- Retirar e interpretar los datos de laboratorio; ponerse en
contacto con el mdico, si procede.
- Explicar los resultados de las pruebas de diagnstico al
paciente y a la familia.
- Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidado.
- Comprobar el estado neurolgico.
- Vigilar esquemas de comportamiento.
- Controlar el estado emocional.
- Vigilar signos vitales, si procede.
- Colaborar con el mdico para instaurar la monitorizacin
hemodinmica invasiva, segn proceda.
233
- Colaborar con el mdico para instaurar la monitorizacin

de la presin intracraneal, si procede.
- Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones
correspondientes.
- Observar estrategias de resolucin de problemas utilizadas por el paciente y la familia.
- Controlar los cambios en el patrn del sueo.
- Vigilar la oxigenacin y poner en marcha las medidas que
promuevan una oxigenacin adecuada de los rganos vitales.
- Valorar peridicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo.
- Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de
lquidos y electrlitos.
- Comprobar la perfusin tisular, si es el caso.
- Observar si hay infeccin, si procede.
- Controlar el estado nutricional, si procede.
- Comprobar la funcin gastrointestinal, si procede.
- Vigilar el patrn de eliminacin, si procede.
- Observar si hay tendencias hemorrgicas en los pacientes de alto riesgo.
234
- Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al mdico los cambios importantes.
- Solucionar los problemas de equipo y sistemas para mejorar la recogida de datos fiables del paciente.
- Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras y deterioros en la condicin del paciente.
- Iniciar y/o cambiar el tratamiento mdico para mantener
los parmetros del paciente dentro de los lmites ordenados por el mdico mediante los protocolos establecidos.
- Consultar con el mdico cuando los datos del paciente
indiquen una necesidad de cambio de terapia mdica.
- Establecer el tratamiento adecuado, segn proceda.
- Establecer la prioridad de las acciones en funcin del estado del paciente.
- Analizar las rdenes mdicas junto con el estado del paciente para garantizar la seguridad del mismo
- Realizar consulta con el cuidador correspondiente para
iniciar un nuevo tratamiento o cambiar los tratamientos
existentes
Bibliografa
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- VVAA Revista Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Reconstruccin mamaria. Vol 28, suplemento 2, 2005. Edita: Departamento de salud.
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1 NANDA Internacional 2009-2011, no establece Factores relacionados para este Diagnstico enfermero

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Edita: Servicio Extremeo de Salud Direccin General de Asistencia Sanitaria

- Capitulo VIII: Perfil Respiratorio..................................................................................................... 137

Capitulo I: Lo que podemos encontrar

Esta Gua supone una ayuda para la toma de decisiones

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ESTRUCTURA: CRITERIOS DE USO

Capitulo I: Lo que podemos encontrar

1 Instrumento The AGREE II. Instrumento para la Evaluacin

Planes de Cuidados para:

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PLAN DE CUIDADOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS.

PATRN I: PERCEPCIN DE LA SALUD-MANEJO

Conocimiento: Control de infeccin.

II.- PATRN NUTRICIONAL Y METABLICO.

Capitulo I: Lo que podemos encontrar

- Factores mecnicos (p.ej., fuerzas de cizallamiento,

III.- PATRN ELIMINACIN

Manejo del estreimiento/impactacin.

IV.- PATRN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Planes de Cuidados de Enfermera en Atencin Especializada: Estandarizacin en Extremadura

PATRN VI: COGNITIVO PERCEPTUAL.

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES. 00126 Dominio 5.

INSOMNIO 00095. Dominio 4.

Definicin: Carencia o deficiencia de informacin cognitiva

Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo

Capitulo I: Lo que podemos encontrar

VIII.- PATRN ROL- RELACIONES

X.- PATRN DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA

Planes de Cuidados de Enfermera en Atencin Especializada: Estandarizacin en Extremadura

AFRONTAMIENTO INEFICAZ. 00069 Dominio 9

TEMOR 000148. Dominio 9.

PLAN DE CUIDADOS EN PACIENTES CON PATOLOGA QUIRURGICA

PATRN I: PERCEPCIN DE LA SALUD- MANEJO

Capitulo I: Lo que podemos encontrar

RIESGO DE CADAS. 00155. Dominio 11

- Defensas secundarias inadecuadas (disminucin de la

Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Integridad tisular: piel y mucosas

RIESGO DE RESPUESTA ALERGICA AL LATEX. 00042.

Planes de Cuidados de Enfermera en Atencin Especializada: Estandarizacin en Extremadura

PATRN II: NUTRICIONAL-METABOLICO

Cuidados del paciente encamado.

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS.

Capitulo I: Lo que podemos encontrar

PATRN III: ELIMINACIN

o incompleta de las heces y/o eliminacin de heces excesivamente duras y secas.

PATRN IV: ACTIVIDAD-EJERCICIO

RETENCIN URINARIA. 00023. Dominio 3

DEFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAO. 00108. Dominio 4

Planes de Cuidados de Enfermera en Atencin Especializada: Estandarizacin en Extremadura

RIESGO DE SANGRADO. 00206. Dominio 4

RIESGO DE SHOCK. 00205. Dominio 4

Severidad de la prdida de sangre.

Capitulo I: Lo que podemos encontrar

PATRN VI: COGNITIVO-PERCEPTUAL

DOLOR AGUDO. 00132. Dominio 12

- Cambios en la presin arterial.

PATRN VII: AUTOPERCEPCIN - AUTOCONCEPTO

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ANSIEDAD. 00146. Dominio 9