HOSPITAL REGIONAL DE RIO BLANCO

CASO CLINICO MEDICINA FAMILIAR

CONSULTORIO DE COLPOSCOPIA
Alumno: Samira Itzel Aguila Alvarez
FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre: M.A.C
EDAD: 35 años
SEXO: femenino
DOMICILIO: Ciudad Mendoza Ver.
RELIGION: cristiana
OFICIO: Ama de Casa
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenino de 35 años de edad con trastornos menstruales de tipo
amenorrea con Fecha de Ultima Regla 23 de octubre de 2018 inducido con
hormonal (medroxiprogesterona) previa amenorrea de un año, refiere vello en
labio superior y mentón (depilado) que acude al consultorio de colposcopia con
diagnóstico de LIBG, acude por reporte de biopsia, actualmente la paciente se
encuentra asintomática.
ANTECEDENTES HEREDO- FAMILIARES:
MADRE: VIVA HIPERTENSA
PADRE: DESCONOCE PADECIMIENTOS.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Femenino de 35 años de edad, originaria de Ciudad de México actualmente
residente de Ciudad Mendoza Veracruz, grado de escolaridad secundaria
actualmente ocupación ama de casa, habita en casa de concreto con piso de
cemento, religión cristiana, estado civil casada, esposo edad de 45 años de
ocupación carrocero.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Niega enfermedades crónico degenerativas
Transfusiones negadas
Enfermedades de la infancia negadas
Hospitalizaciones previas: 1 en el año 2005 por cesárea
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Tabaquismo positivo desde los 15 años hasta los 29 años de forma ocasional.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRAS
Menarca: 14 años cada 30 x 3-5 días
FUR: 23 DE OCTUBRE DE 2019 (amenorrea previa de un año)
IVSA: 15 AÑOS
NUMERO DE PAREJAS SEXUALES: MULTIPLES
G (1) C (1) P (0) A (0) Desconoce el motivo de la cesárea, Fecha de cesarea 15-
noviembre-2005
MPF: NIGUNO
CITOLOGIA PREVIA: hace 3 años realizada en su centro de salud. DESCONOCE
RESULTADO.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Neurológico: preguntados y negados
Cardiovascular preguntados y negados
Pulmonar: preguntados y negados
Endocrino: aparición de vello en labio superior y mentón.
Digestivo: preguntados y negados
Genitourinario: transtornos menstruales de tipo amenorrea
EXPLORACION FISICA:
SIGNOS VITALES
TA: 119/83
FC: 76 Lpm
FR:20 Rpm
T° 36.2°C
PESO: 85 Kg
Talla: 156 cm
Paciente femenino de 35 años de edad orientada en las tres esferas, cooperadora,
con buena coloración de tegumentos, normocefalo, con buena implantación de
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cabello, orofaringe sin alteraciones, sin adenomegalias, tórax con adecuados

ruidos respiratorios, ruidos cardiacos con buena intensidad, ritmo y tono, abdomen
blando y deprecible a la palpación, extremidades normales, genitales de acuerdo a
edad y sexo.
Se realizó colposcopia con los siguientes hallazgos, FOCO FUNDIDO DE
COLPOSCOPIO SE EXPLORO CON LAMPARA, adecuado cérvix eutrófico, ZT
tipo 1, corroboro lesión EAB tenue de bordes definidos superficie lisa y con
mosaico fino radio de las 11 a las 9 y fondo de saco posterior, se realizó cono SIN
COMPLICACIONES y electrocoagulación.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Biopsia previa: reporte de Cervicitis, se explica que se revalorara con el cono y se
corrobora diagnóstico
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
lesión escamosa intraepitelial de grado bajo (LIBG)
OBESIDAD
PROBABLE SÍNDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
PLAN:
Se realiza cono el 14 de noviembre de 2019
Retiro de gasa por la noche
Cita en un mes para reporte de biopsia
TRATATMIENTO AL EGRESO
CIPROFLOXACINO 500 mg vía oral CADA 12 HORAS POR 8 DIAS
DICLOFENACO 50mg vía Oral CADA 12 HORAS POR 3 DIAS O EN CASO DE
DOLOR
VITAMINA A 50,000 IU, perlas VO UNA DIARIA HASTA TERMINAR LA CAJA
metronidazol 300mg óvulos Aplica un ovulo viam vaginal por las noches por 10
noches.
Medroxiprogesterona 10mg por 10 días a partir del dia 14 del ciclo mensterual
PRONOSTICO:
RESERVADO A EVOLUCIÓN
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BIBLIOGRAFIA
 Calderón DF. Diagnóstico y tratamiento de las lesiones intraepiteliales
escamosas de alto grado del cuello uterino. Cambios rev. méd.
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 Solís JG, Briones-Torres TI. Prevalencia de lesión intraepitelial en citología
cervical de tamizaje en una unidad de medicina familiar. Rev Med Inst Mex
Seguro Soc. 2018;56(2):167-72 https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-
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 J.Concepción,E.Álvarez,O.Reyes.
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