Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Semiologia Del Torax Semiologia Del ToraxSemiologia Del Torax
Semiologia Del Torax Semiologia Del ToraxSemiologia Del Torax
Dr Ral Puyol
El examen fsico del trax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efecta segn la
clsica secuencia INSPECCIN- PALPACIN- PERCUSIN- AUSCULTACIN.
Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la prctica clnica
del examen torcico.
Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier
maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa informacin en tal condicin.
INSPECCIN:
Inicialmente, la actitud espontnea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al
alivio o empeoramiento de sus sntomas.
La ortopnea es la adopcin de la posicin de sentado (sedente) para el alivio de la disnea.
Causas de ortopnea: la ms comn
(y la primera a descartar) es la
insuficiencia cardaca izquierda. Tambin
el alivio de la compresin abdominal en
las distensiones abdominales severas, y en
algunas crisis respiratorias (asma, EPOC,
etc.) en las que adoptar esa posicin
permite una mejor posicin funcional para
los msculos accesorios de la ventilacin.
Dicha maniobra puede complementarse
inclusive apoyando los miembros
superiores en la cama o las rodillas
(posicin de trpode) o abrazndose a un
almohadn. Si el individuo es delgado y
su flexibilidad lo permite (particularmente los nios) puede incluso entrecruzar las piernas
inclinndose hacia delante (posicin de plegaria mahometana). Los pacientes que padecen
apnea obstructiva del sueo (provocada por el cierre de la va area superior por las partes
blandas de la faringe y la lengua cuando el individuo duerme) adoptan dicha posicin para
lograr permeabilizar parcialmente la va area.
El hallazgo inverso (es decir, la disnea en posicin vertical que alivia al acostarse) se
denomina Platipnea.
Causas de platipnea: Shunts intracardacos o intrapulmonares que disminuyen su
magnitud en dicha posicin.
La trepopnea representa lo mismo cuando la posicin preferencial es en un determinado
decbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto.
Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. Atelectasia pulmonar . Deformidades
anatmicas severas. En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilacin expandiendo ms el
pulmn sano al colocarlo en el plano superior.
Otro dato a evaluar lo constituye el patrn ventilatorio del paciente.
Respiracin normal: En una inspiracin normal, se expande el trax por accin del diafragma.
Puede ser a predominio costo-abdominal (que es lo ms frecuente en hombres), costal (como
ocurre en mujeres o pacientes con distensin abdominal) o abdominal (cuando el paciente
inmoviliza el trax por dolor). Al contraerse el diafragma durante la inspiracin, el abdomen se
expande hacia adelante (para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la regin alta del
abdomen). Como se sabe, un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal
msculo inspiratorio, siendo la exhalacin un fenmeno pasivo. A medida que aumenta su
requerimiento ventilatorio en situaciones crticas, dicha demanda requiere del uso de sus
msculos accesorios, tanto inspiratorios (intercostales, trapecio, esternocleidomastoideo,
pectorales) como espiratorios (pared abdominal, deltoides, intercostales, etc). Este trabajo
muscular puede ser evidente ya a la inspeccin o requerir de la palpacin para ser descubierta.
Cuando su intensidad es marcada, representa un esfuerzo excesivo que puede conducir al
agotamiento o fatiga muscular con riesgo de vida, constituyendo una verdadera urgencia
mdica. Esta situacin se denomina genricamente dificultad respiratoria y adems de la
disnea en reposo, se acompaa de aleteo nasal, y otros signos relacionados al ejercicio intenso
como sudoracin profusa y sensacin de calor. No configura un diagnstico especfico de
ninguna patologa, ya que puede presentarse en un sinnmero de enfermedades respiratorias o
de cualquier ndole, sino que su hallazgo apunta al enorme esfuerzo desarrollado por el paciente
y el riesgo de paro respiratorio por agotamiento de persistir tal condicin.
Un signo caracterstico de esfuerzo inspiratorio est dado por el aumento exagerado de la
presin negativa inspiratoria, determinando la exageracin de la depresin de las partes blandas
en los huecos o espacios entre los huesos de la caja torcica. Dicho signo se denomina tiraje
y puede aparecer localizado en el hueco supraclavicular, supraesternal o en los espacios
intercostales. El punto de mayor gravedad determina su aparicin en todos ellos
simultneamente (tiraje generalizado). Es ms evidente en individuos delgados o desnutridos.
Al aparecer la fatiga muscular, el diafragma y la pared abdominal ya no se contraen, y la
ventilacin depende del trabajo del resto de los msculos accesorios. El diafragma y la pared
abdominal son arrastrados pasivamente con las variaciones de presin en ambos tiempos del
ciclo respiratorio, invirtindose el sentido normal de su desplazamiento. As, en la inspiracin
son succionados hacia el trax, y en la espiracin empujados hacia adelante, observndose en el
individuo que la pared abdominal se mueve en sentido opuesto a la parrilla costal. Comparando
entonces el movimiento simultneo del trax y el abdomen, ambos se desplazan en sentido
inverso a semejanza de un balancn, situacin denominada respiracin paradojal, signo que
precede al paro respiratorio por fatiga.
TRAX
ABDOMEN
Taquipnea
Respiracin de Biot: Respiracin que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por
perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo el ritmo y
la amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones
graves del sistema nervioso central.
No hay una figura geomtrica ni medidas exactas para definir un trax normal, dadas las
variantes anatmicas de acuerdo con la constitucin individual, la edad, el sexo, la actividad
fsica, y otras mltiples variables que no representan enfermedad. El trax conserva la simetra
general en su configuracin exterior y en su movilidad, si bien puede haber mnimas diferencias
en el desarrollo individual de la caja y las mamas. El observador debe ubicarse frente al paciente
para comparar ambos hemitrax y ubicar los principales puntos de reparo anatmicos: los
relieves claviculares, escapulares, los arcos costales, esternn y xifoides, pezones, y los relieves
de partes blandas.
Las regiones torcicas se dividen segn las lneas verticales y horizontales convencionales,
a los efectos de localizar cualquier lesin en la historia clnica.
1
7
2
9
10
Regiones:
1- Infraclavicular 2- Mamaria 3- Hipocondrio 4- Esternal
5- Supraescapular externa
6- Supraescapular interna 7- Escapular 8- Escapulovertebral 9- Infraescapular externa
10- Infraescapular interna.
Regiones:
11- Axilar
12- Infraaxilar
11
12
Las alteraciones anatmicas torcicas pueden ser congnitas o adquiridas. Mencionaremos las
principales:
- Trax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflacin
permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del dimetro
anteroposterior desproporcionadamente.
-
PALPACIN
La palpacin del trax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido del
tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna
maniobra.
Referiremos los principales hallazgos en este sentido.
-
brecha contina abierta. El operador debe palpar toda el rea y delimitarla con tinta,
a fin de precisar su crecimiento o disminucin.
Palpacin de enfisema subcutneo en el
postoperatorio de ciruga torcica.
EXPANSIN
La exploracin de la expansin torcica tiene por objeto detectar diferencias
comparando ambos hemitrax , dado que en la inspiracin el movimiento de los arcos costales
ampla los dimetros anteroposterior y transversal en forma simtrica. El examinador se coloca
en lnea recta por detrs del paciente sentado, apoyando ambas manos plenamente abarcando los
arcos costales y dirigiendo los pulgares hacia la lnea media. En una inspiracin profunda, el
trax de un adulto sano expande ambos hemitrax en un rango variable 5 a 10 cm
Obesidad severa.
No es difcil deducir la
dificultad para explorar
la expansin torcica en
estos pacientes.
Ascitis severa.
La distensin abdominal
comprime e inmoviliza al
diafragma y la porcin
inferior del trax
No es posible explorar las regiones donde los omplatos anulan la conduccin vibratoria.
La intensidad del fenmeno tiene grandes variaciones individuales en personas sanas
dependiendo del espesor de la pared torcica y las caractersticas de la voz (tonalidad,
intensidad, colaboracin del paciente, etc)
Causas de aumento de VV
-Consolidacin o condensacin pulmonar: cualquier sonido se transmite mejor a travs de una
masa slida o densa. Para tener una idea cabal de ello, el aprendiz puede apoyar su mano en un
extremo de una mesa y pedir a un ayudante que golpee suavemente en el otro extremo para
apreciar la vibracin. El mismo fenmeno se verifica cuando el aire alveolar es representado por
una masa densa como un block neumnico o un tumor slido de gran tamao. Las VV
aumentadas son una caracterstica fundamental del sndrome de condensacin pulmonar.
Causas de disminucin de VV: por la misma razn, toda vez que se interpone aire o lquido
entre la fuente de conduccin y la pared torcica, se disminuye la intensidad de VV. El mismo
efecto ocurre si el bronquio correspondiente no est permeable o si la densidad del parnquima
pulmonar disminuye marcadamente.
Unilateral: Neumotrax Derrame pleural Atelectasia
La percusin del trax se efecta con la tcnica universal digito-digital, excepto en la columna
vertebral donde se percute con la tcnica unimanual.
Los sonidos obtenidos se caracterizan como:
- Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un
tambor. Corresponde a la mayor parte del trax, incluyendo el esternn y la columna
vertebral.
- Matidez: seco y apagado, de corta duracin. Para conocerlo, el aprendiz puede
percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y
matidez es la submatidez.
- Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes
cavidades con aire.
En general, el cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos percutorios. El
carcter patolgico est determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio explorado. Es
decir, es normal la matidez en el muslo, pero es patolgico encontrarla en el espacio de Traube.
Ese hecho tambin pone de manifiesto que no hay excusas para desconocer los sonidos y la
tcnica de la percusin. La maniobra se puede practicar en cualquier parte y con cualquier
asistente que cumpla el rol de paciente.
La presencia de las escpulas impide percutir sobre dichas reas. Una maniobra que permite la
exploracin parcial de la zona consiste en que el paciente cruce los brazos al mximo posible.
Auscultacin de la voz: del mismo modo que al palparlas, las vibraciones pueden ser
auscultadas con el estetoscopio apoyado en el trax. Normalmente slo se percibe un sonido
vibrante, como el de una radio mal sintonizada, sin diferenciarse palabras articuladas.
El paciente pronunciar nuevamente treinta y tres o cualquier vocablo con varias slabas.
Las anomalas corresponden al aumento o disminucin en la calidad de audicin.
Cuando se facilita la transmisin, el aumento de la percepcin de la voz auscultada se clasifica
en tres grados, que representan simplemente tres grados distintos de la misma alteracin:
- Broncofona : es la audicin de la voz auscultada en forma intensa y por encima de lo
normal, sin distinguirse palabras claras.
- Pectoriloquia: cuando adems de la acentuacin de la intensidad, se puede distinguir
claramente cada palabra articulada, como si el paciente nos hablara por telfono.
- Pectoriloquia fona: representa el punto mximo de transmisin vocal, en el que la
calidad de la audicin es tan marcada que el examinador puede percibir las palabras
dichas en secreto o cuchicheadas por el paciente, como si estuviera susurrando
al odo sin utilizar sus cuerdas vocales para hablar.
Por el contrario, la abolicin de la voz auscultada tiene el mismo valor que su palpacin, y
reconoce las mismas causas: derrame pleural, neumotrax y atelectasia.
Se remarca y se insiste en:
- La necesidad de ensayar y practicar las maniobras en forma reiterativa, hasta lograr
mxima destreza en su ejecucin.
- Consultar la bibliografa para ampliar conocimientos del tema.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
123456-