Consideraciones provisionales

para la atencin de mujeres

gestantes en escenarios con
alta circulacin del virus Zika:
documento destinado a
profesionales de salud
Consideraciones provisionales para la atencin de mujeres
gestantes en escenarios con alta circulacin del virus Zika:
documento destinado a profesionales de salud.

2 de mayo de 2016
 Se publica tambin en ingls (2016) con el ttulo:
Provisional considerations for the care of pregnant women in settings with high
Zika virus circulation: document for health care professionals
ISBN 978-92-75-11889-4

Catalogacin en la Fuente, Biblioteca Sede de la OPS

Organizacin Panamericana de la Salud.

Consideraciones provisionales para la atencin de mujeres gestantes en escenarios con alta

circulacin del virus Zika: documento destinado a profesionales de salud. Washington, DC: OPS, 2016.

1. Control de Mosquitos. 2. Insectos Vectores. 3. Aedes. 4. Notificacin de Enfermedad.

5. Embarazo. 6. Mujeres Embarazadas. 7. Brotes de Enfermedades. 8. Vigilancia en Salud Pblica. I. Ttulo.

ISBN 978-92-75-31889-8 (Clasificacin NLM: QX 600)

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CONTENIDO

I. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

II. PROPSITO / OBJETIVOS DEL DOCUMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

III. PREVENCIN DE LA INFECCIN POR EL VIRUS ZIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

i. Medidas sobre el ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
ii. Medidas de proteccin personal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
iii. Aislamiento de los pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

IV. INFECCIN POR VIRUS ZIKA DURANTE EL EMBARAZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

i. Clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ii. Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ii a Diagnstico clnico: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
ii b. Diagnstico clnico diferencial:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
ii c. Diagnstico de confirmacin:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
ii c1. Diagnstico virolgico:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
ii c 2. Diagnstico serolgico:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

V. CONDUCTA TERAPUTICA EN GESTANTES CON ZIKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

i Reposo y aislamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
ii Fiebre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
iii Cefalea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
iv Prurito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
v Hidratacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

VI REPERCUSIN DE LA INFECCIN POR ZIKA EN LA GESTACIN. . . . . . . . . . . . . . 14

VII SEGUIMIENTO DE LAS GESTANTES EN ESCENARIOS

DE ALTA CIRCULACIN DEL VIRUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
i Para todas las gestantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
ii Para gestantes con sospecha de infeccin por zika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
VIII CUANDO SOSPECHAR MICROCEFALIA POR ULTRASONOGRAFA . . . . . . . . . . . . 19
i Permetro craneano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
ii Relacin permetro craneano longitud de fmur o relacin
permetro craneano permetro abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

IX SITUACIONES ESPECIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
i Muerte del embrin o del feto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
ii Estudio del lquido amnitico por puncin (amniocentesis) . . . . . . . . . . . . . . 20
iii Otras formas de transmisin madre hijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
iv Viajes a zonas con circulacin de virus Zika? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
v Posponer y/o interrumpir el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
vi Control preconcepcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

X NOTIFICACIN A LAS AUTORIDADES SANITARIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

XI REFERENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Este documento ha sido elaborado por la OPS/OMS basado en recomendacio- *
nes de cuidado antenatal junto con la informacin y evidencias sobre el impac-
to del virus Zika en gestantes. Estas consideraciones sern revisadas y actuali-
zadas en funcin de las evidencias que pudieran surgir.

Para consultas o comentarios, contactar con la Organizacin Panamericana de

la Salud: Dr. Bremen De Mucio demuciob@paho.org (cc) Sra. Magdalena Bonas-
so bonassom@paho.org

3
I. INTRODUCCIN

La infeccin por el virus Zika, un flavivirus, es transmitida por mosquitos del

gnero Aedes. Aislado por primera vez en 1947 en monos Rhesus del bosque de
Zika (Uganda); la infeccin en humanos se demostr inicialmente por estudios
serolgicos en Uganda y Tanzania en 1952 y se logr aislar el virus a partir de
muestras humanas en Nigeria en 1968. (1)

El primer caso autctono en las Amricas fue notificado en febrero de 2014 por
el Ministerio de Salud de Chile (Isla de Pascua). (2) Desde febrero de 2015 se ha
verificado un importante incremento de casos por el Ministerio de Salud de
Brasil. (3) En octubre de 2015 ese Ministerio alert sobre un incremento inusual
de casos de microcefalia en el estado de Pernambuco, donde se detectaron
en menos de un ao 141 casos, cuando anualmente se reportaban apenas 10
casos. (4) Posteriores investigaciones confirmaron la presencia del genoma de
virus Zika, a travs de la tcnica reaccin de la cadena de polimerasa a tiempo
real (RT-PCR) por su sigla en ingls, en fluido amnitico de dos embarazadas de
Paraba, cuyos fetos presentaban microcefalia de acuerdo a la ultrasonografa
prenatal. (5) Tambin en Brasil, en noviembre de 2015, se verific la presencia
del genoma del virus Zika en muestras de tejidos y sangre de un recin nacido
fallecido y portador de microcefalia (6), estos hallazgos se han confirmado por
inmunohistoqumica por los Centros para el Control y Prevencin de Enferme-
dades (CDC), tal como comunic Brasil a principios de enero de 2016. (7) Un es-
tudio realizado por Fiocruz-Paran confirm por histoqumica la presencia del
virus en placenta. (8) Otros gobiernos estaduales informaron de una situacin
similar, por esta razn el Ministerio de Salud de Brasil declar una emergencia
nacional de salud pblica. (9)

En base a los distintos hallazgos, desde el 7 de mayo de 2015 a la fecha, la Or-

ganizacin Panamericana de la Salud ha hecho pblicas diferentes alertas epi-
demiolgicas (mayo, noviembre y diciembre 2015) (1, 6, 10) y dos actualizaciones
epidemiolgicas (octubre 2015 y enero 2016). (11, 12) Tambin ha centralizado in-
formacin relevante sobre el tema en un sitio Web especfico sobre la temti-
ca, www.paho.org/viruszika.

Desde 2015 y hasta el 28 de abril de 2016 son 35 los pases y territorios que
han confirmado circulacin autctona de virus Zika en las Amricas: Aruba,

5
 Barbados, Belice, Bolivia, Bonaire, Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, Curazao,
Consideraciones provisionales para la atencin de mujeres gestantes en escenarios con alta circulacin del virus Zika: documento destinado a profesionales de salud

Dominica, Ecuador, El Salvador, Guadalupe, Guatemala, Guyana, Guyana Fran-

cesa, Hait, Honduras, Islas Vrgenes de los Estados Unidos, Jamaica, Martini-
ca, Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay, Puerto Rico, Repblica Dominicana,
Santa Luca, San Vicente y las Granadinas, San Martin, Sint Maarten, Surinam,
Trinidad y Tobago y Venezuela (www.paho.org/viruszika).

El 1 de febrero de 2016 el Comit de Emergencia convocado por la Directora de

OMS, basado en el aumento de microcefalia y otras alteraciones neurolgicas
en Brasil, estableci la emergencia en salud pblica como un asunto de preocu-
pacin internacional. (13)

Ante la introduccin de este nuevo virus en las Amricas y su posible asocia-

cin con microcefalia y otras anomalas fetales, se presentan estas considera-
ciones provisionales sobre la infeccin del virus Zika en mujeres gestantes las
cuales se basan en los siguientes 4 principios generales:

Los proveedores de atencin mdica, administradores y responsables

de las polticas deben garantizar que los derechos sexuales y repro-
ductivos de las mujeres embarazadas estn protegidos en el sumi-
nistro de informacin y servicios relacionados con la infeccin por el
virus Zika.

La intimidad de las mujeres embarazadas infectadas con el virus Zika

debe ser respetada durante la atencin, incluida la confidencialidad
de la informacin por el personal mdico y otros.

La informacin y la prestacin de servicios deben basarse en informa-

cin cientfica exacta y actualizada, de una manera que desaliente las
prcticas nocivas.

El acceso a informacin y servicios amplios deben ser proporcionados

a todas las mujeres embarazadas de manera voluntaria, libre de discri-
minacin o coercin y de acuerdo con la eleccin individual.

6
II. PROPSITO / OBJETIVOS DEL DOCUMENTO

El propsito de este documento es brindar a los profesionales de salud que

asisten a mujeres gestantes, informacin actualizada en base a las mejores
evidencias disponibles para prevenir la infeccin, diagnosticarla oportuna-
mente, sugerir tratamiento sintomtico, dar seguimiento a las embarazadas,
as como notificar el caso a las autoridades sanitarias competentes.

La informacin que se presenta en este documento se encuentra actualizada

al 28 de abril de 2016 y podr ser modificada en caso de aparecer nueva eviden-
cia sobre los efectos / consecuencias de la infeccin por virus Zika en embara-
zadas y sus hijos. Nuevas actualizaciones podrn encontrarse peridicamente
en el sitio www.paho.org/viruszika.

III. PREVENCIN DE LA INFECCIN

POR EL VIRUS ZIKA

La prevencin de la infeccin en la mujer gestante es exactamente igual que

para la poblacin general. Los profesionales de salud deben promover las si-
guientes medidas tanto en la comunidad como con las gestantes y sus familias.

i. Medidas sobre el ambiente, son de carcter colectivo y se encuentran des-

tinadas a la reduccin de la densidad del vector. El control del mosquito es
la principal medida que puede lograr la interrupcin de la transmisin de
los virus, tales como dengue, Zika y chikungunya.

Esta informacin se encuentra desarrollada en la Alerta Epidemiolgica de

la OPS del 7 de mayo de 2015 denominada Infeccin por virus Zika.(6)

7
 Ms de 90% de los criaderos de mosquitos estn en el interior y en la pe-
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riferia cercana de las viviendas. Por lo tanto, lo ms importante es bajar

la poblacin de mosquitos, y la mejor forma de hacerlo es eliminando sus
criaderos. Esa es la accin ms efectiva. El control de los criaderos de mos-
quitos en los interiores y periferia de las viviendas, as como en locales p-
blicos y/o privados, debe ser una responsabilidad de todos: autoridades,
sector pblico, sector privado, ONGs, familias e individuos, y no slo del
sector salud.

Para eliminar el mosquito se deben recomendar acciones semanales para:

evitar que el agua se deposite en recipientes en el exterior de las viviendas
y sus alrededores (macetas, botellas, envases que puedan acumular agua);
tapar hermticamente los tanques o depsitos de agua de uso domstico;
evitar acumular basura, depositarla en bolsas plsticas cerradas, usar re-
cipientes cerrados; y destapar los desages para que el agua no quede es-
tancada.

ii. Medidas de proteccin personal, son medidas adicionales, lo principal si-

gue siendo la eliminacin de los criaderos. Las personas pueden hacer uso
de ropas apropiadas que minimicen la exposicin de la piel (pantalones y
camisas largas), emplear alambre-malla protectoras en puertas y ventanas.
Tambin pueden utilizar repelentes autorizados para uso humano como
los que contienen DEET (N, N-dietil-3-metilbenzamida), IR3535 (3-[N-acetil-
Nbutil]-ster etil cido aminopropinico) o Icaridina (cido-1 piperidinecar-
boxlico, 2-(2- hidroxietil)- 1-metilpropilester), los cuales se pueden aplicar a
la piel expuesta o la ropa de vestir y deben usarse de conformidad estricta
con las instrucciones de la etiqueta del producto. No hay evidencia sobre
restriccin del uso de estos repelentes en embarazadas, siempre y cuan-
do se utilicen de acuerdo a las instrucciones de la etiqueta del producto.
Es importante decir a las personas que estas medidas deben ser utilizadas
siempre en conjunto con las actividades de eliminacin de criaderos y as
aumentar su efectividad.

iii. Aislamiento de los pacientes, esta medida tiene por finalidad evitar que
las personas infectadas, durante la fase virmica (primera semana) sean pi-
cadas por mosquitos no infectados que podran transformarse en nuevos
transmisores de la enfermedad. (6)

8
IV. INFECCIN POR VIRUS ZIKA
DURANTE EL EMBARAZO

i. Clnica, no se han descrito diferencias clnicas entre una mujer gestante y

otra que no lo est. Tras la picadura del mosquito infectado, los sntomas
de enfermedad aparecen generalmente despus de un periodo de incuba-
cin de tres a doce das. La infeccin puede cursarse en forma asintomtica
en una importante proporcin de casos (70-80% de los casos) o presentar-
se con la clnica que se indica a continuacin (6):

Tabla 1. Sintomatologa en la infeccin por virus Zika

Principales sntomas de infeccin por virus Zika

Fiebre entre 37,2C y 38C Mialgias y/o artralgias

Exantema maculopapular pruriginoso Astenia
Conjuntivitis no purulenta Edema en miembros inferiores
Cefalea

Sntomas menos frecuentes

Dolor retro-orbitario Anorexia

Vmito, diarrea Dolor abdominal

Los sntomas duran de 4 a 7 das y suelen auto limitarse. (1)

Se ha descrito, en varios pases de la Regin en el contexto de circulacin del

virus Zika, un aumento en la aparicin de sndromes neurolgicos como el Sn-
drome de Guillain-Barr (SGB), meningoencefalitis, mielitis, entre otros. Aun-
que an no fue establecida la relacin causal con virus Zika, existe una alta
sospecha de que sea causado por este virus. (6)

ii. Diagnstico, los pasos diagnsticos son exactamente iguales para las mu-
jeres gestantes como en la poblacin general y son definidos en la actuali-
zacin epidemiolgica de OPS del 16 de octubre de 2015. (14)

9
 ii a Diagnstico clnico:
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Es de sospecha y se caracteriza por la aparicin de uno o varios de

los sntomas descriptos previamente en una gestante que vive o ha
estado recientemente en un lugar donde se ha certificado circulacin
del virus. Tambin puede sospecharse en caso de sntomas en mujeres
que han mantenido relaciones sexuales con compaeros que hayan
estado en das previos en zonas donde hay transmisin del virus. (15)

ii b Diagnstico clnico diferencial:

Se establecer ante otras infecciones que causen exantema y fiebre,
en particular flavivirus como dengue, chikunguya o enfermedad del
Nilo oriental entre otras.
ii c. Diagnstico de confirmacin:
La confirmacin requiere de un laboratorio local o de referencia que
pueda hacer las pruebas que se desarrollarn a continuacin. El equi-
po que asiste a la gestante deber entrar en contacto con la autoridad
sanitaria para coordinar el tipo de muestras a extraer.

ii c1. Diagnstico virolgico:

Consiste en la identificacin del cido nucleico viral por la prueba de
transcripcin reversa seguida de reaccin de cadena de la polimerasa
(RT-PCR). El tipo de muestra a usar puede estar influido por los das
que han transcurrido desde la aparicin de los sntomas de la infec-
cin. El ARN del virus se puede encontrar en suero hasta unos 5 das
tras el comienzo de la sintomatologa y en orina puede identificarse
algunos das ms. (14) Adems, se puede detectar el ARN del virus en
las muestras de saliva u orina recogidas durante los primeros 3 a 5
das desde la aparicin de los sntomas. (16) Al haberse encontrado
ARN viral en lquido amnitico, en situaciones excepcionales o dentro
de protocolos de investigacin podran usarse muestras de lquido
amnitico. El aislamiento del virus es ms complejo y suele restringir-
se enteramente a fines de investigacin. (14)

ii c2. Diagnstico serolgico:

La deteccin de anticuerpos IgM especficos para ZIKAV es posible por
ensayos de ELISA o inmunofluorescencia a partir del da 5 de iniciados
los sntomas. La interpretacin de los ensayos serolgicos tiene una
relevancia especial para el diagnstico de virus Zika. En infecciones
primarias (primera infeccin con un flavivirus) se ha demostrado que
las reacciones cruzadas con otros virus genticamente relacionados
son mnimas. Sin embargo, se ha demostrado que sueros de indivi-
duos con historia previa de infeccin por otros flavivirus (especial-

10
 mente dengue, fiebre amarilla incluyendo su vacuna- y del Nilo oc-
cidental) pueden presentar reacciones cruzadas.(14) Al igual que para
el caso del diagnstico virolgico, muestras de lquido amnitico o de
tejidos fetales podran ser de utilidad, aunque esto se reserva para la
investigacin.

Informacin ms detallada podr encontrarse en: http://bit.ly/1SHFcdn

11
Consideraciones provisionales para la atencin de mujeres gestantes en escenarios con alta circulacin del virus Zika: documento destinado a profesionales de salud

V. CONDUCTA TERAPUTICA EN
GESTANTES CON ZIKA

Por tratarse de una infeccin generalmente asintomtica y en los pocos casos

sintomticos ser autolimitada, muchas veces las pacientes no requerirn tra-
tamiento y hasta podran no consultar. Hasta el momento no existe vacuna ni
tratamiento especfico para la infeccin por virus Zika por esta razn, el trata-
miento se dirige a los sntomas cuando sean molestos.

i Reposo y aislamiento, para evitar la transmisin a otras personas debe evi-

tarse el contacto de la paciente infectada por el virus Zika con mosquitos
del gnero Aedes, al menos durante la primera semana de la enfermedad
(fase virmica). Se recomienda la utilizacin de mosquiteros que pueden o
no estar impregnados con insecticida o permanecer en un lugar protegido
con mallas antimosquitos. El personal sanitario que atienda a pacientes
infectados por virus Zika debe protegerse de las picaduras utilizando repe-
lentes, as como vistiendo manga y pantaln largos.

ii Fiebre, se recomienda disminuir la fiebre de la gestante con medidas fsi-

cas (paos hmedos, escasa ropa, bao o ducha con agua apenas tibia).
Cuando las medidas fsicas no sean efectivas, se sugiere usar antitermo-
analgsicos. El acetaminofeno o paracetamol es el de primera lnea.

Dosis recomendada 500 mg v/o cada 6 u 8 horas, se debe

advertir sobre no sobrepasar los 4000 mg/da ya que
puede asociarse con dao heptico de la gestante (17)

Es conveniente tambin, advertirle a la gestante que muchos medicamen-

tos de venta libre contienen acetaminofeno por lo cual se podra inadverti-
damente llegar a esa dosis lmite.

iii Cefalea, se dispondr tambin del acetaminofeno en las dosis indicadas

para el tratamiento de la fiebre.

12
 No usar aspirina por riesgo de sangrado ni AINES por sus efectos
en caso que la infeccin correspondiera a dengue o chikungunya

iv Prurito, aunque no hay investigaciones que apoyen o refuten la seguridad

de los productos tpicos, existe experiencia clnica que sugiere que se trata
de productos seguros.(18)

Aplicacin tpica de locin de calamina o crema acuosa a base de mentol

Tambin el tratamiento sistmico con anti-histamnicos tipo 1 tiene un ele-

vado nivel de seguridad, de manera que pueden ser usados en caso de pru-
rito intenso. (19)

v Hidratacin, Se debe aconsejar a las pacientes a ingerir abundantes can-

tidades de lquidos para reponer la deplecin por sudoracin, vmitos y
otras prdidas insensibles. (6)

13
Consideraciones provisionales para la atencin de mujeres gestantes en escenarios con alta circulacin del virus Zika: documento destinado a profesionales de salud

VI. REPERCUSIN DE LA INFECCIN

POR ZIKA EN LA GESTACIN

Un aspecto relevante en el contexto presentado es la asociacin entre la infec-

cin por virus Zika y el incremento en la notificacin de microcefalia congnita
y otros defectos congnitos al nacer.

Al 28 de abril de 2016, se han notificado en 5 pases de la regin ms de 1000

casos de sndrome congnito por zika: Brasil 1198, Colombia 7, Martinica 3, Pa-
nam 4 y Estados Unidos 2) (20). La microcefalia, ha sido el signo que ms ha
llamado la atencin de la comunidad cientfica. Tambin se han descrito casos
de aborto y de muerte fetal. (6, 21) En noviembre de 2015 el Ministerio de Salud
de Brasil afirm que existe relacin entre el incremento de microcefalia en el
nordeste del pas y la infeccin por virus Zika tras la deteccin del genoma del
virus en muestras de sangre y tejido de un recin nacido del estado de Par,
que present microcefalia y otras malformaciones congnitas y que falleci a
los 5 minutos de nacer. Asimismo, en abril de 2016 el CDC concluy que el zika
virus es causa de microcefalia y otros defectos cerebrales en el feto. (6,22,23)

Se ha denominado sndrome congnito por zika a la siguiente asociacin de

sntomas y signos (clnicos o ultrasonogrficos):

Sndrome congnito por zika

Calcificaciones placentarias
Oligo/anhidramnios
Flujo en arteria cerebral anormal
Restriccin del
Hipoplasia del cuerpo calloso
crecimiento intrauterino
Artrogriposis
Piel del cuero cabelludo redundante
Deformidades en los pies
Cataratas y calcificaciones oculares
Anormalidades del
cerebro con/sin microcefalia
Reduccin/atrofia
del volumen cerebral
Desarrollo cortical anormal
Calcificaciones
cerebrales y del cerebelo
Hipoplasia cerebelosa
Calcificacin subcortical
Muerte fetal

14
VII. SEGUIMIENTO DE LAS GESTANTES EN
ESCENARIOS DE ALTA CIRCULACIN DEL VIRUS

i Para todas las gestantes, recomendar concurrir regularmente a las consul-

tas prenatales y que se realicen todos los exmenes indicados por el equipo
de salud. Hay mltiples agentes capaces de provocar defectos congnitos y
en particular microcefalia, por eso se recordar a las gestantes que eviten
el consumo de bebidas alcohlicas, drogas y medicamentos (si no es con
indicacin mdica). Asimismo, se debe recomendar evitar el contacto con
personas que estn cursando cuadros infecciosos.

Debido a que no hay tratamiento especfico contra esta infeccin, lo preven-

tivo sigue siendo lo primordial. En tal sentido se debe seguir promoviendo
la captacin precoz de las gestantes para realizar las consultas antenatales
de acuerdo a las normas nacionales y brindar informacin sobre las medidas
ambientales (destruccin semanal de criaderos de mosquitos domiciliarios
y peridomiciliarios) e individuales para reducir el riesgo de picadura del mos-
quito transmisor del virus Zika, tal como se describe en el manejo integrado
de vectores o en la alerta epidemiolgica de la OPS sobre virus Zika de mayo
de 2015- (1) Especial atencin se debe dar a los exmenes rutinarios para sfi-
lis, toxoplasmosis, citomegalovirus y rubeola, que sern relevantes en caso
de necesitar confirmacin etiolgica ante un defecto congnito.

Cmo la infeccin puede pasar inadvertida en un alto porcentaje de perso-

nas, en cada consulta se deber interrogar sobre la aparicin de los snto-
mas y signos clnicos que fueron descriptos en la tabla 1.

ii Para gestantes con sospecha de infeccin por zika, adems de efectuar

todas las acciones que las pautas nacionales han definido para el control
del embarazo segn los distintos niveles de riesgo, se deber:

ii a medir altura uterina y volumen de lquido amnitico, existe poca evi-

dencia sobre el seguimiento de mujeres gestantes con infeccin por
virus zika, pero se estima que al igual que otras infecciones connata-
les podra cursar con alteracin en ms de la altura uterina (vinculada
a un aumento de lquido amnitico) o en menos (como resultado de
alteraciones del crecimiento o muerte fetal). (24)

15
 ii b evaluar vitalidad fetal, mediante auscultacin con estetoscopio de
Consideraciones provisionales para la atencin de mujeres gestantes en escenarios con alta circulacin del virus Zika: documento destinado a profesionales de salud

Pinnard (20 semanas) o doptone a edades gestacionales tempranas

(14 semanas), se podr establecer si el feto est vivo. A edades ma-
yores la percepcin de movimientos puede ser suficiente (23) (20 se-
manas). La ultrasonografa obsttrica puede servir a esta finalidad
en etapas tempranas del embarazo pudiendo confirmar vitalidad em-
brionaria desde las 5 semanas de edad gestacional.

ii c evaluacin de la anatoma fetal, el momento ideal para efectuar una

ultrasonografa morfolgica es entre las 18 y 22 semanas de edad ges-
tacional. Pero, ante sospecha de infeccin por zika es recomendable
efectuar una ecografa obsttrica para establecer la situacin en ese
momento.

La ultrasonografa obsttrica ha demostrado que su capacidad diag-

nstica para microcefalia secundaria (en este caso debida a una infec-
cin connatal, aumenta luego de las 28 semanas de gestacin (ltimo
trimestre)). La aproximacin diagnstica ser ms fuerte cuando se
encuentren asociados otros defectos del sistema nervioso central,
como microcalcificaciones enceflicas, dilatacin ventricular, hidroce-
falia y/o otros defectos como hepatomegalia, edema placentario, ede-
ma fetal, etc. Todos estos son signos ecogrficos de infeccin conna-
tal. (25 - 26) La microcefalia solo se confirmar despus del nacimiento
por medicin del permetro ceflico del neonato. (25 26) 1

A continuacin se presentan 2 flujogramas para realizar durante la asistencia

de la embarazada. El primero de ellos (Figura 1) para casos de mujeres con sos-
pecha clnica actual o reciente de infeccin por zika en el embarazo. El segundo
(Figura 2) destinado al control de mujeres sin sospecha de infeccin por zika.

1 Para mayor detalle sobre la definicin de microcefalia y la tcnica de medicin en el recin nacido, ver [enlace al
documento de microcefalia].

16
FIGURA 1 Flujograma para la atencin de mujeres con sospecha de infeccin
por virus Zika.

Control prenatal precoz recomendaciones a dar:

proteccin para prevenir microcefalia y otros defectos con-
gnitos (drogas, alcohol, infecciones, otros txicos, radiacio-
nes.
medidas ambientales para disminuir criaderos de mosquitos
en el domicilio, peridomicilio y en el lugar de trabajo.
medidas personales para evitar picadura de mosquitos y
transmisin sexual.

Embarazadas viviendo en reas con

circulacin autctona de virus Zika.

Gestantes con sospecha de infeccin por virus Zika actual o pasada.

De ser posible realizar ultrasonografa obsttrica basal.

Microcefalia,
Anatmicamente normal. microcalcificaciones, dilatacin
ventricular, otros defectos
congnitos.

Tests para Zika.

Orientacin y consejera.
Contina control en
servicio especializado.
Estudios para determinar etiologa.
Negativo Positivo
(zika, STORCH y otras
posibles etiologas)

Contina control
Contina control
antenatal mensual con
antenatal de rutina.
Ecografa morfolgica
Ecografa de control
a las 18 - 20 semanas y
segn normas
nuevo control ecogrfico
nacionales.
entre las 28 - 30 semanas.

En caso de Microcefalia, microcalcificaciones,

dilatacin ventricular, otros defectos
congnitos.

17
 FIGURA 2 Flujograma para la atencin de mujeres sin sospecha de infeccin
Consideraciones provisionales para la atencin de mujeres gestantes en escenarios con alta circulacin del virus Zika: documento destinado a profesionales de salud

por virus Zika.

Control prenatal precoz recomendaciones a dar:

proteccin para evitar microcefalia y otros defectos congni-
tos (drogas, alcohol, infecciones, otros txicos, radiaciones).
medidas ambientales para disminuir criaderos de mosquitos
en el domicilio, peridomicilio y en el lugar de trabajo.
medidas personales para evitar picadura de mosquitos y evi-
tar transmisin sexual.

Embarazadas viviendo en reas con circulacin autctona de virus Zika.

Gestantes sin sospecha de infeccin por virus Zika.

Ultrasonografa morfolgica a las 18-22 semanas de edad gestacional.

Anatmicamente
normal.
Microcefalia,
microcalcificaciones,
dilatacin ventricular, otros
Contina control defectos congnitos.
antenatal de rutina
(al menos nueva eco
entre 28 - 30 sem.).
Control ecogrfico segn
normas nacionales.
Orientacin y consejera.
Contina control en
servicio especializado.
En caso de Microcefalia, Estudios para
microcalcificaciones, dilatacin determinar etiologa.
ventricular, otros defectos (zika, STORCH y otras
congnitos. posibles etiologas)

Debe tenerse en cuenta que estos flujogramas estarn condicionados a la dis-

ponibilidad de estas prestaciones. La microcefalia solo se confirmar despus
del nacimiento por medicin del permetro ceflico del neonato.

18
VIII. CUANDO SOSPECHAR MICROCEFALIA
POR ULTRASONOGRAFA2

i Permetro craneano, se puede sospechar una microcefalia antenatal, cuan-

do la circunferencia craneana fetal (permetro craneano) se encuentra 2
desvos estndar por debajo del valor medio, de acuerdo a su edad gesta-
cional; pero se ha visto que la mayora de estos nios resultan con funcin
intelectual normal. De ser posible se recomienda repetir la ecografa, en un
periodo mayor a 15 das (preferentemente un mes). Para los casos clnicos
individuales, los profesionales debern conocer que a partir de una medi-
da del permetro craneano que se encuentre 3 desvos estndar por debajo
del valor medio de acuerdo a su edad gestacional; aumenta la correlacin
entre microcefalia y afectacin en el neurodesarrollo. Ante la aparicin de
recin nacidos, de madres con infeccin por virus zika en el embarazo, con
normocefalia, pero con atrofia cerebral y ventriculomegalia, se hace ms
relevante el minucioso estudio de las estructuras intracraneanas y no la
simple medicin del permetro ceflico. (25, 27)

Determinar correctamente la edad gestacional es relevante en

todos los embarazos, ms an cuando se investiguen alteraciones
que requieren de medidas antropomtricas en funcin de la
edad gestacional. El estudio ecogrfico del permetro craneano
depende de una correcta valoracin de la edad gestacional.

ii Relacin permetro craneano longitud de fmur o relacin permetro

craneano permetro abdominal, existen tablas con los valores de estas
relaciones en funcin de la edad gestacional, que tambin pueden ser
usados para el diagnstico de sospecha de microcefalia. Estas relaciones
no han mostrado ser superiores al permetro craneano aislado, cuando se
conoce con certeza la edad gestacional. Un reciente estudio (aun usando
como punto de corte 3 desvos estndares) establece que se producira un
sobre diagnstico antenatal de microcefalia por lo que debe ser usado con
precaucin. (25, 27)

2 Los ecgrafos o aparatos de ecografa disponen de tablas estandarizadas para las distintas medidas antropom-
tricas las cuales son usadas de acuerdo con las caractersticas de la poblacin local.

19
Consideraciones provisionales para la atencin de mujeres gestantes en escenarios con alta circulacin del virus Zika: documento destinado a profesionales de salud

IX. SITUACIONES ESPECIALES

i Muerte del embrin o del feto, siempre debe ser estudiada la causa de una
muerte durante la gestacin, para evitar la repeticin del hecho en un futu-
ro embarazo. En aquellos lugares en que circula el virus Zika es recomenda-
ble analizar muestras de tejidos y/o placenta en caso de abortos espont-
neos o de muerte fetal para la deteccin del virus en los mismos.

ii Estudio del lquido amnitico por puncin (amniocentesis), es una tcnica

invasiva, con riesgo de prdida fetal y de complicaciones maternas (infec-
cin) que no debera ser usada de rutina en todas las gestantes. El diagns-
tico del virus en el lquido amnitico no cambia la conducta teraputica. En
estos momentos, en algunos escenarios se estn efectuando investigacio-
nes cientficas que incluyen la realizacin del estudio del lquido amnitico,
bajo consentimiento y con aval de los comits de tica locales.

iii Otras formas de transmisin madre hijo, una mujer infectada sobre el tr-
mino podra pasar la infeccin a su hijo durante el nacimiento, sin embargo,
esto no ha sido probado hasta el momento.
Tampoco se ha comprobado trasmisin madre-hijo durante la lactancia por lo
que no hay recomendaciones por el momento de suspender la lactancia. (28)

iv Viajes a zonas con circulacin de virus Zika?, hasta el momento la Organi-

zacin Panamericana de la Salud no ha sugerido restringir viajes a mujeres
gestantes, o que podran estarlo, a las zonas donde se ha detectado au-
mento en la circulacin del virus. Ante esta situacin, se recomienda que la
mujer discuta el tema junto a los responsables de su atencin y que estos
le provean la informacin ms actualizada sobre riesgos y en particular las
medidas de proteccin personal para evitar las picaduras del mosquito y la
transmisin sexual.

20
v Posponer y/o interrumpir el embarazo, se desconoce el tiempo que pue-
den durar estos brotes de zika. Cualquier decisin de diferir un embrazo
es un derecho humano de la mujer 3 . La OPS llama a las autoridades de
salud pblica a asegurar que las mujeres tengan acceso a los servicios
de salud reproductiva, incluyendo a mtodos anticonceptivos moder-
nos, que sean informadas debidamente sobre las medidas de proteccin
personal para evitar picaduras de mosquitos, y de los riesgos a los que
eventualmente podran estar expuestas. Las mujeres debern tambin
ser informadas de los servicios de apoyo que pueden esperar recibir des-
pus del nacimiento. Esta informacin debe ser comunicada a la mujer
en una manera culturalmente apropiada y en una lengua que puedan
entender. Detectar el virus del Zika durante el embrazo es un desafo en
la mayora de los pases de la regin. En este momento no hay suficien-
te evidencia para determinar el riesgo potencial de una embarazada de
contraer zika o los riesgos que esta infeccin puede presentar para su
beb. La legislacin de los Estados Miembros sobre interrupcin de em-
barazos debe ser tenida en cuenta en cualquier decisin que se tome.

vi Control preconcepcional, la aparicin del virus Zika con su posible trans-

misin vertical (madre-hijo) reafirma la necesidad de brindar contenidos
informativos sobre la forma de prevenir sta y otras infecciones de trans-
misin vertical. Los aspectos vinculados a Zika, se han analizado en este
documento, pero para otras entidades ser encontrada informacin rele-
vante en el documento infecciones perinatales trasmitidas por la madre a
su hijo: http://bit.ly/1ShyOIt y http://bit.ly/20H1OKF

3 En el artculo 16 de la Convencin de las Naciones Unidas sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discrimina-
cin contra la Mujer se establece que las mujeres tienen los mismos derechos a decidir libre y responsablemente el
nmero de sus hijos y el intervalo entre los nacimientos y a tener acceso a la informacin, la educacin y los medios
que les permitan ejercer esos derechos. Con respecto al acceso a mtodos de planificacin familiar, en el artculo
12 de esta Convencin se establece que los Estados Partes adoptarn todas las medidas apropiadas para eliminar
la discriminacin contra la mujer en la esfera de la atencin mdica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad
entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atencin mdica, inclusive los que se refieren a la planificacin
de la familia. En el artculo 14 se hacer referencia a las medidas especficas para proteger a las mujeres en zonas
rurales y se establece que los Estados partes asegurarn el derecho de estas mujeres a tener acceso a servicios
adecuados de atencin mdica, inclusive informacin, asesoramiento y servicios en materia de planificacin de la
familia.
La Convencin de las Naciones Unidas sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer
entr en vigencia el 3 de septiembre de 1981 y ha sido ratificada por los siguientes pases de la Regin de las Amri-
cas: Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Bolivia, Brasil, Canad, Chile, Colombia, Costa Rica,
Cuba, Dominica, Ecuador, El Salvador, Granada, Guatemala, Guyana, Hait, Honduras, Jamaica, Mxico, Nicaragua,
Panam, Paraguay, Per, Repblica Dominicana, Saint Kitts y Nevis, San Vicente y las Granadinas, Santa Luca,
Suriname, Trinidad y Tabago, Uruguay y Venezuela.

21
Consideraciones provisionales para la atencin de mujeres gestantes en escenarios con alta circulacin del virus Zika: documento destinado a profesionales de salud

X. NOTIFICACIN A LAS AUTORIDADES SANITARIAS

En aquellos pases sin casos autctonos de infeccin por virus Zika se reco-
mienda que los profesionales estn atentos a la aparicin de casos de enfer-
medad febril exantemtica de causa desconocida (en la que se ha descartado
infeccin por dengue, chikungunya, sarampin, rubeola, parvovirus B19) y rea-
lizar pruebas de laboratorio para la deteccin de virus Zika.

En aquellos pases con casos autctonos de infeccin por virus Zika, se reco-
mienda monitorear la aparicin de complicaciones fetales que van desde la
muerte fetal, a la aparicin de defectos preferentemente del sistema nervio-
so central y la sospecha de microcefalia. Usted podr encontrar informacin
complementaria para la vigilancia de microcefalia en recin nacidos en entor-
nos con riesgo de circulacin de virus Zika en el sitio Web: http://bit.ly/1JCkNUu

Ante casos con sospecha de infeccin por zika el profesional deber notificar a
las autoridades sanitarias institucionales para que se proceda a la notificacin a
la autoridad sanitaria nacional segn los lineamientos establecidos en cada pas.
Considerando la reciente introduccin del virus Zika en las Amricas y en be-
neficio de la vigilancia integrada de los arbovirus, se orienta a las autoridades
nacionales de salud pblica a informar a la OPS/OMS, a travs de los canales
establecidos por el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), sobre los casos
confirmados por laboratorio de infeccin por virus Zika que se registren en los
pases y territorios de la Regin de las Amricas.

Adicionalmente y a fin de contribuir con el conocimiento de las posibles secue-

las de este virus, la OPS/OMS solicita a los Estados Miembros que notifiquen
todo incremento en las anomalas congnitas en recin nacidos, que no pue-
dan ser explicados por una causa conocida.

Para ello, ser necesario que en el primer contacto de una usuaria con el perso-
nal de salud local se proceda a notificar el caso de acuerdo a la orientacin que
la autoridad sanitaria nacional haya definido.

22
XI. REFERENCIAS

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por virus Zika 7 de mayo de 2015. [Acceso 17 de mayo de 2016] Disponible en:
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mayo de 2016] Disponible en: http://bit.ly/200mW3G

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