PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS EN EL PIE DIABTICO. Marinel.lo J., Carreo P., Estadella B.

CAPTULO VI
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
EN EL PIE DIABTICO
Marinel.lo J., Carreo P., Estadella B.
1.- Exploracin basal del pie diabtico
a.- Exploracin clnica
b.- Exploracin neurolgica
c.- Exploracin osteoarticular
d.- Exploracin vascular
2.- Exploracin del pie diabtico
complicado
En captulos precedentes se ha descrito al pie
diabtico (PD) como una entidad clnica en cuya
instauracin y posterior evolutividad interviene una
fisiopatologa plurifactorial, bsicamente neuroptica, artroptica y vascular.
El objeto de este Captulo es exponer los tests
y protocolos diagnsticos en cada una de las patologas que lo conforman, con la intencionalidad
fundamental de que mediante su aplicacin pueda
conseguirse un diagnstico precoz que permita articular las pautas de prevencin primaria o secundaria de forma eficaz y, a ser posible, eficiente.
Para conseguir este objetivo, y como se ha venido
insistiendo en captulos precedentes, estos protocolos deben realizarse en simultaneidad con el propio
diagnstico de la DM.
Establecidos los aspectos generales de la metabolopata antecedentes familiares, tipo de diabetes,
evolutividad, tratamiento,etc., en la siguiente fase
diagnstica debe plantearse la evaluacin, cualitativa y cuantitativa, de los signos y sntomas que
conforman el "pie de riesgo".

1.- EXPLORACIN BASAL

a) Exploracin clnica
a) Aspecto de la piel: son aspectos a evaluar: la
sequedad (anhidrosis); la hiperqueratosis; las callo-

sidades; las deformidades; las fisuras y grietas; las

maceraciones interdigitales; el eczema y las
dermatitis; la atrofia del tejido celular subcutneo;
el color y tono cutneos; la ausencia de vello en el
dorso del pie, y la turgencia de los plexos venosos
dorsales.
b) Edema: localizacin, bilateralidad, grado,
consistencia.
c) Onicopatas: onicomicosis, onicogrifosis,
onicocriptosis.
d) Trastornos en la alineacin de los dedos:
hallux valgus, varus, garra, martillo.
71

e) Trastornos estructurales: pie cavo, plano,

pronado, supinado; la atrofia de la musculatura intrnseca (p.ej. la subluxacin metatarsofalngica).
f) Temperatura: asimetra de la temperatura
plantar percibida con el dorso de la mano.

b) Examen neurolgico

Anamnesis

Evaluacin de disestesia, parestesia, o hiperestesia, alteraciones que son propias de la afectacin

sensitivo-motora. Suelen constituir la sintomatologa inicial y que a menudo, como se ha mencionado en captulos anteriores, precede en aos a la
afectacin artroptica y/o vascular.
En un porcentaje muy elevado de los enfermos
diabticos, y ya en las fases iniciales de la enfermedad, existe una afectacin neurolgica simtrica
de los trayectos distales, que avanza en sentido
proximal a medida que sta evoluciona. Debido a

TRATADO DE PIE DIABTICO

ello, la sintomatologa es ms precoz en la extremidad inferior con respecto a la superior.

El resultado viene expresado por la diferencia

de potencial voltios, que es proporcional a la
amplitud liberada.

Exploracin instrumental

Es predictiva de riesgo de ulceracin, con una

sensibilidad del 80%, y una especificidad del 60%.

- Test de sensibilidad vibratoria (diapasn,

biotensiometra).
Tests de presin fina cutnea

- Test de presin fina cutnea (test del filamento).

- Valoracin del reflejo aquleo.
- Estudios electrofisiolgicos de la velocidad de
conduccin.

Tests de sensibilidad vibratoria

La zona de exploracin adecuada es la epfisis

distal del primer metatarsiano, y se realiza
mediante el diapasn graduado y la biotensiometra.

72

Esta ltima, al emplear aparatos de vibracin

elctrica de frecuencia constante, conocida y modificable mediante un cursor, es ms exacta, si bien
tiene una especificidad baja en funcin de aspectos
como el dintel de calibracin, la adecuacin de una
presin idntica en el punto explorado, la cooperacin del enfermo y la variabilidad de respuesta en
funcin de la edad.

La utilizacin del test de los monofilamentos de

Semmes-Weinstein constituye un mtodo fiable,
tcnicamente sencillo y que permite una evaluacin
rpida.
Consisten en monofilamentos de niln calibrados,
de forma que su aplicacin sobre la piel corresponde a una fuerza previamente determinada. As,
al filamento de "n 5,07", le corresponde una fuerza
de 10 gramos y es suficiente para la exploracin de
la neuropata sensitiva.
El estudio se realiza con el enfermo en decbito
supino sobre la mesa de exploracin, sin que ste
observe a la persona que lo realiza, y presionando
con el filamento durante 1-1,5 segundos hasta que
ste se doble ligeramente. El enfermo debe responder
afirmativa o negativamente sobre la percepcin de
su contacto.
No existe un criterio consensuado sobre las zonas
a explorar, pero la mayora de los autores proponen
que como mnimo se aplique en la cara plantar de
cada pie, sobre las cabezas del primero, tercero y
quinto metatarsianos; los dedos primero y quinto;
en el taln, y entre la base del primero y segundo
dedos en su cara dorsal. Deben evitarse las zonas
afectadas por hiperqueratosis importante o por callosidades, ya que inducen a error (Figura 1).
Su sensibilidad en la deteccin de enfermos con
neuropata sensitiva es del 95%-100% y su especificidad, del 80%. Tiene un carcter predictivo, en el caso
de no percepcin, de x 10 en cuanto al riesgo de desarrollar ulceracin y x 17 en cuanto al de amputacin.

Valoracin del reflejo Aquleo

Figura 1. Zonas plantares del pie para la exploracin de la

sensibilidad con el filamento de Semmes-Weinstein. Examen
con filamento de n= 5,07, que evita la zona de hiperqueratoris plantar.

Su negatividad o asimetra son indicadores de

alteracin de la sensibilidad propioceptiva. No
obstante, ambos signos pueden ser positivos aun en
ausencia de neuropata a partir de los sesenta aos.

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS EN EL PIE DIABTICO. Marinel.lo J., Carreo P., Estadella B.

Estudios electrofisiolgicos de la velocidad de

conduccin nerviosa

Son limitados los autores que proponen la

electromiografa en el despistaje de la neuropata en el enfermo diabtico, en funcin de
que suele aportar poca o nula informacin aun
en presencia de una clnica expresiva. Por ello
concluyen que no debe ser una tcnica de uso
protocolizado.
El patrn ms prevalente en la ND es la disminucin de la amplitud del potencial sensitivo, que
es variable en funcin del perodo evolutivo de la
DM, pudiendo existir nicamente un discreto enlentecimiento, tanto en las velocidades de conduccin
motoras como sensitivas.
La exploracin puede ser absolutamente normal
en caso de una neuropata sensitiva simtrica de
pequeas fibras.

c) Examen osteoarticular

Inspeccin

Debe valorar aquellos aspectos de la morfologa

del pie que han mostrado elevada prevalencia en la
fase inicial o desencadenante de las complicaciones
en el PD:
- descenso del arco plantar
- dedos en garra o martillo
- hiperqueratosis en puntos de presin

enfermos diabticos sin lesiones clnicamente

manifiestas presentan valores inferiores (vase
el Captulo XI).

Exploracin radiolgica

Aun en ausencia de clnica, debe procederse a

una exploracin radiolgica del pie, mediante
proyecciones antero-posterior y oblicua. Este estudio
tiene una especificidad del 80% y una sensibilidad
del 63% en cuanto a la identificacin de lesiones
seas en los grados clnicos 0 y 1 de la escala de
Wagner.

Otras exploraciones

En fases clnicas ms avanzadas grados 2

a 5, si existe la sospecha de ostetis o de osteomielitis y la exploracin radiolgica anterior
no es concluyente, debe realizarse un estudio
complementario mediante TAC, RNM o gammagrafa isotpica.
Los focos de ostemielitis suelen presentar positividad a la radiologa simple a partir de las dos o
tres semanas de evolucin, pero su identificacin
es difcil de realizar porque la imagen radiolgica
no es a menudo diferenciable de zonas de osteopata no activa.
Por ello, debe sopesarse la realizacin de una
RNM que, aunque con unos costes superiores, aporta
datos precoces con una sensibilidad del 88% y una
especificidad del 93% (Figura 2).
Las tcnicas podolgicas a realizar en esta exploracin basal son referidas en el Captulo IX.

- deformidades osteo-articulares
En el aspecto funcional, debe evaluarse la limitacin de la movilidad a nivel de las articulaciones
metatarso-falngica, subastragalina y tibio-peroneoastragalina.
En esta ltima, las anomalas biomecnicas
detectadas durante la marcha son importantes en
la generacin de ulceraciones, ya que determinan
presiones plantares anormalmente elevadas. La
dorsiflexin debe ser mayor de diez grados para
permitir una marcha normal, pero algunos autores
sostienen que entre el 60% y el 65% de los

d) Exploracin vascular
La incidencia de la arteriopata en la extremidad
inferior en el momento de realizar el diagnstico
de la DM es, en trminos globales, del 8% al 10%.
Con una evolucin de la enfermedad de 10 aos se
sita en el 15% y alcanza el 50% cuando sta es de
20 aos.
Como se ha mencionado en los Captulos II y
III, el componente isqumico, al menos a nivel troncular, no es un factor determinante en la instaura-

73

TRATADO DE PIE DIABTICO

Existencia de soplos a nivel de la arteria femoral

comn y de la aorta abdominal.
Temperatura y coloracin en la cara dorsal y
plantar de los pies, valorando su simetra.
Intervalo de replecin capilar y venosa.

Exploracin hemodinmica
a)

b)

Figura 2. lcera neuroptica de larga evolucin en la cara

lateral externa del quinto metatarsiano en un pie con perfusin arterial no alterada (a). Radiolgicamente, se observa
una zona de ostelisis a nivel de la epfisis distal de la
primera falange (b).

cin del PD, pero s lo es en la precipitacin de las

lesiones hacia la fase de necrosis y/o gangrena.

74

Anamnesis

Fundamentalmente debe interrogarse al

enfermo sobre si advierte sintomatologa de claudicacin intermitente (CI). Como se ha expuesto
en el Captulo IV, sta puede manifestarse en
diversos grupos musculares, en funcin del nivel
de afectacin troncular: metatarsal, gemelar,
gltea o mixta.
En la DM el sector arterial ms prevalentemente
afectado es el fmoro-poplteo-tibial, y por tanto el
grupo muscular con ms frecuencia claudicante es
el gemelar.
En los casos en que la clnica de CI tenga una
referencia en los grupos musculares del muslo y en
la zona gltea, debe realizarse el diagnstico diferencial con la neuropata troncular del nervio citico.

Exploracin clnica

Debe valorar:
Presencia o ausencia de los pulsos tibiales
pedio y tibial posterior, poplteo y femoral.

Aun en ausencia de sintomatologa clnica y con

positividad de pulsos, el estudio funcional hemodinmico (EFH) es preceptivo en la extremidad inferior y desde el momento mismo de establecer el
diagnstico de DM como estudio inicial o basal de
referencia y a correlacionar, con posterioridad, con
la posible aparicin de sintomatologa isqumica.
En este sentido, diversos estudios coinciden en
sealar la existencia de una arteriopata clnicamente
no manifesta, pero objetivable mediante EFH, en
el 20% de los enfermos diabticos en el momento
de su diagnstico.
Los diversos protocolos de EFH para el diagnstico de la isquemia crnica en el PD se expresan
en la Tabla I.

a) Gradientes tensionales o ndices tensionales

Se valoran mediante el Doppler bi-direccional,

utilizando una frecuencia de 7,5 mHz. El ndice
tensional (IT) es un valor relativo que se calcula
mediante la interrelacin de las presiones sistlicas
registradas en las arterias tibial anterior o tibial
posterior a nivel maleolar, y la presin sistlica
humeral.
"IT = P. Sist. en arteria tibial ant, post o femoral
superficial / P. Sist. humeral" (Figura 3).
El IT puede establecerse a tres niveles: maleolar, infra y supracondleo, si bien el valor de
referencia habitualmente utilizado en clnica para
el diagnstico de isquemia es el primero.
En situacin basal, se consideran dentro de la
normalidad los valores iguales o superiores a 1,0 y
a 1,2 en los IT maleolar e infracondleo, respectivamente.

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS EN EL PIE DIABTICO. Marinel.lo J., Carreo P., Estadella B.

Tabla I
Exploraciones funcionales hemodinmicas de utilidad y aplicacin en el diagnstico
de la isquemia crnica de extremidades

EXPLORACIN FUNCIONAL HEMODINMICA

ESTUDIOS A REALIZAR

ndices tensionales
Doppler Bi - Direccional

Curvas de velocimetra
Test de esfuerzo

Eco - Doppler modo B

Pletismografa

Oximetra

Termometra

Morfologa vascular; Curvas de velocimetra

Curvas de volumen de pulso
Test de bloqueo simptico
Tensin transcutnea O2, CO2
Temperatura cutnea
Test de bloqueo simptico

Laser - Doppler

Circulacin cutnea

Capilaroscopia

Morfologa y dinmica capilar

75

Ya se ha mencionado que en la DM no es infrecuente la existencia de calcificacin a nivel de la

capa media arterial, conocida como "calcificacin
de Monckeberg", en referencia a este autor, que la
describi por primera vez, y que constituye una
circunstancia que puede artefactar los valores de
los IT. Debe, por tanto, sospecharse de su existencia
cuando el valor del IT a nivel maleolar es superior
a 1,30 o bien cuando sigue percibindose flujo en
la arteria explorada con insuflaciones del manguito
superiores a una presin de 160 mm Hg.
Valores inferiores a 1,0 en el IT maleolar son
indicativos de alteracin hemodinmica troncular
en el eje aorto-ilio-fmoro-poplteo-tibial, y su
progresiva cada ha podido correlacionarse satisfactoriamente con los grados clnicos de isquemia
crnica de Leriche y Fontaine (Tabla II).
Valores inferiores a 0,30 o presiones por debajo
de los 50 mm Hg a nivel maleolar, o de 30 mmHg

a nivel digital, son indicativos de grado avanzado

de isquemia, y permiten establecer criterios hemodinmicos de isquemia crtica.

b) Estudio de las curvas de flujo arterial

Su registro se realiza mediante Doppler bidireccional, utilizando frecuencias de 7,5 4

mHz y a nivel de los segmentos de la arteria
femoral comn, popltea, tibial anterior, posterior y peroneal. Permite el estudio del ndice de
Pulsatibilidad (IP), que es una variable dependiente de las velocidades mxima y media de la
curva velocimtrica de flujo:
"I.P. = Mxima Velocidad Sistlica / Velocidad Media"
Ambas variables son, a su vez, funcin de la
situacin hemodinmica de los sectores arteriales
proximales y distales al punto de exploracin de la

TRATADO DE PIE DIABTICO

T.S. HUMERAL: 130 MM HG

165/130 1,26

1,30 170/130

150/139 1,15

0,54 170/130

145/139 1,11

0,54 170/130

145/130 1,11

0,54 170/130

b)

a)

Figura 3.Clculo de Gradientes o ndices Tensionales en la extremidad inferior. La sonda Doppler de 7,5 mHz, situada sobre la
arteria tibial posterior, registra el flujo arterial. Los manguitos son colocados a diversos niveles (supramaleolar, infra y supracondleo) a fin de calcular el ndice o Gradiente Tensional en cada sector (a). En el esquema de la derecha (b), estos ndices son
normales para la extremidad inferior derecha, mientras que sugieren una afectacin hemodinmicamente importante del
Sector Fmoro-Poplteo en la izquierda.

Tabla II
Correlacin clnico-hemodinmica en la isquemia crnica de la extremidad inferior
(Clasificacin de Leriche y Fontaine, modificada)

76

GRADO CLNICO DE
LERICHE Y FONTAINE

LMITES DEL NDICE TENSIONAL

MALEOLAR

CLNICA

Claudicacin intermitente a distancia larga

(> 500 metros en terreno llano)

1,25 - 0,90

IIa

Claudicacin intermitente a distancia media

(250 - 500 metros en terreno llano)

0,90 - 0,60

IIb

Claudicacin intermitente a distancia corta

(< 250 metros en terreno llano)

0,60 - 0,40

III

Sintomatologa neurolgica en situacin de reposo

(disestesias, parestesias, hiperalgesia)

IV

Alteraciones del trofismo

sonda Doppler. De esta forma, el descenso o reduccin del componente negativo o diastlico de la
curva velocimtrica es indicativo de un incremento
de las resistencias perifricas en el sector arterial
distal al punto de exploracin, circunstancia que se
observa cuando este segmento presenta una reduccin, por estenosis u obliteracin, al paso del flujo
arterial.

< 0,40

Variable

Igual comportamiento en el componente positivo o sistlico es indicativo de estenosis significativa en el segmento arterial proximal al punto de
exploracin (Figura 4).
El IT es, en s mismo, un buen indicador del
grado clnico de la isquemia con una especificidad y sensibilidad muy elevados entre el
90% y el 93% y su valoracin simultnea con

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS EN EL PIE DIABTICO. Marinel.lo J., Carreo P., Estadella B.

los valores del IP permite realizar el diagnstico

de la segmentariedad de los sectores afectados
y el nivel de compensacin por circulacin colateral. No obstante, tienen un considerable margen
de error en la no deteccin de estenosis inferiores al 75%-80% del rea arterial cuando son
evaluados de forma basal, ya que estas lesiones
slo se comportan de forma hemodinmicamente
significativa con posterioridad al ejercicio
muscular.

b)

Este hecho, y la propia conveniencia de evaluar

de forma objetiva la distancia de CI, establecen la
necesidad de efectuar el test de esfuerzo o claudicometra, que permite, en funcin de las variables
de velocidad y grado de pendiente, establecerla de
forma exacta.

c) Test de esfuerzo

En la claudicometra, la velocidad se estandariza entre 4 y 9 km/h y el grado de pendiente de la

rampa por donde camina el enfermo, sobre un 12%.
Se registra como distancia de CI la recorrida hasta
el momento en que ste refiere dolor muscular que
le impide seguir realizando el examen. Si ste no
es manifestado, la prueba se concluye a los 10
minutos de iniciada.
El diferencial entre el IT a nivel maleolar, infra
y supracondleo por un lado y del IP a nivel de la
arteria femoral comn y tibial anterior o posterior
por el otro, registrados en situacin basal y a la
conclusin de la claudicometra, permiten establecer
diversas valoraciones hemodinmicas:
- Un diferencial entre ambos IP inferior a 3,70
+/- 2,43, cuando se presenta asociado a un IT
a nivel supracondleo igual o superior a 0,65,
es indicativo de afectacin hemodinmicamente
significativa en el sector aorto-ilaco o ilaco
ipsilateral.
- El mismo diferencial en ambos IP, con un IT
inferior a 0,65, indica, adems, la afectacin
hemodinmicamente significativa en el sector
fmoro-poplteo.
En circunstancias de normalidad hemodinmica,
el IT maleolar post-esfuerzo es superior al medido
en situacin basal, y situaciones de estenosis u obliteraciones en el eje arterial de la extremidad se

Figura 4. Fases de la curva velocimtrica Doppler en situacin de normalidad hemodinmica (a). Alteracin en el
registro del test de esfuerzo - trazados superior e inferior
izquierdos (b)

traducirn en alteraciones hemodinmicas, que se

manifestarn en valores de IT post-esfuerzo inferiores a los basales.
Se establecen cuatro niveles o estadios de progresiva gravedad hemodinmica, en funcin del
comportamiento del IT post-esfuerzo en mediciones
seriadas realizadas a intervalos de un minuto en los
diez siguientes inmediatos a la finalizacin de la
claudicometra, y que se conocen como tests o estadios de Stradnness.
Todos estos estudios sitan a las EFH en un
punto incuestionable en el diagnstico de la arteriopata en el PD y, adicionalmente, el IT maleolar
es un indicador al que numerosos expertos confieren
un elevado grado de fiabilidad en la indicacin de
la revascularizacin quirrgica y en la seleccin
del nivel de amputacin.

Pletismografa

El estudio de las variables que integran las curvas

de volumen del pulso tienen inters en determinadas fases de isquemia en el PD.
Desde el punto de vista intrumental y tcnico,
existen varias modalidades de estudio pletismo-

77

TRATADO DE PIE DIABTICO

grfico: mtodo neumtico, de impedancia o anillos

de mercurio.

A)

Constituyen zonas de exploracin cualquier

segmento de la extremidad dedo, pierna, muslo
donde quiera evaluarse la curva del pulso.
En fases iniciales de arteriopata esclerosis
parietal, el primer componente que se altera es
la onda dcrota de la curva ascendente.

B)

Progresivos grados de estenosis acaban afectando a ambos componentes, lo que se aprecia

primero por una tendencia a la simetra de la curva
curva acampanada y, finalmente, por un progresivo aplanamiento de la misma (Figura 5).
El estudio pletismogrfico tiene tambin su
utilidad en la evaluacin de la reserva o capacidad
vasomotora de los segmentos arteriolo-capilares,
dato de inters prctico en ciertas estrategias teraputicas de la isquemia.

78

Como se ha comentado en el Captulo II, la DM

implica un grado variable de alteracin en el sistema
nervioso de regulacin autonmica, hecho que
conlleva el que, en funcin de la evolutividad de la
enfermedad, exista un grado avanzado de denervacin simptica y parasimptica en las extremidades
y, por tanto, de la capacidad de reaccin vasomotora.
Esta situacin puede evaluarse desde un punto
de vista cualitativo mediante la prueba o test de
hiperemia reactiva, consistente en el estudio comparativo de la curva pletismogrfica basal y la obtenida con posterioridad a una isquemia de tres a cinco
minutos isquemia, realizada mediante un brazal
neumtico.
Cuando la capacidad vasomotora est conservada, las curvas post-isquemia presentan una mayor
amplitud con respecto al trazado basal, no modificndose cuando est alterada.
Igual comportamiento cabe esperar con posterioridad al bloqueo qumico positivo de los ganglios
simpticos lumbares.

Tensin transcutnea de O2 y CO2

Constituye un mtodo indirecto de la valoracin

de la perfusin sangunea cutnea, en el que los

C)

Figura 5. Curva de volumen de pulso normal con sus componentes ancroto o ascendente, catcroto o descendente y
la inflexin dcrota en este ltimo (A). Curva de pulso de
tipo rgido, con ausencia de dicrotismo, que indica la existencia de esclerosis parietal (B). Curva de volumen de pulso
aplanada, indicativa de estenosis (C).

niveles de saturacin de oxgeno en sangre se miden

de forma amperimtrica en funcin del diferencial
de la reduccin en un ctodo de platino polarizado
negativamente con respecto a un electrodo argntico de referencia. La corriente medida es proporcional a la presin parcial de oxgeno. De forma
similar, el nivel de saturacin de dixido de carbono
se mide por las variaciones del pH en un electrodo
de cristal con respecto al argntico de referencia
(Figura 6).
Para conseguir valores fiables, el propio captor
realiza de forma previa una hiperemia en la zona
de medicin mediante una elevacin de la temperatura cutnea a 44 grados centgrados.

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS EN EL PIE DIABTICO. Marinel.lo J., Carreo P., Estadella B.

Tabla III
Correlacin de los valores de la tensin transcutnea de oxgeno con los dices tensionales

CORRELACIN TTCO2 (IGUAL O > A 30 MMHG) Y

PULSO TIBIAL PALPABLE
Sensibilidad: 60%
Especificidad: 89%
V.P. Positivo: 97%
V.P. Negativo: 28%
CORRELACIN TTCO2 (IGUAL O > A 30 MMHG) E
I M/B IGUAL O > 0,60
Sensibilidad: 94%
Especificidad: 40%

Figura 6. Medicin de la tensin transcutnea de oxgeno

en el dorso del pie.

V.P. Positivo: 92%

V.P. Negativo: 50%

La tensin transcutnea de oxgeno (TTCO2) ha

podido correlacionarse con los ndices tensionales
Doppler, y con la presencia o ausencia de pulso
tibial, y se le atribuye un valor pronstico en el PD
infectado.

La dinmica permite adems valorar la reaccin

del sector capilar bajo la influencia de tests ambientales o farmacolgicos.
79

En este sentido, cifras de TTCO2 iguales o superiores a 30 mmHg han mostrado una sensibilidad
del 94%, una especificidad del 40%, un valor predictivo positivo del 92% y un valor predictivo negativo del 50% en cuanto a la resolucin favorable de
la lesin o a la viabilidad de una amputacin transmetatarsiana (Tabla III y IV).

Diversos autores sostienen el criterio de que

existe un patrn morfolgico determinado y propio,
definitorio la microangiopata en la DM, consistente
en la presencia de formas megacapilares, flujo
granular, y de microaneurismas, que en el asa capilar
pueden adoptar una posicin aplical tipo I o
marginal tipo II (Figura 7 a,b).

No obstante, es un mtodo que presenta cierta

complejidad en su utilizacin y que precisa de un
calibraje metdico previo para evitar lecturas errneas.

En nuestra experiencia, tales alteraciones slo

pudieron ser evidenciadas en menos del 40% de una
serie de sesenta y nueve enfermos diabticos estudiados. En este grupo, el 70% presentaban una evolucin de la enfermedad superior a los quince aos,
mientras que en el grupo en que no se objetivaron
anormalidades morfolgicas, el 90% de los enfermos
presentaban una evolucin inferior a los diez.

Estudio capilaroscpico

La frecuente afectacin de los capilares cutneos en la DM hace especialmente interesante este

estudio, si no de forma sistemtica, s en determinadas situaciones en el enfermo diabtico por.
Se utilizan dos modalidades tcnicas: la
morfolgica y la dinmica o intravital. Ambas
realizan la evaluacin de la circulacin capilorovenular en funcin de parmetros morfolgicos
y dinmicos.

Fagrell et al han correlacionado la progresiva

severidad de la isquemia con seis estadios capilaroscpicos (Tabla V).

Termometra

Por su simplicidad, es un estudio til en la valoracin de las zonas de isquemia, proporcionando

TRATADO DE PIE DIABTICO

una informacin pronstica sobre la capacidad vasoactiva. En este sentido, tiene un valor predictivo
positivo alto en los tests de bloqueo qumico de los
ganglios simpticos lumbares cuando la temperatura se eleva un diferencial de tres o ms grados
centgrados, y algunos autores consideran este test
de mayor fiabilidad que el basado en el mtodo
pletismogrfico de hiperemia reactiva.
Precisa de unas condiciones trmicas ambientales prederterminadas y los resultados falsamente
negativos obtenidos en el despistaje de zonas hipoperfundidas estn condiconados por procesos
spticos no diagnosticados.

Laser-Doppler

Es un mtodo que permite valorar la perfusin

arterial cutnea.

80

Figura 7. Observaciones de capilaroscopia morfolgica

digital en el pie diabtico: reduccin del nmero de estructuras identificables, megacapilares y aneurismas capilares
apicales.

No se han demostrado diferencias significativas

en cuanto al comportamiento de sus valores en la
isquemia en enfermos diabticos y no diabticos.
Su mayor inters radica en que ha mostrado cierto
valor predictivo de la efectividad en la ciruga del
simptico y en el implante del neuroestimulador
medular.
La complejidad en su utilizacin y la variabilidad excesivamente frecuente entre dos o ms mediciones consecutivas son importantes inconvenientes
en su utilizacin.

Tabla IV
Correlacin de los valores de T.T.C. Oxgeno y de gradiente tensional medido mediante Doppler
en la prediccin de la viabilidad de los distintos niveles de amputacin en la extremidad inferior
(Marinel.lo et al., 1997)

T.T.C. OXGENO

GRADIENTE
< 30 mm Hg

12 (Posit. verd.)

4 (Falsos posit.)

> 30 mm Hg

4 (Falsos Neg.)

37 (Negativ. verd.)

Amputacin
Encima/ Debajo rodilla

Amputacin dedos

Sobre el total

Sensibilidad

100%

75%

75%

Especificidad

97%

66%

90%

Val. predict. positivo

83%

66%

75%

< 0,001

0,09

< 0,001

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS EN EL PIE DIABTICO. Marinel.lo J., Carreo P., Estadella B.

Diversos estudios coinciden en el dintel de 30

mmHg para la prediccin de la cicatrizacin de
amputacin.
Por su complejidad exploratoria y su mnima
incidencia en la toma de decisiones teraputicas,
tanto la capilaroscopia como el laser-Doppler deben
ser considerados, en nuestro criterio, tcnicas de
investigacin clnica.

angiorresonancia estarn correctamente indicadas

en el estudio de la isquemia de las extremidades,
en la medida en que tengan capacidad para realizar
un estudio extenso, completo y correctamente
seriado del eje ilio-femoro-poplteo-tibial, con inclusin del arco arterial plantar.
Esta observacin, que es aplicable a cualquier
extremidad isqumica, es si cabe de mayor importancia en la isquemia del PD, por la peculiar morfologa de los sectores afectados.

Estudio angiogrfico

Los diversos estudios y tests diagnsticos

descritos, y fundamentalmente los datos derivados
de la exploracin basada en el mtodo Doppler
IT, IP, claudicometra y en el mtodo pletismogrfico permiten, con una fiabilidad del 100%,
realizar un correcto diagnstico en cuanto a la situacin de perfusin arterial en el PD.
En este contexto, el estudio angiorradiolgico
tiene una ubicacin muy precisa en el sentido de
que debe indicarse nicamente, y con contadas
excepcionalidades, cuando la evolucin de la
isquemia hace preciso plantear un procedimiento
quirrgico de revascularizacin.
Todas las tcnicas de estudio angiorradiolgico
de las que hoy disponemos convencional, digital,

Como ya se ha comentado en captulos precedentes la afectacin del sector fmoro-poplteo y

troncos tibioperoneos tiene una prevalencia mucho
mayor en el enfermo diabtico que en el isqumico
no diabtico. Por tanto, y como se expone en el captulo de tratamiento revascularizador, es bsico y fundamental, desde la vertiente tctico-quirrgica, evaluar
correctamente el estado morfolgico de los segmentos
arteriales infrapoplteos y tibio-peroneos distales.
La mayor prevalencia de una determinada
morfologa lesional sobre otra en el enfermo
diabtico con respecto al no diabtico difiere
segn el sector. As, mientras en el sector aortoiliaco y en los troncos viscerales la prevalencia
y tipologa de las lesiones no difiere, en el sector
fmoro-poplteo y en el tibio-peroneo, el enfermo
diabtico presenta un patrn altamente preva-

Tabla V
Observacin capilaroscpica en la isquemia crnica en enfermos diabticos

ESTADIO

II

HALLAZGOS CAPILAROSCPICOS
Nm. de estructuras capilares mantenida (8 - 10 x campo).
Dilatacin leve del asa capilar
Reduccin significativa (> 50%) de las estructuras capilares.
Dilatacin importante del asa capilar

III

Indiferenciacin de estructuras capilares. Aneurismas, ectasias

IV

Estadio III + hemorragias (> a 3 por campo)

Estadio IV + reduccin > 75%

VI

Ausencia de estructuras capilares

81

TRATADO DE PIE DIABTICO

lente con respecto al no diabtico y configurado

por estenosis sucesivas o seriadas que confieren
un aspecto "arrosariado". Con frecuencia, el
sector fmoro-poplteo estenosado finaliza con
la obliteracin en el tercer segmento de la arteria
popltea, a partir de la cual slo se objetiva una
pobre y discontinua revascularizacin de los
troncos tibio-peroneos.
a)

Las calcificaciones y la afectacin del ostium y

segmentos iniciales de la arteria femoral profunda
son otros aspectos diferenciales (Figura 8).

2.- EXPLORACIN EN EL
PIE DIABTICO COMPLICADO

b)

En la fase de complicaciones clnicas estadios 2 a 5 de la escala de Wagner, la exploracin

debe precisar:
- Estructuras afectadas.
- Profundidad de la infeccin.
- Flora microbiana.

82

c)

Es fundamental proceder al desbridamiento

tanto de las lesiones necrticas como de las
lceras, con extirpacin de las callosidades, y
establecer su profundidad mediante una sonda
acanalada. Si sta contacta con zonas seas, debe
asumirse la presuncin de osteomielitis. La existencia de estructura sea en la base de una lcera
es indicativa de osteomielitis con un valor predictivo positivo del 89%.
Si el hueso est totalmente exteriorizado, en
contacto con el aire, la certeza diagnstica es del
100%.

d)
Figura 8. Patrones angiogrficos caractersticos de la ateromatosis en la diabetes mellitus: estenosis politpicas en el
sector fmoro-popliteo (a); afectacin de la arteria femoral
profunda (b); obliteracin de los troncos tibio-peroneos (c).
La calcificacin arterial, descrita por Monckeberg, es un
hallazgo frecuente (d).

Los signos de la osteomielitis ostelisis de la

cortical, descalcificacin son localizados por la
radiologa simple en menos de la mitad de los casos
aun cuando su proceso clnico evolutivo sea de
algunas semanas, y difcilmente son detectados
cuando se halla en fases iniciales y la tomografa
axial computarizada (TAC), la resonancia nuclear
magntica (RNM), y la gammagrafa con tecnecio
99 son los estudios que acreditan una mayor fiabilidad diagnstica con un valor predictivo positivo,
95%-100%.

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS EN EL PIE DIABTICO. Marinel.lo J., Carreo P., Estadella B.

Figura 9. Gammagrafa con Tc99 demostrativa de focos de

osteomielitis del tarso y epfisis distal de la tibia y el peron
en un pie diabtico.

Figura 10. Trayecto fistuloso mltiple secundario a un

absceso plantar y osteomielitis en un pie diabtico.

Por razones de eficiencia, la TAC es el examen

electivo a realizar en el PD en situacin clnica de los
grados 2 a 5 de la clasificacin de Wagner, cuando
persista la sospecha diagnstica de osteomielitis y la
radiologa presente un patrn de normalidad.

nosos como seos, tienen un significado de mal

pronstico en cuanto a la viabilidad de la extremidad.

La gammagrafa tiene su indicacin en aquellas

situaciones clnicas en que el proceso infeccioso
del pie persiste de forma continuada o en intervalos
de recurrencia, en forma de procesos fistulosos, y
con posterioridad a un correcto desbridamiento,
tratamiento antibitico y revascularizacin en su
caso (Figura 9).
En este sentido, los focos de infeccin residual
que persisten, tanto a nivel de los trayectos tendi-

El cultivo de la lcera es preceptivo en todas las

circunstancias, y sistemticamente debe realizarse,
previamente a la pauta antibitica, a diversos niveles
en funcin de la diversidad de la flora microbiana
(vase el Captulo VII).
Finalmente, en situaciones de fistulizacin
mltiple o evolutivamente persistente en un pie bien
perfundido, deben evaluarse todos y cada uno de
los trayectos fistulosos, mediante la prctica de una
fistulografa (Figura 10).

83