VALORACION

NEUMOLOGICA
PR E O PE RATO R IA

D r. M a u r i c i o A l e j a n d r o R o d r g u e z R o s a l e s.
-NEUMOLOGO-

VALORACION

Cancellara. Olympic Gold Medal time trial:

Joe Camel. Oxygen dependent:

NO

YES

Cambios fisiolgicos en Qx.

Reduccin de los volmenes
pulmonares.
Disfuncin Diafragmtica.
Deterioro del intercambio gaseoso.
Depresin Respiratoria.
Falla en mecanismos de defensa
pulmonar.

Condiciones que alteran la CRF

DISMINUYEN LA
CRF:
Posicin supina.
Obesidad.
Embarazo.
Anestesia general.
Dolor abdominal.

Disfuncin diafragmtica.

Reduce los volmenes

pulmonares postoperatorios. Vg.
Colecistectomia.

Deterioro del intercambio gaseoso

FASE INICIAL (1ras hrs. de QX):
ppalmente por efecto residual de anestesia.
Trastorno en V/Q.
Inhibicin de la vasoconstriccin hipoxica.
Shunt derecha/izquierda.
Hipo ventilacin alveolar.
Disminucin del gasto cardiaco.
Aumento del consumo de oxigeno perifrico.

Deterioro del intercambio gaseoso

SEGUNDA FASE:
persiste semanas despus de ciruga de trax y
de abdomen superior, debido a:
Reduccin de CRF.
Trastorno de la relacin CRF/CC.
Hipo ventilacin alveolar.
Disminucin de la presin de O2 en la sangre
venosa mixta.
Aumento del espacio muerto.

Depresin respiratoria
CAUSAS:
Efecto residual de los preanestesicos y
anestsicos.
Inhibicin del centro de la respiracin.
Inhibicin de la respuesta a la hipoxia,
hipercapnea y la acidemia.
Efecto de Narcticos usados en el postoperatorio.

Depresin respiratoria
CAUSAS:
Efecto de Narcticos usados en el postoperatorio.
Depresin de la respuesta a la hipoxia e
hipercapnea.
Consecuencias: disminucin del volumen
tidal y de la ventilacin minuto,
hipercapnea.

Falla en defensa pulmonar

Depresin en la tos.
Dolor posquirrgico.
Uso excesivo de
narcticos.
Alteracin en la mecnica
pulmonar (disminuye la
fuerza expulsiva).

Falla en defensa pulmonar

Depresin en el aclaramiento mucociliar.
(puede durar semanas).

Disminucin del reflejo de la tos.

Dao ciliar por intubacin, inhalacin de
mezclas gaseosas hiperoxicas y de gas
seco.
Acumulacin de moco en los tubos.
Inhibicin mucociliar inducida por
anestsicos.
Atelectasias.

Complicaciones pulmonares
Infecciones: Neumona
IRA/ventilacin mecnica.
Bronco espasmo.
Atelectasias.
EPOC descompensada.
Tromboembolismo pulmonar.

Factores de riesgo

Relacionados con el
paciente (pre-qx).
Relacionados al
procedimiento (qx).
Factores post-operatorios.

Factores relacionados con el paciente (pre-qx).

Fumador.
Estado general de salud.
Edad.
Obesidad.
Neumopatias Crnicas: asma,
EPOC, neumopatias restrictivas.

fumador
Incrementa el riesgo aun sin
adolecer neumopatias
crnicas.
Riesgo relativo = 1.4 4.3.
El riesgo disminuye solo al
cesar 8 semanas antes de
la ciruga.

Estado general de salud

tems incluyen: historia, ex. fsico,
datos de laboratorio.
Pobre capacidad con el ejercicio.
Incapacidad para realizar 2 minutos
de bicicleta con FC > 99/min.
predice en un 79% = complicaciones
Mayor riesgo si > ASA II.

Clasificacin ASA del riesgo preoperatorio

Ferguson MK, Little L, Rizo L. Diffusing capacity predicts mortality and morbidity after
pulmonary resection for lung cancer. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 86:894-900.

edad
no predice complicaciones aun
en EPOC severa.
El riesgo esta mas asociado a
comorbilidades que a la edad
cronolgica.
La edad avanzada per. se, no es
razn para aplazar la ciruga.

obesidad
la obesidad MORBIDA, es un
factor de riesgo operatorio
solo si se acompaa de otros
factores de riesgo pulmonar
(ppalmente APNEA de sueo)

EPOC
Riesgo relativo = 2.7 4.7.
Riesgo > 50%
si FEV1 < 65%.
Se debe suspender la
ciruga si se encuentra
agudizada.

EPOC
El TX. Es el mismo (aun sin ciruga):
combinacin de broncodilatadores:
ipatropium, LABA, xantinas
fisioterapia.
Antibiticos.
Cesacin del tabaco.
Corticosteroides.

ASMA
antes de ciruga:
debe estar libre de sibilancias.
PEF > 80 %.
corto ciclo de esteroides para
lograr esa meta.

Neumopatias restrictivas.
Sarcoidosis complicada con
aspergiloma y hemoptisis.
Ciruga correctiva en caso de
Cifoescoliosis.
Miastemia gravis asociada a
timoma.

Antecedente de infeccin
respiratoria reciente.
Infecciones del tracto respiratorio de
origen viral.
Provocan hiperreactividad bronquial
y obstruccin al flujo areo hasta por
6 semanas.
Se aconseja retrasar la ciruga hasta
superar estas anormalidades.

Factores relacionados al
procedimiento (Qx).
Sitio de la ciruga.

Duracin de la ciruga.
Tipo de anestesia.
Tipo de bloqueante neuromuscular.
Tipo de incision qx.
Ciruga de URGENCIA.

Sitio de la ciruga
Riesgo aumenta si la herida se
acerca al diafragma.
Mayor riesgo = Qx. Abdominal
superior o torcica ( 10 40 % ).
Laparoscopia biliar = 0.3 0.4 %
Qx. Biliar abierta = 13 33 %.

Tipo de incisin quirrgica

Para ciruga abdominal
la incisin VERTICAL
se asocia a mayor riesgo de
complicaciones pulmonares
que la HORIZONTAL.

Duracin del procedimiento

Procedimiento > 3 horas =
> complicaciones.
Se debe acortar el tiempo
operatorio si otros factores
que aumentan el riesgo no
pueden ser modificados.

Tipo de anestesia
Anestesia Epidural o Espinal
tienen menor riesgo que la
anestesia general.
La anestesia regional tiene aun
menor riesgo que la espinal y
general.

Tipo de bloqueante neuromuscular

Larga actividad (pancuronium) =

aumentan el riesgo.
Deben evitarse si existen otros
factores de riesgo.
Corta actividad (atracurium o
vecuronium) = disminuyen
riesgo.

Factores post-operatorios
Inmovilizacin.

CRF disminuye 500-1000 ml.

> Atelectasias.
TVP > TEP
Inadecuado control del dolor.
Disminuye la tos y la respiracin
profunda. > atelectasia/infeccin.

Examenes para la Valoracion???

Estudio radiolgico.
INDICACIONES:
MAYORES DE 60 AOS.
MAS DE 3 FACTORES DE
RIESGO.

Pbas de funcin pulmonar

preoperatorias (pfp)
Todos los pacientes programados a
reseccion pulmonar deben tener
espirometra, difusin de CO.
En otros casos deben individualizarse.
Tienen valor predictivo variable.

Los hallazgos al examen clnico

son mas predictivos de riesgo
que la espirometra.

PFP: OBJETIVO
Descubrir enfermedades o disfuncin
pulmonar indectable clnicamente.
Diagnostico y caracterizacin del tipo
de disfuncin.
Evaluacin objetiva de la severidad
fisiolgica de las enfermedades.
Monitorizar la respuesta al Tx.

Espirometra
simple.Volmenes

Algoritmo de realizacin de la
espirometra
Realizacin de la maniobra

no
Cumple criterios si
de aceptabilidad?

no

no

Ha realizado
si Cumple criterios
3 maniobras
de reproducibilidad?
aceptables?
(mximo 8 maniobras)

si

Escoger la mayor FVC y FEV1

Escoger el resto de parmetros
de la maniobra con mayor FVC + FEV1

Normal

Hyperinflation

Contraindicaciones

Falta de comprensin o de
colaboracin en el entendimiento y la
realizacin de la prueba.
Enfermedades que cursan con dolor
torcico inestable (neumotrax, angor,
etc.).
Hemoptisis reciente.

Contraindicaciones

Aneurisma torcico o cerebral.

Infarto reciente.
Desprendimiento de retina o ciruga
de cataratas reciente.
Traqueostoma, ausencia de piezas
dentales (precauciones especiales).

Indicaciones de espirometra
Evaluacin de pacientes con signos
y sntomas pulmonares.
Evaluar la severidad y reversibilidad
de una obstruccin al flujo.
Evaluar la evolucin de una
neumopatia, y su respuesta al
tratamiento.

Indicaciones de espirometra
Determinacin de anormalidades
subclnicas en pacientes de alto
riesgo:
fumadores, exposicin ocupacional,
enfermedades predisponentes
(enfermedades neuromusculares y
anomalas de la caja torcica).

Indicaciones de espirometra
Evaluacin del riesgo
preoperatorio en pacientes
con neumopatia, o aquellos
que sern sometidos a ciruga
abdominal superior o
torcica.

Indicaciones de una espirometra preoperatoria

ESPIROMETRIA
El mas importante predictor de
complicaciones pulmonares postoperatorias es la presencia de
anormalidades en las PFP.
La mayora de pacientes con dichas
complicaciones tienen anomalas en
las PFP = 90%.

ESPIROMETRIA
Los pacientes con disminucin de
la relacin FEV1/CVF tienen un
riesgo de un 20-40% de presentar
complicaciones pulmonares.
Este riesgo puede disminuir en
un 50% con una agresiva
preparacin preoperatoria.

Algoritmo I de valoracin preoperatoria de la reseccin pulmonar.

P-FEV1, FEV1
postoperatorio previsto. P-DLCO, DLCO postoperatoria prevista. %, porcentaje del valor de referencia.

Algoritmo II de valoracin preoperatoria de la reseccin pulmonar.

Pruebas de funcin pulmonar

Excepto en reseccion pulmonar, los
resultados de las PFP no deben ser
usados para cancelar Qx.
PCO2 45 mm Hg aumenta el riesgo.
Pero la PCO2 no se utiliza para
cancelar ciruga.

Estrategias para reducir el riesgo

maniobras de expansin
pulmonar.
control del dolor.

Maniobras de expansin pulmonar

Ejercicios de respiracin
profunda.
Espirmetro incentivado.
Reducen el riesgo un 50%.
La educacin preoperatoria es
mas efectiva que las medidas
post-Qx.

Control del dolor

Analgesia epidural
postoperatoria.
Comparacin despus de
colecistectomia
Analgesia epidural = 24%.
Narcticos parenterales = 56%.

Historia/ex.fisico
Negativo

No

edad avanzada
obesidad
qx. Abdominal
desnutricin
infeccin pulmn
reciente

sts.pulmonares
apnea de sueo
fumador
neumopatia previa
qx. Reseccion
pulmonar

no valoracin

valoracion
neumolgica

Valoracin neumolgica
(exmenes)
Radiografa de trax.
PFP: espirometra.
Gases arteriales.
Estudio de Apnea de sueo.

Valoracin: pte con limite alto o

prohibitivo de ciruga???

sern los pacientes con

PaCO2 > 47 mm Hg., y

capacidad vital < 1 lto.,
a pesar de agresiva terapia
preoperatoria.

Valoracin: pte con limite alto o

prohibitivo de cirugia???
En este caso la cirugia

depende de considerar
el beneficio de la misma
contra los riesgos postoperatorios.

Resumen: preoperatorio
Cesacin del fumado al menos 8
semanas antes de ciruga.
Tratar la obstruccin al flujo en EPOC y
ASMA.
Antibitico terapia y retrasar la ciruga si
se detecta infeccin respiratoria.
Iniciar educacin sobre maniobras de
expansin pulmonar.

Resumen: intraoperatorio

Limitar ciruga a menos de 3 horas.

Usar anestesia espinal y epidural.
Evitar pancuronium.
Preferir ciruga minimamente invasiva
(laparoscopica, etc).
Preferir procedimientos menos
ambiciosos para la ciruga abdominal
superior o torcica, si es posible.

Resumen: post-operatorio
Maniobras de expansin
pulmonar profilcticos:
Ejercicios de respiracin
profunda.
Espirmetro incentivado.
CPAP.

Resumen: post-operatorio
Adecuada analgesia:
Anestesia epidural.
Bloqueo de nervios intercostales.
Movilizacin y deambulacion
temprana.
profilaxis contra embolismo.

Team Work