Captulo del libro: Ecocardiografa Bsica. M.A. Garca Fernndez y col.

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Captulo 11
CAPTULO 11. EL ECOCARDIOGRAMA EN
LA CARDIOMEGALIA RADIOLGICA.
J. A. Garca Robles, P. Maha, M. A. Garca Fernndez

11.1 INTRODUCCIN.

La cardiomegalia radiolgica ha sido uno de los problemas ms frecuentes

planteados al mdico desde que se introdujo la radiografa torcica como
mtodo diagnstico. Tradicionalmente, su descripcin supona la puesta en
marcha de una serie de protocolos diagnsticos ms o menos complejos con
un resultado no siempre satisfactorio. La aparicin de la ecografa (en modo
M primero y bidimensional despus) han supuesto una autntica revolucin
en el estudio y valoracin de la cardiomegalia radiolgica. Ello es as porque,
como veremos ms adelante, permite realizar el diagnstico anatomomorfolgico fcil y rpido junto con el diagnstico etiolgico. En resumen, permite
conrmar la presencia o ausencia de dilatacin ventricular y, en un segundo
paso, determinar cul es la etiologa de la misma. En la Tabla 1 se especican las
posibilidades de diagnstico que nos permite manejar el ecocardiograma.
Tabla 1. Posibilidades diagnsticas en la cardiomegalia radiolgica.
Cardiomegalia de origen cardiaco:
- Dilatacin de cavidades.
- Dilatacin del ventrculo izquierdo.
- Dilatacin del ventrculo derecho.
- Dilatacin de las cavidades auriculares.
- Hipertroa ventricular.
Cardiomegalia secundaria a derrame pericrdico.
Cardiomegalia radiolgica con dimensiones normales de las cavidades en el ecocardiograma.

Dado que vamos a comentar la cardiomegalia radiolgica, conviene denir la misma. Este dato se obtiene de la placa de trax posteroanterior (PA)
aunque en lateral (L) tambin podemos medir el dimetro mximo cardaco
(Figura 1) Se dene la cardiomegalia como un ndice cardiotorcico > 0,5 el
cul es la relacin entre el dimetro transverso mximo del corazn dividido
por la anchura mxima del trax, siendo el valor medio 0,44. Como se muestra en la gura 1 para obtener estas medidas, se traza una lnea vertical en la
radiografa a travs del punto medio de columna desde el esternn hasta el
diafragma. El dimetro transverso mximo del corazn se obtiene sumando
la distancia mayor desde el borde cardaco derecho hasta la lnea media y
la distancia mayor desde el borde cardaco izquierdo hasta la lnea media.
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Manual de Ecocardiografa

Posteriormente el valor de esta suma se divide por el dimetro transverso del

trax. Los valores normales del dimetro transverso del corazn varan con el
tamao del individuo: desde 10 cm para un paciente delgado y pequeo hasta
16,5 cm para una persona gruesa y alta. Se considera como lmite alto de la
normalidad las medidas que exceden en un 10% de las expuestas.

Figura 1. Clculo de Indice Cardiotorcico (CT). DMD: dimetro mximo derecho;

DMI: dimetro mximo izquierdo; DI: dimetro interno torcico.

En relacin con las medidas radiolgicas debe decirse que, aunque se

ha intentado cuanticar el valor pronstico de diversos parmetros (ndice
cardiotorcico, rea cardiaca, volumen, etc.), el nico que ha demostrado tener correlacin signicativa con la mortalidad en el seguimiento es el ndice
cardiotorcico.
11.2 CARDIOMEGALIA DE ORIGEN CARDIACO.

A lo largo del presente libro se ha mostrado la posibilidad que ofrece el ecocardiograma de realizar cortes seriados a todos los niveles con el sector ultrasnico. Esta propiedad nos va a permitir evaluar todas las cmaras cardacas en su
tamao, morfologa y anatoma. Si a eso aadimos la posibilidad de interrogar
funcionalmente las diversas estructuras valvulares y vasculares mediante la
tcnica Doppler es fcilmente comprensible que el ecocardiograma sea el
mtodo de eleccin para establecer la presencia o no de una lesin cardiaca
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Captulo 11

y su repercusin funcional en un paciente con cardiomegalia radiolgica. En

resumen, las dos posibilidades a analizar sern la dilatacin de las cavidades
o la hipertroa.
1. Dilatacin de ventrculo izquierdo

Es el diagnstico ms frecuente en los pacientes con agrandamiento de la

silueta cardiaca en la radiografa de trax (Figura 2). Desde el punto de vista
radiolgico, cuando la vasculatura pulmonar es normal, las lesiones cardiacas
con sobrecarga de volumen tienden a presentar un mayor grado de cardiomegalia que las lesiones con sobrecarga de presin aislada. Es decir, en las
regurgitaciones valvulares (con sobrecarga de volumen), deberemos esperar
que la dilatacin sea mayor que en la hipertensin arterial o en la estenosis
artica aislada (sobrecarga de presin) siempre y cuando el ujo pulmonar
(valorado en la situacin radiolgica de los vasos) sea normal.

Figura 2. Imagen radiolgica de cardiomegalia con insuciencia cardaca

y derrame pleural derecho.

Desde el punto de vista ecogrco, el estudio con modo M y bidimensional

nos permitir conrmar las sospechas radiolgicas y analizar las causas. Se
debern determinar los dimetros ventriculares telediastlico y telesistlico
lo cul nos permitir diagnosticar si el origen de la cardiomegalia es la dilatacin ventricular as como determinar su gravedad y la morfologa del
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ventrculo, as como analizar las funciones sistlica (contraccin segmentaria

y global) y diastlica. Estos datos nos permitirn conocer el funcionamiento
global del ventrculo (funcin sistlica global, funcin diastlica) y, por tanto,
la repercusin funcional de la lesin que causa la dilatacin. Tambin, con el
anlisis de la contraccin segmentaria, podremos sospechar la presencia de
cardiopata isqumica como causa del problema. Tras el estudio de la funcin,
tamao y geometra ventriculares se debe realizar el estudio mediante tcnica
Doppler (pulsado, continuo y color) de la situacin funcional de las vlvulas
artica y mitral para diagnosticar o descartar si el origen de la dilatacin
ventricular est en las mismas. Tambin debe estudiarse la vlvula tricspide
con el n de estimar la presin pulmonar, dado que es una buena medida de
la repercusin de la disfuncin ventricular y/o valvular.
PATRN DE MIOCARDIOPATA DILATADA
A esta situacin se llega por diferentes vas como, por ejemplo, miocardiopata
dilatada idioptica, infecciones (p.e. enfermedad de Chagas), hipertensin
arterial con disfuncin ventricular, enfermedad valvular evolucionada, etc
(Figura 3 y 4).

Figura 3. Ventrculo izquierdo severamente dilatado en modo M guiado

por 2D en paciente con miocardiopata dilatada. VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo
izquierdo; SIV: septo interventricular.

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Figura 4. Imagen de eco 2D en cuatro cmaras del mismo paciente con cardiomegalia
debida a miocardiopata dilatada. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.

Independientemente de la enfermedad que haya originado la disfuncin

ventricular los datos que nos encontramos son, invariablemente, los mismos
(Tabla 2).
Tabla 2. Patrn de miocardiopata dilatada.
Aumento de los dimetros telesistlico y telediastlico
Geometra esfrica del ventrculo en lugar de elipsoide
Disminucin de la funcin sistlica global (normalmente medida como fraccin
de eyeccin
Espesores parietales normales o disminuidos (p. ej., en zonas de escara por infarto
previo)
Patrn contrctil variable en funcin de la etiologa:
Con cardiopata isqumica: Segmentos normales y segmentos con contraccin
disminuida
Sin cardiopata isqumica: Alteraciones difusas de contraccin aunque es posible ver ciertas alteraciones segmentarias (ver texto). El patrn es inespecco
e independiente de la etiologa (idioptica, txica, infecciosa, etc).
Frecuentemente se puede encontrar insuciencia mitral ms o menos severa.

Aunque es tpico encontrarse en la miocardiopata dilatada no isqumica

alteraciones segmentarias en la contraccin, lo tpico es observar que las porciones proximales de las paredes inferoposterior y posterolateral tienen una
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funcin relativamente preservada mientras que los segmentos ms distales,

el septo y el pex estn comprometidos de una forma ms importante. Este
patrn de contraccin segmentaria puede inducir a error y a confundirlo con
enfermedad coronaria. No obstante, la ausencia de escaras o aneurismas y la
ausencia de segmentos verdaderamente normofuncionantes deben conducir
al mdico a realizar el diagnstico adecuado de miocardiopata dilatada. Por
otra parte debe sealarse que este patrn de contraccin es inespecco para
las causas de una miocardiopata dilatada no isqumica (idioptica, alcohlica,
adriamicina, viral, hipertensiva, etc.).
Adems de los datos descritos previamente, el ecocardiograma (M y 2D) nos
permitir cuanticar el tamao de las cavidades auriculares y del ventrculo
derecho as como realizar una estimacin de la funcin sistlica de este ltimo.
Esta valoracin es importante pues con mucha frecuencia encontraremos afectacin biventricular. Por otra parte, las cavidades auriculares frecuentemente
estarn dilatadas debido al aumento de presin telediastlica ventricular y a
la presencia de brilacin auricular en muchos casos.
Por ltimo, el anlisis de la funcin valvular con tcnica Doppler nos
permitir obtener informacin sobre la situacin de las diferentes vlvulas.
En este sentido es especialmente relevante la vlvula mitral pues frecuentemente presenta insuciencia ms o menos grave que suele ser consecuencia
de la dilatacin del anillo ventricular. Adems, la interrogacin de la vlvula
mitral permite establecer el patrn de llenado ventricular que, a su vez, se
correlaciona con las presiones telediastlicas ventriculares y el pronstico
(ver Captulo 4). Por ltimo el estudio de la vlvula tricspide nos permitir
estimar la presin pulmonar.

Figura 5. Imagen radiolgica de aneurisma calcicado (izquierda proyeccin

posteroanterior, derecha lateral). Las echas sealan las calcicaciones.

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Captulo 11

PATRN DE CARDIOPATA ISQUMICA

El segundo patrn ecocardiogrco con cardiomegalia radiolgica es el debido
a disfuncin ventricular por infartos previos de miocardio o a extensas zonas
de miocardio hibernado contundido en sitiaciones con afectacin extensa
del rbol coronario. En este caso, la radiologa puede aportar algunos datos
importantes como, por ejemplo, en los pacientes con aneurismas diagnosticables en la radiografa de trax (Figura 5). No obstante, en la mayora de los
casos no ser posible distinguirla del patrn previamente descrito puesto que
nicamente encontraremos cardiomegalia.
Desde el punto de vista ecocardiogrco lo tpico ser encontrar, adems
de la dilatacin ventricular, alteraciones regionales o segmentarias de la contraccin. Adems es posible encontrar aneurismas de la cavidad ventricular
(Figura 6).

Figura 6. Cardiomegalia por cardiopata isqumica: aneurisma apical y septal con

trombo (echa). AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.

Debe decirse, no obstante, que en casos extremos con dilataciones severas ventriculares, sin aneurismas evidentes, acompaados de disfuncin
ventricular severa con hipoquinesia global, los hallazgos ecogrcos sern
prcticamente indistinguibles de los encontrados en la miocardiopata dilatada. Tambin en este caso podremos estudiar con Doppler el patrn de
llenado ventricular, la presencia o no de insuciencia mitral (debida en este
caso a dilatacin del anillo y/o disfuncin del aparato subvalvular) y la presin
pulmonar.

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Manual de Ecocardiografa

DILATACIN VENTRICULAR IZQUIERDA SIN DISMINUCIN DE LA FUNCIN SISTLICA.

En otros pacientes la dilatacin de los dimetros ventriculares se acompaa
de una funcin sistlica ventricular normal o, incluso, aumentada (estado hipercontrctil). Este patrn se da sistemticamente en pacientes que
presentan sobrecarga de volumen. En los cardipatas esta situacin ocurre
bsicamente cuando se desarrollan insuciencias valvulares (mitral y/o
artica). No obstante en pacientes sin patologa cardaca puede ocurrir si
existe sobrecarga de volumen como por ejemplo en insuciencia renal con
sobrecarga de lquidos.
Segn se ha descrito previamente estas situaciones dan lugar a una gran
dilatacin radiolgica del ventrculo izquierdo que es muy superior a la que
ocurre con las sobrecargas de presin si no hay datos de insuciencia cardiaca
signicativa (Figura 7).

Figura 7. Cardiomegalia y dilatacin de aorta ascendente (echas)

en un paciente con insuciencia artica severa.

Desde el punto de vista ecocardiogrco (Figura 8 y 9) el estudio debe

incluir, al igual que en caso del patrn de la miocardiopata dilatada, la cuanticacin de los dimetros ventriculares as como la estimacin de la funcin
ventricular. En este caso, adems, el estudio valvular con tcnica Doppler nos
permitir diagnosticar la lesin valvular y su cuanticacin.

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Figura 8. Proyeccin apical de cuatro cmaras en un paciente con dilatacin severa de

ventrculo izquierdo (VI). AI: aurcula izquierda.

Figura 9. Insuciencia artica severa vista con Doppler color (echa) en proyeccin
apical de cinco cmaras. AO: aorta; VI: ventrculo izquierdo.
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Manual de Ecocardiografa

2. Dilatacin del ventrculo derecho.

La dilatacin del ventrculo derecho es muy infrecuente como hallazgo aislado.

Casi siempre acompaa a la disfuncin del ventrculo izquierdo. En estados
iniciales la dilatacin de esta cavidad resulta muy difcil de diagnosticar radiolgicamente pues la misma suele situarse hacia delante y no modica el borde
derecho del corazn. Por otro lado, si el ventrculo derecho est severamente
dilatado puede llegar a ocupar casi todo el borde cardaco izquierdo radiolgico
incluyendo la punta del corazn. El ventrculo derecho dilatado puede desplazar
la aurcula derecha hacia la derecha, lo que se traducir en un aumento claro de
los dimetros transversos del corazn. Por todas estas razones, la valoracin de
la dilatacin del ventrculo derecho mediante la radiologa es poco sensible.
El ecocardiograma bidimensional s va a conseguir que podamos valorar
la participacin del ventrculo derecho en la dilatacin del corazn (tanto si
se observa radiolgicamente como si no). Respecto de la dilatacin aislada de
las cavidades derechas cabe decir que lo ms frecuente es que se debe a enfermedad pulmonar que, secundariamente, las dilata. En esta situacin, adems
de poder valorar el tamao de las cavidades el anlisis mediante tcnica Doppler de la insuciencia tricspide nos permitir estimar la presin pulmonar
sistlica y el grado de severidad del incremento de la misma. Otra posibilidad
de afectacin aislada o fundamental del ventrculo derecho sera la displasia
arritmognica de dicho ventrculo. No obstante, el diagnstico aislado de esta
entidad mediante ecocardiograma es muy difcil y requerir de otras tcnicas
para conrmarlo. No obstante s que puede permitir su sospecha.

Figura 10. Dilatacin del ventrculo derecho (VD) en proyeccin paraesternal

eje corto. Se observa aplanamiento del septo interventricular (SIV)
y una verruga en la vvula tricspide (echa).
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Captulo 11

Con mucha frecuencia la dilacin del ventrculo derecho se acompaa de

datos compatibles con sobrecarga de volumen y presin, con aplanamiento
y movimiento paradjico del septo interventricular. Este patrn es tpico de
cortocircuitos auriculares o drenaje anmalo de venas pulmonares. Tambin se
puede encontrar en presencia de tromboembolismo pulmonar o insuciencia
tricspide severa (Figura 10).
3. Dilatacin de las cavidades auriculares.

La aurcula izquierda est representada en la proyeccin posteroanterior

por un segmento ligeramente cncavo en el borde cardiaco izquierdo. Su
dilatacin puede sospecharse cuando este segmento se hace recto o convexo
lateralmente. Otro signo importante es la elevacin del bronquio principal
derecho ocasionando que el ngulo carinal sea superior a los 75. No obstante hay patologa no vascular que puede simular la dilatacin de la aurcula
izquierda. Por ejemplo, un broma o un quiste pericrdicos, un linfoma,
un timoma, neoplasias mediastnicas o pleurales, etc. Esta difcil valoracin
radiolgica exiga clsicamente utilizar la proyeccin oblicua, en la que el
espacio retrocardiaco estaba totalmente obliterado y la curva normal de la
aurcula izquierda, dibujada por el esfago lleno de bario, estaba aumentada
y desplazada hacia atrs. Por todos estos motivos la valoracin de la aurcula
izquierda est actualmente superada por la valoracin ecocardiogrca.

Figura 11. Cardiomegalia secundaria a dilatacin de aurcula (AI) y ventrculo (VI)

izquierdos. Proyeccin apical cuatro cmaras.
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Manual de Ecocardiografa

En el ecocardiograma bidimensional se puede valorar de forma concluyente el tamao de la cavidad auricular y analizar la participacin de la misma
en la cardiomegalia radiolgica (Figura 11, ver pgina anterior). En muchos
casos, especialmente en pacientes geritricos, hipertensos o con brilacin
auricular, podremos observar dilataciones discretas del tamao auricular
izquierdo (dimetros anteroposteriores de 45-50 mm) sin que las mismas
tengan traduccin radiolgica.
4. Hipertrofia ventricular izquierda.

En el Captulo 4 se comentaron los diferentes patrones de hipertroa ecocardiogrca del ventrculo izquierdo. Es posible encontrar dimetros normales
del ventrculo izquierdo con aumento de la masa ventricular y del espesor
parietal que se pueden traducir en cardiomegalia radiolgica. Como ya se
coment estos casos producen menos cardiomegalia que los debidos a sobrecarga de volumen. Las causas ms frecuentes son la hipertensin y la obstruccin a la eyeccin ventricular bien sea por estenosis valvular, supravalvular o
infravalvular. En este ltimo caso las posibilidades son la obstruccin ja o la
obstruccin dinmica debida a una miocardiopata hipertrca obstructiva.
No obstante, sta ltima puede cursar con hipertroa ms o menos importante
pero sin obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo.

Figura 12. Proyeccin apical cuatro cmaras en paciente con hipertroa severa
concntrica. AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo; AD: aurcula derecha;
VD: ventrculo derecho; SIV: septo interventricular.

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Captulo 11

Mientras que la placa de trax no puede distinguir las posibilidades descritas ms arriba, la combinacin de ecografa bidimensional e interrogacin
mediante Doppler nos va a permitir cuanticar la severidad de la hipertroa
y, si existe, el nivel de la obstruccin (supra, ina o valvular). Adems, en el
caso de las miocardiopatas hipertrcas nos permitir denir la distribucin
de la hipertroa (Figura 12). Tambin nos permitir, como se describi en el
Captulo 4, estimar la masa ventricular mediante la aplicacin de las frmulas
pertinentes.
11.3 CARDIOMEGALIA SECUNDARIA A DERRAME PERICRDICO.

El ecocardiograma constituye la herramienta bsica fundamental para el

diagnstico del derrame pericrdico (ver Captulo 6). En resumen, esta tcnica
permite no slo hacer el diagnstico del mismo sino que tambin permite
cuanticarlo, valorar su distribucin (homognea o no, existencia de encapsulamientos, etc.). Adems permite estimar si el derrame est produciendo
compromiso hemodinmico. Desde el punto de vista radiolgico el derrame
pericrdico puede producir o no cardiomegalia en funcin de la cuanta y, en
caso de producirlo, siempre se deber establecer el diagnstico diferencial con
otras entidades (Figura 13) que pueden producir dilatacin de las cavidades
cardacas segn se ha descrito previamente. No obstante, desde el punto de
vista radiolgico, son clsicas la morfologa en tienda de campaa y, tpicamente, la ausencia de congestin pulmonar como datos que apoyan el origen
pericrdico de la cardiomegalia.

Figura 13. Paciente con cardiomegalia cardiolgica secundaria a derrame pericrdico.

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Manual de Ecocardiografa

De forma genera cabe comentar que lo habitual es la ausencia de aumento

de la silueta en los derrames ligeros o moderados ya que los hallazgos radiolgicos dependern, fundamentalmente, del volumen y distribucin del derrame.
En el adulto, derrames menores de 300 cc pueden no producir modicaciones
importantes en la silueta cardiaca lo que enfatiza la necesidad de utilizar el
ecocardiograma como tcnica de eleccin para conrmar el diagnstico y su
repercusin (Figura 14).

Figura 14. Proyeccin subcostal. Derrame pericrdico severo (DP)

en un paciente con infarto agudo y rotura (echa) del septo
interventricular (SIV). VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo izquierdo.

11.4 CARDIOMEGALIA RADIOLGICA CON DIMENSIONES NORMALES

EN EL ECOCARDIOGRAMA.

Es frecuente encontrarse que, tras el estudio ecocardiogrco, no se evidencian datos que conrmen la sospecha de patologa cardiaca (dilatacin de las
cavidades cardiacas, aumento de la masa ventricular, lquido en la cavidad
pericrdica), originada en un diagnstico radiolgico de cardiomegalia. Es
decir, se tratara de un falso positivo radiolgico de patologa cardiaca. En
estos casos las causas ms probables seran dos: variaciones de la normalidad
o superposicin de estructuras no cardiolgicas que pueden causar confusin
en la valoracin de la silueta.
Respecto de las variaciones normales cabe decir que hay un amplio margen
en las mismas. En individuos con trax pequeo (esta circunstancia es espe186

Captulo 11

cialmente prevalente en ancianos) con diafragma elevado, la punta aparecer

desviada hacia el lado izquierdo sugiriendo agrandamiento de la silueta. Por
otra parte, si el corazn tiene un tamao normal, es posible que la relacin
silueta/dimetro torcico est aumentada sin que exista patologa cardaca. La
elevacin del diafragma por ascitis, hepatomegalia, obesidad o escoliosis puede
tambin producir aumento de la silueta sin alteracin estructural cardiaca.
En segundo lugar, la superposicin la pueden causar mltiples estructuras.
Son tpicas, a este respecto, las producidas por el timo o la grasa pericrdica.
No obstante, otras estructuras mediastnicas tambin podran producirla. En
estos casos el ecocardiograma tiene el valor aadido, adems de descartar la
implicacin cardiaca y/o pericrdica, de orientar la bsqueda de la patologa
causal de la falsa imagen.

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Manual de Ecocardiografa

LECTURAS RECOMENDADAS

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Armstrong WF, Feigenbaum H. Echocardiography. En: Braunwal E, Zipes

DP, Libby P ed.: Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. W.
B. Saunders Company, Philadelphia, 6th edtion, 2001. pp 160-228.
Aurigemma GP, Douglas PS, Gaasch WH. Quantitative evaluation of left
ventricular structure, wall stress, and systolic function. En: Otto C, ed.
The Practice of Clinical Echocardiography. W.B. Saunders Company,
Philadelphia,2002, 2nd edition. pp 65-87.
Chen JTT. The chest roentgenogram and cardiac uoroscopy. En: Alexander
RW, Schlant RC, Fuster V, ORourke RA, Roberts R, Sonnenblick EH eds.:
Hursts The Heart, Arteries and Veins. Mc Graw-Hill, New York,9th edition,
1998. pp 351-386.
De Maria AN, Blanchard DG. The echocardiogram. En: Alexander RW,
Schlant RC, Fuster V, ORourke RA, Roberts R, Sonnenblick EH eds.: Hursts
The Heart, Arteries and Veins. Mc Graw-Hill, New York,9th edition, 1998.
pp 415-518.
Garca Fernndez, MA. Ecocardiografa bsica. ENE Ediciones, Madrid,
2000.
Lipton M, Boxt LM. How to approach cardiac diagnosis from the chest
radiograph. Radiol Clin N Am, 2004; 42: 487-495.
Steiner R. Radiology of the heart and great vessels. En: Braunwal E, Zipes
DP, Libby P ed.: Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. W.
B. Saunders Company, Philadelphia, 6th edition, 2001. pp 237-272.