FORMULARIO DE REPORTE DE BROTE O EVENTO DE IMPORTANCIA EN

SALUD PBLICA
FECHA DE NOTIFICACIN
SEMANA EPIDEMIOLGICA
COMUNA
ESTABLECIMIENTO QUE NOTIFICA
ANTECEDENTES DEL BROTE
AGENTE CAUSAL
FECHA DE DETECCIN DEL
BROTE
TIPO DE BROTE (marque con una
cruz)
NOMBRE DE LA INSTITUCIN

INSTITUCIONA
L

COMUNITAR
IO

DOMICILIA
RIO

LUGAR DE OCURRENCIA
DIRECCIN
FECHA APROXIMADA DE INICIO
FECHA ULTIMO CASO
NMERO DE CASOS A LA FECHA
NMERO DE EXPUESTOS
SIGNOS Y SINTOMAS
Marque con una cruz

GASTROINTESTINAL
ES
NEUROLGICOS

RESPIRATORIOS
CUTNEOS

OBSERVACIONES
PERSONAS AFECTADAS
EDAD
AMBULATORIOS
Hombres
Mujeres
< 1 ao
1 a 9 aos
10 a 19
aos
20 a 64
aos
65 aos y
>

HOSPITALIZADOS
Hombres
Mujeres

FALLECIDOS
Hombres
Mujeres

OBTENCIN DE MUESTRAS CLINICAS O DE ALIMENTOS (marque con una

cruz)
MUESTRAS
SANGRE
ORINA
DEPOSICION
CLNICAS
ES
ALIMENTOS
SI
NO
FECHA OBTENCIN DE LA
MUESTRA
FECHA ENVIO A
ISP

NOMBRE
NOTIFICADOR
OBSERVACIONES

DEPARTAMENTO DE SALUD PBLICA / UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA / DR. HMA