REGION DE SALUD

RED DE SALUD
MICRORED DE SALUD
ESTABLECIMIENTO DE SALUD

DIRESA/GE
RESA/DISA

Ica

ICA

Cdigo
RENAES

Nombre del
Establecimiento

Historia Clnica

D.N.I.

REPORTE NOMINAL DE PERSONA

AN

Apellidos y Nombres

Edad

Sexo

GRADO DE
INSTRUCCIN

OCUPACION

Pertenencia etnica

DE SALUD
MIENTO DE SALUD

NAL DE PERSONAS AFECTADAS CON TUBERCULOSIS

Distrito de
Procedencia

ANUAL 2014

PRUEBA DE
SENSIBILIDAD

BACTERIOLOGIA INICIAL
Resultado de BK

MODS

CONVENCI
ONAL

BK (+)

BK (-)

TIPO DE TB Y CONDI

Resultado de Cultivo
Cultivo
(+)

Cultivo
(-)

TB PULMONAR
Nuevo

Recaida

ULOSIS

TIPO DE TB Y CONDICIN DE INGRESO

TB PULMONAR
Abandono
Fracaso al
Recuperado Esquema Uno

TB EXTRAPULMONAR
Nuevo

Recaida

SI FUERA CONTACTO
DE PERSONA
AFECTADA CON TB,
Marcar con X donde
corresponde

Abandono
TB
Recuperado SENSIBLE

TB
MDR

Fecha de Inicio de Tr

Esquema uno

7/1/2015

Fecha de Inicio de Tratamiento

Individualizado Estandarizado

Emprico

observaciones

tipo de seguro