Dr.

Marcos A
Velasco Prez
RCG

Definicin de Obstruccin
Intestinal
La obstruccin u oclusin intestinal

constituye una identidad patolgica bien

definida desencadenada por una interferencia
al flujo intestinal de gases, lquidos y slidos.
Hay que saber diferenciar lo que es:
OBSTRUCCIN SIMPLE: Es aquella donde nica y

exclusivamente se encuentra perturbado el

trnsito intestinal .
OBSTRUCCIN CON ESTRANGULACIN: Es donde,
adems de estar perturbado el trnsito intestinal,
se encuentra comprometida la circulacin
sangunea del segmento intestinal afectado.

Etiologia
El intestino delgado es el sitio de

obstruccin en aproximadamente
el 80% de los casos y el intestino
grueso en el aproximadamente el
20% de los casos.

EPIDEMIOLOGA
Ocupa el segundo lugar con un 20% de

frecuencia de las admisiones quirrgicas.

Las
frecuentes
son
las
obstrucciones
incompletas.
Las adherencias y las hernias son las causas
ms frecuentes de obstruccin del intestino
delgado.
Las vlvulos y tumores son las causas ms
frecuentes de obstruccin del intestino grueso.
En los nios las bandas congnitas pueden
causar obstruccin.

MORTALIDAD
Obstruccin no estrangulada : 2%
Obstruccin con estrangulacin:

8% (primeras 36hrs.)
25 30% > 36hrs.

CLASIFICACIN
Segn

el tiempo
Subaguda, Crnica.

de

duracin:

Tambin puede ser:

Obstruccin Intestinal Simple
Obstruccin Intestinal estrangulada
Obstruccin en asa cerrada
Obstruccin Mecnica:
Alta: Encima del ngulo de Treitz
Baja: Debajo del ngulo de Treitz

Aguda,

Obstruccin Intestinal
Mecnica
Compromete la luz intestinal en forma

parcial o completa.
Es simple, dificulta el pasaje del contenido
intestinal.
Obstruccin
estrangulada,
cuando
adicionalmente hay compromiso vascular.
El 80% se localiza en el Intestino Delgado.
El 20% en colon.
Adulto se debe a adherencias consecutivas
a una ciruga abdominal previa.

Obstruccin Mecnica (Ileo

Mecnico)
Obstruccin Intraluminal
Ileo biliar
Bezoares
Fecalomas
Cuerpos extraos. Parsitos

Obstruccin por alteracin de paredes del TD

Congnita: atresia, estenosis
Adquirida: inflamacin, hematoma, traumatismos,

etc.
Lesiones tumorales

Obstruccin Mecnica (Ileo

Mecnico)

Compresin externa o torceduras

Hernias: interna y externa
Adherencias
Malrotacin congnita
Vlvulos
Intususcepcin
Compresin por neoplasia de otros rganos
Vascular

Trombosis o embolia de la arteria y

mesentrica

vena

Funcional : leo Paraltico

Producto de una detencin del peristaltismo

normal del intestino

Parlisis de la motilidad intestinal

Por cuadros inflamatorios intraabdominales
Post operatorio
Por Traumatismos abdominales
Procesos retroperitoneales

Procesos
infecciosos
sistmicos
Hipocalcemia

metablicos

Seudo obstruccin Intestinal

Idioptica
Proceso crnico
Alteracin

de las respuestas
disminucin intestinal.

motoras

la

Presenta peristalsis del esfago con insuficiencia

de la relajacin del esfnter esofgico inferior.

Factores hereditarios.
Dolores

abdominales de tipo
vmitos distensin abdominal.

espasmdico,

La seudo obstruccin intestinal es difcil de

diferenciar de la obstruccin intestinal mecnica.

Seudo obstruccin Intestinal

Idioptica
Tipos:

Miopata visceral: En la que la alteracin

reside en la musculatura lisa del intestino.

Neuropata visceral: Engloba procesos

que pueden afectar a cualquier eslabn de

la regulacin nerviosa del intestino desde
el plexo mientrico al SNC.

Obstruccin con estrangulacin

Alteracin

en la circulacin del intestino

obstruido obstruccin con estrangulacin.

La oclusin en dos puntos de su longitud

produce un asa cerrada y obstruida.

Estrangulacin prdida de sangre y plasma

en el segmento estrangulado grave si

predomina la oclusin venosa.

Obstruccin con
estrangulacin
Causas:
Hernia Externa:

Aproximadamente una tercera parte

de los casos se debe a encarcelacin o

estrangulacin de una hernia externa.
Se deben palpar cuidadosamente las
diferentes zonas a nivel abdominal
donde se presentan las hernias.
Una hernia encarcelada puede pasar
inadvertida en pacientes obesos.

Obstruccin con
estrangulacin

Bridas y Adherencias:
Ya sean inflamatorias, congnitas o

neoplsicas.
Presencias de cicatrices abdominales

traumatismos.
Las

bridas
y
adherencias
son
responsables de una 1/3 parte de los
casos.

Obstruccin con
estrangulacin
Hernias Internas:

Orificio herniario se halla en la cavidad

abdominal y no hacen prominencia hacia el

exterior.
Se debe a malformaciones congnitas.
Frecuente

en Hiato de
obturador, fosita de treitz.

Winslow,

orificio

Mala tcnica de sutura del meso despus de

una reseccin intestinal y anastomosis T T.

Obstruccin del intestino

grueso

Vlvulo sigmoideo.
Tumores malignos (carcinomas).
Diverticulitis crnica.
Hernias.
Enfermedad de Crohn.

Vlvulo de Sigmoides:
Torsin que se produce alrededor del eje
longitudinal del mesosigmoides.

a: hernia
b: intususcepcin
c: obstruccin
intestinal por bridas
d: vlvulo

CUADRO CLNICO
Sntomas ms importantes:

Dolor abdominal
Vmitos
Distensin abdominal
Estreimiento y/o diarrea

CUADRO CLNICO
Exploracin Fsica:
Identificacin

de cicatrices
(bridas y adherencias).

Hernias

crurales).

Signos

(regin

umbilical,

quirrgicas
inguinales

deshidratacin
(sequedad
de
mucosas, fiebre, taquicardia e hipotensin).

CUADRO CLNICO
Exploracin Fsica:
Puede apreciarse distensin abdominal con

ondas peristlticas y ruidos intestinales

audibles, coincidiendo con episodios de dolor.
Ruidos

abdominales

abolidos

(en

fases

tardas).
Signos

peritoneales
defensa).

(dolor

Tacto rectal (detectar masas)

de

rebote

CUADRO CLNICO
Estrangulacin:
Dolor abdominal intenso y contnuo
Postracin
Signo de rebote +
Palpacin de una masa abdominal
Rectorragia
Fiebre, Taquicardia
Shock

Contenido Gstrico:
Contenido

bilioso:
claro
(obstculo cerca del treitz).

Verdoso (yeyuno).
Pardo maloliente, fecaloide (parte

baja del ileon o colon).

LABORATORIO
Hemograma:
15,000 leucocitos con desviacin
izquierda (estrangulacin).
Deshidratacin grave (Hb, Hto )
Electrolitos:
Sodio, cloro y potasio, bicarbonato,
creatinina y Hto (deshidratacin).

ESTUDIOS
RADIOLGICOS
Los Rayos X son esenciales

para
confirmar el diagnstico clnico y definir
con exactitud el lugar de la obstruccin.

La Rx. de abdomen: Revela grandes

cantidades de gas en el intestino y se

puede casi siempre determinar si es el ID
o IG el distendido o si ambos lo estn.

Las radiografas de abdomen simple y en

bipedestacin muestra asas de intestino

distendido con un patrn en escalera y
niveles hidroereos.

El gas empieza a acumularse en el I.D.

despus de
obstruccin.

3hrs.

del

inicio

de

la

Transcurridas 12 horas, casi siempre el I.D.

estar distendido por gas y niveles lquidos

ambos (obstruccin sea simple).

Px. Con Obs. Mecnica de ID: NO Presencia

de gas en colon.

Rx. Posicin de pie o decbito lateral:

Niveles mltiples de gas y lquido, con
distensin intestinal en forma de U invertida
Rx. Abdomen con Obs. Colon ms:
Vlvula

ileocecal competente: Distensin del

colon
Vlvula ileocecal incompetente: Distensin de ID
y Colon.

Signos de huellas digitales, prdida del

patrn mucoso, gas dentro de la pared

intestinal o ramas intrahepticas de la vena
porta estrangulacin de la obstruccin.

Placa en bipedestacin o en decbito lateral,

aire libre
intestinal.

intraperitoneal

leo paraltico

perforacin

distensin gaseosa de
distribucin uniforme en estmago, ID. y
colon.

ESTUDIOS
RADIOLGICOS
Estudio del

colon con enema de

bario.
Bario no debe utilizarse si se
sospecha de perforacin.

TAC

abdominoplvica,
identifican
neoplasias intestinales, enfermedad
inflamatoria intestinal

IMAGENOLOG
A
Radiografa de
abdomen simple:

Sigmoides
distendido en forma
de U invertido o
grano de caf

Niveles
Hidroareos

Radiografa de
obstruccin del
intestino delgado

leo: Radiografa de
la distensin
intestinal

Imagenologa
Enema baritado:

Bario se detiene
en la obstruccin
toma forma de
huso
(deformacin en
pico de pjaro)
no en paciente
con sospecha
de gangrena

VLVULO: Segmento de intestino

delgado con una zona de torsin .

Vlvulo Del
Ciego
20 40 %
90%: torsin

axial del
segmento
proximal

OBSTRUCCION INTESTINAL

NEUMOBILIA

 Ecografa:

Uso
controvertido
por
los
artefactos que ocasiona el gas intestinal. No
obstante,
permite
detectar
asas
edematizadas, patologa biliar (leo biliar),
presencia de lquido libre peritoneal, abscesos
as como patologa renal causa de leo reflejo.

Enema opaco: Debemos solicitarlo ante la

sospecha de una tumoracin obstructiva o

estenosante para diagnosticarla y comprobar
el grado de obstruccin. En caso de vlvulo
intestinal
puede
ser
diagnstico
y
teraputico.

Colonoscopia: Menos til por la difcil preparacin

colnica del paciente, pudiendo ser teraputica en

casos de vlvulos (sera el tratamiento de
urgencia, y si fracasa la desvolvulacin o se
sospecha gangrena o perforacin estar indicada
la ciruga urgente) o diagnstica (neoplasias).
TAC

y RMN: Valoracin de patologas no

diagnosticadas por los anteriores medios, pues
detectan dilatacin diferenciada de asas,
participacin o complicacin peritoneal y
retroperitoneal.

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Ileo paraltico

Colecistitis aguda
Apendicitis aguda
Ulcera perforada

Pancreatitis aguda
Litiasis renal o ureteral

TRATAMIENTO
Tratamiento Mdico preoperatorio

SNG
Reposicin de lquidos y electrlitos

Medida de la PVC y monitorizacin del GC

Tto. Alcalosis Metablica: NaCl Lactato de
Ringer
Tto. Acidosis Metablica: Bicarbonato de Na
ATB de amplio espectro
Vendajes elsticos en m.inferiores.

TRATAMIENTO
Estrangulacin distensin abdominal en
QUIRRGICO
las Rx durante el perodo de descomprensim
(sonda) CIRUGA.

La obstruccin parcial persiste 48 72hrs.

se transforma en una obstruccin completa

LAPAROTOMIA.

Si la descompresin con SN no produce una

mejora significativa clnica y radiolgica 24

48 hrs. CIRUGA.

OBSTRUCCIN ADHESIVA DEL INTESTINO

DELGADO

INDICACIONES DE CIRUGA:
Falta de alivio de los sntomas con
tratamiento expectante durante un plazo de
12 a 24 horas.
Empeoramiento
observacin.

de

los

sntomas

bajo

MOMENTO PTIMO PARA LA

INTERVENCIN
Estabilidad de la PVC (8- 12 cm H2O)
Reposicin hidroelectroltica.
Diuresis franca de 30 a 50 ml / hora.
Descompresin gastrointestinal
Hematocrito >= 36%
Administracin de antibiticos de amplio
espectro
Reconocimiento y tratamiento de
enfermedades coexistentes.

La clave para el tratamiento

quirrgico de pacientes con
obstruccin del intestino delgado es
intervenir antes que aparezca
gangrena intestinal

TCNICA: OBSTRUCCIN ADHESIVA

DEL INTESTINO DELGADO
Incisin en la lnea media (preferencial)
Evitar enterotoma inadvertida
Evitar grandes desgarros y lesiones del mesenterio
que conduzcan a reseccin intestinal
Diseccin de adherencias con bistur:
Pared abdominal anterior, a ambos lados de la
incisin hasta identificacin de colon ascendente
y descendente
Pelvis, incluyendo sigmoides y recto
Diseccin de adherencias entre asas intestinales
La lisis de adherencias extensas puede requerir
varias hojas de bistur.

OBSTRUCCIN ADHESIVA DEL INTESTINO

DELGADO

Despus de lisis de adherencias: Examen

del intestino delgado, desde el ligamento de
Treitz hasta la vlvula ileocecal.
reas pequeas de abrasin, no requieren
aproximacin serosa.
Lesiones francas: sutura o reseccin.

HALLAZGOS SUGESTIVOS DE
ESTRANGULACIN

Dolor abdominal grave, sostenido y difuso.

Sensibilidad abdominal dolorosa al rebote.
Fiebre
Pulso rpido
Leucocitosis
Choque
Diarrea hemtica
Hernia dolorosa a la presin irreductible
Ausencia de ruidos intestinales

VALORACIN DE LA VIABILIDAD INTESTINAL

Angiografa con fluorescena.

Ecografa con Doppler
Tc radiactivo
Actividad elctrica
Mtodos clnicos prcticos: Aplicacin de compresas e
irrigacin con agua caliente por 10 a 15 min.
- Viabilidad:
* Color rosado y serosa brillante
* Vasos mesentricos pulstiles
* Transmisin de la actividad peristltica
* Reseccin con hemorragia franca del borde intestinal
- Duda:
* Laparotoma de second-look

PREVENCIN DE LA OBSTRUCCIN
ADHESIVA RECURRENTE

En la primera operacin:

Uso de una tcnica quirrgica cuidadosa.

Evitar la isquemia tisular.
Minimizar el uso de materiales extraos.
Reducir la cantidad de manipulacin o
manejo del intestino con instrumentos y
apsitos speros.

PREVENCIN DE ADHERENCIAS
Colocar el contenido abdominal en una situacin lo
ms normal posible antes de cerrar la cavidad
abdominal.
Preservar el epiplon mayor siempre que sea posible.
Extender el epiplon mayor sobre el intestino delgado
como barrera entre ste y el peritoneo anterior.
Cerrar la aponeurosis abdominal sin reaproximar el
peritoneo anterior. Evitar la reperitonealizacin con
suturas; a excepcin de defectos mesentricos y
reaproximacion de serosa en anastomosis.

PREVENCIN DE ADHERENCIAS
Prevencin del deposito de fibrina en el
exudado peritoneal.
Eliminacin de la fibrina que ya se ha
formado.
Intentos para separar las asas de
intestino una de otra.
Prevencin
de
la
proliferacin
fibroblstica en los depsitos de fibrina.

OBSTRUCCIN DE INTESTINO
DELGADO ADHESIVA
La probabilidad de reobstruccin aumenta y el tiempo a la
reobstruccin disminuye en la medida que se incrementa el
n de episodios previos de obstruccin.
Pacientes con adherencias mltiples tienen una mayor tasa
de recurrencia que aquellos con adherencias en banda.
El tratamiento no operatorio de adherencias en pacientes
estables resulta en una estancia hospitalaria ms corta y en
tasas de recurrencia y reoperacin similares pero tiene un
intervalo reducido a la obstruccin cuando se compara con
el tratamiento quirrgico

OBSTRUCCIN AGUDA
DEL INTESTINO
GRUESO

CAUSAS DE OBSTRUCCIN AGUDA

DEL INTESTINO GRUESO

Vlvulo
Cncer colorectal primario
Enfermedad diverticular
Obstruccin extrnseca por carcinoma
metastsico.
Otra causas:
Estrechez
Hernia
Impacto fecal
Pseudoobstruccin
Adherencias
Indeterminada

OBSTRUCCIN BAJA: DATOS

FISIOPATOLGICOS
Cambios circulatorios
Flora intestinal
Cambios de la carga fecal
Cambios de motilidad
Cambios de la hidratacin

OBSTRUCCIN DEL INTESTINO

GRUESO: TRATAMIENTO GENERAL
Reanimacin
Investigaciones
Administracin perioperatoria de antibiticos
Profilaxis de trombosis venosa profunda
Marcado preoperatorio del estoma
Posicin de litotoma modificada
Incisin en la lnea media
Desinflacin del colon (aguja N 12)

OBSTRUCCIN DEL INTESTINO

GRUESO: TRATAMIENTO ESPECFICO
Habilidad operatoria del cirujano
Estado del paciente y de la parte proximal
del colon
Presencia de enfermedad concomitante
Causa de la obstruccin

VOLVULO DE COLON:
ALGORITMO DE MANEJO

INTESTINO VIABLE

Ileocecal

Transverso

Sigmoides

Cecopexia o
Hemicolectoma
derecha +
Anastomosis primaria

Reseccin
o pexia

Reseccin
+
Anastomosis
primaria

Descompresin nasogstrica
Reposicin hidroelectroltica
Antibioticoprofilaxis

GANGRENA INTESTINAL
PAM <= 70
Secrecin purulenta o fecaloidea
Perforacin
PSGC <=4

Ileocecal
Transverso

Sigmoides

Reseccin +
Ileo-colostoma

Reseccin +
Colostoma

Tratamiento del choque sptico

Monitoreo en UCI

PAM > 70
Secrecin Serosanguinolenta
No perforacin
PSGC > 4

Ileocecal
Transverso
Sigmoides
Reseccin +
Anastomosis
Primaria

Descompresin nasogstrica
Reposicin hidroelectroltica
Antibioticoterapia para cobertura mixta

6.7

5.7

2.8

5.7

19.1

2.8

10.5

20

14.3
12.4

Distribucin porcentual del cncer colorectal (n = 105 )

Hospital Beln. Trujillo - Per (1966-1993)

MANEJO DEL CANCER COLORECTAL

OBSTRUCTIVO
SNTOMAS: ESTREIMIENTO,
DISTENSIN, SANGRADO, ANEMIA.

RECUENTO SANGUNEO COMPLETO

PERFIL HEPTICO
ENEMA DE BARIO YO COLONOSCOPA
RX DE TORAX
CEA PREOPERATORIO

OBSTRUCCIN
DE COLON
DERECHO

OBSTRUCCIN
DE COLON
INZQUIERDO

OBSTRUCCIN
RECTAL

MANEJO DEL CANCER DE COLON

DERECHO OBSTRUCTIVO
OBSTRUCCIN DE COLON DERECHO

NO ES NECESARIA PREPARACIN INTESTINAL

HEMICOLECTOMIA DERECHA CON RESECCION EN

BLOQUE DE MESENTERIO DE DRENAJE
EVALUACIN DE ENFERMEDAD EXTRACLICA

ANASTOMOSIS PRIMARIA
(ILEOCOLOSTOMIA)

MANEJO DEL CANCER COLORECTAL

OBSTRUCTIVO
OBSTRUCCION DE
COLON IZQUIERDO

OBSTRUCCION
RECTAL

2/3 superiores
(6-12cm. del
margen anal)
Lavado
Transoperatorio
POSIBLE

Lavado
Transoperatorio
NO POSIBLE

RESECCIN

RESECCIN

Anastomosis
primaria

Colostoma
Mickulicz o
Hartmann

Tercio inferior.
Lavado
transoperatorio
NO POSIBLE

Colostoma en
sigmoides
RAP (Miles)
inmediata o
diferida

ATENCIN
POSTOPERATORIA
Lquidos y electrolitos
ATB
Descompresin gastrointestinal
Nutricin parenteral