Gua de Referencia

Rpida
Diagnstico y Tratamiento del
Adenocarcinoma Gstrico
en Pacientes Adultos

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-167-09

Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma Gstrico en Pacientes Adultos

Gua de Referencia Rpida

C16-C26 Tumores Malignos del Abdomen
C16 Tumor Maligno del Estmago

GPC
Diagnstico y Tratamiento del Adenocarcinoma Gstrico en Pacientes
Adultos
ISBN en trmite
DEFINICIN
El cncer de estmago o cncer gstrico es un tipo de crecimiento tisular maligno producido por la
proliferacin contigua de clulas anormales con capacidad de invasin y destruccin de otros tejidos y
rganos, en particular el esfago y el intestino delgado. En las formas metastsicas, las clulas tumorales
pueden infiltrar los vasos linfticos de los tejidos, diseminarse a los ganglios linfticos y, sobrepasando esta
barrera, penetrar en la circulacin sangunea para diseminarse a cualquier rgano del cuerpo.
El cncer gstrico, es un padecimiento que suele presentarse en forma asintomtica en las etapas iniciales, al
momento del diagnstico, aproximadamente el 50 % de los pacientes presentan una etapa loco
regionalmente avanzada y de las etapas tempranas resecadas tienen metstasis a ganglios linfticos
regionales entre el 70 y el 80%. (GPC NCCN 2009) (ver tabla 1 de anexos)
El cncer gstrico se reporta como la segunda causa de muerte a nivel mundial con aproximadamente
600,000 muertes al ao; situacin que se genera en parte por el envejecimiento y crecimiento de la
poblacin (cerca del 90% de los pacientes que lo presentan, son mayores de 50 aos). Se ha estimado que
para el 2010, habr 1.1 milln de casos nuevos, lo que representar una importante carga a los sistemas de
salud, sobre todo en los pases en desarrollo. Paul Lochhead 2008.
Un estudio retrospectivo realizado en nuestro pas report que el 80.2% de los pacientes con esta neoplasia
se diagnosticaron en etapa IIIB y IV siendo la sobrevida a dos aos del 13.8% y el promedio de edad de los
pacientes correspondi a 58.6 aos. (Gregorio Quintero 2004)

FACTORES DE RIESGO
La edad mayor a 55 aos y el sexo masculino, son factores de riesgo para presentar cncer gstrico.
Estudios de casos y controles han mostrado una asociacin positiva entre la ingesta de sal y nitratos/nitritos
(alimentos ahumados) con el cncer gstrico.
El tabaco es un factor de riesgo independiente para cncer gstrico, presentando una asociacin dosis
dependiente.
x Los pacientes con infeccin con H. pylori, gastritis atrfica severa, gastritis predominante en el
cuerpo del estomago y/o metaplasia intestinal tienen mayor riesgo de desarrollar cncer gstrico

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EDUCACIN PARA LA SALUD

1. Se recomienda evitar o suspender el uso del tabaco.
2. Se recomienda el consumo de frutas y vegetales frescos que contengan vitamina C.
3. Se recomienda evitar la ingesta de alimentos salados o ahumados.

DIAGNSTICO TEMPRANO (ver algoritmo 1)

Los pacientes con cncer gstrico, en etapas tempranas pueden cursar asintomticos. En etapas avanzadas la
sintomatologa puede ser: saciedad temprana, nusea, vmitos persistentes, sangrado y anemia.
Investigue la presencia de sntomas de alarma en los pacientes con dispepsia, para descartar datos que
sugieran diagnstico de cncer gstrico.
Pacientes con datos de dispepsia no complicada y tratamiento mdico, que no presenten mejora a los 6
meses o que presenten recurrencia de la dispepsia, se le debe realizar endoscopia.
Pacientes con o sin dispepsia y cualquier sntoma de alarma (disfagia, prdida de peso, anorexia, vomito
recurrente, sangrado digestivo) independientemente de la edad, se le debe realizar endoscopia.
A los pacientes con edad > 55 aos y dispepsia no complicada, se les debe realizar endoscopia para descartar
cncer gstrico.

INTERROGATORIO
Investigue exposicin a factores de riesgo (tabaquismo, ingesta de sal y nitratos/nitritos (alimentos
ahumados).
Interrogue sobre antecedentes familiares de cncer gstrico.
Investigue la presencia de sntomas de alarma en los pacientes con dispepsia, para descartar datos que
sugieran diagnstico de cncer gstrico (saciedad temprana, nusea, vmitos persistentes, sangrado, prdida
de peso y anemia).

EXPLORACIN
La exploracin debe ser completa, pero buscando de manera intencionada, afeccin ganglionar (ganglio de
Virchow), tumoracin abdominal palpable, dolor en epigastrio, ascitis, implantes peri umbilicales, implantes
en fondo de saco (en el caso de mujeres) o bien cuadro clnico de penetracin o perforacin gstrica.

TRATAMIENTO
(ver algoritmos 3, 4 y 5 y tabla 2 de anexos)
x El tratamiento es multidisciplinario y aplicado conforme a la estadificacin, una vez que se corrobore
el diagnstico.
x La mucosectoma se recomienda realizar endoscpicamente cuando el mdico endoscopista cuente
con la experiencia suficiente en el procedimiento en lesiones menores de 30 mm.
x La ciruga para el adenocarcinoma gstrico debe tener como objetivo principal obtener una reseccin
completa (RO) con mrgenes adecuados.
x La QT (fluorouracilo y leucovorin)-RT (45 Gy) debe de emplearse en los pacientes con cncer
gstrico T2 a T4 con o sin ganglios positivos, que se trataron de manera inicial con ciruga.
x La quimioterapia perioperatoria con ECF se debe de emplear en los pacientes con adenocarcinoma

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x
x
x
x
x
x

gstrico T2 considerados resecables.

Se recomienda la quimioterapia paliativa en los pacientes con estado funcional (ECOG) 2,
mientras que los pacientes con ECOG 3 se debern tratar con mejores cuidados de soporte.
Se recomienda la quimioterapia con triple agente (epirrubicina o docetaxel, cisplatino y
fluorouracilo) en pacientes con etapa avanzada y estado funcional de 0 1.
Se deber de valorar riesgo beneficio del emplear quimioterapia de combinacin en pacientes con
etapa avanzada y estado funcional de 2.
El capecitabine y oxaliplatino podrn suplir al fluorouracilo y cisplatino respectivamente en el
esquema de ECF.
No se recomienda un tratamiento de quimioterapia de segunda lnea como estndar.
La ciruga paliativa debe ser considerada en aquellos pacientes con enfermedad avanzada pero sin
carcinomatosis peritoneal.

ESCALAS
(AJCC). Clasificacin para Carcinoma de Estmago
Tumor primario (T)
TX
No puede determinarse tumor primario
T0
No hay evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasin a la lamina propia
T1
El tumor invade lamina propia o submucosa
T2
El tumor invade muscular propia o subserosa
T2a
El tumor invade muscular propia
T2b
El tumor invade subserosa
T3
El tumor penetra serosa (peritoneo visceral) sin invasin a estructuras adyacentes
T4
El tumor invade estructuras adyacentes (bazo, colon transverso, hgado, diafragma,
pncreas, pared abdominal, glndula adrenal, rin, intestino delgado y retroperitoneo. La
extensin intramural a duodeno o esfago se clasifica por la profundidad de invasin mayor a
alguno de esos sitios, incluyendo el estmago).
Ganglios linfticos regionales (N)
NX
No pueden determinarse ganglios regionales
N0
No hay metstasis linfticas regionales
N1
Metstasis en 1 a 6 ganglios linfticos regionales
N2
Metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales
N3
Metstasis en ms de 15 ganglios linfticos regionales
Metstasis a distancia (M)
MX
No pueden determinarse metstasis a distancia
M0
No hay metstasis a distancia
M1
Metstasis a distancia
Grado histolgico (G)
GX
No puede determinarse el grado
G1
Bien diferenciado
G2
Moderadamente diferenciado
G3
Poco diferenciado
G4
Indiferenciado

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Agrupamiento por etapas

Etapa 0
Etapa IA
Etapa IB
Etapa II

Etapa III A

Etapa III B
Etapa IV

Tis
T1
T1
T2a/b
T1
T2a/b
T3
T2a/b
T3
T4
T3
T4
T1-3
Cualquier T

N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1-3
N3
Cualquier N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

* Usado con permiso del American Joint Committee

Clasificacin del estado funcional (ECOG)

ECOG 0.
El paciente encuentra totalmente asintomtico y es capaz de realizar un trabajo y
actividades normales de la vida diaria.
ECOG 1.
El paciente presenta sntomas que le impiden realizar trabajos arduos aunque se
desempea normalmente en sus actividades cotidianas. El paciente solo
permanece en la cama durante las horas de sueo nocturno.
ECOG 2.
El paciente no es capaz de desempear ningn trabajo, se encuentra con sntomas
que lo obligan a permanecer en la cama durante varias horas al da, pero no
supera el 50 % del da. El individuo satisface la mayora de sus necesidades solo.
ECOG 3.
El paciente necesita estar encamado ms de la mitad del da por la presencia de
sntomas. Necesita ayuda para la mayora de las actividades de la vida diaria.
ECOG 4.
El paciente permanece encamado el 100 % del da y necesita ayuda para todas
las actividades de la vida diaria.
ECOG 5.
El paciente se encuentra moribundo o morir en horas.

EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

La endoscopia flexible gastrointestinal alta con toma de biopsia es el procedimiento de eleccin para el
diagnstico en pacientes con sospecha de cncer gstrico.
A los pacientes a quienes se les realiza el diagnstico de cncer gstrico por primera ocasin, se deber de
realizar con fines de estadificacin: historia clnica y examen fsico completos as como endoscopia completa
del tracto gastrointestinal alto, citometra hemtica completa, qumica sangunea, tiempos de coagulacin,
pruebas de funcin heptica, TAC torcica, TAC abdominal, TAC o USG de pelvis en las mujeres y prueba de
deteccin de H. pylori. (ver algoritmo 2)

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Algoritmos
Algoritmo No 1: Abordaje Diagnstico

Presentacin Clnica

Dispepsia y
factores de
riesgos

Dispepsia no
complicada

Con o sin dispepsia

y sntomas de
alarma

Dar tratamiento
mdico de
prueba x 6
meses

Desaparicin de
sntomas?

No

Recurrencia de la
dispepsia dentro de
6 meses
S
Endoscopia
con toma de
biopsia

No

Malignidad?

Vigilancia

Estadificar

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Algoritmo No 2: Estadificacin

Adenocarcinoma Gstrico

TAC trax y abdomen (TAC o USG de pelvis en mujeres),

qumica sangunea, citometra hemtica, tiempos de
coagulacin, pruebas de funcin heptica

Enfermedad
metastsica?

No

USE
Valorar laparoscopia
diagnstica

No

Resecable?
S

Ver tratamiento
paliativo

TAC = Tomografa axial computada

USE = Ultrasonido endoscpico
USG = Ultrasonido

Ciruga

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Algoritmo No 3: Decisin de Manejo

Presentacin Clnica

Tis o T1a*

T1b a T4*

EC IV*

Ver tratamiento
paliativo

Ciruga
endoscpica

Resecable?
S

No

Ciruga abierta

Quimioterapia

* Ver clasificacin en anexos

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Algoritmo No 4: Tratamiento en Enfermedad Resecable

Enfermedad Resecable

Quimioterapia
neoadyuvante

Ciruga

Localizacin

Proximal

Distal

Gastrectoma total D1

Gastrectoma subtotal D1

QT adyuvante (de
haber recibido QT
neoadyuvante)

Factores de
riesgo para
recada?
S

No

QT y RT
adyuvante

Vigilancia

QT = Quimioterapia
RT = Radioterapia

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Algoritmo No 5: Tratamiento Paliativo

Etapa Clnica IV o Enfermedad Irresecable

ECOG 0 1*

ECOG 3*

ECOG 2*

Quimioterapia
paliativa

Mejores cuidados de
soporte

Beneficio supera a
riesgo?
S

No

Quimioterapia paliativa (ECF y

modificaciones DCF)

Quimioterapia individualizada
con monodroga

*Clasificacin del estado funcional del Grupo Oncolgico

Cooperativo del Este (Ver anexo 3 Tabla 2)
ECF = Epirrubicina , Cisplatino y Fluorouracilo
DCF = Docetaxel, Cisplatino y Fluorouracilo

Oxaliplatino

1773
1774

50mg/m2 cada 21 das.

Cisplatino

3046

Epirrubicina

85-130 mg/m2

Capecitabine

5461

5468
5459

200mg/m2/da en
infusin de 21 das
(combinado)
1000mg/m2 infusin
de 24 h por 4 dias.
325 a 450 mg/m2 dia
(mono droga) dia por 5
dias
2000 a 2500 mg/m2
dia por 14 dias
(monodroga)
625mg/m2
2 veces al dia por 21
dias (combinado)
50 mg/m2 cada 21 das
(combinacin 3 drogas)
80-100mgm2 en
combinacin 2 drogas)

5-fluorouracilo

3012

Dosis recomendada

Principio
Activo

Clave

6 ciclos

Infusin de 30
minutos
6 ciclos en
promedio

Envase con 1 frasco

mpula
Sol inyectable
50 mg y 10mg.
Envase con 1 frasco
mpula

Infusin de 2 hrs

6 ciclos

Envase con 1 frasco

mpula
Solucin inyectable.
Liofilizado de 50
mg y 100 mg.

Infusin de 1 a 2
hrs.

21 das

Envase con 120

tabletas
Sol inyectable.
10mg.

30 min despus de
los alimentos

5 das

Envase con 10
ampolletas de 10
ml
Tabletas de 500
mg.

Bolo y/o infusin

Tiempo
(perodo de
uso)

Frasco liofilizado
250 mg

Presentacin

Cuadro II. Medicamentos Indicados en el Tratamiento de Cncer Gstrico.

Nausea
Mielosupresin
Insuficiencia cardiaca
(dependiente de dosis
acumulada)

Nausea
Neuropata perifrica.
Laringoespasmo.

Mielosupresin
Nausea y vomito
Ototoxicidad
Neuropata
Neurotoxicidad

Nausea
Mielosupresin
Sndrome mano pie

Mucositis
Diarrea
Mielosupresin
Sndrome mano pie
Nausea
Pigmentacin de uas.

Toxicidades

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Potencializa efecto
con uso de
radioterapia.

Sinergismo con la
combinacin con
capecitabine

Uso concomitante
con furosemida,
incrementa el riesgo
de ototoxicidad.

Anticidos prolongan
su vida media y se
incrementa la
toxicidad del frmaco

Leucovorin:
potencializa el efecto
del fluorouracilo.

Interacciones

Insuficiencia heptica grave.

Insuficiencia cardiaca.

Depuracin de creatinina
menor de 30 ml/min.
Ajustar dosis con Depuracin
mayor de 30 y menor de 60
ml/min al 50 %.
Neuropata perifrica grave.
Neuropata perifrica grave.
Insuficiencia heptica grave.

Insuficiencia heptica grave.

Depuracin de creatinina
menor de 30 mil/min.

Insuficincia heptica grave.

Usar com precaucin en
paciente com disminucin
Del filtrado glomerular.

Contraindicaciones

Docetaxel

Ondansetron

Dexametasona

Palonosetrn

5437
5457

2195 y
5428

4241

4437

Sol inyectable
0.25 mg, 30 minutos
prvios al inicio de
quimioterapia IV

16 mg dia IV 1 15
minutos antes de la
quimio y a las 4 y 8 hrs
de la aplicacin de la
quimioterapia.
8 a 16 mg dia IV

8mg cada 8 hrs va oral

por 3 dias

75mg/m2 cada 21 das

Envase con 1 frasco

ampula de 5 ml

Sol inyectable 0.25

mg.

Envase con 1 frasco

mpula

Sol inyectable 8mg.

Sol inyectable 8mg.

Envase con 3
frascos mpula
Tableta 8mg.
Envase con 10
tabletas

Envase con 1 frasco

mpula

Sol inyectable de
80 mg y 20mg.

Bolo, sin diluir,

administrar 30
minutos previos Al
inicio de
quimioterapia, en
esquemas con
cisplatino.

Bolo, premedicacin
15 minutos prvio a
la quimioterapia

Bolo, premedicacin
15 minutos prvio a
la quimioterapia.

6 ciclos en
promedio

Infusin de 1 hr.

Estreimiento
Cefalea

Hiperglucemia.
Insomnio.
Hipertension

Estreimiento cefalea
Reaccin de
hipersensibilidad

Nausea
Mucositis
Cambios en uas
Neuropata
Mielosupresin,
epifora

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Sinergismo com
esteride

Sinergismo con
antiemticos

Sinergismo con
esteride.

Sinergismo con
cisplatino

Insuficincia heptica grave.

Insuficincia heptica
Hiperglucemia grave.
Hipertension descontrolada.

Insuficincia heptica grave.

Insuficiencia heptica grave.