Manual Practico de Urgencias

PROLOGO
La bsqueda de la calidad, si bien no es un fin en si mismo, es probablemente la tarea de mayor envergadura que enfrentan los sistemas de salud de todo el mundo. El concepto de calidad en atencin mdica tiene
distintos componentes, desde la visin cientfico tcnica, que implica la
prctica de prestaciones ligadas a la medicina basada en la evidencia,
hasta la costoeficiencia, pasando por supuesto, por la satisfaccin de la
comunidad y el apego a las normas de biotica de una sociedad.
Afortunadamente ya nadie discute y todos coincidimos en que la variabilidad atenta contra la calidad ya que como se comprende, no puede
depender del azar o la improvisacin el resultado de una prestacin en
salud ni de la experiencia aislada el modo en que se ejerce una profesin basada en la ciencia. De all que nos atrevemos a preguntar "Ante
situaciones similares, hacemos todos lo mismo..?" Ciertamente no y
por eso, esta pregunta nos desencadena una serie de reflexiones sobre
la importancia de la normatizacin en la prctica mdica de hoy da. Sistematizar el conocimiento ha sido y sigue siendo un desafo para quienes trabajamos en pos de la mejora de nuestras acciones en las respectivas disciplinas cientfica. De all la primera de las respuestas al por
qu es necesario este libro? Abundan en la literatura especializada textos con descripcin de lo que habra que ser o hacer pero son mucho
ms escasas las obras que se animan al reto de tomar estos conocimientos y agruparlos en forma de texto prctico y de uso cotidiano.
Tambin existen tratados con similares intenciones desarrollados en
otros pases que han intentado con xito esta idea pero carecen de la
aplicabilidad local, por diferir en la nomenclatura, en los recursos o en
las caractersticas tan particulares de una construccin social como es
la salud de una comunidad.
Cuando se prepara un manual de estas caractersticas, quienes acomenten con tamaa tarea saben del esfuerzo de compilacin y del
compromiso con la idea rectora a fin de no terminar con una simple sumatoria de temas desarrollados con criterio dismil y sin unidad de concepcin. Se evitaron estos riesgos y se logr una excelente obra para
usos y consulta oportuna por parte de los profesionales. Los compiladores se ocuparon de dar un marco adecuado a la exposicin de los referentes locales en las prestaciones incluidas. Puede preguntarse por
qu estas y no otras patologas? La respuesta es simple se sistematizaron las situaciones ms frecuentes, prevalentes en la ciudad y que forman parte del cuerpo de conocimiento colectivo de profesionales que
se destacan hoy por su trayectoria en la especialidad.
Por todo ello desde la conduccin de uno de los sistemas rectores en materia de atencin de salud, no puedo menos que celebrar la aparicin de
esta obra, felicitar a quienes la hicieron posible y muy especialmente recomendar a sus destinatarios los mdicos asistenciales que la revisen,
que se hagan amigos de ella, que la usen en la prctica diaria, que se propongan mejorarla y ampliarla ya que de esta forma trabajaremos por y para nuestra comunidad, verdadero fin de tantos esfuerzos compartidos.
Dr. Alfredo M. Stern
Secretario de Salud
PREFACIO
Indice
La Emergentologa ha ido adquiriendo en los ltimos aos un papel cada vez ms preponderante en el esquema de atencin hospitalaria y
prehospitalaria. Una multicausalidad de factores (sociales, econmicos, demogrficos, polticos) confluyen en el incremento de la vulnerabilidad de numerosos grupos poblacionales, los que requieren una respuesta organizada y coherente de los Sistemas de Atencin.
Cuando concebimos la idea de contar con un manual que normatizara,
en forma clara y concisa la atencin de patologas no Trauma en la Urgencia, no hacamos ms que plasmar en la prctica una necesidad del
Sistema de Emergencias de la Ciudad de Buenos Aires, tanto en el mbito Intrahospitalario como en el Prehospitalario, la de contar con un
conjunto de protocolos que permitan la atencin de las patologas ms
frecuentemente observadas y dotar a nuestros profesionales de una
herramienta fundamental para el ejercicio racional y eficaz de su tarea.
Para esta asignatura pendiente, convocamos desde el SAME a los referentes de los Hospitales de la Ciudad en cada tema, y as en un trabajo
participativo de gran compromiso se logr plasmar en este manual: el
esfuerzo, la calidad profesional y la voluntad de brindar una mejor calidad de atencin mdica a la poblacin de la Ciudad de Buenos Aires.
El "Manual de Atencin Medica del SAME" consta de veinte Captulos
con protocolos de atencin para la mayora de las patologas clnicas no
traumticas que se ven a diario en los Departamentos de Urgencia y en
la Atencin Prehospitalaria del SAME. Se busca de esta forma brindar
al paciente la atencin ms adecuada que su condicin requiera, basada en la amplia experiencia y reconocida trayectoria de sus autores. Al
disponer de pautas homogneas surgidas del consenso mdico del
Sistema, los profesionales contarn asimismo con un fuerte respaldo
cientfico para su praxis diaria.
Consideramos pus este manual como un aporte a la Calidad en la
atencin de las urgencias y emergencias, y como un hito en el camino
que conduzca a la definitiva integracin de los sistemas prehospitalario
e intrahospitalarios en la Ciudad de Buenos Aires , integracin que sin
duda redundara en beneficio de nuestro permanente objetivo: mejorar
la calidad de vida de la poblacin.
Queremos expresar un afectuoso reconocimiento a los colaboradores
editoriales, aquellos que trabajaron en los distintos Hospitales coordinando los contenidos y especialmente a los colaboradores cientficos
que con su valioso aporte hicieron posible esta publicacin.
Direccin editorial
01
URGENCIAS CARDIOLOGICAS
Bradiarritmias 08
Cardioversin elctrica
transtorcica 09
Fibrilacin auricular 10
Paro cardiorespiratorio 11
Sncope 14
Sndrome coronario agudo 18
Sndrome isqumico agudo sin
supradesnivel del segmento ST 21
Taquiarritmia ventricular 24
Taquiarritmia supraventricular
paroxstica 25
02
URGENCIAS CLINICAS
Descompensacin diabtica 28
Cetoacidosis diabtica 28
Situacin hiperosmolar
no acetsica 30
Hipoglucemia 31
Dolor mio-osteo-articular
no traumtico 32
Monoartritis agudas
no traumtica 30
Poliartritis agudas 34
Lumbalgia aguda 36
Edema agudo de pulmn 39
Emergencias hipertensivas 43
Hiponatremia 51
Insuficiencia renal aguda 54
Reacciones alrgicas 56
Shock. Pautas para la identificacin
y tratamiento inicial 60
Sndrome febril 63
Tratamiento de la fiebre
en los nios 67
Tromboembolismo pulmonar 68
03
URGENCIAS DIGESTIVAS
Abdomen agudo quirrgico 76
Hemorragia digestiva alta 78
Hemorragia digestiva baja 81
Complicaciones de los defectos

de la pared abdominal. Hernias
y eventraciones 84
04
URGENCIAS ENDOCRINOLOGICAS
Crisis tirotxica 88
Coma mixedematoso 89
Hipocalcemia 91
Insuficiencia suprarrenal aguda 93
05
URGENCIAS HEMATOLOGICAS
Anticoagulacin. Estrategias de
tratamiento para su reversin 96
Coagulacin intravascular
diseminada 97
Leucostasis 99
08
11
URGENCIAS OBSTETRICAS
Amenaza de parto prematuro 140
Eclampsia 143
Emergencia hipertensiva en el
embarazo 144
Hemorragias del tercer trimestre 145
Placenta previa 145
Desprendimiento de placenta
normoinserta 147
Procidencia de cordn umbilical 148
Rotura prematura de membranas 149
URGENCIAS
OTORRINOLARINGOLOGICAS
Oido 164
Otitis externa difusa y
circunscripta 164
Otitis media aguda 164
Sndrome vertiginoso 165
Parlisis facial perifrica 165
T.E.C. con fractura de peasco 165
Perforacin timpnica traumtica 166
Rinosinusal 166
Traumatismo nasal 166
Hematoma del septum nasal 167
Epistaxis 167
Complicaciones de rinosinusopatias 167
Faringe 167
Flemn periamigdalino 167
Laringe 168
Sndrome obstructivo larngeo
agudo 168
09
URGENCIAS INFECTOLOGICAS
Botulismo alimentario 102
Encefalitis y Meningitis 102
Infecciones respiratorias
altas y bajas 104
Manejo inicial del paciente inmunocomprometido 105
Traslado de pacientes inmunocomprometidos 106
Insuficiencia respiratoria 106
Sepsis 107
Fallo neurolgico 108
Acidosis lctica 108
URGENCIAS OFTALMOLOGICAS
Origen traumtico 154
Contacto con sustancias qumicas
y por mecanismos fsicos 154
Cuerpos extraos 154
Traumatismos contusos 155
Traumatismos que producen
heridas 156
Origen no traumtico 156
Orzuelo 156
Chalazin 157
Absceso palpebral 157
Lagoftalmos 157
Celulitis orbitaria 157
Dacriocistitis aguda 157
Conjuntivitis 158
Iridociclitis 158
Glaucoma agudo 158
Retina 158
07
10
URGENCIAS NEUROLOGICAS
Accidente cerebro vascular
hemorrgico 110
isqumico y accidente isqumico
transitorio 112
Cefaleas 118
Crisis convulsivas - epilpticas 124
Cuadros sincopales 129
Prdida de conocimiento - Coma 133
URGENCIAS ONCOLOGICAS
Hipercalcemia 160
SIADH / Secrecin Inadecuada de
Hormona Antidiurtica 160
Sndrome de compresin medular 161
Sndrome de obstruccin de vena
cava superior 161
Neutropenia febril 162
Taponamiento cardaco 162
06
12
URGENCIAS PEDIATRICAS
Alteracin del nivel de conciencia
en pediatra 170
Deshidratacin aguda en pediatra 171
Insuficiencia respiratoria aguda 172
Reanimacin cardiopulmonar
en pediatra 175
Sndrome atxico 177
Obstruccin bronquial del lactante 178
Status convulsivo 180
13
URGENCIAS EN PACIENTES
QUEMADOS
Fase prehospitalaria y primeras 48hs.
Generalidades 182
Fase prehospitalaria. Protocolo 184
Fase intrahospitalaria. Criterios de
internacin 186
Fase intrahospitalaria. Primeras
48 hs. 187
Vas de hidratacin en el nio 188
14
URGENCIAS PSIQUIATRICAS
Fase prehospitalaria 194
Excitacin psicomotriz 195
Suicidio 196
Ansiedad 197
Pacientes violentos en domicilio 200
Fase intrahospitalaria 201
Abuso de substancias 204
Suicidio 206
Enfermos mentales sin hogar 209
Ataque de pnico 212
por alcohol etlico 230

Intoxicacin aguda por cocana 231
Intoxicacin aguda por
monxido de carbono 232
Intoxicacin por insecticidas
organo-fosforados 237
18
Bradiarritmias 08
URGENCIAS TRANSFUSIONALES
Identificacin del receptor 242
Compatibilidad de la transfusin
de glbulos rojos 242
Transfusin de plaquetas 243
Transfusin de plasma fresco 244
Cardioversin elctrica
transtorcica 09
15
19
URGENCIAS RESPIRATORIAS
Asma bronquial 216
Disnea 217
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica 218
Hemptisis 219
Neumotrax espontneo 220
URGENCIAS UROLOGICAS
Anuria obstructiva 246
Clico renal 247
Escroto agudo 250
Causas vasculares 250
Causas infecciosas 251
Causas tumorales 252
Causas traumticas 253
Hematuria 253
Retencin de orina 254
Traumatismo renal 255
Trauma urinario bajo 256
16
URGENCIAS SOCIALES
MODULO PREHOSPITALARIO
Recin nacido abandonado
en la va pblica 224
Adulto en situacin de calle 224
Violencia familiar 224
Violacin 225
Drogadependiente 225
MODULO INTRAHOSPITALARIO
Abandono de recin nacido
en obstetricia 226
Menor que acompaa a un adulto
accidentado en la va pblica 226
Violacin 227
17
URGENCIAS
Cardiolgicas
01
Sncope 14
Sndrome isqumico agudo
sin supradesnivel del segmento ST 21
Taquiarritmia supraventricular
paroxstica 25
20
URGENCIAS VASCULARES
Aneurisma de aorta
abdominal complicado 258
Diseccin aguda de aorta 259
Isquemia aguda de miembros
inferiores 260
Varicorragia 261
APENDICE
Tablas y frmulas 263

Abreviaturas 272
Indice alfabtico 273
URGENCIASTOXICOLOGICAS
Intoxicacin aguda
BRADIARRITMIAS
Dres. Pablo Chiale y Rafael S. Acunzo
Criterios
Frecuencia cardaca menor de 50 latidos por minuto, de origen sinusal o no sinusal.
FASE PREHOSPITALARIA
Protocolo
1 Conectar al monitor para observar en forma permanente el ritmo
cardaco.
2 Evaluar y asegurar la permeabilidad de la va area.
3 Si el paciente presenta sntomas o signos importantes vinculados con la bradiarritmia (disnea, disminucin del estado de conciencia, hipotensin arterial, presncope, sncope, shock, insuficiencia cardaca), administrar oxgeno, establecer un acceso venoso y realizar marcapaseo transcutneo si se dispone del marcapasos adecuado; en caso contrario, administrar sulfato de atropina por va intravenosa en dosis repetidas cada 3 a 5 minutos
hasta un total acumulativo de 0.03 a 0.04 mg/kg (2 a 3 mg para un
paciente de 70 kg). En los pacientes con dolor precordial o sospecha de infarto agudo de miocardio, la atropina debe emplearse
con mucha prudencia. Conviene diluir 1 mg (1 ml) de la solucin
al 1% en 9 ml de solucin fisiolgica, y administrar 1 ml cada 2 a
3 minutos, vigilando con mucha atencin el ritmo cardaco, por la
posibilidad de que aparezcan arritmias ventriculares que requieran intervencin inmediata.
4 Si no hubiera respuesta, administrar dopamina intravenosa en
dosis inicial de 2 a 5 microgramos/kg/minuto, que se incrementar con rapidez hasta 5 a 20 microgramos/kg/minuto cuando
exista hipotensin arterial, o adrenalina intravenosa en dosis de
2 a 10 microgramos/minuto.
5 Trasladar al hospital con monitoreo permanente de los parmetros vitales y del ECG y advertir al Servicio de Urgencias acerca
de la necesidad eventual de marcapaseo transvenoso a la llegada al hospital.
6 Si el paciente no presenta sntomas en ese momento pero los ha
tenido previamente y no se comprueba bloqueo AV de 2 o 3er.
grado, trasladar al hospital con monitoreo permanente de los signos vitales y del ECG, para completar su evaluacin; si el paciente tiene bloqueo AV de 2 o 3er. Grado, NO usar agentes depresores de la conduccin y del automatismo ventricular (por ejemplo, lidocana u otros antiarrtmicos); vigilar la aparicin de sntomas para instaurar el marcapaseo transcutneo si se cuenta con
esa posibilidad o administrar isoproterenol por va intravenosa en
10
dosis de 1 a 5 g/minuto y advertir al Servicio de Emergencia acerca de la necesidad inminente de marcapaseo transvenoso al arribo al hospital.
Fundamentos
Las bradiarritmias responden a mltiples causas de orden cardaco y no cardaco que generan disfuncin sinusal o alteraciones de
la conduccin aurculoventricular.
El protocolo propuesto tiene por objeto solucionar con rapidez las
alteraciones hemodinmicas generadas por las frecuencias cardacas inapropiadamente bajas y que el paciente llegue al hospital en
las mejores condiciones, para facilitar su evaluacin y tratamiento
ulterior.
FASE HOSPITALARIA
1 Realizar un ECG en las 12 derivaciones y, en caso que persistan
los sntomas y/o signos relacionados con la bradicardia, colocar

un catter-electrodo en el ventrculo derecho para iniciar el marcapaseo transvenoso.
2 Requerir consulta al especialista en cardiologa y eventualmente
a otros, si se sospecha o existen evidencias de patologas extracardacas que puedan generar bradiarritmias.
CARDIOVERSION ELECTRICA TRANSTORACICA

1 Limpiar la piel y emplear gel conductor en las zonas de aplicacin
de los choques elctricos.

2 Sedoanalgesia con propofol (0,5 a 1 mg/kg peso) o tiopental s-
dico (1 a 1,5 mg/kg peso) hasta la abolicin del reflejo corneano,

con apoyo ventilatorio y administracin de oxgeno. Vigilar el ritmo cardaco y la saturacin de oxgeno.
3 Aplicar las palas-electrodo en la posicin pex-anterior (lnea medioclavicular, 5 espacio intercostal izquierdo; zona paraesternal
derecha, 2 espacio intercostal); si se utilizan parches-electrodo
adhesivos, se los aplica en las posiciones pex-posterior (sta ltima es paravertebral derecha a nivel del 3 y 4 espacio intercostal) o anteroposterior (paraesternal y paravertebral izquierdos en
el 4 y 5 espacio intercostal).
Estas ltimas ubicaciones son preferibles en los portadores de
marcapasos o desfibriladores implantables.
4 Sincronizar los choques elctricos con la onda R del ECG para evitar el riesgo de induccin de fibrilacin ventricular. Mantener un
11
contacto firme entre las palas-electrodo, en toda su superficie, y

la piel. Las palas deben estar separadas y hay que evitar la presencia de material conductor entre ellas, as como aplicarlas sobre las mamas en las mujeres.
5 Debe recordarse que despus de cada descarga, la mayora de
los desfibriladores pasan a operar en forma asincrnica y es importante verificar la sincronizacin de los choques ulteriores con
el complejo QRS.
auricular cursa con compromiso hemodinmico evidente.

FASE HOSPITALARIA
Obtener un ECG en las 12 derivaciones y consultar con el especialista, quien orientar las conductas ulteriores.
PARO CARDIORRESPIRATORIO
PROTOCOLO DE RESUCITACION CARDIOPULMONAR
FIBRILACION AURICULAR
Dres. Simn Salzberg, Patricia Contreras y Viviana Luthy
Criterios
Frecuencia cardaca variable, con complejos QRS muy irregulares
(excepto cuando existe bloqueo AV completo o un ritmo activo ventricular regular), angostos o anchos (por bloqueos intraventriculares o preexcitacin ventricular).
Protocolo
Antes de encarar cualquier medida teraputica, se debe establecer la repercusin hemodinmica y la duracin de la fibrilacin auricular (menor o mayor de 48 horas).
1 Cuando la arritmia se acompaa de sntomas y/o signos de ines-
tabilidad hemodinmica, debe establecerse un acceso venoso y

en caso de que la frecuencia ventricular sea elevada, preparar al
paciente para la cardioversin elctrica inmediata (ver la normativa correspondiente). Si la frecuencia ventricular es baja, se debe seguir la normativa para las bradiarritmias.
2 Cuando la arritmia no se acompaa de sntomas y/o signos de inestabilidad hemodinmica o el paciente refiere sntomas de escasa
trascendencia, slo corresponde establecer un acceso venoso y
monitorear los signos vitales, mientras se lo traslada al hospital.
Fundamentos
La fibrilacin auricular puede producir sntomas dependientes de la
perturbacin hemodinmica que generan la prdida de la contraccin auricular y la frecuencia cardaca excesivamente rpida o lenta, sobre todo en presencia de una cardiopata significativa. La reversin de la arritmia puede intentarse, sin riesgos mayores de incidentes tromboemblicos, durante las primeras 48 horas de la instalacin de la arritmia. Esto es imprescindible cuando la fibrilacin
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Criterios
Todo paciente inconsciente o que no responde a estmulos.
Protocolo
Recordar que siempre en primer trmino se debe evaluar seguridad de la escena y colocar en posicin adecuada al paciente y al
rescatador:
1 Evaluar nivel de conciencia (Sr. qu le pasa?). Si no responde:
2 Activar Sistema de Emergencias (en todos los escenarios)
3 Pedir Desfibrilador
a. Abrir va area (maniobras bsicas)
b. Evaluar ventilacin (miro, escucho y siento) si no ventila, dar 2 ventilaciones de rescate, evaluando expansin torcica y salida del aire.
Si entra el aire:
c. Evaluar pulso carotdeo del lado ms cercano. Si no tiene pulso,
slo mientras se prepara el Monitor-Desfibrilador, realizar Masaje Cardaco Externo (MCE).
El MCE debe realizarse a 100 compresiones por minuto.
Si el paro es cardiorrespiratorio, la relacin masaje-ventilacin,
hasta la intubacin es 15:2.
d. Colocar las paletas del monitor y evaluar el ritmo cardaco.
Aqu se abren dos posibilidades:
FV (Fibrilacin Ventricular)/ TV sin Pulso
No FV (no Fibrilacin Ventricular)
4 Si es FV. Inmediatamente realizar hasta 3 Desfibrilaciones.
1 con 200 Joules, 2 con 200 a 300 Joules y 3 con 360 Joules,
(si no revierte) o sus equivalentes monofsicos.
Luego pasar a 2 ABCD
5 Si es no FV hay nuevamente dos posibilidades:
a. AESP (Actividad Elctrica sin Pulso)
b. Asistolia.
13
En ambos casos sin desccarga del desfibrilador, se pasa al 2

ABCD:
6 2 ABCD
A. Control avanzado de Va Area
Intubacin (alternativa: Mscara Larngea o Combi-tube)
B. Buena Oxigenacin
Confirme y asegure el dispositivo para la va area, la ventilacin
y la oxigenacin. Realice confirmacin primaria (clnica) y confirmacin secundaria (confirmacin de la colocacin del tubo por
uno o ms mtodos que no se basen en el examen fsico).
C. Circulacin
Establezca un acceso IV (perifrico)
Identifique el ritmo
Administre frmacos apropiados para el ritmo y el cuadro.
D. Diagnstico Diferencial
Identifique las causas reversibles y trtelas.
En cuanto a las drogas adecuadas al ritmo, se deben realizar diferentes algoritmos, a partir del C del 2 ABCD lo dividiremos, como
anteriormente en:
1 FV
2 No FV
a. AESP
b. Asistolia
1 FV
Para la FV, la secuencia de tratamiento, a partir de la primera dosis de la primera droga que se utiliza es droga, choque, droga ,
choque, con un intervalo, haciendo MCE y ventilando de 30 a 60
segundos entre la administracin de la droga y el siguiente choque (si persiste la FV). El choque se realiza con 360 Joules o su
equivalente monofsico, o con la energa que hubiese revertido
anteriormente (en caso de recurrencia)
Vasopresores
a. Adrenalina: 1 mg EV en bolo, cada 3 a 5 minutos o
b. Vasopresina: una dosis nica de 40 UI, si no hay repuesta clnica
en 10 a 20 min. Es aceptable regresar a 1 mg de adrenalina cada

3 a 5 min.
Considere antiarrtmicos
a. Amiodarona: 300 mg. en bolo IV. Se puede considerar adminis-
Bicarbonato de Sodio, 1 mEq/kg IV

(recordar que est contraindicado en acidosis hipercpnica).
Esta sistemtica es la ms importante de recordar, ya que la
mayora de los pacientes adultos que sufren paro cardiorepiratorio no traumtico tienen este rtmo (FV).
Aclaracin: la sistemtica es de FV/TV sin pulso, ya que estando el
paciente SIN PULSO la TV se trata exactamente igual que la FV.
2 No FV
AESP (Recordar que sto es para el C del 2 ABCD).
a. Adrenalina: 1 mg IV en bolo cada 3 a 5 minutos
b. Atropina: 1 mg IV, si la frecuencia de la actividad elctrica es len-
ta. Repita cada 3 a 5 minutos, segn necesidad, hasta una dosis

total de 0,04 mg/kg
c. Mientras tanto, se deben repasar y solucionar las causas ms
frecuentes de AESP.
Para recordarlas, se puede utilizar la regla de las 5 H y las 5 T:
5 H: Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogenin (acidosis)
Hiper/Hipocaliemia
Hipotermia
5 T: Tabletas (Sobredosis drogas)
Taponamiento Cardaco
Neumotrax a Tensin
Trombosis Coronaria
(sndrome coronario agudo)
Tromboembolismo Pulmonar
ASISTOLIA (Recordar que sto es para el C del 2 ABCD)
a. Confirme verdadera Asistolia
b. Considere el uso de Marcapasos transcutneo
c. Adrenalina: 1 mg IV en bolo cada 3 a 5 minutos
d. Atropina:1 mg IV, cada 3 a 5 minutos hasta una dosis total de 0,04
mg/kg.
e. Recuerde evaluar y solucionar las 5 H y 5 T
f. Considerar la finalizacin de los esfuerzos de reanimacin.
trar una segunda dosis de 150 mg.

b. Lidocana: 1 a 1,5 mg/kg en bolo IV. Considere repetir a los 3 a 5
minutos, hata una dosis mxima de 3 mg/kg.

c. Sulfato de Magnesio: 1 a 2 g IV en caso de torsin de puntas o
cuando se sospecha hipomagnesemia.
Considere sustancias amortiguadoras (buffers)
14
Aclaracin: La sistemtica para el tratamiento del paro cadiorrespiratorio es igual para el PRE y el INTRAHOSPITALARIO.
El paciente en PCR se atiende en el lugar, salvo algunas situaciones
especiales(por ejemplo: hipotermia, embarazo, sobredosis de drogas, asfixia por inmersin).
15
SINCOPE
Dres. Rafael S. Acunzo y Pablo Chiale
MANEJO DEL PACIENTE CON SINCOPE

FASE EXTRAHOSPITALARIA
Criterios
El sncope es la prdida sbita de la conciencia y del tono postural
causada por la interrupcin del flujo sanguneo cerebral, con reversin y recuperacin espontnea ad integrum.
La interrupcin del flujo cerebral durante 5 a 15 segundos produce
prdida de la conciencia, palidez y relajacin muscular. Una isquemia cerebral mayor de 15 segundos, se acompaa de espasmos
tnicos generalizados e incontinencia de esfnteres.
En general, cuando el mdico llega al lugar del hecho, el paciente
ya se encuentra conciente y orientado temporo-espacialmente.
Protocolo
1 El primer paso fundamental es asegurarse de que el paciente ha
sufrido realmente un sincope. Para ello se realizar un diagnostico bsico y diferencial rpido con los cuadros que lo simulan:
a. Hipoglucemia
b. Epilepsia
c. Isquemia cerebral transitoria en el territorio de la arteria verte brobasilar
d. Vrtigo
e. Sncope psicgeno
f. Simulacin
2 A continuacin se debe realizar un diagnstico de presuncin
con la informacin recabada de:
a. La historia clnica
b. El examen fsico
c. Una tira del ritmo cardaco o el ECG
Historia Clnica
Debe incluir la anamnesis general, los antecedentes personales y
de episodios similares y la ingestin de frmacos o drogas. La
anamnesis del episodio sincopal, la actividad que desarrollaba el
paciente cuando comenzaron los sntomas, la posicin que tena
cuando ocurri el sncope, las circunstancias desencadenantes, la
existencia de sntomas coincidentes, la forma de inicio, la duracin
y la situacin postsincopal.
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Examen Fsico
Incluye la medicin de la presin arterial en ambos brazos, con el
paciente sentado y parado, el examen de los pulsos perifricos (femorales, radiales y tibiales), la bsqueda de rigidez de nuca o de signos neurolgicos focales, la auscultacin cardiaca para detectar
soplos cardiacos y extratonos y la exploracin abdominal buscando masas y latido pulstil de la aorta.
Registro del ECG
Si no se dispone de un electrocardigrafo, obtener una tira larga del
ritmo cardaco con las paletas del monitor; para tratar de establecer
una correlacin entre los sntomas y el ritmo cardaco.
3 Realizar un diagnstico de presuncin sobre el origen del sncope:
a. Enfermedad cardiaca o cardiopulmonar,
b. Arritmias cardacas,
c. Reflejo mediado neuralmente,
d. Cada de la presin arterial (ortosttico o situacional),
e. Causa cerebrovascular
f. Origen indeterminado.
4 Se deber trasladar en ambulancia e internar de inmediato a los
pacientes que presenten:

a. Una causa potencialmente grave (infarto agudo de miocardio,
embolia de pulmn, diseccin artica, taponamiento cardaco,

neumotrax a tensin, sangrado de un aneurisma de aorta abdominal, hemorragia interna severa, arritmias cardiacas complejas, embarazo ectpico, hemorragia subaracnoidea y diseccin de la arteria vertebral o cartida).
b. Una causa cardiaca (con dolor torcico, disnea o palpitaciones
y/o auscultacin de soplos cardiacos).
c. Edad superior a los 60 aos.
d. Sncope de presentacin en posicin no erecta.
e. Sncope sin sntomas premonitorios.
f. Sncope durante o inmediatamente despus del ejercicio.
g. Antecedentes familiares de sincope y/o muerte sbita.
h. Sospecha de una causa neurolgica (con cefalea, signos menngeos y/o neurolgicos focales).
i. Asimetra en los pulsos (diseccin artica).
j. Traumatismo craneoenceflico importante.
k. Sncopes recurrentes y/o de larga duracin.
l. Sincope de origen desconocido.
5 El traslado al hospital no es necesario en los pacientes menores
de 45 aos con episodios sincopales breves, que no son desencadenados por los esfuerzos y en quienes el examen fsico no re-
17
vela hallazgos patolgicos.

6 El trasladado en la ambulancia debe efectuarse con el paciente
en decbito supino, con una va venosa perifrica colocada, con

supervisin de la va area, con controles de la presin arterial y
monitoreo electrocardiogrfico continuo para detectar y tratar
arritmias que podran ser responsables del cuadro sincopal.
Fundamentos
El sncope es un sntoma transitorio y no una enfermedad, que puede ser producida por causas mltiples, desde las triviales, que suelen ser benignas, hasta las severas, que ponen en peligro la vida
del paciente. El diagnstico de presuncin es fundamental para la
toma de decisiones acerca del traslado, la hospitalizacin y la implementacin de las medidas teraputicas necesarias para la correccin de las causas potencialmente fatales.
FASE INTRAHOSPITALARIA
Reevaluacin del paciente
Un desafo para los integrantes de un servicio de urgencias es identificar los pacientes portadores de afecciones severas, porque ellos
son los que requieren hospitalizacin y estudios complementarios
para confirmar el diagnstico.
Protocolo
El mdico de Urgencias dentro del hospital tiene que cumplir cuatro objetivos:
1 Confirmar que el paciente ha tenido realmente un sncope.
2 Obtener una descripcin bien detallada del episodio.
3 Intentar realizar una aproximacin etiolgica o de presuncin
diagnstica, a partir de los datos de la historia clnica, del examen
fsico, de las pruebas de laboratorio de guardia y del ECG.
4 Valorar la necesidad de internacin especializada para continuar
con los estudios complementarios e implementar el tratamiento.
Los puntos 1 y 2 ya fueron detallados en el manejo extrahospitalario del sncope pero es conveniente recordar los diagnsticos ms
comunes que suelen confundirse con episodios sincopales.
Anormalidades que cursan con alteracin o prdida de la conciencia
Metablicos (hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacin con hipo-
capnia)
Epilepsia
Intoxicacin
Ataque isqumico transitorio en el territorio de la arteria verte-
brobasilar
18
Anormalidades sin prdida de la conciencia
Vrtigo
Catalepsia.
Ataques de pnico.
Sincope psicgeno (histeria, simulacin).
Ataques isqumicos transitorios de origen carotdeo.
Diagnsticos diferenciales
Hipoglucemia
Cuando el paciente tiene prdida de la conciencia por hipoglucemia,
el conocimiento slo se recupera luego de la administracin de glucosa. Es comn la sensacin vertiginosa, la hiperventilacin y la ausencia de auras premonitorias antes del episodio. El comienzo del
cuadro es gradual y una vez instalado son frecuentes los movimientos convulsivos y la incontinencia esfinteriana. Existe confusin posrecuperacin y son habituales los dficits neurolgicos residuales.
Epilepsia
A menudo la diferenciacin con el sncope verdadero es muy difcil
pues en ambas entidades existe prdida de la conciencia (en el sncope, por la cada del flujo sanguneo cerebral y en la epilepsia, por
descargas elctricas anormales). Los sntomas que estn ms relacionados con una crisis epilptica son la instalacin muy brusca
del cuadro, la presencia de auras, la facie azul, la mordedura de lengua, el dolor muscular generalizado y la presencia de espuma en la
boca. En la epilepsia, la duracin del periodo de inconsciencia es superior a los 5 minutos y existe un estado de somnolencia, confusin y/o desorientacin tras el evento.
Por el contrario, se consideran sntomas que estn particularmente asociados con el sncope verdadero, la aparicin de sudoracin y
nauseas antes del episodio y la adecuada orientacin temporoespacial tras el mismo. Este hallazgo constituye el mejor signo que
permite la diferenciacin entre los dos procesos.
El ataque isqumico transitorio en el territorio de la arteria vertebrobasilar se acompaa con signos de compromiso neurolgico.
En el vrtigo no hay prdida de la conciencia. El sncope histrico
conserva el tono postural, es desencadenado por el estrs psquico, no se producen lesiones corporales y es precedido o continuado por sintomatologa histrica. En la simulacin el sncope no existe y el actor dice padecerlo, sin que se pueda demostrar o percibir
algo que nos pruebe su existencia.
19
A continuacin se debe realizar la evaluacin de los pacientes con

sncope para tratar de llegar a un diagnstico de presuncin: esto
se logra a travs de la confeccin de:
a. Una historia clnica detallada
b. El examen fsico completo, cardiovascular y neurolgico,
c. Las pruebas de laboratorio, que aunque no son de gran utilidad,
ya que no proporcionan informacin diagnstica, son de ayuda
cuando se las gua por la sospecha clnica y
d. La realizacin del ECG convencional (el mtodo de diagnstico
ms til cuando se sospecha una causa cardiaca).
La hospitalizacin y los estudios complementarios especializados
son convenientes cuando se sospechan patologas severas (detalladas en el apartado anterior).
Pueden ser dados de alta, luego del tratamiento de estabilizacin,
si este fuera necesario, los pacientes en quienes no se sospechan
causas severas (sncopes situacional, mediado neuralmente y ortosttico o postural).
Fundamentos
El sncope es un problema de Salud Pblica importante pues constituye entre el 3 y el 6 % de los ingresos hospitalarios y entre el 1 el
3 % del total de las consultas que se efectan en los servicios de
emergencia. Es ms frecuente en varones cardipatas de edad
avanzada, pero tambin se puede presentar a cualquier edad en individuos con o sin enfermedad conocida. La identificacin de los
factores causales y la estratificacin del riesgo son de importancia
capital para disminuir la morbimortalidad en el subgrupo de alto
riesgo y no malgastar los recursos en los que tienen muy bajo riesgo, ya que no requieren estudios complementarios.
SINDROME CORONARIO AGUDO

Dr. Simn Salzberg
Criterios de evaluacin primaria

Dolor precordial sugestivo de origen coronario, de reposo o a mnimos esfuerzo, de reciente comienzo o desestabilizacin de una angina estable previa.
Protocolo
1 Interrogar sobre caractersticas del sntoma (localizacin, irra diacin, duracin, factores desencadenantes, etc.)
2 Examen fsico. Control de signos vitales, evaluacin signos de insuficiencia cardaca (tercer ruido, rales crepitantes, ingurgita-
20
cin yugular etc). Excluir causas no coronarias de dolor torcico:

pericarditis, neumotrax, etc.
3 Colocar una va intravenosa perifrica (preferentemente antecubital) con catter sobre aguja n 18 o mayor.
4 Efectuar ECG de 12 derivaciones si fuera disponible.
Evaluar segmento ST para dividir a los pacientes con Sndrome
Coronario Agudo (SCA) en dos grupos. Pacientes con supradesnivel del ST en por lo menos dos derivaciones contiguas que persiste a pesar de la nitroglicerina intravenosa.Tratar como infarto agudo
de miocardio. Pacientes con otras alteraciones del ST-T: infradesnivel ST, supradesnivel transitorio ST (espontneo o por nitratos), alteraciones de la onda T o ECG no diagnstico.
Sndromes Coronarios Agudos con Supradesnivel
Persistente del ST
Si es grupo A (Supradesnivel ST persistente) el diagnstico inical es
infarto agudo de miocardio (IAM). Indicar aspirina, oxgeno 4L/min
(clase IIa) por cnula nasal y trasladar urgentemente en mvil equipado con desfibrilador al hospital adecuado para el tratamiento.
Transportar rpidamente al hospital ms cercano con facilidades
para el tratamiento adecuado. Notificacin prearribo al hospital de
derivacin. En ningn caso se deben utilizar inyecciones intramusculares ya que dificultan el diagnstico enzimtico posterior.
LISTA DE CHEQUEO TROMBOLITICO PREHOSPITALARIA

Para ser utilizada por la ambulancia que transporta a un enfermo con IAM.
ANTECEDENTES PERSONALES
RESPUESTA
Ciruga dentro de las 4 semanas

Stroke o TIA dentro de los 6 meses
Trauma mayor dentro de las 4 semanas
Hemorragia digestiva alta activa
Tumor intracraneal, sangrado, malformacin o Aneurisma
Alteraciones de la coagulacin
Enfermedad heptica
Enfermedad renal
Enfermedad ocular relacionada con diabetes
Ciruga del SNC dentro de los 6 meses
Parto o cesrea dentro de las 6 semanas
Estreptoquinasa dentro de los 6 meses
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Se deber informar al hospital receptor del paciente si la lista es negativa o alertar si alguna/s de la/s respuesta/s es afirmativa.
Si el paciente presenta signos de shock derivarlo a un hospital
con sala de hemodinamia 24hs.
21
5 Si el ECG no est disponible:

Nitratos: comenzar con nitratos sublinguales (dinitrato de iso-
sorbide 5mg o nitroglicerina 0.3mg) que se puede repetir hasta

3 veces con intervalos de 5 minutos.
Continuar con nitroglicerina intravenosa 2 ampollas de 25 mg.
c/u en 250 cc de D5% comenzando con 10ml/h (3 microgotas/min.) e incrementando 10ml/h. cada 3 a 5 minutos segn
respuesta del sntoma y de la presin arterial. La dosis mxima
es de 60 microgotas/min.
Contraindicaciones: hipotensin arterial (< 90mmHg.) e ingesta
de sildenafil en las ltimas 24hs.
Aspirina: 162325 mg
Oxgeno: si el pacientes est ciantico o si presenta dificultad
respiratoria.
6 Transportar rpidamente al hospital ms cercano con facilidades
para el tratamiento adecuado. Notificacin prearribo al hospital
de derivacin. Si el paciente presenta signos de shock derivarlo a
un hospital con sala de hemodinamia 24hs.
Clase I:
Tratamiento realizado por un centro con experiencia y
dentro de los 90 minutos luego del primer contacto mdico.

Pacientes en shock
Contraindicacin para fibrinolticos
9 Medicacin concomitante:
a. Beta Bloqueantes
Atenolol: oral: hasta 100 mg. repartidos en dos tomas diarias.
Intravenoso: bolo de 5mg. en 5 minutos.
Se puede repetir luego de 10 minutos de espera.

b. Inhibidores de la enzima convertidora
Comenzar dentro de las primeras 24hs. en ausencia de contraindicaciones (clase IIb). En pacientes con IAM extensos y/o falla de
bomba es clase I.
Fundamentos
La disminucin de la mortalidad en el IAM est directamente relacionada con la celeridad en la reperfusin de la arteria responsable
y el correcto tratamiento de las complicaciones (arritmia ventricular muerte sbita, insuficiencia cardaca, etc.) lo cual justifica la
"agresividad" del tratamiento.
Departamento de Emergencias
7 Pacientes con dolor precordial y supradesnivel ST persistente:
a. Colocar una va intravenosa perifrica (preferentemente ante
cubital) con catter sobre aguja n 18 o mayor.

b. Extraccin de muestra de sangre para laboratorio.
CPK, CPKMB y rutina.

NO ESPERAR RESULTADO DE MARCADORES ENZIMATICOS PARA COMENZAR LA TERAPEUTICA DEL IAM
Internar en una Unidad de Cuidados Intensivos (Unidad Coronaria o
de Terapia Intensiva) si existe disponibilidad inmediata de cama.
8 Intentar reperfusin urgente de la arteria responsable del infarto:
a. Fibrinolsis
I. Determinar indicacin contraindicacin de fibrinolticos medan-
te lista de chequeo.
Estreptoquinasa: 1.500.000 U a pasar en una hora
Activador Tisular del Plasmingeno (tPA): bolo de 15mg + infu-
sin 0.75mg/kg. en 30 minutos (no ms de 50mg) segui da de

0.50 mg/kg. en 60 minutos (no ms de 35mg)
II. Reteplase (rPA): Bolo 10 U-IV en 2 minutos.
Luego de 10 minutos otro bolo similar.
b. Angioplastia transluminal coronaria primaria (PTCA):
angioplastia sin fibrinolticos previos o concomitantes.
22
SINDROMES ISQUEMICOS AGUDOS SIN

SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST
Dr. Alfredo Piombo
Criterios
Todo paciente que presente dolor precordial compatible con angina de pecho clase III-IV (de reposo a ante esfuerzos mnimos).
Si se cuenta con electrocardiograma, la presencia de infra o supradesnivel del segmento ST mayor de 0.5 mm o de cambios de la onda T en 2 o ms derivaciones refuerza el diagnstico. De todas formas, la ausencia de cambios NO excluye el diagnstico de episodio
isqumico.
Protocolo
1 Registrar frecuencia cardaca y presin arterial. Si es posible, registrar ECG.
2 Si el paciente presenta angor en ese momento, colocarlo en posicin sentada o acostada y administrar 1 comprimido de Isordil
sublingual si la presin arterial sistlica es por lo menos de 100
mmHg.
23
3 Colocar va venosa perifrica con solucin de dextrosa al 5%. En
caso de hipotensin arterial puede administrarse solucin fisiolgica habindose descartado insuficiencia cardaca (rales pulmonares, tercer ruido, edemas).
4 Trasladar al paciente al centro ms cercano, en lo posible que
cuente con Unidad Coronaria.
EN NINGUN CASO SE DEBEN UTILIZAR INYECCIONES
INTRAMUSCULARES,YA QUE DIFICULTAN EL DIAGNOSTICO ENZIMATICO INFERIOR.
Fundamentos
La atencin prehospitalaria del paciente con sndrome isqumico
agudo requiere bsicamente identificar al paciente en riesgo, instituir un tratamiento sencillo y rpido y mnima demora en el traslado
al centro asistencial. Los minutos que se pierden en esta instancia
pueden implicar un grave perjuicio para la sobrevida y/o futura calidad de vida del paciente, as como tambin consecuencias mdico-legales. Ante la duda, siempre es preferible el traslado del paciente al hospital.
Criterios
Todo paciente con dolor anginoso clase III-IV con o sin cambios
electrocardiogrficos.
Protocolo
recuento de blancos, urea, glucemia) y dosaje de CK (creatinquinasa) y CK-MB.

7 Internar al paciente preferentemente en Unidad Coronaria o en
su defecto Terapia Intensiva. NO es necesario esperar el resultado del dosaje enzimtico para decidir la internacin.
8 En caso de no contarse con cama disponible inmediata para la internacin del paciente proceder as:
a. Si en el ECG se observa supradesnivel del segmento ST >= 1mm
en 2 o ms derivaciones que no revierte con los nitratos, proceder segn protocolo de sospecha de infarto agudo de miocardio.
b. Si en el ECG se observa infradesnivel del segmento ST >= 0.5
mm en 2 o ms derivaciones y la frecuencia cardaca es mayor de
60 lat/min administrar atenolol 25 mg o propranolol 20 mg (en ausencia de contraindicaciones absolutas) y si se dispone de heparinas de bajo peso molecular, administrar enoxaparina (Clexane)
1 mg/kg o nadroparina (Fraxiparine) 200 U/kg por va subcutnea;
la dosis se repite cada 12 horas.
Se aconseja tambin, si no hay riesgo por antecedentes de sangrado, la indicacin en lo posible de clopidogrel 300 mg (4 comp)
como dosis de carga. La dosis de mantenimiento es de 75 mg/da
(1 comp).
c. Si en el ECG se observan solamente ondas T negativas sin alteraciones del segmento ST, puede prescindirse de la heparina y el
clopidogrel.
El profesional que recibe en el Departamento de Emergencias al
paciente debe comunicarse de inmediato con la Unidad Coronaria
oTerapia Intensiva de su centro evitando toda demora en la internacin para la atencin ptima del paciente.
1 Registro de signos vitales, colocacin de va venosa perifrica (si
no la tuviera) y registro de ECG de 12 derivaciones.

2 Si el paciente presenta angor al momento del ingreso, colocar go-
teo endovenoso de nitroglicerina empezando con una dosis de

10 mg/min, aumentndola en mg/min cada 5 a 10 minutos hasta
reducir la presin sistlica en un 10 % o normalizarla en caso de
hipertensin. No exceder los 100 mg/min.
3 De no disponerse de nitroglicerina puede emplearse el dinitrato
de isosorbide endovenoso (2 a 10 mg/hora) o en su defecto la
misma droga sublingual (comp.de 5 mg).
4 Si el paciente se presenta hipotenso (< 100 mmHg), deber primero normalizarse su presin arterial con infusin de solucin fisiolgica (si no hay signos de insuficiencia cardaca) o de dextrosa al 5 %, antes de administrar nitratos.
5 Administrar 250 mg de aspirina va oralsi no hubiera recibido sta previamente.
6 Tomar muestras de sangre para estudios de rutina (hematocrito,
24
Criterios de derivacin a centros de alta complejidad

La necesidad de derivacin de urgencia de los pacientes con
sndromes isqumicos agudos sin supradesnivel del segmento ST
a centros con disponibilidad de hemodinamia y ciruga cardiovascular no es frecuente.
Se aconseja la derivacin en los siguientes casos:
a. Paciente que persiste con angor de reposo pese a la administracin de nitroglicerina endovenosa.
b. Paciente con inestabilidad hemodinmica (hipotensin refractaria, rales pulmonares, disnea, sospecha de insuficiencia mitral
aguda).
c. Paciente con infradesnivel extenso que no revierte con los nitratos en menos de 30 minutos, aunque mejoren los sntomas.
Fundamentos
Los sindromes isqumicos agudos sin supradesnivel del ST com-
25
prenden 2 cuadros clnicos: la angina inestable y el infarto sin supradesnivel. La diferencia radica en la presencia o ausencia de elevacin enzimtica. A los fines de la atencin de estos pacientes en el
Departamento de Emergencias, el diagnstico diferencial entre los
2 cuadros es poco relevante ya que la conducta inicial es similar.
El pronstico general de estos pacientes con un adecuado tratamiento mdico es bueno. Sin embargo, el error diagnstico que implique la no internacin de un sindrome isqumico agudo agrava el
pronstico sensiblemente, por lo que resulta de fundamental importancia un correcto interrogatorio acerca del dolor, los antecedentes, factores de riesgo y la obtencin de un ECG, en especial si
se lo registra durante el episodio doloroso.
Debe evitarse el empleo de agentes con propiedades inotrpicas

negativas, como los bloqueantes clcicos y los adrenrgicos.
Fundamentos
La taquicardia ventricular suele ser una expresin de una cardiopata severa y su manejo prudente y adecuado puede ser crucial para
preservar la vida del paciente. Si bien existen diversas formas de taquicardia ventricular que responden a frmacos especficos, la conducta basada en la repercusin hemodinmica es la ms razonable,
teniendo en cuenta que los recursos con que cuenta el emergentlogo para identificar esas variedades son muy limitados.
FASE HOSPITALARIA
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Criterios
Frecuencia cardaca > 120 latidos por minuto con complejos QRS
anchos (> 120 mseg).
Protocolo
Si no hay sntomas ni signos de descompensacin hemodinmica:
1 Establecer un acceso venoso y trasladar de inmediato al Servicio de Emergencias bajo estricta vigilancia de signos vitales y del
ECG, porque la arritmia puede volverse ms rpida, con consecuencias hemodinmicas deletreas, o transformarse en fibrilacin ventricular.
2 Estar preparados para actuar como se describe a continuacin, en
caso que el paciente se tornara hemodinmicamente inestable.
Si hay sntomas y signos de deterioro hemodinmico:
1 Preparar al paciente para una cardioversin elctrica inmediata
2 Sedacin con propofol endovenoso, 0.5 a 1 mg/kg o tiopental s-
dico, 1 a 1.5 mg/kg, hasta abolicin del reflejo corneal, con asistencia ventilatoria y administracin de oxgeno, vigilando la saturacin de oxgeno.
3 Choque elctrico sincronizado, inicial de 100J, luego 200J y eventualmente 300J y 360J si los de menor energa fracasaran.
4 Antes de cada descarga verificar que la sincronizacin del choque con el complejo QRS del ECG sea correcta porque la mayora de los desfibriladores pasa a la modalidad de choque asincrnico despus de cada descarga.
26
Obtener de inmediato al ingreso un ECG en las 12 derivaciones y

consultar con el especialista, que realizar el diagnstico de certeza y tomar a su cargo las decisiones teraputicas.
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
PAROXISTICAS
Criterios
Frecuencia cardaca regular > 120 latidos por minuto, con complejos QRS estrechos (< 120 mseg) (excepto por la presencia de bloqueos intraventriculares o conduccin por vas accesorias AV).
Protocolo
1 Conectar al monitor para observar de manera permanente el ritmo cardaco.
2 Evaluar al paciente para establecer la repercusin hemodinmica de la arritmia.
3 Si el paciente no presenta sntomas ni signos severos de compromiso hemodinmico, intentar maniobras de estimulacin vagal y
si stas fueran ineficaces, administrar adenosina endovenosa
(dosis inicial: 6 mg; segunda dosis: 12 mg; tercera dosis: 18 mg)
4 Si la arritmia cede y no se reitera, no es necesario el traslado al
hospital. Slo su derivacin al Consultorio Externo del Servicio
de Cardiologa. Si no hay respuesta a las maniobras vagales y a la
adenosina, trasladar al hospital.
5 Si el paciente presenta sntomas y signos de compromiso hemodinmico severo, establecer un acceso venoso y realizar cardio-
27
versin elctrica sincronizada (1er. choque: 50 J; 2 choque: 100

J; 3er. Choque: 300 J; 4 choque: 360 J) previa sedacin con propofol, 0.5 a 1 mg/kg de peso, o tiopental sdico 1 a 1.5 mg/kg de
peso, hasta lograr la abolicin del reflejo corneal.
6 Trasladar al paciente al hospital bajo vigilancia estricta de sus signos vitales y del ritmo cardaco.
Fundamentos
Las taquicardias supraventriculares paroxsticas obedecen , por lo
general, a mecanismos de reentrada que involucran al ndulo AV,
sitio "blanco" habitual de las intervenciones teraputicas propuestas en ausencia de descompensacin hemodinmica. Cuando
hay signos evidentes de compromiso hemodinmico, porque la
frecuencia de la arritmia es muy elevada o existe una cardiopata
significativa, muchos tratamientos farmacolgicos son ineficaces
y an peligrosos, hecho que justifica el empleo de la cardioversin
elctrica.
FASE HOSPITALARIA
1 Si el paciente se halla estable desde el punto de vista hemodin-
mico, obtener un ECG en las 12 derivaciones y consultar con el

cardilogo. No deben administrarse bloqueantes clcicos o
bloqueantes adrenrgicos sin antes asegurarse de que el
paciente no recibe otros agentes con efectos inotrpicos y/o
cronotrpicos negativos.
2 Si el paciente se halla hemodinmicamente inestable realizar cardioversin elctrica sincronizada de inmediato y consultar con el
cardilogo.
URGENCIAS
Clnicas
02
Situacin hiperosmolar no acetsica 30
Hipoglucemia 31
Dolor mio-osteo-articular
no traumtico 32
Monoartritis aguda no traumtica 32
Poliartritis aguda 34
Lumbalgia aguda 36
Hiponatremia 51
Reacciones alrgicas 56
Sndrome febril 63
Tratamiento de la fiebre
en los nios 67
28
29
DESCOMPENSACION DIABETICA
Dres. Luis Carnelli, Hctor Pettinicchio, Mnica Senillosa y Marina Arvalo
CETOACIDOSIS DIABETICA
Se puede considerar al cuadro de cetoacidosis diabtica como la situacin grave de descompensacin metablica, basada fundamentalmente desde el punto de vista fisiopatolgico, en el desequilibrio
que se produce entre la presencia de insulina en el medio interno y
hormonas contrareguladoras, precipitado tal hecho por causas mltiples que van desde infecciones cuadros cardiovasculares, desrdenes endcrinos, situacin de descompensacin emocional, frmacos, defectuoso manejo del paciente, hasta ser idioptico en un
porcentaje que puede rondar, trmino medio, el 20 %.
Esta alterada insulinemia puede ser relativa o absoluta y, en suma,
el resultado primordial es la hiperglucemia, la cetosis y la acidosis
metablica. Cabe consignar que la entidad que nos ocupa es patrimonio de los enfermos que padecen DBT tipo I, y que en un nmero de ellos es la forma de aparicin en escena clnica de la enfermedad. La mortalidad oscila entre el 10 % de todos los casos.
Conducta del emergentlogo en el domicilio del paciente
El mdico debe concurrir para actuar rpidamente y dar comienzo
al tratamiento munido mnimamente de guas de suero, soluciones parenterales, tiras reactivas para determinar la glucosa capilar
e insulina. De ah que nosotros sugerimos que cada vehculo sanitario de transporte debera estar provisto de un receptculo refrigerado a los efectos de transportar los elementos que necesitan una
temperatura adecuada. Dicho recipiente ser de pequeo tamao
y se colocar en la ambulancia cada vez que el mdico sea requerido para una atencin domiciliaria.
1 Evaluacin clnica del paciente, que incluye el interrogatorio a las
personas que se encuentren en el lugar y que conozcan al enfermo, dado que ste puede estar con algn grado importante de alteracin del estado de conciencia que le impida ser debidamente interrogado.
2 Si por los antecedentes aportados se consigna que padece diabetes y el cuadro clnico es sugerente de descompesacin (poliuria, deshidratacin, anorexia los ltimos das, respiracin de
Kussmaul, aliento cetnico, dolor abdominal, alteracin del estado de conciencia, fiebre, etc.) se realizar la medicin de la glucemia capilar con la tirilla reactiva correspondiente.
3 Si de resultas de la maniobra anterior se encuentra una cifra elevada de glucemia confirmatoria de la sospecha sugerida por el
cuadro clnico se pasa a actuar inmediatamente.
4 Se coloca una va endovenosa de una solucin salina isotnica (fisio-
30
lgica) a un goteo rpido, si no hay contraindicacin cardiovascular.

5 Se administra por la va 10 UI de insulina corriente en bolo . Si no
se logra el acceso venoso, se puede realizar la administracin de

insulina por va intramuscular.
6 Se avisa por motorola a la guardia hospitalaria que se lleva un enfermo en tal condicin clnica y se encomienda la preparacin del
material quirrgico para realizar una va central.
7 Se transporta rpidamente al enfermo al centro hospitalario.
El tratamiento en el domicilio depender de la distancia que exista hasta el hospital y el entrenamiento del mdico para la colocacin de accesos venosos, ya que se evaluar el beneficio de realizar dichas maniobras en el lugar versus el ahorro de tiempo ms la
colocacin de una va de acceso segura y definitiva en el hospital.
Una vez llegado el paciente al Servicio de Guardia se solicita cama
en Unidad de Terapia Intensiva, y se comienza a actuar:
1 Se coloca una va central, mantenindose la va perifrica.
2 Se procede a extraer sangre y orina para estudios analticos (glucemia, natremia, kalemia, hemograma, glucosuria, cetonu-ria) y
se realizar una gasometra arterial.
3 La glucemia y la gasometra se llevarn a cabo cada 2 horas, hasta que el pH sea mayor a 7,25 y la glucemia menor o igual a 250
mg %. Luego se extendern los controles cada 6 horas.
4 Se colocarn sondas nasogstrica y vesical. La primera, dado que
por los vmitos existe el riesgo de aspiracin y el cuadro neumoptico posterior que agrava an ms el pronstico de este paciente. La sonda vesical se coloca para realizar medicin exacta
de la diuresis y con ello un balance hdrico correcto.
5 Se hidratar rpidamente al enfermo, medida que hace a la falta de
agua como elemento pvot en la fisiopatologa del proceso. Podemos a ojos vista considerar que el dficit puede oscilar entre 6 a 8
litros de acuerdo al peso del enfermo y teniendo en cuenta la posible faltante como un 10 % de tal dato ponderal. La reposicin hdrica se intentar llevarla a cabo en un lapso de 12 horas, haciendo en las primeras 2 horas un aporte de 2 litros, para continuar luego con 1 litro en las 2 horas subsiguientes; cumplindose as con
la premisa de reponer el 50% del faltante de agua en las primeras
4 horas de tratamiento hdrico. Luego se continuar con 500 cm3
a pasar cada 2 horas, mientras se evala clnicamente la respuesta del enfermo, en especial el aspecto hemodinmico y el estado
de conciencia. Se debe recordar que cuando se llega a cifras de
250 mg% de glucemia se pasarn a usar soluciones glucosadas
al 5% para evitar las hipoglucemias. A posteriori se evala el ritmo
de administracin de acuerdo al balance hdrico. Tentativamente
31
en un paciente recuperado clnicamente y con glucemias por debajo del lmite antedicho, se alternarn 500cm3 de soluciones glucosadas y fisiolgicas, a pasar cada frasco en 4 horas.
6 En un frasco de solucin fisiolgica de 500 cm3, colocamos 50 UI
de insulina corriente; establecindose un goteo de entre 20 a 30
gotas por minuto, lo cual proporciona un pasaje de 5 a 8 UI de insulina por hora, debindose esperar de esta manera un descenso de un 10% de la glucemia por hora.
7 En principio no se usar la infusin de bicarbonato de sodio, salvo
que el pH est por debajo de 7,20. En este caso se utilizar un
frasco de 1/ M de 100 cm3en el lapso de 1 hora. Se vuelve a controlar el medio interno y si el pH super el lmite de 7,20 se da por
terminado el uso del frmaco. En caso contrario, se repite la operacin con muchas precauciones por las posibles graves complicaciones de su uso inadecuado, y se interrumpe inmediatamente con el pH antedicho.
8 Se debe vigilar la potasemia y si despus del primer litro de solucin fisiolgica est descendido se administra a razn de 40
mEq./hora, hasta lograr su normalizacin en cuyo caso se discontinua su administracin.
SITUACION HIPEROSMOLAR NO CETOSICA
Esta situacin clnica se presenta en los diabticos tipo II donde,
a raz de distintos factores desencadenantes, como pueden ser
las infecciones, los problemas cardiovasculares, as como en menor medida la ingesta de algunos frmacos como diurticos, bloqueantes beta, corticoides; existe una falta relativa de secrecin
de insulina, suficiente en su discreta presencia para evitar la liplisis, de ah la falta de cetosis, pero no para controlar la aparicin
de una importante hiperglucemia. El cuadro se caracteriza por la
intensa deshidratacin por la poliuria osmtica, la hiperosmolaridad plasmtica generalmente acompaada de hipernatremia, y
una sed intensa en un individuo aoso que acompaa la progresiva alteracin del estado de conciencia, y que puede culminar en
el coma. Es un proceso muy grave; con una mortalidad, segn las
estadsticas, que va del 30 al 60 %, y cuya incidencia anual es de
unas diez veces menor que la acidosis diabtica.
ATENCION DOMICILIARIA Y HOSPITALARIA
1 En el domicilio del enfermo se procede de igual forma que en el
anexo 2.
2 Una vez en el hospital y comprobada la entidad nosolgica por los
elementos clnicos, entre los cuales la intensa deshidratacin sobresale de manera contundente, y los elementos de laboratorio
32
confirmatorios de la hiperosmolaridad plasmtica aplicando una

simple frmula: 2(Na + K) + glucemia (mg%)/18 + Urea (mg%) /
5,6; se comienza a ctuar enrgicamente en la administracin de
agua en forma de soluciones isotnicas y no hipotnicas, puesto
que un descenso brusco de la osmolaridad puede dar lugar a situaciones catastrficas (mielinolisis pontina central).
Debemos calacular que el dficit de agua supera al 10% de lquidos corporales, por lo tanto tenemos que tener presente la reposicin de 10 a 12 litros en las primeras 24 horas, administrndolo
a un ritmo que permita aportar la mitad en 6 horas y el resto a
completar en el lapso restante.
Para la admistracin de insulina proponemos el esquema ya presentado en el anexo III, al igual que el aporte de potasio si se verifica su dficit plasmtico.
Debido a los elementos fisiopatolgicos, se recomienda administrar heparina de bajo peso molecular, a una dosis habitual antiagregante y por va subcutnea. (una ampolla de Clexane o Fraxiparina cada 24 horas).
Se debe estar atento a las posibles complicaciones, como lo son
el estado de shock vascular o la insuficiencia renal, actuando en
consecuencia.
Recordar como en la cetoacidosis la necesidad de colocar dos
vas de infusin, y en este caso es fundamental la va central tanto para medir PVC como para continuar el seguimiento, as como
la colocacin de una sonda vesical para medir diuresis.
HIPOGLUCEMIA
La hipoglucemia consiste en un descenso anormal de la concentracin intracelular de glucosa y se manifiesta por sntomas que inicialmente dependen del aporte insuficiente de glucosa al cerebro,
en el cual se produce, como consecuencia, una disminucin del
aporte de oxgeno. La hipoglucemia clnica suele ocurrir cuando los
niveles de glucemia son inferiores a 50 mg/dl, aunque es posible
observar cifras inferiores en ausencia de sntomas, as como cifras
discretamente superiores con manifestaciones clnicas. La hipoglucemia en pacientes diabticos suele obedecer a cambios en el
contenido o bien en el horario de las comidas, aumento del ejercicio fsico o sobredosis de la medicacin hipoglucemiante. Con menor frecuencia puede aparecer en pacientes no diabticos que sufren diversas hepatopatas, tumores extrapancreticos, hipopitituarismo, insuficiencia suprarrenal, etc. Las reacciones hipoglucmicas leves se caracterizan por irritabilidad, diaforesis, taquicardia
y confusin. La regulacin insuficiente o la sobredosis de medicacin determinan manifestaciones ms graves como convulsiones,
estupor, coma o signos neurolgicos focales.
33
Teraputica
1 Al llegar al domicilio del paciente se evaluar el cuadro clnico y el
estado de conciencia. Se realizar la determinacin de glucosa
capilar por medio de las tirillas reactivas.
2 El tipo de tratamiento a instaurar depender del estado de conciencia, los niveles de glucemia y la evolucin clnica del paciente.
3 Si el paciente est en estado de alerta se puede comenzar con la
ingesta oral de 20 - 30 g de carbohidratos. En general la glucosa,
la sacarosa, los lquidos azucarados son eficaces.
4 Se administrar tratamiento por va endovenosa a los pacientes
con restriccin de la ingesta oral, alteracin del estado de conciencia, sospecha de sobredosis medicamentosa o predisposicin a una hipoglucemia prolongada.
5 Se colocar un acceso venoso para administrar inicialmente 25 50 g de glucosa y despus una solucin glucosada al 5 - 10 %.
6 Se trasladar al paciente al hospital para continuar all sus controles clnico-humorales. Se realizarn los controles de glucemia, y
se estar atento a la evolucin clnica.
7 De disponerse, se podr utilizar glucagon, 1 - 1,5 mg por va endovenosa o subcutnea, para combatir las hipoglucemias graves.
8 Se mantendr el acceso venoso con una infusin continua de
Dextrosa al 5% .
9 Si se trata de una sobredosis de hipoglucemiantes como las sulfonilureas, se debe realizar una observacin prolongada y en forma frecuente, por ejemplo cada 15 30 minutos, hasta que cese
el perodo de mayor vulnerabilidad a las recidivas.
10En los tumores malignos no resecables el diazxido y la octetrida pueden ayudar a controlar las hipoglucemias, pero esto escapa al tratamiento en la urgencia.
DOLOR MIO-OSTEO-ARTICULAR NO TRAUMATICO

Dres. Osvaldo Daniel Messina, Maria Estela Chiuzzi y Norma Villa
MONOARTRITIS AGUDA NO TRAUMATICA

Criterios
1 Compromiso inflamatorio limitado a una sola articulacin, de menos de seis semanas de evolucin
2 Articulacin roja, caliente y dolorosa:
a. Artritis infecciosa
Urgencia mdica verdadera. Puede haber compromiso general

con fiebre, escalofros y leucocitosis; tener en cuenta factores
predisponentes, como infecciones extraarticulares, lesin previa de la articulacin, traumatismo o intervenciones quirrgicas.
34
b. Artritis por cristales

I. Gota, producida por urato monosdico, sobre todo en varones en-
tre la cuarta y quinta dcadas de la vida y en mujeres menopusicas. Localizacin clsica: articulacin metatarsofalngica del dedo mayor del pie, pero tambin en mediotarsiana, tobillo, rodillas, muecas.
II. Pseudogota, por cristales de pirofosfato de calcio, ms frecuente en mujeres a partir de los 60 aos; localizacin preponderante
en rodillas, luego muecas, metacarpofalngicas.
III.Otros: hidroxiapatita, asociado con periartritis clcicas, tendinitis
y bursitis; oxalato de calcio, que puede dar artritis, tendinitis y
bursitis en hemodializados.
c. Menos frecuentes
Artropata psoritica, artritis reactiva (pueden comprometer la articulacin interfalngica del dedo mayor del pie, no confundir con
podagra!), endocardits bacteriana, reumatismo palindrmico.
3 Articulacin dolorosa, con derrame, no eritematosa: osteoartrosis, osteonecrosis, artritis reumatoidea, coagulopata, sinovitis
vellonodular pigmentada, sinovioma, distrofia simptica refleja.
Protocolo
1 Rx de la articulacin afectada y de la contralateral.
2 Recuento de glbulos blancos y frmula, uricemia.
3 Hemocultivos, cultivos farngeos, uretral, crvix, lesiones cutneas, urocultivo, materia fecal segn sospecha clnica.
4 Artrocentesis:
Debe ser realizada en condiciones estriles. Si se obtienen menos de 0,3ml se deja en la misma jeringa y se enva a laboratorio
para cultivo y si alcanza, preparacin en frasco para investigacin
de cristales.
El lquido sinovial debe ser enviado en:
Tubo estril: para cultivo
Tubo heparinizado: para recuento celular
Tubo sin anticoagulante para estudio cristalogrfico
Podemos obtener:
a. Lquido sinovial no inflamatorio
< de 2.000 cl, < de 25% de neutrfilos, aspecto transparente,
color amarillento, viscosidad alta (ej: artrosis, osteonecrosis, sinovitis vellonodular pigmentada, sinovioma)
d. Lquido sinovial inflamatorio
> de 2.000 cl, 50% o ms de neutrfilos, aspecto turbio, color
amarillo-opalescente, viscosidad baja (ej: artritis inducidas por
cristales, artritis reumatoidea, reactiva, etc.)
c. Lquido sinovial sptico
> de 50.000 cl, 75% o ms de neutrfilos, aspecto purulento,
color amarillo-verdoso, viscosidad variable, cultivos positivos.
35
d. Lquido sinovial hemorrgico

Discrasias sanguneas, traumtico (en este caso coagula y no es
homogneo), anticoagulantes, sinovitis vellonodular pigmentada, metstasis articulares, hombro hemorrgico senil.
5 De acuerdo a esto:
a. Artritis gotosa aguda y pseudogota
Aines: indometacina u otros a dosis mxima hasta la desaparicin de los: sntomas
Colchicina:1mg por hora hasta remisin de los sntomas o hasta
aparicin de nuseas, vmitos o diarreas, sin exceder de 8mg.
Corticosteroides parenterales u orales si no hay respuesta.
b. Artritis sptica
Si se sospecha, debe realizarse la puncin evacuadora de lquido
sinovial de acuerdo al procedimiento indicado, poner en reposo
la articulacin mediante una valva en posicin de funcin, iniciando la movilizacin pasiva y luego activa en cuanto se supere la
etapa aguda y comenzar tratamiento emprico con antibiticos
hasta que estn disponibles los cultivos:
> de 5 aos: cefalotina.
2 meses a 5 aos: ceftriazona.
Adultos jvenes, sexualmente activos: ceftriazona o quinolonas
Artritis reumatoidea, inmunocomprometidos, enfermedades
debilitantes, etc: cefalotina.
Adictos endovenosos: vancomicina ms cetazidime.
Post ciruga o puncin articular: vancomicina ms ceftazidime.
Se requiere habitualmente de una a dos semanas de terapia parenteral, hasta mejora de la sintomatologa articular.
La duracin total del tratamiento no ha sido definida.
c. Otras artritis
Antiinflamatorios a dosis plenas; eventualmente corticoides a
dosis mnimas (prednisona 5mg) y derivacin a especialista.
Fundamentos
Reconocer e iniciar un pronto tratamiento de las monoartritis ms
frecuentes, sobre todo la sptica, que puede acarrear un dao articular importante e irreversible en el caso de demoras.
POLIARTRITIS AGUDAS
Dres. Osvaldo Daniel Messina, Mara Estela Chiuzzi y Norma Villa
Criterios
1 Cuadro clnico caracterizado por presentar inflamacin simultneamente en cinco o ms articulaciones, de menos de seis semanas de evolucin.
36
2 Oligoartritis es el compromiso inflamatorio de dos a cuatro articula-
ciones y en general, con el tiempo el cuadro se vuelve poliarticular.

3 Orientacin diagnstica:
a. Patrones temporales de compromiso articular
Migratorio: a medida que la inflamacin va desapareciendo en
las articulaciones inicialmente afectadas, otras se van compro

metiendo (fiebre reumtica, endocarditis bacteriana subaguda,
artritis gonocccica),
Aditiva: se van agregando nuevas articulaciones a las original
mente comprometidas (artritis reumatoidea, otras enfermedades del tej. conectivo)
Intermitente: ataques repetidos de poliartritis, con completa remisin entre ellos (artritis inducida por cristales, LES, Reiter, a.
psoritica)
b. Distribucin del compromiso articular
Simtricas: caracterstica de la AR y otras enfermedades del tejido conectivo.
Asimtricas: distingue a artritis psoritica, Reiter, e. Anquilosante y enf. Inflamatorias intestinales
c. Tipo de articulacin comprometida
Perifricas: pequeas articulaciones manos y pies, bilateral y simtricas: AR; interfalngicas distales de manos: artritis psoriti
ca; grandes articulaciones: fiebre reumtica, seronegativas, Kawasaki; algunas se acompaan de inflamacin tenosinovial, dando el "dedo en salchicha"(a. Psoritica y Reiter)
Axiales: espondiloartropatas
d. Edad y sexo
Infancia: fiebre reumtica, artritis crnica juvenil, enfermedad de
Kawasaki.
Mujeres en edad frtil: AR, LES y otras enfermedades del tejido
conectivo.
Hombres jvenes: espondiloartropatas seronegativas,gota
Adulta y vejez: osteoartrosis, polimialgia reumtica,pseudogota.
e. Bsqueda de manifestaciones extraarticulares
Tener en cuenta la presencia de signos asociados a las diferentes
enfermedades reumticas, con un examen fsico cuidadoso y
completo (piel y faneras: alopeca, queratodermia blenorrgica,
lceras, ndulos, prpuras, pstulas hemorrgicas, ndulos,
etc; lceras orales y genitales; hipertensin arterial; compromiso
cardiopulmonar, renal, oftalmolgico palpacin cuidadosa de pulsos perifricos,etc))
f. La polioartritis infecciosa es poco frecuente (slo el 10% de las artritis spticas) y la etiologa puede ser bacteriana
Habitualmente estafilococus aureus, asociada con factores predisponentes y con alta mortalidad; tambin gonoccica, que da
un cuadro migratriz con tenosinovitis y lesiones cutneas; vira-
37
les, con compromiso de interfalngicas, muecas, rodillas, tobillos y codos; tuberculosa (poco frecuente).
Protocolo
1 Rx seas
Raramente hay cambios en etapa inicial, pero puede ser de ayuda en caso de reagudizacin de una poliartritis crnica.
2 Rx trax
Si se sospecha compromiso por examen fsico
3 ECG y ecocardiograma bidimensional
Cuando se sospecha fiebre reumtica o enf. de Kawasaki (en este caso ponerse en contacto urgente con el especialista, ya que el
pronstico depende del tratamiento precoz con gamaglobulina)
4 Laboratorio de acuerdo a sospecha clnica
Hemograma, eritrosmentacin, funcin renal, uricemia, hepatograma, hemocultivos, cultivos de fauces, genital, uretral, urocultivos, materia fecal.
6 Lquido sinovial
Si el diagnstico no ha sido establecido y se puede obtener, sobre todo si se sospecha cristlicas o infecciosas. Proceder como
lo indicado en monoartritis aguda.
7 Si hay datos suficientes como para diagnosticar cristlicas, se
procede como lo indicado en monoartritis aguda.
8 Poliartitis inflamatorias
Antiinflamatorios (naproxeno, diclofenac, indometacina a dosis plena)
10 Si es una reagudizacin de una poliartritis crnica que ya estaba
medicada con antiinflamatorios, se puede colocar un corticoide
de depsito y derivar al especialista.
11Poliartritis spticas: ante sospecha, iniciar tratamiento antibitico emprico, segn lo establecido en monoartritis.
Fundamentos
Saber reconocer e iniciar el tratamiento de los cuadros poliarticulares ms frecuentes y los que comprometen el estado general del
paciente y son potencialmente graves.
medio. El dolor empeora con la movilizacin, mejora con el reposo y no existe dolor nocturno. Lo habitual es que est producido
por alteraciones estructurales y por sobrecargas posturales y
funcionales de los elementos que forman la columna vertebral:
cuerpos vertebrales, ligamentos, discos intervertebrales y musculatura paravertebral.
Ej.:osteoartrosis, fibromialgia, trastornos estticos de la columna (escoliosis, espina bfida, espondilolistesis,etc)
2 Lumbalgia no mecnica
Poco frecuente, pero los cuadros de mayor gravedad suelen estar dentro de este grupo. El dolor es inflamatorio: diurno y/o nocturno, no cede con el reposo y puede llegar a alterar el sueo. Las
causas de este tipo de dolor se pueden clasificar en cuatro grandes grupo:
Inflamatoria (espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatas)
Infecciosa (TBC, brucelosis, pigenas: en general en inmunocomprometidos y por Gram-como E. Coli, Pseudomona y Proteus)
Tumoral (mieloma, linfoma, metstasis:mama,prstata
Metablicas (osteomalacia, Paget y osteoporosis: puede dar fracturas vertebrales espontneas o ante trauma mnimo o de baja
energa, dando imgenes radiolgicas de: acuamiento, biconcavidad y aplastamiento)
Visceral (urolgicas, ginecolgicas, digestivas). Es importante interrogar sobre afectacin sistmica del paciente (fiebre, prdida
de peso infecciones en otras localizaciones, etc.)
3 Lumbocitica
El tipo de dolor vara desde la tirantez franca hasta sordotaladrante y es descripto por los pacientes casi siempre como muy
intenso. Sigue una distribucin metamrica identificable con la
raz lumbosacra afectada, de manera que se extiende ms all de
la rodilla (a diferencia de la lumbalgia irradiada). Es frecuente que
el dolor se exacerbe con la marcha, obligando al paciente a pararse (claudicacin neurgena). En las citicas sin lumbalgia lo ms
frecuente es que se encuentre aislado en las nalgas o sobre la articulacin sacroilaca. Se modifica muy poco con los cambios de
postura. Ej: hernia de disco, estenosis del canal.
Examinar:
LUMBALGIAS AGUDAS
Dres. Osvaldo Daniel Messina, Mara Estela Chiuzzi y Norma Villa
Criterios
1 Lumbalgia mecnica
Es la ms frecuente. Se caracteriza por presentar dolor lumbar
que sin ser radiculopata puede irradiarse a la zona gltea y a la cara posterior de ambos muslos hasta aproximadamente el tercio
38
a. Paciente de pie:
Observar la alineacin de la columna.
Valorar la marcha, su actitud y su postura.
Valorar la capacidad del paciente para flexionar, extender e incli-
nar lateralmente la columna.

Realizar test de Schobert: < de 5 cm. sugestivo de espondilitis
b. Paciente en decbito supino:
Elevacin de la pierna recta que produce dolor entre los 30 y 70
39
grados con distribucin en el dermatoma correspondiente (maniobra de Lasegue). La elevacin de la extremidad contralateral
tambin puede provocar dolor en el lado afectado. Esta maniobra de elevacin cruzada est estrechamente relacionada con la
compresin de las races nerviosas (L4 ,L5, S1)
La funcin de la cadera y la rodilla, para eliminar estas zonas como posibles orgenes del dolor.
Efectuar una exploracin neurolgica completa.
Recordar:
RAIZ
CLINICA MOTORA
CINICA SENSITIVA
REFLEJO OSTEOTENDINOSO
L2
Dficit del psoas,

sartorio/abductor
Cara externa y anterior

superior del muslo
****
L3
Dficit del psoas,

cudriceps rotuliano
Cara anterior del muslo

y rodilla
Dficit rotuliano
L4
Dficit del psoas

cudriceps y tibial
anterior
Cara antexterna muslo

Cara int de la pierna hasta
La regin del maleolo int.
Dficit rotuliano
L5
Dficit del extensor

del dedo gordo del pie,
tibial ant-post, peroneos
(marcha de talones)
Cara antexterna de la
pierna. Dorso del pie
hasta el dedo gordo
****
S1
Dficit de los sleos y

gemelos (marcha de
puntillas)
Cara post de la pantorrilla

Borde lateral y planta
del pie
Dficit aquleo
Protocolo
1 Considerar lumbalgia sospechosa:
Paciente < 20 aos o > de 55, el primer episodio
Dolor inflamatorio
Fiebre
Historia de cncer
Uso de drogas IV
Tratamiento con esteroides
HIV
Prdida de peso
Sntomas o signos neurolgicos
2 En este caso: hemograma, eritrosedimentacin y Rx
3 Si Rx son negativas, se puede solicitar centellograma, TAC o
RMN, dependiendo del caso.
4 Considerar derivacin a especialista segn el caso
5 Internacin y derivacin a especialista:
Incontinencia esfnteres
Alteraciones en la marcha
Sndrome de cauda equina
6 Resto de las lumbalgias:
No requieren pruebas complementarias
Tratamiento conservador: movilizacin precoz, no reposo en cama, educacin del paciente; antiinflamatorios o relajantes
musculares.
90% mejora antes de las 6 semanas.
Fundamentos
Reconocer las lumbalgias que requieren intervencin urgente; evitar realizar pruebas diagnsticas innecesarias.
Comprobar los pulsos perifricos.

Sacroiletis: compresin plvica; test de Gaenslen (una pierna se
lleva en flexin hacia el pecho y la otra cae por fuera de la camilla,

es positiva si da dolor en la S1 del lado de la pierna que queda fuera de la camilla).
c. Paciente en decbito ventral:
Prueba de flexin de la pierna sobre el muslo, separando el muslo de la camilla: es positiva si da dolor en la cara anterior del muslo (L2-L3) o en la cara medial de la pierna (L4)
Exploracin sensitiva de la parte posterior de la pierna y espalda.
Observar los signos de intervenciones o lesiones previas.
Sacroiletis: compresin de sacroilacas.
d. Paciente sentado:
Comparar las pruebas de elevacin de la pierna recta en las posiciones de sentada y supina, en los casos en que se sospeche que
las molestias son fingidas.
40
EDEMA AGUDO DE PULMON

Dres: Noem Prieto, Claudio Majul y Claudia Fernndez Gmez
Criterios
Insuficiencia respiratoria de causa no traumtica.
Protocolo
1 Anamnesis y examen fsico
2 Oxigenoterapia inicialmente al 100%
3 Monitoreo electrocardiogrfico continuo y oximetra de pulso
4 ECG de 12 derivaciones
5 Colocar al paciente en posicin confortable (sentado con los
41
miembros inferiores colgando, para disminuir el retorno venoso)

Obtener acceso venoso de grueso calibre y sonda vesical
Administrar suero Dextrosa al 5% a 7 gotas
Diurticos
Furosemida (0,5 1 mg/kg IV)
Vasodilatadores venosos
Dinitrato de Isosorbide( 5 10 mg se puede repetir la dosis cada
3 hs si el paciente no se encuentra hipotenso) o Nitroglicerina IV
Dosis inicial: 10 / min que se va incrementando de 5-10 /min cada 10 min hasta obtener una respuesta clnica adecuada y observar que la tensin arterial sistlica no disminuya ms de 10
mmHg o 30 mmHg en hipertensos previos.
10 Vasodilatadores arteriales
6
7
8
Nitropusiato de sodio
(administrar solo si la tensin arterial sistlica(TAS) es > 90 y la

diastlica(TAD) > 60 mmHg, de lo contrario est contraindicado)
Dosis inicial: 10 /min, luego puede aumentarse la dosis de a 10
cada 10 min, controlando el cuadro clnico, diuresis y la tensin
arterial.
11 Morfina
2-5 mg IV, pudiendo repetirse cada 15 min ( No administrar en caso de frecuencia respiratoria< 20 o TAS<100 mmHg)
12 Inotrpicos
Dopamina
Si el paciente presenta signos de hipoperfusin perifrica e hipotensin (TAS< 90 o TAD < 60 mmHg). Dosis: 5/kg/min
Vasodilatadores arteriales
Aumenta el volumen minuto, volumen sistlico, disminuye la resistencia vascular sistmica y las presiones en Aurcula derecha, arteria pulmonar y capilar pulmonar.
Intropicos - Dopamina
Tiene sus beneficios a travs de sus efectos vasodilatora renal e
inotrpico (dependiendo de la dosis a utilizar 3- 5/kg/min o 5-10
/kg/min respectivamente).
Morfina
Tiene efecto ansioltico, pero el efecto ms importante es venodilatador con lo que reduce la precarga, y disminuye la resistencia vascular sistmica por su efecto dilatador arterial. Sin embargo existen
evidencias que indican que el uso de morfina en el edema agudo de
pulmn puede incrementar la frecuencia de intubacin, por lo que
debe ser administrada con mucha precaucin.
La asistencia respiratoria mecnica, disminuye el trabajo respiratorio, el consumo de oxigeno, la acidosis metablica y resuelve el
edema alveolar.
FASE INICIAL INTRAHOSPITALARIA
Digoxina
Si el paciente presenta fibrilacin auricular. Dosis: 0,5 mg IV en bolo.

13 Intubacin endotraqueal si el paciente no responde a tratamien-
Criterios
Insuficiencia respiratoria de causa no traumtica.
to mdico, presentando signos de insuficiencia respiratoria

14Establecer comunicacin con SAME para evolucin del auxilio
realizado y eventual aviso al hospital receptor.

Fundamentos
El objetivo principal de este protocolo es obtener una buena oxigenacin y ventilacin del paciente. Se utilizan diurticos de asa como
la furosemida, debido a su rapidez de accin cuando son administrados en forma IV. Disminuyen la volemia y por lo tanto los signos
congestivos, presenta adems una accin venodilatadora con lo
que se logra disminuir las presiones a nivel pulmonar.
Vasodilatadores venosos
Mejora rpida de los sntomas de congestin pulmonar, por disminucin de la precarga.
42
Protocolo
1 Historia clnica y examen fsico
2 Oxigenoterapia: Con mscara o cnula nasal. En ocasiones se requiere intubacin y ARM cuando hay hipoxia severa o acidosis
respiratoria.
3 Monitoreo electrocardiogrfico continuo
4 ECG de 12 derivaciones
5 Paciente sentado con los miembros inferiores colgando
6 Oximetra de pulso, gases en sangre
7 Laboratorio
Hemograma, glucemia, uremia, creatinina, ionograma, enzimas
cardacas, orina completa.
8 Colocacin de sonda vesical
9 Medir diuresis y efectuar balance hdrico
10 Diurticos
Furosemida (0,5 1 mg/kg IV)
43
11 Vasodilatadores venosos
Dinitrato de Isosorbide( 5 10 mg se puede repetir la dosis cada
3 hs si el paciente no se encuentra hipotenso) o Nitroglicerina IV

( Dosis inicial: 10 / min que se va incrementando de 5-10 /min
cada 10 min hasta obtener una respuesta clnica adecuada y observar que la tensin arterial sistlica no disminuya ms de 10
mmHg o 30 mmHg en hipertensos previos
12 Vasodilatadores arteriales
Nitropusiato de sodio
(administrar solo si la tensin arterial sistlica(TAS) es > 90 y la

diastlica (TAD) > 60 mmHg, de lo contrario esta contraindicado)
Dosis inicial: 10 /min, luego puede aumentarse la dosis de a 10
cada 10 min, controlando el cuadro clnico, diuresis y la tensin
arterial.
13Morfina
2-5 mg IV, pudiendo repetirse cada 15 min (No adminis trar en caso de Frecuencia respiratoria< 20 o TAS<100 mmHg)
14 Inotrpicos
Dopamina
Si el paciente presenta signos de hipoperfusin perifrica e hipotensin ( TAS< 90 o TAD < 60 mmHg).Dosis: 5/kg/min
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Dres. Noem Prieto y Claudio Majul
Normatizaciones y consejos de la Sociedad Argentina de

Cardiologa, Consejo Argentino de Hipertensin Arterial
Introduccin
La hipertensin arterial (HTA) severa, tanto en su forma aislada como en asociacin con diversos cuadros clnicos, es una entidad de
presentacin frecuente, siendo motivo de aproximadamente un
tercio de las consultas en servicios de emergencia, aunque slo el
2% de las mismas constituyen verdaderas emergencias.
Definicin
Se define como HTA Severa en Servicios de Emergencias a un grupo heterogneo de situaciones caracterizadas por la presencia de
HTA Severa, correspondientes al Estado 3 de la clasificacin del
JNC VI (3) Grado 3 de la clasificacin de la OMS/ISH (15) ( PA Sistlica 180 mmHg y/o PA Diastlica 110 mmHg), la cual puede
presentarse en forma aislada o acompaando a distintas entidades
con caractersticas fisiopatolgicas y evolutivas propias.
Digoxina
Si el paciente presenta fibrilacin auricular. Dosis: 0,5 mg IV en bolo.

15 Rx de Trax
16 Colocar lnea arterial ( en presencia de signos de hipoperfusin
perifrica e hipotensin arterial)

17 Colocacin de cateter Swan Ganz, en caso de no obtenerse una
respuesta al tratamiento instituido

18 Si el EAP se debe a un evento coronario agudo, una vez realiza-
do el diagnstico se deber comenzar con la terapia de reperfusin, ya sea trombolticos y/o revascularizacin intervensionista,
la que dependern del centro asistencial.
Fundamentos
Objetivo inicial: Obtener mejora del cuadro de Insuficiencia Respiratoria, a travs de una buena oxigenacin y ventilacin. Por medio
de las medidas farmacolgicas (diurticos y vasodilatadores) podemos disminuir la congestin pulmonar, la precarga, y la resistencia
vascular sistmica. En esta etapa posteriormente se intentaran determinar los factores precipitantes (Hipertensin arterial ,fibrilacin
auricular de alta respuesta, infecciones, sobrecarga hdrica, etc), y
la etiologa (poniendo nfasis en la causa isqumica, por medio de
los estudios complementarios: Electrocardiograma y marcadores
enzimticos de laboratorio, debido a que es la principal causa de insuficiencia cardaca y la que debe recibir un tratamiento en forma
rpida cuando se sospecha un evento coronario agudo).
44
Clasificacin
Se reconocen cuatro situaciones posibles:
1 Emergencia Hipertensiva
Situacin clnica o subclnica que pone en riesgo inminente la
vida del paciente, caracterizada por la presencia de dao agudo
de rgano blanco, en la cual la elevacin de la PA cumple un rol
patognico fundamental en la gnesis y progresin del mismo,
siendo imperativo el descenso de la misma dentro de la teraputica del cuadro. La emergencia se define por la gravedad del
cuadro clnico, independientemente del valor absoluto de aumento de la PA.
Se deben incluir las siguientes entidades:
a. Encefalopata Hipertensiva.
b. Hipertensin maligna-acelerada.
c. Insuficiencia Cardaca Izquierda Aguda (Edema Agudo de Pulmn
Hipertensivo)
d. Diseccin Artica Aguda
e. Infarto Agudo de Miocardio Angina Inestable
f. Preeclampsia Grave Eclampsia
g. Hipertensin Arterial Severa Intraoperatoria o Postoperatoria
Inmediata.
h. Crisis Hiperadrenrgicas.
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Si bien las entidades citadas en los puntos g y h pueden presentarse sin lesin aguda de rgano blanco, se incluyen dentro de las
Emergencias Hipertensivas en razn del riesgo que implican para la vida del paciente, el cual es atribuible fundamentalmente a
la presencia de HTA.
MANEJO DE LA HTA SEVERA EN LA FASE PREHOSPITALARIA

Algortmo inicial de toma de decisiones
CONTACTO CON EL PACIENTE
EVALUACION CLINICA
2 Emergencias Clnicas Asociadas a HTA
Situacin clnica que po-ne en riesgo inminente la vida del paciente en las cuales la presencia de HTA constituye un fenmeno asociado con participacin variable en la gnesis y en la progresin
del cuadro. No existe evidencia clara sobre la necesidad y el beneficio del tratamiento antihipertensivo.
Incluye las siguientes entidades:
a. Accidentes Cerebro Vasculares
b. Insuficiencia Renal Aguda
c. Crisis Hipertiroideas asociadas a HTA
3 HTA Severa de Riesgo Indeterminado
Grupo de situaciones en las cuales, debido a la probabilidad de

evolucin hacia un cuadro de Emergencia Hipertensiva o Emergencia Clnica asociada a Hipertensin Arterial, se requiere la realizacin de estudios diagnsticos especiales u observacin clnica prolongada.
Pueden presentarse como:
a. Pacientes que presentan HTA severa acompaada por signosintomatologa sin relacin definida con la elevacin de la PA (cefa
lea gravativa intensa, vrtigo, visin borrosa, vmitos, disnea,
precordialgia atpica).
b. Pacientes con compromiso previo de rganos blanco que a juicio del mdico actuante requiera de una observacin especial
(Ej.: pacientes con cardiopata, aneurisma de aorta, tratamiento
anticoagulante).
4 Pacientes que presentan HTA severa asintomtica o con signosintomatologa leve o inespecfica (inestabilidad, malestar general, mareos, etc), sin evidencia de compromiso agudo de rgano
blanco.
PAS 180 mmHg y/o PAD 110 mmHg
Anamnesis / Examen Fsico / Evaluacin de fenmenos presores
IDENTIFICAR
Emergencia
Hipertensiva
Emergencia Clnica
Asociada a HTA
1. Traslado a Ctro. de Complejidad adecuada

2. Internacin
3. Colocar Va IV
HTA Severa de riesgo

indeterminado
HTA Severa Aislada
1. Traslado para diagnstico

2. Tratamiento en guardia
Inicio o ajuste del

tratamiento en forma
ambulatoria
EVALUACION Y TRATAMIENTO DE LA HTA SEVERA

AISLADA EN EL MEDIO PREHOSPITALARIO
TA 180 Y/O 110 MMHG

EVALUACION CLINICA
HTA severa aislada
reposo por 10 minutos
Repetir Control de PA / Descenso PAM 20%

PAS < 180 mmHg y/o PAD < 110 mmHg
s
Control mdico dentro de las 24 hs.
no
HTA previa con tratamiento
No HTA previa o HTA

previa sin tratamiento
Tom medicacin
no
Administrar tratamiento antihipertensivo habitual o alternativo
s
Tratamiento Farmacolgico por va oral
Control mdico dentro de las 24 hs.
Nota: En tanto no interfieran con la evaluacin diagnstica deben tratarse

paralelamente todas aquellas situaciones o sntomas asociados, principalmente si estos pueden generar aumentos de las cifras de PA en forma reactiva. Ej.: cefaleas (analgsicos), crisis de pnico (ansiolticos), retencin
urinaria (sonda vesical), etc.
46
47
MANEJO DE LA HTA SEVERA SIN LESION DE

ORGANO BLANCO EN LA FASE HOSPITALARIA
Algortmo de toma de decisiones
MANEJO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Encefalopata Hipertensiva
SINDROME DE DIFICIL DIAGNOSTICO Y BAJA PREVALENCIA

10 a 15 aproximadamente
Anamnesis / Examen Fsico / Evaluacin de fenmenos presores / Fondo de Ojo / ECG de 12 derivaciones / Laboratorio (1)
HTA severa de riesgo indeterminado

Estudios diagnsticos (2)
caracterizado por la evolutividad de los sntomas en asociacin con el aumento de la PA, cuyo mecanismo
fisiopatolgico especfico es el edema cerebral secundario al hiperflujo hipertensivo
EVALUACION CLINICA
Nuevo control de PA sin cambios en relacin al inicial
Caractersticas clnicas comunes

1. Cefalea intensa, incoercible en un paciente con antecedentes
de HTA o enfermedad renal y sin antecedentes de migraa.
2. Nauseas y/o vmitos
se sugiere
interconsulta
con neurologa
HTA severa aislada
DESCARTA EMERGENCIA
persistencia
20 a 60
Caractersticas clnicas probables

3. Trastornos del estado de conciencia: estupor, confusin, coma.
4. Convulsiones.
5. Signos neurolgicos focales
6. Trastornos visuales: visin borrosa, diplopa, amaurosis, etc.
REPOSO 30
Confirma Emergencia
CONTROL PA: descenso pam 20%

PAS < 180 mmhg y/o
PAD < 110 mmhg
Seguir Algoritmo Especfico
no
Tratamiento Objetivo: descenso de un 20 a 25% de la PAM

Mejora sintomtica: confirma diagnstico
Tratamiento antihipertensivo
por va oral
TAC
Reposo por 60 con control

de PA cada 10
respuesta insatisfactoria
al tratamiento y/o paciente sintomtico
Descenso PAM 20%

PAS < 180 mmHg y/o
PAD < 110 mmHg
Ausencia de mejora o empeoramiento
Diagnstico Diferencial
alta con ajuste del tratamiento y control mdico

dentro de las 24 horas (3)
ACV
Tumores
Epilepsia
internacin para
observacin
EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES
ALGORITMO DE MANEJO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS

HIPERTENSIVAS Y LAS CLINICAS ASOCIADAS A HTA
PAD 110 mmHg (en embarazadas 105 mmHg) y/o

PAS 180 mmHg con lesin aguda de rgano blanco
CONDUCTA INICIAL GENERAL
A Si se encuentra en un mbito pre-hospitalario traslade al paciente a un Centro de Complejidad Adecuada (1)

B Coloque va IV para infusin de drogas.
C Monitoreo Continuo de la PA
1. Monitoreo No Invasivo: monitor automtico cada 1
2.Monitoreo Invasivo con Lnea Arterial: se impone en diseccin artica y tratamiento con Nitroprusiato (2)
3. Monitoreo con Mtodo Convencional (Esfingomanmetro de Mercurio) cada 3
48
Objetivos de la reduccin de la PA
A. Mejora Clnica
B. Reduccin de la PAM 25 al 30%
C. No descender la PAS a menos de 100 mmHg
D. Titular la reduccin de la PA de modo que la misma sea gradual, predecible y controlable
Insuficiencia cardaca
A. Con sospecha de isquemia miocrdica: nitroglicerina o nitroprusiato + diurticos de asa
B. Sin sospecha de isquemia miocrdica: nitroprusiato, nitroglicerina, diurticos de asa, enalapril
Infarto agudo de miocardio / angina inestable
Diseccin artica: 1. Betabloqueantes 2. Nitroprusiato
49
CRISIS HIPERCATECOLAMINERGICAS
MANEJO INICIAL DE LAS EMERGENCIAS CLINICAS

ASOCIADAS A HTA
Accidente Cerebrovascular

en pacientes con:
1. Antecedentes de feocromocitoma
2. Trada Caracterstica: cefalea, palpitaciones, sudoracin
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Reposo por 30 minutos
Establecer diagnstico diferencial
PAD > 140 mmHg

FEOCROMOCITOMA
Paciente con diagnstico clnico y/o radiolgico de accidente

cerebrovascular agudo + PAS > 180 y/o PAD > 110 mmHg
CRISIS ADRENERGICA DE
ORIGEN FARMACOLOGICO
CRISIS ADRENERGICA DE ORIGEN

NO FARMACOLOGICO
. Cocana
. Suspensin de clonidina
. Fenilefrina
. Pseudoefedrina
. Anorexgenos
. Interaccin IMAO
. Tiramina
. Ketamina
. Naloxona
. Derivados ergotamnicos
. Hiperventilacin psicgena
. Ataque de pnico
. Pancreatitis Aguda
. Quemados graves
. Traumatismo craneoenceflico
. Exposicin al fro
Sin lesin aguda de rgano blanco. HTA severa

de riesgo indeterminado
Con lesin aguda de rgano blanco. Emergencia

hipertensiva
1. Tratamiento y observacin en guardia por un

mnimo de 6 hs.
2. Tratamiento con alfa y betabloqueantes
1. Conducta general como toda emergencia

2. Tratamiento con fentolamina + betabloqueantes
(eventualmente puede utilizarse nitroprusiato +
betabloqueantes)
PAS > 220 mmHg

PAD 120140 mmHg
PAS 180-220 mmHg y/o

PAD 110-120 mmHg
Se planea anticoagulacin o trombolisis
Nitroprusiato 0.5-10
mg/kg/min para reducir
PAM 5-10 mmHg/h por
4 horas y luego 5-10
mmHg cada 4 horas
hasta llegar a la PA objetivo en 12-24 hs.
Labetalol IV 10-20 mg a pasar en 2 seguido de bolos de 20-40 mg cada 10-20 hasta

300 mg (o goteo continuo de 2-8 mg/min).
Se puede repetir esquema a las 6-8 hs. Alternativa: nitroprusiato
PAS < 180 mmHg

y PAD < 110 mmHg
No se planea anticoagulacin o trombolisis
No tratar durante los primeros

4 das
PA objetivo
1. Hipertensos: 170-160/100-90 mmhg
2. No hipertensos: 150/90-85 mmhg
3. Post-trombolisis: 150/90-85 mmhg
Comentarios: los niveles de PA, si bien extrapolados de diferentes consensos de expertos, resultan igualmente arbitrarios. No hay evidencias que
el nivel de PA sea determinante de un beneficio potencial derivado del tratamiento hipotensor, y no existen ensayos clnicos que prueben sin lugar a
duda el efecto beneficioso de este tratamiento. Slo puede decirse que cifras muy elevadas de PA se asocian a un peor pronstico. Por otra parte, es
importante sealar que tanto desde antes de administrar el tratamiento antihipertensivo, como durante la administracin del mismo, se exige una observacin clnica cuidadosa estableciendo parmetros de observacin que
permitan evidenciar la evolucin del paciente y el probable efecto de la PA
y de su tratamiento. La observacin de un empeoramiento clnico asociado
al descenso de la PA debe ser motivo suficiente para la interrupcin del tratamiento hipotensor.
50
51
DROGAS RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO

ANTIHIPERTENSIVO POR VIA PARENTERAL DE LAS
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Y LAS EMERGENCIAS
CLINICAS ASOCIADAS A HTA
DROGA
MECANISMO DE ACCION DOSIS RECOMENDADAS
COMENTARIOS
Nitroprusiato
de Sodio
Vasodilatador inorgnico
arterio-venoso
0.5 10 mgr/kg/min
Se administra mediante infusin EV. Toxicidad por cianuros a altas dosis o por el
uso prolongado. til en casi
todas las crisis hipertensivas.
Puede provocar aumento de
la presin endocraneana
Nitroglicerina
Vasodilatador inorgnico:
venoso, arterial coronario
y sistmico
5 200 mgr/min
Esmolol
Antagonista selectivo de
los receptores b1
50 200 mgr/kg/min
Accin ultracorta administrado por infusin EV continua
Atenolol
Antagonista selectivo de
los receptores b1
5 - 10 mg
Efectivo por bolo EV. Efectos

adversos caractersticos de
los betabloqueantes
Fentolamina
Bloqueante no selectivo
de los receptores a
2 10 mg cada 5 a 15
Droga de eleccin en las crisis hiperadrenrgicas
Labetalol
Bloqueante mixto de los

receptores b1 -a
0.5 - 2 mg/min (Infusin EV)

0.25 - 1 mg/kg (Minibolos EV)
til en crisis hiperadrenrgicas y como opcin en otras

crisis hipertensivas
Hidralazina
Vasodilatador directo de
accin predominantemente arteriolar
IM: 10 50 mg
EV: 5 20 mg cada 20
Droga de eleccin en las crisis hipertensivas asociadas al

embarazo
Enalaprilat
Inhibidor de la Enzima
Convertidora
0.625 1.25 mg
Efectividad variable; escasos

efectos adversos; til en estados hiperreninmicos
Nicardipina
Calcioantagonista dihidropiridnico, vasodilatador arterial
2 15 mg/hora
Similar espectro de accin al

del nitroprusiato; puede causar activacin adrenrgica.
Agonista de los receptores

dopaminrgicos DA1
0.1 1.6 mgr/kg/min
Diurtico de asa
20 120 mg
Fenoldapam
Furosemida
Preferido en sndromes coronarios agudos
Recientemente aprobado por

la FDA, efectividad comparable a la del nitroprusiato
Efecto venodilatador inicial
adems del rpido efecto
diurtico
DROGAS RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO

ANTIHIPERTENSIVO POR VIA ORAL DE LA HTA
SEVERA AISLADA
GRUPO FARMACOLOGICO
NOMBRE DE LA DROGA
DOSIS RECOMENDADA
Betabloqueantes
Atenolol
Carvedilol
25 a 50 mg
12,5 a 25 mg
Calcioantagonistas
Amlodipina
Diltiazem
Felodipina
Nifedipina de Accin Prolongada
Nitrendipina
5 a 10 mg
120 a 180 mg
5 a 10 mg
10 a 20 mg (Frmula Retard)
30 a 60 mg (Frmula OROS)
10 a 20 mg
Inhibidores de la Enzima
Convertidora
Enalapril
Lisinopril
Perindopril
Quinapril
Ramipril
10 a 20 mg
10 a 20 mg
4 mg
10 a 20 mg
2.5 a 5 mg
Diurticos
Clortalidona
Furosemida
Hidroclorotiazida
Indapamida
25 a 50 mg
40 a 120 mg
25 a 50 mg
1,5 a 2,5 mg
Otros
Alfa MetilDopa
Clonidina
250 a 500 mg
0,150 mg
HIPONATREMIA
Dres. Germn Fernndez y Jorge Pinelli
Definicin
Nivel de sodio en plasma inferior a 135 meq/L.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia aguda, dependen
del desplazamiento osmtico del agua, que aumenta el volumen
intracelular y favorece el edema intracerebral, originando como sntomas fundamentalmente las alteraciones neurolgicas. La gravedad no slo depender del descenso absoluto de los niveles de sodio, sino de la velocidad en que esta se produce.
La clnica del paciente puede variar desde la ausencia de sntomas
hasta, dependiendo de la gravedad del cuadro, presentar nauseas,
malestar general, cefalea, letargia, confusin, obnubilacin. El estupor, las convulsiones y el coma suelen aparecer en pacientes cu-
52
53
yos niveles de sodio disminuyen en forma aguda por debajo de 120

meq/l. En los estados de hiponatremia crnica, los mecanismos de
adaptacin, favorecen la reduccin del lquido intracelular y los sntomas relacionados a esta.
Diagnstico diferencial
Si la hiponatremia es un hallazgo aislado, y si no es esperada dentro del contexto clnico se debe realizar una nueva determinacin
analtica para evitar errores en la determinacin del sodio.Se deben
descartar seudo-hiponatremias, (hiponatremias con osmolaridad
plasmtica normal), que pueden ocurrir en cuadros de hiperproteinemia e hiperlipemia grave.
La hiponatremia dilucional, relacionada a la hiperglucemia o infusin de manitol, pueden causar hiponatremia por induccin de diuresis osmtica. La determinacin de laboratorio inicial, debera incluir junto con la determinacin de sodio plasmtico, electrolitos,
glucemia, urea, y debe determinarse la osmolaridad plasmtica.
La osmolaridad plasmtica es de utilidad para identificar la hiponatremia hiperosmolar o iso-osmolar, esto es de suma importancia ya
que los pacientes con hiponatremia iso-osmolar no requieren tratamiento, y los que presentan un cuadro hiperosmolar, el tratamiento
estar dirigido no a la hiponatremia sino a las causas subyacentes.
Hiponatremia asociada a deplecin de volumen extracelular
En esta situacin existe dficit de sal y un dficit aun mayor de
agua. Si la concentracin de sodio urinario es mayor a 20 meq/l debe sospecharse como origen de la deplecin la causa renal: diurticos, hipoaldosteronismo, diuresis osmtica.
En cambio si la concentracin urinaria de sodio es mayor a 20 meq/l
se sospechar del origen extrarenal: vmitos, diarrea, sudacin excesiva, tercer espacio(pancreatitis, peritonitis etc).
Hiponatremia con lquido extracelular aumentado y edema
Existe un exceso de sodio y un exceso aun mayor de agua, puede
estar presente en situaciones de sndrome nefrtico, cirrosis heptica, insuficiencia cardaca congestiva. El grado de hiponatremia
suele corresponderse con la gravedad del trastorno de base.
Hiponatremia asociada a volumen extracelular normal
Existe un exceso de agua corporal total. El hipotiroidismo, dficit de
glucocorticoides, stress,el sndrome de secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica(SIADH), tambin puede presentarse en la
intoxicacin acuosa iatrognica o voluntaria (potomania).
54
Criterios de ingreso
Todo paciente con hiponatremia moderada (Na=115-125 Meq/l) y
los pacientes con hiponatremia grave.(Na menor a 125meq/l) o que
presentan sntomas neurolgicos independientemente del valor
de la natremia.
Tratamiento
Hiponatremia leve:
Normalmente responden a la restriccin de agua o a la correccin
o eliminacin de las causas desencadenantes.
Hiponatremia severa
El pronstico de la hiponatremia severa, depende de la velocidad
de desarrollo del estado hipo-osmolar. La hiponatremia severa crnica, es generalmente bien tolerada, ya que estn presentes los
mecanismos de compensacin cerebral. La hiponatremia severa
aguda (velocidad de desarrollo mayor a 0.5meq/l/hora) est acompaada de una alta morbimortalidad. No es siempre posible identificar si una hiponatremia severa es aguda o crnica.
Ritmo de correccin
La velocidad con que se corrige el dficit de sodio depende de la
presencia o no de alteraciones neurolgicas. Estas estn generalmente desarrolladas con la velocidad de instalacin y con la magnitud del descenso de sodio plasmtico.
Si la correccin se hace en forma agresiva, existe el riesgo de generar un aumento excesivo del liquido extracelular, como as tambin
una desmielinizacin osmtica: mielinolisis protuberancial central,
caracterizado por parlisis flcida, disartria y disfagia.
Clculo de reposicin de sodio
Meq/l de Na =0.6 x peso corporal(kg) x (NA deseado Na actual).
Correccin lenta
La velocidad de infusin no debe superar lo 0.5 meq/l/hora o 25
meq/l/ en 48 hs en pacientes con hiponatremia crnica o sin sintomatologa severa.
Correccin rpida
En pacientes con sintomatologa severa o hiponatremia aguda.
(1 a 2 meq/l/h).
Recordar
1 gramo de Cl Na = 17 Meq de Na
55
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Dres. Grman Fernndez y Jorge Pinelli
Definicin
Se denomina insuficiencia o fracaso renal a la reduccin del filtrado glomerular, con incremento de los productos nitrogenados plasmticos, principalmente de urea y creatinina.
En fases avanzadas pueden asociarse trastornos hidroelectrolticos y
del estado cido base.
Insuficiencia renal aguda
Fracaso renal de instalacin brusca, horas o das.
Insuficiencia renal crnica
De instalacin en meses o aos.
INSUFICIENCIA O FRACASO RENAL AGUDO
Clasificacin
1 Prerrenal o funcional
El filtrado glomerular cae debido a la disminucin de la presin de
perfusin renal.
2 Parenquimatosa
La lesin anatmica de glomrulos, tbulos, intersticio o vasos
renales son responsables del fracaso renal
3 Pstrenla u obstructiva
La disminucin del filtrado glomerular se produce por obstruccin en algn nivel del tracto urinario.
Diagnstico
Constatar una elevacin de productos nitrogenados en plasma y/o
una disminucin del ritmo diurtico, obliga a plantearse el diagnstico de insuficiencia renal. El diagnstico sindrmico es relativamente sencillo, el diagnstico etiolgico plantea mayor dificultad:
Indagar antecedentes
Medicacin nefrotxica
Cirugas previas
Enfermedad sistmica
Prostatismo
Deplecin hidrosalina.
Sntomas producidos por el aumento de los niveles de urea:
Astenia
Anorexia
Vmitos
Convulsiones
Volumen urinario: No tiene gran valor diagnstico.
56
Oliguria: volumen urinario menor a 400 ml /dia

Anuria: volumen urinario menor a 50 ml/dia.
La presencia de anuria debe hacer pensar en:
Shock
Obstruccin completa bilateral.
Glomerulonefritis
Vasculitis
Ante un paciente anurico debe realizarse la inspeccin abdominal
para descartar la presencia de globo vesical.
Exmenes de laboratorio:
Urea, creatinina, glucemia, sodio, potasio, calcio, proteinas totales,
CPK. El aumento de los valores de urea pueden estar relacionados
con causas extrarrenales(hipercatabolismo, insuficiencia heptica
hemorragia gastrointestinal).
Para valorar el grado de insuficiencia renal de debe obtener una
aclaracin de creatinina. (Ccr)
Ccr = creatinina en orina mg % X volumen de orina ml en 24 hs
creatinina plasmtica en mg %
En la urgencia no es factible esperar a obtener volmenes de orina
de 24 hs, por lo tanto es til el aclaracin calculado.
Ccr = (140 edad en aos) X peso en Kg
Cr plasmtica X 72
Para la mujer debe multiplicarse por 0.85 debido a su menor ndice
de masa muscular.
Tratamiento
El tratamiento en el departamento de urgencias est orientado a la
prevencin de complicaciones secundarias:
Estados hipermetablicos
Trastornos hidroelectrolticos
Trastornos del equilibrio cido base
Ante la sospecha de IR prerrenal, el objetivo ser restablecer el flujo renal. En todo paciente que se sospeche de deplesin de volumen, hipotensin, en ausencia de signos de insuficiencia cardaca
requieren de la administracin de fluidos.
La reposicin de volumen debe ser monitoreada estrictamente.
El objetivo sera restablecer un volumen urinario de 1 o 2 ml/kg/hora. Luego de la reposicin adecuada de volumen , deber evaluarse
57
la necesidad del uso de diurticos del asa (furosemida 1mg/kg) o

dopamina a dosis de 1 a 3 gamas/kg/minuto. Proporcionar una va
central para monitoreo de presin venosa central es adecuado en
estos pacientes.
REACCIONES ALERGICAS
Dr. Amilcar H. Torsiglieri
Definicin
Es una respuesta inmune o reaccin exagerada a sustancias que
generalmente no son dainas (alergenos).
Causas, incidencias y factores de riesgo
La alergia es causada por un sistema inmune altamente sensible
que lleva a una respuesta inmune equivocada. Normalmente, el
sistema inmune protege al cuerpo de sustancias nocivas como las
bacterias y los virus. La alergia se presenta cuando el sistema inmune reacciona a sustancias (alergenos) que normalmente son inocuas y que en la mayora de las personas no producen una respuesta inmune. En una persona con alergias la primera exposicin a un
alergeno estimula al sistema inmune para reconocer la sustancia.
La segunda y posteriores exposiciones al alergeno generalmente
producen sntomas. Cuando un alergeno entra en el organismo de
una persona que tiene el sistema inmune sensibilizado, ciertas clulas liberan histamina y otros qumicos. Esto produce prurito, edema, moco, espasmos musculares, urticaria, erupcin cutnea y
otros sntomas. Los sntomas pueden variar en severidad de persona a persona. La mayora tiene sntomas que solamente causan incomodidad sin poner en peligro la vida. Unas pocas personas tienen reacciones que s ponen en peligro la vida (llamadas anafilaxis).
La parte del cuerpo que entre en contacto directo con el alergeno
ser, en parte, afectada por los sntomas. Por ejemplo, normalmente, los alergenos que se inhalan producen congestin nasal, prurito
en garganta y nariz, produccin de moco, tos, sibilancias o sntomas similares. Por lo general, las alergias a la comida producen: dolor abdominal, clicos, diarrea, nuseas, vmito o reacciones graves que ponen en peligro la vida. Frecuentemente, las alergias a las
plantas producen erupcin cutnea y normalmente las alergias a
medicamentos comprometen a todo el cuerpo.
Sntomas
Los sntomas de las alergias varan dependiendo de qu est causando la reaccin y en qu parte del cuerpo ocurre. Los sntomas
pueden incluir:
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Goteo nasal
Aumento del lagrimeo, sensacin de fuego o prurito en los ojos
Ojos rojos, conjuntivitis
Edema en los ojos
Prurito en la nariz, boca, garganta, piel o en cualquier otra rea
Sibilancia
Tos
Dificultad para respirar
Urticaria
Erupcin cutnea
Clicos estomacales
Vmito
Diarrea
Dolor de cabeza
Tratamiento
El objetivo es reducir los sntomas de la alergia causados por inflamacin de los tejidos afectados. El mejor "tratamiento" es evitar en
primer lugar los alergenos y aunque puede ser imposible evitar por
completo todo lo que produzca alergia, a menudo se pueden tomar
medidas para reducir la exposicin. Esto es especialmente importante en el caso de las alergias a medicamentos y alimentos.
Medicamentos que se pueden usar para tratar las alergias
Antihistamnicos de accin breve
Generalmente de venta libre (sin prescripcin mdica), a menudo
alivian los sntomas leves o moderados, pero pueden causar somnolencia. Adems, estos antihistamnicos pueden embotar la capacidad de aprendizaje en los nios (incluso sin que se presente
somnolencia). Un ejemplo es la difenhidramina, la loratadina, accesible ahora sin receta mdica NO causa somnoliencia, ni afecta la
capacidad de aprendizaje en nios.
Antihistamnicos de accin duradera
Causan menos somnolencia, pueden ser igualmente efectivos y generalmente no interfieren con el aprendizaje. Estos medicamentos,
que requieren prescripcin mdica, incluyen: fexofenadina y cetirizina.
Aerosoles nasales con corticosteroides
Son muy efectivos y seguros para las personas con sntomas que
no se alivian nicamente con los antihistamnicos. Estos medicamentos de prescripcin incluyen: fluticasona, mometasona y
triamcinolona.
59
Descongestionantes
Pueden servir para reducir los sntomas como la congestin nasal. Los
aerosoles nasales descongestionantes no se deben usar por muchos
das, dado que causan el efecto de "rebote" y empeoran la congestin.
Los descongestionantes en forma de pastilla no causan este efecto.
Cromoln sdico
Est disponible como aerosol nasal para tratar la fiebre del heno.
Hay disponibilidad de gotas oculares de cromoln sdico y antihistamnicos en caso de ojos inyectados de sangre y pruriginosos.
Las reacciones severas (anafilaxia) requieren epinefrina, que puede salvar la vida del paciente si l mismo se la administra inmediatamente despus de la exposicin.
SHOCK ANAFILACTICO
Clnica
Los primeros sntomas son de malestar profundo (con sensacin
de muerte inminente), manifestaciones de rinitis, conjuntivitis aguda (estornudo, rinorrea, congestin nasal, lagrimeo), prurito y eritema generalizado, seguidos de urticaria y angioedema, es frecuente
el edema larngeo.
En estos casos ms graves aparece broncoespasmo, taquicardia,
arritmias e hipotensin, debida a la vasodilatacin y la pemeabilidad
generalizada de vnulas y arteriolas que causan extravasacin del
plasma y disminucin de las resistencias perifricas. La causa ms
frecuente de muerte es la obstruccin respiratoria y luego la hipotensin.
Hay que tener presente que en algunos pacientes se pueden presentar reaccin bifsica, caracterizada por la recurrencia de los sntomas despus de 4 a 8 horas.
Manejo del evento agudo
Asegurar la va area (Intubacin; si no se puede cricotiroideotoma).
Evaluar el estado de conciencia, signos vitales.
Posicin de Trendelenburg si el paciente no presenta dificultad
respiratoria.
Oxigenoterapia.
60
La base del tratamiento es la adrenalina, la dosis y la va de administracin dependen de la severidad de cuadro. Se administra en
dosis de 0,3 a 0,5 mg. (0,3 0,5 ml) en una solucin de 1: 1000, por
va SC o IM repitiendo hasta 3 veces con intervalos de 15 a 20 minutos s fuera necesario.
En los pacientes ms graves podran recibirla por va endovenosa
(femoral o yugular interna), se administra 0,1 ml en una solucin de
1:1000 (diluido en 10 ml SF), la cual se infundira en 5 a 10 minutos
y se repite de acuerdo a la respuesta. Si no se obtiene acceso EV se
puede administrar por va SL (igual dosis que va IM) o a travs del
tubo endotraqueal.
Expansin de volumen
Se requiere de 1000 a 2000 ml de cristaloides. En caso de usar coloides se infunden rpidamente 500 ml y luego se contina con goteo lento, sino hay respuesta se pueden utilizar drogas inotrpicas
como la dopamina.
Se utilizan broncodilatadores en caso de broncoespasmo refractario, utilizar aminofilina sino hay respuesta a beta 2. Medidas generales para retrasar la absorcin del antgeno.
Ejemplo: S el alrgeno a sido inyectado, aplicar medidas constrictivas: torniquete proximal al sitio de inyeccin (soltar cada 5 min), aplicar localmente adrenalina, eliminar los aguijones mediante un raspado suave; carbn activado si fue por va oral.
Los antihistamnicos pueden reducir el tiempo de reaccin y
aliviar los sntomas.
Dosis
Difenhidramina 25 a 50 mg ev o im cada 6 hs.
Los corticoides se le administra en caso severo para prevenir la recidiva en aquellos pacientes que han estado recibiendo esteroi-des
por varios meses, Hidrocortisona 500 mg EV cada 6 hs .
Los pacientes B bloqueados suelen no responder al tratamiento
convencional presentando hipotensin y bradicardia refractaria ;
en estos casos se utiliza Atropina (solo en caso de bradicardia) o
Glucagon (esta ltima tiene efecto tanto inotrpico como crontropico positivos ; Atropina: 0,3 0,5 mg cada 10 hasta un mximo
de 2 mg . El Glucagon se administra en bolo de 1- 5 mg EV seguido
de una infusin de 5 a 15 ug/ min.
61
das hemticas (hemorrgico), o por acumulacin de lquido en el

tercer espacio.
ALGORITMO
ALGORITMO
ASEGURAR LA VIA AEREA EVALUAR ESTADO DE CONCIENCIA SIGNOS VITALES
Cardiognico
Secundario a la existencia de fallo cardaco intrnseco. (arritmias, infarto de miocardio, valvulopatas, miocarditis).
Trendelemburg
oxigeno torniquete proximal
Obstructivo
Consecuencia de fallo cardaco extrnseco. El tromboembolismo
pulmonar, el taponamiento cardaco, el nemotrax hipertensivo
son causas de shock obstructivo.
adrenalina sc o IM antihistamnicos corticoides
buena respuesta
no responde
hipotension severa
broncoespasmo severo
Pte. Beta bloqueado
observacin por 2 hs.
UTI
adrenalina EV
cristaloides o coloides
agonistas B
aminofilina
cristaloides
glucagon
atropina
aminofilina
buena respuesta
no responde
observacin
por 24 hs
igual que lo anterior dopamina
SHOCK - PAUTAS PARA LA IDENTIFICACION

Y TRATAMIENTO INICIAL
Distributivo
Producto de una alteracin entre el contenido vascular y el continente por vasodilatacin (sptico, anafilctico, neurognico).
Estudios Evolutivos
El reconocimiento precoz del shock es fundamental, el pronstico,
la reversibilidad, la mortalidad, dependen fundamentalmente del
estado en que se encuentra el paciente al inicio del tratamiento.
Shock compensado
Este estadio se caracteriza por la escasa sintomatologa, por lo general estn presentes signos muy precoces producto de los mecanismos de compensacin, la sensibilidad es fundamental para el
reconocimiento de este estado. La taquicardia puede ser el nico
signo presente. Debe tenerse un alto ndice de sospecha ya que el
tratamiento en esta etapa es generalmente efectivo.
Dres. Germn Fernndez y Jorge Pinelli
Shock progresivo
Definicin
El shock es un trastorno complejo del flujo sanguneo, que se caracteriza por la reduccin de la perfusin hstica y la reduccin del aporte de oxgeno, a pesar de los mecanismos compensadores.
TIPOS DE SHOCK
Clasificacin Fisiopatolgica
Hipovolmico
Determinado por la disminucin del contenido vascular, por prdi-
62
En esta etapa se encuentran presentes manifestaciones clnicas

producto de los mecanismos de compensacin que aparecen ms
tardamente que en la etapa anterior, la presencia de oliguria, hipotensin, alteracin del sensorio son caractersticas.
El tratamiento enrgico en esta etapa esta dirigido a evitar el dao
celular irreversible.
Shock irreversible
El dao celular en esta etapa es irreversible con la instalacin de fallo multiorgnico y muerte celular.
63
Criterios Diagnsticos
Los signos y sntomas presentes en un paciente con shock estn
dados por la manifestacin que producen los mecanismos de compensacin ante la hipoperfusin tisular. El diagnstico inicial de hipoperfusin, est basado en el reconocimiento de su presencia y
es clnico.
Taquicardia
Medidas generales
Colocacin de accesos venosos perifricos, cortos y gruesos para que el flujo de las soluciones infundidas sea mayor.
Accesos venosos centrales: considerar la colocacin de stos,
dependiendo del cuadro del paciente y la etiologa del shock.
Monitoreo electrocardiogrfico y saturometra continua
Control de la tensin arterial y el ritmo diurtico horario
Administrar oxigeno a alto flujo.
La presencia de taquicardia como la disminucin de la presin del

pulso, son los signos mas precoces en el shock hipovolmico.
SINDROME FEBRIL
Dr. Amilcar H. Torsiglieri
Temperatura y coloracin de la piel

Deben ser evaluadas, la presencia de palidez y frialdad es un signo
presente en el shock hipovolmico, tener presente que puede estar ausente en el shock distributivo(spsis, neurognico)
Estado de conciencia
La alteracin de la conciencia puede manifestarse desde alteraciones mnimas hasta el coma.
Diuresis
La oliguria, es un signo presente en el paciente que presenta un
shock en su estado progresivo y el control de la diuresis es un indicador importante en el monitoreo de estos pacientes.
Acidosis metablica
Debe considerarse la presencia de acidosis metablica en estos
pacientes, recordar que en etapas iniciales la alteracin mas frecuente es la alcalosis respiratoria.
Exmenes complementarios
Se solicitar un examen de laboratorio completo que incluya Estado Acido Base, estudio de coagulacin, hemocultivos y urocultivos
si se sospecha de shock sptico. radiografa de trax.
Otras exploraciones complementarias como ecografa, TAC, gammagrafa pulmonar, etc se solicitarn de acuerdo a la sospecha de
la etiologa del shock.
Tratamiento
Los objetivos de tratamiento consisten en normalizar la perfusin
tisular y revertir las causas que la provocaron.
64
La fiebre es un aumento de la temperatura corporal, medido en forma objetiva, que sobrepasa los 37.8C en la regin oral o los 38.4C
en la rectal, acompaado por un estado de quebrantamiento, intranquilidad o estupor. La temperatura corporal vara en el transcurso del
da, siendo ms baja en horas tempranas de la maana y ms elevada en las horas de la tarde (16 - 20). La variacin puede ser de 1C.
Recurdese que fiebre e hipertermia son procesos fisiolgicamente distintos, y que en sta la produccin de calor excede la
prdida del mismo, como se observa en la hipertermia maligna. El
concepto prctico clnico que resulta de esta distincin es que los
antipirticos son ms efectivos en el manejo de la fiebre que en la
hipertermia. El aumento de la temperatura corporal es un signo y
sntoma de varios tipos de patologas infecciosas y no infecciosas.
Puede acompaar brotes de diferentes tipos (exantemas vesiculares y no vesiculares), adenopatas grandes y pequeas, nicas o
mltiples, hepatomegalia, varios tipos de anemia y otros cambios
hematolgicos como eosinofilia. Generalmente se acompaa de
un aumento de la frecuencia del pulso a razn de 15 pulsaciones
por grado centgrado, pero en algunos casos se presenta bradicardia o no hay este aumento, lo cual se conoce como disociacin esfigmotrmica o signo de Faget, de mal pronstico en enfermedades como el dengue hemorrgico y la fiebre amarilla. La fiebre puede ser aguda o crnica, continua, remitente, ondulante, peridica y
bifsica y a cada uno de estos patrones se asocia generalmente un
tipo de patologa. Por esta razn es importante establecer en el
anlisis de la fiebre no solo sus valores, por ejemplo matutino y vespertino, influidos por el ejercicio (actividad muscular), el matabolismo (comidas, reposo, ciclos circadianos), sino que es tambin importante definir su tendencia y patrn. Para esto es indispensable
hacer mediciones seriadas y a intervalos regulares.
La fiebre puede ceder por crisis y por lisis y esto tambin constituye un indicio importante de su etiologa. Ordinariamente la tempe-
65
ratura corporal no supera los 40-41C, excepto cuando hay invasin

o lesiones del SNC (hemorragias) y rara vez en la insolacin (shock
por exposicin solar). En estos casos se habla no de fiebre, sino de
hipertermia.
PATRONES DE LA FIEBRE
Generalmente un patrn febril (curso de la temperatura) no debe
ser considerado patognomnico de un agente infeccioso en particular en un paciente, sin embargo, la curva de la temperatura puede convertirse en una valiosa pista para el estudio etiolgico de la
fiebre.
Fiebre intermitente
Caracterizada por una amplia oscilacin en las cifras de la temperatura. El uso irregular de antipirticos y los abscesos pigenos son
las causas ms comunes de este patrn intermitente. Tambin se
observa en la tuberculosis diseminada, en la pielonefritis aguda
con la bacteremia y menos frecuentemente en el paludismo.
Fiebre continua
Es aquella con elevaciones moderadas, pero persistentes de la
temperatura, con mnimas fluctuaciones. Orienta a pensar en brucelosis, fiebre tifoidea y neumona neumoccica.
Fiebre remitente
Es muy similar a la fiebre intermitente excepto porque las fluctuaciones de la temperatura son menos dramticas sin que sta retorne a las cifras normales. Ejemplos son las infecciones virales respitatorias, la neumona por micoplasma y el paludismo por Plasmodium falciparum.
Fiebre recurrente
Caracterizada por perodos de fiebre alternantes con perodos afebriles. Durante los episodios febriles, la fiebre puede presentarse
bajo una de las formas antes descritas.
Disociacin esfigmotrmica (disparidad pulso-temperatura)
Se presenta con elevacin de temperatura sin incremento en la frecuencia cardaca. Puede observarse en la brucelosis, fiebre tifoidea
y psitacosis.
66
Complicaciones
La principal y ms importante complicacin de la fiebre son las convulsiones y en la hiperpirexia el desequilibrio hidroelectroltico. Pero en general, el aumento moderado de la temperatura corporal no
reviste mayor gravedad y ms bien puede tener un efecto potenciador de la respuesta inmune como se mencion anteriormente.
Los exmenes mnimos que deben practicarse al paciente con sndrome febril son: Hemoleucograma completo con sedimentacin,
hemoparsitos, parcial de orina, baciloscopia, coproscopia, examen de LCR, hemocultivos, aspirado de mdula sea y mielocultivos; radiografa de trax. En algunos casos son necesarias radiografas de abdomen, TAC, resonancia magntica y ecografa.
En aquellos pacientes con adenopatas, un recurso adicional es la
reseccin de una de ellas, para realizar improntas (toques) en lmina portaobjeto, estudios de histopatologa y adems inoculaciones
en animales de laboratorio de macerados del tejido. El xenodiagnstico (aislamiento en zancudos y otros artrpodos) es de mucha
utilidad en varias infecciones (arbovirosis y Chagas, por ejemplo).
Tratamiento
El manejo inicial de los sndromes febriles y la hipertemia debe ser
sintomtico, mientras se establece la etiologa y se instaura un tratamiento especfico. Este manejo sintomtico debe incluir la aplicacin de medios fsicos como los baos de agua fra con esponja,
las bolsas plsticas con hielo en regiones inguinal y axilar y el bao
general con agua tibia.
Una tendencia universal, particularmente de los jvenes colegas,
es iniciar el empleo de antibiticos de amplio espectro, an sin tomar muestras para laboratorio, como si los antibiticos fueran antipirticos. Frecuentemente esto slo contribuye a enmascarar signos y sntomas importantes, a modificar resultados de laboratorio
que de otra manera seran diagnsticos y en no pocos casos a complicar el cuadro inicial por sobreinfeccin bacteriana o mictica
oportunista.
Por las anteriores razones, salvo aquellos casos en los cuales sea
evidente la etiologa o en donde la vida del paciente est seriamente amenazada, no se recomienda iniciar antibiticos de amplio espectro ni combinaciones de antibiticos. Las razones que obligan a
manejar un cuadro febril pueden resumirse en la presencia de taquicardia en personas con cardiopatas en quienes se puede precipitar una falla cardiaca; en la posibilidad de desencadenar convulsiones febriles especialmente en nios menores de 3 aos o en ancianos con peligro de agravamiento de una encefalopata.
67
Antipirticos
Acido acetilsaliclico
Es el frmaco ms frecuentemente usado para disminuir la temperatura. Sin embargo, ocasionalmente puede causar cuadros de hipotermia. Se usan dosis de 500 a 750 mg va oral en el adulto, cada
cuatro - seis horas. La administracin depender de la evolucin de
la enfermedad de base.
Acetaminofn (PARACETAMOL)
En caso de pacientes alrgicos al cido acetilsaliclico o que estn anticoagulados o presenten trastornos gstricos, la alternativa es el acetaminofn con dosis que varan entre 325-750 mg por va oral cada 6 hs.
Aines
El ms recomendado es el diclofenac por su actividad bloqueadora
de prostaglandinas. Puede utilizarse por va parenteral y oral cada
seis - ocho horas.
CAUSAS DE FIEBRE
Infecciones (40%)
Tuberculosis
Endocarditis infecciosa subaguda
Infecciones urinarias
Infecciones por citomegalovirus
Absceso heptico
Neoplasias (20%)
Hipernefroma
Tumor pancretico
Cncer pulmonar
Leucemia
Enfermedades del tejido conectivo (15%)
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso
Poliarteritis nodosa
Polimiositis
Causas menos comunes (20%)
Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis)
Enteropatas inflamatorias (enteritis regional)
Tromboembolismo pulmonar
Cirrosis heptica
Hipertiroidismo
Idiopaticas (5%)
68
Tratamiento de la fiebre en los nios

Debe tenerse en cuenta tres puntos bsicos:
Controlar las seales de enfermedad del nio con fiebre
Tratar la fiebre
Saber cuando llamar a un mdico.
Como la fiebre debe de tener un origen se debe observar la aparicin de fiebre con:
Prdida de apetito
Vmitos o dolor abdominal
Irritabilidad
Somnolencia excesiva
Cefalea intensa
Llanto persistente
Dolor de garganta
Dificultad para respirar
Dolor de odos
Dolor al orinar
Se puede realizar el tratamiento de la fiebre mediante la administracin de medicamentos antitrmicos:
Acido-Acetil-Saliclico.- Aspirina
Dosis 50-65 mg/kg/da.Cada 8 horas, va oral.
No utilizar en nios con vmitos o varicela por la posible produccin del Sndrome de Reye.
Paracetamol
Dosis 20-40 mg/kg/da, cada 6-8 horas, va rectal 10 mg/kg/dosis
cada 6-8 horas.
Va oral Ibuprofeno
Dosis 20 mg/Kg/da, cada 6-8 horas.
O bien mediante medidas fsicas de aumentar la prdida de temperatura, como puede ser el disminuir la ropa del nio, ponerle
compresas de agua tibia o sumergirlo en un bao de agua tibia.
Adems se debe dar abundantes lquidos al nio.
Hay que tener en cuenta la posible complicacin de la fiebre con
una convulsin febril. Si el cuadro persiste debemos tener en
cuenta la posibilidad de llamar al mdico sobre todo en caso de:
En nios menores de 2 meses si la temperatura es continua y es
mayor de 38.5C rectal.
En nios mayores de 2 meses con temperatura continua y mayor
de 38.5C rectal, con signos de enfermedad asociados.
En nios de cualquier edad si la temperatura es mayor de 40C
rectal.
En nios con temperatura continua que no cede despus de tres
das de antitrmicos.
Fiebre en nios menores de un mes = sepsis = internacin UTI
neonatal.
69
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Dres. Daniel Agranatti y Paula Gabriela Gette
Definicin
Es la obstruccin trombtica o emblica del rbol arterial pulmonar.
Presentacin clnica
Variar desde una presentacin asintomtica hasta la muerte sbita. Hay cinco formas clnicas caractersticas de presentacin
(PIOPED, 1991):
1 Dolor pleurtico y hemoptisis (60%)
2 Crisis de disnea brusca (22%)
3 Inestabilidad hemodinmica, con o sin otros sntomas (8%)
4 Insuficiencia cardaca derecha aguda (<5%)
5 Muerte sbita (<5%)
Las formas clnicas segn la clasificacin de Greenfield, nos permiten predecir el porcentaje afectado del rbol arterial afectado, lo
cual tiene implicancias pronsticas y teraputicas, siempre y cuando el estado cardio-pulmonar del paciente se encuentre conservado; en caso contrario el porcentaje de oclusin es variable y no se
correlaciona con el tipo de presentacin.
TEP Masivo
Es la CF IV de Greenfield. Hallaremos al paciente sintomtico por
ansiedad, taquipnea y disnea en CF III-IV, se presentar en shock,
con un sndrome de bajo volumen minuto. Es por un incremento
sbito de la postcarga del VD que el TEP masivo puede derivar en
sncope, shock cardiognico o PCR con actividad elctrica sin pulso. La pCO2 es menor de 30 m Hg por importante hiperventilacin,
la pO2 es menor de 50 mm Hg por compromiso de la difusin de
O2. Hemodinmicamente lo encontraremos con taquicardia, presin arterial sistlica menor de 100 mm Hg, PAP media de 20 a 25
mm Hg, PVC aumentada. Son pacientes que por el importante
compromiso requerirn ARM con alta FIO2 y altas dosis de inotrpicos. En caso de estado cardiopulmonar previo conservado presuponemos un porcentaje de oclusin del rbol arterial pulmonar que
va de un 30 hasta un 50%. Tambin dentro del cuadro de TEP masivo se define a la CF V de Greenfield, la cual se caracteriza porque
el paciente presentaba hipertensin pulmonar previa por lo cual,
con un variable porcentaje de oclusin del rbol arterial pulmonar,
la PAP media ser mayor de 30 mm Hg, la PVC es mayor de 20 cm
de H2O, y como en la CF IV tambin presenta un volumen minuto
disminuido y una TA sistlica menor de 90 mm Hg.
TEP Leve
Se trata de un cuadro clnico-radiolgico propio que puede darse en
cualquier grado deTEP, por compromiso de las arterias pulmonares
perifricas y cuando el drenaje venoso bronquial es all deficiente.
Se presenta con dolor torxico, tos hemoptisis. Si el paciente no
presenta patologa cardiopulmonar previa se limita a una hemorragia intraalveolar, que no deja cicatriz y cura en pocos das; si presenta dichos antecedentes puede evolucionar hacia una cicatriz o a la
absedacin que tpicamente se observan en la periferia.
TEP Submasivo
Embolismo Paradjico
Cuando un TEP masivo ocurre en un paciente con foramen oval
permeable, ste cursa con ACV y/o obstruccin arterial aguda perifrica, siendo de muy mal pronstico.
Es la CF III de Greenfield. El paciente presenta signos y sntomas

caractersticos como son ansiedad, taquipnea y disnea en CF II-III,
la pCO2 es menor de 35 m Hg a causa de la hiperventilacin, la pO2
se encuentra disminuida entre 50 y 60 mm Hg. Hemodinmicamente lo encontraremos con taquicardia, presin arterial sistlica
menor de 100 mm Hg., PAP media moderadamente aumentada,
de 20 a 25 mm Hg, PVC aumentada. En caso de estado cardiopulmonar previo conservado presuponemos un porcentaje de oclusin del rbol arterial pulmonar que va de un 30 hasta un 50%.
70
Infarto de pulmn
Se corresponde con las CF I y II de Greenfield. El paciente puede o

no hallarse sintomtico por ansiedad y taquipnea, la pCO2 se encuentra normal o es menor de 35 mm Hg por hiperventilacin leve,
la pO2 es normal o se encuentra disminuida hasta 60 mm Hg. Hemodinmica-mente puede presentarse con poco o ningn compromiso, taquicrdico, con presin arterial normal o hipertenso. En
caso de que el estado cardiopulmonar previo se encuentre conservado presuponemos un porcentaje de oclusin del rbol arterial
pulmonar que va de menos del 20% hasta el 30%. Son pacientes
con buen pronstico si se trata y limita a ese evento.
Embolsmo no Trombtico
Puede ocurrir por fracturas seas una embolia grasa.
Por embolia tumoral en estados.
Embolia de lquido amnitico, la cual genera la activacin de
la cascada de la coagulacin.
Embolia gaseosa.
71
Factores predisponentes
Primarios:
Son de tipo congnitos o genticos que derivan en estados de hipercoagulabilidad (resistencia a la protena C activada, hiperhomocisteinemia, factor Leiden, etc). Debemos considerarlos en menores e 45 aos, TEP, TVP recurrentes e historia familiar.
Secundarios:
Por trombofilia adquirida: neoplasias, quimioterapia, trastornos
mieloproliferativos, hiperviscosidad (policitemia, macroglobulinemia de Waldestrom), anormalidades plaquetarias, embarazo o
puerperio (particularmente dentro de las 6 semanas posteriores
a una paciente que present eclampsia y requiri cesrea).
Ingesta de anticonceptivos orales, terapia de reemplazo hormonal.
Sndrome nefrtico.
Obesidad.
Tabaquismo.
Edad avanzada.
Traumatismos y fracturas.
Ciruga (hernioplastia 5 %, reemplazo de cadera 50-75 %, injuria
de la columna vertebral 50-100 %), ocurriendo el 25 % tras el alta.
Inmovilizacin mayor de 72 hs.
Sndrome varicoso, TVP o tromboflebitis previa.
Reemplazo de cadera o rodilla en los tres meses previos.
ACV (30-60%).
Neurociruga.
Insuficiencia cardaca congestiva (12 %).
Infarto de miocardio (3-5 %).
CRM (3-9%).
Superficies protsicas.
Enfermedad de Crohn.
Factor anticoagulante lpico.
Viajes de larga distancia.
Colocacin de catteres endovenosos.
Artroscopa con utilizacin de manguito.
Es preciso tener en cuenta que en el 50-70% de los casos no se
puede identificar el origen del trombo, ya sea porque los trombos
de las pantorrillas no son fcilmente detectables, o porque los
trombos pueden migrar en forma total, y frecuentemente provienen del plexo periprosttico o periuterino.
72
estudio de coagulacin, gases arteriales, Dmero D, un electrocardiograma y una Rx. de Trax.

Es as como se definen los siguientes grupos de pacientes:
Pacientes con probabilidad clnica alta:
Factores de riesgo presentes.
Disnea, taquipnea y/o dolor pleurtico no explicado por otras causas.
Anomalas sugestivas en Rx de trax o gasometra no explicadas
por otras causas.
Probabilidad clnica intermedia:
Pacientes no incluibles en probabilidad alta o baja.
Pacientes con probabilidad clnica baja:
Factores de riesgo ausentes.
Disnea, taquipnea y/o dolor pleurtico presentes pero explicables
por otra causa.
Anomalas en Rx de trax o gasometra pero explicadas por otra
causa.
El Dmero "D"
Es un producto de degradacin de la fibrina, que si bien es muy poco especfico para la enfermedad tromboemblica venosa (ETV),
dado que se encuentra tambin elevado en otras patologas (IAM y
ACV, neoplasias, infecciones pulmonares, procesos inflamatorios,
etc.), su utilidad radica en la gran sensibilidad y alto valor predictivo
negativo que posee. As es que si el valor de dmero D dosado es inferior a 500 ng/ml podra descartarse la existencia de TEP, siempre
que el mtodo utilizado para su deteccin sea ELISA que posee
una sensibilidad del 98%. Cuando se asocia a baja probabilidad clnica un resultado de dmero D normal, se descarta la ETV, y no es
necesario realizar ms pruebas.
EXPLORACIONES DIAGNOSTICAS DEL TEP
Rx de trax
Oligoemia localizada, amputacin de una de las ramas de las arterias pulmonares, disociacin entre una radiografa con campos pulmonares sin particularidades y un centellograma pulmonar que denota fallas en la perfusin de alta o intermedia probabilidad.
NORMAS DE ACTUACION ANTE LA SOSPECHA DE TEP
Electrocardiograma
Ante la sospecha clnica, cuando la sintomatologa aparece en un

paciente con factores de riesgo para enfermedad tromboemblica, se acta en base a modelos de probabilidad clnica. Para ello se
deben solicitar una analtica con bioqumica bsica, hemograma,
Desviacin del eje elctrico hacia la derecha, infradesnivel del segmento ST en V1-V2, bradicardia extrema y actividad elctrica sin
pulso en los casos extremos, S! Q3T3 .
73
La arteriografa pulmonar y la flebografa
Soporte Ventilatorio
Son las pruebas de referencia en el diagnstico delTEP y laTVP respectivamente, pero ambas son invasivas y no exentas de complicaciones por lo que se utilizan poco reservndose para los casos en
que las pruebas no invasivas no son concluyentes.
En la actualidad son consideradas como prueba inicial en el diagnstico del TEP hemodinmicamente estable, dependiendo la utilizacin de una u otra tcnica de la disponibilidad en cada centro.
Ambas debern con frecuencia complementarse con otras medidas como el grado de probabilidad clnica, el Dmero D y un ecodoppler venoso.
En pacientes estables hemodinmicamente:

Oxgenoterapia para mantener SO2 > 94 % y evitar vasoconstriccin hipxica.
Si la oxigenoterapia convencional no basta: Ventilacin No Invasiva (CPAP).
Pacientes con inestabilidad hemodinmica:
Ventilacin mecnica controlada, con reducidas presiones intratorcicas: Volumen corriente moderado (6-8 ml/Kg), PEEP moderada (4-6 cm H2O). Vigilancia de PEEP intrnseca porque puede
contribuir con una mayor cada del gasto del VD. Evitar la hipercapnia porque incrementa la hipertensin pulmonar.
Reduccin del consumo de oxgeno con sedacin y analgesia; relajantes musculares y antipirticos si son necesarios.
La Ecocardiografa
Soporte Hemodinmico
De realizacin rpida, incluso en la cabecera del paciente sin necesidad de traslado y disponible en muchos de los centros hospitalarios se ha situado en primera fila del diagnstico delTEP hemodinmicamente inestable.
Sobrecarga de volumen moderada para evitar la claudicacin del
La gammagrafa pulmonar V/Q y laTAC helicoidal
Tratamiento
El TEP ser tratado en forma ms o menos agresiva segn la forma
de presentacin de la enfermedad.
TEP de buen pronstico: Pacientes normotensos y sin compromiso del ventrculo derecho, se realiza la anticoagulacin con heparina seguida de dicumarnicos.Se utilizarn 5000 UI en bolo y luego
1000 UI/hora hasta lograr un KPTT 1,5 a 2,5 veces el valor basal, debindose elevar la dosis de heparina un 25 % si no se logr dicho
objetivo a las 4 hs, o descendiendo un 25 % la dosis si se super 3
veces el KPTT basal.
TEP masivo o submasivo: Con hipoxemia, shock cardiognico o insuficiencia ventricular derecha, con hipotensin arterial sostenida
a pesar de altas dosis de inotrpicos se utilizarn:
Trombolticos,
Embolectoma por cateter de Greenfield,
y/o interrupcin de la vena cava inferior por filtros con posterior
anticoagulacin.
Tratamiento de soporte en el TEP
Es necesario el mantenimiento de las constantes vitales hasta que
el tratamiento pautado haga efecto.
Las 2/3 partes de enfermos que fallecen por TEP masivo lo hacen
en la primera hora del inicio de la sintomatologa.
74
VD. Dobutamina: Droga inotropa que aumenta el transporte de

O2 . De eleccin en el TEP submasivo, con tensin arterial mantenida y difuncin ecocardiogrfica.
Dopamina en dosis alfa.
Noradrenalina: Droga inotropa y vasoconstrictora. De eleccin en
el TEP masivo, con hipotension y/o shock.
Tratamiento Tromboltico
Indicaciones "clsicas":
1 TEP masivo, con obstruccin de ms del 40 % del lecho vascular
pulmonar.
2 TEP hemodinmicamente inestable, que cursa con shock o hipotensin arterial mantenida.
3 TEP con hipoxemia intensa y sostenida, sin otra causa que la justifique. Posibles indicaciones en TEP submasivo con disfuncin
de ventrculo derecho, que es un grupo de TEP con mayor posible riesgo y en el cual se es ms proclive al TTO en personas que
no sean ancianas ni hipertensas, en las cuales hay ms peligro de
complicaciones hemorrgicas.
4 TEP estable en pacientes con menor reserva funcional cardiorrespiratoria.
5 TEP acompaado de observacin ecocardiogrfica de foramen
ovale, lo cual aumenta hasta nueve veces la mortalidad,
6 Visualizacin de trombos libres en cavidades cardacas derechas,
signo de mal pronstico.
7 TEP acompaado de acidosis metablica,
8 Tambin se ha comunicado recientemente la efectividad del TTO
75
en la reanimacin cardiopulmonar tras TEP fulminante.

Las pautas de administracin del tratamiento tromboltico (FDA):
Estreptoquinasa (SK): bolo de 250.000 UI a pasar en 30 minutos,
y perfusin de 100.000 UI/hora durante 12-24 horas.
Uroquinasa (UK): bolo IV de 4400 UI/kg a pasar en 10 minutos, con
perfusin de 4400 UI/kg/h durante 12 horas.
Evitar las punciones arteriales, las diversas inyecciones subcu-tneas o intramusculares. En caso de hemorragia importante, se debe suspender de inmediato elTTO, e incluso perfundir plasma fresco. Ante sospecha de hemorragia cerebral, se debe realizarTAC cerebral, y posible consulta con neurocirujano.
Filtro de vena cavaI
Cuando est contraindicada la anticoagulacin, o se produce recurrencia a pesar de un rango adecuado de anticoagulacin, o un TEP
tan severo que otro episodio agregado resultara fatal.
76
URGENCIAS
Digestivas
03

Complicaciones de los defectos
de la pared abdominal. Hernias
y eventraciones 84
77
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Dra. Mercedes Ortiz
Dolor de perforacin
Comienzo agudo con signos peritoneales.

Dolor de isquemia intestinal
Definicin
Proceso que presenta sntomas y signos de dolor visceral y / o peritoneal, generalmente de aparicin brusca, producido por afecciones de vsceras abdominales que requiere tratamiento de urgencia.
SINTESIS ESQUEMATICA
1 Abdomen Agudo Simple
a. Por peritonitis
Apendicitis, Colecistitis, lcera gastroduodenal perforada diverticulitis perforada, etc.

b. Por hemorragia
Traumticos: bazo, hgado, rin, mesos, etc.

Ginecolgicas:Grvidicas (ectpico) y no gravdicas (rotura folicular o lutenica del ovario).
Miscelneas: rotura de ramas del tronco celaco en arterioes
clersis, roturas vasculares en cirrticos, hemoflicos o de causa
desconocida.
c. Por oclusin
Intestino delgado: bridas, hernias (mecnica) cuerpos extraos,

tumores.
Intestino grueso: tumores, vlvulos,bridas, etc.
2 Abdomen Agudo Complejo
Torsional
Quiste de ovario, hidtide de Morgagni, trompa u ovarios, bazo,
epipln.
Vascular
Oclusin vascular. Embolia y trombosis de la mesentrica superior e inferior.
Retroperitoneal
Hematoma perirrenal, rutura de aneurisma de aorta abdominal.
Pancreatitis aguda, etc.
Comienzo agudo, seguido durante horas de un cese del dolor

("paz insegura"); ms tarde se aaden signos de peritonitis por
estrangulacin, torsin o vlvulo de asas intestinales, infarto mesentrico.
Propagacin del dolor:
Hombro derecho en colecistitis y embarazo ectpico; en el pene
escroto o labios vulvares en clico ureteral; hacia dorso en la pancreatitis y en el aneurisma complicado de aorta.
EXPLORACION FISICA
Inspeccin
Abdomen distendido, excavado, movilizacin respiratoria o inmvil.

Palpacin
Ha de ser suave y progresivamente en direccin al punto de mximo dolor. La irritacin peritoneal defensa muscular, dolor al levantar la mano bruscamente.
Auscultacin
Ruido intestinal metlico elevado, en caso de obstruccin mecnica, silencio abdominal en el leo paraltico.
Percusin
Timpnico o mate.
Exploracin rectal
Dolor a la palpacin del Douglas, tumores de recto, sangre en el

dedo explorador.
Temperatura
Axilar y rectal.
Exploracin ginecolgica
METODOS DE ESTUDIO
Laboratorio
El dolor abdominal, aunque de distinta intensidad, es fundamental

para establecer el concepto de abdomen agudo; constituye el comn denominador y sntoma relevante.
TIPO Y EVOLUCION DEL DOLOR (segn Hring)
Dolor contnuo y progresivo de la inflamacin
Apedicitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, lcera penetrante.

Dolor clico con intrvalos sin dolor
Clico biliar, clico por clculo en urter, leo mecnico.
78
Rutina de laboratorio, hematocrito, recuento de glbulos blancos,

glucemia, uremia, ionograma, hepatograma, amilasemia, CPK.
Radiografa de trax
Neumona, derrame plural, elevacin del diafragma en el absceso

subfrnico, neumoperitoneo en la perforacin de viscera hueca.
Radiografa de abdomen
De pi y acostado; neumoperitoneo, niveles hidroareos, aire en

la va biliar, etc.
Ecografa
Clculos, va biliar y pancretica, riones, hidropesa vesicular, l-
79
quido libre en cavidad, pancreatitis, abscesos, aneurisma de aorta, hematoma del bazo, patologa ginecolgica, etc.
Tomografa
Traumatismo de abdomen, aneurisma de aorta, etc.

MANEJO DEL PACIENTE INTRAHOSPITALARIO
Reposo en cama, ayuno, acceso intravenoso, implementacin de
mtodos de estudio.
Sustitucin volumtrica, ante la amenaza de shock.
Sonda nasogstrica, en la obstruccin mecnica.
Electrocardiograma y evaluacin cardiolgica.
URGENCIA DEL TRATAMIENTO QUIRUGICO
1 Urgencia instantnea: Hemoperitoneo masivo.
2 Urgencia inmediata: Con preparacin, peritonitis por perforacin,
oclusin intestinal, etc
3 Urgencia con observacin: Colecistitis aguda.
estudiada, en particular los grupos etarios y el antecedente de consumo de alcohol; aunque, en general, las distintas series coinciden
en que las tres causas ms importantes son:
Ulcera pptica,
Lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal (LAMGD)
Varices esofgicas.
CAUSAS DE HDA EN ARGENTINA

LAMGD
32.2 %
lcera duodenal
23.3 %
lcera gstrica
20.9 %
Vrices esofgicas
13.4 %
Cncer Gstrico
2.1 %
Mallory-Weiss
0.7 %
Miscelneas
1.2 %
Sin diagnstico
5.8 %
Encuesta FAGE-SAGE 1982/1984
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Dra. Mercedes Ortiz
Introduccin
La hemorragia digestiva alta (HDA) representa la urgencia gastroenterolgica ms frecuente en nuestro medio. Entre las causas de
muerte se destacan la presencia de enfermedades asociadas (50%),
complicaciones de la ciruga (30%), y shock hipovolmico (20%).
Definiciones
Se entiende como HDA a todo sangrado (independientemente de
la causa) que se produzca por encima del ngulo de Treitz (duodeno-yeyunal). Suele exteriorizarse como hematemesis o melena.
La hematemesis es el vmito de sangre (o cogulos), que puede
ser roja y fresca, o ms antigua con el color de la "borra del caf", dependiendo del tiempo de permanencia en el estmago.
La melena son las heces negras o alquitranadas, pastosas, malolientes, con sangre alterada. El tiempo mnimo que debe permanecer sta en el tubo digestivo para que se produzca es de 8 hs. El volumen mnimo es de 100 ml cantidades menores producen sangre
oculta en materia fecal.
Causas
Las causas de HDA varan segn las caractersticas de la poblacin
80
Clnica y Diagnstico de la HDA

La clnica de la HDA, independientemente del origen del sangrado
(variceal o no variceal), es la de cualquier hemorragia, es decir: la hipovolemia. Su gravedad depender de la magnitud de la prdida y
de los factores de riesgo asociados.
Puede variar desde ser totalmente asintomtica, hasta el shock hipovolmico; dependiendo, no solo de la cantidad de sangre perdida, sino tambin de la velocidad en que se produce la prdida y las
enfermedades concomitantes del paciente.
Una forma prctica de evaluar la magnitud del sangrado, es la siguiente:

CLINICA DE LA HIPOVOLEMIA
Prdida de hasta un 15 % de la volemia
Asintomtico o taquicrdico, primero taquisfigmia

ortosttica y luego en reposo.
Prdida entre 20 a 25 % de la volemia
Hipotensin ortosttica con diuresis conservada.
Prdida entre 30 a 40 % de la volemia
Hipotensin ortosttica y oliguria.
Prdida mayor a 40 % de la volemia
Hipotensin profunda y shock.
81
Aunque ampliamente variable (segn el paciente y las normas del

servicio), se sugieren como parmetros hemodinmicos de alarma:
Considerar taquicardia por arriba de 90 lat/min.
Taquisfigmia ortosttica, al aumento mayor o igual a 10 lat/min.
Hipotensin ortosttica, el descenso mayor a 15 mmHg (sistlica
y/o diastlica).
MANEJO DE LA HDA
El manejo inicial de la HDA (variceal y no variceal) est orientado a
estabilizar al paciente. Los pasos a seguir sern los siguientes:
1 Reconocimiento de la hemorragia y evaluacin de la severidad.
2 Resucitacin.
3 Diferenciar entre HDA y HDB.
4 Evaluar el riesgo del paciente y decidir el destino (UTI/Sala)
5 Endoscopa (diagnstico/tratamiento)
6 Tratamiento especfico.
ALGORITMO GENERAL DEL MANEJO DE LA HDA NOVARICEAL
EVALUACION RAPIDA DE SEVERIDAD / ESTABILIZACION HEMODINAMICA
EVALUACION DEL PRONOSTICO

alto riesgo
bajo riesgo
UTI
queda en guardia o sala

Endoscopa
Forrest I-IIa
Forrest IIb, IIc / Sala 3 das
EXITO
1 Reconocimiento de la hemorragia y evaluacin de la severidad

Consiste en evaluar lo visto hasta el momento en los tems de clnica
y definiciones. Se debe hacer una evaluacin rpida de los parmetros
hemodinmicos del paciente y hacer una estimacin del volumen
perdido: pulso,TA, cambios con el ortostatismo, sensorio, pulsos perifricos, relleno capilar, diuresis y otros signos de hipoperfusin.
2 Resucitacin
Es el paso primordial para continuar con cualquier tipo de diagnstico o tratamiento. Los siguientes pasos se efectan en forma casi simultnea.
a. Colocar vas perifricas para expansin. Utilizar ms de uno si es
necesario. La velocidad de infusin no depende del tamao de la
vena, sino del grosor del catter utilizado. Utilizar catteres del
mayor calibre posible (14, 16 18 G). Las vas centrales no son necesarias, a menos que no sea posible obtener vas perifricas.
b. Colocar sonda vesical para el control estricto de la diuresis; siempre que el paciente se encuentre hemodinmicamente inestable, la sonda urinaria es la forma ms exacta de controlar la diuresis horaria.
Correccin rpida de la hemodinamia: el objetivo principal de la reposicin es mantener un aporte adecuado de oxgeno a los tejidos.
Para esto es importante mantener, en primera instancia un volumen minuto adecuado de oxgeno a los tejidos
82
Forrest III / Alta el 1 da
UTI 1 da + Sala 2 das
TRATAMIENTO
ENDOSCOPICO
CONTINUA SANGRANDO
Repetir tratamiento endoscpico
Contina sangrando
Alto riesgo quirrgico
Arteriografa
Riesgo adecuado
Ciruga
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Dra. Mercedes Ortiz
Al referirnos a hemorragia digestiva baja (HDB), hablamos de una

prdida de sangre, que se origina en un sitio distal al ligamento de
Treitz, y se traduce por inestabilidad hemodinmica, anemia o necesidad de transfusiones de sangre. Debe sospecharse cuando el
paciente presenta hematoquezia (ver HDA), recordando que hasta
un 10% de las HDA se presentan con hematoquezia severa e inestabilidad hemodinmica.
Etiologa
Las dos causas ms frecuentes de HDB aguda son sangrado por
angiodisplasia y enfermedad diverticular. Es importante recordar
que las causas ms comunes de HDB crnica son hemorroides y
neoplasias colnicas. Al igual que en la HDA, 80 % de los episodios
83
de sangrado se resuelven espontneamente. Entre los pacientes

en los que el sangrado ha cesado, el 25 % tienen sangrado recurrente (aplicable mayormente a sangrado diverticular). A diferencia
de la HDA, la mayora de las HDB son lentas e intermitentes, y no requieren hospitalizacin. Es de vital importancia la edad del paciente
(o grupo de pacientes) al pensar en las probables etiologas del sangrado, adems de tener en cuenta la forma de presentacin clnica.
o bien por sonda nasogstrica. Las contraindicaciones para comenzar la preparacin, seran: obstruccin intestinal, perforacin y gastroparesia. Los riesgos de la misma son: aspiracin, vmitos, sobrecarga de fluidos. No existe evidencia de que la preparacin del
colon reactive o incremente el sangrado. La teraputica endoscpica controla el sangrado solo en un 20-30 % de los casos.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA MASIVA
A continuacin se muestra una tabla con las causas ms frecuentes de "HDB aguda" segn la edad:
NIOS Y ADOLESCENTES
ADULTOS JOVENES ENTRE 40 Y 60 AOS
MAYORES DE 60 AOS
Divertculo de Meckel
Fisura anal
Diverticulosis
Angiodisplasia
Intususcepcin
intestinal
Enfermedad
inflamatoria intestinal
Angiodisplasia
Diverticulosis
Hemorroides internas
Neoplasia
Neoplasia
Poliposis familiar y
plipos juveniles
Otras
Otras
RESUCITACION
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Y EXAMEN PROCTOLOGICO
Purga oral
Colonoscopia de urgencia
Se encuentra lesin
HEMOSTASIA ENDOSCOPICA
No se encuentra lesin
CENTELLOGRAFIA / ANGIOGRAFIA / ENTEROSCOPIA
Clasificacin etiolgica
contina el sangrado
COLONICAS (74 %)
Divertculos / Angiodisplasias / Neoplasias / Colitis isqumica / Colitis inflamatoria / Colitis actnica / Hemorroides
CIRUGIA
TRACTO DIGESTIVO ALTO (11 %)

COLONICAS (74 %)
SIN DIAGNSTICO (6 %)
Malformaciones vasculares / Neoplasias /

Divertculo de Meckel / Enfermedad de
Crohn
Diagnstico y Tratamiento
El manejo inicial en la hemorragia gastrointestinal baja masiva, se
pueden englobar en un algoritmo que incluye la resucitacin (manejo hemodinmico, reposicin de fluidos EV) de la misma manera
que lo expuesto en la sistemtica de HDA, y una purga oral para realizar la colonoscopa de urgencia con polietilenglicol (Barex o similar) en caso de sangrado masivo, o colonoscopa electiva en sangrados autolimitados. La colonoscopa tiene una precisin diagnstica
en HDB del 72 al 86 % (accuracy).
La preparacin para la colonoscopa de urgencia, debe realizarse
con 4 litros de polietilenglicol que puede administrarse por va oral,
84
CLAVES EN EL MANEJO DE LA HDB

1 Todo sangrado rectal visible en el paciente adulto hace "mandatorio" su estudio. El primer paso en la evaluacin debera ser la categorizacin en alto o bajo riesgo, para lo cual se tiene en cuenta
la presentacin clnica y el estado hemodinmico:
Pacientes de bajo riesgo (por ejemplo aquellos pacientes jvenes, sin otra patologa concomitante, con sangrado rectal autolimitado) pueden ser evaluados en forma ambulatoria.
Pacientes de alto riesgo, incluyendo aquellos con inestabilidad
hemodinmica, enfermedades comrbidas, sangrado persistente, alto requerimiento de transfusiones o evidencia de abdomen agudo, deben ser rpidamente internados para comenzar
con reposicin de fluidos EV.
2 El manejo de los pacientes de alto riesgo debe ser realizado por
un equipo que incluya a gastroenterlogo clnico, mdico de te-
85
rapia intensiva, endoscopista y cirujano desde el ingreso.

3 Previo a la realizacin de la preparacin con polietilenglicol para la
colonoscopa, es necesario contar (adems de la estabilizacin
hemodinmica) con una radiografa directa de trax y abdomen
de pie, con el propsito de descartar perforacin y obstruccin intestinal, que contraindicaran el procedimiento.
4 Teniendo en cuenta que la edad de presentacin en los pacientes con HDB masiva, es en general mayor que la de la HDA, es
mandatorio tener en cuenta en la etapa de resucitacin los antecedentes cardiovasculares para evitar la sobrecarga de fluidos.
5 La rutina de laboratorio de ingreso de toda hemorragia digestiva
(en particular la HDB) debe incluir: Hto, recuento de plaquetas y
coagulograma, as como grupo y factor (considerando la probabilidad de transfusiones y/o de ciruga), urea e ionograma.
El resto de los estudios diagnsticos para localizar el sitio de sangrado (centellografa, arteriografa, enteroscopa) se tendrn en
cuenta posterior a la colonoscopa y exceden los objetivos de sta sistemtica.
COMPLICACIONES DE LOS DEFECTOS DE LA PARED

ABDOMINAL - HERNIAS Y EVENTRACIONES
Dr. Leon Herszage
Criterios
1 Destrucciones tumorales y/o traumticas
2 Obstrucciones intestinales agudas
3 Complicaciones post-operatorias agudas.
Protocolo
a. Normas generales sistmicas
b. Contencin visceral o hemorrgica por compresin y uso de fajas para traslado.
c. En Quirfano:
Reseccin del tejido tumoral, necrtico.
Limpieza quirrgica
Hemostasia.
Utilizacin de mallas reabsorbibles ( Vicryl, Dexon) para contencin visceral y/o implantacin de incisiones de descarga.
OBSTRUCCIONES INTESTINALES AGUDAS
rios (inguinales, crurales, umbilicales, epigastricos, ventrolaterales, lumbares) y eventrgenos, en busca de tumor y/o dolor.
a. Atascamientos
Transcurridas menos de 6 hs. del comienzo del episodio.
Poner al paciente en decubito dorsal.
Relajacin abdomino-muscular con o sin miorrelajantes y maniobras suaves de taxis, para lograr la reduccin visceral.
Si se logra, control por 24-48 hs.
Si no fuese posible, disponer la ciruga.
b. Estrangulamientos
Diagnostico clnico o con mtodos auxiliares. (Rx. TAC, RNM)
Disponer para llevar a quirfano con urgencia.
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS AGUDAS

1 Sndrome compartimental agudo
(0 a 96 horas del acto operatorio). Se manifiesta con dificultad e
insuficiencia respiratoria, habitualmente por exceso de tensin
en el cierre de la pared abdominal. Tratamiento: quirrgico o respiratorio mecnico asistido temporario.
2 Dehiscencias por rotura de suturas
Parcial o masiva extrusin visceral.
Cubierta, contenida por el plano dermograso. Diagnostico: aumento brusco del tumor en la regin incidida. Palpacin digital
en condiciones de asepsia, de la masa visceral y/o de la apertura
parietal, a travs de la herida, entre puntos de sutura.
Abierta, con masiva extrusin visceral post reseccin de la sutura cutnea (15 o 20 das del acto operatorio).Tratamiento: quirrgico. Reoperacin con cierres en masa y descargas o mallas
reabsorbibles.
3 Seromas y hematomas agudos
Aumento brusco de volumen tumoral en la regin incisional, con
o sin prdida de liquido.
Diagnstico
Seccin de un punto de sutura para evacuacin masiva del lquido
o puncin asptica cuidadosa con aguja de grueso calibre y aspiracin con jeringa para examen fsico del liquido (serohemtico o
sangre). Esta conducta cuidadosa debe respetarse por la profusin actual de tcnicas con implantacin de mallas protsicas
preparietales y el riesgo de su contaminacin y posterior infeccin si ella es expuesta.
Exploracin minuciosa por palpacin de todos los orificios hernia-
86
87
Tratamiento
Seroma
Solo evacuacin por mnimo acceso y compresin externa con

"pack" de gasas y tela adhesiva.
URGENCIAS
Endocrinolgicas
04
Hematoma
Abordaje quirrgico con amplia apertura de la herida, lavado, hemostasia y cierre con tratamiento antibitico postoperatorio.
Crisis tirotxica 88
Hipocalcemia 91
88
89
CRISIS TIROTOXICA
Dres. Hugo L. Fideleff, Ana M. Orlandi y Genoveva Frascaroli
Cuadro clnico y metablico con disfuncin multisistmica, provocado por el aumento en sangre perifrica de hormonas tiroideas
que ponen en peligro la vida del paciente.
Cuadro clnico
Aumento de temperatura corporal
Taquiarritmias supraventriculares
Disfuncin del SNC: sensorio ( estupor - coma)
comportamiento (esquizoide - paranoide)
Insuficiencia cardaca congestiva
Disfuncin heptica ( secundaria a Insuf. Cardaca)
Miopata tirotxica (rabdomiolisis)
Deshidratacin
Bocio y / u oftalmopata variables
Forma aptica: aosos con postracin, apata, somnolencia, hipotona muscular a predominio proximal, cuadriparesias y ocasionales paresias de msculos faciales y orofarngeos.
Factores precipitantes
Por aumento rpido de hormonas tiroideas: Ciruga tiroidea, interrupcin de tratamiento antitiroideo, medios de contrastes iodados, tratamiento con Iodo radiactivo sin preparacin previa.
Por causas no tiroideas: Infecciones, traumatismos, ACV, cetoacidosis diabtica, stress emocional, parto, tromboembolismo pulmonar, intoxicacin por digitlicos, ciruga no tiroidea.
con monitoreo contnuo ova oral 40 - 80 mg cada 4 hs

3 Derivacin urgente a equipo de Endocrinologa para hacerse cargo del paciente a los fines de instituir tratamiento etiolgico
4 Tratamiento dirigido a la tiroides
Inhibidor de sntesis hormonal
Metilmercaptoimidazol
(Danantizol 5 mg): 5- 6 comprimidos cada 6 hs
(Danantizol 20 mg): 1,5 comprimidos cada 6 hs administrar por
va oral, rectal o por sonda nasogstrica
5 Inhibidores de liberacin hormonal o de conversin perifrica aT3.
Solucin de Lugol: 8 gotas cada 6 hs
Ipodato de Sodio (Biloptin): 2 - 6 comprimidos por da. En ambos
casos luego de haber iniciado la toma de Danantizol.
Litio: (Ceglutin) 300 mg cada 6 hs. manteniendo litemia por debajo de 1 mEq/l
COMA MIXEDEMATOSO
Dres. Hugo L. Fideleff, Ana M. Orlandi y Genoveva Frascaroli
Cuadro agudo, con elevada tasa de mortalidad, caracterizado por la

disminucin extrema de hormonas tiroideas circulantes. Ms frecuentes en mujeres aosas y en poca invernal.
Factores desencadenantes
Exposicin al fro, Infecciones graves( neumopatas, Infecciones
urinarias), stress (quirrgico, ACV, traumatismos, IAM), hipoglu-cemia, hipercapnia, sobredosis de diurticos, suspensin del tratamiento sustitutivo tiroideo.
Protocolo para manejo inicial

Extraccin de sangre para determinacin de T4 libre, T3 y TSH.
Hemograma, calcemia, fosfatemia, magnesemia.
Atencin: En casos de infecciones pueden faltar signos de aumento de frecuencia cardaca, temperatura corporal, sudoracin)
Tratamiento (con sospecha clnica y sin esperar resultados instituir la teraputica)

1 Identificacin y tratamiento del/ los factor/ es precipitante/s
2 Medidas generales:
Cuadro clnico
Alteracin del estado de conciencia
Hipotermia
Mixedema generalizado(facie abotagada, edema periorbitario)
Piel plida-amarillenta
Bradicardia
Vasoconstriccin perifrica
Derrame pericrdico y / o pleural
a. Hidratacin parenteral
b. Antitrmicos
Paracetamol y/o medios fsicos ( no usar salicilatos)

c. Hidrocortisona
Dosis inicial 300 mg en bolo, mantenimiento: 100 mg cada 8 hs

IV IM.
d. Betabloquentes
Propranolol: IV 0,5 - 1 mg seguido de 2 - 3 mg cada 15 minutos
90
91
ECG: bradicardia sinusal, QT prolongado, T aplanadas
Acidosis respiratoria - PCO3 - PO2
Hiponatremia
Anemia
Alteraciones de la coagulacin - CPK
Hipoglucemia
Atencin: Hipoglucemia + hiponatremia + bradicardia extrema +
hipotermia son signos de mal pronstico. Efectuar extraccin de
sangre para determinacin de T3, T4 y TSH. Sin esperar resultados
iniciar teraputica.
Tratamiento
1 Correcin de factores desencadenantes
2 Medidas Generales:
a. Hipotermia
Con medios fsicos y progresivamente ( el calentamiento rpido

puede llevar a vasodilatacin y shock
b. Hidrocortisona
300 mg / da ( 100 mg cada 8 hs. va endovenosa

c. Hiponatremia
Si es < 120 mEq hacer reposicin Na

d. Hipoglucemia
Solucin glucosada
e. Medidas de sostn ventilatorio
En hipoxemia e hipercapnia marcadas se requiere ARM.
3 Derivacin urgente a equipo de endocrinologa para hacerse cargo del paciente a los fines de instituir tratamiento etiolgico
4 Reposicin de Hormonas Tiroideas:
Primer da
1 ampolla T4 (200ug) endovenosa
1 ampolla 4 - 6 hs. despues de la 1 inyeccin
A las 24 hs
1 ampolla T4 endovenosa
A las 48 hs
1 ampolla T4 endovenosa
A partir de 3 da
T4 200ug va oral o por sonda nasogstrica.
En caso de no conseguir T4 inyectable, administrar por va oral o
sonda nasogstrica:
1 da
T4 ( Levotiroxina) 200 - 300 ug +Triiodotironina 1 comp. c/ 12 hs
2 da
T4 100 ug
92
3 da
T4 50 ug
HIPOCALCEMIA
Dres. Oscar Levalle, Mara I. Tamborenea y Helena Salerni
ABORDAJE DE LA URGENCIA
Cuadro clnico
Neuromusculares
Aumento de la irritabilidad neuromuscular.
Tetania manifiesta: Parestesias, calambres, espasmos carpopedales, clico intestinal/biliar, broncoespasmo, estridor larngeo,
parlisis respiratoria.
Tetania latente Signo de Chevostek (+) en 10% de normales
Signo de Trousseau (-) en 30% de hipocalcemia
SNC
Irritabilidad, depresin, trastornos mnsicos, neurosis, psicosis
Extrapiramidalismo (calcificacin de ganglios de la base)
Convulsiones
Papiledema. Edema cerebral
Coma
Cardiovasculares
Insuficiencia Cardiaca congestiva
ECG = prolongacin del QT/segn frecuencia
Signo deTrousseau
Se insufla el manguito del tensimetro 20mmHg por encima de la
TA mxima y se mantiene durante dos minutos. Es positivo cuando se produce aduccin del pulgar que no puede vencerse con una
presin moderada, sumada a una extensin del ndice y anular y flexin de la mueca (mano de partero).
Signo de Chevostek
Se provoca percutiendo suavemente el nervio facial por delante de
la oreja. En caso de ser positivo reproduce el movimiento de la comisura labial solamente (grado 3), con el ala de la nariz (grado 2) o con
el prpado tambin (grado 1).
93
Antecedentes de importancia
Hipoparatiroidismo posquirrgico (ciruga tiroidea y paratiroidea)
Hipomagnesemia aguda Postquimioterapia (cisplatino) pos aminoglucsidos
Pancreatitis aguda. Insuficiencia pancretica
Metstasis osteoblsticas
Sndrome de lisis tumoral (sobrecarga de fsforo y calcificaciones
en partes blandas calcifilaxis) Difenilhidantona. Fenobarbital
Glutetimida.
Postciruga abdominal
Shock txico /sptico (aminoglucsidos)
Transfusiones alimentacin parenteral
Tratamiento
Paciente en crisis de tetania:
Nunca administrar calcio endovenoso en bolo
Colocar bolsa que cubra nariz y boca y hacerlo respirar en ella para promover acidosis respiratoria hasta tanto se prepare y se coloque una infusin endovenosa
Antes de la infusin descartar hipokalemia (interrogatorio) si existen dudas ser muy cauteloso con el aporte de calcio. Medir simultneamente magnesio y potasio. La reposicin paralela endovenosa de dichos cationes es fundamental
Gluconato de calcio 1-2 ampollas en 100 ml DA 5% a pasar en 5 10 gluconato de calcio 10 a 30 ampollas segn requerimientos
en 1000 a 1500 ml DA 5% a pasar en 24 hs.
Se recomienda iniciar con 500 ml de dextrosa y 10 ampollas e ir evaluando segn evolucin y calcemia.
No colocar todas las ampollas en un solo frasco.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

Dr. Oscar Levalle y Susana Belli
Cuadro clnico
Sntomas
Astenia y decaimiento
Debilidad muscular
Dolor abdominal
Vmitos, diarrea
Hipotensin ortosttica
Cambios de conducta: depresin
Mialgias y artralgias
Disminucin de peso
Anorexia
Debilidad muscular
Hiperpigmentacin de mucosas, pliegues, zonas de roce y uas
Amenorrea o impotencia
Enfermedades asociadas muy sugestivas: Vitiligo, bocio, enfermedades autoinmunes, menopausia precoz, diabetes tipo I, hipoparatiroidismo, anemia perniciosa.
Sospecharla en pacientes:
Con Hipoglucemia
Con Deshidratacin
Con Hiperkalemia con hiponatremia.
Con Urea y hematocrito elevados
Con VGS acelerada
Que impresiona ms enfermo que la causa que lo descompensa.
Antecedentes de importancia
Importante: A pesar de los antecentes de epilepsia de un paciente y el uso crnico de anticonvulsivantes, descartar hipocalcemia a
los efectos de no confundir el cuadro y agravarlo con depresores
del SNC.
Paciente sintomtico o con calcemias menores a 7.5 mg/dl sin crisis
Calcio: gluconato de calcio 1-2 ampollas en 100 ml DA 5% a pasar
en 5 - 30 gluconato de calcio 10 a 20 ampollas en 1000 ml DA 5%
a pasar en 24 hs. Segn requerimientos.
Corticoterapia prolongada
Tumores malignos ( sospecha de metstasis suprarrenal)
Suprarrenalectoma uni o bilateral
Radioterapia hipofisaria
Histiocitosis
Enfermedades granulomatosas (TBC, micosis)
Reseccin de un tumor hipofisario
Antecedente de hemorragia post parto
Tratamiento
Hidrocortisona 100mg en bolo endovenoso.
Colocar hidratacin parenteral con solucin salina 1500ml ms
500ml de solucin glucosada al 5% y un goteo en paralelo de

200mg de hidrocortisona en 24hs.
Tratamiento de la causa de la descompensacin.
Ejemplo: infeccin.
94
95
Continuar con igual dosis hasta eliminar la causa de la descom-
pensacin.
Una vez eliminada la causa, disminuir progresivamente hasta la
dosis de reemplazo oral de 20mg de hidrocortisona por da.
Importante: Ante la sospecha clnica de Insuficiencia Suprarrenal

Aguda, siempre tratar al paciente. Una vez compensado se confirmar la funcin suprarrenal con los exmenes de laboratorio adecuados.
URGENCIAS
Hematolgicas
05
Coagulacin intravascular
diseminada 97
Leucostasis 99
96
97
ANTICOAGULACION - ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO PARA SU REVERSIN
Dra. Mara del Carmen Ardaiz
Valor de RIN: Ninguna elevacin (en rango)

Cuadro clnico
Sangrado que compromete la vida.
Tratamiento
Suspender la anticoagulacin y reevaluar RIN en 24 a 48 hs. o; suspender la anticoagulacin y administrar 1 mg de Vit."K" oral y reevaluar RIN en 24 a 48hs. o; suspender la anticoagulacin y administrar
1 2.5 mgs de Vit "K" oral y considerar usar PFC o Concentrado de
Factores.Solo en pacientes con alto riesgo de hemorragia .Reevaluar RIN en 24 hs.
Valor de RIN: Rango de 10.1 o ms
Tratamiento
Suspender la anticoagulacin
Reemplazo de factores con PFC (20 ml/kg). Concentrado de factores (10 U/kg).
Administracin EV de Vit. "K" (5 a 10 mgs)
Proveer medidas de soporte. Transfusiones sin son necesarias.
Correccin de la causa de la hemorragia.
Valor de RIN: Ninguna elevacin (en rango)
Cuadro clnico
Sangrado mayor que no compromete la vida.
Tratamiento
Suspender la anticoagulacin
Considerar administrar PFC (20 ml/kg). Concentrado de factores
(10 U/kg).
Administracin EV de Vit. "K" (1a 10 mgs)
Proveer medidas de soporte. Transfusiones sin son necesarias.
Correccin de la causa de la hemorragia.
Valor de RIN: Rango de 4.5 a 6.0
Cuadro clnico
Sin sangrado.
Tratamiento
Suspender la anticoagulacin y reevaluar RIN en 24 a 48 hs o; suspender la anticoagulacin y administrar 1 mg de Vit."K" oral y reevaluar RIN en 24 a 48 hs o; reducir dosis de anticoagulacin y reevaluar en 24 a 48 hs.
Valor de RIN: Rango de 6.1 a 10
Cuadro clnico
Sin sangrado.
98
Cuadro clnico
Sin sangrado.
Tratamiento
Suspender la anticoagulacin y administrar 1 a 5 mgs de Vit. "K" oral
y reevaluar en 24 hs. o; suspender la anticoagulacin y administrar
0.5 a 1mgs de Vit."K" (EV) y reevaluar RIN en 24 hs. o; suspender la
anticoagulacin y administrar 1 a 5mgs de Vit "K" oral y considerar
usar PFC o Concentrado de Factores, Solo en pacientes con alto
riesgo de hemorragia. Reevaluar RIN en 24hs. o; suspender la anticoagulacin y administrar 0.5 a 1mgs de Vit."K" (EV), considerar
plasma o Protromplex. Solo en pacientes con alto riesgo de hemorragia, y reevaluar RIN en 24 hs.
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

Criterios
1 Condiciones clnicas desencadenantes
Sepsis
Complicaciones obsttricas
Traumas severos
Neoplasias
Microangiopatas trombticas
Enfermedad heptica aguda
Malformaciones vasculares
2 Criterios clnicos (CID) agudas
Trombosis de la microcirculacin: cianosis, necrosis cutnea.
Tres sitios o ms de sangrado (no relacionados anatomicamente).
Hipotensin arterial, shock.
Plaquetopenia.
3 Criterios de laboratorio
Tests globales: esquistocitos, plaquetopenia, prolongacin del
tiempo de protrombina y KPTT, disminucin de factores de coagulacin I, V, VIII, acortamiento de lisis de euglobinas.
Activacin del sistema de coagulacin: aumento de fragmentos 1+2,
fibrinopeptidos A y B, complejoTrombina-Antitrombina, dmero D.
99
Activacin del sistema fibrinoltico: dmero D, aumento de PDF,
plasmina y complejo plasmina-antiplasmina.

Consumo de inhibidores: disminucin de Antitrombina III, alfa2antiplasmina, proteina C y proteina S.
Dao orgnico: aumento de LDH y creatinina, acidosis, hipoxemia.
4 Score segn resultados de tests de coagulacin
a. Valorar el siguiente algoritmo en aquellos pacientes con un desorden subyacente asociado a CID.
b. Evaluar tests globales de coagulacin.
c. Score:
Recuento plaquetario >100 = 0, <100 = 1, <50 = 2.
Niveles sricos de productos relacionados con la degradacin de
fibrina (monmeros solubles de fibrina, productos derivados de
fibrina); no elevados = 0, moderadamente elevados = 2, intensamente elevados = 3.
Prolongacin del tiempo de protrombina; <3 seg = 0, >3 y >6 seg
= 1, >6 seg = 2.
Niveles de fibringeno: >1 g/dl = 0, <1g/dl = 1.
d.Calcular el score.
e.Si es >5 = compatible con CID.
Si es <5 = sugestivo de CID, repetir cada 2 - 3 das.
Protocolo
1 Tratamiento de la enfermedad de base.
2 Apoyo hemodinmico: coloides, cristaloides.
3 Tratamiento sustitutivo:
Objetivo: mantener niveles de fibringeno mayores de 100, concentracin de protrombina mayor de 30%, recuento plaquetario
mayor de 50.000/mm3.
Hemoderivados: concentrados plaquetarios, plasma fresco congelado, crioprecipitados.
4 Heparina. Objetivo: frenar activadores (inhibir trombina).
Indicaciones:
Precozmente en pacientes con signos de isquemia y sin contraindicaciones.
En el paciente que sangra a pesar del tratamiento con hemoderivados, y con signos de laboratorio de consumo.
Mantener KPTT 1,5 veces por encima del valor normal.
5 Antitrombina III. Objetivo: restaurar inhibidores naturales.
Indicacin: hgado graso agudo y hepatitis fulminante.
6 Antifibrinolticos: indicados en LMA M3 y tumores prostticos
metastsicos. Acido epsilon aminocaproico 5 g en bolo EV, seguido por 2g/h IC junto a heparina.
Fundamentos
La CID es una entidad heterognea, tanto por sus mltiples cau-
100
sas desencadenantes cuanto por el mecanismo fisiopatognico

que predomine en cada caso.
La mortalidad de la CID aguda es del 25-75%, dependiendo de la
causa subyacente.
LEUCOSTASIS
Sndrome producido por trastornos a nivel del flujo sanguneo de-
bido a invasin y oclusin vascular leucocitaria.

Caracterstico de las leucemias hiperleucocitarias.
Su expresin clnica no solo depende del nmero de leucocitos si-
no tambin de determinadas caractersticas intrnsecas de stos.

Es as como la frecuencia de su expresin clnica vara segn el ti-
po de leucemia - leucemia mieloblstica aguda > leucemia mieloide crnica > leucemia linfoblstica aguda >leucemia linfoide
crnica.
Ante un paciente con leucemia e hiperleucocitosis:
1 Leucemia mieloblstica aguda >75 x 10 9 /l
2 Leucemia mieloide crnica > 25 x 10 9 /l
3 Leucemia linfoblstica aguda >30 x 10 9 /l .
Sntomas
1 Respiratorios
Disnea
Taquipnea
Cianosis
Mtodos Diagnsticos
Rx torax: infiltrados pulmonares
Gasometra: P O2
Electrocardiograma: normal
Infecciones
2 Neurolgicos
Delirio
Estupor
Dislalia
Delirio
Visin borrosa
Diplopa
Mtodos Diagnsticos
Fondo de ojo distensin venas de la retina- hemorragia retinal
Tomografa axial computada normal o hemorragia intracraneal
101
Accidente cerebrovascular
Accidente isqumico transitorio
3 Otros
Insuficiencia vascular perifrica
Necrosis digital
Priapismo
Laboratorio
_PO2
_Kalemia _cido rico
_Glucemia
Chequear:
Coagulograma
Hemograma
Si Plaquetopenia transfundir.
Si Anemia sintomtica transfundir slo luego
de leucoaferesis.
URGENCIAS
Infectolgicas
06
Botulismo 102
Infecciones respiratorias
altas y bajas 104
Manejo inicial del paciente
inmuno-comprometido 105
Traslado de pacientes
inmuno-comprometidos 106
Tratamiento
Medidas de soporte:
Plan de hidratacin amplio - mantener flujo urinario 100ml/hora/m2.
Si es necesario furosemida
Allopurinol 300-900mg/da
Medidas anti-lisis tumoral.
Si Acido rico _
leucoaferesis, luego citorreducin.
Si Acido rico normal
leucoaferesis y/o citorreducin.
Sepsis 107
Fallo neurolgico 108
Acidosis lctica 108
Leucoaferesis
Nmero de sesiones necesarias hasta reducir el recuento de glbulos blancos a una cifra menor de 50 x 10 9 /l.
Citorreduccin
Leucemia Mieloide
Hidroxiurea 1 a 2,5gr cada 6 horas por 36hs.
Citarabina 30mg /m2 /da.
Leucemia Linfoblstica
Tomar previamente muestra para estudios citiogenticos e inmunomarcacin.
Metilprednisona V.O 60mg/m2/da.
Dexametasona E.V 20mg/da.
102
103
BOTULISMO ALIMENTARIO
Prof. Dr. Jorge San Juan

1 Paciente que consulta por presentar en primer momento alteraciones de la visin (visin borrosa) o diplopa, seguido con ptosis
palpebral y algunos presentan midriasis paraltica.
2 Recordar que los sntomas son de aparicin bilateral, descendente y progresivo ( progreso cefalo-caudal).
3 Siempre se encuentra lcido y manifiesta sequedad de mucosas.
4 Tener presente que en algunos casos puede rpidamente ir a la
insuficiencia respiratoria (paro respiratorio)
Protocolo
1 Deber ser derivado en forma urgente para su internacin.
2 De pensarse en este diagnstico averiguar cual es el alimento
sospechoso para poder retirarlo del domicilio o informar a la Direccin de Epidemiologa (alimento industrial y/o casero).
3 Informar a los familiares que ningn alimento que haya sobrado
y que pueda ser sospechoso (alimento envasado que se ingiere
directamente del recipiente sin coccin, ya sea enlatado o de
preparacin casera) se debe tirar, ya que con los restos de stos
se realizan los estudios para confirmar el diagnstico.
Fundamentos
Una vez ingerido el alimento y luego de un perodo de incubacin de
seis horas y diez das, con una media de dos a catorce horas. Los primeros sntomas aparecen entre 18 y 36 horas despus de la ingesta. El paciente comienza con los primeros sntomas que se manifiestan con la afectacin de pares craneales (III, IV, VI, IX, X, XI y XII).
Presencia de mucosas secas. Hay progresin cefalo-caudal teniendo dificultad respiratoria que lleva al paro respiratorio por afectacin
del nervio frnico. El diagnstico es clnico y no hay laboratorio que
pueda ayudar en el comienzo.
ENCEFALITIS Y MENINGITIS (Adultos)

Prof. Dr. Jorge San Juan
Se consideran en conjunto porque en la mayora de los casos hay

compromiso de las meninges y del cerebro.
Cualquier estado de alteracin de conciencia acompaado de fiebre y/o cefaleas, (algunas veces con nuseas y/o vmitos, rigidez
104
de nuca y/o signos de Kernig y de Brudzinski, convulsiones). En algunos casos puede existir antecedentes de patologa infecciosa
tica (otitis, mastoiditis) o patologa rinosinusal infecciosa.
Protocolo
1 Para el personal de traslado se aconseja utilizar medidas mnimas
de bioseguridad (uso de guantes y barbijo).
2 Valorar neurolgicamente con score de coma de Glasgow:
Con score de Glasgow > a 8 utilizar mascarilla de oxgeno
Con score de Gasgow < a 8 realizar intubacin orotraqueal y comenzar profilaxis de convulsiones con difenilhidantona (dosis de
carga 15mg/kg, a infundir a < 50 mg/minuto, luego continuar con
300 mg/da), si es posible monitorear tratar de mantener saturaciones de Hemoglobina por encima del 90. (evitar hipoxemia y
mantener paCO2). Colocar sonda vesical y nasogstrica.
3 El paciente debe ser trasladado con posicin de cabeza y tronco
a 300 de la posicin horizontal de la camilla, con inmovilizacin de
la cabeza (asegurar retorno venoso).
4 Iniciar la hidratacin por venipuntura con solucin de dextrosa al 5%.
5 Mantener la presin arterial en lo posible dentro de valores de presin sistlica entre 100-150 mm Hg (para mantener una presin
arterial media entre 70 y 100 mm de Hg). (pueden utilizarse coloides {albmina o dextrn 40, poligelina, etc) y si fuera necesario
usar drogas vasoactivas (dopamina a dosis de 1-50mg/Kg/minuto
o noradrenalina a concentraciones de 8mg/ml).
6 Tratamiento de convulsiones: en el paciente con este sntoma comenzar tratamiento diazepn por va endovenosa 10 mg con una
velocidad de infusin de 1 a 2 mg/minuto. La dosis de 10 mg puede repetirse hasta 3 veces a intervalos de 15 minutos. La difenilhidantona con una dosis de carga de 15 mg/kg con una velocidad
de infusin de 50 mg/minuto para preparar para la dosis de mantenimiento de 100 mg cada 6 horas despus de la dosis de carga.
7 Mantener temperatura corporal normal (s existe hipertermia 380
o mayor) realizar antitrmico.
Fundamentos
Las alteraciones del nivel de conciencia en las menigoencefalitis
estn provocados por el edema cerebral (vasognico citotxico e
intersticial), producidos por el proceso inflamatorio desencadenados por la infeccin y conducen al aumento de la presin intracerebral que conducen a alteraciones en la regulacin del flujo sanguneo que conduce a la disminucin de la perfusin cerebral con el
dao consecuente (injuria y/o muerte neuronal).La posicin de la
cabeza disminuye la congestin venosa cerebral porque mejora el
retorno venoso al corazn. El tratamiento de la hipoxemia evita la
vasodilatacin cerebral. El tratamiento de la hipercapnia evita la va-
105
sodilatacin cerebral (de poder monitorear no bajar de 27-30 mm

Hg paCO2. Mantener la presin arterial asegura la tensin arterial
media y mantiene una buena perfusin cerebral. La prevencin y/o
tratamiento de las convulsiones y el control de la temperatura disminuyen el consumo de O2 cerebral.
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Y BAJAS

Dres. Horacio Giurno y Mara Laura Dambrosi
Las infecciones respiratorias se dividen en:

Altas: Faringitis, Laringitis y Traqueitis
Bajas: Bronquitis y Neumona
Etiologa
1 Faringitis
Adenovirus
Estreptococo grupo A
N. Pneumoniae
Haemofilus influenza
2 Laringotraqueitis
Viral
3 Bronquitis aguda
Viral
S. Pneumoniae
Haemofilus Influenzae
Mycoplasma Pneumoniae
4 Neumona
Estreptococo Pneumoniae
Micoplasma Pneumoniae
Haemofilus Pneumoniae
Neumona
Es la inflamacin del parnquima pulmonar con aparicin de fiebre,
tos, expectoracin mucopurulenta, leucocitosis e infiltrados (opacidad en la Rx de trax) Es necesario realizar una evaluacin exhaustiva del paciente para determinar si es pasible de tratamiento ambulatorio o de interaccin. Factores a tener en cuenta:
Insuficiencia respiratoria EPOC
Temperatura axilar > 40 C
FR > 30 por minuto
FC > 125 por minuto
PS > 90 mmHg. o PD> 60 mmHg.
Shock
106
Disminucin del nivel de conciencia

Coma
Oliguria
Necesidad de ventilacin mecnica
Edad avanzada
Patologa pulmonar previa
Factores socioeconmicos
Causa presdisponentes:
Alcoholismo
Tabaquismo
Drogadiccin EV
Desnutricin
Diabetes
Insuficiencia cardiaca congestiva
Inmunodeficiencias
La neumopata aguda leve en pacientes menores de 60 aos, sin
patologa asociada, puede ser tratada en forma ambulatoria.
Pacientes mayores de 60 aos o con patologa coexistentes son
pasibles de interaccin.
Tratamiento
Infecciones respiratorias altas virales:
Nebulizaciones y antitrmicos.
Infecciones respiratoria altas bacterianas:
Ibuprofeno
Paracetamol
Claritromicina 500 Mg c/12 hs
Infecciones respiratorias bajas:
1 Bronquitis bacteriana
Nebulizaciones cada 4 horas
Claritromicina 500 Mg. c/ 12 horas
Expectorantes
Antitrmicos
Antitusivos
2 Neumopata aguda ambulatoria
Claritromicina 500 Mg c/ 12 hs por 15 das
Antitrmicos
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

INMUNO-COMPROMETIDO
Prof. Dr. Pedro Cahn
Criterios generales
1 Neutropnicos (Neutrfilos < 500 o leucocitos < 1000 mm3).
107
2 Sometidos a tratamiento inmunosupresor (transplantados, colagenopatas).

3 HIV reactivos con recuentos de CD4 inferiores a 200/mm3.
4 En tratamiento con corticoesteroides por ms de 14 das
5 Esplenectomizados.
Protocolos
1 Valoracin inicial
2 Incluir en la anamnesis standard el interrogatorio de antecedentes.
3 Reducir al mnimo los procedimientos invasivos
4 Extremar las medidas de asepsia
5 Si se trata de un paciente neutropnico febril, colocar en aislamiento de proteccin (habitacin individual, lavado de manos, no
administrar alimentos crudos, limitar visitas, procurar termmetro y estetoscopio individual). No tomar temperatura rectal.
6 Examen fsico completo, con prolija inspeccin de piel y mucosas.
En el inmuno-comprometido no hay lesiones sin importancia.
Recordar que el husped comprometido puede tener pobre expresin semiolgica (Neumopata sin signos clnicos ni radiolgicos de condensacin, incapacidad de formar abscesos, etc). La
fiebre puede estar ausente o de ser no muy elevada.
ciente lo permite, obtenga gases post breve ejercicio.

4 Obtenga Rx trax. PCP tiende a dar infiltrados intersticiales, eventualmente imgenes bullosas. La presencia de consolidacin y/o derrame pleural orienta a neumopata bacteriana. Ensanchamiento mediastnico orienta a TBC.
5 El incremento de LDH, si bien inespecfico, orienta a PCP (alto valor predictivo negativo: LDH normal, baja probabilidad de PCP)
6 Insuficiencia respiratoria en ausencia de expectoracin purulenta + infiltrado intersticial bilateral + hipoxemia (PCP): Iniciar trimetoprima/sulfametoxazol (15 mg/kg de trimetoprima; 1 ampolla =
80 mg), sin pasar de 1000 mg/da. Dosis habitual: 4 ampollas EV
cada 8 horas. Con pO2 < 70 agregar corticoides: Prednisona 80
mg/da los primeros 5 das, luego reduccin al 50% cada 5 das
hasta el da 20.
7 En pacientes con patrn clnico-radiolgico mixto, agregar cefalosporinas de 3 generacin. En caso de fallo respiratorio agudo
grave, adicionar amfotericina B.
8 En caso de sospecha de TBC: Iniciar 4 drogas
9 En todos los casos hemocultivar y obtener muestras de esputo
pretratamiento.
SEPSIS
TRASLADO DEL PACIENTE

INMUNO-COMPROMETIDO
Prof. Dr. Pedro Cahn
Aislamiento de proteccin para el transplantado y neutropnico.

Aislamiento respiratorio para el paciente tosedor.
Medidas universales de bioseguridad para todos los pacientes.
Protocolos sindromticos
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Criterios
1 Causa ms frecuente en HIV +: Pneumocystis carinii (PCP).
Diagnstico diferencial: tuberculosis, histoplasmosis, neumococo, bacilos Gram negativos.
2 Causas ms frecuentes en neutropnicos y esplenectomizados:
Neumococo, bacilos gram negativos.
Considerar Pseudomonas aeruginosa en neutropnicos.
Protocolo
1 Va area permeable, ventilacin con oxgeno de alto flujo.
2 Registre signos vitales
3 Obtenga gases en sangre. Si no hay hipoxemia y el estado del pa-
108
El manejo de la sepsis en el husped comprometido no difiere del

que corresponde al husped normal, con las siguientes salvedades:
a. El paciente neutropnico febril presenta riesgo incrementado de
sepsis por bacilos Gram. negativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter y Serratia. Las infecciones por cocos Gram+, incluyendo estafilococos y estreptococos, entre ellos neumococo, debe ser considerada.
b. En el paciente transplantado, adems de los grmenes a considerar en el inmunocompetente, debern considerarse las siguientes especificidades:
Trasplante renal: Foco urinario
Trasplante heptico: Foco biliar
Trasplante cardiopulmonar: Sepsis por catter
Trasplante de mdula: Similar al neutropnico
Categoras clnicas
Infecciones asociadas al injerto, accesos vasculares, colecciones
de sangre, bilis u orina que al infectarse pueden cau-sar peritonitis o infecciones e partes blandas.
Rupturas de la integridad del tracto digestivo, con produccin de
abscesos intra abdominales y/o peritonitis, frecuentemente asociada diverticulitis sigmoidea.
Gastroenteritis bacteriana aguda, causada por especies de Salmo-
109
nella adquiridas por ingesta de alimentos con coccin insuficiente.

c. El paciente HIV, adems de los grmenes habituales, debe consi-
derarse Salmonella spp., as como Histoplasma capsulatum, Mycobacterium avium, M. tuberculosis y Cryptococcus neoformans.
d. El paciente esplenectomizado presenta un riesgo del 5% de desarrollar una sepsis a lo largo de su vida. Los grmenes mas frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Neisseria meningitidis y Staphylococcus spp, aunque tambin deben considerarse los bacilos Gram. negativos y Cndida.
URGENCIAS
Neurolgicas
07
Accidente cerebro
vascular hemorrgico 110
FALLO NEUROLOGICO
Accidente cerebro vascular isqumico

y accidente isqumico transitorio 112
Se deben considerar 3 situaciones:
Cefaleas 118
a. El paciente con foco neurolgico (dficit motor y/o convulsiones
jacksonianas). Una vez estabilizado, obtener neuroimgenes (TAC

o RMN). Diagnsticos diferenciales: Toxoplasmosis, chagoma,
linfoma, criptococoma, tuberculoma (en el paciente HIV+); abceso de cerebro, tromboflebitis de senos venosos, nocardiosis, listeriosis (en el paciente neutropnico); aspergilosis, nocardiosis,
toxoplasmosis o listeriosis (en el transplantado).
b. Sndrome menngeo: Criptococcosis y tuberculosis (en HIV);
grmenes comunes y Listeria monocytogenes en el neutropnico. Los mismos patgenos deben considerarse en el paciente
transplantado. La puncin lumbar es mandatoria, previa TAC o
RMN. Puede efectuarse sin neuroimgenes previas, de no estar
disponibles, siempre que el paciente no presente signos de foco
ni edema de papila.
c. Encefalopata: Considerar herpes simplex, CMV, virus JC (leucoencefalopata multifocal progresiva), encefalopata por HIV.
Crisis convulsivas - crisis epilpticas 124

ACIDOSIS LACTICA
Se trata de un cuadro de baja frecuencia pero extrema gravedad,
uniformemente fatal sin tratamiento. Se asocia a la terapia antirretroviral, en especial al uso de inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa, en particular stavudina (d4T). Suele asociarse a
esteatosis y fallo heptico. La presentacin clnica es inespecfica.
Los sntomas ms frecuentes incluyen: astenia, nuseas, vmitos, dolor abdominal diarreas, disnea y agitacin se presentan en
diferentes combinaciones. El examen fsico revela taquicardia, taquipnea, en ocasiones fiebre y hepatomegalia. El laboratorio
muestra acidosis metablica de moderada a severa, aumento de
cido lctico a valores > de 4mmol/l e incremento del anion gap. El
tratamiento es el correspondiente a las acidosis metablica. Se ha
propuesto el uso de vitaminas del complejo B, en particular B1 y
B6, pero esta indicacin se basa en experiencias aisladas.
110
111
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRAGICO

Dres Juan F. Gruarn y Hugo Koatz
HEMATOMAS INTRACEREBRALES ESPONTANEOS

Introduccin
Los Accidentes Cerebrovasculares representan una patologa bastante frecuente en la practica diaria del servicio de urgencia.
El 85 % corresponden a procesos isqumicos y el 15% restantes
hemorrgicos.
Es importante determinar la etiologa del ACV debido que la conducta
y el manejo teraputico varan en forma significativa, como tambin
qu especialidad debe continuar con el seguimiento del paciente.
Etiologia
La causa ms frecuente de Hemorragia Intracerebral Espontnea,
se debe a HIPERTENSION ARTERIAL, que causa la rotura de pequeas arterias cerebrales (art. lenticuloestriadas). n orden de frecuencia se encuentran: Malformaciones Vasculares (Aneurismas o
Malformacin arteriovenosa) las Coagulopatas y/o Vasculitis (Colagenopatas, consumo de drogas, HIV).
Clnica
Generalmente el episodio hemorrgico es ictal, es decir, en forma
aguda determinando un foco motor (hemipleja), alteraciones del
lenguaje y trastornos en el estado de conciencia que puede manifestarse desde un estado de somnolencia, estupor o coma, dependiendo de la localizacin y volumen del sangrado. Es importante determinar la edad, los antecedentes del paciente y la forma de comienzo previo al sangrado, en casos de pacientes entre los 30 y 50
aos sin antecedentes de HTA que presentaron un cuadro de cefalea intensa, das anteriores o antes del episodio ictal debe sospecharse la posibilidad de la rotura de una malformacin vascular.
Solamente nos vamos a referir a pacientes con trastornos en el estado de conciencia donde las medidas en el manejo inicial pueden
ser determinantes para la morbimortalidad y posterior tratamiento
especifico del paciente. Siempre debe mantenerse una va area
permeable, intubacin orotraqueal en pacientes con una escala de
Glasgow igual o menor a 8/15, mas oxigenoterapia, esto previene
los cuadros de Hipoxia y la posibilidad de broncoaspiracin, mantener al paciente a 40 la cabeza esto disminuye la presin intracraneana, si uno se encuentra cerca del hospital no deben tomarse
ninguna otra medida y realizar rpidamente el traslado del pacien-
112
te. En casos en los cuales el trayecto va demorar, se debe colocar

una va perifrica en caso de tener que manejar una crisis convulsiva, manejo inicial de la presin arterial tratando de mantener una
TAM (tensin arterial media) entre 90 y 100 mmhg; todas estas medidas aseguran mantener un FSC ( flujo sanguneo cerebral ) adecuado para disminuir la posibilidad de isquemia enceflica.
Una vez llegado el paciente deben tomarse todas las medidas necesarias para continuar con los procedimientos teraputicos y
diagnsticos:
Intubacin orotraqueal en paciente con Glasgow 8/15 o inferior.
Oxigenoterapia o Asistencia respiratoria mecnica si es necesario.
Sonda Nasogstrica.
Sonda Vesical.
Va Central o Perifrica de acuerdo al cuadro hemodinmico.
Manejo de la crisis Hipertensiva Determinar valores de Glucemia, Urea, Ionograma y Coagulogra
ma para descartar cuadro metablico.
Cabecera a 40
Evitar soluciones DEXTROSADAS que aumentan el rea de Isquemia cerebral, excepto en casos de Hipoglucemia
Difenilhidantona dosis de carga 18 mg /kg. peso. EV
Manitol en casos de cuadro de hipertensin endocraneana 05 a 1
g/kg. Peso .EV
Estudios complementarios por imgenes
TAC de CEREBRO sin contraste
Evaluar si existe sangrado Intraparenquimatoso, Intraventricular o
Subaracnoideo. La sangre en etapa aguda se ve Hiperdensa (Blanca), determinar Localizacin topogrfica , si existe desplazamiento
de lnea media y Volumen del Hematoma.
Volumen del Hematoma = N de cortes x Dimetros Mayores
2
Clasificacin
Existen distintos tipos de clasificaciones para los Hematomas Intraparenquimatosos, en este caso haremos una clasificacin sencilla,
didctica que pueda ser interpretada por los mdicos generalistas.
1 Supratentoriales
Superficiales (Cortico-subcorticales)
Profundos o Gangliobasales.
113
Ambos casos pueden incluir inundacin Ventricular, empeorando

el pronostico del paciente.
2 Infratentoriales
Troncales (Mesenceflicos, Protuberanciales y Bulbares)
Cerebelosos (Vermis y Hemisferios cerebelosos) con o sin extensin al sistema ventricular.
Tratamiento
Cuando hemos llegado al diagnstico de Sangrado Enceflico y con
estabilizacin hemodinmica del paciente debemos realizar la consulta con Neurociruga. Con respecto a hematomas intraparenquimatosos espontneos, daremos solo pautas generales de tratamiento y conducta a seguir, segn pacientes con:
Glasgow 3-5/15 NO son Quirrgicos
Glasgow 6-8/15 con sangrado Mesencefalo
Protuberancial NO son Quirrgicos.
Glasgow 8-13/15 con un volumen entre 40 a 80 cc conducta quirrgica.
Glasgow 14-15 / 15 con volumen entre 40 a 80 cc puede plantearse una conducta expectante.
Hematomas de Tronco Enceflico NO son Quirrgicos.
Hematomas y hemorragia subaracnoidea o hematomas corticosubcorticales debe sospecharse una malformacin vascular y
deben ser estudiados con una angiografa de vasos cerebrales.
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO

Y ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO
Prof. Dr. Raul C. Rey y Dra. Sandra Lepera
Desarrollo e implementacin del programa de manejo delACV Isquemico:

a. Desarrollo de campaas de educacin de la poblacin, con la finalidad de aumentar nivel de alarma.
b. Rpido acceso al servicio de emergencia mdica:
1 Centralizar llamadas: 107, entrenamiento de operadoras en el reconocimiento de probable ACV.
2 Sistema de asistencia domiciliario: Modulo pre-hospitalario (protocolos de manejo, rpido transporte, aviso al hospital receptor)
3 Sistema de asistencia hospitalario:
Modulo hospitalario, dos niveles:
Departamento de emergencia: plan diagnstico, medidas teraputicas iniciales.
Equipo especializado: diagnstico de subtipo, medidas teraputicas especificas.
114
Criterios
Sospecha de ACV isqumico transitorio o establecido.
Protocolo
1 Evaluacin inicial: rpida confeccin de historia clnica, fundamental registrar: horario de inicio de los sntomas, estado de conciencia del paciente, alteraciones del habla, perdida de fuerza de
un lado del cuerpo, perdida de la sensibilidad, incoordinacion. Escalas NIH y Glasgow.
2 Monitorear signos vitales.
3 ACV Agudo:
Su manejo requiere un A - B - C inicial (Airway) (cuidado de la va area) - Breathing (respiracin) - Circulation (circulacin):
A - B: verificar permeabilidad de la va area, dependiendo de esto y estado de conciencia usar: mascara o cnulas nasales, tubos
oro farngeos o intubacin endotraqueal, prevenir la aspiracin y
facilitar succin de secreciones. Administrar oxigeno a 2 l/ min.
C:TomarTA de ambos miembros y pulso cada 15 min. Monitoreo
ECG.
Colocar va parenteral con administracin de solucin salina isotnica. En general, la hipertensin en pacientes con ACV:
No debera ser tratada en la FASE PREHOSPITALARIA. Menos del 10% de los pacientes se presentan con hipotensin durante la fase aguda del stroke. Debe investigarse la causa. Reponer volumen con solucin salina.
4 Si hay alteracin de conciencia determinar glucemia: si es menor
de 80 mg/dl, administrar 10 a 25 gramos de dextrosa al 50%, por
va endovenosa lentamente, en ms de 2 minutos.
5 Comenzar el transporte del paciente al hospital lo mas rpidamente posible. Si el paciente tiene alteracin de conciencia: trasladarlo en decbito lateral izquierdo, con la cabeza y el trax elevado.
6 Establecer comunicacin con SAME y aviso al hospital receptor,
notificando: probable ACV, estado de conciencia (escala de Glasgow), examen neurolgico (escala del NIH), eventual compromiso de va area o circulacin.
7 Que no se debe hacer en un paciente con ACV?: Descender intempestivamente la TA, con nifedipina o diurticos endovenosos. Administrar grandes cantidades de fluidos. Administrar dextrosa/agua libre. Demorar el transporte. Retrasar el tratamiento.
Fundamentos
La patologa cerebrovascular ocupa el tercer lugar como causa de
muerte y el primero como causa de discapacidad permanente en
los adultos. Finalidad de la etapa prehospitalaria: el ACV isqumico
115
es una emergencia medica, tiempo dependiente, la rpida iniciacin del tratamiento puede ayudar a reducir el dao y mejorar la recuperacin neurolgica de los pacientes con isquemia cerebral. La
hipertensin arterial suele ser reactiva. Es fundamental realizar TC
cerebral, por lo cual no se debe demorar el traslado.
Dos niveles:
1 Departamento de emergencia:
Plan diagnstico, medidas teraputicas iniciales.
2 Equipo especializado:
Diagnstico de subtipo, medidas teraputicas especificas.
Departamento de Emergencia
Criterios
Sospecha de ACV isquemico transitorio o establecido. (notificado
por sistema pre-hospitalario o concurre por otro sistema (medios
propios, etc).
Protocolo
1 Cumplir con protocolo pre-hospitalario sino fue realizado. (Evaluacin inicial: rpida confeccin de historia clnica, fundamental
registrar: horario de inicio de los sntomas, estado de conciencia
del paciente, alteraciones del habla, prdida de fuerza de un lado
del cuerpo, perdida de la sensibilidad, incoordinacin. Escalas
NIH y Glasgow. Monitorear signos vitales. Verificar permeabilidad de la va area, dependiendo de esto y estado de conciencia
usar: mscara o cnulas nasales, tubos oro farngeos o intubacin endotraqueal, prevenir la aspiracin y facilitar succin de secreciones. Administrar oxigeno a 2 litros / minuto. Circulacin:
tomar TA de ambos miembros y pulso cada 15 min. Monitoreo
ECG. Colocar va parenteral con administracin de solucin salina isotnica. Si hay alteracin de conciencia determinar glucemia: si es menor de 80 mg/dl, administrar 10 a 25 gramos de dextrosa al 50%, por va endovenosa lentamente, en mas de 2 min.).
2 Plan diagnstico: Realizacin de mtodos complementarios: laboratorio (hematocrito, recuento de glbulos blancos, recuento
de plaquetas, glucemia, urea, tiempo de protrombina, KPTT,
electrolitos sericos) TC cerebral sin contraste, ECG, Rx de torax.
3 Medidas teraputicas iniciales: prevencin y tratamiento de complicaciones clnicas y/o neurolgicas: tratar hipoxia, manejo de la
tensin arterial, medidas generales, tratar convulsiones, tratar hipertensin endocraneana.
a. Manejo de tensin arterial (TA) en ACV isquemico. La hipertensin
arterial se recomienda NO TRATAR, salvo en: Isquemia miocrdi-
116
ca concomitante.- Diseccin artica. TA diastlica mayor de 140

mm Hg TA y/o sistlica mayor de 220 mm Hg. Uso de Trombolticos concomitantes (TA sistlica mayor de 180 mm Hg y/ o diastlica mayor a 100 mm Hg). No decidir el tratamiento a partir de
una nica toma deTA, sino basarlo en dos o ms tomas separadas
por al menos 10 min. Usar: Enalapril EV: fco. amp. con 2.5 mg.
empezar con con 1.25 mg EV lento (no menos de 5 min.). Labetalol: 10 mg EV en 1 a 2 minutos. ControlarTA cada 10 min. Puede repetirse la dosis cada 10 a 20 min, hasta llegar a los 150 mg/ da. Nitroprusiato de sodio: 0.5 - 10 ug/kg/min. Monitorear la TA cada 15
minutos durante la infusin de nitroprusiato. Menos del 10% de
los pacientes se presentan con hipotensin durante la fase aguda
del stroke. Debe investigarse la causa. Reponer volumen: solucin salina. Drogas vasopresoras: dopa-mina, fenilefrina.
b. Medidas generales: elevar la cabecera de la cama y evitar mo-vimientos de cabeza. Evitar alimentacin enteral las primeras 24
horas, reposo y analgesia. Utilizar soluciones salinas.Tratar hiperglucemia si es mayor de 200 mg/dl. Control y tratamiento de hipertermia. Prevencin de escaras. Cuidado de vas. Prevencin
de trombosis venosa.
c. Anticonvulsivantes: No se indican de rutina. Se inician si el paciente presenta crisis. La droga y va de administracin depende
del tipo y frecuencia de crisis. Diazepan 5 a 10 mg EV ante crisis
repetitivas, fenitoina oral 100mg/cada 8 hs., ante una nica crisis.
d. Manejo de la hipertensin endocraneana (HTE): solamente el 10 al
20% de los pacientes presentan edema que produce deterioro clnico y necesita medidas teraputicas. Medidas standard: Os-moterapia: Manitol 20% ( 0.25 a 1 mg /Kg cada 4 a 6 hs actua en 10 a
20 min), no ms de 5 das, asociado a furosemida 10mg cada 4 a 8
horas. Hiperventilacin: HV cada 10 mm de descenso de pCO2
disminuye 20% la presin intracraneal. El uso de dexametasona
no mostr beneficio. Medidas agresivas: excepcional ciruga.
4 Que no se debe hacer en un paciente con ACV?
Descender intempestivamente la TA, con nifedipina o diurticos
endovenosos. Administrar grandes cantidades de fluidos. Administrar dextrosa/ agua libre. Demorar el transporte. Retrasar el
tratamiento.
5 Avisar a grupo de asistencia especializado.
6 Equipo especializado: diagnostico de subtipo, medidas teraputicas especificas. Diagnostico de subtipo de ACV: realizar mtodos complementarios especficos: resonancia magntica nuclear, doppler, angiografa. Evaluar con grupo de asistencia especializado uso de antitromboticos (tromboliticos- anticoagulacion)
y/o neuroprotectores y/o ciruga de emergencia.
117
Fundamentos
Ante el nihilismo teraputico de muchos mdicos se debe establecer cambios de conducta frente al ACV:
a. Es prevenible y tratable.
b. Requiere tratamiento de emergencia.
c. Cualquier persona puede sufrir un ACV.
d. El ACV requiere la misma atencin que el IAM.
e. La recuperacin del ACV continua a lo largo de la vida, pero es crucial las conductas teraputicas iniciales.
La finalidad del departamento de emergencia es:
1 Confirmar que se trata de un ACV y descartar otras patologas.
2 Comenzar tratamiento adecuado para prevenir complicaciones
clnicas y/o neurolgicas.
3 Contactar al grupo especializado.
APENDICE ESCALAS
Escala del Instituto Nacional de Salud (EE.UU.) (Escala de NIH)
1 Nivel de conciencia
a. Alerta: 0 puntos
b. Somnoliento, alertable al menor estimulo: 1 punto
c. Estuporoso, letrgico o confuso, requiere estimulacin repetida
o dolorosa: 2 puntos
d. Sin respuesta, flccido o slo reflejos motores, autonmicos: 3
puntos
2 Preguntas (mes, edad)
a. Responde ambas correctas: 0 puntos
b. Responde una correcta, intubado, disartria severa: 1 punto
c. Responde ambas incorrectas, afasia, estupor: 2 puntos
3 Ordenes (abrir y cerrar los ojos, apretar con la mano)
a. Obedece ambos: 0 puntos
b. Obedece una: 1 punto
c. Ambas incorrectas: 2 puntos
4 Motilidad ocular
a. Normal: 0 puntos
b. Parlisis parcial: 1 punto
c. Parlisis total o desviacin forzada que no corrige con reflejos
oculo-cefalicos: 2 puntos
5 Campo visual
a. Normal: 0 puntos
b. Hemianopsia parcial (cuadrantopsia, extincin): 1 punto
c. Hemianopsia completa: 2 puntos
d. Ceguera, ceguera cortical: 3 puntos
6 Parlisis facial
a. Normal: 0 puntos
b. Mnima: 1 punto
118
c. Parcial: 2 puntos
d. Completa: 3 puntos
7 Motor MSI(a) y MSD(b) (brazo paretico)

a. Mantiene 10 segundos a 90 grados: 0 puntos
b. Mantiene a 90 pero cae antes de 10 segundos: 1 punto
c. No mantiene a 90 pero hay esfuerzo contra gravedad: 2 puntos
d. No mueve contra gravedad: 3 puntos
e. Sin movimiento: 4 puntos
8 Motor MII (a) MiD (b) (pierna paretica)
a. Mantiene 5 segundos a 30 grados: 0 puntos
b. Leve cada a los 5 segundos: 1 punto
c. Cae a los 5 segundos pero hay esfuerzo contra gravedad: 2 puntos
d. No mueve contra gravedad: 3 puntos
e. Sin movimiento: 4 puntos
9 Ataxia de miembros
a. Ausente, afasia o plejia: 0 puntos
b. En un miembro: 1 punto
c. En dos miembros: 2 puntos
10Sensibilidad
a. Normal: 0 puntos
b. Prdida leve o moderada: 1 punto
c. Prdida total o severa, coma o cuadriplejico: 2 puntos
11Extincin, inatencin
a. No hay neglette: 0 puntos
b. Hemiinatencin visual , tctil o auditiva: 1 punto
c. Inatencin profunda en ms de una modalidad: 2 puntos
12 Disartria
a. Normal: 0 puntos
b. Leve a moderada (se comprende) : 1 punto
c. Severa o no se comprende: 2 puntos
13Lenguaje
a. Normal: 0 puntos
b. Afasia leve a moderada: : 1 punto
c. Afasia severa (Brocca o Wernicke completa) : 2 puntos
d. Mutismo o afasia global: 3 puntos
Mnimo nmero de puntos: 0 (normal)
Mximo nmero de puntos: 22 o ms (paciente de mal pronostico)
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
a. Abertura de ojos (mximo puntaje: 4, mnimo puntaje: 1)
Espontanea: 4 puntos
Tras estimulo verbal: 3 puntos
Tras estimulo doloroso: 2 puntos
No abre los ojos: 1 punto
b. Reaccin verbal (mximo puntaje: 5, mnimo puntaje: 1)
119
Orientado: 5 puntos
Confuso: 4 puntos
Algunas palabras: 3 puntos
Sonidos inarticulados: 2 puntos
No emite sonidos: 1 punto
c. Respuesta motora (mximo puntaje: 6, mnimo puntaje: 1)
Obedece ordenes: 6 puntos
Busca correctamente el estimulo doloroso: 5 puntos
Retira el miembro ante estimulo doloroso: 4 puntos
Respuesta inapropiada en flexin: 3 puntos
Respuesta inapropiada en extensin: 2 puntos
Falta respuesta: 1 punto
Mnimo nmero de puntos: 3 (paciente de mal pronstico)
Mximo nmero de puntos: 15 (sin alteracin de conciencia)
CEFALEAS
Dres. Walter DAndrea y Dr. Juan F. Gruarn
Introduccin
La cefalea es un sndrome de abrumadora frecuencia, pero, por fortuna, es excepcionalmente originada por patologas graves. La inmensa mayora de los pacientes tienen formas de cefalea funcional
que no implican patologa grave del sistema nervioso central. Esto
plantea, adems de la supresin del dolor, la atencin racionalizada
de estos pacientes, tendiendo por un lado a la deteccin de patologa potencialmente grave y, en los casos funcionales, la orientacin
del paciente a los Servicios de consulta externa apropiados.
Formas clnicas habituales
Migraa
Es una forma frecuente de cefalea crnica. Caractersticamente
hemicraneana (el dolor suele abarcar el globo del ojo, por lo que a
veces se la confunde con cefaleas de causa ocular), pulstil, muy intensa, acompaada de fotofobia y sonofobia, y vmitos. En la migraa "neurolgica", el caso tpico tiene una cronologa estndar.
Presenta prdromos, especialmente visuales: fosfenos, escotomas, hemianopsia, aunque puede haber otros "focos": hemiparestesia, hemiparesia, afasia. Despus de un lapso variable, los prdromos ceden, y se instala en forma progresiva la cefalea pulstil,
localizada en el lado contralateral al foco presentado en los prdromos. Despus de un tiempo variable de cefalea (que puede durar
das), se presentan vmitos, generalmente a chorro. El ataque pue-
120
de seguirse de un sueo prolongado. La migraa "comn" tiene la

misma cronologa, pero sin prdromos. Rara vez el foco persiste
durante la cefalea. Por ltimo, si bien no es una migraa stricto sensu, hay que mencionar la cefalea de Horton (Cefalea en racimos,
acuminada, "cluster headache", migraa esfenopalatina, etc.), ms
frecuente en varones, en la que a una cefalea aguda frontoorbitaria
muy intensa se aaden manifestaciones vegetativas faciales: lagrimeo, secrecin nasal, Horner homolateral, etc.
CefaleaTensional
Es tal vez la forma funcional CRONICA ms frecuente. La cefalea
toma la forma de una "vincha" occipitofrontal, que puede ceder con
analgsicos comunes, y rara vez es tan intensa como para requerir
atencin de urgencia. Suele ser gravativa, constante, y no es pulstil. Suele hallarse algn grado de contractura de la musculatura cervical en estos pacientes. Generalmente se identifica algn factor
de stress de base, especialmente en los casos cuya intensidad los
obliga a buscar asistencia de urgencia. Hay que tener en cuenta
que muchos pacientes tienen alguna forma de cefalea tensional
asociada a migraas, por lo que el manejo es mas complicado. Es
til tener en cuenta que estos pacientes, como tambin los migraosos, suelen estar atemorizados respecto de la posibilidad de tener una patologa orgnica grave, y que la tranquilidad en este sentido tambin es teraputica, lo que justifica la TAC para descartar
patologa orgnica.
Hipertensin Endocraneana yTumores Cerebrales
Se caracteriza por cefalea, vmitos y edema de papila. Rara vez la cefalea llega a tener la intensidad de la migraa, y en general son los vmitos u otro componente del cuadro (foco, convulsiones) los que
motivan la consulta. No obstante, existen muchas patologas que no
cursan, al menos precozmente, con signos de dficit o irritacin focal (tumores frontopolares, etc.) y se descubren a partir de la cefalea.
Hemorragia Intracraneal
Los hematomas intracerebrales hipertensivos cursan prcticamente siempre con dficit neurolgicos evidentes junto con la cefalea, y no suelen plantear muchas dudas respecto a la conducta.
La cefalea no es el componente ms importante de la presentacin
clnica. Distinto es el panorama en la hemorragia subaracnoidea
(HSA). En general debe a la ruptura de una malformacin aneurismtica o arteriovenosa cerebral. Tiene alta morbimortalidad. Clnicamente se presenta con cefalea, vmitos y, luego de un plazo va-
121
riable, rigidez de nuca y un cuadro menngeo mas o menos completo. En los casos mas graves, se agrega deterioro del sensorio, diversos signos deficitarios o irritativos focales, etc.
La cefalea asociada a la hemorragia subaracnoidea es habitualmente brusca, intenssima, de una magnitud y carcter nunca experimentados por el enfermo antes. Suelen referirla como un "estallido" o una "explosin" dentro de la cabeza. El cuadro se desencadena muy frecuentemente por maniobras de Valsalva (coito, defecacin, esfuerzos), y se da en pacientes ms jvenes respecto al ACV
hipertensivo (35-55 aos). Casi ninguna forma de cefalea es brusca, desencadenada por Valsalva y en estallido como sta. Por lo
cual estos datos son muy tiles para orientar el diagnstico.
Hay tambin que considerar el "sangrado centinela" ("warning leak").
Se trata de pequeos sangrados, de mnima intensidad, que presentan algunos aneurismas cerebrales unos das (7-15 generalmente) antes de estallar en un sangrado mayor. El sangrado centinela tambin es una hemorragia subaracnoidea, por lo que el paciente debe ser internado y estudiado.
Meningitis
Consta de cefalea, vmitos y signos menngeos (rigidez de nuca,
signos de Kernig y Brudzinski). Se presenta en general en el contexto de un cuadro infeccioso (fiebre, leucocitosis, proceso infeccioso
previo: otitis, sinusitis, anginas). La cefalea es de presentacin lenta, gravativa, intensa, acompaada de vmitos a chorro e intensa
fotofobia y sonofobia. El primer diagnstico diferencial es con la hemorragia subaracnoidea, pero en esta ltima no hay fiebre, el cuadro es brusco, y a diferencia de las infecciones, el sndrome menngeo puede estar ausente al ingreso.
Otros
Debe tenerse en cuenta que la cefalea puede acompaar un enorme nmero de cuadros sistmicos: anemia, fiebre, etc., por lo que
la cefalea en s no debe ser considerada solamente un sntoma
neurolgico, sino que exige una evaluacin integral del enfermo, en
especial en los casos de cefalea aguda. La parlisis de Bell suele estar precedida de una violenta cefalea otomastoidea ipsilateral a la
parlisis facial, y no debe confundirse con un ACV. Tambin deben
tenerse en cuenta cuadros oftalmolgicos y otolgicos.
ATENCION PRIMARIA - ASISTENCIA DOMICILIARIA
En este caso, la primera toma de decisiones se refiere al traslado al
hospital. La anamnesis es fundamental. No creemos que pueda
122
exagerarse el valor de un interrogatorio correcta e inteligentemente orientado en el manejo de estos enfermos.La anamnesis debe
incluir en primer lugar el tiempo de evolucin, es decir, si la cefalea es aguda o crnica. En los pacientes con cefalea crnica, es decir, que han presentado muchas veces el cuadro y consultan por un
dolor de cabeza que les es bien conocido, en general basta calmar
el dolor y orientarlos hacia la consulta externa. En muchos casos,
no obstante tratarse de casos funcionales, ser menester el traslado para medicarlos convenientemente. En los casos de cefalea
aguda, es necesario el traslado para seguir la atencin en la guardia. En este sentido, como cefalea aguda tambin debe interpretarse la aparicin de una cefalea claramente distintas en pacientes portadores de una cefalea crnica.
ATENCION EN GUARDIA
Al igual que en el prrafo anterior, es fundamental la anamnesis.
Esta incluir los siguientes puntos:
Tiempo de Evolucin
Permite distinguir las cefaleas agudas de las crnicas.
Intensidad
Intensa en migraas, hemorragia subaracnoidea y meningitis,
menos en tumores, etc.
Carcter
Pulstil en la migraa, brusca y explosiva en la hemorragia subaracnoidea, gravativa en la cefalea tensional, hipertensin endocraneana y meningitis.
Localizacin
Hemicraneana en las migraas, generalizada en las tensionales;
suele haber cierta lateralizacin de la cefalea en los pacientes
portadores de tumores, etc.
Desencadenantes
Valsalva en la HSA, flexin ceflica en la sinusitis frontal, alcohol y
algunos alimentos (chocolate, conservantes, etc.) en la migraa.
Respuesta a los analgsicos comunes
Pobre en la cefalea migraosa y en la hemorragia subaracnoidea.
Considerar la respuesta a la ergotamina en los migraosos crnicos, cuya desaparicin puede indicar la emergencia de una cefalea de otra estirpe (generalmente funcional)
Antecedentes
Hereditarios en la migraa, tambin considerar los antecedentes infecciosos en cuadros menngeos.
Sntomas asociados
Vmitos, parestesias, fosfenos, etc.
En cuanto al examen fsico, es importante la deteccin de focos
neurolgicos, signos menngeos, etc.
123
Por otro lado, es indispensable una somera evaluacin clnica general para detectar cuadros como anemia, fiebre, que pueden cursar
con cefalea sin ninguna patologa neurolgica.
Los pacientes que presentan cefaleas crnicas bien conocidas
(tensionales, migraosos), en general no requieren estudios complementarios. Se les trata el dolor agudo y se los encamina al consultorio externo de Neurologa. La Tomografa debe reservarse slo a los migraosos con foco persistente.
En general el objetivo primario de la atencin y estudio del paciente con una cefalea aguda o de reciente comienzo es descartar las
causas mas graves: meningitis, tumores cerebrales y hemorragia
subaracnoidea. Sin embargo, no debe perderse de vista que la inmensa mayora de las cefaleas, aun las de reciente comienzo, no
suelen ser debidas a patologa neurolgica severa.
Los casos de Cefalea aguda, muy especialmente los que presentan vmitos, ameritan tomografa computada cerebral sin contraste. Algunos pacientes con tumores cerebrales tienen cefaleas
bizarras o poco tipificables. Por otra parte, el descarte de lesiones
estructurales calma al enfermo y al mdico tratante.
En los casos claros de sndrome menngeo, en muchos centros directamente se procede a la puncin lumbar (PL) sin tomografa
previa. Es preferible hacerla igual, ya que permitir detectar, si los
hubiere, abscesos cerebrales, algunos de los cuales (verbigracia
temporales y cerebelosos por otitis) suelen tener un traicionero silencio clnico.
Las indicaciones de la PL son dos: sospecha de hemorragia subaracnoidea y de meningitis. Si bien la tomografa computada es positiva en mas del 90% de los casos de hemorragia subaracnoidea,
el escaso porcentaje restante, que incluye muchos casos de "sangrado centinela", quedara sin diagnostico si no se realiza el examen
de lquido cefalorraqudeo. Aqu se vuelve nuevamente al papel del
interrogatorio: Si la sospecha de hemorragia subaracnoidea es
alta (por ejemplo Cefalea Aguda), debe realizarse el examen de
lquido cefalorraquideo por puncin lumbar an si la tomografa es normal. Tambin tienen indicacin de tomografa los pacientes que acompaan su cefalea con signos de foco, lo cual, salvo en
las formas de migraa antedichas, es generalmente signo de estructuralidad.
La interconsulta al especialista debera quedar restringida a los casos en que se sospecha hemorragia subaracnoidea y se requiere
PL, o en los casos que presentan imgenes patolgicas, ya que s-
124
tos en general requerirn manejo y seguimiento ulterior por servicio especializado. Los cuadros infecciosos sern seguidos en servicios clnicos u Hospitales especializados en patologa infecciosa
segn el caso. En el caso de la cefalea postraumtica, hay que distinguir los casos con estudios normales (tomografas, radiografas)
de los que no han sido estudiados. Estos deben ser tomografiados,
en tanto que aquellos que tienen tomografas normales al momento del trauma y siguen con cefalea en general se tratan de casos
pos conmocionales, que sern tratados sintomticamente y enviados al consultorio para seguir su atencin. Muchos de ellos estn
netamente influenciados por la expectativa de beneficio secundario. Si la cefalea ha cambiado o es progresiva, conviene repetir el estudio para descartar hematomas subdurales crnicos, en especial
en pacientes mayores.
Tratamiento
Surgido el diagnstico de los pasos precedentes, de acuerdo con
ste se seguir el tratamiento.
Los pacientes portadores de un tumor o de una hemorragia subaracnoidea deben ser derivados a un Servicio de Neurociruga, para
continuar su estudio por planta (Tomografa Contrastada, Resonancia Magntica, Cateterismo Cerebral). En ocasiones, estos cuadros llegan descompensados y deben ser operados en la guardia,
pero es la excepcin ms que la regla.
Los pacientes infecciosos sern derivados a Servicios de Clnica
Mdica u Hospitales de Infecciosas pertinentes.
La Migraa es casi siempre refractaria a los analgsicos comunes
y an a los opiceos. En ocasiones responde bien a la inhalacin de
oxigeno (este tratamiento es especialmente til en la cefalea de
Horton). La medicacin ms apropiada para el ataque agudo corresponde a los derivados del sumatriptan, que permiten una excelente respuesta del enfermo y un alta rpida. Puede darse por va
oral o subcutnea. Con la administracin subcutnea es mucho
ms veloz la respuesta, (a veces 15-20 min. ad integrum). Debe tenerse en cuenta que en raras ocasiones puede producir broncospasmo y alteraciones leves del ritmo cardiaco, por lo que conviene
el monitoreo del paciente, aunque no son graves. Desgraciadamente, no es una medicacin que exista en la guardia.
La Ergotamina (Migral NR, etc.), es tambin til y casi todos los pacientes la usan como tratamiento de sus crisis. Puede darse por va
oral (1mg, lo cual no siempre es posible por los vmitos), parenteral y rectal. Sin embargo, tampoco suele estar disponible en la guardia. Debe tenerse en cuenta que estos frmacos NO son analgsicos comunes, y sirven especficamente en la migraa, lo cual hace
125
decisivo que el interrogatorio sea correcto a fin de poder hacer una

cabal diagnosis de migraa. En caso de no disponer de estos medios, se intentar con opiceos y antiemticos.
Las cefaleas tensionales suelen responder a los analgsicos co-munes. Estas patologas funcionales deben ser orientadas a consultorio externo. Suelen ser tratadas por equipos interdisciplinarios.
CRISIS CONVULSIVAS - CRISIS EPILEPTICAS

Prof. Dra Silvia Kochen y Dr. Walter H. Silva
Criterios
1 Movimientos tnico-clnicos o tnicos o clnicos generalizados
simtricos o asimtricos. Acompaado con alteracin del nivel
de conciencia.
2 Alteracin de la conciencia, con cambios en la conducta que duren no ms de 3 minutos.
Protocolo
1 En el periodo ictal el paciente debe ser lateralizado para prevenir
broncoaspiracin.
2 No colocar objetos en la boca del paciente durante el periodo ictal.
3 No dar ningun tipo de medicacin.
4 En el posictal inmediato inmovilizar la columna cervical si se sos-
pecha trauma
5 Mantener va area permeable preferentemente con tubo de ma-
yo, ventilacin con oxigeno a alto flujo preferentemente con cnula nasal.
6 Registre signos vitales y monitoree actividad cardiaca.
7 Si la crisis convulsiva dura mas de 5 minutos o si durante 30 minutos las crisis se repiten sin recuperacin de la conciencia entre
convulsiones considerar l diagnostico de status epilptico convulsivo y continuar con las siguientes medidas:
8 Establezca acceso venoso (catter 18 o mayor a 9) y colocar suero fisiolgico.
9 Si es posible determinar glucemia.
10 Si no es posible determinar la glucemia o si la misma es menor a
80 mg %. En adultos administrar 25 gramos de Dextrosa (50 ml.
de dextrosa al 50 % o 100 ml. de dextrosa al 25 %). En nios administrar 2 m./kg. de dextrosa al 25 %.
11 En forma simultanea administrar tiamina 100 mg/ IV.
12 Administrar lorazepan 0.1 mg/kg a una velocidad de 2 mg/min. IV
126
(ej. para paciente de 70 Kg, 8 mg a pasar en 4 minutos) o diazepan 0.2 mg/kg. a una velocidad de 2 mg/min. IV (ej. para paciente
de 70 Kg, 15 mg a pasar en 8 minutos) el diazepan debe ser administrado por va IV directa diluido con sangre del paciente para
evitar que se precipite.
13 Administrar inmediatamente Difenilhidantoina 15 a 20 mg/kg. diluido en solucin fisiolgica a una velocidad de infusin de 50 mg/min. en adulto (ej. para paciente de 70 Kg, 1200 mg de difenilhidantoina a pasar en 30 minutos) y a una velocidad de infusin de
1mg/kg/min en los nios. Realizar control de signos vitales y monitorear actividad cardiaca estrictamente durante la infusin. No
administrar en pacientes mayores de 70 aos, en cardiopatas,
bradicardia o bloqueo auriculo-ventricular de primero, segundo o
tercer grado.
14 Solo si hay contraindicacin para difenilhidantoina administrar
fenobarbital 10 a 20 mg/kg. diluido en solucin fisiolgica o dextrosa al 5 % a una velocidad de infusin de 100 mg/min. en adulto (ej. para paciente de 70 Kg, 1000 mg de fenobarbital a pasar
en 15 minutos). Si es necesario realizar intubacin orotraqueal,
colocar sonda nasogstrica e iniciar asistencia ventilatoria.
15 Si las crisis convulsivas se repiten durante la infusin de difenilhidantoina o de fenobarbital o luego de que la infusin se completo volver a administrar lorazepan 0.1 mg/kg. a una velocidad de 2
mg/min. IV (ej. para paciente de 70 Kg, 8 mg a pasar en 4 minutos) o diazepan 0.2 mg/kg. a una velocidad de 2 mg/min. IV (ej. para paciente de 70 Kg, 15 mg a pasar en 8 minutos) el diaze-pan
debe ser administrado por va IV directa diluido con sangre del paciente para evitar que se precipite. Si es necesario realizar intubacin orotraqueal, colocar sonda nasogstrica e iniciar asistencia
ventilatoria si hay signos de insuficiencia respiratoria.
16 Documentar en forma estricta frmacos drogas y dosis administradas en forma prehospitalaria y respuesta del paciente a la
medicacin,
17 Transporte al hospital receptor con monitoreo del estado del paciente durante el traslado.
Siempre establecer comunicacin con SAME para evolucin
del auxilio realizado y eventual aviso al Hospital receptor.
Fundamentos
Las crisis convulsivas pueden ser benignas o autolimitadas la mayora de las veces, pero pueden ser la primera manifestacin de
una enfermedad grave (accidente cerebrovascular, meningitis, encefalitis, tumor cerebral, encefalopatias metablicas, traumatismo
encefalocraneano, etc.) y pueden evolucionar a status epilptico
tnico clnico generalizado. Este ltimo tiene una alta morbimor-
127
talidad que est en directa relacin con la etiologa y la rapidez con

la que se inicia el tratamiento.
Protocolo
El protocolo propuesto tiene como objetivos:
1 Instituir un tratamiento inicial en el terreno para intentar tratar las
causas potenciales.
2 Ante la presencia de status epilptico convulsivo iniciar precozmente el tratamiento para reducir la morbimortalidad.
FASE INICIAL INTRAHOSPITALARIA
Criterios (post atencin prehospitalaria)
1 Las crisis epilpticas son manifestaciones clnicas paroxsticas o
episdicas motoras, sensitivas, sensoriales o psquicas acompaadas o no de alteracin del estado de conciencia. Secundarios
a una descarga anormal, excesiva e hipersincrnica de una poblacin de neuronas de la corteza cerebral.
2 Para hacer el diagnstico de epilepsia es necesario que el individuo presente al menos 2 crisis epilpticas con un lapso de 24 horas de separacin en ausencia de factores que la provoquen.
3 Una crisis epilptica nica o la repeticin de las mismas en el contexto de una afeccin cerebral aguda no definen la presencia de
epilepsia. Estas simplemente se tratan de crisis que son secundarias a una disfuncin transitoria y reversible del sistema nervioso central.
Protocolo
1 Si el paciente ingresa al hospital en el periodo ictal el paciente debe ser lateralizado para prevenir broncoaspiracin.
2 No colocar objetos en la boca del paciente durante el periodo ictal.
3 En el posictal inmediato inmovilizar la columna cervical si se sospecha trauma
4 Mantener va area permeable preferentemente con tubo de mayo, ventilacin con oxigeno a alto flujo preferentemente con cnula nasal.
6 No administrar ninguna medicacin a menos que se encuentre
en status epilptico en ese caso se debe continuar el protocolo
de acuerdo al tratamiento instituido en el periodo prehospitalario
o de traslado (ver protocolo de status epilptico).
7 El primer paso es determinar si el evento clnico es verdaderamente una crisis de epilepsia.
Se debe realizar diagnostico diferencial con:
Sincopes, ACV en su forma de ataque isqumico transitorio, migraa con aura, amnesia global transitoria y vrtigo paroxstico en-
128
tre otras. Una mencin aparte merecen las crisis psicgenas que
en ocasiones son difciles de diferenciar de las verdaderas crisis
epilpticas. Si se concluye que la sospecha es que se trata de crisis
de epilepsia pasar a:
8 Determinar si se trata de un paciente epilptico crnico o si padeci una crisis o crisis de reciente comienzo. En ambos casos pero particularmente en la segunda situacin se debe buscar un
factor precipitante, para lo cual se debe realizar:
9 En todos los casos se debe realizar: examen clinico y neurolgico completo, en bsqueda de signos neurolgicos focales, signos de hipertensin endocraneana, signos meningeos y valoracin temporal y seriada del estado de conciencia para determinar
si se trata de un estado postictal (mejora progresiva en general)
o de alguna situacin diferente.
10 En todos los pacientes pero principalmente en los pacientes con
crisis de reciente comienzo se debe realizar exmenes de laboratorio que incluyan, glucemia; sodio, potasio, calcio y magnesio
sricos, hemograma completo, urea, creatinina, hepatograma
completo, coagulograma. Si hay sospecha de intoxicacin guardar suero para dosajes de txicos. Si el paciente presenta epilepsia crnica se debe realizar dosajes de niveles de drogas antiepilpticas y si no estn disponibles guardar muestra de suero.
11 Puncin lumbar y estudio fsico qumico y bacteriolgico del liquido cefalorraquideo. Se debe realizar en pacientes con crisis y persistente alteracin del estado de conciencia (falta de mejora progresiva) y/o fiebre y/o leucocitosis y/o sndrome de respuesta inflamatoria inespecfica y/o ausencia de claro factor precipitante
de las crisis. Si adems hay signos de hipertensin endocra-neana y se sospecha infeccin del SNC iniciar tratamiento emp-rico
para meningitis bacteriana. Luego realizar TAC cerebral para
descartar riesgo de herniacion y proceder en consecuencia.
12 Si hay sospecha de encefalitis solicitar PCR para virus herpes en
LCR y adicionar al tratamiento antibiotico aciclovir.
13Resonancia magntica de cerebro, en caso de no contar con la
misma, TAC de cerebro debe ser realizada con urgencia en pacientes con signos neurolgicos focales, signos meningeos, signos de hipertensin endocraneana, persistente deterioro del estado de conciencia, cefalea, fiebre o historia de trauma.
STATUS EPILEPTICO
Protocolo
Si la crisis convulsiva dura mas de 5 minutos o si durante 30 mi-
nutos las crisis se repiten sin recuperacin de la conciencia entre

convulsiones considerar l diagnostico de status epilptico convulsivo y continuar con las siguientes medidas.
129
130
Establezca acceso venoso (catter 18 o mayor a 9) y colocar sue-
Si las crisis persisten, realizar intubacin orotraqueal, colocar son-
ro fisiolgico.
A este momento lo consideramos tiempo cero.
Si es posible determinar glucemia.
Si no es posible determinar la glucemia o si la misma es menor a
80 mg %. En adultos administrar 25 gramos de Dextrosa (50 ml.
de dextrosa al 50 % o 100 ml. de dextrosa al 25 %). En nios administrar 2 m./kg. de dextrosa al 25 %.
En forma simultanea administrar tiamina 100 mg/ IV.
Administrar lorazepan 0.1 mg/kg a una velocidad de 2 mg/min. IV
(ej. para paciente de 70 Kg, 8 mg a pasar en 4 minutos) o diazepan 0.2 mg/kg. a una velocidad de 2 mg/min. IV (ej. para paciente
de 70 Kg, 15 mg a pasar en 8 minutos) el diazepan debe ser administrado por va IV directa diluido con sangre del paciente para
evitar que se precipite.
Administrar inmediatamente difenilhidantoina 15 a 20 mg/kg. diluido en solucin fisiolgica a una velocidad de infusin de 50 mg/min. en adulto (ej. para paciente de 70 Kg, 1200 mg de difenilhidantoina a pasar en 30 minutos) y a una velocidad de infusin de
1mg/kg/min en los nios. Realizar control de signos vitales y monitorear actividad cardiaca estrictamente durante la infusin. No
administrar en pacientes mayores de 70 aos, en cardiopatas,
bradicardia o bloqueo auriculo-ventricular de primero, segundo o
tercer grado.
Solo si hay contraindicacin para difenilhidantoina administrar fenobarbital 10 a 20 mg/kg. diluido en solucin fisiolgica o dextrosa al 5 % a una velocidad de infusin de 100 mg/min. en adulto
(ej. para paciente de 70 Kg, 1000 mg de fenobarbital a pasar en
15 minutos). Si es necesario realizar intubacin orotraqueal, colocar sonda nasogstrica e iniciar asistencia ventilatoria.
Si las crisis convulsivas se repiten durante la infusin de difenilhidantoina o de fenobarbital o luego de que la infusin se completo volver a administrar lorazepan 0.1 mg/kg. a una velocidad de 2
mg/min. IV (ej. para paciente de 70 Kg, 8 mg a pasar en 4 minutos) o diazepan 0.2 mg/kg. a una velocidad de 2 mg/min. IV (ej. para paciente de 70 Kg, 15 mg a pasar en 8 minutos) el diazepan debe ser administrado por va IV directa diluido con sangre del paciente para evitar que se precipite. Si es necesario realizar intubacin orotraqueal, colocar sonda nasogstrica e iniciar asistencia
ventilatoria si hay signos de insuficiencia respiratoria.
Si las crisis persisten a los 60 minutos de iniciado el tratamiento:
considerar el manejo en la unidad de cuidados intensivos.
Administrar dosis adicionales de difenilhidantoina de a 5 mg/kg.
diluido en solucin fisiolgica a una velocidad de infusin de 50
mg/min. en adulto y a una velocidad de infusin de 1mg/kg/min
en los nios, hasta una dosis mxima de 30 mg/kg.
da nasogstrica e iniciar asistencia ventilatoria si no fueron hechos previamente.Y si no fue ya administrado iniciar fenobarbital
10 a 20 mg/kg. diluido en solucin fisiolgica o dextrosa al 5% a
una velocidad de infusin de 100 mg/min. en adulto (ej. para paciente de 70 Kg, 1000 mg de fenobarbital a pasar en 15 minutos)
Si las crisis persisten avisar al anestesista o al especialista en terapia intensiva para realizar anestesia general con tiopental dosis
de carga de 5 mg/kg. ( 200 mg para un adulto) y luego dosis de
mantenimiento de 1-5 mg/kg./h en adultos y 1-3 mg/kg./h en nios. En sta etapa se requiere monitoreo del EEG, el objetivo es
obtener el patrn elctrico de paroxismos y supresin.
Documentar en forma estricta frmacos y dosis administradas y
respuesta del paciente a la medicacin,
Fundamentos
Las crisis convulsivas pueden ser benignas o autolimitadas la mayora de las veces, pero pueden ser la primera manifestacin de una
enfermedad grave (accidente cerebrovascular, meningitis, encefalitis, tumor cerebral, encefalopatias metablicas, traumatismo encefalocraneano, etc.) y pueden evolucionar a status epilptico tnico clnico generalizado. Este ultimo tiene una alta morbimortalidad
que est en directa relacin con la etiologa y la rapidez con la que se
inicia el tratamiento.
Protocolo
El protocolo propuesto tiene como objetivos:
1 Instituir tratamiento inicial para intentar tratar causas potenciales.
2 Ante la presencia de status epilptico convulsivo iniciar precozmente el tratamiento y tratar las causas para reducir la morbimortalidad.
3 Determinar las causas del sndrome epilptico para definir el mejor tratamiento etiolgico necesario en cada caso particular.
CUADROS SINCOPALES
Dres. Walter DAndrea, Juan F. Gruarn y Javier Gardella
ATENCION PRIMARIA
Introduccin
Los cuadros sincopales se caracterizan por la prdida de conocimiento transitoria con restitutio ad integrum.
La conciencia depende del correcto funcionamiento del encfalo.
Partiendo de sta simple premisa, toda alteracin o deterioro del ni-
131
vel de conciencia, independientemente de su origen, revela un sufrimiento, leve o grave, reversible o no, del sistema nervioso central (SNC) en general y del encfalo en particular. Esto es algo que
debe tenerse siempre presente cuando se evala a stos pacientes, para evitar o minimizar el riesgo de lesiones graves y potencialmente irreversibles del SNC.
Prdidas de conocimiento transitorias: atencin prehospitalaria. Muchos cuadros sincopales NO se deben a patologa de gravedad (hipotensiones, estados emocionales e histeria, etc.), y son cotidianamente tratadas por quienes prestan servicio en eventos de masas
(recitales, peregrinaciones y congregaciones religiosas, actos polticos). No obstante, cuando el enfermo est an inconsciente, han de
ser manejadas como se detalla en "Prdida de conocimiento".
En primer lugar se alejar a todo curioso, que no presta servicio til
al paciente y, al contrario, estorba. Muchas personas se prestan para acciones en el mejor de los casos inservibles y frecuentemente
perjudiciales: abanicarlos (no sirve para nada), abofetearlos (puede
descompensar una eventual lesin cervical: no olvidar que la cada
puede generar trauma raqudeo), darles de beber (garanta de aspiracin en un enfermo inconsciente).Se comprueban los signos vitales (ver "prdida de conocimiento") y se trasladan.
PERDIDA DE CONOCIMIENTO TRANSITORIA
FASE HOSPITALARIA
Generalmente el enfermo ha recobrado el conocimiento antes de
ingresar a la guardia. Debe tenerse en cuenta que, independientemente de lo que haya ocurrido, tuvo repercusin sobre el cerebro.
Esto implica la necesidad de descartar patologa de gravedad, cuya
reiteracin puede poner en peligro la funcin neurolgica y an la
vida del enfermo. Hay una concepcin errneamente extendida,
que hace del paciente con cuadros sincopales un paciente primariamente neurolgico. Los dos diagnsticos que habitualmente se temen en estos casos son accidente cerebrovascular (ACV) transitorio y epilepsia. Casi nunca un ACV Transitorio cursa con perdida
de conciencia. La clnica que suelen dar es un foco transitorio (hemiparesia, afasia, hemianopsia, etc.), obviamente en relacin con la
arteria comprometida. Recordar que para perder el conocimiento
se necesita lesin de ambos hemisferios cerebrales o del tallo cerebral. Los casos, por otra parte poco comunes, en que se pierde el
conocimiento por ACV transitorio corresponden a insuficiencia
vertebrobasilar. El cuadro es bastante tpico y se ha dado en llamar
"Drop Attack". Se suele tratar de pacientes aosos, en los que la prdida de conocimiento se acompaa de otros signos de hipoflujo
vrtebrobasilar: hemianopsia, ceguera cortical, fosfenos, cuadripa-
132
resia, vrtigo, vmitos, parestesias, etc. Es caracterstica la produccin de lesiones en las rodillas durante las cadas. Como esto en general ocurre en pacientes aosos, que presentan antecedentes
mltiples y artrosis cervical, el diagnstico de insuficiencia vertebrobasilar no excluye la profundizacin del estudio para detectar otras causas desencadenantes: Arritmias Cardacas, etc.
En cuanto a la epilepsia, hay que resaltar que es una de las causas
menos comunes de cuadros de tipo sincopal, y debe ser tenida en
cuenta como diagnstico diferencial una vez que se hayan descartado causas ms frecuentes, generalmente cardiocirculatorias.
Debe encararse el estudio clnico y cardiolgico: deben descartarse arritmias cardacas, bloqueos AV, IAM, etc. En el caso del IAM,
es importante tener en cuenta que en pacientes aosos y diabticos, es posible que el IAM curse en forma indolora.
Otro mecanismo a tener en cuenta son las hipotensiones, que tantas veces se ven en pacientes jvenes, aunque, por cierto, se presentan a cualquier edad. Es frecuente cierto estado de vagotona,
en el que el paciente tiene tendencia a la hipotensin y a la bradicardia, y que puede exacerbarse por varias causas: hipersensibilidad del seno carotdeo, medicacin, y otras maniobras vagales
(masaje del mismo seno carotdeo, dilatacin anal). Se trata de los
"sncopes vasovagales", que se dan generalmente en pacientes jvenes, quienes, previamente a la prdida de conciencia, tienen una
franca sensacin de inestabilidad, y de perder la conciencia en cualquier momento. ste cuadro suele ceder cuando el enfermo se
sienta o recuesta. La TA puede caer por una causa central (cardaca), reflejando la disminucin del gasto cardaco. En otros casos, se
producen mecanismos diversos que involucran al sistema vascular
perifrico: en ste sentido debe tenerse en cuenta los frmacos
antihipertensivos (beta bloqueantes, etc.).
La deplecin de volumen intravascular (deshidratacin, hemorragias) debe considerarse tambin.
La deshidratacin afecta a ambos extremos de la vida en el verano, tanto por sudoracin como por diarreas (tpicas de los nios). En
los ancianos puede ser particularmente peligrosa por el incremento frecuente de la viscosidad sangunea y la asociacin con isquemias cerebrales.
La hipoglucemia tambin puede dar cuadros sincopales, no solamente coma. En general se trata de diabticos conocidos, y suelen
conocer sus cuadros. Algunos pacientes no diabticos pueden
presentar hipoglucemias luego de ayuno prolongado.
Las anemias pueden exteriorizarse por primera vez como prdidas
de conocimiento iterativas. En ste sentido, hay que considerar, a-
133
dems de las distintas anemias de tipo carencial, las que resultan de

hemorragias crnicas (tubo digestivo, ginecolgicas). En general,
del examen clnico y del laboratorio de rutina se orienta ste cuadro.
En las mujeres en edad frtil, hay tambin que incluir en la bsqueda causas ginecoobsttricas. Se debe evaluar y dejar constancia clra de la presencia o no de un embarazo. Si bien las causas de prdida de conocimiento asociadas a un embarazo conocido son evidentes y en general es el especialista quien las maneja, hay casos
en los que por distintas razones el embarazo es ignorado o negado.
A ste respecto se pueden mencionar dos casos: embarazo ectpico (no es raro que curse con tests de embarazo negativos y recin
se haga evidente por las rupturas, cuya manifestacin es la hemorragia interna aguda, que puede anunciarse con cuadros sincopales), y las resultantes de complicaciones de aborto intencional, que
obviamente generarn consulta en enfermas graves y con poca
tendencia a ser veraces en el interrogatorio. Muchas enfermedades generales presentan cuadros sincopales en su evolucin: infecciones, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, etc.
El enfoque tendiente a descartar patologa neurolgica debe suceder y no preceder al estudio clnico y circulatorio general.
ATENCION CIRCUNSTANCIAL EN LA VIA PUBLICA
En ocasiones, un mdico debe asistir circunstancialmente a un paciente que pierde la conciencia en la va pblica.
En stos casos, las acciones deben tender a:
1 Procurar atencin por un servicio de emergencias lo antes posible.
2 Sostener los signos vitales y prestar primeros auxilios
3 Evitar o desalentar maniobras empricas realizadas por personal
no capacitado.
En primer lugar se debe anunciar como mdico para evitar toda
confusin de roles.
Solicitar la colaboracin de uno o dos de los presentes, dndoles
tareas claras, sencillas y slo una por persona. Uno de ello deber llamar al SAME como nica tarea, y una vez conseguida la comunicacin, si es posible, el mdico entrar en lnea para explicar
el cuadro con mayor competencia.
El resto de los curiosos debe ser alejado, si es necesario, llamar
a la polica. De ser posible, conviene solicitar colaboracin policial, en especial respecto de los efectos y dinero que tenga el enfermo, procurando asimismo los testigos necesarios.
Colocar al enfermo en el piso y evaluar los signos vitales.
En caso de PCR, se iniciar la resucitacin. Aflojarle las ropas. Remover prtesis dentales observando elementales normas de higiene. Se lo colocar en decbito lateral, con inmovilizacin del
cuello con lo que se tenga a mano (camperas, etc.). No debe
134
darse de beber o mijar el rostro al enfermo. Conviene tambin

hacer constar la actuacin, pese a ser circunstancial, en la Historia clnica hospitalaria que se labre ulteriormente.
PERDIDA DE CONOCIMIENTO - COMA

Dres. Juan F. Gruarn y Walter DAndrea
ATENCION PRIMARIA
Introduccin
La conciencia depende del correcto funcionamiento del encfalo.
Partiendo de sta simple premisa, toda alteracin o deterioro del nivel de conciencia, independientemente de su origen, revela un sufrimiento, leve o grave, reversible o no, del sistema nervioso central (SNC) en general y del encfalo en particular.
Definicin
En primer lugar, la conciencia tiene dos componentes bsicos:
contenido y despertar. El Contenido puede afectarse por distintas causas. Las afecciones del contenido de conciencia NO corresponden a cuadros de "deterioro del sensorio", y pueden corresponder a etiologa txico metablica ("delirium"), psiquitrica, etc. No
debe confundirse este tipo de cuadros con la afasia, en los que la
patologa no involucra el contenido de la conciencia sino la capacidad de comunicarlo. El Despertar es un hecho fisiolgico, que sigue al sueo. La incapacidad de despertar subsiguiente a la prdida de conocimiento define al coma. El paciente en coma est inconsciente, con los ojos cerrados y no puede ser despertado. En
las formas menos severas, el enfermo puede reaccionar abriendo
los ojos ante estmulos verbales o al dolor (estupor), o estar con los
ojos abiertos (vigil), pero con notoria tendencia a perder la consciencia (somnoliencia, obnubilacin). En stos casos, tambin el
contenido de conciencia puede impresionar anormal, y de hecho,
en muchos de stos pacientes la alteracin de la consciencia se
acompaa de un trastorno del contenido.
Etiologa y Fisiopatologa
Siguiendo a Plum y Posner, se admite que la prdida de la conciencia (y en particular el COMA) se debe a lesiones que involucran ambos hemisferios cerebrales o el tronco cerebral. Desde el punto de
vista fisiopatolgico, es til distinguir la etiologa txicometablica
(hipoxia, hipoglucemia, uremia, txicos) de la estructural (ACV, trauma). Esta distincin tiene directa proyeccin prctica.
135
Coma metablico - txico

Los comas metablicos o txicos revelan un compromiso generalizado del encfalo, ya que la causa es sistmica. Habitualmente, se
trata de la repercusin de distintos estados (hipoxia, intoxicaciones,
etc.) sobre la bioqumica del tejido nervioso (metabolismo oxidativo, neurotransmisin), y obran en forma extendida, a diferencia de
las lesiones focales, que suelen tener una localizacin anatmica
precisa. Algunos txicos, si bien actan en forma extendida sobre
el sistema nervioso, lo hacen alterando ciertos sistemas especficos de neurotransmisin, lo cual tiene doble importancia: pueden
generar semiologa orientadora por un lado, y por otro, tener antagonistas farmacolgicos especficos a nivel de receptor. Un buen
ejemplo de esto ltimo son los opiceos: tienen en la Naloxona un
eficaz antagonista a nivel de sus receptores en el SNC.
Coma estructural
El Coma estructural revela lesin anatmica ms o menos restringida al SNC, a diferencia de los anteriores, en los que la etiologa altera primariamente el aspecto funcional del sistema nervioso. En stos, la funcin se compromete como consecuencia de un ataque directo a las estructuras anatmicas. La alteracin estructural puede
ser focal (v.gr. hemorragia cerebral) o generalizada (meningoencefalitis). Hay que tener en cuenta tambin que el dao metablico o
txico suficientemente prolongado resulta en lesin estructural del
sistema nervioso, y que la alteracin metablica sobreagregada
agrava el dao estructural que pueda tener un enfermo ("lesin secundaria"). Esto ltimo es especialmente crtico en el trauma.
Entre las causas de lesin estructural del sistema nervioso que producen coma se puede nombrar:
1 Accidente Cerebrovascular
2 Traumatismo encefalocraneano
3 Hipertensin endocraneana, tumores cerebrales
4 Infecciones
5 Epilepsia, estados postictales
El Trauma encefalocraneano puede complicar casi cualquier deterioro del sensorio, ya que el enfermo puede caer inconsciente y golpearse, as como presentar accidentes de automvil, bicicleta, etc.
al perder el dominio del vehculo por otras causas.
Cuando se atiende a un enfermo en coma, en primer lugar se deben evaluar los signos vitales. Debe descartarse en primer lugar pa-
136
ro cardiorrespiratorio, procediendo a la evaluacin de sos sistemas ("ABC"). Asimismo, considerar la probabilidad de que haya sufrido un trauma.
1 Colocar collar cervical
2 Evaluar la va area, desobstruirla (retirar prtesis dentales, etc.)
y asegurar que permanezca permeable.
3 Evaluar la respiracin.
4 Frecuencia cardaca, pulsos.
5 RCP si se encuentra en PCR.
6 Trasladarlo preferentemente en posicin de decbito lateral, para
evitar obstrucciones por la lengua y la broncoaspiracin por vmitos.
7 En el escaso tiempo disponible, recabar la mayor cantidad de datos de testigos.
8 Desvestirlo y aflojar las ropas (corbatas, cinturones, etc.). Debe
tenerse en cuenta que pacientes alrgicos, epilpticos y diabticos pueden llevar pulseras o medallas donde se informa de sa
condicin.Tambin muchas personas pueden tener en sus documentos y papeles (agendas, etc.) datos tiles respecto a su salud
(grupo sanguneo, constancias de ser Testigos de Jehov, decisiones respecto a donacin de rganos).
9 Colocar venoclisis y comenzar a hidratarlos. Lo antes posible colocar dextrosado hipertnico.
10 Monitorear el ECG.
11 Volcar los hallazgos y las acciones realizadas en la Historia Clnica o libro ad hoc.Tambin forma parte de la atencin del enfermo
lo que se hace en el lugar y en el traslado.
La atencin hospitalaria es la continuacin de la atencin dispensada en el lugar del hecho y en el traslado. A los fines prcticos, creo
adecuado subdividirla en tres etapas sucesivas:
1 Evaluacin inicial, sostn de funciones vitales y estudios complementarios bsicos.
2 Evaluacin clnico-neurolgica detallada y formulacin de diagnsticos diferenciales.
3 Estudios complementarios especficos.
Esta secuencia intenta evitar tanto demoras como estudios intiles y eventualmente perjudiciales para el paciente, que involucran prdidas de tiempo. Es el examen clnico y el criterio del mdico el que debe orientar el estudio y tratamiento del paciente.
Evaluacin inicial
Luego del examen de los signos vitales, se agrega el exmen general, la bsqueda de lesiones especficas, signos de trauma, orificios
137
de bala, aliento etlico, hemorragia externa, mordedura de lengua,

incontinencia esfinteriana, etc. Se extrae sangre para grupo y factor, alcoholemia si est disponible, laboratorio bsico, estado cido
base. Es fundamental contar con una glucemia rpida.
La glucemia menor a 80 mg % se debe tratar. En general se tiende
a dar glucosado hipertnico al ingreso, a fin de tratar una potencial
hipoglucemia. Al glucosado, al mismo tiempo, se le agrega una
ampolla de complejo B, para evitar la aparicin de una encefalopata en pacientes alcohlicos (frecuentemente carentes de vitamina
B1), que pueden presentarla si reciben glucosa sin suplemento de
complejo B. Las dosis de glucosa son:
2 4 ml/kg en nios (D/A 25% en bolo IV lento)
50 ml en adultos (D/A 50% en bolo)
Se coloca venoclisis si an no se pudo, intubacin o cnula de Mayo si es necesaria. Sonda vesical y SNG.
Radiolgicamente es importante contar con radiografa de trax, y
radiografa bsica de trauma si se lo sospecha, en particular columna cervical para decidir conducta respecto del collar. Se coloca monitoreo electrocardiogrfico y tambin se realiza "tira" de EEG. Si se
tiene, saturmetro de Oxgeno. La hipertermia y la fiebre deben
controlarse (producen un aumento del metabolismo potencialmente perjudicial). Algunas formas de coma (casi ahogamiento, hipotiroidismo), por el contrario, cursan con hipotermia.
Examen clnico neurolgico detallado
El primer objetivo debe ser la orientacin del profesional hacia un
cuadro estructural o metablico. Muchas veces no se llega a un
diagnstico certero en la primera evaluacin, por eso se insiste en
que lo ms importante es lograr una correcta orientacin para solicitar e interpretar adecuadamente los estudios complementarios.
En los comas estructurales, se evidencia compromiso focal del
cerebro: hemiparesia, hemipleja, anisocoria, crisis de descerebracin, decorticacin, etc.
El examen debe incluir:
1 Nivel de conciencia
2 Reactividad motriz y reflejos
3 Pupilas: tamao, simetra y reaccin a la luz
4 Respuestas automticas: descerebracin, decorticacin
5 Respiracin
6 Reflejos oculoceflicos y, en ocasiones, oculovestibulares
7 Lenguaje si es valorable (por supuesto, es ms importante en pacientes estuporosos, ya que en el comatoso en s no es evaluable).
A su vez, debe completarse el examen clnico general, sin olvidar
que se pueden presentar signos de trauma.
138
Respecto del Score de Glasgow, hay que tener en cuenta que es

una escala diseada para el manejo del trauma, y no de las lesiones focales enceflicas ni del coma de otra etiologa. El score de
Glasgow nunca reemplaza un cabal examen neurolgico dentro
de lo que el buen criterio indica que debe realizarse en la urgencia.
Podemos decir que hay signos que hablan casi seguramente de la
presencia de una lesin focal en el encfalo: hemipleja, descerebracin, anisocoria, desviacin conjugada de los ojos, y, en general,
la demostracin de asimetra en el examen neurolgico. Esto se
debe, como es evidente, a la correlacin de la clnica con una topografa enceflica determinada. A ste respecto, hay que hacer
constar que la lesiones del tronco cerebral (v.gr. hematomas del cerebelo y de la protuberancia) suelen dar cuadros simtricos, aunque con claras evidencias de estructuralidad: descerebracin bilateral, miosis puntiforme.
Los comas metablicos txicos se suelen caracterizar por una depresin global de las funciones del sistema nervioso. As, salvo escasas excepciones, presentarse con depresin de todas las funciones nerviosas en forma paralela: conciencia, motricidad, movimientos oculares, reflejos. Existe isocoria, aunque el dimetro pupilar puede variar segn la etiologa. Algunas causas metablicas tienen particularidades. As, est perfectamente descrito y se debe tener en cuenta que la hipoglucemia puede cursar con cuadros focales indistinguibles de un ACV. Por esto se suele dar dextrosado hipertnico como una de las primeras terapias mdicas an en enfermos
con claros signos de foco. Obviamente, la administracin de glucosa (si es hecha a tiempo) revertir el cuadro. Algunos txicos a tener
en cuenta por la presencia de anomalas atribuibles a lesin focal:
Alcohol
Suele haber signos evidentes de intoxicacin. No hay semiologa
especfica en el coma alcohlico, y en general stos enfermos estn muy expuestos a otras lesiones (trauma especialmente, hemorragias cerebrales por trastornos de la hemostasia). Por ese motivo, an en los casos de intoxicacin evidente se suele pedir TAC.
Debe tenerse en mente la encefalopata de Wernicke con sus trastornos oculomotrices, que se trata con vitamina B1.
Opiceos
La depresin del sensorio se acompaa clsicamente de depresin respiratoria, arreflexia y miosis puntiforme, sta ltima indistinguible de la producida por lesin protuberancial focal. Pero debe
tenerse en cuenta que no produce descerebracin ni otras
posturas anormales. En caso de sospecharse coma opiceo, se
debe dar Naloxona endovenosa. Dosis peditrica: 0,1 mg/kg IV (en
bolo, tambin endotraqueal o IM). Dosis para adultos: adultos: 2 4
139
mg IV (las mismas vas).Tambin se tiende a darla en algunos casos

antes de toda evaluacin, como medida preliminar en el tratamiento de stos enfermos, en forma prehospitalaria.
Estudios complementarios especficos
En el caso de sospecha de coma estructural, est indicada la Tomografa Computada Cerebral (TAC) sin contraste en forma ur-gente.
En el caso de sospecha de coma metablico o txico, la conducta
se basa en:
1 Correccin de las anormalidades del medio interno:
2 Eliminacin de txicos si se puede:
3 Administracin de antagonistas especficos si los hubiere.
URGENCIAS
Obsttricas
08

Eclampsia 143
Emergencia hipertensiva
en el embarazo 144
En los casos en que se sospecha o demuestra trauma es mandatoria laTomografa Computada.

La tomografa tambin est indicada en los casos en los que se sospecha coma metablico y la teraputica no produce el resultado esperado, y en los casos en los que la semiologa no aclara el cuadro.
Si la tomografa computada es normal, deber tomarse tambin en
consideracin la posibilidad de meningoencefalitis (no siempre
se presenta el sndrome tpico, especialmente en inmunosuprimidos, tuberculosis, etc.). En esos casos, se agregar examen de
LCR por puncin lumbar.
En los casos de lesiones estructurales, se cambiar la conducta segn el cuadro demostrado. Damos aqu un esquema:
1 ACV hemorrgico
Los Hematomas intracerebrales deben ser internados en general en Terapia Intensiva y requieren consulta por Neurocirujano.
La Hemorragia subaracnoidea se interna en UTI. Es de manejo
neuroquirrgico.
2 ACV isqumico
No suelen ser quirrgicos, se manejan mdicamente y requieren
"Unidad de Stroke".
3 Tumores cerebrales, hipertensin endocraneana
Se descompensan por hernias ("enclavamientos"), y pueden ser
urgencias quirrgicas. Se internan en UTI con interconsulta neuroquirrgica. El tratamiento mdico incluye el uso de antiedematosos cerebrales: corticoides, manitol, clorurado hipertnico, hiperventilacin.
4 Trauma
Variar en cada caso el manejo, segn las lesiones demostradas
(hematomas, edema, etc.).
5 Infecciones
Tratamiento primariamente infectolgico, al que se sumar el
drenaje de abscesos si los hubiere.
140
Placenta previa 145

normoinserta 147
141
AMENAZA DE PARTO PREMATURO

Dres. Angel Siufi, Carolina Siufi y Ricardo Spagnuolo
Definicin
Definimos como amenaza de parto prematuro (APP) a la aparicin
de sntomas o prdromos indicativos de riesgo de la interrupcin
prematura del embarazo antes de la semana 37 del embarazo.
La APP tiene una morbimortalidad aumentada tanto en el feto como en el recin nacido (8% del total de los embarazos).
Diagnstico
Edad gestacional: entre 22 y 37 semanas ( por FUM y ecografa)
Contracciones uterinas: dolorosas y detectables por palpacin abdominal (4 en 20 minutos).
Modificaciones cervicales: cuello uterino borrado > 50 % y dilatado, 1 cm o ms. Borramiento y dilatacin cervical progresiva.
Tratamiento
La perinatologa moderna debe elegir dnde existen mejores condiciones para que el feto sobreviva, y con las menores secuelas posibles: Dentro o fuera del tero?
Siempre debe darse una evaluacin conjunta obsttrico-neonatolgica cuando se considera adelantar el parto.
FASE HOSPITALARIA
Medidas generales
Evaluar los requerimientos de complejidad requerida y disponible.
Reposo absoluto en cama.
Exmenes de laboratorio:
Hemograma, sedimento urinario y urocultivo, ECG.
Evaluacin materna y fetal:
Descartar la existencia de condiciones que contraindiquen la prolongacin de la gestacin o el uso de tocolticos habituales.
Contraindicaciones para prolongar la gestacin:
Absolutas
Infeccin ovular
Obito fetal
Malformacin fetal incompatible con la vida
Patologa materna grave (ej: diabetes descompensada, nefropata crnica en evolucin)
Sufrimiento fetal
Hemorragia grave
Trabajo de parto avanzado
142
Relativas
Retardo crecimieto intrauterino (RCIU)
Sndrome hipertensivo severo
Tratamiento especfico
Uteroinhibicin parenteral
Agentes tocolticos
1 Beta mimticos por va intravenosa
Tocoltico de primera eleccin
Isoxuprina: (Duvadiln NR) 100 a 400 microgramos/min (=10 ampollas en 500 ml de dextrosa al 5% a 20 gotas por minuto)
Ritodrine: (Ritopar NR) 0,15 a 0,35 mg/min. (= 2 ampollas de 10
mg cada una en 500 cm de dextrosa al 5% [20 gotas de esta solucin equivalen a 0.2 mg]).
Hexoprenalina: (Argocian NR) 0.1 a 0.3 microgramos /min (=3
ampollas en 500 ml de dextrosa al 5 % a 20 gotas por minuto).
Contraindicaciones de betamimticos:
Cardiopata materna
Arritmia materna
Hipertiroidismo materno
Diabetes materna mal controlada
Contraindicaciones generales de toclisis
Efectos colaterales:
a. Maternos
Cardiovasculares
b. Fetales y neonatales
Taquicardia
Engrosamiento del septum ventricular
Necrosis miocrdica focal
Taquicardia supraventricular
Hiperinsulinemia
Hipoglucemia
Hiperbilirrubinemia
2 De magnesio
Tocoltico de segunda eleccin
Dosis de carga: 5 gr. en 100 ml administrados en 20 a 30 min.
Dosis de mantenimiento 2 gr. por hora .
Monitoreo:
Diuresis: mayor de 30 ml por hora
Reflejos osteotendinosos: no deben abolirse
Frecuencia respiratoria: 15 o ms por minuto
a. Maternos
Hipotensin arterial transitoria
143
Reduccin leve de la variabilidad de la FC

Disminucin de la peristalsis
Hipotona
Antdoto: gluconato de calcio intravenoso

Indometacina: (IM 75 NR)
Tocoltico de segunda eleccin en gestaciones menores de 32 semanas. Dosis de carga: 100 mg por va rectal (supositorio).
Dosis de mantenimiento: 25 mg cada 6 hs. entre 3 a 5 das
a. Maternos
Intolerancia gstrica
Oligoamnios
Efecto constrictor del ductus
El tratamiento con tocolticos parenterales slo es efectivo en la prolongacin del embarazo en 24 a 48 horas. La prolongacin del embarazo por 48 horas puede ser importante en la disminucin de la morbimortalidad perinatal, especialmente en el grupo de edad gestacional en que la administracin de corticoides juega un rol importante en la prevencin del sndrome de dificultad respiratoria del RN, ya
que la induccin ptima de madurez pulmonar fetal con corticoides
requiere de 24 horas entre la ltima dosis y la resolucin del parto.
MADURACION PULMONAR FETAL
Su utilidad ha sido demostrada entre las 24 y las 34 semanas de
gestacin. Los nios nacidos entre las 24 horas y 7 das despus de
la administracin de glucocorticoides muestran un beneficio mayor que aqullos cuyo parto se resolvi fuera de ese intervalo.
Los esquemas que se pueden utilizar son:
Betametasona (fosfato/acetato) 12 mg IM cada 24 horas x 2 das
Dexametasona 4 mg IM cada 8 horas x 2 das
Ambos esquemas son igualmente efectivos. Pueden repetirse a
los 7 das de la primera administracin.
La induccin de madurez pulmonar fetal disminuye:
El sndrome de distrs respiratorio (50%)
La incidencia de hemorragia interventricular
La enterocolitis necrotizante
La mortalidad perinatal (30%)
Las anomalas neurolgicas (a los 6 aos)
La duracin y costos de la estada hospitalaria
Aumenta la sobrevida neonatal
No genera efectos adversos en la madre o en el feto.
144
ATENCION DEL PARTO PREMATURO

Objetivo
Reduccin de riesgos obsttricos que generan morbilidad neonatal (asfixia y traumatismo fetal, especialmente enceflico)
Buena relajacin perineal (anestesia de conduccin)
Episiotoma amplia
Presentacin pelviana cesrea
Situacin transversa cesrea corporal
Presentacin ceflica va vaginal
Monitoreo electrnico de la frecuencia cardaca fetal
Mantenimiento de la integridad de las membranas ovulares el
mximo de tiempo posible
ATENCION EN DOMICILIO
Realizar diagnstico.
Determinar la edad gestacional (entre 22 y 37 semanas) por FUM
y ecografa, y constatar contracciones uterinas: dolorosas y detectables por palpacin abdominal (4 en 20 minutos).
FASE HOSPITALARIA
Si en el Servicio no existe complejidad ptima para atender a un RN
prematuro, debe considerarse el "transporte in tero" a un centro
de mayor complejidad.
ECLAMPSIA
Dres. Carlos Viggiano, Angel Marchetto, Valeria Castellano, Marcelo Viggiano
La eclampsia es una manifestacin clnica de la severidad del sndrome preeclmptico; que se caracteriza por la aparicin de convulsiones tnico clnicas en una embarazada pre-eclmptica, a veces solo con cambios mnimos de la presin arterial. Puede aparecer antes, durante o despus del parto. Presenta como prdromos cefalea intensa, visin borrosa, fotofobia, dolor en el hipogastrio e hiperexcitabilidad. Las convulsiones pueden ser nicas o mltiples, con
periodos de relajacin con recuperacin o no de la conciencia. La sucesin de mltiples convulsiones sin mediar tratamiento mdico
puede llevar a la muerte por complicaciones neurolgicas.
Medidas generales
Hospitalizacin inmediata
Venoclisis
145
Mantenimiento de una va area permeable

Aspiracin de secreciones farngeas
Administracin de oxigeno a razn de 6 l/min
Proteger la lengua
Colocacin de una sonda Foley para medir diuresis
Extraer sangre para determinaciones de laboratorio y agrupar a la
paciente.
ESQUEMA TERAPEUTICO
Tratamiento de las convulsiones
Sulfato de magnesio : dosis de ataque 4 gr ev; dosis de manteni-
miento 2 gr/hora en perfusin continua

Benzodiazepinas: dosis de ataque : 40 mg EV de diazepam; man-
tenimiento : 10 mg/hora en perfusin continua

Si las anteriores fallan: Barbitricos de accin corta (tiopental) , in-
tubacin y curarizacin.
cin por va parenteral. La complicacin ms grave es el accidente

cerebro vascular. La finalidad del tratamiento es disminuir la TA en
una hora, a cifras no menores a !00 mmHg de diastlica, debido a
los efectos deletereos sobre el feto de una disminucin mas brusca de la misma.
Tratamiento
Medidas generales
Colocar venopuntura con solucin dextrosada al 5% y mantener
una infusin no mayor a 50 ml/hora.
Extraer sangre para su anlisis y una muestra de orina para
proteinuria.
Controlar la TA materna cada 5 minutos en la primer hora; cada 15
minutos en la hora siguiente y cada 30 minutos luego.
Controles de vitalidad fetal en embarazos del tercer trimestre
Controlar la diuresis horaria.
Las drogas utilizadas son las mismas que se describieron en el
apartado eclampsia.
Tratamiento Antihipertensivo - Objetivo

Mantener la TA < 160 / 110 mm Hg
Si se ha utilizado sulfato de magnesio, no utilizar Nifedipina.
Clonidina
se comienza con un bolo de 0,15 mg EV lento, y luego 0,75 mg en

500 ml de solucin dextrosada al 5% a 7 gotas por minuto
Labetalol
20 mg en bolo lento EV ; si a los 10 minutos no bajo la TA pueden

administrarse 40 mg mas. Se continua aumentando la dosis en
80 mg a los 15 y 30 minutos si la respuesta es negativa.
Dosis mxima : 300 mg. Dosis de mantenimiento: 1 2 mg/min
Nifedipina
10 mg VO , como dosis inicial; si a los 30 minutos no produjo efecto

sobre laTA pueden administrarse 10 mg ms, previa colocacin de
venopuntura y expansin volumtrica para evitar la hipotensin.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Definicin
Aumento brusco de las cifras tensionales (> 170 / 110) acompaado de manifestaciones clnicas de lesin de rgano blanco: signos
de irritabilidad del sistema nervioso central, insuficiencia cardiaca
congestiva y / o insuficiencia renal.
Es un cuadro que requiere tratamiento urgente para reducir la presin arterial en el trmino de una hora con la utilizacin de medica-
146
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE

PLACENTA PREVIA
Se conoce como placenta previa a un proceso caracterizado anatmicamente por la insercin de la placenta en el segmento inferior
del tero, y clnicamente presenta hemorragias de intensidad variable. La hemorragia, aunque frecuente, puede no estar presente en
el proceso. Un 25% de las placentas de insercin baja no se desprenden y por ende no tienen hemorragia. La prevalencia de la hemorragia por placenta previa es del 0,5 al 0,7%, siendo ms frecuente en las multparas.
La implantacin de la placenta puede ser lateral, cuando se inserta
a menos de 10 cm del cuello sin llegar al orificio cervical interno;
marginal, cuando el reborde placentario alcanza el orificio interno; y
oclusiva, cuando se implanta sobre el cuello obturando total o parcialmente el orificio interno.
Clnica
El sntoma fundamental es la hemorragia.
Comprende el 90% de las hemorragias acaecidas durante la segunda mitad del embarazo.
La sangre es roja rutilante, sin cogulos.
147
La prdida es indolora.
En general se cohibe espontneamente, reapareciendo en forma
intermitente, aunque en cantidades cada vez mayores.

Diagnstico
Se conoce por este nombre a un proceso caracterizado por el

desprendimiento parcial o total de la placenta normalmente inserta, producido antes del parto.
Su frecuencia es del 0,2%, variando esta cifra segn el criterio
diagnstico utilizado.
Exploracin vaginal con espculo : constata la metrorragia y des-
carta otras lesiones vaginales, cervicales o no ginecolgicas

Si la metrorragia procede del tero, no realizar tacto vaginal.
Realizar ecografa para confirmar insercin placentaria conducta
obsttrica.
Ante la presencia de sangrado se debe evaluar la cuanta de la he-
morragia.
Si la hemorragia es escasa se puede realizar tratamiento ambula-
torio, indicndose reposo y control en 48 a 72 hs para una nueva

evaluacin materna y fetal.
Ante la presencia de hemorragia moderada o abundante se indica la internacin de la paciente.
Control de signos vitales
Colocacin de una va venocubital
Controles seriados de laboratorio: Hemograma, coagulograma,
bioqumica.
Control de dinmica uterina
Ecografia al ingreso para evaluar si se constatan reas de desprendimiento y caractersticas placentarias.
La vitalidad fetal se monitorizara segn la edad gestacional con
Ecografa, Cardiotocografa y Velocimetra doppler.
Tratamiento
Si existen signos de hipovolemia y / o Hb < a 7 gr/dl transfusin
de concentrado de hemates
Se indica reposo absoluto en cama. La utilizacin de agentes tocolticos es controversial, sin embargo pueden utilizarse en edades gestacionales entre 26 a 34 semanas, en pacientes con dinmica uterina presente; pero solo durante 48 hs hasta completar
un plan de maduracin pulmonar con glucocorticoides.
Otra alternativa en pacientes con dinmica uterina es el empleo
de Progesterona natural micronizada por va oral o vaginal, debido a su efecto miorrelajante.
La internacin deber prolongarse hasta el cese de la hemorragia,
continuando luego la paciente en control por consultorios externos.
Si el diagnostico de placenta previa persiste ms all de las 34 semanas la paciente deber ser internada en fecha cercana al nacimiento (37 38 semanas de edad gestacional) con el fin de evitar el desencadenamiento espontneo del trabajo de parto y la
consiguiente hemorragia masiva. La presencia de este diagnstico es indicacin absoluta de Cesrea electiva.
148
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINSERTA

Definicin
Separacin prematura , completa o parcial, de una placenta normalmente insertada despus de las 20 semanas de gestacin. Se asocia generalmente con pre-eclampsia e hipertona uterina, ya que
aproximadamente la mitad de los desprendimientos de este tipo
ocurren en embarazos con hipertensin proteinrica gestacional.
Puede producirse tambin por traumatismos o por la evacuacin
brusca de un polihidramnios.
Clnica
El diagnstico diferencial es con la placenta previa sangrante, con
la que presenta caractersticas distintivas particulares, ya que el
proceso es de iniciacin aguda.
Sangre es oscura, generalmente con cogulos.
Se acompaa con fuerte dolor en el lugar del desprendimiento
Utero de consistencia leosa debido a la hipertona uterina.
La prdida es continua, con gran repercusin sobre el estado ge
neral de la paciente, pudiendo llegar al shock hipovolmico.
Si el desprendimiento es mayor de la mitad de la superficie placentaria, el feto sufre anoxia y muere a consecuencia de sta.
Diagnstico
Prdida de sangre oscura procedente de la cavidad uterina.
Contracciones uterinas y aumento del tono uterino.
Hipotensin materna.
Distress fetal de grado variable.
Conducta
El DPPNI es una verdadera emergencia obsttrica, por lo tanto
ante la sospecha diagnostica se deber internar a la paciente, en
reposo, mientras se realizan anlisis de laboratorio:
a. Hematocrito
b. Coagulograma
c. Fibrinogeno
Asegurar una va de perfusin endovenosa.
Monitorizacin de signos vitales cada 15 minutos
149
De permitirlo el cuadro se confirmara mediante ultrasonografa

Control estricto de vitalidad fetal.
Definir el grado de intensidad del caso
Compensacin hemodinmica de la paciente.
Cesrea de urgencia
PROCIDENCIA DE CORDON UMBILICAL

Dr. Carlos E. Rossi
Criterios
Paciente gestante con rotura de membranas ovulares a quien se le
detecta mediante tacto vaginal el cordn entre la presentacin y la
pared uterina (laterocidencia, procidencia de 1er grado), o bien el
cordn en vagina (procidencia de 2do grado), o visualmente protuyendo a travs de la vulva (procidencia de 3er grado).
Protocolo
1 Colocar a la paciente en posicin de Trendelemburg o bien en posicin de rezo mahometano.
2 Colocar acceso endovenoso (catter 18 o menor) e infundir solucin fisiolgica isotnica a 42 gotas/minuto.
3 Infundir Isosuprina 10 mg. diluida en 10 cc. de solucin fisiolgica,
a pasar en 2 min. (Previamente descartar patologa cardiolgica)
4 Solo si el profesional mdico tiene experiencia obsttrica, intentar rechazar la presentacin fetal mediante tacto vaginal y permanecer con lo dedos sobre la misma hasta llegar al centro obsttrico ms cercano.
Fundamentos
La procidencia de cordn es una emergencia obsttrica, si la compresin del cordn es completa esto conduce a anoxia fetal. Segn
estudios en monos cuando la anoxia persiste aproximadamente
entre 5 a 10 minutos esto lleva a lesin neurolgica fetal, y si es mayor al bito fetal.
El protocolo propuesto tiene como objetivo instituir un tratamiento
inicial a fin de disminuir el impacto que esta patologa tiene sobre el
feto hasta su llegada al centro obsttrico ms cercano.
150
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Dres. Angel Siufi, Ricardo Spagnuolo y Carolina Siufi
Definicin
La ruptura prematura de membranas ovulares (RPM) se define como la solucin de continuidad espontnea de la membrana corioamnitica antes del inicio del trabajo de parto.
La incidencia de RPM flucta entre 2 y 18% segn diversas publicaciones, correspondiendo el 20% del total de los casos a gestaciones pretrmino.
Diagnstico de RPM
1 Anamnesis y examen fsico
Ante la presencia de abundante salida de lquido por los genitales
externos, el diagnstico de RPM no ofrece dificultades. La mayora de las veces el diagnstico es realizado por la madre y certificado por el mdico al observar el escurrimiento de una cantidad variable de lquido amnitico por vagina.
2 La especuloscopa permite apreciar salida de lquido amnitico a
travs del orifico externo del cuello uterino.
3 Toma de muestra de lquido depositado en el fondo de saco posterior a fin de realizar las siguientes pruebas auxiliares:
Microscopa
La presencia de lquido amnitico en el fondo de saco vaginal permite identificar, en un extendido examinado al microscopio de
luz, la cristalizacin caracterstica en forma de hojas de helecho.
pH vaginal
El pH vaginal flucta entre 5 y 6, mientras que el del lquido amnitico es generalmente 7. Las membranas ovulares estn probablemente rotas si el papel de nitracina seala un pH mayor o
igual a 7, virando al color azul.
4 Evaluacin ultrasonogrfica
La evaluacin ecogrfica permite estimar la cantidad de lquido amnitico en la cavidad uterina, observndose disminuido en la RPM.
5 Evaluacin clnica
RPM sin infeccin
Salida de LA por genitales
Disminucin de la altura uterina
RPM con infeccin
Salida de LA purulento (aunque algunas veces no llega a ser tal)
Contractilidad que no cede a la toclisis
Hipertermia
Taquicardia materna y fetal
Leucocitosis (>15000) con neutrofilia
151
Incontinencia de orina
Frecuente en segunda mitad del embarazo especialmente en
multparas. Descartar infeccin urinaria.
Leucorrea
Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito.
Eliminacin del tapn mucoso
Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento.
Diagnstico de infeccin (corioamnionitis)
Cultivos cervicales: en el mismo examen por especuloscopa se
realiza toma para cultivo del lquido amnitico.
Hemograma completo materno para observar aumento o no de
leucocitos y su desviacin a la izquierda, y la eritrosedimentacin.
Determinacin de temperatura materna y frecuencia cardiaca
materna.
Determinacin de frecuencia cardaca fetal.
Control de contracciones y dolor uterino.
Observacin de la prdida de lquido amnitico para detectar fetidez o caractersticas de purulento.
Corioamnionitis o infeccin ovular es igual a :
temperatura > 38C,
taquicardia materna (> 100 latidos/min)
GB > 15000 cm3,
taquicardia fetal (> 160 latidos/min)
irritabilidad uterina
LA purulento o ftido
El signo patognomnico de la corioamnionitis es la presencia
del LA purulento seguido por contractilidad aumentada que
no cede a la uteroinhibicin.
MANEJO DE LA RPM
Medidas generales
Hospitalizacin
Evaluacin del nivel de atencin que necesitar la paciente y su
recin nacido especialmente si ste requiere derivacin a un
centro de alta complejidad neonatal, la misma deber realizarse
en lo posible antes del nacimiento.
Reposo relativo
Apsito genital estril
Prohibicin de realizar tactos vaginales
Control de contractilidad y dolor uterino, y frecuencia cardaca fetal cada 6 horas.
Control de pulso y temperatura materna cada 6 horas.
152
Hemograma al ingreso y su repeticin diaria.

Administracin de antibiticos:
Azitromicina 500 mg/da durante 3 das

Ampicilina-sulbactam 750 mg c/ 12 horas durante 10 das
Monitoreo fetal anteparto luego de las 32 semanas
Ecografa
Determinar edad gestacional
Conducta segn edad gestacional
1 RPM en embarazos menores a 24 semanas
Conducta expectante
Administracin antibitica
Toma de cultivos cervicales y vaginales
Ecografa
Interrupcin del embarazo en corioamnionitis o infeccin ovular,
muerte fetal, trabajo de parto activo
2 RPM en embarazos entre 24 y 34 semanas:
Maduracin pulmonar fetal (Betametasona en 2 dosis de 12 mg
cada 24 horas)
Uteroinhibicin parenteral:
No usar sistemticamente como profilaxis. Debe usarse si es necesario para completar la maduracin pulmonar y derivar a la paciente a un centro de complejidad adecuada.
Administracin antibitica
Conducta expectante hasta comprobar madurez pulmonar fetal
Interrupcin del embarazo en pacientes con trabajo de parto activo, sufrimiento fetal, corioamnionitis y prueba de madurez pulmonar positiva.
3 RPM en embarazos mayores de 34 semanas:
La conducta es la interrupcin del embarazo si no la inicia, espontneamente en las primeras 48 hs. La va de parto de eleccin es
la vaginal. En presencia de cuello favorable se indica induccin
con ocitocina.
Profilaxis antibitica en el momento del parto
Ante alguna de las siguientes situaciones:
Con fiebre intraparto
Antecedente de hijo anterior con sepsis por Streptococo Grupo B
Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas
Madres colonizadas con Streptococo grupo B
Administrar ampicilina 2 grs EV como dosis de carga y luego 1 gr
cada 4 horas hasta el nacimiento. Recordar durante la atencin domiciliaria las siguientes medidas:
Hospitalizacin.
Evaluacin del nivel de atencin que necesitar la paciente y su
153
recin nacido especialmente si ste requiere derivacin a un

centro de alta complejidad neonatal, la misma deber realizarse
si la situacin lo permite antes del nacimiento.
Apsito genital estril.
Prohibicin de realizar tactos vaginales.
Control de contractilidad, dolor uterino y frecuencia cardiaca fetal.
Control de pulso y temperatura materna.
Traslado inmediato a la guardia obsttrica donde ser atendida segn las normas antedichas.
URGENCIAS
Oftalmolgicas
ORIGEN TRAUMATICO
09
154
Contacto con sustancias qumicas

y por mecanismos fsicos 154
Cuerpos extraos 154
Traumatismos que producen heridas 156
ORIGEN NO TRAUMATICO
156
Orzuelo 156
Chalazin 157
Lagoftalmos 157
Dacriocistitis aguda 157
Conjuntivitis 158
Iridociclitis 158
Glaucoma agudo 158
Retina 158
154
155
URGENCIAS OFTALMOLOGICAS
Dres. Antonio Famiglietti y Norma Cariola
Criterios
Traumatolgica y No traumatolgica.
Protocolo
1 ORIGENTRAUMATICO
a. CONTACTO OCULAR CON SUSTANCIAS QUMICAS
Y POR MECANISMOS FSICOS
ACIDOS- ALCALIS
Sustancias Alcalinas: cal, cemento, yeso, potasa, soda castica
Sustancias Acidas: muriatico, formalina, formica, actico, antimonio, benzoico.
Solventes: detergentes.
Superpegamentos: no intentar quitarlos. Colocar compresas tibias para eliminar el pegamento adherido a pestaas.
Exmen
Teir con fluorescena la crnea ( la lesin se ve de verde intenso).
Tratamiento
Exhaustivo lavado ocular sin dejar ninguna partcula.
Colocacin de colirios con ATB y corticoides:
Tobramicina 0,3% col., Cloranfenicol y dexametasona 0,2 % col.
Instilar 2 gotas cada 2 horas.

Oclusion ocular. Rpida derivacin al especialista.
No neutralizaciones de cidos con bases o viceversa; solo lavajes
con solucin fisiolgica o Ringer lactato.

QUERATISTIS FOTOACTINICA
Pacientes expuestos a soldadura elctrica, radiaciones calricas o
ultravioletas, que comienzan con intenso dolor en ambos ojos que
los empuja a ser llevados a la consulta.
Exmen
Microerosiones corneanas, difusas ( detectadas con fluorescena).
Tratamiento
Oclusin ocular. Derivar a especialista.
Tobramicina 0,3% col.- Cloramfenicol 0,5% col.-2 gotas cada 2 hs.
b. CUERPOS EXTRAOS
156
SUBTARSALES
Pequeas partculas voltiles que accidentalmente se alojan debajo del prpadosuperior.
Sntomas
Dolor intenso, lagrimeo, congestin conjuntival.
Tratamiento
Eversin del prpado superior con extraccin del cuerpo extrao.
Tobramicina 0.3% col.- 2 gotas cada 2 hs.
Oclusin ocular y derivacin a centro oftalmolgico.
CORNEALES
Partculas generalmente metlicas que vienen proyectadas con mayor fuerza y se incrustan en lacrnea, sustancias agresivas (qumicas, abrasivas).
Tratamiento
Instilacin de gotas anestsicas (clorhidrato de proparacana al 0,5%)
Tobramicina 0,3% col.- 2 gotas cada 2 horas.
Oclusion ocular y derivacin a centro oftalmolgico.
INTRAOCULARES
Partculas que han atravesado la pared ocular y quedan alojadas en su interior. De acuerdo a la inspeccin y anamnesis del paciente ( tipo de accidente relatado) sospechar cuerpo extrao intraocular. Derivar a centro
oftalmolgico para diagnstico de certeza y extraccin quirrgica.
c. TRAUMATISMOS CONTUSOS
Todos aquellos impactos con elementos contundentes sobre el globo ocular que producen lesiones sin apertura de la pared del mismo.
CORNEA
Se presentan erosiones y lceras.
Sntomas
Dolor postraumatismo, especialmente al parpadear.
Se diagnostica con fluorescena al 1% col.(tie verde intenso en la
zona erosionada o ulcerada).
Tratamiento
Tobramicina 0,3% col. 2 gotas cada 2 horas.
Oclusin ocular y derivacin para control y seguimiento.
157
CONJUNTIVAS
Hemorragia subconjuntival
Manchas rojas o violceas pequeas o grandes que se ven por
transparencia por debajo de la conjuntiva. No presenta dolor ni
reviste gravedad. Derivar al especialista.
Laceracin conjuntival
Cloramfenicol 0,5% col 2 gotas cada 4 hs y luego derivacin al especialista.
Hipema
Presencia de sangre en cmara anterior; puede ser parcial o total. Indicar reposo absoluto en posicin semisentada, controlar
tensin arterial, glucemia y derivacin al especialista.
Tratamiento en centro especializado mdico o quirrgico
Tratamiento
Compresas hmedas calientes.
Tobramicina 0,3% col. 2 gotas cada 2 Horas.
Cloramfenicol 1% ungento a la noche.
CHALAZION
Inflamacin aguda de las glndulas de Meibomio (en el tarso).
Tumoracin palpebral congestiva con presencia o no de dolor y de
tamao variable segn la evolucin.
Tratamiento
Tobramicina 0,3% col. 2 gotas cada 4 Horas.
Cloramfenicol 1% ungento cada 6 Horas.
Si no remite: tratamiento quirrgico.
Cristalino
Puede presentar opacidades ( catarata traumtica), rotura capsular, subluxacin y luxacin. De importancia: La luxacin de cristalino en cmara anterior, se puede diagnosticar a simple vista.
Puede desencadenar glaucoma agudo. Derivar a especialista para ciruga de urgencia.
Retina
Presenta disminucin brusca de la agudeza visual.

El paciente ve sombras o ceguera parcial o total de uno o ambos
ojos. La patologa se observa en fondo de ojo. Derivar a especialista para examen exhaustivo y eventual ciruga.
d. TRAUMATISMOS QUE PRODUCEN HERIDAS
Toda abertura de la pared ocular:

Derivar con urgencia para tratamiento quirrgico.
HERIDA DE PARPADO
Puede ser por desgarro o cortante.
ABSCESO PALPEBRAL
Tumefaccin dura o blanda, tamao variable, dolorosa, unipalpebral.
Tratamiento
Cloramfenicol 0,5% col., u
Ofloxacina 0,3% col. 2 gotas cada 2 hs.
De ser necesario, hacer drenaje quirrgico.
LAGOFTALMOS
Generalmente por parlisis del 7 par. La crnea, expuesta por mayor tiempo lleva a la aparicin de erosiones en su superficie.
Tratamiento
Conviene bajar el prpado superior digitalmente.
Oclusin compresiva las 24 Horas.
Humectar con Hidroxipropilmetilcelulosa col. 2 gotas cada 2 hs o
en forma de gel cada 6 hs.
Tratamiento quirrgico
Tener bien presente si la herida se encuentra en el ngulo interno
palpebral, especialmente el inferior, ya que puede estar seccionado el canalculo lagrimal, que debe ser reparado por el especialista
antes de suturar la herida.
2 ORIGEN NOTRAUMATICO
ORZUELO
Infeccin aguda del borde palpebral doloroso (micro-abscesos)
158
CELULITIS ORBITARIA
Afeccin inflamatorio-infecciosa grave de la zona orbitaria periocular con edema bipalpebral y con compromiso de la motilidad externa de ojo. Derivacin a especialista para internacin y tratamiento.
DACRIOCISTITIS AGUDA
Infeccin del saco lagrimal a cuyo nivel se presenta una tumoracin
sumamente dolorosa, congestiva, con edema palpebral ms o me-
159
nos extenso. A la compresin puede salir secrecin purulenta por

el punto lagrimal inferior. Derivacin a especialista para tratamiento mdico y/o quirrgico.
URGENCIAS
Oncolgicas
10
CONJUNTIVITIS
a. Por grmenes
Agudas:Presentan ardor, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao

y secrecin abundante.
Tratamiento
Lavaje ocular
Tobramicina 0,3% col 2 gotas cada 2 Horas.
b. Crnicas
Ardor, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia.
Hipercalcemia 160
Sndrome de obstruccin
de vena cava superior 161
Tratamiento
Tobramicina 0,3% col o Cloramfenicol 0,5% col 2 gotas cada 2 hs.
c. Alrgicas
Presentan picazn, lagrimeo, congestin, edema palpebral, sin

secreciones.
Tratamiento
Cromoglicato de sodio 4% col. 2 gotas cada 6 horas.
IRIDOCICLITIS
Proceso inflamatorio del iris y cuerpo ciliar, generalmente unilateral. Se observa miosis, enturbiamiento de la cmara anterior ( efecto Tyndall), congestin periquertica, disminucin de la agudeza visual. Derivacin al especialista para estudio y tratamiento.
GLAUCOMA AGUDO
Elevacin brusca de la presin intraocular, llegando hasta 50 mm
Hg o ms. Muy doloroso, con sensacin de nuseas, vmitos, congestin periquertica, edema corneal, midriasis y disminucin de la
agudeza visual. Las lesiones secuelares son graves. Derivar con urgencia para tramiento mdico y quirrgico.
RETINA
Presenta disminucin de la agudeza visual o prdida de visin en algn sector del campo visual.
Exmen del fondo de ojo con dilatacin pupilar: Se puede observar
alteraciones vasculares, hemorragia, desprendimiento de retina,
etc. Rpida derivacin al especialista.
160
161
HIPERCALCEMIA
SINDROME DE COMPRESION MEDULAR
Dres. Felipe Carlos Galmarini y Daro Galmarini
Criterios
1 Antecedente de patologa oncolgica (Ca. Mama metastsico,
mieloma mltiple, ca de pulmn NSCLC).
2 Hiporeflexia, poliuria, confusin, nauseas, vmitos, estupor.
Criterios
1 Antecedente de patologa oncolgica: (Ca. de mama, Ca. de prstata, los carcinomas de origen desconocido, linfomas, mieloma
mltiple, tumores de retroperitoneo).
2 La sintomatologa ser de acuerdo al rea afectada.
Protocolo
1 Aumentar la excrecin urinaria de calcio. Colocar php de solucin
salina a razn de 250 a 500 mL/hora.
2 Administrar furosemida 40-80 mg E.V. c/4hs.Hidrocortisona 250500 mg IV c/12hrs. Pamidronato 90mg E.V. en 24hs.
3 Si es posible controlar potasio, magnesio y calcio srico c/8hs.Y realizar ECG: (Bradicardia, > P-R; <Q-T, arritmias atriales y ventriculares)
4 Traslado a centro de mayor complejidad para seguimiento.
Fundamentos
Las patologas Oncolgicas son la causa ms comn de la hipercalcemia. Del diagnstico rpido y del manejo inicial depende en gran
medida la recuperacin del cuadro.
Protocolo
1 Estabilizar la columna del paciente.
2 Colocar php de solucin salina, para administracin de medica-cin EV.
3 Administrar Dexametason 10mg EV(c/8hs); o Metilprednisolona
30mg/Kg. EV.Traslado a centro de mayor complejidad para realizar estudios por RNM. O porTac, de no contar con resonador magntico.
Fundamentos
1 El traslado del paciente mediante la inmovilizacin de su columna; y con la corticoideoterapia, permiten disminuir el dolor del paciente mientras se traslada a un centro para realizar los estudios
por imgenes correspondientes.
2 Una vez realizado la RNM o la Tac, se derivar a un centro especializado para determinar la conducta a seguir (radioterapia; descompresin quirrgica).
SIADH / SECRECION INADECUADA

DE HORMONA ANTIDIURETICA
SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

Criterios
1 Letargia, nauseas, anorexia, confusin, convulsiones, coma.
2 Antecedente de Patologa oncolgica: (tumores primarios, o metastticos del CNS; Carcinoma de pulmn a pequeas clulas,
adenocarcinoma pancretico, carcinoma de prstata).
Protocolo
1 La medida inicial y principal es la restriccin de agua(0,5 a 1 L/da).
2 Colocar Php de Solucin salina hipertnica (3%) 1 a 2 mL/kg/hr.
3 Administrar Furosemida 40 a 80 mg EV c/8hs. Traslado a centro
de mayor complejidad para evaluacin del estado electroltico.
Fundamentos
La produccin descontrolada de ADH por el tumor, lleva a un aumento de la retencin de lquidos, por el rin, aumentando as el
agua total corporal, con una expansin del volumen plasmtico.
Sus consecuencias son la hiponatremia, y la hipoosmolaridad. Corregir el estado hidroelectroltico del paciente.
162
Criterios
Pacientes con Disnea, cefaleas, tos, disfagia, Distensin yugular o
dems venas del cuello, as como tambin marcada circulacin colateral; cianosis facial, perilabial; edema en esclavina.
Protocolo
1 Se deber colocar al paciente en posicin semisentada con la cabecera levantada a unos 45 grados. Oxigenoterapia.
2 Colocar php para la administracin de medicacin EV.
3 Corticoides: Metilprednisolona 120mg EV o, Dexametasona 610mg EV. Diurticos: Furosemida 40mg, EV.
Fundamentos
El principal objetivo es de aliviar los sntomas del paciente; hasta llegar a un centro para realizar el tratamiento definitivo.
163
NEUTROPENIA FEBRIL
URGENCIAS
Otorrinolaringolgicas
Criterios
1 2 registros axilares o bucales de temperatura > a 38 C, con un intervalo mayor a 4 horas; o un solo registro por encima de 38.3 C.
2 Recuento absoluto de neutrofilos <1000/mm3.
3 Pacientes en tratamiento con agentes inmunosupresores.
OIDO
11
164
Otitis externa difusa y circunscripta 164
Protocolo
1 Administrar antitrmicos.Colocar al paciente Barbijo.
2 Traslado a centro que posea habitaciones de aislamiento.
3 El diagnstico y tratamiento definitivos ser realizado en el centro asistencial.

T.E.C. con fractura de peasco 165
Fundamentos
Las medidas de diagnstico y teraputicas; deben ser llevadas a
cabo en aislamiento del paciente para evitar posibles contaminaciones por diversos grmenes.
RINOSINUSAL
166

Hematoma del septum nasal 167
TAPONAMIENTO CARDIACO
Epistaxis 167
Criterios
1 Patologa oncolgica(ca. de pulmn y ca. de mama avanzado).
2 Sintomatologa similar al de una insuficiencia cardiaca.
FARINGE
167
Protocolo
1 Sentar al paciente en la cama. Colocar php con solucin salina para administrar medicacin EV (500/1000ml).
2 De ser posible realizar ECG (complejos QRS de bajo voltaje, elevacin del segmento ST). Traslado a centro de mayor complejidad para realizar ecocardiograma, y tratamiento definitivo por
medio de pericardiocentesis.
LARINGE
168
Sndrome obstructivo larngeo agudo 168
Fundamentos
1 Del rpido diagnstico del mismo depende la evolucin.
2 El tratamiento definitivo debe ser realizado por personal familiarizado con este tipo de teraputica.
164
165
URGENCIAS OTORRINOLARINGOLOGICAS
Dres. Alberto A. Montemurro y Daniel A. Barletta
OIDO
Recordamos la diferencia entre:
Otodinia: dolor de odo de causa otolgica.
Otalgia: dolor referido al odo de causa extraotolgica: traumatolgica, neurolgica, odontolgica.
En este captulo nos referiremos con exclusividad a la otodinia.
Cuadro menngeo encefaltico.

b. Conducta
Internacin y T.A.C. o R.M.N. de macizo craneofacial.
Interconsultas con Infectologa y Neurociruga.
Con compromiso intratemporal:
Ceftriaxone y ormidazol.
Con compromiso enceflico:
Ceftazidima y vancomicina.
Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas.
SINDROME VERTIGINOSO
OTITIS EXTERNA DIFUSA y CIRCUNSCRIPTA (Forunculosis)
a. Signo-sintomatologa
Dolor espontneo y a la digitopresin.
Conducto auditivo externo edematoso y estrechado.
Puede, o no, haber otorrea.
b. Conducta
Antibioticoterapia. Cefalexina o Claritromicina
Analgsicos ( A.I.N.E. o corticoides).
Tratamiento local con antibiticos y corticoides.
Consulta con la Especialidad durante las 24 horas.
Es importante, dentro de la anamnesis, investigar la presencia de

diabetes o hiperglucemia. De constatarse su presencia debe internarse al paciente para controles de glucemia e instituir tratamiento
con cefalosporinas por va sistmica y toilete bajo otomicroscopia
(previa toma microbiologica).
OTITIS MEDIA AGUDA
Otodinia intensa.
Fiebre alta.
Hipoacusia de conduccin.
Puede o no, haber otorrea.
b. Conducta
Antibioticoterapia: Amoxicilina o Claritromicina
A.I.N.E.
con la Especialidad durante las 24 horas.
COMPLICACIONES DE LAS OTITIS MEDIAS

Cefaleas e hipertermia.
Dolor retroauricular y mastoideo, espontneo o a la presin
166
Vrtigo perifrico con nistagmus.
Descarga vagal (nauseas, vmitos, sudoracin, taquicardia)
Puede haber, o no, hipoacusia y acfenos.
b. Conducta
Internacin.
Sedantes labernticos: dimenhidrinato.
Sedantes centrales: diazepam.
Antihistamnicos: CHL. de difenhidramina.
Antiemticos: metroclopramida.
Diurticos: furosemida.
Dieta hiposdica.
PARALISIS FACIAL PERIFERICA

a. Conducta
Corticoides.
Complejo vitamnico B.
Ganglisidos.
Si se presenta concomitantemente con una otitis media, debe

realizarse consulta inmediata con el Especialista, para evaluar posibilidad de miringotoma y/o ciruga descompresiva.
T.E.C. CON FRACTURA DE PEASCO
Otorragia por desgarro del conducto auditivo externo.
Hemotmpano u otorragia por desgarro timpnico.
Hipoacusia de conduccin y/o perceptiva con o sin vrtigo.
Parlisis VII.
Otorraquia.
167
b. Conducta
Internacin y evaluacin O.R.L. y neurolgica.
HEMATOMA DEL SEPTUM NASAL

Antecedentes traumticos (incluyendo cirugas) y/o hematolgi-
cos.
De hallar signos de otorragia debe hacerse cobertura antibitica

con cefalosporinas y se contraindica el tratamiento local.
Si hay signos de otorraquia, deben administrarse cefalotina y diurticos como la furosemida, evitando todo tipo de esfuerzo por parte
del paciente.
Insuficiencia ventilatoria nasal

b. Conducta
Cefalosporinas de 1ra. generacin por va oral.
Derivacin inmediata al Especialista para drenaje.
PERFORACION TIMPANICA TRAUMATICA
EPISTAXIS
Otodinia.
Otorragia.
Hipoacusia de conduccin.
Puede, o no, haber otorrea.
b. Conducta
Cobertura antibitica.
A.I.N.E.
a. Conducta
Tratamiento de causas generales y de alteraciones hemodinmi-
Se contraindica el tratamiento local.

Deben rastrearse lesiones seas.
cas: consultas con Clnica Mdica, Hematologa y Cardiologa.

Electrocoagulacin o cauterizacin con nitrato de plata, si se loca
liza el vaso sangrante.

Taponaje anterior.
Anteroposterior.
Diagnstico por imgenes del macizo craneofacial.
Rinofibrolaringoscopa.
COMPLICACIONES DE RINOSINUSOPATIAS
Edema y dolor palpebral y conjuntival con exoftalmos o desplaza-
RINOSINUSAL
TRAUMATISMO NASAL
a. Conducta
Inspeccin (laterorrinia u otras anomalas estructurales) y rinos-
copa anterior (insuficiencia ventilatoria).

A.I.N.E., hielo local y antibioticoterapia.
Rx de huesos propios de nariz y T.A.C. de macizo facial.
b. Conducta
Internacin
Cefalosporinas de 2da. 3ra. generacin.
Rx simples y T.A.C. de macizo craneofacial.
Consulta con Neurociruga.
FRACTURA NASAL (generalmente acompaada de epistaxis):
FARINGE
a. Conducta
Debe remitirse inmediatamente al Especialista para reduccin
FLEMON PERIAMIGDALINO
instrumental antes de las 72 hs, pasadas las cuales la reduccin

ser quirrgica.
168
miento del globo ocular (que puede quedar inmvil), midriasis y

anestesia corneal.
Cuadro meningo encefaltico.
Gran odinofagia unilateral con trismus, halitosis y lengua saburral.
169
Hipertermia con mal estado general.

Adenopatas regionales dolorosas.
Amgdala desplazada hacia lnea media con abombamiento del
URGENCIAS
Peditricas
12
pilar anterior y del hemivelo palatino.

b. Conducta
Antibiticos I.M.: Penicilina benzatnica o lincomicina
Corticoides de depsito I.M.
A.I.N.E. como antitrmicos.
Consulta con la Especialidad antes de las 24 horas, para evaluar
incisin y drenaje segn evolucin.
Alteracin de l nivel de conciencia

en pediatra 170
Deshidratacin aguda
en pediatra 171
LARINGE
SINDROME OBSTRUCTIVO LARINGEO AGUDO
Disnea inspiratoria, estridor larngeo y tiraje superior.
Aumento del descenso inspiratorio larngeo, hiperextensin
en pediatra 175
Sndrome atxico 177
Obstruccin bronquial del lactante 178
ceflica y paciente semisentado.

Aleteo nasal y tos crupal.
Taquicardia y taquipnea con pulso paradojal.
Cianosis superior con ingurgitacin yugular.
b. Conducta
Intubacin endotraqueal.
Cricotiroideotoma y/o traqueostoma.
Tratamiento etiolgico.
170
171
ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA

Dr. Ernesto Gerardo Moreno
Criterios
Determinar obnubilacin, confusin, delirio, estupor y coma en
cualquier situacin clnica y de cualquier etiologa.
Algoritmo de diagnstico y tratamiento en urgencia:
1 Coma metablico inmediatamente tratable: hipoglucemia y meningitis.
2 Lesin supratentorial cerebral rpidamente progresiva: sndromes de herniacin central y lateral.
3 Lesin infratentorial rpidamente progresiva: sndromes de herniacin cerebelosa superior e inferior.
4 Coma estable o no progresivo: causas restantes pero con el paciente estabilizado.
Protocolo
1 Determinar nivel de conciencia
2 Liberar y asegurar la va area - cnula de Mayo, liberacin manual
3 Valorar suficiencia respiratoria; colocar oxgeno al 100% con dispositivo adecuado a la situacin: cnula nasal, mscara con reservorio, bolsa de reanimacin y mscara, intubacin endotraqueal,
cricotiroideotoma. Evitar HIPOXIA.
4 Colocar acceso venoso (eventual va intrasea en menores de 6
aos) segn seguridad cardiorrespiratoria y tensin arterial. Infundir Solucin Fisiolgica. Evitar HIPOTENSION.
5 Disabilidad: Puntaje del Score de Glasgow, valorar pupilas, movimientos oculares y respuesta motora. Si tiene anisocoria: intubacin endotraqueal previa analgesia-sedacin, e hiperventilar;
dar 0.5 gr/kg de manitol EV en bolo.
6 Realizar test de Glucosa o si no es posible descartar hipoglucemia, infundir 2 ml/kg de Dextrosa al 25%.
7 Minianamnesis; si hay antecedentes de trauma inmovilizar columna cervical.
8 Transporte al hospital de referencia con aviso previo e informacin del caso.
DESHIDRATACION AGUDA EN PEDIATRIA

Dres. Adrin Gindn, Gabriel Marciano y Claudio Zeltman
MANEJO INICIAL
Definicin
La deshidratacin aguda es el dficit de lquido corporal, principalmente del espacio extracelular, debido a un disbalance entre la ingesta de lquidos y electrolitos y la prdida de los mismos.
Las causas ms importantes son: diarrea y/o vmitos de distintas
causas, enfermedades respiratorias, intoxicaciones, sepsis.
CRITERIOS DE EVALUACION PRIMARIA

A
PREGUNTE POR
Sed
Orina
Normal
Normal
Ms de lo normal
Poca cantidad, oscura
Excesiva
No orin durante seis horas
OBSERVE
Aspecto
Ojos
Boca y Lengua
Respiracin
Alerta
Normales
Hmedas
Normal
Irritado o somnoliento
Hundidos
Secas
Taquipnea
Deprimido o comatoso*
Muy hundidos, llora sin lgrimas
Muy secas, sin saliva
Muy rpida y profunda
EXPLORE
Elasticidad de la piel El pliegue se deshace
con rapidez
Fontanela
Normal
Pulso
Normal
El pliegue se deshace con

lentitud
Deprimida (se palpa)
Taquicardia
El pliegue se deshace muy

lentamente (>2")
Muy deprimida
Pulso muy rpido, o filiforme*
Relleno Capilar
Menor de 2 segundos
De 2 a 3 segundos
Mayor de tres segundos*
DECIDA
No tiene
deshidratacin
Si tiene dos ms
sntomas o signos, tiene
deshidratacin
Si tiene uno ms de los signos

marcados con (*), tiene
deshidratacin grave con shock
hipovolmico. Si tiene dos
ms de otros signos, pero ninguno
con (*), tiene deshidratacin
grave sin shock
Pautas de manejo en
el hogar:
Rehidratacin por va
oral con Sales de OMS:
Si tiene deshidratacin grave

sin shock:
Iniciar rehidratacin por va oral
y observar la respuesta.
Con shock:
Iniciar expansin con solucin
fisiolgica, 20 ml/kg, EV, y
trasladar inmediatamente
TRATAMIENTO
20-30 ml/kg cada 20,

. Aumentar la
ingesta de lquidos
con cucharita, taza, y/o
. Continuar alimentndolo bibern. Si vomita,
Criterios de alarma: Si esperar 20-30 y
aparece algn signo de reintentar con pequeos
deshidratacin,o la diar- volmenes
rea dura ms de 7 das
Fundamentos
Valorar el estado de hidratacin al inicio, clasificndolas en: leves,
moderadas y severas, de acuerdo al cuadro clnico.
172
173
Las deshidrataciones leves y moderadas, se pueden rehidratar por

va oral con sales de OMS, a un volumen de 20 cc/kg, en 20-30.
Dar pautas de manejo en el hogar (ver cuadro).
Contraindicaciones de la rehidratacin oral:
Shock
Vmitos incoercibles
Compromiso del sensorio
Sepsis
Se considera fracaso de la rehidratacin oral a la ausencia de mejora clnica luego de las 8 hs. de iniciado el tratamiento, o la presencia
de vmitos persistentes, o cuando las prdidas son superiores a la
ingesta, distensin abdominal prolongada(tercer espacio). Los cuadros graves de deshidratacin o la presencia de shock hipovolmico, tienen indicacin de tratamiento endovenoso rpido( expansin
con solucin fisiolgica 20cc. /kg) y traslado inmediato al Hospital.
INSUFICIENCIARESPIRATORIA
AGUDA EN PEDIATRIA
Dr. Ricardo Sergio Dalamon
Se define insuficiencia respiratoria aguda como la falta de oxigenacin adecuada de los tejidos y se expresa clnicamente como cuadro de dificultad respiratoria agudo que en los nios puede obedecer a infeccin respiratoria aguda alta y baja y aspiracin de un vmito o cuerpo extrao. La forma de comienzo del episodio ,la edad
y la condicin clnica previa orientan el diagnstico.
La evaluacin inicial incluye :
1 Nivel de conciencia.
2 Estado de hidratacin.
3 Presencia de fiebre
4 Compromiso del estado general.
5 Grado de dificultad para respirar.
Signos de alarma para internacin inmediata:
Obnubilacion o letargo
Cianosis
Esfuerzo respiratorio intenso
Ingesta de cuerpo extrao con crisis de sofocacin.
1
2
3
4
174
Orientacin Diagnstica
Laringitis Supragltica
Comienzo brusco en nio preescolar con fiebre alta palidez, desasosiego, estridor laringeo inspiratorio, odinofagia, voz gangosa, sialorrea intensa, cabeza en hiperextensin y grado progresivo de dificultad para respirar con aleteo nasal, tiraje universal, disminucin
progresiva del murmullo vesicular. Deben internarse siempre por
el riesgo de insuficiencia respiratoria grave.
MANEJO INICIAL
Incluye traslado inmediato a un centro hospitalario de la mayor
complejidad posible, de preferencia terapia intensiva. La condicin
ideal es con ambulancia y oxgeno por mscara con FiO2 de 24% al
28%. Evitar maniobras intempestivas, no usar bajalenguas.
Se puede iniciar corticoides IM en domicilio hidrocortisona 10 mg/
kg/ dosis o similar, dexametasona IM 1mg/kg/da.
Latingitis Subgltica
En lactantes y menores de 2 aos. Acompaado de cuadro viral
agudo, subfebril y comienzo habitualmente nocturno, presencia
de estridor laringeo, llanto disfnico y tos perruna. Grados variables
de dificultad para respirar con aumento de la FC y FR.Tiraje a predominio supraesternal y supraclavicular.
MANEJO DOMICILIARIO
Se indica humidificacin de la va area con baos de vapor o nebulizaciones con 3ml de sol. fisilogica + salbutamol, 1 gota/kg/dosis
cada 2 hs. hasta mejora. Luego espaciar cada 6 hs.
La presencia de tiraje seala la necesidad de administrar corticoides. Dexametasona 1mg/kg/da o Prednisona 1mg/kg/da (equi-vale a 5 gotas/kg/da). Solo se internan cuadros severos acompaados de cianosis, somnolencia o taquipnea intensa . Se debe indicar
control mdico am-bulatorio dentro de las primeras 24 hs .
BRONQUIOLITIS Y BRONQUITIS OBSTRUCTIVA
RECURRENTE DEL LACTANTE MENOR DE 2 AOS
Inicia habitualmente con signos de infeccin respiratoria alta y se
agregan otros de obstruccin bronquial (taquipnea, tiraje, espiracin prolongada, sibilancias, tos, rales de pequea burbuja diseminados y disminucin del murmullo vesicular).
175
Puede determinarse la severidad de acuerdo a un puntaje clnico:

PUNTOS
FC
FR
SIBILANCIAS
USO DE MUSCULOS ACCESORIOS
<120
<30
No
No
120-140
30-45
Fin espiracin
Intercostal leve
140-160
45-60
Inspiracin y espiracin
Tiraje universal
>160
>60
Audibles
Tiraje + aleteo nasal
Puntaje total de 9 mayor: debe ser internado de inmediato.

Puntaje menor de 4: debe ser de manejo ambulatorio.
Puntaje de 5 8: debe intentarse manejo ambulatorio pero conviene derivar al hospital para monitorear la saturacin del O2 de pulso.
Criterio de gravedad incluye apneas, cianosis, imposibilidad de alimentarse, y edad menor de 3 meses.
MANEJO AMBULATORIO
Se indica ofrecer lquidos por boca.
Cuando corresponda antitrmicos: paracetamol 2 gotas /kg/dosis
3-4 veces por da.
Broncodilatadores: Salbutamol 0,15 a 0,25 mg/kg/dosis (1/2 a 1
gota/kg/dosis) de la solucin al 0,5% en 3 ml de solucin fisiolgica
para nebulizar (MXIMO 20 GOTAS)que se podrn repetir cada 2
hs inicialmente y luego cada 4 hs. Se pueden emplear aerosoles
presurizados a 200 mcg (2 disparos juntos) con aerocmara .
En los cuadros de BOR se indicar agregar corticoides: prednisona 1mg/kg/da (equivale a 5 gotas /kg/da )repartidos en 3 dosis.
Los pacientes deben ser controlados ambulatoriamente dentro de
las primeras 24 hs.
ASMA AGUDO
Presencia de tos seca o sofocante, dificultad para respirar, opresin retroesternal, sensacin de disnea o falta de aire y sibilancias.
Clasificacin
SINTOMAS
LEVE
MODERADO
GRAVE
Disnea
Lenguaje
Consciencia
FR
Uso msculos accesorios
Sibilancias
FC
Pulso paradojal
Al caminar
Oraciones
Normal
Normal
No
Fin espiracin
<100 x"
Ausente (<10 mm Hg)
Al hablar prefiere sentarse

Frases
Excitado
<30 x"
S
Ambos tiempos
100-120 x"
Puede estar (10-25 mm Hg)
En reposo
Palabras
excitado / confuso
>30 x"
Universal
Audibles o ausentes
>120 x"
Presente (25 mm Hg)
MANEJO AMBULATORIO
En las formas leves:
Salbutamol: por nebulizaciones a 1/2 a 1 gota /kg/dosis (mximo 20
gotas) cada 4 hs se puede reemplazar por aerosol a 200 mcg (equivale a dos disparos juntos) con cmara espaciadora,cada 4 hs.
Se agrega prednisona oral 1mg/kg/da.
En las formas moderadas:
Igual a las formas leves pero se debe remitir al paciente a control
ambulatorio en guardia para evaluar:
1 Saturometra de O2 de pulso
2 Observar la respuesta a los broncodilatadores
3 Considerar la posibilidad de oxigenoterapia
4 Plan secuencial de broncodilatadores
5 Corticoides parenterales
6 Aminofilina EV.
REANIMACION CARDIOPULMONAR
EN PACIENTES PEDIATRICOS
Dr. Pablo Neira
Criterios
El paro cardiorrespiratorio (PCR) se define como el cese de la actividad mecnica cardaca determinada por la ausencia de pulsos,
apnea e inconciencia.
Se debe diferenciar los cuatro ritmos probables que tiene un paciente sin pulso: asistolia (el ms comn en pacientes peditricos),
taquicardia ventricular sin pulso, fibrilacin ventricular, y actividad
elctrica sin pulso.
176
177
Protocolo
1 Determinar la ausencia de pulso e iniciar RCP
2 Confirmar el ritmo cardaco en ms de una derivacin
3 Asistolia:
a. Continuar RCP, obtener una va venosa o intrasea
b. Adrenalina IV/IO 0.01 mg/kg ET 0.1 mg/kg
c. Adrenalina segunda dosis y subsiguientes 0.1 mg/kg
d. Repetir adrenalina cada tres a cinco minutos
e. Colocar bicarbonato de sodio en hiperkalemia
f. Colocar calcio en hiperlkalemia, hipermagnesemia, hipocalcemia, sobredosis de bloqueantes clcicos
4 Actividad elctrica sin pulso:
a. Continuar RCP
b. Identificar y tratar las causas probables:
Hipoxemia severa, hipovolemia severa,
Neumotrax a tensin, taponamiento
Pericrdico, hipotermia profunda, TEP.
c. Seguir igual que en el punto 3
5 Taquicardia ventricular sin pulso/ Fibrilacin Ventricular
a. Continuar RCP
b. Obtener acceso IV/IO (no diferir la desfibrilacin)
c. Desfibrilar hasta tres veces 2J/Kg, 4J/Kg, 4J/Kg
d. Adrenalina primer dosis IV/IO 0.01 mg/kg ET 0.1 mg/kg
e. Desfibrilar 4 J/kg 30-60 segundos despus de cada medicacin
f. Amiodarona 5 mg/kg IV/IO
g. Desfibrilar 4J/kg
h. Lidocana 1 mg/kg IV/IO hasta 3 mg/kg
i. Desfibrilar 4 J/kg
j. Adrenalina 0.1 mg/kg
k. Considerar bretilio primer dosis 5 mg/kg, luego 10 mg/kg
Establecer comunicacin con el SAME para evolucin del auxilio,
pedir apoyo y aviso al Hospital receptor.
Fundamentos
El PCR en pediatra a diferencia que en los adultos rara vez es un evento sbito, sino el evento final del shock progresivo o de insuficiencia
respiratoria. El protocolo propuesto es el consensuado en la Academia Americana del Corazn y tiene como objetivo el tratamiento de
todos los ritmos probables de PCR en pacientes peditricos.
178
SINDROME ATAXICO
Dres. Gerardo Roson y Adrin Binelli
Criterios
Trastornos del movimiento en ausencia de parlisis, originados fundamentalmente por un dficit de la coordinacin. Movimiento desordenado y no adaptado a su fin. La Ataxia Cintica es el trastorno
evidente durante la ejecucin del movimiento y la Ataxia Esttica
aparece durante la estacin en pie o deambulacin.
Tipos de Ataxias
1 Ataxia Cerebelosa.
2 Ataxia Tabtica.
3 Ataxia Laberntica.
4 Sndrome de Kinsbourne (Opsoclono polimioclonia).
5 Sndrome de Miller Fisher (Oftalmopleja ataxia y arreflexia).
1 Infeccin bacteriana del S.N.C.
2 Encefalomielitis aguda diseminada.
3 Tumores de fosa posterior.
4 Sndrome de hipertensin endocraneana.
5 Patologa vascular del territorio posterior.
6 Metablicas.
7 Migraa basilar.
8 Ataxia epilptica.
9 Vrtigo paroxstico
10 Sndrome de Guillain Barre.
11 Ataxia episdica familiar tipo I y II.
12 Ataxia aguda por ingestin de txicos.
Protocolo
1 Investigar episodios similares personales y familiares.
2 Antecedente traumtico, infeccioso, febril, epilepsia en tratamiento, ingesta de txicos, cefalea, diplopa, ayuno prolongado,
vmitos, estado de conciencia, signos meningeos, pares craneanos, fondo de ojo (hipertensin endocraneana), fuerza muscular y reflejos.
3 Laboratorio
Hemograma, ESD, orina, txicos en orina, glucemia, uremia,
EAB, ionograma,TGO,TGP, cido lctico, aminocidos en sangre
y orina y cidos orgnicos en orina. LCR (no en caso de hipertensin endocraneana).
4 RNM o TAC segn clnica.
5 EEG: si hay compromiso de conciencia.
179
6 Criterio de internacin. Siempre debe ser internado.

7 Criterio de egreso. Segn etiologa y evolucin.
8 Tratamiento y evolucin. De acuerdo a etiologa.
sin perifrica.
b. Determinar si la Va Area Superior esta permeable o no. Descar-
tar cuerpo extrao.

c. Administracin de oxigeno con sistema de alto flujo mediante
ANMNESIS DIRIGIDA
.Lesiones de venopunturas
.Aliento
.Lesiones eritematosas exudativas
periorificiales, placas alopcicas
.Txicos
.Infecciones
.Convulsiones
.Episodios previos de ataxia aguda
.Otros
EXAMEN
Examen neurolgico
Con o sin compromiso
Txicos
Dudoso
no
Tratamiento adecuado
al tipo de txico
Identificacin de txico
TAC / RNM
Normal
Tomar muestra de orina y suero

Con somnolencia o compromiso de la conciencia
INFECCIONES DEL
.SNC
.Laboratorio de rutina
.LCR
.EEG
METABOLOPATIA
Estudio metablico,
sangre, orina y LCR
Sin somnolencia o compromiso de la conciencia

EPILEPSIA
.EEG
ATAXIA AGUDA
.Post-Infecciosa
Anormal
.Tumor
.ACV
.Hidrocefalia
.Desmielizacin
.Otras
METABOLOPATIA
.Estudio metablico, sangre,
orina y LCR
mscara simple o mscara con reservorio y flujo de oxgeno entre

8 y 10 l. por minuto.
No es aconsejable utilizar inicialmente cnula nasal ya que esta
aporta escasa fraccin inspirada de oxigeno.
d. Adecuar la administracin de oxigeno para obtener una saturacin de hemoglobina mayor o igual a 93%.
e. Suministrar broncodilatadores: Salbutamol 200 microgramos
mediante aerosol con aerocmara (equivalente a 2 disparos) o
Salbutamol nebulizado en dosis de 0.03 mililitros/kilo - dosis con
un mnimo de 0.3 ml y un volumen mximo de 1 ml dosis.
Reiterar la dosis cada 20 minutos hasta lograr mejora clnica.
f. Colocar acceso venoso perifrico.
g. Administrar glucocorticoides por va sistmica: Hidrocortisona 4
mg/Kg Dosis o Dexametasona 0.5 a 1 mg/Kg Repetir cada 4 o 6 hs.
h. Documentar si hay mejora de los signos, sntomas o de la mecnica respiratoria.
i. Traslado al hospital con oxigeno permanente bajo mscara y con
flujo no menor de 8 litros/minuto.
Fundamentacin
El Sndrome de Obstruccin Bronquial del Lactante tiene mltiples
etiologas, pudindose clasificar en 5 grupos fisiopatolgicos:
Grupo 1
Bronquiolitis de etiologa viral. (Virus sincitial respiratorioInfluenzae A, Adenovirus - Parainfluenza).
OBSTRUCCION BRONQUIAL DEL LACTANTE

Dr. Nstor Ariel Golubicki
Criterio
Episodio de bronco-obstruccin de presentacin abrupta "rpida
instalacin" o "insidiosa" en lactantes menores de 2 aos, que pueden generar hipoxemia, insuficiencia respiratoria o alteracin de la
mecnica respiratoria.
Protocolo
a. Identificacin de signos y sntomas de Obstruccin Bronquial:
Tos, taquipnea, disea, trax hiperinsuflado, tiraje subcostal, tiraje
intercostal, taquicardia, aleteo nasal, sudoracin, desasosiego, cianosis, disminucin de la entrada de aire, roncus y sibilancias.
Se consideran signos de gravedad: Abolicin de la entrada de aire, cianosis, trastornos del sensorio, quejido audible, mala perfu-
180
Grupo 2
Patologa bronquial previa: Asma bronquial, Displasia
Broncopulmonar, Fibrosis qustica, Traqueo-bronco-malacia
Grupo 3
Sndrome de aspiracin bronquial: Entidades neurolgicas,
Trastornos deglutorios, enfermedades neuromusculares.
Grupo 4
Edema peribronquial: cardiopata congnitas, insuficiencia cardaca.
Grupo 5
Miscelnea: Cuerpo extrao en la va area, inhalacin de humo, intoxicacin por rgano fosforados.
181
El protocolo propuesto tiene por objetivos:

Instituir un tratamiento inicial en el terreno basndose en mejorar rpidamente la oxigenacin del paciente.
Transportar al paciente al medio hospitalario en buenas condiciones de oxigenacin.
El tratamiento inicial es prioritario siendo secundaria la solucin
de la causa desencadenante.
URGENCIAS
en pacientes quemados
13
Fase prehospitalaria y primeras 48hs.

Generalidades 182
Fase prehospitalaria. Protocolo 184
STATUS CONVULSIVO
Dr. Gustavo Debaisi
Criterio
Crisis epilptica recurrente sin recuperacin de la conciencia o continuidad de la actividad epilptica clnica o elctrica por ms de 10 min.
Fase intrahospitalaria.
Criterios de internacin 186
Fase intrahospitalaria. Primeras 48 hs. 187
Etiologa
Infeccin.
Traumatismo craneoenceflico.
Trastorno metablico.
Accidente cerebrovascular.
Encefalopata crnica.
Protocolo
a. Soporte vital - regla de los ABCD
Va Area: Permeable sostenible (Reposicionar y/o uso de cnu-
la) - Insostenible (Bolsa y mscara o intubacin).

Respiracin: Mirar- escuchar- sentir.
Circulacin: Evaluar FC, pulsos, perfusin perifrica, tensin ar-
terial.
Discapacidad: Evaluar la necesidad de ciruga de urgencia en ca-
so de TEC.
b. Drogas
Diazepan: Rpida accin intravenosa: 0.2 a 0.5 mg/Kg. Sin diluir
dosis mxima 10 mg. Va Rectal 0.3 a 0.5 mg./Kg.

Lorazepan: Rpida accin intravenosa: 0.1 a 0.2 mg/Kg dosis.
Dosis mxima 4 mg. Va Rectal 0.1 mg/Kg dosis.

Midazolan: Intravenosa, Intrarectal, Intramuscular 0.1 - 0.3 mg/kg
Difenilhidantoina: Intravenosa 18 - 20 mg/Kg. Dosis mxima 1 gr.
No altera la conciencia. No diluir en glucosado.

Fenobarbital: 10 - 15 mg/Kg dosis. Dosis mxima 1 gr.
Altera la conciencia, se puede diluir en cualquier solucin.

Luego de administrar benzodiazepinas transportar al paciente con
monitor de frecuencia cardaca y oximetra de pulso.
182
183
URGENCIAS EN PACIENTES QUEMADOS

Dres.: Juan Pugliese, Juan J. Pagani, Hector Marzani, Claudia Amerisse
FASE PREHOSPITALARIA Y PRIMERAS 48 HS.

Criterios
La quemadura es una herida resultante de la agresin de una noxa
que genera o trasmite calor ya sea "per se" o a travs de su interaccin o combinacin con otros productos.
El concepto de herida-quemadura nos permite comprender, su
manejo convencional pero al mismo tiempo interpretar caractersticas que le son propias y que determinarn un accionar operativo
muchas veces distinto al del comn denominador.
Las quemaduras son el resultado del contacto breve o prolongado
de lquidos calientes o fuego directo pero tambin pueden originarse por productos qumicos, radiaciones ionizantes, electricidad e
incluso fro.
En profundidad pueden afectar la piel parcial o totalmente llegando
a comprometer el plano muscular, seo e incluso, el visceral.
Tambin debemos tener en cuenta siguiendo la definicin, que las
lesiones no necesariamente deben afectar la piel para ser consideradas herida - quemadura (ingesta de productos qumicos) y que en
el caso de las quemaduras qumicas debemos tener presente, ya
sea por ingesta o contacto externo, la toxicidad del producto y su
repercusin general.
Con el mismo criterio es dable suponer una doble repercusin en
aquellas quemaduras que comprometen el rbol respiratorio. Para
evaluar a un paciente quemado deberemos considerar :
1 Etiologa
Lquidos calientes, fuego, qumicos, radiaciones, electricidad, etc
2 Profundidad de la lesin
En nuestro pas utilizamos la clasificacin del Dr. F. Benaim, que
las divide en quemaduras de tipo A (superficiales), AB (intermedias), y B (profundas).
Internacionalmente se las clasifica en quemaduras de 1, 2, y 3
grado respectivamente.
Superficial o Tipo "A"
eritema, hiperalgesia, flictenas, buen relleno capilar.
lecho blanco, pardo o marrn, escara dura, analgesia, nulo relleno capilar.
3 Extensin
Para determinarla, han sido diseadas tablas que correlacionan
la edad con las diferentes partes del cuerpo dndole a cada zona
un valor proporcional, pero a los fines prcticos, una manera ms
simple de evaluacin es utilizar la "regla de los nueve". En ella cada miembro superior, trax, abdomen, cada muslo, cada pierna,
espalda, glteos y la cabeza corresponden al 9% de la superficie
corporal total (SCT), los genitales representan el 1%.
Su inconveniente radica en que los porcentajes varan con la
edad, por ejemplo los nios, cuanto ms pequeos, ms grande
es su cabeza en relacin con los miembros y, en otro orden, la
profundidad de la lesin no siempre es uniforme, por lo tanto la
relacin extensin profundidad es difcil de valorar.
Por ello sta regla se utiliza solamente para mayores de 16 aos.
Otra forma prctica, aunque menos fidedigna, es considerar la
palma de la mano del paciente (incluye la palma y dedos de la mano), no del examinador, como el 1% de la SCT. Esto permite evaluar el porcentual del tipo de quemadura independientemente
de su ubicacin y as determinar la superficie corporal quemada
(SCQ), ejemplo: Q A 2%, AB 5%, B 10%, SCQ 17% de la SCT.
4 Localizaciones Especiales
Cara, genitales, pliegues de flexin, etc.Toma trascendencia porque repercute en las secuelas, tratamiento( tipo de curacin) y
aumenta en un punto el grupo de gravedad.
5 Gravedad
Una vez establecida la localizacin, profundidad y extensin de la
quemadura es necesario determinar la gravedad de las lesiones
para poder encauzar el tratamiento adecuado, elegir el centro de
derivacin ms apropiado y/o tener una imagen primera de la
evolucin del paciente.
Para ello contamos con la tabla de Benaim (vlida para pacientes
entre 12 y 60 aos) y el ndice de Garcs (vlido para cualquier
edad). Este ltimo consiste en sumar los porcentajes del tipo de
quemadura (tipo A ms doble del tipo AB ms triple del tipo B) y
su resultado encuadrarlo dentro de un puntaje establecido. Para
pacientes menores de 20 aos al resultado general se le suma la
diferencia entre un nmero tomado como coeficiente (40) y la
edad del paciente.
Intermedia oTipo "AB"
lecho rosado plido o moteado, flictenas o no, hipoalgesia, regular o nulo relleno capilar.
Profunda oTipo "B"
184
185
Indice de Garcs (vlido para cualquier edad)

Ejemplo: Paciente de 16 aos, con quemaduras de tipo A 10%; de
tipo AB 25%; de tipo B 7%.
Coeficiente 40 - 16 (aos)
24 puntos (sumar)
%A
10 puntos
De 21 a 60 puntos: Grupo I (leve)
50 puntos
De 61 a 90 puntos:Grupo II (moderado)
21 puntos
De 91 a 120 puntos: Grupo III (grave)
% AB x 2
%B x3
Indice = 105 puntos - Grupo III (grave) Ms de 120 puntos: Grupo IV (crtico)
Tabla de BENAIM (valido entre 12 y 60 aos)

GRUPO LEVE
GRUPO II MODERADO
GRUPO III GRAVE
GRUPO IV CRITICO
% Tipo A
Hasta 10
11 a 30
31 a 60
61 o mayor
% Tipo AB
Hasta 5
6 a 15
16 a 40
41 o mayor
% Tipo B
Hasta 1
2a5
6 a 20
21 o mayor
Riesgo de Vida
Nulo
Escaso
Alto
Mximo
En casos de lesiones tipo A, AB, y B, localizadas en zonas especiales o con patologa concomitante (hipertensin arterial, diabetes,
cardiopata.) o factores sociales agravantes, pueden hacer que aumente en un punto el grupo de gravedad.
Protocolo
1 Observacin de la escena (si la quemadura se produjo en ambiente cerrado o abierto, cables elctricos desnudos, etc).
2 Observacin del paciente.
3 Identificacin del agente etiolgico
Si el agente causal fuese radiacin ionizante dar aviso a la base y
adoptar conducta expectante.
Si el agente causal fuese electricidad, cortar corriente elctrica y/o
con elemento aislante, separar al paciente del objeto conductor.
Si el agente causal fuese cido o lcali no acercarse hasta determinar el tipo de agente qumico debido a la posibilidad de com-
186
bustin o combinacin con el aire u otros productos afines.

Evaluada la escena y tomadas las medidas de seguridad correspondientes, la atencin al paciente consiste en:
Interrumpir la accin del agente trmico.
Asegurar va area, respiracin y circulacin.
Evaluar: etiologa, profundidad, extensin, localizacin , gravedad.
Buscar lesiones asociadas.
Eliminar las vestimentas no adheridas y/o comprometidas con el
agente causal
Limpiar por arrastre las superficies afectadas con agua corriente
entre 8y 23C.
En quemaduras extensas en nios, la "limpieza no debe prolongarse ms de 5 minutos debido a la prdida de ca-lor y la posibilidad de hipotermia. En quemaduras qumicas esta accin debe
mantenerse durante 30 - 45 minutos.
De ser posible recabar antecedentes de enfermedad concomitante.
Observar si presenta signos directos (quemadura de vibrisas, holln en lengua, paladar o dientes), o indirectos (tos pertinaz, ronquera al hablar, quemaduras faciales peribucales). de lesin inhalatoria.
Si se presume lesin inhalatoria oxigenoterapia al 100% con m
cara o, en lo posible, intubacin endotraqueal. En quemaduras
extensas sin afectacin de la va area, la oxigenoterapia tambin
est indicada. Evitar traqueostoma.
En quemaduras extensas (pacientes grupos II, III, y IV de gravedad) colocar venopuntura perifrica, de ser posible en zona no
quemada, iniciando la reanimacin con fluidos: solucin fisiolgica o Ringer Lactato para mantener parmetros hemodinmicos.
En caso de quemaduras elctricas:
a. Control de la orina (rabdomiolisis - mioglobinuria),
b. E CG para control,
c. Examen neurolgico, considerar traumatismo de columna
Administrar analgsicos IM o IV.
Si la quemadura es de poca extensin cubrirla con venda circular
sin el agregado de tpico antibacteriano; si la extensin es mayor
cubrir con sbana limpia (no es necesario que sea estril)
Evitar que el paciente entre en cuadro de hipotermia.
La cara y los genitales nunca se ocluyen.
Si el paciente es trasladado por va area colocar sonda nasogstrica y vesical.
Control de signos vitales.
187
Criterios de internacin
Para realizar una adecuada evacuacin de vctimas dando prioridad
a aquellas que, tengan mayores posibilidades de salvar su vida o
evitar mayores complicaciones es necesaria su categorizacin.
Las quemaduras pueden ser:
La nica lesin de un solo paciente.
La nica lesin de un grupo de pacientes
Una lesin asociada a un traumatismo o traumatismos mltiples
en un paciente.
Una lesin asociada a traumatismos mltiples en varios pacientes
Si la herida - quemadura es nica se dar prioridad de evacuacin a los grupos III y a los grupos IV (en ste ltimo caso con
ndices de Garcs (I.G) inferiores a 150).
A los grupos IV con I.G superior a 150 se los debe asistir en el lugar
del hecho con medidas bsicas (son los de peor pronstico) y, acorde a la disponibilidad de medios, ser trasladados a centros especializados. En caso de pacientes en donde se presuma o confirme lesin por inhalacin siempre s priorizar su evacuacin en los grupos I, II, y III.
La segunda prioridad corresponde a los grupos II que, generalmente, son ambulatorios salvo cuando, segn criterio mdico, presenten quemaduras en zonas especiales (pliegues, rostro, genitales) o
miembros inferiores, embarazadas, pacientes en edad crtica (nios, ancianos) o con patologa previa; o aquellos que por factores
socio-econmicos - culturales se decida su internacin.
Los pacientes pertenecientes al grupo I de gravedad son considerados ambulatorios a pesar que los mismos parmetros que para
los del grupo II pueden condicionar su internacin.
FASE INTRAHOSPITALARIA.
PRIMERAS 48 HS.
Si el paciente ha sido asistido adecuadamente en la fase prehospitalaria al llegar al lugar de la internacin la tarea se ve notablemente simplificada.
Los pasos a seguir estarn asociados a la funcin del equipo tratante. Es as que debemos:
1 Eliminar la ropa.
2 Determinar signos vitales (pulso, presin arterial, temperatura,
respiracin)
3 Determinar el agente causal, tipo y porcentaje de quemadura.
4 Observar la existencia de lesiones asociadas.
5 Buscar signos de lesin inhalatoria.
6 Recabar informacin del paciente, (altura, peso, antecedentes
de enfermedades, ingesta previa al siniestro, si perdi en algn
momento la conciencia, etc.
7 Sed, nauseas, vmitos.
8 Diuresis. Para adultos mantener una diursis de 0,5 ml /kg/ h, para los nios 1 ml/kg/h. En caso de mioglobinuria 2 ml/kg/h.
9 Solicitar datos de laboratorio (hematocrito, glucemia, uremia,
creatinina, estado cido-base, ionograma, gases en sangre, densidad y sodio urinario), radiografa de trax y ECG. Al mismo tiempo se implementan las siguientes medidas del tratamiento.
10 Venopuntura perifrica, de ser posible, sobre piel sana, evitando
canalizacin venosa o acceso venoso central.
11 Reposicin hdrica (considerar el shock hipovolmico)
Las diferentes frmulas para la administracin de lquidos constituyen
una gua inicial, que deber ser ajustada de acuerdo a la respuesta.
2 a 4 ml/Kg. de peso x Porcentaje de Superficie Corporal Quemada (SCQ) + 2000 basales. (en 24hs)
Reposicin en el nio quemado
Para el caso de heridas - quemadura, asociadas a traumatismo, debemos tener en cuenta el "score" de evaluacin considerando a las
primeras como un factor agravante. Ser el criterio mdico y el trauma score el que determinar tanto la urgencia de evacuacin como
el lugar de derivacin (habiendo evaluado el tipo de urgencia de la
lesin se derivar a un hospital general o a uno general con servicio
especializado).
188
Se utiliza la Frmula de Galveston:

Primeras 24hs.: 2000cc/m2/SCVQ+5000cc/m2/SCQ
Segundas 24hs.: 1500cc/m2/SCQ+3750cc/m2/SCQ
Clculo de Superficie Corporal Total:
Peso x 4+7
Peso +90
189
Del volumen estimado se administran tanto para adultos, como nios: 50% en las Primeras 8hs. (a partir de la hora cero) ; 50% en las
16 hs. restantes.
VIAS DE HIDRATACION EN EL NIO

Va oral
En quemaduras sin deshidratacin o deshidratacin leve. Se podrn administrar soluciones orales como sales de rehidratacin
de la OMS, agua mineral, 7up, Gatorade, Coca Cola, etc.
Va endovenosa por puncin perifrica
En quemaduras con deshidratacin moderada o grave. Considerar la posibilidad de utilizar la va sea.

Va endovenosa por puncin central con catter renovable con tantas venopunturas perifricas como sea necesario
por gases irritantes y/o calientes, procediendo, de ser positiva,

a la intubacin endotraqueal. Evitar traqueostoma.
18 En caso de intoxicacin por monxido de carbono oxigenoterapia al 100%.
19 Proteccin gstrica
20 Prevencin de coagulopata mediante heparina en dosis de
5000 U cada 8 -12 hs.
Si bien el tratamiento clnico es fundamental en la urgencia y en el
perodo de reanimacin tambin la ciruga aporta su accionar para
evitar complicaciones mayores.
En una quemadura tipo B (3grado) se desarrollar en forma inmediata o a corto plazo una "escara" dura que al perder su poder de
elasticidad retraer las zonas circundantes.
En quemaduras graves o con shock hipovolmico

Tipos de soluciones a administrar en nios y adultos
*Cristaloide : solucin de cloruro de sodio 0.9grs/lt o ringer lactato.
* Coloides: plasma fresco, albmina, dextrn.
Las primeras 24 horas deben utilizarse soluciones cristaloides. En
las siguientes 16 horas se contina con el mismo tipo de soluciones, aunque puede reponerse las prdidas insensibles con solucin de dextrosa al 5% (2000 ml) y la misma solucin en caso de hipernatremia. Los coloides pueden ser utilizados pasadas las primeras 24 horas, cuando comienza a recuperarse la permeabilidad
capilar, teniendo por objetivo mejorar la capacidad onctica del
plasma evitando un mayor pasaje de lquido al espacio extracelular.
Es deseable que la concentracin de albmina no est por debajo
de los 3 gramos por litro.
El Dextran 40 es de poca utilidad para mejorar la capacidad onctica, adems interfiere con las pruebas compatibilidad sangunea e
induce trastornos de la coagulacin.
12 Vacuna y suero antitetnico.
13 Control del dolor evitando en lo posible, administrar derivados
opiceos.
14 Restauracin y mantenimiento de la temperatura corporal. Evitar la hipotermia.
15 Sonda nasogstrica si el paciente presenta nuseas, vmitos, o
antecedentes de ingesta previa al siniestro o va a ser trasladado.
16 Sonda vesical o colector de orina en caso de control de diuresis
o si el paciente va a ser trasladado.
17 Laringoscopa para determinar lesin de vas areas superiores
190
Si sta lesin afecta la circunferencia de un miembro (miembros

superiores, inferiores, cuello, trax anterior, pene) podr, eventualmente, comprimir, en ms o en menos, el aporte vascular ocasionando una profundizacin de la herida, compromiso vascular del
miembro o insuficiente respuesta orgnica a la demanda (ej. pulmn - expansin respiratoria).
A esto debemos sumar el concepto de herida inflamacin; el edema generado por el proceso inflamatorio tambin contribuir a
complicar la lesin .
El tratamiento que se utiliza para evitar este tipo de complicaciones
es la descompresin quirrgica o escarotoma que consiste en realizar incisiones de descarga, generalmente dos, una en la cara externa y otra en la interna, paralelas al eje del miembro, sobrepasando en 1cm aproximadamente el borde de la lesin y hasta el plano
vital en profundidad.
En el caso de quemaduras en la regin torcica no es necesario
que afecten toda su circunferencia para ocasionar un dao mayor.
Conociendo la importancia fisiolgica de la expansin torcica
comprenderemos las complicaciones a que puede dar lugar su limitacin producto de un tejido (escara) inextensible. En el trax las
incisiones generalmente se realizan siguiendo la lnea hemiclavicular o la lnea axilar anterior o ambas.
El pene posee una muy rica vascularizacin por lo cual ante una
quemadura tipo B circunferencial la actitud siempre ser expectante hasta que se defina completamente la lesin, salvo en el caso
que est afectando el prepucio impidiendo la exposicin del glan-
191
de. Por lo general el glande como el cltoris se ven raramente afectados; en los casos en que sucede, la actitud es tambin expectante pero se colocar una sonda vesical a fin de evitar el cierre del
meato urinario. Si bien el tratamiento descompresivo es de importancia en las quemaduras tipo B circunferenciales toma trascendencia cuando es producto de electricidad o acompaa a lesiones
por aplastamiento.
En las primeras la lesin se debe en primer lugar, al calor desarrollado en el ambiente y, en segunda instancia, al generado por la corriente elctrica en su paso a travs del hueso. Debido a este motivo es muy probable la afectacin del paquete vasculonervioso en
forma directa poniendo en peligro la vitalidad de los miembros
cuando stos se ven afectados.
tipo apsito, que lo contengan.

En el caso particular de escarotoma en cuello o prepucio la cura-
cin puede ser expuesta o semioclusiva. Es conveniente que la

herida permanezca expuesta pero si el paciente va a ser trasladado o debe permanecer en un lugar no apropiado se deber ocluir.
Las curaciones pueden ser:
Expuestas
Oclusivas
Semioclusivas
Cura expuesta
En las lesiones por aplastamiento que se acompaan de quemaduras tipo B el peligro radica en el desarrollo de un sndrome compartimental. En ambos casos el edema resultante de la inflamacin
comprime los tejidos contra la fascia muscular comprometiendo
su vitalidad. El tratamiento de urgencia, en estos casos, consiste
en profundizar la incisin descompresiva hasta la fascia muscular
inclusive (fasciotomia).
Para realizar este tipo de cura es necesario contar con una estructura asistencial adecuada y personal capacitado para control y tratamiento de las lesiones. Las heridas, al permanecer expuestas
permiten un mejor monitoreo y, en general, brindan la posibilidad
de un tratamiento kinsico temprano, otorgan un margen de seguridad mayor en torno al control de infeccin y, acorde al tipo y ubicacin de las lesiones, pueden brindar confort al paciente.
Fundamentos
El objetivo fundamental en la asistencia de un gran quemado, es
el correcto manejo hemodinmico (reposicin hdrica y soporte
clnico); siendo secundario el manejo quirrgico especializado.
El ambiente deber estar climatizado con una temperatura entre

28C y 32C (30C promedio) y el control de visitas ser estricto para evitar contaminacin.
Tipos de curaciones
Realizada la limpieza con soluciones antispticas jabonosas, exresis de tejidos desvitalizados, escarotoma y dems tratamientos invasivos o quirrgicos debemos determinar el tipo de curacin ms
conveniente. Como regla general:
El rostro y genitales siempre quedan expuestos tratados con
cualquier tipo de tpico a preferencia de los ungentos para favorecer la maceracin - eliminacin de tejidos desvitalizados - y
dar confort al paciente, evitando escaras medicamentosas. En lo
posible tratar que el tpico utilizado sea nico o est en concordancia con el utilizado en el resto de las lesiones. Tambin pueden utilizarse gasas embebidas permanentemente en solucin
fisiolgica o vaselinadas.
Las reas escarotomizadas siempre se ocluyen (realizar previamente una correcta hemostasia)
Las manos siempre se ocluyen con excepcin de aquellas le-siones tipo A o AB que, segn criterio mdico, puedan ser tratadas
por el paciente en autocuidado o bajo control de enfermera. La
192
oclusin deber ser en posicin fisiolgica.

En ningn tipo de curacin se debe utilizar algodn o elementos,
El paciente descansar sobre sbanas limpias, y se le aplicarn tres

veces por da, previo lavado antisptico, tpicos antimicrobianos
en forma de cremas, ungentos o lquidos por pulverizacin.
Cura oclusiva
Si el paciente debe permanecer internado o presenta quemaduras
que lleven a dudar en un autotratamiento, o deba depender de terceros para llevarlo a cabo (nios, ancianos) sta cura es de eleccin,
debindose, previa toilette, colocar un tpico antimicrobiano, gasas estriles y vendaje circular.
Los miembros se deben ocluir en posicin fisiolgica o aquella que
no cause mayores daos en los tejidos. De no mediar causa que
justifique lo contrario su renovacin se har cada 72 hs.
Cura semioclusiva
Es una forma de expresar que la lesin se encuentra cubierta solo
193
con una capa de gasa impregnada en un tpico antimicrobiano o vaselina en ungento. Tambin se denomina as cuando en lugar de
gasa medicamentosas utilizamos otras cubiertas transitorias (dermis porcina liofilizada, colgeno, piel cadavrica, etc.) cubriendo las
heridas.
La magnitud de las lesiociente, patologa concomitante o agr
dolor y tipo de quemadura (las de tipo A son ms dolorosas que
las de tipo B) condicionar si la curacin se realiza bajo anestesia general o con soporte analgsico.
URGENCIAS
Psiquitricas
14
Fase prehospitalaria 194

Suicidio 196
Ansiedad 197
Pacientes violentos en domicilio 200
Fase intrahospitalaria 201
Suicidio 206
Ataque de pnico 212
194
195
URGENCIAS PSIQUIATRICAS
Dres: Pablo Armando Berrettoni, Ricardo Corral y Daniel Mosca
NORMAS DE ATENCION EN FASE PREHOSPITALARIA

Categorizacin Inicial
CATEGORIA
ANTE LA PRESENCIA DE
REALIZAR
Urgente
Signos vitales anormales.

Alteracin de la conciencia.
Conducta amenazante
Evaluacin clnica prioritaria.

Necesidad de controles peridicos.
Traslado a mayor complejidad.
Contencin fsica
Agudo
Semi o No Agudo
Ansiedad invalidante.
Ideacin suicida.
Incapacidad de explicar los problemas
coherentemente.
Preocupacin familiar extrema
Medicacin psiquitrica.
Evaluacin psiquitrica.
Eventual traslado
Solicitud de ayuda psiquitrica por el

paciente
Evaluacin psiquitrica.
Contencin verbal.
Derivacin a mdico o institucin
tratante habitual
Criterios generales, bsicos y comunes a todas las patologas

1 La crisis es un momento nico de manifestacin de la patologa
que padece el paciente, por lo que se debe consignar toda informacin que se recoja para su uso posterior.
2 Centrarse en el problema actual.
3 Averiguar datos de la historia personal que est directamente
vinculada al origen o que sea desencadenante del problema actual o motivo de llamado.
4 El problema suele ser ms complejo que slo la sintomatologa
psiquitrica, pues implica conceptos situacionales, tales como
familia continente, lugar de la vivienda, medios de vida, insercin
social, etc.
5 Examen psiquitrico semiolgico focalizado en desestimar alteraciones de la conciencia, que indicaran problemas orgnicos,
somticos, a los que habra que tratar primero.
6 Consignar patologas clnicas preexistentes.
7 Averiguar sobre consumo de medicamentos y/o drogas ilcitas (o
la ausencia de ellas cuando estaban indicadas por patologas
preexistentes o abuso habitual).
8 Recabar antecedentes psiquitricos. Consignar el nombre del terapeuta o centro donde se asista.
9 Anotar los datos (nombre, apellido, direccin y telfono) de los informantes tales como familiares, vecinos, etc.
196
EXCITACION PSICOMOTRIZ - VIOLENCIA

AGRESION O AGITACION
Criterios (de evaluacin primaria)
Los violentos representan un peligro para s y/o para terceros.
Presencia de amenazas mediante palabras y expresiones gestuales. Considerar prioritariamente la seguridad del paciente y de quienes lo rodean:
a. Definir si existe un cierto nivel de riesgo y la gravedad del dao
posible.
b. Estimar la probabilidad de que el riesgo se materialice.
c. Evaluar la inminencia de la materializacin del riesgo.
Protocolo (para el MANEJO INICIAL)

Evaluacin inicial (del estado de conciencia fundamentalmente):
a. Signos vitales
b. Datos de Historia Mdica
c. Breve exmen visual
d. Breve exmen psiquitrico para determinar 3 categoras grales.:
Enfermedad mdica.
Abuso de substancias.
Trastorno psiquitrico.
Intervencin inicial:
Comprende el paciente lo que se le dice?
Ofrecerle asistencia.
1 Contencin fsica a tabla de transporte (Ver agregado N 1 Pg. 7).
2 Para tranquilizacin rpida (Ver Agregado N 2 en Pg. 8):
a. Administrar va IM haloperidol 1 ampolla de 5 mgrs. cada 6/8 horas combinado con levomepromazina ampollas de 25 mgrs.
Se puede asociar prometazina ampollas de 50 mgrs..
b. Se puede indicar tambin benzodiacepinas que ayudan a disminuir la dosis de antipsicticos y a prevenir la aparicin de efectos
adversos extrapiramidales, tales como distonas agudas y acatisia. Ejemplo lorazepam 1 ampolla de 4 mgrs cada 6 horas.
c. Llegado el caso de que no ceda el cuadro indicar antiepilpticos,
en especial si existen discinesias tardas. Es una medida herica
si se la debe mantener mucho tiempo, pues hay que tener mucho cuidado ya que la ventana teraputica est muy prxima a los
efectos txicos, en especial por acumulacin.
3 Transporte inmediato a Centro especializado
197
Fundamentos (de las medidas diagnsticas y los precedimientos propuestos para el tipo de patologa)
Los violentos (generalmente drogadictos, esquizofrnicos o manacos), representan un peligro para s y/o para terceros. Tambin lo
son los trastornos de personalidad. El objetivo fundamental es mantener la vida del paciente y evitar daos al entorno. Luego se averiguarn etiologas. Aunque esto de-bera hacerse de manera concomitante, por la violencia desplegada esto ltimo suele ser imposible
de practicar. Obtener informantes: familiares, amigos, vecinos, etc.
SUICIDIO - AUTOELIMINACION - AUTOLESION

El suicidio es la provocacin intencional de la muerte de uno mismo, o muerte autoprovocada. Si los actos fueron ya efectuados, el
paciente deber ser tratado medicamente para evitar la progresin
de la herramienta deletrea. Lo mas frecuente es la ideacin o intentos previos al suicidio mismo.
1 Alejarlo de objetos puntiagudos o ventanas abiertas, revisar ropas para descartar armas, vidrios, objetos puntiagudos o medicacin, cuerdas, cintos, etc.
2 Evaluar si existen lesiones no observables, efectuar exmen fsico somero.
3 Signos vitales.
4 Inmovilizacin fsica a tabla de transporte.
5 Tranquilizacin rpida con levomepromazina IM 1 ampolla.
6 Transporte inmediato a centro especializado.
7 En caso de intoxicacin realizar las maniobras establecidas para
cada caso.
Es ms frecuente en trastorno por abuso de substancias y en depresivos.
Sospechar abuso de substancias ante: ansiedad, irritabilidad y
agresividad crecientes, con prdida de control de impulsos y
adaptacin a la realidad alterada (tanto por intoxicacin como en
abstinencia).
Autoagresin por consumo: cocana, alucingenos, fenilciclidina
(PCP), y alcohol.
Violencia hacia s mismo por abstinencia: alcohol, opioides, sedantes hipnticos.
198
ANSIEDAD/ANGUSTIA AGUDA EXCESIVA

MIEDO PANICO
Es un estado emotivo displacentero (subjetivos) de miedo, aprensin, etc., con signos (objetivables) de hiperactividad autonmica.
Protocolo(para el MANEJO INICIAL)
1 Descartar patologa mdica fsica: "angor pectoris", tirotoxicosis,
2 Intentar persuasin verbal.
3 Intentar maniobras fsicas de relajacin.
4 Tranquilizacin rpida:
a. Parenteral: benzodiazepinas: lorazepam (si bien se describe la va
IV como de mejor y ms rpida absorcin, es preferible la IM),
una amp. de 4 mg cada 4-6 horas, hasta la tranquilizacin (tiene la
ventaja sobre el diazepam en que no se acumula por dosis repetidas y es preferible en los pacientes con alteracin heptica).
b. Por boca: alprazolam sublingual 1 compr. de 0.5 mg.
5 Traslado a guardia de Hospital General.
La ansiedad puede ser sntoma de muchas enfermedades:
Sntomas psicolgicos
Aprensin, irritabilidad, dificultades de concentracin, inquietud,
(agitacin), hipersensibilidad al ruido, alteraciones del sueo, prdida de memoria (por falta de concentracin), etc.
Sntomas fsicos
Por hiperactividad del sistema simptico, y/o al aumento de la tensin muscular, gastrointestinal (boca seca, disfagia, diarrea), S.N.C.
(tinnitus, visin borrosa, vrtigo), respiratorio (opresin precordial,
disnea, hiperventilacin), cardiovascular (palpitaciones, dolor precordial, latidos carotdeos prominentes), gnitourinario (poliuria,
ausencia de libido, impotencia), tensin muscular (cefaleas de tensin, temblor) y ataques de pnico (episodios repentinos de extrema aprensin).
199
ESQUEMA DE TRATAMIENTO GENERAL

DE LOS DISTURBIOS CONDUCTUALES
RESUMEN DE MEDICACIONES
DE ELECCION POR ETIOLOGIA
EVALUACION INICIAL
. Signos vitales
. Historia mdica
. Breve exmen visual
Breve exmen psiquitrico para
determinar 3 categoras generales:
. Enfermedad mdica
. Abuso de substancias
. Trastorno psiquitrico
MEDICACION POR BOCA

. Comprende el paciente lo
que se le dice?
. Ofrecerle asistencia
Que concurra al Centro de

S M ms cercano, para
continuar evaluacin y
tratamiento
CAUSA MEDICA
1 ELECCION
2 ELECCION
MEDICACION PARENTERAL
1 ELECCION
Antipsicticos
tpicos (At)
Benzodiazepinas
2 ELECCION
Antipsicticos
tpicos
Benzodiazepinas
Bnz + At
Intoxicacin por
substancias
COOPERA EL PACIENTE?
EVALUACION ULTERIOR
INDICAR MEDICACION ORAL
Obtener informacin de terceros:

fliares, vecinos, etc
Descartar: alergias, antecedentes de efectos

adversos, contraindicaciones (embarazo), etiologa
mdica ostensible, abuso de substancias
Estimulantes
Benzodiazepinas
(Bnz)
Bnz + At
Antipsicticos
tpicos (At)
Benzodiazepinas
Bnz + At
Antipsicticos
tpicos (At)
Alcohol
Haloperidol
Benzodiazepinas
Haloperidol
Benzodiazepinas
Benzodiazepinas
Bnz + At
Benzodiazepinas
Bnz + At
Alucingenos
ES PELIGROSO EL PACIENTE?
Opioides
ETIOLOGIA SUPUESTA
USAR CONTENCION FISICA Y/O
Identificar y tratar la:

. Condicin mdica general causa subyacente
. Abuso de substancia
Medicacin inyectable
como medida de proteccin y para realizar los
exmenes necesarios.
Estar alerta ante vmitos y convulsiones.
Naloxona
Otros/ substancias
desconocidas
Trastorno psiquitrico primario
Sin diagnstico
Benzodiazepinas
Bnz + At
Bnz + Aa (atpico)
Esquizofrenia
Bnz + At
Bnz + Aa
Risperidona
Antipsicticos
Tpicos
Olanzapina
Bnz + At
Antipsicticos
tpicos
Mana
Bnz + At
Bnz + Aa
Benzodiazepinas
Antipsicticos
Tpicos
Olanzapina
Rsiperidona
Bnz + At
Benzodiazepinas
Antipsicticos
tpicos
Bnz + At
Bnz + Aa
Benzodiazepinas
Risperidona
Bnz + At
Benzodiazepinas
Depresin
psictica
200
Trastornos de la
personalidad
Estabilizadores
del nimo
Trastorno por
estrs
postraumtico
Benzodiazepinas
Benzodiazepinas
Bnz + At
Benzodiazepinas
Benzodiazepinas
Bnz + At
Benzodiazepinas
Bnz + At
201
AGREGADO N 1
Agregar benzodiacepinas que ayudan a disminuir las dosis de an-
PACIENTES VIOLENTOS EN DOMICILIO
tipsicticos y a prevenir la aparicin de efectos adversos extrapiramidales, tales como distonas agudas y acatisia.
Ejemplo lorazepam 1 ampolla de 4 mgrs. cada 6 horas.
Llegado el caso de que no ceda el cuadro indicar antiepilpticos,
en especial si se observa la presencia de discinesias tardas. Es
una medida heroica, si es que se la debe mantener mucho tiempo, pues hay que tener extremo cuidado debido a que la ventana
teraputica est muy prxima a los efectos txicos, en especial
por acumulacin.
Consejos al Mdico
Evitar: estar solo, o en reas aisladas. que el paciente se interponga entre Ud. y la posibilidad de escape.
Que haya barreras para la salida.
La existencia de objetos que puedan ser usados como armas, ya
sea agudos o contundentes.
Siempre: estar acompaado.
Llegado el caso llamar a personal policial para colaboracin y denuncia, de ser necesario.
Informar a su acompaante y a la Central lo que va a hacer y si es
posible cunto tiempo le tomar.
No alejarse del control ptico de los dems.
TRANQUILIZACION O SUJECION FISICA (contencin)
Para prevenir (anticipar la aparicin de un dao) actos violentos
hacia s mismo o hacia terceros.
Mtodo
1 Debe ser realizada por personal entrenado.
2 Al menos deben participar cuatro personas, una por cada extremidad (la cabeza tambin puede ser peligrosa).
3 Tomar la muecas inicialmente, previniendo la posibilidad de objetos cortantes en las manos. Si es muy corpulento, tratar de hacer que caiga al piso, con precaucin para que no se dae.
4 Colocarlo sobre la camilla en decbito dorsal, con las muecas en
ambos costados, y las piernas abiertas y sujetadas por los tobillos a la estructura de la misma.
5 Si la camilla es rgida colocar almohadones bajo la cabeza para evitar que se golpee, permitiendo adems que el paciente disponga de cierto control visual.
6 Mantener la vigilancia del paciente una vez atado, pues queda
inerme y expuesto a la accin de terceros, ya sea para agredirlo o
desatarlo.
AGREGADO N 2
TRANQUILIZACION MEDICAMENTOSA
Administrar antagonistas de receptores dopaminrgicos de alta
potencia por va IM. Ejemplo haloperidol 1 ampolla de 5 mgrs. cada 6/8 horas junto a levomepromazina en ampollas de 25 mgrs.
Se puede asociar la prometazina ampollas de 50 mgrs.
202
Va de administracin
Es preferible la va IM (a la va IV) por los posibles peligros adicionales de tromboembolismo, sepsis, shock, etc.
Neurolpticos
Dosis
Clorpromazina IM 300-600 mg. cada 4-6 horas, hasta alcanzar el
control necesario (tener cuidado con el posible efecto quinidina de
las fenotiazinas, motivo por el cual por lo que no estn indicadas en
alteraciones cardacas; hipotensin arterial; convulsiones; insolacin, megacolon; etc.)
Haloperidol 5-10 mg cada 4-6 horas.
No usar anticolinrgicos pues pueden confundir o empaar el cuadro clnico.
Pasar a va bucal en cuanto sea posible.
Controlar la presin arterial y permeabilidad de va area.
Complicaciones de la tranquilizacin rpida:
Hematomas locales
Abscesos.
Reacciones extrapiramidales iniciales, sobretodo distonas agu-
das. Ceden con biperideno una amp. va IM.

Aspiracin.
Sndrome neurolptico maligno: hipertermia, palidez, rigidez
muscular, autlisis, etc.

Muerte sbita.
Cuidado con el error de dar medicacin "depot" en vena.
NORMAS DE ATENCION MEDICA INICIAL

EN FASE INTRAHOSPITALARIA
Primer divisin diagnstica
Formas de presentacin (sndromes) ms frecuentes de las consultas de Guardia:
1 Confusin mental. Psicosis sintomticas. Intoxicaciones agudas,
203
toxicomanas, abuso de sustancias, abstinencias.

2 Agitacin psicomotriz. Agresividad y peligrosidad.
3 Depresin y melancola. Autoinculpacin. Tentativas de suicido y
automutilacin.
4 Reacciones de aislamiento social y sndrome negativista u oposicionista. Conducta esquizofrnica residual o defectual.
5 Fugas. Vagabundeo y robo patolgico.
6 Conducta querellante y delirante persecutoria. Celotipia.
Brote esquizofrnico.
7 Crisis convulsivas y de prdidas del conocimiento.
8 Alteraciones y abusos sexuales.
Tener en cuenta que cualquiera de los sndromes anteriores puede
responder a alguna de las siguientes situaciones:
1 Episodio agudo de un trastorno mental crnico, incluso alcoholismo o abuso de sustancias.
2 Los sntomas y signos psiquitricos son manifestaciones de enfermedad mdica subyacente.
3 Antes y despus de la crisis el consultante es psicolgicamente
normal.
TIPOS DE TRASTORNOS POR DILUCIDAR
Existe una enfermedad somtica subyacente?

Ha consumido sustancias?
Hay factores psicosociales predisponentes y/o desencadenantes?
Personalidad de base.
Adaptacin del ltimo ao.
1 Confusin mental - Psicosis sintomticas o secundaria a enfermedad mdica corporal - Intoxicaciones agudas - ToxicomanIas - Abuso de Sustancias - Abstinencias
Pensar en enfermedad mdica clnica subyacente ante:
Inicio brusco.
Sntomas distintos de los habituales.
Cambios notables de la personalidad o del nimo.
Aparicin de sntomas psicticos por primera vez despus de los
30 aos de edad.
Existencia de trastornos cognitivos, o de la lucidez de conciencia.
Esta informacin puede ser referida por amigos o conocidos, por lo
que hay que tomar los datos de los mismos y consignarlos en la
Historia Clnica
204
CUADRO DE ENFERMEDADES MEDICAS QUE PUEDEN

CAUSAR LA APARICION DE SINTOMATOLOGIA (S Y S)
PSIQUIATRICA
ENFERMEDADES MEDICAS QUE A MENUDO SE
PRESENTAN COMO URGENCIAS PSIQUIATRICAS
ENFERMEDADES MDICAS QUE POTENCIALMENTE

SE PRESENTAN COMO URGENCIAS PSIQUIATRICAS
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Diabetes con acetoacidosis
Hipoglucemia
Angina de pecho
Insuficiencia cardaca congestiva
Infeccin urinaria
Neumona
Hemorragia subaracnoide
Hemorragia epidural
Infarto de miocardio
Intoxicacin por cocana

Intoxicacin por anfetaminas
Intoxicacin alcohlica
Abstinencia alcohlica
Encefalitis
Hipertensin maligna
Enf Pulmonar Obstructiva Crnica
Hipokalemia
Hipercalcemia
Hipocalcemia
Hepatitis
Ruptura de bazo
Endocarditis bacteriana subaguda
Abstinencia de sustancias
Psicosis inducidas por corticosteroides

Psicosis inducidas por fenilciclidina
Sospechar complicacin por frmacos indicados por galenos, ya

sea por abuso o por interaccin cuando hubo:
Diagnstico de enfermedad clnica o psiquitrica reciente.
Prescripcin reciente de frmacos.
Cambio en la dosis de los frmacos.
1 Estudio de la claridad de la conciencia. Forma abreviada en 10
preguntas elementales:
Cul es su nombre?
Sabe dnde est?
Puede decirme cuntos aos tiene?
Qu da es hoy?
Cunto hace que est ac?
Porqu est Ud. aqu?
Qu piensa que necesita de nosotros?
Hable acerca de alguna noticia que haya odo ltimamente.
Voy a decirle un nmero de 5 dgitos. Por favor luego reptalo Ud.
Deletree la palabra "hospital". Luego deletrela al revs.
2 Laboratorio de rutina y especializado, guiado por la clnica.
205
3 Estudios por Imgenes:

Resonancia Magntica Nuclear (RMN) o Tomografa Computada
(TC) de cerebro y/o crneo.
Rx directa de trax, frente y perfil.
Ecografa abdmino pelviana ( en mujeres).
La confusin mental se produce cuando se altera el metabolismo
normal de las neuronas cerebrales por efecto de:
Txicos internos (hiper o hipoglucemia, hiperuremia, etc),
Txicos externos (alcohol, psicodislpticos, etc),
Infecciones (desde gripe hasta fiebre tifoidea, etc),
Traumatismos craneoenceflicos, tumores intracraneales, etc,
Esto se aprecia en el exmen semiolgico por alteraciones de la
conciencia (cuando la instauracin es aguda) tales como desorientacin alopsquica (en especial temporoespacial), y torpeza o
embotamiento general del psiquismo; si la instauracin es lenta
lo que prevalece es la debilitacin o derrumbe de la personalidad
en general.
ABUSO DE SUSTANCIAS
El mayor problema es que no sean diagnosticados.
Sospechar su existencia ante toda forma "rara" de presentacin o
inicio agudo. Vase los protocolos de Confusin Mental, Violencia,
y Suicidio.
1 Realizar bateras (screening) de tests urinarios de bsqueda o deteccin de sustancias circulantes.
2 Si arrojan resultados positivos dosar las cifras del txico en sangre, en especial la alcoholemia por los problemas legales que pudiesen haberse desencadenado previos a la internacin.
3 Derivarlos a Centros Especializados en Rehabilitacin de adictos
y trastornos de personalidad (generalmente asociados "patologas duales").
No es de buena prctica la internacin en establecimientos psiquitricos de estos pacientes. Los alcoholistas se benefician ms me-
206
diante los grupos de autoayuda como Alcohlicos Annimos, etc.

Los drogadictos deben ser derivados a lugares de tratamiento especializado, tales como granjas comunitarias, pues el "dealer"
siempre anda rondando y se necesita una vigilancia estricta.
Adems de la interaccin droga/husped se plantean problemas
de tipo antropolgicos, de eleccin de modelos existenciales, etc.
2 Excitacin o Agitacin psicomotriz - Agresividad y Peligrosidad - Conducta Violenta y Violencia contra terceros
Comportamiento que conlleve intrnsecamente una amenaza verbal y fsica, que implique dao hacia s mismo, terceros o la propiedad, en caso de concretarse. Predictores histricos de violencia:
a. Comportamiento violento previo.
b. Exposicin previa del paciente a violencia, como vctima o testigo.
c. Historial psiquitrico previo: formas de comienzo; diagnsticos
previos; internaciones psiquitrica voluntarias e involuntarias; tipo de tratamiento y eficacia lograda; duracin de la mejora; capacidad de juicio; aceptacin del consejo mdico; cumplimiento
de tratamiento y bsqueda voluntaria de tratamiento.
d. Historia de abuso de substancias, drogas y alcohol.
e. Historia psicosexual y relacional: experiencias infantiles de abuso sexual.
f. Presencia de disfuncin neurolgica.
g. Torpeza, escasa habilidad falta de educacin.
1 Evaluacin de la condicin mdica general, trastorno psiquitrico
o problema psicosocial como origen del problema.
2 Realizar exmen fsico rpido: investigar deshidratacin, desnutricin, traumatismos, hematomas, etc.
3 Registrar temperatura corporal.
4 Obtener historial farmacolgico del paciente, alergias, etc.
5 Teraputicamente es lgico asumir inicialmente que la persona
violenta se halla inundada de miedo.
Adoptar todas las medidas iniciales tendientes a disminuir aquellos estmulos que puedan provocarlo (ruidos molestos, luces brillantes, exagerado fro o calor, etc). Incluso la actitud del equipo
de salud debe ser cuidadosa. Conviene que un miembro del
equipo sea el encargado de hablar con el paciente, para evitar dispersiones, los modales deben ser suaves, previsibles, las palabras neutras y el tono de voz monocorde.
6 Si no cede a la persuasin la siguiente etapa es la sujecin fsica,
de manera humanitaria, para inhibir la realizacin de actos dainos
207
para terceros o para s mismo. Deben realizarla personas entrenadas en ello, para evitar tambin la provocacin de daos. Muchas
veces basta la contencin fsica para que la persona se calme.
7 De no ocurrir esto se debe planear el tratamiento farmacolgico
o sedacin.
a. Indicar el incisivo haloperidol, de notorio efecto antimanaco, alucinoltico y antidelirante. Adems no disminuye el umbral convulsivo por lo que no predispone a la descarga impulsiva automtica, lo que perpetua la agitacin y la agresividad. Suele usarse asociado a un neurolptico sedativo como la levomepromazina, aunque se debe tener cuidado con la hipotensin arterial que produce, especialmente en ancianos, y por el descenso del umbral
convulsivo. La clorpromazina es desaconsejable por las alteraciones hepticas y hemticas que conlleva, adems de producir
descenso del umbral convulsivo.
b. Dentro de los tranquilizantes menores, benzodiacepnicos, el lorazepan es til, en especial ante agitaciones catatnicas, pero su
efecto es breve. El diazepam, de tan difundido uso, puede presentar el inconveniente de producir reacciones paradojales, con
aumento de la agitacin luego de su aplicacin, que se supone
son producto de la desinhibicin de la inhibicin de descargas impulsivas, propia de cerebros inmaduros, tal como sucede en los
nios, aunque tambin se presenta en ancianos, y adultos, en
especial con trastornos de personalidad de tipo b del Eje II del
DSM IV, y problemas de dependencia/abstinencia.
c. Carbamazepina 1 comp. de 200 mg. cada 8 horas.
3 Depresin y Melancola - Autoinculpacin - Tentativas de suicido y Automutilacin

Depresin no es ms que un nombre que se usa para definir aumento de la tristeza de un individuo. Hay que determinar si dicha
tristeza es normal o patolgica (exagerada o desproporcionada).
Siempre esperar, antes de indicar una medicacin antidepresiva, a
que se realice el diagnstico certero de depresin endgena. Ante
la duda indicar estabilizadores del nimo o antirrecurrenciales.
Intento suicida anterior.

Internacin involuntaria (judicial ) anterior.
Aislamiento social, vive en soledad.
Soltera.
Separacin, divorcio, viudez.
Desempleo.
Abuso de substancias y/o alcoholismo.
Depresin recidivante.
Depresin refractaria a tratamiento.
b. Suicidio mismo o inmediato posterior.
c. Post suicidio, mediato posterior.

Presuicidio o anterior
1 Facilitar la catarsis de los sentimientos negativos.
2 Tratar de contradecir las ideas suicidas francamente; constituirse
en una discreta fuente de enojo del paciente, pues si como deca
Freud la depresin es la hostilidad volcada sobre uno mismo, hay
que ofrecerse como un posible blanco de descarga de dicha
agresin, provisoriamente (terapeuta pecho/boudoir).
3 Intervenir activamente avisando a familiares, amigos, vecinos, y
a toda persona significativa para el paciente (incluso con cierto
riesgo de perder algo de confidencialidad) sobre lo que est sucediendo. Evaluar la calidad de continencia que dichas personas
realmente pueden prestar, ms all de las buenas intenciones de
los mismos.
4 Si efectu tratamiento psiquitrico previo, insistir en que lo retome, muchas veces el paciente desarrolla fantasas de enojo
(transferencia negativa) con un terapeuta que no lo complace,
perdindose as un tiempo valioso, pues ser necesario estudiar
nuevamente al paciente, desde lo fsico hasta sus aspectos biogrficos. Si ello no es posible, solicitar fotocopia de historia clnica.
5 Farmacoterapia: indicar estabilizadores de nimo, en especial la
carbamazepina, entre 400 y 600 mgrs diarios.
Se reitera, pensar cuidadosamente antes de indicar antidepresivos, no todo pasa por mejorar el nimo.
Suicidio mismo o inmediato posterior
SUICIDIO
Se lo puede dividirse arbitrariamente en tres momentos:
a. Presuicidio o anterior.Tomar en cuenta los factores de riesgo generales o predictores:
208
En este momento el paciente se ha transformado en un objeto librado

a la accin deletrea del medio implementado para ejecutar su determinacin de morir. No es un problema psiquitrico sino de terapia intensiva, agotar todos los medios para que retorne a ser una persona.
209
Post suicidio, mediato posterior

Mucho se ha dicho acerca de que si el paciente sobrevive no volver
a intentarlo. Sin embargo es un factor predictor grave. Es aqu necesario realizar un profundo estudio de estructura de personalidad, muchas veces manteniendo la indicacin de internacin psiquitrica.
Resalta el problema fctico de que no hay sistema de salud, privado o estatal que disponga del nmero de camas necesario para internar a todos aquellos pacientes que presenten ideacin suicida.
Debido a ello tenemos que esmerarnos en entender que es lo que
est sucediendo con el demandante.
Hay tres niveles de complejidad creciente por considerar:
Ideacin o fantasa suicida (asemejable al pecado de pensamiento), muy difundida en la poblacin general, como ocurrencia de
momento, fruto de la desesperacin y del aumento de la angustia existencial normal.
Intencin suicida expresada (parecido al pecado de palabra), con
mayor carga de conviccin que el anterior, instalndose una fantasa que se impone en la conciencia. Aqu hay que comprender
muy particularmente el problema, siendo desaconsejable la indicacin de antidepresivos desinhibidores, en especial los IRRS,
que tan desaprensivamente suelen administrarse, pues fcilmente la intencionalidad puede pasar al acto, frenado hasta ese
momento por una motricidad inhibida justamente por la depresin (pensar hasta qu punto dicho freno motriz no es un mecanismo protector).
Suicidio inminente (pecado de hecho), el plan ha tomado forma,
est sentenciada su ejecucin. En este nivel puede existir una
engaosa apariencia de tranquilidad ("alea jacta est"). Momento
de la internacin.
4 Reacciones de aislamiento social y sndrome negativista u

oposicionista. Conducta esquizofrnica residual o defectual
Los esquizofrnicos residuales padecen de un predominio de sntomas negativos (hipotimia, hipobulia y alogia), que producen una
muesca defectiva en la personalidad. Es comn que presenten un
abandono del cuidado de s mismos (falta de higiene, descuido en
sus ropas, etc), y del entorno en que viven (suciedad del departamento, con malos olores, proliferacin de insectos, etc). Esto ge-
210
nera parte del rechazo social en que se encuentran, otra parte lo

agrega el miedo al loco, a lo diferente.
1 Desestimar intercurrencia mdica clnica, en especial desnutricin y anemia.
2 Detectar y fomentar continencia socio familiar a travs y por medio de familiares, amigos, vecinos, etc.
3 Indicar medicacin antipsictica resocializadora: trifluorperazina 1
compr. de 25 mg. cada 8 horas, o de depsito tal como el palmitato de pipotiazina 1 amp. de 100 mg. va IM. profunda cada 28 das.
4 Participacin en grupos teraputicos de pacientes esquizofrnicos.
5 Gestin de pensiones o medidas sociales de proteccin.
No existen frmacos que "per se" puedan revertir la tendencia a la
cronicidad de la esquizofrenia residual. Desde el primer momento
se deben realizar todas las gestiones necesarias para encontrar o
fomentar la continencia sociofamiliar.
a. Psicoterapia de apoyo o explicitacin, sin estridencias interpretativas que no comprendern.
b. Rehabilitacin grupal y social (permiten recuperar o adquirir habilidades poco o nunca practicadas).
c. Frmacos neurolpticos tpicos resocializadores tales como tioridazina 200 mg. indicado 1 compr. cada 8 12 horas; trifluorperazina 5- 10- 25 mg. usualmente a 1 comp. cada 6-8 horas, que
comparten la ventaja de ser econmicos, de tal manera que permiten as la continuidad de los tratamientos (el mayor problema
del tratamiento de la esquizofrenia residual es el abandono de la
toma de medicacin).
ENFERMOS MENTALES SIN HOGAR (homeless)

Todo sistema de salud debe enfrentar este problema. El 30 % de
los sin hogar presentan trastornos mentales asociados. Obviamente el problema mayor no lo es la enfermedad en s misma, sino
su situacin de abandono social. Territorio de los administradores o
gestores de planes o polticas de accin social.
5 Fugas - Vagabundeo y robo patolgico

Este problema debera ser campo de la justicia. Sin embargo, muchas veces es slo un epifenmeno de enfermedades mentales ta-
211
les como epilepsia, esquizofrenia, y personalidades psicopticas

con abuso de substancias.
6 Conducta querulante y delirante persecutoria - Celotipia Brote esquizofrnico - Psicosis agudas

La aparicin sbita de sntomas psicticos positivos, tales como
alucinaciones, delirios y conductas desorganizadas, concita la
atencin y genera la alarma en el pblico.
Fase aguda brote: perodo florido en sntomas positivos, alucinaciones (con predominio auditivo, aunque tambin cenestsicas, visuales, olfativas, etc), delirios (raros, poco crebles, extravagantes,
faltos de vigor, sobre un fondo de personalidad empobrecida), y
comportamiento desorganizado.
Si es una reagudizacin de un cuadro de larga data, adems presenta sntomas negativos, tales como hipobulia (aplastamiento de
la voluntad), hipotimia (chatura afectiva) y alogia (lenguaje desorganizado y empobrecido). Lo primero que hay que descartar es condicin mdica, traumatismos e intoxicaciones subyacentes.
1 Prevenir la produccin de dao.
a. Medicacin antipsictica inyectable: haloperidol 1 amp. va IM.
cada 8 horas, asociada a levomepromazina 1 amp. IM. al acostarse por la noche.
b. Medicacin bucal: haloperidol 5 10 mg. 1 compr. cada 8 horas.
No indicar inicialmente anticolinrgicos de sntesis (biperideno),
esperar que aparezcan los sntomas extrapiramidales; observar.
2 Controlar las conductas desorganizadas: contencin fsica.
3 Ayudar al retorno a un nivel adecuado de funcionamiento.
4 Desarrollar alianza teraputica con el paciente y su familia
5 Indicar planes de tratamiento de corto y largo plazo.
6 Conectarlo con instituciones de salud para mantenimiento y seguimiento de su control por un largo plazo.
Predictores de buena evolucin del cuadro:
Sexo femenino.
Historia familiar de trastornos afectivos presente.
Ausencia de antecedentes hereditarios de esquizofrenia.
Funcionamiento premrbido bueno, coeficiente Intelectual alto.
Estado civil casado.
Inicio agudo precipitado por estrs.
212
Pocos (en cantidad) y escasos (en duracin) episodios psicticos
previos.
Patrn fsico o cclico de internaciones y remisiones.
Edad avanzada.
Comorbilidad mnima.
Subtipo paranoide, con predominio de sntomas positivos.
Sntomas de desorganizacin escasos (pensamiento desordenado, conducta desorganizada).
Sntomas negativos escasos.
Pese a lo aparatoso de los delirios y alucinaciones, sin embargo,
existen frmacos poderosos, efectivos y baratos para tratarlos, como los neurolpticos tpicos incisivos.
Hecho lo anterior mantener vigilancia estricta sobre la conducta del
paciente mientras se espera la accin de los frmacos indicados.
7 Crisis convulsivas y de prdidas del conocimiento

Este terreno se imbrica con el campo neurolgico.
8 Alteraciones y Abusos sexuales - Vctimas de traumas, tales

como abuso infantil, violencia familiar
Dificultad para andar o sentarse.
Ropa interior sucia, desgarrada o manchada de sangre.
Dolor, hinchazn o picazn genital.
Contusin, sangrado o laceracin genital o anal.
A un Servicio de Guardia le compete:
1 Reconocer, diagnosticar y tratar problemas fsicos (lesiones). Dejar
bien documentado esto, incluso fotografiado, para futuro uso legal.
2 Disminuir miedo, ansiedad y desesperacin que se ha generado.
3 Crear o generar conciencia de enfermedad, impidiendo as la perpetuacin de un crculo vicioso sado- masoquista que suele estar presente, fruto de vnculos familiares patolgicos, con negacin, proyeccin e identificacin con el agresor.
4 Derivacin inmediata a grupos especializados en el tratamiento
de violencia familiar, abuso infantil y otros. No es recomendable
que estos temas sean tratados en lugares relativamente intimidantes y que no garanticen la privacidad.
213
Indudable necesidad de intervencin de / o derivacin a equipo interdisciplinario.
Educacin familiar y enunciar tareas que puedan ser tiles para
el paciente.
Aumentar la continencia o acompaamiento familiar/ social.
Trabajar con el paciente para identificar los sntomas tempranos
o iniciales del acceso.

9 Otros problemas actuales, incluidos aqu por su frecuencia
de aparicin ms que por su gravedad
Depresin endgena
Ms grave y profunda, con ideacin suicida, e ideas de culpa e

inutilidad.
Esquizofrenia
ATAQUE DE PANICO Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Las ideas delirantes o las alucinaciones generan ansiedad.

Demencia

Primero desestimar causas reales, tales como arritmias cardacas,
hipoglucemias o tirotoxicosis. Incluso evaluar patrones de respiracin, tal como hiperventilacin.
Luego investigar motivos desencadenantes.
Intentar tcnicas de entrenamiento autgeno neurovegetativo, antes de indicar farmacoterapia benzodiacepnica (pues estos medicamentos tienen a su vez potencial adictivo).
1 Tranquilizacin rpida: Benzodiazepinas:
Lorazepam IM una amp de 4 mg cada 4-6 horas, hasta la tranquilizacin (tiene la ventaja sobre el diazepam en que no se acumula por dosis repetidas y es preferible en pacientes con alteracin
heptica). Precauciones con las BNZ:
Aumentan de 2 a 5 veces la posibilidad de accidentes de trnsito.
Evitar indicarlas en depresiones y/o trastornos de personalidad.
Son potencialmente peligrosas en las sobredosis.
Luego del uso crnico, tienden a presentar problemas psiquitricos.
Usarlas, si es necesario, por corto plazo.
2 Desensibilizacin reeducativa.
Instaurar y mantener una alianza teraputica.
Educar y reasegurar al paciente acerca de sus preocupaciones
sobre el ataque de pnico.
Evaluar los sntomas en particular y observar su marcha en el
tiempo (evolucin).
Evaluar los tipos y severidad de impedimentos funcionales.
Identificar y tratar condiciones comrbidas.
Realizar trabajo interdisciplinario.
214
Realizar test de memoria.

Abuso de drogas y alcohol
Antecedentes.
Si es por abstinencia de alcohol, peora al levantarse.
Enfermedades fsicas
Tirotoxicosis, hipoglucemia, etc.

TRASTORNOS ADAPTATIVOS
Son generados como respuesta del individuo ante estmulos traumticos provenientes del medio ambiente, interpersonal o social.
Generan las consultas mas frecuentes a los Servicios de Urgencia.
Debemos propender a:
Estabilizar la ansiedad en los pacientes estresados.
Ayudarlo a darse cuenta del problema que atraviesa.
Evaluar las cuestiones crticas.
Considerar opciones vitales ms efectivas.

1 Investigar los desencadenantes.
2 Desestimar condiciones mdicas que "fragilicen" la personalidad.
3 Medidas tendientes a aumentar las sanas y adecuadas posibilidades de superacin.
a. Lograr una atmsfera de comunicacin emptica positiva.
b. Aumentar el grado de comprensin que tiene la persona de la situacin en que est inmersa.
c. Apoyar la expresin catrtica, incluso de los sentimientos negativos.
d. Efectuar sealamientos de vas de exploracin de salidas tiles y
pertinentes.
e. Ayudarlo a ubicar lo que le ocurre en un marco de referencia ba-
215
sado en la realidad.
f. Abrir canales de comunicacin con las personas significativas de
su familia y/o grupo de pertenencia.

g. En general aumentar la comprensin de sus problemas personales, miedos y ansiedades.
4 Derivacin al Centro de Salud Mental ms cercano a su domicilio
(la accesibilidad es uno de los principios de la Atencin Primaria
de la Salud- APS)
Todo lo anterior debe ser intentado incluso con pacientes enfermos mentales crnicos, pues pueden producirse recuperaciones
sorprendentes.
Sin embargo existen criterios de seleccin de candidatos para psicoterapia breve o de emergencia:
Existencia de motivos o precipitantes claros de la crisis.
Continencia sociofamiliar buena.
Buena adaptacin a la realidad antes de la enfermedad.
216
URGENCIAS
Respiratorias
15
Asma bronquial 216

Disnea 217
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica 218
Hemptisis 219
Neumotrax espontneo 220
217
ASMA BRONQUIAL
Dr. Guillermo Menga
Criterios de severidad y traslado a centro asistencial

1 Respuesta insuficiente al tratamiento con broncodilatadores
2 Antecedentes de asma severa, internacin previa y/o ARM
3 Consultas frecuentes a guardia
4 Disnea severa que impida deambular o provoque fragmentacin
de la palabra.
5 Frecuencia respiratoria mayor a 30/min.
6 Frecuencia cardaca mayor a 120/min.
7 Flujo Pico menor del 50% del valor terico.
Criterios de urgente traslado a centro asistencial
con terapia intensiva
1 Obstruccin severa, flujo pico menor 30% del valor terico
2 Cianosis, bradicardia o alteracin de la conciencia
3 Trax silencioso
4 Saturacin menor a 90% con aporte de oxgeno
Indicaciones de intubacin endotraqueal y asistencia respiratoria:
Paro respiratorio y/o cardiocirculatorio
Fatiga de los msculos respiratorios, respiracin paradojal
Deterioro del sensorio
Taquipnea mayor a 40/ min o bradipnea
Tratamiento
1 Nebulizacin
(agonistas adrenrgicos beta2 selectivos) salbutamol o fenoterol 5 a 10 mg cada 20 minutos durante 1 hora. Si el paciente mejora espaciar la dosis (1 a 3 horas).
2 Aerosol dosificador
2-4 inhalaciones cada 10 minutos, se recomienda el uso de espaciador.
3 Adrenalina
1/1000: 0,1-0,5 mg (0,1- 0,5 ml de la solucin) por va subcutnea.
Puede repetirse cada 20 minutos. Puede emplearse en pacientes con alteracin del sensorio o en edema de glotis o anafilaxia.
4 Bromuro de ipratropio
En nebulizacin 1ml de la solucin o 4 a 10 aplicaciones del aerosol dosificador.
5 Oxgeno
Con cnula nasal o mscara en pacientes con saturacin menor
a 92%.
6 Corticoides
Hidrocortisona 100-200 mg EV cada 6-8 hs o su equivalente en
218
dexametasona EV/IM o prednisona va oral 0,5 a 1 mg/kg/da.

7 Teofilina
(de uso controvertido en la literatura) por va EV dosis de carga
6mg/kg diluido en 200 ml de dextrosa 5% a pasar en 30 minutos,
dosis de mantenimiento 0,6-0,9 mg/kg/hora.
DISNEA
Dr. Guillermo Menga
Disnea es la sensacin subjetiva del esfuerzo respiratorio que puede tener un comienzo agudo o ser de evolucin crnica y puede ser
un sntoma leve o severo que se asocia a patologa que pone en
riesgo la vida del paciente.
Grados:
1 Disnea a grandes esfuerzos
2 Disnea al caminar por terreno llano
3 Disnea al caminar 100 metros
4 Disnea al baarse o vestirse
5 Disnea de reposo
Causas de disnea con riesgo de vida del paciente
1 Infarto de miocardio
Factores de riesgo para IAM
Historia de dolor torcico o angina
Hipertensin o hipotensin
Bradi o taquiarritmias, galope.
2 Asma aguda, EPOC
Antecedentes, roncus y sibilancias,taquipnea y taquicardia, uso
de msculos accesorios, cianosis.
3 Embolia pulmonar masiva
Comienzo brusco, factores de riesgo para TVP, dolor torcico, taquicardia, taquipnea, hipotensin, hemoptisis.
4 Neumotrax a tensin
Comienzo brusco, espontneo o asociado a trauma, hemitrax
silente y timpnico, hipotensin, cianosis.
5 Obstruccin de VA
Puede ser de comienzo brusco.
Historia de aspiracin, intubacin.
Cncer de cabeza o cuello,
Estridor en el examen fsico.
6 Shock anafilctico
Antecedente de exposicin antignica.
Estridor, edema, rash, urticaria.
219
7 Edema pulmonar
Historia de agresin pulmonar: no cardiognico inhalacin de humo, traumatismo sepsis, etc.
8 Enf. Neuromuscular
Debilidad muscular, antecedentes.
Intoxicacin, Guillain-Barr, Miastenia.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Dr. Guillermo Menga
Criterios de severidad y traslado urgente a ctro. asistencial

Disnea severa que no mejora con broncodilatadores
Confusin, somnoliencia o coma
Uso de msculos accesorios, respiracin paradojal
Saturacin menor a 90% con aporte de Oxgeno
Arritmia cardaca
Evaluar apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo
Tratamiento
1 Nebulizacin
Salbutamol o fenoterol 5 a 10 mg cada 20 minutos durante 1 hora. Si el paciente mejora espaciar la dosis (1 a 3 hs).
2 Aerosol dosificador
2-4 inhalaciones cada 10 minutos, se recomienda el uso de espaciador.
3 Bromuro de ipratropio
En nebulizacin 1ml de la solucin o 4 a 10 aplicaciones del aerosol dosificador
4 Oxgeno
En pacientes con saturacin menor a 90% con cnula nasal o
mscara tipo Venturi evitar flujos elevados, puede incrementar el
nivel de hipercapnia.
5 Hidrocortisona
100-200 mg EV cada 6-8 hs o su equivalente en dexametasona
EV/IM o prednisona va oral 0,5 a 1 mg/kg/da.
6 Teofilina
Por va EV dosis de carga 6mg/kg diluido en 200 ml de dextrosa
5% a pasar en 30 minutos, dosis de mantenimiento 0,6-0,9
mg/kg/hr.
7 Antibiticos
Ante evidencia de bronquitis aguda bacteriana o neumona.
220
HEMOPTISIS
Dra. Liliana E. Garca
Criterios
Se denomina hemoptisis a la expulsin de sangre a travs de la boca procedente de las vas respiratorias inferiores, cualquiera sea su
causa.
Protocolo
1 Valoracin inicial, confirmacin de hemoptisis y cuantificacin de
la misma:
Mnima (hasta 250 cm3)
Moderada (entre 250 500 cm3)
Severa (entre 500 600 cm3, en 24 a 48 hs)
Fulminante (>a 600 cm3), pudiendo provocar muerte sbita.
2 Estricto reposo en cama.
3 Hemograma completo, recuento y frmula.
4 Estudio de la coagulacin.
5 Radiografa de trax (f y p) 50 % normal.
6 E.C.G.
7 Gasometra arterial.
8 Oxigenoterapia con mascarilla
9 Reponer la volemia, mantener el hematocrito > 30%.
10 Suprimir la tos con Dionina-Codeina: 20 gotas c/6 hs.
11 Evitar la fibrinolisis utilizando derivados del cido epsilon aminocaproico.
12 Nunca nebulizar ni hacer Kinesioterapia Respiratoria.
13 Monitorear pulso, T.A., SPO2 y ECG.
14 Antibiticos si hay infeccin probable.
15 Calmar la ansiedad del paciente (alprazolan)
16 Endoscopa bronquial con broncoscopio rgido, en caso de Hemoptisis Masiva.
17 Hospitalizacin en centros con estructuras adaptadas para la
realizacin de estudios complementarios de mayor complejidad y del tratamiento correspondiente, segn la severidad del
cuadro.
Fundamentos
Dado que mltiples causas pueden producir Hemoptisis (respiratorias y extrarrespiratorias), el objetivo inicial de este protocolo va
dirigido a detener el sangrado, prevenir la asfixia (causa comn de
muerte) y mejorar la mecnica ventilatoria para poder realizar estudios complementarios de mayor complejidad y as poder tratar la
causa desencadenante de la misma.
221
NEUMOTORAX ESPONTANEO
Prof. Dr. Pedro Antonio Gmez, Prof. Dr. Elas Hurtado Hoyo y Dr. Cesar Lpez
PREHOSPITALARIO
Criterios
Dolor tipo puntada en hemitrax
De grado variable (mnimo a importante), de aparicin brusca, c/s
tos y/o disnea de grado variable.
Neumotrax idioptico
Joven sano generalmente varn (5/1).
Neumotrax secundario
Adulto de cualquier edad, con antecedentes pulmonares (tabaquista, asmtico, EPOC u otros) o esofgicos (ruptura espontnea del esfago).
Sin fiebre pero con insuficiencia respiratoria moderada a severa.
Al exmen
Disminucin de vibraciones vocales, timpanismo y disminucin
del murmullo vesicular en el hemitrax afectado. (Algunos casos
pueden complicarse con hemotrax simultneo, lo que en consecuencia cambia la semiologa).
Ruidos cardacos
De intensidad normal, no apagados. Pueden estar desplazados
(Neumotrax hipertensivo).
Descartar dolor de causa no pulmonar (esofgico, cardiolgico,
artico, psicgeno, osteoarticular, etc).
Protocolo
Traslado inmediato en posicin semi-sentado a Hospital o Sanatorio de agudos.
Oxgenoterapia.
Puncin del hemitrax afectado en caso de insuficiencia respiratoria grave progresiva, por hipertensividad del neumotrax.
Tratamiento del dolor y de la hipotensin si fuera necesario.
Intubacin y ventilacin en casos excepcionales.
Fundamentos
Clasificacin etiolgica de neumotrax
Carrera de Especialista en Ciruga Torcica (UBA)
Director: Profesor Dr. Elas Hurtado Hoyo -1975.
1 Pulmonares
Idiopticos
Secundarios a enfermedades reconocibles
a. Infecciones: cocos, tuberculosis, virus, hongos
222
b. Degenerativas: blebs, bullas, quistes

c. Tumorales: benignas y malignas
d. Parasitarias: hidatidosis
e. Congnitas: secuestros, quistes
f. Asma, EPOC, otras
2 Digestivos
Ruptura espontnea de esfago
La presentacin brusca de un neumotrax produce una insuficiencia respiratoria de mayor o menor grado, que requiere un
traslado rpido al hospital, con los cuidados extrahospitalarios
expuestos ms arriba. En determinados casos, si existe un mecanismo valvular que acrecienta constantemente el neumotrax, puede amenazar la vida del paciente, razn por la cual puede
llegar a ser imperativo la realizacin de una comunicacin pleurocutnea inmediata por puncin, lo que, al equilibrar las presiones
entre la pleura y el aire exterior (sujeto a presin atmosfrica promedio de 760 mmHg), alivia al paciente. El procedimiento se
reemplazar, no bien sea posible, por un avenamiento (drenaje)
bajo agua.
INTRAHOSPITALARIO
Criterios
Idem prehospitalario.
Protocolo
Oxgenoterapia y manejo prudente del dolor .
Completar semiologa local y general con mayor precisin.
Descartar definitivamente otras causas de dolor torcico.
En caso de hipertensividad manifiesta, puncin (si no se ha hecho en el prehospitalario).
Confirmar diagnstico de neumotrax mediante radiografa de
trax (frente) en inspiracin y en espiracin (esta ltima permite
ver con ms nitidez los lmites pulmonares).
Prequirrgico bsico ( Hematocrito, recuento de blancos, gasometra, coagulograma, examen cardiolgico).
Avenamiento o drenaje bajo agua por cirujano general o torcico,
en estrictas condiciones de asepsia quirrgica. Eventualmente
asociar aspiracin continua al drenaje.
Semiologa del drenaje y controles radiolgicos posteriores seriados.
En neumotrax muy seleccionados de primer grado (marginales
o radiolgicamente menores de 25% de la superficie del hemitrax) puede estar indicado alternativamente un tratamiento expectante en internacin o la colocacin de una vlvula de Heimlich para manejo ambulatorio del paciente).
223
Fundamentos - Tratamientos
Consiste en lograr la evacuacin total del aire que ocupa patolgicamente el espacio pleural y reexpander el pulmn. En los infrecuentes casos de neumotrax hipertensivos o sofocantes o asfcticos se debe proceder al drenaje inmediato del mismo con
aguja, a fin de hacerlos rpidamente normotensivos y tratarlos
como tales. En los neumotrax de 1er grado puede plantearse el
reposo, controles radiolgicos seriados y tratamiento expectante.
Se considera que se reabsorben espontneamente a razn de 1%
diario. Los de 2do y 3er grado deben ser encarados siempre con ciruga mediante drenaje bajo agua. Otras soluciones, tales como
las punciones evacuadoras o los tratamientos por drenaje ambulatorio con vlvula tipo Heimlich, preconizados por algunos autores, tampoco son de consenso universal, por ser de difcil control.
Es aconsejable agregar aspiracin continua al drenaje, (de -10 a 20 cm de agua) hasta la reexpansin completa.
Los sitios de eleccin para efectuar el drenaje son:
a. La lnea axilar anterior (3ro o 4to espacio intercostal);
b. El 2do espacio en lnea hemiclavicular;
c. En los casos de neumotrax parciales con adherencias, en los sitios de cmara pleural libre.
Los tubos empleados deben tener un dimetro interno de 6 a 8mm
(K 225 y 227 R o similar). De ser posible siliconados con una lnea
marcatoria radiopaca, para poder identificar su ubicacin en los sucesivos controles radiolgicos. En las siguientes complicaciones
(Ver cuadro siguiente) se hace imprescindible el tratamiento quirrgico mayor mediante toracotoma convencional o axilar (TAVA) o
por la reciente (1991) ciruga toracoendoscpica asistida por video
(C.T.E.A.V. V.A.T.S.). Con el advenimiento de la C.T.E.A.V., este
procedimiento se indica cada vez ms, an en el primer episodio de
neumotrax, solucionando definitivamente el problema de entrada, mxime si se demuestra la presencia de alteraciones bullosas
apicales (Rx o TAC). En las siguientes situaciones especiales, la ciruga mayor de entrada no se discute. Sea por va convencional a
cielo abierto, o por va endoscpica (CTEAV), el cierre de las reas
soplantes se realiza por:
a. sutura de bullas. Si es endoscpica: tipo TA o endosuturas);
b. reseccin en cua de reas soplantes;
c. segmentectomas o lobectomas (pulmones patolgicos).
Por ltimo, se debe completar la operacin con uno de los siguientes procedimientos de pleurodesis:
Pleurectomas: parciales o totales ( Gaensler),
Abrasin parcial o total con gasa de la pleura parietal,
Abrasin elctrica (de eleccin para nosotros en C.T.E.A.V.), por lser,
qumica (ATB, HONa, u otros), con talco, adhesivos biolgicos, etc.
224
URGENCIAS
Sociales
16

en la va pblica 224
Violacin 225
Abandono de recin nacido

en obstetricia 226
Violacin 227
225
URGENCIAS SOCIALES
Lic. Juan Carlos Lopapa, Mara Ester Betta Pella, Alfredo J. M. Carballeda, Silvia
Etelvina Martnez, Marta Silvia Ripari y Silvia Wittner Arias
Protocolo
Para la utilizacin de ambos criterios:
1 Constatacin de lesiones.
2 Traslado a guardia hospitalaria.
RECIEN NACIDO ABANDONADO EN VIA PUBLICA
Criterios
N.N. recin nacido en situacin de riesgo.
Protocolo
1 Traslado a guardia de neonatologa.
2 Intervencin del servicio social.
3 Intervencin legal (Consejo de Derechos de Nios - Nias y Adolescentes, segn Ley 114 -G.C.A.B.A)
Fundamentos
La evaluacin social permitir determinar la intervencin profesional, con el fin de dar la adecuada proteccin al recin nacido en situacin de riesgo y en caso de ser necesario: intervencin legal
(proteccin de persona).
ADULTO EN SITUACION DE CALLE

Criterios
Indigente en situacin de riesgo y abandonado en va pblica.
Protocolo
1 Intervencin de Buenos Aires Presente (BAP).
2 Traslado a la guardia hospitalaria.
4 Abordaje social e intervencin legal (COP)
5 Localizacin de grupo familiar y/o red social.
Fundamentos
La constatacin de la existencia o no de solicitud de bsqueda de
personas, por parte de terceros, como paso previo, para localizar red
social de pertenencia y/o aplicar el tratamiento social pertinente.
VIOLENCIA FAMILIAR
Criterios
1 Lesiones o maltrato fsico o psquico provocado a nio/nia, incapaz, anciano o discapacitado, por parte de integrante de grupo familiar (Ley 24.417)
2 Lesiones o maltrato fsico o psquico producido a persona adulta
por parte de integrante de grupo familiar.
226
Fundamentos
La violencia familiar tiene mltiples causas (trastornos psicosociales que inciden en la vida de relacin de la personas). El objetivo de
la intervencin profesional es la aplicacin de las medidas cautelares dispuestas en la Ley 24.417, ante la sospecha de maltrato con
evidencia fsica o psquica que presente el asistido en la urgencia
para prevenir la cronificacin de la patologa de referencia.
VIOLACION
Criterios
1 Nio/a, incapaz, anciano o discapacitado, vctima de violacin o
abuso sexual.
2 Adulto vctima de violacin o abuso sexual.
Protocolo
Para la utilizacin de ambos criterios:
1 Traslado a guardia
2 Intervencin mdico social y legal.
Fundamentos
Por tratarse la violacin de un delito de denuncia privada, en caso de
ser un menor de edad el objetivo de la intervencin se basa en orientar y/o contener a la vctima hasta que tome intervencin la instancia
jurdico/policial correspondiente. En el caso de nio/a, asistir en la urgencia hasta que intervenga la justicia y los centros especializados.
DROGADEPENDIENTE
Criterios
Persona que hace uso indebido de drogas y que solicita o requiere
intervencin sanitaria.
Protocolo
1 Traslado a la guardia del hospital mas cercano.
2 Interconsultas: Servicio de Toxicologa / Servicio Social.
Fundamentos
La evaluacin social permitir determinar la orientacin de los pasos adecuados de intervencin.
La finalidad de la misma se orienta a la bsqueda de redes sociales
227
y la indagacin alrededor de la existencia de intervenciones previas

de otras instituciones especializadas en adicciones y eventualmente del mbito de la justicia.
ABANDONO DE RECIEN NACIDO EN OBSTETRICIA

Criterios
Purpera que se retira de la guardia hospitalaria, sin alta mdica
abandonando al recin nacido.
Protocolo
2 Verificacin de domicilio denunciado.
3 Corroboracin de la identidad materna.
4 Intervencin legal (Consejo de Derechos de Nios - Nias y Adolescentes, segn Ley 114 -G.C.A.B.A.-)
Fundamentos
Constatacin de la identidad materna y del domicilio denunciado,
son los requisitos necesarios previos a la intervencin legal (proteccin de persona).
MENOR QUE ACOMPAA A UN ADULTO

ACCIDENTADO EN VIA PUBLICA
Criterios
Abordaje y contencin social del menor en trnsito que acompaaba al adulto accidentado en la va pblica.
Protocolo
1 Identificacin personal de los sujetos asistidos.
2 Localizacin de red social.
3 En su defecto iniciar intervencin legal (Consejo de Derechos de
Nios/Nias y Adolescentes -Ley 114 -G.C.A.B.A-).
Fundamentos
Reintegrar al menor a la brevedad a su medio socio-familiar, con el
menor costo psico-social posible, previendo alteraciones futuras.
VIOLENCIA FAMILIAR
Criterios
1 Lesiones o maltrato fsico o psquico provocado a nio/nia, incapaz, anciano o discapacitado, por parte de integrante de grupo familiar (Ley 24.417).
228
2 Lesiones o maltrato fsico o psquico producido a persona adulta

por parte de integrante de grupo familiar.
Protocolo
1 Intervencin mdico-social.
Constatacin de lesiones e informe mdico social exhaustivo por
escrito, donde conste: lesiones fsicas, frmacos prescriptos, lesiones menores observadas, interaccin familiar/vincular, etc.
Obligatoriedad de denuncia (Ley 24.414) ante el ministerio pblico (Juzgado Civil de turno), por parte del profesional de la salud.
Intervencin en los casos correspondientes, al Consejo de Nio/
Nia y Adolescente (Ley 114 G.C.A.B.A.)
Derivacin a servicios especializados en el tema para su tratamiento.
2 Entrevista mdico-social con la persona violentada sin la
participacin del supuesto agresor.
Constatacin e informe mdico social exhaustivo por escrito a fin
de ser entregado al interesado para que realice o no la denuncia,
la cual es de exclusiva decisin del mismo.
Asesoramiento para su derivacin a Juzgado Civil y/o Polica Federal para denuncia e intervencin en caso que corresponda.
Derivacin por escrito a servicio especializado en violencia familiar para su tratamiento.
Fundamentos
La violencia familiar tiene mltiples causas (trastornos psicosociales que inciden en la vida de relacin de la personas). El objetivo de
la intervencin profesional es la aplicacin de las medidas cautelares dispuestas en la Ley 24.417, ante la sospecha de maltrato con
evidencia fsica o psquica que asistan a la guardia hospitalaria.
VIOLACION
Criterios
1 Nio/a, incapacitado, anciano o discapacitado, vctima de violacin o abuso sexual.
2 Adulto vctima de violacin o abuso sexual.
Protocolo
Atencin mdica especializada (ginecologa, proctologa, etc.)
Abordaje social para dar intervencin al sistema policial y jurdico penal.
Entrevista con el adulto a cargo de la vctima.
Derivacin a servicio especializado para su tratamiento y contencin una vez atendida la urgencia mdica.
Atencin mdica social especializada.
Intervencin social para asesoramiento legal cuando el adulto
vctima de la violacin desee radicar denuncia policial.
229
Derivacin a servicio especializado para su tratamiento y conten-
cin una vez atendida la urgencia.

Fundamentos
Por tratarse la violacin de un delito de denuncia privada, en caso de
ser un menor de edad el objetivo de la intervencin se basa en orientar y/o contener a la vctima hasta que tome intervencin la instancia
jurdico/policial correspondiente. En el caso de nio/a, asistir en la urgencia hasta que intervenga la justicia y los centros especializados.
URGENCIAS
Toxicolgicas
17
Intoxicacin aguda
por alcohol etlico 230
DROGADEPENDIENTE
Criterios
Persona que hace uso indebido de drogas y que solicita o requiere
asistencia en la guardia hospitalaria.
Intoxicacin aguda por

monxido de carbono 232
Intoxicacin por insecticidas
organo-fosforados 237
Protocolo
1 Intervencin del Servicio Social.
2 Intervencin desde el Servicio Social.
Entrevista social de evaluacin, orientacin y contencin
Consideracin de traslado (o consulta) a obra social en caso de
existencia.
Entrevista de aproximacin a la situacin de tratamientos en curso o realizados.
De existir tratamiento, consulta con la institucin tratante.
Evaluacin de la existencia de intervenciones de tipo judicial.
De existir consulta al juzgado interviniente (servicio social) para
buscar apoyo y proteccin para el paciente.
Deteccin de familiares, allegados, grupos de referencia o pertenencia.
De no existir:
Tratamiento o intervencin de otras instituciones relacionadas
con el tema.
Orientacin al paciente, familiares y/o allegados sobre las posibilidades de tratamiento.
Si el paciente es menor de edad:
Proteccin de persona. (Consejo de Derechos de nias/nios y
Adolescentes, segn Ley 114 -G.C.A.B.A.-).
Intervencin legal.
Fundamentos
La evaluacin social permitir determinar la orientacin de los pasos adecuados de intervencin. La finalidad de la misma se orienta
a la bsqueda de redes sociales y la indagacin alrededor de la existencia de intervenciones previas de otras instituciones especializadas en adicciones y eventualmente del mbito de la justicia.
230
231
INTOXICACION AGUDA CON ALCOHOL ETILICO

Prof. Dra. Norma E. Vallejo
inhalacin de gases txicos, etc., por lo que es necesario profundizar el interrogatorio toxicolgico a nivel familiar y la observacin del
escenario donde se produce el episodio.
NORMAS DE ATENCION MODICA PREHOSPITALARIA

Criterios
Paciente con alteracin del nivel de conciencia con antecedente
y/o sospecha de consumo de alcohol etlico en sobredosis.
Protocolo
1 Inmovilizacin de columna cervical.
2 Registre la presencia o no de aliento alcohlico.
3 Va area permeable, ventilacin con oxgeno a alto flujo.
5 Establezca acceso venoso e infusin de fluidos.
6 Si es posible, determinar glucemia.
7 Si la glucemia es menor a 80 mg %, previo a la administracin de
glucosa hipertnica, administrar Tiamina 100 mg IV.
8 Administrar solucin glucosada hipertnica (Dextrosa al 50 %: 50
ml en bolo IV).
9 Tratamiento de la hipotermia con mtodos fsicos, de sernecesario.
10 Documentar respuesta del paciente al tratamiento.
11 Transporte al hospital receptor con monitoreo del estado del paciente durante el traslado.
Contraindicaciones
Administracin de drogas estimulantes del SNC por riesgo de convulsiones, hipertensin arterial y arritmias cardiacas.
ETAPA DE EXCITACION PSICOMOTRIZ
Administrar Lorazepam 2 a 4 mg va IM (preferentemente en deltoides y friccionar inmediatamente) IV lento. En su defecto Diazepam 10 mg IV lento. Si es necesario repetir igual dosis a los 30
minutos.

1
2
3
4
Continuar con el tratamiento prehospitalario segn protocolo.

Descartar la presencia de traumatismos.
Efectuar los exmenes complementarios de rutina.
Correccin segn sus resultados.
Criterios de internacin
Coma.
Traumatismo, convulsiones, hipotermia, alteraciones metablicas.
Niveles de potasio menores de 3.0 mEq/L alteraciones cardacas.
Niveles de magnesio menores de 1.0 mEq/L sntomas neuromusculares.
Niveles de calcio inico menores de 1.5 mEq/L sntomas neurolgicos cardacos.
Pacientes que requieran tratamiento con hemodilisis.
Criterios de indicacin de Hemodilisis
Concentraciones de alcohol en sangre mayores de 500 mg % o
mayores de 400 mg con pH menor o igual a 7.0.
INTOXICACION AGUDA POR COCAINA

Prof. Dra. Norma E. Vallejo
SI HAY ALUCINACIONES
NORMAS DE ATENCION MEDICA PREHOSPITALARIA
Administrar Haloperidol 5-10 mg va IM.

"Siempre establecer comunicacin con SAME para evolucin de
auxilio realizado y eventual aviso al Hospital receptor".
Criterios
Paciente con excitacin psicomotriz, ansiedad, midriasis, taquicardia e hipertensin arterial y antecedentes o sospecha de consumo
de cocana. La presencia de alucinaciones es inconstante.
Fundamentos
Las alteraciones del nivel de conciencia de etiologa txica tienen
mltiples causas, adems de la ingestin de alcohol etlico como
por ejemplo la ingestin de psicofrmacos, metanol, plaguicidas,
232
Los objetivos del protocolo propuesto son:

1 Instituir el tratamiento inicial en forma inmediata.
2 Transportar al paciente lo antes posible y en las mejores condiciones a la Sede Hospitalaria donde recibir el tratamiento definitivo.
Protocolo
1 Tratamiento de la excitacin psicomotriz: administrar Lorazepam
2-4 mg va IV lenta o IM (preferentemente en msculo deltoides
233
y friccionar inmediatamente para facilitar la absorcin). En su defecto Diazepam 10 mg IV lento. Si es necesario repetir igual dosis
a los 30 minutos.
2 Tratamientos de las taquiarritmias: Labetalol (se lo prefiere por
sus propiedades alfa y beta bloqueantes segn normatizacin
del tratamiento de las taquiarritmias.
3 Tratamiento de la hipertensin arterial:
Leve
Fundamentos
Por su sintomatologa proteiforme los cuadros de intoxicacin por
CO pueden confundirse fcilmente con otras patologas. Esta situacin nos obliga a tener un alto grado de sospecha y a actuar de
forma inmediata, ya que afectando sistemas tan nobles como el
Sistema Nervioso Central y el Cardiovascular, un dignostico correcto y la instauracin de un tratamiento precoz, minimiza los riesgos a los que estn expuesto los pacientes.
Responde a la sedacin con Diazepam o Lorazepam

Moderada
Nifedipina 10-20 mg va oral.

Grave
Lavetalol Nitroprusiato de sodio. Ambas segn normas generales del tratamiento de hipertensin arterial.
4 Tratamiento de la hipertermia: Utilizar mtodos fsicos.
5 Tratamiento de las convulsiones: segn normas generales del
tratamiento de las convulsiones.
Contraindicaciones
Estn contraindicados en forma absoluta los neurolpticos cuando
hay hipertemia.
1 Continuar con el tratamiento prehospitalario segn protocolo y
cuadro clnico.
2 Descartar la presencia de traumatismos.
3 Efectuar los exmenes complementarios de rutina incluyendo
CPK y la determinacin, en lo posible, de metabolitos de cocana
en orina.
4 Correccin segn los resultados de los mismos.
INTOXICACION AGUDA POR

MONOXIDO DE CARBONO
Dres. Elda Cargel y Patricia Cardozo
Criterios
1 Sospecha de intoxicacin por monoxido de carbono segn criterio clnico y epidemiolgico.
2 El monxido de carbono es un gas incoloro, inodoro y no irritante, con gravedad especfica relativa al aire de 0,97; que le permite dispersarse fcilmente.
234
FASE EXTRAHOSPITALARIA
Protocolo
1 Retirar al paciente del ambiente contaminado. En caso de tratarse de un incendio, o desconocerse la fuente de produccin del
mismo, el retiro del paciente lo debe hacer el personal que cuente con el equipo adecuado para realizarlo, dada las caractersticas
del gas antes mencionadas.
2 Extraccin inmediata de sangre heparinizada para dosaje de carboxihemoglobina (remitir en la misma jeringa de extraccin 5 ml.)
3 Oxgeno al 100 % en forma continua con mscara cerrada con reservorio y traslado al hospital.
Tratamiento
Cuadro severo
Ejemplo: Paciente en coma, con convulsiones, con cuadro cardiovascular (angor, arritmias, etc)
Ante la sospecha clnica de intoxicacin por CO:
1 Internacin
2 Oxgeno al 100 % con mscara con reservorio, administrado en
forma continua y flujo adecuado. Si luego de 2 horas de O2 al 100
% no hay mejora del cuadro, desde el punto de vista neurolgico o cardiovascular:
3 Cmara hiperbrica.(Ver Cmara hiperbrica):
4 Evaluacin neurolgica. Fondo de ojo.
5 Evaluacin cardiolgica. EGG.
6 Monitoreo cardaco, y de signos vitales.
7 Corregir la hipotensin. La misma se corrige con la oxigenacin
adecuada, si persiste se hace a travs de aporte de Solucin Fisiolgica o de drogas vasopresoras.
8 Restriccin de lquidos, pero con adecuado flujo de glucosa.
9 Convulsiones
Tratamiento farmacolgico.
Diazepama: Pasar durante 2 a 3 min. (velocidad maxima : 5 mg/
min.) (monitoreando aparicin de hipotensin, depresin respi-
235
ratoria y necesidad de intubacin endotraqueal).

Pediatra: 0,2 a 0,5 mg/kg. , repitiendo cada 5 min. segn necesi-
dad.(considerar una segunda droga si persisten o recidivan las convulsiones luego de 5 mg. totales en los < de 5 aos, y 10 mg en >
de 5 aos).
Adultos: Inicialmente 5 a 10 mg., repitiendo cada 5 a 10 min. Segn necesidad (considerar una segunda droga si persisten o recidivan las convulsiones luego de 30 mg).
10 Si existiese hipertensin endocraneana, segn criterio del terapista: Hiperventilacin en ARM, con O2 al 100 %, (para mantener
pCO2 arterial entre 25 y 30 mm Hg.)
Restriccin de lquidos: En 2/3 de necesidades basales .
Manitol: Como solucin al 15 % o 20 %, va IV, a pasar durante 30
a 60 min
Adultos:1,5 a 2 g/ kg/ dosis.
Pediatra: 0,25 a 2 g/ kg/ dosis.
Contraindicaciones: Sangrado intracraneal agudo, falla cardiaca
congestiva, congestin o edema pulmonar, edema asociado con
aumento de fragilidad capilar, insuficiencia renal ).
11 Corticoides
Dexametasona (es controvertido, ya que presenta accin comprobada si el edema cerebral es, por ejemplo, peritumoral).
Adultos: Dosis inicial de 10 mg. IV, seguida por 4 mg. IM cada 6 hs.
Pediatra: Dosis inicial de 1 a 2 mg/ kg/ dosis IV, seguida por 1 a 1,5
mg/ kg/ dia IM o IV (max : 16 mg/ da), dividida cada 6 hs.
12 Si presenta acidosis metablica: pH > 7,15: no se realizar correccin con bicarbonato de sodio, debido a que esto empeora la
desviacin de la curva de disociacin de la Hemoglobina.( debe
corregirse mediante oxigenoterapia y medidas de sostn ). pH <
7,15: corregir con bicarbonato de sodio.
13 A modo de orientacin:Dficit de bicarbonato = 0,3 por kg. de
peso por EB que deseo corregir).
14 Laboratorio Gases en sangre, ionograma, funcin renal (creatinina, urea, orina completa; detectar mioglobinuria), glucemia,
transaminasas, hemograma, (en cuadro severo: detectar anemia hemoltica), plaquetas, fibringeno (detectar CID), CPK CKMB y LDH seriadas (con o sin sntomas cardiolgicos al ingreso).
(2da. CPK CK-MBa las 6 horas).
15 Dosaje de Carboxihemoglobina cada 4 horas hasta que sea infe
rior a 5 % o en su defecto hasta mejora clnica.
16 Rx trax
17 Previo al alta efectuar TAC o RMN (Resonancia Magnetica)
18 Alta: indicar reposo.
Citar a Unidad Toxicolgica.para controles posteriores
19 Evitar regresar a un ambiente contaminado.
Uso Cmara hiperbrica: se usar OHB en los siguientes casos:
236
a. Paciente en coma sin respuesta clnica, luego de dos horas de
oxigenacin al 100 %.
b. Paciente que presenta signos o sntomas neurolgicos distintos de
cefaleas simples y que no responden a oxigenoterapia al 100 %.

c. Pacientes con complicaciones cardiovasculares, independiente-
mente de su estado neurolgico.

d. Paciente que presenta sndrome compartimental.
e. Paciente con carboxiHb. > 40 %.
Se indicar O2 hiperbarico a 2,7 Atmsferas, durante un mnimo

de 90 min. La aplicacin de posteriores sesiones de Cmara Hiperbrica se har de acuerdo a la evolucin del paciente.
f. Enviar al paciente con Rx Trax y Evaluacin Cardiolgica (ECG)
previa y hemodinmicamente estabilizado..
g. Si necesita acompaante deber llevar los mismos estudios.
Contraindicaciones absolutas de Cmara Hiperbrica
a. Neumotrax y bullas sin tratamiento.
b. Que el paciente est recibiendo concomitantemente doxorubicina o cisplatino como quimioterapia
c. Que est recibiendo disulfiram
d. En infantes prematuros.
Cuadro moderado
Ejemplo: Cefalea, nusea, vmitos, mareos, mareos, obnubilacin, visin borrosa, debilidad, sin sntomas cardiolgicos.
1 Oxgeno al 100 % con mscara adecuada, en forma continua.
2 Internacin para observacin, por un perodo mnimo de 24 hs.
4 Evaluacin cardiolgica. EGG.
5 Monitoreo de signos vitales.
6 Laboratorio: Gases en sangre, ionograma, funcin renal (creatinina, urea, orina completa), glucemia, transaminasas, hemograma.
7 Si el EGG es anormal , o existe dolor torxico, o presenta historia
de enfermedad arterial coronaria: CPK, CK-MB y LDH seriadas.
8 Caboxihemoglobina cada 4 horas hasta que sea inferior a 5% (de
contarse con Laboratorio). (En fumadores: considerar 10%).
9 Rx trax.
10Evaluacin clnica nuevamente a las 2 horas de comenzado el tratamiento con 02 al 100%.
Si la cefalea persiste en grado intenso: agregar Dexametasona IM.
(aunque es controvertido):
1 Continuar con O2 al 100% hasta que la carboxihemoglobina sea
inferior al 5% (de contar con laboratorio), en fumadores conside-
237
rar 10% de Carboxihemoglobina, o en su defecto hasta que se

encuentre asintomtico.
2 Alta: indicar reposo./ citar a Unidad Toxicolgica.
Cuadro Leve
Ejemplo: Cefalea, nusea, vmitos sin otros sntomas neurolgicos, y sin sntomas cardiolgicos.
Oxigenoterapia al 100 %, continuo, durante 7 horas.

Control vitalidad fetal.
Se evaluar uso de Cmara Hiperbrica segn vitalidad fetal.
INTOXICACION POR INSECTICIDAS

ORGANOFOSFORADOS
Dr. Nelson F. Albiano

1 Oxgeno al 100 % con mscara adecuada, en forma continua.
3 Evaluacin clnica nuevamente a las 2 horas de comenzado el tratamiento con O2 al 100 %.
4 Continuar con O2 al 100 % hasta que la carboxihemoglobina sea
inferior al 5 % (de contar con Laboratorio, se realizar a las 4 horas del ingreso), en fumadores considerar el 10% o en su defecto hasta que se encuentre asintomtico).
5 Alta: indicar reposo. Citar a control clinico a Unidad Toxicolgica.
7 Se internarn a pesar de l cuadro clnico leve, por un minimo de24 hs:
Paciente con intento de suicidio.
Paciente con antecedente de cardiopatia.
Paciente con dosaje de COHb mayor de 20 %
Embarazada con cualquier sntoma o con dosaje de COHb mayor
del 10%.
SITUACIONES ESPECIALES
MUJER EMBARAZADA
Si presenta cualquier sntoma o asintomtica
1 Con dosaje de COHb > 10 %
2 En quien no se pudo realizar dosaje COHb
Internacin
Oxigenoterapia al 100 %.
Continuar con O2 100 % por un lapso de tiempo 5 veces mayor
que el que fue necesario para llevar la COHb a menos del 5 % o
hasta llegar a sta asintomtica
Control de vitalidad fetal.
En caso de sufrimiento fetal se har cmara hiperbrica
3 Si se encuentra asintomtica, pero present exposicin a CO (por
ejemplo, se encuentra en un grupo de personas expuestas) y
con COHb < 5 %:
Observacin
238
Criterios
1 Tratamiento en el paciente asintomtico que involucra tanto al
accidental infantil, intento de suicidio, accidental (ingesta por
error, derrame sobre la piel), laboral.
2 Paciente con sntomas.
Protocolo
PACIENTE ASINTOMATICO
Accidental infantil
Provocar el vmito con Jarabe de Ipeca administrado en las siguientes dosis:
1 a 12 aos: 15 ml, precedido o seguido de _ vaso de agua.
Si a los 20 minutos no hay respuesta emtica se repite una nueva dosis.
Si tampoco ocurre el vmito se realiza lavado gstrico para extraer
el txico y el Jarabe de Ipeca.
Luego de cesar el efecto de la Ipeca, alrededor de una hora, administrar Carbn Activado a la dosis de 0,5 a 1 gramos por kg. de peso corporal, diluido en agua. En caso de efectuar lavado gstrico
al finalizar el mismo, y por la misma sonda, pasar el Carbn Activado. El Carbn Activado nunca puede ser administrado antes
del Jarabe de Ipeca dado que provocara su adsorcin impidiendo su accin emtica.
Luego de 60 minutos de administrar el Carbn Activado se da a
beber 10 ml de un purgante a base de Hidrxido de Magnesio.
En reemplazo del Hidrxido de Magnesio se puede utilizar Sorbitol al 35% a la dosis de 1 a 2 ml por kg. de peso. El Sorbitol se
puede asociar al Carbn Activado, es decir administrarlo en
conjunto.
Luego de implementado los mtodos de rescate se solicitar dosaje de Colinesterasa Plasmtica.
Dejar al paciente en observacin intrahospitalaria durante 24 hs.
239
Intento de suicidio ingesta por error en adolescentes y adultos:

1 En adolescentes y adultos provocar emesis con 15 a 30 ml de Jarabe de Ipeca, seguido inmediatamente por un vaso de agua. Ante el fracaso seguir las pautas indicadas para el accidente infantil.
2 En adolescentes y adultos el Carbn Activado se utilizar a la dosis de 0,5 a 1gramo/kg. en dosis nica.
3 El purgante a base de Hidrxido de Magnesio se administrar a
la dosis de 15 a 30 ml.
4 Si se usa como catrtico el Sorbitol, en esta caso al 70%, la dosis
ser de 50 a 150 ml.
5 Una vez concluido con los mtodos de rescate se solicitar el dosaje de Colinesterasa Plasmtica.
6 El paciente debe permanecer 24 hs en observacin intrahospitalaria.
Derrame sobre la piel, accidental o accidente laboral:
1 Retirar la ropa y colocarla en una bolsa plstica para luego lavarla.
Quien realice esta operacin debe utilizar guantes.
2 Proceder al lavado de la piel con agua, aplicada en forma de ducha, nunca descontaminar al paciente en un bao de inmersin.
Adems de agua se puede realizar una jabonada suave con jabn
comn, nunca restregar la piel o utilizar detergente.
3 Luego solicitar el dosaje de Colinesterasa Plasmtica.
4 Dejar al paciente en observacin intrahospitalaria durante 24 hs.
Contacto con los ojos:
1 Lavar con Solucin Fisiolgica, o ante su ausencia utilizar agua,
durante no menos de 15 a 20 minutos. Para este procedimiento
se utilizar una jeringa y se lavar desde el ngulo interno del ojo
hacia fuera.
2 Luego control por Oftalmlogo.
PACIENTE SINTOMATICO
1
2
3
4
5
Mantener va area permeable. Aspirar secreciones.

Mantener bien oxigenado al paciente.
Registro de signos vitales.
Establecer acceso venoso.
Traslado inmediatamente a Hospital.
1 Internacin en Terapia Intensiva.
2 Mantener al paciente bien oxigenado, correcta aspiracin de
secreciones, para comenzar la administracin de Sulfato de
Atropina.
240
3 Dosis de Sulfato de Atropina:

a. Nios: 0,05 a 0,1 mg/kg./dosis, administrada cada 20 a 30 minutos,
hasta obtener signos de atropinizacin (rubicundez, sequedad de
mucosas, mejora de la frecuencia cardaca, midriasis. No llegar a
taquicardia de riesgo, excitacin o delirio, hipertermia maligna).
b. El Sulfato de Atropina se puede administrar por infusin endovenosa continua a la dosis de 1 mg/kg. , en 500 cm3 de solucin de
Dextrosa al 5%, regulando la velocidad del goteo de acuerdo a la
respuesta clnica del paciente.
c. En el caso de adolescentes y adultos la dosis a administrar cada
20 a 30 minutos ser de 1 a 2 mg/kg./dosis o bien 2 a 3 mg/kg. ,
en infusin endovenosa continua en 500 cm3 de Solucin de
dextrosa al 5%.
4 Pralidoxima (Contrathion). Administrar dentro de las 36 hs de la exposicin al txico y luego que se logre atropinizar al paciente.
a. Nios: 20 a 50 mg/kg./dosis por va endovenosa.
b. Adultos: Dosis inicial 1 a 2 gramos, preferentemente en una infusin de 100 ml. de Solucin Fisiolgica.
5 Medidas de sostn de acuerdo a la evolucin del paciente.
6 Dosaje de Colinesterasa Plasmtica cada 48 o 72 horas.
7 Si es posible dosar Colinesterasa Intraeritrocitaria.
8 El tratamiento con atropina se debe mantener hasta normalizacin de la actividad de ambas Colinesterasas (en caso de poder
dosar la Intraeritrocitaria).
Fundamentos
1 El diagnstico se establece por:
a. Antecedentes de contacto con plaguicida organofosforado.
b. Sintomatologa, presenta tres tipo de sndromes:
Muscarnico
Aumento de secreciones (hipersalivacin, lagrimeo, rinorrea, aumento de secreciones bronquiales, edema agudo de pulmn no
por falla cardiovascular, broncoconstriccin), vmitos, diarrea,
bradicardia, miosis puntiforme.
Nicotnico
Fasciculaciones, mioclonias, paresia, parlisis (sobre todo de

msculos respiratorios), taquicardia.
S.N.C
Cefaleas, mareos, excitacin, depresin, coma, eventualmente

y en los casos ms graves convulsiones.
2 La Pralidoxima se utiliza fundamentalmente para tratar la debilidad muscular y la depresin respiratoria. Acortara el tiempo de
evolucin y evitara la aparicin del Sndrome de Neurotoxicidad
Retardada.
241
Nunca suspender el tratamiento con Sulfato de Atropina hasta

no lograr la normalizacin de la actividad de las colinesterasa.
Si no es posible medir la colnesterasa intraesritrocitaria nos
manejamos slo con la plasmeatica.
Siempre deben ser consultados los centros de intoxicaciones.

Unidad deToxicologa en:
Hospital de Nios "Ricardo Gutierrez"
S.DE BUSTAMENYE 1399
4962-2247/4962-6666
URGENCIAS
Transfusionales
18

Compatibilidad de la transfusin
de glbulos rojos 242
Hospital de Pediatria "Pedro de Elizalde"

Av. Montes de Oca 40
4300-2115
Hospital General de Agudos "Juan Fernadez"

Cervio 3356
4808-2655/04
242
243
URGENCIASTRANSFUSIONALES
Dra. Silvia D. de Rudoy y Gabriela Carriles
IDENTIFICACION DEL RECEPTOR

1 Es necesario colocar con claridad los nombres y apellidos, adems de completar todo el formulario del pedido de transfusin.
2 De no poder obtenerse el nombre se colocar NN, sexo y si tiene
alguna caracterstica distintiva.
3 Si hay ms de un receptor en esas condiciones se enumerar
NN01, NN02, NN03...
Cuando concurra personal de Hemoterapia a extraer la muestra
para agrupar y compatibilizar, escribir con lpiz demogrfico en
la piel del brazo u otro sitio ese dato de enumeracin y luego volver y le agregar el grupo y factor Rh.
2 Score de Escala de Trauma de Glasgow menor de 9

3 Pulso mayor de 120
4 Lesin de alto riesgo, como trauma en el centro del torax anterior,
lesin abdominal con inflamacin difusa, sobreviviente de choque vehicular fatal, baleado en el tronco.
El tiempo mnimo para el estudio de compatibilidad es de 30. Se va
a llevar la unidad con un rtulo en el que adems de grupo y Rh , serologa no reactiva y fecha de vencimiento, se colocar el nombre
del receptor en su defecto NN segn tenga escrito con lpiz demogrfico. Esa coincidencia entre el nombre del receptor y el nombre del rtulo de la bolsa de sangre conviene que tambin sea verificada por el mdico de Guardia.
Slo en caso de imposibilidad absoluta de hacer el grupo sanguneo del receptor se le llevar una unidad grupo O factor Rh negativo con serologa no reactiva.
COMPATIBILIDAD DE LATRANFUSION DE GLOBULOS ROJOS

Si la transfusin es tildada en el pedido de "extrema urgencia",
se agrupar, se pondrn en marcha los estudios de compatibilidad pretransfusional y sin esperar los resultados se le llevarn
glbulos rojos del mismo grupo sanguneo.
Se debe dejar la bolsa unidad de glbulos rojos 10 a temperatura

ambiente antes de transfundir y no debe calentarse con ningn
procedimiento que deteriorar sus propiedades.
TRANSFUSION DE PLAQUETAS
Si la prueba de compatibilidad no diera resultados satisfactorios
se preparar otra unidad compatible que reemplazar a la que se

estaba transfundiendo o que se transfundir a continuacin de la
misma.
La transfusin urgente de sangre no compatibilizada, (segn
Emergencia Mdica 2003 Jun;15(3):239-243) produce 1,9% de
aloinmunizacin y 0,6% de anticuerpos capaces de causar reaccin transfusional inmediata. Estas cifras bajan en menores de 30
aos a 0.1%. Pero en pacientes hematolgicos y oncolgicos sube a 5,1%. Este riesgo aumenta con la edad y con el sexo femenino; desciende si no hubo previas transfusiones ni embarazos.
Hay que recordar que no todos los pedidos de compatibilizar sangre para un paciente luego se concretan en transfusin.
Acerca del crossmatch o compatibilizacin de pacientes y la transfusin, (publicado en el J.Trauma 2001 May;50(5):878-81) en un perodo de 6 meses se compatibilizaron para transfundir 654 pacientes y se transfundieron 81(12,4%).
Los factores de riesgo que indujeron a pedir la transfusin fueron 4:
1 TA sistlica menor de 90 mmHg
244
El umbral trigger para transfusin de plaquetas segn publicado

en Transfus. Cln. Biol. 2001 Jun;8(3):249-54, es:
En pacientes onco-hematolgicos estables
de 10 a 20.000 /mm3
En perioperatorios
50 a 100.000 /mm3
En coagulacin intravascular diseminada
20 a 50.000 /mm3
En trombocitopenia secundaria a transfusiones masivas
50.000 /mm3
En neurociruga
100.000
Se debe tener pronta accesibilidad a transfusin de plaquetas si
hay una emergencia. La cantidad de bolsas de concentrado plaquetario es de 6 a 8 unidades para un adulto y en forma proporcional al
peso para los nios.
Deben transfundirse en el momento y no dejar en ninguna heladera hasta que se transfundan, porque perdern sus propiedades.
245
TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO

Las indicaciones del plasma fresco congelado se limitan a tratar determinados sangrados:
Correccin de deficiencia conocida de factor/es de la coagulacin, ms an si es prequirrgico.
Correccin del sangrado microvascular cuando TP y APTT estn
ms de 1,6 veces lo normal.
Reversin urgente de tratamiento anticoagulante oral cuando no
hay accesibilidad a concentrado de factores de coagulacin.
Deficiencia de antitrombina III.
Prpura Trombtica Trombocitopnica.
Trasplante Heptico.
CID.
URGENCIAS
Urolgicas
19

Clico renal 247
Escroto agudo 250
Hematuria 253
Cantidad mnima a transfundir: 10ml/kg peso.

Se transfunde plasma isogrupo y el proceso de descongelamiento
insume 20.
246
247
ANURIA OBSTRUCTIVA
Dres. Norberto Fredotovich, Germn Cheliz, Daro Pelecanachis
El fallo renal agudo (IRA) reconoce tres grupos de causas: Las prerenales, las renales, y las postrenales. Las prerenales estn todas
referidas a los cambios en ms o menos del volumen minuto, con
cada del flujo plasmtico renal (FPR), y representan entre el 50 y el
70% de los casos. Las renales estn causadas por una enfermedad
renal primaria o por enfermedades sistmicas, en su gran mayora
provocando una necrosis tubular y representan entre un 20 y un
30% de los casos. En los dos grupos los pacientes orinan muy poco, pero orinan. ( son formas oligoanuricas, es decir menos 400
ml/d). Las causas post renales, situadas en los ureteres, hasta su
desembocadura en la vejiga, requieren de una obstruccin bilateral
o unilateral sobre un rin nico funcionante. Estos pacientes necesariamente no van a orinar constituyendo cuadros con anuria (0
ml/d), representando afortunadamente menos del 10% de los casos, pero lo importante es que si no efectuamos un rpido diagnostico y actuamos sobre el factor causal, estamos comprometiendo
la vida del paciente. Por definicin, la anuria es la falta de deseo miccional, en ausencia de orina vesical. Esto es constatado por cateterismo vesical, en ausencia de fstulas y/o derivaciones por encima
de la vejiga.(Nefrostomas, ureterostomas cutneas, etc).
Causas post renales u obstructivas
1 Intrnsecas del urter
a. Intraluminales 50%
Litiasis
Papilitis Necrotizante
b. Intraparietales 2%
Ca Ureteral
Fibrosis cicatrizal TBC
Inflamatorias
2 Extrnsecas del urter

a. Compresivas 5%
Aneurisma de Aorta abdominal
Tumores retroperitoneales
Fibrosis retroperitoneal
Hemorragia Retroperitoneales
b. Infiltrativas 40%
Ca. Vesical
Ca. Cuello uterino avanzado
Ca. Prstata avanzado
c. Iatrognicas 3%
Operaciones Tocoginecolgicas
Operaciones Proctlogicas
248
Perodos clnicos del IRA:

Son dos, primero el llamado de tolerancia, caracterizado por la falta
de emisin de orina, permaneciendo el paciente asintomtico, elevando en la sangre los componentes nitrogenados y dura de 2 a 4
dias. Se continua con el llamado urmico, caracterizado por la hiperazoemia que dura de 6 a 8 dias.
Si el cuadro es irreversible termina con la muerte del enfermo, pero si es reversible lleva luego de 7 a 10 das a una poliuria compensadora, con la recuperacin del paciente.
Que se debe realizar ante una anuria:
1 Un correcto relevamiento de los antecedentes y la instalacin del
cuadro.
2 Confirmar que la anuria es obstructiva y el sitio de la misma (con
ecografa renal y Rx simple del rbol urinario, eventualmenteTAC).
3 Proceder a desobstruir el rion mediante una derivacin interna
(catter doble j) o externa (nefrostoma por puncin).
4 Vigilar y compensar adecuadamente el medio interno. (hiperpotasemia, acidosis metablica, disbalance hdrico, etc).
Que no se debe realizar ante una anuria:
1 Confundirla con una retencin aguda de orina (globo vesical-cateterismo vesical).
2 Retardar innecesariamente la indicacin de una derivacin urinaria (prevencin del dao renal).
3 Indicar una dilisis en una IRA de causa obstructiva, sin realizar
previamente una derivacin urinaria.
COLICO RENAL
Es un dolor aparicin brusca, de carcter intermitente con exacerbaciones. Comienza en la fosa lumbar o flanco con irradiacin homolateral hacia la regin inguino-pudenda. Se observa por obstruccin
aguda de la va urinaria. Se debe habitualmente a un clculo urinario.
Cuando los clculos ureterales estn cerca de la unin uretero vesical a menudo los pacientes presentan sntomas miccionales irritativos (urgencia, polaquiuria, disuria).La ubicacin del dolor se relaciona con la altura de la obstruccin, no produce fiebre (excepcin clico infectado). La presencia de hematuria ayuda al diagnstico.
Examen Fsico
Dolor que no calma con la posicin.Taquicardia a causa del dolor. La
presin arterial puede estar elevada en pacientes con presin arterial previa normal. Al examen fsico dolor a la palpacin profunda sobre la localizacin del clculo y puo percusin lumbar positiva.
Existen dos situaciones clnicas que se pueden comprender bajo la
249
denominacin de clico renal complicado:

1 Clico renal infectado.
2 Clico renal anrico. Cuando el cuadro descrito aparece en individuos monorrenos (anatmicos o funcionales), o ms raramente de forma bilateral.
5 Cuadros abdominales, como apendicitis, clico biliar, trombosis

mesentrica diverticulitis.
6 Patologa pleuro-pulmonar.
7 Hematoma retroperitoneal espontneo o por anticoagulantes.
8 Otras (IAM).
Diagnstico
El diagnstico del clico renal se basa en la Clnica:
1 Sedimento urinario
2 Imgenes
Tratamiento
Al ser el dolor el sntoma ms relevante del clico renal, el objetivo
del mismo ser "calmar el dolor".
1 Restriccin hdrica
2 Reposo
3 Calor local (almohadilla trmica, bolsa de agua caliente o bao por
inmersin).
4 Analgsicos menores ( Aines)
No solo disminuyen el dolor sino que tambin por inhibir la sntesis de prostaglandinas disminuyen la respuesta anti-inflamatoria
y promueve la relajacin del msculo liso ureteral.
Se recomiendan en general por perodos de tiempo limitado por
sus efectos nefrotxicos y gastrointestinales.
Si el dolor persiste.
5 Asociar opiceos + antiemticos.
En la mayora de los casos el manejo del clico renal es ambulatorio. El especialista decidir el tratamiento definitivo y la prevencin
en cada caso en particular.
Sedimento urinario
En la mayora el anlisis de orina revela la presencia de hematuria
microscpica o macroscpica. Cerca de un 10% de los pacientes
no presentan hematuria, en especial si el clculo ha creado una
obstruccin completa.
Hemograma
El recuento leucocitario y su frmula son normales en el clico

renal, la leucocitosis hace sospechar la presencia de infeccin.
Bioqumica
La determinacin de los niveles plasmticos de urea creatinina y

electrolitos permiten valorar la funcin renal.
Imgenes
Con la radiografa simple de abdomen y una ecografa abdominal
ante una sospecha clnica de litiasis renal, se puede obtener una
aproximacin diagnstica sobre el clculo y su repercusin. Ante la
sospecha de obstruccin en estas exploraciones se puede indicar
un urograma excretor, previo al tratamiento resolutivo.
Diagnostico diferencial
Antes de calmar el dolor, se deben descartar otras entidades, que
pueden ser enmascaradas con el tratamiento analgsico (sobre todo al utilizar opiceos).
1 Patologas renales no litisicas que puede tambin producir ectasia urinaria en el territorio suprayacente, provocando aumento de
la presin intrapilica. (pielonefritis, tumores, hemorragias).Tambin se debe descartar por su gravedad el embolismo renal, (entidad rara) pero que, debe sospecharse en pacientes con cardiopatas embolgeras, con el fin de realizar un diagnstico y tratamiento precoz.
2 Aneurisma de aorta disecante
3 Lumbalgias, pueden producir cuadros similares al clico renal,
que disminuyen con el reposo.
4 Patologas ginecolgicas (embarazo ectopico, salpingitis, endometriosis, rotura y torsin de quiste de ovario).
250
Criterios absolutos de Internacin

1 Dolor intratable con la teraputica empleada
2 Fiebre y/o signos de sepsis.
3 Anuria o insuficiencia renal aguda.
4 Mal estado general.
COLICO RENAL INFECTADO
La infeccin de la orina retenida por encima de la obstruccin constituye una de las complicaciones ms graves de la litiasis constituyendo una urgencia quirrgica. A la clnica del clico renal se le agregan fiebre y alteraciones hemodinmicas, hematolgicas y metablicas. La conducta es la derivacin urinaria (cateterismo ureteral,
ciruga a cielo abierto o nefrostoma percutnea), para drenar el foco sptico.El tratamiento de estos pacientes debe realizarse con el
paciente internado, dado el riesgo y las medidas a adoptar. El tratamiento antibitico por va parenteral se debe instaurar previo a cualquier maniobra desobstructiva.
De las tres tcnicas de derivacin urinaria, se recomienda la nefrostoma percutanea. Con una adecuada fluidoterapia y la teraputica
251
antibitica, suele tener una evolucin favorable pero en algunas

ocasiones, requerir los cuidados de la Unidad deTerapia Intensiva.
Fundamentacin
La falta de diagnstico correcto y exploracin quirrgica antes de
las 6 horas, implica la necrosis de la glndula.
Torsin de hidtide
ESCROTO AGUDO
Prof. Dr. Juan Carlos Irazu
DOLOR INTRAESCROTAL AGUDO

Criterios
Cualquier cambio a nivel del escroto que produzca dolor, aumento
de tamao o enrojecimiento.
Causas mas frecuentes:
1 Vasculares
Torsin de cordn espermtico
Torsin de hidtide
2 Infecciosas
Fiebre urliana
Epididimitis - Orquiepididimitis
Orquitis bacteriana
3 Tumorales
Forma pseudoinflamatoria
4 Traumatismos
1 Causas Vasculares
Torsin de cordn espermtico
Protocolo
Dolor de aparicin brusca en escroto, con irradiacin a flanco, que se
acompaa de nuseas y a veces vmitos y que se presenta en general en jvenes pberes. El testculo est elevado y muy doloroso.
Diagnstico
Si se dispone de estos estudios en forma inmediata
a. Ecodoppler de cordn espermtico.
b. Centellograma testicular
Tratamiento
a. Se puede intentar desrrotarlo manualmente, si se consigue, el
dolor calma de inmediato. Igualmente hay que fijar ambos testculos para evitar un nuevo episodio (Orquidopexia bilateral).
b. Si se sospecha una torsin, con el interrogatorio y el examen clnico el paciente debe ser explorado quirrgicamente antes de
las 6 horas, para desrrotar el testculo y fijar ambos.
252
Protocolo
Comienza con dolor brusco pero el testculo no se eleva. En el adulto se puede palpar la hidtide, en el nio se puede ver por transparencia del escroto.
Diagnstico
En caso de duda:
a. Ecodoppler: El testculo presenta vascularizacin normal
b. Centellograma testicular normal normal
Tratamiento
En general se trata clnicamente con hielo local, analgsicos y antiinflamatorios.
Si no se puede diferenciar clnicamente de una torsin se har la exploracin quirrgica y reseccin de la hidtide.
Fundamentacin
La torsin de hidtide no compromete al testculo.
2 Causas Infecciosas
Fiebre urliana
Protocolo
El diagnstico se hace por la complicacin de la enfermedad.
Hay dolor intenso, aumento de tamao de ambos testculos y enrojecimiento escrotal.
Tratamiento
Reposo, elevar los testculos, hielo local y antiinflamatorios.
Epididimitis
Protocolo
Dolor intenso en un hemiescroto de aparicin gradual, aumento de
tamao, enrojecimiento de la piel, frecuentemente se asocia con
fiebre elevada, malestar general y escalofros. La elevacin manual
del hemiescroto, disminuye el dolor.
253
Antecedentes: En el joven se debe pensar en una uretritis y en

el adulto en infecciones urinarias o prostatismo o instrumentacin urogenital. Recordar que en los nios en general no hay epididimitis y si torsin.
Examen
a. Palpacin
b. Ecografa
Tratamiento
Reposo, antibioticoterapia, elevar el testculo, calmantes, hielo local.
Fundamentacin
El tratamiento precoz evitar la orquiepididimitis, que es una complicacin ms severa .
Tratamiento
Exploracin quirrgica por va inguinal, nunca por va escrotal.
Fundamentacin
La exploracin por va escrotal est proscripta, porque si se practica una biopsia, se puede hacer un implante de clulas en el escroto y agravar la evolucin por metstasis en los ganglios inguinales.
Orquitis bacteriana
4 CausaTraumtica
Protocolo
En general metastsica de otro foco infeccioso, comienza con dolor, aumento de tamao y fiebre elevada. Puede transformarse en
un absceso.
Protocolo
Paciente con dolor intenso, aumento de tamao escrotal y enrojecimiento de la piel que relata el traumatismo recibido.
Examen
La ecografa muestra la presencia de micro-abscesos.
Tratamiento
Antibioticoterapia, reposo, analgsicos, hielo local. Si evoluciona al
absceso se indicar la orquidectoma.
Fundamentacin
La falta de un tratamiento adecuado y oportuno, puede generar un
absceso.
Examen
Ecografa y Centellograma.
Tratamiento
Debe ser explorado quirrgicamente y en lo posible reparar a lesin
conservando la mayor cantidad posible de tejido noble.
Fundamentacin
Solo se proceder a la orquidectoma en presencia de un dao total.
3 CausasTumorales
Tumor del testculo (Forma pseudoinflamatoria)
HEMATURIA
Criterios
El interrogatorio puede indicar un aumento de tamao previo del
testculo.
Coloracin rojiza de la orina

Alta: Reno-ureteral
Baja: Vsico-prosttica
Ambas pueden ser asintomticas o sintomticas.
Protocolo
El dolor agudo aparece bruscamente por compromiso vascular y se observa en solo un 5% de los pacientes con tumor del
testculo. Recordar que el tumor del testculo es en general
asintomtico.
254
Examen
Siempre que se palpe un ndulo intratesticular o un testculo aumentado de tamao y consistencia se debe sospechar un tumor.
La ecografa mostrar alteracin de la estructura y a veces calcificaciones. Se completar el estudio con una radiografa de trax y
marcadores tumorales (alfa feto protenas y beta gonadotrofinas).
Criterios
1 Pacientes con antecedentes de padecimientos urinarios, en especial tumorales.
2 Cistitis hemorrgica con o sin sndrome febril.
255
3 Hipertrofia de la prstata benigna o maligna.

4 Clico renal.
5 Litiasis reno-ureteral o vesical.
6 Medicamentos o alimentos que colorean la orina.
Protocolo
1 Confirmar la presencia de sangre por el laboratorio.
2 Con el examen microscpico directo evaluar si hay infeccin.
3 En caso de que el paciente no orine, verificar si hay globo vesical
por retencin por cogulos.
Exmenes
1 Ecografa
2 Radiografa directa.
3 Urograma excretor.
4 Tomografa axial computada.
Tratamiento
1 En el paciente que orina, aumentar la ingesta lquida e indicar reposo.
2 Si hay infeccin indicar urocultivo y- o tratamiento antibitico.
3 Si se comprueba retencin de orina por cogulos, colocar una
sonda uretral triple va hematrica calibre 22 24 Fr. e intentar
evacuar la orina y cogulos mediante una jeringa deToomey y solucin fisiolgica.
Fundamentacin
En general la hematuria no compromete el estado general, pero en
algunos casos puede provocar una cada significativa del hematocrito que indique la necesidad de transfundir al paciente y si hay retencin aguda por cogulos, ser necesaria la desobstruccin.
mate. Si hay dudas hacer ecografa. Tacto rectal.

Tratamiento
1 Anestesia de la uretra con Lidocana (un tubo).
2 Colocar sonda No. 18 20 Fr. a permanencia.
3 Si la sonda no pasa intentar con una k30 y si es imposible por estrechez uretral practicar una cistostoma por puncin o a cielo abierto.
4 La orina se puede evacuar rpidamente sin problema.
Retencin crnica de orina
En general el paciente es rotulado como incontinente por padecer
escapes miccionales al orinar por rebosamiento.
Diagnstico
La inspeccin muestra un hipogastrio globuloso, que a la palpacin
es indoloro o levemente doloroso, y a la percusin es francamente
mate. En caso de duda hacer ecografa.
Tratamiento
1 Igual que en la retencin aguda.
2 Es de gran importancia evacuar la vejiga lentamente para evitar la
llamada hemorragia "ex vacuo" por descompresin brusca del rbol urinario.
Fundamentacin
La persistencia de retencin crnica llevar a la uronefrosis e insuficiencia renal.
TRAUMATISMO RENAL
Dres Norberto Fredotovich, Germn Cheliz, Dario Pelecanachis
RETENCION DE ORINA
Criterios
a. Aguda
b. Crnica con distensin
Protocolo
Retencin aguda de orina
Paciente con imposibilidad de orinar, que consulta por dolor intenso en el hipogastrio.
Diagnstico
Palpacin, aumento de tensin del hipogastrio y dolor. Percusin
256
El primer elemento a considerar en el diagnostico de un traumatismo renal es el tener un alto ndice de sospecha de tal posibilidad. Con
el diagnostico de traumatismo renal la prioridad inmediata es precisar una correcta estadificacin antomo-lesional. El hematoma y la
hematuria son ndices inequvocos de lesin renal pero no son ndices seguros de gravedad lesional. (La hematuria se halla ausente entre un10 - 30%), a saber: Lesiones pediculares, rotura pieloureterales, laceraciones graves), por lo que no se correlaciona obligatoriamente con la severidad del dao renal, pero su intensidad, persistencia o recurrencia sugieren una injuria severa. En el trauma renal lo primero a considerar es el estado clnico general, y su estabilidad hemodinmica. Lo segundo, precisar una correcta estadificacion lesional,
evaluar asociacin lesional como as tambin el estado anatomofun-
257
cional del rion contralateral. Es muy importante saber que en un

trauma renal, la inestabilidad hemodinmica, como as tambin todas las lesiones penetrantes son indicacin de exploracin quirrgica y constituyen una urgencia para el cirujano. El estudio ms preciso
para la estadificacin del paciente es laTAC abdmino-pelviana con y
sin contraste (ev).Ya que consigue una definicin excelente de las laceraciones parenquimatosas, define las extravasaciones urinarias, y
muestra la extensin del hematoma perirrenal, tambin permite delimitar el tejido no viable y examinar los rganos vecinos como el pncreas, el hgado o los grandes vasos).
Conducta
Mayoritariamente (85%), los traumas renales, corresponden a lesiones menores (Hto seriado estable, compensacin hemodinmica,
hematoma perirrenal no progresivo), por lo que prima un tratamiento conservador (control y reposo). El 15 % restante corresponde a lesiones mayores (hematocrito seriado en descenso, descompensacin hemodinmica, hematoma perirrenal progresivo), por lo que el
tratamiento quirrgico es la indicacin.
Nota:Tener presente que cualquiera sea la magnitud del trauma con
o sin hematoma, la extravasacin de orina (contrastada), supone una
intervencin activa, mnima con derivacin urinaria interna (catter
doble "j") o una exploracin quirrgica por lesin de la va excretora.
URGENCIAS
Vasculares
20
Aneurisma de aorta
abdominal complicado 258
Isquemia aguda de miembros
inferiores 260
Varicorragia 261
TRAUMA URINARIO BAJO

El 10 % de los politraumatizados tienen lesiones en el rbol urinario bajo. La coexistencia de ms de un rgano urogenital lesionado se observa en el 3,2 % de los politraumatizados. Como con cualquier traumatismo, lo primero a considerar es el estado clnico general, y su estabilidad hemodinmica. Lo segundo, No instrumentar en forma ciega la uretra. Siempre se debe evaluar la indemnidad uretral, con una
uretrografa retrograda (UGR) y la indemnidad vesical con una cistografa. Solo la indemnidad de la uretra habilita la realizacin de un cateterismo uretral. La lesin parcial o completa, es indicacin de una derivacin suprapbica (talla vesical por puncin). La cistografa, sirve para descartar una lesin vesical. Se observan 2 tipos de lesiones vesicales. Lesiones extraperitoneales, trauma con vejiga vaca (75%), se
asocian a fractura pelviana, masa palpable por hematoma, dolor hipogastrico, tenesmo, uretra permeable con escasa orina hematrica.
Lesiones intraperitoneales, trauma con vejiga llena (25%), se asocia a
un abdomen agudo, tenesmo, uretra permeable con escasa orina hematrica. Ambas son entidades de resorte quirrgico, pudiendo observarse una conducta expectante, en las lesiones extraperitoneales
de poca magnitud, en la que la sola colocacin de una sonda vesical,
resulta ser la teraputica indicada.
258
259
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL COMPLICADO
DISECCION AGUDA DE AORTA
Dres. Ricardo Koike y Jorge Martnez
Dres. Sandro Belforte, Victorio Piccone y Tulio Sampere
Criterio
La complicacin de un aneurisma de aorta abdominal es la oclusin o trombosis del mismo, la crisis fisuraria y la rotura al espacio
retroperitoneal.
Presenta un cuadro dramtico y de rpida evolucin donde el cuadro general del paciente y el tiempo son las determinantes de su
evolucin. Relacin hombre /mujer 5 a 1.Varones mayores de 50
aos, 0 Rh+, tabaquismo, hipertensin arterial, patologa coronaria, antecedentes familiares, 70 a 80 aos.
Protocolo
1 Realizar un examen semiolgico buscando signos de shock hipovolmico, como palidez de piel y mucosas, hipotensin, taquicardia, disena, sudoracin fra, presencia de pulsos femorales simtricos, cianosis de miembros inferiores y/o livideces de la raz
de miembros dorso y abdomen. Puede palparse o no el aneurisma de aorta, el hematoma periaortico o en pacientes obesos
pueden no dejar percibir el latido.
El paciente refiere dolor lumbar que se irradia a flancos, estado
de conciencia, ubicacin temporoespacial.
En el caso de la trombosis, la cianosis distal y la ausencia de los
pulsos iliacos y femorales es patognomnico de dicha entidad
2 Recavar informacin del propio paciente o de sus familiares, solicitar si el paciente o los familiares son conocedores del antecedente de una enfermedad aneurismtica y de ser afirmativo por
que no se opero en forma programada.
Solicitar si est en Guardia de un Hospital la realizacin de una
ecografa y si el medio cuenta con T.A.C. la exactitud del diagnostico ser ms sutil.
3 Comunicarse con el SAME para avisar al Hospital Durand, Centro de Referencia en la Red de Emergencias, para que un Cirujano Vascular reciba al paciente en el caso de ser trasladable o que
el Cirujano Vascular acuda al Hospital donde se encuentra el paciente para operarlo , un comps de espera demasiado prolongado aumenta la incidencia de muerte , o sus complicaciones en el
post operatorio.
Fundamentos
1 El xito del resultado final est en la sumatoria del estado general
y la celeridad de la conducta quirrgica.
2 Evitar la muerte del paciente.
Criterio
Ms frecuente:
Dolor torcico y/o dorsal, y/o lumbar.
Hipertensin arterial.
Asimetra de pulsos.
Menos frecuente:
ACV/ Parapleja
Disnea
Shock cardiognico ( taponamiento cardaco )
Insuficiencia renal.
Isquemia de miembros
Isquemia gastrointestinal.
Protocolo
1 Descartar cardiopata isqumica con ECG y enzimas cardacas.
2 Teraputica inicial:
Colocacin de va central
Colocacin de catter arterial para monitoreo
Colocacin de sonda vesical para control de diuresis
Tratamiento de la HTA con nitroprusiato de sodio y betabloqueantes.
Mantener ventilacin de acuerdo a estado de conciencia y/o
hemodinmico.
Extraer muestras de sangre para grupo y factor, hematocrito,
glucemia, uremia, creatinina, coagulograma.
Diagnstico
Rx de trax
Ecodoppler cardaco transesofgico ( de no ser posible ecodoppler transtorcico ).
De no llegar a diagnstico realizar AngioTAC o angiorresonancia
de acuerdoa disponibilidad.
No realizar angiografa por cateterismo.
Conducta una vez realizado el diagnstico
Diseccin proximal ( tipo A ): ciruga de emergencia.
Diseccin distal ( tipo B ): tratamiento mdico inicial.
Se recomienda derivacin a centro especializado.

Fundamentacin
Recordar que no todo aneurisma torcico se acompaa de disec-
cin ni toda diseccin es aneurismtica.
260
261
Las formas de presentacin hay que contextualizarlas junto con
los antecedentes personales y de esa manera jerarquizarlos.

Lo primero a descartar del punto de vista cardiovascular en todo dolor torcico, es la cardiopata isqumica por su mayor frecuencia.
Las medidas iniciales apuntan a reducir la postcarga, por eso el
uso de vasodilatadores arteriales, y las propiedades del miocardio con el uso de betabloqueantes; de esta manera reducimos el
stress sobre la pared artica.
Ecodoppler transesofgico: alta sensibilidad y especificidad con
transductor multiplanar. El estudio " va al enfermo ". No disponible en todos los centros.
Ecodoppler transtorcico: menor sensibilidad y especificidad; "
va al enfermo". A pesar de que muchas veces no llega al diagnstico, brinda al igual que el anterior valiosa informacin acerca del
estado de las vlvulas, funcin global y segmentaria ventricular y
caractersticas del saco pericrdico.
Angiotac helicoidal: alta sensibilidad y especificidad. "El enfermo
va al estudio". Brinda informacin de la aorta y sus ramas, tambin de la extensin .
Angiorresonancia: alta sensibilidad y especificidad. "El enfermo
va al estudio". Brinda informacin similar a la anterior.
Angiografa por cateterismo: no debe realizarse debido a su baja
especificidad y sensibilidad, y a lo riesgoso que resulta el cateterizar una aorta disecada.
La diseccin tipo A o proximal implica que el proceso comienza
en algn punto de la aorta desde la vlvula hasta la emergencia de
la arteria subclavia izquierda. La mortalidad de entrada es sumamente alta y tiene diversos factores de riesgo en donde la tardanza en su tratamiento quirrgico es uno de los ms importantes.
La diseccin tipo B o distal , el proceso comienza luego del origen
de la arteria subclavia izquierda. Inicialmente tiene buena respuesta al tratamiento mdico dejando reservada la ciruga a los
casos complicados ( hemorragia, dolor persistente, isquemia de
rganos).
Protocolo
1 Constatar por medio del examen semiolgico el rea afectada,
observando, palidez, cianosis, frialdad, ausencia de pulsos, impotencia funcional, dolor, parestesias.
2 Traumatismo, ante el antecedente de un traumatismo cerrado
con o sin fractura o en luxaciones, buscar clnica de isquemia, ante heridas de arma de fuego o blanca ver si estas han acaecido en
el territorio de algn trayecto arterial.
3 Determinar por el interrogatorio si existen antecedentes de claudicacin intermitente, tabaquismo, diabetes, dislipidemias, u
operaciones previas de by pass para orientar el diagnostico hacia
la trombosis o si el paciente refiere antecedentes de embolias
anteriores, fibrilacin auricular, infarto de miocardio, valvulopatas, accidentes cerebro vasculares transitorios, reposo prolongado con episodio de deshidratacin en pacientes aosos.
4 Analgesia, evitamos el cuadro de excitacin y ansiedad producido por el dolor isquemico.
5 Comunicacin con el SAME para avisar al Hospital Durand, Centro de Referencia en la Red de Emergencias, la necesidad de la
interconsulta o el traslado del paciente a dicho Hospital para su
tratamiento.
Fundamentos
1 Diagnostico presuntivo para evitar demoras y as ser visto en la
brevedad por el Cirujano Vascular.
2 Evitar la prolongacin del cuadro en el tiempo tornando la isquemia en irreversible.
VARICORRAGIA
Criterios
Complicacin de la enfermedad varicosa de miembros inferiores,
que se ve mayormente en mujeres, sin tener un rango de edades
determinadas.
ISQUEMIA AGUDA DE MIEMBROS INFERIORES

Criterios
Se entiende como isquemia arterial aguda a la interrupcin brusca
de la perfusin con un cuadro clnico evolutivo, y depender del estado del rbol arterial previo a la lesin para que este cuadro clnico
evolutivo sea mas o menos precipitado.
262
Forma de Presentacin:
Paciente que estando en reposo, bandose o en episodios de rascado por prurito generado por la dermitis propia de la enfermedad
varicosa, comienza con sangrado profuso y continua de sangre oscura y a gran presin, episodio que si no se toman medidas precisas y eficaces puede poner en riesgo la vida del paciente.
263
Protocolo
Tablas y frmulas
ATENCION PREHOSPITALARIA
Tratamiento en la Urgencia
1 Si Ud. se encuentra en el domicilio del paciente, realice compresin
lo mas puntual posible sobre el vaso venoso lesionado y eleve el
miembro lo mas alto que tolere el paciente, de esta manera en
aproximadamente 10 minutos conseguir cohibir la hemorragia.
2 Colocacin de gasas en el foco y vendaje de toda la pierna hasta
la rodilla, curacin que se remover en 48 a 72 horas en el Consultorio Externo de Ciruga.
3 Es de suma importancia evaluar la cantidad de sangre que ha perdido el paciente, registrar valores de presin y el cuadro general
del paciente y acorde a esto tomar la decisin de llevar al paciente al Hospital para transfusin o expansin con soluciones coloidales o fisiolgico, o guardar reposo en su domicilio y realizar la
curacin en 48 a 72 hs.
4 Nunca coloque torniquetes ni aplique gran cantidad de apsitos
o gasas sobre el punto sangrante, la compresin debe ser lo mas
puntual posible ( digital).
264
265
TABLAS - FORMULAS - ALGORITMOS Y SCORES

DR . Leandro Seoane
PARAMETROS Y CALCULOS HIDROELECTROLITRICOS

Osmolaridad plasmtica calculada: (2 x Na) + (Gl/18) + (Ur/5,6)
(Valores normales 280 295)
Osmolaridad Urinaria: (Na + K) x 2 + (Ur/5,6)
CORRECCION DE LA HIPOMAGNESEMIA SEVERA

O URGENTE
Sol. fisiolgica Dx 5% 200ml + 10 ml Sulfato de Mg al 25% a
pasar en 15 minutos.
No diluir el Sulfato de Mg en Ringer Lactato, ni en Calcio.
CALCULOS DE ACIDO - BASE
Clearence de creatinina calculado (ml/min): (140 edad) xpeso(kg)
Clculo de la variacin fisiolgica esperable en el otro componente

del par cido-base:
Creatinina Plasmtica x 72
Variacin fisiolgica esperada = Variacin del componente primario

Si es mujer multiplicar el resultado por 0,85
(Valor normal Valor medido) x indice
Clearence de creatinina Real (ml/min):

Creatinina Ur x Volumen Urinario de 24 Hs(ml)
Creatinina Plasmtica x 1440
Excrecin fraccional de Na: Na. Urinario x Cr Plasmtica x 100

Na. Plasmtico x Cr Urinaria
Excrecin fraccional de Urea: Ur Urinaria x Cr Plasmtica x 100

Ur. Plasmtica x Cr. Urinaria
Trastorno 1 rio
Indice
Lmite de adaptacin
Ac. Metablica
1,2
10
Al. Metablica
0,7
55
Ac. Respiratoria Ag.
0,1
30
Ac. Respiratoria Cr.
0,35
45
Al. Respiratoria Ag.
0,2
16-18
Al. Respiratoria Cr.
0,5
12-15
PARAMETROS NEUROLOGICOS - Score de Glasgow
Valorar
Variable
Apertura ocular
Espontnea
Al estmulo verbal
Al dolor
Ninguna
4
3
2
1
Mejor respuesta motora
Obedece rdenes
Localiza dolor
Retira
Decortica
Descerebra
Ninguna
6
5
4
3
2
1
Respuesta verbal
Orientada
Conversacin confusa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ninguna
5
4
3
2
1
INDICES DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
266
Indice
Insuficiencia Prerenal
Insuficiencia Renal
EF Na
< 1%
> 2%
mOsm/l
> 500
<350
Na Urinario
< 20
> 40
U/P Creatinina
> 40
< 20
U/P Urea
> 10
<5
EF Urea
< 35
> 45
Puntaje
267
CLASIFICACION DEL TRAUMATISMO ENCEFALO

CRANEANO (TEC)
ESCALA DE HUNT Y HESS EN HEMORRAGIA

SUB-ARACNOIDEA (HSA)
Leve
Moderado
Severo
Grado I
Ausencia de sntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve
Glasgow 15-14 (Grupos 0,1,2)
Glasgow 13-9
Glasgow 8-3
Grado II
Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, paresia de pares craneanos
Grado III
Obnubilacin, confusin, leve dficit motor
Grado IV
Estupor, hemiparesia moderada a severa o trastornos neurovegetativos
Grado V
Coma, rigidez de descerebracin
CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE MARSHALL EN EL TEC

(J. Neurosurgery 1991; 75: 814-820)
CLASIFICACION DE HSA SEGUN PRONOSTICO

CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE MARSHALL EN EL TEC (J. NEUROSURGERY 1991; 75: 814-820):
Lesin
Difusa I
Ausencia de
lesiones
visibles
por TAC
Lesin
Difusa II
Lesin
Difusa III
Lesin
Difusa IV
Cisternas
basales
presentes
Cisternas
presentes
comprimidas
o ausentes
Desplazamiento
de Lnea
Media >5 mm
Desplazamiento
de Lnea
Media 0-5 mm
Desplazamiento
de Lnea
Media 0-5 mm
Ausencia de
lesiones mixtas
o hiperdensas
>25cc
Ausencia de
lesiones mixtas
o hiperdensas
>25cc
Ausencia de
lesiones mixtas
o hiperdensas
>25cc
Lesin
Lesin
Ocupante de Ocupante de
Espacio V
Espacio VI
Cualquier
lesin
evacuable
quirrgicam.
Lesiones mixtas
o hiperdensas
>25cc
no evacuables
quirrgicam.
Buen Grado neurolgico
Hunt y Hess I, II, III
Mal Grado neurolgico
Hunt y Hess IV, V
CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE HAS

SEGUN ESCALA DE FISHER
Grado I
No hay sangre detectable en TAC
Grado II
Disposicin difusa de la sangre en el espacio SA, capa vertical de sangre < 1mm
Grado III
Cogulo en el espacio SA, o capa vertical de sangre 1 mm
Grado IV
Sangre intraparenquimatosa o intraventricular
Hemorragia
Subaracnoidea
traumtica
aislada
Parmetros respiratorios
Fracciones inspiradas de Oxgeno (FIO2) segn aporte complementario de Oxgeno:
TRATAMIENTO DEL ACV ISQUEMICO CON T-PA
(NEJM Set 7, 2000, 343, 10: 710-722)
Dispositivo
Flujo de Oxgeno
FIO2
Cnula nasal
0,21-0,24
Determinar el paciente para el tratamiento (tabla previa)
0,24-0,28
Infusin de t-PA con 0,9 mg/kg (mximo 90 mg) en 60 minutos, el 10 % de la dosis en bolo ev. en 1 minuto
0,28-0,34
Valoracin neurolgica cada 15 durante la infusin; cada 30 en las 6 Hs siguientes y cada 60 en las 16
horas restantes. Si aparece cefalea severa, hipertensin aguda, o nauseas y vmitos suspender la infusin
y realizar TAC de cerebro.
0,34-0,38
0,38-0,42
Valorar la TA cada 15 durante 2 Hs, cada 30 durante 6 Hs, cada 60 durante las 16 Hs restantes; repetir
mediciones mas frecuentemente si TAS > 180 o TAD >105 mmHg y administrar drogas antihipertensivas
para mantener la TA debajo de esos niveles
268
0,42-0,46
Mscara facial s/reservorio
5-10
0,24 0,60
Mscara facial c/reservorio
5-10
0,40-1
269
INDICACIONES DE MANEJO AVANZADO Y

MANTENIMIENTO DE LA VIA AEREA ARTIFICIAL
TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (IR)
Insuficiencia Respiratoria Hipoxmica
Insuficiencia Respiratoria Hipercpnica
Intubacin Orotraqueal
Indicacin de ventilacin mecnica
Tipo I
Tipo II
Incapacidad del paciente inconsciente para

ventilar y oxigenar en forma adecuada
Corregir la hipoxemia
PO2 < 60 mmHg
PO2 < 60 mmHg y PCO2 > 45 mmHg
Alteracin del intercambio gaseoso
Incapacidad del paciente para proteger la va area

(coma, arreflexia, paro cardaco, Glasgow 8)
Conseguir una ventilacin adecuada y poner

en reposo los msculos respiratorios
Ventilacin alveolar disminuida por:

Disminucin del Volumen minuto respiratorio
Aumento del Espacio muerto
Necesidad de ventilacin artificial prolongada
Situaciones en que la ventilacin espontnea

demanda un Consumo excesivo de O2
(> 50% en: Shock, Falla VI)
Hipoxemia por Shunt o alteracin del V/Q
Mecanismo de hipoventilacin
Indicacin de ARM en IR Aguda:

SO2 < 90 (EPOC < 85)
PO2 < 60
Indicacin de ARM:
El aumento de PCO2 disminuye el pH<7,25
Pimax < 20 cmH2O
CVF < 15 ml/kg
FEV1 < 10 ml/kg
Pico Flujo < 100 ml
PARAMETROS CLINICOS PARA VENTILACION MECANICA

TABLAS DE PICO FLUJO (Valor predictivo segn edad y altura en l/min.)
Parmetro
Valor
Conciencia
Depresin del sensorio o excitacin incontrolable
Frecuencia respiratoria
> 35 x
MUJERES
Frecuencia Cardaca
> 130 x
Patrn ventilatorio
Uso de msculos accesorios, respiracin paradojal
Edad
(en aos)
rganos
Signos de bajo volumen minuto
HOMBRES
Altura
(en cm)
Edad
(en aos)
Altura
(en cm)
139
152
156
177
190
152
156
177
190
203
20
390
423
460
496
529
20
554
602
649
693
740
25
385
418
454
490
523
25
543
590
636
679
725
30
380
413
448
483
516
30
532
577
622
664
710
35
375
408
442
476
509
35
521
565
609
651
695
PO2 normal esperada para la edad (acostado)
40
370
402
436
470
502
40
509
552
596
636
680
PO2 = 103,5 0,42 x Eda
45
365
397
430
464
495
45
498
540
583
622
665
50
360
391
424
457
488
50
486
527
569
607
649
55
355
386
418
451
482
55
475
515
556
593
634
60
350
380
412
445
475
60
463
502
542
578
618
65
345
375
406
439
468
65
452
490
529
564
603
70
340
369
400
432
461
70
440
477
515
550
587
INDICES BASADOS EN LA TENSION DE OXIGENO
A-a
PaFi
PAO2 - PaO2
PaO2 / FiO2
Buena relacin cuando la FiO2 > 50%
Buena relacin cuando la FiO2 < 50%
PAO2 = PIO2(FiO2 x 713) (PaCO2 / 0,8)
PaFi normal > 300
A a normal < 200
Injuria: 300 200
SETEO INICIAL DE LA VENTILACION MECANICA

SEGUN PATOLOGIA
Distress: < 200

Parmetro
Volumen Corriente
PEEP
Flujo
270
Pulmn Normal
8-10 ml/kg
14 x
5 cmH2O
60 l/m
SDRA
6 ml/kg
16-22 x
> 8 cmH2O
60 l/m
ASMA / EPOC
8 ml/kg
8-12 x
0 cmH2O / >5 cmH2O
90 l/m
271
FORMULAS DE CONVERSION DE UNIDADES
OBJETIVOS PRIMORDIALES EN LA
VENTILACION MECANICA
Temperatura: C = ( F 32 ) x 5/ 9
Indice
Valor
PO2
> 70 mmHg
SaO2
> 90 %
PH
7,25 7,50
F = ( C x 9/ 5 ) + 32
Peso: 1 libra (lb) = 0.454 kg
Presin Plateau
32 cmH2O
PCO2
No es objetivo primordial
1 kg = 2.204 Lb
1 onza (oz) = 28.349 g
PARAMETROS CARDIOVASCULARES Y HEMODINAMICOS

Longitud: 1 pulgada = 2.54 cm
Tensin Arterial media (TAM)
1 cm = 0.393 pulgadas
Presin arterial sistlica - Presin arterial diastlica + Presin arterial diastlica

3
1 pie ( ft ) = 0.3 cm
(Normal: 70-105 mmHg)

Fluidos: 1 cc = 3 gotas
1 gota = 20 microgotas
Frmula para determinar Gamas/Kg/min.

de las preparaciones
1 cc = 60 microgotas
1 microgota / minuto = 1 ml / h
G/Kg/M: [soluto (en mg)/solvente]/60 minutos x 1000 x ml/hora (de la infusin)

Peso (en Kg)
272
1 kPa = 0.133 mm Hg
pH
mOsm/l Kcal/l
Lquido
Na
Cl
Ca
Mg
Tampones
Plasma
141
103
26 (Bicarbonato)
7,38
289
Cl Na 0,9%
154
154
5,7
308
Ringer Lactato
130
109
28 (lactato)
6,4
273
Dx 5%
278
170
Dx 10%
556
340
Dx 20%
1112
680
154
120
7,4
274
Poligelinas
1 cucharada de te = 5 ml
Presin: 1 mm de Hg =7.4 kPa
COMPOSICION DE LOS CRISTALOIDES /

COLOIDES INTRAVENOSOS
mEq/l
1 cucharada sopera = 15 ml
273
274
Abreviaturas
Indice alfabtico
ACV
AINE
ARM
AV
CF
CID
CPAP
CPK
CRM
ECG
EEG
ETV
EV
FC
FR
FRA
FSC
GR
GRS
Hb
HDA
HDB
HIV
HTA
HTE
IAM
IRA
K
LAMGD
LMA
NA
OT
PCR
PDF
PFC
PIC
PL
PTCA
PVC
RMN
RX
SAME
SCA
SDRA
SIADH
SK
SNC
SRDS
TA
TAC
TAM
TC
TEC
TEP
TT
TVP
UD
UK
V/Q
VD
VI
VO
A Abandono de recin nacido en obstetricia 226

Abreviaturas 272
Accidente cerebro vascular isqumico y
accidente isqumico transitorio 112
hemorrgico 110
Acidosis lctica 108
Alteracin del nivel de conciencia en
pediatra 170
Aneurisma de aorta abdominal
complicado 258
Ansiedad 197
Asma bronquial 216
Ataque de pnico 212

Antiinflamatorios no esteroides
Asistencia respiratoria mecnica
Auriculo ventricular
Clase funcional
Coagulacin intravascular diseminada
Presin positiva continua en la va aerea
Creatin fosfo quinasa
Ciruga de revascularizacin miocardica
Electrocardiograma
Electroencefalograma
Enfermedad tromboemblica venosa
Endovenosa
Frecuencia cardiaca
Fracaso renal agudo
Flujo sanguneo cerebral
Globulos rojos
Globulos rojos sedimentados
Hemoglobina
Hemorragia digestiva baja
Hemorragia digestiva baja
Virus inmunodeficiencia humana
Hipertensin arterial
Hipertensin endocraneana
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia renal aguda
Potasio
Lesin aguda de la mucosa gastroduodenal
Leucemia mieloide aguda
Sodio
Orotraqueal
Paro cardiorrespiratorio
Producto degradacin de fibringeno
Presin de perfusin cerebral
Presin intracerebral
Puncin lumbar
Angioplasta transluminal coronaria primaria
Presin venosa central
Resonancia magntica nuclear
Radiografa
Sistema de atencin mdica de emergencia
Sndrome coronario agudo
Sndrome de distres respiratorio del adulto
Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
Estreptoquinasa
Sistema nervioso central
Sndrome erosivo relacionado a stress
Tensin arterial
Tomografa axial computarizada
Tensin arterial media
Tomografa computarizada
Traumatismo encfalo-craneano
Tratamiento tromboltico
Trombosis venosa profunda
Ulcera duodenal
Uroquinasa
Relacin ventilacin perfusin
Ventrculo derecho
Ventrculo izquierdo
Va oral
B Botulismo alimentario 102

Bradiarritmias 08
C Cardioversin elctrica transtorcica 09
Causas infecciosas 251
Causas traumticas 253
Causas tumorales 252
Causas vasculares 250
Cefaleas 118
Chalazin 157
Coagulacin intravascular diseminada 97
Clico renal 247
Compatibilidad de la transfusin de glbulos rojos 242
Complicaciones de los defectos de la pared
abdominal. Hernias y eventraciones 84
Conjuntivitis 158
Contacto con sustancias qumicas y por
mecanismos fsicos 154
Crisis convulsivas - epilpticas 124
Crisis tirotxica 88
Cuerpos extraos 154
D Dacriocistitis aguda 157
Deshidratacin aguda en pediatra 171
normoinserta 147
Disnea 217
Dolor mio-osteo-articular no traumtico 32
E Eclampsia 143
Emergencia hipertensiva en el embarazo 144
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 218
Epistaxis 167
Escroto agudo 250
F Fallo neurolgico 108
Faringe 167
G Glaucoma agudo 158
H Hematoma del septum nasal 167
Hematuria 253
Hemptisis 219
Hipercalcemia 160
Hipocalcemia 91
Hipoglucemia 31
Hiponatremia 51
I

Infecciones respiratorias altas y bajas 104
Intoxicacin aguda por alcohol etlico 230
Intoxicacin aguda por monxido de
carbono 232
Intoxicacin por insecticidas organofosforados 237
Iridociclitis 158
Isquemia aguda de miembros inferiores 260
L Lagoftalmos 157
Laringe 168
Leucostasis 99
Lumbalgia aguda 36
M Manejo inicial del paciente inmunocomprometido 105
Monoartritis aguda no traumtica 30
N Neumotrax espontneo 220
O Obstruccin bronquial del lactante 178
Odo 164
275
Origen no traumtico 156

Origen traumtico 154
Orzuelo 156
Otitis externa difusa y circunscripta 164
P Pacientes violentos en domicilio 200
Placenta previa 145
Poliartritis agudas 34
Psiquitra. Fase intrahospitalaria 201
Psiquitra. Fase prehospitalaria 194
Q Quemados. Fase intrahospitalaria.
Criterios de internacin 186
Quemados.Fase intrahospitalaria.
Primeras 48 hs. 187
Quemados.Fase prehospitalaria y primeras
48hs. Generalidades 182
Quemados. Fase prehospitalaria.
Protocolo 184
R Reacciones alrgicas 56
en pediatra 175
en la va pblica 224
Retina 158
Rinosinusal 166
S Sepsis 107
Sncope 14
Sndrome atxico 177
Sndrome de obstruccin de
vena cava superior 161
Sndrome febril 63
Sndrome isqumico agudo sin
supradesnivel del segmento ST 21
Sndrome obstructivo larngeo agudo 168
Situacin hiperosmolar no acetsica 30
Suicidio 196 / 206
T T.E.C. con fractura de peasco 165
Tablas y frmulas 263
Taquiarritmia supraventricular paroxstica 25
Traslado de pacientes inmunocomprometidos 106
276
Tratamiento de la fiebre en los nios 67

Traumatismos que producen heridas 156
V Varicorragia 261
Violacin 225 / 227
Violencia familiar 224 / 226
Direccin editorial
Dr. Fernndez Germn
Director Gral del Sistema de Atencin Mdica de
Emergencia -SAME. Presidente de la Sociedad
Argentina de Medicina y Ciruga delTrauma.
Director Mdico para la Argentina del BTLS.
Stated Faculty de ATLS
Dr. Salinas Julio
Director Mdico del Sistema de Atencin
Mdica de Emergencia - SAME
Dr. Carosella Juan M.
Jefe de la Divisin Coordinacin Sanitaria
Continua del SAME. Secretario Cientfico
de la Asociacin de Profesionales del SAME,
Director del Comit de Redaccin de la
Revista "107 Emergencias
Colaboradores editoriales
Colaboradores de contenido
Dr. Pinelli Jorge
Dr. Eboli Alejandro
Dr. Osa Carlos
Dr. Lacelli Alejandro

Dra. Rodriguz Jurado Ins
Dr. Urbano Alejandro
Colaboradores cientficos
Acunzo Rafael
Jefe de Electrocardiografa Dinmica del Servicio
de Cardiologa del Hospital Ramos Meja
Binelli Adrin
Mdico del Servicio de Neurologa del
Hospital de Nios Pedro de Elizalde
Agranatti Daniel
Jefe del Servicio de Unidad Coronaria
del Hospital Abel Zubizarreta
Cahn Pedro
Jefe de Infectologa del Hospital J. Fernndez
Profesor Ad. de la Ctedra de Enfermedades
Infecciosas de la Facultad de Medicina de la
UBA. Director de la Fundacin Husped
Albiano Nelson
Jefe de Unidad de Toxicologa del Hospital
de Nios Ricardo Gutirrez
Amerisse Claudia
Mdica Cirujana del Hospital de Quemados
Arevalo Marina
Mdica Clnica del Departamento de
Urgencias del Hospital Parmenio Piero
Ardaiz Maria del Carmen Victoria
Jefa de Unidad de Internacin del Servicio
de Hematologa del Hospital Ramos Meja
Belforte Sandro
Mdico del Servicio de Ciruga Cardiovascular
del Hospital Cosme Argerich
Carballeda Alfredo Juan Manuel

Asist. Social del Depto. de Urgencias del Hospital
de Emergencias Psiquitricas T. de Alvear
Cardozo Patricia
Mdica del Servicio de Toxicologa
del Hospital de Nios Ricardo Gutirrez
Cargnel Elda
Mdica del Servicio de Toxicologa
del Hospital de Nios R. Gutirrez
Cariola Norma
Jefa del Departamento de Urgencia
del Hospital Oftalmolgico P. Lagleyze
Belli Susana
Mdica del Servicio de Endocrinologa
del Hospital Carlos G. Durand
Carnelli Luis
Jefe del Servicio de Clnica Mdica del Hospital
Parmenio Piero.Profesor Adjunto de Medicina
Interna de la UBA y Presidente de la SOLAMI
Berretoni Pablo
Jefe del Departamento de Urgencias del
Hospital Braulio Moyano
Carriles Gabriela
Tcnica del Servicio de Hemoterapia
del Hospital Francisco Santojanni
Betta Pella Mara Ester

Asistente Social del Servicio de Obstetricia
del Hospital Teodoro Alvarez
Castellano Valeria
Mdica del Servicio de Obstetricia
277
Chiale Pablo
Jefe de Unidad de Internacin y de
Electrofisiologa Invasiva del Servicio de
Cardiologa del Hospital Ramos Meja
Chiuzzi Mara Estela
Mdica del Servicio de Reumatologa
del Hospital Cosme Argerich.
Contreras Patricia
Jefa de la Unidad de Emergentologa
del Hospital Juan A. Fernndez
Instructora de ACLS del CNR-AHA
Corral Ricardo
Jefe del Departamento de Urgencias
del Hospital Jos T. Borda
Dalamon Ricardo Sergio
Mdico Neumonlogo del Servicio
de Pediatra del Hospital C. Durand
Dambrosi Mara Laura
Mdica Tisioneumonloga del Servicio
de Guardia del Hospital Fco. Muiz
DAndrea Walter
Mdico del Servicio de Neurociruga y Neurociru-jano de Guardia del Hospital I. Pirovano
Gindin Adrin
Mdico del Servicio de Pediatra (Hosp. de
Da Peditrico) del Hospital Carlos G. Durand
Giurno Horacio
Jefe de Unidad de Guardia
del Hospital Francisco Muiz
Golubicki Nestor Ariel
Mdico del Servicio de Unidad de Terapia
Intensiva del Hospital Gutirrez
Fredotovich Roberto
Jefe de la Divisin de Urologa del Hospital
Durand. Profesor Asociado de Urologa
de la Universidad Maimnides
Galmarini Daro
Mdico del Servicio de Oncologa Clnica del
Hospital de Oncologa Marie Curie. Secretario
de la Escuela Sudamericana de Oncologa
Galmarini Felipe Carlos
Jefe de la Divisin Medicina del Hospital de
Oncologa Marie Curie. Coordinador de la Red
de Oncologa de la Secretara de Salud.
Director de la Carrera de Mdico Especialista
en Oncologa - UBA
Garca Liliana
Jefa de la Seccin Neumotisiologa del
Hospital Abel Zubizarreta. Representante
de la Red de Tuberculosis
Gardella Javier
Mdico del Servicio de Neurociruga
Marzani Hector
Mdico Clnico Terapista del H. de Quemados
Menga Guillermo
Jefe del Servicio de Clnica Mdica y Terapia
Intensiva del Hospital de Rehabilitacin Ferrer
Montemurro Alberto
Jefe de la Unidad de Otorrinolaringologa
Herszage Len
Jefe de la Seccin Ciruga de Paredes
Abdominales del Hospital I. Pirovano
Mosca Daniel
Mdico del Depto. de Urgencia del Hospital Alvear
Irazu Juan Carlos

Jefe de Divisin Urologa del Hospital Ramos Meja
Frascaroli Genoveva
Mdica del Departamento de Urgencia
Martinez Silvia Etelvina

Asistente Social del Hospital Infanto Juvenil
Carolina Tobar Garca
Gruarin Juan Franco

Jefe de Unidad de Guardia y Mdico del
Servicio de Neurociruga del Hospital Pirovano
Famiglietti Antonio
Jefe del Departamento de Urgencia del
Hospital Oftalmolgico Sta. Luca
Fideleff Hugo L.
Jefe de la Unidad de Endocrinologa
Martinez Jorge
Mdico del Servicio de Ciruga Cardiovascular
y Depto. de Urgencia del Hospital Durand
Messina Osvaldo Daniel

Jefe de la Seccin Reumatologa
Hurtado Hoyo Elias

Jefe del Departamento de Ciruga General
del Hospital Carlos G. Durand. Presidente
de la Asociacin Mdica Argentina
Fernandez Gomez Claudia

Mdica del Servicio de Cardiologa
Gomez Pedro
Jefe de Unidad de Guardia del Hospital C. G.
Durand. Subdirector Carrera de Especialistas
en Ciruga Torcica - UBA
Debaisi Gustavo
Mdico del Servicio de Unidad de Terapia
Intensiva del Hospital de Nios P. de Elizalde
Fernandez German Presidente

de la Soc. Argentina de Medicina y Ciruga
del Trauma. Director Mdico para la Argentina
del BTLS. Stated Faculty de ATLS
278
Gette Paula Gabriela

Mdica del Servicio de Unidad Coronaria del
Hospital Abel Zubizarreta
Koatz Hugo
Mdico Neurocirujano del Departamento
de Guardia del Hospital Jos M. Penna y del
Complejo Mdico Policial Churruca Visca
Kochen Silvia
Mdica a cargo del Centro de Epilepsia de la
Divisin Neurologa del Hospital Ramos Meja
Koike Ricardo
Jefe de Unidad de Ciruga Cardiovascular
Lepera Sandra
Mdica Coordinadora de la Unidad de
Cuidados Vasculares del Hospital Ramos Meja
Levalle Oscar
Jefe de la Divisin Endocrinologa
Lopapa Juan Carlos
Asist. Social del Depto. de Urgencias del Hospital
de Emergencias PsiquitricasT. de Alvear
Lopez Cesar
Jefe del Servicio de CirugaTorcica del H.Torn
Luthy Viviana
Mdica del Servicio de Emergentologa
del Hospital Fernndez.
Instructora de ACLS del CNR-AHA
Secretaria Cientfica del Consejo Nacional
de Resucitacin
Majul Claudio
Jefe de Seccin Hipertensin Arterial
Marciano Gabriel
Mdico del Servicio de Pediatra (Hosp. de Da
Peditrico) del Hospital Carlos G. Durand
Marchetto Angel
Mdico del Servicio de Obstetricia
Rudoy Silvia D.
Jefa del Servicio de Hemoterapia
Salerni Helena
Salzsberg Simon
Jefe del Servicio de Unidad Coronaria
del Hospital Juan A. Fernndez.Presidente
del Consejo Nacional de Resucitacin.
National Faculty de ACLS.
Sampere Tulio
Jefe del Servicio de Ciruga Cardiovascular
del Hospital C. Argerich.Director de la Escuela
Municipal de Ciruga Cardiovascular Hospital
Argerich. Profesor Adj. Ciruga - UBA
San Juan Jorge
Jefe del Servicio de Terapia Intensiva del
Hospital Francisco Muiz. Docente de la
Ctedra de Enfermedades Infecciosas.
Facultad de Medicina - UBA
Moreno Ernesto Gerardo

Mdico del Servicio Unidad de Terapia
Intensiva del Hospital de Nios Gutirrez
Senillosa Monica
Mdica Especialista en Medicina
Interna del Departamento de Urgencias
del Hospital Parmenio Piero
Neira Pablo
Mdico del Servicio Unidad de Terapia
Intensiva del Hospital de Nios Gutirrez
Shilton Jorge
Jefe de Unidad de Guardia y Mdico del
Servicio de Neurociruga del Hospital Argerich
Orlandi Ana M.
Mdica del Servicio de Endocrinologa, a cargo
del Equipo de Tiroides, del Hospital T. Alvarez
Silva Walter H.
Mdico del Servicio de Neurologa, Centro de
Epilepsia, del Hospital Jos M. Ramos Meja
Pagani Juan Jos

Mdico Cirujano del Hospital de Quemados
Siufi Angel
Jefe de la Divisin Materno-Infanto- Juvenil
del Hospital Dalmacio Vlez Srsfield
Pettinicchio Hctor
Jefe del Area Programtica
Siufi Carolina
Mdica del Servicio de Obstetricia
Piccone Victorio
Jefe de Unidad de Ciruga Cardiaca y
Transplante del Hospital C. Argerich
Spagnuolo Ricardo
Pinelli Jorge
Mdico del Servicio de Emergentologa
Tamborenea Maria I.
Piombo Alfredo
Jefe de la Unidad Coronaria
Torsiglieri Amilcar H.
Mdico del Servicio de Clnica Mdica
Prieto Noem
Jefa de la Unidad de Cardiologa
Vallejo Norma E.
Jefa del Servicio de Toxicologa
del Hospital Fernndez
Pugliese Carlos
Jefe del Departamento de Urgencia
del Hospital de Quemados
Viggiano Carlos
Jefe del Servicio de Obstetricia
Rey Raul C.
Jefe Unidad de Cuidados Cerebro Vasculares
del Hospital Ramos Meja
Viggiano Marcelo
Ripari Marta S.
Asistente Social, Jefa del Servicio de Seccin
Internacin del Hospital Ignacio Pirovano
Villa Norma
Mdica del Servicio de Reumatologa
Roson Gerardo
Jefe Unidad de Terapia Intensiva del Hospital
de Nios Pedro de Elizalde
Wittner Arias Silvia

Asist. Social Suplente del Depto. de Urgencias
del H. de Emergencias Psiquitricas Alvear
Rossi Carlos Enrique

Jefe Divisin Urgencias del Hospital Materno
Infantil Ramn Sard
Zeltman Claudio
Mdico del Servicio de Pediatra (Hosp. de
Da Peditrico) del Hospital Carlos G. Durand
279
NORMAS DE ATENCION
MEDICA DEL SAME
Publicacin de
distribucin gratuita
2003 Gobierno de la Ciudad

Autnoma de Buenos Aires.
Secretara de Salud
SAME
Sistema de Atencin Mdica
de Emergencia
Diseo y diagramacin:
Subsecretara de Comunicacin Social.
PCV / Programa de Comunicacin Visual:
Coordinador: Gustavo Wald
Equipo de proyecto: Carolina Mikalef, Silvina
Krieger, PabloTripodi, Mariana Baldi, Mariana
Migueles,Carlos Coronel.
Este libro se termin de imprimir en el mes

de agosto de 2003. Tirada: 2.000 ejemplares.
www.buenosaires.gov.ar
280
281

Manual Practico de Urgencias

Cargado por

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Manual Practico de Urgencias

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PROLOGO

Complicaciones de los defectos

Vas de hidratacin en el nio 188

por alcohol etlico 230

Tablas y frmulas 263

los sntomas y/o signos relacionados con la bradicardia, colocar

CARDIOVERSION ELECTRICA TRANSTORACICA

1 Limpiar la piel y emplear gel conductor en las zonas de aplicacin

de los choques elctricos.

dico (1 a 1,5 mg/kg peso) hasta la abolicin del reflejo corneano,

contacto firme entre las palas-electrodo, en toda su superficie, y

auricular cursa con compromiso hemodinmico evidente.

Dres. Simn Salzberg, Patricia Contreras y Viviana Luthy

Dres. Pablo Chiale y Rafael S. Acunzo

tabilidad hemodinmica, debe establecerse un acceso venoso y

En ambos casos sin desccarga del desfibrilador, se pasa al 2

en 10 a 20 min. Es aceptable regresar a 1 mg de adrenalina cada

Bicarbonato de Sodio, 1 mEq/kg IV

ta. Repita cada 3 a 5 minutos, segn necesidad, hasta una dosis

trar una segunda dosis de 150 mg.

minutos, hata una dosis mxima de 3 mg/kg.

MANEJO DEL PACIENTE CON SINCOPE

pacientes que presenten:

embolia de pulmn, diseccin artica, taponamiento cardaco,

vela hallazgos patolgicos.

en decbito supino, con una va venosa perifrica colocada, con

Anormalidades sin prdida de la conciencia

A continuacin se debe realizar la evaluacin de los pacientes con

SINDROME CORONARIO AGUDO

Criterios de evaluacin primaria

cin yugular etc). Excluir causas no coronarias de dolor torcico:

LISTA DE CHEQUEO TROMBOLITICO PREHOSPITALARIA

Ciruga dentro de las 4 semanas

5 Si el ECG no est disponible:

sorbide 5mg o nitroglicerina 0.3mg) que se puede repetir hasta

dentro de los 90 minutos luego del primer contacto mdico.

Se puede repetir luego de 10 minutos de espera.

cubital) con catter sobre aguja n 18 o mayor.

CPK, CPKMB y rutina.

sin 0.75mg/kg. en 30 minutos (no ms de 50mg) segui da de

SINDROMES ISQUEMICOS AGUDOS SIN

3 Colocar va venosa perifrica con solucin de dextrosa al 5%. En

recuento de blancos, urea, glucemia) y dosaje de CK (creatinquinasa) y CK-MB.

1 Registro de signos vitales, colocacin de va venosa perifrica (si

no la tuviera) y registro de ECG de 12 derivaciones.

teo endovenoso de nitroglicerina empezando con una dosis de

Criterios de derivacin a centros de alta complejidad

Debe evitarse el empleo de agentes con propiedades inotrpicas

Obtener de inmediato al ingreso un ECG en las 12 derivaciones y

versin elctrica sincronizada (1er. choque: 50 J; 2 choque: 100

mico, obtener un ECG en las 12 derivaciones y consultar con el

lgica) a un goteo rpido, si no hay contraindicacin cardiovascular.

se logra el acceso venoso, se puede realizar la administracin de

confirmatorios de la hiperosmolaridad plasmtica aplicando una

DOLOR MIO-OSTEO-ARTICULAR NO TRAUMATICO

MONOARTRITIS AGUDA NO TRAUMATICA

Urgencia mdica verdadera. Puede haber compromiso general

b. Artritis por cristales

d. Lquido sinovial hemorrgico

2 Oligoartritis es el compromiso inflamatorio de dos a cuatro articula-

ciones y en general, con el tiempo el cuadro se vuelve poliarticular.

las articulaciones inicialmente afectadas, otras se van compro

nar lateralmente la columna.

Dficit del psoas,