Captulo 10. Rasgos generales del sistema de salud en Mxico.

Dra. Guadalupe Soto Estrada, Miguel Angel Lutzow Steiner, Dr. Rafael Gonzlez Guzmn

Para comenzar este captulo nos gustara que el lector (estudiante de medicina, y futuro
mdico) inicie con una reflexin sobre algunas preguntas que consideramos esenciales para
el estudio de los temas que trataremos de responder a lo largo de este captulo. Cmo
surgieron los sistemas de salud?, Cul es la utilidad de contar con un sistema de salud,
creado por el hombre para apoyar las actividades encaminadas tanto a promover la salud
as como a evitar o a atender la enfermedad y la muerte en los individuos y colectividades?
Que alcance tienen o deberan tener estas actividades? Quin o quienes son los 1
responsables de que se lleven a cabo estas actividades? Los beneficios del sistema son
iguales para todos sin importar sus condiciones sociales o econmicas? Bajo que
condiciones trabajan los mdicos, enfermeras, tcnicos en un sistema de salud como el
nuestro?
En este captulo trataremos de analizar que es un sistema de salud, de dnde surge, qu
funciones bsicas realiza y cules son los principales problemas que enfrentan actualmente
algunos de los sistemas de salud en algunos pases del mundo y Mxico. Analizaremos
tambin algunas de las alternativas que estn surgiendo, permitiendo que el lector conozca
las distintas posturas y propuestas que surgen dentro y fuera del gobierno de Mxico y de
otros pases para hacer frente a los problemas y necesidades de de salud de las personas y
al mismo tiempo, analizar algunos aspectos relevantes en torno al sistema de salud
mexicano, (y algunas diferencias con otros pases). Con lo anterior buscamos que el
estudiante de medicina conozca el sistema en el que trabajar de forma que pueda
incorporarse a l desde una perspectiva crtica y propositiva.
a) Qu se entiende por sistema y por sistema de salud?
Ya Aristteles, reconoce que la totalidad es ms que la suma de sus partes pues al unirse
stas surgen propiedades nuevas no derivadas de cada una por separado. Estas
propiedades nuevas dan origen a la necesidad del concepto de sistema. As, comenzaremos
explicando qu se entiende por sistema y para ello tomaremos la definicin de Hernn San
Martn, 1986, quien dice que un sistema es una combinacin reconocida y delimitada de
elementos dinmicos (personas, servicios, organizaciones, materiales, conceptos, etc.) que,
siendo interdependientes, estn conjuntados entre s y que actan permanentemente segn
ciertas leyes para producir un determinado efecto. As, se ha desarrollado la idea de
sistema como una forma de analizar y estudiar los fenmenos que ocurren en la naturaleza
y en la sociedad. 1
Desde esta perspectiva un sistema est integrado por varios elementos que interactan
constantemente entre s. Segn la naturaleza de los elementos constituyentes los sistemas
pueden ser fsicos, biolgicos, psicolgicos, sociolgicos o simblicos y pueden ser
1

BCSSS Bertalanffy Center for the Study of Systems Science. General System Theory, The Nature of
Systems. Consultado el 5 de enero de 2010. Disponible en: http://www.bertalanffy.org/c_25.html

organizados jerrquicamente de acuerdo con la complejidad de su nivel de organizacin. De

esta manera, dentro la gran variedad de sistemas y sub-sistemas que pueden estudiarse
pueden considerarse como tales al ser humano y a su organizacin social. Y, dentro del
sistema organizacin social se incluyen las respuestas que se dan por parte de sociedad a
los problemas relativos a la salud y la enfermedad. 2
Genricamente se ha esquematizado los sistemas tienen entradas de insumos los cuales
son procesados por los elementos del sistema produciendo salidas o resultados. Los
sistemas pueden ser cerrados, como los ensayos de laboratorio diseados para tener la
menor interferencia de fuerzas externas que interfieran en la medicin de variables. Un
ejemplo de esto son los dispositivos para medir detectar neutrinos que se localizan
enterrados en la oscuridad casi absoluta a cientos de metros bajo la tierra para poder medir 2
las pequesimas cantidades de energa que liberan al interactuar con agua pesada. Pero
los sistemas tambin pueden estar abiertos a otros componentes, incluso propios de
distintos niveles de organizacin. De esta forma el anlisis de lo que sucede en el interior de
un sistema, si este es abierto, no puede reducirse a la interaccin entre sus elementos, sino
que adems debe de incluir las formas a travs de las cuales otros sistemas lo atraviesan.
Para algunos pensadores, todos los sistemas incluyen objetivos o finalidades y tienen la
propiedad de ajustarse a las condiciones cambiantes a fin de poder lograr dichos objetivos.
Como vimos en el captulo 1, la vida misma parece ser un sistema autopoytico en el que,
en medio de condiciones cambiantes, se producen aqullos transformaciones necesarias
para mantener las formas de organizacin de la vida. Para otros pensadores, sin embargo, a
los sistemas sociales no pueden atribursele finalidades u objetivos nicos y comunes, sino
que ms bien son formas que, al mismo tiempo que reproducen su organizacin, presentan
contradicciones interiores derivadas de los distintos intereses materiales de las personas
que los forman y que participan de manera diferente en sus beneficios. Estos intereses
contradictorios tendern a transformar la totalidad del sistema de distintas maneras. 3Los
sistemas de salud parecieran comportarse de esta segunda manera: como escenarios en los
que emergen distintas propuestas derivadas de los intereses sociales que los atraviesan y
cuya historia sera incomprensible si no se examinan dichos conflictos.
Segn establece la OMS un sistema de salud abarca cualquier actividad que est
encaminada a promover, restablecer o mantener la salud. 4Los sistemas de salud se
encuentran en el nivel de la organizacin social y pueden verse como un aspecto o una
parte de ellos. Se forman ante la necesidad de responder a los problemas y necesidades de
salud y enfermedad y se forman a partir de la estructura econmica y poltica de la sociedad
Todos sus elementos, como en cualquier sistema, se encuentran interrelacionados y los
resultados son producto de la dinmica que se da entre todos ellos. Segn lo expresado
arriba, los sistemas de salud deben considerarse como abiertos a la interaccin con otros
sistemas y elementos relacionados con el entorno fsico, biolgico, ecolgico y psicosocial. Y
a la vez, como veremos adelante, ms que caracterizarse como sistemas homogneos con
2

San Martn H. Manual de salud pblica y medicina preventiva. Cap. 8 El sistema socioecolgico del proceso
salud-enfermedad en las sociedades humanas, pp 189-195.
3
Gonzlez Cassanova P.,La nuevas Ciencias y las Humanidades, Anthropos, IIS UNAM, Madrid, 2004. pp 7381; Kosik, K., Dialctica de lo Concreto; Editorial Grijalbo, Coleccin Teora y Prctica, Mxico, 1967.
4
World Health Organization Informe sobre la salud en el mundo 2000.. Sistemas de salud Cap. 1 Por qu
son importantes los sistemas de salud? pp 3-21.

objetivos y medios nicos se comportan como sistemas contradictorios cuyo desarrollo es la

resultante de la accin de distintos campos de fuerza internos y externos al sistema de
salud, propios de un sistema ms amplio que es la realidad social.5
En los sistemas de salud podemos identificar dos grandes dimensiones que interactan. La
primera es su dimensin tcnica y la segunda es su dimensin social.
Las actividades para promover, mantener o restablecer la salud son diversas y varan segn
el grado de desarrollo tcnico y la cultura de las sociedades. De ah que las primeras formas
de sistema de salud sean bastante sencillas: una suma de curadores o sanadores que
actan de manera individual atendiendo enfermos y que transmiten sus conocimientos de
manera oral o escrita. Son tambin parte de estos protosistemas las actividades de
recoleccin de plantas medicinales y otros remedios y el cuidado bsico de personas 3
enfermas o discapacitadas.
A su vez los sistemas de salud tienen distintas formas sociales para el acceso y el tipo de
atencin. Estas formas sociales (como por ejemplo la medicina como actividad liberal
mercantil) repercutirn en claras diferencias en la atencin que reciben las personas segn
el lugar que ocupan en la sociedad. Por ejemplo en la sociedad teotihuacana, slo las clases
superiores atendan sus lesiones dentales con incrustaciones que les devuelven
funcionalidad, cosa que se reproducir de muy diversas formas hasta la sociedad actual.
b) Modelos en los sistemas de salud.
Desde el punto de vista social los sistemas de salud se pueden clasificar segn la forma en
que se encuentren estructurados, segn las fuentes y formas como obtienen financiamiento
y segn las formas a travs de los cuales los distintos grupos o clases sociales que acceden
a ellos. Podemos as tener distintos modelos: a) el sistema puede ser de propiedad estatal,
con financiamiento proveniente de impuestos o proveniente de cuotas obrero patronales de
la seguridad social; b) el sistema es de de propiedad privada, financiada bajo la forma de
pago directo del bolsillo o bien bajo la forma de prepago por medio de aseguramiento
privado; o c) el sistema se basa en formas tradicionales de atencin, en general con formas
privadas o de redes de apoyo comunitario, cercanas a las culturas de los grupos sociales de
las que emergen.
La forma concreta de organizacin, en cada pas o poca, por lo general no obedece a
estructuras rgidas sino que es resultado de polticas aplicadas segn el desarrollo histrico,
ideolgico, poltico, cultural y econmico de cada pas. Todos los sistemas de salud que
conocemos actualmente han pasado por numerosos cambios que se han tenido que
efectuar como parte del proceso de mejora en este rubro, a partir de modelos iniciales que
surgieron desde el siglo XIX. En el cuadro 1 se representan los tres modelos ms comunes.
De ah que el sistema de cada pas sea mixto pues combina en formas y peso relativo
variados a cada uno de los tres modelos citados arriba. As, por ejemplo la mayora de los
pases europeos cuentan con sistemas de propiedad estatal y financiamiento mediante
impuestos, el sistema de EUA es esencialmente privado y los sistemas latinoamericanos son

Testa, M. Pensar en Salud, 2 edicin, Lugar Editorial, Buenos Aires Argentina, 1997, pp 25-26.

combinaciones variadas de los tres modelos (por ejemplo en Bolivia el peso de la medicina
tradicional es muy importante y no lo es tanto por ejemplo en Argentina o Uruguay)6
Un elemento muy importante para la configuracin de los actuales sistemas de salud ha sido
la generacin de polticas sociales mismas que, de acuerdo con Gordon R. son el conjunto
de intervenciones pblicas dirigidas a asegurar a los ciudadanos un estndar mnimo de
salario, alimentacin, salud, vivienda, educacin, como derechos sociales y no como
caridad o mera beneficencia que se puede o no otorgar a voluntad del donante.
Muchos de los sistemas de salud actualmente imperantes en el mundo fueron fuertemente
influenciados por un conjunto de polticas sociales orientadas por el llamado Estado de
bienestar, considerado como un conjunto de instituciones estatales orientadas a desarrollar
polticas sociales encaminadas a mejorar las condiciones de vida de la poblacin, adems 4
de facilitar la integracin de clases y grupos sociales (en lugar de su conflicto) nivelando o
igualando (aunque no homogeneizando) sus recursos materiales. Durante las primeras ocho
dcadas del siglo XX, se dio el auge y consolidacin del estado del bienestar, resultado de
las luchas y conflictos sociales en el mundo en la primera mitad del siglo XX Eso hizo
posible el surgimiento de amplios sistemas estatales y pblicos de atencin a la salud y la
enfermedad (como en Europa o Canad), as como la cobertura de las necesidades bsicas
de los ciudadanos mediante la provisin de seguridad de rentas, atencin sanitaria, vivienda,
educacin y otros tantos servicios sociales.7 De ah que la OMS afirme que el mayor auge de
los sistemas de salud se observ durante el siglo pasado, ya que pasaron de ser entidades
en pequea escala, en su mayora privadas o caritativas, a ser entidades con un gran
crecimiento y que han contribuido a mejorar la salud, finalidad principal de un sistema de
salud aunque no la nica ya que de acuerdo con la OMS tambin deben proteger a las
personas de prdidas financieras debidas al costo de la enfermedad y tratarlas con dignidad.
No obstante todos los sistemas han presentando fallas y limitaciones por lo que es
indispensable evaluar constantemente el desempeo de estos y modificarlos si es necesario.
8

Lpez Susan. Sistemas de salud comparados. Breve recorrido histrico y el impacto de las reformas de los
aos 90. Argentina, 2005. Consultado el 13 de enero de 2010.
7
Moreno L, Serrano Pascual A. Europeizacin del bienestar y activacin. Poltica y sociedad, 2007; 44 (2):
31-44.
8
World Health Organization Informe sobre la salud en el mundo 2000.. Sistemas de salud Cap. 1 Por qu
son importantes los sistemas de salud? pp 3-21.

Cuadro 1. Modelos de sistemas de salud

Primer modelo
Sistema de seguro
social

Sistema de seguro
social II

Se propone cubrir a la mayora de los ciudadanos por medio de pagos

obligatorios del empleador y de los empelados a fondos de seguro o de
enfermedad. La prestacin de servicios en general viene de proveedores
pblicos.
Centraliza la planificacin y el financiamiento y depende sobre todo de
ingresos provenientes de los impuestos generales y de prestacin de
servicios por el sector pblico.

5
Segundo
modelo

La participacin del gobierno es ms limitada. La cobertura se da

solamente a ciertos grupos de poblacin. El resto de la gente depende del
sector privado.

Tercer modelo

Medicina tradicional; sin participacin del Estado; los proveedores dan

atencin a cambio pago directo o en especie (en general barato) o bien
como parte de redes sociales de apoyo. Muy amplio en algunos pases o
regiones.

Fuente: Creado a partir de la informacin del documento Informe sobre la salud en el mundo 2000. World Health
Organization. Sistemas de salud Cap. 1 Por qu son importantes los sistemas de salud? pp 3-21.

A lo largo de ms de un siglo, los sistemas de salud han sufrido pequeos y grandes

cambios de tal manera que se propone que hay tres generaciones de reformas del sistema
de salud en general que se esquematizan en el cuadro 10.2. Como se puede observar en el
cuadro 10.2, en un principio, los sistemas de salud atienden a las personas con un buen
nivel econmico y su actividad principal se centraba en atencin mdica en consultorios y
hospitalaria.

Cuadro 2. Reformas de los sistemas de salud segn la Organizacin Mundial de la Salud

Creacin de sistemas nacionales de atencin sanitaria
Extensin de los sistemas de seguridad social a los pases de medianos
Primera generacin

ingresos
Aumento de atencin hospitalaria y aumento de costos.
Mayor utilizacin de los servicios por personas de mejor nivel econmico.
Atencin de poca calidad
Exclusin de las poblaciones indgenas

6
Promocin de la atencin primaria a la salud.
Compromiso de que todos los habitantes recibieran un nivel mnimo de
servicios de salud, junto con un suministro de agua potable y saneamiento
bsico.
Segunda generacin

Medidas de salud pblica, prevencin, medicamentos esenciales y

educacin para la salud.
Financiamiento inadecuado.
Los trabajadores disponan de poco tiempo para actividades de
prevencin.
Capacitacin y calidad de la atencin deficientes.

Busca ampliar el acceso para los pobres.

Muy relacionados con los cambios polticos y econmicos que se han
producido en el mundo.
Ajustes de acuerdo con la capacidad financiera y de organizacin de cada
Tercera generacin

pas.
Aumento del financiamiento privado.
Unificar, ampliar o fusionar la cobertura de seguro.
Atencin sanitaria costeada por el seguro y directamente por el
asegurado.

Fuente. Informe sobre la salud en el mundo 2000. World Health Organization. Sistemas de salud Cap. 1 Por qu son
importantes los sistemas de salud? pp 3-21.

Frente a los grandes costos que representaba esto, adems de que los servicios no eran
utilizados por los ms pobres, surgi una segunda generacin de reformas, en buena
medida demandada por las clases trabajadoras, en la que crecen las instituciones que
atienden a trabajadores urbanos adheridos a planes de seguridad social y redes de atencin
en el medio rural y urbano (que atienden a trabajadores informales) y a se impulsa la

atencin primaria a la salud con el fin de de introducir medidas preventivas y de salud

pblica que redujeran los costos y que incluyeran al sector ms pobre de la poblacin (ver
captulo 11. en el que se aborda la atencin primaria de salud). En esta etapa los cambios
realizados estn orientados por la poltica general de Estado de Bienestar.
A pesar de los grandes logros que tuvieron algunos pases, la mayora restante otros tantos
enfrentaron muchos problemas de financiamiento, de falta de recursos humanos,
burocratizacin, as como mala calidad y deficiente utilizacin de los servicios. Adems de
que el sector ms rico de la poblacin segua utilizando los servicios en mayor proporcin
que los ms pobres (30% de los ms ricos vs <20% de los ms pobres). De la mano de la
crisis econmica que afecta al mundo desde inicios de los 80s vendr un cambio en las
polticas generales de los estados que ser conocido como neoliberalismo. Esta nueva 7
poltica buscar desmantelar las instituciones pblicas del llamado Estado de Bienestar y
sustituir las instituciones pblicas por privadas con formas mercantiles de regulacin,
buscando darle mayor peso y hacer predominar el modelo privado de prestacin de
servicios. As, en la tercera generacin de reformas se observaron muchos cambios en los
sistemas de salud de cada pas y estos tuvieron todava ms relacin con la situacin
econmica y poltica de cada uno. De hecho, podemos decir que muchos de los cambios en
la direccin neoliberal, lejos de mejorar la inequidad en la atencin a la salud la aumentaron
(ver capitulo 12) de forma que hoy en varios pases de Amrica Latina se est abandonando
esta direccin, regresando a formas dirigidas hacia el modelo de sistema universal de salud
con financiamiento estatal a partir de los impuestos y acceso universal (Bolivia, Venezuela,
Brasil, Uruguay, Paraguay, Ecuador, etc.). Adicionalmente otros pases desarrollan
esfuerzos importantes por una fusin adecuada entre el modelo universal con el modelo de
medicina tradicional impulsando formas de interculturalidad (Bolivia, Ecuador, Paraguay) A
pesar de todos los esfuerzos que se han llevado a cabo, todava hay mucho por hacer en
virtud de que hasta la fecha, la mayora, si no es que todos los sistemas de salud en el
mundo no han logrado sus objetivos primordiales, en especial en lo referente a la equidad,
que ya fueron mencionados en prrafos anteriores.
c) El Sistema de Salud en Mxico
Breve historia
Conocer la historia es una necesidad, pues es una manera de explicarse el presente e
incluso ver las posibilidades de un mundo futuro (la Historia viva que construyen algunos
estudiosos como Juan Brom). Es as que en el presente podemos constatar todava rasgos
de los hechos del pasado y podemos tambin ver cmo coexisten distintas formas de
prevenir y atender los problemas de salud surgidas en muy distintas pocas. Los sistemas
de salud son resultado del desarrollo de las dimensiones tcnica y social definidas arriba lo
que incluye los problemas de salud que se enfrentan, la conciencia de las necesidades, la
capacidad de respuesta poltica y tcnica del momento e incluso de elementos azarosos. Por
ello vemos que el abigarrado sistema de instituciones de salud existente en Mxico (pblicas
y privadas; gubernamentales o no gubernamentales) responde a diferentes culturas, a
distintos momentos histricos e intereses econmicos y al reconocimiento poltico de
sectores de la poblacin. Haremos aqu un breve recorrido identificando el surgimiento y
permanencia de algunos de sus elementos.

Antes de la llegada de los conquistadores espaoles, en el Valle del Anhuac, surgi la

cultura nhuatl que era mucho ms organizada e incluso eficiente que la europea, cosa que
ha sido ampliamente documentado e incluso en ese momento aceptada por el mismo
Hernn Corts quien, en sus Cartas de Relacin, deca a los gobernantes espaoles que no
era necesario el envo de mdicos pues los naturales de la Nueva Espaa eran
sumamente capaces. Pero un proceso de conquista no slo es el sometimiento militar sino
tambin ideolgico de superioridad de una cultura sobre otra. Es as que a mediados del S.
XVI, junto con la Iglesia Catlica, se institucionalizan y se reconocen ciertos saberes como el
que se encuentra en el Libelus medicinalibus herbis (mal llamado Cdice de Badiano por el
nombre de su traductor y no de su autor) que recupera parte del saber representado por un
mdico xochimilca: Martn de la Cruz. El aporte de la medicina prehispnica (particularmente 8
la nhuatl) pasa a ser utilizada por mdicos europeos convirtindose adems en una
mercanca como lo capitul Nicols Monardes.
Pero la medicina nhuatl que no renunci a su parte religiosa fue perseguida por la
Inquisicin (vase la obra Magia y Medicina de Gonzalo Aguirre Beltrn) y otra parte se
aculturiz (cristianiz) y pas a ser una medicina que atenda a la poblacin marginada de la
Nueva Espaa. Por otro lado, en estos ms de tres siglos, la medicina de universitaria y
religiosa tenan por un lado clientes (el ejercicio liberal de la medicina) y por otro dolientes en
las grandes ciudades para los cuales se construyeron hospitales especiales a cargo de
algunas rdenes religiosas. Estos hospitales no solamente eran espacios para el ejercicio de
la caridad sino tambin para la legitimacin poltica de las instituciones reales europeas.
Surge de esta forma el Protomedicato (1525) que tena funciones que hoy reconocemos
como propias de la salud pblica, particularmente el control de las mltiples y devastadoras
epidemias. En general era una prctica institucional poco eficaz y muy conservadora. Esto
empieza a cambiar a partir de algunos mdicos novohispanos (S. XVIII) que se dieron a la
tarea de progresar el saber mdico (brilla aqu la obra de Jos Ignacio Bartolache).
As a finales del XVIII hay tres grandes modelos de sistema de salud: uno que se remite a
varios siglos antes de la conquista conocida como tradicional, dirigido fundamentalmente a la
zonas rurales y marginados de las ciudades; otro, el oficial, que hermana a la Iglesia
Catlica con universidades conservadoras (como la Pontificia) que atienden a las clases
pudientes y en menor medida a los menesterosos de las urbes; y uno tercero progresista
que en un largo y tortuoso desarrollo se consolida parcialmente con el Establecimiento de
las Ciencias Mdicas (1833). Es en este momento histrico que juega un papel poltico muy
importante el quehacer del mdico Valentn Gmez Faras.
Ante el triunfo momentneo de los conservadores, el pas ha de esperar hasta las Reformas
juaristas que ponen a la medicina -por fin- en manos de un Estado laico que asume atender
a los ciudadanos de la repblica (bajo formas de beneficencia pblica sin obligatoriedad) y
llevar un registro oficial de los acontecimientos vitales de la poblacin como son los
nacimientos y las defunciones. Esta misma lnea, no religiosa, inspirar al gobierno porfirista
de finales del XIX hasta principios de del XX. El acceso a la atencin mdica a travs del
pago con dinero har que se desarrollen grandes desigualdades en el acceso a la atencin.
En los inicios del siglo XX la dimensin tcnica de la medicina est evolucionando
rpidamente y por tanto la organizacin del sistema se complejiza surgiendo nuevos
elementos como laboratorios microbiolgicos y productores de vacunas, hospitales ms

modernos que incluyen nuevos procedimientos y especialidades, etc. que coexisten con la
medicina tradicional ms barata y en general usada por los pobres.
La Revolucin Mexicana impactar de las formas sociales del sistema de salud. Tomar
fuerza un sistema de atencin a la salud organizado y financiado por el Estado dirigido a
acercar los avances tcnicos del sistema hacia el saneamiento y la proteccin de la salud y
por otro la asistencia de enfermos pobres. En especial en la poca del Cardenismo, se
formarn los Servicios Mdicos Rurales que sern la primera vez en la historia en que
muchsimos pobladores del campo entran en contacto con el sistema de salud basado en los
avances cientficos y tcnicos de la poca. Estos cambios sern producto de las demandas
campesinas originadas desde la propia revolucin de 1910. En 1943 surge la Secretara de
Salubridad y Asistencia que conjuga en una sola institucin las labores de saneamiento y 9
salud pblica con las de atencin a enfermos que no cuentan con atencin derivada de
contratos de trabajo. En paralelo, el ascenso en las luchas de una creciente clase
trabajadora industrial se lograr que los trabajadores cuenten con servicios mdicos y
pensiones pagados por los empleadores. De esta forma, los trabajadores urbanos se
incorporarn tambin a la posibilidad de acceder al sistema de salud basado en los avances
cientficos y tcnicos. Dichos avances se consolidarn y ampliarn con la creacin del
Instituto Mexicano del Seguro Social (1943) y posteriormente del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los trabajadores del Estado (1961). Vale la pena sealar que lo
anterior no signific la desaparicin de la medicina tradicional ni del ejercicio de la medicina
liberal (privada). De hecho, esta ltima evolucionar de los consultorios y pequeos
hospitales a los grandes hospitales privados de hoy en da que atienden la demanda de las
clases medias y ricas. En menor medida continuar la medicina caritativa a manos de la
Iglesia y tambin de muchas instituciones civiles no gubernamentales que dirigen sus
trabajos hacia problemas especficos (embarazadas, VIH-SIDA, problemas auditivos,
ortopdicos, etc) o bien hacia grupos especficos (nios, indgenas, etc.).
En tiempos ms recientes, se desarrollaron nuevas formas de atencin a sectores muy
pobres de las zonas rurales y los pobres de las periferias urbanas. Un ejemplo de esto son
las medidas dirigidas a ampliar la cobertura a los trabajadores temporales y rurales por parte
del IMSS a travs del rgimen solidario (hoy IMSS Oportunidades) adems de una mayor
inversin en la atencin de la poblacin abierta o no asegurada, atendida por la Secretara
de Salud que enfatizaba la atencin primaria a la salud.
De esta manera llegamos un sistema de salud que hasta la fecha contina segmentado y
esta divisin se da con base en las caractersticas de la poblacin, de acuerdo con el lugar
que ocupa en la sociedad, su perfil ocupacional o su capacidad de pago. 9
Situacin reciente y actual del sistema de salud en Mxico
Si revisamos bien las caractersticas de nuestro sistema de salud, podemos observar que,
desde sus inicios, ha enfrentado el problema de ampliar el servicio a todas las zonas del
pas, incluyendo especialmente las ms remotas y las ms pobres. Esto ha estado a cargo
9

Organizacin para la cooperacin y el desarrollo econmicos Estudios de la OCDE sobre los sistemas de
salud, Mxico, 2005.. Cap 1 Organizacin del sistema de salud en Mxico, pp 19-25.

principalmente de los servicios que brinda la Secretara de Salud y el IMSS Oportunidades

ya que en los que, si una persona es pobre o no cuenta con seguridad social, puede acudir a
estos servicios a cambio de un costo mnimo o nulo (aunque como veremos adelante ha
aumentado notablemente en los ltimos aos). Sin embargo, esta atencin se ha limitado a
la atencin mdica principalmente de primer nivel, y en ocasiones de segundo nivel, adems
de que las personas que acuden a estos servicios no cuentan con seguridad social como tal.
En este sentido, solamente los trabajadores del sector formal son lo que tienen derecho a
seguridad social que incluye la atencin mdica desde el primer hasta el tercer nivel de
atencin a l y a su familia, sin existencia de lmites o paquetes de prestaciones y abarcando
todos los beneficios que puede dar el sistema de atencin mdica. La seguridad social
estaba dentro de un conjunto ms amplio de prestaciones que inclua un sistema de 10
pensiones relacionados con la edad (mismo que fue sin embargo privatizado en 1993 a favor
de los grandes bancos extranjeros que hoy controlan el sistema bancario en el pas).
En los 90s se impulsaron varias reformas entre las que se puede mencionar un proceso
denominado descentralizacin que consiste esencialmente en otorgar a cada estado la
autoridad para ejercer funciones y responsabilidades con ms independencia del gobierno
central, asignando al mismo tiempo los recursos correspondientes. De esta manera, se
permiti que lo estados decidieran de algn modo qu programas aplicar de acuerdo con la
situacin de cobertura, pobreza y necesidades primordiales de su poblacin. La prestacin
de servicios de atencin mdica y de salud pblica de la Secretara de Salud Federal pasan
as a las Secretarias de Salud Estatales. Estos eventos constituyen los inicios que han dado
pie a lo que se denomina tercera generacin de reformas, mismas que se impulsan
basndose en reconocer que el sistema de salud actual tiene muchos problemas que han
repercutido en la salud de la poblacin y en su calidad de vida.10 Adicionalmente se afirma
que se busca la sustitucin del modelo vertical y segmentado por un nuevo modelo con ms
peso privado en la provisin de servicios y en la organizacin del financiamiento y usando la
competencia econmica entre proveedores privados como el agente para elevar la calidad
en la atencin.
Componentes del sistema de salud en Mxico
Para la OMS el principal objetivo de un sistema de salud debe ser mejorar la salud de la
poblacin. En segundo lugar se encuentra mejorar la capacidad de respuesta del sistema
contemplando los aspectos ticos necesarios para la atencin, respetando en todo momento
la dignidad de las personas, as como su autonoma para elegir qu tipo de intervenciones
aceptan o no aceptan y respetar la confidencialidad de la informacin. Un segundo
subcomponente que forma parte de las metas, es la orientacin hacia el paciente,
respondiendo a las necesidades de los pacientes con un trato adecuado en lugares que
cuenten con un ambiente en el que el paciente pueda reestablecer su salud y que tenga
derecho a elegir quien le provee la atencin mdica. El tercer objetivo es la equidad en el
financiamiento y la proteccin financiera de los hogares y esto se refiere a que los hogares
no deberan empobrecerse o hacer gastos catastrficos para obtener salud.
10

Secretara de Salud, Programa Nacional de Salud 2001-2006., Mxico, 2001: 58-70.

El sistema de salud mexicano se encuentra dividido en tres grandes grupos y el acceso

a la atencin se encuentra a cargo de varias instituciones de acuerdo con la insercin laboral
y la capacidad de pago de las personas. La consecucin de sus objetivos dista mucho de ser
igual para todos segn los criterios de la OMS establecidos arriba
El primer grupo corresponde a las instituciones de seguridad social. Atienden
personas llamadas derechohabientes por haber cotizado cuotas obrero-patronales. Es
otorgada por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), adems de otras instituciones
entre las que se encuentra el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petrleos Mexicanos, las Fuerzas Armadas (SEDENA),
Marina y diversos seguros para trabajadores estatales. Atiende a cerca de la mitad de la
poblacin del pas. Las instituciones con mayor presupuesto por derechohabiente son las de 11
la SEDENA y Marina, seguidas por PEMEX, el IMSS y hasta abajo el ISSSTE. No hay
paquetes recortados de servicios sino que las instituciones ofrecen a los derechohabientes
todos aquellos con los que cuentan. Contaban con fondos de pensiones mismos que se han
ido traspasando a los bancos privados y cuentan con guarderas que tambin se estn
pasando a manos privadas.
El segundo grupo corresponde a un sistema de atencin dirigido a poblacin abierta
o no asegurada, en el que se incluyen los servicios otorgados por la Secretara de Salud
(federal o estatales) atiende en Cuadro 4. FUNCIONES DE UN SISTEMA DE SALUD
zonas rurales y en zonas
1. Prestacin de servicios
SSA
Poblacin no
Pobres del campo y
urbanas, y el programa IMSSIMSS-solidaridad
asegurada (40%)
la ciudad
solidaridad que atiende a
IMSS
Trabajadores del
Servicios pblicos
ISSSTE
Poblacin con
sector formal de la
poblaciones de algunas zonas
Fuerzas armadas
seguridad social (50%) economa
PEMEX
Empleados pblicos
rurales. La Secretara de Salud
Sector privado
cobra cuotas por atencin
(Gran diversidad;
Cualquier persona
consultorios,
Cualquier persona
Servicios privados
con capacidad de
segn
tabulador
clnicas, hospitales y (10%)
pago
unidades de
socioeconmico y cuenta con
medicina)
2. Financiamiento
una forma de aseguramiento
Fuentes
Fondos
que ofrece un paquete parcial Movilizacin de recursos desde sus fuentes, su
Seguro
Social,
acumulacin en fondos y su distribucin
(hogares, empresas,
presupuestos
de servicios. Las personas subsecuente para la produccin o compra de
gobierno y organismos
pblicos, ahorros
servicios.
internacionales)
familiares)
pagan cuotas de prepago
3.
Rectora
del
sistema
segn
un
tabulador
Actividades de regulacin sanitaria de los productos, bienes y
socioeconmico y los muy Regulacin
servicios que tienen un impacto en la salud.
Sistema de evaluacin del desempeo con 46 indicadores
pobres reciben subsidio para Evaluacin
Creacin de la
Solucin de controversias entre usuarios y
Proteccin de los
Comisin Nacional
proveedores de servicios de salud a travs de
pagar el seguro.
pacientes
de Arbitraje Mdico
procedimientos ms simples que las
(CONAMED)
demandas legales.
El tercer grupo est
4. Generacin de recursos
conformado por el sector
Mdicos
Profesionales de la salud
Enfermeras
privado al que la persona
Hospitales
Recursos materiales
Camas de hospital
puede acudir, dependiendo
Clnicas y otros centros de salud
principalmente de su capacidad
Gasto pblico en Representa el 2.3% del Representa 0.01%
investigacin en
gasto total en ciencia y del PIB y 0.45% del
Conocimiento
para solventar los gastos
salud
tecnologa
gasto total en salud.
Investigadores en el rea de la salud
generados por esta atencin.
Subsistemas:
Estadsticas vitales
Sistema de
Poblacin y cobertura
Estadsticas
Dentro de los servicios privados
Informacin
informacin en
Recursos
sociodemogrficas
salud
Servicios otorgados
Servicios y recursos
encontramos una amplia red de
Daos a la salud
Fuente: En donde estamos: La historia y las funciones del sistema de salud. En: Programa Nacional
de Salud 2001-2006. Secretara de Salud, Mxico 2001: 58-70.

consultorios solos o anexos a farmacias y hospitales pequeos que atienden a personas de

escasos recursos, en general con materiales escasos. Encontramos tambin una red de
servicios con ms recursos dirigidos a las clases medias y ricas que van de consultorios y
hospitales mejor equipados con todas las especialidades. En este grupo podemos encontrar
formas de pago directo o bien planes de seguros organizados por aseguradoras privadas
transnacionales que ofrecen planes con distinto alcance segn las capacidades de pago de
las personas. Los planes ms bsicos se dan por ejemplo a profesores de carrera de las
universidades y ellos pueden ampliar la cantidad de prestaciones aportando ms dinero. En
el cuadro 4 se presentan las principales funciones del sistema de salud en Mxico.
Cuadro 3. Para investigar.
Te invitamos a investigar las condiciones de trabajo del personal de salud en cada una de las
instituciones de cada uno de los tres grupos incluyendo horas de trabajo, cargas de trabajo, salarios,
prestaciones, capacidad de decidir sobre el trabajo propio y el colectivo, oportunidades para
actualizacin y promocin.

El Seguro Popular
En 2002 se estableci el seguro popular, que al ao siguiente mereci se incorpor en la
Ley General de Salud en el Ttulo tercero bis El Sistema de Proteccin Social en Salud.
Con este seguro se busca, segn las autoridades, que la poblacin cubierta por el
programa cuente con las medidas preventivas, de atencin ambulatoria y de hospitalizacin
que las autoridades consideran indispensables para mejorar las condiciones de salud de la
poblacin sin seguridad social y evitar gastos catastrficos de bolsillo. Al examinarse
socialmente el programa, podemos encontrar que, antes de los 80s se contaba con un
sistema casi gratuito en el que se subisidiaba la oferta de servicios; este sistema
progresivamente fue cobrando ms y ms cuotas de recuperacin (por las
recomendaciones del Banco Mundial de 1983), hacindose cada vez ms caro de forma que
incluso una persona pobre con esas cuotas si enfermaba gravemente entraba en una
catstrofe financiera. Ante ello se impulsa un sistema prepagado tipo seguro mediante el
cual los pagos se hacen poco a poco y los gastos grandes de algunos son compensados
con las contribuciones de todos. De esta forma la atencin toma una forma claramente
mercantil pero ahora con el sistema de prepago. Las personas con muy escasos recursos
tendrn apoyo estatal para no pagar cuotas y el tabulador ir subiendo conforme el ingreso
de las personas, es decir, se subsidiar la demanda, con la idea de que en el futuro la
prestacin de servicios se haga por empresas mdicas privadas que compitan entre s y con
las pblicas por los fondos del seguro. La cantidad de prestaciones incluidas en el paquete
ser sin embargo reducida de forma que quedan fuera muchas acciones hospitalarias y
otras tantas propias del primer nivel de atencin. Las autoridades han argumentado que,
gracias a este programa, se ha logrado un incremento sustancial en el financiamiento de los
servicios de salud para la poblacin no derechohabiente. Sin embargo cabe sealar que
dicho aumento, pudo haberse dado con otros esquemas por ejemplo de acceso universal y
gratuito de forma que no hay una relacin causal y algunos crticos sealan que al hacerse
bajo la forma de Seguro Popular, se aumentaron innecesariamente los gastos de

12

administracin y que los propsitos de evitar gastos catastrficos igual se pueden lograr
mediante la gratuidad de la atencin.
Adicionalmente podemos mencionar, que lejos de buscar una cobertura universal de los
servicios, aparentemente se agreg un elemento ms a nuestro sistema de salud ya de por
si muy fragmentado y como consecuencia esperada se corre el riesgo inminente de que se
d una nueva segmentacin de la poblacin, adems de que ignora la informalidad laboral y
se restan en posibilidades a la incorporacin de la persona y su familia a los sistemas de
seguridad social completos y bien establecidos, aunque sumamente segmentados y con
serios problemas de financiamiento.11 Se requerir de ms tiempo para hacer una
evaluacin del impacto real de este programa.
13
e) Estructura funcional del sistema de salud en Mxico.
El sistema de salud en Mxico, como muchos otros del mundo est estructurado
funcionalmente en tres niveles de atencin. Cada una de los tres grupos de instituciones
arriba descritos cuenta en distinta proporcin con unidades de atencin en cada nivel.
El primer nivel de atencin est formado por una red de unidades mdicas que atienden a
nivel ambulatorio. Son el primer contacto de las personas con el sistema formal de atencin.
Estas unidades pueden tener distinto tamao y variar en su forma de organizacin. Van
desde unidades de un solo consultorio (muchos consultorios rurales e incluso urbanos de la
Secretara de Salud (SS) o del IMSS Oportunidades), hasta unidades con 30 o ms
consultorios y servicios auxiliares tales como laboratorio, rayos X y ultrasonido, medicina
preventiva, epidemiologa, farmacia, central de esterilizacin y equipos, administracin,
aulas, etc. En la SS estn divididos segn tamao en TI, TII y TIII, siendo los ms grandes
estos ltimos. En las unidades del primer nivel trabajan mdicos generales con licenciatura o
con estudios de especialidad en algn posgrado de generalismo (por ejemplo medicina
familiar y comunitaria), as como enfermeras y tcnicos. Trabajan tambin mdicos pasantes
(que en el caso del IMSS oportunidades son la mayora del personal mdico). La mayora de
las consultas mdicas que se otorgan en el pas corresponden a las realizadas por los
mdicos generales quienes resuelven una gran cantidad de problemas de salud sin
necesidad de derivar a atencin especializada. Bajo
la forma privada existe una red de consultorios en
Cuadro4.Eltrabajoprecarioenlas
las zonas rurales y periferias urbanas muchos, as farmacias
como
consultorios
privados
de
mdicos Enaosrecientessehadadouncrecimiento
especialistas que atienden sobre todo a las clases muygrandedeconsultoriosmdicosanexos
afarmacias,mismosqueatiendenauna
medias y altas. El primer nivel de atencin es demandanocubiertaporlimitaciones
fundamental en cualquier sistema de salud. En geogrficasoadministrativasdelos
algunos pases como los europeos o Canad, serviciospblicos.Elgrupofarmaciasque
cuenta con mucho ms recursos que en Mxico y mscontratamdicosrefierequecuenta
con3,758consultorios,6,491mdicos
merece un gran prestigio social. De hecho el trabajandoenellosyqueenunaoreporta
personal mdico generalista que trabaja en el haberdadoaproximadamente46,057,996
primer nivel de atencin, en pases como el Reino consultas.Enestasfarmaciaslosmdicos
trabajanencondicionesprecarias.
Fuente:pginawebdelaFundacinBest

11

Narro RJ, Cordera CR, Lomel VL. Hacia la Universalizacin de la Salud; Documento preliminar Simposio
Hacia la Universalizacin de la Salud y la Seguridad Social

Unido, acude tambin a atender a sus pacientes en el segundo nivel de atencin (por
ejemplo en atencin de partos, ciruga menor u otros problemas que requieren
internamiento) en conjunto con mdicos de algunas especialidades. En Mxico esto no es
as y los mdicos en las instituciones estatales que laboran en el primer nivel no pueden
seguir a su paciente en el segundo nivel. Una parte importante de las actividades de salud
pblica se realizan en el primer nivel de atencin. Entre ellas cabe destacar la vigilancia
epidemiolgica y control de brotes epidmicos que son elementos fundamentales para el
control de las enfermedades (y no solo las infecciosas sino tambin las no transmisibles y
las lesiones); diversas actividades de promocin de la salud (ver captulo 15) y de
prevencin de enfermedades (vacunacin, educacin para la salud) y se han agregado
tambin actividades de deteccin temprana de enfermedades por ejemplo cncer de mama 14
y cervicouterino, cncer de prstata, enfermedades congnitas, osteoporosis, hipertensin
arterial y diabetes, obesidad, etc. (otras actividades de salud pblica, se realizan fuera del
primer nivel, por ejemplo la vigilancia sanitaria en aeropuertos, mataderos de ganado, salud
laboral, etc.)
Cuadro 10.4. Recursos humanos ocupados en el sistema de salud en Mxico 2000 a
2007.
NUMERALIA
RECURSOS HUMANOS
SECTOR PBLICO 2000-2007 1/
MEDICOS 2/
ENFERMERAS

3/

2000
119 512
190 335

2001
121 654
192 046

2002
121 981
192 752

2003
123 522
189 747

2004
132 176
193 795

2005
142 399
196 675

2006
149 138
200 770

2007 p/
152 566
208 612

2001
40 515
31 269

2002
42 972
33 206

2003
48 730
34 152

2004
50 375
34 258

2005
55 173
37 697

2006
62 339
37 587

2007 e/
64 754
39 212

SECTOR PRIVADO 2000-2007 4/

MEDICOS 2/
ENFERMERAS

3/

2000
ND
ND

1/ Incluye informacin de las siguientes Instituciones: Secretara de Salud, IMSS-Oportunidades, Universitarios, Estatales, IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR.
2/ Se refiere a mdicos en contacto con el paciente, incluye mdicos generales, especialistas, odontlogos, pasantes, residentes e internos.
3/ Incluye enfermeras generales, especialistas, pasantes, auxiliares y en otras labores.
4/ Incluye solamente unidades medicas con servicio de hospitalizacin
p/ Cifra preeliminar
e/ Cifra estimada
ND: Cifra no disponible

Fuente: Secretara de Salud, http://www.sinais.salud.gob.mx/recursoshumanos/index.html (1 de feb 2010)

El segundo nivel de atencin est formado por una red de hospitales generales que
atienden la mayor parte de los problemas y necesidades de salud que demandan
internamiento hospitalario o atencin de urgencias. Sus unidades estn organizadas en las
cuatro especialidades bsicas de la medicina: medicina interna, ciruga, pediatra y ginecoobstetricia. Las unidades mdicas del segundo nivel de atencin, tienen un grado de
complejidad mayor que las anteriores y en su organizacin destacan servicios tales como
urgencias, admisin, hospitalizacin, banco de sangre, central de esterilizacin y equipos,
quirfanos, farmacia, consulta externa, etc. Es frecuente encontrar en los hospitales del
segundo nivel de atencin algunas subespecialidades tales como dermatologa, neurologa,
cardiologa, geriatra, ciruga peditrica, etc. En este nivel se resuelve la mayor parte de los

problemas que requieren hospitalizacin Cuadro10.5.LasconsultasmdicasenMxico.

en el pas y se concentra la mayor parte de
EnMxicoen2007sedieronenlasinstitucionespblicasde
los mdicos especialistas.
salud:
El tercer nivel de atencin est formado
por una red de hospitales de alta 277,783,616millonesdeconsultasmdicas,delascuales
espacialidad.
Encontramos
aqu 194,923,620(70.2%)fueronconsultasmdicasgenerales
subespecialidades y equipos de apoyo que 43,546,860(15,7%)fueronconsultasdeespecialidad
no encontramos en el segundo nivel de 24,813,700(8,9%)fueronconsultasenurgencias
atencin. En este nivel el hospital puede 14,499,436(5,2%)fueronconsultasodontolgicas
tener muchas subespecialidades, como
Entremuchosmdicossetienelaideadequelamedicina 15
sucede con las Unidades Mdicas de Alta
general tiene poca importancia, sin embargo, al revisar los
Especialidad del IMSS o el Instituto datosvemosquelagranmayoradelasconsultasenMxico
Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin, es de medicina general de ah que un da sin mdicos
o bien pueden ser especializarse en algn generales en Mxico significara un gran problema en la
atencin
campo especfico, como sucede con otros
Fuente: Sistema Nacional de Informacin en Salud,
Institutos
Nacionales
de
Salud, Secretara de Salud, en http://www.sinais.salud.gob.mx/
especializados
en
Cancerologa, estadisticasportema.html
Cardiologa, Neurologa y Neurociruga,
Pediatra, Perinatologa, Enfermedades Respiratorias, Geriatra y de Rehabilitacin. Muchos
de ellos se encuentran saturados por que la demanda excede a la oferta de servicios
haciendo que los pacientes tengan que realizar grandes periodos de espera a lo largo de su
atencin. Cabe sealar que en el campo de la Salud Pblica existe tambin el Instituto
Nacional de Salud Pblica encargado de funciones de enseanza e investigacin en este
campo. En este nivel se atienden problemas que no pueden ser resueltos en los otros dos
niveles y que requieren conocimientos ms especializados o una tecnologa especfica, en
general costosa, que se concentra slo en algunas unidades por razones de costo-beneficio.
Una parte pequea de los egresos hospitalarios corresponde a este tercer nivel de atencin.
Dentro de los sistemas de salud existen varias unidades del tercer nivel de atencin que son
privadas, mismas que en general atienden a personas de altos recursos que pagan costosos
seguros mdicos privados o bien cuentan con montos importantes para pagar atencin de
manera directa del bolsillo. Estos ltimos trabajan en general con fines de lucro y
difcilmente atienden a personas de escasos recursos. A la inversa, aqu se concentran
recursos que son subutilizados y se dan muchas deformaciones propias de la medicina
organizada alrededor de la ganancia (procedimientos innecesarios, exceso de estudios,
medicina defensiva, cobros excesivos, despilfarro de recursos, etc.). En el cuadro 6 se
presentan los principales diagnsticos de egreso hospitalario en Mxico, mismo que incluye
segundo y tercer nivel de atencin. Te invitamos a analizarlo y ordenar los motivos de
egreso de mayor a menor.

Cuadro 10.6. Principales motivos de egreso hospitalario segn sexo y grupos de

causas, 2007, Estado Unidos Mxicanos
Egresos hospitalarios por sexo segn grupos de causas, 2007
Estados Unidos Mexicanos

Cuadro ll.1.5

Sexo
Grupos de causas

Total

Tasa

Hombres

Mujeres

No
especificado

1/

Hombres Mujeres

Total general

4 922 227

1 523 640

3 397 685

902

2 926,3

6 324,3

I. Enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y

nutricionales

2 217 827

281 809

1 935 541

477

541,2

3 602,8

Enfermedades infecciosas y parasitarias

166 554

80 662

85 847

45

154,9

159,8

Infecciones respiratorias

151 444

83 529

67 868

47

160,4

126,3

1 683 465

1 683 465

0,0

3 133,5

194 957

108 590

85 994

373

208,6

160,1

21 407

9 028

12 367

12

17,3

23,0

Causas maternas
Ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal
Deficiencias de la nutricin
II. Enfermedades no transmisibles

2 144 131

945 241

1 198 551

339

1 815,4

2 230,9

Tumores malignos

149 520

65 591

83 914

15

126,0

156,2

Otros tumores

132 577

22 544

110 023

10

43,3

204,8

Diabetes mellitus

145 088

67 588

77 471

29

129,8

144,2

Enfermedades endcrinas, metablicas, hematolgicas e

inmunolgicas (excepto diabetes mellitus)

48 500

19 561

28 935

37,6

53,9

Trastornos mentales y enfermedades del sistema

nervioso

91 473

46 893

44 561

19

90,1

82,9

Enfermedades de los rganos de los sentidos

49 817

22 627

27 181

43,5

50,6

Enfermedades cardiovasculares

237 957

118 800

119 119

38

228,2

221,7

Enfermedades respiratorias

131 021

67 719

63 281

21

130,1

117,8

Enfermedades digestivas

530 891

232 344

298 458

89

446,2

555,5

Enfermedades del sistema genitourinario

388 877

165 864

222 983

30

318,6

415,1

54 735

28 112

26 607

16

54,0

49,5

110 468

48 892

61 569

93,9

114,6

64 075

34 566

29 458

51

66,4

54,8

9 132

4 140

4 991

8,0

9,3

III. Causas externas de morbilidad y mortalidad

353 751

221 091

132 611

49

424,6

246,8

Fracturas

166 968

101 298

65 652

18

194,6

122,2

Enfermedades de la piel
Enfermedades del sistema msculo esqueltico
Anomalas congnitas
Enfermedades de la boca

Amputaciones de miembros superior e inferior

4 753

3 582

1 171

6,9

2,2

Luxaciones, esguinces y desgarros de regiones

especificadas y de mltiples regiones del cuerpo

14 257

8 729

5 526

16,8

10,3

Traumatismos

80 688

55 813

24 861

14

107,2

46,3

Heridas

26 725

20 558

6 164

39,5

11,5

Quemaduras y corrosiones

12 869

8 437

4 431

16,2

8,2

Envenenamiento por drogas y sustancias biolgicas y

efectos txicos de sustancias no medicinales

15 111

7 903

7 203

15,2

13,4

Complicaciones precoces, complicaciones de atencin

mdica y quirrgica y secuelas de traumatismos y
envenenamientos

27 080

11 839

15 235

22,7

28,4

5 300

2 932

2 368

5,6

4,4

77 497

35 737

41 737

23

68,6

77,7

129 021

39 762

89 245

14

76,4

166,1

0,0

0,0

Los dems traumatismos, envenenamientos y otras

consecuencias de causas externas

IV. Causas mal definidas

V. Otras causas de contacto con los servicios de salud
No especificadas

Nota: La tasa se calcul con base en la poblacin total de los Estados Unidos Mexicanos, la cual considera a la poblacin que acude a los servicios de salud del
Sector Publico y Privado.
1/ Tasa por 100 000 habitantes, segn estimaciones de Poblacin 1990 a 2012 COLMEX

16

En conjunto los tres niveles de atencin cubren en distinta proporcin a la poblacin

registrndose grandes inequidades pues los sectores ms pobres en muchos casos cuentan
frecuentemente slo con acceso al primer nivel de atencin. En un estudio donde se calcul
la cobertura con base en un ndice compuesto por varios indicadores (coberturas ante
problemas como diabetes, hipertensin, atencin mdica de parto, etc.) se encontraron
grandes desigualdades regionales y sociales en la cobertura. En la Figura 10.1 se presentan
dichas diferencias. (en el Capitulo 12 se discute sobre el derecho a la Salud).
Figura 10.1. Cobertura efectiva del sistema de salud por estado, Mxico 2000 a 2003.
17

Fuente: MEXICO HEALTH METRICS 2005 REPORT: SECTION 2 EFFECTIVE COVERAGE.

f) Perspectivas del sistema en la situacin actual.

Despus de revisar captulos anteriores y la primera parte de este, es indudable que en
Mxico nos encontramos ante retos importantes de salud y enfrentamos transiciones
epidemiolgicas, con grandes problemas emergentes como la obesidad y la diabetes de las
cuales somos primeros lugares en el mundo, que pondran a prueba cualquier sistema de
salud en cualquier parte del mundo. Por otra parte, todava existen grandes desigualdades
en la atencin a la salud, ya que actualmente se cuenta con diversas instituciones que tratan
de atender si no a toda, por lo menos a la mayor parte de la poblacin y lo hacen con
recursos bien distintos e inequitativos. A esta situacin podemos agregar los graves
problemas que existen en relacin con el financiamiento pblico de los servicios y con las
formas de organizacin y funcionamiento del sistema de salud, en particular los derivados de

la asignacin de recursos a las entidades federativas, a las unidades de atencin mdica y a

los programas de salud, as como la heterogeneidad de la calidad y la existencia de
coberturas todava insuficientes, sobre todo en lo que se refiere a la atencin hospitalaria
especializada.
Adems, de acuerdo con algunos autores12, existe una gran segmentacin de las
instituciones prestadoras de servicios y esta fragmentacin del sistema promueve una mayor
desorganizacin de los servicios y el financiamiento para estos resulta ineficiente,
produciendo servicios de salud de baja calidad y poco eficaces para cumplir con los
objetivos planteados para mejorar la salud de la poblacin, debido a que existen diferentes
niveles de organizacin y duplicidad de funciones en cada aparato burocrtico y
18
administrativo, lo que obstaculiza an ms la coordinacin intrasectorial.
No cabe duda de que el sistema de salud en Mxico, creado a lo largo del siglo XX ha
permitido lograr avances importantes. Se logrado aumentar la esperanza de vida al nacer, se
ha disminuido dramticamente la mortalidad infantil, materna y por enfermedades
infecciosas, entre otros logros. No obstante, y a pesar de las mltiples instituciones que
existen en materia de salud y que atienden en el sector pblico, hasta el momento no se ha
logrado una cobertura de atencin a toda la poblacin adems de que existe una enorme
heterogeneidad en la calidad de los servicios que se prestan y el financiamiento de los
mismos es absolutamente insuficiente, lo que origina que con frecuencia no se cuente con
los apoyos de laboratorio, gabinete, medicamentos, mantenimiento y equipamiento que se
necesitan. 13
Ante este panorama ha surgido la propuesta de crear un sistema de salud universal con el
que se puedan disear polticas pblicas que aseguren que toda la poblacin cuenta con el
respaldo de los servicios pblicos de salud. Para esto se requiere el apoyo con recursos
pblicos para el fortalecimiento y expansin del sistema de salud pblica. Este cambio debe
contemplar indudablemente los cambios en los patrones de salud y enfermedad de la
poblacin as como los costos que esto implica.
En esta propuesta se propone impulsar la formacin de recursos humanos que apoyen las
actividades del Sistema Nacional de Salud que tendra como propsito central garantizar la
cobertura universal de los servicios de salud de tipo preventivo, curativo y de rehabilitacin,
tanto de orden ambulatorio como de hospitalizacin. De acuerdo con esta propuesta para
lograr lo anterior es necesario integrar la totalidad de las instituciones y programas pblicos
de salud en una sola institucin y buscar que la operacin de los programas de salud se
complemente con la de programas sociales que inciden en la salud de la poblacin, en
especial educacin, alimentacin, dotacin de vivienda, agua potable y drenaje, entre
otros.14

12

Narro RJ, Cordera CR, Lomel VL. Hacia la Universalizacin de la Salud; Documento preliminar Simposio
Hacia la Universalizacin de la Salud y la Seguridad Social
13
Narro RJ, Cordera CR, Lomel VL. Hacia la Universalizacin de la Salud; Documento preliminar Simposio
Hacia la Universalizacin de la Salud y la Seguridad Social.
14
Narro RJ, Cordera CR, Lomel VL. Hacia la Universalizacin de la Salud; Documento preliminar Simposio
Hacia la Universalizacin de la Salud y la Seguridad Social.

f) Por qu tener un sistema de salud universal?

La propuesta anterior surge como una opcin para corregir las deficiencias que presenta
nuestro actual sistema de salud y con una gran cantidad de problemas que a mediano y a
largo plazo irn aumentado a medida que vaya envejeciendo la poblacin y que demande
servicios que sobrepasen la capacidad actual del sistema. Hasta la fecha se mantienen
grandes brechas entre las diferentes
regiones, lo que se traduce en una El ejemplo de Brasil
profunda
desigualdad
en
las Apartirdeladcadadelos70scomenzunprocesodenominado
condiciones de salud de una poblacin ReformaSanitariaquedioorigenalSistemanicodeSaludque
a otra. Esto sin contar con las existeactualmenteenBrasil.Esteproyectopretendaproducirun 19
cambioenlosvaloresqueexistenenestapoblacin,tomandoala
transformaciones en los patrones de salud como eje de transformacin y procurar el bien comn a
enfermedad y muerte que se han ido travsdelainclusinsocialyladisminucindelasdesigualdades.
observando a lo largo de la historia. Esto,acordeconloqueseexpresenla8ConferenciaNacional
deSaluddeesepasyqueafirmaquelasaludesunderechode
Mientras que la mayor carga de todosyundeberdelEstado,transformlasaluddeestepasen
enfermedad
se
ubica
en
las partedelosderechossocialesconlosquecuentalaciudadanay
enfermedades infectocontagiosas, las seconvirtienunderechoconstitucional.MediantelaReformase
unificaron en una sola institucin los organismos de seguridad
causas de muerte son principalmente social y aquellos que atendan a poblacin abierta (los
por
enfermedades
crnico- equivalentesalIMSSylaSSenMxico).Estoincluyapocoms
degenerativas. De tal manera, que de 50 por ciento de los servicios. La parte restante fueron los
nuestro sistema debe ser capaz de servicios privados que continuaron operando. En esta propuesta
sereconocieronavancesrespectodelaproduccin,productividad
atender ambas, si mencionar que einclusinperosehaavanzadopocoenlograrlaintegralidad,la
debido al aumento de la esperanza de igualdadysemencionalanecesidaddemodificarlosmodelosde
vida, las enfermedades crnicas ya atencin y de gestin en salud en caso de buscar ampliar la
cobertura.
ocupan un peso considerable en los
grupos ms numerosos y en etapa Adecirdealgunossectoresdelapoblacinfaltamuchoporhacer
en materia de prevencin de enfermedades, de calidad de la
productiva.
atencin y de acceso a medicamentos aun controlados por
De acuerdo con algunos pases, el empresas multinacionales (excepto los antiretrovirales para el
hecho de contar con un sistema de SIDAparaloscualesBrasildecidijuntoconSudfricanorespetar
salud al que pueda tener acceso toda laspatentes).Paraestoseproponereplantearloquesehavenido
la poblacin y que cuente con un trabajando en el sistema nico y una de las cuestiones que se
considera relevante es reposicionar al usuario de los servicios
servicio de calidad es uno de los como el centro de la formulacin y operacionalizacin de las
puntos clave para garantizar los polticas y acciones de salud. Todava se menciona que la
poblacinque solicitaatencinmdica debehacer filas desde la
derechos de la ciudadana.
En nuestro pas, se han llevado a cabo
acciones que buscan remontar las
crisis econmicas y influenciadas por
las propuestas de modernizacin
neoliberal de la poltica social, que a
decir de Lpez y Blanco15 han tenido
15

madrugada, pasar por selecciones, aguardar horas en salas de

espera,ycasisiempre,recorrermsdeunestablecimientoenlos
casos que precisen la realizacin de exmenes y obtencin de
medicamentos.

Frumdareformasanitriabrasileira,ABRASCO,CEBES,ABRES,
REDEUNIDA,AMPASA.Manifiesto:UmSUSemserio:universal,
humanizadoydecalidad,RiodeJaneiro,2006.

Lpez Arellano O & Blanco Gil J. La polarizacin de la poltica de salud en Mxico. Cad. Sade Pblica,
2001; 17 (1): pp 43-54.

un severo impacto sobre el financiamiento y la organizacin de las instituciones de bienestar

social en general y de salud en particular, frenando la tendencia expansiva de los servicios
pblicos de salud, limitando su lgica distributiva y debilitando su capacidad de respuesta
invirtiendo su tendencia universalista, solidaria e integral. De esta manera se plantea que el
sistema actual de Mxico y en especfico, las autoridades de salud se orientan hacia una
atencin a los pobres en una lgica de beneficencia, mientras que, para la poblacin no
pobre el acceso a los servicios y la resolucin de sus necesidades se plantea a travs del
mercado, debido a la importancia econmica y financiera que implica el sector salud,
mientras que los pobres reciben paquetes de salud canalizando los recursos a
intervenciones exclusivamente costo-efectivas. De tal manera que surge una crtica
interesante que plantea que este modelo de poltica de salud que se ha llevado en Mxico y 20
que obedece a una postura neoliberal, es regresivo y excluye a grandes grupos de poblacin
de servicios de salud de calidad. De esta forma, se sealan tres aspectos que, lejos de
reforzar la estructuracin de un sistema de salud de calidad, equitativo y universalista,
contribuyen a acelerar los procesos de fragmentacin y mercantilizacin de las instituciones
pblicas de salud y a profundizar el sistema dual y polarizado; la prdida de centralidad del
presupuesto pblico y la focalizacin de los recursos a travs de programas como el
PROGRESA (actualmente OPORTUNIDADES) financiados con prstamos de organismos
supranacionales16.
As, pese al fuerte consenso mundial sobre la necesidad de fortalecer los sistemas de salud,
no hay un marco establecido para ello en los pases en desarrollo, ni una frmula para
aplicar o un paquete de intervenciones para realizar. Muchos sistemas de salud simplemente
carecen de capacidad para medir o entender sus propias debilidades y limitaciones, lo que
priva a los formuladores de polticas de ideas cientficamente slidas sobre lo que pueden y
deben realmente fortalecer. 17
g) Inequidad en la atencin a la salud
Como consecuencia de la situacin que enfrentan los sistemas de salud en todo el mundo y
especficamente en Mxico, el tema de la inequidad en salud ha sido es motivo de mltiples
movimientos sociales, foros y debates pero trataremos de comentar lo ms relevante.
A partir de varios anlisis que se han efectuado tanto a nivel mundial como nacional se sabe
desde principio de los 90s que el punto lgido de nuestro sistema de salud es el alto grado
del financiamiento a la salud de origen privado (en Mxico es poco ms de la mitad, mientras
que en muchos pases europeos es de menos de 20%) y que en gran parte es el gasto de
bolsillo que hacen principalmente los hogares para atender sus necesidades de salud18. Esta
proporcin de gasto privado favorece un alto grado de inequidad e insuficiencia de los
recursos pues se obtiene atencin segn la capacidad de pago y no segn la necesidad de
las personas.
16

Lpez Arellano O & Blanco Gil J. La polarizacin de la poltica de salud en Mxico. Cad. Sade Pblica,
2001; 17 (1): pp 43-54.
17
OMS. Aplicacin del pensamiento sistmico al fortalecimiento de los servicios de salud. OMS 2009
18
World Health Organization. The World Health Report 2000. Health systems: Improving performance.
Geneva: WHO, 2000.

El impuslo al Seguro Popular, principal programa de los dos ltimos gobiernos en Mxico,
dado lo que hemos revisado previamente, es de esperar que resulte insuficiente para
resolver el problema de la inequidad en la atencin a la salud en nuestro pas. Adems,
dado que las formas de organizacin social que determinan nuestras formas de vida
repercuten de manera muy importante en nuestro estado de salud, el hecho de que
contemos con atencin mdica (suponiendo que todos tuviramos acceso a ella),
estaramos adems dejando de lado otros aspectos fundamentales que debemos tomar en
cuenta al hablar de salud en una poblacin. Por ejemplo, se ha demostrado que an en
pases ricos (en los que los efectos de la injusticia social no son tan aparentes) los patrones
de morbilidad y mortalidad, as como la esperanza de vida son menos favorables en
personas que tienen menos recursos econmicos, adems de que la salud parece ser muy 21
sensible a los efectos del entorno social en el que viven las personas (ver en el captulo 6 las
diferentes esperanzas de vida para grupos sociales dentro de pases desarrollados). De ah
que podemos afirmar que para poder contar con un sistema de salud eficiente y equitativo,
se deben contemplar polticas que influyan en los determinantes sociales que presenta la
poblacin en cuestin. De manera que, mientras la atencin mdica puede contribuir a
prolongar la sobrevida o mejorar el pronstico de enfermedades graves, resulta an ms
importante el enfocarse a la salud de la poblacin desde un punto de vista ms amplio, por
la capacidad de los determinantes tanto sociales para contribuir a que la gente se enferme
Es as como podemos explicarnos cmo de regin a regin puede cambiar la esperanza de
vida o los patrones de mortalidad, sin que desde el punto de vista biolgico o ms
especficamente, gentico se puedan explicar estas grandes diferencias, pero si tengan una
relacin demostrable con las condiciones sociales y econmicas de la poblacin. 19
Retomando esta informacin para nuestro pas, cada vez hay ms voces que apoyan la
propuesta de lograr la universalizacin de los servicios de salud,20 viendo esto como una
oportunidad para asegurar un sistema nacional de salud equitativo, de calidad y eficiente,
disminuyendo en la medida de lo posible la discriminacin entre poblaciones, promoviendo
actividades de tipo solidario, en donde los recursos acompaen a las necesidades. En este
sentido en lo futuro deber buscarse mayor eficacia y efectividad en la redistribucin de los
ingresos y en el acceso a los beneficios sociales as como lograr la participacin activa de
todos los involucrados adems de mejorar la cooperacin de los medios de comunicacin
para divulgar la informacin en salud. 21
h) Salud pblica y atencin clnica
Finalmente, y en continuidad con lo expresado lneas arriba, es importante que los sistemas
de atencin a la salud y la enfermedad, lo sean de ambas y no slo de la enfermedad. De
manera espontnea, los sistemas de salud mercantilizados se enfocaron a modelos de
19

Richard Wilkinson and Michael Marmot. Social determinants of health: the solid facts. 2nd edition / edited
by World Health Organization 2003/ Exclusin en Salud, Estudio de Caso, Bolivia, El Salvador, Nicaragua,
Mxico, Honduras Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS, Washington, D.C. - 2009
20
Narro RJ, Cordera CR, Lomel VL. Hacia la Universalizacin de la Salud; Documento preliminar Simposio
Hacia la Universalizacin de la Salud y la Seguridad Social.
21
Frum da reforma sanitria brasileira, ABRASCO, CEBES, ABRES, REDE UNIDA, AMPASA. Manifiesto: Um
SUS em serio: universal, humanizado y de calidad, Rio de Janeiro, 2006.

atencin en los que se haca nfasis en lo Cuadro 4. Objetivos de la poltica de salud en

curativo, lo hospitalario, lo especializado y Suecia.
lo complejo, descuidando aquellas partes
1. Participacineinfluenciaenlasociedad
del sistema de salud que se orientan a la
2. Seguridadsocialyeconmica
atencin preventiva y la promocin de la
3. Condicionesfavorablesysegurasdurantelainfanciay
salud, sobre todo en lo que se refiere a
laadolescencia
actuar sobre los determinantes sociales de
4. Vidamssaludableeneltrabajo
la salud.
5. Medioambienteseguroysaludable
Por otra parte se da prioridad a un modelo
6. Cuidadomdicoydesalud que promuevesalud ms
activamente
de
atencin
que
deja
de
lado
7. Efectiva proteccin contra las enfermedades 22
intervenciones de salud pblica que
infecciosas
podran reducir, si acaso fueran efectivas,
8. Sexualidadsegurayadecuadasaludreproductiva
hasta en un 47% las muertes prematuras y
9. Actividadfsicaincrementada
aumentar la esperanza de vida sana a
10. Buenoshbitosalimentariosyalimentossanos
nivel mundial en 9.3 aos. Un ejemplo de
11. Reducidousodeltabacoyalcohol,unasociedadlibre
esto es la prevencin del tabaquismo que
de drogas ilcitas y la reduccin del riesgo de daos
poreljuego.
para 2030 ser el causante de la muerte
Fuente:SwedishNationalInstituteofPublicHealth.Swedens
de ms de 8 millones de personas en el
newPublicHealthPolicy:NationalPublicHealthObjectivesfor
mundo y representa actualmente 10% de
Sweden,2003.CitadoporGranda,E.Globalizacindelos
RiesgosenSalud,mimeo.
la carga de mortalidad.
Bajo el predominio de este modelo mdico
centrado en lo curativo, lo hospitalario y lo especializado los sistemas de salud, salvo
contadas ocasiones, no son capaces de identificar tempranamente las enfermedades
emergentes o de nueva aparicin lo que representa que las acciones emprendidas
destinadas al control de este tipo de enfermedades se realicen a destiempo y en algunos
casos, inclusive, despus de que la afectacin a la poblacin ya es evidentes en trminos
tanto de morbilidad como de mortalidad. Una cantidad importante de casos de enfermedad
y de muerte podran evitarse actuando en el nivel preventivo (por ejemplo el alcohol y el
tabaco contribuyen con casi 10% del total de las muertes en el mundo, ver Cap. 4 y 5). Sin
embargo, en muchos pases del mundo contamos con sistemas de salud que se enfocan
principalmente en la atencin de terciaria especializada, denominada hospitalocentrismo ,
al grado que ahora ocupan un lugar central en el sistema de atencin mdica, a tal grado
que al parecer, el incremento en el nmero de mdicos se debe al aumento en el nmero de
especialistas (casi 50% entre 1990 y 2005) y al fragmentar los servicios, se presenta en
ocasiones una duplicidad de funciones que poco contribuyen a una mejora en la salud de la
poblacin.
En este sentido existen algunos obstculos que contribuyen a que esta tendencia contine
como son el importante peso econmico que representa la industria de la salud,
especficamente, la tecnologa y la industria farmacutica. Este enfoque resulta bastante
costoso para cualquier pas y promueve una poblacin con una calidad de vida bastante
cuestionable, apartndose de los valores esenciales de la atencin primaria, estableciendo
que las personas ms vulnerables sean los pobres debido a la diferencia en la capacidad de
pago de unos y otros. (ver siguiente captulo sobre Atencin Primaria de Salud) Informe

sobre la salud en el mundo 2008: la atencin primaria de salud, ms necesaria que

nunca. Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, 2008.
Existen sin embargo experiencias interesantes en algunos pases en donde la poltica que
orienta a los sistemas de salud pone los pies sobre la tierra, es decir, adems de atender
los daos a la salud que se generan por formas de vida insanas, busca modificar dichas
formas de vida en un sentido favorable a la salud evitando que muchos casos de
enfermedad no lleguen a serlo. Un ejemplo son los planes de salud de Suecia estructurados
alrededor de los determinantes sociales de la salud y no de los consecuencias de estos (ver
cuadro 4.)
El sistema de salud planteado para los prximos aos deber contemplar la formacin de
recursos humanos como uno de los pilares en los que se apoyarn todas las acciones de 23
salud pblica incorporadas al modelo de atencin. Asimismo, cada sistema debe organizarse
basndose en las caractersticas propias del lugar, tomando en cuenta desde datos
demogrficos, hasta la situacin epidemiolgica actual que va muy relacionada con las
necesidades de la poblacin. Finalmente, para llevar a cabo todo esto, hace falta contar con
recursos suficientes, mismos que debern ser utilizados eficientemente en acciones de
prevencin y atencin de enfermedades en la poblacin basados en polticas de salud
efectivas.22

22

Magaa-VL Nigenda-LG, Sosa DN, Ruiz-LJA. Public Health Workforce in Latin America and the Caribbean:
assessment of education and labor in 17 countries. Salud Pblica de Mxico, 2009; 51 (1), pp 62-75.