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APLICACIN DEL PROCESO DE ENFERMERIA
I.

VALORACIN
A. DATOS INFORMATIVOS
Nombres: N.A.A.
Sexo: Femenino
Edad: 65 aos
Cama: 153
Fecha de ingreso:16 - 01 - 2010
Grado de instruccin: Secundaria completa
Informacin dada por: Hermana del paciente
Procedencia: Moche.
Estado civil: Soltera.
Nombre de la institucin: Hospital Vctor Lazarte Echegaray
Servicio: Medicina
Fecha: 21 y 22 de Enero del 2010.
B. VALORACION DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRON PERCEPCION / MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Familiar manifiesta que trajo a su hermana al Hospital el da 16 de Enero, entro en
silla de ruedas al servicio de Emergencia y despus fue traslada al servicio de
Medicina. Hace un ao a la paciente le diagnosticaron Cirrosis Heptica. Los
ltimos das antes de su hospitalizacin ya no consuma nada por va oral.
Se observa al paciente con tendencia al sueo, movimientos voluntarios anormales
del rostro, con lenguaje incomprensible.
Dx. mdico: Encefalopata Heptica
Cirrosis heptica no especfica

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Tratamiento mdico actual:

Dextrosa
NaCl
Ranitidina
Lactulosa

PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

Talla= 150cm +/-

P = 55kg

T = 36,5

Familiar manifiesta que su hermana tena una dieta basada predominantemente en

carbohidratos, nada de grasas ni sal. Consuma verduras.
Actualmente la paciente recibe una alimentacin por va nasogstrica, no consume
nada por va oral.
Mucosas orales se encuentran plidas, hmedas y sin lesiones, piezas dentales en
mal estado de conservacin e higiene. Labios plidos y resecos con presencia de
lesiones.
Exmenes de laboratorio (17/01/10): Hematocrito 27%, Na 139,4 (valores de
referencia 136 146 MEQ/L), K 4,44 (valores de referencia 3,5 5,0 MEQ/L) y
Cl 116,8 (valores de referencia 98 100 MEQ/L)

PATRN ELIMINACIN
Paciente con tendencia al sueo, hace uso de paal, no controla sus esfnteres. No
se levanta de la cama ni se moviliza por s sola.

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PATRN ACTIVIDAD EJERCICIO

FR = 20 x

P = 76 x

PA= 100/60mmHg

Paciente con tendencia al sueo, su respiracin es rtmica, predominantemente

torcica. No se moviliza por s sola, necesita ayuda para movilizarse en cama. Se
le observa tranquila. Presenta dos ulceras por presin de II de forma circular de
1,5cm de dimetro en la zona sacra. Alrededor de estas se pueden observar zonas
rojas.

PATRN COGNITIVO PERCEPTUAL

Paciente con tendencia al sueo, desorientada en tiempo, espacio y persona, no
cumple las rdenes, utiliza un lenguaje incomprensible, tiene movimientos
voluntarios anormales del rostro.

VALORACIN FISICA
APARIENCIA GENERAL
Mujer de estatura media, aparenta la edad que tiene, la mayor parte del da est dormida,
permanece acostada, no participa en el examen, ropas limpias.
SIGNOS VITALES
T: 36,5C

FR: 20 X

P: 76X

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Talla: 1.50m+/Peso: 55 kg

PA: 100/60mmHg

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PIEL: Piel integra, plida, normotrmica. Presenta dos ulceras por presin de II de
forma circular de 1,5cm de dimetro en la zona sacra. Alrededor de estas se pueden
observar zonas rojas.
CABEZA: Simtrica, forma redondeada, tamao proporcional al resto del cuerpo,
implantacin simtrica del pelo, cabellos negros, ausencia de zonas dolorosas, no
depresiones o masas, ni lesiones en regular estado de higiene, ausencia de parsitos.
CARA: Ovalada, volumen proporcional al resto del cuerpo, simtrica, movimientos
voluntarios del rostro anormales, ausencia de lesiones, no hay edemas, de temperatura
similar a la corporal, ausencia de masas.
OJOS: Parpados ntegros con buena oclusin, rima parpebral conservada en ambos ojos.
Buena implantacin de pestaas, permeabilidad e integridad del aparato lagrimal
conservada, pupilas isocricas, foto reactivas.
OIDOS: Pabelln auricular integro, simtrico, bien implantado, proporcional al resto del
cuerpo, de consistencia semidura
NARIZ: Forma alargada, recta, simtrica, proporcional a la cara. Fosas nasales
permeables.
MUCOSAS ORALES: labios plidos y resecos, simtricos, con presencia de lesiones.
APARATO CIRCULATORIO Y RESPIRATORIO: Moderado pasaje de murmullo
vesicular, pulsos perifricos palpables dbiles Se ausculta bien pasaje de aire.
Respiracin predominantemente torcica y rtmica.
SISTEMA NERVIOSO: Adulta mayor con tendencia al sueo, desorientada en tiempo
espacio y persona, con movimientos involuntarios anormales en el rostro, no se
moviliza por s sola, no cumple rdenes.

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II.

DIAGNOSTICO

PATRN NUTRICIONAL METABLICO

DATOS SIGNIFICATIVOS:
-

Paciente con alimentacin por sonda nasogstrica.

Hematocrito: 27%.
Peso: 55kg
Talla= 150cm +/-

ANALISIS:
El cambio ms frecuente en el hgado de ancianos es la disminucin de su tamao y su
peso, acompaada por decremento del flujo sanguneo por la glndula. En trminos
generales, estos decrementos guardan proporcin con sus similares del peso y la talla
corporales, que se observan con el envejecimiento normal.
En el caso de la paciente vemos que en conjunto con los cambios normales del hgado
en el envejecimiento, ella presenta una Cirrosis heptica. Una de las manifestaciones
clnicas de la Cirrosis Heptica es la anemia que puede deberse a una gastritis crnica o
a una funcin gastrointestinal inadecuada, junto con una dieta insuficiente y
disminucin de la funcin del hgado. Actualmente la paciente est recibiendo una dieta
restringida basada solo en carbohidratos para mantener la fuente de energa, adems
solo recibe alimentacin por sonda nasogstrica y debido al problema de salud se le han
retirado las protenas de la dieta debido a que estn son el sustrato para que el
organismo produzca amoniaco lo que ocasionara el agravamiento del estado de la
paciente.
Las pruebas bioqumicas se pueden utilizar para detectar la presencia de malnutricin
antes de que se produzcan modificaciones antropomtricas y clnicas. Las muestras de
sangre y orina son tiles para cuantificar los metabolitos (productos terminales o
enzimas) de nutrientes concretos. Las pruebas de laboratorio que se utilizan con mayor
frecuencia hoy en da para valorar la nutricin son la hemoglobina y el hematocrito, la
albmina, el balance de nitrgeno y la excrecin de creatinina. Un nivel bajo de
hemoglobina puede indicar anemia por dficit de hierro. El hematocrito, o volumen de

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clulas compactadas, representa la medicin del porcentaje del volumen de sangre
completa ocupada por los hemates. El rango de valor normal de hematocrito en mujeres
es: 37 48%
El IMC de la paciente es de 24,4 por lo que se puede decir que se encuentra en el rango
normal (Peso normal IMC: entre 18.5 y 24.9) pero si analizamos el examen de
laboratorio vemos que tiene un hematocrito de 27% mientras que los valores normales
de hematocrito se encuentran entre 37% a 48%. Esto puede deberse a la dieta deficiente
que ingiere actualmente la paciente debido a las restricciones que tiene por presentar la
Cirrosis heptica y adems de ello la complicacin que es la Encefalopata Heptica.

Dx. de enfermera:
Desequilibrio nutricional por defecto R/C ingesta deficiente de los requerimientos
nutricionales secundario a la encefalopata heptica E/P hemoglobina de 9 mg/dl.

PATRN ELIMINACIN
DATOS SIGNIFICATIVOS:
-

Paciente inconsciente la mayor parte del tiempo

No hay control de sus esfnteres
Paciente con uso de paal

ANALISIS:
El control voluntario de la miccin solo es posible si los nervios de la vejiga y la uretra,
es decir los tractos neurales de la mdula y el cerebro, as como el rea motora del
cerebro, estn todos ellos intactos. El individuo tiene que poder sentir cuando su vejiga
est llena. La lesin de cualquiera de estas partes del sistema nervioso lleva como
resultado el vaciamiento intermitente involuntario de la vejiga.
Las personas ancianas con alteraciones de su capacidad cognitiva pueden no darse
cuenta de que su vejiga est llena. La miccin involuntaria recibe el nombre de
incontinencia urinaria.
En el caso de la paciente observamos que por su patologa, es decir por presentar
Encefalopata heptica, vemos que esto afecta todo lo que abarca el sistema nervioso as

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como el rea motora y cognitiva del paciente por lo tanto ha perdido el control de los
esfnteres urinarios.
La NANDA (2005 - 2006), define a la Incontinencia Urinaria Total como la Prdida de
orina continua e imprevisible que puede estar relacionado con neuropatas, en esta caso
en especfico la Encefalopata heptica, que impiden la transmisin del reflejo indicador
de replecin vesical.
Dx. de enfermera:
Incontinencia urinaria total R/C prdida del control de esfnter secundario a
Encefalopata heptica E/P uso de paal.

PATRN ACTIVIDAD EJERCICIO

DATOS SIGNIFICATIVOS:
-

Paciente en reposo, con tendencia al sueo, y no se moviliza por s sola.

ANALISIS:
La encefalopata heptica, es una de las complicaciones ms temibles de las
hepatopatas, es consecuencia de insuficiencia heptica muy grave y de la acumulacin
de amoniaco y otros metabolitos txicos en la sangre. El amoniaco se acumula porque
los hepatocitos lesionados no lo destoxifican ni lo transforman en urea, por lo que pasa
en forma constante a la corriente sangunea como consecuencia de absorcin en el tubo
digestivo y de su liberacin del rin y msculos. La hiperamonemia ocasiona
disfuncin y lesiones cerebrales.

La encefalopata heptica (EH) es un trastorno en el que puede aparecer cualquiera de

los signos neurolgicos o psiquitricos conocidos. Las manifestaciones de la EH afectan
a las reas del comportamiento, carcter, inteligencia, neuromotricidad y nivel de
conciencia. Los pacientes con encefalopata heptica presentan una reduccin en la
capacidad del auto cuidado, deterioro de la escritura o prdida de otros movimientos

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finos de la mano, temblor muscular brusco, espasticidad o rigidez muscular, deterioro
del lenguaje, movimientos incontrolables o disfuncionales, agitacin.
En nuestro caso se observa a la paciente en reposo, con tendencia al sueo, y no se
moviliza por si sola.
La NANDA (2005 - 2006), define al Deterioro de la Movilidad Fsica como la
Limitacin del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o ms
extremidades que puede estar relacionado con un deterioro neuromuscular como en el
caso de la paciente, lo cual es producido por la Encefalopata heptica.
Dx. de enfermera:
Deterioro de la movilidad fsica R/C deterioro neuromuscular secundario a la
Encefalopata heptica E/P estado de reposo y tendencia al sueo.

DATOS SIGNIFICATIVOS:
-

Paciente no se moviliza por s sola, necesita ayuda para movilizarse en cama

Presenta dos lceras por presin (II) de forma circular de 1,5cm de dimetro en
zona sacra, tambin se observa pequeas laceraciones en la zona sacra.

ANALISIS:
Las ulceras por presin son heridas que aparecen en las personas encamadas o que
permanecen en silla de ruedas durante perodos de tiempo prolongados.
Se producen en zonas de escaso tejido subcutneo o donde existen prominencias seas
en contacto con el colchn. La presin constante de estas zonas contra la cama o el
asiento de la silla de ruedas dificulta la circulacin sangunea y produce lesiones en la
piel.
El proceso de formacin de las lceras por presin por decbito se puede observar en el
cuadro que aparece a continuacin:
Presin prolongada en una zona corporal
Dificultad circulatoria
Isquemia
Enrojecimiento de la piel y dolor

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Ruptura de la piel
Ulcera por decbito
Las condiciones que predisponen la aparicin de ulceras por presin son las siguientes:
Presin prolongada sobre una zona corporal.
Sabanas hmedas, manchadas, con pliegues o arrugas.
Piel en mal estado (seca o agrietada). En este caso pueden proliferar bacterias si
no se realiza correctamente el aseo del paciente.
Ancianidad.
Enfermos anmicos.
Las zonas en que aparecen las ulceras por presin dependen de la posicin en la que est
el paciente:
Si el paciente adopta frecuentemente la posicin de decbito supino las zonas
son: talones, glteos, regin sacra, columna vertebral (a nivel dorsal), codos,

omplatos y nuca.
En decbito lateral: tobillos, rodillas, caderas, costillas, hombros, mejillas y

orejas.
En decbito prono: dedos del pie, rodillas, rganos genitales (hombre), senos
(mujer), mejillas y orejas.

Para conocer la profundidad y gravedad de una lcera por presin se puede establecer la
siguiente clasificacin:
Estadio I: Eritema cutneo, no palidece, piel intacta; posible edema, induracin,
decoloracin, calor local
Estadio II: Prdida parcial del grosor de la piel (dermis, epidermis o ambos).
Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter.
Estadio III: Perdida total de grosor de la piel que implica lesin o necrosis del
tejido subcutneo, puede extenderse hacia abajo.
Estadio IV: Prdida total de grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis
del tejido o lesin del msculo, hueso o estructuras de sostn.
La NANDA (2005 - 2006), define al Deterioro de la Integridad cutnea como la
Alteracin de la epidermis, la dermis o ambas que puede estar relacionado con la
inmovilizacin fsica.
En el caso de la paciente, es una adulta mayor que se encuentra en cama todo el da y
presenta dos lceras por presin (II) de forma circular de 1,5cm de dimetro en zona
sacra y tambin se observa pequeas laceraciones en la zona sacra.

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Dx. de enfermera:
Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica E/P presencia de
laceraciones y de ulceras de presin II en zona sacra.

PATRN COGNITIVO PERCEPTUAL

DATOS SIGNIFICATIVOS:
-

Paciente de 65 aos de edad con tendencia al sueo, se observa movimientos

voluntarios anormales en la cara, desorientada en tiempo, espacio y persona.

ANALISIS:
En la cirrosis heptica, la zona ms afectada del hgado comprende los espacios porta y
periportales, en que se comunican los conductillos biliares de cada lobulillo para formar
los conductos biliares. Estas zonas se inflaman y los conductos se ocluyen con bilis y
pus espesor. El hgado intenta formar nuevos conductos y por esta razn hay
proliferacin excesiva de tejido, compuesto en gran medida por los conductos
neoformados, desconectados y rodeados por tejido cicatrizal (tejido fibroso).
El amoniaco se acumula porque los hepatocitos lesionados no lo destoxifican ni lo
transforman en urea, por lo que pasa en forma constante a la corriente sangunea como
consecuencia de absorcin en el tubo digestivo y de su liberacin del rin y msculos.
La hiperamonemia ocasiona disfuncin y lesiones cerebrales.
Una de sus manifestaciones clnicas es el deterioro de la funcin mental, con amenaza
de encefalopata y como heptico.
La encefalopata heptica es una complicacin neurolgica potencial de la cirrosis que
implica el deterioro del estado mental, as como demencia, y signos fsicos como
movimientos voluntarios anormales o movimientos involuntarios. Su causa principal es
la acumulacin de amoniaco en la sangre y los efectos de ste en el metabolismo
cerebral.

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La presencia e intensidad de las alteraciones del estado mental han dado lugar a la
gradacin de la Encefalopata Heptica en cuatro estadios que suelen constituir la base
del diagnstico y seguimiento clnicos:
I.- Confusin leve, euforia o ansiedad, disminucin de la atencin. Bradipsiquia,
alteracin del ritmo del sueo.
II.- Letargia o apata, alteracin de la personalidad y comportamiento inadecuado,
desorientacin intermitente en tiempo y espacio.
III.- Estupor con respuesta a estmulos verbales. Incapacidad para las tareas mentales,
desorientacin temporo-espacial, confusin, amnesia e intenso trastorno del lenguaje.
IV.- Coma.
En el caso de la paciente es una adulta mayor con tendencia al sueo, desorientada en
tiempo espacio y persona, con movimientos involuntarios anormales en el rostro, no se
moviliza por s sola y no cumple rdenes.
La NANDA (2005 - 2006), define a la Confusin aguda como el Inicio brusco de un
conjunto de cambios globales transitorios y de alteraciones en la atencin,
conocimiento, actividad psicomotora, nivel de conciencia y del ciclo sueo/ vigilia.
Dx. de enfermera:
Confusin aguda R/C deterioro de la funcin del hgado, e incremento del nivel de
amoniaco en suero E/P tendencia al sueo, movimientos voluntarios anormales del
rostro, desorientada en tiempo y espacio.

III. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS

Confusin aguda R/C deterioro de la funcin del hgado, e incremento del nivel
de amoniaco en suero E/P tendencia al sueo, movimientos voluntarios
anormales del rostro, desorientada en tiempo y espacio.
Deterioro de la movilidad fsica R/C deterioro neuromuscular secundario a la
Encefalopata heptica E/P estado de reposo y tendencia al sueo.

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Desequilibrio nutricional por defecto R/C ingesta deficiente de los
requerimientos nutricionales secundario a la encefalopata heptica E/P
hematocrito de 27%.
Incontinencia urinaria total R/C prdida del control de esfnter secundario a
Encefalopata heptica E/P uso de paal.
Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica E/P presencia de
laceraciones y de ulceras de presin II en zona sacra.

V.

EJECUCION

El siguiente proceso de atencin de enfermera se realiz los das 21 y 22 de enero del

2010 y se llev a cabo en el Hospital ESSALUD Victor Lazarte Echegaray.
Las actividades correspondientes para cada patrn fueron ejecutadas en un 80%; esto
debido al poco tiempo.
VI.

EVALUACION
1. VALORACION
Para la obtencin de datos se hizo uso de la entrevista a la familiar de la
paciente, observacin y revisin de la historia clnica del paciente, tomando
como base los patrones funcionales de salud.
2. DIAGNOSTICO
Para la elaboracin de diagnsticos se tuvo en cuenta el anlisis de datos, se
plante diagnsticos priorizados segn la NANDA y segn la situacin de
salud del paciente.
3. PLANIFICACION

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Para poder planificar las acciones de enfermera primero se prioriz los
diagnsticos. La priorizacin de diagnsticos se hizo de acuerdo a las
necesidades de Maslow.
4. EJECUCION
Las acciones de llevaron a cabo en un 80%.
5. EVALUACION
La evaluacin de las acciones de enfermera fue constante (despus de cada
ejecucin) para poder medir el progreso del paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Kozier, O. 1993. Enfermera Fundamental: Conceptos, Procesos y Prctica. 4ta
edicin. Editorial Interamericana. MC Graw Hill. Espaa.
Carpenito, L.J. Manual de Diagnsticos de enfermera. 9na edicin. Editorial
Interamericana. MC Graw Hill. Espaa.
NANDA. 2005-2006. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin.
Editorial Elsevier Espaa.
Long, C.B. Enfermera Medicoquirrgica: Un enfoque del proceso de enfermera.
3era edicin. Editorial Harcourt Brace de Espaa.

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