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PCE SERVICIO DE AIS NIO

1.- DATOS GENERALES

Apellido y nombres : N.L.L.H
Edad : 2 aos
Sexo

: Masculino

Fecha nacimiento

: 04/10/12

Lugar de nacimiento: Tiramaza

Procedencia :Tiramaza
Fecha de atencin : 04/10/14
Establecimiento: Hanajquia
N de historia clnica : 7614
Persona responsable : madre

2.- MOTIVO DE CONSULTA

Madre acude al establecimiento de salud al servicio de AIS nio, trayendo a su nio
para control de Crecimiento y Desarrollo, refiriendo que fue citado para su primer
control de 2 aos.

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3.- EXAMEN FISICO
Nio masculino de 2 aos de edad, LOTEP, ABEG, AREN, ABEH.
PIEL: tibia turgencia
CABEZA: Normo cfalo cabello: de color negro con buena implantacin
mal estado de conservacin
CARA: simtrica no se observa lesiones
OJOS: Simtricos, pupilas isocoras
rosadas.

reactivos. Conjuntivas palpebrales

NARIZ: fosas nasales permeables.

ODO: pabelln auricular
permeable.

de implantacin adecuada, canal auditivo

BOCA: Labios simtricos, mucosa hmedas.

CUELLO: Cilndrico, simtrico, no ganglios.
TRAX: Simtrico, mvil a la respiracin.pulmones: MV. Conservado
corazn: Ruidos cardiacos rtmicos,
ABDOMEN: Blando, depresible, RHA normo activo no doloroso a la
palpacin.
COLUMNA VERTEBRAL: simtrico
EXTREMIDADES : simtrico
GENITAL: Acorde a sexo masculino y edad
NEUROLOGA: LOTEP.
A la evaluacin nio construye torre con 7 cubos, comprende frases, dice oraciones
simples, desenrosca frasco pero no mira lo que hay adentro.
Peso 8.900kg, talla 81cm.
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4.- RECOLECCION POR DOMINIOS

DOMINIO II: NUTRICION

- AREN
- Conjuntivas palpebrales semi plidas.
- Peso: 8.900kg
- Talla: 81cm.
- mucosas orales hmedas,
DOMINIO V: PERCEPCIN/COGNICIN
- LOTEP
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
- Peso: 8.900kg
- Talla: 81cm.

LISTA DE HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS.

- AREN
- Conjuntivas palpebrales semi plidas.
- Peso: 8.900kg

1. CONFRONTACIN BIBLIOGRAFICA.
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CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Crecimiento
Proceso de incremento de la masa corporal de un ser vivo, que se produce por el aumento
en el nmero de clulas (hiperplasia) o de su tamao (hipertrofia). Es un proceso que est
regulado por factores nutricionales, socioeconmicos, culturales, emocionales, genticos y
neuroendocrinos. Se mide por medio de las variables antropomtricas: peso, talla, permetro
ceflico, etc.
Desarrollo
Proceso dinmico por el cual los seres vivos logran mayor capacidad funcional de sus
sistemas a travs de fenmenos de maduracin, diferenciacin e integracin de sus
funciones, en aspectos como el biolgico, psicolgico, cognoscitivo, nutricional, sexual,
ecolgico, cultural, tico y social. Se encuentra influenciado por factores genticos,
culturales y ambientales.
Control de Crecimiento y Desarrollo
Conjunto de actividades peridicas y sistemticas desarrolladas por el profesional
enfermera(o) o mdico, con el objetivo de vigilar de manera adecuada y oportuna el
crecimiento y desarrollo de la nia y el nio; detectar de manera precoz y oportuna riesgos,
alteraciones o trastornos, as como la presencia de enfermedades, facilitando su diagnstico
e intervencin oportuna disminuyendo deficiencias y discapacidades.
Riesgo para Trastorno del Desarrollo
Es la probabilidad que tiene una nia o un nio por sus antecedentes pre, peri o postnatales,
condiciones del medio ambiente o su entorno (factores de riesgo), de presentar en los
primeros aos de la vida, problemas de desarrollo, ya sean cognitivos, motores, sensoriales
o de comportamiento, pudiendo ser estos, transitorios o definitivos.

Trastorno del Desarrollo

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Es la desviacin significativa del curso del desarrollo, como consecuencia de
acontecimientos de salud o de relacin con el entorno que comprometen la evolucin
biolgica, psicolgica y social. Algunos retrasos en el desarrollo pueden compensarse o
neutralizarse de forma espontnea, siendo a menudo la intervencin la que determina la
transitoriedad del trastorno. Operativamente se aprecia al determinar el perfil de desarrollo
como resultado de la evaluacin a travs de instrumento definido en la presente norma.

Crecimiento Adecuado o Normal

Condicin en la nia o nio que evidencia ganancia de peso e incremento de longitud o
talla de acuerdo a los rangos de normalidad esperados (} 2 DE). La tendencia de la curva
es paralela a las curvas de crecimiento del patrn de referencia vigente.

Crecimiento Inadecuado o Riesgo del Crecimiento

Condicin en la nia o nio que evidencia, perdida, ganancia mnima o ganancia excesiva
de peso, longitud o talla, por lo tanto la tendencia de la curva no es paralela 18 a las curvas
del patrn de referencia vigente, aun cuando los indicadores P/E o T/E se encuentran dentro
de los puntos de corte de normalidad (} 2 DE).
Factores Condicionantes de la Salud, Nutricin y Desarrollo del Nio
Son variables de origen gentico y ambiental con componentes nutricionales,
neuroendocrinos,

metablicos,

socioculturales,

psicoemocionales

polticos

que

condicionan de manera positiva o negativa el proceso de crecimiento y desarrollo de la nia

y el nio.

Factores Protectores

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Modelos individuales o de relacin tales como actitudes, conductas, circunstancias
Individuales y colectivas adecuadas, que se van conformando en un medio social y que
incluyen aspectos relacionados con la salud, educacin, vivienda, afectos y conductas sanas
y saludables que favorecen el crecimiento y desarrollo de la nia o nio.
Factores de Riesgo
Caracterstica, circunstancia o situacin detectable que aumenta la probabilidad de padecer,
desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mrbido o incluso mortal. Estos
factores de riesgo sumndose unos a otros pueden aumentar el efecto aislado de cada uno
de ellos produciendo un fenmeno de interaccin negativo para el crecimiento y desarrollo
de la nia o nio.
Estimulacin Temprana
Conjunto de acciones con base cientfica, aplicada de forma sistemtica y secuencial en la
atencin de la nia y nio, desde su nacimiento hasta los 36 meses, fortaleciendo el vnculo
afectivo entre padres e hijos y proporcionando a la nia y nio las experiencias que ellos
necesitan para desarrollar al mximo sus potencialidades fsicas, cognitivas, emocionales y
sociales.

I. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
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1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVOS.

1. Tendencias
a adoptar conductas de riesgo para la salud R/C nivel
socioeconmico bajo E/P fallo en el logro de una sensacin optima de control
Etiqueta diagnostica: Tendencias a adoptar conductas de riesgo para la salud
Cdigo: 00188
Dominio 1: promocin de la salud
Clase 2: gestin de la salud.
Definicin: deterioro de la capacidad para modificar el estilo de vida o las
conductas de forme que mejore el estado de salud.
Caractersticas definitorias: fallo en el logro de una sensacin optima de control
Factor relacionado: nivel socioeconmico bajo
Pg.: 153
2. Retraso en el crecimiento R/C cuidados inapropiados E/P alteracin del
crecimiento fsico(peso 8.900kg)
Etiqueta diagnostica: Retraso en el crecimiento
Cdigo: 00111
Dominio 13: crecimiento y desarrollo
Clase 1: crecimiento
Definicin: Desviaciones de las normas para el grupo de edad
Caractersticas definitorias: alteracin del crecimiento fsico (peso 6.500kg)
Factor relacionado: cuidados inapropiados
Pg.: 484

3. Riesgo de retraso en el desarrollo E/P nutricin inadecuada

Etiqueta diagnostica: Riesgo de retraso en el desarrollo
Cdigo: 00112
Dominio 13: crecimiento/desarrollo
Clase 2: Desarrollo
Definicin: riesgo de sufrir un retraso del 25% o ms en una o ms de las reas de
conducta social o autorreguladora, cognitiva, del lenguaje o de las habilidades
motoras gruesas o finas.
Factor relacionado: nutricin inadecuada
Pg.:485

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II. PLANEAMIENTO
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA
1. Tendencias a adoptar conductas de riesgo para la salud R/C nivel socioeconmico
bajo E/P fallo en el logro de una sensacin optima de control
2. Retraso en el crecimiento R/C cuidados inapropiados E/P alteracin del
crecimiento fsico(peso 8.900kg)
3. Riesgo de retraso en el desarrollo E/P nutricin inadecuada

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Enfermera

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

CLASE 2: Gestin de la salud
CODIGO: 00188
DIAGNOSTICO: Tendencias a adoptar conductas de riesgo para la salud R/C nivel socioeconmico bajo E/P fallo en el logro de una
sensacin optima de control

DIAGNOSTICO
Tendencias

Cdigo

NOC

00188

conductas de fomento de
salud

adoptar conductas
de riesgo para la
salud R/C nivel

Cdigo

NIC

Educacin sanitaria

Cdigo
5510

1602

Adopta
conductas

Se explica a la sobre
procedimientos.

-adoptara conductas
saludables para la salud

EVALUACION

saludables

Informacin sobre el estado

nutricional.

socioeconmico
bajo

Prevencin de enfermedades
respiratorias y diarreicas.

Modificacin de conducta
Lavado de manos.
Cumplir con citas.
Cumplir con vacunas.
Prevencin de accidentes de

4360

hogar.
Higiene.

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Enfermera

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Enfermera

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

CLASE 1: Crecimiento
CODIGO: 000111
DIAGNOSTICO: Retraso en el crecimiento R/C cuidados inapropiados E/P alteracin del crecimiento fsico (peso 8.900kg)

DIAGNOSTICO
Retraso

en

Cdigo

el 000111

NOC
Desarrollo infantil

crecimiento R/C

Mejorar

cuidados

progresivamente en el

inapropiados

crecimiento.

Cdigo
0104

NIC

Cdigo

Enseanza: nutricin 5630

EVALUACI
ON
Peso 9.900kg

nio pequeo.
Alimentacin para nio
de 2 aos.
Interrumpir
lactancia
materna prolongada.
Educacin
paterna
nios.
Manejo de la nutricin
Alimentacin balanceada.
Alimentos solidos
1100
Disminuir caldos
Alimentacin 5 veces al
da.
Micronutrientes.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO /DESARROLLO

CLASE 2: desarrollo
CODIGO: 000112
DIAGNOSTICO: Riesgo de retraso en el desarrollo E/P nutricin inadecuada
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Enfermera

DIAGNOSTICO
Riesgo
retraso

Cdigo

de 000112
en

desarrollo

el
E/P

NOC
Desarrollo infantil

Cdigo

NIC

0104

Mantendr desarrollo
psicomotor optimo

nutricin
inadecuada

Fomentar el desarrollo:
nio.
Fomentar aprendizaje
Fomentar comunicacin.
Estimulacin cognoscitiva.
Fomentar habilidades

Cdigo
8274

EVALUACION
Desarrollo
psicomotor
adecuado para
su edad.

sociales.
Socializar al nio.

Fomentar la implicacin
familiar.
Juegos.
Estimulacin de la integridad
familiar.
Acercamiento con el nio.

7110

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Enfermera
SOAPIE

S:

madre refiere traje a mi hijo para su primer control de crecimiento y desarrollo de 2

aos le citaron hoy da

O:

madre de nivel socioeconmico bajo ingresa al consultorio de AIS nio con su nio en
brazo.
A la observacin nio BEG, BEH, REN.LOTEP Cabeza normo cfalo. cabellos buena
implantacin cara: simtrica no se observa lesiones ojos: simtricos, pupilas isocoras
reactivos. Conjuntivas palpebrales rosadas nariz: fosas nasales permeables. Odo:
pabelln auricular de implantacin adecuada, canal auditivo permeable. Boca: labios
simtricos, mucosa hmedas. Cuello: cilndrico, simtrico, no ganglios. Trax:
simtrico, mvil a la respiracin.pulmones: mv. Conservado corazn: ruidos cardiacos
rtmicos, abdomen: blando, depresible, RHA normo activo no doloroso a la palpacin.
Columna vertebral: simtrico extremidades: simtrico genital: acorde a sexo masculino y
edad.
A la evaluacin nio construye torre con 7 cubos, comprende frases, dice oraciones
simples, desenrosca frasco pero no mira lo que hay adentro.
Peso 8.900kg, talla 81cm.

A:

*Tendencias a adoptar conductas de riesgo para la salud R/C nivel socioeconmico

bajo E/P fallo en el logro de una sensacin ptima de control
*Retraso en el crecimiento R/C cuidados inapropiados E/P alteracin del
fsico (peso 8.900kg)

crecimiento

*Riesgo de retraso en el desarrollo E/P nutricin inadecuada

P:

*conductas de fomento de salud

Adoptar conductas saludables para la salud
*Desarrollo infantil
Mejorar progresivamente en el crecimiento.
*Desarrollo infantil
Mantendr desarrollo psicomotor optimo

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I:

Enfermera
*Educacin sanitaria
Se explica a la sobre procedimientos.
Informacin sobre el estado nutricional.
Prevencin de enfermedades respiratorias y diarreicas
Modificacin de conducta
Lavado de manos.
Cumplir con citas.
Cumplir con vacunas.
*Enseanza: nutricin nio pequeo.
Alimentacin para nio de 2 aos.
Manejo de la nutricin
Alimentacin balanceada.
Alimentacin 5 veces al da.
Administrar micronutrientes
*Fomentar el desarrollo: nio.
Fomentar aprendizaje
Fomentar comunicacin.
Estimulacin cognoscitiva.
Socializar al nio.
Fomentar la implicacin familiar.

E: *Madre Adopta conductas saludables

*Nio incrementa Peso 9.900kg
*Desarrollo psicomotor adecuado para su edad.

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III.

Enfermera

EVALUACION DE ENFEMERIA
Para el desarrollo del presente proceso de enfermera se realiz los siguientes pasos:
-

Se obtuvo informacin de las siguientes: valoracin, historia clnica.

En el anlisis e interpretacin de datos encontrados se utiliz: Bibliografa

adecuada, y de esta manera se identifica el diagnostico

de enfermera

correspondiente
-

La planeacin y priorizacin de las acciones de enfermera se realizaron

basndose en los diagnsticos de enfermera.

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Enfermera
BIBLIOGRAFIA.

NANDA

: Diagnsticos Enfermeros.
2012-2014.
NANDA, NOC Y NIC: Diagnsticos Enfermeros, Resultados e intervenciones.
Tercera edicin.

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