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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las alteraciones del nivel de conciencia en el paciente cirrtico


J. Aguilar Reina
Emrito del Servicio Andaluz de Salud. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.

Palabras Clave:
- Encefalopata heptica - Encefalopata mnima - Test psicomtricos

Resumen
La encefalopata heptica con signos clnicos se evala mediante escalas de gradacin, ms frecuentemente con la de West Haven, aunque se ha utilizado tambin la de Glasgow para el coma. La valoracin debe repetirse con frecuencia mientras se mantengan los sntomas para conocer la evolucin y el efecto del tratamiento. La encefalopata heptica mnima se diagnostica mediante test psicomtricos, cuyos resultados deben ser valorados atendiendo a la edad y el nivel de instruccin de los pacientes. La presencia de encefalopata mnima debe conducir a la evaluacin de los riesgos que este estado supone.

Keywords:
- Hepatic encephalopathy - Minimal encephalopathy - Neuropsychological tests

Abstract
Staging of altered mental state of patients with cirrhosis of the liver
Overt encephalopathy should be staged by West Haven or Glasgow scales. The staging should be repeated periodically while the symptoms remain. Minimal hepatic encephalopathy is diagnosed by neuropsychological tests. The diagnosis of minimal hepatic encephalopathy must lead to the evaluation of related risks.

Introduccin
Aunque el nivel de conciencia es un parmetro fundamental en los pacientes con encefalopata heptica (EH), que puede llegar al coma, esta complicacin incluye, adems, otros aspectos, habitualmente comprendidos en los trminos alteraciones neuropsicolgicas o neurocognitivas que, en ausencia de manifiesta alteracin de la conciencia, contribuyen a la evaluacin de la fase evolutiva de la enfermedad y de riesgos concretos para la actividad habitual de los pacientes, y son preludio del desarrollo de signos clnicos caractersticos que terminan afectando al nivel de conciencia.
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Encefalopata heptica con signos clnicos


Episdica
La aparicin de alteraciones neuropsicolgicas en un paciente con cirrosis heptica, una vez excluidas otras causas, obliga a establecer el estadio y el seguimiento de la evolucin. Aunque los signos explorados mediante la escala de West Haven1 son inespecficos y la evaluacin supone un margen cierto de subjetividad2 y de variabilidad entre diferentes exploradores, sus resultados son tiles en la clnica y permiten la compara-

PRotoCoLo dIAgnStICo dE LAS ALtERACIonES dEL nIVEL dE ConCIEnCIA En EL PACIEntE CIRRtICo

Paciente con cirrosis heptica

Con signos neurolgicos

Sin signos neurolgicos

Descartar otras causas Aplicar peridicamente escala de gradacin (eventualmente, adems, escritura o dibujo) Si dudas diagnsticas, RNM

Aplicar tests psicomtricos

Eventualmente, test neurofisiolgicos Evaluacin de riesgos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo bsico para el diagnstico y gradacin de las alteraciones cognitivas en pacientes con cirrosis heptica.
Fig. 2.

RNM: resonancia nuclear magntica.

cin en diferentes momentos, as como un acercamiento a la efectividad de las medidas teraputicas adoptadas. Simultneamente debe realizarse una exploracin fsica suficiente para descartar lesiones neurolgicas y comprobar la presencia y evolucin de asterixis, habitualmente presente en los grados 2 y 3. El seguimiento se lleva a cabo con la repeticin frecuente de esta metodologa hasta la resolucin. Se puede documentar la evolucin, al menos de parte de las alteraciones, mediante la escritura (pidiendo al paciente peridicamente que escriba su nombre) o el dibujo (una estrella simple, una esfera de reloj)3 y comparando la habilidad a lo largo del proceso. Se ha utilizado, aunque la experiencia en pacientes con EH es escasa, la escala de coma de glasgow2,4. Valores iguales o inferiores a 12 se relacionan con un grado de encefalopata avanzada. Cuando tienen lugar episodios recurrentes se aplica la misma metodologa en cada uno de ellos; en la encefalopata persistente la evaluacin debe ser peridica.

cambio del ritmo del sueo, descenso de la atencin o del rendimiento laboral. En todo caso, los pacientes con antecedentes de un episodio de EH clnica deberan estudiarse en este sentido (fig. 1). Se recomienda el uso de la Psychometric Hepatic Encephalopathy Store (PHES), compuesta por:

test de conexin numrica A


Se solicita al paciente que conecte con una lnea los nmeros consecutivos que se encuentran desordenados en una hoja de papel. Los errores se subsanan en el momento de cometerlos, interrumpiendo el proceso y prosiguiendo a continuacin. Se mide el tiempo en segundos, incluido el que consuma en corregir los errores.

test de conexin numrica B


La lnea debe unir alternativamente nmeros y letras consecutivas. La estimacin del tiempo empleado se realiza como en el anterior.

Encefalopata mnima
Los pacientes con cirrosis heptica que no presentan signos clnicos de EH pueden ser estudiados para confirmar la presencia de alteraciones mnimas de modo sistemtico (lo que supone un notable consumo de recursos ) slo en los estadios ms avanzados de la enfermedad o a partir de situaciones que aconsejen este diagnstico5, como operarios que utilizan mquinas, conductores de vehculos, puestos de trabajo de riesgo, historia de accidentes, empeoramiento de la memoria,

test de smbolos y nmeros


El paciente debe rellenar los espacios con el smbolo que corresponda a cada nmero, estando la referencia de los mismos al principio de la hoja. Se contabiliza el nmero de aciertos en 90 segundos.
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EnFERMEdAdES dEL APARAto dIgEStIVo (XI)

test de marcacin seriada


En una hoja rellena de crculos debe marcarse un punto en el centro de todos y cada uno de ellos, calculando el tiempo empleado.

test de la lnea quebrada


debe dibujarse una lnea continua entre dos lneas paralelas, sin llegar al lmite de stas. La prctica del PHES requiere unos 15-20 minutos y nicamente precisa bolgrafo y cronmetro, debiendo asegurarse de que el paciente tiene correccin de la agudeza visual si es necesario. Los resultados estn influidos por la edad y el nivel de instruccin, y son diferentes en pases distintos, por lo que se han confeccionado tablas de normalidad en varios, entre ellos Espaa, donde se han publicado las frmulas matemticas para calcular el valor en cada paciente estudiado6. Los valores obtenidos en cada uno de los test, junto con la edad y el grado de educacin se pueden introducir en un programa de la pgina http://www.redeh.org/, obtenindose el resultado final. otro conjunto de pruebas estn contenidas en la Repeteable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBAnS) (http://www.rbans.com), validados en numerosas enfermedades neurolgicas y, en menor medida, en pacientes con enfermedad heptica en Estados Unidos. Se considera que ambos procedimientos son capaces de identificar la encefalopata mnima (nivel de evidencia A)7. otros test utilizados en neurologa han sido ocasionalmente ensayados en pacientes con EH2. Las tcnicas neurofisiolgicas tienen la ventaja de su objetividad y de la nula influencia que suponen factores como la educacin o la repeticin de la prueba. Han sido utilizados los potenciales evocados (auditivos, visuales, P300), as como la frecuencia crtica de parpadeo y, anteriormente, el electroencefalograma. Sin embargo, no son de uso rutinario en la

prctica clnica. Igualmente, la sobrecarga oral con glutamina no est incluida entre los procedimientos de uso habitual, aunque puede llegar a ser un procedimiento sencillo y objetivo despus de nuevas evaluaciones. La secuencia de aplicacin de estas pruebas est expuesta en la figura 1. El diagnstico de EH mnima debe seguirse de la evaluacin de los riesgos, la toma de decisiones sobre indicacin de tratamiento y la evaluacin del paciente para recibir trasplante heptico.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa 1. Ferenci Blei At. Hepatic P, Lockwood A,Mullen K, tarter R, Weissenborn K,and quanencephalopathy definition, nomenclature, diagnosis,
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