SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE PUEBLA

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES SRC 0/1

EDAD

FECHA DE REFERENCIA: __10/10/14__________ NO. DE CONTROL ______310____

NOMBRE DEL PACIENTE:

AOS

DOMICILIO DEL PACIENTE: __

34

SEXO

MESES

F
URG
SI

MOTIVO DEL ENVIO (IMPRESIN DIAGNOSTICA)___

NO

UNIDAD A LA QUE SE REFIERE:_Hospital Integral de Xicotepec__ ESPECIALIDAD: __Ginecologa____

MEDICO QUE ENVIA: Dra. Ma de MEDICO QUE RECIBE:
los Angeles Ros Vera

SEG. POP.

2105005019-1

HOJA DE REFERENCIA
FECHA DE REF. 10-10-14
URGENCIAS:

SI: __x_____

SEG. POP. Y/O N.S.E___2112001107-01 ___________

NO: _____

No. DE CONTOL:________0310__________________

NOMBRE: _
APELLIDO PATERNO

___

Hernndez

APELLIDO MATERNO

Ortega

No. DE EXPEDIENTE:_0310___

EDAD:AOS:___34___

Natalia
NOMBRES (S)

MESES:______

SEXO: M___ F__x__

UNIDAD A LA QUE SE REFIERE:_HOSPITAL INTEGRAL DE XICOTEPEC_

NOMBRE: _______________________________________________________________________________________________
DOMICILIO:_____Calle Francisco Javier Mina No. 303 Col. La Rivera
CALLE

NUMERO

COLONIA

Telfono

SERVICIO AL QUE SE ENVA:__GINECOLOGIA_

RESUMEN CLINICO DEL PADECIMIENTO: T.A: 100/60 TEMP: 36.8 FR: 20 rpm FC: 82 lpm PESO: 85 TALLA: 1.42

Se trata de paciente femenina de 34 aos de edad multigesta (G:7 P:5 A:2) embarazo de 9.5 semanas de gestacin
por fecha de ltima regla . Paciente con signos vitales dentro parmetros normales
niega datos de vasoespasmos as como sintomatologa urinaria refiere malestar general, a la exploracin fsica
presenta puntos ureterales positivos presenta infeccin de vas urinarias con antecedente de cirugia pelvica/uterina
Se enva a valoracin por parte de ginecologa al contar con un riesgo obsttrico de 14.5 puntos (2 puntos por
multigesta, 4 puntos por cirugia plvica, 3 puntos por peso mayor de 80 kg, 1 punto por talla menor de 1.5 mts
0.5 puntos por no contar con inmunizacin antitetnica, y 4 puntos por infeccin de vas urinarias)

IDX. Multigesta de 9.5 SDG con embarazo de alto riesgo (riesgo obsttrico de 14.5)

Dra. Ros Vera Mara de los Angeles

P.A. Dra. Ros Vera Mara de los Angles

NOMBRE Y FIRMA
DEL MEDICO QUE REFIERE

NOMBRE Y FIRMA
DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD

VISITA DOMICILIARIA

FECHA DE VISITA: ___________________________________________ FECHA DE ALTA:_____________________________

SE LE ATENDIO:

SI: __________

FECHA: _____________________

NO: _________ PORQUE: __________________

__________________________________________________________________________________________________________
CONTINUA BAJO TRATAMIENTO MEDICO: SI _________________

NO ____________ PORQUE:______________________

__________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________________________

HOJA DE CONTRARREFERENCIA

UNIDAD MEDICA QUE CONTRARREFIERE: ______________________________________________________

DOMICILIO: ____________________________________________________

FECHA: ____________________________

SERVICIO:_______________________________________________________________________________________________

MANEJO DEL PACIENTE

RESUMEN CLINICO: _________________________________________________________________________

42

DIAGNOSTICO DE INGRESO : _____________________________________________________________________

DIAGNOSTICO DE EGRESO: ___________________________________________________________________

INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCIN:

CONTROL DEL PACIENTE:

TRATAMIENTO CONCLUIDO:

_________________

CONTINUAR TRATAMIENTO:_____________

ENVIO A CONSULTA SUBSECUENTE AL SERVICIO DE: _______________________________________

NOMBRE Y FIRMA
DEL MEDICO TRATANTE

NOMBRE Y FIRMA
DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD