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Hospital

Dr.

Marcela Coello Higueras

Interna Kinesiologa
2011
Arturo

Hillerns

Larraaga.

Puerto

INTRODUCCION
Las lesiones de tobillo son lesiones muy comunes en la vida
diaria.
Dependiendo del nivel de energa de la lesin puede ser
esguince o fractura.
Aproximadamente la mitad de los esguinces de tobillo se
producen durante una actividad deportiva. La otra mitad en
accidentes cotidianos.
Las fracturas son menos frecuentes pero de mayor
complejidad

TOBILLO
Tibia/Fibula/Astrgalo
Subastragalina: astrgalocalcneo
Sindesmosis tibio-fibular

Movimientos: Flexin dorsal/Flexin

plantar/Pronacin/Supinacin

Kapanji. Fisiologa articular. Miembro inferior, Ed. Medica panamericana, Madrid, Espaa 1999

LIGAMENTOS
El ligamento lateral est compuesto por 3 fascculos:
peroneo-astragalino anterior
peroneo-astragalino posterior
peroneo-calcneo
El ligamento interno es el ligamento deltoideo
La articulacin sub-astragalina est estabilizada por los ligamentos calcneomaleolares y el ligamento en palizada (calcneo-astragalino)

Kapanji. Fisiologa articular. Miembro inferior, Ed. Medica panamericana, Madrid, Espaa 1999
(1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART TechPool Studios, Inc.

Medial
Lateral

Oblicua

(1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART TechPool Studios, Inc.

Dorsal

Posterior

MOVILIDAD
Eje de movilidad oblicuo postero-inferior

Articulacin Tibiotarsiana
20 de flexin dorsal
40 de flexin plantar
Articulacin subtalar
40 Inversin
20 Eversin
Posiciones
Close-packed: Flexin dorsal mxima
Loose-packed: 10 flexin plantar y posicin media entre la eversin e
inversin mxima

Eversores: Fibular Largo y Corto.

Inversores: Tibial posterior y Anterior.
Dorsiflexores: Extensor Largo del 1 dedo, Extensor Largo Comn
de los dedos y Tibial Anterior.
Pantiflexores: triceps Sural, Tibial Posterior, Flexor Largo Comn
y Flexor Largo del primer dedo.

ESGUINCE
Es una lesin que puede ser completa o incompleta
en el aparato capsulo ligamentario.
Ocasionada por un movimiento forzado mas all de
sus lmites normales o en un sentido no propio de la
articulacin.
Reaccin inflamatoria
Ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares
y de la inervacin local

EPIDEMIOLOGIA
12% de todos los traumatismos atendidos en las salas de emergencia.
15% de todas las lesiones asociadas con la prctica de deportes
El 85% de los esguinces afectan al ligamento lateral externo (LLE),
lesionndose fundamentalmente el ligamento tibiotalar anterior (TTAA)
44% de los lesionados presentan algn tipo de secuelas un ao despus
(dolor, inestabilidad mecnica o inestabilidad funcional).
Con mayor frecuencia entre los 21-30 aos

FACTORES DE RIESGO
Sobrepeso.
Esguinces previos.
Sexo femenino.
Alteraciones propioceptivas.
Mal balance muscular.
Tendn calcaneo rigido o poco flexible.

CLASIFICACION
Grado I

Se produce un estiramiento, una distensin del ligamento

afecto, no existe laxitud articular asociada: el paciente puede
caminar, existe dolor leve y en general los sntomas son
escasos.

Grado II

Se produce la rotura parcial del ligamento, aparece dolor

moderado acompaado de una inestabilidad articular leve.
Existe hinchazn y dificultad para la deambulacin de
puntillas. El sujeto camina en posicin antilgica, y los
signos y sntomas son ms evidentes. La exploracin puede
revelar un cajn anterior y/o una inversin forzada positivos

Grado III

Existe una laxitud articular manifiesta, rotura completa del

ligamento, dolor intenso, deformidad e hinchazn francas. El
sujeto no puede caminar ni apoyar el pie en el suelo. Son los
ms graves y suponen la rotura completa de uno o ms
ligamentos pero rara vez precisan ciruga

MECANISMO DE LESION
INVERSION:
Distension o desgarro de los ligamentos laterales
Inversin NO pura: Inversin, rotacin externa y
panti flexin
El astragalo rueda sobre el maleolo medial

EVERSION:
Afecta al ligamento deltoide, ligamento medial y ligamento
tibiofibular

DORSIFLEXION:
Se combina con eversin, rotacin externa y
flexin plantar
Produce desgarro del ligamento tibiofibular y del
gastronecmio.

CUADRO CLINICO
Grado I dolor leve, mnima prdida de funcin, leve
alteracin de la sensibilidad local, inflamacin escasa o
inexistente y motilidad normal a la exploracin.
Grado II dolor, prdida moderada de la funcin,
inflamacin y en algunos casos inestabilidad ligera o
moderada.
Grado III muy doloroso, con prdida importante de la
funcin, inestabilidad manifiesta, sensibilidad anormal e
inflamacin. La sangre y el lquido sinovial que se
acumulan en la cavidad articular producen inflamacin,
aumento de la temperatura local y equimosis. El
aumento de volumen, puede ser instantneo, progresivo
y alarmante.

TRATAMIENTO MEDICO
Primera etapa
Proteccin del tobillo con bota corta de yeso, la que se deja
abierta o semi-abierta, sin taco. Rellenar con almohadillas los
espacios que quedan alrededor de los maleolos para comprimir
uniformemente.
Pasadas las primeras 48-72 horas pueden iniciarse hidroterapia
drenar edema y residuos y de esa manera disminuir el dolor y
Segunda
etapa
rigidez.
Desaparecidos los signos de inflamacin aguda (edema), entre
los 5-10 das, se retira la bota de yeso y se coloca bota corta de
yeso ambulatoria con taco de marcha. Se mantiene por 4-6
semanas.

Tercera etapa
Rehabilitacin

EVALUACION KINESICA
ANAMNESIS
Antecedentes
generales
Molestias actuales
Localizacin,
tiempos
Escala EVA
Estado local antes
de la lesin
Estados de comorbilidad

Evolucin de la lesin
Tratamientos
Anamnesis social
Ocupacin
Hobbies/ deportes
Antecedentes
traumticos
Evolucin de la salud

INSPECCIN
Dolor (intensidad, frecuencia, duracin, localizacin)
Estado de la piel (coloracin, humectacin, temperatura)
Trofismo muscular
Posicin antilgica
Acortamientos musculares
Retracciones de tejido
Deformidades
PALPACIN
Sensibilidad de ligamentos
Palpar tibia y fbula ante potencial fractura, tambin
sensibilidad de la base del
5 MTT.

EVALUACION KINESICA
PRUEBAS ESPECIALES
Prueba del cajn Inestabilidad del tobillo, evala integridad de
estructuras que evitan el desplazamiento anterior de la tibia sobre el
talo. En condiciones normales no excede los 3 mm de desplazamiento.
Prueba de tensin vara Evala integridad de los ligamentos
laterales del tobillo.
Prueba de tensin valga (Prueba de Kleiger) Evala inestabilidad
del lado medial del tobillo.
Prueba de Tilt Talar Evala integridad del ligamento calcneofibular.
Movilidad articular
Dorsiflexin (0-20)
Plantiflexin (0-45)
Inversin (0-30)
Eversin (0-25)

TRATAMIENTO KINESICO
Objetivos de tratamiento
Fase Aguda

Disminuir Dolor e
Inflamacin

Fase de Recuperacin funcional

Recuperar y mantener rango de movimiento

Reeducar motricidad.

Proteger de la carga de peso

Reeducar propiocepcin y postura

Educacin al paciente

Mejorar estabilidad y resistencia del tobillo

Educacin al paciente

ETAPA AGUDA

Elevar el miembro lesionado (para

permitir el drenaje del edema)
Aplicar hielo (acta reduciendo la
inflamacin y controlando el dolor)
Vendaje compresivo (para prevenir la
inflamacin)
Administrar medicacin antiinflamatoria y
analgsica (para tratar la inflamacin y el
dolor)
Deambular en descarga con la ayuda de
bastones o muletas
Manejo conservador de los esguinces
INMOVILIZACION 72 HORAS del tobillo. Movilidad temprana /
Conservative treatment for ankle
sprains. Early mobility
Fisioterapia en traumatologa, ortopedia y reumatologa Serra Gabriel SPRINGER

Ultrasonido: aplicacin de US por un tiempo de 5 minutos, con una

intensidad de 0.8 watt/cm2, en modalidad pulstil con una frecuencia
de 3 MHZ y un rea de radiacin efectiva (ERA) de 1 cm2.

Vendaje funcional: aplicacin que permite la movilidad articular

funcional del resto de las estructuras del tobillo-pie, e inmoviliza
parcialmente las estructuras daadas.

Fisioterapia en traumatologa, ortopedia y reumatologa Serra Gabriel SPRINGER

ETAPA SUB- AGUDA

EJERCICIOS ACTIVOS LIBRES EN CADENA CINETICA ABIERTA(CCA)

Musculatura dorsi-flectora: 4-5 series de 10 repeticiones.
Musculatura eversora: 4.5 series de 10 repeticiones.
EJERCICIOS DE FLEXIBILIZACION EN CCA
Para tendn calcneo: 10 repeticiones. Cada una se mantiene 30
segundos y relaja 30 segundos.
REEDUCACION PROPIOCEPTIVA EN CCA
Sentado, ambos pies sobre disco de equilibrio, durante 5 minutos.

KISNER, COLBY. Ejercicio teraputico: fundamentos y tcnicas. Paidotribo, 2005

ETAPA CRONICA
EJERCICIOS ACTIVOS CONTRARRESISTIDOS EN CADENA CINETICA CERRADA(CCC)
(sesin 9-10)
De pie, doble simtrico. Para trceps sural: 2-3 series de 15-20 repeticiones
REEDUCACION PROPIOCEPTIVA EN CCC
De pie, ambos pies sobre disco de equilibrio, durante 5 minutos.
De pie, el pie afectado sobre el disco, durante 3 minutos.
EJERCICIOS DE FLEXIBILIZACION EN CCC
De ambos tendones calcneos, sobre cua. 10 repeticiones. Cada una se
mantiene 30 segundos y relaja 30 segundos.
Del tendn calcneo del lado afectado. 10 repeticiones. Cada una se
mantiene 30 segundos y relaja 30 segundos.

KISNER, COLBY. Ejercicio teraputico: fundamentos y tcnicas. Paidotribo, 2005

TRATAMIENTO KINESICO

FRACTURA
Es la prdida de continuidad normal de la
sustancia sea, a consecuencia de golpes,
fuerzas o tracciones cuyas intensidades
superen la elasticidad del hueso.
La fractura de tobillo incluye la fractura de
malolos interno y externo as como superficie
distal de tibia y peron.

Fracturas tratamiento y rehabilitacin, Stanley Hoppenfeld-Vasanla L. Murthy MARBAN 2001 Pg. 405-424

EPIDEMIOLOGIA
Mujeres 50 aos
15% Tabaquismo y masa corporal aumentada
18% Actividad deportiva
28% zapatos de tacn alto
Tipos

Maleolares 66%
Bimaleolares 25%
Trimaleolares 7%
Abiertas 2%

CLASIFICACIN
Clasificacin Lauge-Hansen

La clasificacin
toma en cuenta:
Mecanismo de
lesin
La direccin de
la fuerza
deformante.

Supinacinaduccin
Supinacin-RE
Pronacinabduccin
Pronacin-RE

BEHROOZ S. Fracture Classifications in clinical practice. Springer, Londres. 2006.

SUPINACIN Y ADUCCIN

BEHROOZ S. Fracture Classifications in clinical practice. Springer, Londres. 2006.

SUPINACIN Y ROTACIN EXTERNA

BEHROOZ S. Fracture Classifications in clinical practice. Springer, Londres. 2006.

PRONACIN Y ABDUCCIN

BEHROOZ S. Fracture Classifications in clinical practice. Springer, Londres. 2006.

PRONACIN Y ROTACIN EXTERNA

BEHROOZ S. Fracture Classifications in clinical practice. Springer, Londres. 2006.

CLASIFICACIN DANIS-WEBER
A debajo de la
sindesmosis
B nivel de la sindesmosis

C por encima de la sindesmosis

BEHROOZ S. Fracture Classifications in clinical practice. Springer, Londres. 2006.

AO/OTA
A infrasindesmtica
B transindesmtica
C suprasindesmtica

Maisonneuve
Bordillo: avulsin posterior tibia
LeForte-Wagstaffe: avulsin de tuberosidad fibular anterior
Tillaux-Chaput: avulsin de borde tibial anterior
Tuberositarias mediales
Astilla

BEHROOZ S. Fracture Classifications in clinical practice. Springer, Londres. 2006.

ESTUDIO RADIOLGICO
AP, lateral y mortaja (15 RI)
Lnea sea consensada
subcondlea
ngulo talo-crural (8 a 15)
Espacio claro de la mortaja 4mm
Espacio claro tibio fibular
Inclinacin del talo
TAC
RMN
Gammagrafa sea
Artrografa

TRATAMIENTO INICIAL
Reduccin
Heridas abiertas y abrasiones
Inmovilizacin con frula
Miembro elevado
Fro local

TRATAMIENTO CERRADO
Fracturas estables no desplazadas con sindesmosis
intacta
Yeso corto o frula de 4 a 6 semanas
Sin radiografas en seguimiento

Fracturas inestables reduccin anatmica estable

Radiografas semanales durante 4 semanas

DESVENTAJAS:
No reduccin exacta del talo
No reduce otros desplazamientos
Fracturas laterales de maleolo interno
Fractura maleolo posterior

TRATAMIENTO ABIERTO
Fx estables con fx osteocondrales de cpula o cuello
de talo
Fx inestables desplazamiento del talo o
ensanchamiento de la mortaja
Distasis tibiofibular
Fx maleolar interna desplazada
Fx abierta

COMPLICACIONES
Prdida de reduccin
Consolidacin defectuosa
Seudoartrosis
Infeccin y necrosis
Movilidad limitada
Artrosis de tobillo y artritis postraumtica
Distrofia simptica refleja

EVALUACIN KINSICA
ANAMNESIS
Antecedentes generales
Molestias actuales
Localizacin, tiempos
Escala EVA
Evolucin de la lesin
Tratamientos
Anamnesis social
Ocupacin
Hobbies/ deportes
Antecedentes traumticos
Evolucin de la salud
Estado local antes de la lesin
Estados de co-morbilidad

Mecanismo de lesin
Supinacin + Adduccin
Supinacin + Eversin
Pronacin + Abduccin
FRACTURAS
Pronacin + Eversin
Pronacin + Dorsiflexin
Equino + rodilla extendida
LESIN AQUILES
Dorsiflexin sbita

Inspeccin
Dolor: Escala E.V.A
Estado de la piel
Aumento de volumen: permetros bimaleolar ,
supramaleolar
Trofismo muscular: 10 cm y 20 cm
supramaleolar
Palpacin
Elementos seos
Interlnea articular anterior
Elementos blandos
Interlnea y ligamentos
laterales
Sindesmosis

Interlnea articular posterior

Ligamento deltoideo
Interlnea medial

Fuerza muscular
Pruebas especiales
Tensin vara
Tensin valga
Prueba del cajn anterior
Equino y eversin forzada

Evaluacin de la movilidad
Goniomtrica
Flexin dorsal 10-20
Flexin plantar 30-40
Funcional
Comparacin bilateral

TRATAMIENTO KINESICO
FASE AGUDA:

Disminuir dolor e inflamacin

Disminuir edema
Mejorar amplitud de movimiento
Mantener fuerza muscular
Crioterapia 20 minutos.
TENS: Convencional, 20 minutos.
Ejercicios activos de ortejos
Ejercicios isomtricos de
cudriceps
Movilizacin pasiva de tobillo
Marcha 3 apoyos 2 tiempos
(bastones y pie indemne)
extremidad comprometida sin
carga.
KISNER, COLBY. Ejercicio teraputico: fundamentos y tcnicas.
Paidotribo, 2005

FASE SUBAGUDA

Disminuir el dolor
Disminuir el edema
Hidroterapia (segn
cicatrizacin)
Ejercicios activos de ortejos y
Aumentar fuerza muscular
rodilla
Reeducar la marcha
Ejercicios isomtricos de
cudriceps
Ejercicios Activo asistido y
libre de tobillo
Ejercicios de propiocepcin
Cadena cintica cerrada
Marcha con bastones sin
apoyo
Marcha en paralelas
Masoterapia sobre la cicatriz
KISNER, COLBY. Ejercicio teraputico: fundamentos y tcnicas. Paidotribo, 2005

Mejorar rangos articulares

FASE
CRONICA

Mejorar rangos articulares

Fortalecer musculatura de tobillo, rodilla y
cadera.
Educar propiocepcin.
Educar marcha.
Hidroterapia
Ejercicios Activos y auto asistidos de tobillo en todos
los plano de movimiento
Ejercicios de fortalecimiento de tobillo y
articulaciones vecinas (cadera, rodilla)
Entrenamiento ergonmico (bicicleta) con carga.
Ejercicios de propiocepcin.
Reeducacin de marcha con un bastn; en
progresin, descarga total de peso sin dispositivos
de ayuda
KISNER, COLBY. Ejercicio teraputico: fundamentos y tcnicas. Paidotribo, 2005

MANEJO CONSERVADOR DE LOS ESGUINCES DEL TOBILLO.

MOVILIDAD TEMPRANA / CONSERVATIVE TREATMENT FOR
ANKLE SPRAINS. EARLY MOBILITY

goyen Monroy, Soledad; Miguel, Antonio; Rodrguez, Mara Cristina. Universidad de Barcelona. Barcelona

Objetivo. Pronto regreso a las actividades deportivas de jugadores de ftbol

soccer amateur, con la ventaja de evitar largos periodos de inmovilizacin.
Material y mtodos. De un total de 571 lesiones registradas en los
integrantes de los equipos vecinales durante las temporadas de 2001,2002
y 2003, 113 casos fueron esguinces del tobillo (28.7 por ciento). La edad de
los jugadores fue de 13 a 30 aos.
Programa de rehabilitacin progresiva : 1) hielo y vendaje adhesivo durante
72 horas, 2) movimientos activos y estimulacin elctrica a partir de
las 72 horas, 3) ejercicios de propiocepcin, as como de estiramiento y
fortalecimiento sural a las 48 horas, 4) saltos y carrera en una pista de
50 metros con 10 por ciento de inclinacin.
Resultados. La recuperacin total en 78 casos de esguince grado I se obtuvo
en 2 a 65 das, promedio 10.7 y en 34 casos de grado II se obtuvo en 3 a 52
das, promedio 16.2 nicamente hubo un caso grado III, que requiri ciruga
por inestabilidad del tobillo, despus de 251 das.
Conclusin. El tratamiento dirigido, temprano y dinmico reduce el
periodo de incapacidad en esguince del tobillo grados I y II.

REFERENCIAS
BEHROOZ S. Fracture Classifications in clinical practice. Springer, Londres. 2006.
CHARALAMPOS Z, THORDARSON D. Lesiones sindesmales de tobillo. J am Acad Surg. 15; 330339, 2007.
KALTERBORN F. Movilizacin manual de las articulaciones de las extremidades. Olaf Norlis
Bokhandel, Noruega. 1986.
KISNER, COLBY. Ejercicio teraputico: fundamentos y tcnicas. Paidotribo, 2005.
West. Secretos de la reumatologa Ed. Mc Graw- Hill interamericana, Mexico 1997 , Pag.
418-419
Nordin M y Frankel V. Biomecanica bsica del sistema musculoesqueleticoEd. Mc Graw- Hill
interamericana, Tercera edicin.
Kapanji. Fisiologa articular. Miembro inferior, Ed. Medica panamericana, Madrid, Espaa
1999.
http
://www.med.uchile.cl/apuntes/medicina/medfisica5/apintes1/MUSCULOESQUELETICO%202
001.doc
http://www.uc.cl/dge/salud/html/contenido/medica/esguinces.htm
http://www.tutraumatologo.com/esguince.html