Espasticidad:

Etiologa, Fisiopatologa,
y Caractersticas Asociadas
Dra. Norma Obaid
Hospital de Rehabilitacin
2007

Espasticidad

es un trastorno motor que se caracteriza por aumento del tono

muscular y reflejos exagerados, por hiperexitabilidad del arco reflejo
como uno de los componentes del sindrome de la Neurona Motora
Superior.
- J.W. Lance, 1980

Espasticidad

La espasticidad puede definirse como la hiperexcitabilidad

del reflejo de estiramiento muscular cuyo resultado es un
aumento del tono muscular dependiente
de la velocidad aplicada al movimiento o reflejo tnico
de estiramiento, con una exageracin
de los reflejos osteotendinosos.

Espasticidad

El arco reflejo
de estiramiento
es el circuito neural
bsico de la espasticidad.

Fisiopatologa de la Espasticidad

Fisiopatologa de la Espasticidad
No est completamente dilucidada, aunque
est extensamente investigada
Hay una interrupcin de la va inhibitoria
descendente
Hay un re-ordenamiento de la actividad
neuronal en el circuito espinal

Reflejo de Estiramiento
Vas

Sindrome de Neurona Motora Superior

Sntomas Positivos
Espasticidad
Rigidez (Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza
por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye.
Es propio de lesiones de la va piramidal.)
Hiperreflexia
Reflejos primitivos (Babinski)
Clonus. e presenta en estados de hiperreflexia exagerada
por lesin de la va piramidal. Para desencadenarlo se produce un
estiramiento brusco del msculo y luego se sostiene la traccin.
El clonus consiste en contracciones sucesivas como una oscilacin
muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano
y el rotuliano.

Sindrome de Neurona Motora Superior

Sntomas Negativos
Prdida de destreza (coordinacin)
Debilidad (hipotona)
Prdida selectiva de control de msculos y/o segmentos
corporales

Patologas Espsticas

Parlisis Cerebral
ACV
Esclerosis Mltiple
TCE
Sindrome Medular
Anoxia
Neurodegenerativas (ELA)

Arco Reflejo

Arco Reflejo
El arco reflejo de estiramiento es el circuito neural
bsico de la espasticidad.
El l cuerpo celular de la neurona sensorial (aferente) se localiza
en los ganglios de la raz dorsal de la mdula espinal.
La seal aferente se origina en los rganos receptores de los
msculos, sensibles a la deformacin fsica.
El impulso se transmite a travs de las neuronas sensoriales a la
sustancia gris de la mdula donde hace sinapsis con la neurona
motora (eferente).
El cuerpo de las neuronas motoras se localiza en el asta anterior,
y de all el impulso parte por las races espinales anteriores
hacia las fibras musculares contrctiles.

Arco Reflejo

Como contrapartida, se relajan los msculos

antagonistas va neuronas inhibitorias.
La motoneurona alfa y el msculo son la va final
comn en la expresin de la funcin motora.
Esta va recibe influencias sinpticas moduladoras
excitatorias e inhibitorias. Si no estn bien equilibradas,
se produce hiperexcitabilidad en el arco reflejo, que
podra ser la base de la espasticidad. Hay vas inhibitorias
cerebrales y mecanismos medulares que suprimen la
hiperactividad de esta va comn.

Reflejo Miottico
Husos musculares
El estiramiento de la porcin ecuatorial de la fibra muscular intrafusal,
generado ya sea por la extensin mecnica de todo el msculo o por la
contraccin de las porciones polares de la fibra a partir de la descarga
gamma, deforma al terminal primario y al secundario. La consecuencia
de esta deformacin es la despolarizacin de los mismos dando lugar
a un potencial generador de (Houssay, 1989, pg. 163).
Al respecto se ha postulado que el estiramiento genera la apertura de
los canales de calcio. (Ca ++) produciendo una rpida despolarizacin
de la va sensitiva.
A esta primera fase se la denomina dinmica y la
frecuencia de descarga generada es proporcional a la
velocidad en que se produce el estiramiento muscular.

Reflejo Miottico

rganos tendinosos de Golgi

Receptores en los tendones.

Terminaciones nerviosas ramificadas entre
fibras musculares y tendn.
Informan sobre la tensin muscular.
Respuesta fsico-tnica.
Junto a husos musculares constituye el Sentido Muscular

Reflejo Miottico
Motoneuronas Alfa
- Dan origen a fibras largas tipo A
- Forman parte de la unidad motora

Motoneuronas Gamma
- dan origen a pequeas fibras gammas
- conexion con fibras intrafusales

Clulas Renshaw
- son interneuronas del asta ventral anterior
- Las motoneuronas alfa, mediante un axn colateral, envan seales
excitatorias a las clulas de Renshaw, las cuales, a su vez, les
devuelven seales inhibitorias: inhibicin recurrente

Reflejo Miottico
Se atribuye la hiper-excitabilidad de la motoneurona
Alfa a una reduccin en la inhibicin que desciende
normalmente de centros ms altos y no a un aumento
en la actividad excitatoria. Esta ha sido llamada la teora
del "desbalance" entre influencias excitatorias e
inhibitorias que reciben normalmente las motoneuronas
desde centros superiores no estando an bien precisadas
estas vas.

Disbalance de estmulo/inhibicin

Reflejo Miottico
Reflejo Inverso
- se ha encontrado una reduccin en la inhibicin recproca ejercida
por los aferentes Ia sobre las motoneuronas. En efecto stos, adems
de activar las motoneuronas en cuyos msculos se originan, inhiben
las de los antagonistas. Esta inhibicin est disminuda en la
espasticidad
- Los aferentes de los rganos tendneos de Golgi (fibras IB) ejercen
una accin inhibitoria sobre las motoneuronas. Se denomina
inhibicin autgena y est reducida en pacientes espsticos,
contribuyendo a la hiper-excitabilidad del reflejo miottico

Reflejos
Reflejo Flexor o de Defensa triple flexin

- Consiste en que un estmulo nociceptivo en una extremidad produce

flexin de la extremidad, para apartarla de un posible dao.
En un animal espinal este reflejo est hiperactivo, y puede producirse
por estmulos tactiles no nociceptivos.
-Los receptores son terminaciones nerviosas cutneas nociceptivas,
tactiles y trmicas. La va aferente son fibras nerviosas tipo II, III y IV
En la mdula, a travs de varias interneuronas, estimula las
motoneuronas de los msculos flexores e inhibe las de los msculos
extensores.
- Correlacin Clnica: Babinski positivo, exagerateda triple respuesta

Mecanismo de la Epasticidad

Hay alteraciones en el arco reflejo

Cambian las propiedades del msculo activo (aumenta el torque)
Cambian las propiedades del msculo en reposo
(disminuye la extensibilidad)
Disminuye la inhibicin presinptica
(al menos en parapljicos)
No est bien comprobado pero,
como repetimos desde hace aos....
hay una hiperexitabilidad de las motoneuronas.

Mecanismo de la Epasticidad

- trastorno motor, que se caracteriza por el aumento del reflejo tnico

de estiramiento muscular e hiperexcitabilidad del mismo,
que se produce cuando se lesiona la primera neurona motora
- respuesta segmentaria, ante la desconeccin de los centros
superiores con la periferia, asociados a una poliaferencia.

- se hace ms evidente en aquellos grupos musculares que reciben

estimulacin aferente continuamente, como son los antigravitacionales

Mecanismo de la Epasticidad

- En los LM, es ms intensa cuando existen lesiones altas e

incompletas debido a que en las lesiones totales se suprime la
actividad de los Sistemas Descendentes excitatorios; sin embargo,
aparecen espasmos flexores muy intensos, debido a la ausencia
inhibidora de la va dorsal y medial reticuloespinal, que en ocasiones
provoca la aparicin de una parapleja en flexin.
- En los hemipljicos con lesin de la Cpsula Interna o de la Corteza,
la hemipleja espstica se produce por la prdida de la influencia del
centro inhibitorio, al estar lesionado el tracto reticuloespinal.
- La hiperactividad del reflejo miottico es directamente proporcional
a la velocidad de estiramiento del msculo debido a lo cual los
ejercicios en estos pacientes deben realizarse de forma lenta.

Impacto de la Epasticidad

Impacto de la Epasticidad en Calidad de Vida

Movilidad

Apariencia

Higiene

Autoestima

Autocuidado

Afectos y nimo

Patrones de sueo

Funcin Sexual

Evaluacin
Plan de Tratamiento
Espasticidad
- El abordaje teraputico de la espasticidad debe
realizarse de forma integral
- en muchas ocasiones el efecto del tratamiento es
solamente parcial y efmero
- siempre que sea posible debe combinarse el tratamiento
medicamentoso con el rehabilitador y en caso necesario
con los procedimientos quirrgicos

Evaluaciones Espasticidad
Escala de Ashworth
Discapcidad Global
AVD: Barthel, FIM
Anlisis de la marcha
Grado de satisfaccin del paciente
Otras :
* Brunnstrom
* Escala de espasmos
* Tono muscular de adductores (Snow)
* ndice de higiene
* Tardieu

Evaluaciones Espasticidad
Escala de Ashworth
0 : No aumento del tono
1 : Ligero aumento del tono
2 : Incremento moderado del tono.
Se completa el arco de movimiento.
3 : Incremento marcado. Difcil completar el arco.
4 : Contractura permanente con fijacin en
flexin o extensin

Evaluaciones Espasticidad

- Escala de Penn
0 : No espasmos
1 : Espasmos provocados
2 : Espasmos espontneos ocasionales (<10 / da)
3 : Espasmos espontneos frecuentes ( > 10 / da)
4 : Espasmos espontneos continuos

Espasticidad Patrones Clnicos Comunes

Espasticidad Patrones Clnicos Comunes

Cmo Identificamos los msculos

espsticos?

Examen Clnico
Es importantsimo el conocimiento de la anatoma
funcional
EMG Dinmica y anlisis de patrones de
contraccin/co-contraccin
Bloqueos de punto motor con lidocaina,
bupivacana, etc.
Anlisis en Laboratorio de Marcha

Preguntas Tcnicas
en el Examen Diagnstico
En qu forma estn la contractura y sobreactividad
afectando a la funcin
El rango articular est severamente afectado por
contracturas y espasticidad
Qu msculos estn interviniendo en el
mantenimiento de posturas anmalas?
Puede la liberacin de otros msculos (tratamiento
individual), mejorar la postura?

Consideraciones a tener en cuenta en

eleccin de tratamiento
Cronicidad
Agudo-Crnico
Severidad
Distribucin
Difuso o Localizado
Localizacin de la lesin en SNC

Consideraciones a tener en cuenta en

eleccin de tratamiento
Problemas asociados
Contracturas
Falta de control selectivo
Problemas psiquitricos
Acceso a Cuidados de alta complejidad
Bomba de Baclofeno: Colocacin y
mantenimiento
Complicaciones probables

Tratamiento de la Espasticidad
- El control de la espasticidad puede retrasar o evitar
contracturas y complementar a la rehabilitacin en el
perodo de mxima plasticidad cerebral
- No siempre debe tratarse (Tratamiento Racional)
- Solo debe tratarse si interfiere con:
* La funcin
* La posicin
* La higiene
* El confort (dolor)

Tratamiento de la Espasticidad
- La duracin de la espasticidad influye en los objetivos
y en la eleccin del tratamiento
- Las espasticidad leve puede tratarse eficazmente
combinando fisioterapia, medicacin oral y
frulas o material ortoprotsico
- Pacientes con afectacin cognitiva pueden tener ms
dificultades para seguir un programa teraputico de la
espasticidad

Tratamiento de la Espasticidad

- La espasticidad de origen medular responde mejor a

la medicacin oral que la de origen cerebral
- Una decisin adecuada de Tto. debe tener en cuenta
los objetivos del mismo tanto funcionales como tcnicos

Objetivos Posibles del Tratamiento

*
*
*
*
*
*
*
*
*
*

Disminuir el dolor.
Disminuir los espasmos.
Mejorar la movilidad activa.
Aumentar el grado de movimiento pasivo.
Favorecer la colocacin de frulas.
Facilitar la higiene.
Mejorar la posicin.
Retrasar o prevenir la ciruga.
Ahorro de energa.
Mejorar la deambulacin.

Tratamiento de la Espasticidad
Intervienen
Neurlogo
Fisiatra
Neurocirujano
Cirujano Ortopdico
T. Fsica
T. Ocupacional

Familia
Otros cuidadores
Servicio Social de
Institucin
Laboratorio de Marcha
Clnica de Ortesis

Opciones
Tratamiento de la Espasticidad
Rehabilitacin
Medicacin oral
Baclofeno Intratecal

Quimodenervacin
Ciruga Neurolgica
Ciruga Ortopdica

Tratamiento de la Espasticidad
La estabilizacin Mdica y la evaluacin y
remocin de estmulos (osificaciones heterotpicas,
ua encarnada, Infeccin Urinaria, etc) debe
preceder a cualquier tratamiento

Algoritmo de Tratamiento

Tratamiento de Fisio-Kinesio

Tratamiento postural adecuado para evitar las lceras

por presin y las restracciones musculotendinosas.
Kinesioterapia de todas las articulaciones afectadas por
la espasticidad, varias veces al da, evitando las
retracciones tendinosas y rigideces articulares.
Uso de frulas dinmicas, contribuye al estiramiento
tendinomuscular.
Bipedestacin: disminuye la espasticidad en los
miembros inferiores.

Tratamiento de Fisio-Kinesio
Vibrador, produce inhibicin del reflejo H muscular.
Crioterapa, pasado los 15 minutos inhibe el reflejo
miottico (el efecto dura de 1-2 horas).
Ejercicios dinmicos en el colchn con pelotas,
rodillos y otros implementos.
Hidroterapia: la tina de Hubbard, disminuye
la espasticidad tanto por medio de la hipertermia
como por los ejercicios aplicados por el tcnico,
gracias a su forma en alas de mariposa,
que le facilita su acceso a todas las articulaciones
del enfermo.

Tratamiento de Fisio-Kinesio

Estmulos elctricos: pasados los 15 minutos,

disminuyen la hipertona y el clonus por varias horas,
sobre todo si se usa tanto en msculos agonistas como
en los antagonistas. Pueden utilizarse todos los tipos de
corrientes teraputicas, pero los ms efectivos son:
Los TENS: en la columna dorsal disminuye la
espasticidad tal vez por un mecanismo inhibidor presinptico
del reflejo miottico.
El galvanismo descendente: provoca relajacin muscular
por un mecanismo de contrairritacin.

Tratamiento Farmacolgico
Las tres medicaciones orales que se prescriben c
omnmente para el tratamiento de la espasticidad son:
baclofn (Lioresal,
diazepam (Valium y
dantrolene (Dantrium.
Todas ellas se han utilizado durante los ltimos 20 aos
y en general son medianamente eficaces.
Las espasticidades moderadas y severas no son nunca
eliminadas mediante medicacin oral

Tratamiento Farmacolgico
Baclofn: la medicacin empleada mas frecuentemente
tiene una estructura qumica similar a la del GABA,
el compuesto qumico generado por el organismo que
previene la espasticidad.
Los individuos con espasticidad tienen un dficit
de GABA.
Se absorbe rpidamente en el organismo cuando se toma
por va oral (en tabletas), pero solo una pequea cantidad
se difunde hasta la espina dorsal, donde tiene que
localizarse para que sea ms eficaz.

Tratamiento Farmacolgico
Baclofn: Despus de una dosis, le baclofn comienza a
relajar los msculos a las dos horas, su efectividad
mxima se alcanza a las dos o tres horas y generalmente
pierde parte de su efecto a las ocho horas de la toma.
Es frecuente necesitar de tres a cuatro tomas por da.
La posologa suele ser progresiva, comenzando por 5 mg
por da y se aumentan 5 mg cada 5 das hasta que:
1. La espasticidad ha mejorado claramente
2. Se observan efectos secundarios indeseables
3. El paciente recibe una dosis elevada (60-120 mg)
sin ninguna mejora.

Tratamiento Farmacolgico

El Diazepam es la segunda medicacin oral mas

empleada. El diazepam mejora la espasticidad al
mejorar la eficacia del GABA en el cerebro y la
espina dorsal.
El diazepam se absorbe tambin rpidamente
despus de la toma, pero permanece en el organismo
durante mucho mas tiempo. La mitad de una dosis
permanece en al cuerpo hasta 36 horas mas tarde.

Tratamiento Farmacolgico

Diazepam:
Las dosis se administran dos o tres veces al da
hasta completar un total de 2.5-10 mg (en tabletas o
lquido). Estas dosis se deben aumentar al cabo de unos
meses debido a la tolerancia.
El diazepam causa somnolencia e inestabilidad de una
forma mucho mas acusada que el baclofen.

Tratamiento Farmacolgico

Diazepam:
Algunos nios desarrollan una dependencia del
diazepam y para eliminar el tratamiento es necesario
reducir paulatinamente las dosis.

Tratamiento Farmacolgico
El dantrium es efectivo, si bien se lo usa con menos
frecuencia por su rara asociacin con hepatotoxicidad.
Deben realizarse pruebas hepticas antes del inicio
del tratamiento y luego cada 3 a 6 meses. La terapia se
inicia con dosis bajas (25 mg al da) subiendo
progresivamente.
En ocasiones se requiere 200 a 300 mg por da
Si el paciente no responde a las dosis diarias mximas
recomendadas, si hay que agregar un segundo agente,
o si surgen efectos colaterales, es necesario derivar al
paciente para su control.

Tratamiento Farmacolgico

El Tizanidine (Sirdalud (R)) es un derivado del

benzothiadozol que tiene propiedades agonistas
para receptores Alfa2 - adrenrgicos .
Causa as una inhibicin presinptica en la liberacin
del transmirsor por las fibras aferentes e interneuronas,
al activar receptores Alfa 2 adrengicos que tienen
un efecto depresor sobre el tono muscular.

Tratamiento Farmacolgico
Tizanidine
Tambin sus propiedades miorelajantes pueden ser al
menos parcialmente explicadas por una accin
supraespinal en las neuronas noradrengicas que se
proyectan a la mdula espinal.
Esta recibe una abundante cantidad de fibras
noradrenrgicas que descieden desde tronco cerebral.
Sin embargo se estima que ejerce su accin antiespstica
a nivel espinal, en forma directa.
Es el ms nuevo miorelajante.

Tratamiento Farmacolgico

Tizanidine
Mejora a varios de los componentes propios de la
espasticidad como la hipertona, el clonus y los
espasmos musculares flexores.
Tiene la ventaja que no aumenta la paresia y es
efectivo tanto en la espasticidad de origen espinal
como cerebral. La dosis promedio en casos de uso
crnico es de 2 a 24 mg al da .

Tratamiento Farmacolgico

Existen otros medicamentos que se utilizan en el control

de la espasticidad pero sus efectos no han sido muy
adecuados ni estables como son la Clonidina,
la Cloropromacina y la
Tizanidina; sin embargo
la Morfina ha sido empleada con buenos resultados
en el control de los espasmos flexores y la rigidez en
adducin cuando se le administra por va epidural.

Tratamiento Farmacolgico

En la actualidad se prueban nuevos medicamentos

con acciones espasmolticas como el 4-Aminopiridina
(un regenerador neuronal), y el Ivermectn, un
agonista GABA utilizado para el tratamiento de la
oncocercosis.

Tratamiento Farmacolgico
La neurolisis intramuscular con Fenol,
posibilita el restablecimiento de la funcin til de
las extremidades.
Tiene la ventaja de su fcil aplicacin, es muy
econmica y con una dosificacin adecuada se logra
reducir la hipertonicidad sin eliminar totalmente el
tono muscular, por lo que el msculo puede seguir
siendo utilizado con fines rehabilitadores; sin embargo
su efectividad disminuye si la espasticidad afecta a
gran cantidad de grupos musculares.

Tratamiento Farmacolgico
La Toxina Botulinica A, descubierta por Van Ermengen
en 1897, fue descrita como una exotocina termolbil
neuroparalisante, producida por un bacilo anaerobio
llamado Clostridium Botulinum, del cual existen 7 tipos
diferentes, siendo la ms comn la de tipo A.

Tratamiento Farmacolgico
Toxina Botulinica A
Ha sido utilizada de forma invasiva con buenos
resultados, al ser inoculada cerca de las placas motoras
(localizadas por EMG) a una concentracin de
10 U /0,1ml. Su mecanismo de accin anula la
produccin de Acetilcolina a nivel presinptico.
Su efecto dura varios meses y resulta eficaz tanto
para los hemipljicos, como para los
parapljicos y los PC.

Tratamiento Farmacolgico

Toxina Botulinica A
El tto. local es la aproximacin ms lgica cuando la
espasticidad afecta a unos pocos grupos musculares
individualizables
El tto. con toxina botulnica es independiente
de la etiologa de la espasticidad.
El paciente ideal:
*Tiene hipertona que interfiere con la funcin.
* No ha desarrollado contracturas fijas.
* Pocos msculos afectados.

Tratamiento Farmacolgico

Toxina Botulinica A
no causa complicaciones significativas y su
efecto es transitorio.
Para nios con PC, reducir la hipertona disminuye
contracturas y promueve el crecimiento muscular
* El objetivo de la compensacin es ms realista
que la correccin motora.
* La infiltracin muscular con toxina botulnica
es un complemento de la rehabilitacin

Tratamiento Farmacolgico

Toxina Botulinica A
Despus de la infiltracin con toxina botulnica es
prioritario mantener la fisioterapia con objeto de
reforzar los grupos musculares antagnicos y vecinos.
Inmediatamente despus de la infiltracin puede haber
alteraciones en la marcha que reflejan la debilidad de
los antagonistas infrautilizados.

Tratamiento Farmacolgico

Toxina Botulinica A
* Inicio del efecto en das.
* Pico del efecto: 2-6 semanas.
* Duracin mxima: 3-8 meses.
El efecto clnico suele durar 3 meses.
La decisin de reinfiltrar no debe estar prestablecida
sino basada en la evolucin

Tratamiento Farmacolgico

Toxina Botulinica A
Dosis aplicadas:
* Entre 1 y 5 dosis/msculo
* Dosis media por sesin en adultos:
156 UI (100-400)
* Dosis media por Kg. y sesin en nios:
5,8 UI (1,5-10).
Vara mucho segn los msculos inyectados.

Tratamiento Farmacolgico
Toxina Botulinica A
Preparacin Botox
-

Conservacin en heladera

Dilucin: 2 cc / 100 unidades

No hacer burbujas

Jeringas y agujas de insulina e IM

Tratamiento Farmacolgico
Toxina Botulinica A
* En general buenos resultados.
*

Adultos 0j0:
o Demasiadas expectativas.
o Inicio del tto. demasiado tarde.
o Muchos msculos.
o Ms miembro superior

Miembro superior 0j0:

o Funcin ms compleja.

Tratamiento Quirrgico Espasticidad

- Los procederes quirrgicos ms usados para el control

de la espasticidad son:
1.
La rizotoma posterior selectiva.
2.
La neurectoma
3.
La colocacin de una bomba de Baclofeno
intratecal
4.
Otros procedimientos como la tenotoma de
adductores, la elongacin de msculos y tendones,
la plastia articular, las artrodesis, etc.

Tratamiento Quirrgico Espasticidad

-Rizotoma: En trminos generales en la operacin,

que se realiza bajo anestesia general por un
neurocirujano peditrico, se descubren los nervios que
van hacia y desde los msculos espsticos en brazos
y piernas.

Tratamiento Quirrgico Espasticidad

-Rizotoma: El cirujano estimula las ramificaciones
individualmente y entonces corta las ramificaciones
que dan respuestas anmalas ante la estimulacin.
Aproximadamente se corta entre el 25 y el 50 %
de las ramificaciones en la mitad superior (dorsal)
de los nervios.
Las rizotomas relajan permanentemente la
espasticidad en las piernas.
Algunos estudios indican que la deambulacin
puede mejorar despus de la intervencin y en
otros casos mejora la autonoma personal
en vestirse, baarse...

Tratamiento Quirrgico Espasticidad

Las rizotomas relajan permanentemente la

espasticidad en las piernas.
Algunos estudios indican que la deambulacin
puede mejorar despus de la intervencin y en
otros casos mejora la autonoma personal
en vestirse, baarse...

Tratamiento Quirrgico Espasticidad

Baclofeno intratecal
La terapia con baclofeno intratecal es claramente
costo-efectiva, segura y un medio eficaz de reducir
la espasticidad de origen medular.
El dolor muscular causado por los espasmos es
frecuentemente disminuido a medida que la
espasticidad es controlada'

Bibliografa Espasticidad

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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