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01 Psicología Clínica y Psicopatología
01 Psicología Clínica y Psicopatología
MEMORIAS
III Congreso Internacional de
Investigacin y Prctica Profesional
en Psicologa
XVIII Jornadas de Investigacin
Sptimo Encuentro de Investigadores
en Psicologa del MERCOSUR
22 al 25 de noviembre de 2011
FACULTAD DE PSICOLOGA
Secretara de Investigaciones
Autoridades
III Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa
XVIII Jornadas de Investigacin y Sptimo Encuentro de Investigadores en Psicologa del MERCOSUR
Presidente Honoraria
Decana Prof. Lic. Nlida C. Cervone
Presidente
Prof. Mg. Martn J. Etchevers
El contenido, opiniones y el estilo de los trabajos publicados, previamente aprobados por el Comit Cientfico son exclusiva responsabilidad
de los autores, y no debe considerarse que refleja la opinin de la Facultad de Psicologa de UBA.
ndice
Psicologa Clnica y Psicopatologa
TRABAJOS LIBRES
ABORDAJE DE UNA POSICIN SUBJETIVA EN UNA ESTRUCTURA FAMILIAR DISFUNCIONAL A LA EXPERIENCIA
DEL EMBARAZO COMO BARRA-DURA DE LA MUERTE. VIETA CLNICA
Antequera, Mariela Mercedes; D Amato, Claudio Hernn; Dabini, Marta Carmen . ............................................................................9
ARTETERAPIA: SUS FUNDAMENTOS Y BENEFICIOS DE APLICACIN EN LA PSICOSIS
Aranguren, Mara; Len, Tania Elizabeth ...........................................................................................................................................13
EL ENCUADRE EN EL TRATAMIENTO DE NIOS CON PROBLEMAS DE SIMBOLIZACIN
B, Mara Teresita ..............................................................................................................................................................................18
ALCANCES Y ARTICULACIONES DE INVESTIGACIONES EN EL TRATAMIENTO DE NIOS CON PROBLEMAS
DE SIMBOLIZACIN
B, Mara Teresita; Rego, Mara Victoria . ..........................................................................................................................................22
UNA EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DE LAS TOXICOMANAS
Bousoo, Nicols; Cappelletti, Mara Raquel; Amndola, Vernica Alejandra; Naparstek, Fabin ...................................................26
EYEBALLING: LOCURA CONTEMPORNEA Y USO DE ALCOHOL. UNA PERSPECTIVA LACANIANA
Bousoo, Nicols; Naparstek, Fabin ................................................................................................................................................31
LOS EXTRANJEROS
Cantero, Fabiana . ..............................................................................................................................................................................36
SUBJETIVIDADES CONTEMPORNEAS: IMGENES Y PROCESOS DE SIMBOLIZACIN EN NIOS Y ADOLESCENTES
Cant, Gustavo; Patio, Yanina .........................................................................................................................................................39
FENMENOS ELEMENTALES EN EL ARREBATO DE LOL V. STEIN
Charaf, Daro ......................................................................................................................................................................................44
RELACIN ENTRE EL MODELO DE LOS CINCO FACTORES Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Chiepa, Jessica; Cupani, Marcos .......................................................................................................................................................48
COMBINACIN DE TRATAMIENTOS PARA EL TRASTORNO POR DFICIT ATENCIONAL EN ADULTOS
DAlessandro, Fabin; Etchevers, Martn; Etenberg, Mariano; Hornes, Alan; Martini, Sabrina; Garay, Cristian Javier .....................52
UNA REVISIN DE ESTUDIOS VINCULADOS CON EL CONSTRUCTO ESTILO AUTOCRTICO Y SU RELACIN
CON EL PERFECCIONISMO DESADAPTATIVO Y LOS PROCESOS RUMIATIVOS
De Rosa, Lorena; Dalla Valle, Ariel Osvaldo; Keegan, Eduardo ........................................................................................................57
LA PRDIDA DEL RITUAL EN LOS TIEMPOS ACTUALES Y SU RELACIN CON LAS ADICCIONES
Daz Guiaz, Rafael Pablo ...............................................................................................................................................................61
ADOLESCENTES SOBREVIVIENTES DE CNCER. ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO,
BIENESTAR PSICOLGICO Y SNTOMAS PSICOPATOLGICOS. ESTADO DEL ARTE
Diez, Marina; Galarregui, Marina; Keegan, Eduardo .........................................................................................................................66
LA IMPORTANCIA DE LA RELACIN TERAPUTICA. IDEAS Y CREENCIAS EN UNA MUESTRA DE ESTUDIANTES
DE PSICOLOGA DE LA UBA
Etchevers, Martn; Gonzlez, Mara Magdalena; Sacchetta, Luisina Mara; Garay, Demian Guy .....................................................71
LA VIOLENCIA EXPLCITA Y ENCUBIERTA EN LA CLNICA DE LAS ADICCIONES
Fanton, Maximiliano ...........................................................................................................................................................................75
ADOLESCENCIA Y CONSUMO DE SUSTANCIAS: EL PROBLEMA DE LA DEMANDA TERAPUTICA
Fernndez Raone, Martina . ...............................................................................................................................................................80
INDICADORES DE CAMBIO PSIQUICO COMO EFECTOS DE LOS TRATAMIENTOS PSICOANALITICOS EN NIOS
CON DIFICULTADES ATENCIONALES: RESULTADOS PRELIMINARES
Forer, Gisela .......................................................................................................................................................................................84
INTRODUCCIN:
Desde una estructura familiar conflictiva y en relacin a
las consecuencias del deseo materno y sus incidencias
en la vida del sujeto, se efecta una articulacin tericoclnica a partir del recorte de un Caso, intentando precisar la problemtica del paciente en torno a la muerte. El
presente trabajo plantea la dificultad de penetrar en el
discurso de un paciente que en principio se asume como a-dicto al alcohol y manifiesta el embarazo avanzado de su mujer con una fuerte sensacin de prdida.
Es preciso sealar que se abordar el relato del paciente
desde las particularidades discursivas del Caso, en consonancia con las cuestiones tericas pertinentes que se
pretendan ahondar en el desarrollo de la temtica.
A partir del texto de S. Freud Inhibicin, Sntoma y Angustia y teniendo en cuenta las coordenadas del Movimiento y la Dificultad definidas por J. Lacan en el Seminario 10: La Angustia (1962-63), se puntualizar en el
vector de la dificultad, donde el autor introduce el trmino embarazo definido en el vector que va desde la Inhibicin al impedimento y al embarazo, que a su vez se
ubica en la columna de la angustia -en la dimensin del
Movimiento-. Dice Lacan: la dimensin de la dificultad
() desemboca en esa forma ligera de la angustia que
se llama embarazo. (pp. 12).
Hay cuestiones tericas relativas al Caso, incluyendo
una paradoja anloga entre el trmino embarazo introducido por Lacan y la experiencia concreta del embarazo, en un sujeto en el que lo Real de esa vivencia refiere a la muerte. En este sentido y para este paciente el
embarazo funciona como experiencia de barra-dura de
muerte.
Funciones en la estructura familiar: Cuando una pareja decide tener un hijo, el hijo puede ocupar diferentes
lugares. Lo esperable es que ocupe el lugar de hijo, pero tambin puede sustituir a un hermano ausente, un
padre aorado, un hijo muerto o lo que le falta a la mu-
jer para creerse completa. Esta posicin va a determinar parte de la historia de ese sujeto. Desde el nacimiento, por el estado de indefensin humano, el nio
debe ser cuidado y alimentado por su madre con absoluta dedicacin. Esta conducta produce en ambos y en
el vnculo, la ilusin de ser uno.
Realmente es el padre quien debera separarlos desde
la prohibicin del incesto, en tanto pone lmites a la madre con respecto al hijo y viceversa. Entonces, el padre
representa la Ley: ordena, limita y normativiza la familia.
Reclama a esa madre como mujer y prohbe a esa mujer para el hijo. Obviamente, ejercer esa funcin cuando la madre se corre del lugar de omnipotencia que ocupa respecto al hijo. Sin este movimiento, el hijo queda
en posicin dependiente respecto a su madre, cuestin
que puede perpetuarse hasta la adultez. Es funcin del
padre propiciar la identificacin que habilita a su hijo a
desear, ya no slo a su madre, sino a otra mujer como
ella. En este sentido, facilita su entrada a lo exogmico.
En el Caso establecido a continuacin, el padre instaur una precaria funcin de separacin del hijo respecto
a la madre, siendo insuficiente para que el sujeto reconozca su deseo singular. El paciente queda atrapado en
las redes de una madre que no lo puede soltar y a la que
deber complacer. Para ella su hijo lo es todo, en tanto
es suyo. Eso facilita la falla del padre.
Es preciso sealar que en el Seminario 10, Lacan establece en la dimensin del movimiento a la angustia en el
ltimo lugar, donde coinciden los mximos de ambos
vectores (Muoz, 2009). El embarazo, como forma experiencial de la castracin, se posiciona en la misma
columna de la angustia y del pasaje al acto, trmino que
queda en medio y que ser abordado ms adelante.
OBJETIVOS:
Identificar y analizar variables que intervienen en el tratamiento. Sistematizar formas de interpretacin y posibilidades de encausar una construccin adecuada. Normalizar usos psicolgicos para prevencin y tratamiento.
MATERIAL Y MTODO:
Buscando un lugar: se presenta a la consulta D., 24
aos, sexo masculino y manifiesta consumo de alcohol
desde los 16 aos. Llega al Servicio de Psicologa del
Hospital Posadas derivado por Neurologa. Comienza
tratamiento psicoteraputico. D. est casado, hace 5
aos. Tiene una hija de 3 aos y al momento de consultar, su esposa estaba embarazada de 8 meses. En las
primeras entrevistas hace referencia a sus miedos por
el beb que esperan, esencialmente desde que sabe
que es varn, porque hace 2 aos su esposa tuvo un
varn sietemesino que naci con malformaciones y falleci unos das despus. D. dice: Ella siempre me
ech la culpa de la muerte del beb, por los disgustos
que yo le provocaba durante el embarazo.
En este punto, es importante sealar la referencia de J.
Lacan del Seminario 10: La Angustia, cuando introduce las coordenadas del Movimiento y la Dificultad, propone el trmino embarazo (embarras) como extremo de
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la dificultad (Muoz, 2009) diciendo: es muy exactamente el sujeto S revestido de la barra () la alusin
ms directa de la barra (bara) como define embarazo en
tanto el sujeto est atravesado por la barra. Al paciente,
el embarazo de su mujer, le recuerda aquel embarazo
que perdieron aos atrs. Aunque es esta misma situacin de embarazo la que, revestido de la barra, lo anula
como sujeto: funciona entonces como una experiencia
de barra-dura de muerte. No muestra alegra, se preocupa porque es varn como aqulla vez que lo perdi.
Lejos de funcionar como unin de la pareja, el embarazo los distancia ms. Qu hay ms all de esta tristeza por la prdida de un hijo anterior? Es angustia?
El paciente vive en el fondo de la casa de sus padres, es
hijo nico. Su madre le dice que la va a matar por los
disgustos, porque toma, contesta, explota. Su mujer
tambin sufre de disgustos que dice l le provoca. Ambas lo responsabilizan de todo. Su madre lo invade, entra a su casa -que siempre est sin llave- saca lo que
necesita sin pedirlo, irrumpe en su vida, sin poder diferenciar entre lo que le es propio y lo que no le pertenece. Parece que D. queda capturado por esta madre
completa y poderosa.
En la consulta se presenta prolijo, educado, respetuoso.
Se lo observa algo atemorizado, triste. No puede sostener la mirada, baja la cabeza constantemente. Existe
relacin entre esa mirada cabizbaja y el Estadio del Espejo, momento fundante y de sostn en los primeros
aos de la vida de todo sujeto?
En el transcurso del anlisis, se mantiene distante y a
cualquier intervencin responde acatando, obediente,
como si la palabra del Otro lo capturara, como si no
existiese la posibilidad de disentir, como si l no existiera. As funciona en su ncleo familiar.
En otra sesin dice: A mi seora ya no la amo, me separ varias veces, pero despus no me deja ver a la nena. Cualquier intento de separacin de su esposa, es
castigado con distintos tipos de venganza, a travs de
las prohibiciones de ver a su hija.
En ese primer momento, D. tena un oficio: trabaj en el
empaque de un comercio varios aos. Sin embargo, dej el trabajo en el verano de 2009, porque consideraba
injusto que no le dieran permiso para venir al tratamiento psicoteraputico en el Hospital. Esto que parece un
intento de salvaguardar algo de sus derechos, en realidad estuvo en funcin de reasegurarse, un lugar al lado
de su madre. Desde que no trabaja, plancha camisas
en la casa de ella. Todos planchan: su madre, su esposa y tambin su padre, un hombre inexistente, ex alcohlico.
Segn lo expresado por Lacan en el Seminario 5, en este punto queda la posicin del padre en el Orden Simblico, ocupando el lugar del objeto imaginario para satisfacer el deseo de la madre. D. no logra salir del lugar
signado a los hombres de su familia: nulo, enfermo,
muerto. Se deprime, se plancha. La madre le reprocha
haberlo tenido.
Al tiempo, se entera que ella se hizo seis abortos y no
sabe si l tambin fue parte de uno de esos intentos.
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BIBLIOGRAFA
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Nueva Madrid. 1968.
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Buenos Aires, Paids, 2005.
9. Lacan, Jacques (1964-65): El Seminario. Libro 11: Los cuatro
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1973.
10. Lacan, Jacques (1966): Subversin del Sujeto y la dialctica
del deseo en el Inconsciente Freudiano, en Escritos 1, Mxico,
Siglo XXI, 1971.
11. Lacan, Jacques (1975-76): El Seminario. Libro 23: El Sinthome, Buenos Aires, Paids, 2006.
12. Lacan, Jacques (1977): Apertura de la Seccin Clnica de
Vincennes, por Jacques-Alain Miller. Publicado en Ornicar?
Arteterapia.
1.1. Contextualizacin.
Prinzhorn fue uno de los primeros interesados en el estudio de la expresin artstica de los pacientes psicticos, publicando en 1922 un libro llamado La produccin
de imgenes del enfermo mental (Die Bildnerei der
Geisteskranken). En este libro, describe seis pulsiones
bsicas en las imgenes del esquizofrnico: hacia la expresin, el juego, la ornamentacin compulsiva, el orden pautado, la copia obsesiva y el simbolismo. En la
poca nazi, esta investigacin qued confiscada bajo el
rtulo de arte degenerado, y fue asociado a las perversiones morales, la locura y las taras fsicas. Luego de la
posguerra, crece considerablemente el inters por el
arte psictico, revalorizando la humanidad y dignidad
del individuo (Atienza, 2007).
Es a partir del ao 1940 que empiezan a tener lugar una
serie de circunstancias y cambios que van a confluir en
la formacin de lo que hoy se denomina como arteterapia. Entre estos cambios es de relevancia el desarrollo
del psicoanlisis y, en su conjunto, de la psicologa como
ciencia particular, promoviendo el inters en diferentes
entornos clnicos y psicopedaggicos. En este sentido,
se ha de mencionar las investigaciones de Decroly, Feinet, Montessori, Steiner, Lowenfeld, (Harms, 1975; Pan
y Jarreau, 2006) y Vygotsky (1971/2006), relacionadas
con el desarrollo de la expresin y de la imaginacin en
la infancia. Esto trae tambin aparejado el estudio de las
producciones artsticas de los pacientes y de los nios en
desarrollo. Por otro lado, las consecuencias devastadoras de dos guerras mundiales para miles de personas
afectadas fomentaron la bsqueda de nuevas formas de
tratamiento para el padecer psquico y fsico de los consultantes (www.arteterapiaforo.org).
Uno de los primeros en utilizar el trmino de arteterapia
fue Adrian Hill quien en 1942, luego de una larga convalecencia, acu este trmino para referirse al proceso
mediante el cual las personas al expresarse por medio
de la actividad artstica experimentaban un mayor bienestar. Tambin publica el libro Art is an aid to illness: an
experiment in occupational therapy (Hill, 1943), el cual
junto con Art and regeneration (Petrie, 1946) se consideran los libros pioneros en esta disciplina (citados en
Pacheco, s.f.). Prosiguiendo estos autores, siguen los
aportes de Naumburg (1947) y de Kramer (1950) ambas
identificadas como las principales fundadoras del arteterapia. Naumberg realiz su trabajo desde el abordaje
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mediante el cual podr simbolizar y elaborar los conflictos o problemas que presente. Es necesario aclarar que
la funcin del arteterapeuta depender tambin de las
inquietudes o problemticas que el consultante traiga al
espacio de trabajo. Para realizar su trabajo, el arteterapeuta deber contar con disposiciones y conocimientos
especficos que corresponden a tres reas: a) tcnicas
de las actividades plsticas; b) psicologa de la representacin y de la expresin y del arte y, c) significado e
historial (Pan y Jarreau, 2006). Esto no significa que el
arteterapeuta deba ser un especialista en cada uno de
los aspectos mencionados sino que debe contar, al menos, con cierto entrenamiento y ejercicio de los mismos.
Esto ser necesario para poder conocer las particularidades de cada una de las tcnicas empleadas y sus
efectos sobre el proceso de creacin de cada consultante. Aunque cada profesional puede tener sus preferencias respecto de algunas tcnicas plsticas, es necesario tener un conocimiento amplio para poder dirigir
un taller pluridisciplinario y motivar a los pacientes para
que sean capaces de explorar y utilizar todos los materiales. Desde el punto de vista de la psicologa, debe tener una formacin terica suficiente que le permita evaluar el comportamiento de los participantes tanto desde
un punto de vista funcional como evolutivo. Esto con el
objetivo de detectar y distinguir entre los posibles obstculos en el trabajo esperables debido al momento evolutivo que atraviesa la persona y las dificultades referidas a distintos cuadros psicopatolgicos o problemticas vitales.
En relacin al tipo de intervenciones que puede realizar
el arteterapeuta, stas dependern de las condiciones
del tratamiento y de la formacin terica de cada profesional. As, algunos arteterapeutas prefieren evitar las
interpretaciones de raigambre psicoanaltica mientras
que otros optan por realizarlas si las condiciones de trabajos son las adecuadas. Pan y Jarreau (2006) sealan
a este respecto que cuando los horarios de trabajo son
cambiantes, los grupos abiertos y la asiduidad y continuidad del trabajo no est garantizada es preferible evitar las interpretaciones y, en cambio, s realizar sealamientos de apoyo dirigidos a acompaar a los sujetos
en su trabajo, promoviendo as una relacin positiva entre arteterapeuta y consultante. En contraposicin,
cuando se cuenta con un ambiente seguro o un marco
controlado desde donde poder intervenir, el arterapeuta
puede realizar interpretaciones ms agudas acerca del
material y fomentar una relacin profunda con el paciente.
Una de las caractersticas principales del trabajo por
medio de las artes visuales y plsticas es su flexibilidad
para ser adaptadas y utilizadas tanto en contextos teraputicos tradicionales (e.g. hospitales, geritricos, consultorios privados), sean individuales o grupales, as como tambin en intervenciones comunitarias (e.g. escuelas, universidades, barrios). Al ser utilizada en contextos grupales, el arteterapia brinda la posibilidad de poder intercambiar, compartir y construir experiencias de
socialibilizacin con otros, reconociendo la dimensin
psico-social-espiritual del hombre. Sin embargo, el nmero de participantes debe ser limitado para permitir al
terapeuta estar atento al proceso creativo de cada uno
de los sujetos. Adems es necesario tener en cuenta
las edades y motivos de consulta de cada participante
en la conformacin de los grupos. Esto es especialmente importante al trabajar con pacientes con trastornos
graves, sean nios u adultos. Segn Pan y Jerrau
(2006) en general, cuando se trata de nios no es recomendable involucrar ms de un nio muy enfermo en un
grupo conformado por nios neurticos o limtrofes. El
punto crtico en los psicticos es que se trate de incluirlos asegurndose previamente que la imagen que les
sea devuelta por el grupo les ayude a mejorar la propia
y no lo contrario.
2. Arteterapia y psicosis.
2.1. Algunas consideraciones generales.
Teniendo en cuenta todo lo anteriormente mencionado
se puede decir que el rol del arteterapeuta es proveer al
paciente de lo que l no puede hacer por s mismo, funcionando como yo auxiliar. Las fantasas, temores y
sentimientos pueden ser expresadas de modo catico,
por la sensacin de fragmentacin que manifiestan, en
especial, los pacientes psicticos. El trabajo con estos
pacientes se orienta a ofrecer una estructura con tiempo, lmites, adentro y afuera, promoviendo la internalizacin de estos aspectos a nivel estructural.
Adems, se ha de subrayar que la relevancia del estudio de la creatividad en la psicosis, est relacionada con
un cambio de mirada sobre la enfermedad mental ya
que, si bien es una enfermedad grave que produce un
considerable deterioro cognitivo, afectivo, emocional y
social, tambin se ha de reconocer que todas las personas son poseedoras de un potencial, el cual siendo desplegado puede dar otro lugar o rol social al individuo
dentro de la comunidad. As, el arteterapeuta procurar
favorecer el establecimiento de un lazo social, un vnculo con el paciente psictico a travs del cual se puedan
incorporar y desarrollar mltiples aptitudes, entre ellas,
la creatividad. En este sentido, Winnicott (1971/2005)
seala que en el caso de la enfermedad mental la creatividad no desaparece sino que se encuentra oculta.
As, segn dicho autor, en este grupo se pueden encontrar individuos cuya creatividad se halla replegada dentro de s -pero no ausente-, y personas que son capaces de ver el mundo con mirada creadora a pesar de
padecer una enfermedad mental.
Por otro lado, se hace necesario distinguir las cualidades y particularidades del arte de las del arteterapia. El
hacer arte por s mismo posee cualidades teraputicas,
pero su meta final es la realizacin de un producto esttico. En cambio, en el arteterapia lo fundamental son la
persona y el proceso creador en el que se sumerge el
paciente para alcanzar los objetivos teraputicos (Hafelin, 2008). Esto no significa que el abordaje arteteraputico puede reemplazar el tratamiento tradicional de estas patologas. Ms an, para que sea alcanzado el objetivo re-socializador del arteterapia, se necesita de un
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jeto de una vivencia sentida como conflictiva o traumtica. A la elaboracin de esta vivencia se llega a travs
del logro repetitivo de insight. El insight etimolgicamente significa ver hacia adentro, y es definido por Etchegoyen y Klimovsky (1986/1993) como una nueva conexin de significado que sirve justamente para aprehender una realidad a la que no se haba podido tener
acceso hasta ese momento.
La psicoterapia de apoyo trata de evitar el insight -que
en condiciones adecuadas y de forma repetida llevara
a la elaboracin-. Sin embargo, Gabbard (2009) aclara
que la psicoterapia de apoyo y la psicoterapia expresiva
-orientada al insight y a la comprensin- no se presentan de forma pura en ninguna psicoterapia. De hecho, la
mayora de las psicoterapias de apoyo constituyen un
continuo en el que brindarn por momentos mayor insight y comprensin. La cuestin es saber cmo y cundo apoyar y cmo y cundo expresar (Gabbard, 2009).
As, segn el momento en que se encuentre la terapia
se puede hacer nfasis en uno u otro aspecto. En este
sentido, Killick (1997) considera que el tratamiento de
estos pacientes se divide en dos grandes momentos: a)
cuando los objetos del arte funcionan como contenedores de las ansiedades psicticas, pudiendo este perodo durar aos; b) cuando el paciente est listo para hablar de aquello que represent a travs del arte o actividad artstica llevada a cabo. En esta etapa, los elementos son llevados nuevamente a la mente del paciente
pero de manera ms ordenada, contribuyendo a la integracin de su ego. Si consideramos lo anteriormente
establecido, en la primer etapa habra que enfatizar los
elementos de apoyo y en la segunda etapa elementos
expresivos que puedan llevar al insight.
3. Conclusiones.
En este trabajo se han abordado algunas caractersticas generales del arteterapia como una modalidad psicoteraputica capaz de ser utilizada en diversos contextos y problemticas. Especialmente se ha hecho referencia a la psicosis teniendo en consideracin que la
misma representa un grave dao en la atribucin del
sentido a la experiencia vivida, por lo cual el proceso teraputico debe orientarse principalmente hacia la estimulacin de las funciones yoicas, que permitan la diferenciacin entre lo interno y lo externo, entre realidad y
fantasa. El espacio transicional y su permanente como
si pueden contribuir hacia un sentido de realidad. La actividad en el arte es una invitacin a hacer y compartir
durante el proceso teraputico, en donde a partir del hacer se intentar hacer emerger el verdadero ser, la creatividad y la salud.
BIBLIOGRAFA
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Winnicott, D. (2005) Realidad y Juego (Florear, M. tr). Buenos
Aires/ Barcelona; Gedisa (Trabajo original publicado en 1971)
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ciones materiales que rigen las relaciones entre analizando y analista. Sostiene que, fijadas desde un primer
momento, estas condiciones resultan un convenio entre
las partes cuyo objetivo ser evitar eventuales discusiones en el futuro y posibiliten que los conflictos que puedan aparecer durante el tratamiento sean aquellos que
surjan efectivamente de la transferencia.
l distingue entre condiciones materiales del encuadre
y la regla fundamental. La regla fundamental consiste
en pedirle al analizado que diga todo lo que le aparezca
en mente, sin censurar nada, an las ocurrencias que
aparentemente no tengan que ver con su problemtica
o aquellas que conciernan al analista o a su mbito.
Considera que esta regla es la nica exigencia del analista en cuanto al trabajo del analizante, qu este aceptar an cuando sea una regla imposible de cumplir. Pero esta regla tiene para Green un cometido muy importante, al funcionar como tercero, instancia superior a la
cual ambos, paciente y analista, acatan. De esta manera ambos aceptan una legalidad que los trasciende y
que funciona como garante de que lo que ocurra en ese
mbito especial que es la sesin analtica, ser utilizado
en beneficio de la cura y no en ningn otro propsito.
Este autor agrega que, adems de exigirle el cumplimiento de la regla fundamental, se le solicita al paciente que se abstenga de hacer nada. Invita a una especie
de soliloquio dirigido a alguien que no est del todo presente all.
De acuerdo a la concepcin de Green, podemos distinguir dos aspectos importantes del encuadre analtico:
- una matriz activa, compuesta por las asociaciones libres del paciente y la atencin y escucha flotantes del
analista, acompaadas de la necesaria neutralidad benvola. Esta matriz compone el par dialgico en el cual
enraza el anlisis
- un estuche, que incluye el nmero y duracin de las
sesiones, la periodicidad, las modalidades de pago, etc.
La matriz activa es para l la alhaja que requiere de un
estuche adecuado para su lucimiento y conservacin.
Piera Aulagnier (1986, 170 y ss), sostiene que es imposible en el curso de un tratamiento analtico, separar los
efectos de sentido de las cargas de afecto a ellos adheridos y que ambos, fuerza y sentido, son responsables
con igual fundamento de la organizacin del espaciotiempo que encuadra los encuentros teraputicos. Afirma esta autora que el encuadre deber ser instaurado
en aras de favorecer la movilizacin y la reactivacin de
la forma infantil del conflicto psquico. Y aade que la
presencia y el respeto por el encuadre tienen adems la
funcin de ser garantes de la distancia que separa la
realidad psquica de la realidad material, a fin de establecer los lmites necesarios para que la realidad psquica no sea obligada a un silencio que pudiera forzarla a
actuar en la realidad exterior o dentro de su propia realidad corporal, las tensiones resultantes. Lo propio del
encuadre es, para ella, construir y delimitar un espacio
vincular que permita poner la relacin transferencial al
servicio del proyecto analtico. Esto implica que el analista dispondr su escucha clnica al servicio de allanar
los caminos para que los aspectos pulsionales primitivos y las modalidades tempranas de vnculo se manifiesten en el espacio teraputico. Y no sern los hechos
efectivamente acaecidos los que persiga la escucha
analtica sino la subjetividad del relato y las vivencias inconscientes que, merced a la asociacin libre, aparezcan en el discurso del analizado.
De esta manera el encuadre produce un espacio y visibiliza sus lmites. Se delimita el adentro y el afuera y
aparecen las fronteras que los diferencian. Este espacio
interno generar, a su vez, las condiciones para la aparicin de aspectos de intimidad, abrindose a las diferencias entre lo privado y lo pblico.
El encuadre en la clnica psicopedaggica grupal
En la clnica psicopedaggica grupal es frecuente que
los terapeutas se vean en la necesidad de trabajar en la
construccin de modalidades de tramitacin de lo ntimo. Los vnculos parentales atrapantes producen capturas que dificultan el acceso a la constitucin del espacio de lo privado, el proceso de narcisizacin se realiza
fallidamente y hay fisuras en los lmites Yo/noYo. Hay nios que tienen grandes dificultades para responder a
cualquier requerimiento del campo social si no estn
apuntalados por la presencia de algn adulto.
Por otra parte, una vez instaladas las barreras de la represin, y construidos los diques necesarios para evitar
la aparicin de aspectos reprimidos, se generan en los
nios y adolescentes sentimientos de vergenza que
atentan contra la posibilidad de compartir sufrimientos y
padeceres. Cuando los mecanismos defensivos son excesivamente rgidos, la palabra se encuentra amenazada y los nios se llaman al silencio. En estos casos los
terapeutas son testigos de un retraimiento excesivo a
espacios de verdadera clausura psquica, que distan
tambin de constituir lo que consideramos espacios de
intimidad.
El espacio de intimidad se vincula con lo que Winnicott
llama la capacidad de estar a solas. Este autor considera que esta capacidad es el resultado de los vnculos
crecientes y satisfactorios con los primeros objetos de
amor. Si estos son capaces de sostener positivamente
a los nios en los primeros momentos de la vida y de ir
promover la autonoma creciente, tanto psquica como
material, sern adultos que propicien esta capacidad
para estar a solas. Winnicott dice que en un primer momento el beb puede estar a solas en presencia de
otro. Para ello hace falta un adulto que acompae y
sostenga pero sea tambin capaz de alejarse oportunamente, sabiendo que es importante para ese nio pero
que no es ni ser todo para l.
El fortalecimiento del encuadre viabiliza la circulacin
de aspectos de intimidad y de circulacin del afecto al
interior del tratamiento y su consolidacin genera condiciones mnimas suficientes para el despliegue de aquellos aspectos que previamente no encontraron vas adecuadas de tramitacin.
En los tratamientos grupales, el encuadre deber generar aspectos transferenciales en relacin al/los terapeutas, pero tambin se debern tener en cuenta la instala-
19
cin y afianzamiento de las transferencias laterales. Dichas transferencias habilitarn y facilitarn la circulacin pulsional entre los miembros del grupo.
En este sentido se hace necesario trabajar con los conceptos de relaciones de asimetra y simetra y poder
conceptualizar cmo estos aspectos de despliegan al
interior de un grupo de tratamiento.
Piera Aulagnier (1994, 253) sostiene que entre analista
y analizante debe existir una relacin de asimetra, que
no es del orden de lo puramente descriptivo ya que pertenecen a un registro de lo inconsciente y de lo que -en
ese orden- sucede en el espacio teraputico. Esta relacin asimtrica se sustenta en que el analizante no espera de la situacin analtica lo mismo que el analista.
El analizado espera que la terapia le permita apropiarse
de un conocimiento sobre su realidad psquica que lo
habilite a ejercer un derecho y un poder tanto sobre sus
aspectos pulsionales como simblicos. El analista espera que su paciente alcance esa experiencia, no para
ser objeto de su amor ni de su proyecto, sino para que
contine su proceso de ser autnomo.
El fenmeno que permite hablar de asimetra con mayor
fundamente se vincula a las fuerzas en juego de la relacin transferencial. Estas fuerzas se encuentran en una
posicin profundamente diferente ya que, cuando el
analizante demanda una relacin pasional de su analista, se encuentra con la negativa de responder a ese
amor. Esto genera la proyeccin de aspectos conflictivos de la subjetividad, al obturar la satisfaccin del afecto al interior del setting analtico.
El sostn de las condiciones encuadrantes funcionar
como garante que minimiza el riesgo de que la relacin
transferencial se transforme en una relacin pasional,
manteniendo las fuerzas en juego en niveles que no
atenten contra el desarrollo del proceso analtico sino
que generen posibilidades de elaboracin y transformacin psquicas.
Por otra parte, en la clnica de nios y adolescentes con
problemas de simbolizacin nos encontramos, con frecuencia, con pacientes con escaso caudal representacional, debido a configuraciones psquicas con poco nivel de individuacin y autonoma. En estos casos el encuadre funciona como una prtesis de la estructura encuadrante primitiva, constituida fallidamente.
Andr Green (1994, 2003) define a la estructura encuadrante como aquella al interior de la cual se ha constituido y subjetivado la actividad psquica de un individuo,
dando cuenta de la unidad del psiquismo y de la manera en que se establece la separacin primitiva con el objeto. La existencia de la estructura encuadrante permite
la constitucin de la estructura narcisista, facilitando el
pasaje de la fusin primitiva con el objeto a una organizacin psquica con autonoma creciente, que permita
el advenimiento del Yo. La estructura encuadrante funciona como marco que define la relacin adentro/afuera, Yo/noYo y que acompaa el pasaje del predominio
del placer de rgano al predominio del placer de representacin, en un primer momento alucinatorio, luego
fantaseado y finalmente simblico.
20
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Winnicott, D (1973), Realidad y juego, Ed. Gedisa, Buenos Aires
21
22
dos favorablemente. La tensin pulsional queda en estos casos librada a destinos ajenos al eje de lo simblico, restringiendo significativamente la actividad representativa. Se generan formas de funcionamiento psquico en las que prepondera la evacuacin en el afuera o
en el propio cuerpo de la tensin pulsional, o bien modalidades en las que sta es contrainvestida, al modo
de la supresin y escisin. Estas formas tienen en comn la tendencia hacia lo que Green (1996) llama funcin desobjetalizante: contraparte de la anterior, se trata de una modalidad de desligadura entre la pulsin y
los objetos, motivada por la pulsin de muerte y favorecedora del desmantelamiento de la actividad psquica
representacional. Esta precariedad simblica tambin
se caracterizara por la imposibilidad para el funcionamiento psquico combinado de los procesos primarios y
secundarios, lo que Green (2005) llama procesos terciarios y que define como la capacidad plstica y flexible de la actividad psquica para articular formas de
pensamiento fantasmticas y singulares (proceso primario) con un ordenamiento en representaciones compartibles y transmisibles (proceso secundario).
Los problemas de simbolizacin se fundamentan en
conflictivas psquicas irresueltas, que han configurado
histricamente modalidades restrictivas para el acceso
a lo simblico, con modos fallidos de resolucin de conflictos, dominados por defensas rgidas que comprometen el pensamiento autnomo y reflexivo.
Desde estas conceptualizaciones terico-clnicas se ha
diseado un dispositivo especfico para la asistencia a
estas problemticas, donde las estrategias clnicas y
los modos de analizar las modificaciones producidas a
lo largo del tratamiento se articulan en la definicin conceptual de categoras de anlisis e indicadores que permiten el estudio y la profundizacin de nuestro recorte
de objeto con la especificidad que conlleva la clnica
psicopedaggica.
Tratamiento psicopedaggico grupal e intervenciones clnicas
El tratamiento psicopedaggico grupal apunta a producir modificaciones en aquellos aspectos que guardan
relacin con las problemticas de simbolizacin aludidas. Estas poseen caractersticas altamente particulares en cada uno de los chicos consultantes, por lo cual
partimos de los resultados del psicodiagnstico para
comprenderlas. En esta instancia profundizamos en los
procesos intrapsquicos, los vnculos intersubjetivos y
las formas que alcanzan las producciones simblicas
de cada sujeto.
El terapeuta interviene teniendo en cuenta estos aspectos y vinculndolos con lo que aparece en cada una de
las sesiones, a travs del discurso o de las producciones de los chicos en tratamiento.
Las investigaciones realizadas muestran que las intervenciones prevalentes de los terapeutas en estos grupos de tratamiento se pueden incluir en tres grandes
ejes o categoras, que clasificamos bajo los nombres de
encuadre, conflicto psquico y actividad reflexiva.
23
por otros. An su propia problemtica es explicada mediante las palabras con las que estos nios son hablados: Mi mam dice que, La seo dijo. Los procesos de curiosidad se detienen cuando se dificulta la posibilidad de indagar, de hipotetizar, de arribar a conclusiones propias. La pulsin de saber se encuentra obstaculizada por la ausencia de capacidad reflexiva. Consideramos a la actividad reflexiva como un proceso de investimiento psquico de los procesos de pensamiento,
que implica un verdadero cambio subjetivo y no slo un
movimiento cognitivo o intelectual. La reflexin genera
la capacidad de cuestionar las representaciones impuestas socialmente para generar sentidos propios y
particulares. Las intervenciones incluidas en esta categora buscan promover el proceso reflexivo en sus diversas dimensiones, incluidos aquellos aspectos ligados a la imaginacin y la creatividad, generando espacios en los que el pensamiento encuentre nuevos caminos simblicos y se evite la clausura que implica la continua repeticin.
Complejizacin psquica y transformaciones simblicas
En la clnica psicopedaggica el concepto de transformaciones tambin guarda su especificidad, ya que hablamos de modificaciones intrapsquicas que son singulares en cada nio y en cada proceso teraputico, y que
conoceremos a partir del anlisis de su produccin simblica (formas de dibujar, leer, escribir, narrar). Estas
mediaciones hacia procesos que no son directamente
observables son las que buscamos construir a partir de
la creacin de categoras de anlisis e indicadores clnicos observables en el material. Las mismas posibilitan
la elaboracin de hiptesis terico-clnicas acerca de
los cambios encontrados a partir del estudio de las sesiones videograbadas del tratamiento y del anlisis de
los cuadernos de cada nio, en los que se registran sus
respuestas a las consignas de cada encuentro.
En esta investigacin[i] se estudiaron las producciones
escritas y grficas en los cuadernos de tres nios entre
11 y 13 aos, consultantes por sus dificultades en el
aprendizaje, a lo largo de dos aos de tratamiento psicopedaggico grupal.
En primer lugar, fueron descriptos indicadores empricos, posibles de ser observados en las producciones.
Por ejemplo, en la produccin grfica: la secuencia del
dibujo, la forma de organizacin espacial, la presencia
de detalles significativos (tachaduras, omisiones, repeticiones, borroneados, resaltados, entre otros), la calidad de la lnea y el trazo, la complejidad de las figuras
realizadas. En la produccin escrita: el cuidado por la linealidad y el trazo de la letra, la utilizacin de reglas
gramaticales y sintcticas, la forma de presentacin,
despliegue y cierre de conflictos en una historia, el uso
de modos y tiempos verbales, la riqueza predicativa. A
estos descriptores se agregan para el anlisis los procesos asociativos verbales que siguen a las producciones, los principales ncleos temticos presentados, as
como la observacin de la dinmica transferencial, los
24
lizacin. Se trata entonces de encontrar hitos, momentos nodales del proceso teraputico de cada sujeto,
donde indicios figurales y de sentido permitan conjeturar cambios subjetivos que son dinmicos e impredecibles. Habr transformacin en sentido estricto cuando
podamos sostener que estas modificaciones intrapsquicas adquieren cierta estabilidad en el tiempo y posibilitan una actividad representativa ms plstica y dctil. Y, siguiendo a Freud, cuando estas modificaciones
psquicas puedan sostener procesos de aprendizaje
ms logrados y satisfactorios, que sobrevendrn por
aadidura.
NOTA
Algunas conclusiones
Las investigaciones presentadas en este trabajo permiten hallar una coherencia interna, metodolgica y conceptual, entre los modos de intervencin y los ndices de
transformacin en los pacientes, desde un marco terico
que fundamenta y orienta la direccin de la cura.
En este sentido la articulacin que se realiza en este artculo responde a los tres principios que Fernando Gonzlez Rey (1999) destaca en la epistemologa cualititativa, a saber: 1) que en estas investigaciones el conocimiento es una produccin constructivo-interpretativa; 2)
que el proceso de produccin de conocimiento tiene un
carcter interactivo -lo cual realza el lugar de la clnica
como contexto legtimo para la investigacin cientfica
en la dimensin dialgico-conversacional supuesta por
todo encuadre teraputico- y por ltimo, 3) la distincin
privilegiada de la singularidad y su significacin para la
produccin terica, en relacin a la riqueza que el estudio de casos implica en investigaciones en psicologa
clnica.
El anlisis comparativo que realizamos poniendo en
interaccin ambas investigaciones enriquece a una y a
otra y a contribuye a la ampliacin del conocimiento
terico.
La teora se empapa de interrogaciones provenientes
del campo clnico que la obligan a revisar nociones y
ampliar sus fronteras, mientras que la clnica tambin
se fortalece a travs de la profundizacin del marco
conceptual que la sustenta, el cual intenta dar respuestas, siempre dinmicas y provisorias, a las preguntas
suscitadas desde la especificidad de los procesos de
simbolizacin y sus problemticas particulares.
25
26
27
cuando el impulso a gozar no puede ser detenido genera estragos, tanto a nivel del organismo como de la subjetividad.
La solucin por la va del consumo generalizado, deja a
los sujetos en un estado de creciente vaco subjetivo,
carentes de herramientas simblicas para zanjar los
problemas de la vida.
El Psicoanlisis, en tanto experiencia dialctica, se propone como una herramienta eficaz para el abordaje de
la clnica con toxicomanas.
Clnica de las toxicomanas
Lo planteado hasta aqu se encuentra en estrecha relacin con el hecho de que durante las ltimas dcadas,
se ha visto notablemente incrementado el nmero de
consultas referidas a la problemtica de las adicciones.
Nos proponemos aqu articular el modo en que pensamos a las toxicomanas como entidad clnica.
En primer lugar, no las concebimos como una estructura clnica, entendiendo por estructura la combinatoria
significante que organiza los distintos cuadros clnicos y
que el psicoanlisis teoriza en trminos de Neurosis,
Psicosis y Perversin. Consideramos que la Toxicomana es un fenmeno que puede producirse tanto en una
estructura neurtica, como psictica o perversa.
Por otro lado, pensamos que la toxicomana es una entidad clnica que no se constituye como un clsico sntoma freudiano. Es decir como la expresin metafrica de
una satisfaccin que fue reprimida y relegada a lo inconsciente. En este caso el sujeto ha encontrado un objeto exclusivo y excluyente que lo colma o lo colmaba de
satisfaccin. Una satisfaccin inmediata que tiene un
lugar de certeza para l.
En nuestra prctica cotidiana vemos llegar a consultantes para los que la funcin del txico ha comenzado a
caer de ese lugar de plena satisfaccin. Algo en esta relacin de complementariedad perfecta con la droga se
ha fisurado y en la grieta de ese vnculo que el consultante establece con la sustancia se hace lugar al ingreso de otra cosa.
La oferta, desde el psicoanlisis, ser alojar el padecimiento escuchando lo que el consultante tenga para decir, respondiendo de manera tal de valorizar el acto que
supone esa palabra. Nuestra apuesta consiste en que a
travs de ella se comiencen a conmover algunas certidumbres del sujeto, para de esa forma encontrar nuevos recursos a los viejos problemas que ese consumo
txico haya obstaculizado en su resolucin.
Una diferencia del Psicoanlisis con otros tratamientos
es, justamente, que toma en cuenta la transferencia, es
decir la relacin del sujeto con esa Otra escena, por
medio de la cual situar una satisfaccin intima y al mismo tiempo desconocida para l.
La transferencia implica que el analista encarna para el
paciente esa funcin de Alteridad. Por eso el psicoanlisis permite poner en funcin, cuando es posible para el
sujeto, ese borde difuso en la poca actual, respecto del
empuje al placer sin frenos; otorgndole al sujeto una
herramienta que le permite una orientacin. El analista,
28
29
NOTAS
[1] Naparstek, Fabin. Introduccin a la clnica con las toxicomanas y el alcoholismo II, Grama ediciones, Bs. As, 2009, pg. 13.
[2] Freud, Sigmund, El malestar en la cultura, en Obras Completas, tomo III, Biblioteca Nueva, Madrid, Traduccin directa del
alemn, Luis Lpez Ballesteros, 1989.
[3] Lacan, Jacques, Psicoanlisis y Medicina, en: Intervenciones
y textos 1, Manantial, Bs. As., 1999.
[4] Lacan, Jacques. La direccin de la cura y los principios de su
poder, en Escritos 2, Siglo Veintiuno Editores, Bs. As, 1985.
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textos 1. Bs. As. Manantial.
Naparstek, F. (2005). Introduccin a la clnica con las toxicomanas
y el alcoholismo. Bs. As. Grama ediciones.
30
Introduccin
Desde el inicio de los tiempos, result evidente para el
hombre que algunas bebidas producan efectos particulares. Muy directos y a todo nivel; biolgico, anmico,
perceptivo, intelectual, etc. En algn punto del desarrollo de la cultura, se supo que el elemento activo en esas
bebidas era el alcohol.
Desde siempre, y seguramente tambin por sus efectos, esas bebidas funcionaron como una suerte de gozne, de bisagra, de vehculo que abre la puerta a Otra dimensin. Dimensin que J. Lacan evoca con justeza en
su Seminario Cinco:
Ya les he hablado del deseo de Otra cosa - no como quiz lo experimenten ahora, el deseo de ir a comerse una
salchicha ms que de escucharme, sino, de todas formas y se trate de lo que se trate, el deseo de Otra cosa
propiamente dicho.
Esta dimensin no est nicamente presente en el deseo. Est presente en muchos otros estados, que son
permanentes. La vigilia, por ejemplo, lo que se llama la
vigilia, no se piensa suficientemente en eso. Velar, me
dirn ustedes, Y qu? Velar, es lo que Freud menciona
en su estudio sobre el presidente Schreber cuando nos
habla de Antes de la salida del sol, el capitulo del Zaratustra de Nietzsche. ste es ciertamente el tipo de indicaciones que nos revela hasta qu punto Freud viva en
esa Otra cosa. Antes del amanecer, Es propiamente el
sol lo que est a punto de aparecer? Es Otra cosa lo
que est latente, lo que se espera en el momento de la
vigilia.
Y luego, el enclaustramiento. No es tambin una dimensin esencial? Tan pronto un hombre llega a alguna
parte, a la selva virgen o al desierto, empieza por encerrarse. Si fuera preciso, se llevara dos puertas para
producirse corrientes de aire. Se trata de establecerse
en el interior, pero no es simplemente una nocin de interior y de exterior sino la nocin del Otro, lo que es propiamente Otro, lo que no es el lugar donde se est bien
guarecido.
Dir ms- si exploraran ustedes la fenomenologa, como quien dice, del enclaustramiento, veran hasta qu
punto es absurdo limitar la funcin del miedo a la relacin con un peligro real. El estrecho vnculo del miedo
con la seguridad debera resultarles manifiesto por la fenomenologa de la fobia. Se daran cuenta de que, en el
fbico, sus momentos de angustia se producen cuando
se percata que ha perdido su miedo, cuando empieza
uno a quitarle un poco su fobia. En ese momento es
cuando dice- Eh, Eso no puede ser. Ya no se en que lu-
31
Para terminar, quisiera dirigir su atencin hacia las diversas manifestaciones de la presencia de la Otra cosa
institucionalizadas. Pueden clasificar las formaciones
humanas que instalan las hombres por todas partes
dondequiera que vayan, lo que se llaman las formaciones colectivas, en funcin de la satisfaccin que aportan a las diferentes formas de la relacin con Otra cosa.
Apenas llega el hombre a cualquier parte, construye
una crcel y un burdel, es decir, el lugar donde est verdaderamente el deseo, y espera algo, un mundo mejor,
un mundo futuro, est ah, vela, espera la revolucin.
Pero sobre todo, cuando llega a alguna parte, es muy
importante que sus ocupaciones rezumen aburrimiento.
Una ocupacin slo empieza a convertirse en seria
cuando lo que la constituye, es decir, la regularidad, llega a ser perfectamente aburrida.[i]
Cmo se conciba esa Otra dimensin va a tener efectos
decisivos, tanto a nivel social como subjetivo. Decisivos
en relacin a lo que se espera y a lo que sorprende, a lo
que considera o no un problema y sus soluciones posibles. Decisivo en relacin al lugar que se da al alcohol,
al sujeto y a la posible relacin entre ambos. Como lo indica Lacan, ninguna figuracin agotar la ajenidad de
esa Otra dimensin, aunque cada una tenga consecuencias especficas.
El presente trabajo recorre algunos antecedentes de la
consideracin de esa relacin, para ubicar luego una
prctica de consumo actual, la que manifiesta de modo
patente uno de los efectos ms destacados de la configuracin cultural contempornea.
Antecedentes
En algn momento, an hoy en algunos lugares, las bebidas alcohlicas fueron vehculo de contacto con los
dioses; pensemos en las fiestas paganas o en la misa
catlica. En Grecia y Roma era el dios mismo el que habitaba en l. Eso enmarcaba y daba un sentido a su ingesta, una medida a sus efectos.
En la edad media, en un contexto cultural muy complejo, se produce el descubrimiento del proceso de destilacin, lo que marca un momento importante. Se produce
un aumento notable, tanto de la ingesta de alcohol como de la preocupacin por sus efectos[ii], ponindose
de relieve para nuestra lectura la ntima articulacin en-
32
33
Perspectivas
Por supuesto que no se trata de hacer anlisis sociolgicos, el artculo seala con crudeza una forma de la
soledad contempornea que afecta a cada uno de los
sujetos en su singularidad, el aislamiento en la fiesta.
El alcohol, ms que muleta es all literalmente la paja
en el ojo. Un instrumento con el que se empuja a una
satisfaccin a-sexual, siempre un poco ms all que
vuelve mortfera a la Otra dimensin que citbamos en
la introduccin. No se trata all del matrimonio feliz con
la botella que describa Freud, sino de la pareja moder-
34
NOTAS
[i] Lacan, J (1998) El seminario, 5. Las formaciones del inconsciente, 1957-1958. Pg. 181-2. Ed. Paidos, Bs. As. Argentina.
[ii] Ackernecht, E (1962) Breve historia de la psiquiatra. Pg. 24.
Eudeba, Bs.As.
[iii] Bercherie, P. (1980) Los fundamentos de la clnica. Pg. 63.
Ed. Manantial, Bs. As. Argentina.
[iv]Freud, S. (1988) El malestar en la cultura, en Obras completas tomo XXI. Amorrortu. Buenos Aires.
[v] Ibd.
[vi] Freud, S. (1988) Carta 79, en Obras completas tomo I. Pg.
314. Amorrortu. Buenos Aires.
[vii] Lacan, J. (1975) Clausura de las jornadas de carteles de la
EFP, Indito.
[viii] Miller, J.A. (1993) Para una investigacin del goce autoertico, en AA.VV. Sujeto, Goce y Modernidad, Atuel - TYA, Bs. As.
[ix] Ver los mltiples trabajos del Departamento de Toxicomanas
y alcoholismo del Centro de Investigaciones del Instituto clnico
de Buenos Aires (TYA) al respecto.
[x] Freud, S. (1988) Vida sexual humana, en Obras completas
tomo XV. Amorrortu. Buenos Aires.
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Naparstek, F. (2010) Introduccin a la clnica con toxicomanas y
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por los ojos o la vagina. Diario Perfil.com. Buenos Aires. 27/3/2011.
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articulophp?art=28025&fd=0559. Documento capturado el
12/4/2011.
35
LOS EXTRANJEROS
Cantero, Fabiana
UBACyT, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN
Los usuarios de drogas de la Argentina, en la crisis de
los aos 2001 y 2002, sufrieron el proceso de cambio
entre el clorhidrato y la pasta base de cocana, tambin
llamado Paco, pero la poblacin ms pobre, lo sufri en
el contexto de una economa marginal de venta de drogas. Este proceso de cambio, modific tambin el lazo
social, produjo nuevos trabajos, fragment vnculos y
redes, modific los lmites de lo legal y lo ilegal, multiplicando diferentes tipos de violencia, destruyendo subjetividades, creando nuevos mrgenes de vulnerabilidades y fomentando nuevos tipos de muerte de estos jvenes. El consumo de psicofrmacos (mayormente el
clonazepan) generaba en los usuarios de drogas amnesias parciales que promueven una discusin sobre la
responsabilidad subjetiva de los actos. Sumado a esto,
las modificaciones de los parmetros morales, el deterioro de la calidad de vida y la brecha cada vez mayor
entre pobreza y riqueza, deja en el medio a una gran
cantidad de jvenes que son como extranjeros de sus
propios cuerpos y en sus propios barrios.
Palabras clave
Adicciones Pobreza Reduccin daos.
ABSTRACT
THE FOREIGNERS
During the crisis of 2001 and 2002, drug users in Argentina suffered the exchange of hydrocloride use for the
cocaine base known as Paco, but the poorest population experienced that changes in the context of the marginal economics of drug dealing. This exchange also
created changes in social bonds, produced new jobs,
fragmented links and networks, changed the boundaries of the legal and the illegal, multiplied different types
of violence and destroyed subjectivities, creating new
type of vulnerabilities and fomenting new forms of death
for young people. The consumption of psychotropic
drugs (mostly clonazepam) generated in drug users a
partial amnesia which promoted a discussion of subjective responsibility for behaviors. In addition, the changes
in moral standards, deteriorating quality of life and the
growing gap between wealth and poverty, left a large
group of youth who are like foreigners in their own
neighborhoods even in their own bodies.
Key words
Addiction Poverty Harm reduction
36
cdigos que los dejan ms expuestos, ya que por su accionar, el barrio y los vecinos los expulsan o lastiman.
No robar en el barrio era un cdigo que dejo de respetarse, no robarle a los vecinos, ni a los maestros o profesionales de la salud de los centros asistenciales. Esto
atrae a la polica y dificulta la seguridad de los que van
a prestar servicio a los barrios o villas.
La vecindad entiende que, ms que con otra sustancia,
el uso del paco est relacionado con el hurto de las pocas cosas valiosas de la casa para la obtencin de dinero con el que comprar ms. El paquero rompe el contrato social con su comunidad y en esa medida es vivido
como una amenaza. Es, en la descripcin de sus vecinos el que se roba la soga aludiendo con esto al robo
de la ropa tendida en las casa de su propio barrio (5)
Por otro lado, la violencia ejercida sobre las vctimas es
desproporcional al botn que se obtiene.
Como mencionaba antes, estos jvenes doblemente
excluidos son la poblacin de jvenes de adictos ms
vulnerables en el sentido de ser considerados por el barrio y por los mismos consumidores como casos perdidos, irrecuperables. Representacin social que se sustenta en el argumento de la falta de cdigos, en la compulsin a la nueva ingesta y al robo y al deterioro de la
imagen en lo que se refiere a prdida de peso e higiene.
TALLERES DE REDUCCION DE RIESGOS
Uno de los dispositivos de abordaje de esta problemtica son los Talleres de Reduccin de Riesgos que se
realizan en el un Centro de Rgimen Cerrado nios y
adolescentes, ya que la mayora de estos jvenes terminan siendo detenidos en comisaras o Institutos de seguridad.
Ejes:
Trabajar las consecuencias nocivas del consumo y los
riesgos concomitantes
Efectos txicos, fsicos y emocionales
Conocer las distintas modalidades de tratamiento
Jos es uno de los jvenes que particip del taller en el
mes de noviembre del ao pasado. Tiene 15 aos. Tambin fue evaluado para posible tratamiento especfico
de adicciones.
En las entrevistas previas al taller, claramente manifestaba sus ganas de volver a la calle y continuar experimentando con distintas drogas. Antes de ser detenido,
consuma mayormente alucingenos y estimulantes,
mencionando una larga lista de sustancias y experiencias. Reconoca que deba robar para obtener el dinero,
pero esto no le produca malestar alguno, al menos, era
lo que deca.
Tena un grupo de compaeros, con los que viva en la
calle, robaba y consuma. No quera hacer ningn tratamiento, simplemente, porque no tena intensiones de
dejar de drogarse, lejos de eso, era el motivo por el cual
quera recobrar su libertad.
Se sugiere entonces, que sea derivado a una Residencia Educativa, donde estimbamos, poda permanecer
37
38
CITAS
1_ Bauman Zygmunt p.64
2_ Ibid, p. 64
3_ Estudio sobre Perfiles Sociales y Patrones de Consumo de
Sustancias Psicoactivas en Adolescentes residentes en Dispositivos de Rgimen Cerrado de la Secretara de Niez, Adolescencia y Familia. Autores: Lic. Fabiana Cantero y Lic. Fernando Veneziale. SENNAF. 2009.
4_ Kessler Mario p. 41
5_ Mguez Hugo El uso de paco y la segunda exclusin. En
Acta psiquitrica y psicolgica de Amrica latina.
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psiquitrica y psicolgica de Amrica latina. SADA. Buenos Aires.
2007.
SUBJETIVIDADES CONTEMPORNEAS:
IMGENES Y PROCESOS DE SIMBOLIZACIN
EN NIOS Y ADOLESCENTES
Cant, Gustavo; Patio, Yanina
Agencia Nacional de Promocin Cientfica y Tecnolgica - Universidad de Buenos Aires
RESUMEN
Las nuevas formas de simbolizacin en nios y adolescentes atraviesan todos los mbitos de su vida y modifican la interpretacin del mundo desde los orgenes. En
estas nuevas formas de simbolizacin, la imagen adquiere un valor fundamental, no slo como signo, cono
o indicio (al servicio de la comunicacin con otros) sino
tambin como espacio potencial de produccin simblica, es decir de la ligazn tanto con los objetos culturales como con la propia subjetividad. En este trabajo
-que se enmarca en dos Proyectos de investigacin
subsidiados por la ANPCyT (PICT 2008-01188) Tratamiento psicopedaggico en nios y adolescentes en situacin de pobreza y por UBACyT (PS050 2008-2010)
Procesos de simbolizacin y transformaciones psquicas durante el tratamiento psicopedaggico-, se postula que los usos de la imagen no derivan linealmente de
las caractersticas del objeto sino de los procesos psquicos singulares y complejos que cada nio y adolescente despliega a partir de la oferta simblica actual.
Las imgenes televisivas y las imgenes virtuales constituyen dos materialidades especficas con legalidades
diversas. Pero tanto unas como otras son pasibles de
ser utilizadas por algunos sujetos como instrumento de
la imaginacin, la reflexin y la autonoma, y por otros al
servicio de la pasividad, la repeticin y la dependencia.
Palabras clave
Subjetividad Imagen Simbolizacin Nios y adolescentes
ABSTRACT
CONTEMPORARY SUBJECTIVITIES: IMAGES AND
PROCESSES SYMBOLIZATION IN CHILDREN AND
TEENAGERS
The new forms of symbolization in children and teenagers cover every scope of their lives and modify their
world interpretation from the very beginnings. In these
new forms of symbolization, the image gets an essential
value, not only as a sign, icon or clue (in favour of the
communication with others) but also as a potential
space of symbolic production, that is of the link with both
cultural objects and their own subjectivity. This work
-which is enclosed in two Research projects funded by
the ANPCyT (PICT 2008-01188) Psychopedagogic
treatment in children and teenagers in poverty situation
and by UBACyT (PS050 2008-2010) Symbolization
processes and psychic transformations during the psychopedagogic treatment- it is postulated that the uses
Introduccin
El sujeto actual est expuesto a una multiplicidad de estmulos inexistentes en pocas anteriores, y a partir de
ellos debe producir un trabajo muy intenso de simbolizacin para atravesar situaciones desconocidas.
Desde la perspectiva psicoanaltica este trabajo psquico de simbolizacin remite a una actividad de enlace y
articulacin de distintas formas de representacin que
se transforman y complejizan de acuerdo con la disponibilidad psquica para el investimiento de los objetos.
Las nuevas formas de simbolizacin en nios y adolescentes atraviesan todos los mbitos de su vida y modifican la interpretacin del mundo desde los orgenes. En
estas nuevas formas de simbolizacin, la imagen adquiere un valor fundamental, no slo como signo, cono
o indicio (al servicio de la comunicacin con otros) sino
tambin como espacio potencial de produccin simblica es decir de la ligazn tanto con los objetos culturales
como con la propia subjetividad.
Al referirnos a la imagen se hace necesario diferenciar
tres rdenes de realidad: la materialidad de la imagen,
ya sea en la televisin, en una computadora o en un telfono celular, constituye un primer nivel de realidad.
Pero en sentido psicoanaltico la imagen es la imagen
psquica, construccin representacional que no se reduce a una copia de la realidad externa sino que es
creacin de la imaginacin radical (Castoriadis, 2001) y
es una realidad de otro orden que la realidad exterior.
No se trata de una realidad segunda en sentido cronolgico, puesto que no es posterior a la realidad material
sino su condicin de posibilidad. Y tenemos finalmente
una realidad tercera, en el espacio transicional. Pode-
39
40
41
san. As como Winnicott nos ense a diferenciar minuciosamente el juego del jugar y a stos del juguete, centrndonos en el jugar como proceso, intentaremos centrarnos no en los dispositivos ni en los resultados sino
en las acciones de produccin que los sujetos realizan
con dichos dispositivos. No nos interesa tanto el juego
como el jugar, no tanto el chat como el chatear, no el fotolog sino el postear, no el celular como dispositivo de
mensajes de texto sino el mensajear, no las fotografas
sino el photoshopear. Esto es, nos interrogamos por las
formas de produccin del sujeto y no por las caractersticas de los objetos como supuestos en-s.
Por ejemplo, en una pantalla sensible al tacto o touchscreen, es posible reducir el tamao de una fotografa
con el simple gesto de pellizcar la pantalla, deslizando
pulgar e ndice sobre el cristal hasta que la imagen
muestre el tamao deseado. Ms que nunca queda en
evidencia la precariedad de los supuestos epistemolgicos de la modernidad: postular objetos en-s, separados y preexistentes al sujeto parece poco menos que ingenuo luego de haber experimentado la interactividad
de estos dispositivos. Si los gestos y los movimientos
del sujeto son traducidos a informaciones numricas digitales que resultan en el ajuste de la imagen, dnde
termina el movimiento de los dedos y dnde comienza
el de la imagen? El placer pasible de resultar de esta accin parece derivar entonces de las reminiscencias de
la experiencia originaria, en la que la omnipotencia autoengendrante no distingue territorios separados entre
sujeto y objeto, entre el deseo y su realizacin. A diferencia de los pesados mecanismos metlicos de las
tecnologas anteriores, en las que el usuario poda ver
el proceso fsico que daba lugar a las transformaciones
resultantes, en las tecnologas actuales la eficacia inmaterial e invisible de los dispositivos parece ms ligada a la magia que a la causalidad objetiva.
Esta interactividad se convierte en potencialidad de un
espacio ldico que sostiene la tensin ilusin/desilusin
necesaria para la complejizacin psquica, pero slo a
condicin de que el psiquismo pueda aprovechar la difuminacin del lmite interno/externo que los dispositivos promueven. En cambio, si el aparato psquico se
empea en mantener una frontera trabajosamente
construida y en riesgo permanente de dilucin, la rigidificacin resultante del lmite que separa el psiquismo de
la realidad exterior fracasa en crear subproductos del
espacio potencial entre los dos espacios ya que en esos
casos el trabajo de sostener la separacin y la diferencia acta en desmedro del trabajo de ligadura entre dichos espacios. Entonces encontramos usos puramente
instrumentales de la tecnologa, ligados a la actividad
sobreadaptada y a la resolucin de situaciones adaptativas pero con escaso compromiso subjetivo, sin placer
sustitutivo ni registro psquico significativo.
b. El uso de la imagen personal en el fotolog
Una de las prcticas frecuentes de los jvenes en la red
es el fotolog. Este espacio ha adquirido popularidad entre nios y adolescentes y puede definirse como una
pgina web personal que contiene fotos, comentarios
42
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43
FENMENOS ELEMENTALES
EN EL ARREBATO DE LOL V. STEIN
Charaf, Daro
Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN
El presente trabajo tiene la finalidad de aplicar la concepcin psicoanaltica de los fenmenos elementales,
propios de las psicosis, en la lectura de un personaje literario creado por Marguerite Duras (1964). Frente a
presentaciones clnicas actuales donde no predominan
alucinaciones y delirios, y se dificulta el diagnstico diferencial, el presente abordaje permite la localizacin
de fenmenos fundamentales a la hora de diagnosticar
una psicosis, al mismo tiempo que resulta un aporte al
estudio de una novela ya abordada por Jacques Lacan
(1965).
Palabras clave
Psicosis Fenmenos Elementales Diagnstico
ABSTRACT
ELEMENTAL PHENOMENA IN THE RAVISHING OF
LOL STEIN
The current paper is proposed to apply the psychoanalytical conception of the elemental phenomena, specific
from psychosis, in the study of a literary character created by Marguerite Duras (1964). In front of present clinical presentations, where hallucinations and delusions
arent dominant and the differential diagnosis becomes
difficult, this approach allows the localization of fundamental phenomena at the moment to diagnose a psychosis, which at the same time results a contribution to
the study of a novel already approached by Jacques Lacan (1965).
Key words
Psychosis Elemental Phenomena Diagnosis
44
I. Introduccin
El presente trabajo se enmarca en el curso de Extensin Universitaria de la UBA Una prctica lacaniana con
la psicosis: lo diferencial del psicoanlisis. Sntoma.
Diagnstico. Intervenciones. (H. Iglesias) y en la Ct. II
de Psicopatologa (Schejtman) de la Facultad de Psicologa, UBA. En esta ocasin abordaremos la novela de
Marguerite Duras (1964), El arrebato del Lol V. Stein,
tomando como referencia el homenaje que Lacan dedica a dicha autora. Nuestro objetivo ser situar y fundamentar como tales algunos fenmenos elementales
que recortaremos a lo largo de la novela (para lo cual
supondremos al lector conocedor de la misma). Esto ltimo, no para hacer de psiclogo donde el artista nos
desbroza el camino (Lacan 1965: p. 66), sino por el contrario con la finalidad de enriquecer la perspectiva de
los fenmenos elementales en base al texto de una autora que, sin haber ledo a Lacan, sabe lo que Lacan ensea (Lacan 1965: p. 66). Creemos que, dado que en la
actualidad nos encontramos cada vez ms frente a psicosis que no se presentan de modo florido, este trabajo puede resultar un aporte al recorte de fenmenos
elementales, fundamentales para el diagnstico de la
psicosis, all donde no predominan las alucinaciones ni
el delirio; a su vez, puede funcionar como introduccin
a un estudio ms detenido de la novela.
II. El personaje como caso clnico: psicosis
A pesar de que guardaremos ciertas reservas al abordar un personaje literario desde la perspectiva de las
estructuras psicopatolgicas, en aras de nuestra exposicin tomaremos el personaje de Lol V. Stein como un
caso clnico y, ms especficamente, como un caso de
psicosis. Para apoyar esta operacin de lectura, y antes
de considerar los fenmenos elementales, creemos poder basarnos en distintos indicadores que se destacan
en la novela (para una profundizacin de los desarrollos
del presente apartado, Cf. Galiussi 2008: p. 160-164).
Desde el principio de la misma, puede recortarse la ausencia de historizacin propia del personaje: por un lado no aparece una historia acerca de su infancia, que
parece transcurrir ms bien al modo del como si que
Lacan seala al trabajar un caso de Katan (Lacan 195556: p. 274-75): Lol haca todo como los dems, pero sin
estar ah, ms bien imitando (Duras 1964: p. 10).
Esto parece operar tambin en su amistad durante su
adolescencia con Tatiana. Es decir, una identificacin
imaginaria como compensacin del Edipo ausente.
Por otro lado, esta ausencia de historizacin tambin
aparece en la posicin de Lol respecto al suceso que
i. Los pensamientos
Puede plantearse entonces que se trata de fenmenos
elementales en la medida en que esos pensamientos
aparecen como S1 sueltos, desencadenados, fuera de
sentido, fuera de la cadena, y que a medida que se suceden esos paseos los pensamientos van ordenndose, toman vida y respiran en un universo abierto a los
confines vacos y entre los cuales uno, solo uno, llega
con el tiempo, por fin, a leerse () era para eso para lo
que paseaba, para pensar mejor en el baile? (...) ella reanuda su pasado, su verdadera morada, la ordena, la
arregla (Duras 1964: p. 37-38). Se dice tambin que
con estos paseos lo que ella reconstruye es el fin del
mundo (Duras 1964: p. 39), lo cual nos permite entonces acentuar an ms el desencadenamiento como fin
del mundo. Adems, en ese momento se dice que Lol
estaba desgarrada, sin voz (...) arrancada y arrastrada
de la aurora a su pareja en un enloquecimiento vano y
regular de todo su ser (Duras 1964: p. 39). Este pasaje, como muchos otros, parece sugerir la irrupcin de
goce propia del fenmeno elemental, en el momento del
desencadenamiento, junto con la prdida del sentimiento de la vida. Se sitan entonces, en el texto mismo de
la novela, el agujero, la desgarradura, el desconocimiento radical, la ausencia de recuerdos.
j. Las frases interrumpidas
Por ltimo recortaremos, hacia el final de la novela, lo
que podramos denominar frases interrumpidas. Con
esto ltimo nos referimos a los momentos en que Lol,
en las conversaciones durante las cenas en su casa o
algunas conversaciones con Hold, comienza una frase
y se interrumpe, al modo de las frases interrumpidas de
Schreber: slo que no se trata de que ella las escuche
sino que es ella quien las profiere, lo cual coincide una
vez ms con la descripcin que Bleuler (1911) hace del
blocking u obstruccin. Resulta interesante que las
primeras veces que estas frases son proferidas todos
los personajes se quedan esperando que Lol termine la
frase, le preguntan por la misma y ella responde cualquier otra cosa; sin embargo luego, cuando vuelvan a
aparecer estas frases con Hold, l ya no esperar que
Lol contine la frase, como si dicha espera no tuviera
sentido. Estas frases interrumpidas parecen dar cuenta
del S1 suelto, seran fenmenos de mensaje tal como
los recorta Lacan (1966b: p. 521).
V. Conclusin
De esta manera llegamos al final de nuestro recorrido,
que no pretende ser ms que introductorio, habiendo
podido situar distintos fenmenos elementales a lo largo de la novela. Cabe destacar que en todos ellos no
deja de presentarse, a nuestro parecer, aquella caracterstica que De Clerembault (1925) denomina sndrome
de pasividad y que resulta distintiva del automatismo
mental (antecedente del concepto de fenmeno elemental tal como es construido por Lacan): Lol siempre
aparece como sujeto pasivo de esa experiencia que se
le impone.
Esperamos que este trabajo pueda ser el puntapi inicial para futuras investigaciones, que profundicen los
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47
48
Introduccin
Uno de los campos de la psicologa mas atrapante es el
estudio de la personalidad humana. Se han propuesto
diferentes definiciones a lo largo de la historia y ha sido
difcil establecer una explicacin para algo tan complejo como la personalidad. Sin embargo, una de las definiciones que captura los elementos esenciales de la
personalidad es la propuesta por Larsen y Buss (2005).
Estos autores definen la personalidad como un conjunto de rasgos psicolgicos y mecanismos dentro del individuo que son organizados y relativamente estables, y
que influyen en sus interacciones, y adaptaciones al
ambiente intrapsiquico, fsico y social. Dentro de esta
definicin, los rasgos de personalidad ocupan un papel
destacado. Los investigadores se han propuesto estudiar como estos rasgos que son considerados como
normales en la mayora de los seres humanos, algunas
veces llegan a convertirse en desadaptativos y pueden
provocar malestar tanto en la sociedad como en la propia persona. Para los especialistas, esta falta de adaptacin de la personalidad hace referencia a los trastornos de personalidad (Larsen y Buss, 2005).
El diagnostico de trastornos de personalidad es usado
en la prctica de la psicologa clnica y psiquitrica para
describir el patrn de comportamientos y emociones no
adaptativas al medio social y fsico. Este constructo ha
evolucionado mediante la experiencia y el diagnostico
clnico hasta alcanzar un consenso de 10 categoras de
trastornos de personalidad, definido por el Manual de
Desorden Mental (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1998). Los trastornos de personalidad desde el
DSM-IV se definen como un patrn perdurable de experiencia y comportamientos que difirieren en gran medida de lo que la sociedad considera como normal. Estos
comportamientos se manifiestan en distintas reas de
la vida de la persona, es decir, en sus pensamientos, en
sus sentimientos, en cmo se lleva con otros o incluso
en la capacidad para controlar su propia conducta. Estos patrones de personalidad que se consideran como
des-adaptativo son rgidos y se exhiben a lo largo de
una variedad de situaciones, que en muchas ocasiones
llevan a la angustia o a problemas en reas importantes
de la vida del sujeto como por ejemplo el trabajo o las
relaciones interpersonales.
Sin embargo, en la prctica, resulta difcil diagnosticar
un trastorno como tal, por lo cual los especialistas hacen uso de otros rasgos o comportamientos para diagnosticar a sus pacientes, ya que se presenta la dificultad de categorizar a una persona dentro de un solo trastorno (Douglas y Widiger, 2008). Este inconveniente recibe el nombre de comorbilidad y es reconocida como
una de las principales limitaciones del DSM. Esta problemtica, ha generado un nuevo movimiento que pretende realizar una reciente recategorizacin o agrupacin de los trastornos de personalidad (Nestadt, et al.,
2008). Es as como en el nuevo manual del DSM, su
cuarta edicin, se clasifica los trastornos de personalidad en tres clster: el primero est conformado por los
trastornos Esquizoide, Esquizotipco y Paranoide; el segundo por los trastornos Histrinico, Narcisista, Antisocial y Lmite, y finalmente, el tercero por los trastornos
por Evitacin, Dependencia y Obsesivo-Compulsivo.
Desde la psiquiatra y la psicologa clnica se han propuesto dos grandes enfoques de abordar los trastornos
de personalidad. Uno de ellos es la perspectiva categrica, desde la cual una persona se diagnostica con un
trastorno o no. El otro enfoque es desde la perspectiva
dimensional, donde cada trastorno se ve como un continuo, que va desde la normalidad en un extremo hasta
la incapacidad o perturbacin grave en el otro extremo
(Nestadt, et al., 2008). Desde esta perspectiva la persona con y sin trastorno difieren solo en grado. A partir de
esta clasificacin, el DSM-IV se considera el sistema
ms amplio y abarcativo al hablar de trastornos de personalidad. No obstante, un gran nmero de investigadores consideran que este sistema categrico presenta
varias limitaciones (Clark, 2007) y han sugerido otros
modelos de dimensiones de trastorno de la personalidad (Livesley, 2003). Una de esas alternativas es integrar a la clasificacin de trastorno de la personalidad
con un modelo que abarquen los rasgos suficientes para describir una estructura general de la personalidad
(Douglas y Widiger, 2008).
Actualmente, entre los modelos de mayor consenso para la descripcin de los rasgos de personalidad se encuentra el de los Cinco Grandes Factores (Five-Factor
Model, McCrae & Costa, 1992) que parece representar
un avance conceptual y emprico en el campo de la teora de la personalidad. El modelo de los cinco factores
(FFM, por sus siglas en ingles) es un modelo conceptual
que condensa dcadas de anlisis factorial llevado a
cabo con muestras de personas de distintas edades y
sexo, en diferentes culturas y un extenso numero de auto-informes e informes de pares sobre adjetivos descriptivos de la personalidad e tem de cuestionarios
(McCrae & Costa, 1992). Como resultado de estas in-
vestigaciones se han obtenido cinco factores (Goldberg, 1992) que fueron denominados como: Extraversin (vs. reserva); Amabilidad (vs. hostil); Responsabilidad (vs. impulsivo); Neuroticismo (vs. estable emocionalmente); y Apertura a la Experiencia (vs. concreto).
En la literatura se encuentran numerosas investigaciones que tratan de hallar una relacin entre los rasgos de
personalidad y los trastornos de personalidad (Nestatd
et.al, 2008). Ms especficamente se han relacionado
los trastornos de personalidad con el FFM. Algunos autores, sostienen que los rasgos de personalidad son caractersticas relevantes que se manifiestan en una amplia gama de contextos sociales y personales importantes, y que en algunas circunstancias pueden constituir
un trastorno de personalidad cuando se vuelven inflexibles, desadaptativos y provocan malestar subjetivos o
dficit funcional significativo (Millon, 1999).
Estudios meta-analticos (Douglas y Widiger, 2008;
Saulsman y Page, 2005) han podido establecer un patrn de correlaciones entre el FFM y los 10 tratarnos de
personalidad propuesto por el DSM-IV. Estos estudios
han reportado correlaciones significativas y en direccin positiva entre el Factor Neuroticismo con los Trastornos Paranoide, Esquizotpico, Bordelinde, Evitativo y
Dependiente. Con respecto al Factor Extraversin se
han reportado correlaciones significativas y en direccin positiva con el Trastorno Narcisista y una asociacin negativa con los trastornos Esquizoide, Esquizotpico y Evitativo. Por otro lado, el Factor Amabilidad se
correlaciona negativamente con los trastornos Paranoide, Antisocial, Bordelinde y Narcisista; mientras que el
Factor Responsabilidad correlaciona positivamente con
el Obsesivo-Compulsivo y negativamente con Borderline y Antisocial. No se ha observado un patrn de correlaciones contante entre el Factor Apertura y los trastornos de personalidad.
Por lo tanto, en el presente trabajo se propuso explorar
la asociacin entre los rasgos normales y los trastornos
de personalidad en una muestra de estudiantes universitarios de nuestra ciudad, Crdoba, Argentina. De esta
manera se pretende generar nuevas evidencias empricas sobre como los rasgos de personalidad del FFM y
los trastornos de personalidad segn el DSM IV se encuentran relacionados. Adems, se pretende observar
si el patrn de relaciones encontradas en muestra de
sujetos pertenecientes a otras culturas se puede replicar en un contexto local.
Metodologa
Muestra
La muestra considerada para este estudio consta de
215 jvenes universitarios (59,1% mujeres; 40,9% varones; media de edad: 23,20) que cursan diferentes carrera en Facultades pblicas y privadas de la ciudad de
Crdoba. El ao de cursado va desde 1 a 6 (media:
3.46), y la media de materias aprobadas fue 18,64 con
un promedio de 6,68.
Procedimiento
Para la recoleccin de los datos se realizaron dos pro-
49
cedimientos. En primer lugar, se realiz una administracin de los instrumentos a estudiantes de la Facultad de
Psicologa que cursaban el seminario electivo Psicologa de la Personalidad. La administracin fue realizada
de forma colectiva y en un horario regular de clases, solicitando la colaboracin de cada alumno y enfatizando
la naturaleza voluntaria de su participacin. En segundo
lugar, se contactaron a diferentes estudiantes universitarios mediante la colaboracin de amigos, familiares y
conocidos. A cada uno de estos participantes se le entrego en sobre cerrado un consentimiento informado, y
los dos cuestionarios de personalidad.
Instrumentos
El Inventario de Personalidad IPIP-NEO (Goldberg,
1999). Est compuesto por 300 tems redactados en
forma de frases positivas o negativas que describen
comportamientos tpicos de las personas (por ejemplo,
soy el alma de la fiesta), y se le solicita al sujeto que
evale el grado de precisin con que cada oracin lo
describe, utilizando una escala Licket de cinco opciones
de repuestas. Este inventario est diseado para medir
cinco factores principales de la personalidad normal:
Neuroticismo, Extraversin, Apertura a la Experiencia,
Amabilidad y Responsabilidad. Cada escala est compuesta de seis facetas que miden atributos ms especficos de la personalidad. Dicho inventario es auto aplicable y resulta apropiado tanto para hombres y mujeres
a partir de los 18 aos de edad y el tiempo de administracin varia de entre 35 a 50 minutos. La versin original cuenta con una aceptable confiabilidad y validez.
El Inventario Clnico Multiaxial de Milln - MCMI - II (Milln, 1999). Est compuesto por 175 tems donde los sujetos deben responder con una escala dicotmica de
verdadero-falso. Este instrumento puede ser aplicado
individual y colectivamente, a sujetos a partir de los 18
aos, y se estipula un tiempo considerable de 20 a 25
minutos. El MCMI - II permite suministrar informacin
sobre los trastornos de personalidad. Los 175 tems del
MCMI - II se agrupan en 26 escalas, de las cuales se
consideraron 7 escalas bsicas de personalidad (Esquizoide, Fbica, Dependiente, Histrinica, Narcisista, Antisocial y Compulsiva,) y 3 escalas de personalidad patolgica (Esquizotpico, Limite y Paranoide).
Resultados
Preparacin de los datos
En primer lugar se evalu el patrn de valores perdidos
para estimar si el mismo responda a una distribucin
aleatoria. Se observ que en ningn caso los datos perdidos superaban el 5 % (Tabachnik y Fidell, 2001) por lo
tanto los casos faltantes fueron remplazados por la media. Luego, se identificaron casos atpicos univariados
mediante el clculo de puntuaciones estndar donde se
consideraron atpicos aquellos casos con puntuaciones
z superiores a 3.29 (p<.001). Como resultado de este
examen se descartaron 3 casos. Finalmente, se realizaron anlisis de Asimetra y Curtosis en cada variable y
se obtuvieron valores de asimetra y curtosis considerados ptimos para los anlisis paramtricos propuestos
50
dos por los estudios meta-analticos de Douglas y Widiger (2008) y Saulsman y Page (2005). Especialmente,
el patrn de correlaciones entre el rasgo Extraversin y
los trastornos de personalidad Narcisista, Esquizoide,
Esquizotpico y Evitativo pudieron ser replicados. No
obstante, tambin se observ una correlacin con el
Trastorno Histrinico y en menor medida con el Obsesivo. Otros de los rasgos que present un patrn de correlaciones concordante en gran medida con la literatura fue el Responsabilidad. Este rasgo correlacin positivamente con el Trastorno Obsesivo-Compulsivo y negativamente con el Antisocial. No obstante, no se observ una asociacin con el Trastorno Bordelinde, pero
si una asociacin de forma negativa y con un tamao
del efecto mediano con los trastornos Esquizoide, Evitativo, Esquizotpico y Limite.
En los otros rasgos de personalidad los resultados fueron menos compatibles con la literatura. Con respecto
al factor Neuroticismo los resultados coinciden con la literatura ya que se observ una correlacin significativa
con los trastornos Evitativo y Paranoide, pero difiere
con la literatura al no observarse una correlacin con
los Trastornos Esquizotpico, Bordelinde y Dependiente.
En este estudio se observ una asociacin de este factor con los trastornos Esquizoide, Histrinico, Limite y
Antisocial. Especialmente, con el trastorno Lmite se report una correlacin positiva con un tamao del efecto
grande. El factor Amabilidad en concordancia con la literatura correlacion de forma negativa con el trastorno
Antisocial. Sin embargo, a diferencia de los estudios
meta-analticos, no se estableci una asociacin con
los trastornos Bordelinde y Narcisista, pero si con el
trastorno Esquizoide. Finalmente, los estudios metaanalticos de Douglas y Widiger (2008) y Saulsman y
Page (2005) no han reportado asociacin entre el rasgo
Apertura y los trastornos de personalidad. En este estudio se pudo observar que este factor correlacion de
forma positiva y con un tamao de efecto mediano con
los trastornos Histrinico y Narcisista.
Los resultados de esta investigacin son consistentes
con la teora de que los desordenes de personalidad
pueden ser conceptualizados utilizando el FFM. No
obstante, aunque estos resultados apoyan al entendimiento de los desrdenes de personalidad del DSM como variantes extremas de los dominios del FFM mal
adaptados, se considera que los cinco factores son demasiado amplios para obtener una utilidad de diagnstico (Clark, 2007). Por lo tanto, se planifica explorar la
relacin entre las facetas de personalidad y los trastornos de personalidad lo que permitir obtener informacin ms precisa sobre estas relaciones.
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51
52
Introduccin
La combinacin de medicacin y psicoterapia o Tratamiento Combinado (TC) ha sido estudiada en diversos
trastornos mentales: trastornos afectivos, de ansiedad y
trastornos psicticos (Garay y Korman, 2008; Garay,
Fabrissin y Etchevers, 2008; Garay, Fabrissin, Korman
y Etchevers, 2010). El Trastorno por dficit de atencin
con o sin hiperactividad (TDAH, en adelante) aparece
incluido en el captulo Trastornos de Inicio en la Infancia o la Adolescencia del DSM IV-TR (APA, 2001). Involucra, como caracterstica central, la presencia de un
patrn persistente de desatencin y/o hiperactividadimpulsividad, de carcter desadaptativo e incoherente
con el nivel de desarrollo del sujeto. Al menos en parte,
los sntomas de dicho patrn deben haber aparecido
antes de los 7 aos de edad, manifestndose en dos o
ms contextos y no explicndose mejor por otro trastorno mental (APA, 2001). Tradicionalmente, se consider
que el TDAH desapareca cuando el paciente alcanzaba la adultez (Biederman, Mick y Faraone, 2000). Dicha
postura se vio modificada en los ltimos aos a partir de
una nueva serie de estudios epidemiolgicos. Por ejemplo, su prevalencia global en la adultez es de un 3,4%,
de acuerdo al estudio internacional conducido por Fayyad y otros (2007). Este ltimo, por su parte, presenta
cifras de prevalencia por pas que oscilan entre el 7,3%
y el 1,2%. Faraone y Biderman en 2005 (citados en Faraone y Antshel, 2008), calculaban una prevalencia de
2,9% para el TDAH estricto y una de 16,4% para el espectro TDAH, es decir, para pacientes que presentan
alteraciones funcionales sin cumplir todos los criterios
diagnsticos del trastorno.
Actualmente el cuadro es considerado un trastorno de
carcter neurobiolgico, que implica un deterioro de las
funciones ejecutivas, afectando el automonitoreo y autorregulacin; y con ellos, la conducta, la cognicin y el
aprendizaje (Ramsay y Rostein, 2008). Dicha concepcin es compartida con clnicos e investigadores que
trabajan con el TDAH infantojuvenil (Barkley, 2006). No
obstante resulta valiosa la consideracin de factores
contextuales, a efectos de su conceptualizacin y abordaje. Los diferentes contextos, al proporcionar o no facilidades para la operacin de las funciones ejecutivas,
modulan el impacto funcional del trastorno, incrementando o reduciendo sus manifestaciones.
Respecto a las caractersticas especficas del cuadro
en la adultez, Lischinsky, Torralva, Torrente y Manes
(2009) comentan que el curso natural del trastorno involucra una persistencia de los sntomas de la dimensin
fantil del patrn disfuncional, al margen de las comorbilidades que podran haberse sumado posteriormente
(NICE, 2009).
El abordaje del TDAH en adultos suele ser presentado
como un tratamiento multimodal, es decir, una estrategia que combina tratamiento farmacolgico, counselling, psicoterapia y otras formas de intervencin psicosocial (como grupos de apoyo, apoyo educativo, orientacin vocacional, entre otras). Dicha estrategia suele
ser considerada el tratamiento de eleccin, basado en
el consenso de clnicos e investigadores, frente al amplio espectro de perturbaciones funcionales propias del
cuadro (Ramsay y Ronstein, 2008; Ortiz Len, Lichinsky, Rivera, Sentes Castell, Grevet y Jaimes Medrano,
2009).
Metodologa
Este trabajo consiste en una revisin sistemtica de la
evidencia emprica del tratamiento del TDAH. El objetivo de nuestro trabajo consiste en relevar abordajes farmacolgicos y psicosociales disponibles para el TDAH
en adultos, as como revisar la evidencia existente sobre la combinacin de los mismos. Para la bsqueda de
artculos en idioma ingls se utiliz la base de datos de
EBSCO. La palabras clave con las cuales se realiz la
bsqueda fueron: adults - attentional disorder - treatment
- combined treatment. Se incluyeron estudios clnicos
controlados publicados entre el 1999 y 2011. Se excluyeron estudios no controlados.
Resultados
Se hallaron 7 estudios clnicos controlados. Los trabajos revisados involucran estrategias de abordaje combinado, entre tratamiento farmacolgico con algn tipo de
abordaje psicosocial, existiendo consenso en la necesidad de un abordaje multimodal para abordar el amplio
impacto funcional que involucra el trastorno (Ramsay y
Rostein, 2008; NICE, 2009).
Como resultado de la revisin, aparecen principalmente
reseados tres tipos de abordajes psicosociales que se
combinan con el tratamiento farmacolgico establecido:
a) psicoterapia cognitivo-conductual; b) psicoeducacin
y coaching; c) entrenamiento cognitivo. Se han desarrollado diferentes modelos de abordaje del TDAH en
adultos, ya sea en formato individual o grupal, los cuales representan adaptaciones de la terapia cognitivoconductual para el trastorno en cuestin. Dichos modelos poseen un carcter estructurado, de tiempo limitado, involucrando una serie de mdulos: psicoeducacin, reestructuracin cognitiva, entrenamiento en habilidades (p. ej: manejo del tiempo, gestin de modificaciones ambientales, toma de decisiones, resolucin de
problemas y asertividad), control de impulsos y regulacin emocional, entre otros (Weiss, Safren, Solanto,
Hechtman, Rostain, Ramsey et al, 2008). El coaching,
por su parte, supone generalmente grupos de apoyo
donde se imparte psicoeducacin y entrenamientos de
habilidades, centrados en la resolucin de problemas
53
(NICE, 2009). De menor desarrollo que los otros abordajes, el entrenamiento cognitivo, involucra el entrenamiento sistemtico de la memoria de trabajo, la atencin y las funciones ejecutivas del paciente, a travs de
la interaccin estructurada y de tiempo limitado con programas de computadoras que demanden su despliegue. Implica una reformulacin de abordajes de rehabilitacin ensayados con pacientes psicticos que, al
igual que otras intervenciones, apunta a las dimensiones sintomticas nucleares del TDAH (Virta, 2010).
Discusin:
Tanto el tratamiento farmacolgico como las diversas
adaptaciones de TCC a la poblacin de referencia apuntan a las dimensiones sintomticas nucleares del trastorno. Los grupos experimentales, es decir, aquellos pacientes que reciben la combinacin simultnea de medicacin y psicoterapia, demuestran mejoras significativas respecto a aquellos otros que reciben nicamente
tratamiento farmacolgico, en las diversas formas de
grupo control. Por lo tanto, no solo seran beneficiosos
los abordajes focalizados en la sintomatologa nuclear,
sino que presentaran efectos de potenciacin (sinrgicos o, al menos, aditivos), entre ellos.
Los estudios hallados en esta revisin incluyen pacientes con comorbilidades, que cumplen los criterios del
trastorno desde la infancia -en caso contrario, sera dudosa su inclusin-, as como evaluaciones del nivel sintomtico y compromiso funcional. Nuevamente, los sujetos que reciben el TC (tratamiento farmacolgico y terapia-cognitivo conductual) presentan mejoras respecto al grupo control en lo que refiere a severidad, compromiso funcional y reduccin de la patologa comrbida, aunque esto no sea de modo uniforme, variando en
cada estudio. Cabe sealar la exclusin de los pacientes con mayor severidad sintomtica en diferentes estudios (Safren, 2005; Virta, 2010), lo cual impide realizar
afirmaciones para dicho subgrupo.
La monoterapia farmacolgica as como las escalas de
evaluacin empleadas para medir el impacto del tratamiento estudiado presentaran diversas limitaciones
(Ramsay y Rostein, 2008; NICE, 2009). En primer lugar,
la mitad de los adultos con TDAH no puede tomar medicacin, no demuestra respuesta a la misma, o bien, presenta sntomas residuales. Whalen y Henker (1991) han
sealado que los efectos del tratamiento farmacolgico
son estado-dependientes y pueden no generalizarse
en ausencia de ste. En segundo lugar, la mayora de
los casos de TDAH en poblacin adulta e infantojuvenil
presenta problemas conductuales y trastornos mentales comrbidos, baja autoestima, problemas de relacin
y dificultades de aprendizaje y/o ocupacionales. Dichas
dificultades, sean secundarias o coexistentes, pueden
exacerbar los sntomas del trastorno de los pacientes
que no son beneficiados por el tratamiento farmacolgico. En tercer lugar, la reduccin de la sintomatologa no
siempre redunda en una mejora en el funcionamiento
cotidiano. Por ltimo, el diagnstico del trastorno en la
edad adulta puede requerir de apoyo psicolgico a la
hora de sobrellevar el proceso de aceptacin y comprensin asociado con su identificacin tarda. Dichas
54
Grupos
Resultados
Seguimiento
Wilens et al.,
(1999)
26
Mejora clnicamente significativa tanto de los sntomas nucleares y el compromiso funcional en el grupo que realiz
tratamiento combinado, de acuerdo a criterio clnico.
No.
Wiggins et
al., 1999
17
No.
Hessliger et
al., (2002)
15
Diferencias significativas favorable (autoreportada), en sntomas nucleares de TDAH y depresivos, para el grupo que
recibi tratamiento combinado. No obstante, el grupo control sufri desgranamiento (-57%) y/o sus integrantes iniciaron control farmacolgico durante el curso del estudio.
No.
Stevenson et
al., (2002)
43
Grupo TCC de
entrenamiento de
habilidades + TF vs.
Lista de espera (TF).
S, los resultados
se mantuvieron a
los 2 meses y a
los 12 meses.
Stevenson et
al., (2003)
35
Grupo TCC de
entrenamiento de
habilidades + TF vs.
Lista de espera (TF).
S, los resultados
se mantuvieron a
los 2 meses.
Safren et al.,
(2005)
31
El grupo que recibi tratamiento combinado present diferencias significativas (segn auto-reporte y evaluadores independientes) en los sntomas de TDAH, depresin, ansiedad y funcionamiento global y una probabilidad cuatro veces mayor de presentar respuesta completa al tratamiento
No.
Virta et al.,
(2010)
29
El grupo que recibi TCC + TF demostr una reduccin significativa en los sntomas nucleares de TDAH y otros sntomas psiquitricos respecto al grupo control. El grupo que recibi RC + TF present mejora en las tareas en las que fue
entrenado pero no demostr generalizacin a otros mbitos.
Se combinaron medidas de autoreportes y de evaluadores
independientes.
No.
TCC = terapia cognitiva-conductual. TF = tratamiento farmacolgico. DBT= terapia dialctico-conductal. RC = entrenamiento cognitivo.
55
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56
El estilo autocritico
De acuerdo distintas investigaciones, el estilo autocrtico est asociado a depresin (Clara, Cox & Enns, 2003;
Amitay, Mongrain & Fazaa,1999; Vaglum & Falkum,
1999), fobia social (Cox, Rector, Bagby, Swinsonc, Levitt , & Joffe, 2000) y suicidabilidad ( OConnor & Noyce,
R, 2008).
La autocrtica es concebida como un estilo cognitivo de
personalidad mediante el cual el individuo se evala y
se juzga a s mismo.
Se la considera de manera multidimensional (Dunkley,
Blankstein, Zuroff, Lecce, y Hui, 2006) presentando un
aspecto disfuncional o desadaptativo y por otra parte un
aspecto ms adaptativo.
La dimensin funcional permitira evaluar con criterio el
propio comportamiento detectando conductas adecuadas e inadecuadas.
Las conductas adaptativas incrementaran la percepcin de autoeficacia del individuo. Esta percepcin permite la construccin de una identidad personal en donde el individuo siente que tiene la capacidad de afrontar
los sucesos negativos de su vida. Una crtica correcta
facilita ser consciente de las conductas inadecuadas,
permite corregirlas y de esta forma poder actuar en el
futuro con una mayor eficacia. (Thompson & Zuroff,
2004).
El estilo autocrtico desadaptativo conlleva un concepto
global y punitivo de uno mismo que se produce cuando
el individuo percibe una situacin como fracaso. Dicha
situacin de fracaso percibido, lejos de producir una
evaluacin constructiva que permita aprender de los
errores y corregir las conductas para una mejor resolucin de la situacin, ocasiona en la persona una sensacin global de inutilidad (Thompson et.,al ,2004).
Las personas que presentan un estilo autocrtico desadapativo tienden a considerarse a s mismas como fracasadas, incapaces y toman en cuenta slo aquellos
aspectos de las situaciones que mantienen estas creencias. Se evalan a s mismos de un modo global porque
ante la presencia de una equivocacin en la tarea que
desempea consideran que se debe a un fracaso personal, que incluye a toda su persona. Sus interpretaciones tambin son rgidas, porque la persona tiende a
pensar solo de esa forma, difcilmente piense en forma
alternativa y si lo hace ese pensamiento no perdura en
el tiempo.
57
Cuando se abocan al logro de objetivos las persona autocrticas se muestran hipervigilantes ante el mnimo
error que puedan cometer. Si estos objetivos no se
cumplen realizan una evaluacin punitiva de s mismos.
Sin embargo, cuando logran los objetivos propuestos
tampoco presentan niveles de satisfaccin, ya que no
perciben el xito en la tarea, minimizan el logro obtenido y lo atribuyen a factores externos ajenos a s mismos. De esta manera, se mantiene el circuito autodesvalorizante (Powers, Zuroff & Topciu, 2004). Por lo tanto las personas con estilo autocrtico desadaptativo se
caracterizan por sentimientos de inferioridad, culpa, fracaso y autorecriminacin (Thompson et.,al 2004).
Los individuos autocrticos son ms reactivos emocionalmente a la percepcin de fracaso. Para la persona
autocrtica, el s mismo se define en gran parte por el
desempeo y los logros (Blatt y Zuroff, 1992).
El Perfeccionismo
El perfeccionismo es un constructo que ha sido estudiado por diferentes autores, quienes han destacado su relevancia al estar relacionado con la etiologa y el mantenimiento de diferentes trastornos como los alimentarios
(Shafran, Mansell, 2001; Bardone-Cone, A., Wonderlich, S., Frost, R., Bulik, C., Mitchell, J., Uppala, S & Simonich, H.,2007), depresin, ansiedad, estrs (Bieling,
Israeli, & Antony, 2004).
El perfeccionismo ha sido definido como la tendencia a
establecer altos estndares de desempeo en combinacin con una evaluacin excesivamente crtica de los
mismos y una creciente preocupacin por cometer errores (Frost, Marten, Lahart, & Rosenblate, 1990).
Tradicionalmente se describi al perfeccionismo como
un rasgo caracterolgico negativo (Hewitt, Flett, & Ediger, 1996), patolgico o poco saludable, que trae desventajas inherentes al individuo (Slade & Owens, 1998).
Hoy en da la evidencia sugiere que el perfeccionismo
puede ser considerado como un constructo multidimensional que incluye una modalidad adaptativa y otra desadaptativa (Ashby, Kottman, & Schoen, 1998; Hamacheck, 1978; Rice & Slaney, 2002; Slaney, Mobley, Trippi, Ashby, & Johnson, 1996). Para discriminar los conceptos anteriores Slaney (Slaney, Mobley, Trippi, Ashby,
& Johnson, 1996) cre una escala, la APS-R (Almost
Perfect Scale-Revised) que comprende a su vez tres
subescalas (Orden, Altos Estndares y Discrepancia).
Los perfeccionistas adaptativos presentan altos estndares de desempeo y baja discrepancia, mientras que
los perfeccionistas desadaptativos presentan altos estndares de desempeo y alta discrepancia. Rice & Slaney (2002) plantean que las personas perfeccionistas
no sufren debido a sus estndares elevados ni a su desempeo real, sino a la observacin de la distancia entre
ambos, es decir, su discrepancia. Este concepto definido como la percepcin de que constantemente uno no
logra cumplir con los altos estndares que se ha establecido para s mismo representara el aspecto desadaptativo o negativo del perfeccionismo (Slaney, Rice,
Mobley, Trippi, & Ashby, 2001).
58
59
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60
Las comunidades primitivas y aquellas ms desarrolladas en las que se mantenan fuertes creencias religiosas
desplegaban su vida, en gran parte, en torno a rituales; el
papel social y psicolgico de estas prcticas ancestrales
era de extrema importancia, el que estribaba, en algunos
casos, en los posibles efectos teraputicos que representan un proceso simblico de la resolucin de la angustia en un mbito de socializacin. Todo rito corresponde a una iniciacin, desde las celebraciones de nacimiento hasta las que se desarrollan en torno a la muerte. El rito de iniciacin conmemora el pasaje de un estado viejo a una nueva vida, simblicamente representa la
transformacin, la muerte de lo antiguo y el nacimiento
de lo nuevo; la ofrenda, el agradecimiento, la bienvenida
y la preparacin para la era que alborea. Estas prcticas,
psicolgicamente cumplen, a su vez, un papel de cierre
de etapas, algo que hoy en da suele ser peligrosamente
pasado por alto. Es este ltimo punto el que me interesa
enfatizar en este escrito. [1]
El Profesor L. Zoja[2] considera a nuestro tiempo como
una poca en la que se han perdido los ritos de iniciacin. No se pueden transitar los nuevos tiempos si no se
ha dado a lo pasado su fin. Para que el sol vuelva a nacer debe la noche morir, as tambin, para que el hombre contine su camino de crecimiento, desarrollo y
cambio, debe haber consumido lo pasado y ste hacerse carne de l y no carne en l. La vida es movimiento,
transicin y metamorfosis, es un constante andar y transitar etapas. El hombre se transforma con los aos y debe aceptar la transmutacin de su soma cuando cobra
vitalidad, pero tambin cuando la pierde y gana en decrepitud, as como las transformaciones de su espritu.
Los ritos en las antiguas civilizaciones tenan como uno
de sus propsitos ubicar al sujeto en su correspondiente lugar social en relacin a lo propio de su edad, por
eso se lo iniciaba para una nueva vida, abandonando su
estatuto pasado, lo que implica que el sujeto seguir
siendo l mismo, aunque haya logrado una superacin,
y se haya posicionado psicolgicamente en otro lugar.
Esto es importantsimo para el psiquismo, pues una
mente sana est en armona con las necesidades vitales de la etapa que el sujeto se encuentra transitando,
con aquello que reclama su cuerpo, su alma y su realidad social. Que un nio juegue en inocente actitud creyendo que es un gran hroe no es algo que genere sorpresa, que lo haga un adulto llamara la atencin de
cualquiera, pues en la adultez el hroe debe vivir una vida real; ya no enfrenta con armaduras y espadas a terribles dragones ni rescata doncellas dormidas de los castillos, sino que debe afrontar, con otras armas, instituciones sociales, hombres reales, situaciones dolorosas
que ponen su entereza en juego Cmo se pueden libe61
62
63
la infancia, el hombre actual no puede afrontar su prdida, siendo adulto y joven a la vez, vive la ilusin de la
eterna juventud. Este mundo que desprestigia estas
celebraciones, considerndolas el mero resultado de
pensamientos mgicos de hombres ignorantes y mentes primitivas, deja las puertas abiertas para que el
puer contine a largo de toda la vida, estancando al espritu humano en la inmadurez. Como arquetipo, sera
contradictorio decir que se le pueden cerrar las puertas
al puer y que con el abandono del estado mental infantil ya se lo habra superado, esto es un absurdo. Lo que
sucede es que el puer no est actuando desde su aspecto transformador, y en lugar de aparecer como expresin de un psiquismo en transformacin, aparece
como una fuerza estancadora; es su aspecto negativo
el que acta, justamente porque el nio ha sido negado
en los siglos precedentes al nuestro[8], es la negacin
del arquetipo lo que provoca tal estado en el psiquismo
colectivo.
El hombre debe vivir acorde con lo que es en cada etapa de su vida. La juventud eterna, como deseo de totalidad y fortaleza, aparece tempranamente ya en los mitos ms antiguos; el terror a la muerte y la consciencia
de ella desencadenan este anhelo Cmo puede vivir
un hombre cuando las heridas del pasado todava supuran y no se ha tomado la molestia de cerrarlas? Las cicatrices quedarn siempre, pues el pasado deja marcas
que demuestran que el tiempo pasa y ha sido vivido. No
se puede ser todo a la vez, eso es caos e indiferenciacin; una madre debe asumirse adulta para desempear tal rol, son hartos conocidos los casos de mujeres
que rivalizan con sus hijas cuando la vida sexual de las
menores comienza a florecer, y sabemos de la angustia
y de las consecuencias que esto causa en la organizacin de la identidad. Un mundo que no permite que se
cierren las etapas es un mundo que no acepta el paso
del tiempo, que no puede ver los beneficios de la vejez
y por lo tanto la rechaza. En nuestros das ser anciano
es casi sinnimo de incapacidad y decrepitud; en las sociedades primitivas, en cambio, estos hombres tenan
un rol de mxima importancia, eran los seores sabios
a quienes acudan por sus consejos toda la comunidad,
aunque su mente estuviese senil y delirante, su locura
era considerada la voz de un alma que sabe algo ms,
pues est cercana a la otra vida, en conexin con lo divino. Estos hombres eran valiosos para su gente, cumplan un til rol social y no eran vctimas de la exclusin.
No cerrar etapas es arrastrar el pasado con uno mismo
todo el tiempo, sin haber aprendido verdaderamente de
l. Tambin implica una terrible dificultad para afrontar
duelos, para dar muerte a lo que fue; es cargar con el
fretro durante aos tal como lo hizo Juana la loca
(1479-1555) con el cadver de su amado Felipe el Hermoso. Sera conveniente que el hombre actual otorgue
el valor que le corresponde a cada etapa, cuide de sus
nios, sus jvenes y sus ancianos, les d el lugar que le
corresponde a cada uno, y no intente ocupar todos los
sitios, pues no se puede ser nio jovial, hombre viril y
adulto, y a su vez el sabio, algo que muchos suponen
64
hoy ser, un gran ideal de nuestros das que permanentemente se vuelve contra nosotros, castigando con angustia y humillacin a quien no lo alcanza.
Por lo tanto, si el hombre ha perdido los ritos de iniciacin, prcticas que realizadas en el mundo exterior
cumplan un importantsimo papel psicolgico, deber
encontrar nuevas formas de darle cierres al pasado. Para ello los recursos pueden hallarse en su interior, la psicoterapia en este sentido es til; pero lo ms importante es reconocer y reencontrar el valor de cada etapa,
con sus dolencias y gratificaciones, ubicarse en ella y
actuar desde all. El adulto no debera usurpar el lugar
de los jvenes, sino dejarlos ser y acompaarlos mientras los prepara, psicolgicamente (no slo con capacitacin racional), para ser verdaderos hombres en los
tiempos venideros. Mientras sean varones y mujeres
con un psiquismo infantil los que ocupan los roles adultos, esto ser imposible. En sntesis: el puer debe ser la
fuerza del desarrollo espiritual y no la fuerza que ata las
generaciones al pasado.
NOTAS
[1] Material obtenido y modificado de: Daz Guiaz, R. (2010).
Aproximaciones al Estudio de la Psicopatologa y Clnica de las
Adicciones desde la teora de Carl Gustav Jung. Tesis de Licenciatura. Biblioteca Antonio Esteban Agero, Universidad Nacional
De San Luis.
[2] Psicoanalista junguiano contemporneo, profesor del C. G.
Institut y del Centro Italiano de Psicologa Analtica, en el que
tambin ocup la presidencia.
[3] Para mayor informacin acerca del simbolismo de los ritos en
primavera ver: Jung, C. G. (1948); Energtica psquica y esencia
del sueo, Buenos Aires, Ed. Paids, 1954.
[4] Aqu puede objetarse que an existen religiones que otorgan
a sus ritos un importantsimo valor sacramental; sin embargo, ese
valor no sale de los muros que limitan la secta o comunidad religiosa, por ello no ubican al sujeto psicolgicamente en una posicin social avalada por la totalidad de la comuna sino que el
cambio en su espritu es slo vlido para su fraternidad y sus
dioses.
[5] El nio eterno, a mi entender, uno de los arquetipos ms actualizados en el mundo moderno, expresado como una incesante
tendencia por mantener la eterna juventud.
[6] Debo recordar aqu que con el trmino incesto asocio yo otro
significado adems del que en rigor le corresponde. Para m, incesto es deseo de volver a la infancia (Jung, C.; 1912, p. 249).
[7] Aqu la madre aparece como smbolo del inconsciente colectivo ya que es el lugar de donde emerge, nace la consciencia.
Este tema ser ampliado ms adelante cuando desarrollemos lo
referente al arquetipo de la Magna Mather.
[8] Los siglos XIX y XX han estados marcados por una tendencia
desenfrenada al crecimiento y al progreso; no es azaroso que
surjan tendencias psquicas compensatorias que busquen detener
tal fuerza progresista. Esto se ve claramente reflejado en la apata de nuestros jvenes.
BIBLIOGRAFA
Daz Guiaz, R.; Aproximaciones al estudio de la Psicopatologa
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Zoja, L. (1985); Drogas: adiccin e iniciacin. La bsqueda moderna del ritual, Barcelona, Ed. Paids 2003.
65
66
Introduccin
La sobrevida de nios y adolescentes afectados por un
cncer ha aumentado significativamente en los ltimos
aos llegando casi al ochenta por ciento para los casos
diagnosticados entre 1996 y 2002 (Ries et al., 2006).
Paralelamente a estos cambios epidemiolgicos apareci una nueva poblacin en estudio en el campo de la
Psico-oncologa: los sobrevivientes. El aumento de la
sobrevida ha motivado a los investigadores a evaluar
los dficits y las secuelas psicosociales de esta poblacin. Sin embargo, en los ltimos aos ha despertado
gran inters la calidad de vida de esta poblacin as como las distintas estrategias de afrontamiento con el fin
de minimizar los efectos adversos tanto fsicos, cognitivos y psicolgicos de la enfermedad y el tratamiento. En
algunos pases se est utilizando actualmente guas y
planes de seguimiento con el fin de realizar una deteccin e intervencin temprana de los efectos a largo plazo (Jacobs et al., 2009; Eshelman et al, 2004).
Durante la adolescencia, el joven debe normalmente
enfrentarse a exigencias psicosociales que repercuten
en su desarrollo psicolgico, pudiendo este proceso influir en la confianza en s mismo, (Frydenberg & Lewis,
1991), el sentimiento de eficacia, la autoestima o el desarrollo de estrategias de afrontamiento (Frydenberg &
Lewis, 1996b; Aunola, Stattin & Nurmi, 2000). A su vez,
la experiencia del cncer aumenta la vulnerabilidad y
complejiza an ms los desafos que debe enfrentar el
adolescente, como la independencia, las relaciones sociales y las decisiones sobre su futuro, dado que, trae
frecuentemente aparejados la separacin del grupo de
pares, cambios en la imagen corporal y una disrupcin
en la vida cotidiana tanto del paciente como de su familia. Tross y Holland (1990) agrupan las secuelas psicolgicas del cncer en cinco temas: efectos mdicos del
tratamiento, complicaciones sexuales, efectos neuropsicolgicos, respuestas psicolgicas a una enfermedad
amenazante para la vida y complicaciones prcticas y
sociales en actividades normales y el trabajo.
Consecuencias psicolgicas de la enfermedad y el
tratamiento
En nuestro pas, los estudios realizados se han focalizado en evaluar aspectos psicosociales del nio y su familia durante el tratamiento de la enfermedad (Rodrguez
& Real, 2007). Los estudios realizados en nuestro pas
67
68
la psicologa positiva que permite una nueva perspectiva de abordajes de los fenmenos psquicos relacionada con el logro de la salud. Phipps (2007) considera el
estilo adaptativo en nios con cncer como un mejor
predictor de buena salud mental de lo que puede ser la
salud fsica en s misma. A su vez, considera al cncer
infantil como una situacin para investigar sobre la resiliencia y para incorporar modelos de la psicologa positiva. Siguiendo esta lnea, es de gran inters identificar,
en esta poblacin, factores, circunstancias y procesos
que favorezcan una resolucin salugnica (Seligman,
Steen, Park & Peterson, 2005).
Conclusiones
Atento al material bibliogrfico revisado, se puede concluir que investigar el bienestar psicolgico as como los
sntomas psicopatolgicos en adolescentes sobrevivientes de un cncer infantil puede ser un aporte para
conocer las caractersticas de esta poblacin en nuestro pas. A su vez, los resultados dentro de esta lnea de
investigacin podran favorecer la implementacin y/o
el mejoramiento de estrategias preventivas delimitadas
para este tipo de poblacin realizando en nuestro pas
programas de seguimientos a largo plazo.
El presente artculo se enmarca en el marco de un plan
de trabajo de investigacin aprobado por el CONICET
con sede en el Instituto de Investigaciones de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires,
cuyo objetivo es indagar las estrategias de afrontamiento, los sntomas psicopatolgicos y el bienestar
psicolgico en adolescentes sobrevivientes de un cncer infantil.
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69
70
Introduccin
En este artculo, se presenta un estudio piloto en el cual
se busca indagar las ideas y las creencias de los alumnos de la Facultad de Psicologa de la UBA acerca de la
incidencia de la relacin teraputica tanto en el inicio, el
sostenimiento y los resultados del tratamiento como en
la derivacin a otro profesional (tratamiento combinado). Tambin se intenta conocer las ideas y las creencias de los alumnos sobre qu aspectos consideran importantes para el establecimiento de una relacin teraputica.
Dicho estudio forma parte del proyecto UBACyT perodo
2010-2012 (Estrategias de complementariedad teraputica: la importancia de los factores interpersonales y la
relacin teraputica), siendo uno de sus objetivos el estudio de la relacin teraputica en nuestro medio local.
Diferentes y numerosos estudios han sealado la presencia de factores comunes o variables inespecficas
entre las distintas prcticas teraputicas (Garfield,
1994). Dentro de estos factores comunes, aqul que refiere a la relacin entre terapeuta y paciente durante el
proceso teraputico es denominado alianza teraputica (Hartley, 1985). En la literatura actual se utiliza tanto el trmino relacin teraputica como alianza teraputica. A los fines del presente artculo, se usar indistintamente ambos trminos.
Antecedentes histricos y desarrollos actuales
Los desarrollos tericos y clnicos de S. Freud (1912)
sobre el concepto de transferencia constituyen el principal antecedente histrico del concepto de alianza teraputica. Principalmente, Freud conceptualiza la transferencia en su doble vertiente como motor del tratamiento (transferencia positiva tierna) y como obstculo
del mismo (transferencia positiva ertica y negativa
hostil). Asimismo, destaca la relacin de sta con las figuras parentales del paciente.
El impacto del Psicoanlisis en Estados Unidos y su
adaptacin a las particularidades de dicha sociedad y
cultura produjeron aportes basados, en buena medida,
en los ltimos artculos de S. Freud, dando lugar a la
Psicologa del yo, corriente inaugurada por Anna Freud.
Es en el seno de esta escuela donde nace el concepto
de alianza teraputica (Bibring, 1937; Zetzel, 1956). Zetzel (1956) distingue entre transferencia y alianza sealando que sta ltima es la parte no neurtica de la
relacin entre terapeuta y paciente que posibilita el insight y el uso de las interpretaciones del terapeuta para
distinguir entre las experiencias relacionales del pasado
y la relacin real con el terapeuta.
71
Las definiciones de alianza o relacin teraputica varan segn los autores. Strupp (1973) argumenta que la
alianza es un constructo panterico que influye en la
efectividad de las intervenciones tcnicas de cualquier
tipo de psicoterapia. Por su parte, Hartley (1985) ha definido la relacin teraputica (RT) como un compuesto
que incluye a la relacin real y a la alianza de trabajo. La primera refiere al vnculo entre el paciente y el terapeuta mientras que la segunda alude a la capacidad
de ambos para trabajar conjuntamente segn los objetivos previstos.
Entre los autores que ms ha influido en las concepciones actuales, se encuentra Bordin (1979) quien define la RT como un constructo multidimensional en el
cual existen tres componentes: acuerdo en las tareas,
vnculo (bond) positivo y acuerdo en los objetivos. Asimismo, Luborsky (1976) seala dos tipos de RT segn
la fase o etapa de la terapia. As tenemos: alianza de
tipo 1, aqulla que se da en el inicio de la terapia y alude a la sensacin del paciente de contar con el apoyo
del terapeuta, y alianza de tipo 2, la que se desarrolla
en fases posteriores y consiste en la sensacin de trabajo conjunto.
Actualmente, existe un vasto campo de investigacin
acerca de la temtica concerniente a la RT. Cabe destacar una investigacin llevada a cabo por Marcolino e
Iacoponi (2003) que se centra en el impacto de la RT
en la psicoterapia psicodinmica breve. Dicho estudio
indica que aquellos pacientes que han percibido que
sus terapeutas tenan mejor capacidad para entender e
involucrarse en sus tareas (tasks), lograron mejores
resultados en la reduccin de sntomas depresivos, y
aquellos pacientes con ms capacidad para construir
la RT alcanzaron mejores resultados psicoteraputicos
en general. Por otra parte, Safran (2003) ha investigado sobre la RT en los perodos de tensin o quiebre en
la comunicacin y en la colaboracin entre paciente y
terapeuta.
Existe un fuerte consenso acerca de la importancia de
la RT en los logros u objetivos del tratamiento. La evidencia emprica muestra que la RT es una variable importante en el proceso de cambio y se le puede atribuir
alrededor de entre un 10 - 17 % de la variacin en los resultados (Horvath, 2001; Beutler et al., 2004). Por ejemplo, en la atencin de nios y adolescentes, recientes
publicaciones demuestran la importancia de la RT como predictor del xito del tratamiento (Shirk & Karver,
2003). Para esta poblacin, la RT debe incluir la relacin tanto con el nio como con los padres, sin asumir
que son idnticas (Green, 2009). En un estudio realizado por Gowers & North (1999) se puede observar que la
actitud y la alianza en el tratamiento no es la misma en
los nios/adolescentes que en sus padres. La alianza
con el nio predice progreso durante el inicio del tratamiento mientras que la alianza con los padres predice el
mantenimiento de los logros a largo plazo ya finalizado
el tratamiento.
Green (2009) afirma que la RT puede ser conceptualizada, medida y analizada como cualquier otro aspecto
72
del tratamiento. Plantea dos componentes: caractersticas personales del terapeuta (agradabilidad, fidedigno y
comprometido) y tareas (manera en que el foco, mtodo
y objetivos del tratamiento son explicitados y mutuamente aceptados). Este autor sostiene que su importancia excede el campo de las psicoterapias ya que impacta en la mayora de las reas mdicas de la salud pblica. En este sentido, hay estudios que han indicado la
importancia de la RT en el tratamiento de diversos problemas de salud: alcoholismo (Dundon et al., 2008), pacientes con HIV (Codina et al., 2004), tuberculosis (lvarez Gordillo et al., 2000), asma (Lpez Via, 2005),
hipertensin arterial (Martn Alfonso et al., 2008), entre
otros.
En nuestro medio, Zukerfeld (2001) ha estudiado las relaciones entre RT, percepcin de cambio o mejora, frecuencia de sesiones y estilo de intervencin analtica.
Concluy que el grado de alianza percibido est vinculado a la mejora pero no a la frecuencia de sesiones ni
a la modalidad de las intervenciones.
En cuanto al abordaje de pacientes mediante la combinacin de psicoterapia y medicacin, se pudo observar
en una importante muestra de profesionales, psiclogos clnicos y mdicos psiquiatras de la Ciudad de Buenos Aires, que los factores interpersonales fueron considerados como los principales responsables del xito
teraputico (Garay et al., 2008).
Metodologa
Se trata de un estudio descriptivo de corte transversal,
con una muestra recolectada a travs de una tcnica de
muestreo no probabilstica de tipo intencional, constituida
por estudiantes de la Carrera de la Licenciatura en Psicologa de la Universidad de Buenos Aires que participaron
del II Congreso Internacional de Investigacin y Prctica
Profesional en Psicologa, realizado en el ao 2010.
Para la recoleccin de los datos, se dise un breve
cuestionario en base a una revisin bibliogrfica (Etchevers et al., 2010).
El cuestionario es autoadministrable y fue confeccionado a travs de una pgina web, con preguntas cerradas,
cuya forma de respuesta es excluyente/no excluyente.
El link para acceder al mismo se envi en forma electrnica a estudiantes de diferentes etapas de la Carrera.
Utilizar un instrumento de estas caractersticas presenta algunas ventajas como la rpida y fcil distribucin
del cuestionario a una gran cantidad de personas. Adems, garantiza la confidencialidad al encuestado y facilita la recoleccin y anlisis de datos (cuando un cuestionario es respondido, sus respuestas son automticamente cargadas en la base de datos, agilizando los
tiempos para trabajar). Por otra parte, tambin presenta
ciertas limitaciones como el escaso control que se puede realizar a los encuestados.
El cuestionario consta de 10 preguntas. Las preguntas
1 y 2 buscan recabar informacin de tipo demogrfico
(edad y sexo). La pregunta 3 es de tipo descriptiva en
tanto se consulta sobre la cantidad de materias aprobadas. Los estudiantes fueron divididos en cuatro grupos:
1) estudiantes iniciales (menos del 25 % de las materias
Edad
% de materias aprobadas
Femenino
81
Masculino
19
< de 25 aos
54
Entre 25 y 35 aos
34
> de 35 aos
12
11
49
24
16
52
46
Sostenimiento del
tratamiento
64
34
Resultados del
tratamiento
40
52
Derivacin a otro
profesional
30
54
14
En cuando a los aspectos importantes para el establecimiento de la relacin teraputica: la adaptacin a las
necesidades del paciente, la actitud emptica, la expresin abierta de inters y la actitud clida, junto a
un dilogo fluido ocuparon los primeros cinco aspectos sealados por el 39,4-63,3% de los estudiantes. En
un segundo lugar, sealaron el compartir la cultura y
cdigos del paciente, la actitud neutral y la escucha
abstinente (27,3-22,2% de los estudiantes). Finalmente, solamente 1 estudiante seal a la actitud distante
como un aspecto importante para establecer la relacin
teraputica.
Tabla 3. Aspectos importantes para el establecimiento de
la relacin teraputica *
%
63,6
63
2. Actitud emptica
62,6
62
53,5
53
4. Actitud clida
47,5
47
5. Dilogo fluido
39,4
39
27,3
27
7. Actitud neutral
26,3
26
8. Escucha abstinente
22,2
22
9. Actitud distante
Discusin
Como se ha visto, casi la totalidad de los alumnos incluidos en este estudio ha considerado muy importante a la
RT en el inicio, el sostenimiento y los resultados del tratamiento. Esto es congruente con lo relevado por las investigaciones reseadas anteriormente en este artculo
y en varios artculos previos (Etchevers et al., 2009a,
2009b, 2010). Es interesante sealar que cuando se trata de la derivacin a otro profesional, algunos estudiantes sealaron la opcin poco, aunque tambin en este
tem, la mayora opt por mucho y bastante.
En cuanto a los aspectos importantes para el establecimiento de la relacin teraputica y que son parte del rol
del psiclogo, los primeros cinco aspectos elegidos han
sido: adaptacin a las necesidades del paciente, actitud emptica, expresin abierta de inters, actitud
clida y dilogo fluido. En este sentido, cabe destacar
que la alianza teraputica, tal como ya se ha mencionado, es esencial para la efectividad de cualquier intervencin, entendindola como una relacin positiva y
estable entre el analista y el paciente, relacin que les
permite llevar a cabo de manera productiva el trabajo
del anlisis (Zetzel y Meissner, 1973). Existen desarrollos que indican que la ausencia de un ajuste emocional
73
NOTA
BIBLIOGRAFA
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psychotherapy research: Strange bedfellows or postmodern marriage? Contemporary Psychoanalysis. Vol. 39, n 3, pp. 449 - 475.
74
76
tituir un ltimo recurso frente a la ineficacia de los mecanismos de control y dominio habituales. Por el contrario,
se observa en estos tratamientos una tendencia opuesta hacia la abduccin del sujeto y la puesta en marcha
de mecanismos coercitivos frente a su resistencia, los
cuales tienen por finalidad la eliminacin del comportamiento divergente y la imposicin de valores o ideales
homogneos a travs de la violencia explcita. A continuacin se expondr un ejemplo de tales medidas violentas y coercitivas:
Damin se encontraba realizando un tratamiento ambulatorio por causa de su adiccin a la cocana, luego de
haber atravesado varias internaciones. En su sesin de
psicoterapia semanal, Damin hablaba de temas diversos pero se resista a hablar de sus internaciones cuando se lo interrogaba al respecto. Cuando se abordaba el
tema, Damin mostraba seales fsicas de agitacin y
manifestaba sentir una gran ansiedad. Luego de algunos meses de terapia, el paciente pudo relatar dos experiencias que l recordaba de manera traumtica, ambas relacionadas a sanciones disciplinarias por faltas
menores (p. ej., holgazanera, desorden, etc.). En cierta
ocasin, el paciente fue desnudado y atado a la cama,
para luego ser empapado con agua fra durante la poca invernal. En otra ocasin, al paciente se le dieron
guantes de boxeo y fue obligado a pelear contra una docena de sus compaeros de tratamiento, hasta caer al
suelo exhausto y dolorido por los golpes. Estos castigos
eran ejecutados por operadores teraputicos que le gritaban e insultaban de manera constante, incluso cuando no haba cometido ninguna falta.
Aunque no se pueda ocultar la naturaleza violenta o
cruenta de este tipo de procedimientos, estos suelen
ser justificados como intervenciones teraputicas que
contribuyen en algn sentido al proceso de recuperacin. La agresin verbal (gritos, insultos, humillaciones
pblicas, etc.) respondera a la necesidad de confrontar enrgicamente al adicto con aspectos de la realidad
que ste no desea asimilar o que niega patolgicamente (p. ej., Admit que sos un falopero de mierda).
La concepcin del adicto como sujeto caracterolgicamente negador parece fundamentar las intervenciones
basadas en la agresin verbal (Miller y Rollnick, 1999).
La violencia fsica suele ser ocultada o minimizada (debido a las obvias complicaciones legales que su develamiento puede acarrear) y su utilizacin parece estar
fundamentada en la concepcin del adicto como sujeto
caracterolgicamente antisocial, marginal y peligroso,
por lo que se debe intentar anular su impulsividad a travs de medios enrgicos y categricos.
3. El control en las instituciones abiertas
Los tratamientos de caractersticas ms abiertas (centros de da, ambulatorios en general, etc.) no pueden
hacer un uso igualmente eficiente del castigo o de la
coercin, debido a que los pacientes participan de manera voluntaria y, al mismo tiempo, pueden escapar al
control total de la institucin y preservar intactas algunas dimensiones esenciales de su vida cotidiana (p. ej.,
77
rihuana todos los das. En lugar de interpretar estas actitudes apolgicas como parte de su trastorno adictivo,
los operadores las perciban como desafos malintencionados.
Durante un taller de trabajo escrito, Franco se encontraba charlando con uno de sus compaeros de tratamiento, quien contaba con poco tiempo en la institucin.
Contrariamente a su natural tendencia aptica, ste decidi ayudar a su compaero brindndole su experiencia personal. Una de las operadoras, Valeria, se encontraba supervisando la actividad de los pacientes, por lo
que escuch la conversacin entre ambos. Para sorpresa de Franco, sta comenz a hacer acotaciones sarcsticas respecto a lo que comparta con su compaero. Franco decidi ignorar temporalmente estos comentarios para continuar con la charla. A fin de ayudar al
principiante con una pregunta que deba responder
acerca de vivir la recuperacin, Franco debi explicarle la diferencia entre decir algo y llevarlo efectivamente
a la prctica. En esta ocasin, Valeria decidi acotar:
Hac como Franco, que dice una cosa y despus hace
todo lo contrario. En este punto, el paciente se sinti
ofendido y decidi comunicrselo a Valeria, quien le
respondi que se calle, para luego tratarlo de mentiroso, pendejo, y otros eptetos denigrantes. Furioso e
indignado, Franco decidi marcharse a su casa en ese
momento. El resto del equipo de trabajadores aprovech este abandono repentino de las actividades del tratamiento para justificar su desvinculacin y sugerir una
internacin. Ante sus familiares, se minimizaron las
acusaciones del joven y se pusieron en primer plano a
sus transgresiones pasadas. A estos los convencieron
de que fue el propio Franco quien decidi dejar el tratamiento al huir repentinamente del lugar y, por ms que
el paciente quiso regresar al da siguiente, no se lo permitieron. Valeria y el resto de los operadores festejaron
este acontecimiento con frases como Mejor; nos lo sacamos de encima.
En esa misma institucin, Armando haba logrado escalar a la categora de paciente ejemplar. Los operadores
lo apreciaban y delegaban en l algunas tareas bsicas,
tales como completar la planilla de asistencias durante
las maanas, realizar recados, orientar a los pacientes
recin llegados en cuanto a las reglas del lugar, y otras.
Armando desempeaba estas funciones con verdadero
orgullo, puesto que lo posicionaban en una categora
superior a la del resto de sus compaeros. Sin embargo, todo cambi luego de su recada en el uso de drogas. Frustrados y desilusionados, los operadores dejaron de tratarlo afectuosamente y -en ocasiones- hasta
de saludarlo. Las tareas que antes realizaba fueron encomendadas a alguien ms, lo cual fue vivido por Armando como una prdida dolorosa de afecto y de status. En los grupos teraputicos, no se le ceda la palabra con la misma frecuencia que antes e incluso se lo
obligaba a permanecer en silencio, ya que se ignoraba
la mayora de sus pedidos para hablar y participar. A
raz de estos cambios, Armando sinti una profunda
tristeza que, con el tiempo, se transform en indigna-
78
cin y agresividad. Alarmados por la violencia del paciente, los operadores comenzaron a hablar entre ellos
acerca de una derivacin a una internacin. Antes de
que esto suceda, Armando decidi abandonar el tratamiento y regresar al uso de drogas.
Franco fue inducido a realizar una accin impulsiva a
travs de provocaciones que ocultaban su verdadera intencin. De este modo, se logr generar en el paciente
una reaccin perjudicial que justific su separacin de
la institucin. Ya sea que se utilice el insulto o distintas
formas de agresin indirecta como el sarcasmo, estas
acciones cuestionables suelen ser presentadas al resto
de la institucin como intervenciones teraputicas que
no pudieron ser correctamente asimiladas por sus receptores. Para encubrir mejor las intenciones expulsivas de dichas intervenciones, el efector y sus aliados
tienden a desplazar la atencin sobre la conducta inadecuada del paciente y se evita as la reflexin sobre
las causas circunstanciales que pudieron haberla provocado. En su lugar, se considera nicamente a los rasgos psicopatolgicos conocidos del paciente y a las
transgresiones pasadas que dan cuenta de estos
(Siempre fue impulsivo, No aprendi a controlar su
ira, etc.). El caso de Armando pone en evidencia otra
estrategia expulsiva frecuente, la cual consiste en intentar provocar el abandono voluntario de los pacientes
problemticos. En estos casos no se pretende inducir a
error, sino que se suelen adoptar medidas para que el
paciente se sienta rechazado o desafiado por los representantes de la institucin, debilitando su adhesin al
tratamiento. La suspensin de los comportamientos habituales de inters y cuidado por el paciente, la cancelacin brusca de los aspectos informales y afectuosos del
vnculo con ste o el rechazo evidente de la comunicacin directa son algunas formas habituales de generar
efectos punitivos y expulsivos en los individuos que han
transgredido. En ocasiones, los sentimientos de abandono, decepcin y rencor que estas medidas producen
en los pacientes son lo suficientemente perturbadores
como para provocar la desercin voluntaria del tratamiento. Asimismo, la transferencia a un servicio de menor intensidad dentro de la institucin o la reduccin en
la frecuencia y tiempo del servicio prestado pueden entraar la intencin subrepticia de deshacerse gradualmente de los pacientes indeseados, en lugar de denotar
su evolucin favorable en el proceso de recuperacin.
4. Comentario final
A fin de intentar neutralizar los comportamientos divergentes, las instituciones que fueron creadas para el
bienestar de sus usuarios pueden recurrir a intervenciones de naturaleza violenta que atentan contra derechos
esenciales de estos, tales como el derecho a la salud y
a la dignidad. Si bien es posible hallar diversas expresiones de violencia iatrognica -tanto explcita como encubierta- en las internaciones y en los tratamientos ambulatorios, las observaciones clnicas permiten sugerir
tendencias particulares segn el tipo de institucin. Las
internaciones, en tanto instituciones totales, suelen
presentar mecanismos explcitamente violentos, cruentos y coercitivos contra sus usuarios que tienen por finalidad la normalizacin de la conducta divergente a travs de la sumisin. Los tratamientos institucionales de
corte ambulatorio, en tanto instituciones abiertas, suelen presentar mecanismos de agresin encubierta contra sus usuarios que tienen por finalidad la remocin o
expulsin de los casos ms problemticos a travs del
debilitamiento del vnculo entre la institucin y el paciente. Frente a la iatrogenia institucional, el profesional de
la salud mental debera: 1) evitar el silencio y la complicidad voluntaria; 2) denunciar la violencia explcita, ya
sea verbal o fsica, y 3) saber reconocer la violencia encubierta, a fin de poder implementar medidas que puedan contrarrestarla. En este ltimo caso, algunas intervenciones posibles son: a) sealar los progresos de los
pacientes que son vctimas de la estigmatizacin y la
violencia encubierta; b) evitar la confrontacin directa
de los agresores, a fin de evitar posibles comportamientos de negacin y reforzamiento (a travs de la justificacin) de las intervenciones iatrognicas; c) aportar conocimientos psicopatolgicos sobre conductas que, de
otro modo, pueden ser interpretadas como simples
transgresiones morales; d) proponer soluciones alternativas y constructivas fundamentadas en el conocimiento ntimo de las necesidades del paciente, y e)
aprender a reconocer los propios sntomas de burnout a
fin de no ejercer maltrato o ser cmplice involuntario del
mismo.
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79
80
Introduccin
Las conductas adictivas y particularmente las toxicomanas se encuentran entre los denominados sntomas sociales de nuestra poca, y plantean serias dificultades a
su abordaje psicoanaltico, en razn de lo que marca su
distancia con la estructura del sntoma neurtico, y del
proceso de formacin al que obedece. Enmarcado en el
imperativo a gozar propio de la cultura contempornea,
el consumo de los diferentes txicos cumple diferentes
funciones en la economa subjetiva, siempre en la direccin de una bsqueda de satisfaccin que elide las
complejidades del pasaje por el Otro y el enigma de su
deseo. Como lo han constatado los autores que se han
ocupado del problema, es frecuente su inicio en la adolescencia, momento de la vida que es particularmente
propicio para la aparicin de diversas patologas, por
los cambios y las exigencias que implica el encuentro
del sujeto con el sexo y la modificacin con las dependencias familiares. Nos ha resultado de inters iniciar
un estudio de las demandas de tratamiento en un hospital especializado en adicciones (de la ciudad de La Plata) que contemple especficamente la poblacin adolescente (de la franja etrea que incluya desde los 13 hasta los 25 aos). Nuestra atencin estar dirigida a la diversidad de estas demandas y a la particularidad de cada caso, condiciones de fundamental importancia en
tanto permiten orientar la direccin de la cura y las intervenciones necesarias para su implementacin*.
Conceptos claves
La clave fundamental para abordar la adolescencia es
considerar que como categora es la forma en la que se
sintomatiza la pubertad. Referida a un momento en la
que el sujeto se enfrenta con una falta de saber sobre
las relaciones entre los sexos, que descubre un real que
empuja al encuentro, y ante el que debe hallar su invencin singular o los semblantes necesarios para asumir
una posicin sexual. La crisis de la familia en la actualidad y la cada de los ideales tradicionales, en particular
la desvalorizacin de la autoridad del padre, han favorecido la creacin de valores sustitutivos ante los cuales
la desorientacin de los adultos resulta catastrfica.
La sociedad contempornea, a diferencia de la de la
poca de Freud, es una sociedad caracterizada por el
hiperindividualismo, la permisividad y la confusin de
roles y de identidades, si consideramos los desarrollos
realizados por diferentes disciplinas sociales. El sexo sigue la pendiente de hiperconsumismo y la ley de mercado: performance, rapidez, competencia. Lipovetsky
(1983) describe el imaginario sexual de las jvenes ge-
81
82
j consultar por las crisis de angustia. Su gran preocupacin actual son sus hermanas, las siente vulnerables,
se identifica con ellas porque el sntoma de estar bien
es un hilo que se puede cortar en cualquier momento.
La opacidad de lo que le ocurre en los momentos de angustia lleva a A. a intentar resolver su problema a travs
de hablar sobre lo que le ocurre, porque con la familia
no se puede hablar.
Conclusiones
Cul es la enseanza que podemos extraer de estos
dos casos, que como ya lo hemos sealado, se distinguen de los que habitualmente concurren a la consulta
en un Centro Especializado en Drogodependencia y Alcoholismo? En primer lugar, que es en una coyuntura
especfica que rompe la continuidad de la existencia del
sujeto, la que lo conduce a buscar una respuesta, en la
que inscribir su malestar. En segundo lugar, que es la
experiencia de la angustia, que no engaa, la que los
confronta con el fracaso de lo que hasta entonces funcionaba como una solucin frente a problemas que comienza a descubrir que los afectan desde la pubertad, y
ante los que solo podan escapar en el olvido que la droga les procuraba. La contingencia de un encuentro, en
uno de ellos la paternidad, en el otro la agresin sexual
de sus hermanas, est en el principio de la ruptura del
equilibrio precario que estos jvenes haban encontrado, no sin tener que atravesar un camino de delincuencia y de sanciones penales. La implicacin subjetiva
que se manifiesta en lo que dicen ofrece la primera de
las condiciones de posibilidad para un proceso de rectificacin subjetiva, necesario para situar el proceso analtico. Podramos concluir que el abordaje de aquellos
adolescentes que han credo encontrar una salida en el
consumo de sustancias no siempre resulta tan prometedor, y en cada caso ser necesario un recorrido que
explore las posibilidades de transformacin de la posicin del sujeto y una decisin en relacin a la satisfaccin inmediata que le procura de la droga.
NOTA
* Investigacin acreditada en la Universidad Nacional de La Plata,
Beca de Iniciacin (Facultad de Psicologa) dirigida por la Magister Norma Najt.
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83
84
I. INTRODUCCION
Hace un ao atrs, en esta misma instancia, present
las motivaciones y los argumentos que me llevaron a
emprender esta investigacin. Formul en ese entonces, que la inquietud por este tema surge ante el aumento masivo de diagnsticos de ADD/ADHD, junto
con la impresin -proveniente de la experiencia clnicade que los nios as diagnosticados y tratados con psicofrmacos, presentan con el tiempo, las mismas dificultades que motivan la primera consulta.
Frente a esta impresin, me propuse pensar en las caractersticas especficas que debe considerar un tratamiento psicoanaltico frente a un nio que presenta dificultades atencionales y emprender una investigacin
destinada a generar indicadores de cambio psquico
esperables como efecto de la teraputica psicoanaltica en nios con problemas para atender o que no
pueden para de moverse.
Esta propuesta, viene motivada por una postura que
sostiene la necesidad de no remitirse a las variables
neurolgicas a la hora de abordar las dificultades atencionales. Apunta adems, a integrar la dimensin de la
angustia y del sufrimiento del nio -muchas veces larvado y esquivo de pesquisar- si slo se contemplan las
conductas manifiestas.
85
86
Indicadores de Cambio:
Leibovich y Roussos (2002) desde un modelo psicoanaltico propiamente tal, plantean: la formulacin de inferencias clnicas, con sus distintos niveles de complejidad y precisin, es el eje de la actividad del terapeuta,
que gua y da forma a sus otras tareas (Roussos, A &
Duarte, A, 2002, p. 1). En otro artculo Leibovich de
Duarte define la inferencia clnica como el: proceso
cognitivo-afectivo por el cual un psicoanalista decodifica la produccin de su paciente y elabora sus hiptesis
clnicas. (Leibovich de Duarte, A., 2000, p. 99), estableciendo adems que con los juicios clnicos es posible
decir lo que an no ha sido dicho.
Luego, si la inferencia es el fundamento de la actividad
interpretativa de la clnica psicoanaltica, bien puede establecerse que la inferencia constituye el mecanismo
cognitivo ms apropiado a la hora de generar los indicadores de cambio psquico adecuados a esta teraputica, como sostiene Krause.
Ahora bien, las verbalizaciones de los nios no constituyen el nico material disponible para la realizacin de
inferencias. Desde el momento en que existe un amplio
consenso respecto a que los juegos, las producciones
grficas y los relatos, son los modos de expresin propios de los nios, es perfectamente coherente formular
que las inferencias pueden realizarse a partir de lo que
el nio dice a travs de sus juegos, dibujos y creaciones. Lo anterior, por supuesto, siempre y cuando esto
tenga lugar en el contexto teraputico, es decir, en el
marco de un encuadre analtico y de la relacin transferencial.
Por otro lado, la relacin transferencial en s, tambin puede ser objeto de inferencias que den lugar a indicadores de cambio, en tantos los cambios psquicos
del nio no afectan slo a sus producciones sino que
tambin se juegan en el plano de las relaciones interpersonales.
Indicadores de Cambio de Procesos Psquicos Primarios
En el apartado anterior se seal que para un grupo importante de nios con dificultades atencionales, el trabajo clnico debe apuntar a la generacin de las funciones psquicas que habiliten a ese nio a producir sus
propios patrones subjetivos de explicacin en torno a lo
que sienten. Se desprende de esta idea, que esos nios
presentan alteraciones en la estructuracin psquica
que provienen de tiempo muy arcaicos de constitucin
subjetiva, trastornos que han impedido el despliegue
pleno de las funciones psquicas. (Janin, B., 2004)
Pues bien, bajo el marco de esta investigacin, resulta
pertinente precisar cmo podran pesquisarse -en la
situacin teraputica- indicadores de cambio a partir
de los cuales inferir el despliegue de nuevas funciones
psquicas.
Al respecto, la literatura analtica ofrece una cantidad
importante de conocimiento. El propio Freud inaugura
este mtodo cuando infiere cambios psquicos de conductas tales como el chupeteo (1905), los diques del asco, la vergenza y el pudor (1905) las teoras sexuales
87
VI. DISCUSIN
Si bien los resultados recientemente expuestos son preliminares y fueron construidos en base a una muestra
muy pequea, resultan interesantes para discutir una
serie de asuntos que complejizan la investigacin en
psicoanlisis. Una de ellas es la cuestin de la transferencia.
Por un lado, es posible pensar que son las propias condiciones del encuadre las que propician la calma y la
posibilidad de que un nio con dificultades atencionales
e hiperactividad pueda manejar mejor la dimensin del
movimiento. Habra que preguntare, eso s, si lo anterior
tiene que ver la estructura fija del setting o ms bien con
su posibilidad de oficiar como espacio de contencin y
propiciador de sentido para ese movimiento compulsivo, que vuelve una y otra vez sobre s mismo a modo de
trauma que no se satura.
Por otro lado, existen otros indicadores que implican a
la dimensin de la transferencia y que permiten aproximarse a la comprensin de las dificultades atencionales
con mayor profundidad. Por qu un nio con estas caractersticas rehsa la mirada?; por qu puede tardar
varias sesiones en referirse a nosotros con nuestro
nombre propio, o incluso tardar varias sesiones en
aprender nuestro nombre?
Atreverse a nombrar y a mirar al otro (reminiscencia de
las pulsiones parciales escpica e invocante) podran
ser indicadores de la disminucin del temor hacia los
otros y del aflojamiento del espectro defensivo que
mantiene a ese nio aislado respecto de lo que piensa,
88
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89
REMEMORACIN Y REMINISCENCIA
EN LA HISTERIA
Galiussi, Romina
UBACyT, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN
En este trabajo intentaremos, siguiendo los desarrollos
de la ltima parte de la enseanza de Lacan, delimitar
dos lgicas diversas respecto del estatuto del inconsciente, as como tambin las consecuencias clnicas
que de all se derivan. Por un lado, el inconsciente en su
vertiente histrico-histrico y transferencial; por otro,
delimitar su concepcin por lo que tiene de real. Lo haremos en un entrecruzamiento con dos trminos que
han tenido su lugar desde los comienzos mismos de la
obra freudiana: la rememoracin y la reminiscencia, en
tanto paradigmticos en aquello atinente a la estrategia
histrica.
Palabras clave
Rememoracin Reminiscencia Histeria Inconsciente
ABSTRACT
REMEMBRANCE AND REMINISCENCE
IN THE HYSTERIA
In this work we will try to delimitate two logics about the
unconscious and its clinical consequences. We will
aboard the hysteric unconscious. And on the other
hand, we will delimitate the real unconscious. We will
take for these two terms which have been their place
from the beginnings: remembrance and reminiscence,
as a paradigm of the hysteria.
Key words
Remembrance Reminiscence Hysteria Unconscious
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NOTAS
[i] A diferencia del principio de la conciencia que es aquel que
regula a la neurosis obsesiva. Resulta importante sealar tambin
que en el Seminario Linsu efecta una particular contraposicin
entre la histeria, la neurosis obsesiva y l (Lacan mismo, quien se
define como histrico perfecto) por sus modos de relacionarse
con el inconsciente y la consciencia. As, la histrica est sostenida por una armadura distinta de su consciente o asimismo no
tiene en suma para hacerla consistir sino un inconsciente (Lacan
1976-77, 14/12/1976). Como contraparte, la neurosis obsesiva es
el principio de la consciencia (Lacan Ibd., 17/05/1977) y Lacan
afirma de s mismo que a fuerza de tener un inconsciente lo
unifico con mi consciencia (Lacan Ibd., 14/12/1976). Efectivamente, Freud ya ha sabido anticipar este trasfondo histrico a
nivel de la estructura, al afirmar que el lenguaje de la neurosis
obsesiva, es por as decir un dialecto del lenguaje histrico, pero
uno respecto del cual se debera conseguir ms fcil la empata,
pues se emparienta ms que el dialecto histrico con la expresin
de nuestro pensar conciente. (Freud 1909, 124). Se destaca
entonces, por un lado, la primaca estructural de la histeria con
respecto a la neurosis obsesiva y, por otro, la diferencia a partir
de la prevalencia de lo inconsciente en la primera y de la consciencia en la segunda.
[ii] Cf. Lacan 1976-77, 14/12/76.
[iii] Lo dice literalmente en estos trminos: Ces formes immmoriales qui apparaissent quand le texte sinterrompant (donc l hors
du texte symbolique), quand le texte sinterrompant laisse nu le
support de la rminiscence (MILLER 2006, 29/11/2006)
92
Introduccin
Si bien el trmino controversias, proviene del contexto
jurdico, no obstante nos sita ante una problemtica inherente a la subjetividad, ya que las controversias conllevan una violencia que denominamos violencia fundamental (Bergeret, 1990). Caracterizamos esta violencia
cuando organiza los vnculos y procesos de filiacin entre los progenitores y entre los progenitores y los hijos
Nos interesamos en el seguimiento de estos efectos en
la estructuracin psquica del nio/a/adolescente.
Esta violencia fundamental tiene la lgica y los procedimientos del pensamiento fundamentalista, de all toma
su nombre. No respeta ni los tiempos ni las formas jurdicas. Transforma los divorcios en separaciones interminables ya que anuda los vnculos por un perodo mucho ms prolongado que el proceso de divorcio mismo,
se instala con anterioridad continuando ms all de su
culminacin. Y si bien el divorcio desanuda y reorganiza las relaciones entre los ex-cnyuges y sus hijos, (rgimen de visitas, alimentos etc.) la violencia fundamental comanda la organizacin de estas prcticas, determinando modos de relacin que marcan la subjetividad
de quienes integran la escena, generando efectos de
violencia secundaria (Aulagnier, 1997).
Plantea dicotomas con oposiciones excluyentes lo
uno lo otro, ejemplos de su funcionamiento nos son
sobradamente conocidos en el campo de la poltica, de
lo social, de las relaciones interpersonales.
Su lgica y razn es la de la plantear la existencia y afirmacin de uno de sus trminos a partir de la degradacin-destructiva del otro. Por ej. se es bueno como padre por lo mala o inoperante, que es la ex-conyugue como madre y/ viceversa. Tiene implicancias y derivaciones como manipulacin, dominio y ejercicio de poder
93
de uno sobre el otro. Cuando esta violencia fundamental, comanda la organizacin de los vnculos parentales,
la denominamos paradoja en la escena originaria, e
instala un conflicto sin salida, entre los progenitores y
entre los progenitores y los hijos.
En trabajos anteriores (Grassi, 2010) hemos descripto
su funcionamiento en los casos de divorcio controvertidos con la frmula de la mutua exclusin del uno por el
otro. Uno de los progenitores excluye al otro de un circuito en el cual est inscripto como progenitor. As no se
permitir la visita del padre/madre al hijo/a el da de su
cumpleaos, el da del inicio del ciclo escolar, o el da de
las segundas nupcias, en el nacimiento de otro hermano, al momento de salir de vacaciones etc. etc. etc. Estas exclusiones del circuito se hacen extensivas las ms
de las veces, a todo lo que rodea parentalmente al otro
progenitor. Antes compaero, socio de crianza, ahora
adverso contrario, como todo lo que viene de su rama
genealgica. De este modo tampoco se posibilitar la
visita a un abuelo/a, o se prohibir que el hijo/a nombre
en la casa algo de lo que trae de su otra casa, la del otro
progenitor, use la ropa o los juguetes que evocan a travs de sus olores u otras conexiones asociativas, la
pertenencia de la otra rama genealgica o filiatoria, y
muy especialmente si hay conformada una nueva pareja o familia. Soy un agente secreto del otro bando, tanto en la casa de mi viejo como en la de mi vieja, tal la
disociacin planteada por un adolescente al escindirse
entre dos oposiciones.
Diferenciamos las paradojas por el potencial traumtico
que conllevan. Las paradojas que conllevan una disyuncin simple entre sus trminos tienen la posibilidad de
ser simbolizadas por lo que permiten el desarrollo de un
conflicto que puede ser mentalizado. A diferencia de las
paradojas que presentan una oposicin disociativa entre sus trminos, lo que obstaculiza o impide su simbolizacin, por lo cual el conflicto no puede ser mentalizado. Estas ltimas implican un mayor grado de potencial
patgeno.
En gran parte de los casos en que el conflicto toma una
derivacin paranoide, lo cual sucede muy frecuentemente, se encontrar que en la otra parte de la rama
genealgica hay algn enfermo mental, algn delincuente o algn violento al que se asocia al progenitor en
cuestin. Algo a destacar es que el tipo de vnculo que
este funcionamiento convoca es el de las respuestas
especulares que reduplican en el otro progenitor la degradacin y exclusin planteando as respuestas de
equivalente tenor violento.
Al instalar estas oposiciones excluyentes se presenta al
nio un oposicionismo irreductible. Su frmula se es hijo de un progenitor excluyente del otro y viceversa. La
lgica de la violencia fundamental es la de introducir un
elemento o rasgo materno paterno para plantear su
exclusin. No tanto su no existencia, como su existencia negativizada. En general hay una referencia a la
participacin del otro partenaire en la escena de los orgenes del nio y sus vinculaciones con una genealoga,
pero se convoca la presencia a travs de su negativizacin (la loca de tu madre, el declogo de los incumplimientos del padre, el ladrn de tu abuelo). Se conserva
94
con la genealoga y memoria familiar, funciones de grupalidad y filiacin. Potencialidad vinculante, en forma
autnoma de cada uno de los progenitores respecto del
otro partenaire.
E) Posibilidades de realizacin de los trabajos duelos
implicados para todo el grupo familiar, tanto por la configuracin familiar, como por los cambios que toda la situacin implica.
F) Como es la transmisin: modos predominantes de
transmisin de la historia y genealoga y el conflicto.
G) Nueva configuracin familiar: conformacin de nuevos vnculos, cualidad de las nuevas relaciones y nominaciones de los nuevos vnculos.
Sobre los cambios epocales y culturales
No siendo las transformaciones familiares objeto especfico de la presente investigacin, sin embargo, son varios los motivos que nos llevan a hacer esta referencia.
Al formar parte del contexto cultural en el cual se producen los divorcios y la formacin de nuevas organizaciones familiares, acompaan a esta investigacin, en la
medida en que los cambios producidos en la familia como institucin de la cultura, colabor de manera importante con las representaciones en el imaginario colectivo del sentido que toma para el nio/a adolescente, la
conformacin familiar propia. Sin ir demasiado lejos en
la historia de las transformaciones familiares, la proporcin de chicos cuyos padres no conviven, (con la importancia que tiene para un nio convivir en dos casas, que
los padres conformen nuevas parejas, tener nuevos
hermanos de padres diferentes, hasta en ocaciones
cuatro pares de abuelos), ha variado considerablemente respecto de la actualidad.
Otro es el tema de las nominaciones ya que cabe destacar que en la conformacin de los nuevos grupos familiares, o las familias ensambladas, las nominaciones
guardan un grado de ambigedad que produce una posicin de tensin y diferencia no definida del todo en las
nominaciones tradicionales (pareja de la madre, tercer
padre, madrastra, medios hermanos etc. etc.) todos trminos ligados a las relaciones de parentesco propias
del modelo de familia burguesa tradicional, a la que la
toman como modelo y referencia, ya que an las nuevas organizaciones familiares no encuentran su lugar
en lo simblico (Derrida y Rudinesco, 2003 ). Nos interesa en este sentido cuales son los trminos utilizados
por el nio, como por todo el contexto familiar para hacer referencia a los nuevos modos de relacin.
Conclusiones provisorias y proyeccin de la investigacin
Ubicada en campo de la Clnica y la Psicopatologa del
nio/adolescente, esta investigacin destaca que las
formaciones clnicas mas recurrentes encontradas en
los casos por quienes se nos consulta (muestra de 200
casos aprox.), son aquellas que organizan el funcionamiento psquico en torno a mecanismos de defensa ligados a distintas formas de disociacin y escisin.
Los cuadros mas severos presentan trastornos narcisistas (no psicticos) con importantes obstculos en la autoestima y alteracin en los procesos de simbolizacin
y sublimacin. En chicos mas pequeos la problemtica
95
se juega mas en el terreno de la depresin y equivalentes depresivos, con alteracin en las funciones corporales, somatizaciones, enfermedades y trastornos psicosomticos. En pberes/adolescentes, se hacen notorias las alteraciones en la elaboracin psquica de la
agresin tomando una especial importancia la impulsividad con actuaciones tanto en el terreno de las conductas (con conductas de riesgo) como en el de actuaciones sobre el propio cuerpo (con posibles implicancias en funciones vitales y/o automutilaciones).
Es de importancia destacar la variabilidad de dispositivos clncos para el abordaje de los casos: sesiones individuales, vinculares, familiares, sesiones grupales, y
la inclusin en determinadas ocasiones de mas de un
terapeuta.
En el terreno de la transmisin y vnculo, es notorio como
el fracaso en los trabajos de duelo de los progenitores,
requiere de la exhibicin de la carencia de la funcin materna/paterna del otro progenitor, y un exceso de mostracin del vnculo odiante entre los progenitores (cualquier
lugar y situacin es apropiada para la irrupcin de la violencia). Todo puesto al servicio de la particin de la genealoga, esfuerzo de desparentalizacin, que reniega
de la historia de la relacin parental y familiar.
En este sentido dejamos abierta la pregunta sobre los
modos de inscripcin en el nio/adolescente, de las funciones parentales y sus futuras elecciones de objeto, en
consideracin por los posibles relacionales y las nuevas
experiencias y reinscripciones a partir de nuevos vnculos parentales como de sus elecciones amorosas.
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96
DE LA URGENCIA A LA EMERGENCIA.
LA OTRA ESCENA COMO CONDICIN DE POSIBILIDAD
PARA EL SURGIMIENTO DEL SUJETO
Guillen, Julio; Wizla, Frederic; Weil, Benjamin
Universidad Catlica de Lille - Establecimiento Pblico de Salud Mental Lille. Francia
RESUMEN
El espacio de la urgencia psiquitrica constituye en s
mismo un desafo para todo tipo de tratamiento que se
interrogue sobre la subjetividad. En esta comunicacin,
presentaremos un nuevo dispositivo creado en la ciudad de Lille, Francia, para atender los pedidos de consulta psiquitrica formulados por los distintos actores
sociales en relacin con la salud mental y por los habitantes en general. Nos concentraremos, en el cuestionamiento que surgi a lo largo de la creacin del proyecto, acerca de la nocin de urgencia y de la consideracin del paciente en su particularidad. En este sentido, los organizadores del Centro previeron explcitamente un espacio de reflexin clnica reservado a los
miembros del equipo coordinado por un psicoanalista
externo al mismo.Partiendo del marco conceptual del
psicoanlisis, nos concentraremos sobre la cuestin de
la urgencia para interrogar la funcin y la operatividad
del dicho espacio de reflexin clnica. La discusin se
desarrollar en trminos de emergencia subjetiva posible - emergencia del sujeto y no de la subjetividad - a
partir de consideraciones espacio-temporales (lugares
y posiciones/ anticipacin y retroaccin) y de vnculo
(relacin al Otro/otro/institucin)
Palabras clave
Urgencia Sujeto Lmite Psicoanlisis
ABSTRACT
FROM EMERGENCY TO EMERGENCE. THE OTHER
SCENE AS A NECESSARY CONDITION FOR THE
RAISING OF THE SUBJECT
The background of psychiatry emergencies offers in itself a challenge for any type of treatment that questions
the subjectivity. In this communication, we will present a
new structure created in Lille, France, to satisfy the requests of psychiatric consultation formulated by the different social actors in the area of Mental Health and by
the public in general. We will discuss the questions that
arose all along the creation of the project, about the notion of urgency and how to take into account the patients particularity. With this purpose the organizers of
the Center conceived explicitly a clinical reflection setting reserved to the members of the team, coordinated
by an external psychoanalyst. Starting from the conceptual frame of psychoanalysis, we study the question of
the emergency to interrogate the function and the potentiality of the above mentioned clinical reflection set-
ting. The discussion will be developed in terms of possible subjective emergence - emergence of the subject
and not of subjectivity - applying spatio-temporal considerations (places/positions, anticipation/retroaction)
and relationship considerations (relation to the other/the
Other/ the institution).
Key words
Emergency Subject Limit Psychoanalysis
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cesariamente relacionada con la particularidad del deseo de cada uno y de su vnculo - en el sentido fsico de
contrainte - al Otro2 .
El lmite y la otra escena
La cuestin de la otra escena fue introducida por Freud
(Freud,1900), nos parece central recordarla aqu para
interrogar la operatoria posible sobre la subjetividad en
el Centro del que hablamos.
La otra escena para Freud est en relacin con los lmites de la realidad en oposicin a la escena del sueo, y
particularmente a la desaparicin entre realidad y fantasa en el texto sobre lo ominoso (Unheimlich) (Freud,
1919). Lacan retomar la formulacin freudiana, en particular en el seminario Problemas cruciales para el psicoanlisis donde la otra escena tendr que ver con este desdoblamiento topolgico de los lugares, justamente para hacer de este lmite una regin donde puede emerger el sujeto cuando se llega al entre-dos, del
otro lado del doblez (Lacan, 1964-65). Entonces la separacin entre la realidad y la otra escena no es una lnea sino un lugar a donde se puede llegar atravesando,
como Lacan afirma en el mismo texto, un lmite invisible para uno mismo. Es decir que el lmite slo tendr
consistencia a partir del pasaje y no precedentemente.
Partimos de la suposicin de que el momento del llamado al Centro es la marca de un momento crtico para el
paciente, tal como es percibido por l mismo o por algn otro. Algo ha hecho intrusin en la subjetividad, tal
como estaba organizada en lo imaginario (los otros, el
cuerpo, el mundo) (Clavreul, 1978). No debe olvidarse
que este registro imaginario, tal como es presentado
por Lacan, no se puede concebir si no es en relacin
con los otros dos registros, real y simblico.
Lo que queremos subrayar es que la emergencia del sujeto se juega siempre en un entre dos, en particular, si
hablamos de escena, no podemos decir que el sujeto se
localiza en una escena sino que lo hace en relacin a la
distincin entre escenas. Por lo tanto, en lo que concierne al sujeto, no se trata de colocarse de un lado o
del otro, sino en un entre dos. Todas las formulaciones
de Lacan van en el sentido de que el sujeto es intervalar (Eidelsztein, 2001).
Si nos concentramos en el modo de entrada en el Centro, al recibir la demanda, ya existe una evaluacin previa de la situacin. En todo caso, y ste es el carcter
general de las demandas, la situacin del paciente es
sealada como inestable y debiendo ser acogido rpidamente. Se est frente a un lmite, una lnea que se corre el riesgo de atravesar, luego del cual puede venir la
catstrofe, el suicidio, la descompensacin, la muerte,
la exclusin social, la violencia. En regla general la idea
de una situacin catastrfica a evitar es la forma de presentacin ms frecuente en las demandas.
A partir del grupo de reflexin clnica
A partir de los desarrollos anteriores, nos planteamos la
pregunta de si en el Centro existe una configuracin en el sentido de una topologa como conjunto de relaciones que definen la estructura de un espacio - que
permitira que la escena no sea nica y que la demanda
pueda ser acogida de modo tal de dar lugar a una posible emergencia del sujeto. Es decir, hacer operativa la
suposicin de que la realidad no puede definirse de manera aislada como unidad, y que la misma no puede
plantearse sin otra escena que se instanciar como
sueo, fantasa o delirio.
Entonces, lo que desde la realidad del Centro responda como desdoblamiento, si es sostenido por la posicin de quien o quienes se hacen cargo de la demanda,
podr hacer eco a este doblez fundamental.
Creemos que existen ciertas razones que nos permiten
pensar al grupo de reflexin clnica como sostn posible
de este intervalo.
En primer lugar, la existencia de este espacio fue propuesta como una necesidad en el estatuto, lo que hace
que est legalizado y que adquiera por lo tanto una posicin en lo simblico. Las dimensiones imaginaria y
real podrn entonces ponerse en juego a travs de las
mltiples representaciones del mismo y de lo que quedar necesariamente excluido - ms all de todo saber
que pueda construirse a lo largo de las reuniones, respectivamente.
En segundo lugar, el funcionamiento del grupo es asegurado por alguien externo al Centro y por lo tanto incluye a alguien que no pertenece al mismo, a lo que se
agrega el referencial analtico que, si bien es compartido como rea de inters por los psiquiatras no constituye el marco referencial que orienta las intervenciones.
En tercer lugar, en cuanto al encuadre, el grupo funciona dos veces por mes y no se rene a la demanda
frente a casos complejos o crticos, es decir que la continuidad en el tiempo no depende de la necesidad. Las
reuniones tienen una duracin fija. Si bien el lugar de reunin est dentro del servicio, se trata de la sala de reunin, apartada de los lugares de la prctica cotidiana.
En cuarto lugar, la temtica de la discusin es libre. Se
pueden evocar situaciones respecto a los pacientes,
programadas como presentaciones por parte de algn
o algunos de los miembros del equipo, pero tambin el
funcionamiento del servicio o la relacin con los colegas de otras unidades. En todo caso, no se trata de una
reunin de sntesis o que tiene por objetivo la resolucin
de una situacin difcil en forma directa.
En quinto lugar, no hay actas de las reuniones para incluirlas, por ejemplo, en el dossier del paciente, lo que
apunta a lo efmero de la palabra - que no implica en absoluto que sus efectos sean efmeros - y a la perlaboracin subsecuente.
Proponemos entonces entender al grupo de reflexin clnica como la habilitacin de la cuestin de la otra escena
funcionando en un espacio entre exterior e interior.
Si como dijimos, la urgencia implica el acercamiento a
un lmite que anticipa la desestabilizacin en el caso de
los pacientes derivados al Centro, aqu el lmite vuelve a
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plantearse pero de modo diferente a partir del encuadre, de las reglas y del funcionamiento del grupo. En este caso, la amenaza de atravesar el lmite se har presente como algo desestabilizador para ciertas caractersticas fundamentales de la realidad del Centro: la
disponibilidad ininterrumpida y la respuesta inmediata o
el hecho de que ocuparse de los pacientes implica estar
a su lado. Para aquellos que atraviesan la puerta para
participar durante el tiempo de la reunin, las reglas son
otras.
Tenemos entonces un primer desdoblamiento: la duplicacin de la cuestin del lmite en su condicin de inestabilidad.
Por otra parte, se tiene un espacio en que slo cuenta
el intercambio verbal y en que el tiempo no est regulado por la prisa de la accin, en que la escucha es un
factor esencial y por lo tanto el efecto de la palabra ser el de dar al tiempo su valor dinmico de anticipacin
y retroaccin.
Aparece aqu un segundo desdoblamiento: el pasaje de
la accin a la reflexin y a la posibilidad del acto.
Adems, se introduce la condicin de que hablar es
siempre dirigirse a otro, y ese otro es alguien siempre
diferente de quien creemos captar frente a nosotros.
Esto se manifiesta muchas veces como sorpresa frente
a los colegas que habamos pensado conocer, o como
la sorpresa ante la descripcin diferente y hasta contradictoria de situaciones.
Por otra parte, siendo el analista extranjero al servicio,
no sabe de qu se trata: hay que desarrollar aquello de
lo que se habla - el paciente, el funcionamiento del servicio, el modo de actuar habitual de algn miembro del
equipo o de alguno de los colegas externos que formulan demandas. En el marco del grupo, la vacilacin de
las seguridades imaginarias ser connotada como no
reductible pues la maniobra consistir justamente en
no provocar el cierre para que el encuentro pueda producirse preservando el desencuentro estructural.
Tenemos entonces un tercer desdoblamiento: entre el
otro semejante de la comunicacin y el Otro del lenguaje funcionando en una escena como incgnita y al mismo tiempo como punto contingente de inclusin en el
espacio-tiempo, un espacio-tiempo historizado 3.
Para terminar, comentaremos brevemente una situacin del grupo de reflexin, que implica la nocin de urgencia, y que tuvo una consecuencia inesperada en el
servicio.
En la segunda reunin se haba previsto abordar el caso de un paciente que haba producido una serie de dificultades y para el cual las propuestas de tratamiento y
la evolucin haban dejado un sentimiento de fracaso en
el equipo. Sin embargo, como uno de los presentadores
estaba ausente, se decidi postergar la discusin del
caso.
A continuacin y justo antes de tomar la palabra, de la
jefa de enfermeras deposita su telfono de servicio sobre la mesa, el analista pregunta entonces: y este telfono, qu es? Los otros participantes ren y sealan que
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diversas problemticas: temporal de anticipacin/retroaccin, topolgica de interior/exterior, lingstica de comunicacin/palabra, relacional de semejante/Otro, ontolgica de realidad/fantasa.
Es la apuesta de su dinmica, que a partir de las singularidades en su modo de funcionamiento comience a
desplegarse un recorrido que permita re-construir para
los pacientes, al menos en algunos casos, una pregunta y no una respuesta, pasando de la gestin de la situacin de urgencia a la emergencia posible del sujeto.
NOTAS
1 La Psiquiatra en Francia est sectorizada. El sector constituye
la base del servicio pblico destinado al cuidado sanitario de la
poblacin y consiste en un rea definida por las condiciones demogrficas. En cada regin geogrfica definida existen sectores
para la psiquiatra de adultos, infanto-juvenil y de las prisiones
regidos por el Cdigo de Salud Pblica.
2 Esto evoca necesariamente el principio del placer y la cuestin
del goce pero una explicacin, an somera, excedera la extensin
de la comunicacin.
3 Mantenemos aqu la distincin propuesta por Eidelsztein (Eidelsztein, 2001) entre el Otro (Autre) y el A (smbolo del trmino
Autre) introducido por Lacan entre sus matemas.
BIBLIOGRAFA
Clavreul, J. (1978). Lordre mdical. Paris:Seuil
Eidelsztein, A. (2001). Las estructuras clnicas a partir de Lacan.
Vol I. Buenos Aires: Letra Viva.
Freud, S. (1900).La interpretacin de los sueos. En Obras completas Tomo IV. Buenos Aires/Madrid: Amorrortu(1979).
Freud, S. (1919). Lo ominoso. En Obras completas Tomo XVII.
Buenos Aires/Madrid: Amorrortu(1979).
Garmendia J. (2004) Urgencia psiquitrica. Una perspectiva psicoanaltica. En Belaga G. (Comp.) La Urgencia Generalizada. La
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Golfarini, M. (2007) El tiempo lgico de Lacan: algunos aportes a
la Teora del Acontecimiento Didctico a partir de su estudio mediante una semntica de mundos posibles. (http://www.edu.mec.
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Lacan, J. (1964-65). Sminaire : Problmes cruciaux pour la psychanalyse. (Indito)
Martin-Mattera, P. (2005). Thorie et clinique de la cration. Perspective psychanalytique. Paris: Anthropos.
101
LA CAUSA EFICIENTE
Gurevicz, Mnica Graciela; Muraro, Vanina
Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN
El presente trabajo interroga qu empuja a un paciente
a dar ese primer paso que supone una consulta, en trminos freudianos, cul es la causa eficiente que trae a
los pacientes hasta el consultorio. Definiremos primero
cul es la categora que estamos explorando y por qu
merece para nosotras que nos detengamos a interrogarla. El objetivo ser elaborar algunas hiptesis en torno a esa causa eficiente que da cuenta de una eleccin
primera: consultar a un analista. Estableceremos algunas relaciones con el desencadenamiento de la enfermedad y la aparicin de los sntomas, categoras que
podemos rastrear en Freud. Realizaremos esta tarea
con el apoyo de diversos materiales clnicos: en primer
lugar, haremos referencia al historial del Hombre de las
Ratas; en segundo trmino, tomaremos como referencia el caso de J. Eisler, de histeria masculina -citado por
Lacan en El Seminario 3- y, finalmente, exploraremos
los decires referidos por un nmero considerable pacientes atendidos en el Servicio de Adultos de Avellaneda -material consignado en sus correspondientes historias clnicas-.
Palabras clave
Consulta Desencadenamiento Eleccin
ABSTRACT
THE EFFICIENT CAUSE
This work discusses what drives a patient into making a
first step: consulting. In Freudian terms, what is the efficient cause that brings patients into the psychoanalysts
office. We shall first define the category we are exploring and why we think it deserves examination. Our goal
is to elaborate some hypothesis around that efficient
cause that hints at a first election: to consult an analyst.
We will relate that election to the onset of the disease
and the emergence of symptoms; categories we can
track down to Freudian work. Diverse clinic material will
be used to support our work: first, we will refer to the Rat
Mans case; then a case of masculine hysteria by J. Eisler (cited by Lacan in his Seminar, book III); finally, we
will explore the words of a considerable number of patients treated at the Avellanedas Adults Service, as recorded in their clinic histories.
Key words
Consultation Disease Election
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Introduccin
En el presente trabajo nos preguntamos acerca de qu
empuja a un paciente a dar ese primer paso que supone una consulta, en trminos freudianos, cul es la causa eficiente que empuja a un paciente a la consulta.
Nuestro objetivo ser establecer algunas relaciones entre aquello que precipita la consulta, el desencadenamiento de la enfermedad y la aparicin de los sntomas.
Realizaremos esta tarea con el apoyo de tres grupos diferentes de materiales clnicos: en primer lugar, haremos referencia al historial del Hombre de las Ratas; en
segundo trmino, tomaremos como referencia el caso
de Fantasa inconsciente de embarazo de un hombre
de J. Eisler,-conocido como caso de histeria masculina, citado por Lacan en El Seminario 3- y, finalmente,
exploraremos los decires referidos por un nmero considerable pacientes atendidos en el Servicio de Adultos
de Avellaneda a partir del material consignado en sus
correspondientes historias clnicas.
El hombre de las Ratas y el ocasionamiento directo
El Hombre de las Ratas constituye un claro ejemplo de
una modalidad de consulta que encontramos muy frecuentemente.
Se trata de un paciente que relata que su malestar precede cuantiosamente al momento de la consulta, sin
embargo, durante meses -quizs inclusive aos- haba
lidiado con este padecimiento.
En sus primeros encuentros le relata a Freud que haca
ya tiempo que se encontraba en un estado miserable.
El paciente, quien haba ledo Psicopatologa de la vida
cotidiana, haba identificando sin inconvenientes la
ideacin descrita en el texto con sus propios pensamientos obsesivos, l mismo relata que encontraba a
sus ideas obsesivas martirizadoras. Sin embargo esto
no constituye lo que el mismo paciente denominar su
ocasin directa de acudir a Freud.
Antes de consultarlo haba puesto en prctica ms de
un recurso. Apelar a aquel amigo a quien tena en tan
alta estima para dirigirle aquella pregunta tan enigmtica: Me desprecias como criminal?, para obtener una
y otra vez de este doble imaginario la misma respuesta
que hubiese podido propinarse solo. Asistir a una cura
de aguas y, sobre todo, trabar comercio sexual con una
muchacha -la que se verifica como su mejor intento de
curacin y logra suspender la sintomatologa mientras
esos encuentros se mantienen-. Realizar diversas maniobras en las que se pone en juego su capacidad de
aguantar bastante tal como l mismo lo describe o
bien, en trminos de Lacan, se haba abocado a la dialctica propia del deseo obsesivo de habitar entre el trabajo y las vacaciones2 , logrando siempre malograr las
segundas.
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cuentros en el Servicio de Atencin de Adultos, los pacientes relatan que hace ya tiempo que saben que deberan realizar una consulta y sin embargo se han dejado estar. Dicen que han querido arreglrselas solos
con ese malestar o simplemente han postergado esa
decisin. Finalmente, alguna circunstancia, ms o menos precisa, empuja a la consulta y ese tiempo de dilacin se verifica concluido.
En otros casos, menos frecuentes, la idea de recurrir a
un analista adviene intempestivamente y la consulta no
se hace esperar. Tambin en este grupo de pacientes
hay un suceso que provoca la demanda de atencin pero ste no parece ponerse en serie con acontecimientos
anteriores, tiene ms bien un carcter sorpresivo para
el propio sujeto.
Luego de preguntar por el motivo de consulta es habitual que los analistas dirijamos una nueva pregunta a
nuestros pacientes: por qu ahora?
Esa pregunta no es ingenua, responde a que estamos
advertidos de que las causas que los pacientes esgrimen para acudir a un analista tienen en muchas ocasiones mucho tiempo de vigencia. La pegunta se orienta a
rastrear algo ms que el padecimiento, intenta cernir algn suceso preciso que, evidentemente, empuja al cruce de un umbral, opera de causa eficiente poniendo fin
a la etapa anterior.
Ante el relato de los sucesos que determinan la consulta, en principio difciles de unificar, de sistematizar en
categoras nos vemos tentados a responder con el clsico se trata del caso por caso, respuesta que nos impide trazar algn saber elaborable a partir de la casustica. La lectura de un nmero considerable de historias
clnicas correspondientes al Servicio de Adultos de
Avellaneda nos ha permitido verificar dos series bien diferenciables de causas eficientes:
a) El primer grupo corresponde a aquellos pacientes
que relatan un suceso que torna intolerable una situacin que ya se verificaba difcil. Aparece un punto de
basta, algo deviene insoportable a partir de un nuevo
elemento que corresponde a una vieja serie. Aparentemente este nuevo suceso, en algunas ocasiones nimio,
produce una reaccin de revuelta en el sujeto que se dirige al analista en busca de ayuda o alivio. Esta es la
demanda ms preponderante en estos casos acompaada muchas veces por cierto afecto de alarma ante la
propia patologa.
Algunos decires paradigmticos que acompaan a este
tipo de presentacin son Hace dos meses explot todo, Vengo porque no da para ms, Estall, etctera.
b) En este segundo grupo listamos los pacientes que
por oposicin al grupo a se encontraban aparentemente en un momento ideal hasta la aparicin sbita de un
suceso que despierta el malestar y la cada de ese presunto paraso. Lo que era un paraso es ahora un infierno, el paraso se ha perdido para siempre, hay un afecto de despertar a esa realidad anterior.
Algunos decires que acompaan a este tipo de presentacin que recogimos en las historias clnicas son: Y yo
dnde estaba cuando pasaba x, Fui un boludo, No
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vea, etctera.
En ambos casos la divisin se pone en evidencia para
el sujeto, en el grupo a toma un papel destacable la tensin entre el sntoma y el ya no ms y en el grupo b entre esa realidad previa al suceso y la realidad actual.
Conclusiones
Luego de este breve recorrido por tres conjuntos de materiales diversos nos interesa destacar algunos puntos
conclusivos.
Concluimos en principio que estos diferentes momentos en los que nos hemos detenido -desencadenamiento de la enfermedad, ocasin de la consulta- comportan
una relacin estrecha entre s: la coyuntura desencadenante de la enfermedad enfrenta al sujeto con una eleccin. De all la importancia de orientarnos a partir de los
modos de presentacin de un sujeto y del especial valor
que toman para nosotros las primeras entrevistas.
Lo real que es huella y camino, determina que el accidente de la neurosis devenga en determinadas formaciones de sntomas con zonas prefijadas en edades
tempranas para la satisfaccin. Ese accidente reactualiza las huellas de satisfacciones pasadas nunca del
todo renunciadas por el sujeto, las reedita.
Por otra parte, la llamada causa eficiente atenta contra
la solucin neurtica que hasta ese momento el sujeto
pona en prctica, solucin a veces, sintomtica o simplemente de refugio en el fantasma que fracasa y el sujeto es conminado a buscar una solucin nueva.
Por ltimo nos interesa destacar el carcter en apariencia nimio que puede tener el suceso que desencadena
los sntomas y cmo puede quedar disimulado por un
hecho ms llamativo y, aparentemente, de mayor incidencia traumtica. Esta concepcin de lo traumtico difiere radicalmente de la concepcin del discurso imperante en torno al trauma, que liga este concepto al de
catstrofe, ubicando un traumtico universalizable y
plausible de ubicar de antemano. Nos permite afirmar
que lo traumtico reviste ese carcter para un sujeto en
particular porque se articula a una determinada constelacin significante y no por el hecho en s.
CITAS
1 Este trabajo se inscribe dentro del Proyecto de UBACyT P039,
2008-2010, Momentos electivos en el tratamiento psicoanaltico
de las neurosis - En el Servicio de Clnica de Adultos de la Facultad de Psicologa. Director Dr. Gabriel Lombardi.
2 Lacan, J, El Seminario 5. Las Formaciones del Inconsciente.
Clase XXIII El obsesivo y su deseo. Editorial Paids, Buenos
Aires, 1999.
3 Freud, S., A propsito de un caso de neurosis obsesiva. En
Obras Completas, Vol. X, p. 156, Editorial Amorrortu, Buenos
Aires, 1992.
4 Lacan, J., El Seminario 3. Las Psicosis, Editorial Paids, Buenos
Aires, 1984. Pp. 241-2. El subrayado es nuestro.
5 Lacan, J. El Seminario 3. Las Psicosis, Editorial Paids, Buenos
Aires 1984, P. 242
6 Lacan, J. El Seminario 16. De un Otro al otro, Editorial Paids,
Buenos Aires 2008, P. 303
BIBLIOGRAFA
Eisler, J., Fantasa inconsciente de embarazo de un hombre,
pipl.com/directory/name/Eisler/Joseph
Freud, S., Sobre los tipos de contraccin de neurosis. En Obras
Completas, Editorial Amorrortu, Vol. XII, Buenos Aires, 1992.
Freud, S.,Sobre dinmica de la transferencia. En Obras Completas, Editorial Amorrortu, Vol. XII, Buenos Aires, 1992.
Freud, S.,A propsito de un caso de neurosis obsesiva. En Obras
Completas, Editorial Amorrortu, Vol. X, Buenos Aires, 1992.
Lacan, J., El Seminario 3. Las Psicosis, Clase XII La pregunta
histrica, Paids, Buenos Aires, 1984.
Lacan, J., El Seminario 5. Las Formaciones del Inconsciente,
Clase XXIII El obsesivo y su deseo, Paids, Buenos Aires, 1999.
Lacan, J., El Seminario 16. Clase XXI Aporas respuestas, Paids,
Buenos Aires, 2008.
Lombardi, G., Proyecto de UBACyT P039, 2008-2010, Momentos
electivos en el tratamiento psicoanaltico de las neurosis - En el
Servicio de Clnica de Adultos de la Facultad de Psicologa.
Rubistein, A. Condiciones para el desencadenamiento de las
neurosis en www.icdeba.org.ar.
105
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Introduccin
En los ltimos aos se ha indagado, en el mbito local,
la utilizacin de Tratamientos Combinados (TC) por parte de profesionales en Salud Mental, tanto psiclogos
como psiquiatras de diferentes modelos tericos y aos
de experiencia (Garay, Fabrissin, & Etchevers, 2008; Lipovetzky, 2008; Lipovetzky & Agrest, 2008; Fabrissin &
Garay, 2003).
Aunque suele utilizarse de manera amplia el trmino TC
para designar la combinacin de cualquier tipo de tratamiento, usaremos el trmino restrictivamente al conjunto de psicoterapia y medicacin psicofarmacolgica ya
sean administrados de manera simultnea, alternada o
secuencial, ofrecidas por un slo profesional o por dos
profesionales (Segal, Vincent, & Levitt, 2002).
En los resultados de uno de los estudios mencionados
sobre el uso de TC (Garay et al., 2008) realizado en base a 260 profesionales del rea metropolitana, se destaca que la implementacin de TC vara segn profesin, siendo los mdicos psiquiatras quienes ms utilizan esta modalidad de tratamiento. Igualmente hallaron
diferencias en los criterios que utilizan dichos profesionales para indicar TC: para la mayora de los psiclogos
la gravedad y severidad fueron sealados mientras
que para los mdicos el criterio determinante fue la patologa. Otro dato interesante que se desprende de dicho estudio es que la mayora de los profesionales incluidos en la muestra dijo haber obtenido los criterios
para indicar TC en contextos informales (prctica clnica e intercambio con otros profesionales). Tanto de los
resultados de este estudio, como en otros (Angst, 2004),
sobresale la idea de que los profesionales de la salud
mental parecieran apoyarse en criterios intuitivos y heterogneos a la hora de utilizar TC.
Sin embargo, en la actualidad existen consensos internacionales, apoyados en investigaciones rigurosas,
respecto del TC segn el trastorno, el momento y la forma de aplicacin (Garay, Fabrissin, Korman, & Etchevers, 2011; Garay, Fabrissin, Korman, & Etchevers,
2010; Wisniewski, et al., 2007). El acceso a estos ltimos avances puede resultar dificultoso por mltiples razones, como ser el vasto volumen existente de publicaciones cientficas y el ritmo acelerado con el que se producen y difunden los nuevos conocimientos sobre las
diferentes patologas y sus modos de tratamiento. Actualmente, la divulgacin de la informacin, facilitada en
gran medida por el uso de Internet, pone a disposicin
del profesional una cantidad de bibliografa que puede
resultar excesiva e inabarcable (Garay, Hornes, Etenberg, DAlessandro, & Martini, 2010; Garay & Korman,
2008). Para ello se elaboran Guas Clnicas que son recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, para asistencia de la poblacin por parte de los profesionales de salud (NICE, 2005). Sin embargo, datos
obtenidos de un estudio (Garay et al. 2010) realizado a
173 profesionales del rea metropolitana, muestran que
el 81, 7 % de los profesionales incluidos no conoce tales guas, y que de aquellos que afirman conocerlas
(25%), el 95% las confunde con manuales de tratamiento y escalas de evaluacin. Finalmente, no debe pasar
inadvertido tampoco que la proporcin de investigaciones en TC en contraste con los estudios comparativos
en monoterapia (sea cual sea su modalidad) es sustancialmente menor, aunque en los ltimos tiempos se ha
intentado revertir esto (Thase & Jindal, 2004). Dicha
desproporcin puede deberse a que los estudios sobre
TC son ampliamente ms costos. Esta situacin es ms
patente an en el caso de los trastornos de ansiedad,
grupo de trastornos que, en comparacin con los trastornos del estado de nimo, han sido escasamente incluidos en diseos que combinen medicacin y psicoterapia (Garay et al., 2011; Bandelow, Seidler-Brandler,
Becker, Wedekind, & Rther, 2007). Dentro de los trastornos de ansiedad, nos centraremos en los estudios de
resultados que evaluaron la eficacia del TC para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC).
El TOC es un trastorno caracterizado por la recurrencia
de obsesiones y compulsiones, las cuales consumen
una importante cantidad de tiempo y se asocian con un
malestar clnicamente significativo (APA, 1995). En la
poblacin mundial, este trastorno muestra una prevalencia global que oscila entre 1 y 3% (APA, 1995). Si se
consideran los trastornos que forman parte del espectro
obsesivo-compulsivo y los sntomas obsesivo-compulsivos, se llega hasta el 3.9% (Angst et al., 2004). La monoterapia del TOC, ya sea psicolgica o farmacolgica,
se ha mostrado superior al placebo en una considerable
cantidad de estudios (NICE, 2005).
El presente trabajo forma parte de un extensa revisin
de la literatura referida a los TC en salud mental realizada con el objetivo de difundir en nuestro medio los criterios consensuados existentes en el tratamiento de los
diferentes trastornos mentales (Garay et al., 2011; Garay et al., 2010).
Metodologa
La revisin bibliogrfica se realiz en las bases de datos
de MEDLINE y EBSCO. Las palabras clave utilizadas
fueron: obsessive-compulsive disorder, combined
treatment, pharmacological treatment, psychotherapy, obsessions, compulsions.
Se incluyeron los estudios de resultados publicados
desde el ao 2007 hasta el presente, realizados con poblacin adulta e infanto-juvenil.
Se excluyeron los estudios anteriores al ao 2007 por
haberse contemplado en nuestra revisin anterior (Garay et al., 2011).
Resultados
Se hallaron dos estudios controlados, dos estudios
abiertos y 1 estudio que intent aislar los predictores de
respuesta al TC.
ESTUDIO POBLACION
TRATAMIENTOS
RESULTADOS
March et
al. 2007
TOC + tics
(nios)
112
1- FT (sertralina)
2- TCC
3- TC simultneo
4- PL
TC/TCC/FT>PL
TC>TCC
TCC>FT
Maina et
al. 2010
TOC +
depresin
mayor
57
1- TC simultneo
(FT+TDB)
2- FT
TC = FT
Prasko et
al. 2009
TOC (resistentes a la
medicacin)
47
1- TC simultneo
(FT+TCC)
Reduccin 35%
en Y-BOCS
Storch et
al. 2010
TOC (nios y
adolescentes)
30
1- TC secuencial
(FT+TCCBF)
80% de los
participantes
mejoraron en
postratamiento
TC = Tratamiento Combinado. TCC = Terapia Cognitivo-Conductual. TCCBF = Terapia Cognitivo-Conductual Basada en la Familia. FT= Farmacoterapia. TDB: Terapia Dinmica Breve. PL= Placebo. Y-BOCS = Yale-Brown Obssesive-Compulsive Scale.
March et al. (2007) compararon terapia cognitivo-conductual, sertralina y su combinacin en nios con TOC
y tics, lo cual es bastante frecuente en la poblacin clnica peditrica. El estudio dividi a 112 pacientes infanto-juveniles (7 a 17 aos) en cuatro grupos (28 por grupo): sertralina sola, terapia cognitivo-conductual, TC y
placebo. El TC se mostr superior a la farmacoterapia
sola y tambin a la terapia cognitivo-conductual. La monoterapia psicolgica se mostr superior al placebo pero no as la farmacoterapia.
Maina, Rosso, Rigardetto, Chiado Piat y Bogetto (2010)
estudiaron la eficacia de la Terapia Dinmica Breve
(TDB) combinada con farmacoterapia, en comparacin
con la farmacoterapia sola en el tratamiento de pacientes adultos con diagnstico de TOC en comorbilidad
con depresin mayor, algo tambin frecuente en la poblacin clnica. Fue un estudio aleatorizado de 12 meses que compar dos grupos: 30 pacientes recibieron
monoterapia farmacolgica con un Inhibidor Selectivo
de la Recaptacin de Serotonina (ISRS), y 27 pacientes
recibieron TC. No se hallaron diferencias entre los dos
grupos en la sintomatologa obsesivo-compulsiva y depresiva.
Por su parte, Prasko et al. (2009) realizaron un estudio
abierto con 47 pacientes con TOC sin respuesta significativa al tratamiento farmacolgico. Durante el estudio
la medicacin se mantuvo constante y se les agreg terapia cognitivo-conductual. Luego de 5 semanas de tratamiento se observaron mejoras significativas. Hacia el
final del tratamiento 40.4% de los pacientes alcanzaron
la remisin. Adems, los autores indagaron los factores
que incrementaban las probabilidades de obtener resultados satisfactorios. Los predictores de buen pronstico
fueron un puntaje inferior a 22 en la Y-BOCS, buena capacidad de insight, mayor resistencia a los sntomas,
menor nivel de disociacin y obsesiones de contenido
agresivo.
Storch et al. (2010) reportan un estudio abierto sobre te107
rapia cognitivo conductual basada en la familia (TCCBF) en nios y adolescentes con TOC. Fueron seleccionados 30 jvenes (7-19 aos) que no respondieron o
respondieron en forma parcial a dos o ms esquemas
farmacolgicos. Los pacientes recibieron 14 sesiones
de TCCBF intensivo. El 80% de los participantes mejoraron en el pos-tratamiento y en el seguimiento, y la severidad de los sntomas se redujo en un 54%. A ms del
50% de los sujetos se los consider en remisin en el
pos-tratamiento (56.6%) y en el seguimiento (53.3%).
Adems, se observaron reducciones significativas en el
deterioro relacionado al TOC, sntomas depresivos y
problemas conductuales.
Finalmente, Maher et al. (2010) estudiaron los factores
que podran moderar o predecir la respuesta a la agregacin de terapia psicolgica sobre pacientes que ya
estaban siendo medicados con IRSS, para identificar
las variables asociadas a una baja respuesta al tratamiento. El estudio incluy 108 pacientes tratados con
TC simultneo (entrenamiento en manejo del estrs e
ISRS). La severidad y el gnero resultaron moduladores
significativos del resultado. Asimismo, la mayor comorbilidad, nmero de frmacos ISRS recibidos previamente y la baja calidad de vida tambin resultaron importantes predictores.
Discusin
Las revisiones y meta-anlisis existentes sugieren que
la evidencia a favor del TC del TOC es controversial y
no concluyente (Bandelow et al., 2007; Black, 2006; van
Balkom et al., 1994). En esta revisin, al igual que en
nuestra revisin previa sobre TC de los trastornos de
ansiedad (Garay et al., 2011), pudimos observar que en
el caso del TOC, la evidencia es algo escasa. Podemos
destacar la existencia de trabajos que intentan aislar
predictores de respuesta al TC (Maina et al, 2010; Maher et al., 2010). Estos trabajos aportan datos en una
importante direccin clnica, dado que permiten diferenciar a los subtipos de pacientes que se beneficiarn de
una u otra intervencin. En este sentido, el estudio de
Maher et al. (2010) es el primero, controlado y aleatorizado, que examina los moderadores y predictores del
agregado de TCC sobre la farmacoterapia. Por otra parte, dado que ningn tratamiento es eficaz para todos los
pacientes, es importante esta lnea de investigacin para detectar aquellos pacientes que se beneficiarn con
una psicoterapia, una farmacoterapia o un TC.
Otro aspecto importante que podemos destacar de la
presente revisin es que el formato de combinacin de
medicacin y psicoterapia ms utilizado es el de combinacin secuencial. En este sentido, contamos con evidencia a favor de la aplicacin de la terapia cognitivoconductual en pacientes que no han respondido a la
medicacin.
Uno de los estudios que pudimos detectar en esta revisin apoya la aplicacin del TC en poblacin peditrica
(March et al., 2007). Este estudio sugiere que, en nios
y adolescentes, el abordaje debera comenzar por el
TC. Este estudio concluye que en poblacin peditrica
108
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109
110
111
Rechaza el sentido: Ni piedad, ni perdn, ni venganza cualquiera de ellos requerira darle un sentido, una
significacin. Niega toda identidad cultural. Anglika le
pregunta:
- pero t Klara, eres juda, no? Al menos tanto como yo.
- No ms juda que antes, me resulta tan imposible ser
juda, como no ser alemana.
Rechaza la imagen del cuerpo: Se reconoce en un
hombrecillo con pantalones muy holgados, mejillas
hundidas y cabello muy corto. Cuerpo muy delgado, sin
formas, sin curvas. Come slo lo indispensable para
mantener el cuerpo vivo. No puede recuperar la investidura de su cuerpo femenino.
Rechaza el idioma alemn: Aunque es su lengua, no
quiere volver a pronunciar una sola palabra en alemn.
Pero le es imposible dejar de ser alemana. Ella expresa:
- No voy a vivir lo suficiente para poder matar en mi esta lengua. Da tras da cortar
en m los pedacitos que vuelvan a crecerTengo este
acento imposible de
disimularEs la lengua de mi infancia de mi padre, de
mi madre, y todos mis
parientes, de mis ancestros, que durante generaciones
se han amado en esta
lengua. Las canciones de cuna fueron en esta lengua.
ALGUNAS CONSIDERACIONES TEORICO CLINICAS
Klara conserva el pudor: Un dato de subjetividad. All
es humana. Cuando va al sanitario necesita cerrar la
puerta con llave.
Con relacin a los rechazos que se describieron en el
apartado anterior, se puede decir que el linaje y el sentido, corresponden al proceso secundario.
Cuando ella rechaza la imagen de su cuerpo, se puede
relacionar con el proceso primario, all donde ella se reconoce, o en este caso, se desconoce en la imagen anterior a su encierro en el campo de exterminio. El rechazo es secundario y conciente.
Klara rechaza el material sonoro de su voz, a la que ha
despojado de la palabra, del sentido. All se puede relacionar con Proceso originario.
Surge el interrogante respecto de la decisin de Klara
de vivir en otro lugar del mundo, con otro nombre y que
no sepan de ella nunca ms. All se puede retomar lo
expuesto por Freud. Se describe el funcionamiento de
dos opuestos y sus posibles derivaciones en virtud de la
fuerza de cada uno de sus componentes. Se podra dejar planteado para el devenir psiquico ulterior de Klara la
factibilidad de 1) que tome en cuenta la realidad objetiva, y, que a la vez su yo intente desasirse de la realidad.
Que ambas fuerzas coexistan una junto a la otra. El
desenlace depender de la intensidad de cada una.
Aunque tambin queda abierto el camino para 2) que su
Yo se defienda de aquello del mundo exterior que sienta como horroroso: En ese caso podra negar las percepciones que anotician de ese reclamo de la realidad
objetiva de modo incompleto.
112
Algunas conclusiones
Estos abordajes proporcionan material para articular
con los estudios sobre las consecuencias traumticas y
psicopatologizantes de la apropiacin de nios acontecida durante la dictadura militar.
A partir del relato ficcional de esta sobreviviente se puede hipotetizar que algunos de los efectos del traumatismo psquico que el terrorismo de estado produjera en
Klara, fueron la bsqueda de la ruptura, tanto con los lazos que la vinculaban a su historia pasada, como a su
historia anterior a la detencin en el campo de concentracin.
Segn el relato de dicho personaje, se aleja de la hija
para ser Klara quien abandona y no que sea su hija la
abandonada. Probablemente, le produce tanto horror
daarla, que le concede un no definitivo, equivalente
a la muerte. La muerte le duele menos que su vida?
Tambin decide no nombrar nunca ms a tres amigas
que murieron en el campo de exterminio, porque segn
expresa, as las mantendr vivas. Viven en su fantasa?
Se puede decir que la violencia de estado produce en la
psique de algunas de sus vctimas efectos traumticos
y psicopatologizantes que provocan una escisin del
yo. En algunos casos de nietos que recuperaron su
identidad, sus relatos dan cuenta de la coexistencia de
dos historias contrapuestas: una, la vivida con sus seres queridos, por mnima que sta haya sido - Piera Aulagnier dir que el intervalo que separa el proceso originario del inicio del proceso primario puede ser extremadamente breve y que la accin del proceso secundario
es sumamente precoz- y la otra, la que desde el diktat
-apropiadores y su entorno- se impone a la psique, en el
ejercicio de una violencia secundaria que ataca al yo
del nio o bien del joven.
El devenir psquico ulterior depender aqu tambin de
la fuerza de los componentes de cada uno de los elementos. Dicho desarrollo ser objeto de estudios posteriores.
La apropiacin de nios acontecida durante la dictadura militar se ha constituido desde 1976 en una problemtica actual y por lo tanto requiere nuevos interrogantes y respuestas de la psicologa.
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113
114
conceptualizacin y el abordaje clnico del TAG, que incluye a las tesis doctorales de dos de los autores del
presente trabajo (Ignacio Etchebarne y Santiago Juan).
MTODOS: Muestra, materiales y procedimientos.
Se llevaron a cabo entrevistas individuales con dos
muestras de psicoterapeutas de Buenos Aires: A un primer grupo de 20 psicoterapeutas (10 TC y 10 Ps) con diferentes grados de experiencia, se les pidi escuchar
un material estmulo cuasi-clnico, desarrollado por Etchebarne y Roussos (2010), consistente en una audiograbacin de 15 minutos de duracin, de las verbalizaciones de un paciente ficticio que cumple con los criterios diagnsticos de un TAG, de acuerdo al DSM-IV-TR
(American Psychiatric Association, 2001). Dicho material posee el formato de una primera entrevista, y se inspira en la vieta de TAG publicada en el libro de casos
del DSM-IV (American Psychiatric Association,
1994/1996). A un segundo grupo de 10 Ps expertos y 5
TC expertos se les pregunt explcitamente sobre su
conceptualizacin terico-clnica de lo que el DSM-IVTR tipifica como TAG.
Todas las entrevistas fueron audiograbadas, previa obtencin del consentimiento informado de los participantes en forma verbal. Para el anlisis de los datos se siguieron lineamientos de la metodologa planteada por el
mtodo de investigacin cualitativa consensual (CQR
por la sigla en ingls de Consensual Qualitative Research), desarrollado por Hill, Thompson y Nutt-Williams (1997).
La metodologa CQR se caracteriza por el desarrollo de
dominios, ideas nucleares y categoras, a partir del material de las entrevistas. Los dominios refieren a las diferentes reas temticas identificadas en el material, que
estn parcialmente basadas en las preguntas centrales
de investigacin. Las ideas nucleares aluden a la sntesis de la informacin de cada dominio, de cada entrevista realizada. Finalmente, las categoras agrupan a todas las ideas nucleares similares de las diferentes entrevistas. Tanto la generacin de dominios como de
ideas nucleares y categoras se obtiene por consenso
del equipo de investigadores. Juan, Gmez Penedo, Etchebarne y Roussos (en evaluacin) ofrecen una completa descripcin de este modelo.
De este modo, para ambas muestras, a partir de las
preguntas cientficas del proyecto de investigacin, se
construy una lista inicial de dominios y se elaboraron
las ideas nucleares presentes en cada entrevista. Posteriormente, estas ltimas se agruparon en categoras
generales, tpicas o variantes, en funcin de la frecuencia de aparicin de cada categora. Las categoras generales son aquellas que agrupan a todas las entrevistas de cada subgrupo, o a todas menos una (por ejemplo, todos los psicoanalistas expertos o 9 de los 10), las
categoras tpicas incluyen informacin de ms de la mitad de cada subgrupo hasta el lmite con la frecuencia
general (por ejemplo, 7 de 10 psicoanalistas). Finalmente, las categoras variantes abarcan informacin de
por lo menos dos casos, hasta el lmite de la frecuencia
115
116
el punto de mayor consenso entre ambos grupos de expertos lo constituy, justamente, el considerar a la preocupacin del TAG como un mecanismo de defensa o
evitacin. Esto podra ser un punto de convergencia no
slo entre marcos tericos, sino entre clnicos e investigadores, respecto de la comprensin del TAG. Por
ejemplo, la idea de evitacin cognitiva de Borkovec
(1994), es reprocesada por Crits-Christoph et al. (1995)
desde un punto de vista psicodinmico como un mecanismo de defensa.
Tambin cabe sealar que si bien es cierto que se ubicaron relaciones entre el TAG y variables de personalidad (por ejemplo, el papel del temperamento en los TC,
y la relacin con el trastorno lmite en los Ps) fueron escasas las referencias directas al TAG en tanto trastorno
de personalidad: Tan solo un TC experto y cuatro Ps expertos asociaron al TAG con una disfuncin en la personalidad. Nos parece relevante que el grupo de Ps expertos no se haya inclinado mayoritariamente por considerar al TAG como un trastorno de personalidad, dado
que esta postura es defendida desde ciertos sectores
del campo psicodinmico, como el desarrollado en el
Manual Diagnstico Psicodinmico (PDM Task Force,
2006). Tambin es clara la posicin de los TC respecto
de este tema, an cuando autores como los ya citados,
Hale, Klimstra y Meeus (2010), aboguen a favor de pensar al TAG como un trastorno de personalidad.
Es llamativo que los Ps expertos hayan acordado en
mayor medida que sus pares TC respecto de la conceptualizacin terico-clnica del TAG, observndose categoras generales para los primeros (9 de 10 participantes) y slo categoras tpicas para los segundos (3 de 5
participantes). Tal vez esto pueda deberse al origen - al
menos en parte - del diagnstico de TAG en la nocin
freudiana de neurosis de angustia (Freud, 1895/2001).
Es notorio, asimismo, que aquellos que no mostraron
un buen acuerdo en trminos de validez diagnstica lo
hayan logrado en trminos de la conceptualizacin terico-clnica, y viceversa. As, los Ps expertos rechazan
con bastante consenso la nocin de TAG como diagnstico vlido, pero pueden conceptualizar la ansiedad
generalizada desde su marco terico con grados altos
de acuerdo. Por su lado, los TC expertos aceptan con
alto consenso la idea de TAG como cuadro vlido; pero
no llegan a las mismas coincidencias a la hora de explicar su naturaleza.
Llaman la atencin algunas diferencias observadas entre el grupo de expertos y el grupo expuesto al material
estmulo, como por ejemplo, que los Ps expertos rechacen la validez del TAG, mientras que algunos de los Ps
que escucharon el material estmulo lo propongan como diagnstico preliminar.
Tambin resulta llamativo que la presencia de mecanismos obsesivos y la relacin del TAG con la Neurosis obsesiva haya estado tan presente en la segunda muestra
de participantes psicoanalticos; pero no as en la muestra de expertos.
Para el caso de TC, se observa una mayor congruencia
entre lo planteado por los expertos y lo que afirmaron
aquellos que escucharon el material estmulo. Sin embargo, mientras que los expertos plantearon que el TAG
era un diagnstico de difcil delimitacin, los 10 participantes que escucharon el material estmulo diagnosticaron sin problemas un TAG. Tampoco apareci la depresin como posible diagnstico en comorbilidad en el
primer grupo de TC, aunque los participantes expertos
resaltaron la relacin TAG-depresin como algo caracterstico del cuadro.
Los resultados discutidos hasta aqu nos permiten generarnos las siguientes preguntas:Cmo se explica la
falta de consenso entre los TC respecto de la conceptualizacin del material estmulo y entre los Ps, respecto del diagnstico del mismo?; cmo podra comprenderse la diferencia observada en el foco de la conceptualizacin (ansiedad en los psicoanalistas vs. preocupacin crnica en los cognitivos)? Son algunos de estos resultados vinculables con los actuales debates de
investigacin respecto del TAG (por ejemplo, el debate
intra DSM-5 sobre si lo fundamental del TAG es la ansiedad o la.preocupacin)? Y en forma ms general,
cmo podemos explicar las diferencias observadas
entre la conceptualizacin terica del TAG y la aproximacin clnica hacia el trastorno? Existe una conexin
consistente entre la conceptualizacin terica del TAG y
las acciones que sobre el trastorno se implementan en
la prctica clnica?
Probablemente las divergencias y convergencias observadas entre los debates de investigacin y la conceptualizacin clnica muestren la relacin no lineal que
existe entre la prctica clnica y la investigacin en psicoterapia; donde todava no es un tema resuelto el divorcio que parece existir entre las actividades de los clnicos y los resultados obtenidos de la investigacin.
117
NOTA
[i] Subisidios UBACyT P818 (programacin 2006-2009) Caractersticas de las intervenciones en psicoterapia psicoanaltica y
cognitiva: Semejanzas y diferencias; y P2002009100041 (programacin 2010-2012) Evaluacin de condiciones moderadoras
y mediadoras de la alianza teraputica. Un estudio naturalstico
sobre efectividad en psicoterapia breve cognitivo-integracionista;
ambos dirigidos por el Dr. Andrs Roussos.
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pdf
118
ORDEN DE HIERRO.
EL CASO EDUARDO
Kicillof, Clarisa; Mara Ins, Claramunt
Facultad de Psicologia, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN
Jaques Lacan en el Seminario 21 introduce la funcin
del nombrar para como signo de una degeneracin
catastrfica en lo social. El presente trabajo tendr por
objeto reflexionar sobre dicha funcin en su relacin
con el amor y el lazo social. En el marco de la investigacin llevada adelante por el Dr. Osvaldo Delgado y la
ctedra Psicoanalisis Freud I La aptitud de analista y
la segregacin contempornea (UBACyT 2010-2012),
abordaremos la incidencia de la funcin del nombrar
para en la trama subjetiva de un caso clnico. En las coordenadas del caso daremos cuenta de los conceptos
introducidos por Lacan como orden de hierro , ese
proyecto introducido por el Otro materno que no da lugar a la instauracin de la lgica del deseo y la particular manera de vrselas con un real que retorna siempre
como rechazo. Por ltimo la clara dificultad que se
presenta en la concrecin del lazo social nos lleva a
cuestionarnos sobre la incidencia de esta condicin en
el marco social actual.
Palabras clave
Nombrar para forclusin analista
ABSTRACT
ORDER OF IRON. THE CASE EDUARDO.
J. Lacan states in his XXIst Seminar the function name
for as a sign of catastrophic social degeneration. This
work intends to relate it to love and social relationship.
This is developed inside the investigation directed by Dr.
Osvaldo Delgado from Psychoanalysis Freud I: The analyst aptitude and the contemporary segregation
(UBACyT 2010-2012) we will study the influence of the
function name for and the subject within a case in clinic developpement, we will try to show some ideas introduced by Lacan search as : orden de hierro . The Other in the figure of the mother, the verwerfung and the figure of the father in the last considerations of Lacans
theory.
Key words
Name for verwerfung analyst
Caso Eduardo:
Eduardo solicita una consulta para realizar orientacin
vocacional. No sabe que le gusta, ni tampoco para que
es bueno.
Le cuesta mucho hablar, se lo nota incomodo, le transpiran profusamente las manos y la cara. Tiene 26 aos,
aunque por su aspecto y su ropa parece alguien mayor;
de otra poca.
Ha hecho terapia anteriormente, fue al Fobia Club, a
partir de un artculo en el diario donde describan tal
cual su cuadro. El es un fbico social.
Eduardo es hijo nico, fue un chico reservado y durante
su infancia tuvo pocos amigos.
Comienza un curso de ingreso para el Colegio Nacional
Buenos Aires, donde haba concurrido su madre. Recuerda una fuerte desilusin de l y su familia por no
poder ingresar. Deciden inscribirlo en el colegio Ilse de
menor categora segn sus dichos.
Durante primer ao la escuela le resulta insoportable.
Le va mal en todas las materias y progresivamente deja
de hablar con sus compaeros. Dice que el tenia muy
claro que todos lo rechazaban.
Cuando termina el ao deja el colegio y permanece encerrado en su casa sin salir durante dos aos. Le da pnico la idea de salir.
A instancias de sus padres comienza un tratamiento
psiquitrico y durante ese ao se inscribe en un secundario acelerado y da todas las materias libres estudiando desde su casa. Para esa epoca lee el artculo del Fobia club y decide concurrir.
De a poco comienza a salir de su casa y termina el secundario.
Por intermedio de su madre consigue un trabajo en la
misma reparticin del Estado en la que ella y su padre
trabajaron durante toda su vida. Logra entrar y deja el
fobia club.
Qu lo trae a la consulta?
Eduardo insiste en querer estudiar como cumplimiento
de la demanda materna, para l el problema es como
relacionarse con los otros.
En el trabajo prcticamente no habla con nadie slo lo
mnimo necesario y temas laborales. Con mucho esfuerzo impide siempre que los otros le pregunten sobre
su vida privada. Luego del trabajo pasa el tiempo jugando a la play station o en la computadora buscando informacin en internet sobre viajes. Sus nicas salidas son
los domingos en los que va a la casa de su padre, juntos van al cine y cenan. Segn sus dichos no hablan slo miran la pelcula. Su discurso es desafectivizado. Vi-
119
120
vada por la consideracin del sentido, ya se puede obtener este doble estatuto del otro: el otro como objeto y
el Otro como sujeto. Noten que desde esta perspectiva
se plantea lo que Lacan formaliz distinguiendo lo imaginario y lo simblico.(4)
A la vista de lo que plantea Miller en este seminario podramos pensar que la alteracin en lo simblico que
plantea para el sujeto la funcin del nombrar para lo deja solo en el circuito imaginario y totalmente rivalizante
sin poder acceder de manera completa al circuito simblico que permitira otro acceso al lazo con el Otro sujeto. Es esta misma alteracin en lo simblico lo que impide que el amor sea un operador posibilitando el lazo
social.
BIBLIOGRAFA
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Dos clnicas de Lacan. Introduccin a la clnica de los nudos.
Buenos Aires. Ed. Tres Haches.
121
122
Introduccin:
En el ltimo tiempo los casos de femicidio asociados a
la violencia domstica se han incrementado notoriamente, al menos en lo que respecta a su difusin o conocimiento pblico. Esta problemtica ha ido adquiriendo cada vez ms relevancia en nuestro pas, en el que
hace dos aos se sancion la ley de Proteccin Integral
para Prevenir Sancionar y Erradicar la Violencia contra
las Mujeres (ley n 26.485) (1), en consonancia con las
convenciones que a nivel internacional han destacado
su carcter en materia de salud pblica y derechos humanos.
De acuerdo con la mencionada ley, se entiende por violencia contra las mujeres toda conducta que por accin
u omisin, basada en una relacin desigual de poder,
afecte su vida, su libertad o su dignidad, comprometiendo su integridad fsica, psicolgica, sexual, econmica
o patrimonial, como as tambin su seguridad personal,
tanto si tiene lugar en el mbito pblico como en el privado. Las polticas tendientes a la prevencin, sancin
y erradicacin de este tipo de violencia se han visto impulsadas a partir de diversos estudios que a nivel global
han destacado la magnitud tanto de la problemtica en
s como de sus consecuencias, sobre las mujeres afectadas y sobre la comunidad en general. En este sentido,
un estudio internacional de la Organizacin Mundial de
la Salud (2) (2005) seal que el porcentaje de mujeres
que haba tenido pareja alguna vez y que haba sufrido
violencia fsica o sexual, o ambas, por parte de su pareja a lo largo de su vida oscilaba entre el 15% y el 71%,
aunque en la mayora de los entornos se registraron ndices comprendidos entre el 24% y el 53%.
En Argentina, la Oficina de Violencia Domstica de la
Corte Suprema de la Nacin registra un incremento sistemtico en el nmero de casos recibidos desde su
apertura en el ao 2008 (Oficina de Violencia Domstica -OVD- de la CSJN, 2010, 2011) (3). La prevalencia
estimada de esta problemtica resulta alarmante, an
ms al contemplarse que en muchos casos este tipo de
cionales. Dicha resistencia se vinculara con la existencia de fuertes creencias respecto de los roles de gnero, que sostendran ciertas desigualdades entre hombres y mujeres, llegando a propiciar la utilizacin de la
violencia como recurso y como forma extrema de control (7).
El femicidio:
Creado a travs de la traduccin del vocablo ingls femicide se refiere al homicidio evitable de mujeres por
razones de gnero. Dentro de la esfera de la violencia
contra la mujer, puede englobarse otras conductas que
habitualmente no son tenidas en cuenta como, por
ejemplo, la falta de atencin mdica que derive en un
aumento de la mortalidad femenina, el aborto de los fetos de nias basado en una seleccin deliberada, el infanticidio en los pases en los que se prefiere a nios
varones, la falta de comida y atencin mdica, que se
desva hacia los miembros masculinos de la familia, los
llamados asesinatos de honor y las muertes de dote
y el trfico de mujeres (8).
Tal vez el femicidio que ms nos conmueva sea el llevado a cabo por las propias parejas, dada la concepcin
de la unin que se establece entre dos personas que se
presume de carcter amorosa. En dicho contexto, resulta difcil entender que la violencia condene a las mujeres a padecer durante mucho tiempo maltratos no solamente fsicos y psicolgicos, sino tambin sexuales,
terminando en muchos casos con su vida.
La pregunta que gua el presente trabajo es: Por qu
cuando se instala una espiral de violencia en la pareja,
contrariamente a lo que se puede pensar, las mujeres
permanecen en estos vnculos, altamente costosos en
mltiples sentidos para ellas? Cules son las creencias con las que se ha conformado aquella pareja que
se sostiene a pesar de su evidente disfuncionalidad?
A continuacin se desarrollan algunos conceptos con el
objetivo de intentar responder a dichas preguntas.
El ideal del amor romntico:
En principio podemos decir que el amor no es un observable si no un constructo psicolgico, un estado interno
inferido y, fundamentalmente, un fenmeno sociocultural (9). La cultura occidental sostiene una gran idealizacin del amor romntico, y casi podramos decir que
universalmente este sentimiento resulta un prerrequisito imprescindible para la consolidacin y mantenimiento de la relacin de pareja (10).
Numerosas teoras psicolgicas intentaron explicar el
fenmeno del amor. La teora del refuerzo sostiene que
la gnesis y el mantenimiento de una relacin amorosa
dependen del grado en que las recompensas mutuas
son superiores a las que se podran obtener en otras relaciones (11). Sin embargo, la realidad nos muestra la
existencia de amores incomprensibles o ciegos que se
apartan de dicha lgica.
Durante la dcada del 70 empiezan a aparecer estudios
sistemticos sobre el tema. Es posible que la distincin
que numerosos autores han hecho del amor como una
123
124
de hombres y mujeres en dicho contexto. Dichas creencias estaran presentes en el fenmeno que se percibe
como violencia en la pareja, como forma extrema de
ciertas reglas y actitudes disfuncionales que son generalmente naturalizados y forman parte de los procesos
de socializacin. Resulta de fundamental importancia
para la clnica detectar dichas creencias disfuncionales,
dado su rol en la conformacin y sostenimiento de aquellos vnculos signados por la violencia.
Futuros trabajos podrn profundizar en estos planteos
sentando las bases para nuevas intervenciones en el
rea.
BIBLIOGRAFA
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y Erradicar la Violencia contra las Mujeres. (2009). Boletn Oficial,
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London: Routledge.
26) Walker, S. y Barton, L. (Eds.) (1983). Gender, class and education. Nueva York: The Falmer Press.
125
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN
EN LA ERA DE LA FIESTA PERMANENTE
Lejbowicz, Jacqueline; Karpel, Patricia Andrea
Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN
Nos interesa situar las consecuencias clnicas que depara en esta poca, en particular para las jvenes, el
declive de la funcin paterna, en tanto el pacto simblico queda amenazado de disolucin. Plantearemos entonces una lectura que relaciona causalmente los trastornos de la alimentacin tan propios de las jvenes de
esta poca, con el empuje actual al consumo masivo y
la satisfaccin total (fiesta permanente), en contrapunto con la funcin que Freud otorgaba al banquete totmico, y su eficacia para humanizar la ley. Extraeremos
adems algunas consecuencias del sealamiento que
Lacan realiza respecto de la ruptura del casamiento con
el falo que implican ciertas adicciones, para pensar los
trastornos alimentarios.
Palabras clave
Banquete totmico Fiesta permanente Trastornos alimentarios Toxicomanas
ABSTRACT
ALIMENTARY DYSFUNCTIONS IN THE ERA OF THE
PERMANENT PARTY
It interests us to locate the clinical consequences that it
affords in this time, in particular for the youths, the decline of the paternal function, as long as the symbolic
pact is threatened of breakup. We will outline a reading
that relates the alimentary disfunctions, causally then so
characteristic of the youths of this time, with the current
push to the massive consumption and the total satisfaction (permanent party), in counterpoint with the function that Freud granted to the banquet in the totemism,
and his effectiveness to humanize the law. We will also
extract some consequences of the idea that Lacan carries out regarding the rupture of the marriage with the
phallus that certain addictions imply, to think the alimentary dysfunctions.
Key words
Totemism Permanent party Alimentary dysfunctions
Drugs habit
126
Nos proponemos situar en este trabajo algunas consecuencias clnicas que depara, el declive de la funcin
paterna propio de esta poca; en tanto el pacto simblico queda amenazado de disolucin, promoviendo efectos sintomticos catastrficos. Nos interesa, en continuidad con las investigaciones que venimos desarrollando, precisar estas consecuencias en las conductas
alimentarias de las adolescentes y jvenes.
Plantearemos entonces una lectura que relaciona causalmente los trastornos de la alimentacin tan propios
de las jvenes de esta poca, con el empuje actual al
consumo masivo y la satisfaccin total (fiesta permanente), en contrapunto con la funcin que Freud otorgaba al banquete totmico, y su eficacia para humanizar la ley.
Extraeremos adems algunas consecuencias del sealamiento que Lacan realiza respecto de la ruptura del
casamiento con el falo que implican ciertas adicciones,
para pensar los trastornos alimentarios. (1).
En 1912, S. Freud cre magistralmente un mito para poder situar all el origen del pacto simblico que funda y
ordena la cultura, el Mito del asesinato del padre de la
horda primitiva (2). En este mito, el protopadre, nico
poseedor de todas las mujeres, es asesinado por sus
hijos, quienes a partir de este acto establecen un pacto
de sangre fraterno que los enlaza en la culpa, la obediencia retrospectiva y la renuncia.
En relacin a este mito, S. Freud introduce la funcin del
ttem en la cultura y
Dice: El ttem de la tribu o clan es venerado por un grupo de hombres y mujeres que llevan su nombre, se consideran descendientes de un antepasado comn y se
hallan estrechamente ligados unos a otros por deberes
comunes y por la creencia en el ttem comn (3). Un
animal ttem es llorado y enterrado.como un miembro
del clan cuando es encontrado muerto.
Estar prohibido matar al ttem, as como realizar el
coito con una mujer del mismo ttem. Y solo se podr
matar al animal cuando lo que est en juego sea un sacrificio.
El sacrificio, acto sagrado por excelencia, acto de ofrenda a un dios, es tambin un acto que pone en juego la
comensalidad, consolidando el lazo entre la divinidad y
sus seguidores.
El recuerdo del triunfo obtenido y la unin fraterna se renuevan en este banquete que se consuma, ao tras
ao. Se trata del banquete totmico; siendo el ttem, el
animal al que Freud nos ha enseado a considerar como sustituto del padre muerto.
encontr. Hasta que no termin no par y tambin: Com media pizza, pero para que mi mam no se diera
cuenta que haba comido tanto, me termin la otra mitad,
as no quedaba nada.
Podemos decir entonces que no participan comunitariamente del sacrificio y de la fiesta de la mesa compartida. Por el contrario, realizan este acto en la soledad de
la auto-segregacin. Pero hay otro sacrificio en juego;
al comer hasta el hartazgo, sin encontrar medida, ni
gusto por comer, es su propia carne lo que sacrifican,
en un despiadado festn.
La fiesta permanente promueve el comer permanente.
O el no comer nada permanentemente. Consumo continuo, o ayuno permanente; en tanto no se sita prdida
alguna que ponga en juego la castracin, que permita
cesin de goce, circulacin de deseo. Es entonces el
cuerpo completo el que queda gozado, en tanto nada se
quiere saber de la castracin.
Lejos de toda comida totmica, se afanan por no dejar
resto alguno, situndose ellas mismas en una posicin
de resto, cadaverizndose.
Si el acto de comer est en relacin al pacto simblico,
qu se pone en juego respecto del mismo, cuando el
acto se trastorna de semejante manera?
No nos centraremos en esta ocasin en la cuestin de
la imagen, sino en lo que en la incorporacin se pone en
juego o no, para que haya cuerpo.
No nos centraremos tampoco en esta ocasin en la va
del estrago materno para dar cuenta de estos trastornos, sino que indagaremos ms bien en lo que la incorporacin pone en juego del smbolo y del amor. Y lo que
sucede cuando precisamente se rechaza una incorporacin, cuestin del padre en juego.
Si comer es un acto que liga y corrobora la pertenencia
a la comunidad social, no comiendo, o comiendo en estas condiciones, insistiendo en la expulsin de la sustancia, deshacindose de lo que incorporaron, de qu
intentan desligarse? O bien de lo que se trata es de
sostener el ideal de la comunin total, la relacin sexual
que no existe?
Evitar la comensalidad es un modo de renuncia a la comunidad, a situarse en una filiacin, en un lugar posible
respecto de los lazos que las estructuras elementales
del parentesco posibilitan. Si se trata de hacer existir la
relacin sexual, se elude la castracin, impidiendo el
acceso a la sexuacin.
Renuncian entonces a una sexuacin posible, devastando un cuerpo donde se elude lo femenino al borrar
sus formas, desvitalizndolo en la amenorrea.
Retomando ahora la hiptesis planteada, nos preguntamos si podemos plantear en la misma lnea de efectos
de la poca, los trastornos del comer y el consumo de
sustancias.
Unos y otro se inician habitualmente en el momento en
que el sujeto se confronta con la puesta en juego de la
sexualidad, predominando las toxicomanas en los varones y los trastornos de alimentacin en las mujeres.
127
128
BIBLIOGRAFA
(1) J. Lacan. Sesin de clausura de las jornadas de carteles. (indito,1975).
(2). S. Freud. Ttem y tab. 1913. Ediciones Amorrortu.
(3) Ibid.
(4) F. Naparstek. La era de la fiesta permanente en Introduccin
a la clnica con toxicomanas y alcoholismo II. Ediciones Gramma.
(5) El Otro que no existe y sus comits de tica Intervencin de
J.A. Miller. El Psicoanlisis aplicado a las toxicomanas. TyA.
(6) J. Lacan. Clase unica del seminario inexistente de Los Nombres
del Padre. (indita).
(7) Ibid.
129
130
Este trabajo forma parte de un proyecto de doctorado titulado Alcances, lmites y perspectivas del diagnstico
de estrs postraumtico, inscripto en la Facultad de
Medicina, -rea de Salud Mental-, cuyo director es el
Prof. Dr. Juan Carlos Stagnaro (Resolucin (CD) N
1911/07). El enfoque que asume la tesis, inspirada en
algunas de las nociones centrales de la obra de Ian
Hacking y en las concepciones psicoanalticas sobre el
trauma, se propone llenar el vaco provocado por una
conceptualizacin insuficiente de ciertos trastornos psiquitricos que ignora sus orgenes y que no sabe dar razn de sus acciones, como es el caso ejemplar del
Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT).
Desde 1980, fecha de establecimiento del TEPT en el
DSM (APA, 1983), el inters por una clnica del trauma
ha tenido un crecimiento desmesurado. El asunto recibi por parte de autores como Shephard (2000) el calificativo de cultura del trauma, fenmeno que desborda
la clnica y pasa al campo social. Si admitimos este estado de situacin, se hace necesario que los prototipos
de traumatizados, y la produccin terica que los explican, sean esclarecidos en los diversos contextos en
que se los estudia. La importancia que mi trabajo de investigacin reserva a la recepcin de la cultura del trauma en nuestro medio deriva de estas premisas. Pero el
estudio de dicha recepcin no podra hacerse sin haber
al menos indicado qu es lo que se recibe, de dnde
proviene, quienes lo construyen y lo exportan. Dada la
impronta que el pensamiento anglosajn, especialmente norteamericano, le imprime a la psiquiatra de nuestro tiempo presento aqu una revisin crtica de textos
provenientes de literatura especializada, originalmente
escrita en lengua inglesa.
Historia conceptual del trauma y su recepcin en
la teora y clnica del TEPT en autores de lengua inglesa[1]
En el trabajo sobre trauma psquico de la historiadora
norteamericana Ruth Leys puede leerse la siguiente
descripcin:
El TEPT es fundamentalmente un trastorno de la memoria. La idea es que, como resultado de las emociones de terror y sorpresa causadas por ciertos acontecimientos, la mente se divide o se disocia: no es capaz de
registrar la herida de la psique porque los mecanismos
corrientes de consciencia y cognicin han sido destruidos. Como resultado la vctima es incapaz de recoger e
integrar la experiencia que ocasion dao en la consciencia normal; en vez de ello, sta es perseguida o poseda por recuerdos traumticos intrusivos. La experiencia del trauma, fijada y congelada en el tiempo, se
131
132
NOTAS
[1] Dada la amplitud del tema este trabajo ser elaborado, -fundamentalmente aunque no exclusivamente-, con bibliografa aportada por investigaciones de Ruth Leys; Allan Young y Ian Hacking.
Los trabajos a los que, hasta ahora, slo tenga acceso por la bibliografa de dichos investigadores sern incorporados en el
cuerpo principal del trabajo o como notas, pero no como referencia bibliogrfica.
Tort, M. 2008 (2005). Fin del dogma paterno. Buenos Aires: Paids
[3] He expuesto las tesis del autor en otros trabajos. Cf. Levy
Yeyati, E. 2007; 2008; y 2010.
[4] Cf. Leys, R. (2000); Hacking I. (1995).
[5] Cf. F. Crews, 1995, hace una revisin histrica del tema.
[6] Cf. Levy Yeyati, 2008 b.
133
TERAPIAS BREVES:
LA PROPUESTA DE MICHAEL WHITE Y DAVID EPSTON
Lpez De Martn, Silvia Roxana
Facultad de Psicologa, Universidad Nacional de Tucumn. Argentina
RESUMEN
Este artculo tiene como objetivo realizar una introduccin a la Terapia Narrativa. Esta modalidad teraputica
hunde sus races en la terapia familiar, surge en la dcada del 80 siendo sus principales representantes Michael White y David Epston. Este modelo entiende la terapia como un proceso conversacional en el que los
clientes y los terapeutas co-construyen nuevos significados, historias alternativas, posibilidades y soluciones.
La Terapia Narrativa ha desarrollado un estilo de trabajo claro que consta de diferentes prcticas o tipos de
conversaciones entre clientes y terapeutas. Estas incluyen las conversaciones externalizantes, la identificacin de acontecimientos excepcionales, el uso de
preguntas del Panorama de la Accin y el Panorama de la Identidad, el trabajo con equipos de Testigos
Externos y el uso de documentos teraputicos.
Palabras clave
Terapia narrativa Externalizacin Deconstruccin
ABSTRACT
BRIEF THERAPY: THE MOTION FOR MICHAEL WHITE
AND DAVID EPSTON
This article aims to make an introduction to Narrative
Therapy. This therapeutic modality has its roots in family therapy, appears in the 80s and its main representatives Michael White and David Epston. This model understands therapy as a conversational process in which
clients and therapists co-construct new meanings, alternative histories, possibilities and solutions. Narrative
Therapy has developed a style of clearly work which has
different practices or types of conversations between
clients and therapists. These include externalizing conversations, the identification of exceptional events, using questions from the Panorama of the Action and
Panorama of Identity, working with teams of outsider
witnesses and the use of therapeutic documents.
Key words
Narrative therapy Externalization Deconstruction
134
La Terapia Narrativa fue creada por Michael White, trabajador social australiano, y David Epston, antroplogo de origen canadiense residente en Nueva Zelanda.
Empezaron a trabajar juntos a principios de los aos 80
y a partir de entonces han desarrollado un modelo teraputico que ha ganado adeptos en el mundo entero.
No podemos explicar el surgimiento de la Terapia Narrativa, sin remontarnos a los orgenes de la Terapia Familiar. Los trabajos de Gregory Bateson (antroplogo) y
luego los aportes de Maturana y Varela (bilogos chilenos) apuntaron al hecho crucial de que los individuos
nunca estn solos, sino que pertenecen a sistemas sociales. Pensar al individuo en contexto, es lo que contribuy al surgimiento de las Terapias Sistmicas, que inicialmente atendieron a todo el sistema familiar, y luego
fueron trabajando con algunos miembros de las familias, parejas o incluso individuos solos. Ms tarde, se
comenzaron a incorporar otros actores importantes en
la gnesis de los problemas, aunque fueran externos a
la familia. Lo que llam la atencin fue cmo al sumar a
ms participantes, las terapias se hacan ms cortas y
eficaces, dando surgimiento a numerosos modelos de
Terapia Breve.
El surgimiento de las prcticas narrativas ocurri en el
seno de los desarrollos posteriores de la Terapia Familiar Sistmica con un fuerte acento en el significado. Dicha terapia incorpora como objetivos: a) el nfasis en
las fortalezas de los consultantes, b) la visin del consultante y terapeuta como socios, c) la adaptacin a una
aproximacin construccionista del significado, d) la
atencin centrada en la narrativa o la forma del relato
del significado.
La Terapia Narrativa, a su vez, incorpora una crtica al
enfoque sistmico, optando por abandonar el modelo
ciberntico del ser humano, reemplazndolo por un
modelo lingstico, es decir social, tomando conceptos
del Construccionismo Social. Dicha teora plantea que
todos los tipos de conocimiento pueden ser vistos como
versiones consensuadas de realidad, producto de la interaccin y negociacin interpersonal, en donde el significado no sera un producto de la mente, sino que sera creado y slo posible en el contexto del discurso que
lo sustenta. K. Gergen, sostiene que vivimos en mundos de significados. Entendemos y valoramos el mundo
y a nosotros mismos de maneras que emergen de nuestra historia personal, la cultura que compartimos y las
organizaciones de las que somos parte. Estos mundos
de significados estn ntimamente relacionados a la accin y construidos dentro de relaciones. En gran manera actuamos en trminos de lo que interpretamos que
cas. Morgan define la deconstruccin en la Terapia Narrativa como el desarmar o revisar cuidadosamente
las creencias y prcticas de la cultura que estn fortaleciendo al problema y a la historia dominante (Morgan,
2000).
Vale la pena aclarar que Michael White no est de
acuerdo con esta categorizacin. Le parece que el trmino posmoderno es tan amplio que carece de precisin. Prefiere, en cambio, hablar de su modelo teraputico como Postestructuralista. Contrasta el enfoque
narrativo con la mayora de las teoras de la personalidad y escuelas de terapia, que provienen de una tradicin estructuralista.
Las descripciones estructuralistas de la experiencia humana parten de la idea de que existen estructuras subyacentes que no podemos observar, sino que slo podemos ver sus manifestaciones externas o superficiales.
Adoptando una postura postestructuralista, White
(2000) propone que en la terapia no es muy til pensar
en trminos de profundo y superficial. Prefiere pensar
siguiendo la metfora propuesta por Gilbert Ryle y
Clifford Geertz (Morgan, A., 2000) en descripciones ricas, densas o gruesas (del ingls thick descriptions)
y descripciones frgiles, simples o delgadas (thin descriptions). Una historia densa est llena de detalles, se
conecta con otras y sobretodo, proviene de las personas para quienes esa historia es relevante.
Una historia delgada generalmente proviene de observadores de fuera, no de las personas que la estn viviendo y difcilmente tiene lugar para la complejidad y
las contradicciones de su experiencia. Cuanto ms
densa sea una historia, ms posibilidades abrir para
la persona que la vive.
Desde el enfoque narrativo se considera que los consultantes llegan a terapia porque sus historias se quebraron y sus vidas parecen tener poco o ningn sentido. White & Epston explican que estas historias quebradas estn enraizadas en discursos culturales dominantes, son historias que descalifican, limitan o niegan
aspectos significativos de su experiencia y su sentido
de identidad (White & Epston, 1993).
La Terapia Narrativa es un abordaje teraputico que se
interesa fundamentalmente en las historias que la gente construye sobre su vida y su identidad. Propone que
los seres humanos organizamos nuestra experiencia de
vida como una narracin, es decir, como una serie de
eventos que tienen una secuencia temporal, un desarrollo, intenciones, significados y desenlaces.
Entendemos por narracin las secuencias escogidas
de vida que cobran existencia como entidad mediante el
acto de relatarlas (Payne, 2002) a nosotros mismos y a
los dems y que por medio de estos se forma nuestro
sentido de la identidad.
Estas narrativas, no solo describen y reflejan nuestras
vidas sino que las constituyen.
La capacidad de narrar es una variable de la capacidad
humana de transformacin, as que toda transformacin pasa por la narracin y, por tanto, toda aquella intervencin que sea capaz de perturbar a una persona
135
136
BIBLIOGRAFA
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137
138
INTRODUCCIN
Desde el equipo de docencia, investigacin y extensin
que dirigimos en la Facultad de Psicologa de la UBA,
impartimos enseanza sobre los desarrollos terico-clnicos psicoanalticos de Melanie Klein y de autores postkleinianos y formamos en clnica psicoanaltica de nios a estudiantes avanzados y a graduados recientes
mediante prcticas supervisadas, en el Servicio de Psicologa Clnica de Nios (SPCN); all brindamos psicoterapia psicoanaltica grupal e individual a nios entre 3
y 13 aos y orientacin grupal a sus padres o adultos
responsables (Luzzi et al, 2009). Realizamos investigaciones subsidiadas por nuestra universidad[i], sobre las
caractersticas sociodemogrficas de la poblacin asistida, sus problemticas psicopatolgicas y psicosociales familiares, entre otras temticas (Slapak et al., 2009)
y utilizamos metodologas empricas que nos permiten
realizar estudios cuali-cuantitativos (Slapak et al., 2002,
2004). En este trabajo comunicaremos los resultados
comparativos de dos de nuestros estudios: el que analiza, desde una perspectiva epidemiolgica, la poblacin
clnica consultante a nuestro Servicio y el que indaga
sobre las apreciaciones de los profesionales intervinientes respecto de los motivos de consulta y las condiciones de vida de esa poblacin durante el perodo
1999-2008.
MTODO
Poblacin bajo estudio: conformada por 1804 nios entre 3 y 13 aos, cuyos padres o adultos responsables
consultaron al SPCN entre 1999 y 2008, ya sea por demanda espontnea o derivados por escuelas, juzgados,
hospitales y organizaciones de la sociedad civil.
Instrumentos
1) Encuesta sobre datos sociodemogrficos: Recaba
edad de los padres, su nivel de educacin, estado civil,
tamao de la familia, cantidad de nios en la familia e
ndice de hacinamiento. Se administra a los padres o
adultos responsables.
2) Child Behaviour CheckList (Achenbach, 1991): Es un
formulario estandarizado para registrar los problemas
comportamentales y competencias de nios entre 4 y
18 aos, que incluye entre otros, 118 temes de problemas comportamentales, que son los que utilizamos en
nuestros estudios: 9 escalas estrechas - problemas
sexuales, problemas de pensamiento, quejas somticas, problemas sociales, retraimiento, conducta
antisocial, problemas de atencin, ansioso-depresivo y agresividad- y 2 escalas ampliadas - sndromes
internalizante (conformado por retraimiento, quejas
somticas y ansioso-depresivo) y externalizante
(conformado por conducta antisocial y agresividad)
139
2.c.6.- Estado civil: asociacin estadsticamente significativa con conducta antisocial, agresividad, externalizante y en el total general: los mayores valores se
dan en los nios que tienen padres separados o divorciados.
2.c.7.- Cantidad de nios: asociacin estadsticamente
significativa con retraimiento y conducta antisocial: a
medida que aumenta la cantidad de nios en la familia,
se observan mayores valores en esas escalas.
2.c.8.- Hacinamiento: asociacin estadsticamente significativa con retraimiento: a medida que aumenta el
nivel de hacinamiento, se observan mayores valores.
3) Inventario de Sucesos de Vida
Los principales sucesos que pudieron haber afectado al
nio en los ltimos 6 meses fueron: la cada de la posicin econmica de la familia (674 menciones); el aumento del conflicto entre los padres (506 menciones), la
prdida del trabajo del padre o la madre (422 menciones), la ausencia del padre (393 menciones), la muerte
de un animal domstico (349 menciones), la ausencia
de la madre en el hogar (304 menciones) y mudanzas
(243 menciones). No se observan diferencias importantes a lo largo del perodo estudiado.
4) Cuestionario sobre las percepciones de los profesionales:
No se registran variaciones importantes en las apreciaciones de los profesionales segn cantidad de aos de
pertenencia al Servicio.
De 1999 a 2001 la mayora de los profesionales registran
incremento de derivaciones desde instancias judiciales e
instituciones hospitalarias, mayoritariamente referidas a
pacientes con HIV-SIDA o con padres fallecidos por SIDA o por sobredosis. Registran alta proporcin de consultas por nios con manifestaciones de violencia asociadas a rasgos psicticos de la personalidad, y en muchos casos con indicadores de riesgo suicida.
En 2002, segn la percepcin de muchos profesionales, no hubo cambios notorios, contrariamente a lo esperado dada la crisis socio-poltica de diciembre de
2001. A partir de 2003 comenzaron consultas de familias de clase media empobrecida, que haban perdido
su cobertura de salud. La gran mayora de los profesionales registraron en 2003 y 2004 un aumento importante de consultas por abuso y maltrato. En 2005 fue muy
frecuente la demanda de asesoramiento desde el personal de las escuelas y se incrementaron las derivaciones desde hospitales peditricos de alta complejidad
para el tratamiento de nios con enfermedades crnicas, desnutricin, enfermedades venreas y enfermedad oncolgica; aumentaron consultas por nios con
discapacidades diversas y por nios con patologa del
espectro autista. En 2006, la gran mayora de los profesionales nuevamente registran la intensificacin de las
derivaciones desde instancias judiciales, por divorcios
controvertidos y tambin por nios internados en hogares o a cargo de familias sustitutas, separados de sus
familias debido a malos tratos o por privacin de libertad o paradero desconocido de padres, muerte de hermanos mayores por sobredosis o enfrentamientos callejeros entre bandas y con la polica. Todos los profesionales refieren que la problemtica del uso indebido
140
CONCLUSIONES
Nuestra investigacin alerta acerca del sesgo de gnero,
lo que debera ser analizado en profundidad, y cuidar de
que no infiltre el diseo de las polticas en salud mental.
El diseo y la implantacin de polticas de promocin de
la salud focalizadas en el mejoramiento de las pautas
de crianza redundaran en la prevencin de patologa
en la infancia. Una capacitacin de los docentes focalizada en las problemticas psicolgicas y psicosociales
de los nios en la actualidad, favorecera la deteccin
precoz de problemas y su afrontamiento mediante programas de promocin y prevencin de la salud.
Se requiere de un conjunto de polticas pblicas que
apunten a mejorar la calidad de vida para afrontar variables como la educacin de los padres y los ndices altos
de hacinamiento.
Cabe destacar la necesidad de polticas de salud, de
salud familiar y de salud escolar que permitan la prevencin y la instrumentacin de dispositivos de intervencin temprana en los mbitos propios y especficos
de desarrollo de los nios.
Sera deseable contrastar los datos obtenidos en este
estudio descriptivo desde la perspectiva epidemiolgica
con los de otras poblaciones clnicas y de la poblacin
general.
Sostenemos la necesidad de contrastar las apreciaciones subjetivas surgidas en toda prctica asistencial con
los resultados de investigaciones empricas que permitan situar y enmarcar el trabajo clnico en su contexto
real.
Esta prctica de rigor debera formar parte de la responsabilidad tica de todo servicio asistencial.
NOTA
[1] P47 (Programacin UBACyT 2008-2010) Mtodo de evaluacin
de proceso psicoteraputico psicoanaltico y anlisis de perfil de
poblacin clnica consultante.
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141
143
una ficha del domin. La coloco al final de la hilera diciendo: Ahora vos tambin ests. l, sealando el segundo mueco dice: Antes estaba, era se. Le recuerdo que se era la mam. Se queda callado y comienza
a armar algo con las fichas. Luego tira el primer mueco. Digo: Pobre, se cay el pap, levantmoslo. l lo
vuelve a tirar diciendo: se muri, dejalo, yo lo mat. Intervengo volvindolo a levantar.
En entrevistas posteriores comienza a instalarse el juego de la batera. Hace ruidos con la boca y mmica con
las manos y dice que toca la batera. Dice: la batera est rota, la tengo separada en partes; los platillos de la
batera estn pegados. Ante la pregunta sobre cmo
puede hacer para separarlos dice: yo tengo una caja
llena de tijeras. Las herramientas de mi pap son as
(grandes) y las mas as (chicas). En otra sesin dice: la
batera est arreglada, le hice un tratamiento.
As el trabajo del anlisis comienza a girar en torno a
este juego. F. lo retoma en algn momento de todas las
sesiones. Posteriormente comienza a dibujar equipos
de msica donde, segn dichos de F., las partes se conectan entre s a travs de cables. F. deja de hacerse
pis, no enuncia ms frases interrumpidas. A su vez la
madre pide anlisis para ella. .
Podemos escribir de la siguiente manera el modo en el
que llega F:
Retraso psicomotriz
x
La presentacin de F. as lo testimonia: las frases no se
le entiende bien cuando habla, no solo por el modo de
pronunciar sino por la manera de armar las frases. Le
cuesta sostener una actividad y el juego se interrumpe
por frases que irrumpen sin lgica aparente.
Las intervenciones apuestan a un lugar diferente para el
nio que aquel que ocupa en tanto retrasado para su
madre. Por ejemplo: separarlo del canguro indicando
que de ese modo l no esta presente, indicando que
con la ficha que lo representa s est. Preguntando cmo se pueden separar los platillos de la batera.
En el caso de F, es en las entrevistas preliminares donde nos percatamos de que la funcin paterna no esta
operando respecto de sus efectos en el nio. Estaramos en el 1 tiempo del Edipo, hay padre pero an velado, esto es, an no advertimos sus efectos, estn en
suspenso. Nio sbdito (objeto a): responde al capricho
materno.
Luego de un tiempo de tratamiento y como efecto de la
instalacin del juego de la batera asistimos a la constitucin de lo siguiente:
Rapidsimo
Retraso psicomotriz
batera
Retraso psicomotriz
x
ciones no solo se conmueve para F. la posicin de sbdito sino que algo tambin se conmueve, se agujerea en
la madre en tanto pide anlisis para ella.
Se produce en el marco de la escena transferencial la
articulacin significante en trminos de la metfora paterna y la articulacin de las funciones materna y paterna en trminos de las Dos notas sobre el nio. El significante rapidsimo opera para el nio a partir del encuentro en transferencia. As, cobran valor para F. las
consecuencias de la funcin paterna en tanto se equivoca el significante retrasado produciendo, de este modo, el advenimiento subjetivo. Encuentro en transferencia sostenido por un deseo no annimo que le permiti
a F. servirse del significante rapidsimo. Aqu ubico la
vertiente cnica de la funcin paterna.
Recordemos lo que planteamos con el Seminario 5: Lo
esencial es que el sujeto, por el procedimiento que sea,
haya adquirido la dimensin del NP el NP hay que tenerlo, pero tambin hay que saber servirse de l. De esto pueden depender mucho el destino y el resultado de
todo este asunto. Esta afirmacin abre la perspectiva
de la dimensin transferencial. Podemos leerlo retroactivamente desde el Seminario 23 donde Lacan se refiere al Psicoanalista como uno de los nombres del padre:
El psicoanalista solo puede concebirse como un sinthome. El psicoanlisis no es un sinthome, s un
psicoanalista...Porque el psicoanalista es sinthome se
anudan RSI. Es en esta lgica que podemos plantear
como solidarias la funcin paterna y la funcin del analista. Ambas poseen la cualidad del anudamiento.
BIBLIOGRAFA
Lacan, J.: El Seminario, libro 5. Las formaciones del inconsciente. Paids
Lacan, J.: Dos notas sobre el nio. Intervenciones y textos 2.
Manantial
Lacan, J.: El Seminario, libro 22. R. S. I.. Indito
Lacan, J.: El Seminario, libro 23. El sinthome. Paids
Se inauguran para F. las sustituciones propias que produce la significacin flica, resultado de la operacin de
la metfora paterna. Logra armar una escena de juego,
dimensin ficcional y hay efectos tambin en el cuerpo:
deja de hacerse pis, se regula el goce en el cuerpo.
Resaltemos tambin que como efecto de las interven-
144
INFANCIA Y NUDOS:
LACAN CON KLEIN
Martnez Liss, Mariana; San Miguel, Tomasa
UBACyT, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN
El objetivo de este trabajo es articular la infancia a la lgica nodal, teniendo en el horizonte lo que plantea Lacan: en la infancia est el nudo. Para ello, tomaremos
como referencia el caso Dick de M. Klein articulado a
conceptualizaciones de la analista, de Freud y de Lacan. Proponemos ubicar en este caso los efectos de la
operacin analtica respecto de la constitucin del sujeto en tanto producto del anudamiento entre los tres registros que a su vez, delimita el campo del goce.
Palabras clave
Trazas Deseo Analista Infancia
ABSTRACT
CHILDHOOD AND KNOTS: LACAN WITH KLEIN
The aim of this work is to articulate childhood to nodal
logic, taking on the horizon what Lacan raises: in childhood is the knot. To do this we will take as reference the
case Dick of M. Klein articulated to conceptualizations
of the analyst, Freud and Lacan. We propose to locate
in this case the effects of the analytical operation respect of the constitution of the subject while product of t
the knotting between the three records that in turn, defines the field of juissance.
Key words
Traces Desire Analyst Childwood
Introduccin:
El objetivo de este trabajo es articular la infancia a la lgica nodal, teniendo en el horizonte la referencia de Lacan en la infancia est el nudo.
Infancia como tiempo lgico, donde el nio hace su nudo, entre lo que le es ofrecido y lo que de all, elige. En
contraposicin, Lacan definir a las grandes personas
como aquellas que son responsables de su goce.
Para ello, tomaremos como referencia el caso Dick de
M Klein articulado a conceptualizaciones de la analista,
de Freud y de Lacan.
Entendemos la posicin subjetiva como un modo de
responder al encuentro con el Otro. El sujeto no est
dado de entrada, es una creacin nueva, que responde
al modo en que se ha anudado el goce, la palabra y el
cuerpo. Trabajo de la infancia como efecto del encuentro con el deseo materno, elaboracin que se resignifica en la pubertad, frente a la posibilidad del acto sexual.
En la infancia se trata del encuentro con el Otro como
agujero, y de la escritura del agujero va el nudo. De es-
146
BIBLIOGRAFA
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Psicologa del Mercosur: Clnica e investigacin. Contribuciones
a las problemticas sociales, Secretara de Investigaciones,
Facultad de Psicologa, UBA. ISSN: 1667-6750.
147
149
150
NOTAS
[i] Lacan, J. (1955) El Seminario. Libro 3: Las psicosis, Paids, Bs.
As., 1984. Pg 114.
[ii] Soler, C. (1989). Estudios sobre las psicosis. Bs. As., Manantial.
Pg. 12 - 13.
[iii] Op.Cit. Pg. 15.
[iv] Op. Cit. Pg. 16-17
[v] Rodrguez, Sergio. Compilador. (1997) Lacan Efectos en la
clnica de las Psicosis, Bs. As, Lugar Editorial. Pg. 80
[vi] Lacan (1962). El Seminario. Libro 10: La angustia. Captulo IX,
Bs. As., Paids, 2006. Pg. 136.
[vii] Op. Cit. Pg. 138.
[viii] Freud, S., (1921) Psicologa de las masas y Anlisis del yo.
En Obras Completas, Bs. As., Amorrortu Editores, 1979, Vol. XVIII.
Pg. 99.
[ix] Op. Cit. Pg 100.
[x] Evans, Dylan. (1997) Diccionario Introductorio de Psicoanlisis
Lacaniano. Bs. As, Paidos. Pg. 38.
[xi] Op. Cit. Pg. 38.
[xii] Op. Cit. Pg. 39.
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Evans, Dylan. (1997) Diccionario Introductorio de Psicoanlisis
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clnica de las Psicosis, Bs. As, Lugar Editorial.
Soler, C. (1988). Estudios sobre las psicosis. Buenos Aires. Manantial.
151
152
la responsabilidad subjetiva. La misma se da en la confrontacin del sujeto con aquello que le pertenece pero
a su vez le es ajeno, lo desconoce, ya que pone en juego sus deseos inconscientes. Al pensar en la responsabilidad subjetiva, decanta el circuito de la misma, quedando inconcluso por el abrupto final de la pelcula. En
un claro tiempo 2, el Dr. Silberling es interpelado por
Anna cuando le dice: Hice exactamente lo que usted
dijo () termin lo que haba empezado la cara estupefacta del psiquiatra revela el alcance de dicha interpelacin, resignificando as un tiempo 1, ahora claro tambin, donde en su ltima sesin, antes de dar de alta a
su paciente, el Dr. Silberling le dice: Qu ms quieres
de mi?, Vuelve a tu casa, besa a un chico, mtete en
problemas, termina lo que empezaste. Hablamos de un
tiempo 1, cuando nos referimos a una accin que realiza un sujeto pensando que la misma se agota en los fines para los que fue concebida. (Salomone & Domnguez, 2006). Podremos inferir que con estas palabras el
Dr. Silberling quiso despedir a su paciente, sin calcular
los posibles efectos negativos que podran llegar a tener los mismos y pensando que era una buena forma de
concluir el tratamiento con su paciente. Es importante
reflexionar si no debera haber continuado el tratamiento de forma ambulatoria y no terminarlo de forma abrupta con el cese de la internacin. Si bien la pelcula termina sin que podamos anoticiarnos sobre la continuacin
del tratamiento de Anna tras su reingreso, es interesante ver como el Dr. Silberling se va de la escena, dejando a Anna sola en su habitacin. Esa es la nica respuesta que puede dar frente a la interpelacin? Tal vez
la ida del Dr. podra ser considerada una negacin, una
respuesta moral para no llegar a un tiempo 3 que sera
el de la asuncin de un nuevo sujeto, asumiendo su deseo inconsciente en juego en las acciones realizadas
en un tiempo 1, y llegando al tiempo de la responsabilidad subjetiva. La negacin como primera respuesta ante la interpelacin puede ser un camino para que el sujeto pueda llegar a asumir, un tiempo despus y tal vez
producto de una nueva interpelacin, la responsabilidad
subjetiva por sus deseos inconscientes, adoptando as
una posicin tica, que implique afrontar el alcance de
sus decisiones en soledad y sin un Otro que sancione
su accionar.
Una segunda va de anlisis estara relacionada con el
establecimiento de la transferencia para poder intervenir e interpretar. En el captulo 2 de la direccin de la cura, Lacan va a plantear las condiciones de produccin
del dispositivo analtico. El primer trmino que introduce
es la rectificacin de las relaciones del sujeto con lo
real, en un segundo momento va a hablar del desarrollo
de la transferencia para llegar en un tercer momento a
la interpretacin. Con lo cual es gracias a la rectificacin de las relaciones del sujeto con lo real y al desarrollo de la transferencia simblica que podemos interpretar los dichos de un paciente (y tambin gracias al deseo del analista, que ser estudiado por Lacan tiempo
despus). Qu responsabilidad tiene un analista por
sus intervenciones? En el caso mencionado es notoria
153
154
sin que incluya al analizante, para que sea una decisin compartida y el sujeto pueda apropiarse de ese acto, pueda hacerlo propio y hacerse responsable por l.
As, del lado del analista, se tendr en cuenta no solo la
dimensin deonto-jurdica, sino tambin la dimensin
clnica que abarque y a su vez resguarde la dimensin
subjetiva del analizado, cosa que el Dr. Silberling no tuvo en consideracin. No sabemos si podran haberse
evitado los asesinatos cometidos por Anna, pero si podemos concluir que el Dr. Silberling podra haberse posicionado desde otro lugar, desde un lugar tico.
NOTAS
[i] Salomone, G. (2005) Responsabilidad Profesional: Las perspectivas deontolgica, jurdica clnica. Bs, As. Ficha de ctedra.
Pg. 5.
[ii] Urbaj, E. Comp. (2008) El manejo de la Transferencia. Bs. As.
Letra Viva. Pg. 98.
[iii] Op. Cit. Pg. 197.
[iv] Freud, S.: Presentacin autobiogrfica (1924), en Obras
Completas, Vol. XX, Bs. As., Amorrortu Editores, 1986. Pg. 56.
[v] Erroteta, J. M. Transferencia y Contratransferencia en los
pacientes psicticos. Norte de Salud Mental n 33 2009. Pg. 70.
[vi] Fernndez, E.: Diagnosticar la psicosis. Terico XI, Pg. 201.
Editorial Letra viva, Buenos Aires, 2001. Pg. 205.
[vii] Urbaj, E. Comp. (2008) El manejo de la Transferencia. Bs.
As. Letra Viva. Pg. 100.
[viii] Op. Cit. Pg. 106.
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tica. Clnica y deontologa. Vol. I: Fundamentos. Bs. As, Letra
Viva.
Urbaj, E, Comp. (2008). El manejo de la Transferencia. Bs. As,
Letra Viva
155
156
Introduccin
Me interesa situar, a partir de un material clnico, cmo
en la apuesta a la singularidad en el tratamiento de una
psicosis se abre la posibilidad de poner en marcha y en
uso, diferentes estrategias que porta el sujeto para localizar el goce deslocalizado. La direccin de la cura ha
consistido y lo sigue haciendo, en ese esfuerzo de encontrar un modo de ayudar contra el goce mortificador.
El caso:
M es una paciente que lleg a la consulta hace 6 aos.
Ella tena 56 aos. Es artista plstica y docente en un
taller de pintura. Vive con su hermano 4 aos menor
que ella. Cinco meses antes de la primera consulta fallece la madre de ambos, con quien hasta entonces los
dos vivan.
Su motivo de consulta est vinculado a sta prdida
irremediable para ella. Un dolor muy grande refiere.
De su madre me dir que ella era todo, que le llenaba
la vida y que sta ausencia le es intolerable, que no se
puede levantar, que est caiducha Cuenta que su hermano es esquizofrnico, que tuvo su primer brote a los
20 aos aproximadamente y que desde ese entonces
es medicado a escondidas puesto que se resiste a tomar medicacin. Antes lo medicaba su madre y ahora
ella carga con esa cruz. Tambin dir: Hay algo en
nosotros que falla, como un tejido al que se le solt un
punto, hay algo que gener un desfasaje.
El tema de su hermano, y sta medicacin a escondidas, es el legado que le ha dejado su madre y que al parecer cumple una funcin en su economa psquica.
M ubica que a los 24 aos, tuvo un primer cimbronazo. En donde ella perdi el eje y descubri que nunca
iba a tener una vida normal a partir de que se le present un jefe de su misma edad casado y con hijos, ah
ella comprende que jams podr tener una vida normal con un novio para mostrar. No hay dudas sobre
esto, lo supo ante esta presencia.
Luego de esta primera crisis, ella aumenta 30 kilos, un
exceso que se le mete en el cuerpo, dir. Paralelamente
comienza a sentir estados luminosos (sensaciones en
el cuerpo) que o bien pueden ser sensaciones placenteras, como un xtasis, dir, o sensaciones dolorosas.
M ubica 3 cosas desde casi el inicio del tratamiento
que necesita revisar:
1) El dolor por su mami
2) Su dificultad con lo que respecta a las parejas y
3) Su cuerpo que le hace problema.
De su mami, a quien nombra casi como un neologismo, dir: algo he podido hacer pese a que el dolor est... y es por mami. Lo que ubico, es que ha podido en-
ningn profesional la indique. Esto ha permitido empezar a tener una misin de ayuda. De la cruz heredada
a la misin elegida, podramos decir. M ordena las cosas de la siguiente manera y le relata a la analista: me
arme la red, te tengo a vos y al psiquiatra s que no
estoy sola pero yo s que no son las pastillas est
la ciencia y estas vos, Tus palabras Yo necesito los escudos de tus palabras Estoy muy mal por mi mami,
quera verte... tu afecto, tu presencia, cuando estoy mal,
caiducha digo: Alma est y ya me alcanza, no necesito llamarte Te escucho y me calmo, lo humano. Escucho lo humano y ya est- siempre tan humana, tan pareja-
Con Lacan estamos invitados a pensar el tratamiento
psicoanaltico como un tratamiento del goce. Un tratamiento del goce de cada sujeto en particular.
La orientacin del goce implica introducir un lmite al goce invasor y destructivo. En las psicosis casi siempre
se trata de obtener un anudamiento all donde tiene dificultades para realizarse, de evitar un desanudamiento
all donde el sujeto se expone a ese riesgo o ayudar a
hacer un nudo all donde el precedente se desanud [ii]
Me pregunto, si el lugar del de sta analista no funciona
como pieza suelta que ayuda contra el goce invasor y
deslocalizado
Necesito del escudo de tus palabras dice M, y no podemos pensar all que se invent con las palabras del
analista un modo de limitar ese goce? No podemos
encontrar all, un uso de los recursos que tiene?
El analista-recurso posibilitando lazo, no dejando al
sujeto aislado con su invasin de goce. Slo a condicin
que el analista deponga sus prejuicios y sus ideales con
respecto a la psicosis Se trata siempre de intentar permitir la invencin de algo que anude, que es diferente a
querer sostener y/o organizar al psictico.
En la psicosis la transferencia puede funcionar como
sostn en tanto el analista no ocupe el lugar del Otro
perseguidor, que sabe y que quiere gozar del sujeto. Es
va la transferencia donde algunos sujetos psicticos logran encontrar una posibilidad de sostenerse de una
nominacin y de un lazo. De esta manera el sujeto queda enganchado al Otro. Se hace necesario entonces,
pensar de qu se tratara esta otra formulacin de la
transferencia en relacin a la psicosis; para que no se
transforme en una relacin amenazante para el sujeto,
posibilitando as un tratamiento posible sin necesidad
de retroceder.
157
NOTAS
[i] Miller, J-A la invencin psictica en virtualia N 16. Revista
digital de la Escuela de la Orientacin Lacaniana
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n1.
158
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workshops, group work is performed assigning a possible treatment to subjectivity and to social bonds. Regarding the position of the analyst, he must move away
from the place of Supposed Knowledge Individual, establishing a sort of lateralized transfer among the patients and the professionals, to treat the real from a symbolic-imaginary mechanism.
Key words
Day Hospital Psychosis Limited Joy
El Hospital posee una modalidad de tratamiento ambulatorio para pacientes psicticos que se encuentran estabilizados y estn en condiciones de participar de un
dispositivo que tiene como base la actividad grupal. Est compuesto por diferentes equipos: admisin, control
farmacolgico, terapia individual, terapia de familia, terapia de grupo, equipo de pre- alta, de seguimiento, y el
equipo de terapias y recursos creativos. Dentro de ste
ltimo se llevan a cabo los siguientes talleres: msica,
juegos teatrales, jardinera, escritura, proyecto individual, movimiento, actividades de la vida diaria, radio y
lectura de diarios. Y dentro del espacio de grupos se
realizan asambleas grupales, y un grupo teraputico. El
paciente tiene la libertad de elegir en qu talleres quiere participar, de sta manera se busca su implicacin
subjetiva al dispositivo, que mantenga una posicin activa y que cada da renueve su contrato con el tratamiento. El paso de cada paciente por el hospital puede
variar entre meses y aos, dependiendo de cada caso,
pero siempre teniendo en cuenta que existe un plazo
que no debera superar el ao y que acta como corte,
como lmite.
Consideramos que uno de los objetivos fundamentales
es la resocializacin del paciente. Pertenecer al grupo
les permite romper con la marginalidad y segregacin
que sienten por parte de la sociedad. Como deca un
paciente en una de las asambleas est bueno venir al
hospital, hablar con otros, hacerse escuchar, conocer
gente. Yo romp con varios estigmas de la sociedad viniendo ac. El hospital te da la posibilidad que la sociedad no te da porque te estigmatiza. Se le pregunt cul
159
160
161
des. Y si en un comienzo decamos que para los pacientes el hospital de da era un entrenamiento para la
vida, hoy podemos agregar que para nosotras tambin
ha sido un entrenamiento; un entrenamiento para nuestra vida profesional.
NOTAS
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162
tification of the economic dimension of the primary repression. The names that these two operations, consequence of the analytical experience, have in Freuds
work -as we claim in this investigation work- are: 1) the
assent of the ego split and 2) the advantageous alteration of the ego.
Key words
Repression Rectification Ratification RTN
El presente escrito forma parte del recorrido de los textos freudianos del Proyecto de Investigacin presentado en UBACyT 2010-1012, en el marco de la Ctedra
Psicoanlisis Freud I, titular Dr. Osvaldo Delgado.[i]
La propuesta de esta presentacin es poner al trabajo
la siguiente frase freudiana de Anlisis terminable e interminable (1937):
[] La rectificacin, con posterioridad (nachtrglich),
del proceso represivo originario, la cual pone trmino al
hiperpoder del factor cuantitativo, sera entonces la
operacin genuina de la terapia analtica.[ii]
Nos parece importante situar en primera instancia situar los antecedentes de la represin primaria.
El primer texto en el que se puede situar la represin
primaria es cuando Sigmund Freud hace una primera
distincin en el trabajo del sueo. En la pgina 595, en
la nota al pie nmero 16, de La interpretacin de los
sueos, ubica que:
[] hay lagunas en la elaboracin del tema; las he dejado ex profeso pues llenarlas requerira de un gran gasto
por una parte y por otra apuntalarse en un material ajeno
al sueo. As, he evitado indicar si atribuyo a la palabra
sofocado -unterdrckt- (cado en el fondo) un sentido diverso que a la palabra reprimido -verdrngt-.[iii]
Lo sofocado, lo cado en el fondo como una de las dos
dimensiones de la represin primaria, la que llamamos
la dimensin representacional.
Esto le da al inconciente freudiano la caracterstica de
ser un inconciente vivo, no como un mero depsito o reservorio pasivo de representaciones que estn afectadas por la represin a la que han sucumbido. El modo
en que Freud lo encuentra en la clnica, es el lugar en
sombras para la interpretacin analtica que conceptualiza como ombligo del sueo.
La clave es que el olvido lo lleva al ombligo.
163
Cuando Freud se da cuenta de que el olvido est conectado al ombligo de los sueos, que no todo puede
ser recordado, hay una vacilacin y lo que apareca como punto de fracaso toma el lugar de la causa.
Es en el anlisis de los sueos que Freud dice que hay
que dejar un lugar en sombras, y este lugar en sombras
lo llama ombligo del sueo. Lugar en que l se asienta
en lo no-reconocido.
Hay un lugar ms espeso en este tejido, en esta red de
pensamientos, desde donde se eleva el deseo del sueo, como el hongo de su micelio.[iv]
La otra dimensin de la represin primaria, la dimensin
econmica, aparece en el texto freudiano acerca del
caso Schreber,[v] en donde trabaja la fijacin pulsional
a un objeto, que implica el detenimiento del movimiento
pulsional.
Nos proponemos poner en tensin el trmino freudiano
de rectificacin (segn la definicin del diccionario de
la Real Academia Espaola: correccin de un error o
defecto // Operacin que consiste en convertir la corriente alterna en corriente continua, para ello es necesario un rectificador), con una operacin diferente a la
que llamaremos ratificacin (segn la definicin del
diccionario de la Real Academia Espaola: es la manifestacin de voluntad por la cual una persona presta su
consentimiento a ser alcanzado por los efectos de un
acto jurdico).
Sostenemos que en los textos freudianos de la ltima
poca, en relacin con la poltica del final de una cura,
es posible pensar la ratificacin de la dimensin representacional y la rectificacin de la dimensin econmica, de la represin primaria.
Los nombres que estas dos operaciones, efecto de la
experiencia analtica, tienen en la obra de Freud -segn
sostenemos en este trabajo de investigacin- son: 1) el
consentimiento de la escisin del yo y 2) la ventajosa alteracin del yo.
Por un lado, entonces, la escisin del yo en la que Freud
habla de la Ich spaltung, escisin estructural, una desgarradura permanente, constitutiva, nombre freudiano
de lo incurable y que Freud ubica como el fracaso por
estructura de la funcin sinttica del yo.
El consentimiento como operacin que se diferencia de
la desmentida de la diferencia sexual en la neurosis, posibilita al sujeto desasirse de la compulsin a la sntesis
yoica, fuente de toda una serie de perturbaciones en la
asuncin de las posiciones sexuadas.[vi]
En el final del anlisis se presentar para Freud como la
roca base de la castracin.
Por otro lado, la ventajosa alteracin del yo como operacin rectificadora de la alteracin del yo producto de
la fijacin de los mecanismos de defensa, como modos
regulares de reaccin en la neurosis. Dice Freud:
Vencer las resistencias es la parte de nuestro trabajo
que demanda el mayor tiempo y la mxima pena. Pero
tambin es recompensada, pues produce una ventajosa alteracin del yo, que se conserva independiente-
164
NOTAS
[i] UBACyT 2010-2012. La aptitud de analista y la segregacin
contempornea. Director Dr. Osvaldo Delgado.
[ii] Freud, S., Anlisis terminable e interminable (1937), en: Obras
completas, tomo XXIII, Buenos Aires: Amorrortu, p.230.
[iii] Freud, S., La interpretacin de los sueos (1900 [1899]), en:
Obras completas, tomo V, Buenos Aires: Amorrortu.
[iv] Freud, S., Ibidem, p.519. (La interpretacin).
[v] Freud, S., Puntualizaciones psicoanalticas sobre un caso de
paranoia (Dementia paranoides) descrito autobiogrficamente
(1911 [1910]), en: Obras completas, tomo XII, Buenos Aires: Amorrortu.
[vi] Freud, S., Escisin del yo en el proceso defensivo (1940
[1938]), en: Obras completas, tomo XXIII, Buenos Aires: Amorrortu.
[vii] Freud, S., Esquema del psicoanlisis (1940 [1938]), en: Obras
completas, tomo XXIII, Buenos Aires: Amorrortu, p.179.
[viii] Freud, S., Anlisis terminable e interminable (1937), en:
Obras completas, tomo XXIII, Buenos Aires: Amorrortu, p.229-30.
[ix] Freud, S., Anlisis terminable e interminable (1937), en: Obras
completas, tomo XXIII, Buenos Aires: Amorrortu, p.227.
[x] Ibidem, p.240.
BIBLIOGRAFA
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Obras completas, tomo V, Buenos Aires: Amorrortu.
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paranoia (Dementia paranoides) descrito autobiogrficamente
(1911 [1910]), en: Obras completas, tomo XII, Buenos Aires: Amorrortu.
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completas, tomo XXIII, Buenos Aires: Amorrortu.
Freud, S., La escisin del yo en el proceso defensivo (1940
[1938]), en: Obras completas, tomo XXIII, Buenos Aires: Amorrortu.
Freud, S., Esquema del psicoanlisis (1940 [1938]), en: Obras
completas, tomo XXIII, Buenos Aires: Amorrortu.
165
because of negative aspects of the treatment. DISCUSSION: The implications for clinical practice of the interrelation of those components of change interventions
are presented. The relevance of the patient theories
about the process change in psychotherapy generates
hypothesis for future research.
Key words
Process Change Interventions Patient
INTRODUCCIN:
El inters por la perspectiva del paciente, en relacin a
su percepcin del proceso teraputico, se ha visto renovado en los ltimos aos. En un principio, las investigaciones sobre los resultados en psicoterapia tomaron como referente principal la percepcin del paciente (Kachele, 1992). Sin embargo, luego de varios aos se empezaron a cuestionar este tipo de diseos, comenzando
a utilizarse instrumentos estandarizados o la percepcin de terapeutas , investigadores o evaluadores externos, para evaluar el cambio obtenido (Ward, 2000).
Se observa en la literatura que terapeutas y pacientes
no juzgan de la misma manera lo que ocurre en el ambiente psicoteraputico as como tampoco valoran los
mismos aspectos del proceso (Henkelman y Paulson,
2005; Manthei, 2007; Viklund, Holmqvist y Zetterqvist
Nelson, 2010). Los pacientes, generalmente, rescatan
aspectos de la psicoterapia que los investigadores aun
no se han planteado como relevantes (Viklund, Holmqvist y Zetterqvist Nelson, 2010). La perspectiva del paciente, sobre lo que puede ayudar en la psicoterapia,
ofrece la posibilidad de comprender mejor el proceso
psicoteraputico (Paulson, Truscott, & Stuart, 1999).
Los resultados de estas investigaciones coinciden en
que la relacin teraputica y las habilidades interpersonales del terapeuta son los aspectos de la psicoterapia
que los pacientes rescatan como ms beneficiosos
(Manthei, 2007; Paulson, Truscott, & Stuart, 1999;
Ward, 2000). Tambin se ha encontrado que los pacientes valoran tanto lo que ha hecho su terapeuta como lo
que ellos mismos hicieron dentro del proceso (Manthei,
2007); que la primera sensacin de alivio es percibida
luego del primer encuentro por un 70% de los pacientes
(Manthei, 2007); que lo que ms valoran es la posibilidad de hablar de sus problemas (Paulson, Truscott, &
Stuart, 1999); y que la mayora de ellos no busca la perfeccin ni una resolucin total de sus problemas (Manthei, 2007).
Knox et al. (2011) realiz un CQR (ver Hill et al., 1997,
2005)-por medio de entrevistas telefnicas- para estu-
diar la finalizacin de psicoterapias, desde la perspectiva de los pacientes. Una de las conclusiones a las que
arribaron es que aquellas personas que expresaron haber tenido experiencias positivas de finalizacin, sostuvieron haber tenido una fuerte alianza teraputica y
buenos resultados del tratamiento. Congruentemente,
aquellos con finalizaciones problemticas indicaron que
tanto su relacin teraputica como los resultados fueron
mixtos (Knox et al., 2011).
La presente investigacin considera entonces la informacin del paciente, no como prueba objetiva de cambio, sino como la percepcin que el mismo, como actor
fundamental del proceso teraputico, plantea. Dado
que no se buscado contacto alguno con los terapeutas
ni ha habido un seguimiento de los participantes, no es
posible establecer si el cambio reportado se vincula o
no con la accin clnica, mas alla de la referencia del
paciente. De la misma manera, cuando en el presente
trabajo se habla de intervenciones teraputicas, la referencia es a aquello que los pacientes sealaron que el
terapeuta deca o haca durante el tratamiento.
En trminos generales, se puede definir a las intervenciones psicoteraputicas como toda comunicacin verbal y/o no verbal, de carcter intencional y teraputico,
realizadas por el psicoterapeuta y dirigidas hacia el paciente (Waizmann, Etchebarne y Roussos, 2004). Para
la presente investigacin se clasificaron las intervenciones siguiendo los criterios de la Clasificacin Multidimensional de Intervenciones Psicoteraputicas (CMIP),
desarrollada por Roussos et al. (2003, 2005, 2006,
2008 y 2009).
METODOLOGA
Participantes: Se seleccion a 17 sujetos de la Ciudad
Autnoma de Buenos Aires con una tcnica de captacin
por bola de nieve. De este modo, los investigadores se
contactaron con personas allegadas (va e-mail o personalmente) y les solicitaron referencias de otras personas
que hayan concluido recientemente un proceso psicoteraputico. Los sujetos muestrales son adultos, 11 de los
cuales son mujeres y 6 son hombres. Sus edades varan
entre los 23 y los 56 aos. Para 4 de los participantes el
tratamiento realizado era el primero, mientras que para
otros 5 era el segundo, y los 8 restantes haban realizado
por lo menos 2 tratamientos psicoteraputicos con anterioridad. Cuatro de los sujetos tenan conocimientos
avanzados en salud mental, ya sea como estudiantes o
egresados de la carrera de Psicologa.
Los tratamientos realizados variaron en duracin y marco terico. Segn lo declarado por los participantes (los
investigadores no tuvieron ningn contacto con los terapeutas) 11 de los tratamientos fueron psicoanalticos, 2
sistmicos y 1 EMRD[i]. De los otros tres tratamientos,
a partir de las caractizaciones del dispositivo teraputico hechas por los sujetos muestrales, se infiere que uno
de ellos era de tipo cognitivo-conductual y los otros dos,
psicoanalticos. Los terapeutas (4 mujeres y 13 hombres), segn los participantes, contaban con ttulo de
psiclogos (8); psiquiatra (6) o alguno de los dos ttulos
aunque no saban especificar cul (2). El terapeuta restante fue presentado como filsofo y psicoanalista laca-
167
ran los protocolos y actuando como contralor en la etapa de anlisis de datos. Este sistema de auditora es
uno de los requisitos del CQR.
Procedimientos para el anlisis de datos
Se ha utilizado una metodologa de anlisis de la informacin basada en el CQR - consensual Qualitative Research (Hill et. al., 1997; 2005). En primer lugar se transcribieron los segmentos significativos de las entrevistas
y mediante acuerdo por consenso se les adjudicaron
dominios a dichos fragmentos. Luego se tomaron los
dominios de inters para esta investigacin, a saber: el
paciente habla sobre el cambio en psicoterapia, el paciente habla sobre la relacin teraputica; el paciente
habla sobre las intervenciones teraputicas y el paciente habla sobre la finalizacin del tratamiento. Se reunieron los dominios de todas las entrevistas y se identificaron las ideas nucleares presentes en los fragmentos seleccionados. Una vez conformado el listado de ideas
nucleares de cada dominio y cada entrevista, se establecieron categoras y se analiz la frecuencia de las
mismas en la muestra. De esta manera se identific a
cada una de ellas como general (si correspondan a
todas las entrevistas o todas menos una); tpica (ms
de la mitad de la muestra: 9 a 15); variante (menos de
la mitad de la muestra: 4 a 8); o rara (hasta 3 entrevistas). Cada una de estas etapas se realiz por consenso.
Para ello, los investigadores primero trabajaron por separado, para luego reunirse, comparar el anlisis realizado y llegar por consenso a una definicin. Un listado
de los dominios con sus respectivas categoras y ejemplos ilustrativos del relato del paciente se pueden observar en el apartado de resultados. Una vez recabada
esta informacin se procedi al anlisis de los datos para as elaborar conclusiones preliminares. Cabe destacar que los resultados obtenidos cuentan con fuertes limitaciones debido al nmero de participantes y la heterogeneidad de la muestra, por ejemplo en trminos de
marco terico de sus tratamientos.
RESULTADOS:
DOMINIO: Vnculo Teraputico
CATEGORA Caracterizacin positiva (Tpica) EJEMPLO ILUSTRATIVO : Lo adoro, es parte de mi vida. Lo
am desde el primer da
Fenmenos identificatorios (Tpica):Muy catlicos los
dos, haba muchas historias personales de similitudes
senta que era parecido a m
Caracterizacin negativa (Rara) : Fsicamente me
desagradaba, una especie de mueco de cera
Seala rupturas en la alianza (Rara): Muchas veces
no estuvimos de acuerdo, nos hemos peleado, porque
no comparto yo todo lo que dice
DOMINIO: Intervenciones
El terapeuta realiza preguntas (Tpica): Siempre empezaban las sesiones con preguntas abiertas tipo cmo ests? Y yo hablaba
El terapeuta explica cuestiones relacionadas con la
problemtica del paciente (Tpica): l decia que mucho
de lo que me pasa a mi tiene que ver con la historia de
mis padres, sobre todo de mi mam
El terapeuta realiza intervenciones de revisin (Tpi-
168
169
NOTA
[i] Eye Movement Desensitization Reprocesing (Desensibilizacin
y reprocesamiento por medio de movimiento oculares)
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170
Introduccin
La presente investigacin tiene como objetivo indagar
acerca de los tratamientos ms efectivos y eficaces para los trastornos por Drogadependencia. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se define como
sustancias psicoactivas ilegales a aquellas que la capacidad de cambiar la conciencia, el humor y el pensamiento. Este estudio se enfocara en la cocana y la pasta base, debido a la proliferacin del consumo de estas
sustancias en nuestro pas en los ltimos tiempos.
Dada la poca evidencia de tratamientos que demuestren ser efectivos y eficaces para abordar estos trastornos, especialmente en lo que se refiere a tasa de recadas post tratamiento, se inicia esta investigacin.
Investigaciones sobre Psicoterapia Psicodinmica, han
demostrado su eficacia a largo plazo en el tratamiento
de trastornos complejos (Shedler, 2010). Sostenemos
que esta perdurabilidad puede ser obtenida tambin en
el tratamiento psicodinmico de la Drogadependencia,
siendo esta considerada un trastorno complejo.
Entendemos a la Eficacia de un tratamiento como la capacidad que ste tiene de producir el efecto deseado.
Por otro lado, la Eficiencia es la accin con que se logra
este efecto. Y por ltimo, el concepto de efectividad, refiere a la posibilidad de obtener resultados favorables
en la prctica clnica habitual. Entendemos por favorable en el tratamiento de este tipo de trastorno, el mantenimiento de los beneficios obtenidos a lo largo del tiempo, es decir una menor tasa de recadas (Echebura,
Corral, 1998).
Un tratamiento dejara de ser eficaz para convertirse en
efectivo cuando se pueden generalizar los resultados
obtenidos en la investigacin a las situaciones clnicas
reales. (Echebura, Corral, 1998)
Segn Echeburua, la evaluacin de la eficacia de las intervenciones teraputicas es una necesidad perentoria.
En primer lugar, porque el progreso cientfico de la psicologa clnica requiere la delimitacin de las terapias
eficaces, as como los componentes activos de las mis-
171
mas. En segundo lugar porque esta disciplina se enfrenta, como fruto de su propio desarrollo, a retos de cada vez mayor complejidad (por ejemplo, al tratamiento
de trastornos de la personalidad, de la conducta alimentaria o de las nuevas adicciones, etc.). Y en tercer lugar
porque las terapias psicolgicas estn ya incorporadas
a los Centros de Salud Pblicos. (Echeburrua Corral,
1998) De este modo, la sanidad pblica solo debe ofertar terapias eficaces y breves (Barrlow y Hoffman,
1997).
Respecto al actual estado de situacin, algunos autores
sostienen la existencia de soporte emprico que avala la
eficacia de las terapias conductuales en la dependencia
a la nicotina, alcohol, cocana y herona. El tratamiento
cognitivo-conductual, segn estos estudios, es uno de
los ms frecuentemente evaluados para la adiccin a
sustancias. Sostienen que la caracterstica esencial de
estas tcnicas es que se aplican en combinacin con
terapias farmacolgicas. Este ltimo no sera eficaz como mono tratamiento para este tipo de trastornos. Plantean, sin embargo, que a pesar de esta relativa eficacia,
las tasas de recadas siguen siendo elevadas. (Fernndez Hermida y Secades Villa, 2000). No obstante, enuncian que las investigaciones sobre los tratamientos psicolgicos para estos trastornos han sido fructferos ya
que se ha permitido comprobar cmo tratamiento efectivo, el Programa de Reforzamiento Comunitario junto
con la Terapia de Incentivo (CRA + Vouchers) para el
caso de adiccin a la cocana. Este tratamiento se incluye dentro de la Terapia Cognitivo Conductual y ste junto con la Prevencin de Recadas, es segn los autores,
probablemente el ms eficaz. As, concluyen que las terapias cognitivas son los tratamientos de primera eleccin. En otro estudio se compararon dos grupos: uno recibi tratamiento cognitivo conductual (TCC) y otro se
bas en el programa de Doce Pasos. Con este ltimo,
se obtuvieron reducciones significativas en el consumo
de cocana en comparacin con el grupo de psicoterapia de apoyo (Carroll et al., 1998).Por su parte, MaudeGriffin compararon en una investigacin las mismas terapias (TCC y Doce Pasos) para este tipo de trastornos
y llegaron a distintos resultados: los sujetos del grupo al
que se le aplic Terapia Cognitivo Conductual con el
modelo de prevencin de recadas, obtuvieron mejoras
significativas en comparacin al grupo al que se aplic
el programa de los Doce Pasos. A su vez, los autores
sostienen que las tcnicas conductuales muestran mejores resultados cuando son utilizadas dentro de programas multimodales o multicomponentes amplios que
cuando son utilizadas de forma aislada (Maude-Griffin
et al. 1998).
Fernndez Hermida y Secades Villa (2000), concluyen
su investigacin planteando que aunque estos tratamientos demuestran relativa eficacia, para las conductas adictivas, las tasas de recadas a largo plazo (ms
de un ao de seguimiento) siguen siendo altas.
Investigaciones desde el enfoque Sistmico, dan cuenta que los abordajes familiares consiguen reducir el nivel de consumo de drogas post tratamiento y se mues-
172
173
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IV.
El dispositivo utilizado para la rehabilitacin del lenguaje se basa en la aplicacin crtica de la tcnica de Comunicacin Facilitada (FC).
Algunos resultados de esta investigacin junto con la
descripcin clnica de otros pacientes estudiados pueden ser consultados en las publicaciones de anteriores
Jornadas de Investigacin como as tambin en los
Anuarios de Investigaciones XI, XII y XIV.
El objeto del presente trabajo es describir los progresos
del lenguaje a partir de la adquisicin de la escritura en
los pacientes que se incorporaron al Programa consignando las modificaciones que se fueron observando en
cuanto al lenguaje receptivo y expresivo.
Se incluir una escala de evaluacin del lenguaje que
permite cuantificar el progreso del mismo acorde a la
propuesta de la investigacin mencionada.
En la misma se propone, entre los objetivos generales,
investigar el lenguaje en los trastornos del desarrollo y
su relacin con la comunicacin.
Estudiar las perturbaciones de las funciones comunicativas y del lenguaje (receptivo y expresivo) para cada
sujeto, a fin de evaluar las posibles modificaciones de
los aspectos disfuncionales.
Entre los objetivos especficos se propone realizar un
estudio de comparacin pre-post intervencin, con seguimiento no inferior a un ao, de la instrumentacin del
dispositivo en un grupo de nios y adolescentes.
Esta investigacin abarca distintos aspectos de los
efectos clnicos que se producen en los sujetos a partir
de la escritura, mientras que este trabajo se centra en
su dimensin lingstica y da cuenta de la estructuracin subjetiva que se produce en ese proceso.
Desde ese punto de vista, las hiptesis preliminares
han sido:
La ausencia de lenguaje (verbal) o su uso empobrecido o ecollico no representa la totalidad de las posibilidades de comunicacin para una serie de casos con
trastornos del desarrollo.
El lenguaje escrito puede, en ocasiones, ser ms significativo que el lenguaje oral, y dar cuenta de aspectos
cognitivos no expresados por ste ltimo.
La expresin del lenguaje puede estar ms afectada
que la comprensin del mismo.
En algunos sujetos que carecen de lenguaje oral o ma-
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EU
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90
44
57
101
11
12,22%
PROMEDIO
19,96%
177
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178
DIALOGO SOCRTICO
EN PSICOTERAPIA COGNITIVA
Partarrieu, Andrs
Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN
El mtodo socrtico o mayutica es una de las principales tcnicas en la terapia cognitiva, en este artculo se
hace referencia a su origen y a sus caractersticas ms
distintivas, como as tambin su modo de empleo en los
procesos teraputicos
Palabras clave
Terapia Cognitiva Mtodo Socrtico
ABSTRACT
SOCRATIC METHOD IN COGNITIVE THERAPY
The Socratic method or maieutic is one of the main techniques in cognitive therapy, in this article refers to its origin and its most distinctive features, as well as how it is
used in the therapeutic process
Key words
Cognitive Therapy Socratic Method
INTRODUCCION:
La Mayutica clsica
Etimologa
La palabra mayutica(1), del griego maieutik, hace referencia a la tcnica de las comadronas o parteras de la
antigedad en el arte de procrear, la madre de Scrates
llamada Fenaretes fue una conocida comadrona de
Atenas, Scrates propone un novedoso mtodo filosfico de enseanza e investigacin al cual honorando el
oficio de su madre, tambin llamara mayutica, haciendo la analoga de que en vez de hacer parir a las mujeres como lo hacen las comadronas, su mtodo filosfico hacer parir a los hombres en la bsqueda de la verdad o conocimiento.
Origen de la Mayutica:
Luego de la cruenta guerra del Peloponeso, que diezmo
a gran parte de la poblacin de la antigua Grecia del siglo V a.c, Atenas humillada por su rival la vencedora Esparta, atraviesa tiempos de ebullicin poltica y conflicto en los valores sociales establecidos, es en este contexto histrico, poltico y social donde aparece la figura
de Scrates debatiendo en los foros, en el gora, en los
mercados, en los banquetes, en los baos termales, de
camino al puerto del Pireo o en cualquier recoveco de la
Polis, dicha conducta hizo que se ganase el apodo de
el tbano de Atenas(2).
La herencia filosfica del ilustre heleno, el mtodo socrtico, nos llega a travs de unos textos en modo de
dialogo, escritos por otro filsofo y discpulo de Scrates, de nombre Platn. En su vasta obra Platn(3) nos
presenta a un Scrates que dialoga con sus discpulos
o con algn sofista rival sobre diversos temas morales,
polticos o estticos. La metodologa consista en perseguir un esclarecimiento guiado a travs de preguntas,
sobre diversos conceptos como la Virtud, Libertad, justicia, formas de gobierno, el amor, etc.
La enseanza de la escuela socrtica (4)consiste en
que el Maestro no inculca a su alumno el conocimiento,
sino que la funcin del Maestro es la de guiarlo, fomenta a descubrirlo a travs de preguntas inductivas, es en
este proceso o dialogo donde el alumno debe extraer
por si mismo el conocimiento
Estructura de la Mayutica
Lo central de la tcnica son las preguntas inductivas(5)
(6)(7), estas son orientadas a la bsqueda de un nuevo
conocimiento, examinando los conceptos anteriores
La tcnica orientada a la bsqueda inductiva de un conocimiento nuevo(8), se realiza un proceso dialectico
en el cual se generaliza una nocin de verdad sobre un
concepto y se lo examina hasta su refutacin, para luego comenzar con una nueva nocin del mismo.
Podemos identificar los siguientes pasos secuenciales(9):
Planteamiento del problema en forma de pregunta;
Qu es la ciencia? quien soy? que es la libertad?
cual es la caracterstica de lo bello?que es la virtud?
el discpulo da una respuesta que es cuestionada por el
maestro este proceso de discusin llega hasta que el
alumno llega a un estado de incomodidad o confusin(del
griegoapoira ), en donde lo que antes pareca perfectamente claro antes del dialogo, ya no lo es
luego de esta confusin se arriba a nociones cada vez
mas generales y precisa de los temas investigados
el dialogo termina cuando el Alumno logra alcanzar el
conocimiento preciso y universal de lo que se investiga.
La mayutica en la psicoterapia cognitiva
A finales de la mitad del siglo pasado, los historiadores
(10) de la psicoterapia hacen referencia que en ese periodo histrico hubo una proliferacin de nuevas metodologas psicoteraputicas que derivaban del psicoanlisis y de la teora del aprendizaje. Entre estas nuevas
olas de cambios e innovaciones aparece el paradigma
179
180
terapeuta cognitivo pregunta y las creencias del paciente se muestran cada vez mas incongruentes para l, llegando a provocar lo que en 1957 Len Festinger (14) llamo disonancia cognitiva, que es el fenmeno en el cual
nos percatamos de que sostenemos creencias contradictorias sobre un punto en particular, si el terapeuta logra generar disonancia cognitiva el pensamiento se
vuelve mas flexible, menos idiosincrtico y mas adaptativo a la persona
Aplicacin prctica de la mayutica en psicoterapia cognitiva
El terapeuta cognitivo se encontrara con varias areas
a explorar sobre las creencias y pensamiento de los pacientes, aqu se describen 5 donde el terapeuta puede
aplicar la mayutica por medio de preguntas empricas
que inicien el proceso dialectico.
1. La peticin de pruebas que mantienen los pensamientos o creencias disfuncionales (P.e Qu pruebas tiene para creer que? Hay alguna prueba de lo
contrario?)
2. Indagar las alternativas interpretativas a los pensamientos o creencias disfuncionales (P.e Podra
haber otra interpretacin distinta para ese
suceso?..Podra haber otra forma de ver esa situacin?).
3. Explorar las consecuencias emocionales de
mantener los pensamientos o creencias disfuncionales (P.e A qu le lleva pensar eso?..Le ayuda en
algo?).
4. Comprobar la gravedad de las predicciones negativas (P.e Qu posibilidades hay de que ocurra
eso?..Suponiendo que ocurriese cuanto duraran sus
efectos?..Podra hacerse algo?).
5. Conceptualizar pensamientos o supuestos vagos en su formulacin: (P.e Qu quiere decir con..?
CONCLUSIONES
El dialogo socrtico es una tcnica cognitiva(15) que
busca provocar una disonancia cognitiva, a travs del
descubrimiento guiado del terapeuta mediante preguntas sistemticas que pongan en evidencia los errores
lgicos en la forma de procesar la informacin. Scrates se comparaba con la partera que ayuda a dar a luz,
en este caso el conocimiento, que es descubierto por el
alumno mismo, los terapeutas cognitivos asisten a los
pacientes a procurarse a si mismos, versiones mas
flexibles, menos idiosincrticas y mas adaptativas de la
realidad.
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15. Keegan,E., Holas. P(2010) Cognitive - Behavior. theory and
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and behaviotal medicine, perpectives, practices and research. Pp
605-629. new york, springer.
181
182
Introduccin:
Los fenmenos denominados intentos de suicidio
constituyen una problemtica compleja. Adems del inters que pueden generar desde el mbito de la Psicologa, constituyen un problema que atae al campo de
la Salud Pblica debido a su significativa incidencia sobre la poblacin. El objetivo del presente Proyecto de Investigacin -iniciado como Becaria de Perfeccionamiento en Investigacin de la UNLP bajo la direccin del
Profesor Carlos J. Escars- no es empero profundizar el
estudio cuantitativo del fenmeno sino enfatizar la relevancia del caso por caso, rescatando la singularidad de
cada uno de ellos. Nuestra propuesta ha sido designada Investigacin sobre las formas de presentacin de
los intentos de suicidio en sujetos adultos pertenecientes a la zona de La Plata y Gran La Plata. Delimitacin
y anlisis de los determinantes psquicos en juego y tiene como objetivo general indagar la forma de presentacin de los intentos de suicidio en sujetos adultos abordando su dimensin psicopatolgica desde una mirada
psicoanaltica. No se pretende realizar una aproximacin epidemiolgica, sino que nos enfocaremos en
aquello que excede al dato numrico, espacio que ocupa el sujeto en su singularidad.
Introduciremos la definicin de un trmino que ser
central a nuestros desarrollos: la nocin de suicidio.
Etimolgicamente, la palabra deriva de dos vocablos en
latn: Sui (de s, a s) y Cidium (del verbo caedes: asesinato) denotando la accin de darse muerte a s mismo.
Fue utilizado en lengua inglesa ya en el ao 1636 y en
francs en el 1734. Como lo plantean Elisabeth Roudinesco y Michel Plon en su Diccionario de Psicoanlisis,
recin hacia finales del siglo XIX fue estudiado en Occidente desde una mirada cientfica, comenzando a ser
considerado ya no un crimen o un pecado, o incluso el
resultado de una posesin demonaca. Es decir, slo al
convertirse en un indicador patolgico se sustrajo a la
condena moral.
En esta presentacin se plantear en un primer momento una resea del estado de la cuestin terica y
explicitar nuestro marco terico referencial al momento
de abordar el objeto de estudio En un segundo momento, describiremos el diseo metodolgico de nuestra investigacin y algunos de los primeros pasos trazados
en esa direccin. Finalmente intentaremos realizar algunas puntualizaciones sobre las perspectivas de esta
investigacin.
183
184
datos durante el desarrollo de la entrevista en Profundidad, y funcione de modo orientativo procurando no movilizar un monto de angustia que pudiera resultar excesivo para las capacidades de elaboracin actuales del
entrevistado.
Dentro de las perspectivas que esgrimimos para el presente proyecto, se destaca la idea de construir una va
para pensar estrategias que brinden la posibilidad de
dar espacio a la palabra a aquellos sujetos que atraviesan esta circunstancia particular. A su vez, en el marco
de nuestras actividades se intentar elaborar una sntesis que permita realizar cierta contribucin a las instituciones implicadas y sus miembros, a travs de la realizacin de actividades de formacin-informacin sobre
la problemtica.
Perspectivas de la investigacin
A esta altura de nuestra labor, y mientras se continan
revisando las herramientas conceptuales disponibles,
se ha establecido contacto con un Hospital pblico de la
zona y se realiz un primer acercamiento a fin de observar las caractersticas de la poblacin consultante y posibilidades del trabajo de campo. Para ello se realiz
una acotada observacin de campo en la Institucin, de
la cual colegimos la siguiente informacin: se trata de
un Hospital Zonal General de Agudos que recibe en
promedio 800 consultas mensuales y cuenta con
120 camas de internacin y su rea programtica
est compuesta por 14 Unidades Sanitarias de los
siguientes barrios: Villa Elisa, City Bell, Villa Castells, Arturo Segu, Gorina, Tolosa y Hernndez.
Presta sus servicios adems como hospital de ruta.
Se nos informa que el Hospital no cuenta con un servicio sino con una Unidad de Salud Mental, lo cual implica que no dispone de camas propias para la internacin
de pacientes ni guardia psiquitrica las 24 hs. Por lo
tanto las emergencias de ndole psicopatolgica (en general: episodios de excitacin psicomotriz, estados confusionales, los denominados intentos de autoeliminacin, etc.) llegan a los consultorios de la guardia general y luego a la unidad de Salud Mental es puesto en conocimiento mediante un pedido escrito de Interconsulta
por parte de los mdicos.
En lo que respecta a la realizacin del trabajo de campo de esta investigacin, una de las opciones viables
que cotejamos - tratando de hallar un momento adecuado a nuestro fin y a la vez poco perturbador para el funcionamiento institucional - sera entrevistar a los pacientes que ingresen con ese diagnstico una vez que fuera hecha la interconsulta a Salud Mental. Acompaando
-en calidad de Profesional visitante- al psiclogo o psiquiatra a cargo, y manteniendo una entrevista individual
una vez dado el consentimiento informado.
El siguiente paso en nuestro plan de Actividades ser
elaborar un pequeo protocolo que nos contar con el
Consentimiento Informado de cada persona entrevistada e ir confeccionando el diseo de una Gua de preguntas que sirva como pauta en la recoleccin de los
185
NOTA
[i] Sigmund Freud (1915-17) Duelo y Melancola en Obras Completas Bs.As.: Amorrortu Ed. Volumen XIV, pg. 23
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1925), Winnicott, D. 1947) and Winnicott C. (1977) and
others, taking the Trend Antisocial (TA) as background
to the antisocial behavior and the Disorder of the Character as pathology. The findings suggest the importance
of treating this problem early before that antisocial behavior conferring their benefits.
Key words
Antisocial behavior Potential psychic
nalmente lograron posteriormente una adaptacin social. Describa una patologa neurtica, como surge en
Rasklnikov, el protagonista de Crimen y castigo en la
obra de Dostoyevski. En esta obra, citado como El mejor conocedor del alma humana de todos los tiempos
por el prestigioso escritor austriaco Stefan Zweig, dice
que Dostoievski emplea juegos de palabras especialmente con la polisemia. En el texto original en ruso, se
puede apreciar el doble sentido en los nombres de los
personajes principales, que no pueden apreciarse en
las traducciones: Rodion Romanovich Raskolnikov: raskol en Ruso quiere decir Escisin. En este tipo de casos las personas estn sufriendo un opresivo sentimiento de culpa, descono-ciendo su origen, y despus
de haber cometido una fechora esa opresin se mitiga.
Marco Terico
En 1947, Winnicott propone como antecedente de la delincuencia a la Tendencia Antisocial (TA), un estado que
se originara en la infancia, con manifestaciones de
conductas agresivas tempranas, rebeldas extremas,
fugas del hogar, robo, etc. Una caracterstica muy importante de la conducta antisocial es que carece de
sentimiento de culpa, esta ausencia de culpa ya estaba
presente en la descripcin realizada por Freud en el
prologo del libro de Aichhorn (1925) Juventud descarriada. En este prologo se advierte un cambio importante
en Freud, porque esta describiendo patologas no neurticas, consistente en que se ha perdido la capacidad
para sentir culpa y por ende el acto delictivo no resultara efecto de la necesidad de castigo del sper yo. La TA
es una conducta defensiva que Winnicott incluye en los
trastornos del carcter, debido a su origen temprano,
cuando el yo esta en formacin que surge como reaccin a una deprivacin temprana, constitutiva en un momento del desarrollo, deprivacin del medio familiar y a
la postre social. Los antecedentes infantiles de la TA,
son la conducta violenta, agresividad, robo infantil, desafos tempranos, fugas, conducta que al prolongarse
en el tiempo, sobre todo por falta de contencin y preocupacin de los adultos puede concluir fcilmente en
conductas antisociales descriptas por el DSM. Una vez
en esta, obtenido el beneficio secundario con el robo o
el goce de la pulsin agresiva, el camino inverso es casi imposible. La TA. se describe con el fin y bsqueda
de una buena experiencia que se ha perdido, en conjunto con el papel que se le otorga a un ambiente estable
que soporte la tensin resultante del acto violento provocado por la perdida, su caracterstica principal es la
escisin del yo (Winnicott 1958). La clasificacin del
DSM IV contempla dos formas de la conducta antisocial
para los adultos y uno para la niez y la adolescencia.
La TA seria semejante al trastorno disocial, que forma
parte de los trastornos de Dficit de Atencin y Comportamiento perturbador; estos se clasifican como trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia.
Uno de los criterios para el Trastorno Antisocial de la
personalidad es que debe haber pruebas de un trastorno disocial de comienzo previo a los 15 aos. De acuerdo a nuestro criterio, el Trastorno Antisocial, seria una
forma ms evolucionada de la T A. que incluye una deformacin de la personalidad como rasgo de carcter.
188
189
NOTAS
1-Lics. Mariana Tezn, Griselda Almirn, Karina Pasquale, Gisela
Lado, Juan Gonzlez; Estela Spano, Laura Garca Domench, Natalia Arlandi.
2 - Registro Nacional de la Propiedad Intelectual. Los tems fueron
evaluados y corresponden al documento interno realizado para
desarrollar el proyecto de investigacin: Tabla de tems y Variables
para el test del rbol: incluye desarrollos de k. koch, E. Hammer y
Buck. Direccin Nacional del Derecho de Autor, Nro 795850 del
16/10/09.
3- El test DFH fue evaluado por el Complejo de tems emocionales
del DFH. Pautas de evaluacin, documento interno de equipo.
Direccin Nacional del Derecho de Autor: expedientes Nros: 463538,
27 de febrero 2006 y 732912, del 19 febrero 1997. Registro Nacional de la Propiedad Intelectual.
4- Los grficos y tablas se pueden consultar en la Revista del Instituto de Investigaciones de la Facultad de Psicologa, Investigaciones en Psicologa. Ao 2010.
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1992). WZT evaluates the following personality dimensions: self conscience, affectivity, intention and ambition, super ego, aggressiveness, rationality, sensitivity
and, lastly, capacity to engage in positive interpersonal
relationships. The main question that guides this study
is: Are the contents showed by the original validation,
and confirmed by other European socio-cultural texts,
consistent to local context (Latin-American)? The results of this study confirm the initial research question,
opening the preliminary possibility of using WZT in the
local context, in a consistent and valid basis.
Key words
Wartegg Test Graphic projective tests Validity Consistency
191
2. Justificacin
Estudiar este instrumento constituye una posibilidad valiosa de enriquecer la prctica psicodiagnstica y clnica, con aportes que permitan progresivamente la implementacin del WZT en la realidad local. As tambin,
constituye una contribucin desde la perspectiva terica y prctica, pues este instrumento si bien presenta
una amplia utilizacin en contexto internacional, especialmente europeo, evidencia menos uso y desconocimiento en mbito latinoamericano y especficamente en
Chile, por lo que su estudio adquiere gran relevancia.
Finalmente es posible considerar en la actualidad, su
masiva utilizacin en mbito laboral, como instrumento
de seleccin de personal (Crisi, 2009; Ravecca, 2003).
nueva y ms completa versin de su Zeichentest (Wartegg 1972, 1990). Versin, en la cual aparecen valiosas
retroalimentaciones de autores nacionales e internacionales, pues el trabajo de Wartegg desde sus orgenes
se caracteriz por amplia difusin y por despertar un
fuerte inters en mbito psiquitrico y psicolgico. Inters, por la consistencia interna demostrada por el instrumento y por la precisin diagnstica que lo caracteriz tempranamente (Scarpellini, 1992; Wartegg, 1990).
No obstante, a estas potencialidades su difusin y masificacin se mantienen discretas[5] si lo comparamos
con otros instrumentos proyectivos contemporneos en
aparicin y similares en confiabilidad, tales como el Test
de Rorschach[6].
4. Marco Terico
Presentacin del Wartegg-Zeichentest (WZT)
El Wartegg-Zeichentest (WZT) fue ideado entre los
aos 1934 y 1950 por Ehrig Wartegg[2], quin recibe su
formacin disciplinaria en el Instituto de Psicologa de
Leipzig[3]. Wartegg, desde el inicio de su formacin disciplinaria se caracteriza por el mpetu investigativo y la
consonancia terica con Felix Krueger, rector del Instituto de Leipzig en aquel entonces y exponente principal
de la Psicologa de la Totalidad o Psicologa de la
Ganzheit (Torazza, 1993).
Durante su permanencia en la Escuela de Leipzig, Wartegg ide un test grfico de personalidad, denominado
Zeichentest. Este instrumento fue objeto de numerosas
revisiones empricas hasta el punto de alcanzar slidas
bases cientficas (Scarpellini, 1992; Wartegg 1972).
Wartegg (1972; 1990). Descubri, a travs de la aplicacin de su instrumento, la existencia de fuertes relaciones entre la manera de dar forma, - entre el modo en
que los sujetos construan un dibujo a partir de un estmulo inicial[4] - y las caractersticas de personalidad de
stos mismos. Por lo que advierte, el gran potencial proyectivo y diagnstico de los estmulos que componen su
Zeichentest (Bianchi, Crisi y Di Renzo, 1996; Roser,
1959; Scarpellini, 1992; Torazza, 1993).
Wartegg motivado por sus hallazgos no cesa de indagar
en las cualidades de su test, en las funciones que despierta y en las formas de interpretacin posible; actividad que se hace patente en 1953, cuando publica una
192
193
a cabo estadsticas referentes a la Distribucin de Frecuencias y tendencias de las medidas centrales, especficamente se utiliz la media aritmtica. Estas estadsticas se utilizan principalmente para analizar y describir
como se presentan las variables de estudio en esta investigacin y para evaluar si las caractersticas de la
distribucin de la muestra de uble evidencia un andamiento similar a aquellas del patrn europeo (ClarkCarter, 2002; Hernndez et al, 2006), referente normativo principal del instrumento.
Con el fin dar respuesta al objetivo especfico 4, concerniente a comprobacin de la consistencia interna del
WZT, se utiliz el estadstico de Kuder-Richardson (Kr21). Este procedimiento resulta adecuado desde el punto de vista estadstico, ya que es aplicable cuando los
reactivos de un instrumento de medicin tienen calificacin binaria o escala de respuesta dicotmica (Kerlinger y Lee, 2002. 595). De los anlisis se obtuvo un Kuder-Richardson igual a 0.77, por lo que podemos considerar que el WZT se configura como un instrumento
consistente desde el punto de vista estadsitico.
Los resultados denotan la existencia de validez de contenido, ya que la muestra considerada en estudio presenta equivalencia con el patrn europeo, salvo el cuadro que evala la ambicin y proyeccin. En este estmulo, los participantes del estudio denotan mayores dificultades, que se expresan en cierta dispersin y poca
capacidad de proyeccin y ambicin.
8. Anlisis de Resultados.
Para dar respuesta a los objetivos especficos 1, 2 y 3,
tendientes a recoger y evaluar la ejecucin de las caractersticas cualitativas y normativas, se procedi a llevar
194
NOTAS
[1] Anlisis de validez que se han llevado a cabo siempre en mbito europeo tales como Alemania e Italia (Crisi, 2009; Roser,
1959; Torazza 1993).
[2] Ehrig Wartegg naci en Dresden (Alemania) el 07 de Julio de
1897. Inicialmente sigue la carrera militar, mas luego la abandona
y se dedica al estudio de Psicologa, primeramente como alumno
libre en la Universidad de Dresden, para posteriormente incorporarse como alumno regular en la Universidad de Leipzig (Torazza,
1993).
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195
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Introduccin
Esta exposicin se realiza en el marco del Proyecto de
Investigacin (UBACyT 2008-2010 P049): Anlisis de
Proceso y de Resultados de Terapia Grupal Focalizada
de Corto Plazo para Adolescentes con Conducta Antisocial y Autodestructiva y sus Padres. En esta ocasin
mostraremos la aplicacin del dispositivo GTF en un
material clnico de caso nico, Alexis (13 aos) que ha
padecido reiteradas situaciones traumticas desde la
primera infancia. Asimismo, detallaremos cmo esta
modalidad de abordaje, incluye el trabajo mutidisciplinario e intersectorial en la derivacin y seguimiento del
adolescente y su familia. El adolescente y su madre
completaron las sesiones del GTF para adolescentes y
GTFP para padres. La calidad del vnculo padres-hijos
en la adolescencia ha sido poco estudiada en las poblaciones de alto riesgo psicosocial. En ellas, los adultos
responsables de la crianza, presentan caractersticas
psicopatolgicas que llevan a la asuncin deficitaria de
los roles parentales (Quiroga, Gonzlez, Prez Caputo,
2003, 2004). Por lo tanto, no pueden brindar el sostn
intrapsquico e intersubjetivo necesario para el proceso
de desprendimiento que conduce desde la infancia,
hasta el ingreso en la adultez. Se ha observado tambin, que la desorganizacin familiar presenta un entramado vincular especfico que obstaculiza la salida exogmica. En particular, como sostiene Quiroga (1998)
queel predominio de conflictos de ndole narcisista
en los padres, promueve en los hijos una posicin masoquista del yo, que favorece la presencia de conductas
autodestructivas durante la adolescencia. En el siguiente apartado describiremos las caractersticas y
objetivos de los Grupos GTF y GTFP.
Grupo de Terapia Focalizada con AdolescentesGTF
Esta tcnica de abordaje se implement a partir del alto
riesgo de desercin que se presenta en el inicio del tratamiento. El GTF es un dispositivo de diagnstico y tratamiento con orientacin psicodinmica que funciona
como grupo cerrado y patologas heterogneas, con exclusin de organizaciones delirantes. Se incluyen adolescentes pertenecientes a la misma franja etaria, con
una estructura psquica propia de esta etapa y similar
nivel educativo. Adems, se administran cuestionarios
pre-post test para evaluar cambio psquico. El proceso
se completa en diez (10) sesiones, con la frecuencia de
una sesin semanal y una hora y media de duracin. La
primera y la novena sesin es multifamiliar. Con los
adolescentes, entre la segunda y octava se trabajan los
siguientes objetivos especficos: a) describir y comprender el motivo de consulta, b) esclarecer los patrones de
interaccin en el funcionamiento grupal, c) explicar las
dificultades del grupo para respetar el encuadre, d) detectar la adaptacin a este encuadre e) evitar la transgresin a los lmites, f) describir y comprender la composicin familiar, g) trabajar las manifestaciones sintomticas del adolescente en relacin con los vnculos familiares, h) detectar el grado de funcionamiento psquico. En la dcima sesin se realiza una entrevista de
evaluacin con cada adolescente y su familia. Si se lograron los objetivos esperados ingresan a un Grupo de
Terapia de Largo Plazo (GTLP).
Grupos de Terapia Focalizada para Padres
Los GTFP funcionan de manera paralela y simultnea
con los GTF. La conformacin de los mismos, se efecta de acuerdo con el diagnstico de sus hijos y se realiza una evaluacin diagnstica del padre que acompaa al adolescente. El diagnstico estructural de los
adultos ha permitido detectar trastornos severos de la
personalidad, tales como conductas antisociales, depresiones significativas, adicciones, y organizaciones
psicticas. El conocimiento del diagnstico parental resulta importante para la puntualizacin de las intervenciones teraputicas que favorezcan la comprensin de
las consecuencias traumticas que sus acciones produjeron y producen en la constitucin subjetiva de sus hijos. Los objetivos especficos para GTFP son: a) describir y comprender el motivo de consulta o conciencia de
enfermedad de sus hijos, b) describir y comprender la
composicin familiar actual, c) trabajar la implicancia de
los padres en la problemtica de sus hijos, d) establecer
algn tipo de conexin entre la trama vincular familiar y
la problemtica del adolescente, e) detectar el desempeo de roles en la historia familiar, f) comprender el
funcionamiento grupal en la transferencia y en la historia familiar que incluye la variable transgeneracional, g)
detectar modos de vinculacin familia-medio circundante que comprende la familia extensa, la escuela y el trabajo, h) trabajar la relacin del sntoma del hijo dentro
de la dinmica familiar. El tratamiento en forma paralela
con los adolescentes y con sus padres permite abordar
el aqu y ahora que motiva la consulta, en correlacin
con la dimensin transgeneracional. Desde esta dimensin lo que se transmite de una generacin a otra son
vivencias traumticas que han permanecido sin elaborar, como duelos patolgicos o/y secretos familiares
que irrumpen en el psiquismo en generaciones posteriores sin posibilidad de elaboracin (Granjon 1990,
Kes, 1996)
El Grupo de Terapia Focalizada como dispositivo
propiciador de la creacin y ampliacin de Redes
Sociales
En un alto porcentaje (90%) de las consultas, los adolescentes, llegan derivados por otras instituciones: municipales, judiciales, educativas y ONGs entre otras.
Aunque los adolescentes son derivados en forma indivi-
197
Freud (1910a[1909]) nos advierte que la situacin traumtica no est determinada por una nica vivencia de
displacer, sino que confluyen en ella, reiterados traumas psquicos que Khan (1963) denomina trauma acumulativo almacenados silenciosamente como consecuencia de fallas en la funcin materna. Ferenczi (1933),
ubica el trauma como efecto de una confusin de lenguas en la comunicacin entre el nio y el adulto. Balint
(1969) llama falta bsica al desajuste emptico entre
la madre y el nio, que se incorpora a la estructura del
Yo. Green (1972) vincula el trauma con un aspecto negativo, como algo que no ocurri a causa de la falta de
respuesta materna. Sugiere que en las patologas severas es ms significativo el conflicto entre presencia-ausencia del objeto, que el atributo bueno o malo que este posea. Kohut (1971) propone que en los estados traumticos crnicos (trastornos narcisistas de la personalidad y trastornos narcisistas de la conducta) el self se
fragmenta como consecuencias de las fallas del medio
emptico. El trauma est determinado por la intensidad
afectiva (dficit o exceso) y no por el contenido. Los momentos de mayor vulnerabilidad frente a lo traumtico,
son para Kohut, aquellos en los que se adquiere un nuevo equilibrio en la organizacin del self como en la adolescencia. La proteccin ejercida por la madre como
resguardo frente al desvalimiento infantil ha sido enfatizada, tambin por Anzieu (1998) que expresa: la pulsin de apego de cualquier pequeo a su madre es ms
difcil de satisfacer y se manifiesta en las angustias intensas de falta de objeto soporte y en un desamparo
calificado de originario.
Desde la perspectiva de las neurociencias, MacLean
(1990) ubica el trauma psicolgico en la regin ms primitiva del cerebro, llamada complejo reptiliano ligada a
los procesos inconcientes. En l se procesan experiencias primarias, no verbales, de aceptacin o rechazo.
Es responsable de organizar las funciones automticas
para la supervivencia llamadas homeostasis y por lo
tanto, tales sujetos presentan deficiencias en el sentir y
en el pensar.
Presentacin del material clnico- Alexis y su Composicin Familiar
Alexis, de 13 aos edad, es derivado por el Servicio Local de Promocin y Proteccin de los Derechos del Nio. Es el nico hijo de la pareja conformada por Ramn
(mecnico) de 39 aos y Mnica (ama de casa) de 35
aos. Cursa 7mo grado por segunda vez. Desde los 13
aos Alexis est viviendo con su madre Mnica, su padrastro Alberto y su hermano Guido de 8 aos, (hijo de
ambos) Los tres ltimos padecen SIDA. Hasta ese momento, resida con su familia paterna en una localidad
provincial. El padre es descripto como una persona violenta que golpeaba a su mujer y a su hijo desde el nacimiento. Alexis sufri reiteradas mudanzas, en cada una
de ellas, cambi de grupo familiar y de escuela. Acerca
de la separacin de su hijo, Mnica cuenta que el padre
le sac al hijo, a los 5 aos, se lo llev a un pueblo y
no volvi a verlo hasta los 12 aos cuando despus del
198
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200
Introduccin
En la clnica con pacientes adictos se nos presentan dificultades diagnsticas respecto de la estructura que
subyace a la adiccin; as algunos manifiestan un funcionamiento psictico aunque no se presenta una psicosis clnica propiamente dicha. En algunos casos no
es posible diferenciar acabadamente si estas experiencias se corresponden estrictamente con los fenmenos
psicticos (alucinaciones o pseudoalucinaciones), pero
s que pueden ser consideradas producciones favorecidas por el aspecto psictico de la personalidad y estimuladas por los efectos txicos del consumo de drogas.
Se presentan experiencias autorreferenciales (creerse
mirados y que se habla de ellos) que denuncian el mecanismo de la proyeccin. Las ansiedades e ideas paranoides se proyectan en diferentes personas y paulatinamente llegan a desplegarse en el espacio transferencial, complejizando la tarea teraputica.
Se destaca la fragilidad de las relaciones con la realidad, los contactos pobres y narcisistas con los dems y
la dificultad para adaptarse a las exigencias del medio y
la necesidad de depender de otras personas para su
subsistencia.
La desorganizacin yoica coexistente con la comorbilidad (patologa psictica) requiere un tratamiento intensivo que no se limita solo a la adiccin. El abordaje del
paciente drogadicto es especialmente difcil, porque el
analista tiene que tratar no solamente con un cuadro
determinado, sino que se enfrenta con la combinacin
de un estado mental y la intoxicacin y confusin creada por la droga (Rosenfeld, D. 1976, p. 58). El predominio de la organizacin narcisista de la personalidad junto al uso de las defensas manacas y la fuerza de las
fantasas omnipotentes oponen una fuerte resistencia a
las posibilidades de cura.
A partir del anlisis e interpretacin del material clnico
de casos registrados en el Programa Investigacin y
Orientacin Psicolgica para sujetos que consumen
drogas, desarrollado en el Centro Interdisciplinario de
201
202
203
Conclusiones
Las caractersticas peculiares de la constitucin psquica de aquel que llega a establecer una drogadependencia se instalan desde el nacimiento, en un devenir permanente, donde el sujeto ha sufrido un proceso de subjetivacin especfico que determina una fragilidad de la
estructura psquica subjetiva a la que se agrega el efecto iterativo de las sustancias. Frecuentemente, la dependencia a las drogas se habra constituido, en la adolescencia, asociada a las nociones de inmadurez, de
fragilidad en el sentimiento de identidad y autonoma,
de pobreza sublimatoria, de incapacidad para estar en
soledad. Pero con el paso del tiempo la droga habra
potenciado los contenidos delirantes, que al principio
pueden ser efecto del txico, pero que nunca se puede
precisar inicialmente en un estudio psicodiagnstico. La
desorganizacin yoica consistente con la comorbilidad
(patologa psictica, depresin) requiere un tratamiento
intensivo y extensivo que no se limita solo a la adiccin.
El predominio de la organizacin narcisista de la personalidad junto con el uso de las defensas manacas y la
fuerza de las fantasas omnipotentes, oponen una frrea resistencia a las posibilidades de cura.
El plus del consumo de sustancias produce un desplazamiento en la comprensin del fenmeno, ya que las
causas mas profundas se encubren por el dominio de la
adiccin. Tal situacin dificulta determinar los diagnsticos desde el punto de vista psicopatolgico, en las entrevistas preliminares, constituyndose un desafo el
abordaje teraputico, el cual implicar un proceso que
asista a la bsqueda verdadera del ser del paciente, es
decir, una recomposicin de sus posibilidades identificatorias y no en un mero voluntarismo que favorece la
sobreadaptacin.
Adems al abordaje clnico, de caractersticas muy
complejas, se agrega para su comprensin global, las
implicaciones de lo social.
La complejidad del material clnico fundamenta la seleccin de un dispositivo teraputico que pueda cubrir integralmente las diversas necesidades del paciente (internacin de da, control psiquitrico, acompaante teraputico, asistencia social, relacin con la familia).
204
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en todo el mundo padecen algn trastorno de ansiedad
(OMS, 2001) y se calcula que cerca del 25% de la poblacin mundial experimentar alguno de estos cuadros
durante su vida (Czernik, Almirn, Cuenca, & Mazzaro,
2005). Estas patologas producen un serio deterioro en
la calidad de vida de los pacientes, limitando el funcionamiento laboral, social y acadmico (Demyttenaere,
2006; Rapaport, Clary, Fayyad, & Endicott, 2005).
Asimismo, se estima que la tasa de comorbilidad entre
TA y depresin oscila entre el 50 y el 60% (Hirschfeld,
2001; Zimmerman, McDermut, & Mattia, 2000). La prevalencia de vida estimada de cuadros depresivos para
pacientes con TA es de alrededor del 80% (Soares &
Gershon, 2003). Los TA aumentan el riesgo de depresin y habitualmente la preceden, sugiriendo que esta
ltima sera secundaria al malestar producido por la ansiedad (OMS, 2004).
En el informe sobre salud mental de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) del 2001 se estableci como
prioridad la investigacin de los aspectos psicolgicos y
sociales implicados en los trastornos mentales, con la
finalidad de aumentar el entendimiento sobre los mismos y desarrollar intervenciones ms eficaces.
Varios investigadores se han expresado sobre la necesidad de analizar las modalidades de afrontamiento en
grupos de sujetos que se hallan ante estresores especficos (Carver et al., 1993; Folkman & Lazarus, 1985). En
las ltimas dcadas ha habido un creciente inters en el
estudio de los procesos de afrontamiento de situacio-
205
nes traumticas y estresantes como medio para mejorar los tratamientos de diversos trastornos psiquitricos
(Vollrath, 2003).
Las teoras actuales plantean una perspectiva multidimensional sobre las estrategias de afrontamiento. Se
han elaborado clasificaciones de las diferentes estrategias diferenciado diversos estilos segn el mismo sea
activo o pasivo, de aproximacin al problema o de evitacin del mismo, y finalmente, segn se utilicen mecanismos cognitivos o conductuales para lidiar con el estresor (Endler & Parker, 1990; Mikulic & Crespi, 2008; Moos, 1993).
Segn Lazarus y Folkman (1984), el afrontamiento comprende todos los comportamientos y pensamientos
destinados a lidiar con las situaciones de estrs y el
adecuado manejo de las mismas. Las personas difieren
en su sensibilidad y vulnerabilidad ante los acontecimientos. De all se desprende que uno de los focos ms
importantes en dicha rea de investigacin ha sido la
identificacin de estrategias que puedan tener un impacto beneficioso en la adaptacin y superacin del
malestar.
Como sealaron Mikulic y Crespi (2008) no existe un
consenso respecto de qu tipo de estrategias resultan
ptimas frente al estrs; recalcando las autoras la necesidad de incrementar el caudal de conocimientos, a
partir de estudios empricamente rigurosos, acerca de
la funcionalidad y la eficacia de los procesos de afrontamiento en el plano de la salud y el bienestar psicolgico
de los sujetos (p. 306).
La evidencia sugiere que no existiran estrategias funcionales o disfuncionales per se, sino que ello dependera de diversos factores, tales como las caractersticas
del sujeto, sus recursos, y el ambiente (Endler & Parker,
1990). De esto se desprende que los hallazgos obtenidos sobre muestras generales podran no ser aplicables a personas con distintos cuadros psicopatolgicos
(Vollrath, 2003).
Cabe sealar que existen escasas investigaciones respecto de las estrategias de afrontamiento empleadas
especficamente por pacientes con TA que hayan abordado tanto sus caractersticas como su relacin con la
sintomatologa depresiva, muy frecuente en estos cuadros (Vollrath, 2003). Los resultados son divergentes
sobre la utilidad de algunas de dichas estrategias (Davey, Burgess, & Rashes, 1995; Gil & Caspi, 2006; Hino,
Takeuchi & Yamanouchi, 2002).
Hoffart y Martinsen (1993), por su parte, no hallaron
asociaciones especficas entre las modalidades de
afrontamiento y la severidad de la sintomatologa depresiva en pacientes con TA. Sin embargo, otros autores
encontraron que la bsqueda de apoyo social se relacionaba con un descenso de los sntomas depresivos
(Veiel, Khne, Brill, & Ihle, 1992), y tambin en los de tipo ansioso (Vollrath, Alns, & Torgersen, 1994).
Otros estudios en pacientes con Trastorno de Angustia
y Agorafobia hallaron que niveles elevados de bsqueda de apoyo social y bajos niveles de evitacin se asociaban a una disminucin de los sntomas de ansiedad.
206
patologa y Salud mental del Hospital Dr. Cosme Argerich y consultantes de distintas instituciones privadas
dedicadas a la atencin en salud mental.
Materiales:
1. Cuestionario Sociodemogrfico (CSD). Instrumento
para caracterizar las muestras en funcin de aspectos
sociodemogrficos bsicos tales como edad, gnero,
estado civil y nivel de instruccin y ocupacin.
2. Mini Entrevista Neuropsiquitrica Internacional (MINI;
Bobes Garca, Portilla, Bascarn Fernandez, Siz Martnez & Bousoo Garca, 2004). Entrevista diagnstica
estructurada que explora de manera estandarizada cada uno de los criterios necesarios para el establecimiento de los diagnsticos principales contemplados
tanto en el DSM IV. Incluye mdulos de evaluacin de
trastornos del estado del nimo, ansiedad, abuso de
sustancias y sintomatologa psictica.
3. Inventario de Depresin de Beck, versin II (BDI-II;
Beck, Steer, & Brown, 2006). Escala de 21 tems que
evala la severidad de los sntomas afectivos, cognitivos, motivacionales, vegetativos y psicomotores de la
depresin. La prueba ha sido validada en nuestro medio
mostrando adecuadas propiedades psicomtricas. Los
ndices de consistencia interna, as como las pruebas
de validez externa, arrojaron valores muy satisfactorios.
4. Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI; Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg, & Jabobs, 1994). El
instrumento evala el constructo ansiedad en sus formas estado y rasgo, por medio de dos subescalas independientes de 20 tems cada una. El STAI ha sido adaptado y validado en nuestro medio, contndose con baremos locales (Leibovich de Figueroa, 1991).
5. Inventario de Respuestas de Afrontamiento para
adultos (CRI-A; Moos, 1993). Instrumento de 48 tems
diseado para evaluar las estrategias de afrontamiento
empleadas por un sujeto. Se evalan ocho tipos diferentes de respuestas, agrupadas en relacin al foco de
afrontamiento (aproximacin vs. evitacin) y al mtodo
empleado (cognitivo vs. conductual). Se utilizar la versin adaptada y validada en nuestro medio por la Dra.
Mikulic (1998).
Procedimiento
En primer lugar todos los sujetos fueron informados sobre las caractersticas de la investigacin, obtenindose
el consentimiento informado de aquellos que desearon
participar.
A cada uno de los entrevistados se les asegur el carcter confidencial de la informacin brindada y se les
asegur que el uso de los datos con fines exclusivamente cientficos. Asimismo, se les comunic su derecho a retirar su colaboracin en cualquier momento de
la evaluacin, sin que ello viera afectado en modo alguno su evaluacin y/o tratamiento por parte de los establecimientos o profesionales derivadores.
Finalmente, se procedi a administrar todos los cuestionarios y escalas. En funcin de los resultados de la
SCID-I se procedi a dividir la muestra en base a los cri-
207
208
congruente que si una situacin se evala como inmodificable no se implementen mecanismos conductuales
tendientes a modificarla.
Desde una perspectiva cognitiva conductual, estos resultados podran interpretarse a la luz de la teora sobre
los factores de incremento de la ansiedad (Salkovskis,
1985). Dicha teora postula que la percepcin de una
baja capacidad de afrontamiento se relaciona con el aumento en los niveles de ansiedad y dispararan conductas de tipo evitativo.
En otro sentido, el hecho de que los pacientes del GA
no difirieran del GC en cuanto a la tendencia a emplear
estrategias de reevaluacin positiva y de anlisis lgico
sealan interrogantes respecto de la utilidad de aadir
en dichas estrategias en los protocolos de tratamientos
como grupo de habilidades a potenciar. Al respecto, es
posible que la mayor fuente de malestar no se relacione
tanto con una incapacidad o merma de los pacientes
ansiosos respecto de estas habilidades, sino ms bien
con el aumento de la EC y la disminucin de la las estrategias de resolucin de problemas.
Si bien estos resultados son preliminares, los mismos
brindan sustento a muchos de los modelos cognitivos
de tratamiento de los trastornos de ansiedad. No obstante, abren un interrogante sobre la utilidad u obligatoriedad de incluir en los tratamientos tcnicas de reestructuracin cognitiva.
Como sealan otros autores, es posible que el futuro de
los nuevos tratamientos cognitivos de la ansiedad se
vinculen ms con la incorporacin de tcnicas de aceptacin experiencial y activacin conductual como medio
para optimizar los resultados (Hofmann, Sawyer &
Fang, 2010). Como puede observarse, se necesita ms
investigacin en el rea con la finalidad de arribar a conocimientos que permitan mejorar los tratamientos para
los TA.
BIBLIOGRAFA
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209
210
control de la ansiedad y a la modificacin del tratamiento farmacolgico. El vnculo teraputico fue clave para
sugerir interconsulta con otro psiquiatra de la obra social. Con cambio de psiquiatra, luego de varias semanas de desintoxicacin y ajuste con nueva medicacin,
la paciente se encontraba ms lcida y conectada como
para comenzar con el proceso desde la primera fase:
Historia Clnica. De la misma se desprenda una infancia con fuertes necesidades econmicas que le dificultaron sus estudios por tener que salir a trabajar desde
chica. Qued embarazada a los 16 aos de uno novio
que desapareci, su esposo y padre de sus dos hijas
mas chicas, la ha engaado en 2 oportunidades, pero
ella siempre lo perdona.
Datos de su historia personal que resulte de relevancia
para el tratamiento psicolgico: la paciente, que siempre
haba trabajado como empleada domestica o camarera
en bares, haca 10 meses que estaba trabajando en un
Bingo. Dos semanas antes del primer episodio, le comunican que la ascienden a jefa de camareros, con lo cual
ella pasa a supervisar a sus propios compaeros, algunos de los cuales son mayores que ella y con mayor antigedad laboral. La paciente expresa hacerse sentido
expuesta, sin proteccin, desvalida y vulnerable.
Casi a los dos meses de la primera consulta y ya mucho
ms lcida y conecta le propongo utilizar EMDR comenzando el protocolo desde la Fase 1. Explico la tcnica utilizando los movimientos oculares, a los que responde que la marea seguir mi mano con los ojos. Explico la utilizacin del Tapping al que accede.
Comenzamos a trabajar con EMDR con foco en un episodio que haba vivido la semana previa a la sesin, en
la vereda de la escuela donde asiste su hija menor. Ella
se qued sola por unos minutos mientras su hija mayor
acompaaba a su hermana hasta la entrada del colegio.
All se desencadenaron los sntomas fsicos y emocionales nuevamente.
Continuamos sobre los siguientes puntos del Protocolo
Bsico:
Imagen: en la puerta del colegio se me oscureca todo.
Creencia Negativa: no puedo tener control
Creencia Positiva: puedo tener control
Emocin: angustia intensa
SUD (escala de Unidad Subjetiva de Perturbacin): 9
VOC (escala de Validez de la Creencia Positiva): 2.
Sensacin corporal: en el pecho, presin.
Comenzamos la estimulacin bilateral utilizando tapping y de inmediato dice no me toques no lo soporto y quita sus manos mostrndose muy conmocionada. Luego de calmase le propongo utilizar sonidos bilaterales para continuar y ella accede. Cuando le coloco
los auriculares comienza a recordar casi de inmediato
una escena que vivi cuando tena 5 aos: recuerda
despertarse una noche por los sonidos de disparo de
arma de fuego y ver a su padre en el living de su casa
disparndole a un hombre amigo de su madre. Su
madre gritaba tratando de detenerlo y el hombre arrastrndose para escapar de la casa dejando charcos de
211
212
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213
214
215
tre padre y madre, refrendado por uno de carcter denegativo. Las formas patolgicas, perversas o psicticas de estos contratos y alianzas testimonian la regresin de formas contractuales del vnculo a relaciones de
fuerza al servicio de los que detentan el poder de definir de manera arbitraria y violenta el lugar de cada uno,
orden y valores dominantes. Conducen a los que las sufren a severos deterioros psquicos.
Los pactos perversos se especifican por la desmentida
comn, por el secreto compartido y por el dominio que
el perverso ejerce sobre sus compaeros con la complicidad consciente o inconsciente de ellos. El pacto narcisista transmite violencia al destinar una asignacin unvoca o mutua a un emplazamiento de perfecta coincidencia narcisista y establece el isomorfismo entre los
espacios psquicos que liga. Cuanto ms hiper reductor
de diferencias es el organizador del vnculo, mayor ser
la tendencia isomrfica al servicio del apuntalamiento
narcisista de los sujetos involucrados en el pacto, de tal
forma que ninguno de ellos puede soportar separacin
o diferencia alguna, porque cualquier diferencia denuncia un hueco abierto en la continuidad fusional del vnculo, de lo intrapsquico en lo intersubjetivo. Decamos,
adems, que un pacto denegativo los refrenda. Para
que el vnculo pueda constituirse y sostenerse, establecerse la positividad implcita en su contenido, una serie de elementos que se opondran o entorpeceran esta constitucin (el odio) deben quedar fuera del campo
que dicho contrato abarca; esto se produce a travs de
la accin de mecanismos -escisin, renegacin, represin- que implementan la posibilidad de excluir de la
conciencia aquello que estorbara su constitucin.
Michael y otros arrojan a Christian fuera de la casa, pero ste regresa. El equilibrio narcisista amaga romperse, Michael expulsa a lo que amenaza a su idealizacin
desde adentro, pero lo expulsado -la transferencia negativa, el objeto parcial que no acepta su lugar de chivoreingresa. Vuelto a echar, Christian insiste en retornar;
golpeado, es atado a un rbol del bosque y all abandonado. Hay cadveres en las mazmorras familiares. Debemos ponernos de acuerdo para olvidar que tenemos
mazmorras a fin de no vernos precisados a pensar que
contienen desechos y cadveres sostiene el pacto denegativo.
Michael y los dems retornan a la casa y Gbotokai le impide su intento de mentir (Christian abandon el predio
por su voluntad, le ha dicho a Hlene); entonces, seguido por los invitados, inicia un canto racista. El pacto denegativo es un acuerdo icc. sobre lo icc., consagrado a
los destinos de represin, denegacin, desmentida o
rechazo, impuesto o establecido conjuntamente no slo
para que el vnculo intersubjetivo se organice sino tambin para que se mantenga la complementariedad de
intereses, la continuidad de las investiduras y los beneficios. Gbotokai intent desbaratarlo y recibe su castigo.
Hlene abandona la mesa para refugiarse en la cocina.
Me estn volviendo loca, grita. La tendencia isomrfica operaba como una manifestacin defensiva eficaz
contra la angustia de no-asignacin y sus efectos trau-
216
NOTA
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217
ROMPENDO O CICLO
DE VIOLNCIA DOMSTICA
Rosa, Larissa Wolff Da; Falcke, Denise
UNISINOS - Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Brasil
RESUMEN
As experincias de abuso na infncia, conforme pesquisas nacionais e internacionais, contribuem significativamente para o desajustamento psicolgico adulto e tendem a ser transmitidas transgeracionalmente. Com o
objetivo de avaliar a possibilidade de rompimento do ciclo da violncia atravs da identificao de fatores de
risco e proteo relacionados transmisso transgeracional, realizou-se um estudo da histria de vida de
pessoas que sofreram abuso e no o repetem com seus
filhos. Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa
realizada com quatro participantes identificadas em um
estudo preliminar como pertencentes ao grupo que sofreu violncia e no repete com os filhos. A partir da
anlise de contedo das entrevistas realizadas, os resultados indicam que a existncia de modelos de identificao saudveis na rede de apoio social, a maternagem, o processo teraputico e as caractersticas individuais parecem estar relacionados resilincia, sendo
fatores que podem contribuir para o rompimento do padro de violncia.
Palabras clave
Violncia Famlia Risco Proteo
ABSTRACT
BREAKING OFF THE CYCLE OF DOMESTIC VIOLENCE
According to national and international studies, experiences of child abuse contribute significantly for adult
psychological disturbs and tend to be transmitted from
generation to generation. Having the objective of evaluating the possibility of breaking off the cycle of violence
through the identification of factors of risk and of protection related to the transmission from parents to children,
it has been performed a study of the life history of individuals who have suffered abuse and do not repeat it
with their children. It consists on a research of qualitative nature made with four participants identified in a
preliminary study as belonging to the group that has suffered violence and do not repeat it with their children.
Through the analyses of contents of the interviews given by participants, results indicate that the existence of
healthy identification patterns in the social support net,
the mothering, the therapy process and the individual
characteristics seem to be related to the resilience, being factors that can contribute for the breaking off of the
violence pattern.
Key words
Violence Family Risk Protection
218
1 INTRODUO
O aumento da incidncia da violncia intrafamiliar tem
trazido grande preocupao para os profissionais da
rea da sade, principalmente porque a gravidade do fenmeno atinge o processo de desenvolvimento dos sujeitos envolvidos, do sistema familiar e da sociedade como um todo (De Antoni; Barone & Koller, 2007). Por se
tratar de um fenmeno multicausal e complexo, muitos
fatores podem ser associados presena de violncia
nas relaes familiares, dentre eles a tendncia repetio de experincias vivenciadas na infncia (Cecconello;
De Antoni; Koller, 2003; De Antoni et al, 2007; Falcke,
2006; Mendlowicz & Figueira, 2007). Entretanto, nem todas as vtimas se tornam abusadores na vida adulta.
Tomando como foco esse fenmeno, o presente trabalho prope-se a investigar a histria de vida de pessoas
que foram vtimas de abuso na infncia e no utilizam a
violncia na educao de seus filhos. A partir da anlise da histria de vida, pretende-se identificar possveis
fatores que tenham favorecido o rompimento do ciclo de
violncia familiar, ou seja, fatores que possam ser considerados tutores de resilincia.
2 VIOLNCIA NO CONTEXTO FAMILIAR
Atualmente, entende-se a famlia como sendo um grupo
de pessoas ligadas por laos afetivos mais do que pelos
critrios de consanguinidade e coabitao que antes a
caracterizavam (Wagner, 2002). Tais laos, entretanto,
no se caracterizam somente como de carinho e afeto.
A violncia faz-se presente em muitos grupos familiares, trazendo repercusses na vida de pais e filhos (De
Antoni et al, 2007).
So vrias as formas de violncia na famlia, tais como
abuso fsico, emocional, sexual e negligncia, e elas
constituem fatores de risco para o desenvolvimento
posterior do sujeito (Sapienza & Pedromnico, 2005). O
fator de risco uma varivel que aumenta a possibilidade de ocorrer no indivduo algum efeito desagradvel
quando estiver exposto a ele. Indivduos que vivenciaram ou testemunharam violncia em sua famlia de origem tero maior probabilidade de repetir este comportamento na idade adulta (Wareham; Boots & Chavez,
2009).
Testemunhar violncia domstica na infncia pode predizer a violncia fsica e psicolgica na vida adulta
(Pournaghash-Tehrani, & Feizabadi, 2009). Este estudo
delineou a previsibilidade da ocorrncia de determinados tipos de violncia (fsica e psicolgica), testemunhando e sendo vtima. De acordo com os autores, a
experincia de violncia na famlia de origem um dos
fortes preditores da ocorrncia de violncia em relacionamentos adultos, sendo que o padro pode se repetir
ao longo de trs geraes.
Considerando esta tendncia referida na literatura para
a repetio dos padres aprendidos na famlia de origem, ser que se pode concluir que as vtimas de violncia esto condenadas, de forma determinista, a repetir os padres aprendidos? H possibilidades de rompimento do ciclo? Embora a violncia seja um fenmeno complexo que atinge o desenvolvimento sadio dos
sujeitos, h pessoas que se desenvolvem bem mesmo
vivendo em ambientes de risco. Elas conseguem amenizar os efeitos negativos e produzem sade (Silva et al,
2009). Atravs dessas pessoas, percebe-se a possibilidade de rompimento do ciclo de violncia familiar.
Alguns fatores que contribuem para o rompimento da
violncia em famlias que tiveram os pais com ndices
de maus-tratos na infncia foram observados por Cecconello et al (2003). So eles: manuteno de um relacionamento amoroso estvel; participao em psicoterapia ou participao em grupos de autoajuda e rede de
apoio social bem estabelecida. Segundo as autoras, a
rede de apoio social, a coeso familiar e a resilincia infantil podem ser fatores contribuintes para o rompimento do ciclo de violncia em uma famlia. A resilincia
entendida como uma capacidade de pessoas ou de
uma famlia de romper com a violncia estabelecida e
superar a situao.
Os fatores de proteo so recursos do indivduo que
possibilitam atenuar ou neutralizar o impacto do risco
(Sapienza & Pedromnico, 2005). De acordo com Weber et al (2006), algumas pessoas conseguem romper
com o modelo parental aprendido na famlia de origem.
Mes que, em sua infncia, sofreram negligncia ou
violncia na famlia podem se tornar mais responsivas
com seus filhos.
O objetivo na presente pesquisa foi compreender em
profundidade a histria de vida das pessoas que foram
vtimas de maus-tratos na infncia e no repetem a violncia sofrida com seus filhos, buscando identificar fatores de risco e proteo que possam ter favorecido o
rompimento do ciclo de violncia familiar.
3 MTODO
3.1 Delineamento
Trata-se de um estudo qualitativo com delineamento exploratrio.
3.2 Participantes
Participaram deste estudo quatro mes, com idade entre 23 e 39 anos, residentes na regio do Vale do Rio
dos Sinos que, em um estudo preliminar, referiram ter
sofrido experincias de abuso na infncia e que no as
repetem com seus filhos. O estudo prvio foi uma pesquisa quantitativa com 153 pais de crianas de 1a a 5a
srie do Ensino Fundamental de nove escolas da regio
do Vale do Rio dos Sinos, realizada com o objetivo de
investigar as experincias de violncia na famlia de origem e na educao dos filhos. O quadro a seguir descreve as caractersticas das participantes:
Bruna
Cludia
Daniela
Amanda
39
23
28
29
Situao
conjugal
Escolaridade
Ensino
Ensino
Ensino
Ensino Mdio
Fundamental Fundamental Fundamental
Nmero de
filhos
Idade dos
filhos
14, 18, 20 e 23
9 e 11
7e9
Profisso
bab
manicure
3.3 Instrumentos
3.3.1 Entrevista semiestruturada: com cada participante
do estudo foi realizada uma entrevista semiestruturada,
com o objetivo de conhecer a histria de vida das participantes.
3.3.2 Genograma familiar: durante a entrevista tambm
foi construdo um genograma, a fim de se obter mais dados sobre a histria familiar dos participantes.
3.4 Procedimentos de Coleta e Anlise de Dados
Inicialmente, o projeto foi submetido aprovao pelo
Comit de tica da UNISINOS (Parecer no 08/018). A
participao dos sujeitos na pesquisa foi voluntria e
autorizada atravs do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido - TCLE. Todos os participantes do primeiro
estudo que corresponderam aos critrios de incluso
(foram vtimas de maus-tratos e no agem da mesma
forma com seus filhos) foram contatados. Aps ter sido
possvel o contato, agendaram-se as entrevistas, que
foram gravadas e posteriormente transcritas. Aps a realizao das entrevistas, o contedo obtido passou por
uma anlise de contedo que foi realizada seguindo as
etapas descritas por Bardin (1977).
4 APRESENTAO DOS RESULTADOS
Os resultados sero apresentados a partir de uma estrutura de categorias e subcategorias temticas elaborada a partir da anlise das entrevistas realizadas com
as mes. A seguir, ser descrita cada categoria atravs
de uma narrativa geral dos temas e de exemplos de falas dos participantes, ilustrativos das temticas especficas.
Categoria I: Fatores de Risco
Nesta categoria se examinou, pela fala das participantes, quais foram os fatores de risco que contriburam
para a violncia sofrida na infncia. Esta categoria est
subdividida em trs subcategorias: abandono materno,
abuso de substncias e tendncia repetio.
a) Abandono materno: abrange contedos relacionados
ao que uma das participantes relata sobre o abandono
que sofreu de sua me. Diz que sofreu muito, no tinha
uma relao boa com seu pai, mas teve que ficar morando com ele. Sua irm caula foi superprotegida por
ser a filha mais nova, e ela sofreu muita negligncia e
violncia do pai nesse perodo. A minha me ter ido
embora e nos abandonado, n, pra mim o que me machuca at hoje assim sabe (Cludia).
b) Abuso de substncias: abrange os contedos relacionados ao que uma das participantes relata sobre o
219
220
221
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222
INTRODUCCIN
La adolescencia es un tiempo de construccin de la
identidad, de nuevas identificaciones de separacin de
las figuras parentales y de duelo por la prdida de la seguridad de la infancia. Este proceso implicar necesariamente una desidealizacin de las figuras primarias y
un consecuente momento de confrontacin con ellas,
que motorice el camino a la exogamia. En la actualidad,
el protagonismo de la imagen y las puestas en escena[i],
la sobrevaloracin de lo joven, el cuerpo y la esttica,
asociada a las escasas responsabilidades en funcin
de amplio margen de libertades, hacen que este trayecto en el joven no siempre pueda elaborarse adecuadamente para dar paso a la vida adulta.
Retomando las palabras de Bauman[ii], al afirmar que
los cambios como el nuevo desorden mundial, la desregularizacin universal, la libertad otorgada al capital, el
debilitamiento de redes de sociales primarias, la transformacin de las relaciones interpersonales impregnadas ahora de consumismo, los mensajes que transmiten los medios de comunicacin acerca de la indeterminacin y ductilidad del mundo, han favorecido la emergencia de escenarios en donde se hace muy difcil no
difundir un verdadero y sentido descreimiento en relacin al futuro. Hugo Lerner[iii], nos advierte acerca de
que el adolescente de hoy, ha sido victima de la amputacin de la utopa y de la ilusin, alterando gravemente
su posibilidad de crear ideales de un proyecto de vida.
Antes navegar era llegar a puerto, arribar a un lugar
protegido. Hoy, los adolescentes navegan en s, ya no
hay promesa segura que alcanzar, ni puerto seguro ni
abrigado.
Bajo estas circunstancias, el joven no parece tener motivos para crecer. La vida adulta carece de cualquier tipo de prestigio social y muchos de sus modelos intentan continuamente desmentir el tiempo transcurrido
brindando una ilusoria imagen de eterna juventud. El fenmeno de estos jvenes que no desean convertirse en
adultos conlleva el mensaje de una poca. A continuacin, realizaremos una aproximacin conceptual al modo de funcionamiento psquico que sostiene dicho fenmeno.
TERCERA TPICA DEL APARTO PSQUICO
Edgar Morin[iv] (1994) propone un modo de pensamiento complejo que permite poner de relieve una organizacin donde orden y desorden se mezclan ntimamente y
cuyo dinamismo genera nuevas formas organizadas/
desorganizadas a modo de bucle recursivo. Lo ambiguo, incierto, mltiple, y diverso, implica un reconocimiento de un mundo global que interconecta pensa223
nifiesta en las subjetividades, el entorno directo de estos jvenes es parte inseparable en esta consideracin.
Como lo seala muy ilustrativamente, el Dr. Luis
Mercado[xi]: no es posible un Peter Pan, sin una Wendy que lo proteja. La familia de estos jvenes, se presenta como un espacio que sostiene esta dinmica,
donde la funcin de proteccin y contencin termina por
no dejar espacio para la separacin y el desarrollo.
Segn Kancyper[xii], el joven debe pasar por un doble
desarraigo narcisista: desestructurar al otro y desestructurar el vinculo patolgico narcisista. Cuando el joven no puede lograr una homeostasis entre su mundo
interno y externo, no se puede resignificar la realidad
psquica y los vnculos con el exterior, es porque l no
est decidido internamente a renunciar a una estructura que hasta ese momento le dio una relacin ms o
menos estable.
Los jvenes con este sndrome, se manifiestan por lo
general con una alegra y energa ficticias, aparentan
gran seguridad, y autoestima. Su personalidad posee
marcados rasgos de narcisismo, con tendencias manipuladoras, transgresoras, seductoras, arrogantes y
cautivantes. Aunque por lo general se sienten incomprendidos.
REFLEXIN FINAL
Hablar de sndrome de Peter Pan nos remite a una caracterizacin mdica del fenmeno a partir de cierto tipo especfico de expresin sintomtica. El presente trabajo pretende presentar una aproximacin psicoanaltica del fenmeno desde la Tercera Tpica del Aparato
Psquico. Podemos considerar, a modo de hiptesis,
que el sndrome de Peter Pan es un tipo especfico de
trastorno narcisista que conlleva el mensaje de una
poca, en la cual la funcin paterna esta deteriorada, en
su posibilidad de establecer lmites y marcar la presencia de una ley socialmente compartida.
Todo joven necesita de la confrontacin con los padres
y la desidealizacin de las representaciones primarias
de los mismos, para diferenciarse y conformarse como
sujeto de deseo. Como entendemos el sndrome de Peter Pan, creemos que esta diferenciacin y desidealizacin no ha terminado de elaborarse, de modo tal que
existe una tendencia en estos sujetos a sentirse vacos,
en sentido el sentido de un vaco existencial, sin deseo
para con l mismo y su futuro. Un modo de respuesta
muy habitual entonces es la posicin de omnipotencia
propia del adolescente. Pero esta posicin debe ser leda en una poca, que por sus demandas econmicas,
sociales e incluso laborales y acadmicas de formacin
contnua y aceptacin de desempeo en el campo de
incertidumbre e inestabilidad, dificulta la salida del joven de su hogar familiar de origen.
El mismo, se expresa a nivel tpico en el psiquismo por
medio de la estructura narcisista homeosttica, lo cual
permite que este trastornos narcisista se presente
acompaando a diversas estructuras, las cuales se hayan enraizadas en un modo de funcionamiento psquico
paralelo como lo es la estructura edipica conflictiva.
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han crecido], Nueva Cork: Dodd, Mead.
[xi] Conferencia dictada por el Dr. Mercado, Luis (mdico psiquiatra). Titulada: Sndrome de Peter Pan: los adultos que no desean
crecer. Organizada por Jornadas Latinoamericanas de estudiantes de Ciencias de la Salud. III Jornadas Cientficas SoCCEM.
GM. Universidad Catlica de Crdoba, 10 de junio de 2011
[xii] Kancyper, L. (2007). Adolescencia: el fin de la ingenuidad.
Buenos Aires: Lumen.
225
COMORBIDADE NO TRANSTORNO
DE PERSONALIDADE COMPULSIVA
Sales, Eleni; Sousa, Helosa Karmelina Carvalho De
Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Brasil
RESUMEN
Esse estudo teve como objetivo investigar a prevalncia
e possveis indicadores de comorbidade relacionados
ao transtorno de personalidade compulsiva, comparando populaes clnica e no-clnica usurias do Servio
de Psicologia Aplicada (SEPA) da Universidade Federal
do Rio Grande do Norte. Participaram dessa pesquisa
104 pessoas, que responderam ao Millon Clinical Multiaxial Inventory III (MCMI-III) e a anlise foi feita utilizando o pacote estatstico SPSS-17. Os resultados
mostraram que houve diferena estatisticamente significativa entre os dois grupos para a escala compulsiva,
assim tambm como para a escala de depresso maior,
somatoforme e transtorno delirante, quando comparados os dois grupos segundo a escolaridade. Reitera-se
a importncia de se estudar comorbidade no transtorno
de personalidade compulsiva, de forma a melhorar o
tratamento dos pacientes que sofrem dessa desordem.
Palabras clave
MCMI-III
ABSTRACT
COMORBIDITY IN COMPULSIVE PERSONALITY
DISORDER
This study aimed to investigate the prevalence of comorbidity and possible indicators related to compulsive
personality disorder, comparing clinical populations and
non-clinical users of Applied Psychology Department
(SEPA, in Portuguese), Federal University of Rio Grande
do Norte. 104 people participated in this study who responded to the Millon Clinical Multiaxial Inventory III
(MCMI-III) and the analysis instruments was the statistical package SPSS-17. The results showed a statistically significant difference between the two groups for
compulsive scale, so as to scale of major depression,
somatoform and delusional disorder, when the general
sample was compared according to schooling. Its important to study the comorbidity of compulsive personality disorder in order to improve the treatment of patients
suffering from this disorder.
Key words
MCMI-III
INTRODUO
Personalidade entendida por Millon como um conjunto
de caractersticas inter-relacionadas, constantes, freqentemente no-conscientes e quase automticas que
so manifestadas nos ambientes tpicos de um determinado organismo (Millon, Millon, Meagher, Grossman, &
Ramanath, 2004), influenciada por fatores biolgicos,
psicolgicos, sociais e culturais (Alchieri, Cervo & Nunes, 2005). O mesmo autor se refere personalidade como estilos de adaptao que so eficazes frente ao ambiente e dessa forma, os transtornos de personalidade
seriam estilos de funcionamento desadaptados, ineficazes em sua capacidade de se relacionar com o meio (Linares e Ramella, 2005), apresentando desequilbrios,
conflitos ou deficincias (Millon et al., 2004).
Sustentado por sua teoria, Millon desenvolveu o Millon
Clinical Multiaxial Inventory (MCMI). Trata-se de um inventrio de auto-relato, composto por 175 itens de resposta verdadeiro ou falso que capaz de avaliar 10 sndromes clnicas e 14 padres clnicos de personalidade,
em seus aspectos psicopatolgicos, que so esquizide, evitativo, depressivo, dependente, histrinico, narcisista, antissocial, sdico, compulsivo, negativista, masoquista, paranide, esquizotpico e borderline (Millon,
Davis & Millon, 2007). Sua terceira e mais nova verso
est em fase de adaptao para o Brasil.
Dentre os transtornos de personalidade avaliados pelo
MCMI, nos deteremos ao transtorno de personalidade
compulsiva, que, segundo os critrios do DSM IV, se
caracteriza por uma exagerada preocupao com organizao, perfeccionismo, controle mental e interpessoal. Essas pessoas esto sempre preocupadas com detalhes, ordem e horrios, muitas vezes no conseguem
concluir seus projetos por exigir de si mesmo muita perfeio, o que acaba prejudicando atividades de lazer e
amizades (DSM IV , 2002). Millon (2004) diz que seus
padres elevados so muitas vezes irrealistas e, alm
de exigirem esse padro para eles mesmos, exigem
tambm dos outros.
Esse estudo objetivou comparar a populao clnica e
no clnica usuria do SEPA, verificando a prevalncia
e possveis indicadores de comorbidade relacionados
ao transtorno de personalidade compulsiva atravs do
MCMI-III.
MTODO
Participantes
Participaram dessa pesquisa 104 sujeitos do Servio
de Psicologia Aplicada (SEPA) da Universidade Federal
do Rio Grande do Norte, incluindo os usurios do servio e seus familiares, que compunham o grupo clnico e
226
no-clnico, respectivamente. Os dois grupos foram pareados, considerando-se as variveis sexo, idade e escolaridade.
Instrumentos
Aps concordarem em participar da pesquisa e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, todos os participantes responderam ao MCMIIII e a um
questionrio scio-demogrfico elaborado especificamente para essa pesquisa, contendo questes sobre
sexo, idade, escolaridade, estado civil, naturalidade e
residncia atual, se o indivduo j fez acompanhamento
psicolgico, se toma psicofrmacos (se sim, quais), se
fez uso abusivo de lcool e de drogas ilcitas (se sim,
quais), e se j foi encaminhando para acompanhamento psicolgico.
Procedimentos
Os participantes foram pareados segundo os critrios
de sexo, idade e escolaridade. Para o pareamento da
idade, a diferena mxima de cinco anos entre dois sujeitos foi considerada, para mais ou para menos. Para o
pareamento da escolaridade, consideraram-se apenas
sujeitos com mesmo nvel de escolaridade (fundamental, mdio e superior). Em seguida, os escores brutos
foram analisados com auxlio do pacote estatstico
SPSS-17 (Statistical Package for the Social Sciences-17). O Teste t foi utilizado para a comparao entre
os grupos utilizando as variveis sexo e idade e a ANOVA foi utilizada quando foi feita a comparao considerando como varivel a escolaridade.
RESULTADOS
Dos 104 participantes, 52 pertencem ao grupo clnico e
52 ao grupo no-clnico, sendo 68 do sexo feminino
(65,4%) e 36 do sexo masculino (34,6%). Com relao
escolaridade, 3,8% possuam apenas o ensino fundamental, 41,1%, o ensino mdio e 48,1% possuam ensino superior.
Nas comparaes das pontuaes brutas entre os grupos clnico e no-clnico, encontrou-se diferena estatisticamente significativa para a escala compulsiva, com
o valor de p=0,004. Tambm foram encontrados valores
de p<0,005 nas escalas de depresso maior, somatoforme e transtorno delirante, quando os grupos foram
comparados considerando-se a escolaridade. Depresso maior tambm obteve valor de p=0,002 quando
comparados considerando a varivel sexo, com mdia=7,28 e desvio padro=6,37 para p feminino e mdia=3,92 e desvio padro=4,28 para o masculino.
DISCUSSO
Os resultados obtidos mostram que houve diferena estatisticamente significativa para a escala compulsiva
quando se comparou o grupo clnico e o no-clnico, assim tambm como para as escalas de depresso maior,
somatoforme e transtorno delirante, quando comparados os mesmos grupos levando-se em considerao a
escolaridade. Esses resultados corroboram a viso de
Millon (2004), ao expor que as pessoas compulsivas
tm tendncia natural a sentimentos depressivos, por
227
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228
Introduccin
La orientacin acadmica de nuestra facultad se podra
representar por un lado, a partir de los autores que se
incluyen para su estudio, pero tambin -como dos caras
de la misma moneda- se podra caracterizar por aquellos autores que son dejados por fuera de nuestra formacin. Si nos descuidamos un poco, aquellas ideas
que no hemos transitado se pueden llegar a convertir
en los puntos ciegos de nuestra intervencin.
Ya hace muchos aos que el dualismo cartesiano mente/cuerpo ha sido superado. Sin embargo, pareciera ser
que las distintas disciplinas, al nacer en tiempos distintos (como es el caso de la Medicina y la Psicologa) no
han creado el hbito de dialogar entre ellas. Conviven
sin prestarse en articular la mayor parte de sus conocimientos. Es as como el fantasma de Descartes sigue
merodeando los espacios acadmicos y profesionales.
El problema fsico por aqu, y lo mental por all. Es necesario que superemos este paradigma.
En plena discordancia con la divisin de la entidad humana comprendida como unidad inseparable, abordamos
los fenmenos psicosomticos desde un enfoque multiterico e interdisciplinario. Esperamos que de esta manera se abran las puertas hacia nuevos interrogantes anteriormente ignorados, rechazados, y sobretodo privados del espacio para el despliegue e interpretacin.
A continuacin presentaremos el caso de una paciente
del Hospital Muiz que recibimos por pedido de interconsulta. Esta fue nuestra primera entrevista; y se llev
adelante de la mano de la Lic. Perla Cativa Tolosa.
Agradecemos a la Licenciada y a la Ctedra en general,
por brindarnos esta oportunidad. Presentaremos el caso y luego elaboraremos distintas hiptesis acerca de
su padecer basndonos en distintos autores que abordan los fenmenos psicosomticos. Recomendamos
leer las notas al pie de pgina ya que contiene informacin que resignifica el texto.
Presentacin del Caso
Se trata del caso de Fernanda, una paciente internada
en la sala de dermatologa del Hospital Muiz a causa de
una herida en el pecho izquierdo. La historia clnica seala: Paciente de 56 aos, con antecedentes de ASMA
CRONICA LEVE, cursa internacin por probable PIODERMA GANGRENOSO en mama izquierda con reseccin del complejo AEREDA-PEZON. Tiempo atrs, Fernanda haba sido operada con el objeto de extirparle un
quiste. Si bien lograron sacarlo, la herida nunca cicatriz.
A raz de esto, la paciente debi ser operada por segunda vez. Han pasado ya tres aos desde la primera intervencin y su herida sigue aun abierta.
229
230
ciente. Por lo tanto dorman junto a ella. Esto le generaba mucho nerviosismo. Quera que -Esos enfermosse fueran cuanto antes, ya que la podan contagiar de
cualquier enfermedad. Fernanda nos dice que este tipo
de cosas la ponen muy mal y desea salir del hospital lo
antes posible. Mientras nos relata esta cuestin comete
un primer lapsus. El fallido es acerca de las enfermedades que se poda contagiar en el hospital. Nos dice:
-Ms vale arriesgar (Espera que nosotros terminemos la frase pero no lo hacemos)
-Ms vale arriesgar (Continuamos en silencio)
-Ms vale arriesgar que prevenir!
El desprecio ante los enfermos de HIV era notorio. Sin
embargo, pareca simplemente adherir a una opinin
sesgada, comn al imaginario social. Pero su opinin y el
lapsus cobran otro valor, cuando semanas despus de la
entrevista, nos enteramos que se le diagnostic Sfilis[iii].
Para el equipo mdico el nuevo diagnstico era todo un
descubrimiento, aunque para ella era un desagradable
reencuentro. Decimos que fue un reencuentro porque ya
haca bastante tiempo que se la haban diagnosticado.
Fernanda saba que padeca de Sfilis pero no la poda
nombrar en sus propias palabras: -Es un problemita
en la sangre que no puedo nombrar-. Se angusti mucho cuando salt a la luz la infeccin.
Retomando la entrevista, Fernanda contina con una
actitud distante. Muy de a poco, como de a cuenta gotas nos va contando ms sobre ella y su historia. Haca
poco menos de dos aos, su madre haba fallecido a
causa de un Epoc[iv]. Su muerte no haba sido sbita,
sino que pas mucho tiempo enferma antes de fallecer.
A causa de la enfermedad se pasaba la mayor parte del
tiempo haciendo reposo. Al estar tanto tiempo en cama,
no tardaron en aparecer los problemas dermatolgicos
tpicos de personas postradas. Fernanda la llev varias
veces al dermatlogo, pero ms all de las indicaciones
del doctor, obtuvo mejores resultados cuando ella misma le curaba las heridas con azcar y Platsul[v]. Tambin menciona algo llamativo acerca de su propio padecer: -Yo sufro de los bronquiosEn cuanto a su familia, lo nico que nos cuenta de su
padre es que era chapista y hacia diez aos que haba
fallecido. En cambio para hablar de su madre no escatima palabras (ni tiempo). Es as como se larga a hablar
de su relacin con ella. La describe como una madre
muy amorosa. Se queran mucho. Fernanda era hija
nica y al parecer vivan juntas en la misma casa. Para
su madre ella era -La ms linda y la ms buena-. Su
madre era -la mejor compaera-. Cuando su madre
enfermo, Fernanda le dedic mucho tiempo y esfuerzo
a su cuidado. Como sealbamos antes, se ocupaba de
las visitas mdicas y de curarle las heridas en la piel.
Cuando la llevaba al hospital se le presentaba el problema de cargarla en la silla de ruedas. Fernanda -No tena otra opcin- que apoyarla en su pecho para poder
hacer un poco de fuerza y sentarla. El problema es que
la apoyaba el pecho recientemente operado; el mismo
que an no cicatriza. Seala: -Todo el mundo me deca
que no la apoye ah pero qu poda hacer?, si nadie
me vena a ayudar.
A medida que va contando cosas acerca de su madre
comienza a angustiarse, pasando entonces de una actitud distante, reservada y arrogante a una actitud ms
solidaria y de empata; es as que se quiebra y comienza a llorar. Lamenta mucho la prdida de su mam. Y
tambin lamenta el problema que atravesando ahora
la herida de la mama que no cierra. Llorando nos dice:
F-Es que mi marido se enamor de mis tetas y mi culo.
P-Seguro que despus de 19 aos de casados deben
seguir juntos por algo ms que las tetas y el culo. ()
Vos ahora como te ves?
F-Me veo rara una teta sin la compaera (Se seala el pecho izquierdo y luego el derecho)
P-() Hay muchas cicatrices que estn abiertas, que
nosotros vamos a tratar de curar
F-Si tengo muchas cicatristes
Aqu es donde comete el segundo lapsus condensando
Cicatrices y Triste formando as las Cicatristes.
La entrevista continu hasta que Fernanda recobr el
aliento. Su condicin y peticin pretrita no pudo ser
cumplida: la entrevista dur mucho ms de lo previsto.
Pero no de lo previsto por nosotros, sino de lo que ella
misma pre-vea.
Una enfoque ecltico
Este material nos permite plantear diversos interrogantes acerca del padecer de la paciente. De esta manera,
abrimos paso a una serie de hiptesis que articulan la
entrevista con material terico de distintos autores.
El Predominio de lo Visual
En primer lugar nos enfocamos en la preocupacin de
Fernanda acerca de su esttica. Entendemos esto como un llamado a la atencin. Aparece una primera
pregunta -Cmo me ven? (Mientras inclina la cabeza
mostrando cmo le haban crecido las races del pelo
teido de rubio)-. Es importante resaltar el contraste entre la temtica y el contexto de hospitalario de internacin en la que ella se encontraba. Si bien la pregunta
-Cmo me ven?- puede dar lugar a diversas interpretaciones, no la queremos disociar de los gestos que la
acompaaron. Como si fuese una necesidad de ser mirada y apreciada por su apariencia Fernanda nos sealaba, con sus dedos, el recorrido de los detalles de su
esttica. Por ejemplo su pelo (teido y con races) y sus
uas (pintadas y arregladas). Tomando las palabras de
Jorge Ulnik podemos sealar que Frente a vivencias
de fragmentacin o desintegracin del Yo, una de las
formas de restaurar el sentimiento de identidad y de cohesin es buscar ser mirado y reconocido para lograr
una identificacin con la imagen que el otro mira (Ulnik
J. C., El Psicoanalisis y la piel, 2004). Fernanda no
cuenta ms con su madre. Ella le devolva una imagen
de s, para ella era -() la ms linda-.Ahora ante esta
ausencia reedita nuevamente la necesidad de ser mirado por los dems.
231
232
Esta concepcin nos permite pensar, en el caso de Fernanda, que en la herida que no cierra tambin se pone
en juego algo de la maternidad hoy expirada, vencida.
Para ella se ha anulado la posibilidad de ser madre, y a
su vez, recientemente se expirado la posibilidad de continuar en el carioso rol de hija.
Conclusiones
Hemos recorrido una serie de hiptesis acerca de los
distintos factores que confluiran en el padecer de Fernanda. Y aunque apenas hemos comenzamos el recorrido sobre el vasto campo de lo psicosomtico, lo que
tenemos bien claro es que lo mental no est disociado
de lo fsico. La enfermedad, el dolor que sufre Fernanda
no tienen un factor nico, es evidente que hay una gran
influencia de lo psicolgico en su sufrimiento. Para cualquier despistado Fernanda est internada nicamente
por un problema dermatolgico. Ms que para cualquiera deberamos decir que para su propio despiste lo
nico que tiene es un problema en la piel. Nuestro rol es
el de prestar algo de nosotros para que aquello se pueda elaborar.
Entonces, si sealamos que Fernanda para su propio
despiste se encuentra internada simplemente por un
problema dermatolgico, por una enfermedad de la piel,
es debido a hasta all llega su capacidad de interpretar
lo que le pasa llega hasta lo somtico y punto. Lo psicolgico es negado. Lo niega, ya sea por su nivel de insight, por sus creencias o bien por sus mecanismos de
defensa.
Pero en lo que refiere a nosotros, futuros psiclogos,
no podemos correr con ese margen de error. Entonces
me pregunto en voz alta: Seremos capaces en el futuro de interpretar las enfermedades de otra manera?... Podremos tener presente que existen fenmenos psicosomticos camuflados en enfermedades
consideradas plenamente mdicas?... Seremos capaces, como lo hicimos con Fernanda, de comprender
la condensacin entre la Cicatriz y la Tristeza que forman las Cicatristes?...
Por ltimo y para concluir: Podremos ser capaces de
darnos cuenta que Fernanda est Enferma pero
de Tristeza?
NOTAS
[i] Nombre Alternativo que tambin se encuentra en la biblia
[ii] Hospital de Enfermedades Infecciosas Dr. Francisco Muiz.
CABA, Argentina.
[iii] Enfermedad infecciosa de transmisin sexual. La bacteria que
la causa se disemina a travs de la piel lesionada o las membranas mucosas.
[iv] Enfermedad pulmonar obstructiva crnica que dificulta la
respiracin. La Bronquitis Crnica y el Enfisema son EPOC comunes.
[v] Crema dermatolgica. Accin teraputica: Analgsico y antibacteriano de accin tpica contra Pseudomonas Aeruginosa en
quemaduras de segundo y tercer grado.
[vi] Clase terica sobre el Psicoanlisis y la Piel. 11 de Mayo 2010.
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233
234
Si bien Lacan proporciona a partir de 1955 -con su seminario dedicado a las psicosis- y luego en 1958 -con
De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible
de las psicosis- las herramientas para precisar con claridad el elemento estructural que podra llevar al desencadenamiento de la psicosis desde la posicin del
analista[i], no aparece con tanta precisin el elemento
estructural que definira cmo se vinculan los procesos
de estabilizacin con la operacin analtica en la dinmica de un tratamiento. El caso Aime, tal cual es tratado en la tesis de 1932, no podra ser considerado un caso psicoanaltico, ya que Jacques Lacan estaba iniciando su transferencia con el psicoanlisis y su trabajo
all es el del psiquiatra concernido por las coordenadas
de estabilizacin del sujeto, sin incluir la lgica de su posicin como clnico.
La estabilizacin como concepto
Con este trmino estabilizacin, Lacan designar un
momento lgico al que ha podido arribar el proceso de
la enfermedad. Este concepto cobra importancia en la
teora lacaniana de las psicosis, porque la estabilizacin quedar indefectiblemente articulada, al modo de
entender las causas del enfermar en las psicosis. La estabilizacin slo puede ser entendida en las coordenadas que brinda la teora del desencadenamiento con la
que Lacan va a quebrar toda una tradicin psiquitrica
apoyada en la organicidad de las causas de la locura.
Para hablar de estabilizacin desde una perspectiva
psicoanaltica, es necesario entonces decir primero qu
se ha desestabilizado y cul es su factor causal. Eso
permitira no dejar desdibujado el proceso de la enfermedad y la estabilizacin, en la perspectiva psiquitrica
que asume en los medicamentos, en los acondicionamientos del entorno del enfermo, en la atenuacin o
anulacin de las exigencias o hasta en el hallazgo de un
partenaire, la causa de la mejora. La estructura de una
estabilizacin desde una perspectiva psicoanaltica, requiere tener en cuenta qu otros criterios que estos tratamientos prcticos del goce antes mencionados, han
podido ser operantes.
En el estudio del modo freudiano de pensar el trabajo
emprendido por el Presidente Schreber, y tambin por
el anlisis de sus escritos, Lacan encuentra la lgica
que permiti a este sujeto, llegar a volver a localizar en
una trama fantasmtica, el goce que amenazaba con
invadir y arrasar su existencia toda. El empuje-a-la-mujer como infinitizacin del goce encuentra un Otro que
en lugar del corte, anuncia el desorden de la ley. La metfora delirante construida en el recorrido de la estabili-
235
bre la transferencia en las psicosis deja ver que el sujeto hace un uso no solo de la posicin de testigo del analista, sino del acto que este produce por la va de su
destitucin subjetiva, y por el uso de su falta en ser.
Consideramos as, que la investigacin de cmo el acto
analtico se articula a los procesos de estabilizacin en
los tratamientos lacanianos de psicosis, merece an
precisiones que no slo son provistas en el caso por caso, sino por el recorrido de la elaboracin lacaniana a
partir de 1974 donde se ven revisados diversos conceptos clave para pensar la clnica a partir del recurso a la
topologa.
El cambio de estatuto del significante n-del-padre por la
introduccin de la funcin nominacin se articula a la
capacidad de anudamiento y consistencia[x] de las dimensiones de lo Real, lo Simblico y lo Imaginario, invitndonos a un renovado modo de leer los procesos de
estabilizacin y desestabilizacin en las psicosis. Esto
permite ubicar un lugar para el analista no necesariamente soportado por la construccin de una metfora
delirante, sino por los efectos que el hacer uso de su
presencia Real puedan producir en el sujeto psictico.
En el tratamiento de las neurosis, del encuentro con el
acto del analista en transferencia, suele devenir la rectificacin de las relaciones con la causa del padecimiento. Ante el hallazgo de la particularidad de su determinacin inconsciente, el sujeto puede elegir asumir un nuevo estado del ser, con el trastoque por aadidura de las
relaciones con el campo imaginario especular. Estas
modificaciones producidas en la relacin con lo imaginario, sern homlogas a los lmites estructurales que
el campo significante del Otro impone al sujeto, en tanto como lo destaca Lacan en 1966 el estadio del espejo
no es un fenmeno de visin sino que la imagen del espejo slo toma su importancia y cautiva al sujeto porque
ya est correlacionada con el efecto mayor de lenguaje
que es el efecto de falta[xi].
En el tratamiento de las psicosis, tambin encontramos
efectos en la Consistencia imaginaria del sujeto como
efecto de cambios a nivel del anudamiento. Diversos
ejemplos clnicos permiten escuchar cmo, los efectos
del acto que el analista produce por la operacin de su
destitucin subjetiva y por el uso que el sujeto psictico
hace de la puesta en juego de su falta en ser, habilitan la
funcin nhombrante, la funcin nominacin que pueda
hallarse disponible en l. Nominacin que funciona
creando una prdida de goce sobre algn sentido excesivo o invasivo, o dando nombre a algn saber hasta el
momento inefable para el sujeto. Separacin de un goce
en continuidad entre Simblico e Imaginario, que produce efectos de pacificacin y de unificacin corporal.
Frente a la posibilidad inminente de pasar a un ataque
real a una perseguidora, M. decide suspender esa accin porque cree que perder su lugar en el tratamiento
en el que desde haca unos meses nos encontrbamos
trabajando.
El toro va a salir s o s en referencia a su decisin de
vengarse por una injusticia sufrida. -Se ve que no nuestro tratamiento no est ayudando, le digo. Eso alcanza
236
NOTAS
[i] Lacan, J. (1956/57) Las psicosis. Seminario 3, Editorial
Paids,Dar la palabra al sujeto aunque se trata de desimaginarizar esta propuesta Lacaniana que mal entendida suele generar
inhibicin.
[ii] Soler, C. (2009) La querella de los diagnsticos, Editorial
Letra Viva, Buenos Aires, pag.94.
[iii] Lacan, J. Clase del 18 de marzo de 1975. Seminario R.S.I.
Seminario indito.
[iv] Lacan, J. Clase del 11 de marzo de 1975. Seminario indito.
Yo reduzco el nombre-del-padre a su funcin radical que es dar
nombre a las cosas.
[v] Lacan, J (1958) De una cuestin preliminar a todo tratamiento
posible de las psicosis, en Escritos 2. Editorial Siglo XXI, pag. 564
[vi] Lacan, J(1956/57) Las psicosis. Seminario 3, Editorial Paids,
Clase del 25 de abril de 1956.
[vii] Lacan, J. (1956/57) Las psicosis. Seminario 3. Clase del 25
de abril de 1956.
[viii] Lacan, J (1967) Breve discurso a los psiquiatras, Ptits crits
et confrences, Edicin Annima.
[ix] 1988. 5encuentro internacional. Clnica diferencial de las
psicosis. 1988. Colette Soler. El trabajo de la psicosis. 1989.
Eric Laurent.Estabilizaciones en las psicosis. 1990 Allouch
Marguerite ou laime de Lacan. Revista Colofn(clnica diferencial de las psicosis) 1995 Lombardi. Clnica de las psicosis.
1999. Los inclasificables.
[x] Lacan,J. Seminario RSI. Indito. Clase del 21 de enero de
1975.
[xi] Soler, C. El inconciente a cielo abierto, (2004) Editorial JVE
EDICIONES, Buenos Aires.
BIBLIOGRAFA
Lacan, J. (1956/57) Las psicosis. Seminario 3, Editorial Paids,Dar
la palabra al sujeto aunque se trata de desimaginarizar esta
propuesta Lacaniana que mal entendida suele generar inhibicin.
Soler, C. (2009) La querella de los diagnsticos, Editorial Letra
Viva, Buenos Aires, pag.94.
Lacan, J. Clase del 18 de marzo de 1975. Seminario R.S.I. Seminario indito.
Lacan, J. Clase del 11 de marzo de 1975. Seminario indito. Yo
reduzco el nombre-del-padre a su funcin radical que es dar
nombre a las cosas.
Lacan, J (1958) De una cuestin preliminar a todo tratamiento
posible de las psicosis, en Escritos 2. Editorial Siglo XXI, pag.
564
Lacan, J(1956/57) Las psicosis. Seminario 3, Editorial Paids,
Clase del 25 de abril de 1956.
Lacan, J. (1956/57) Las psicosis. Seminario 3. Clase del 25 de
abril de 1956.
Lacan, J (1967) Breve discurso a los psiquiatras, Ptits crits et
confrences, Edicin Annima.
1988. 5encuentro internacional. Clnica diferencial de las psicosis. 1988. Colette Soler. El trabajo de la psicosis. 1989. Eric
Laurent.Estabilizaciones en las psicosis. 1990 Allouch Marguerite ou laime de Lacan. Revista Colofn(clnica diferencial de
las psicosis) 1995 Lombardi. Clnica de las psicosis. 1999. Los
inclasificables.
Lacan,J. Seminario RSI. Indito. Clase del 21 de enero de 1975.
Soler, C. El inconciente a cielo abierto, (2004) Editorial JVE
EDICIONES, Buenos Aires.
237
URGENCIA Y DISCURSOS
San Miguel, Tomasa
UBACyT, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN
El trabajo define la urgencia subjetiva como fuera de
discurso, siguiendo la propuesta de Lacan en el seminario 17. Para ello se articula el discurso, como vnculo
social, a la urgencia, especficamente a lo que llamamos urgencia subjetiva como acto de lectura de un psicoanalista. Cernimos la cuestin de la urgencia a su
presentacin en el mbito de la institucin hospitalaria,
con sus particularidades, ventajas y desventajas. Nos
centraremos en el discurso del Amo y el discurso Analtico, incluyendo por ltimo los efectos del capitalismo,
en tanto pseudo discurso, y sus consecuencias en la clnica. Siguiendo esta lgica se retomarn los conceptos
de universal, particular y singular respecto de los discursos y la prctica psicoanaltica. Se articula a una vieta clnica supervisada en la prctica hospitalaria.
Palabras clave
Urgencia Discurso Hospital Sujeto
ABSTRACT
URGENCY AND SPEECH
The work defines the subjective urgency as out of
speech , following Lacans assertion in the seminar 17.
Therefore the speech is articulated, as social link, to the
urgency, specifically to what we call subjective urgency
as an act of reading of a psychoanalyst. We stick the
question of the urgency to its presentation in the area of
the Hospital institution, with its particularities, advantages and disadvantages. We will keep to the speech of the
Owner and the Analytical speech, including then the effects of the capitalism, as a pseudo speech, and its consequences in the clinic. Following this logic there will be
taken again the concepts of universal, particular and
singular articulated to the speeches and the psychoanalytic practice. It is articulated to a clinical case supervised in the Hospital practice.
Key words
Urgency Speech Hospital Subject
238
Introduccin:
Este trabajo tiene como objetivo articular la urgencia
subjetiva a la institucin hospitalaria intentando delimitar sus particularidades.
Definimos la urgencia subjetiva como ruptura, quiebre,
irrupcin de un real, ruptura del lazo.
Quiero acentuar en este trabajo, la perspectiva de urgencia subjetiva como fuera de discurso: entiendo con
ello la suspensin del entramado discursivo, que supone bsicamente el funcionamiento de la cadena significante, al mismo tiempo que el fuera de discurso propicia un cambio de discurso y la posibilidad entonces, va
el deseo de un analista, de la constitucin de un sujeto.
Urgencia como acontecimiento, como devenir en oposicin a la historia, que desde esta perspectiva estara relacionada con el sentido y el encadenamiento significante.
Deleuze define al acontecimiento como un instante, que
no se explica por el estado de las cosas que lo suscitan,
y es ese momento el que es importante, es la oportunidad que hay que saber asir.
Lo leo, con Lacan, como una indicacin al analista, cuya operatoria, deseo del analista, va la instalacin de
un discurso, genera un reanudamiento del lazo, aloja la
subjetividad provocando un nuevo enganche y la ficcin
que da lugar a la invencin.
Para abordar la urgencia subjetiva como fuera de discurso nos serviremos de la conceptualizacin de Lacan
sobre los cuatro discursos que articularemos a una vieta clnica.
Sabemos que una vieta, un caso, se construye en tanto hecho de discurso a partir de una lectura. Es en esa
lectura donde vamos a ubicar los alcances y los lmites
de cada modalidad discursiva y el tipo de lazo social
que cada uno determina.
Para ello, me centrar en la articulacin del discurso del
Amo y el discurso Analtico para luego plantear los efectos de la incidencia del capitalismo, denominado por Lacan pseudo discurso.
La urgencia en el hospital:
El hospital y la guardia como su puerta de entrada ms
inmediata, recibe variadas situaciones donde lo que prima es la ausencia de tiempo.
Cules son los efectos de la presencia de un analista
all?. Crear de una urgencia una urgencia subjetiva a
partir de su lectura, entendida como quiebre, irrupcin
de un real que se presentifica en determinada encrucijada biogrfica de un sujeto.
Lo planteo utilizando los conceptos de universal, particular y singular retomados por Lacan.
El hospital, pblico y gratuito, implica en el horizonte un
universal, un para todos desde una poltica de Estado
y, en el mejor de los casos, generar los dispositivos pa-
239
BIBLIOGRAFA
Deleuze, G.: Control y devenir Entrevista de G. Deleuze con
Toni Negri. Indito
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Sotelo, I. (compiladora) (2009): Perspectiva de la clnica de la
urgencia. Grama ediciones.
Conclusin:
Para concluir, subrayo la urgencia como fuera de discurso, lo imposible de soportar para un sujeto al que ya
nada divierte. Un decir, un acontecimiento, que en tanto fuera de discurso permite el cambio, giro de discurso,
en ese sentido es una oportunidad.
De los discursos depender su lectura, su tratamiento.
No se trata de jerarquas entre ellos, ni de juicio de valor, sino de encadenamientos. Deseo del analista que
como dispositivo, pero del singular, se filtra en cualquiera de los otros discursos, constituyendo subjetividad.
Includo en el discurso universitario, invirtiendo su lgica del todo saber a la transmisin de un detalle.
Entonces, mientras dure un rastro de lo que hemos instaurado habr psicoanalista para responder a ciertas
urgencias subjetivas
240
haba asistido tal como ste le haba dicho -haba referido no encontrar a nadie en el servicio-; y por otra, formula esta idea de ser atendida ella en su lugar. Ante la
inviabilidad de realizar un tratamiento para un tercero
formula que ella est angustiada porque no puede manejarlo. La situacin con l produjo un cambio en su
humor que ella no soporta. Me est cambiando el carcter, me enojo y no me gusta. Cabe destacar, que todo el relato es realizado con gran tranquilidad y cada
frase terminada con una sonrisa. A su vez, todo intento
de reconducir el pedido de tratamiento a un motivo de
consulta propio, sin la inclusin de este tercero, choca
contra la ms firma resistencia aparente: es que slo
vengo por culpa de l.
Si la resistencia es una de las primeras nociones que
Freud desarrolla en el curso de su elaboracin de la
prctica del psicoanlisis, su formulacin no deja de tener un aspecto paradojal; porque por un lado es un obstculo que se opone al esclarecimiento de los sntomas
y a la prosecucin del trabajo analtico y a la vez se trata de algo que seala la direccin en la que ese trabajo
debe desarrollarse. En un principio intent vencer este
obstculo mediante la insistencia y la persuasin, para
luego reconocer justamente en dicho obstculo un medio de acceso a lo reprimido; en efecto, en la resistencia
y la represin se ven actuar las mismas fuerzas. An
ms, unos aos ms tarde, en otro momento de su elaboracin terica que comienza con Ms all del principio del placer, se produce un viraje en la direccin de la
prctica: Freud seala que todo lo que es reprimido es
inconsciente pero no todo lo que es inconsciente es reprimido. Revela entonces lo real de la resistencia.
Es as que eso que se presenta como un obstculo que
debiera ser superado se convierte en un elemento decisivo de la prctica, en tanto no habra psicoanlisis sin
esa resistencia.
Por otra parte, Lacan nos advierte que la resistencia
slo resiste porque ustedes hacen presin encima (cf.
Lacan, 1954-55, 341). A qu corresponde la resistencia en el tratamiento psicoanaltico? A una inercia. Como tal tiene la propiedad de no tener en s misma ninguna especie de resistencia. A la resistencia en el sentido
de Widerstand, obstculo, obstculo a un esfuerzo, no
hay que buscarla en otra parte que en nosotros mismos (cf. bid, 315). Y agrega: Por parte del sujeto no
hay resistencia. Se trata de liberar la insistencia existente en el sntoma (cf. Lacan, bid., 341).
De tal manera, profundiza una direccin decisiva, que
forma parte de su crtica a los posfreudianos y que vuelca el peso de la resistencia hacia el lado del analista.
Tal como lo expresa en La direccin de la cura y los
principios de su poder: no hay otra resistencia al anlisis sino la del analista mismo (cf. Lacan, 1958, 575)
Bajo esta premisa, se decide acoger la demanda de tratamiento, no sin antes intentar sealar que demandar
ser tratada por el hijo no necesariamente implica ser
tratada en su lugar.
Se abre as el espacio en donde Mara pasa a desplegar su queja respecto de su hijo. Por otra parte, insiste
242
en que la analista le diga qu hacer con l, le de las palabras con las que ella pueda ayudarlo.
3. No sin el hijo.
Desde que su hijo Pablo, de 31 aos y padre de dos nios, se separ de su mujer se encuentra deprimido. A
su vez, a raz de tal separacin vuelve a vivir junto a ella
y su esposo. Mara refiere que le resulta insoportable
verlo as, no quiere hacer nada porque la quiere a ella,
est obsesionado. A su vez, acuerda con su ex nuera
-ella tambin lo hubiera dejado. Es celoso, ve fantasmas donde no los hay, ella no est saliendo con otro; yo
intento hacrselos ver y no consigo que afronte la realidad y que se haga cargo de sus responsabilidades. Las
mismas incluyen afrontar el negocio montado en el frente de la casa de Mara. Cuenta que hay das en los que
slo sale de la cama para volver a acostarse. No s cmo manejar esta situacin, mi otra hija dice que lo deje
solo, pero no puedo echarlo. No s qu hacer, no tengo
el librito de la buena mam. Qu se hace?.
As, las sesiones se desarrollan en el relato de la pasividad del hijo que no soporta sobre todo referida al hecho de que siempre repite lo mismo. Es como un disco rayado. Quiero que se de cuenta que repite. Ella, por
otra parte, refiere no tolerar la infelicidad, los problemas. Antes de que su hijo se separara, viva un matrimonio feliz y sin conflictos. Ahora se tiene que ocupar
de que su hijo salga adelante, es el nico tema que la
ocupa. Se ubica la relacin entre la repeticin del hijo, el
puro bl bl del que se queja y el nico tema que trae
a sesin. Se sorprende, Es que no soporto a los decados, a los que se encierran. Cada vez que mi hijo est a
oscuras, voy y le abro las ventanas. Que entre la luz. Le
propongo detenernos en los claroscuros, dado que el
exceso de luz a veces se vuelve enceguecedor.
A la sesin siguiente trae un recuerdo de nia. A la edad
que hoy tiene su nieta, una seora a la que ella quera
como su abuela comienza con un cuadro aparente de
demencia senil. No saba en ese entonces de qu se
trataba pero ella lo interpret como una depresin. De
ser alguien con la que conversaba mucho, de pronto dej de hablar, de baarse. Refiere que eso la marc muchsimo, no poda verla decada. Casi no me reconoca
y yo tampoco la quera ver as. Despus de un tiempo
y por efecto de alguna medicacin, segn cree, se volvi hiperactiva, iba y vena con los pasos cortitos.
Refiere que ella tambin es hiperactiva. Desde que se
jubil hace muchas cosas, no consiente a quedarse en
su casa sin hacer nada. Ahora, por causa de su hijo pasa ms tiempo adentro del que quisiera. Venir ac es
mi salida
La vez siguiente dice que est un poco cansada de las
mil actividades que realiza como madre. Comienza a
hablar de la excelente relacin que tiene con su hija. Ya
tiene todo listo para irse a vivir a Crdoba. La voy a extraar. Refiere que tambin echa de menos a su nuera,
a quien quera tambin como a una hija. Su hijo comenz a salir con ella a los 16 aos y a los 20 aos quiso ser
padre enseguida. Con Pablo todo fue distinto desde el
vamos. Para Mara, fue un cambio muy grande ser madre de un varn, no tena la experiencia. A diferencia de
su hermana, le pregunta todo desde nio. Me haca
preguntas que me terminaban poniendo incmoda. Sobretodo en relacin al desarrollo sexual, cmo era ser
hombre. Como ella, dice, no saba qu responder, consultaba libros. En referencia a esto, se le pregunta por
qu no le deca que no saba y en tal caso consultara
con su padre. Mara se sorprende pero se inquieta, refiere que no poda mentirle, se informaba y le responda.
4. El padre, otro obstculo.
Las quejas contra su hijo vuelven a ocupar el centro de
sus preocupaciones. ste quiere que le diga qu es una
separacin. No sabe qu responderle, cada uno lo toma
de manera distinta, aclara. Por otra parte, no entiende
cmo la analista, siendo mujer como ella y generacionalmente ms joven, le formule que de los asuntos de
su hijo se ocupe el padre. Ella entiende que pudo haber
sido una madre imperfecta y que uno cra a los hijos
de acuerdo a cmo son los hijos. Se interviene sealando que ms bien sera la inversa, los hijos pueden
ser como uno los cra.
Inmediatamente cuenta las virtudes de su hija mujer; en
cambio su hijo siempre fue caprichoso y llorn. Siempre queriendo llamar la atencin, un nene de mam.
Despus de casada le cost mucho quedar embarazada. Cuando su hija naci, sta fue todo para ella. Era
todo lo que haba soado, super tranquila, una muequita. Luego no se cuidaba pero tampoco contaba con
que poda volver a embarazarse y tener otro hijo. Si bien
su ideal era tener cuatro hijos ella ya estaba satisfecha. Se pone a reflexionar sobre el lugar que le da a su
hijo refiriendo que la mayora de las veces se encuentra
saturada. Sin embargo, dice, no entiende por qu le
cuesta tanto la relacin con l, tiene miedo que se caiga. A su vez refiere que tambin le cuesta acercarse a
su nieto varn, ser que se me complica porque son
varones?
5. No sin el padre.
Luego del receso de vacaciones regresa a sesin ms
tranquila. Durante ese tiempo recordaba cada intervencin de la analista. Finalmente decidieron alquilar el negocio que ella sostena por el hijo. Relata que concurri
a un taller en el Hospital Pirovano sobre problemas familiares, el cual no le aport mucho. All le dijeron que
ella no puede hacer lo que el hijo no hace por su cuenta, el problema es del hijo. A partir de eso decide dedicarse a atender los asuntos de sus nietos dado que con
la situacin de la separacin del padre -su hijo- no la deben pasar muy bien. Como los nota descuidados tanto por la madre como por su hijo realiza distintas consultas (mdicos, dentistas y psiclogos). La nieta quiere
pasar ms tiempo en casa de Mara que en la de su propia madre. Dice que de esta manera ayudara a suplir a
su hijo mientras est mal. Como ahora deca no ocuparse tanto del hijo y comenzaba con ese inters de volverse el sostn de sus nietos, intervengo sealando que si
el problema es del hijo, no necesariamente es el del padre y que adems ellos tienen a su madre.
La vez siguiente dice sentirse ms aliviada. No sabe por
qu, pudo decir que no a ciertos reclamos de la ex nuera en relacin a los nios. La nieta le haba demandado
ir al psiclogo. Le dije que hable con mi hijo, el padre
de los nios. Despus hasta pude dormir la siesta.
Comienza a ocuparse de sus quehaceres. Retoma su
actividad como peluquera a domicilio y vende productos
de cosmtica. Una sesin viene muy contenta. Su ex
nuera haba aceptado que su nieta consulte con una
psicloga y cuando Mara iba acompaarla, su hijo se
levant para ir l en su lugar.
Venir ac me abre la cabeza. No s de dnde se me
meti la idea de que tengo que ocuparme de todo yo sola. Refiere que en poco tiempo perdi a su madre y a
sus hermanos. Hace algunos aos muere su madre y al
poco tiempo su hermana menor. sta ltima sufra de
artritis reumatoidea. Mi mam era sus piernas, la sostena en todo. Sobretodo porque se haba separado y se
haba vuelto a vivir con ella. Se sorprende de sus dichos porque ubica una coincidencia en su posicin respecto del hijo. Aprovecho la oportunidad de preguntar
por el madre sola haciendo referencia a su padre. Refiere que tambin falleci, de leucemia. A los 70 aos se
separa de su madre para irse con otra mujer. Refiere
que era un mujeriego y relata un episodio que la marc
profundamente: va a un negocio acompaada de sus hijos -Pablo era un beb al que llevaba en brazos- y la
vendedora le pregunta por su to y la novia. Mara queda sorprendida, su padre no tena hermanos. Descubre
as que su padre negaba que tuviera hijos para coquetear con las mujeres del barrio. Cuando se enferm, yo
no fui a verlo. No me hice cargo de su enfermedad porque l no se hizo cargo de sus hijos. Lo digo con tranquilidad, no lo odio por eso. Intervengo separando la
posicin de ella respecto de la de su madre y sealando la diferencia entre el hecho de que su padre no se hiciera cargo de ella al hecho de que ella no se hiciera
cargo de los padres (su propio padre, su marido y finalmente su hijo en tanto padre). Mara queda sorprendida.
Me hacs pensar. Es verdad, yo creo que tengo un problema en relacin con los hombres.
6. Problemas y Conclusiones.
El concepto de resistencia fue tempranamente introducido en la elaboracin freudiana teniendo un lugar decisivo en el surgimiento del psicoanlisis. An ms, es
por la va de lo que resiste que Freud funda el psicoanlisis alejndose de la hipnosis y la presin.
Por un lado, la resistencia como obstculo es un hecho
clnico que constata la interrupcin del camino directo
que iba del sntoma al recuerdo de la vivencia traumtica bajo la tcnica de la hipnosis. Por otro, cuando Freud
introduce la regla fundamental se producen, como lgica consecuencia, esos obstculos, dificultades; en ltima instancia, esos lmites, llamados desde un comienzo resistencias. Sin embargo, Freud no se detiene ante
las mismas sino que indaga haciendo comparecer di-
243
244
BIBLIOGRAFA
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MILLER, J-A. (1997). La experiencia de lo real en la cura psicoanaltica. Buenos Aires, Paids, 2006.
245
Introduccin
En la vida cotidiana nos encontramos con acciones
ejercidas con cierta regularidad a las cuales denominamos hbitos y con frecuencia solemos hablar de la importancia de adoptar hbitos saludables para mejorar
nuestra calidad de vida. Sin embargo, algunas de estas
acciones, si bien regulares, son realizadas con gran esfuerzo y dificultad. Tanto la conceptualizacin del hbito
desde la fenomenologa, como los desarrollos dentro
de la psicoterapia gestltica, permiten reflexionar acerca de aquellos comportamientos sostenidos trabajosamente de acuerdo a lo que consideramos que deberamos hacer.
Lejos de la conceptualizacin conductista del hbito, ligada al aprendizaje mecnico producto de la asociacin entre un estmulo y la respuesta frente a ste, la fenomenologa parte de una accin querida con plena
conciencia que luego termina por sedimentarse como
una disposicin a actuar de un cierto modo, tal como
seala Flajoliet. En tanto sedimentacin de la intencin
prctica, el hbito forma parte de la identidad, conserva
su plasticidad y puede modificarse con la experiencia.
Desde esta perspectiva, no toda accin realizada con
regularidad por un sujeto puede ser denominada hbito. Con frecuencia, producto de la disciplina y sustentado en mandatos y exigencias, los sujetos realizan acciones regular y repetidamente que, en tanto (auto)impuestas rgidamente, permanecen no integradas al esquema
corporal, y por lo tanto, al self. Paradjicamente, estas
acciones suelen acarrear consecuencias no deseadas,
dado que terminan por obstaculizar el logro de los objetivos propuestos o generan malestar.
Acerca del concepto de hbito
Desde la Fenomenologa, diversos autores abordaron
el tema del hbito. Para Merleau-Ponty el hbito expresa el poder que tenemos de ampliar nuestro ser-en-elmundo o de cambiar la existencia anexndonos nuevos
instrumentos[i] y reside en el cuerpo como mediador
de un mundo. La adquisicin de hbitos implica la reconfiguracin del esquema corporal, en tanto el mundo
percibido es el correlato del cuerpo propio. Lo saludable
desde esta ptica es que dicho esquema conserve su
plasticidad y sea posible la reestructuracin a partir de
las sucesivas experiencias. El hbito, planteado en este
contexto, conservara la posibilidad de modificarse con
lo vivido y transponerse a diversas situaciones.
Por su parte, para Paul Ricoeur, el hbito es una manera de sentir, de percibir, de obrar, de pensar, adquirida y
relativamente estable, que afecta a todas las intencio-
246
nes de la conciencia sin ser una intencin[ii]. En consonancia con lo que plantea Merleau Ponty, tambin para
este autor contraer un hbito implica una reestructuracin de los elementos, una nueva forma que se caracteriza por su plasticidad y la capacidad de subordinarse a
intenciones nuevas. El hbito est asociado a un uso
prctico e irreflexivo del cuerpo, ligado a un retorno a la
libertad natural. Lo que el autor denomina sagacidad del
hbito alude al espritu de iniciativa que ste requiere.
Ricoeur seala adems que el hbito implica:
a)he aprendido: en tanto el hombre va aprendiendo,
con el tiempo, de su cuerpo y del mundo.
b) he contrado: el hbito se comporta como una segunda naturaleza que afecta la voluntad.
c) yo s- yo puedo: la esencia del hbito es su valor
de uso, el poder y la capacidad de resolver situaciones
a la que puede aplicarse lo aprendido.
En relacin al punto b), el modo en el cual afecta la voluntad, el autor seala que los hbitos se constituyen
como una segunda naturaleza, en tanto lo que pudo
ser objeto de una intencin voluntaria retrocede al rango de rgano de otra intencin voluntaria[iii] y realiza
una importante distincin entre los verdaderos hbitos y
aquellas conductas sostenidas slo desde la disciplina:
Todava se habla de hbitos para designar ciertas disciplinas de la vida () Pero la regularidad de una disciplina slo es un hbito por analoga exterior con la regularidad de una naturaleza. Si esta regularidad slo es
mantenida por una decisin, cada vez renovada, y no
recae visiblemente en la naturaleza, nos encontramos
ante un esfuerzo desnudo[iv]
Los ejemplos que brinda acerca de estas acciones sostenidas desde la disciplina resultan claros: ducharse con
agua fra, levantarse temprano, practicar el ascetismo.
Este tipo de acciones, para el autor, si bien constituiran
la forma extrema del hbito desde el punto de vista de la
adquisicin, no podran ser consideradas hbitos desde
el punto de vista de lo involuntario contrado.
Adems de las acciones a las que se refiere Ricoeur,
tambin nos topamos con acciones mantenidas slo por
la disciplina que se sostienen en exigencias y mandatos
que no consideran las necesidades y deseos de la persona y que permanecen no cuestionadas e impuestas desde afuera cuntas veces sostenemos o intentamos
sostener con dificultad rutinas o comportamientos que
terminan tornndose rgidos, desde una decisin acerca
de lo que creemos que deberamos hacer, sin tomar en
cuenta lo que queremos o necesitamos?
Debera
Con frecuencia, nos exigimos comportarnos del modo
en el que deberamos hacerlo y esto resulta dificultoso
y provoca malestar. Aquello que en apariencia es un hbito, es sostenido con dificultad y termina por limitarnos
y constreirnos. Desde la Psicoterapia Gestltica, podra pensarse que estas acciones se sostienen desde
mandatos, valores y creencias que nos han sido transmitidos y que fueron introyectados sin ser integrados.
Fritz Perls al referirse a la introyeccin como mecanis-
247
dos, sin tener en cuenta las necesidades y posibilidades del momento, lejos de permitirnos ampliar nuestro
ser en el mundo y conquistar nuevos territorios, restringen nuestras posibilidades. Ya sea porque los mandatos no son metabolizados o porque no hay contacto
con los recursos disponibles en el momento, las acciones pierden su efectividad y su plasticidad.
En relacin a los mandatos, resulta entonces esencial
en la clnica poder trabajar con los introyectos posibilitando el pasaje del Yo debo al Yo quiero- Yo elijo. Es
desde esta libertad para elegir, y desde la conciencia de
esta libertad que es posible pensar en acciones queridas con plena conciencia que luego puedan sedimentarse como disposiciones habituales. Esto resulta de
gran importancia, para aquellas situaciones en las que
se busca generar hbitos saludables. Si no se trabaja
y se visibiliza la libertad para elegir adoptar cierto comportamiento o no, corremos el riesgo de caer en el yo
debo, vivido como una norma externa con las consecuentes dificultades para sostener estas conductas en
el tiempo. Es a partir de la libertad y la eleccin que las
conductas pueden ser sostenidas y tal vez, transformarse en hbitos. De todos modos, an si por sus caractersticas tales conductas no son susceptibles de tornarse
habituales, la toma de conciencia de haberlo elegido,
permite que sean sostenidas con mayor facilidad.
Por otro lado, en lo que hace a la posibilidad de adoptar
cambios en nuestro estilo de vida es necesario respetar
el tiempo y la capacidad a cada momento para ir implementndolos, desde la lgica del respeto y el cuidado.
En el marco de un proceso teraputico, Norberto Levy
propone trabajar realizando un dilogo entre el aspecto
exigente y el aspecto exigido, de modo tal que ste ltimo, con frecuencia ignorado, pueda ser escuchado y se
logre la integracin entre ambos.
Es a partir de la integracin y de la toma de contacto
con aspectos antes rechazados o no considerados que
es posible restablecimiento de la autorregulacin organsmica y desde all, la adopcin de hbitos o de elecciones que consideramos saludables. Cuando yo puedo decir Yo quiero y no Yo debera puedo apropiarme de esto y ponerlo en prctica y tal vez, con el tiempo, generar un hbito.
NOTAS
[i] Merleau Ponty, M. (1985) Fenomenologa de la Percepcin,
Planeta Agostini, Buenos Aires, p. 161.
[ii] Ricouer, P. (1998) Filosofa de la Voluntad, Docencia, Buenos
Aires, p. 307
[iii] Idem, p. 313.
[iv] Idem, p. 310.
[v] Perls, F. (1975) Yo, hambre y agresin, Fondo de Cultura Econmica, Mxico D.F, p. 168
[vi] Polster, E. Polster, M. (1985) Terapia Gestltica, Amorrortu
Editores, Buenos Aires, p. 64
[vii] Cabe aclarar que si bien Paul Ricoeur menciona la fijacin y
la estereotipia como los estadios del automatismo en el que el
hbito se encuentra en riesgo de caer, en este caso se tratara de
la degradacin de un hbito ya contrado, y no de acciones que
no logran constituirse como habituales. En el caso de los mandatos a los cuales nos referimos, se tratara de acciones que se
reiteramos sin que lleguen a constituirse como algo involuntario
contrado.
[viii] Levy, N. (1998) La sabidura de las emociones, Ediciones de
Bolsillo, p. 118
BIBLIOGRAFA
Flajoliet, A. (2004) Lhabitude entre psychologie et phenomenologie en Alter. Revue de phenomenologie N12.
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Chile.
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Yontef, G. (1994) Proceso y dilogo en psicoterapia gestltica,
Cuatro Vientos, Santiago de Chile.
Conclusiones
En suma, a partir de lo expuesto anteriormente se desprende la necesidad de la toma de conciencia acerca de
la libertad y la eleccin como punto de partida para la
adopcin hbitos. Volviendo a lo sealado por Flajoliet,
acerca del hbito, en tanto al comienzo es una accin
querida con plena conciencia, la posibilidad de reformular y apropiarse de los mandatos y lo que deberamos
permite justamente la mayor toma de conciencia y el pasaje de una lgica disciplinaria a la lgica del cuidado. El
contacto con las necesidades, posibilidades y deseos
puede dar lugar a comportamientos y modos de ser integrados y a la posibilidad de contraer hbitos que conserven su plasticidad y amplen el ser en el mundo.
248
Introduccin
Dentro del mbito cientfico, es muy reconocida la necesidad de estudiar y fundamentar empricamente variables psicolgicas asociadas a la psicopatologa. La expresin devaluada de la variable de Autoestima y la expresin aumentada de Perfeccionismo y Miedo a la
Evaluacin Negativa estudiadas en el presente trabajo,
han sido asociadas a diferentes trastornos siendo adems identificadas como factores de vulnerabilidad psicolgica (lvarez Rayn, Franco Paredes, Mancilla
Daz, Lpez Aguilar & Vzquez Arvalo, 2005). Muchos
estudios demuestran la existencia de una relacin entre
la variable de Perfeccionismo y Autoestima en cuadros
psicopatolgicos, tales como Trastornos de la Conducta Alimentaria, Depresin y Trastornos de Ansiedad.
(Ashby & Rice, 2002; Terry & Ziegler, 2007). Por otro lado, tambin se ha investigado sobre la relacin entre
Perfeccionismo y Miedo a la Evaluacin Negativa en algunos Trastornos de Ansiedad, como por ejemplo, Fobia Social (Arana, 2002).
El concepto de Autoestima se puede definir como una
actitud positiva o negativa del s mismo. La misma se
crea en un proceso de comparacin que involucra valores y discrepancias. El nivel de autoestima de las personas se asocia con la percepcin del s mismo en comparacin con los valores personales, los cuales encierran aquellas concepciones de lo deseable, que representan los criterios de las personas para juzgarse a s
mismas. En la medida que en que la distancia entre el s
mismo ideal y el s mismo real sea pequea, la autoestima es mayor. Por el contrario, cuanto mayor es la distancia, menor ser la autoestima, an cuando la persona sea vista positivamente por otros (Pearlin & Rosenberg, 1978). A su vez, el Miedo a la Evaluacin Negativa, se define como el temor experimentado ante posibles valoraciones desfavorables respecto de s mismo y
de su desempeo, por parte de los dems (Friend &
Watson, 1969). Por su parte, la definicin ms difundida
del Perfeccionismo, lo describe como la tendencia a establecer altos estndares de desempeo en combinacin con una evaluacin excesivamente crtica de los
mismos y una creciente preocupacin por cometer errores (Frost, Marten, Lahart y Rosenblate, 1990).
Numerosos estudios han puesto de manifiesto la relacin que mantienen estas tres variables, observando altos niveles de Perfeccionismo en patologas donde a su
vez esta devaluada la Autoestima y tambin incrementado el Miedo a la Evaluacin Negativa. En los sujetos
perfeccionistas, su esfuerzo nunca es suficiente, se demandan a s mismos niveles muy altos de performance,
249
Mtodo
El presente trabajo consiste en una investigacin emprica de tipo descriptivo-correlacional, de corte transversal. Se trabaj con una muestra clnica compuesta por
25 sujetos con diagnstico de Trastorno de Ansiedad
segn DSM-IV (Ataque de pnico, Fobia Social, Trastorno Obsesivo-Compulsivo, Trastorno de Estrs PosTraumtico, Trastorno de Ansiedad Generalizado) y con
una muestra no clnica formada por 25 sujetos voluntarios sin sntomas psicopatolgicos (DSM IV) al momento de la evaluacin. El trabajo se realiz en poblacin
urbana residente en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y Conurbano Bonaerense. Los participantes fueron
jvenes y adultos mayores de 18 aos, de ambos sexos.
Todos los sujetos accedieron voluntariamente a la investigacin previamente informados para su consentimiento con el presente trabajo.
Instrumentos
Consentimiento informado
Cuestionario de datos demogrficos
Inventario de Sintomas SCL-90, en su adaptacin argentina (Casullo, 2008).
250
Resultados
Para evaluar si existen diferencias en Autoestima y Miedo a la Evaluacin Negativa entre ambas muestras, se
aplic el anlisis de comparacin de medias con prueba
t de Student (Tabla 4) Los resultados en Autoestima y
Miedo a la Evaluacin (20 puntos) arrojaron diferencias
estadsticamente significativas (diferencias de medias
de 11 y 20 puntos respectivamente, siendo p>,005) . Para clasificar a los sujetos de la muestra clnica y no clnica en perfeccionistas adaptativos, perfeccionistas desadaptativos y no perferccionistas se replic el procedimiento de Ashby y Kottman (1996), procediendo segn
la clasificacin por puntos de corte Con respecto a la
variable de Perfeccionismo. La distribucin de perfeccionistas adaptativos, desadaptativos y no perfeccionistas segn se trate de muestra clnica y no clnica se
muestra en la Tabla n1
Tabla 1. Distribucin de Perfeccionistas Adapatativos,
Desadaptativos y No Perfeccionistas en muestra clnica
y muestra no clnica.
Muestra
Perfeccionista
Adaptativo
Perfeccionista
Desadaptativo
No
perfeccionista
No Clnica
Clnica
9 casos (36%)
1 caso (4%)
15 casos (60%)
25
2 casos (8%)
9 casos (36%)
14 casos (56%)
25
251
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
lvarez Rayn, G., Franco Paredes, K., Mancilla Daz, J.M, Lpez
Aguilar, X. & Vzquez Arvalo, R. (2005). Perfectionism and eating
disorders: a Review of the Literature. European Eating Disorders
Review, 13, 61-70.
252
Introduo:
A Sndrome de Asperger (SA) pertence ao grupo dos
Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, juntamente
com o Autismo Infantil, por compartilharem de prejuzos
severos e persistentes da trade: comunicao, interao social e interesses, sendo estes restritos, repetitivos e estereotipados.
Algumas caractersticas so peculiares a estes indivduos no que diz respeito comunicao e interao social: linguagem verbal fluente, pedante e rebuscada,
pouco emotiva e sem entonao; interpretao literal,
no identificando ironias e metforas; dificuldades para
entender e expressar emoes; ausncia de reguladores sociais, como falar tudo o que pensam sem o uso da
empatia e das pistas sociais (Borges et al, 2007).
Tais inabilidades sociais comprometem significativamente o relacionamento interpessoal destes indivduos,
pois como afirma Del Prette & Del Prette (2004), os desafios e as demandas impostas pelo mundo atual exigem de crianas, jovens e adultos o desenvolvimento
de um repertrio de habilidades sociais cada vez mais
elaborado. Se bem elaborado, este repertrio de habilidades serve como fator de proteo, pois um indicador de ajustamento psicossocial, de desenvolvimento
saudvel, de qualidade de vida e preditor significativo
de competncia acadmica (Murta, 2005).
As habilidades sociais so aprendidas e desenvolvidas
durante toda a vida, exercendo grande importncia no
desenvolvimento humano salutar quando adquiridos na
infncia. Um repertrio bem elaborado dessas habilidades, a partir dessa fase do desenvolvimento, contribui
de maneira decisiva para o estabelecimento de relaes sociais mais adaptativas (Del Prette & Del Prette,
2009).
Diante das dificuldades sociais apresentadas por indivduos com SA, faz-se mister desenvolver pesquisas e
possibilidades de intervenes psicolgicas que ajudem, especialmente as crianas, a desenvolverem habilidades sociais mais adaptativas, contribuindo assim
para sua qualidade de vida e insero social. Intervenes na rea da terapia cognitivo-comportamental, especialmente programas de treinamento em HS, configuram-se em importantes ferramentas para reduzir o impacto de dficits graves em habilidades sociais em pessoas com transtorno severo do desenvolvimento.
Consideraes acerca da Sndrome de Asperger e
das HabilidadesSociais
Em 1944, Hans Asperger, a partir de seus estudos com
crianas na educao especial, apontou para a existn-
253
cia de um distrbio caracterizado pelo comprometimento severo da interao social, apresentando fala pedante e desajeitamento motor, com incidncia no sexo masculino, o qual denominou de Psicopatia Autstica (Asperger, 1944). Essas crianas apresentavam notvel
pobreza na comunicao no-verbal, o que inclui tom
afetivo de voz, empatia pobre e tendncia a intelectualizar as emoes, alm de fala formal, prolixa e em monlogo (Wing, 1981). A partir da dcada de 70 muitos
autores passaram a defender que esta sndrome deveria ser considerada como pertencente ao espectro autista, sendo sua etiologia possivelmente de base gentica (Tamanaha et al, 2008).
A SA foi enquadrada pela dcima reviso da Classificao Internacional de Doenas como pertencente ao
grupo dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento
(F84), juntamente com o Autismo Infantil. Dessa forma,
os indivduos deste grupo compartilham de prejuzos
severos e persistentes da trade: comunicao, interao social e interesses, sendo estes restritos, repetitivos e estereotipados. Tais comprometimentos so evidenciados geralmente nos primeiros 5 anos de vida, podendo variar em graus de dificuldades (CID-10, 1993).
De acordo com esta classificao, a Sndrome de Asperger (F84.5) caracterizada pelo mesmo tipo de
anormalidades que tipificam o autismo, diferindo deste
por no haver nenhum atraso ou retardo global no desenvolvimento cognitivo ou de linguagem (p. 252), sendo a maioria de inteligncia global normal, embora
apresentem comportamentos desajeitados, ocorrendo
predominantemente em meninos. Klin (2006) acrescenta ainda que diferem pois o desenvolvimento precoce
da SA est marcada no s pela ausncia de retardo
significativo da linguagem falada ou na percepo da
linguagem, mas tambm pela presena das habilidades
de auto-cuidado, curiosidade sobre o ambiente, tendncia a falar em monlogo e incoordenao motora. Para
o diagnstico diferencial pelo menos dois critrios foram considerados imprescindveis: o perodo de aquisio da fala e a idade de identificao do diagnstico
(Tamanaha et al, 2008).
J o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos
Metais - DSM IV Tr (2002), estabelece os seguintes critrios diagnsticos: (1) comprometimento grave e persistente da interao social, (2) desenvolvimento de padres de comportamento restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, (3) tais perturbaes devem causar comprometimento significativo na
vida social e ocupacional do individuo, (4) ausncia de
atrasos ou desvios clinicamente significativos na aquisio da linguagem, (5) ausncia de atraso no desenvolvimento cognitivo at os trs primeiros anos de vida e,
por fim, (6) quando no so satisfeitos critrios para outro Transtorno Global do desenvolvimento ou para Esquizofrenia. Apesar da sintomatologia caracterstica,
vale ressaltar que o transtorno pode se apresentar de
maneira peculiar em cada indivduo, dependendo de
sua idade, com prevalncia no sexo masculino, numa
proporo de cinco para um, como descreve o mesmo
254
manual.
Pode-se afirmar, ento, que a principal caracterstica da
SA o dficit na comunicao e interao social, ou seja, um dficit na aquisio e desenvolvimento das habilidades sociais. Algumas caractersticas so peculiares
a estes indivduos: linguagem verbal fluente, pedante e
rebuscada, pouco emotiva e sem entonao; interpretao literal, no identificando ironias e metforas; dificuldades para entender e expressar emoes; ausncia
de reguladores sociais, como falar tudo o que pensa
sem o uso da empatia (Borges et al, 2007).
Habilidades sociais a designao utilizada para um
conjunto de diferentes classes de comportamentos sociais, presentes no repertrio de um indivduo, que contribuem para a qualidade e a efetividade das interaes
interpessoais (Del Prette & Del Prette, 2001). Tais habilidades contribuem tambm para a competncia social
do mesmo, entendida como a capacidade de articular
pensamentos, sentimentos e aes em funo de objetivos pessoais e demandas culturais, gerando sentimento positivo (Del Prette & Del Prette, 2009). Elas dizem respeito a comportamentos necessrios a uma relao interpessoal bem-sucedida, conforme parmetros tpicos de cada contexto e cultura, podendo incluir
os comportamentos de iniciar, manter e finalizar conversas; pedir ajuda; fazer e responder a perguntas; fazer e
recusar pedidos; defender-se; expressar sentimentos,
agrado e desagrado; pedir mudana no comportamento
do outro; lidar com crticas e elogios; admitir erro e pedir desculpas e escutar empaticamente, dentre outros
(Murta, 2005).
As habilidades sociais so aprendidas e desenvolvidas
durante toda a vida, exercendo grande importncia no
desenvolvimento humano salutar quando adquiridos na
infncia. Um repertrio bem elaborado dessas habilidades, a partir dessa fase do desenvolvimento, contribui
de maneira decisiva para o estabelecimento de relaes harmoniosas com colegas e adultos, tendo em vista que habilidades de comunicao, expressividade e
desenvoltura nas interaes sociais podem ser transformadas em amizade, respeito, status no grupo ou
mesmo em convivncia mais agradvel. So vrias as
habilidades sociais consideradas relevantes para o desenvolvimento satisfatrio das crianas: habilidades de
autocontrole e expressividade emocional, civilidade,
empatia, assertividade, fazer amizades, soluo de problemas interpessoais e habilidades acadmicas (Del
Prette & Del Prette, 2009).
No obstante, diversos estudos indicam correlao positiva entre competncia social e funcionamento mais
adaptativo no que diz respeito responsabilidade, independncia, cooperao e rendimento escolar. Desenvolver este potencial nas crianas ampliar sua capacidade de lidar melhor com situaes adversas e estressantes, bem como estimular seu senso de humor, empatia, habilidades de comunicao, de resoluo de
problemas e autonomia (Del Prette & Del Prette, 2009).
A dificuldade na interao social de indivduos com SA
envolve deficincias no uso e no reconhecimento de re-
255
apresentava isolamento social e comportamento excntrico. Dentre outras intervenes comportamentais, foi
utilizado o treino de habilidades sociais verbais e noverbais. Observaes assistemticas dos resultados
evidenciaram diminuio dos movimentos estereotipados e impulsividade, melhora na comunicao verbal,
contato visual e fsico e interao social. As autoras
concluram que este estudo de caso sugere efetividade
da terapia comportamental no desenvolvimento de habilidades sociais e autocontrole.
Borges (2007) apresenta um estudo de caso a partir de
intervenes na abordagem cognitivo-comportamental
de um adulto. Relata que foi utilizado como recursos da
TCC o questionamento socrtico, o treino em solues
de problemas, o treino das habilidades sociais, enfatizando o desenvolvimento da empatia, expresso mais
adequada de suas emoes e melhor reconhecimento
das emoes alheias, na inteno de que o individuo
pudesse tambm perceber os aspectos pragmticos de
sua linguagem, ampliar sua gama de interesses, desenvolver o raciocino abstrato e relativizar pensamento e
comportamentos. Por fim, conclui que existe hoje no
Brasil uma grande dificuldade no diagnostico diferencial
para transtornos severos do desenvolvimento, assim
como tratamento especializado e acessvel populao de baixa renda.
Quando as prticas educativas de pais e professores
so pouco efetivas para a promoo de adequado repertrio de habilidades sociais na criana, torna-se importante e at necessrio que programas de Treinamento de HS sejam desenvolvidos para a superao
desses dficits. Com este objetivo, Freitas et al (2009)
elaborou o jogo das emoes atravs do qual defende
ser possvel ajudar crianas em idade escolar a reconhecer, nomear e expressar as emoes prprias e dos
outros; identificar situaes e aes associadas s
emoes; e expressar compreenso pelo sentimento
ou experincia do outro (empatia). No entanto, sugere
que a verificao dos efeitos da aplicao do recurso
sobre as habilidades de identificar e expressar sentimentos seja realizada por estudos futuros.
Branco (2006) descreve atendimento teraputico, na
abordagem comportamental, a uma criana de 10 anos,
sexo masculino, com dficits em habilidades sociais, o
que inclui categorias comportamentais como timidez e
fobia social. Explica que a interao verbal foi implementada na terapia com objetivando instalar repertrios
verbais de ajustamento e enfrentamento, sendo aplicada por meio de operantes como: conversao, questionamento, expresso de sentimentos, solicitao de auxlio e emisso de opinio pessoal. Utilizou tambm como recurso o treinamento de Habilidade Social Educativa Parental, para fortalecer repertrios verbais como
conversao e dilogo, requisitos fundamentais para
modelar, no repertrio da criana, habilidades de resoluo de problemas e assertividade. Como resultado
apresentou diminuio na freqncia de emisso de
comportamentos relacionados aos Dficit em Habilidades Sociais do paciente, bem como das queixas princi-
256
comum neste grupo, comprometimentos graves em habilidades sociais (Murta, 2005). Foi possvel evidenciar
tambm que a terapia cognitivo-comportamental e a
comportamental mostram-se eficazes quanto ao desenvolvimento de habilidades sociais em crianas normais, no havendo ainda estudos especficos quanto a
crianas com SA.
Atravs deste trabalho foi possvel constatar a escassez de publicaes acerca de indivduos com SA no
Brasil, na rea da psicologia, sugerindo assim que mais
pesquisas e modelos de intervenes sejam desenvolvidos. Considera-se, portanto, que programas de desenvolvimento de habilidades sociais sejam uma ferramenta valiosa em todos os nveis de atuao em sade,
sendo til para minimizar fatores de risco e incrementar
fatores de proteo ao desenvolvimento humano, tratar
problemas j instalados, passveis de remisso e reduzir o impacto de dficits graves em habilidades sociais
em pessoas portadoras de condies severas e persistentes, como o caso dos transtornos invasivos do desenvolvimento.
BIBLIOGRAFA
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Critica. 18: 283-291.
257
258
259
260
NOTA
[1] La palabra idiota deriva del griego idio (propio), para luego
conformar la palabra idiotez, que era el trmino por el cual los
antiguos griegos llamaban a los ciudadanos que, como tales,
posean derechos, pero que no se ocupaban de la poltica de sus
polis, o sea que eran personas aisladas que ignoraban asuntos
pblicos, sin nada que ofrecer a los dems y obsesionados por
las pequeeces de su casa y sus intereses privados.
BIBLIOGRAFA
Letras prohibidas. La leyenda del Marqus de Sade, el ttulo
original es Quills, dirigida por Philip Kaufman, con Geoffrey Rush,
Michael Caine, Alemania, Reino Unido, Estados Unidos, 2000.
BIBLIOGRAFA CONSULTADA
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2- Karothy, Rolando, Una sola gota de semen. El sexo y el crimen
en Sade, Edit Lazos, Buenos Aires.
3- Michel Faria, J, J, La tica: Un horizonte en quiebra,Buenos
Aires, Edit. Eudeba.
Introduccin
Los grupos paralelos de padres e hijos se implementan
para abordar las conflictivas subsumidas en el controvertido diagnstico de Dficit Atencional. EL grupo de
padres -focalizado en el rol parental- propone un espacio de reelaboracin de situaciones pasadas con vigencia en su potencial traumtico en la transmisin generacional. Para ampliar los estudios de microproceso teraputico analizamos fenmenos clnicos relevantes de
dos sesiones.
Dimensin relacional en psicoterapia psicoanaltica de grupo de padres
Los fenmenos de identificacin proyectiva que habitan
lo transgeneracional, son centrales en la comprensin
de la conflictiva del nio. Los objetivos del setting grupal
son: -propiciar la comprensin de aspectos intersubjetivos implicados en la sintomatologa; -intervenir en focos
conflictivos relacionales con el hijo; -promover una dinmica en la que los integrantes aporten y reciban elementos psicoteraputicos del grupo; -compartir experiencias que faciliten elaborar sentimientos de soledad,
anormalidad y culpa; -brindar un modelo exogmico
con visiones y configuraciones vinculares diversas. Los
grupos de padres funcionan en forma simultnea al de
hijos y es condicin que al menos uno de los padres
asista. Est contraindicado en: personalidad borderline,
psicosis, tendencias suicidas; fase inicial de duelo, secretos vigentes o recientemente revelados. En este ltimo caso los padres ingresan al grupo y el nio a tratamiento individual. Los grupos son semicerrados, de duracin anual, con sesiones semanales de noventa minutos y coordinados por un terapeuta. Las intervenciones se focalizan en el conflicto parental-relacional, segn el contnuo: -preguntas, -reflejo, -sealamiento,
-clarificacin, -confrontacin/rectificacin, -interpretacin (Fiorini, 2002).
Material y mtodo de la investigacin en curso de
proceso teraputico
El macroanlisis se realiz con una muestra de la
transcripcin verbatim de once sesiones de los primeros siete meses de tratamiento (las tres primeras, la primera y ltima de cada mes en la fase media y las tres
ltimas sesiones) Estas se analizaron con: 1) Dos escalas clnicas creadas ad hoc: Foco (capacidad del grupo
de referir conflictos parentales y ligarlos a la sintomato-
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262
En continuidad con el microanlisis, referimos fenmenos clnicos relevantes que muestran interdependencia
entre: temticas abordadas, intervenciones del terapeuta, clima emocional, mecanismos defensivos, dinmica
interaccional y proceso transferencial grupal. As, en la
sesin 3 la interaccin es radial, dependiente del trabajo
activo del terapeuta, predomina la desconfianza y distancia emocional. El grupo no puede ocuparse del conflicto
relacional y ligarlo emocionalmente con los sntomas del
hijo porque est abocado a construir su propia identidad.
Esto se refleja en la revisin del contrato y narrativas descriptivas metafricamente referidas a hijos legtimos/ilegtimos, el apellido y secretos familiares, tal como lo
muestra la siguiente vieta: (P.I) vengo porque Ariel no
tiene aprendizaje, va por tercera vez a primer grado ()
Antes aguantaba que le hicieran cualquier cosa, ahora
anda a las pias () Otro problema es que no nos animamos a decirle que mi marido no es el padre () Mi marido tiene miedo que cuando le digamos lo rechace y quiera irse con los abuelo ()Y si se lo decimos y se atrasa
ms en la escuela o se pone ms agresivo () Por eso
queremos decirle ms adelante () El vivi con los abuelos y cuando se va all es para traerlo llorando y no quiere ni comer () Le deca papi a mi pap (T) A pesar de
que se llevan bien tienen miedo de que lo rechacen Por
qu ser? (P. I) Quizs porque mi marido antes tomaba.
La terapeuta amplia el relato con preguntas, explora las
respuestas y promueve la participacin, se confirman y/o
rectificar diferentes aristas de la narrativa. Relaciona los
problemas de aprendizaje y secretos familiares, en consonancia con el nivel resistencial de evitacin, desplazamiento y racionalizacin.
La Sesin 7, ubicada en el ltimo tramo de la fase intermedia, se inicia con el trabajo activo de los pacientes para abordar la problemtica de una madre, que intenta negar su importancia de que su hijo fue expulsado de la escuela por robo; pero el grupo le seala su relevancia. La
paciente, entonces puede expresar la necesidad de recibir ayuda, tal como lo muestra la vieta: (P. M) Ah, buenosi yo eso crea por eso no quera ni faltar a la sesin
ni venir tarde para hablar... en fin como haca con la escuela. Los pacientes participan en la bsqueda de soluciones en forma de consejos: hablar con la directora,
controlar las amistades, hacerlo estudiar en la casa.
Comparten problemas comunes: poner lmites, enojo
que les dificulta pensar, conflictos frente al modo de ser
del hijo y desorientacin ante las demandas del medio
social adverso y de los hijos ms grandes. Luego de este trabajo grupal, reaparecen referencias a lugares de
pertenencia, discrepancias culturales e historia, para establecer un espacio de diferenciacin y reponerse del sufrimiento compartido. En el ltimo segmento de la sesin
dos largos silencios muestran el impacto grupal frente al
dolor de una paciente (P.A) Mi ex marido me peg a mi
y todo fue por Alan porque estaba en la casa del padre() Rompi una taza y lo trajo y el nio lloraba que se
quera ir de nuevo, yo le dije que te cuesta yo lo tengo de
lunes a viernes () Que no lo voy a llevar, bla ,bla, bla,
empezamos a discutir, cuando quise dar la vuelta para
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Conclusiones
El estudio permiti analizar el comportamiento diferencial en dos sesiones de dismil calidad clnica, a efectos
de describir movimientos progresivos en el abordaje
grupal focalizado en el rol parental. Las diferencias entre las sesiones estudiadas remiten al proceso evolutivo
de la transferencia. As, los primeros momentos del proceso teraputico estn destinados a la construccin del
grupo en s mismo; predomina la dependencia y la distancia emocional. La narrativa sobre el conflicto relacional est marcada por las dificultades para captar los
sentimientos del hijo y/o las relaciones existentes entre
las temticas familiares y los sntomas que motivaron la
consulta. La confianza creciente y el intercambio entre
los integrantes abre un espacio para compartir emociones negativas en un marco de intimidad, que favorece
crear nuevas visiones sobre la problemtica del nio. El
grupo de padres configura una matriz de contencin de
movimientos regresivos para configurar un espacio
mental y grupal de discriminacin con sujetos activos,
potentes, esperanzados, capaces de avizorar nuevas
posibilidades relacionales con el hijo y con el mundo
que los rodea. El microanlisis exploratorio conlleva a
resultados provisorios y copera en la deteccin y/o confirmacin de factores que promueven el cambio para el
desarrollo de abordajes teraputicos y preventivos en
salud mental
263
264
265
266
do. El efecto de la misma es la disolucin de ese fenmeno transferencial. Implica en uno descubrimiento,
emocin y reencuentro, en el otro sorpresa, pasin y
alegra. Las aguas se aquietan y todo est listo para volver a zarpar. Habr tiempo.
Vemos entonces movimientos de ascenso y descenso
transferencial que balizan el recorrido de un tratamiento. Notablemente en cada oportunidad se instala y disuelve la transferencia, en un equivalente al de la figura
macro de instalacin y disolucin de la transferencia en
el recorrido de conjunto de un anlisis. Tienen en comn en que la palabra definitiva no se pronuncia, sino la
que abre, la que relanza la serie discursiva y en tanto tal
sostiene la estructura subjetiva en la funcin simblica:
la figura del sucesor en la lgica del inconciente.
Qu entender de ese momento de disolucin? Probablemente nada diferente a un pintor, msico o poeta: se
produce un punto de vaco, de perplejidad y de cada de
la obra. O sea trabajo de duelo.
No poda decirlo con ms claridad un hombre, pintor de
profesin y poeta de aficin. Excelente escritor[xviii] de
poesa mstica, saba lo que escriba sobre la interpretacin analtica?
Una o dos palabras
ya es suficiente
varios mundos se han ilado
y otros varios cayeron para siempre
en el abismo
Es un saber que retorna. Un saber que se descubre en
la medida en que lo escribe. Un saber que no saba que
poda tener. Experiencia que acontece y es testimoniada toda vez que un estudiante universitario escribe con
libertad. Descubre lo que pensaba ganando lucidez, pero a la vez, independencia de sus maestros. un humilde tallo/ algo que est mas all del sometimiento[xix]
Algo que no es muy frecuente que sea bien tolerado por
unos y otros.
El lector podr interrogar por la insistencia en referir a
poesa[xx]. Para el autor quizs no sea sino un paso
obligado,[xxi] pues descubre que la interpretacin y el
poema tienen una misma estructura en tanto acto creativo. Decididamente lejos del campo potico, Jacques
Lacan lo ha entendido. En su seminario postrero[xxii]
enuncia que con la ayuda de esto que llamamos la
escritura potica, ustedes pueden tener la dimensin de
lo que podra llamarse la interpretacin analtica e insiste: el psicoanalista habla, hace poesa cuando llegaes poco frecuente, pero es arte.
Desasimiento, prdida, duelo, fusin transferencial, interpretacin y goce creativo en ambos lados de la experiencia transferencial, que no es sino un mismo lado, al
modo de una banda de Moebius.
Goce, jouir (francs), freude (alemn), no hacemos sino volver a Freud.
267
NOTAS
[i] Ulloa Fernando: Novela clnica psicoanaltica Paidos. Buenos
Aires. 1997. De manera ms directa: sabemos cuntos aos
perdura ya la discusin aparentemente fundamental de si el psicoanlisis es tambin una psicoterapia o no debe juntar su ganado en el mismo corral.
[ii] Frase polmica como pocas, pues habilita al psicoanalista en
una direccin y a todo el resto en la recproca. La imprecisin en
la especificidad y la definicin del psicoanalista y su acto es y ha
sido preocupante.
[iii] Freud, S.: La Interpretacin de los sueos. Vol. II. 1900 Standard Edition. 1973
[iv] Analizante define tan siquiera un rol o un lugar. Quizs el
psicoanlisis, si se pudiera generalizar as, haya sido algo mezquino en denominar al otro dialogal. Paciente es decididamente
ms difcil. Usaremos las palabras que al menos nos hagan imaginar que compartimos un universo lexical.
[v] Etchegoyen Ricardo: El psicoanlisis en la ltima dcada: la
clnica y la teora 1991. La ctedra Clnica Psicolgica y Psicoterapias: Adultos II Facultad de Psicologa UBA lo ha utilizado como
bibliografa. Tambin ha invitado a la misma al Dr. Horacio Etchegoyen, oportunidad en que se pudo apreciar la riqueza de su
pensamiento.
[vi] Lejos de la discusin de los setentas con que Oscar Massota
se ensaa con Rodrigu, entonces presidente de la Asociacin
Psicoanaltica Argentina, y gana terreno poltico, mordiendo la
cereza del caso que refiere Rodrigu en una publicacin. Aos
mas tarde retoma el tema. Sigmund Freud: El Siglo del psicoanlisis Emilio Rodrigu. Edit. Sudamericana. Buenos Aires. 1996
[vii] Cita dbil: La refiere Rodrigu en el Siglo del Psicoanlisis
(Vol. II, Pg. 306), en que Paul Roazen cita una carta de Urbantshich a Jones en 1956.
[viii] Freud S.: Sigmund Freud -y Karl Abraham Correspondencia
Geisha. Barcelona 1979. Querido amigo: es excelente que Ud.
haya alcanzado ya los lmites en su prctica, pero ahora debe dar
vuelta la pgina y protegerse de la bendicin... cmo melas arreglo para escribir en adicin a hacer frente a mi prctica, es que
yo me debo recuperar del psicoanlisis, trabajando, de otra manera, no podra soportarlo (9 de junio de 1912) Desarrollado en
Soportar la transferencia Juan Tausk en Revista Argentina de
Psicologa, Ao IX N 25.Buenos Aires 1979
[ix] Nasio Juan David: El inconciente, la transferencia y la Interpretacin. Rev. De Psicoanlisis tomo XLI n 6 1984
[x] Nasio Juan David Cmo trabaja un psicoanalista. Paidos.
Buenos Aires. 1996.
[xi] Aulagnier, Piera: El aprendiz de brujo y el maestro historiador
Amorrortu. Buenos Aires. 1998
[xii] Freud S.: Trabajos sobre tcnica psicoanaltica 1911-1915.
Amorrortu..
[xiii] Saxofonista y compositor de jazz. Memorable trabajo junto a
Astor Piazzola.
[xiv] Freud, S.: Puntualizaciones sobre el amor de transferencia.
1915 Vol. XII Amorrortu, Bs. Aires, 2005
[xv] Nasio Juan David: El inconciente, la transferencia y la Interpretacin. Rev. de Psicoanlisis tomo XLI ni 6 1984.
[xvi] Tausk, Juan. Entre Todo y Nada: la interpretacin psicoanaltica en Psych N 32, 1989
[xvii] Viviana Acosta. Poeta cubana. en Revista cormorn y Delfn
Ao 6 Viaje 22 Buenos Aires 1970
[xviii] Este poema de Domingo Mendez Terrero me ha acompaado mucho tiempo. Le debo agradecer lo que me ha enseado.
[xix][xix] Roberto Juarroz. Poesa Vertical l I Emec. Buenos Aires.
2005.
268
clude strategies to expand the patients skills and to increase their perceived self-efficacy and coping ability.
Key words
Anxiety disorders Coping Safety seeking behaviors Exposure
Introduccin
El concepto de estrategias de afrontamiento hace referencia a todos aquellos recursos que las personas empleamos para enfrentar y lidiar con situaciones estresantes o problemticas (Lazarus y Folkman, 1984). Los
Trastornos de Ansiedad (TA) constituyen uno de los
cuadros psicopatolgicos ms frecuentes y que afectan
en mayor medida la calidad de vida de quienes los padecen, convirtindose de esta manera en una gran
fuente de estrs (Organizacin Mundial de la Salud
[OMS], 2004).
Si bien las investigaciones sugieren que no existiran
estrategias de afrontamiento funcionales o disfuncionales per se (Endler & Parker, 1990), en los ltimos aos
hemos asistido a un aumento en el nmero de estudios
destinados a delimitar y analizar aquellas estrategias
que pudiesen acarrear un impacto negativo en los pacientes que presentan TA.
La nocin de Conductas de Bsqueda de Seguridad
(CBS) es sin dudas uno de los mayores aportes a la hora de entender el rol de las estrategias de afrontamiento en el mantenimiento de los TA y su conceptualizacin
ha tenido un impacto notorio en la forma en que se han
desarrollado los diversos protocolos de tratamiento
cognitivo-conductuales. Sin embargo, no existe un consenso absoluto respecto del impacto que las CBS tendran en las tareas de exposicin.
El presente artculo intenta definir y analizar el rol que
las distintas conductas de bsqueda de seguridad poseen en los TA, as discutir sus implicancias en relacin
al tratamiento de estas patologas.
Mtodo
La estrategia utilizada consisti en una bsqueda bibliogrfica de los artculos disponibles en las bases de datos Medline, EBSCO, Lilacs y Redalyc. En las bsquedas se utilizaron las siguientes palabras clave, tanto en
idioma ingls como espaol: trastornos de ansiedad,
conductas de bsqueda de seguridad, afrontamiento, terapia cognitiva, exposicin. Se tomaron en
cuenta los artculos con fecha de publicacin compren-
269
270
que destaca que las conductas de evitacin que producen resultados consistentes con las creencias que los
motivaron refuerzan dicha creencia. Por ejemplo, si una
persona con agorafobia evita viajar en un ascensor hermtico por temor a no poder respirar adecuadamente,
cada vez que evita la situacin y puede respirar normalmente se producira una aparente prueba en apoyo de
la creencia.
La teora de Seligman y Johnston tiene dos implicaciones clnicas principales. En primer lugar, sostiene que
para detener una conducta de evitacin el organismo
debe obtener informacin que invalide las creencias
que la promueve. La segunda implicacin clnica es que
el comportamiento de evitacin no es inocuo, sino que
tiende a generar efectos que son tomados como prueba
de la exactitud de las creencias que los generaron, desplegndose as un crculo vicioso disfuncional que contribuye al mantenimiento de la patologa.
En relacin a este ltimo punto un metaanlisis sobre
estrategias de afrontamiento encontr que si bien algunas estrategias de evitacin (negacin, distraccin, represin y supresin de pensamiento) fueron ms eficaces en el corto plazo en la reduccin de la ansiedad, las
estrategias no evitativas (atencin, darse cuenta, focalizacin) eran las que generaban efectos ms positivos a
largo plazo (Suls y Fletcher, 1985). En la misma direccin, existen cada vez ms pruebas sobre los resultados beneficiosos que la reduccin de la evitacin emocional posee sobre diferentes formas de psicopatologa
(Hayes et al., 2006). Esta rea de investigacin, sin embargo, cuenta con un nmero de estudios significativamente menor en comparacin con la centrada en identificar conductas de afrontamiento de tipo disfuncional.
Por otro lado, las conductas de escape consisten en
huir, fugar de la situacin o estmulo temido una vez que
el paciente se encuentra frente a este. Dado que este tipo de estrategia produce un alivio repentino del malestar, ello produce una reafirmacin de la necesidad de
evitar el estmulo aversivo.
Tanto las conductas de evitacin como las de escape
son empleadas en un intento por prevenir, eliminar o reducir el estado de malestar provocado por la presencia
de estmulos percibidos como amenazantes. Por ende,
cuanto ms eficaz sea la respuesta de evitacin o escape en aras de alcanzar dicho objetivo, mayor ser su refuerzo.
Los estudios fenomenolgicos de los TA han encontrado que alguna forma de escape y evitacin se haya presente en la mayora de los estados de ansiedad. Escape y evitacin son tan prominentes en los TA que se incluyen como una de las caractersticas esenciales para
su diagnstico (American Psychiatric Association,
2002).
Tanto las teoras cognitivo-conductuales como las biolgicas sostienen que las respuestas de escape y evitacin seran dos estrategias automticas para el afrontamiento ante la activacin del miedo. Sumadas al congelamiento y el ataque son respuestas universales empleadas por todas las especies como medio de protec-
271
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272
Introduccin
El objetivo del presente trabajo es discutir desarrollos
terico-clnicos ligados al funcionamiento de los procesos imaginativos en nios con problemas de aprendizaje. Estos desarrollos estn vinculados al Proyecto de Investigacin: Procesos imaginativos en los dibujos de
nios con problemas de aprendizaje antes y despus
del tratamiento financiado por el Research Advisory
Board de la IPA (2010-2012) cuyo objetivo principal es
explorar la sensibilidad de un modelo terico-clnico para evaluar transformaciones cualitativas de los procesos imaginativos en los dibujos de nios con dificultades de aprendizaje. El proyecto desarrolla un rea en el
marco de un proyecto mayor (Tratamiento psicopedaggico en nios y adolescentes en situacin de pobreza subsidiado por la Agencia Nacional de Promocin
Cientfica y Tecnolgica, Res. D Nro. 343/09) que estudia las transformaciones de las distintas producciones
simblicas de los nios (grficas, narrativas, cognitivas)
en tratamiento psicopedaggico con orientacin psicoanaltica. Desde 1984, el Servicio de Asistencia Psicopedaggica de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires atiende en forma gratuita a nios que concurren a escuelas pblicas y son derivados
por los psiclogos de los Equipos de Orientacin Escolar por sus repetidos fracasos escolares. Luego de ser
admitidos, los nios son diagnosticados en forma individual y asistidos en tratamiento grupal. A lo largo de los
aos se han realizado diversas investigaciones (Proyectos UBACyT) cuya produccin conceptual y clnica
fundamenta las transformaciones realizadas respecto
del encuadre psicoanaltico tradicional.
Los procesos imaginativos constituyen una dimensin
central al analizar las dificultades en la simbolizacin
que se expresan en problemas de aprendizaje infantil, y
se vinculan con la complejidad, la heterogeneidad y la
plasticidad de la actividad psquica. Nuestra hiptesis
es que si los procesos imaginativos dan cuenta de la
creacin de novedades en la forma o en los contenidos
en la produccin simblica de un nio, es porque articulan el aspecto creativo, no-repetitivo del funcionamiento
inconsciente.
Marco conceptual
Desde una perspectiva psicoanaltica, el aprendizaje
es proceso de simbolizacin que se inicia con el establecimiento de ligaduras con objetos sustitutos a partir
de las marcas inscriptas como residuo de las experien-
273
274
procesos psquicos se relaciona con las transformaciones en los procesos imaginativos evidentes en las producciones simblicas de los nios.
Acerca del Proyecto de Investigacin
El objetivo del proyecto de investigacin Procesos imaginativos en los dibujos de nios con problemas de
aprendizaje antes y despus del tratamiento, es elaborar
hiptesis tericas de la relacin entre las transformaciones de la produccin grfica y los procesos imaginativos
implicados en ellas. Para ello nos propusimos caracterizar las producciones grficas de los nios con problemas
de aprendizaje en el psico-diagnstico y comparalas con
un retese tomado durante el segundo ao de tratamiento
psicopedaggico grupal. Los dibujos son:
1- Dibujo Libre: Dibuj lo que quieras. El terapeuta pide asociaciones, y un relato.
2- Dibujo de Familia Kintica (Burns and Kaufman,
1970): Dibuj a tu familia haciendo algo. El terapeuta
pregunta los nombres, edades y un relato escrito u oral.
Hemos separado los nios en dos grupos. Uno de nios
de 6 a 9 aos, y el otro de nios de 10 a 13 aos. La informacin es recogida en un escenario clnico. Luego
de que los os nios son derivados al Programa de Asistencia, se realiza una entrevista de admisin y comienza el psico-diagnstico clnico individual, que consiste
en dos sesiones con los padres y cuatro sesiones con
el nio. La informacin recolectada incluye transmisiones parentales, produccin grfica (Dibujo Libre y Familia Kintica), narrativa (CAT-A), lecto-escritura (DIPle,
2001), y producciones cognitiva de los nios (WISC III).
Luego del diagnstico, la mayora de los nios comienzan tratamiento grupal. Todas las sesiones son grabadas y digitalizadas.
El modelo de anlisis de la produccin grfica
En la perspectiva del psicoanlisis, el encuadre clnico
est diseado para estimular la activacin de mociones
pulsiones y afectivas. Las pulsiones son ligadas a travs de modalidades combinatorias especficas entre
afectos y representaciones. El anlisis de los dibujos infantiles en el encuadre clnico nos ayuda a ubicar los
modos en que estos procesos de ligadura y desligadura
entre pulsiones, afectos y representaciones se organizan en cada nio. Las modalidades singulares de creacin de sentido a travs de la produccin grfica se relacionan con los modos en que las formaciones intermedias son creadas y desarrolladas a travs del proceso figurativo. Adems de aspectos ligados a la transmisin de sentidos subjetivos, la dinmica subyacente a
los diversos modos de figuracin en los dibujos proyectivos da cuenta de las caractersticas del espacio transicional intra-psquico.
1- El primer eje de anlisis corresponde a los aspectos
dinmicos de la produccin y se refiere a los modos en
que el nio realiza los dibujos. Implica la consideracin
de la dinmica pulsional subyacente y los modos de ligazn y religazn entre afectos y representaciones y
entre representaciones entre s (procesos de investi-
miento) De este modo, diferenciamos entre figuras de ligadura, figuras de descarga y figuras de vaco.
2- El segundo eje se refiere a los temas (sentidos) que
el nio recrea en su composicin grfica, en sus asociaciones y en su relato verbal oral o escrito. Para ello se
vale de mltiples recursos semiticos grafo-plsticos y
verbales. Los contenidos se refieren bsicamente a temticas narcisistas (aspectos ideales, rechazados, temidos o deseados), fantasas erticas o agresivas, y/ o
conflictos
En ambos casos se analiza el uso que el nio hace de
los cdigos: en la composicin grfica, se trata del cdigo plstico-figurativo (aspectos formales, espaciales,
etc). En el caso de las asociaciones y el relato, nos referimos a la organizacin del discurso. La calidad de relacin con el adulto alude a la disposicin transferencial y
a las posibilidades del nio de establecer un vnculo significativo.El conjunto de los datos da cuenta de la calidad de las fronteras intrapsquicas y de los lmites del
yo, y de los temas cruciales que ocupan al nio en la
creacin de contenidos significativos.
A continuacin, a modo de ejemplo, se presenta el anlisis comparativo de la produccin grfica de un caso en
el diagnstico inicial y en el retest realizado a los dos
aos de tratamiento. En el apndice final, se incluye una
descripcin de los dibujos analizados.
Anlisis del Caso Melina, 9 aos.
Produccin grfica en el diagnstico inicial
Aspectos dinmicos: predominan figuras estereotipadas, poco expresivas, sin movimiento y con escasos detalles Se evidencia un intenso control defensivo y poca
implicacin afectiva con anulacin de los afectos hostiles. Presenta dificultades en el reconocimiento de aspectos conflictivos y se desorganiza discursivamente
frente a la irrupcin de aspectos angustiantes ligados a
deseos edpicos. En relacin a la calidad del vnculo
que mantiene con el adulto busca el reconocimiento y la
aceptacin.
Sentidos: Presenta dificultades en el despliegue de sentidos a travs de contenidos grficos. En relacin al
contenido verbal predominan relatos pobres. Responde
defensivamente sin buscar coherencia entre el relato y
lo graficado. Cuando logra aportar elementos fantasmticos no puede desarrollar una historia. Sus relatos
acerca de la relacin madre-hija se limitan a presentar
aspectos estticos positivos (linda, hermosa, bonita)
evitando la irrupcin de la hostilidad.
Anlisis de la produccin grfica a los 2 aos de tratamiento. (Retest),
Aspectos dinmicos: Disminuye el control defensivo
implicndose afectivamente a travs de la proyeccin
de atributos narcisistas y deseantes en la figuras realizadas. Usa mltiples recursos del cdigo plstico figurativo para expresar afectos. Puede incluir la expresin
de aspectos hostiles en algunas las figuras. En el Dibujo Libre el esfuerzo de control ha cedido y puede dibujar algo que ella se imagina con buen nivel de unificacin e integracin de las figuras. En el relato, despliega
275
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LA VIOLENCIA EN LA PAREJA:
PREVALNCIA Y TIPOLOGA
Falcke, Denise; Rosa, Larissa Wolff Da
UNISINOS - Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Brasil
RESUMEN
La violencia domstica puede ser considerada un problema grave de salud pblica. Los estudios realizados
desde finales de los 80 revelan que ser testigo de la
agresin entre los padres repercute negativamente en
el desarrollo de los nios y fortalece el ciclo de repeticin de la violencia intergeneracional. Considerando
este problema, que se traduce en un intenso sufrimiento fsico y psiclogico para todos los involucrados, el objetivo de este trabajo es identificar la violencia conyugal
en Rio Grande do Sul. El estudio se encuentra en desarrollo, siendo que hasta lo momento se han recogido los
datos de 160 parejas que estaban en una relacin estable. El instrumento es compuesto de 172 preguntas de
respuestas objetivas, dividido en cuatro escalas, que investig los datos de identificacin, los niveles de satisfaccin en el matrimonio y las formas de resolucin de
conflictos con el cnyuge, as como indicadores de la
violencia domstica, que se mide a travs de la Escala
de Tcticas de Conflicto (CTS2). Los resultados revelaron que las formas ms frecuentes de violencia fueran
la psicolgica y violencia fsica.
Palabras clave
Violencia Pareja Prevalencia Tipologa
ABSTRACT
VIOLENCE IN COUPLES: PREVALENCE AND
TYPOLOGY
The domestic violence can be considered a serious
public health problem. Studies conducted since the late
80 reveal that suffering and witnessing parental aggression between them has negative repercussions on the
development of children and strengthens the repeat cycle of intergenerational violence. Based on this problem,
which results in intense physical and psychological suffering for all involved, the aim of this paper is to identify
marital violence in Rio Grande do Sul The study is in development, having been collected to date data referring
to 160 couples who were in a stable relationship. The instrument consists of 172 questions of objective responses, divided into four scales, which investigated the identification data, levels of marital satisfaction in marriage
and ways to resolve conflicts with the spouse as well as
indicators of domestic violence, which were measured
through the Conflict Tactics Scale (CTS2). The results
revealed that the most frequent forms of violence were
psychological and physical violence
Key words
Violence Couples Prevalence Typology
INTRODUO
Nos relacionamentos amorosos, a violncia pode se expressar de diferentes formas, sendo as mais difundidas
a fsica, a psicolgica, a sexual, a patrimonial e a moral
(Lei Maria da Penha, 2006). A literatura evidencia um ciclo de manuteno da violncia conjugal, que favorece
com que os cnjuges permaneam juntos, mesmo aps
vrios episdios. Walker, j em 1979, identificou trs fases do ciclo de manuteno da violncia: 1) aumento da
tenso; 2) Episdio Agudo e 3) lua-de-mel.
A violncia conjugal testemunhada pelos filhos um fator de risco para a repetio transgeracional (Kilpatrick,
Acierno, Saunders, Resnick, Best & Schnurr, 2000; Gomes, 2005; Guimares, Silva & Maciel, 2007; Santos &
Costa, 2004). Pensando na promoo de sade nas relaes estabelecidas no sistema familiar, surge a necessidade de produes terico-tcnicas que aprimorem os
processos de avaliao das relaes conjugais, especialmente quando elas so permeadas pela violncia.
OBJETIVOS
Mapear as relaes conjugais quanto a:
a. Presena de indicadores de violncia conjugal
(agresso fsica, violncia psicolgica ou abuso emocional);
b. Associao entre nveis de satisfao conjugal e violncia.
MTODO
O presente trabalho parte integrante de um estudo
mais amplo sobre o mapeamento e a interveno nos
relacionamentos conjugais no Rio Grande do Sul, que
tem sido desenvolvido por nove ncleos de pesquisa no
Estado. Neste trabalho, ser abordado um recorte do
primeiro momento, que consiste em um estudo emprico, com o qual pretende-se mapear, nas diferentes regies do RS, a dinmica conjugal e, sob responsabilidade
do Ncleo da Unisinos, a presena de indicadores de
violncia.
Amostra
A amostra foi constituda por 226 casais, que tenham
um relacionamento estvel, de diferentes nveis scioeconmicoculturais e oriundos de distintas regies do
RS.
Instrumentos
1. Questionrio de dados scio-bio-demogrficos;
2. Escala de Satisfao Conjugal - The Golombok
Rust Inventory of Marital State - GRIMS (Rust et al,
1988)
279
280
seguinte:
Grfico 1: Nveis de Satisfao Conjugal
Com relao as situaes de violncia conjugal, os resultados revelaram que as formas mais encontradas foram a violncia psicolgica menor, a coero sexual
menor e a violncia fsica menor, o que est evidenciado no grfico abaixo:
Grfico 2: Tipologia da Violncia
A satisfao conjugal se correlacionou com vrios tipos
de violncia (p<0,05). Alm disso, o tempo de casamento no esteve associado com a violncia conjugal. Foi
observado maior ndice de coero sexual grave
(F=2,784) e menor (F=11,39), assim como injria
(F=8,42), em casais em unio estvel, quando comparados com os casados oficialmente (p<0,001). Por fim,
tambm verificou-se que a renda se correlacionou significativa e negativamente com vrios tipos de violncia
(p<0,05).
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Key words
Therapists personal style
281
282
1. INTRODUCCIN
El dispositivo Grupo de Terapia Focalizada-GTF, de
orientacin psicodinmica, de corto plazo y focalizado
es un dispositivo diagnstico-teraputico grupal creado
para abordar patologas del acto, es decir, aquellas en
las cuales la verbalizacin ha fallado y en su lugar aparecen transformaciones psquicas diversas (cuadros somticos, adicciones, abulia, accidentofilia, traumatismos, abusos, violencia, etc.). Estos grupos GTF se desarrollan en el Programa de Psicologa Clnica para
Adolescentes, Sede Regional Sur, UBA (Directora: Prof.
Dra. Susana E. Quiroga).
Los grupos GTF (Quiroga, Paradiso, Cryan, et.al. 2003,
2004, 2006) son cerrados, con temtica focalizada y
orientacin psicodinmica y constan de diez sesiones
de una vez por semana de una hora y media de duracin. Estas diez sesiones se distribuyen en una Primera
sesin: multifamiliar, compuesta por los adolescentes,
sus padres, el terapeuta y los observadores; Segunda a
octava sesin: Grupo de Terapia Focalizada-GTF y
Grupo de Orientacin a Padres- GOP; Novena sesin:
multifamiliar; Dcima sesin: sesin de cada adolescente con su familia. Una vez finalizado el GTF, se realiza una evaluacin de los pacientes para ser derivados
a un Grupo Teraputico de Largo Plazo (GTLP), a Terapia Individual, a Terapia Familiar, a Servicios externos
de cuidado intensivo o a la Repeticin del Primer Mdulo GTF.
Los objetivos del dispositivo GTF para adolescentes
con conducta antisocial y autodestructiva son: a) comprender el motivo de consulta o conciencia de enfermedad; b) esclarecer los patrones de interaccin, formas
de comunicacin y tipicidades en el funcionamiento grupal; c) esclarecer los obstculos del grupo al establecimiento del encuadre y la transgresin a los lmites; d)
describir y comprender la composicin familiar; e) trabajar la relacin del sntoma con los vnculos familiares.
El estilo de trabajo en estos grupos se caracteriza por
una interaccin entre terapeuta, coterapeuta y pacientes, donde las tcnicas de intervencin estn centradas
en: a) la clarificacin de aspectos cognitivos confusos,
b) la confrontacin con aspectos disociados intra e intersubjetivos, c) el sealamiento y la puesta de lmites,
como momentos previos al uso de la elaboracin psquica mediante la interpretacin, como sucede en el tratamiento de orientacin psicodinmica de pacientes
neurticos.
Para el tratamiento de adolescentes violentos de 13 a
15 aos con Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial, estos objetivos fueron operacionalizados a
travs de intervenciones especficas en cada una de las
sesiones. Para ello, se construy una gua teraputica
en la que se fijaron los objetivos a trabajar en cada sesin, el desarrollo de los mismos y las tcnicas especficas para alcanzarlos (Quiroga y Cryan, 2011).
2. OBJETIVOS
Objetivo general
Comprobar la eficacia teraputica del dispositivo diagnstico-teraputico grupal Grupo de Terapia Focalizada- GTF a travs del anlisis de proceso teraputico
Objetivos especficos
1. Mostrar el anlisis del microproceso (anlisis de una
sesin) en dos grupos GTF realizado con el Modelo de
Ciclo Teraputico- TCM
2. Analizar el grado de funcionamiento reflexivo o mentalizacin para detectar el grado de representacin que
los adolescentes violentos tienen acerca de s mismos
y de los otros
3. Relacionar los resultados obtenidos con la aplicacin
de ambos mtodos
3. METODOLOGA
La metodologa a utilizar se basa en el anlisis de proceso teraputico de caso nico. Este anlisis se realiz
a travs de los protocolos de las sesiones de dos Grupos de Terapia Focalizada-GTF que fueron transcriptas
verbatim de acuerdo con las normas internacionales de
desgrabacin (Mergenthaler y Gril 1996). Las sesiones
fueron audiograbadas para realizar esta investigacin
con el Consentimiento Informado de los padres y/o
adultos responsables a cargo de los adolescentes y siguiendo las normas ticas de confiabilidad consensuadas a nivel internacional.
Los instrumentos que se utilizaron fueron:
1. El Modelo de Ciclo Teraputico-TCM y su mtodo de
los Patrones de Emocin-Abstraccin (Mergentahler,
1996a,b, 1998, 2008; Adaptacin al castellano: Fontao
283
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284
285
CERRADO
MIXTO
TOTAL
MUJERES
8
4.2 %
139
73.5%
42
22.2%
189
100%
VARONES
10
11.5%
48
55.2%
29
33.3%
87
100%
MUESTRA TOTAL
18
6.5%
187
67.8%
71
25.7%
276
100%
5 A 7 HS
MUJERES
117
61.9%
VARONES
MUESTRA TOTAL
286
IGUAL
O MAYOR
A 8 HS
TOTAL
30
15.9%
42
22.2%
189
100%
46
52.9%
21
24.1%
20
23%
87
100%
163
59.1%
51
18.5%
62
22.5%
276
100%
La prueba de Chi-cuadrado de Pearson arroj asociaciones entre sexo y el tipo de chat utilizado (p=0.005),
no as para horas de conexin. A partir de la prueba U
de Mann-Whitney no se observan diferencias significativas para la variable tipo de chat y sexo (U de M-W=
7811.00 Z= -0.813 sig. p=0.416).
Se destaca en primer lugar, la amistad como objetivo de
conexin, seguida por el ocio y juego. Esta misma tendencia se encontr en la muestra de mujeres y varones
(amistad: 156/72; ocio-juego:81/45 respectivamente).
CONCLUSIONES: Del total de sujetos que participaron
en este estudio (318 estudiantes), slo el 13 % inform no
utilizar el chat, indicando el gran uso de Internet en los jvenes para interactuar con otros. Diferentes estudios
apoyan esta tendencia (Wolak, Mitchel & Finkelhor,
2002). Al analizar caractersticas del chat, se encontr
una mayor utilizacin del chat cerrado, en el que los sujetos interactan con personas conocidas. Sin embargo,
existe un alto porcentaje que utiliza el chat mixto (cerrado
y abierto). Dado que el chat abierto o con personas desconocidas permite un mayor anonimato en la interaccin,
podra inferirse que los sujetos que utilizan este tipo de
chat tenderan a experimentar ms con su identidad
cambiando aspectos de s mismos, no siendo fcilmente
reconocidos por el otro con el cual se estn comunicando. Se encontr que el tipo de chat est asociado al sexo
y aunque estadsticamente no se encontraron diferencias entre mujeres y hombres, se observ que los varones utilizan ms el chat mixto. Zegers y col. (2004) afirman que los universitarios hombres son ms desinhibidos, permisivos y presentan mayor tolerancia al enmascaramiento de aspectos centrales de la identidad.
Respecto a las horas de chateo, la mayora de estos sujetos chatean 4 o menos horas semanales, lo que indicara que no son sujetos dependientes y que manejan el
chat de manera controlada. Sin embargo, una gran proporcin de ellos (22.5%) lo hace de 8 a ms horas a la
semana, pudiendo considerarse un posible grupo de
riesgo a desarrollar adiccin a internet. Este porcentaje
es mayor al encontrado por Zegers y col. (2004) y similar al reportado por Altuzarra y Zegers (2007). No se observaron asociaciones entre las horas de conexin y
sexo, indicando que el tiempo de uso del chat es independiente al sexo.
Las principales motivaciones para conectarse son el
mantener contactos con amigos y conocidos, establecer nuevas relaciones y pasar el tiempo de ocio, poniendo en evidencia la importancia que cada vez ms, tiene
la dimensin interpersonal y luego el poder informativo.
Por lo expuesto, es de gran relevancia continuar investigando en este campo, como nuevo posibilitador de
contactos interpersonales con caractersticas que le
son distintivas a otras formas de comunicaciones humanas. Se plantea como inquietud la probabilidad de
extender su utilizacin al campo de la clnica como un
instrumento de interaccin psicoteraputica, lo que sugiere nuevos desafos para su conocimiento.
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287
resmenes
Key words
Violence Psychic constitution Controversial divorce Relationship
RESUMEN
Se plantea como problema de estudio la constitucin
psquica en nios/as y adolescentes cuyos padres se
encuentran en situacin de divorcio controvertido (UBACyT 2010-2012). Partimos desde el Psicoanlisis como
marco terico para el abordaje de esta problemtica. El
objetivo principal es: evaluar situaciones vinculares que
revisten fallas en los procesos de elaboracin de la separacin de la pareja conyugal, los efectos de dominacin y poder desde las funciones parentales, y su consecuente potencial traumatizante en la estructuracin
psquica en los hijos. Para realizar esta investigacin
trabajamos sobre la sistematizacin de una experiencia
basada en el desarrollo de un programa de extensin
universitaria que implica la construccin de un dispositivo de atencin psicoteraputico, con determinado universo de anlisis: nios/as y adolescentes, entre 4 y 19
aos, con las caractersticas familiares antes mencionadas. Nos valemos de un anlisis cualitativo tomando
en cuenta dibujos, juegos y otras producciones en sesin, en tanto producciones del nio articuladas al grupo familiar. An estando esta investigacin en proceso,
detectamos formaciones psicopatolgicas especficas,
ligadas al ejercicio de la violencia que presenta la poblacin descripta.
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Palabras clave
Violencia Constitucin psquica Divorcio controvertido
Vnculo
ABSTRACT
CHILDREN AND ADOLESCENTS BECOMING.
VIOLENCE, PARENTAL FUNCTIONS AND ITS
EFFECTS OF POWER
The psychic constitution appears as problem of study
children and adolescents whose parents are in situation
of controversial divorce (UBACyT 2010-2012) We approach this problematic from the Psychoanalysis theoretical framewoork. The principal aim is: to evaluate relationship situations you will link that they re-dress faults
in the processes of production of the separation of the
conjugal pair, the effects of domination and power from
the parental functions and their consistent traumatic potential. To realize this investigation we work on the systematithing of an experience based on the development
of a university extension program that implies the construction of a device of psycotherapeutic attention, with
certain universe of analysis: children and adolescents,
between 4 and 19 years, with the family characteristics
before mentioned. We use a qualitative analysis of draw-
291
TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y
PERFECCIONISMO EN MUJERES
ADOLESCENTES Y ADULTAS
JVENES
Cruz, Guido Salvador; Leonardelli, Eduardo;
Scappatura, Mara Luz
UBACyT, Facultad de Psicologa, Universidad
de Buenos Aires
RESUMEN
La presente investigacin fue realizada en el marco de
una Beca Estmulo UBACyT. Numerosos estudios han
identificado a las mujeres como grupo de riesgo para
trastornos alimentarios. Adems, se ha hallado que la
dimensin desadaptativa del perfeccionismo puede
funcionar como factor de riesgo de dichas patologas. El
objetivo del estudio es evaluar la asociacin del riesgo
de trastorno alimentario, respecto las dimensiones
adaptativa y desadaptativa del perfeccionismo, en mujeres adolescentes y adultas jvenes. La muestra est
conformada por 50 mujeres adolescentes de 13 a 18
aos y 55 mujeres adultas jvenes de 19 a 25 aos. Las
participantes completaron un Cuestionario de datos sociodemogrficos, el Eating Disorder Inventory-2 (Garner, 1991; adaptacin Rutsztein et al., 2006) y la Almost
Perfect Scale Revised (Slaney, Rice, Mobley, Trippi &
Ashby, 2001; adaptacin Arana, Keegan & Rutsztein,
2009). Actualmente se estn analizando los datos correspondientes a las mujeres adolescentes. Resultados
preliminares indican que el 23% de las mujeres adultas
jvenes presentan riesgo de trastorno alimentario. Adems, las mujeres adultas jvenes con riesgo de trastorno alimentario presentan puntajes significativamente
superiores en la mayora de las subescalas del EDI-2 y
en la subescala Discrepancia de la APS-R. Las mujeres
adultas jvenes con riesgo de trastorno alimentario presentan elevados niveles de la dimensin desadaptativa
del perfeccionismo
Palabras clave
Trastorno alimentario Perfeccionismo Riesgo
ABSTRACT
EATING DISORDERS AND PERFECTIONISM IN
ADOLESCENT AND YOUNG ADULT WOMEN
This research was conducted under an UBACyT student
scholarship. Numerous studies have identified women
as a risk group for eating disorders. Moreover, it was
found that the maladaptive perfectionism dimension can
act as a risk factor for these pathologies. The current
study aims to evaluate the association of risk of eating
disorder, respect adaptive and maladaptive dimensions
of perfectionism in adolescent and young adult women.
The sample consisted of 50 female adolescents aged
13 to 18 years and 55 young adult women aged 19 to 25
292
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RIESGO DE TRASTORNO
ALIMENTARIO Y PERFECCIONISMO
EN NIOS Y NIAS ESCOLARIZADOS
Elizathe, Luciana; Murawski, Brenda Mara;
Lievendag, Leonora; Diez, Marina; Barrios, Ral
Miguel; Cruz, Guido Salvador; Rutsztein,
Guillermina
Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas
y Tecnolgicas - UBACyT, Facultad de Psicologa,
Universidad de Buenos Aires
RESUMEN
Objetivo: evaluar si existen diferencias en perfeccionismo entre nios/as con riesgo (R) y sin riesgo (NR) de
trastorno alimentario (TA). Muestra y Metodologa: 243
nios (122 nenas-121 varones) de edad promedio de
11.46 (DE=0.92) aos completaron los siguientes instrumentos: Cuestionario sociodemogrfico, Childrens Eating Attitudes Test (ChEAT)(Maloney, McGuire, & Daniels, 1988), y Cuestionario de Perfeccionismo Infantil
(Oros, 2003). Fueron pesados y medidos por una nutricionista segn normas de la Sociedad Argentina de Pediatra. Resultados: se identific un 7.82% (n=19) de nios en riesgo de TA (8 nenas-11 varones), no existiendo
diferencias por sexo en esta variable. Se hall una diferencia significativa en el Puntaje total de Perfeccionismo
(p=.001), y en cada una de sus subescalas - Autodemandas (p=.017) y Reacciones ante el fracaso (p=.000)-, entre los nios R y NR de TA, presentando los primeros las
medias superiores. Sin embargo, al repetir los anlisis dividiendo la muestra por sexo, las diferencias halladas no
se mantuvieron para la subescala Autodemandas para
las nenas (p=.101) y tampoco para los varones (p=.136).
Conclusiones: Los nios con riesgo de TA presentan
puntuaciones superiores en perfeccionismo.
Palabras clave
Trastornos alimentarios Perfeccionismo Nios
ABSTRACT
RISK OF EATING DISORDER AND PERFECTIONISM
IN SCHOOLED BOYS AND GIRLS
Objective: to evaluate differences in perfectionism between children with risk (R) and without risk (NR) of eating disorder (ED). Sample and Methods: 243 children
(122 girls-121 boys) whose average age was 11.46 (SD=
0.92) years, completed the following instruments: Socio-demographic questionnaire, Childrens Eating Attitudes Test (ChEAT)(Maloney, McGuire, & Daniels,
1988), Cuestionario de Perfeccionismo Infantil-Child
Perfectionism Questionnaire-(Oros, 2003). They were
weighed and measured by a nutritionist according to the
rules of the Sociedad Argentina de Pediatra. Results: it
was identified a 7.82% (n=19) of children with risk of ED
(8 girls-11 boys), with no gender differences in this vari-
293
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DIAGNSTICO COMPRENSIVO DE
NIOS CON ANOREXIA NERVIOSA
Jafelice, Giovana; Tardivo, Leila
Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico. Brasil
RESUMEN
Los transtornos alimentares reciben cada vez ms atencin en la Psicopatologa contemporanea. Sus primeras
seales aparecen en la infancia, pero son de difcil diagnstico. Dentro de las manifestaciones relacionadas al
deseo de aldegazar est la anorexia nerviosa. Ms comn en mujeres de 14 a 17 aos, puede iniciarse desde
los 7. El modelo etiolgico que mejor la explica incluye
factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Para la Psicanlisis, puede relacionarse a dificultades en las relaciones primordiales y al intento de mantener el cuerpo
infantil y de omnipotencia. As, es necesario un diagnstico que considere el significado que este transtorno
presenta para cada persona, tambin siendo teraputico. Este estudio propone el diagnstico comprensivo de
dos nios com anorexia, objetivando describir aspectos
psicodinmicos. La investigacin se bas en el mtodo
clnico cualitativo, utilizando el estudio de caso. Los instrumentos fueron: entrevistas com las madres, hora de
juego, HTP, TAT/CAT y Test de las Fbulas de Dss. Los
resultados estn de acuerdo com la literatura, expresando aspectos psicodinmicos de la anorexia, como el
intento de omnipotencia y control del cuerpo. Tambin
se verific la eficcia del diagnstico comprensivo al investigar el significado de esta manifestacin para cada
persona mientras se inicia el processo teraputico.
Palabras clave
Anorexia Nios Diagnstico comprensivo
ABSTRACT
NERVOUS ANOREXIA COMPREHENSIVE DIAGNOSTIC
IN CHILDREN
Nowadays, eating disruptions are receiving more attention from Contemporary Psychopathology. The first
signs appear during childhood, but they are difficult to
discover. Among the disorders related to desire of losing
weight there is nervous anorexia. More common in
women aged between 14 and 17, it can start when the
child is 7. In these cases, it is usual to show depressive
symptoms and obsessive behavior. The best etiology
model that describes anorexia causes includes biological, psychical and social factors. According to Psychoanalysis, it is related to the difficulties in primordial relationships, the tentative to maintain the children body and
to omnipotence. In this way, it is necessary a diagnostic
that considers the meaning of this manifestation for
each person, also being therapeutic. This work propounds the comprehensive diagnostic of two children
that have nervous anorexia and aims to describe psy-
295
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RESUMEN
Este trabajo presenta metodologa clnica de dos servicios de atencin psicolgica abiertos a la comunidad en
el IPUSP. El Turno Psicolgico es modalidad clnica que
atiende quienes buscan atendimiento en situacin de
crisis. Alumnos e supervisores de turno ofrecen espacio
de acogimiento y escucha clnica colocndose a disposicin para acompaar la narrativa del paciente que sufre. La necesidad de encaminamientos especficos levantadas en el Turno Psicolgico llev a crear el proyecto Red de Apoyo Social, que establece acuerdos de
colaboracin con otras instituciones y servicios, buscando intercambio de conocimiento para ofrecer atencin de calidad a los usuarios. Estos servicios atienden
a dos pblicos: practicantes de Psicologa (atendiendo)
y comunidad. Transcurridos tres aos de trabajo conjunto, evaluaciones anuales sealan que ambos pblicos se benefician con el intercambio entre Red y Turno,
y a su vez, entre USP e instituciones colaboradoras. El
sentido clnico del trabajo realizado en los servicios se
dirige a la explicitacin de modos de cuidar de ser y del
cuidado profesional dirigido a estos modos de cuidar,
para, a partir de ellos, reflexionar sobre los posibles
despliegues. La Fenomenologa Existencial sirve de referencia terico-metodolgica para intervencin en servicios y para proyectos de investigacin que en ellos se
originan.
Palabras clave
Turno psicolgico Red apoyo
ABSTRACT
SOCIAL SUPPORT NETWORK AND
PSYCHOLOGICAL ATTENDANCE AT THE
PSYCHOLOGICAL INSTITUTE FROM THE SAO
PAOLO UNIVERSITY (IPUSP): SERVICES TO THE
COMMUNITY AND STUDENTS SERVICE
This paper presents THE clinical methodology of two
psychological attention services directed to the community at IPUSP. Psychological Attendance is a clinical
modality that attends who searches for it in appearance
of a crisis situation. Students and supervisors from the
Psychological Attendance service offer a sheltering
296
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96.7% of participants referred having suffered psychological abuse, 73.3% reported physical abuse. The majority referred having felt their lives were in danger
(69%), and have made reports of the abuse (89.7%).
36.7% referred having suffered sexual abuse. 63% met
criteria for posttraumatic stress disorder. 44.8% presented suicide ideation. Results highlight the impact of
abuse on the mental health of interviewed women.
Key words
Violence Psychopathology Women Couple
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EVALUACIN DE MODALIDADES
DE INTERVENCIN EN EL MBITO
PBLICO PARA POBLACIN
CON TRASTORNO DE PNICO
Quesada, Silvia; Muzzio, Gabriela; Arano, Mara
Paula
Universidad de Buenos Aires
RESUMEN
El presente proyecto se enmarca dentro de lo que se
denomina Investigacin clnica de resultados en psicoterapia. El mismo se lleva a cabo en un centro de Salud
dependiente de la Universidad de Buenos Aires (Hidalgo) El objetivo principal del estudio es indagar el impacto de tres modalidades de intervencin en lo pacientes
con trastorno de pnico, el cual es un trastorno de ansiedad altamente discapacitante y un importante problema de salud pblica. Las modalidades de intervencin utilizadas son: psicoterapia de orientacin psicoanaltica focalizada (12 sesiones), tratamiento psicofarmacolgico, y tratamiento combinado (psicoterapia y
medicacin). Los objetivos secundarios del estudio propuesto son: observar el impacto de las diferentes modalidades de intervencin en la sintomatologa del trastorno y en la calidad de vida del paciente as como otros
aspectos de su funcionamiento global (desempeo social, laboral, acadmico), la adherencia a cada una de
las modalidades de tratamiento y la satisfaccin del paciente con cada modalidad de tratamiento La muestra la
componen pacientes mayores, de 18 a 45 aos que
cumplen con los criterios de la A.P.A. (2000) para trastorno de pnico con y sin agorafobia.
Palabras clave
Pnico Psicoterapia Intervencin Combinacin
ABSTRACT
ASSESSMENT OF INTERVENTION MODALITIES IN A
PUBLIC SITE FOR THE POPULATION WITH PANIC
DISORDER
Panic disorder consists of an anxiety disorder highly incapacitating and it is a very important public health
problem. Panic disorder represents very high costs for
the public health system. Treatment for panic disorder
has made several improvements over the last 25 years.
The main public resource to assist this population is given by psychologists with psychodynamic training and, in
second place, clinical medical doctors or psychiatrists
with training in psychopharmacology. The aim is to study
the impact of available intervention modalities on the
public sites (psychodynamic and pharmacology treatment oriented psychotherapy). In order to do this, subjects will be assigned to three groups: psychosocial intervention, pharmacology intervention and combined intervention (psychosocial and pharmacology). We will
299
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PERFECCIONISMO ADAPTATIVO Y
DESADAPTATIVO EN TRASTORNOS
ALIMENTARIOS
Scappatura, Mara Luz; Arana, Fernan
UBACyT, Facultad de Psicologa, Universidad
de Buenos Aires - Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas
RESUMEN
El presente trabajo forma parte de un proyecto de investigacin ms amplio, cuyo objetivo es explorar una posible asociacin entre perfeccionismo y estrategias de
afrontamiento utilizadas por adolescentes con y sin
trastornos alimentarios. En las ltimas dcadas diversos autores han delimitado aspectos adaptativos y aspectos desadaptativos del perfeccionismo. Esta distincin ha sido puesta en discusin sin existir actualmente
un claro consenso acerca del tema. Esta presentacin
tiene como objetivo dar cuenta del estado del arte en relacin a esta temtica a travs de una revisin bibliogrfica. Se presenta el estado de conocimiento sobre el
perfeccionismo desde sus aspectos adaptativo y desadaptativo en el campo especfico de los trastornos alimentarios. Se analizan y discuten los resultados de los
trabajos publicados sobre el tema as como las implicancias de los mismos.
Palabras clave
Perfeccionismo adaptativo-desadaptativo Trastornos
alimentarios
ABSTRACT
ADAPTIVE AND MALADAPTIVE PERFECTIONISM IN
EATING DISORDERS.
This work is part of a larger research project whose
main objective is to explore a possible association between adaptive and maladaptive dimensions of perfectionism and coping strategies used by adolescents with
and without eating disorders. In recent decades, adaptive and maladaptive aspects of perfectionism have
been proposed by several authors. This distinction has
been discussed without existing now a clear consensus
on the subject. The aim of this presentation is to report
the state of the art in relation to this issue through a literature review. We present the state of knowledge on
adaptive and maladaptive aspects of perfectionism in
the specific field of eating disorders. We analyze and
discuss the results of the published papers on this subject and its implications.
Key words
Perfectionism Adaptive-Maladaptive Eating disorders
301
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302
MEMORIAS
III Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa
XVIII Jornadas de Investigacin
Sptimo Encuentro de Investigadores en Psicologa del MERCOSUR
Se termin de imprimir en el Departamento de Publicaciones de la Facultad de Psicologa
de la Universidad de Buenos Aires en el mes de octubre de 2011
303