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Tesis APT
Tesis APT
FACULTAD DE PSICOLOGIA
REHABILITACIN COGNITIVA EN
ESQUIZOFRENIA:
Aplicacin del MT (Attention Process Trainlng>
A mi padre,
que no pudo verlo acabado.
A mi madre,
por estar a mi lado hasta el final.
AGRADECIMIENTOS
En 1991 empez mi inters por el mundo de la esquizofrenia. El primer contado
con este tema se produjo de forma casual, cuando por una Beca de Colaboracin del
Ministerio de Educacin y Ciencia entr a formar parte del equipo de investigacin
dirigido por Carmelo Vzquez Valverde, quien por aquel entonces estaba investigando
sobre la esquizofrenia y sus procesos cognitivos. Y digo casualmente, porque en un
primer momento no tena pensado solicitar la beca con Carmelo. Ahora, 9 aos
despus, pienso que aquello no fue una causalidad sino que estaba predestinado.
Desde entonces, la esquizofrenia se ha convertido en el eje principal de mi
investigacin.
No slo por ese comienzo, sino por el apoyo recibido durante estos aos, quiero
agradecer a Carmelo Vzquez su esfuerzo por dirigir en todo momento mi labor
cientfica, y especialmente este trabajo, que en ms de una ocasin pareca que nunca
llegara a su final. Desde un primer momento me advirti que hacer una tesis sobre
tratamiento, y especialmente de rehabilitacin cognitiva, iba a ser un trabajo duro... y lo
ha sido. Durante todo este tiempo Carmelo no slo ha sido mi Director de Tesis, sino
que ha vertebrado mi lnea de investigacin, convirtindose en una fuente de
conocimientos y de apoyo profesional y personal. Por todo ello, muchas gracias.
Este camino no lo empec sola. Hay das personas muy especiales que
estuvieron conmigo en los comienzos, y a las que quiero agradecer su compaa y el
apoyo que me han prestado. Por un lado, Alejandro Florit Robles, a quien debo parte
de este trabajo, y por otro, Eva M~ Muiz Giner, con quien llam por primera vez a la
puerta de Carmelo, y cuyo nombre me presta en ocasiones. En la actualidad ambos
cintas del programa, y agradezco a Mercedes Navas Jaquete, Virginia Mora Lpez y
Carmen Serrano Lpez su colaboracin en la realizacin de los entrenamientos.
A los pacientes, a quienes debo todo mi trabajo y la obligacin de buscar
intervenciones que les ayuden, gracias por ensearme tanto.
Debo agradecer al Departamento de Psicologa de la Universidad de Jan,
especialmente al rea de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento, lugar en el que
actualmente trabajo, por su acogida. Desde aqu se va a desarrollar mi futura
investigacin.
Quiero dar las gracias a Sergio Iglesias por su ayuda en el anlisis de los datos,
y a Sara Fernndez Guinea y, muy especialmente a M Dolores Escarabajal (Lole), por
sus valiosos comentarios a este trabajo,
A mis amigos les quiero dar las gracias por haber hecho mi vida ms agradable
y por haber estado ah cuando os he necesitado. A Al, adems, le agradezco los
agradecimientos. Todos vosotros hacis que nuestros momentos sean especiales.
Finalmente, agradezco a mi familia todo el apoyo que me ha dado, a pesar de
las numerosas apuestas que hacan sobre si acabada la tesis o no: Mama, Angel,
Alberto...lo conseguil Gracias por todo. Siento no poder decrselo a dos personas que
han sido muy importantes en mi vida pero que en el ltimo momento decidieron rse:
mi abuela y mi padre, quien nunca imagin que morira tan pronto.
A todas aquellas personas que de forma directa o indirecta han colaborado en
este proyecto: gracias. Me olvido de personas que de alguna forma han participado en
este trabajo y que en parte son responsables de l, pero como he olvidado los
nombres no puedo escribirlos, lo siento. Se que sois todos los que estis pero no
estis todos los que sois.
Esta tesis ha sido posible, en parte, gracias a una Seca del Subprograma de Ayudas
para el Intercambio de Personal Investigador entre Industrias y Centros Pblicos de
Investigacin del Ministerio de Educacin y Ciencia.
INDICE
INTRODUCCIN
APARTADO 1: Marco terico
1. Definicin de esquizofrenia y clasificaciones sintomatolgicas
7
10
II
12
13
14
16
23
23
29
31
41
43
45
47
49
49
53
57
61
64
113
119
6. Materiales y mtodo
129
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
Caractersticas de la muestra
Instrumentos de evaluacin
Caractersticas del entrenamiento
Procedimiento
Proceso de elaboracin del estudio (fase piloto)
Anlisis estadsticos
129
130
142
148
153
158
159
159
161
168
8. Discusin y conclusiones
8.1. Discusin
8.2. Conclusiones
189
189
201
BIBLIOGRAFIA
203
II
APNDICES
243
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
251
256
259
260
261
262
ANEXOS
268
263
1. Pruebas de evaluacin.
2. Pruebas de rehabilitacin.
111
vi
de que son uno de los problemas bsicos que sufren, por lo que se quejan de
dificultad para focalizar la atencin, concentrarse, integrar informacin nueva y
para seguir una conversacin (Freedman y Chapman, 1973; McGuie y
Chapman, 1961).
Introduccin
vii
viii
100
80
60
40
20
1970-1975
1976-1980
1981-1985
1986-1990
1991-1995
ODefieit cognitivo
ERehabilitacln cognitiva
1996-2000
Introduccin
iX
35
30
25
20
15
10
5
1970-1975
1978-1980
1981-1985
O Dficit atencional
1988-1990
1991-1995
1998-2000
Mftehabijitacin de la atencin
mantienen sino que incluso aumentan. Sin embargo, y a partir de los resultados
presentados, se pone de manifiesto la escasez de literatura existente sobre el
tratamiento de los dficit cognitivos en personas diagnosticadas de
Introduccin
Xi
APARTADO
Marco terco
1
DEFINICIN DE ESQUIZOFRENIA Y CLASIFICACIONES
SINTOMATOLGICAS
Desde las descripciones clsicas de Kraepelin (1919) y Bleuler (1950) ha
habido muchos intentos por desarrollar criterios diagnsticos fiables y
significativos para la esquizofrenia y por definir subtipos de sta.
Eugen Bleuler, el primero en utilizar el trmino de esquizofrenia, la defini
en 1911 del siguiente modo:
Con el trmino demencia precot o esquizofrenia designamos un grupo de
psicosis de curso a veces ernico, a veces en brotes que pueden detenerse o
retroceder en cualquier estadio, pero que no permite una completa restitutio ad
ntegrum. Se caracterizan por un tipo de alteracin especfica del pensamiento, del
sentimiento y de las relaciones con el medio exterior, que no se presenta en ninguna
En relacin con los sntomas, son numerosas las funciones que se ven
afectadas en la esquizofrenia (Ruiz Vargas, 1987), que generalmente se suelen
estudiar y agrupar en diferentes secciones en funcin del rea bsica que
mientras que los sntomas negativos implican una prdida de funciones, tales
como prdida de la voluntad, aplanamiento afectivo, disminucin del contacto
SNTOMAS POSITIVOS
-
SNTOMAS NEGATIVOS
-
subtipos que ellos describen (ver tabla 1.3, pag. 6). De esta forma, para este
trabajo los sujetos se dividieron en paranoides (los que cumplan los criterios
de esquizofrenia tipo paranoide) y no paranoides (los subtipos restantes).
Tabla 1.2: Criterios del DSM-IV para el diagnstico de esquizofrenia <APA, 1994; APA, 1995
A. SNTOMAS CARACTERSTICOS: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos
presente durante una parte significativa de un periodo de 1 mes (o menos si ha sido
tratado con xito):
1. Ideas delirantes
2.
3.
4.
5.
B.
Alucinaciones
Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia
Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
Sintomas negativos (p. ej aplanamiento afectivo, alogia o abulia>
.
c. DURACIN:
O.
>
Tabla 1.3: Subtipos de esquizofrenia segn el DSM-IV (APA, 1994: APA, 1995
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
Tipa paranoide
-
Tipo desorganizado
Sntomas prominentes: habla y conducta
desorganizado.
No rene los criterios del tipo catatnico.
-
Tipo catatnico
Al menos 2 de los siguientes sntomas:
Estupor o inmovilidad catatnica.
Excitacin catatnica.
Negativismo catatnico o mutismo.
-
Posturas catatnicas.
Ecolalia o ecopraxia.
Tipo indiferenciado
Presencia de sntomas positivos.
No rene los criterios de paranoide, desorganizado o catatnico.
-
Tipo residual
Ausencia de delirios prominentes, alucinacones, habla
desorganizada.
Evidencia continua del trastorno indicado por la presencia
-
conducta
de sntomas
negativos o de dos o ms sintomas del criterio A para esquizofrenia, de forma
atenuada.
2
MODELOS EXPLICATIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA
Hasta el momento las causas de la esquizofrenia
permanecen
grado, cifras que, por una parte, indican que los hijos de esquizofrnicos son
los que tienen un riesgo mayor de padecer la enfermedad y, por otra parte,
supone un claro apoyo a este planteamiento gentico de la enfermedad ya que
cifras oscilaran entre el 13% y el 78% en los diferentes estudios) y del 21%
entre gemelos dicigticos <oscilan entre el 4% y el 28%) (Gottesman y Shields,
1982; Luxemburger, 1938).
Por otra parte, no debe olvidarse que en este tipo de estudios los gemelos
comparten una variable comn: el ambiente. Por ello, se deben comparar los
datos de esta poblacin con gemelos que han sido dados en adopcin. En
relacin con este tipo de estudios, se ha encontrado que los hijos de padres
biolgicos con esquizofrenia que fueron adoptados por padres adoptivos sin
trastorno desarrollaron en un nmero significativamente mayor la enfermedad
que los hijos adoptados de padres biolgicos sanos (Heston, 1966).
siguientes conclusiones:
-
por una familia en la que alguno de sus miembros tiene esquizofrenia, existe
menor riesgo de desarrollar esta enfermedad que un hijo de padres biolgicos
con la enfermedad adoptado por una familia en la que ninguna de sus
miembros presenta algn trastorno psictico.
10
Hiptesis dopaminrgica
Esta hiptesis ha dado lugar a un gran volumen de investigacin. En su
formulacin ms simple postula que algunas de las vas dopaminrgicas
cerebrales estn hiperactivadas en la esquizofrenia (Seeman, 1986). Las
evidencias que avalan esta hiptesis son las siguientes (Buschsbaum y Hazlett,
1998; Obiols y Obiols, 1989; Sedval, 1994):
Los efectos bioqumicos y clnicos de los neurolpticos se producen por
el bloqueo de (os receptares dopaminrgicos cerebrales. stos son los
frmacos ms tiles en el tratamiento de la esquizofrenia, controlando y
-
positivos.
-
Hiptesis noradrenrgica
Dentro de la vertiente faramacolgica una segunda hiptesis a tener en
cuenta es la hiptesis noradrenrgica. sta postula la existencia de una
disfuncin en las vias noradrenrgicas, producindose un dficit de este
neurotransmisor que provocara una hiperactividad dopaminrgica, ya que en
11
1982).
12
algunas zonas que en otras. Estos dos ltimos puntos son consistentes con el
funcionamiento viral.
-
con los resultados obtenidos por otros autores (Hart et al., 1999). Esto sugerira
que muy probablemente la alteracin inmunolgica est presente solamente en
algn subgrupo de enfermos de esquizofrenia. En cualquier caso, son precisos
nuevos estudios que confirmen de manera ms consistente esta hiptesis
(Kirch, 1993).
cerebral. Adems, se ha obtenido que esto no est relacionado con la edad, los
13
14
2000).
Estas teoras postularian una base orgnica que se relaciona con el
proceso de formacin y maduracin del sistema nervioso central. Integraran
los datos de otro tipo de teoras, tales como alteraciones estructurales,
complicaciones obstreticias, hiptesis virales, etc. (Hogarty y Flesher, 1999).
2.6.
HIPOTESIS PSICOSOCIALES
Se basan en la existencia de diferencias transculturales y transhistricas
15
Emocionalmente criticos.
de sus posibilidades.
-
los
Westergaard,
Mortensen,
16
que se han ido describiendo a lo (argo de esta seccin, dando idea de que
existe en la esquizofrenia una multicausalidad, o lo que es lo mismo, una
17
esquizofrenia.
Figura 2.1: Relacin entre vulnerabilidad y sucesos estresantes (Mirsky y Duncan, 1986
I~I
I~I
ENFERMO
Vulnerabilidad
hiperactividad
autonmica,
rasgos
de
personalidad
18
otro lado estn los marcadores mediadores, que aparecen durante los
episodios psicticos pero que no llegan a desaparecer en los perodos de
remisin (serian parcialmente dependientes del estado psicopatolgico); y
Ser ms frecuentes en las personas que sufren el trastorno que en las que
no lo sufren.
Estar presentes no slo durante los episodios psicticos de la enfermedad
19
modo,
asegurarse
el
mayor
xito
teraputico,
porque,
20
o)
o)
N
o>
0
-J
aZ
NQ
c
o
o,
sw
=0
o u1>
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1
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o
oo
o
o
W
o4k
w
w
o
o
O
o
o
o
o
O
w
O.
21
(en el
investigacin
sobre estos marcadores, aunque no hay que olvidar que no todos los dficit
que presentan los pacientes son marcadores estables de vulnerabilidad.
3
PROCESOS ATENCIONALES Y ESQUIZOFRENIA
3.1. LA ATENCIN: MODELOS TERICOS EXISTENTES
Aunque el proceso atencional ha sido estudiado durante dcadas por los
psiclogos experimentales, aun no existe un acuerdo universal sobre los
mecanismos de la atencin. La mayora de las interpretaciones tericas
restringen el trmino a la capacidad, entendiendo sta como la cantidad de
24
25
Capacidadlimitada
26
trmino que este autor emple para designar la capacidad general de trabajo
mental fue esfuerzo. Podemos situar a Kahneman como uno de los primeros
autores en hablar de mecanismos energticos, si bien el autor, al querer
completar las teoras estructurales, nunca abandon las limitaciones en la
27
manipulacin de la atencin.
Veamos ahora las caractersticas de cada uno de estos procesos
28
PROCESOS AUTOMTICOS
-
mentales en respuesta a una configuracin particular del nput que ocurre sin el
control activo de la atencin del sujeto.
-
interfieren con otros procesos simultneos ni con ninguna actividad mental que
se produzca al mismo tiempo.
-
automtica.
PROCESOS CONTROLADOS
-
realizan bajo control del sujeto y que son activadas por la atencin <atencin
consciente).
-
29
30
Los
diferentes
modelos tericos
han
definido
manifestaciones
31
por el rendimiento en las tareas que intentan medir la atencin, tareas que en
ltima instancia son las que han definido el funcionamiento atencional (Braff,
1993; Van Zomeren y Brouwer, 1994). Son numerosas las tcnicas de
32
1983).
33
34
35
El estudio de alto riesgo realizado en Nueva York seala que los hijos de
36
37
Estudios que han empleado esta tcnica han encontrado que los
pacientes con esquizofrenia detectan menos objetivos que los sujetos normales
hileras de letras o palabras, frases, pasajes de prosa... Los trabajos con esta
38
.~uu~u.u~~y y
,~uC,uouvoufl,
iouu,
rUyUeaVIIe
JILIIIdIIb,
1980).
-
3.3.6.Conclusiones
39
modelos
40
neuroanatmicas. Por otro lado, los dficit cognitivos daran lugar a problemas
en niveles superiores (por ejemplo, alucinaciones y delirios) as como parte de
anonialias neuroanatmicas
y resultados clinicos
RESULTADOS CLINICOS
(variables de rasgo>
+
SNTOMAS PSIQUITRICOS
<variables de estadio>
4k
COGNICIN Y FUNCIONAMIENTO
NEUROPSICOLGICO
ATENCIN Y PROCESAMIENTO
DE LA INFORMACIN
FUNCIONAMIENTO PSICOFISIOLGICO
Y NEUROFISIOLGICO
+
EQUILIBRIO HORMONAL
NEUROTRANSMISORES
NEUROANATOMA
(adaptado
de Braff, 1993
41
estos pacientes,
se
ha
42
43
pacientes que no los tienen. En cuanto al primer grupo, los pacientes son ms
atentos al contexto, su procesamiento est gobernado por expectativas y
estudios, que avalan esta lnea, han encontrado que la medicacin antipsictica
no produce dficit y que probablemente causen, al menos, una normalizacin
del procesamiento de la informacin bsico y de los dficit cognitivos (Braff y
Saccuzzo, 1982; King, 1990; Mortimer, 1997; Oltmans, Ohayon y Neale, 1978;
Spohn y Strauss, 1989). Un grupo de estudios, de los 94 que revisaron Heaton
y colaboradores (1978), que analizaron el papel de la medicacin antipsictica,
concluyeron lo siguiente:
44
anticolinrgicos
resultado tanto de
la
medicacin
extrapiramidales a dosis que producen accin antipsictica efectiva (Meltzer y McGurk, 1999; Waddington
y Ocaaghan, 1997>.
45
esta habilidad se vuelve ms rpida, por lo que la ejecucin en las tareas en las
que el tiempo es un componente clave mejoran.
No obstante, el mecanismo que explicara porqu se produce esta mejora
neuropsicologia y neuroanatomia,
46
presentada
en
la
esquizofrenia
que
presentaran
un
trastorno
47
pacientes antes del inicio del cuadro psictico con pruebas de neuroimagen
(Keshavan, Pettergrew, Panchalingam, Kaplan y Bozik, 1991), Si bien estamos
ante un grupo de pacientes que posiblemente no se corresponda a un
diagnstico de esquizofrenia, aunque sintomatolgicamente puedan
confundirse, en estos estudios no se explicaban los efectos a nivel
neuropsicolgico de esta degeneracin cerebral.
3.7. CONCLUSIONES
Como se ha visto anteriormente, en la esquizofrenia se producen
disfunciones graves en el procesamiento de la informacin, algunas de las
tarea empleada y, por otro, los programas de tratamiento que existen carecen
de fundamento terico o estudian componentes muy restrictivos de la atencin.
Dentro de estos parmetros quedara emplazada la rehabilitacin
cognitiva, un rea de trabajo relativamente nueva, que va a ser tratada en el
siguiente captulo.
crnico,
50
la
existencia
de
la
relacin
entre
diversas
medidas
51
EVITACION
ACTIVA DE OTRAS
PERSONAS
.
INTENTOS DE
INTERACCIN
INTERPERSONAL
REDUCCIN
DE ESTRS
CONTROL
DE.
SNTOMAS
EXACERBACIN
DE SNTOMAS
INCREMENTO
DE ESTRS
52
del APT
previo a travs del cual conseguir una mejora de los dficit cognitivos (Hodel y
Brenner, 1994a).
Las intervenciones cuyo objetivo son los microprocesos asumen que su
mejora implicara cambios en procesos de orden superior (Kern y Green,
1994). Por ejemplo, una mejora en la atencin conllevara una mejora en la
conducta social.
Ahora bien, es poco el inters que se ha prestado al papel de la mejora
53
54
pasivas y de soporte (ver figura 4.2, pag. 56). Estas variables afectan tanto a la
cognicin del paciente como a la capacidad de ensearle, por ejemplo, una
estrategia de compensacin de su funcin cognitiva deteriorada.
4.2.1.Variables activas
Los autores anteriores definen las variables activas como operaciones
cognitivas que pueden ser aprendidas y que afectan al contenido de la
informacin en el sistema cognitivo, esto es, actan sobre percepciones,
pensamientos, imgenes o recuerdos. Plantean, adems, la existencia de dos
tipos de variables activas: las manipulaciones mentales y las aplicaciones de
tendencias mentales.
MANIPULACIONES MENTALES: son procesos mentales que fomentan
la codificacin de la informacin, tanto para transferirla a la memoria a largo
-
55
Pueden fluctuar a lo largo del da, incluso de una hora a otra, sin que la
mayora de la gente tenga conciencia no slo de sus fluctuaciones sino de sus
efectos, siendo en muchas ocasiones fundamental el efecto que stas tienen
en el funcionamiento cognitivo. Hay dos tipos de variables pasivas: las
fisiolgicas y las psicolgicas.
-
56
Responsividad
Receptividad
FT~7EMA
fl~E~DT
L~2RIALM
~UESTA
1o
U
Orientacin
e
e
57
habr que detallar cada uno de los elementos que deben ser comprados. Para
esto, uno no se debe dejar distraer por lo que ocurre alrededor, y puede
organizar la informacin de forma que luego la recuerde ms fcilmente
(variables activas). Todo esto se procesar y llevar a cabo ms eficientemente
si no se est cansando, no se tiene hambre, no duele la cabeza..., si se est
motivado para hacerlo y no hay preocupaciones rondando por la mente
(variables pasivas). Finalmente, una alternativa en el caso de que no se quiera
hacer uso de la memoria es el escribir una lista con las cosas que hay que
comprar (variables de soporte).
Evidentemente, debemos de tener en cuenta todas estas variables al
planificar un programa de rehabilitacin cognitiva, puesto que van a estar
influyendo en su efectividad. De esta forma se trabajara desde las tres
vertientes: por un lado se mejorana la capacidad de recepcin de informacin y
codificacin, y por otro se controlaran las variables pasivas, esto es, no realizar
el entrenamiento, por ejemplo, muy temprano por la maana a una persona
4.3.
COGNITIVA
La rehabilitacin cognitiva es un proceso terapetico cuyo objetivo es el
de incrementar o mejorar la capacidad del individuo para procesar y usar la
informacin que entra, asi como permitir un funcionamiento adecuado en la
vida cotidiana (Bellack, 1992; Sohlberg y Mateer, 1989). Este proceso se debe
iniciar con una evaluacin que permita no slo la deteccin del dficit sino la
elaboracin de la intervencin. Las caractersticas de esta evaluacin son las
siguientes (Caplan, 1982; Vzquez, Flority Lpez, 1996):
58
Dar informacin sobre las reas cognitivas alteradas y tambin sobre las
conservadas (Benedet; 1993; Giles y Clark-Wislow; 1993; Holden y Woods,
1988; Lynch, 1982; Wilson, 1987). Esto permite, por un lado, conocer las reas
sobre las que hay que intervenir y, por otro, con qu capacidades intactas
-
Brooks, 1984).
-
59
Analizar los dficit del paciente. Debemos saber si los dficit del paciente
60
61
INTRODUCCIN
LA
REHABILITACIN
DE
LA
ATENCION
Como hemos indicado anteriormente, dentro de las diferentes funciones
cognitivas la atencin es fundamental, no slo por la importancia de la funcin
en s sino porque sobre ella se asienta el correcto funcionamiento de procesos
superiores, tales como la memoria o el pensamiento abstracto. Por poner solo
un ejemplo, Docherty y colaboradores <1996) encontraron que las alteraciones
atencionales en la esquizofrenia podrian ser la base de las alteraciones que
estos pacientes muestran en el lenguaje. Por ello, y dado que en la
investigacin con esquizofrnicos se ha encontrado que los dficit atencionales
son los ms comunes, se ha considerado una funcin prioritaria para la
rehabilitacin.
Desafortunadamente existen pocos estudios sobre rehabilitacin de la
atencin en esquizofrenia, la mayora de los trabajos realizados en este rea se
han llevado a cabo con una poblacin distinta. Esta lnea de investigacin ha
proliferado en personas con dao cerebral, bsicamente con traumatismos
craneoenceflicos, y esto est asociado al inters de las compaas
aseguradoras por paliar un problema frecuente en las empresas: cuando estos
pacientes retornaban a su lugar de trabajo tras la lesin cerebral el rendimiento
era inferior como consecuencia de las secuelas cognitivas, las cuales en
muchos casos pasaban desapercibidas. Paradjicamente, este crecimiento
inicial no se produjo en (a investigacin con esquizofrnicos, aunque parece
que en la actualidad el volumen de investigacin est creciendo ms
rpidamente, lo que es deseable dadas las numerosas investigaciones que dan
cuenta de los dficit atencionales y sus consecuencias en la esquizofrenia
(Kern y Green; 1998; Spring y Ravdin, 1992).
62
IB
_4
-
_
nnpp
1970-976
1976-1 980
1981-1 985
Rehab. cognlt. y esquizofrenia
~ Rehab. atenc. y esquizofrenia
1986-1990
1991-1995
1996-2000
Rehab. cognit. y traumatismo
O Rehab. atenc. y traumatIsmo
63
64
esquizofrnicos).
Al final de esta seccin se mostrar en una tabla de forma resumida <tabla
4.2, pag. 110) las conclusiones sobre los elementos que parecen ser eficaces e
ineficaces en los estudios detallados para cada tipo de intervencin.
65
4.5.1.Mtodos quirrgicas
Como se recoge en la tabla anterior, consiste en la sustitucin fsica del
tejido cerebral daado. Por otra parte, aunque no es un mtodo nuevo, hasta
hace muy poco careca de un modelo terico que lo sustentase.
Estos mtodos se basan en la extraccin de clulas embrionarias no
desarrolladas que posteriormente son tratadas para sustituir otros tejidos. De
66
desarrollndose
4.5.3.Mejora
de
la
salud
fsica
emocional
del
funcionamiento social
El objetivo de esta perspectiva no es el funcionamiento cognitivo en s
67
4.5.4.Ayudas externas
Tradicionalmente esta aproximacin ha sido definida como la utilizacin
de prtesis. Desde este planteamiento se asume que ciertos dficit cognitivos
son tratados mejor cuando se dota de ayudas externas al sujeto que eludan la
disfuncin, en lugar de entrenar el proceso cognitivo en si. El objetivo de este
tipo de intervenciones es la reorganizacin funcional o adaptacin a la
discapacidad. El nfasis est en centrarse en las panes fuertes y capacidades
intactas del sujeto, y utilizarlas para compensar las dificultades o para aprender
a manejarse a pesar de ellas. Esto implica un cambio en la evaluacin que se
realiza, de tal forma que debe detectar no slo las reas deficitarias, sino
tambin las conservadas (Katz y Hadas, 1995>.
Un ejemplo de este tipo de entrenamiento sera ensear a utilizar una
agenda a alguien que tiene problemas para recordar citas. Parece til para
suplir problemas de memoria o de otra ndole (ej. lenguaje), pero con la
atencin esta modalidad est menos desarrollada.
Asi, no se han encontrado estudios que utilicen ayudas externas para
mejorar
problemas
atencionales
en
personas
con
traumatismo
68
higiene dental,
vestirse,
69
error.
La tcnica de evaluacin usada fueron los errores cometidos en los
primeros 15 minutos de lectura de un texto durante 30-40 minutos. Se
consideraba error cada vez que el sujeto tenia que releer una palabra o una
frase al darse cuenta que se habia perdido. Antes de iniciar el entrenamiento
se tom el funcionamiento de lnea base durante 16 das.
El entrenamiento constaba de varias partes: un primera en la que el sujeto
deba leer una novela aumentando la cantidad de tiempo en que ste era capaz
de concentrarse en la lectura sin cometer equivocaciones. Cuando se produca
la equivocacin paraba y se reforzaba a s mismo para continuar. Cuando la
persona fue capaz de leer correctamente durante cinco minutos se pas a la
segunda parte. En sta debia leer teniendo la radio de fondo.
Los resultados encontrados muestran que, a pesar de la mejora en la
lectura del texto en el que se entren, esta mejoria no se generaliz a la prueba
utilizada en la evaluacin.
ESTUDIOS CON PACIENTES ESQUIZOFRNICOS
Wagner (1966) asign aleatoriamente a diez pacientes con esquizofrenia
a uno de los dos grupos: el de tarea atencional, consistente en emparejar un
70
pretest (el sujeto haca un pretest antes de la prctica para familiarizarse con la
tarea y para conocer sus tiempos de reaccin) y un zumbido cuando fuera 10
milisegundos ms lenta. Al final de la tarea se le daban 5 centavos por cada
timbre y se le quitaban 5 por cada zumbido.
Los resultados mostraron que hubo mejora en todos los sujetos del grupo
experimental y en seis sujetos del grupo control, aunque la mejora fue
significativamente superior para el primer grupo.
Por su parte, Kern y colaboradores (1995) llevaron a cabo un estudio en
el que examinaron el efecto de dos tipos de intervenciones (refuerzo e
instruccin) en la mejora del rendimiento en una prueba de amplitud de
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4.5.6.Entrenamiento en estrategias
Esta modalidad de entrenamiento se basa en la idea de Luna de que la
conversar.
Este tipo de intervenciones puede variar segn el nivel de recursos que se
requieran. Las actuaciones en el nivel cognitivo ms demandante seran el
entrenamiento para usar autoinstrucciones o estrategias de automonitorizacin,
y en el nivel ms bsico estaran situadas las estrategias que se aplican
directamente en tareas de la vida cotidiana en los que la persona presenta
problemas, por ejemplo, entrenar a utilizar un listado para llevar a cabo los
pasos necesarios para completar una tarea (Sloan y Ponsford, 1995).
Los entrenamientos en autoinstrucciones utilizan el habla subvocal o
encubierta como una estrategia para autorregular la conducta. En relacin a la
74
75
letras vertical. Las criticas que se le hacen a este estudio son las mismas que
para el anterior, con el aadido de que las pruebas tanto de la evaluacin como
del entrenamiento son muy parecidas. En relacin con esto, podra plantearse
que un elemento a tener en cuenta en el futuro es averiguar qu tipo de
rendimientos pueden mejorar con la Drctica
ESTUDIOS CON PACIENTES ESQUIZOFRNICOS
En
esta
categora
podemos
encuadrar
los
entrenamientos
en
76
77
Por otra parte, algunos estudios son de caso nico (Adams et al., 1981) y,
adems, no utilizan grupos control (Margolis y Shemberg, 1976; Robertson et
al., 1988; Robertson et al., 1995), por lo que no se sabe si la mejora se debe al
simple paso del tiempo o a una recuperacin espontnea (en el caso de los
lesionados cerebrales).
El estudio de Van der Gaag (1992), que es el ms adecuado a nivel
metodolgico, se entrena en diversos tipos de estrategias y, precisamente esto,
es lo que hace dificil saber qu elemento es el responsable del cambio;
adems este autor no explica con qu material realiza el entrenamiento,
aspecto que permitira saber si hay algn efecto de prctica o si se produce
una generalizacin de las estrategias aprendidas.
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VENTAJAS
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INCONVENIENTES
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Debe elegirse el software adecuado para cada individuo y adaptarlo a sus necesidades.
Puede resultar dificil, y caro, el acceso al software.
La poca familiandad de los sujetos con el uso de ordenadores facilita respuestas de
ansiedad.
Carece de las habilidades del terapeuta (empatia, escucha activa...>.
La validez ecolgica es baja.
Slo son tiles en la administracin repetida de ejercicios, pero no sirven para otras
modalidades de intervencin, como por ejemplo el entrenamiento en autoinstrucciones.
82
sntesis y razonamiento).
La evaluacin se realiz con una bateria de pruebas muy amplia. Los
resultados obtenidos tras el entrenamiento slo mostraron mejora para los test
psicomotores de atencin (tiempos de reaccin), las pruebas de procesamiento
83
84
85
datos completos de tres sujetos, lo que impidi un anlisis global del grupo. Los
datos se analizaron sujeto a sujeto, encontrndose en todos ellos la mejora en
el rendimiento de al menos una variable, pero no era la misma para todos los
sujetos y, adems, dado que no hay datos grupales se desconoce si la mejora
86
afrontamiento
por cinco pacientes como mnimo y siete como mximo, con una duracin de
unos tres meses (tres veces por semana, con una duracin de entre 30 a 60
minutos por sesin).
Este entrenamiento fue utilizado por Brenner y colaboradores (Brenner,
Hodel, Kube y Roder, 1987; Roder, Brenner, Hodel y Kienzle, 1996), quienes
llevaron a cabo un estudio en el que participaron 43 pacientes; del total de
pacientes 14 fueron entrenados con la IPT, 15 recibieron atencin-placebo
<actividades inespecficas tales como discusin en grupo) y el resto formaron
parte del grupo control. Antes y despus del tratamiento se realiz una
evaluacin con pruebas cognitivas (Benton y test de cancelacin D2), el
Cuestionario de Problemas de Frankfurt, el cuestionario de personalidad MMPI,
el BPRS <Escala de Evaluacin Psiquitrica Breve) y una Escala de Adaptacin
Social.
Los resultados obtenidos muestran que tras el entrenamiento hay
diferencias significativas entre el grupo experimental y el control y el atencinplacebo en todas las pruebas de evaluacin excepto el Test de Benton y el
MMPI.
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intervenir con nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. De
esta forma se trabajan las diferentes modalidades atencionales en su contexto.
Esta tcnica tambin se est utilizando para trabajar capacidades
95
Permite presentar escenarios y demandas cogntivas que son difiedes de presentar por
otros medios.
Hay un control total y consistente del estimulo.
Permite la presentacin jerrquica y repetida del estimulo.
Ofrece la posibilidad de proveer estimulos o visualizaciones tcticas que faciliten la
ejecucin, y que posteriormente se vayan desvaneciendo.
Postlita dar retroalimentacin inmediata y recompensar en diferentes modalidades.
Posbilita parar en cualquier momento, para dar alguna instruccin o discutir sobre algo.
y posteriormente continuar.
Permite hacer un prctica autoguiada.
Puede modificarse la modalidad de presentacin en funcin de las alteraciones que
presente la persona <por ejemplo, un ciego).
Grabacin muy completa de datos.
Disponibilidad de grabaciones ms naturales para ser revisadas y analizadas con el
paciente.
Es un diseo de ambientes de aprendizaje seguros que minimiza los riesgos que se
podrian producir si se dieran en ambientes reales (ej. los efectos de los comentarios de
los compaeros de clase cuando intervenimos con un alumno en clase).
Es fcil introducir elementos que aumenten la motivacin.
Creacin a bajo coste de ambientes funcionales de entrenamiento.
96
comparado con el control, en las tres variables evaluadas. Sin embargo, uno de
los problemas del diseo de esta investigacin es que las pruebas del
grupo experimental.
El Attention Process Training <APT; Sohlberg y Mateer, 1986) es un
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nl siguiente nivel. A
(entre siete y nueve sesiones semanales), con una duracin de cinco a diez
semanas. Como el entrenamiento es individual la finalizacin del entrenamiento
Rehabilitacin cognitiva:
procesos atencionales
97
simplemente que algn tipo de tareas, como las atencionales, podran mejorar
por efecto de la prctica y otras no.
El segundo estudio es el de Park, Porulx y Towers (1999), quienes
trabajo el grupo control estuvo formado por sujetos normales. No obstante, hay
que comentar que los resultados de este grupo control fueron tomados de otro
estudio que se realiz en 1988 (Stuss, Stethem y Pelchat, 1988) en los que el
intervalo entre la primera y la segunda evaluacin fue de una semana.
En la realizacin de este estudio de utiliz de nuevo para realizar la
98
99
encontrada entre el grupo experimental y los otros dos fue una mejora en el
rendimiento en la prueba conductual de atencin, que consista en que cada
dos minutos se preguntaba algo al sujeto sobre la tarea que estaba realizando
en ese momento y anotar si miraba al terapeuta a los ojos o no. En este caso,
es posible que el entrenamiento fuera muy especifico y que no se produjera
forma diferencial o con un programa para mejorar la atencin o con uno para
mejorar la memoria. El primer programa estaba estructurado en tres
componentes: visual, auditivo y atencin dividida (los dos primeros elementos
se subdividieron en atencin focalizada y alternante).
El entrenamiento de la memoria se subdividi en memoria interna (si se
utilizaban ayudas internas tales como imagineria mental) y externa <si
ser especficos a sta, y que sus efectos no se extienden a otras reas como la
memoria.
Sturm y Willmes (1991) realizaron un estudio en el que participaron 45
pacientes que fueron divididos en tres grupos: el primero fue un grupo que se
evaluaba dos veces, al inicio del estudio y otra vez pasadas dos semanas. Tras
auditivo. Ciertamente hay que indicar que slo mejoraron en aquellas tareas en
las que fueron entrenados.
Gray y Robertson realizaron dos estudios en los que aplicaron un
101
sujeto.
La muestra utilizada en este trabajo estaba formada por 20 personas que
del sujeto.
La evaluacin realizada a todos los sujetos constaba nicamente de una
prueba de tiempo de reaccin. Los resultados mostraron mejora en este ndice
103
de evaluacin.
Por ltimo, Medalia, Aluma, Tryon y Merrian (1998) entrenaron a 27
grupos mejoraron en el BPRS. Hay que destacar de este estudio que slo
formaron parte de l personas que tenan un rendimiento deteriorado en el
CPT.
CONCLUSIONES
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109
Procedimientos operantes
-
Entrenamiento en estrategias
-
CONCLUSIONES GENERALES
Nos encontramos con una amplia gama de estudios de los que no es fcil
extraer elementos bsicos de intervencin. As, como se ha podido observar, el
III
teniendo siempre en cuenta que los modelos son algo provisional y que los
resultados pueden verse modificados por la interaccin de otros elementos.
ste no es el nico problema que existe (Domboy, Sandok y Basford,
la atencin, de tal forma que los sujetos pueden ser entrenados en objetivos
Con estos elementos que aqul se sealan, y con el anlisis de cada uno
de los estudios anteriores, se ha intentado extraer una gu<a general de cmo
debe ser la intervencin que se explica en la siguiente seccin.
4.6. PRINCIPIOS GENERALES DE ACTUACION EN PROCESOS
ATENCIONALES
Tal y como se ha observado en el apartado anterior, los estudios
experimentales sobre rehabilitacin cognitiva son mltiples y con resultados
contradictorios. Se postulan diversos mtodos para conseguir un nico fin, este
es, la mejora del rendimiento cognitivo en personas con esquizofrenia. Se
puede concluir que la rehabilitacin es posible, segn se ha demostrado en
algunos estudios, aunque se recomienda prudencia. En este sentido, existen
una serie de pautas que se deben tener en cuenta en la implementacin de
cualquier programa de rehabilitacin cognitiva (Gummow, Miller y Dustman,
1983; Wilson, 1995). Estas pautas son las siguientes:
1. Tener una teoria del funcionamiento cognitivo permite entender el dficit
y por tanto disear un programa que acte directamente sobre ste, lo que
evita la utilizacin de programas muy extensos o avanzar por ensayo y error.
2. La evaluacin debe ajustarse y dar informacin til para la intervencin,
y debe ser realizada por una persona diferente a la que hace el entrenamiento.
3. El entrenamiento debe de ser individual, perfectamente adaptado a sus
dficit y aprovechando su potencial, independientemente de que ste se haga
en contexto de grupo. El programa elegido debe adaptarse a las necesidades
individuales de cada sujeto y ha de ser til para su vida cotidiana. Con esto se
reconoce la especificidad del dficit. Esto es muy importante porque, por
ejemplo, dos personas pueden tener alterada la atencin, pero como este
trmino est compuesto por un alto nmero de componentes (visual, auditiva,
focalizada, controlada...) probablemente cada uno tendr patrones atencionales
115
dado que tiene un modelo terico de base que guid su creacin, ha mostrado
ser efectivo (aunque los estudios presentan algunas deficiencias
metodolgicas) y es el que cumple el mayor nmero de las caractersticas
reseadas.
Asi, el APT es un programa de intervencin individualizada formado por
tareas de tratamiento organizadas jerrquicamente, cuyo objetivo es el
entrenamiento de cuatro componentes tericos de la atencin: atencin
sostenida, selectiva, alternante y dividida (vase capitulo 3, pag. 23). Los
ejercicios requieren el uso repetido y graduado del sistema cognitivo afectado,
con secuencias progresivamente ms demandantes.
Los pasos que se siguieron en su elaboracin fueron los siguientes
(Sohlberg y Mateer, 1989):
1) Recogida de informacin: revisin de la literatura de psicologa cognitiva
sobre la atencin para entender la naturaleza de este proceso en personas
normales, y de la literatura neuropsicolgica para entender la patologa de la
funcin. Examinaron los modelos de rehabilitacin clinicos actuales para
conocer las tcnicas que hablan sido exitosas y que podan dar ideas de las
limitaciones de los programas.
2> Desarrollo del programa: perfilaron los componentes tericos que
comprenden el rea cognitiva, y organizaron jerrquicamente las tareas de
tratamiento para cada componente del sistema terico.
APARTADO II
Marco experimental
5
OBJETIVOS E HIPTESIS
La esquizofrenia es una enfermedad mental con una prevalencia
discapacidad que el dficit produce en si, sino por el efecto que estos dficit
suponen sobre el resto de las intervenciones.
cognitivas rehabilitadoras,
dando paso a
diferentes
OBJETIVOS
Objetivo general
El Attention Process Training <API> es un programa que se ha utilizado
para rehabilitar la atencin en personas con esquizofrenia y con traumatismo
craneoenceflico, obteniendose resultados positivos pero con deficiencias
metodolgicas en el diseo experimental que complica la interpretacin de los
resultados. Solventando esos problemas de la forma que se especifica en el
siguiente apartado de objetivos especficos, el objetivo de esta tesis es
comprobar la eficacia del Attention Process Training <API) en la mejora del
rendimiento atencional en personas diagnosticadas de esquizofrenia.
Objetivos especificas
1. Aunque en otros estudios en los que se ha utilizado el APT se ha
conctuido que el entrenamiento ha mejorado el rendimiento atencional, es difcil
determinar el elemento responsable de los cambios obtenidos. En algunos
estudios no se sabe si esa mejora es debida al entrenamiento o al paso del
tiempo porque no utilizan grupo control <Sohlberg y Mateer, 1987; Tryssenar y
Golberg; 1994) y en otros se desconoce el efecto de prctica que produce la
HIPTESIS
Las hiptesis presentadas serian las siguientes:
6
MATERIALES Y MTODO
6.1. CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA
El estudio se realiz con una muestra formada por 39 pacientes
diagnosticados de esquizofrenia <DSM-IV, American Psychiatric Association,
1994) procedentes de los Centros de Rehabilitacin Psicosocial Martnez
Campos, Retiro y Los Crmenes, de la Comunidad Autnoma de Madrid, y
de la Asociacin Madrilea de Amigos y Familiares de Esquizofrnicos
(AMAFE). Del total de sujetos que participaron en el estudio slo se analizaron
los datos de 24, el resto fueron excluidos del anlisis por diversas razones tales
como descompensacin psictica que requiri hospitalizacin, abandono
voluntario del estudio, cambio de domicilio o diagnstico confuso (ver apndice
1, pag. 253).
Para poder ser incluidos en el estudio tos sujetos deban cumplir los
siguientes requisitos:
-
6.2.
INSTRUMENTOS DE EVALUACION
Tarea de Adicin Serial Auditiva Pautada (PASAT- Paced Auditory Serial Addition
Task; Gronwall, 1977): control mental
EVALUACIN DE LA MEMORIA
Test de Aprendizaje Verbal Espaa-Complutense (TAVEO; Benedet
y Alejandre,
Valoracin psicopatolgica
SINTOMATOLOGA
Examen del Estado Mental
Escala Breve de Evaluacin Psiquitrica
Escala de Evaluacin de Sintomas Positivos
Escala de Evaluacin de Sintomas Negativos
NIVEL DE FUNCIONAMIENTO SOCIAL
CAE
-
2. Valoracin cognitiva
EVALUACIN DE LA ATENCIN
Test de Ejecucin Continua
Tarea de Cancelacin
Escucha Cictica
Prueba de Atencin Dividida
Tarea de Adicin Serial Auditiva Pautada
Test de Trazado
Test de Atencin de la Vida Cotidiana
Cuestionario sobre Percepcin de Mejora Atencional
EVALUACIN DE LA MEMORIA
Test de Aprendizaje Verbal Espaa-Complutense
EVALUACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin
-
de nueve cintas, con ejercicios diferentes en cada una de sus caras. Todos los
ejercicios constan de una versin lenta y otra rpida. El grado de dificultad se
encuentra en funcin de los requisitos de la diana.
En la modalidad de atencin selectiva las cintas son las mismas pero con
la voz de una mujer, leyendo un texto, como fondo distractor.
En la modalidad de atencin dividida las cintas se hacen junto con
pruebas de cancelacin <ver seccin de cancelacin>. El nivel de atencin
dividida no se empieza a entrenar hasta que no se ha alcanzado, por lo menos,
la cinta de audio nmero 9. Si no se ha alcanzado pero ya se completaron las
tareas de cancelacin, se volver al principio en las tareas de cancelacin
hasta alcanzar la cinta 9, momento en el que se suspende el entrenamiento
con tareas de cancelacin.
Las sesiones de atencin dividida son ms intensas, constando cada una
de ellas de entre seis y nueve ensayos, dependiendo de si tiene que realizar a
su vez alguna tarea de cancelacin o cintas.
de punto de partida <esto slo ocurrir con la primera prueba del entrenamiento
o cuando por haberse acabado las pruebas de esa tarea (caso de control
mental) se vuelve a empezar desde el principio), sta debe realizarse en
menos de cinco minutos y/o cometer menos de dos errores <para cintas
obtener como minimo un 85% de exactitud>.
-
6.4. PROCEDIMIENTO
En el estudio participaron 39 pacientes que> cumpliendo los requisitos de
inclusin comentados anteriormente (pag. 129), fueron derivados por sus
terapeutas de referencia para que recibieran tratamiento para mejorar sus
problemas atencionales, o bien lo solicitaron ellos mismos personalmente1. La
asignacin de cada uno de ellos al grupo control o experimental se hizo de
forma aleatoria. El grupo experimental recibi entrenamiento para mejorar la
atencin con el ART, y el grupo control no. Los participantes de ambos grupos
siguieron asistiendo a los programas teraputicos que tenan asignados en sus
centros.
Una vez que el paciente era asignado a un grupo (control o experimental>
se procedia a evaluarle. En reladn al grupo experimental, el paciente era
evaluado antes del entrenamiento y al acabar ste. Al ser el entrenamiento
individual, cada participante emple tiempos diferentes para finalizar el
entrenamiento, por lo que cada sujeto tena un periodo entre evaluaciones
propio. Esto complic determinar el perodo que deba transcurrir entre las
evaluaciones del grupo control, dado que no habla establecido un tiempo
estndar. Al grupo control, se les evaluaba una primera vez pero no era fcil
establecer cundo deban ser evaluados por segunda vez. Para solventar esto
Aunque la condicin para participar en el estudio lucre la existencia de problemas atencionales,
detectados por el terapeuta o por quejas del paciente, una vez se le realizaba la evaluacin cognitiva
deba de presentar dficit en al menos una de las pruebas atencionales. Todos los pacientes cumplieron
ambos requisitos.
1
Materiales y mtodo
149
se hizo lo siguiente: se emparej a cada uno de los miembros del grupo control
con uno del grupo experimental en las siguientes variables: edad, sexo, aos
de evolucin de la enfermedad y tipo de esquizofrenia. De esta forma, el tiempo
que deba transcurrir entre las evaluaciones previa y posterior de un sujeto del
grupo control era el tiempo que habla invertido su pareja del grupo
experimental. Por ejemplo, si una persona del grupo experimental acaba el
entrenamiento en 40 semanas, la persona del grupo control con la que se
emparej sera evaluada una primera vez, al entrar a formar parte del estudio, y
una segunda vez, transcurridas 40 semanas, que es cuando a su pareja se le
hizo la evaluacin posterior <ver cuadro 6.1, pag.).
Las evaluaciones fueron realizadas por dos psiclogos <A.F. y B.L.> que
recibieron entrenamiento previo. El entrenamiento lo recibieron conjuntamente,
y, tras adiestrarse en el manejo de las pruebas, evaluaron primero a sujetos
normales y posteriormente a personas con alguna psicopatologa <el objetivo
de esto era el de aunar criterios). A cada evaluador se le asign un nmero
especfico de sujetos. Uno de ellos <A.F.) se hizo cargo de los sujetos
procedentes del Centro de Rehabilitacin Psicosocial Retiro y el otro (6.L.) de
los procedentes del resto de las Instituciones colaboradoras. La persona que
evaluaba a un sujeto por primera vez se encargaba tambin de la evaluacin
posterior de ese sujeto.
Todas las pruebas fueron realizadas en un cuarto silencioso en condicin
de no distraccin. La evaluacin se realiz en cuatro sesiones en un perodo de
dos semanas. Al finalizar la evaluacin se incluy una quinta sesin con el
objetivo de devolver los resultados obtenidos en las pruebas, tanto al paciente
como a sus terapeutas. En esta sesin se le explicaba a los componentes del
grupo exprimental en qu consista el entrenamiento.
CENTROS PARTICIPANTES
C R P 5 Martnez Campos
C R PS Los Crmenes
O R PS. Retiro
AMAFE
1+
CRITERIOS DE DERIVACIN DE PACIENTES
-
39
GRUPO EXPERIMENTAL
Totak 18
GRUPO CONTROL
Total = 21
Vlidos= 13
Vlidos
11
ja evaluacin
EMPAREJADOS POR:
18 evauacin
-4
Entrenamiento
4,
2a
evaluacin
Edad
Sexo
Aos de evolucin
de la enfermedad
Tiempo variable2
28 evaluacin
Tipo de
esquizofrenia
confirmacin
de dficit
en al menos
de las pruebas del
de atencin
El tiempo dependa
de cunto
durabauna
el entrenamiento
sujeto con el que estaba emparejado
SESIN
no
SESIN
SESIN
Se aplicaron el Test de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin <WCST) y
SESIN
Una vez finalizada la evaluacin se realiz una quinta reunin para
PREVIA
la SESIN
28 SESIN
3~ SESIN
40 SESIN
5a
SESIN
INTERMEDIA
POSTERIOR
Examen del Estado Mental
EPRS
SAPS, SANS
CAE
EAQ
BPRS
CAE
EAQ
C PT
Escucha Dictica
Cancelacin
TAVEC
PASAT
Atencin Dividida
WCST
Teal de Trazado
Cuest, Pc. Meiora Atencional
Devolucin informacin
Evaluacin
El objetivo del estudio era evaluar varias capacidades cognitivas para
determinar qu niveles se veran modificados con el entrenamiento. La
Una vez que quedaron claras las variables que se queran medir, y
teniendo en cuenta las pruebas comercializadas, se elabor una batera que
fue aplicada a cinco personas con diagnstico de esquizofrenia para as poder
elaborar la evaluacin definitiva. A continuacin se describir rea por rea
pruebas que fueron usadas pero que por diferentes motivos fueron eliminadas>
quedando finalmente configurada la evaluacin que se describi en los
apartados de instrumentos y procedimiento.
SINTOMATOLOGA
Se excluy el Inventario de Depresin de Beck (BDI; Beck, Steer y
Garbin, 1988; Vzquez y Sanz, 1997) por el siguiente motivo: la poblacin del
estudio tena diagnstico de esquizofrenia, no de depresin, as que evaluar
sintomatologa depresiva era algo colateral ms que eje central, por lo que
finalmente, y dado que deba reducirse la extensin de las pruebas se opt por
Vida cotidiana
Se revisaron numerosas escalas y cuestionarios que evaluaran la
atencin en la vida cotidiana (Herrmann, 1992) y finalmente se escogi la nica
llev a elaborar la escala. Los pasos que se siguieron fueron los siguientes:
primero se reuni a un grupo de expertos (psiclogos, psiquiatras e
investigadores de diversos centros) a los que se les di una hoja con la
siguiente consigna:
A continuacin, escriba aquellas situaciones de la vida cotidiana donde se reflejen
problemas de atencin. Tenga en cuenta que la atencin se compone de:
-
MEMORIA
Pruebas que se eliminaron por ser redundantes con el TAVEC fueron las
pruebas de repeticin de dgitos y la de cubos de la Escala de Memoria de
Wechsler (Wechsler, 1987>.
Se tuvo que eliminar el Rivermead Behavioral Memory Test (RBMT;
Wilson, Cockburn y Baddeley, 1985), una prueba para detectar dficit de
memoria de vida cotidiana (tal como recordar nombres o caras) porque
demostr ser incapaz de detectar dficit leves <baja sensibilidad).
FUNCIONES EJECUTIVAS
El Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS;
IntervenCin
Una vez elegido el Attention Process Training como el programa ms
adecuado para intentar mejorar problemas de atencin en personas con
esquizofrenia, se hizo necesario traducirlo y familiarizarse en su manejo. Para
ello se cont con la colaboracin de Tedd Judd, neuropsiclogo del hospital
Good Samaritan de Washington <Estados Unidos>, y colaborador de Catherine
Mateer, una de las creadoras del APT. Durante una estancia del Dr. Judd en
nuestro pas invitado por la Facultad de Psicologa de la Universidad
mejora atencional, para hacer una lluvia de ideas sobre tareas que se podan
utilizar.
7
ANLISIS DE DATOS Y RESULTADOS
7.1. DATOS DEMOGRFICOS Y CLNICOS DE LA MUESTRA
Para la realizacin de la parte experimental de esta Tesis Doctoral se
seleccionaron 39 pacientes, de los que finalmente slo se analizaron los datos
de 24 sujetos <se ha creado un apndice (el nmero 1, pag. 251) en el que se
da informacin detallada de cada uno de los participantes, incluyndose
tambin informacin referida a los 15 casos no analizados y explicando el
motivo de su exclusin>. El total de la muestra estudiada estuvo formada por
veinte hombres (83.3%) y cuatro mujeres (16.7%>, con una edad media de
33.54 aos <rango: 21-52). La asignacin de los sujetos a los grupos
experimental o control fue aleatoria. Finalmente trece formaron parte del grupo
experimental y once del grupo control,
Por otra parte, el anlisis descriptivo de cada uno de los grupos se
muestra en el cuadro 7.1 <pag. 160). Las variables recogidas fueron: sexo,
edad, nivel educativo, aos de evolucin de la enfermedad, nmero de
ingresos, tipo de esquizofrenia, nivel de funcionamiento global y meses
transcurridos entre la evaluacin previa y la posterior. Con el objetivo de
comprobar que las muestras fueran equivalentes se realiz un anlisis de
diferencias de medias mediante la prueba de T. Los resultados obtenidos a
partir de este anlisis indicaron que no existian diferencias significativas entre
los grupos experimental y control para esas variables, por lo que concluimos
CONTR2Q!=th
EXPERlMENTALflz1~
x
% Mm
x
S,~
Mm
F/y]
Sexo
varn n=8(73%)
mujer n3(28%)
Edad
32.18
Educacin
Primana n=1<9%)
EGB n=5(45.s%)
BUP n=5(45.5%)
Universitarios n=0(O%)
Aos evoluc.
12.36
?f ingresos
3.36
Tipo esquizof.
Paranoide n=9(82%)
No parnoide n=2(is%)
GAF
46.82
Meses pre-post
14.73
n12(92%)
n 1(8%>
8.87 52 23
34.69
n1(8%)
n2(15%)
n9(69%)
n=1(8%)
9.97 36 7
393 13 0
13.92
4.31
n=6(46%)
nfl(54%)
20.6 90 20
45.46
4.86 23 7
1369
O.209(ns)
8.35 50 21 0.075(ns)
0.1 23(ns)
542 26 6 0.098<ns)
4.52 17 0 0.952(ns)
0.078(ns)
15.9 85 22 0248<ns)
3.9 22 7 0.357<ns)
Anlisis
las variables nominales). Los resultados obtenidos indicaran que los grupos,
en esta variable, eran estadisticamente equivalentes.
Cuadro 7.2a: dosis de clorpromacina
CONTROL <n1 1>
x
EXPERIMENTAL
ti
sujetos
EXPERIMENTAL(n=13)
n
Depsito
45.5
30.8
0.469 (ns>
Anticolinrgicos
54.5
46,2
0.688 (ns>
Antidepresivos
27.3
7.7
0.209 (ns)
AnsioMicos
54.5
61.5
0.735 <ns>
Ji
[iS~oi
antes
durante
despus
Figura 7.1.
Puntuacin media del GAF
antes
despus
Figura 7.2.
Puntuacin media del MMSE
irol
Puntuacin
del GAF
Fuente de
variacin
Error
Grupo
Error
Suma de G.L.
cuadrados
15565.512 19
.901
1
_____
Media
cuadrat.
819.237
.901
Signiflc.
de F
.001
0.974
4386.024
38
115.422
Tiempo
TiempoGrupo
Error
Grupo
918.452
101.563
104.203
6.61
2
2
22
1
459.226 3.979
80.782 .44
4.738
6.61
1.396
Error
36.888
22
1.677
Tiempo
25.091
25.091
14.964
.001*
Tiempo*Grupo
9.105
G.L.= grados de libertad; W = significativa
9.105
.054
.818
___________
Puntuacin
total MMSE
___________
.027*
.847
.25
Puntuacin
total EPRS
Fuente de
variacin
Suma de
cuadrados
G.L.
Media
cuadrat.
Error
Grupo
4574.315
47.875
19
1
Error
1741.194
38
Tiempo
738.774
Tiem o*Gru o
26.330
G.L.= grados de libertad; * = significativa
2
2
SigniI.
de F
240.753
47.875
.199
.661
46.821
369.387
13.165
8.062
.287
.001*
.752
~wI
antes
durante
despus
Figura 7.3.
Puntuacin total media del aPRa
Los resultados muestran, por una parte, que hay diferencias significativas
entre las evaluaciones y, por otra, que no hay interaccin de esta variable con
la variable grupo. En efecto, la puntuacin global del BPRS mejora con el paso
del tiempo, ya que una menor puntuacin significarla menor sintomatologa,
pero no por el entrenamiento. Las medias se presentan en la figura 7.3 y los
datos del ANOVA en el cuadro 7.4.
~rolOAPT
~flIDAPT
3,5
2,5~
~i62
1,5
1
7j~
1,N
0,5
o
la
Id
2a
2d 3a
3d
4a
4d
fi~
Figura 7.4.
Puntuacin media del SAPS
antes
la Id 2a 2d 3a 3d 4a 4d Sa 5d
d = despus
Figura 7.5.
Puntuacin media del 5AN5
G.L.
Puntuacin total
del SAPSI
Fuente de
variacin
Error
Grupo
22
1
Media
cuadrat.
4.673
1.668
Puntuacin total
del SAPSZ
Error
Tiempo
Tiempo*Grupo
Error
Grupo
33.916
2.063
2.896
126.937
4.21
22
1
1
22
1
1.542
2.063
2.896
5.77
4.21
Puntuacin total
del SAPS3
Error
Tiempo
Tiempo*Grupo
Error
Grupo
28.839
7.64
.14
15.846
3.966
22
1
1
22
1
1.311
7.64
.14
.72
3.966
Error
Tiempo
TiempoGrupo
9.385
1.428
1.428
54.825
.841
22
1
1
22
1
.427
1.428
1.428
2.492
.841
Error
21.119
Tiempo
9.548
Tiempo*Grupo
.798
G.L.= grados de libertad; * = significativa
22
1
1
.96
9.548
.798
Puntuacin total
del SAPS4
Error
Grupo
Signif. de
E
.357
.556
1.819
1.338
.184
.26
.933
.933
5.828
.107
.025
.747
5.507
.028*
3.347
3.347
.081
.081
.338
.567
9.946
.831
0.005*
.372
G.L.
Puntuacin total
del SANSI
Fuente de
variacin
Error
Grupo
22
1
Meda
cuadrat.
4.905
8.392
Puntuacin total
dei SANS2
Error
Tiempo
Tiempo*Grupo
Error
Grupo
11.618
9.848
9.848
75.434
.379
22
1
1
22
1
.537
9.848
9.848
3.429
.379
Puntuacin total
del SANS3
Error
Tiempo
Tiempo*Grupo
Error
Grupo
18.427
5.886
5.259
58.979
3.021
22
1
1
22
1
.838
5.886
5.259
2.681
3.021
Puntuacin total
del SANS4
Error
Tiempo
TiempoGrupo
Error
Grupo
Puntuacin total
del SANSS
Error
Tiempo
TienipotGrupo
Error
Grupo
38.364
6.303
.886
42.902
1.457
20.902
11.098
2.098
25.119
.798
22
1
1
22
1
22
1
1
22
1
1.744
6.303
.886
.95
1.457
.95
11.098
2.098
1.142
.798
13.119
6.548
.131
22
1
1
.596
6.548
.131
Error
Tiempo
Tiem o*Gru o
G.L.= grados de libertad* = significativa
Signil. de
E
.017
.897
18.333
.183
.000*
.673
.111
.743
7.027
.063
.015*
.804
1.127
.3
3.615
.508
.010
.483
.007
.932
11.681
2.208
.002*
.161
.699
.412
10.98
.22
.003*
0.644
DOSIS DE CLORPROMACINA
Por otra parte, y dado que los resultados encontrados en relacin a la
sintomatologia pudieron estar relacionadas con la posibilidad de que en ese
perodo hubiera habido algn cambio en la medicacin, fundamentalmente en
los antipsicticos, se realiz un ANOVA 2x2 con medidas repetidas con la dosis
de clorpromacina, donde el factor 1 es el grupo mientras que el factor el 2 es el
[95~p~men5~l
pre
post
Figura 7.6
esta investigacin.
150
L.
~rime5fl
50
o
pre
post
Figura 7.7
Suma de
cuadrados
G.L
Media
cuadratica
82840.333
15069.394
20
1
4142.017
15069.394 3.638
.071
Error
12754.8
Tiempo
549.927
Tie.*Gru o 2827.745
G.L.= grados de libertad; * = significativa
20
1
1
637.74
549.927
2827.245
.862
.364
4.434
.048*
Total aciertos
Error
Escucha Dictica Grupo
Signific.
de F
<condicin
dividida>
Tal y como ocurri en otros apartados, hay tres variables que mejoraron
significativamente con el paso del tiempo y no por efecto del entrenamiento.
Estas variables, cuyos resultados aparecen en el cuadro 7.8 y figura 7.8 (pag.
171) son los siguientes: nmero de intrusiones de la Escucha Dictica en
171
~rol
Prel
Post
Pre2
Post2
Pre3
Post3
Figura 7.8
Dictica Simple
Prel/post:
n0 intrusiones en Escucha
Pre2/post2: aciertos en PASAT
Pre3/post3: n0 total figuras (xl 0>
cuadro 7.8: ANOVAS significativas en pruebas de atencin
N0 intrusiones
escucha dictica
simple
N8 aciertos del
PASAT 1
N~ total figuras
cancelacin
dividida
Razn aciertos
CPT simple
N0total aciertos
cancelacin
dividida
Fuente de
variacin
Error
Grupo
Suma de
cuadrados
99.375
13.807
G.L.
20
1
Media
cuadrat.
4.989
13.807
Error
Tiempo
TiempotGrupo
Error
Grupo
62.375
13.807
1.534
1768.114
6.344
20
1
1
10
1
2.619
13.807
1.534
176.811
6.344
Error
Tiempo
TiempoGrupo
196.114
132.011
95.344
10
1
1
Error
Grupo
1176197.16
17759.17
Error
Tiempo
Tiempo*Grupo
Error
Grupo
Error
Tiempo
Tiempo*Grupo
Error
Grupo
Error
Tiempo
TiempoGrupo
G.L.= grados de libertad; * = significativa
Signif. de
F
2.779
.111
5.272
.586
.033*
.453
.036
.854
19.611
132.011
95.344
6.731
4.862
.027*
.052
19
1
61905.114
17759.17
.287
.598
186412.891
55883.252
148.395
.528
.122
19
1
1
21
1
9811.205
55883.252
148.395
.002
.122
5.696
.015
.028*
.903
4.868
.039*
.202
.0002
.0001
915.167
507.167
21
1
1
19
1
.0009
.0002
.0001
48.167
507.167
.276
.125
.605
.727
10.543
.004*
479.739
2.176
30.456
19
1
1
25.249
2.176
30.456
1.206
.088
.286
.772
en
ninguna
de
las
pruebas
atencionales
en
sujetos
esquizofrnicos.
Hiptesis 2: 31 el entrenamiento de cada uno de los niveles atencionales del
APT es efectivo, entonces el rendimiento en las pruebas que evalan cada
uno de los niveles de atencin de los pacientes entrenados mejorar
significa tivamente respecto al del grupo controL
Este segundo objetivo pretende averiguar si el entrenamiento mejorar
todos los niveles atencionales que el APT entrena <atencin sostenida,
selectiva, alternante y dividida). La hiptesis planteada es que tras el
entrenamiento mejorar el rendimiento en las pruebas atencionales de cada
uno de los niveles entrenados de la evaluacin en el grupo entrenado y no en
el grupo control.
Como se ha concluido al analizar la hiptesis anterior, ninguna prueba
ofcnrnn~l mnnrwS
trn~ nl pntrpnsmientn Por ello, no ha sido necesario hacer
J...
_
ningn anlisis adicional con respecto a esta segunda hiptesis. De esto modo,
podemos concluir que el entrenamiento no mejor ninguno de los niveles de
atencin evaluados.
Cotidiana- EAQ que se aplic en 3 momentos del estudio. ste consta de cinco
apartados: el primero evalua atencin sostenida, el segundo atencin selectiva
cuando se realizan tareas fciles, el tercero atencin selectiva cuando se
realizan tareas dificiles, el cuarto evalua atencin dividida y el quinto atencin
en situaciones cotidianas. Para cada apartado se realiz un ANOVA 2x3 con
medidas
repetidas,
siendo
un
factor
el
grupo,
con
dos
niveles
Factor 4 del
EAQ
Fuente de
variacin
Error
Suma de
cuadrados
17.725
G.L.
Grupo
1.897
Error
Tiempo
Tiempo*Grupo
g.l.= grados de libertad; * = significativa
Signific.
de F
19
Media
cuadratica
.933
1.897
2.034
.17
21.954
3.75
38
2
.578
1.875
1.45
.725
3.246
1.255
.06*
.297
control
Pro
Post
Figura 7.9
Puntuacin media del factor 4 de vida cotidiana
APT
:11
~ro
[pg~~rimenuI
4.
Prel
Peri
Prs2
Post2
Figura 7.10
Prelfpostl: Aciertos primer ensayo del TAvEC
Pre2lpost2: Aciertos largo plazo del TAVEC
Aciertos del
primer
ensayo del
TAVEC
Aciertos del
recuerdo a
largo plazo
del TAVEO
Fuente de
variacin
Error
Grupo
Suma de
cuadrados
G.L.
Media
cuadrat.
142.25
17
6.368
7.961
7.961
Signif. de
F
.951
.343
Error
17.05
17
1.003
Tiempo
9.792
9.792
9.763
.006*
Tiem oGru o
Error
.95
360.8
40.463
1
17
1
.95
22.4
40.463
.947
.344
1.806
.197
Grupo
Error
58.2
17
3.424
16.001
16.001
4.677
.046
Tiem o*Gru o
4.642
G.L.~ grados de libertad; * = significativa
4.642
1.356
.260
Tiempo
40
301
f~iwWfl
j~fflmen5~j
201
10~
Prel
Postl
Pre2
Post2
Figura 7.11
Prel/post: na categoras completadas del WCST
Pre2/post2: % de aciertos de? WCST
G.L.
17.364
3.111
7.911
11324.682
152.901
18
.965
3.111
7.911
629.149
152.901
Error
2208.208
Tiempo
412.594
Tiempo*Grupo
544.754
G.L.= grados de libertad; * significativa
18
1
1
122.678
412.594
544.754
N0de
categoras
completadas
Fuente de
variacin
Error
Grupo
Error
Tiempo
Tiempo*Grupo
% de aciertos Error
Grupo
18
1
1
1
18
Media
cuadrat.
8.033
2.279
Signil. de
F
.284
.601
3.225
6.201
.089
.010*
.243
.628
3.363
4.441
.083
.049*
1680.333; p
.016>.
Cuadro 7.12: Anlisis de regresin para la variable n de
REGRESIN MLTIPLE
.999
O
-3.06
79.424
51g. F
1680.333
.016
vartabies en la ecuacin
SeD
Beta
.074
-1
1.503
Variables
Edad inicio
T
-40.992
52.829
Sig. T
.016
.06
Anlisis de
.999
Variables
TMTa-tiernpo
(constante)
.214
-4.735
SIg. F
1139.048
.019
va~ables en la ecuacin
SeD
Beta
.006
.371
Variables
TMTa-tiempo
T
33.75
-12.768
SIg. T
.019
.05
del WCST.
para
184
REGRESIN MLTIPLE
VD: r de sesiones del APT
VI: conjunto de variables descilptlvas, o/Inicasy cognifivas
Tabla resumen
Paso
R
R2
F(Egn)
51g. F
1
.999
.999
887
.022
vaables en la ecuacin
Variables
B
SeO
Beta
Edad
(constante)
1.821
.964
.062
1.88
.999
Variables
Edad
Sig. T
29.445
.513
.022
.698
Anlisis de
REGRESIN MLTIPLE
VI): flenwo medio dejas sesiones
VI: conjunto de vadahies descpVas, cAnicas y cognitivas
Tabla resumen
Paso
R
R2
F<Egn)
519. 1
1
.999
.998
654.555
.025
vaables en la ecuacin
Variables
8
5.8
Beta
T
Educacin
7.685
.297
.999
25.779
(constante>
26.157
.642
40.722
VarIables
Educacin
Sig. T
.025
.016
REGRESIN MLTIPLE
VI): n de sesiones de cancelacin sostenida
Vi: conjunto da variables dascApttva~ cAnicas y cogntivas
Tabla resumen
Paso
R
R2
F(Egn)
1
variables
Sig. F
SAN5S
1
Variables en la ecuacin
Variables
8.8
Beta
SAN5S
(constante)
9
0
0
0
Sig. T
o
7.75
8.5
Sig. F
.036
variables en la ecuacin
SeD
Beta
.5
.998
.433
Variables
SANSS
T
17.898
17
Sig. T
.036
.037
CANCELACIN ALTERNANTE
Variables
N0 ingresos
Sig. F
.041
Variables en la ecuacin
Variables
5.0
Beta
N0 ingresos
(constante)
-4.5
19.833
.289
.898
-.998
1
-15.588
22.098
Sig. T
.041
.029
CANCELACIN DIVIDIDA
.999
.997
Variables
TRfalsasalarlnasCPT
(constante)
.008
6.183
352.083
Sig. F
Variables
.034
Variables en la ecuacin
SeO
Beta
.999
.247
T
18.764
25.06
Sig. T
.039
.025
Variables
Aciedos TAVEO 1
T
Sig. T
.999
variables
Edad inicio
(constante)
1.098
-10.593
1880.333
variables en la ecuacin
5.8
Beta
.027
.541
Sig. E
Variables
.018
Sig.T
40.992
-19.571
.016
.032
8
DISCUSIN Y CONCLUSIONES
8.1. DISCUSIN
El objetivo principal de esta Tesis Doctoral ha sido determinar si el
Attention Proceas Training (APT) es un programa efectivo en relacin con la
rehabilitacin de la atencin de personas diagnosticadas de esquizofrenia. Con
este propsito, se asignaron de forma aleatoria pacientes can esquizofrenia a
uno de los dos grupos: el experimental, que recibi entrenamiento con el APT,
y el control, que no recibi entrenamiento. Ambos grupos fueron evaluados con
diversas medidas atencionales al inicio del estudio y, una segunda vez, al
finalizar el entrenamiento (si pertenecian al grupo que recibi el entrenamiento)
o en un lapso de tiempo equivalente (en caso de pertenecer al grupo control).
Se compar el rendimiento de los sujetos de cada grupo en las diversas
pruebas utilizadas en la evaluacin con el objetivo de averiguar si el
entrenamiento haba producido mejoras significativas en la segunda evaluacin
con respecto a la primera, comparado con el grupo no entrenado. En funcin
de los resultados obtenidos podramos concluir que el programa no ha sido
efectivo pues los datos indicaran que no hay diferencias significativas en el
rendimiento en las pruebas que evalan atencin entre los sujetos
Discusin
y conclusiones
191
aspectos que deberan ser matizados. Uno de estos puntos hace referencia a
lo que significa denominar a un entrenamiento como efectivo, es decir, a qu
nos estamos refiriendo cuando decimos que un entrenamiento es efectivo. En
este sentido, existe un doble criterio a la hora de considerar cundo una
intervencin es efectiva o no. De forma que, en general, podemos afirmar que
la meta final de las intervenciones psicofarmacolgicas es tratar mientras que
la de las intervenciones cognitivo-conductuales es entrenar. De esta forma, si
una medicacin mejora el funcionamiento del paciente mientras lo toma pero
vuelve a empeorar cuando se suspende la administracin de la medicacin, se
considera que esa intervencin ha sido un xito, es efectiva; en cambio, si esto
entrenamiento).
Por esto,
rendimiento en tareas
atencionales por la prctica repetida y organizada, en la que se da
retroalimentacin de la ejecucin y se refuerzan los logros. Ms concretamente,
podemos concluir que estos pacientes pueden mejorar su rendimiento en el
ART bajo las caractersticas indicadas de prctica repetida, retroalimentacin y
refuerzo.
Por otra parte, el que no haya mejorado el rendimiento en las pruebas de
evaluacin podra ser debido a un problema de generalizacin de primer,
segundo y tercer nivel, que se corresponden con lo que en otro apartado (poner
pag.) se denomin generalizacin a nivel de tarea, de medidas psicomtricas y
generalizacin. Dado que para que la generalizacin sea posible uno debe ser
capaz de aprender, sta capacidad debe ser evaluada previamente, y en el
caso de que se confirme la existencia de un fallo, se debera entrenar
directamente con lo que se quiere mejorar. Si tenemos esto en cuenta se abre
por otro control mental y por otro vida cotidiana, y el progreso que el paciente
avalaron esta hiptesis, dado que los pacientes no percibieron una mejora
mayor que la referida por sus terapeutas. En relacin con lo anterior,
podriamos pensar que esto es debido a la diferencia existente entre identificar
sntomas o quejas cognitivas e identificar mejoras en los dficit, de forma que
en el primer caso habra divergencias entre el paciente y el terapeuta pero no
se observara sta en el segundo caso.
Finalizando con las hiptesis planteadas en torno al APT, cabra indicar
que no se ha identificado un perfil determinado de pacientes que se beneficien
si
mal rendimiento en todas las pruebas de evaluacin, dado que tras la peticin
era suficiente que el sujeto tuviera un rendimiento deficitario en al menos una
de las pruebas de evaluacin de la atencin. As, inicialmente no se debera
esperar mejora en aquellos sujetos en los que su rendimiento era adecuado.
En este sentido, existen dos estudios que aplicaron un entrenamiento que tuvo
xito, los cuales slo analizaron los datos de aquellos sujetos cuyo rendimiento
en las pruebas de evaluacin era bajo (Carter et al., 1983; Medalia et al., 1998).
En nuestro caso, debido a que el nmero de sujetos fue pequeo (13 para el
grupo experimental y 11 para el grupo control>, no fue posible hacer los anlisis
de datos slo con los sujetos cuyo rendimiento era claramente deficitario,
porque al presentar cada sujeto un rendimiento bajo en variables diferentes, los
grupos que se formaban para cada variable presentaban un nmero de sujetos
muy reducido.
Para finalizar, cabe plantearse una ltima pregunta, qu aporta este
estudio a la rehabilitacin de la atencin en la esquizofrenia? En primer lugar,
pacientes. Por ello, desde esta investigacin se han planteado otras vas de
trabajo que pueden resultar de inters. Por un lado, se observa que el
rendimiento de los pacientes en el APT puede mejorar con la prctica. Por lo
tanto deberamos centramos en trabajar directamente sobre los problemas
atencionales que presentan los pacientes, siempre y cuando, se haya
demostrado previamente que stos pueden mejorar con la prctica. Por otro
lado, parece que algn elemento no evaluado en este estudio favoreci que su
sintomatologa y alguna variable cognitiva mejoraran, por lo que en el futuro
deberiamos averiguar cul ha sido e intervenir desde esa lnea, esto es, si por
ejemplo el entrenamiento en habilidades sociales mejora la sintomatologa de
que quizs un objetivo pueda ser reducir las demandas cognitivas de las tareas
Discusin
y conclusiones
201
8.2. CONCLUSIONES
Aunque a lo largo de la discusin general se ha ido comentando y
analizando las conclusiones de este trabajo, en este apartado se realiza una
sntesis con el objetivo de facilitar y proporcionar una visin global de las
mismas. Las conclusiones seran las siguientes:
-
Con el paso del tiempo existen una serie de variables que mejoran en
BIBLIOGRAFA
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BibIografie 245
Bibliogratia 247
APNDICES
Apndices 251
APNDICE 1
Informacin detallada de cada participante
GRUPO EXPERIMENTAL
Sujeto lA
Varn, de 43 aos de edad, divorciado, procedente del ORPS Martnez Campos, con
diagnstico de esquizofrenia residual de 20 aos de evolucin. No se realiz evaluacin
intermedia ni estn incluidas las puntuaciones del PASAT y TAVEO en la evaluacin pre, y el
TAVEC y los cuestionarios de percepcin subjetiva del rendimiento atencional <paciente y
terapeuta> en la evaluacin post porque en ese momento esas medidas no formaban parte del
protocolo. El entrenamiento con el ART lo complet en 95 sesiones en un periodo de 12
meses.
Sujeto 1.6
Varn, de 26 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Martnez Campos, con diagnstico
de esquizofrenia indiferenciada de 13 aos de evolucin. No se realiz evaluacin intermedie ni
estn incluidas las puntuaciones del TAVEO en la evaluacin pre porque en ese momento esas
medidas no formaban parte del protocolo. El entrenamiento con el ART lo complet en 66
sesiones en un periodo de 15 meses.
Sujeto 1.0
Varn, de 42 aos de edad, soltero, procedente del ORPS Retiro, con diagnstico de
esquizofrenia paranoide de 26 aos de evolucin. No estn incluidas las puntuaciones del
PASAT y TAVEO en la evaluacin pre porque en ese momento esas medidas no formaban
parte del protocolo, tampoco se incluyen los resultados del WCST porque se perdi la hoja de
respuestas, ni los de las pruebas de cancelacin porque fueron aplicadas de forma errnea. El
entrenamiento con el ART lo complet en 64 sesiones en un periodo de 15 meses.
Sujeto ID
Varn, de 32 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Retiro, con diagnstico de
esquizofrenia paranoide de 9 aos de evolucin. No estn incluidas las puntuaciones del
PASAT y TAVEC en la evaluacin pre porque en ese momento esas medidas no formaban
parte del protocolo, tampoco se incluyen los resultados del WCST porque se perdi la hoja de
respuestas, ni los de la escucha dictica porque el paciente abandon la prueba a la mitad al
generarle mucha angustia. El entrenamiento con el ART lo complet en 53 sesiones en un
perodo de 20 meses,
Sujeto LE
Varn, de 34 aos de edad, soltero, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia
indiferenciada de 17 aos de evolucin. El entrenamiento con el APT lo complet en 46
sesiones en un perodo de 10 meses,
Sujeto l.F
Varn, de 21 aos de edad, soltero, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia
desorganizada de 6 aos de evolucin. El entrenamiento con el ART lo complet en 39
sesiones en un periodo de 11 meses,
Sujeto l.G
Varn, de 37 aos de edad, soltero, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia
paranoide de 11 de evolucin. El entrenamiento con el ART lo complet en 68 sesiones en un
periodo de 11 meses.
Sujeto 1.1
Varn, de 31 aos de edad, soltero, procedente del CIRPS Martinez Campos, con diagnstico
de esquizofrenia paranoide de 13 aos de evolucin. El entrenamiento con el API lo complet
en 58 sesiones en un periodo de 12 meses.
Sujeto l.J
Varn, de 40 aos de edad, soltero, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia
paranoide de 17 aos de evolucin. El entrenamiento con el API lo complet en 36 sesiones
en un perodo de 8 meses.
Sujeta 1K
Varn, de 41 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Los Crmenes, con diagnstico de
esquizofrenia residual de 11 aos de evolucin. En ninguna de las evaluaciones se han incluido
las puntuaciones del PASAT porque su nivel de dificultad impidi que pudiera realizarlo. El
entrenamiento con el ART lo complet en 55 sesiones en un periodo de 15 meses.
Sujeto 1.1
Varn, de 27 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Retiro, con diagnstica de
esquizofrenia residual de 8 aos de evolucin. En ninguna de las evaluaciones se han incluido
las puntuaciones del PASAT porque su nivel de dificultad impidi que pudiera realizarlo. El
entrenamiento con el API lo complet en 29 sesiones en un periodo de 7 meses.
Sujeto l.M
Varn, de 25 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Martnez Campos, con diagnstico
de esquizofrenia paranoide de 12 aos de evolucin. El entrenamiento con el API lo complet
en 37 sesiones en un periodo de 6 meses.
Sujeta l.N
Mujer, de 21 aos de edad, soltera, procedente del CRPS Martnez Campos, con diagnstico
de esquizofrenia indiferenciada de 9 aos de evolucin. No ha sido incluida en el anlisis
comparativo de datos pre-post porque a los 7 meses de iniciar el entrenamiento sufri una
hospitalizacin como consecuencia de un aumento de la sintomatologa psictica. No se han
incluido las puntuaciones del PASAT ni del TAVEO en la evaluacin pre porque en ase
momento esas medidas no formaban parte del protocolo. Hasta el momento de la
hospitalizacin habla realizado 42 sesiones de entrenamiento.
Sujeta 1.0
Mujer, de 39 aos de edad, soltera, procedente del CRPS Los Crmenes, con diagnstico de
esquizofrenia paranoide de 9 aos de evolucin. No ha sido incluida en el anlisis comparativo
de datos pre-post porque a los 4 meses de iniciar el entrenamiento sufri una hospitalizacin
como consecuencia de un aumento de la sintomatologa psictica. Hasta el momento de la
hospitalizacin habla realizado 14 sesiones de entrenamiento.
Sujeto IP
Varn, de 33 aos de edad, procedente del CRPS Los Crmenes, con diagnstico de
esquizofrenia paranoide de 8 aos de evolucin. No ha sido incluido en el anlisis comparativo
de datos pre-post porque a los 8 meses de iniciar el entrenamiento sufri una hospitalizacin
como consecuencia de un aumento de la sintomatologa psictica. No se han incluido las
Apndices 253
puntuaciones del PASAT porque su nivel de dificultad impidi que pudiera realizarse. Hasta el
momento de la hospitalizacin haba realizado 40 sesiones de entrenamiento.
Sujeto I.Q
Mujer, de 32 aos de edad, soltera, procedente del CRPS Martinez Campos, con diagnstico
de esquizofrenia paranoide de 1 ao de evolucin. No ha sido incluida en el anlisis de datos
porque tras finalizarse la evaluacin inicial no qued claro un diagnstico de esquizofrenia.
Sujeto IR
Varn, de 35 aos de edad, casado, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia
paranoide de 15 aos de evolucin. No ha sido incluido en el anlisis de datos porque dej de
asistir al centro en la fase inicial de la evaluacin.
II.
GRUPO CONTROL
Sujeto lA
Mujer, de 25 aos de edad, soltera, procedente del CRPS Martinez Campos, con diagnstico
de esquizofrenia paranoide de 2 aos de evolucin. El periodo transcurrido entre las
evaluaciones fue de 16 meses, no se realiz evaluacin intermedia. En la evaluacin pre no se
incluy el TAVEO y WCST porque en ese momento esas medidas no formaban parte del
protocolo. En ninguna de las evaluaciones se han incluido las puntuaciones del PASAT porque
su nivel de dificultad impidi que pudiera realizarlo.
Sujeto lIB
Varn, de 40 aos de edad, soltero, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia
paranoide de 21 aos de evolucin. El periodo transcurrido entre las evaluaciones fue de 13
meses. En la evaluacin post no estn incluidas las puntuaciones del CPT, escucha dictica
(versin simple y dividida) y PASAT porque abandon la investigacin antes de que las
realizara.
Sujeta 11.0
Mujer, de 40 aos de edad, casada, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia
residual de 19 aos de evolucin, El perodo transcurrido entre las evaluaciones fue de 12
meses.
Sujeto 11.0
Varn, de 35 aos de edad, soltero, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia
paranoide de 15 aos de evolucin. El perodo transcurrido entre las evaluaciones fue de 13
meses. En ninguna de las evaluaciones estn incluidos el PASAT y WCST porque su nivel de
dificultad impidi que pudieran realizarlo.
Sujeto IlE
Mujer, de 52 aos de edad, casada, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia
paranoide de 36 aos de evolucin. El perodo transcurrido entre las evaluaciones fue de 17
meses, En ninguna de las evaluaciones est incluido el PASAT porque su nivel de dificultad
impidi que pudiera realizarlo.
Sujeto ll.F
Varn, de 28 arlos de edad, soltero, procedente de AMAFE, con diagnstico de esquizofrenia
paranoide de 8 aos de evolucin. El perodo transcurrido entre las evaluaciones fue de 20
meses.
Sujeto 11.0
Varn, de 27 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Los Crmenes, con diagnstico de
esquizofrenia paranoide de 7 aos de evolucin. No ha sido incluido en el anlisis comparativo
de los datos pre-post porque a los 12 meses del estudio sufri una hospitalizacin como
consecuencia de un aumento de la sintomatologa psictica. Su evaluacin pre no tiene
incluido la puntuacin del PASAT porque su nivel de dificultad impidi que pudiera realizarlo.
Sujeto 11.1
Varn, de 17 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Martnez Campos, con diagnstico
de esquizofrenia desorganizada de 1 ao de evolucin. No ha sido incluido en el anlisis
Apndices
255
comparativo de los datos pre-post porque a los 10 meses del estudio sufri una hospitalizacin
como consecuencia de un episodio de agresividad.
Sujeto ll.Q
Varn, de 33 aos de edad, soltero, procedente del CRPS Los Crmenes, con diagnstico de
esquizofrenia residual de 12 aos de evolucin. No ha sido incluido en el anlisis comparativo
de los datos pre-post porque a los 11 meses del estudio sufri una hospitalizacin como
consecuencia de un aumento de la sintomatologa psictica. Su evaluacin pre no tiene
incluido la puntuacin del PASAT porque su nivel de dificultad impidi que pudiera realizarlo.
Sujeta lIR
Mujer, de 23 aos de edad, soltera, procedente del GRPS Retiro, con diagnstico de
esquizofrenia residual de 8 aos de evolucin. No ha sido incluida en el anlisis de datos
porque tras realizar 4 pruebas de la evaluacin inicial dej de acudir al centro.
Sujeto ll.S
Varn, de 44 aos de edad, divorciado, procedente del CRPS Los Crmenes, con diagnstico
de esquizofrenia paranoide de 24 de evolucin. No ha sido incluido en el anlisis porque tras 6
meses de haber finalizado la evaluacin pre fue ingresado en un hospital psiquitrico,
perdindose la conexin con el paciente.
Sujeto 11V
Mujer, de 25 aos de edad, soltera, procedente del CRPS Los Crmenes, con diagnstico de
esquizofrenia desorganizada de 1 ao de evolucin. Fue excluida del estudio por la dificultad
para realizar la evaluacin originada por su irregularidad en acudir a las citas.
Sujeto ll.U
Mujer, de 33 aos de edad, soltera, procedente del CRPS Retiro, con diagnstico de
esquizofrenia residual de 11 aos de evolucin. Tras la evaluacin inicial fue excluida del
estudio al sospecharse de la existencia de un sindrome orgnico cerebral.
APNDICE 2
Descripcin detallada de las pruebas del API
1. ATENCIN SOSTENIDA
Cancelaci6n (ver anexo
2)
Hay 8 pruebas, 5 estn formadas por figuras y 3 por nmeros. La tarea consiste en
tachar todas las dianas que aparezcan en la hoja (de las 3 dianas posibles se usan 2 cada
vez). Debe de realizarse lo ms rpido posible y se contabiliza el tiempo empleado y el nmero
de errores. Las 3 dianas posibles para cada una de las pruebas son:
-
Cintas de audio
Est formado por un total de 9 cintas, con ejercicios diferentes en cada una de las caras.
Todos los ejerccios constan de una versin lenta y otra rpida. La tarea consiste en dar un
golpe cada vez que aparece el objetivo. A continuacin se describen los objetivos de cada una
de las cintas:
-
Cinta 4, cara
Cinta 5, cara
Cinta 5, cara
Cinta 6, cara
Control mental
La tarea consiste en contar en voz alta hacia atrs empezando por el nmero 100. Hay
varias modalidades segn el nmero que haya que restar, estas son: 1, 3, 4, 6, 7, restar 6 y
Apndices 257
sumar 1 de forma alternativa. Se contabiliza el tiempo empleado y el nmero de errores. Cada
vez que se comete un fallo se para y se da la oportunidad de rectificar, si en esta segunda
oportunidad se falla de nuevo se dice el nmero correcto y se continua.
Vida cotidiana
Cintas de audio
Son las mismas cintas que las empleadas en la modalidad anterior (excepto la 9) pero
estn grabadas sobre un fondo distractor consistente en una voz de mujer que lee un texto.
Vida cotidiana
Se emplearon pasatiempos (sopa de letras, buscar diferencias entre dos vietas), el libro
dnde est Wally? consistente en buscar a Wally en una escena, buscar una calle o lugar en
un mapa, buscar una estacin en un plano de metro, as como cualquiera de las tareas de la
modalidad anterior realizadas con msica de fondo.
3. ATENCIN ALTERNANTE
Cancelacin
Las tareas utilizadas son las descritas en la primera modalidad atencional. El objetivo de
la tarea consiste en tachar una de las dianas y cuando se dice cambio (esto ocurre cada 15
segundos) tachar la otra diana,
Apndices 259
APNDICE 3
Equivalencia de los antipsicticos en dosis de clorpromacna
ANTIPSICOTICOS
-
100 mg. de haloperidol = 100 mg. (Haloperidol: 10 gotas = 1 mg, pastillas = 10 mg)
5 mg. de trifluoperazina
50 mg. de clozapina
1 mg. de risperidona =
25 mg. de zuclopentixol =
ANTIPSICTICOS DE DEPSITO
-
10 mg.
de flufenacina
20 mg. de haloperidol
APNDICE 4
Tareas con las que cada sujeto inici el entrenamiento en el APT
CANCELACIN
CINTAS
CONTROL MENTAL
Nmeros 3, distractor 2
5 (A) despacio
Nmeros 3
4 (6> rpido
Par/impar
e (A> rpido
Nmeros 3, distractor 1
Nmeros 2
Nmeros 2. distractor 3
5(B) rpido
Nmeros 2, distractor 3
6 (A) despacio
Nmeros 2
5 (6) despacio
Nmeros 3
4 <A)
Nmeros 2. distractor 3
3 (6> despacio
Nmeros 2, distractor 3
1<
Nmeros 2
4(A)
Nmeros 3, distractor 3
5 (8) rpido
Nmeros 2, distractor 3
6 (A> despacio
7 (6) rpido
(*) Al buscar el nivel de funcionamiento base fueron completadas todas las pruebas
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CV
:3
APNDICE 6
Cuadros de los anlisis estadisticos
Cuadro 3.4: Datos descriptivos de las pruebas de atencin (el primer valor
corresponde a la evaluacin pre y el segundo a la post)
Cuadro 3.5: Datos descriptivos de los factores del cuestionario de vida cotidiana
Cuadro 3.6: ANOVA con contrastes diferenciados para el factor 4 del
cuestionario de vida cotidiana
Cuadro 3.7: Correlaciones entre los porcentajes de cambio y variables
descriptivas y clinicas de los sujetos
Apndices 263
cuadro 1: ANO VA con contrastes diferenciados para el GAF
Media
Suma de
cuadrados
QL.
Nivel nivel2
NiveL2 nivelS
Nivel nivel3
654. 935
288.249
1612.171
Niveil nivel2
Nivel2 nivel3
Niveil nivel3
41.602
202.535
41.602
202.160
60.552
Niveil nivel2
Nivel2 nivelS
Nivel nivel3
3053.636
6076.036
19
19
19
160.716
267.160
264.653
GAF
GAF*GRUPO
Signifio.
de F
cuadratica
654.935
288.249
1812.171
60.552
.058
4.075
1.079
6.847
.017*
.259
.617
.758
.229
.395
.638
.312
Error (GAF>
5028.4
significativa
SPRS
Nivel nivel2
Nivel2 nivel3
Nivel nivelS
BPRS*GRUPO
Nivel nivel2
Nivel2 niveiS
Nivel nivel3
Suma de
cuadrados
G.L.
Media
cuadratica
Signifio.
de E
197825
573.507
1444.991
1
1
1
197825
573.507
1444.991
1843
13.693
9.239
.19
.007*
.00V
48873
26.84
3.277
1
1
1
48.873
26.84
3.277
.455
.432
.508
.519
2039.127
1179.445
2005.009
19
19
19
107.322
62.076
105.527
Error (BPRS)
Nivel nivel2
Nivel2 nivel3
Nivel nivel3
Fuente de
variacin
Dosis
clorprom.
Suma de
cuadrados
QL.
Media cuadrat. 1
Sgnif. de
E
Error
Grupo
2209992.1
316410.125
16
1
138124.508
316410.125
2.291
15
Error
Clorpromac.
Ciorpr.Grupo
152351.125
1503.347
13041.125
16
1
1
9521.945
1503.347
13041.125
.158
1.37
.696
.259
cpr
Razn aciertos-pre
post
TR aciertos-pre
post
Razn falsas al-pre
post
IR falsas al-pre
post
Sensibilidad-pre
post
Beta-pre
post
cpT-Ds
Razn aciertos-pre
post
IR aciertos-pre
post
Razn falsas aL-pre
post
IR falsas al-pre
post
Sensibilidad-pre
post
BSa-pre
post
CANc.-simple
% aciertos-pre
post
%falsas al-pre
post
Total figuras-pre
post
GANc.-divid.
36 aciertos-pre
post
% falsas al-pre
post
Total figuras-pre
ost
CONTROLQVEXPERlMENTkr~L..
x
M
m
x
S,
Nl
m
.871
.855
633.6
643.9
.004
.004
826.2
478.44
955
.952
.353
.509
,I93
.155
74.07
126.71
.006
005
103.8
158.13
.007
.004
.572
.249
9
975
811
986
026
136
719
745
.99
.99
1
.8
37
517
552
556
0
0
320
300
.8
.87
-1
.35
.974
.949
610.5
610.85
.001
.001
540,5
521
.99
.983
3.73
342
3,872
.009
87.7
92.25
.002
.003
273.74
180,39
.001
.004
.737
.533
8
8
856
896
09
1
lISO
784
1
1
1
.84
88
633
536
520
0
0
230
330
.94
.659
-1
-1
n$
.519
.532
754.5
727.6
.008
.007
645.82
603.44
.31
.836
.519
.521
.3
.307
169.7
170.47
.1
.009
72,89
128.43
12
.102
.456
.308
.97
.97
lISO
1136
.35
.313
760
850
.99
.99
1
1
.06
.07
568
568
008
0
543
419
.63
.69
-.46
.009
.622
.604
739
691
.144
.009
606,5
580.67
.831
.855
.35
.46
.294
.291
204
154.73
.264
.134
120.12
126.52
.118
.009
.588
.527
l
.967
1138
1133
.97
.386
962
851
.99
.98
l
1
.08
.033
541
671
.01
0
497
370
.58
.67
-l
-.76
ns.
91.16
92.43
.78
.36
418.45
465.27
5.86
8.29
1.36
1.21
156.07
183.34
98
lOO
4
4
660
792
81
75
0
0
185
187
95.37
97.77
.73
.003
495.3
521.46
6.45
4.08
1.8
.008
209.56
222.21
lOO
100
6
0
833
864
78
85
0
0
174
160
ns.
89.49
91.02
1.31
.81
448.55
527.5
8.02
7.53
2.32
1.45
172.72
159.9
99
99
8
4
663
754
73
90
0
0
132
264
96.23
97.22
.31
.2
495.6
544.06
4.7
2.56
.58
.33
173.82
225.94
100
lOO
1
1
720
948
85
93
0
0
221
216
ns.
47
61
0
0
0
0
101.6
106.62
2
1.77
1.5
.69
21.63
15.63
1.6
2.45
2.24
1.36
119
120
5
8
6
5
49
73
0
0
0
0
ED simple
Aciertos-pie
94
22.51
117
post
68.4
26.17
119
comisiones-pre
1.36
1.12
3
post
1.4
1.26
4
Intrusiones-pm
2.73
2.41
8
post
1.5
1.65
4
ED dividida
Aciertos-pe 166.82
48.85
233
post
142.9
65.2
235
comisiones-pre
2.55
2.66
7
post
2.5
2.55
8
Intrusiones-pie
4.73
3.41
12
post
4.3
3.27
lO
x media: 5, = desviacin tipica: M= mximo: rn= mnimo;
74
68
0
0
0
0
ns
ns
ns
ns,
ns,
ns.
ns.
n.a.
ns.
ns.
Ffy
187.2
40.1
218
86
186.31
50.83
232
68
2.58
2.64
8
0
2.46
2.11
8
0
3.17
3.69
13
0
3.77
3.35
II
O
2= niuet de significacin: n5 no significat.: n= r~
ns,
ns.
ns,
signf.
ns.
ns.
n.a.
ns.
ns.
ns.
suietos
265
Apndices
Cuadro 4 (II): Datos descriptivos de las pruebas de atencin (el primer valor corresponde a la
evaluacin previa y el segundo a la posterior>
CONTROL (n=11)
x
M
EXPERlMENT.~fl.1=......
x
S~
Nl
ni
PA5AT 1
Aciertos-pre
post
falsas alarrnas-pre
post
23.86
33.33
6.29
5.67
8.78
7.47
2.98
5.68
33
42
lO
13
13
21
1
0
30
33.4
14.71
6.2
9.59
12.49
12,09
2.53
45
47
37
10
15
7
2
3
Signif.
15.43
14.83
5
10.83
7.91
6.82
4.55
16.24
25
23
14
41
6
8
0
0
18,14
21.1
59.62
4.5
8.04
4.33
17.88
2.55
27
29
47
8
2
16
4
0
ns,
Tiempo-pre
post
Errores-pre
post
72.45
69.55
.18
.36
45.87
46.36
.4
.92
160
155
1
3
32
22
0
0
59.62
60.85
.007
.008
29.81
40.58
0.28
.28
124
139
1
1
25
20
0
0
n,s
Tiempo-pre
post
Errores-pe
229.18
189
2.09
185.01
118.5
1,38
615
470
4
96
50
0
150.38
166.23
0.92
120.74
164.47
1.19
467
675
4
64
63
0
ns.
PA5AT 4
Aciertos-pre
post
falsas alarnias-pre
post
ns.
TMT a
ns,
TMT b
post
1.36
1.21
.92
1.44
ns.
ns
x = media: 5. = desviacin tpica: M= mximo: m= mnimo: F~= nivel de significacin: ns no signticat.; n n0 sujetos
Cuadro 5: Datos descriptivos de las pruebas de atencin (el primer valor corresponde a la
evaluacin previa y el segundo a la posterior>
CONTROL (n1 1)
EXPERIMENTAL
8.
II
5.
Pro
178
76
314
Intermeda
Post
11
131
9
89
257
257
Pre
Intermedie
259
274
51
8
Post
2.77
Pre
Intermedie
F~)
86
18
84
286
14
0
186
176
75
75
343
3
71
14
333
4
167
183
233
271
93
71
35
4
5
183
073
.55
233
75
3.17
.5
(.489)ns
3.15
.56
233
323
93
.5
3.35
.76
3 53
31
.74
Post
3.6
.57
25
78
(.484)ns
FACTOR 1
2244
(12)ns
FACTOR 2
FACTOR 3
FACTOR 4
Pre
Z45
18
367
133
22
54
1.33
Intermedie
2.9
1.05
1 33
282
76
1.67
3.246
Post
3.09
.87
1 33
2.28
.85
3.67
.67
(.05)ns
Pre
2.75
.73
1 67
2.33
.95
Intermedie
Post
2.5
2.67
.84
.54
4
33
1 33
1 67
2.52
1.95
1.06
.98
4
4
.67
0
FACTOR 6
.292
(.749)ns
cotidiana
Suma de
cuadrados
G.L.
Media
cuadratica
Signiflc.
de F
6.408
.13
1
1
6.408
.13
4.72
.116
43*
.735
4.712
4.712
4.662
.044*
.005
.005
.043
.837
2.5
1.792
1
1
2.5
1.792
2.277
1.773
.148
.199
25.793
20.865
20.865
19
19
19
1.358
1.096
1.011
Factor4
NiveIl nivel2
Nivel2nivel3
Nivel nivel3
Factor4*GRUPO
Nivel nivel2
Nivel2 nivel3
NiveIl .-nivel3
Error (factor4)
NiveIl nivel2
Nivel2 nivel3
NiveIl nivel3
significativa
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Apndices 267
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a
o
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o
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C3
APNDICE 7
Variables que entran en la ecuacin de regresin de cada uno de los
porcentajes de cambia que obtuvieron correlaciones significativas
INDEPENDIENTES
QUE ENTRAN
VARIABLES
EN LA ECUACIN
DE REGRESION
VARIABLE DEPENDIENTE
Minimental, SAE
Aos de evolucin de la enfermedad
SAPS3
Minimental, SAPS4
Mm mental
Minirnental
SAPSI
Dosis de clorpromacina
SAPS3, SANS4, edad de inicio la enfermedad, SANS1
N0 de ingresos
N0 de ingresos, SAE, SANS1
SANS5
SANS5, SANS4, SANS1, edad de inicio
Nivel educativo, aos de evolucin de la enfermedad
SANS4
Edad inicio de la enfermedad, rninimental
SANS4, SAPS2
SANS5
N0 de ingresos
N0 de ingresos, SAE
ANEXOS
ANEXO
Pruebas de evaluacin
ESCALA MINIMENTAL
12
Nombre Paciente
Histona CIimca NP
Dr.:
Edad:
Fecha realizacin:
Es recomendable realizar & est tres veces, en das ~ferentes, considerando sio la punmacin macr.
alcanzada por el paciente
SERVICIO DE
A
ORIEHTACIQN
~Oufecha es hoy
40u ao?
Ove mes
4Ouediaeshoy?
Estacin del ao?
Puede decirme el notrbre de este hospital?
En qu pmo o planta nos encontramos
~Enqu andad nos enconlragnos
4En qu regin nos encontramos
4En qu pwvnc.anos encootr~os~
Seccion alternativa:
S el paciente no puede realiza, ia cuenta
naca atrae, diga que deletree la palabra
mundo- tiacia atrs. La puntuacin viene
determinada por el nmero de letras en
correcto Orden.
IEjOONUM..S:ODUNM.31
jota
bar
~
N<mero
de
Seale el
ensayos
numero
ensayos de
realizados.
Mcmii. con une cruz <i
al la respuesta correcta
ATENGaN Y CALCULO
MEMOffiA INMEDIATA
93
66
79
72
65
M
M
M
M
M
0
0
0
0
0
O
O
O
O
O
tjendera
atol.
LENGUAJE
repita.
pero
Actitud
Oeie al paciente una hea de papei en blanco
digale Tome el papel con su mano derecba.
dblelo por la mirad y pongalo en el suelo
Re petic o n
Toma el papel con la mano derecha
Le deba por a mitad
Lo pone en el Suele
Lectura
Escritura
Escriba la frase
Copia
En una hola de papel en blanco dibu
1e
2 pentgOnos que se ntersecconen. cada
lado de 3 centimetros, y digale que o copre
exactamente guai. Debe dibujar los
la ngulos y 2 deben estar en nterseccn
para conseguir un punto. No tener en cuenta
el temblor y la rotacin.
Obua es per>tagonos
Puntuacin total:
Sume lodos los recuadros correctos dei es S se ha utilizado el es! Repita la palabra mundo al reves
aadir el nmero de letras correctas en la Secuencia apropiada II a 51
La puntuacin mxima para este tes es 30
Puntuacin total:
SINO
aDelirios
b.Alucinaciones
cHabla desorganizada
d.Conducta catatnica o desorganizada
eSintomas negativos (afecto embotado o inapropiado>
Solo DSM-u1-R
___
NOTA: slo se requiere un sntoma de este criterio cuando los delirios son
extravagantes o las alucinaciones son una voz que critica algn comportamiento
o pensamiento de la persona o varias voces conversando entre s.
:)
86
BPRS 1 I9
FECHA
________________________
Njmerode
Examen: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NE
No evaluado
1
No presente
Muy ligero
Ligero
Entrevistador_________
_____
11 12 13 14 15 16 17 18
4
5
6
7
Moderado Moderadan. Grave Extramadam.
grave
grave
1. PREOCUPACION SOMATICA
NE 1
2 3 4 5 6 7
2. ANSIEDAD
NE
5 6 7
3. DEPRESION
NE
2 3
5 6 7
4. CULPA.
NE 1
2 3
4 5 6 7
5. HOSTILIDAD
NE 1
2 3
4 5 6 7
6. SOSPECHA
NE 1 2 3 4 5 6 7
NE 1 2 3 4 5 6 7
8. GRAnDIOSIDAD
NE
9. ALUCINACIONES
NE 1 2 3 4 5 6 7
2 3 4 5 6 7
10. DESORIENTAC4ON
NE 1
2 3 4 5 8 7
NE 1
2 3 4 5 6 7
12. EXCITACION
NE 1
2 3 4 5 6
NE 1 2 3
NE
15. TENSION
NE 1 2 3
5 6 7
NE 1 2 3
5 6 7
NE 1
2 3 4 5 8 7
NE 1
2 3
19. SUICIDIO
NE 1
2 3 4 5 6 7
NE 1
2 3
5 6 7
NE 1
2 3 4
5 6 7
NE 1
24. DISTRAIBIUOAD
1 2 3
5 6
7
7
4 5 6 7
5 6 7
5 6 7
NE 1 2 3 4 5 6 7
NE 1 2 3 4 5 6 7
2 3
5 6 7
NE 1 2 3 4 5 6 7
NE 1 2 3 4 5 6 7
NE
GAS-SRA VEDAD:
GAS-MEJORA:
COL:
____
Ausencia de sntomas o sntomas mnimos (por ejemplo, ansiedad leve antes de un examen),
buen funcionamiento en todas las reas, interesado e implicado en una amplia variedad de actividades, efectivo socialmente, generalmente satisfecho con su vida, no tiene ms que los problemas o preocupaciones propias de la vida cotidiana (por ejemplo, una discusin ocasional
81
80
Si hay sntomas, son transitorios y son reacciones esperables ante el estrs psicosocial (por
ejemplo, dificultades para concentrarse despus de una discusin familiar); ligera napacidad
la actividad
social, laboral o escolar (por ejemplo, retraso temporal en la realizacin
de lasen
tareas
escolares).
71
70
61
Algunos sntomas leves (por ejemplo, estado de nimo deprimido o insomnio leve). O dificultades en la actividad social, laboral o escolar (por ejemplo, hacer novillos ocasionalmente,
o robar en casa) aunque, en general, el funcionamiento es bastante bueno y el sujeto tiene reaclones interpersonales significativas.
60
51
50
41
40
31
30
2]
2
11
10
1
Sntomas graves (por ejemplo, ideas de suicidio, rituales obsesivos graves, pequeos robos
en tiendas). O deterioro grave en la actividad social, laboral o escolar (por ejemplo, ausencia de
amigos o incapacidad para conservar el trabajo).
Deterioro en la evaluacin de la realidad o en la comunicacin (por ejemplo, el lenguaje es en
ocasiones incoherente, oscuro o irrelevante), O deterioro importante en diferentes reas, como
trabajo, escuela y relaciones familiares, capacidad dejuicio, pensamiento o estado de nimo (por
ejemplo, la persona deprimida evita los amigos, descuida la familia y es incapaz de trabajar;
el nio golpea con frecuencia a otros nios ms pequeos, en casa planta cara [desafiaa sus
padresj, y fracasa en la escuela).
La conducta est considerablemente influenciada por ideas delirantes y alucinaciones. O existe
un deterioro importante en la comunicacin y el juicio (por ejemplo, algunas veces es incoherente, acta de manera inapropiada en distintas situaciones, tiene ideas suicidas). O
incapacidad para funcionar en casi todas las reas (por ejemplo, quedarse en cama todo el
da, o estar sin trabajo, sin casa o sin amigos).
Peligro relativo de auto o heterolesin (por ejemplo, intento de suicidio sin riesgo probable de
muerte, violencia frecuente o excitacin manaca). O abandono ocasional de la higiene penonal
mnimaincoherencia
(por ejemplo,
oler mal o ir sucio). O deterioro importante en la comunicacin (por
ejemplo,
o mutismo).
Peligro persistente de lesiones graves a s mismo o a los dems (por ejemplo, violencia recurrente). O incapacidad persistente para mantener una higiene personal minina. O intento de
suicidio grave con claro riesgo de muerte.
PRUEBA DE CANCELACIN
Apellidos y nombre
N0 de identificacin
MODALIDAD:
____
.........
Evaluador
Fecha Ev.-
Fjese bien en el modelo. Su tarea consiste en, por filas, tachar todas las figuras que
sean iguales al modelo. Hgalo lo ms rpido que pueda y sin cometer errores. Preparado?.
WEWWI2CW
EWC
CWWCD o OCEOD
o CEECE
CWECE E 00 C
QC EESE o DO O DC
EW EWC E L2 WC E mt
ED WC o mo E DE
CWWCL2C o DE m DO
DC DL2C L2 o CD QE
WnCEWD WC vn DO
W DQWEW E QLiCQO
O ~ EDO L2CCCOEQ
20. CPT
PRACTICA
A continuacin, van a aparecer en la pantalla nmeros del O al 10, uno por segundo, pero ahora
la pantalla aparecer ms borrosa. Su tarea consiste en presionar el botn naranja cada vez que vea un
cero. Hgalo lo ms rpido que pueda para que el ordenador no piense que ha apretado al siguiente
nmero. Para que sepa qu aspecto tendrn los ceros presione el botn (.3. Recuerde, ha de apretar el
botn cada vez que vea un cero y hgalo lo ms rpido que pueda. como la pantalla est borrosa es
posible que haya nmeros que no sepa si son ceros o no, usted deber estimar qu nmero es y decidir
si se arriesga o no a apretar el botn. Tiene alguna pregunta? cuando est preparado presione el
botn.
30
CPT2
A continuacin van a aparecer en la pantalla nmeros del O al 10, uno por segundo, pero ahora la
pantalla estar ms borrosa que antes y los nmeros van a estas menos tiempo en la pantalla. Su tarea
consiste en presionar el botn naranja cada vez que vea un cero. Hgalo lo ms rpido que pueda para que el
ordenador no piense que ha apretado al siguiente nmero, Para que sepa el aspecto que tendrn los ceros
presione el botn <.). Para ver si ha entendido la tarea vamos a hacer unos minutos de prueba. Recuerde, ha
de apretar el botn cada vez que vea un cero y hgalo lo ms rpido que pueda. como la pantalla est
borrosa es posible que haya nmeros que no sepa si son ceros o no, usted deber estimar qu nmero es y
decidir si se arriesga o no a apretar el botn, Cuando est preparado presione el botn.
NOTA: durante estos 2 minutos se observar la ejecucin de la persona. Si presiona el botn a
nmeros que no son ceros, al finalizar se le dir: presta atencin porque apret el botn a ms nmeros
de los que debia; si hubo ceros que se le pasaron se le dir: presta atencin porque apret el botn a
menos nmeros de los que debia; en caso de que lo apretara lentamente o mantuviera presionado el
botn se le indicar.
Muy bien. Ahora debe hacer lo mismo pero el tiempo ser ms largo. Recuerde, su tarea consiste
en presionar el botn siempre que vea un cero. Apritelo lo ms rpido que pueda. Preparado?. Para
Palabra8 utilizadas
en
EJ EMP LOS
OIGO IZQO.
OID. OCHO
caballo
golpe
pelo
pasado
carrera
pluma
marquesa
traje
domingo
fuente
columna
mitad
cristal
terreno
andaluz
villa
producto
raz
extremo
francs
la Escucha Dictica
NEUTRALES
EMOTIVAS
ODO IZaD.
ODO DCHO.
ODO IZQO.
OID. OCHO.
sistema
artista
suerte
costa
direccin
asunto
pgina
frase
ensear
sombra
hotel
minuto
tcnica
gnero
verso
medida
estacin
prensa
estilo
curso
concepto
discurso
rbol
tema
voluntad
ventana
circulo
dirigir
cario
feliz
temor
sueo
crcel
amor
hospital
mujer
mente
mili
realizar
entrada
Serie
espejo
capitn
fisico
caf
raza
grado
coche
retrato
precio
fcil
teatro
grito
lectura
pagar
fuego
plata
Semana
cuadro
escena
torre
talento
clculo
obispo
Vecino
buque
carretera
metal
juego
indicar
capital
pared
toro
rosa
acudir
titulo
simple
jugar
ancho
santo
directo
norte
sealar
mesa
favor
obrero
pblico
palacio
planta
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poblacin
sabio
revista
dato
respeto
detalle
leyenda
barco
suma
letra
nota
convento
ngel
civil
destino
tabla
montaa
cumplir
fiesta
rostro
cuidado
curva
defensa
borde
espalda
altura
misin
encanto
prisa
diputado
perro
gesto
afirmar
aspecto
labio
boca
isla
mantener
instante
menor
llenar
verde
lente
abierto
timidez
locura
fuerza
padre
dolor
control
soledad
ingreso
llorar
sexo
moda
jardin
foco
grupo
catedral
casa
norma
fase
lmpara
mquina
forma
punto
mesa
bolso
pintura
encargo
subir
nube
policia
jefe
informe
cordura
liberal
poder
cuerpo
mercado
cristal
moneda
terraza
ojos
malestar
modos
tapete
camarero
voces
apatia
dormir
mirada
dios
realidad
comida
chiste
tristeza
ntimo
ropa
seora
desprecio
amigo
salir
chica
madera
plaza
vaso
frente
sacar
instante
mano
cultura
primero
tela
longitud
prctico
marco
historia
maestra
estudio
Seguir
calor
flecha
risa
evitar
culpable
dedicar
bandeja
familia
imagen
beso
camino
luz
afecto
unidad
ruptura
angustia
conversacin
energia
lucidez
pelo
maana
fin
acero
producto
cortina
alcalde
academia
sindicato
florero
Evaluador
Fecha Ev.:
Nos gustara saber si tiene dificultades para estar atento en su vida diaria.
Para ello, le voy a ir diciendo problemas que otras personas tienen y me gustara que
me dijera si a usted le pasa o no, y en caso de que le suceda cuntas veces le ocurre
(nunca, casi nunca, algunas veces, casi siempre o siempre).
CtA VE: (0) Nunca
01234
01234
01234
01234
01234
01234
01234
Imagnese que est realizando una tarea que le resulta fcil (quiz algn trabajo, o
limpiar). Cul es el efecto que tiene cada una de las siguientes situaciones en su
capacidad para hacer ese tipo de tareas?. (Le ayuda mucho, un poco, no le produce ningn
efecto, le distrae un poco o mucho):
vestirse, o
8. Tararear o silbar.
9. La televisin.
10. Escuchar una conversacin en la radio.
11. Cantar una cancion.
12. Que alguien le hable.
13. La msica de la radio o de un disco.
01234
01234
01234
01234
01234
01234
Imagnese que est realizando una tarea que encuentra difcil (quiz alguna tarea o
jugar al ajedrez). Cul es el efecto que tiene cada una de las siguientes situaciones en su
capacidad para hacer ese tipo de tareas? (Le ayuda mucho, un poco, no le produce ningn
efecto, le distrae un poco o mucho):
CLAVE: (0) Muy til
Tararear o silbar.
La televisin.
Escuchar una conversacin en la radio.
Cantar una cancin.
Que alguien le hable.
La msica de la radio o de un disco.
01234
01234
01234
01234
01234
01234
Comparado con hacer una sola cosa, cmo de bien cree que har las siguientes
pares de cosas a la vez?. (Muy bien, bien, regular, mal o muy mal):
CLAVE: (0) Muy bien
(1) Bien
(2) Regular
(3) Mal
(4) Muy mal
Dos tareas que realizadas por separado le resultan fciles.
21. Dos tareas que son bastante difciles.
22. Una tarea que le parece bastante fcil y otra bastante difcil.
20.
01234
01234
01234
Cmo de bien piensa que har lo siguiente? (Muy bien, bien, regular, mal, muy
mal):
CLAVE: (0) Muy bien
(1) Bien
(2) Regular
(3) Mal
(4) Muy mal
23. Escuchar lo que dice alguien cuando hablan a su alrededor.
24. Oir una conversacin cercana mientras sigue con su propia
conversacin.
25. Leer mientras escucha la radio.
01234
01234
01234
Fecha:
TIL 0 1 2 3
DIFCIL O 1 2
DIVERTIDO O 1 2
INCOMPLETO O 1 2
-
4 5 6 INTIL
3 4 5 6 FCIL
3 4 5 6 ABURRIDO
3 4 5 6 COMPLETO
En qu te ha ayudado?
MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO
MEJORADO 0 1 2 34 56 EMPEORADO
7. Cometer menos errores
MEJORADO 0 1 2 34 56 EMPEORADO
8. Encontrar ms fcilmente cosas que buscas
MEJORADO 0 1 2 34 56 EMPEORADO
9. No ser tan despistado
MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO
10. Recordar citas
MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO
11. Acordarte de devolver algo que te han prestado
MEJORADO O 12345
6 EMPEORADO
MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO
Fecha:
Qu es para ti la atencin?
MEJORADO O 12 34 56 EMPEORADO
8. Encontrar ms fcilmente cosas que buscas
MEJORADO O 12 34 56 EMPEORADO
MEJORADO O
2 3 4 5 6 EMPEORADO
Fecha:
2 3 4 5 6 INTIL
1 2 3 4 5 6 FCIL
1 2 3 4 5 6 ABURRIDO
1 2 3 4 5 6 COMPLETO
MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO
-
En qu le ha ayudado?
MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO
2. Concentrarse cuando hay jaleo a su alrededor
MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO
MEJORADO 0 1 2 3 4 5 6 EMPEORADO
Recordar citas
MEJORADO 0 1 2 3 45 6 EMPEORADO
Fecha:
1.
2.
8.
5 6 EMPEORADO
5 6 EMPEORADO
9.
ANEXO 2
Pruebas de rehabilitacin
1. Cancelacin figuras 1
2. Cancelacin figuras 2
3. Cancelacin figuras 3A
4. Cancelacin figuras 36
5. Cancelacin figuras 3C
6. Cancelacin nmeros 1
7. Cancelacin nmeros 2
8. Cancelacin nmeros 3
9. Cancelacin nmeros 3, distractor 1
10. Cancelacin nmeros 3, distractor 2
11. Cancelacin nmeros 3, distractor 3
12. Pares/impares
13. Sumar/restar
14. Stroop tamao
15. Stroop posicin
CANCELACIN DE FIGURAS
3-A
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1MW
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+LLLIMW
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CANCELACIN DE FIGURAS
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CANCELACIN DE FIGURAS
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CANCELACIN DE NMEROS
1
3.
CANCELACIN DE NMEROS
2
CANCELACIN DE NMEROS
1694578573402875
034850227802
4023558714488275
6802278275822570
004
884
875207802
850228025
8254382401698883
088
8045022730283773
220
450282257
845082085
1697257528674570
0428445708554422
016
477
2575358887703433
350
2583802375823534
7524742252023270
7730169043280811
057
948242244
303402034
032402457
702502203
334777887
8872087430384807
8758227520370028
544
683
523
500
3337008084544347
833
038
$04168
240244887
335985873
3225438788404843
7320448377720742
474
803
522478023
707537243
1691694255832750
888
7.7 3
475234230
888438755
437344348
0058888042032574
9075534332838857
0470023520216905
3402403700302747
2281740880453438
553
843
833
3280423725222282
3042722555203042
025
037
088
1935275045733443
238
7478074378040333
6577834528044250
354
244
5853728803250383
4773478784370074
169
070
4084773744822744
822
3077332584520204
550
835
778
2884542575303788
5755883431693228
777588002
530280888
422358802
169477554
553012302
747270857
884227787
304334338
430200027
722382357
400407553
744808757
838438346
488854802
077
007
403203203
036948057
032754308
574
758743344
4327882355420057
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4346907800237847
418
049377575
7203505248503777
1692477803554008
7897817358390544
CON DIS
4
6
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33477
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303880
02
68
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33359
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4
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6
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877
4888
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5
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4
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4783
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2358
228
0880
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3725
2555
8203
4208
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7270
193
747
5045
4378
4323
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4227
4334
657
4528
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