a

Asbjarn Jokstad /lrs Braegger /John B. Brunsk /Alan B. Carr /Ignace Naert /Ann Wennarberg

Antecedentes: Los clnicos necesitan datos de calidad derivados de la investigacin para

decidir qu implante dental debe seleccionarse para el tratamiento del paciente. Objetivo(s):
Presentar evidencias cientficas de los reclamos acerca de relaciones entre las caractersticas
de los implantes dentales y el rendimiento clnico. Diseo del estudio:
Bsqueda sistemtica de material publicitario y de sitios de Internet con el fin de encontrar
reclamos referentes a la superioridad de los implantes respecto a caractersticas
implantarias especficas, y de la literatura de investigacin dental para hallar un soporte
cientfico para dichos reclamos. Medidas resultantes principales:
Estimacin crtica de la documentacin de investigacin con el fin de establecer la validez
cientfica externa e interna, como base para la verosimilitud de los resultados teraputicos
descritos como funcin de las caractersticas implantarias. Resultados: Se han identificado
ms de 220 marcas comerciales, producidas por cerca de 80 fabricantes. Los implantes estn
fabricados con distintos materiales, se someten a diferentes tratamientos superficiales, y
toman distintas formas, longitudes, anchuras y conformaciones. En teora, el dentista puede
elegir entre ms de 2.000 implantes ante una situacin concreta de tratamiento de un paciente.
Los implantes fabricados con titanio y con aleacin del mismo parecen funcionar bien
clnicamente en el hueso preparado quirrgicamente de forma adecuada, independientemente
de las pequeas variaciones de forma y conformaciones. Se estn desarrollando actualmente
diversos tratamientos superficiales para mejorar la capacidad de un anclaje ms rpido del
implante al hueso. Una cantidad sustancial de reclamos hechos por distintos fabricantes
acerca de la presunta superioridad debida a caractersticas del diseo no se basan en una
investigacin clnica bien planteada y a largo plazo. En algunas partes del mundo, los
implantes se fabrican y venden sin demostrar ningn cumplimiento de las normas
internacionales. Conclusiones: La literatura cientfica no proporciona ninguna pauta clara
acerca de los reclamos relativos a los beneficios derivados de las caractersticas morfolgicas
especficas de los implantes dentales. /nt J Prosthodont 2004, 17:607-641; reimpreso con
autorizacin de//nt Dent J 2003;53:409-443.

urante muchas dcadas, los clnicos han intentado hacer

rplicas de los dientes implantando materiales aloplsticos
en el hueso. Sin embargo, la terapia implantolgica con base
cientfica emergi a finales de los setenta, tras los estudios

aProieeot, 05/0, Noruega.

bProfesor, Berna, Suiza.
cProfesor Troy, Minnesota.
dProfesor, Rochester, Minnesota.
g Profesor, Leuven, Blgica.
f'Profesor, Gothenburg, Suecia.

innovadores, con resultados clnicos a 10 aos,

presentados por un grupo de investigacin en Suecia
1,2
dirigido por el Dr. Per-Ingvar Branemark Sus estudios
demostraron de forma concluyente que el titanio puro se
integra en el tejido seo si ste se prepara de modo
cuidadoso durante la ciruga, y que un elemento
transmucoso (pilar) unido al implante puede retener una
prtesis intraoral con un resultado clnico predecible. Durante los aos que han transcurrido desde estos descubrimientos, ha existido una proliferacin de fabricantes que
producen implantes que utilizan diversos biomateriales y
tratamientos superficiales. Se les denomina implantes
orales o dentales, aunque ambos trminos, en la prctica,
se consideran sinnimos. Los implantes dentales varan en
cuanto a propiedades del material, dimensiones, geometras y superficies, as como en la geometra de la interfa3,4
se , por lo que, en la actualidad, el dentista necesita seleccionar de entre ms de 2.000 implantes y pilares denta-

les diferentes ante una situacin teraputica especfica. Ciertos

fabricantes ofrecen, ellos solos, ms de 100 implantes
diferentes, de formas y materiales diversos. Otros fabricantes se
centran en su material publicitario en las ventajas
aparentemente significativas de las caractersticas de los
implantes, pero sin un apoyo clnico relevante de los reclamos.
Se deja al clnico aturdido con la pregunta de qu criterios debe
utilizar para diferenciar entre la buena y la mala calidad.
Implantes dentales, caractersticas
Una tcnica quirrgica cuidadosa se asocia con fuerza con el
xito del resultado teraputico, al menos al comienzo del
perodo poscolocacin, pero tambin deben considerarse
importantes las propiedades especficas de los implantes.
Adems de la composicin real del material, pueden ser relevantes dos caractersticas morfolgicas, que son la geometra
2
del implante y la topografa superflcial .
Material del implante
En la actualidad, la mayora de los implantes dentales estn
fabricados con titanio comercialmente puro (c.p.) o aleaciones
de titanio. Un pequeo grupo de implantes estn fabricados
completamente, o bien recubiertos, con un complejo de fosfato
clcico, cuyo componente ms comn es la hidroxiapatita (HA).
Otros implantes que se han comercializados previamente
estaban compuestos por materiales como el xido de aluminio,
bioqlass, cristal y carbono vtreo, y en la actualidad han
desaparecido, en mayor o menor medida. El titanio C.p. se
produce con diversos grados de pureza, lo que es importante
para otros usos comerciales, como en la fabricacin de aeroplanos.
Bsicamente, el porcentaje mximo de oxgeno define el
grado de pureza del titanio comercial, segn una norma
estadounidense (ASTM F67). El titanio c.p. de grado 1 tiene la
mayor pureza, debido a su bajo contenido en oxgeno y hierro
frente al titanio C.p. de grado 4, que tiene el mximo porcentaje
de oxgeno y hierro. Los implantes se fabrican a partir de un
amplio intervalo de distintos grados de titanio c.p. Por ejemplo,
los implantes del sistema Brnernark (Nobel Biocare, Suecia)
estn confeccionados con titanio C.p. de grado 1, mientras que
los implantes ITI (Straumann, Suiza) estn fabricados con
titanio C.p. de grado 4. Las aleaciones de titanio se disean con
grados de ASTM que oscilan entre 5 y 29, Y varios fabricantes
utilizan la aleacin de titanio de grado 5, con frecuencia
denominada Ti-6AI-4V, para los implantes dentales (p. ej.,
Sargon, Sargon Enterprises, EE.UU.). En general, el titanio
c.p. de grado 1 muestra la mayor resistencia a la corrosin y la
menor resistencia, mientras que los de grado 4 (titanio) y 5
(aleacin de titanio) presentan mayores lmites de resistencia.
Puesto que la resistencia a la corrosin depende casi
enteramente del contenido de hierro, diversos fabricantes de
implantes dentales (p. ej., Astra Tech, Suecia) emplean el titanio
de grado 4, en el que el contenido de hierro se limita por debajo
del mximo permitido en el grado 1. Las implicaciones directas de las diferencias relativamente pequeas en las propiedades mecnicas y fsicas sobre el rendimiento clnico en boca son
inciertas; por ejemplo, la relacin entre la resistencia a la
traccin o de fatiga y la incidencia de complicaciones mecnicas
5
con el tiempo .

Geometra del implante

Los implantes dentales con forma radicular se han diseado
con cuerpos que presentan una amplia variedad de
geometras. Los implantes se clasificaban previamente
como de tipo tornillo, cilindro o en cesto hueco. En la actualidad, el ltimo grupo se considera obsoleto, y se ha ido
perdiendo la distincin entre el tipo tornillo, es decir, con
roscas, y el cilindro. Los trminos implantes roscados y no
roscados se utilizan con frecuencia como sinnimos de
implantes de tornillo y cilindro. Ambos se fabrican con paredes rectas, convergentes, cnicas, ovoides o trapezoidales. Las variaciones en la forma de las roscas, aliviaderos
complementarios, canales y escalones aumentan la
complejidad de la caracterizacin de los implantes en funcin de su geometra. Incluso, existen implantes diseados
para expandir la parte apical tras la colocacin en tejidos
seos preparados. Parece existir una tendencia hacia la
fabricacin de implantes con una morfologa tridimensional
que vare a lo largo del eje vertical. La figura 1 ilustra la
amplia variacin en la geometra de los implantes con forma
radicular. Adems, algunos dentistas colocan implantes
transmandibulares, en hoja o en marco, pero en escasa
cantidad, y no se describirn en este trabajo. Los implantes
subperisticos y submucosos se consideran obsoletos,
actualmente.
Topografa superficial del implante
Se estn empleando diferentes mtodos para modificar la
topografa superficial de los implantes dentales. Se utiliza
uno o varios de estos mtodos para producir una superficie
isotrpica (es decir, con asperezas superficiales que se
distribuyen de forma aleatoria, de modo que la superficie es
idntica en todas las direcciones) o anisotrpica (es decir,
superficie con un patrn direccional) (tabla 1). Se ha
sugerido que los tratamientos superficiales mejoran la capacidad de anclaje al hueso. Se ha postulado, principalmente a partir de estudios en animales e histolgicos, que
esta ventaja puede verse en una fase de cicatrizacin ini6,7
cial, en comparacin con una superficie torneada .
Se ha demostrado que la predecibilidad de un resultado
teraputico aceptable es muy buena para los implantes
8,9
mecanizados con un proceso de torneado . Tambin se
ha publicado en distintas medidas el resultado clnico de
otras modificaciones superficiales. La mayor parte de estudios sugieren una osteointegracin predecible y ms rpida de los implantes con distintos tratamientos superfi10,11
ciales, por ejemplo, sometidos a chorro
, a grabado ci12,13
14 16
17
d0 , chorreados y grabados con cido , , porosos ,
18
19,20
oxidado y pulverizados con plasma de titanio
Un estudio reciente tambin ha cuestionado si los diferentes

Fig. 1 Variaciones en las caractersticas del diseo de los implantes en general (arriba) y, de arriba abajo,
interfase entre pilar e implante, reborde del implante. tercios coranal, medio y apical del cuerpo (abajo).

tratamientos superficiales, adems de modificar la topografa de la superficie, quiz alteren, incluso, la composicin qumica de dicha superficie, y por tanto sea necesario
tambin tenerlos en cuenta como variable en los estudios
21
cinicos .

Puede medirse la calidad de los implantes

dentales?
Segn la Organizacin Internacional para la Estandarizacin
(ISO), un implante dental es: un dispositivo diseado para
su colocacin quirrgica dentro o sobre el hueso

mandibular o maxilar, con el fin de proporcionar resistencia

frente al desplazamiento de una prtesis dental (ISO 1942-5).
La definicin correspondiente para un sistema de implantes
dentales es: componentes de los implantes dentales que estn
diseados para encajar entre s. Consta de las partes e
instrumentos necesarios para completar la colocacin del
cuerpo implantario y de los componentes del pilar (ISO 10451).
Las definiciones engloban dos elementos que pueden, en
teora, asociarse con aspectos de la calidad. Si el proceso que
permite que un dispositivo diseado para su colocacin
quirrgica sea adecuado y no se asocie con un alto riesgo de
complicaciones para algunos sistemas implantarios, y no para
otros, puede ser un indicador de calidad. Evidentemente, la
simplicidad de la colocacin no es, en s misma, un criterio
adecuado de calidad del implante, pero puede ser considerado
dentro del contexto de las propiedades materiales y de otros
criterios resultantes descritos. El segundo elemento es
proporcionar resistencia frente al desplazamiento. Como
consecuencia del mismo, una documentacin fiable de que, de
hecho, ste es el caso para un implante dental o sistema
implantario concreto es una caracterstica de alta calidad.
La definicin de la ISO no alude a ningn requisito temporal.
pero la mayor parte de los individuos probablemente estn de
acuerdo en que la resistencia al desplazamiento debera
durar un mnimo perodo de tiempo y, preferiblemente, tanto
como fuera posible. De este modo, los resultados presentados
que se han observado en ensayos clnicos que han durado un
perodo amplio de tiempo, por ejemplo, durante ms de 5 aos,
son una estimacin directa de la calidad de un implante dental.
Debe exigirse que la documentacin de un rendimiento clnico
aceptable est constituida por datos obtenidos en un ensayo
clnico con un diseo de investigacin apropiado, y un nivel adecuado de validez externa e interna.
Tambin puede definirse la calidad de un implante dentalo
sistema implantario por otra dimensin, que es el requisito de

que el implante en s mismo, o el proceso de fabricacin, deban

adaptarse a una norma nacional o internacional. Aunque varios
pases exigen que los productos cumplan con dichas normas
con el fin de ser comercializados, esto no se aplica a todas las
partes del mundo. Adems, la conducta tica del fabricante es
importante, la cual viene reflejada a travs de un formato
sincero y exacto de la documentacin del producto, as como la
forma de presentacin de los productos para los usuarios, es
decir, los dentistas.
Evidencia cientfica y diseos de estudio necesarios
Si se desea conseguir un rendimiento clnico adecuado de un
implante, o si el objetivo es comparar el rendimiento de distintos
productos, ser diferente la seleccin de la documentacin
cientfica apropiada. Sin embargo, la validez de cualquier
ensayo clnico depende de una eleccin adecuada de las
variables resultantes y de la medicin fiable de stas,
independientemente del diseo del estudio. Es tarea de los
autores describir dichos detalles en sus trabajos con el fin de
posibilitar al lector la comprensin del artculo, pero tambin, si
existe deseo de hacerlo, de repetir el ensayo sin dudas de cmo
se llev a cabo.
El rendimiento clnico adecuado de un implante puede ser
puesto mejor de manifiesto en un ensayo longitudinal, ya sea
prospectivo o retrospectivo. La validez externa de dichos
ensayos se relaciona, en gran medida, con la prdida de
pacientes y la representatividad, los datos recogidos realmente,
as como otras variables, como la experiencia del cirujano y las
instalaciones clnicas. Tambin se puede obtener una impresin
del rendimiento clnico a partir de la presentacin de series de
casos. Sin embargo, existe un mayor riesgo de registro selectivo
de los datos de tratamiento, as como un riesgo de asociaciones
estadsticas falsas. Adems, las variables que pueden originar,
de forma potencial, confusin son ms o menos difciles de
tener en cuenta, y esto puede distorsionar el re sultado

teraputico sin oportunidad de saber en qu medida. El tipo

final de variante de estudio clnico, la presentacin de casos,
carece con frecuencia de muchos detalles, lo que hace difcil
interpretar el rendimiento del implante en general.
La documentacin cientfica de superioridad de un producto
frente a otro requiere un diseo de estudio ms estricto. Esto
se estima mejor empleando un diseo de ensayo aleatorio con
grupo control (EAC). En un EAC, los participantes se asignan
de forma aleatoria a distintas intervenciones. Una asignacin
aleatoria apropiada significa que todos los participantes en el
ensayo tienen la misma oportunidad de ser asignados a
cualquiera de los grupos, experimental o control. Una
aleatorizacin llevada a cabo correctamente reduce al mnimo
el sesgo sistemtico de seleccin de pacientes, y puesto que
los grupos seran idnticos, en teora, independientemente de
la intervencin, cualquier diferencia en el resultado es atribuible
nicamente a la intervencin. Cuanto mayores son los grupos
en estudio, puede tenerse ms confianza de que es el efecto
de la intervencin lo que se refleja en los resultados
teraputicos, y no de algunas variables subyacentes de
confusin que presenta el paciente. Debe destacarse que un
trabajo basado en un EAC no se traduce de forma automtica
en un artculo de alta calidad. La apreciacin crtica de la
bibliografa de prtesis dental sugiere que apenas se presentan
22,23
EAC .
Si no puede identificarse ningn EAC para comparar
productos o caractersticas concretas de los implantes, los
ensayos clnicos prospectivos con grupo control y, en menor
medida, los ensayos clnicos que utilizan otros diseos de
estudio, proporcionan algunas indicaciones de diferencias entre
productos. Sin embargo, la posibilidad de conclusiones
incorrectas aumenta con estos diseos de estudio menos
rigurosos, debido al riesgo de sesgos y la influencia de
variables de confusin. Los estudios que presentan el resultado
teraputico de una sola cohorte de pacientes, ya sea de forma
prospectiva o retrospectiva, sin ningn grupo de comparacin,
no deben utilizarse como fundamento para comparar el
rendimiento del producto. La razn es que ciertas variaciones
entre las variables de estudio, como las instalaciones clnicas,
la experiencia del clnico, las indicaciones teraputicas, la
seleccin y otras caractersticas sociodemogrficas de los
pacientes, etc, impiden cualquier comparacin con sentido, ya
que estas variaciones significativas pueden influir de forma
consistente en el resultado.
La extrapolacin de los datos de estudios de laboratorio
para publicitar reclamos potentes y la superioridad del producto
no es vlida para su generalizacin al gabinete clnico, ya que
los datos de laboratorio o sus derivados, aunque sean
estadsticamente significativos, pueden ser irrelevantes para
los resultados reales sobre los pacientes, o incluso
directamente errneos en el entorno clnico,
El objetivo de este artculo es presentar y discutir la evidencia cientfica disponible acerca del rendimiento clnico de
diferentes sistemas de implantes dentales. El objetivo es
ayudar a los clnicos a reconocer los implantes dentales de alta
calidad, en funcin de esta evidencia.

Material y mtodos
Informacin presentada por los fabricantes
En primer lugar, registramos tantos fabricantes de implantes
dentales y marcas como fue posible, mediante el examen de
revistas dentales y folletos publicitarios, as como las listas de
empresas que acuden a los encuentros principales de
implantologa y prtesis. Se limitaron los idiomas al ingls,
alemn, escandinavo, espaol y francs. Tambin valoramos
con la misma finalidad los artculos de revistas dentales y los
resmenes de los encuentros. Posteriormente, identificamos
los portales de Internet de los fabricantes. A continuacin,
valoramos dichos portales e imprimimos el material publicitario
de los fabricantes con el fin de identificar los reclamos de
superioridad del producto, en funcin de una o ms
caractersticas particulares de los implantes. Tambin
registramos si el fabricante anunciaba en su portalo en su
material publicitario que el proceso de fabricacin o el implante
segua cualquier norma internacional, por ejemplo, ISO, o si
estaba certificado de acuerdo a dichas normas, por ejemplo,
por un sello de notificacin CE en Europa, o FDA en EE.UU.
Contactamos con los fabricantes en varios casos en los que no
se pudo identificar ningn estudio clnico de una marca
concreta de implante, con una invitacin para que
proporcionaran esta informacin.
Los reclamos de superioridad clnica debida a caractersticas morfolgicas especficas pudieron clasificarse en siete
grupos generales (tabla 2).
Bibliografa cientfica
Realizamos una bsqueda de forma sistemtica en varias
bases de datos electrnicas (Medline, Embase y el registro de
especialistas del Grupo de Salud Oral Cochrane], con el fin de
identificar ensayos clnicos con implantes dentales. Tambin
buscamos manualmente en diversas revistas implantolgicas,
en un intento de reducir la posibilidad de perder artculos
relevantes. Asimismo, revisamos las bibliografas de los
estudios y de los artculos de revisin relevantes. En octubre de
2003, una revisin por Medline incluy 6.353 artculos
indexados bajo el trmino Implante dental. La bsqueda en
Pubmed mediante una metodologa de filtrado, para una
bsqueda con mayor sensibilidad, identific 574 artculos sobre
terapia y 1.345 sobre pronstico. El Registro de Ensayos con
Grupo Control de Cochrane englob 392 ensayos clnicos con
grupo control. Tambin se utiliz el registro nacional finlands
de implantes dentales, que incluye datos acerca de los
implantes colocados y retirados en Finlandia desde 1994, como
fuente para relacionar el rendimiento clnico con la marca del
implante.
Identificamos todos los implantes y sistemas implantarios
que se han evaluado en los ensayos clnicos. En funcin del
nmero de ensayos clnicos y la calidad de la metodologa
cientfica de los trabajos, definimos cuatro niveles de
documentacin clnica:
A. Implante o sistema implantario con extensa
documentacin clnica, es decir, ms de cuatro ensayos
clnicos prospectivos y/o retrospectivos.

B. Implante o sistema implantario con documentacin clnica

limitada, es decir, menos de cuatro ensayos, pero de buena
calidad metodolgica, es decir, un ensayo clnico aleatorio
con grupo control, o uno prospectivo, ya sea multicntrico o
con muestras en estudio que consten de ms de 50
pacientes o 200 implantes dentales.
C. Implante o sistema implantario con documentacin clnica
publicada limitada y que no cumple los niveles A o B de
documentacin.
D. Implante o sistema implantario sin documentacin clnica
publicada.
La siguiente fase fue valorar de forma crtica los ensayos
clnicos que describan una asociacin entre el rendimiento
clnico y las caractersticas especficas de los implantes
dentales. A la vista del gran nmero de estudios clnicos, se
ha diseado relativamente pocos ensayos que evaluar de
forma especfica la influencia de las caractersticas especficas
de los implantes (tabla 3)24.84 o del pilar (tabla 4)85.94 sobre
el rendimiento clnico. Clasificamos los ensayos clnicos de
acuerdo a la fortaleza metodolgica del diseo del estudio. Se
definieron cuatro categoras amplias:
Categora Al, ensayo clnico con grupo control, con
aleatorizacin de pacientes (EACl.
Categora A2, ensayo clnico con grupo control, con aleatorizacin mediante boca partida (EAC con boca partida).
Categora B, ensayo clnico (prospectivo) con grupo control,
sin aleatorizacin (ECCl.

Categora C, estudio clnico que emplea cualquier otro di-

seo de estudio distinto a A o B (p. ej., cohortes con carcter retrospectivo, series de casos, casos-controles, etc.),

Resultados
Hasta octubre de 2003, hemos identificado cerca de 80 fabricantes de implantes dentales, que comercializaron poco ms
de 220 marcas distintas de implantes (tabla 5). Adems, se registraron aproximadamente 60 marcas/fabricantes de implantes, que parecen haber desaparecido del mercado. Sin
embargo, no debera descartarse que un pequeo nmero de
ellas an puedan obtenerse en diversas partes del mundo.
Aproximadamente la mitad de los fabricantes informan en
sus portales del grado en el que su empresa y sus productos
se adhieren a una norma internacional, o estn certificados
(tabla 5). De ellas, se hace referencia de forma casi universal
a la ISO 9001 y/o EN 46001. Es menos comn la referencia a
la directiva de dispositivos mdicos de la Unin Europea
93/42/EEC, al sello de notificacin CE, a otras normas ISO y
EN, o a una licencia de comercializacin de la FOA o
referencia a la denominada FOA 51O(k). La mayor parte de
las empresas que no presentan dicha informacin en su portal
la han incluido en su material publicitario impreso, pero
algunos fabricantes an carecen de la informacin sobre esta
cuestin (tabla 5).
Slo una minora de los fabricantes de implantes dentales
puede proporcionar una documentacin clnica amplia de sus
marcas de implantes para el paciente (cdigo A

en la tabla 5, n = 10). En contraste, 29 fabricantes comercializan implantes dentales sin ninguna documentacin de
investigacin clnica (cdigo D en tabla 5).
En la tabla 6 se presenta una recopilacin de los diferentes
estudios de acuerdo a los diseos de estudio, y de las
influencias posibles, documentadas o estimadas, sobre los
resultados teraputicos. Slo se han incluido en esta revisin
los estudios con menores niveles de fortaleza de evidencia
cientfica, donde existe una carencia de estudios con mejores
diseos.
1. Facilidad de colocacin
Resumen: No se han evaluado de forma sistemtica en los
ensayos clnicos las diferencias en la facilidad de colocacin,
en funcin de la morfologa del implante. Dos variables
resultantes descritas son el tiempo de intervencin y la
preferencia del cirujano. Un EAC de boca partida se centr en
la influencia de la geometra, y sugiri un ligero efecto sobre la
estabilidad primaria, aunque no puede evitarse un sesgo
derivado del cirujano. No hay estudios con un foco especfico
en la influencia del material del implante o de la topografa
superficial. Se han evaluado implantes con diferentes
geometras, materiales y topografas superficiales en dos EAC
y un EAC con boca partida. stos presentan ligeras evidencias
de que la marca del implante puede asociarse con el tiempo
requerido oara la ciruga. Sin embargo, puesto que ninguno de
los estudios presentaba ningn tipo de enmascaramiento, las
referencias del investigador pueden haber influido tanto sobre
los procedimientos reales del ensayo como sobre su
presentacin. Un ensayo clnico con grupo control que se
centr en la influencia de la geometra tambin ha sugerido que
los cambios en la geometra del implante pueen mejorar la facilidad de colocacin, segn el punto de . ista
del cirujano. Sin embargo, el diseo del estudio no controla el
posible sesgo de aqul en cuanto a la preferancia del implante.
Estudios de categora Al: ensayos aleatorios con grupo
control
Estudios en los que se confunden las influencias de la geometra del implante, los materiales y la topografa superficial
sobre la variable resultante facilidad: de colocacin

Se ha medido que el tiempo para la colocacin quirrgica de

implantes del sistema Brnemark es de 65 minutos, y de 77
minutos para los implantes de tornillo hueco ITI (p <0,05)29.
Los autores propusieron que se necesitaba un tiempo extra
con los implantes ITI (n = 106), para seleccionar el
capuchn de cicatrizacin adecuado y realizar una sutura de
forma cuidadosa. El tiempo adicional necesario para la
conexin del pilar en una segunda etapa quirrgica en los
implantes del sistema Brnemark (n = 102) es de 42 minutos
como media. Por otro lado, los autores sealaron que el
tiempo necesario para los siguientes procedimientos
protsicos y los controles posteriores favorecieron el sistema
Brnernark. De este modo, se sugiri que, en suma, el
tiempo total acumulado que se necesita para un tratamiento
completo no difiri entre los dos sistemas.
27
strand y cols ,describieron el tiempo utilizado para la
colocacin quirrgica de implantes Astra Tech Tioblast (n =
184) Y de tipo Mkll del sistema Brnemark (n = 184) en 66
pacientes. El tiempo quirrgico no difiri, con 89 minutos en
la mandbula y 95 (Branemark) y 102 (Astra Tech) minutos
para el maxilar. Se encontr que la insercin de los pilares en
la segunda etapa quirrgica llevaba ms tiempo en los
implantes del sistema Brnemark, con 51 y 43 minutos
frente a los 35 y 32 minutos de los implantes Astra, en maxilar
y mandbula, respectivamente (p <0,05).

Estudios de categora A2: diseo aleatorio de boca

partida
Influencia de la geometra del implante en la variable resultante facilidad de colocacin
45

Froberg y cols compararon el comportamiento inicial del

implante prototipo modificado MklV del sistema Brnernark
con el de implantes estndar en regiones con hueso de tipo
4, principalmente, en 44 pacientes. Los pacientes fueron
tratados con implantes en 39 maxilares y 5 mandbulas, y se
realiz un seguimiento de 1 ao. Los implantes MklV
requirieron con mayor frecuencia de un mayor torque de
insercin, y mostraron una mayor estabilidad primaria que la
del implante de control. Esta diferencia de estabilidad se
nivel con el tiempo; en la intervencin con el pilar y en la
visita al cabo de 1 ao, la estabilidad fue similar.

Estudios donde se confunden las influencias de la geometra

del implante, los materiales V la topografa superficial sobre la
variable resultante facilidad de colocacin
El tiempo promedio empleado para la colocacin quirrgica de
implantes Astra Tech Tioblast (n = 50) Y de tipo Mkll del
sistema Brnernark (n = 45) en 18 pacientes no difiri entre
los dos sistemas en cuanto a la ciruga irnplantolgica, y fue
de 24 minutos. Se ha descrito que la conexin del pilar era
ms rpida en los implantes Astra Tech (15 frente a 20
minutos). Los autores experimentaron diferencias en la
obtencin de un ajuste clnicamente aceptable entre el pilar
Astra Tech y la superestructura, y este hecho se atribuy a la
forma cnica del pilar y a la complicacin para obtener un
alineamiento perfecto.
Estudios de categora B: ensayos clnicos con
grupo control
Influencia de la geometra del implante sobre la variable
resultante "facilidad de colocacin
54

Friberg y cols. compararon la simplificacin de la tcnica

quirrgica de colocacin mediante modificaciones de la
geometra del tornillo. Se compararon implantes autorroscantes (Mkll) del sistema Branemark y de tipo estndar (n =

179). Los autores haban intentado llevar a cabo el estudio como un EAC prospectivo de boca partida, pero ste
se abandon a medida que el estudio progres. La nueva
geometra del implante no tuvo un xito total, por el hecho
de que se encontraron ciertos problemas durante la insercin quirrgica. Por todo ello, se modific la geometra del
implante y se evalu en un ensayo posterior con 563 implantes en 103 pacientes. Despus de haberse
modificado el equipamiento accionado por electricidad
empleado para la colocacin del implante, se obtuvo una
55 56
ligera mejora con la nueva geometra del implante . .
2. Osteointegracin
Resumen: Existen muy pocos estudios comparativos que
describan la predecibilidad o la tasa de osteointegracin
en funcin de la influencia aislada de la geometra (es
decir, siendo idnticos el material y el tratamiento
superficial), debido a la influencia del material (es decir,
siendo idnticos el tratamiento superficial y la geometra),
o debido a la influencia del tratamiento de la superficie (es
decir, siendo idnticos el material y la geometra). Los
pocos estudios que se han llevado a cabo tienen perodos
de observacin

relativamente cortos. La influencia de la geometra se abord en

un EAC y en un EAC de boca partida, pero no se encontr
ninguna influencia sobre su rendimiento. Se ha evaluado la
influencia del material en dos EAC, que sealan diferencias
menores o presentan datos ambiguos. Se ha abordado la
influencia de la topografa superficial en un EAC y tres EAC de
boca partida, que sugieren unos resultados ligeramente mejores
con algunas formas de implantes tratados en su superficie, en
comparacin con las torneadas. Se han evaluado implantes con
distintas geometras, materiales y topografas superficiales en
seis EAC y tres EAC de boca partida. Estos estudios no
pudieron demostrar claras diferencias entre distintas marcas de
implantes en cuanto a la osteointegracin. Esto tambin fue
corroborado en tres ensayos ECC. Sin embargo, puesto que no
hubo ningn enmascaramiento en estos ltimos estudios, las
preferencias del investigador pueden haber influido tanto en el
proceso real del ensayo como en su descripcin. Finalmente, un
grupo heterogneo de estudios clnicos que empleaban
diferentes estrategias para aclarar una relacin entre la
morfologa del implante y el fracaso en la osteointegracin
presentan conclusiones contradictorias, tal como se esperaba
en virtud del aumento de probabilidad de asociaciones
estadsticas falsas que se encontraron en estudios clnicos con
diseos metodolgicos dbiles. Un elemento positivo de estos
estudios es la frecuencia de grandes muestras de pacientes y/o
de largos perodos de observacin, aunque debera
reconocerse el riesgo de diversas formas de sesgos que se
introducen en los resultados.
Estudios de categora Al: ensayos aleatorios con grupo
control
Influencia de la geometra del implante en la variable resultante osteointeqrecin
Se colocaron pares de implantes cilndricos IMZ con recubrimiento de plasma de titanio pulverizado o de tipo tornillo
macizo ITI tambin recubierto de plasma de titanio en la
mandbula de 40 pacientes con reabsorcin moderada del
hueso y se confeccionaron despus de 3 meses sobredentaduras retenidas por retenedores de barra y clip. Se han
32
31
presentado resultados despus de 1 y 2 aos .Slo se
perdi un implante IMZ, lo que impide cualquier inferencia
significativa acerca de la comparabilidad. Se asume que los
recubrimientos de los implantes son idnticos, pero es dudosa
la veracidad de ello. Adems, la confusin con otras variables
clnicas hace difcil conseguir cualquier inferencia fuerte sobre
la (falta de) influencia de la geometra del implante en la
osteointegracin.
Influencia del material del implante en la variable resultante oeteointeorscion
36

Mau y cols compararon los implantes IMZ con recubrimiento

de hidroxiapatita (HA) o de llama de plasma de titanio (TPF)
durante 3 a 7 aos. El TPF puede considerarse sinnimo del
aerosol o pulverizado de plasma de titanio, TPS. La muestra en
estudio constaba inicialmente de 313 pacientes con mandbulas
parcialmente desdentadas que se trataron en cinco centros
clnicos alemanes. Debido a los abandonos iniciales, los
fracasos implantarios, las transgresiones del protocolo o la falta
de cumplimiento del paciente, el estudio describi los

resultados de 89 pacientes asignados para la colocacin de

HA y 100 pacientes en los que se colocaron implantes con
TPF. Se coloc un implante en cada paciente que sostena
un puente fijo combinado, con apoyo dentario e implantario.
Los criterios resultantes empleados fueron la prdida de
implantes, la prdida significativa de hueso, los valores de
Periotest y la movilidad manual del diente o del implante.
Los investigadores utilizaron la prueba multivariable de
rangos logartmicos sobre los datos de supervivencia.
Adems, se llevaron a cabo anlisis por separado para los
participantes que se desviaron del tratamiento asignado de
acuerdo al principio de intencin de tratamiento, as como
anlisis de sensibilidad que empleaban el escenario del
mejor y del peor caso en estos pacientes. No se advirtieron
diferencias entre las dos superficies en cuanto a la
osteointegracin, ni con ninguno de los otros criterios
resultantes abordados en este ensayo.
34
Jones y cols compararon los implantes cilndricos pulverizados con plasma de titanio (Stemqold-Implaned) con
y sin recubrimientos adicionales de hidroxiapatita. El estudio
se realiz con 65 pacientes en los que se colocaron 352
implantes en diferentes localizaciones intraorales, con el fin
de retener una serie de coronas unitarias, sobredentaduras
y puentes fijos. Los autores sugirieron que los implantes
recubiertos de hidroxiapatita permitan una mejor
osteointegracin inicial, pero un artculo posterior no describi diferencias entre los dos sistemas implantarios tras 5
35
aos de observacin . Este trabajo fue difcil de valorar
desde un punto de vista crtico, ya que parecan existir diversas variables de confusin con influencia sobre el resultado, falta de descripcin de los detalles del estudio y no
se describi ninguna otra variable resultante junto a la
perdida de implantes. Por todo ello, puede cuestionarse
tanto la validez interna como la externa de este estudio.
Influencia de la topografa superficial del implante
sobre la variable resultante osteointeqtecion
37

Rocci y cols. compararon durante 1 ao los implantes TiUnite (n = 66) y torneados del sistema Brnemark en 44 pacientes, tras la aplicacin de carga inmediata de los puentes
parciales fijos. Todos los puentes fijos de dos y cuatro
unidades se conectaron en el da de la insercin del implante. Las tasas de xito acumulado fueron de185% en los
torneados (8 fracasaron) y del 97% para los TiUnite (3 fracasaron) despus de 1 ao de carga protsica en la parte
posterior de la mandbula. Los autores atribuyeron las tasas
de fracaso relativamente altas al hbito de fumar ya las
localizaciones con mal estado del hueso (calidad 4).
Estudios donde se confunden las influencias de la
geometra del implante, los materiales V la
topografa superficial sobre la variable resultante
osteointeqrecion
28

Meijer y cols. presentaron datos de 5 aos de seguimiento

procedentes de pacientes desdentados en los que se
coloc una sobredentadura inferior retenida por dos
implantes IMZ (29 pacientes) o dos del sistema Brnemark

(n = 32). Se perdieron cuatro implantes en el grupo IMZ (93%

de supervivencia), mientras que para los implantes del sistema
Brnemark la tasa de supervivencia fue del 86% (9 implantes
perdidos). La diferencia se presentaba como no
estadsticamente significativa.
16 30
Tawse-Smith y COIS. .
compararon los implantes
Southern y Steri-Oss. Dichos implantes se cargaron de forma
16
30
inmediata despus de 12 semanas , o tras 6 y 12 sernanas ,
cuando se proporcionaba una sobredentadura inferior al
paciente. No se advirtieron diferencias en el primer estudio, que
16
incluy 24 pacientes . En el segundo estudio, se asignaron 48
pacientes a cuatro grupos de 12 pacientes, en cada uno de los
cuales se colocaron dos implantes despus de 6 y 12 semanas.
Se puso de manifiesto un mejor rendimiento tras la
osteointegracin con los implantes Southern en comparacin
con los Sten-Oss, de los cuales no pudieron osteointegrarse
ocho. Siete de estos se haban cargado despus de 6 semanas,
permanecieron un tiempo medio menor que los otros implantes
de este estudio, y haban sido colocados por uno de los tres
cirujanos que participaron en el estudio. De este modo, no est
claro si la falta de osteointegracin de estos implantes Steri-Oss
pudo ser meramente coincidente, si depende de diferencias en
la rugosidad, longitud o geometra del implante, o por el hecho
de que el mismo cirujano los haba colocado todos.
29
compararon implantes del sistema
Moberg y cols.
Brnemark (n = 102) Y de tornillo hueco ITI (n = 106) colocados en la mandbula en 40 pacientes desdentados. Se
colocaron en cada paciente cuatro, cinco o seis implantes para
retener un puente fijo. Slo fracas la osteointegracin de un
implante (sistema Brnernark), por lo que no se demostr
ninguna diferencia desde un punto de vista estadstico.
26
nstrand y cols evaluaron al cabo de 1 ao los implantes Mkll
del sistema Brnernark (n =187) con los Astra Tech Tioblast
(n = 184) en diferentes regiones intraorales, en 66 pacientes.
Fall la osteointegracin en ocho implantes del sistema
Brnemark y en uno Astra Tech, lo que constituye una
diferencia estadsticamente significativa a nivel de implantes (p
<0,05). Cinco de los implantes del sistema Brnemark cuya
osteointegracin fracas se encontraban en un paciente, por lo
que no se advirti ninguna diferencia al utilizar al paciente como
unidad para la comparacin estadstica.
Se evaluaron en tres grupos de 30 pacientes con amplia
prdida de hueso mandibular pares de implantes de tornillo
hueco de tipo ITI, del sistema Brnernark y de tipo IMZ24.
Durante el perodo de cicatrizacin posquirrgica, fracas la
osteointegracin de 1/60 implantes del sistema Brnernark y
1/60 implantes de tipo IMZ. Las tasas elevadas de xito clnico
en relacin con una muestra de estudio relativamente pequea
impiden cualquier inferencia con sentido respecto a la
significacin estadstica.
27
Kemppainen y cols evaluaron implantes unitarios de Astra
Tech (n = 46) o de tipo tornillo hueco o cilindro hueco de ITI (n
= 56) en diferentes regiones intraorales de 82 pacientes. Slo
un implante no se osteointegr (Astra Tech), por lo que no se
puso de manifiesto ninguna diferencia estadstica.

Estudios de categora A2: diseo aleatorio de

boca partida
Influencia de la geometra del implante sobre la variable
resultante osteointeqrecion
45

Friberg y cols. compararon el comportamiento inicial de un

prototipo modificado del implante MklV del sistema
Brnernark'" con el de un implante estndar en regiones
que poseen hueso de tipo 4, principalmente, en 44 pacientes. Se realiz el seguimiento de los pacientes hasta 1 ao,
y la tasa acumulada de xito al cabo de 1 ao fue del 93%
par-a el MklV frente al 88% de los implantes convencionales
(sin diferencias estadsticamente significativas).
Influencia de la topografa superficial del implante sobre
la variable resultante osteointeorecin
48

Khang y cols. presentaron los resultados de unos implantes torneados (n = 185) Y grabados con cido (n = 247)
de la misma geometra fabricados por 3i, y colocados en 97
pacientes total o parcialmente desdentados por diversos
cirujanos en dos clnicas. Los criterios de xito fueron la
ausencia de una imagen radiolcida periimplantaria, movilidad, y de signos o sntomas persistentes de dolor o infeccin. La longitud y dimetro de los implantes vari, as
como la proporcin de implantes en los sectores anteriores
y posteriores del maxilar y la mandbula. Por ello, se
analizaron las estadsticas de supervivencia con estimaciones generales de modelado, es decir, con anlisis multivariables. Se identific la superficie del implante como un
factor significativo para el desarrollo de la osteointegracin.
De los 432 implantes iniciales se osteointegr una mayor
proporcin de los implantes grabados frente a los torneados
(95 frente al 87%). La diferencia se mantuvo durante todo el
perodo de observacin tras la carga de los implantes. Se
describen varios detalles sorprendentes. Uno de ellos es
que el tiempo entre la colocacin quirrgica y la carga tuvo
un promedio de 12,7 meses. Adems, los descriptores
temporales de las diversas fases del ensayo no se suman
correctamente. En ltimo lugar, a pesar de la asignacin
aleatoria del implante que se describe, se advirtieron
marcadas asimetras de la localizacin intraoral. No se
proporcionaron detalles acerca de cmo se llevaron a cabo
las ecuaciones generales de estimacin y los anlisis de
Kaplan-Meier, ni se describi el abandono de pacientes ni la
proporcin de datos censados. Por todo ello, la descripcin
inadecuada arroja dudas sobre la validez general de este
estudio.
14
Roccuzzo y cols. evaluaron en un estudio con doble
enmascaramiento los resultados de unos implantes ITI
sometidos a chorreado y grabado cido (SLA) (n = 68) y de
aerosol de plasma de titanio (TPS) (n = 68) de la misma
geometra. Se colocaron los implantes en las regiones
posteriores de la mandbula. No se describi ninguna prdida de implantes durante la etapa de cicatrizacin y durante el seguimiento de 1 ao. De este modo, pareca que
las dos superficies eran comparables al abordar la osteointegracin inicial, al menos para esta geometra implantaria, durante un perodo corto de tiempo. Debera sealarse que, en este ensayo, los implantes SLA fueron car-

gados al cabo de 43 das de la ciruga, mientras que los implantes TPS se cargaron tras 86 das.
47
Karlsson y cols. evaluaron, en un estudio clnico multicntrico, unos implantes Astra Tech torneados frente a los
chorreados con Ti02. Se coloc en 50 pacientes un mnimo de
un implante torneado y uno chorreado con Ti02 con el fin de
sostener puentes fijos en diversas localizaciones de ambas
arcadas. Slo 2 de los 129 de los implantes colocados en un
principio, ambos de tipo torneado, fracasaron en su
osteointegracin. De este modo, no pudo demostrarse ninguna
diferencia con respecto a la osteointegracin inicial. Sin
embargo, relacionar las tasas muy elevadas de xito clnico
ante una muestra en estudio relativamente pequea impide
sacar conclusiones generalizadas con sentido.
Estudios donde se confunden las influencias de la
geometra del implante, materiales y topografa
superficial
sobre
la
variable
resultante
osteointeqrecum
38

strand y cols. compararon el resultado de ajustar unos

puentes parciales fijos en la arcada superior de 28 pacientes,
que estaban soportados en uno de los lados por implantes de
tipo ITI y en el otro por implantes del sistema Brnernark. El
perodo de cicatrizacin fue de 6 meses para ambos sistemas,
con el fin de permitir una tcnica quirrgica en una o en dos
etapas, y el perodo de observacin se alarg hasta 1 ao
despus de la carga. No se advirti ninguna diferencia
significativa en la tasa de supervivencia, al perderse dos
implantes del sistema Brnernark (en un paciente) y uno de
tipo ITI.
.44
Van Steenberghe y cols compararon implantes Astra Tech
Tioblasr" (n = 50) Y Mkll del sistema Brnernark (n = 45) en 18
pacientes. Se describi la prdida de un implante (sistema
Brnemark), debido, presumiblemente, a la falta de
osteointegracin. Las tasas de xito clnico muy altas en
comparacin con una muestra en estudio relativamente
pequea impiden cualquier inferencia con sentido respecto a la
significacin estadstica.
Un grupo de investigadores incluy en su estudio cerca de
3.000 implantes de tornillo, de cilindro recto y acanalado, y de
cilindro hueco, fabricados con titanio puro y aleaciones de
titanio, con y sin recubrimiento de HA. El patrocinador de este
estudio haba fabricado todos los implantes (Spectra-Vent). Se
asignaron pares de implantes diferentes segn un modelo de
boca partida, y se estratificaron mediante diferentes
localizaciones intraorales. Junto a la complejidad del diseo del
estudio estn las dificultades en la interpretacin de los
hallazgos a largo plazo, ya que los resultados no se presentan
segn la estratificacin y plan de asignacin originales de los
implantes. Finalmente, la cantidad descrita de implantes
colocados vara en las diferentes presentaciones del estudio,
por ejemplo, n = 1,56541, n = 2,91042 Y n = 2,64143. A pesar de
las abundantes cuestiones metodolgicas que pueden alegarse,
un denominador comn de las diversas presentaciones de este
material de estudio es que los implantes del sistema Spectra,
los recubiertos de HA y los de titanio eran comparables en
cuanto a la osteointegracin.

Estudios de categora B: ensayos clnicos con

grupo control
Estudios donde se confunden las influencias de
la geometra del implante, el material y la
topografa superficial sobre la variable resultante
osteointeqrecin
50

Chiapasco y Gatti evaluaron 328 implantes colocados en

la zona situada entre los agujeros mentonianos de
mandbulas desdentadas, y se cargaron de forma inmediata
con una sobredentadura de soporte implantario. Se
emplearon cuatro sistemas de implantes, Ha-Tr (n = 164).
ITI (n = 84). Y 40 implantes de tipo Brnernark Conical y
Frialoc. Se colocaron cuatro implantes por paciente. Los
criterios de fracaso fueron la presencia de movilidad clnica,
una imagen radiolcida periimplantaria, dolor y reabsorcin
de hueso periimplantario de menos de 0,2 mm tras el primer
ao de carga protsica. Las tasas de xito despus de 3
aos fueron del 98% para los Ha-Ti y del 95% para los
otros tres sistemas. Slo se dispuso de las estimaciones de
supervivencia al cabo de 8 aos para Ha-Ti (89%) e ITI
(90%). es decir, no se advirtieron diferencias entre los
sistemas.
51
Pinholt compar los implantes de tipo ITI y del sistema Branemark colocados en maxilares con atrofia grave,
en los que se realiz un aumento, pertenecientes a 25 pacientes. Se colocaron 78 implantes Brnemark y 80 SLA
de ITI en el hueso aumentado, y se realiz el seguimiento
de los pacientes entre los 20 y los 67 meses tras la implantacin. Las tasas de supervivencia fueron del 81% para
las fijaciones de tipo Brnernark (15 prdidas) y del 98%
para las de tipo ITI (2 prdidas). aunque el autor no
describi en qu momento se calcul esta estimacin de la
supervivencia. Los resultados de esta evaluacin demuestran que los implantes de tipo ITI con superficie tratada mediante chorro de arena de grano grueso y grabado
cido presentaban una tasa de supervivencia significativa
mente superior que los implantes torneados de tipo Brnernark en el hueso maxilar con injerto autgeno.
49
Becker y cols. compararon en un ensayo multicntrico
los implantes de aerosol de plasma de titanio (SPT) de ITI
y del sistema Brnernark'", Tres centros diferentes trataron,
respectivamente, 29 pacientes mediante sus propias tcnicas quirrgicas, es decir, una etapa quirrgica para los implantes ITI (n = 78). Y protocolos de una (n = 80) Y de dos
etapas (n = 78) para los implantes del sistema Brnernark .
Fracas la osteointegracin en dos implantes ITI, tres del
sistema Brnernark en dos etapas y dos del sistema Brnemark en una etapa. El diseo del estudio, con tres
muestras distintas de pacientes, y la baja incidencia de fracaso en la osteointegracin respecto a una muestra en estudio relativamente pequea impiden cualquier inferencia
con sentido respecto a la significacin estadstica.
Estudios de categora C: estudios clnicos con
otros diseos
Muchos de los estudios de esta categora no presentan
detalles suficientes para establecer si las cifras representan
un fracaso para desarrollar la osteointegracin (es decir, un
fracaso temprano) o una osteointegracin ya esta blecida

que fracas posteriormente (es decir, fracaso tardo). La ltima

categora incluye presentaciones que utilizan criterios tales
como los implantes extoliados, movilidad del implante,
prdida del implante, retirada del implante, etc, que slo
puede presumirse que indica la prdida progresiva de la
osteointegracin.
Influencia de la geometra implantaria sobre la variable resultante osteointeqrecin
81

Wheeler describi los resultados del empleo de los 802 implantes del sistema Frialit-2 en un gabinete privado. Se han
empleado tanto las formas roscadas como las de ajuste por
presin con tasas de supervivencia comparables (95 frente
aI97%). El autor seal que su experiencia fue que no se debera utilizar el empleo de implantes cilndricos escalonados
Frialit-2 en situaciones de extraccin inmediata.
8o
Romeo y cols. compararon los implantes de tornillo hueco
y de tornillo macizo fabricados por ITI (n= 178) colocados en
109 pacientes parcialmente desdentados. Un estudio
retrospectivo basado en tiempos de observacin de entre 1 y 7
aos indic que el tornillo hueco y el macizo mostraban tasa de
xito bastante similares (95 frente al 93% despus de 5 aos).
Esto corrobora los hallazgos iniciales descritos por Buser y
19
Estos ltimos autores tambin describieron un
cols
rendimiento significativa mente mejor para los implantes de
tornillo (n:= 1.780) frente a los cilindros (huecos) (n = 336) (96
frente al 91 % al cabo de 7 aos). Esta conclusin se basaba en
un estudio multicntrico, con tiempos de observacin entre 1 y 8
aos, de 2.359 implantes colocados en 1.003 pacientes. El
fabricante ces la produccin de tornillos huecos ITI en 1997,
no debido a ningn resultado dramtico desde un punto de vista
clnico, sino debido a la estimacin del riesgo que tuvo en
cuenta la incapacidad de acceso al tratamiento en caso de
infeccin en el hueso por dentro del implante.
Los implantes del sistema Brnernark han tenido, desde su
introduccin, geometras ligeramente diferentes. Los
investigadores de Leuven, Blgica, han publicado varios
artculos para describir sus experiencias clnicas mediante el
uso de los diferentes implantes y asociaciones respecto a
74,78
Los primeros estudios
diferentes resultados clinicos
indicaban mejores resultados al utilizar implantes
autorroscantes frente a los tipos ms antiguos. Se obtuvieron
resultados inferiores con un implante de tipo cnico introducido
por Nobelpharma en 1987, que se descart unos aos despus
debido a su escaso rendimiento clnico. Los trabajos recientes,
que incluyen una acumulacin de muestras de pacientes de los
primeros artculos, no describen diferencias en el rendimiento
como consecuencia de la influencia de las diferentes
7477
geometras de los implantes del sistema Branemark .
Influencias del material del implante sobre la variable resultante osteointecrecioti
Chuang y cols." llevaron a cabo un anlisis retrospectivo de
2.349 implantes en 677 pacientes, con el fin de identificar
factores de riesgo asociados con los fracasos de los implantes
Bicon. Se utiliz un modelo de regresin multivariable ajustado
que tena en cuenta un efecto de acumulacin de los fracasos
de implantes dentro del mismo sujeto. Los fracasos implantarios

no se asociaron con el recubrimiento (HA, TPS o torneado).

83
Weyanty Burt presentaron las probabilidades de supervivencia de 2.098 implantes colocados en 598 pacientes en
mltiples clnicas dentales de veteranos de EE.UU. Los
anlisis estadsticos de modelado no identificaron
diferencias acerca de la osteointegracin entre los
implantes recubiertos de HA y los de titanio. El estudio no
mencion qu marcas de implantes se haban utilizado, lo
que hizo difcil generalizar los resultados respecto a
productos comerciales.
Influencia de la topografa superficial del implante sobre
la variable resultante osteointecrecion
La complejidad de la relacin entre el tratamiento superficial
de implantes dentales y el rendimiento clnico a largo plazo
se seala en un artculo de una serie de casos presentados
84
por Davarpanah y cols. Se colocaron implantes torneados
autorroscantes (n:= 419), ICE (n:= 619) y Osseotite (n =
545) en pacientes de 13 centros europeos durante un
perodo de 1 a 5 aos. Todos los implantes estn fabricados por 3i y representan tres generaciones de productos implantarios, es decir, segn las diferentes geometras y
tratamientos superficiales. El artculo describe que, en
varios casos, estaban mezclados los tipos de implantes en
el mismo paciente, lo que sugiere una intencin por
comparar el rendimiento segn un planteamiento de boca
partida. En la seccin de resultados del artculo, se describieron las tasas de resultados segn cada una de las arcadas, sectores anterior y posterior, as como el dimetro y la
longitud de los implantes. Un detalle sospechoso es que no
se presentaron las tasas de xito en funcin de los diferentes tratamientos de la superficie de los implantes, ni se
abordaron en la seccin de discusin del artculo. Adems,
el mismo grupo de autores haba publicado un artculo previo que se cit en el texto, en el que se comparaban los implantes de primera y de segunda generacin (supervivencia
95
del 92 frente al 94%, despus de 3 aos) . Aunque no est
claro si el segundo artculo engloba la muestra de estudio
de 3 aos, se puede deducir que no se consigui una
mejora significativa del xito del tratamiento con la generacin ms nueva de diseo implantario.
Estudios donde se confunden las influencias de la
geometra del implante, los materiales y la topografa
superficial sobre la variable resultante osteointeqtscin
En Finlandia, se inici un registro nacional de implantes
dentales en 1994, que era administrado por la Agencia Nacional de Medicamentos. Se han registrado los datos recogidos de forma sistemtica acerca del nmero de implantes colocados y retirados en el perodo comprendido
96
entre 1994 y 2000 . La agencia seala un cumplimiento
bastante alto de la notificacin, que se ha verificado-a partir
de comparaciones con las cifras de ventas descritas por
fabricantes e importadores de implantes dentales en
Finlandia. Durante el perodo, se han registrado 43.533 implantes colocados y 808 retirados (fracaso del 1,9%). Tres
marcas existentes de implantes tuvieron una proporcin
mayor de retiradas que la media (sistema Brnernark con

324/8.075 = 4%, IMZ con 63/1.812 = 3,5%, Y Frialit con

239/1.533 = 2,5%). Las marcas de implantes con una tasa de
retirada inferior a la media fueron ITI (199/17.270 = 1,2%),
Astra Tech (77/7 .289 = 1,1%) Y 3i (11/1.229 = 0,9%). Puede
debatirse la validez de emplear estos datos como indicadores
de la estimacin del rendimiento clnico de los diferentes
implantes. Si los dentistas de Finlandia notifican un nmero
inferior de fracasos implantarios al real, estos datos pueden
estar sobreestimando el xito. Tambin puede argumentarse
que los datos pueden estar infravalorando el xito del
tratamiento implantario, si tiene lugar una actualizacin
principalmente retrospectiva de los sucesos negativos, es decir,
los dentistas no se molestan en presentar los xitos
teraputicos, sino que slo notifican cuando puede producirse
un fracaso.
67
Valentino y Abansur compararon los implantes cilndricos
recubiertos de aerosol de plasma de titanio IMZ (n = 133) Y del
sistema Branemark, colocados en senos en los que se ha
injertado un aloinjerto de hueso desmineralizado liofilizado
(AHDL) o de hueso bovino inorgnico en solitario. Las tasas de
xito fueron similares para los dos tipos de implantes en los
senos injertados con hueso inorgnico despus de,
aproximadamente, 7 aos.
Se evaluaron dos tratamientos superficiales diferentes de
implantes ZL-Duraplant en 137 pacientes, en un ensayo que
18,61
abarc de 2 a 6 aos . Se utilizaron dos geometras
implantarias, lo que dio lugar a grupos de estudio que consistan
en cilindros con tratamiento superficial (n = 30), Y tornillos con (n
= 339) Y sin tratamiento de superficie (n = 58). El tratamiento
superficial es electroqumico y reconocido bajo el nombre
comercial de Ticer. Se defini el fracaso como la
extraccin de un implante. En un principio se advirti un
rendimiento similar, pero los cilindros mostraron peores
resultados que los tornillos despus de 1 ao, aproximadamente. Adems, los tornillos con superficie tratada
funcionaron mejor que los no tratados, en cuanto a la estadstica de supervivencia (p <0,05). La ausencia de detalles
impide los clculos exactos de las tasas iniciales de
osteointegracin, as como del xito del resultado teraputico a
ms largo plazo.
64
Noack y cols describieron el xito de implantes osteointegrados de los sistemas Branemark, Frialit-l (Tbingen
lrnplant), Frialit-2 e IMZ, as como de implantes de hoja
Linkow. Las menores tasas de prdida se observaron con los
implantes situados en los espacios intermedios y de extensin
distal, as como en sustituciones unitarias, con los implantes
IMZ, Frialit-2 y del sistema Brnemark.En las arcadas
desdentadas, los implantes IMZ y del sistema Brnemark
tuvieron las menores tasas de fracaso.
65
Scurria y cols. presentaron los datos retrospectivos de una
muestra acumulada de pacientes de diversos centros, que
consista en 384 implantes colocados en 99 pacientes, La
mayor parte de los implantes eran del sistema Brnernark
(80%), mientras que el resto eran de tipo IMZ. Las pruebas uni
y multivariables de rangos logartmicos y de Wilcoxon,
referentes a los datos de supervivencia, no sealaron ninguna
diferencia entre los tipos de implantes. Sin embargo, la
heterogeneidad del material de estudio y el pequeo tamao de
una de las muestras sugiere que sera difcil de detectar, a

menos que existieran efectos muy variables.

58
Gmez-Romn y cols. describieron los resultados tras
el tratamiento de 159 pacientes con una sobredentadura
inferior retenida por implantes, y situada entre los agujeros
mentonianos. Se haban utilizado durante un perodo de 10
aos tres sistemas de implantes, IMZ (n = 168), ITI
Bonefit (n = 150) e ITI TPS (n = 109). En general, la
prdida de implantes fue muy baja (n = 8 en 5 pacientes),
con un resultado ligeramente peor en los implantes TPS, al
compararse con los otros dos sistemas observados durante
los 10 aos.
59 6o
Ellegaard y cols. , evaluaron de forma retrospectiva
los implantes de tornillo Astra Tech Tioblast (n = 31) Y de
tornillo hueco ITI (n = 93) en 19 y en 56 pacientes, respectivamente. El objetivo del estudio era evaluar los implantes colocados tras un levantamiento de la membrana
del seno en comparacin con los que no necesitaban ninguna ciruga adicional en pacientes con compromiso periodontal. Aunque los autores sealan que no era la intencin comparar los dos sistemas, la mayor parte de la
seccin de resultados del artculo, as como la de estadstica, se centran realmente en este aspecto. La estadstica
univariable de supervivencia no seala diferencias entre los
sistemas respecto a la mayora de variables evaluadas, es
decir, prdida de implantes, prdida sea, profundidad de
sondaje, sangrado al sondaje y depsitos de placa. Esto no
es sorprendente, al tener en cuenta el pequeo tamao de
las muestras. La confusin adicional derivada de las diferencias en la seleccin de los pacientes, las curvas de
aprendizaje del tratamiento, las diferencias en la longitud y
localizacin intraoral de los implantes, etc., invalida tanto el
uso de la estadstica, como cualquier conclusin derivada
de este estudio acerca de la comparacin de dichos
sistemas de implantes.
66
Spiekerman y cols presentaron un estudio con implantes ITI recubiertos de aerosol de plasma de titanio (n =
36) Y con implantes IMZ (n = 264), con tres geometras
diferentes, de los cuales se realiz seguimiento de entre 6
meses y 11 aos. Debido al diseo retrospectivo del
estudio, a los cambios de los cirujanos y a las curvas
variables de aprendizaje, as como al abandono de los pacientes y a la colocacin selectiva de los implantes en
funcin de la situacin inicial del tratamiento, se puede
cuestionar la fiabilidad de hacer cualquier comparacin,
Adems, ha cambiado la geometra de los implantes desde
que dicho estudio se llev a cabo, y en la actualidad slo
queda disponible uno de ellos (IMZ, 3,3 mm).
57
De Bruyn y cols describieron el rendimiento de los
implantes colocados por el autor en un gabinete privado. En
primer lugar, los autores emplearon implantes Screw Vent
y Swede Vent (Core Vent Company), de los cuales
colocaron 85 y 11 implantes en 31 pacientes, antes de
cambiar a implantes del sistema Brnemark (n = 107) en
25 pacientes. Este artculo describe realmente dos series
separadas de casos, y aunque los autores comparan los
resultados de los dos sistemas, factores como la seleccin
de los pacientes, la curva de aprendizaje del tratamiento,
las diferencias en la longitud de los implantes y en la
localizacin intraoral, etc., impiden cualquier conclusin

con sentido. Adems, la presentacin incompleta respecto al

cumplimiento y abandono de los pacientes, la diferente duracin
de los perodos de observacin, los pequeos tamaos
muestrales y la falta de anlisis estadsticos invalidan muchas
de las conclusiones de los autores acerca de la comparacin
entre los implantes. Finalmente, el implante Screw Vent, que
en la actualidad es fabricado por Centerpulse, tiene otra
geometra respecto al utilizado en este estudio clnico.
97
Un artculo de dHoedt y Schulte present los resultados
del seguimiento de cinco sistemas implantarios, aunque el
artculo tiene un valor limitado en la actualidad. La mayor parte
de los implantes evaluados ya no se fabrican (Frialit Tbingen
e ITI tipos E, K y H), y los otros implantes son generaciones
antiguas de otros tipos modernos (IMZ, ITI TPS, y sistema
Brnemark), con un tiempo de seguimiento relativamente
corto. Adems, el trabajo carece de detalles acerca de los
patrones de fracaso observados, y no presenta una
documentacin amplia del rendimiento clnico de lo cinco
sistemas implantarios, sino que, en vez de ello, se centra en
destacar el rendimiento de uno de los sistemas implantarios.
3. Esttica
Resumen: Slo un EAC y un EAC de boca partida han incluido
esta variable resultante como parte de su trabajo. Ambos
estudios concluyeron que la variable esttica no se asocia con
el sistema de implantes ni con el material del pilar.
Estudios de categora Al: ensayos clnicos
aleatorios con grupo control
Estudios donde se confunden las influencias de la geometra
del implante, el material V la topografa superficial sobre la
variable resultante esttica
Se emplearon pilares Astra para los implantes Astra Tech (n =
46), as como pilares macizos ITI estndar y pilares ITI Octa
con implantes ITI (n = 56), con el fin de retener coronas
27
unitarias en 82 pacientes . No se advirtieron diferencias en
cuanto a la satisfaccin del paciente con la esttica, despus de
1 ao de observacin.
Estudios de categora A2: diseo aleatorio de boca
partida
Influencia del material del implante sobre la variable resultante esttica
Se compararon los pilares cermicas (n = 44) frente a los de
titanio (n = 44) colocados sobre implantes unitarios del sistema
Brnemark en un ensayo basado en un diseo combinado de
86
EAC en paralelo y de boca partida . No se observaron
diferencias respecto a la esttica en las observaciones
realizadas al cabo de 1 y 3 aos de seguimiento.
4. Mucositis periimplantaria
Resumen: En dos EAC no ha podido establecerse la influencia
de la geometra del pilar/implante sobre la mucositis
periimplantaria. La influencia del material del pilar/implante no
es determinante, segn tres pequeos EAC de boca partida.

La misma conclusin se aplica a la influencia de la

topografa superficial del implante/pilar, evaluada tambin
en tres EAC de boca partida. Se evaluaron implantes con
diferentes
geometras,
materiales
y
topografas
superficiales en seis EAC y tres EAC de boca partida. Se
advirtieron pequeas diferencias en cuanto a prevalencia
de mucositis periimplantaria en funcin de estas variables
hasta en un perodo de observacin de 3 aos.
Estudios de categora Al: ensayos aleatorios con
grupo control
Influencia de la geometra del implante sobre la variable
resultante mucositis penimplentsrie
Se colocaron implantes cilndricos IMZ con recubrimiento
de TPS e implantes de tornillo macizo ITI, tambin
recubiertos de TPS, en la mandbula de 40 pacientes con
reabsorcin moderada del hueso, y se confeccionaron
despus de 3 meses unas sobredentaduras retenidas por
32
un mecanismo de barra y clip . Los signos de mucositis
periimplantaria fueron similares en los dos grupos, lo que
tambin se pudo corroborar a partir de los hallazgos
32
microbiolgicos en el trabajo referente a los 3 meses . al
33
31
cabo de 1 y de 2 aos .
85
Gatti y Chiapasco compararon los implantes transmucosos de dos y de una pieza del sistema Brnernark que
haban sido cargados de forma inmediata con una sobredentadura. Se colocaron cuatro implantes a cada uno de los
cinco pacientes de cada grupo. No se advirtieron diferencias
respecto a los ndices periodontales despus de 1 y 2 aos,
aunque el tamao muestral fue tan pequeo que este
estudio debera considerarse nicamente como un estudio
piloto.
Estudios donde se confunden las influencias de la
geometra del implante, el material V la topografa
superficial sobre la variable resultante mucositis
periimplenterie
Los implantes Mkll del sistema Brnemark (n = 187) Y Astra
Tech Tioblast (n = 184) colocados en 66 pacientes no
mostraron diferencias respecto a la mucositis periiimplantaria despus de 1 y de 3 aos>. ni tampoco tras 5 aos".
Los implantes Southern y Steri-Oss presentaban prevalencias similares de mucositis periimplantaria alrededor de
los pares de implantes que retenan unas sobredentaduras
16
3o
inferiores, despus de 1 y 2 aos .
Se confeccionaron prtesis parciales fijas sobre los implantes del sistema Brnemark e ITI de tornillo hueco, que
se haban colocado en la mandbula de 40 pacientes
totalmente desdentados. El grado de mucositis periimplan29
taria al cabo de 3 aos fue similar
2B
Meijer y col presentaron los datos al cabo de 5 aos de
pacientes desdentados que llevaban una sobredentadura
inferior retenida por dos implantes IMZ (29 pacientes), o
bien por dos implantes del sistema Brnernark (n = 32). No
se advirtieron diferencias respecto a los diferentes ndices
periodontales, es decir, los ndices de placa, gingival, de
sangrado y de clculo, as como la profundidad de sondaje.

14

Los implantes ITI de tornillo hueco, del sistema Branemark y

los IMZ, repartidos en tres grupos de 30 pacientes, sobre los
que se coloc una sobredentadura inferior retenida por una
barra-clip sobre pares de pilares implantarios, no presentaron
diferencias respecto a la mucositis periimplantaria al cabo de 1
24
a0 . Los implantes unitarios Astra Tech (n = 46) e ITI de
tornillo y cilindro hueco (n = 56), colocados en diferentes regiones intraorales de 82 pacientes, mostraron el mismo grado
de mucositis periimplantaria despus de 1 ao de
27
observacin .

periimplantaria al cabo de 1 ao .
Los implantes Astra Tech torneados y chorreados con
Ti02 que retenan prtesis parciales fijas no mostraron ninguna diferencia significativa respecto a la mucositis periimplantaria al cabo de 5 aos. Al comienzo, el 5% de los
implantes chorreados con Ti02 y ninguno de los torneados
presentaban signos de mucositis periimplantaria. Despus
de 1 ao, las cifras respectivas fueron del12 y deI 9%, despus de 3 aos del12 y deI4%, y despus de los 5 aos del
46
6% en ambos qrupos .

Estudios de la categora A2: diseo aleatorio de boca

partida

Estudios donde se confunden las influencias de la

geometra del implante, el material y la topografa
superficial sobre la variable resultante mucositis
periimplantaria

Influencia del material del implante sobre la variable resultante mucositis periimptentsrie
Los pilares cermicas (n = 44), al compararse con los de titanio
(n = 44), que se colocaron en implantes unitarios del sistema
Brnernark no mostraron diferencias respecto a la medicin
de los diversos ndices de salud del tejido periimplantario
86
despus de 1 y 3 aos .
87
Barclay y cols seleccionaron 14 pacientes en los que se
haba colocado una prtesis inferior retenida por una barra
Dolder sobre dos implantes IMZ durante un mnimo de 12
meses. Cada par de implantes fue sustituido por un pilar
recubierto de cermica o uno convencional nuevo, y se
registraron los parmetros de los tejidos blandos en las 12
semanas siguientes. No se advirtieron diferencias respecto a la
mucositis periimplantaria, aunque los autores concluyeron que
la respuesta de los tejidos blandos puede variar en
propiedades que no son visibles cuando se evala mediante
parmetros clnicos convencionales.
Un grupo de investigadores de Leuven, Blgica, ha llevado a
cabo estudios amplios sobre pilares con diferentes topografas y
composicin qumica de la superficie, y acerca de las posibles
influencias sobre los tejidos blandos mediante la aplicacin de
88
una serie de diversos criterios resultantes. Bailen y cols.
presentaron los criterios clnicos que realizaron en el
seguimiento durante 1 ao de seis pacientes en los que se
coloc una sobredentadura inferior retenida por pares
constituidos por un pilar cermica y otro de titanio, y no
advirtieron diferencias clnicamente significativas acerca de la
respuesta del tejido blando.
Influencia de la topografa superficial del implante sobre
la variable resultante mucositis periimplantaria
la respuesta de los tejidos blandos fue similar en cuatro
implantes diferentes de titanio, con distintos grados de ru89
gosidad superficial, al observarse durante 3 meses . El autor
destaca que los hallazgos slo se aplican a los pilares de titanio
con una baja rugosidad superficial, es decir, menor de Ra =
0,20. Las conclusiones fueron corroboradas por otros estudios
en los que se emplearon criterios resultantes de tipo
microbiolgico.
Los implantes ITI sometidos a chorreado y grabado cido
(SLA) (n = 68) Y pulverizados con plasma de titanio S) (n = 68),
de la misma geometra, colocados en los sectores desdentados
posteriores de la mandbula, y en los que se colocaron
puentes fijos, mostraron la misma presencia de mucositis

40

Jeftcoaty cols compararon 615 implantes colocados en

120 pacientes desdentados. A cada paciente se les colocaron cinco o seis implantes del sistema Btnernark o
bien implantes cilndricos o rascados recubiertos de hidroxiapatita de una marca desconocida. No se advirtieron
diferencias con respecto a los ndices periodontales al cabo
de 1 a 5 aos.
39
Geurs y cols. realizaron el seguimiento de 120 pacientes desdentados sanos, en los que se colocaron en cada
uno de ellos cinco o seis implantes en la parte anterior de la
mandbula durante 3 aos. Al menos uno de los implantes
era roscado y pulverizado con plasma de titanio (Steri-Oss),
o bien uno rascado o cilndrico recubierto de HA de una
marca desconocida. Despus de 3 aos se presentaron los
ndices periodontales de 470 de los 634 implantes colocados en un principio y no se sealaron diferencias.
Se ha descrito que los implantes Astra Tech Tioblast
(n = 50) Y Mkll del sistema Brnernark (n = 45) eran comparables respecto a la profundidad de sondaje, placa y
sangrado al sondaje durante un perodo de observacin de
44
2 aos .
Estudios de categora C: estudios clnicos con
otros diseos
Estudios donde se confunden la geometra del
implante, material y topografa superficial sobre la
variable resultante mucositis periimplantario
No pudieron asociarse dos tratamientos superficiales de
497 implantes de tornillo y cilndricos ZL-Duraplant colocados en 137 pacientes con diferentes criterios empleados
para describir la mucositis periimplantaria, es decir, sangrado de la papila, profundidad de sondaje y tasa de flujo
del fluido del surco gingival al cabo del perodo de segui61
miento de 2 a 6 aos .
.62
Puchades-Roman y cols examinaron implantes unitarios Astra Tech y del sistema Brnemark que haban estado en funcionamiento durante un mnimo de 2 aos en 30
pacientes. El sangrado al sondaje fue similar en ambas
marcas de implantes. Se observ una diferencia en la profundidad de sondaje (3,3 mm en Brnernark frente a 2,7
mm en Astra Tech, p = 0,03). Los autores atribuyeron esto a
la probable disparidad en la anchura biolgica en relacin
con las geometras de los implantes.

5. Prdida marginal de hueso

Resumen: Se ha valorado la influencia de la geometra del
implante sobre la prdida marginal de hueso en dos EAC, pero
con perodos cortos de observacin y sin diferencias entre
geometras. Slo se ha examinado la influencia del material del
pilar/implante en un EAC de boca partida, con una conclusin
negativa. La influencia de la topografa superficial estudiada en
un EAC y dos EAC de boca partida da unas evidencias poco
concluyentes de la superioridad de una superficie especfica. En
ltimo lugar, diversos estudios en los que se han evaluado
implantes con distinta geometra, material y topografa
superficial mediante un diseo de EAC (n = 6) Y de boca partida
(n = 3) no han podido detectar diferencias significativas en la
prdida sea, o bien el perodo de observacin era demasiado
corto para extraer conclusiones generales sobre la significacin
clnica. Por otro lado, unos pocos ensayos clnicos no aleatorios
con grupo control (n = 4) sugieren que puede haber diferencias
significativas entre las distintas marcas de implantes. Esto viene
tambin corroborado por dos series de casos que se centran en
una posible influencia de la geometra del implante sobre la
prdida de hueso. Sin embargo, debe reconocerse la posibilidad
de introducir sesgos al utilizar diseos de estudio menos
rigurosos.
Estudios de la categora Al: ensayos aleatorios con
grupo control
Influencia de la geometra del implante sobre la variable
resultante prdida marginal de hueso
Los implantes cilndricos IMZ con un recubrimiento de TPS, o
los ITI de tornillo macizo con TPS, colocados en la mandbula
con el fin de retener sobredentaduras mediante barra y clip han
mostrado una prdida media de hueso similar (0,6 mm) despus
32
de 1 a0 . La prdida despus de 2 aos fue de 1,1 mm para
los implantes IMZ de una sola etapa, 0,8 mm para IMZ de
31
dos etapas, y 1,2 mm para los ITI (una etapa) . El perodo
relativamente corto de observacin impide cualquier
generalizacin acerca de la influencia de la geometra sobre la
prdida marginal de hueso.
85
Gatti y Chiapasco compararon, durante 2 aos, implantes
transmucosos de dos y de una pieza del sistema Brnernark
en dos grupos de cinco pacientes cada uno de ellos. Se
colocaron cuatro implantes en cada una de las arcadas
inferiores, y se cargaron de forma inmediata con una
sobredentadura. La reabsorcin sea no difiri de forma
estadstica mente significativa entre los dos grupos, lo que se
debe, probablemente, a los pequeos tamaos muestrales.
Influencia de la topografa superficial del implante sobre
la variable resultante prdida marginal de hueso
Se colocaron implantes TiUnite (n = 66) Y torneados del sistema
Brnernark (n = 55) en el sector posterior de la mandbula de
44 pacientes, y se aplic una carga inmediata mediante puentes
37
parciales fijos . La reabsorcin marginal del hueso despus de
1 ao de carga fue de 0,9 mm de media con los implantes
TiUnite, y de 1 mm con los torneados.

Estudios donde se confunden las influencias de la

geometra del implante, el material y la topografa
superficial sobre la variable resultante prdide
marginal de hueso
Los implantes Astra Tech y del sistema Brnemark empleados para la reconstruccin maxilar y/o mandibular no
mostraron diferencias significativas en la prdida de hueso
entre maxilar y mandbula al cabo de 1 ao (1,6 mm con
25
Astra Tech, 1,9 mm con Brnemark) , 3 aos (1,5 mm con
25
26
Astra Tech, 1,8 mm con Branemark) y 5 aos . La
mayor prdida sea tras la conexin del pilar en el sistema
Brnernarkse debi, probablemente, al mayor levantamiento del colgajo.
Los implantes Southern y Steri-Oss mostraron una
prdida similar de hueso despus de 1 y 2 aos, en torno a
los pares de implantes que retenan sobredentaduras
l6 3o
inferiores , No est claro si las diferencias en la topografa
superficial o en la geometra de los implantes entre ambos
tipos examinados, o los diferentes tipos de pilares de
retencin, dan lugar a la confusin de los resultados
clnicos observados.
Se restauraron unos implantes Astra Tech (n = 46) Y de
tornillo y cilindro hueco ITI (n = 56) mediante coronas unitarias, y se realiz su seguimiento durante un perodo de
cicatrizacin de 6 meses. Se compararon las radiografas
iniciales, tomadas una semana despus de la colocacin de
la corona, con las tomadas al cabo de 1 ao". La prdida
marginal de hueso fue similar con ambas marcas de
implantes (0,1mm).
Los implantes del sistema Brnernark y de tornillo
hueco ITI, colocados en la mandbula, se compararon en
29
40 pacientes desdentados . Las reconstrucciones fueron
prtesis de toda la arcada, y se obtuvieron radiografas
durante la colocacin de la prtesis al cabo de 1 y de 3
aos. Los resultados no revelaron diferencias significativas
entre los sistemas de implantes al cabo de 3 aos. Cuatro
implantes mostraron una prdida progresiva del hueso (tres
ITI y un Brnernark) y 13 implantes presentaban una prdida marginal de hueso mensurable al cabo de los 3 aos
(cinco ITI y ocho Brnernark}, Los implantes restantes no
mostraban cambios en el hueso marginal ni ganancia sea.
28
Meijery cols. presentaron los datos, al cabo de 5 aos,
de pacientes desdentados que llevaban una sobredentadura inferior retenida por dos implantes IMZ (n = 29), o bien
dos implantes del sistema Brnernark (n = 32). No se present la prdida de hueso como valores medios en el artculo, sino que los autores decan que no difera entre los
dos grupos despus de 5 aos.
Se colocaron, por pares, implantes de tornillo de tipo
ITI, del sistema Brnemark e IMZ en 30 pacientes con
su arcada inferior desdentada, con el fin de sostener una
sobredentadura. Siguiendo una tcnica estandarizada, se
registr una prdida sea significativamente menor al cabo
de 12 meses con el implante ITI (0,2 mm) en comparacin
con el del sistema Brnernark (0,3 mm) o IMZ (0,5
24
mm) . Sin embargo, no est claro el significado clnico de
estas diferencias.

Estudios de la categora Al: diseo aleatorio de

boca partida

Astra Tech frente a 0 mm para los implantes del sistema

Branemark)44.

Influencia del material del implante sobre la variable resultante prdida marginal de hueso

Estudios de categora B: ensayos clnicos con

grupo control

Se compararon pilares cermicas (n = 44) frente a otros de

titanio (n = 44) colocados sobre implantes unitarios del sistema
Brnernark en un ensayo clnico que utiliz un diseo
86
combinado de EAC en paralelo y de boca partida . No se
observaron diferencias significativas en cuanto a mediciones de
la prdida sea, que fueron de cerca de 0,1 mm como media,
aunque s una amplia variacin en la prdida sea entre
pacientes (hasta 0,6 mm de DE).
Influencia de la topografa superficial del implante sobre la
variable resultante prdida marginal de hueso
Se compararon de forma anual, durante 5 aos, unos implantes
Astra Tech de tipo torneado y chorreados con Ti02
46
(Tioblast) . Se realizaron radiografas mediante una tcnica
estandarizada. Un observador que estaba enmascarado
respecto a la superficie del implante midi la prdida marginal
de hueso. La prdida de hueso observada no mostraba
diferencias significativas entre los sistemas al cabo de 5 aos.
La prdida de hueso en el implante torneado fue de 0,2 mm,
tanto en maxilar como en mandbula, mientras que la prdida
comparable para los implantes chorreados con Ti02 fue de 0,5
mm.
Se colocaron implantes sometidos a chorreado y grabado
cido (SLA) (n = 68) y otros pulverizados con plasma (TPS) (n =
68) de la misma geometra (lTI) en los sectores posteriores
desdentados de la mandbula. Tras 1 ao de seguimiento, los
niveles acumulados de altura sea mostraban una prdida
14
marginal de hueso de 0,6 mm (SLA) y de 0,8 mm (TPS) . El
corto perodo de observacin impide una mayor generalizacin
acerca de la influencia de la topografa superficial sobre la
prdida de hueso.
Estudios donde se confunden la geometra del implante, el
material y la topografa superficial sobre las variables resultantes prditis marginal de hueso
40

Jeffcoat y cols compararon implantes rascados y cilndricos

recubiertos de hidroxiapatita de una marca desconocida con
implantes del sistema Brnernark en 120 pacientes
desdentados. Se colocaron cinco o seis implantes por paciente,
con al menos un implante de cada tipo. Los tres tipos de
implantes tuvieron tasas de xito por encima de195% despus
de 5 aos, cuando se defina el fracaso como ms de 2 mm
de prdida sea.
Se realiz la observacin durante 1 ao de 28 pacientes con
puentes parciales fijos en la arcada superior, soportados por
38
implantes de tipo ITI y del sistema Branemark a cada lad0 .
No hubo cambios significativos del hueso marginal (0,2 mm con
el sistema Brnernark yO, 1 mm con los implantes ITI). Los
autores sealaron que se observaba una prdida sea en forma
de crter alrededor de algunos de los implantes ITI (18%1.
Los implantes Astra Tech Tioblast (n = 50) y Mkll del
sistema Brnernark (n = 45) colocados en 18 pacientes
mostraron diferencias mnimas respecto a la variacin en
los niveles de hueso marginal al cabo de 2 aos (0,2 mm para

Influencia de la geometra del implante sobre la variable

resultante prdida marginal de hueso
Los implantes autorroscantes Mkll del sistema Brnernark
(n = 88) mostraron una prdida sea similar a los implantes
estndar de dicho sistema (n = 91) en un perodo de a 3
54.55
56
aos (0,6 mm)
y de a 5 aos (0,8 mm) .
Estudios donde se confunden las influencias de la
geometra del implante, el material y la topografa
superficial sobre la variable resultante prdida marginal
de hueso
Se compararon implantes pulverizados con plasma de titanio (TPS) de tipo ITI e implantes del sistema Brnernark en 3 x 29 pacientes, dentro de un ensayo multicn49
trico realizado por Becker y cols. Los pacientes fueron
tratados en tres centros distintos, en cada uno de los cuales
se utilizaba su propia tcnica quirrgica, es decir, protocolo
de una etapa para los implantes ITI (n = 78), Y protocolo
de una (n = 80) y de dos etapas (n = 78) para los implantes
del sistema Brnernark Los cambios respectivos en las
mediciones de la cresta sea, despus de aproximadamente 15 meses de observacin, fueron de 1,3 mm
(maxilar) y 1 mm (mandbula) para los implantes ITI. Las
cifras correspondientes para los implantes Brnernark
fueron de 0,1 yO, 1 mm para maxilar y mandbula, respectivamente, en la colocacin en una etapa, y de 0,2 y 0,4 mm
para maxilar y mandbula, en el protocolo de dos etapas.
Los autores no llevaron a cabo ninguna comparacin estadstica entre las dos marcas de implantes en ninguna de
las etapas.
Se colocaron en el sector anterior desdentado de la
mandbula de 15 pacientes desdentados un implante rascado de titanio, otro cilndrico de titanio con recubrimiento
de hidroxiapatita (HA), y un tercero cilndrico de titanio con
recubrimiento de plasma de titanio (TPS), todos ellos
52
fabricados por 3i . Los implantes TPS mostraron una prdida marginal de hueso significativa mente mayor que los
otros implantes al cabo de 3 aos. La prdida marginal media de hueso fue de 0,7 mm (intervalo de 1 a 4 mm) para
los implantes de titanio, 1,2 mm (intervalo de 1 a 4 mm)
para los implantes de HA y de 2,5 mm (intervalo de 1 a 6
mm) para los de TPS. Se emplearon imgenes, que no
permiten unas evaluaciones precisas (en especial, de
menos de 0,5 mm), De este modo, es probable que el orden
de rango de la prdida sea sea un hallazgo ms apropiado
que la cantidad real de prdida marginal de hueso. Tambin
se colocaron los tres implantes diferentes en una variante
sin enterramiento en la mandbula desdentada. El momento
inicial para determinar la prdida marginal de hueso fue en
la conexin de la prtesis. En este estudio se perdieron
cinco implantes y no se proporcionan datos sobre la prdida
de hueso. El resto de implantes mostr una prdida
marginal de hueso que oscilaba entre 0 y 3 mm, despus

de 3 aos. La prdida marginal media de hueso fue de 0,3 mm

(intervalo de O a 2 mm) para los implantes de titanio, 0,5 mm
(intervalo de O a 1 mm) para los de HA y de 1,5 mm (intervalo
de O a 3 mm) para los de TPS53. Los hallazgos de este
estudio refuerzan el orden de rango de la prdida marginal de
hueso observado en el estudio previo. Sin embargo, es
complicada la comparacin directa por el hecho de que se
emplearon diferentes momentos de inicio.
Estudios de categora C: estudios clnicos con
otros diseos
Influencia de la geometra del implante sobre la variable
resultante prdida marginal de hueso
Se emplearon, en un estudio retrospectivo, cuatro geometras
diferentes de implantes del sistema Branemark y cuatro
pilares distintos para retener 82 coronas unitarias en 58
pacientes". Se observ, durante 2 aos, una prdida mayor de
hueso alrededor de un implante de tipo cnico en comparacin
con los implantes de otras geometras, esto es, 1,2 frente a
0,6 mm en el primer ao, y +0,2 y +0,1 mm en el segundo ao.
Se llev a cabo un diseo de estudio similar en Blgiea",
que describa los resultados de 84 coronas unitarias sobre
implantes del sistema Brnemark" con cuatro geometras
diferentes, colocadas en 75 pacientes y a los que se realiz un
seguimiento de 3 aos. Se registr una mayor prdida de
hueso alrededor de los implantes cnicos (1,9 mm) frente a los
otros diseos autorroscantes de implantes (0,6 mm).

significativa mente mayor con el sistema IMZ, relacionados

principalmente con los capuchones de cicatrizacin.
Estudios donde se confunden las influencias de la geometra del implante, material y topografa superficial sobre la
variable resultante problemas mecnicos
Los implantes Mkll del sistema Branemark y de tipo Astra
Tech (n = 184 + 187). colocados en 66 pacientes desdentados para la posterior sujecin de prtesis fijas, mostraron un bajo nivel de complicaciones mecnicas, com25 26
parable entre s, a lo largo de 5 aos . .
Los implantes del sistema Branemark y de tornillo
hueco ITI (n = 102 + 106). colocados en la mandbula de 40
pacientes desdentados con el fin de sostener prtesis fijas,
mostraron un nivel muy bajo de incidencia de complicaciones mecnicas, similar entre ambos tipos, a lo largo
29
de 3 aos .
28
Meijer y COIS. afirmaron que se necesitaron mltiples
revisiones protsicas a lo largo de 5 aos en un grupo de
pacientes desdentados que llevaban una sobredentadura
inferior retenida por dos implantes IMZ (29 pacientes) o
dos del sistema Brnernark (n = 32). Fue ms frecuente la
fractura de los pilares en los implantes IMZ.
Estudios de categora Al: diseo aleatorio de
boca partida
Influencia del material del implante sobre la variable resultante problemas mecnicos
86

6. Problemas mecnicos de las

conexiones entre implante, pilar y
superestructura
Resumen: La baja incidencia de problemas mecarncos
descrita en los cuatro EAC impide extraer cualquier conclusin
general. El nico EAC de boca partida sugiere que los pilares
cermicas pueden ser ms proclives a los problemas
mecnicos que los metlicos durante la colocacin, pero una
vez que esto se supera, es comparable el rendimiento clnico.
Un nmero limitado de estudios que emplean diseos menos
rigurosos y, en ocasiones, de tipo retrospectivo sugieren que
la geometra del pilar puede influir en la incidecia de
problemas mecnicos con el tiempo. Sin embargo, debe
reconocerse la posibilidad de sesgos asociados con los
diseos de estudio no prospectivos.
Estudios de categora Al: ensayos aleatorios con
grupo control
Influencia de la geometra del implante sobre el resultado
problemas mecnicos
Se colocaron implantes cilndricos IMZ con recubrimiento de
TPS, as como implantes de tornillo macizo ITI con el mismo
recubrimiento, en la mandbula de 40 pacientes con una
reabsorcin moderada del hueso, y se confeccionaron
sobredentaduras retenidas por un mecanismo de barra y clip
31
despus de 3 meses . Durante el perodo de observacin de
1 ao, se encontraron problemas mecnicos de una forma

Andersson y cols. compararon, en un ensayo que empleaba un diseo combinado de EAC en paralelo y de boca partida, 44 pilares cermicas frente a 44 de titanio colocados
sobre implantes del sistema Brnernark Se experimentaron varias fracturas de los pilares cermicas durante la
colocacin del pilar (5/34), pero se advirti un rendimiento
comparable a lo largo de los 3 aos siguientes.
Estudios de la categora B: ensayos clnicos con
grupo control
Influencia de la geometra del implante sobre la variable
resultante problemas mecnicos
En un perodo de seguimiento de 5 a 7 aos de 429 implantes cilndricos recubiertos de HA (Omniloc). colocados en
121 pacientes, la tasa de fracaso mecnico fue significativamente superior para los implantes con pilares angulados
(21 %) frente a los pilares rectos (3%)90.
Estudios de categora C: estudios clnicos con
otros diseos
Influencia de la geometra del implante sobre la variable
resultante problemas mecnicos
82

Bambini y cols. compararon dos sistemas de engarce del

pilar descritos como antirrotacionales, esto es, los sistemas Sptine y Threadloc, Se colocaron los implantes nicamente en localizaciones inferiores, en zonas des-

dentadas ocupadas en un principio por los dientes que van

del primer premolar hasta el segundo molar. En 27 pacientes
se colocaron 44 implantes Threadloc y en otros 32 pacientes, 52 implantes Spline Despus de 3 aos, tres implantes unitarios Threadloc (20%) y cinco pares de implantes
conectados de la misma marca (6%) presentaron problemas y
un posible aflojamiento del tornillo de la prtesis. Con la serie
Spline no se hall ningn aflojamiento. El estudio concluy
que el sistema Spline era ms estable que el sistema
Threadloc. Sin embargo, el estudio destac de forma
interesante que: los casos con problemas se resolvieron
aumentando el torque de 30 a 35 Ncm y, de acuerdo con otros
estudios, se mejor la estabilidad clnica de los tornillos
conectados sin modificar la geometra de la interfase entre
implante y pilar. De este modo, puede debatirse la
relevancia de los hallazgos iniciales.
Las evaluaciones de series retrospectivas de casos con
ausencias simples y arcadas parcialmente desdentadas
afirman que los tipos ms antiguos de pilares mostraban
mayor aflojamiento de los tornillos que los nuevos pilares con
68.93.94
Aunque los estudios con un diseo
otras geometras
retrospectivo introducen el riesgo de distintos tipos de sesgos,
es un hecho que los fabricantes han modificado de forma
continua los diseos geomtricos de los pilares y los tornillos,
por lo que puede presumirse que esto es una respuesta ante
la retroalimentacin procedente de los clnicos que
experimentan problemas mecnicos con los sistemas
implantarios.
Estudios en los que se confunden las influencias de las
geometras del implante, el material y la topografa
superficial sobre la variable resultante problemas
mecnicos
63

Krausse y cols. compararon las exigencias de mantenimiento, modificacin, reparacin o reconstruccin de las
sobredentaduras sostenidas por implantes, confeccionadas
para 46 pacientes desdentados durante 8 aos. Los implantes
fueron del sistema Brnemark (n = 90) o ITI (n = 32). Se
requiri un mantenimiento menor para los implantes del
sistema Brnemark' (un 67% no requiri de reparacin), en
comparacin con los de ITI (55%).
91
Behr y COIS. demostraron la importancia de tener un
ajuste preciso, unos componentes no elsticos del pilar que
conducen a la conexin rgida de las supraestructuras, en
lugar de un diseo resiliente. En un estudio retrospectivo con
un perodo de seguimiento de hasta 8 aos, la tasa de
complicaciones mecnicas de 138 implantes ITI fue
significativa mente menor (13%) que para los 50 implantes
IMZ con componentes resilientes de anclaje (71%).
7. Fracaso mecnico de los implantes dentales
Resumen: Un EAC y un EAC de boca partida, as como unos
pocos ensayos basados en otros diseos, proporcionan
informacin sobre la incidencia de fracturas. Los hallazgos
aportan poca informacin sobre la posible relacin entre las
caractersticas de los implantes y el fracasos mecnico del
mismo.

Estudios de la categora Al: ensayos aleatorios con

grupo control
Influencia del material del implante sobre la variable resultante fracaso mecnico del implante
36

Mau y cols. compararon implantes IMZ con recubrimiento de hidroxiapatita (n = 89) o de llama de plasma de
titanio (n = 100) que sostenan puentes de tres unidades en
la zona premolar de arcadas inferiores parcialmente desdentadas, durante ms de 3 aos. Se encontr que las tasas de fracaso eran comparables, esto es, de un 0,3 y un
0,1%, respectivamente. (Se calcularon los porcentajes a
partir del nmero total de inspecciones de implantes, a lo
largo de 3 a 7 aos.) Queda algo confuso en el texto si las
tasas representan fracturas slo en volumen, es decir, horizontales, o tambin fracturas parciales.
Estudios de categora Al: diseo aleatorio de
boca partida
Influencia de la topografa superficial del implante sobre
la variable resultante fracaso mecnico del implante
46

Gotfredsen y Karlsson describieron, en su estudio sobre

prtesis parciales fijas retenidas por 133 implantes Astra
Tech torneados y chorreados con Ti02, que dos de los implantes torneados se fracturaron dentro de los primeros 2
aos de funcin. No se produjeron ms fracturas durante el
perodo de observacin de 5 aos.
Estudios de la categora C: estudios clnicos con
otros diseos
Estudios donde se confunden las influencias de la
geometra del implante, el material y la topografa
superficial sobre la variable resultante fracaso mecnico
del implante
El registro finlands de implantes seala que se han retirado 35 implantes, aproximadamente, debido a fractura
entre 1996 y 2000. Esto constituye un 0,4% de los implantes
retirados durante el perodo (n = 808), lo que supone una cifra relativamente baja si se tiene en cuenta el hecho de que
se han colocado 43.553 implantes durante el mismo perodo. El registro no describe una marca concreta de implantes
96
que tiene una mayor representacin en esta cifra .
Otros estudios clnicos retrospectivos a largo plazo
corroboran que la fractura implantaria tiene escasa inci76 77
dencia. Naert y cols . describen un 0,9% al cabo de 16
aos (media de 5,5 aos) para los implantes del sistema
Brnernark en casos parcialmente desdentados. Eckert y
98
cols presentaron una tasa de fractura del 0,6% en implantes del sistema Brnernark colocados en maxilar y
mandbula, con mayores tasa de fractura en pacientes
parcialmente desdentados (1,5%) frente al 0,2% en arcadas
100
totalmente desdentadas. Balshi describi una incidencia
similar, tambin para implantes del sistema Brriernark.
Una mayor incidencia de fracturas se asocia con la
localizacin en los sectores posteriores, prtesis parciales
fijas sostenidas por uno o dos implantes con amplificacin
de la carga en voladizo, y bruxismo o grandes fuerzas
5
oclusales .

Discusin
Material publicitario
Solo unos pocos fabricantes realizan folletos que contienen
referencias de estudios cientficos que documenten la
eficacia de sus productos y/o que presentan informacin
objetiva apoyada por artculos de investigacin, o bien
presentan estos en su portal de Internet Adems, de forma
bastante sorprendente, un nmero relativamente pequeo
de portales informan del grado en el que los fabricantes y/o
los productos cumplen con las normas internacionales
(tabla 5). Muchos pases exigen pruebas de la adherencia
del producto o del fabricante a una norma con el fin de
permitir la comercializacin. Una razn sea, quiz, que la
mayora de los fabricantes bien establecidos pueden
considerar que dicha informacin en su material publicitario
sea redundante debido a que el sello CE es obligatorio
para la comercializacin de un producto en Europa, y la
aprobacin de la FOA es obligatoria para Estados Unidos.
Estandarizacin
Las normas relevantes para la fabricacin de implantes
dentales se enmarcan en dos categoras, que son el aseguramiento de la calidad del proceso de fabricacin o las
directamente aplicables a los componentes o a los implantes reales del sistema implantario. La primera categora de
normas se centra en el proceso de fabricacin con un
mayor nfasis, por ejemplo, en el desarrollo, produccin,
instalacin, servicio y documentacin (p. ej., IS09001,
IS09002, EN46001, EN46002, IS013485). La mayora de
los fabricantes cumplen con estas normas (tabla 5). Las
entidades de certificacin acreditados (sinnimo de
entidades notificadas) verifican y controlan que los
fabricantes se adhieran a dichas normas. El concepto
equivalente en Estados Unidos es una adherencia a las
Buenas Prcticas de Fabricacin (BPF), que viene
regulada por la Administracin de Alimentos y Frmacos
(FDA). Ambas normas implican posibles inspecciones en el
mismo sitio de las propiedades del producto. Es importante
sealar que estas normas no contienen ningn requisito
respecto al producto final, es decir, el autntico implante
dental.
La comercializacin de un producto en Estados Unidos
requiere el envo de una notificacin previa a la comercializacin (declaracin 510(k)) a la FDA. En esencia, sta
consta de documentacin referente a que el producto remitido tiene una equivalencia sustancial con un producto
que ya se encuentra en el mercado, con informacin especfica acerca de su seguridad y efectividad clnica. Los
requisitos generales para las notificaciones de implantes
endoseos son las indicaciones de uso, la descripcin del
dispositivo e informacin sobre la esterilizacin. En la
solicitud, el fabricante tambin debe proporcionar datos
acerca de las pruebas mecnicas, de corrosin y biocompatibilidad, as como la caracterizacin de cualquier
recubrimiento utilizado. Otras solicitudes tambin pueden
incluir la documentacin de los trabajos relativos a pruebas, as como datos procedentes de estudios en animales

y clnicos de 5 aos de duracin. Es necesario cumplir ms

requisitos si el recubrimiento del implante incluye fosfato
clcico. Actualmente, la FDA est revisando los requisitos,
y una de las propuestas es que el actual requisito previo de
datos clnicos a 5 aos pueda reducirse a 3 aos, con el
implante
bajo
condiciones
de
carga
(www.fda.gov/cdrh/ode/guidance/1389.html).
En Europa, un sistema comn para todos los pases
miembros de la Unin Europea (UE) sustituy en 1998 todos los programas nacionales de certificacin de productos
dentales que existan. Este sistema se basa en una directiva del Consejo de la CE (ED93/42/EEC) que engloba a
todos los dispositivos mdicos. La directiva incluye los
productos dentales y, en esencia, es la exigencia de que
todos los dispositivos mdicos necesitan estar acreditados
por una entidad certificada antes de la comercializacin y
venta en la UE. Todos los dispositivos mdicos se
clasifican en las clases 1, 2a, 2b y 3, en funcin del riesgo
de posibles efectos biolgicos adversos, y la documentacin requerida referente a seguridad y efectividad es menor
para los productos de clase 1 y aumenta con la clase. Los
implantes dentales se sitan en la categora 2b. La prueba
de una acreditacin es la etiqueta CE y, una vez obtenida,
el producto puede venderse sin ninguna barrera comercial
dentro de la UE. El fabricante puede elegir una de entre
dos posibles alternativas para obtener la etiqueta CEo La
primera alternativa es tener su sistema de aseguramiento
de la calidad respecto a la produccin inspeccionado y
valorado por una entidad de control. En la prctica, la
evaluacin se realiza segn las normas de sistema de
calidad IS09001 o el equivalente europeo EN46001. La
segunda alternativa es tener el autntico producto certificado. El problema de este abordaje es que existen menos
requisitos, y los implantes slo se examinan para observar
si reflejan las caractersticas del producto que aporta el
fabricante.
La norma europea EN1642-lmplantes dentales incluye
requisitos para 1) rendimiento previsto, 2) diseo y propiedades, que engloban a los componentes adicionales, 3)
esterilizacin y empaquetado y 4) sealizacin, etiquetado
e informacin aportada por el fabricante, que incluye:
1. Documentacin de que se ha llevado a cabo una evaluacin de riesgos, por ejemplo, de acuerdo al procedimiento especfico de la ISO (EN-IS014971).
2. Los materiales necesitan cumplir con los requisitos de
propiedades necesarios para los implantes, descritos en
dos archivos tcnicos de la ISO (EN-IS010451 y ENIS014727), y deben evaluarse respecto a la biocompatibilidad de acuerdo a las pruebas especficas de uso
descritas en otros documentos ISO (EN-IS07405 y ENIS010993). Es necesario que las partes prefabricadas
previstas para conectar una supraestructura a los
implantes dentales cumplan los requisitos de propiedades descritos en ms detalle en el archivo tcnico de la
ISO (EN-ISO 1 4727).
3. No es necesario que los implantes dentales sean fabricados bajo condiciones de esterilidad o que se suministren estriles, pero la condicin en la que se suministran requiere de su clara descripcin en el emba-

laje. Se describen las pautas de los mtodos de esterilizacin en los documentos ISO (EN550, EN552, EN556).
4. Es necesario que la informacin requerida cumpla con
detalles acerca del uso de smbolos con una mnima informacin sobre el etiquetado y las instrucciones de uso.
En la prctica, una mayora desbordante de todos los
procesos de certificacin se centran en el proceso de produccin y no en los productos finales. Ninguno de los fabricantes anunciaba en sus portales de Internet o en sus
materiales publicitarios impresos que sus productos cumplan
con la EN1642. Esto significa que el tradicional examen
independiente de los productos de acuerdo a las diversas
normas no se lleva a cabo con frecuencia, ya que la directiva
de la UE no informa de forma explcita acerca de que sea
necesario hacerla. Las autoridades europeas no ponen en
marcha requisitos adicionales aparte de la etiqueta CEo Puede
especularse que los actuales sistemas reguladores de Estados
Unidos y Europa puedan explicar el hecho de que la gran
mayora de las marcas de implantes dentales carezca de
documentacin clnica slida acerca de los efectos beneficiosos
para el paciente (cdigo A de la tabla 5). Incluso parece que los
sistemas de implantes pueden comercializarse en la UE con el
actual sistema de legislacin sin ninguna documentacin
relativa al rendimiento clnico en revistas cientficas bien
conocidas sometidas a revisin independiente (cdigo D de la
tabla 5).
Documentacin clnica
Aproximadamente, slo 10 sistemas implantarios estaban
clnicamente documentados de acuerdo con lo que hemos
descrito como de forma amplia. Adems, incluso puede discutirse que los criterios aplicados en este artculo para definir
una documentacin clnica amplia no son lo bastante
rigurosos, es decir, ms de cuatro ensayos clnicos de tipo
prospectivo y/o retrospectivo (cdigo A de la tabla 5).
En la actualidad, se asigna cierto azar al hecho de que sean
necesarios ms de cuatro estudios para verificar los resultados
de los sistemas implantarios empleados en una serie de
indicaciones, en combinacin con tcnicas quirrqicas'?'.
Adems, aunque los sistemas identificados recibieron este
cdigo de clasificacin, esto no significa que sean equivalentes
en cuanto a rendimiento clnico. Slo significa que el
rendimiento clnico del sistema se ha documentado en revistas
sometidas a revisin independiente, no necesariamente que se
haya demostrado que muestre un mayor rendimiento clnico.
Tambin puede debatirse la fiabilidad de aplicar el cdigo de A
a D en la tabla 5 para diferenciar los distintos sistemas de
implantes. Reconocemos que es imposible determinar criterios
estrictos entre sistemas en los que una marca de implantes
puede considerarse ampliamente documentada frente al
siguiente nivel de evidencia de documentacin, etc., de modo
que se reconoce la naturaleza subjetiva de esta clasificacin.
Tambin es necesario tener en cuenta que la aportacin de
nuevos hallazgos procedentes de la investigacin no es
esttico, por lo que la tabla 5 requiere ser interpretada con
cierta precaucin. Sin embargo, lo que perdura es que entre los diversos sistemas de implantes que estn comer-

cializados en la actualidad, slo una minora se encuentra

adecuadamente documentado desde un punto de vista
cientfico y, lo que es peor, muchos sistemas implantarios se
comercializan sin ninguna documentacin clnica de los
beneficios clnicos que se alegan para los pacientes.
En general, una cantidad sustancial de reclamos hechos
por diferentes fabricantes acerca de la mencionada superioridad que se deriva de la geometra del implante, de su
material y del tratamiento superficial no se basa en una investigacin clnica fiable desde un punto de vista cientfico.
No hemos incluido, de forma deliberada, ejemplos especficos de reclamos hechos por fabricantes concretos acerca de
la superioridad clnica de implantes concretos por dos
motivos. En primer lugar, porque consideramos que sealar
de forma selectiva a ciertos fabricantes es contraproducente,
y en segundo lugar, porque los contenidos de los anuncios y
los portales de Internet cambian de forma continua.
Caracterizacin de los implantes
La clasificacin de los implantes de acuerdo a su geometra
es una tarea compleja, especialmente cuando tambin se
tiene en cuenta que muchos implantes muestran variaciones
a lo largo de su eje vertical debido a diferentes tratamientos
selectivos de superficie. Pueden construirse sistemas de
clasificacin de los implantes de acuerdo a diferencias
morfolgicas. Sin embargo, la concepcin de dichos sistemas
de clasificacin y construccin de subcategoras necesita
reflejar datos clnicamente relevantes con el fin de tener un
sentido. Puesto que an carecemos de estos conocimientos
bsicos, sigue siendo difcil establecer un sistema de
clasificacin vlido para los implantes dentales. Esto llama la
atencin acerca de la valoracin muy crtica de la relevancia
de las diferentes caractersticas de los implantes respecto al
rendimiento clnico. De forma ideal, el fabricante debe
proporcionar esta informacin, pero, desgraciadamente, ste
no es el caso. La justificacin para el rediseo continuo de
nuevas formas geomtricas se basa con frecuencia en los
estudios de elementos finitos y tambin, en el caso de
implantes concretos, en evaluaciones histolgicas de
estudios sobre animales. Sigue siendo incierta la validez de
estos estudios que emplean variables terminales auxiliares,
en lugar de los resultados clnicos, para predecir mejoras
significativas desde un punto de vista clnico. Por otro lado,
los escasos estudios clnicos que existen no sealan de
forma clara que la geometra del implante sea un factor
importante al referirse al xito del tratamiento.
Material del implante
En la actualidad, la mayora de los fabricantes se limitan a la
produccin de implantes de titanio c.p.. y muchos fabricantes
que previamente vendan una serie de implantes de titanio,
aleacin de titanio y fosfato de calcio han dejado de fabricar
la ltima categora. Se puede deducir que el titanio C.p. y la
aleacin de titanio, con o sin recubrimiento de hidroxiapatita,
son los materiales de eleccin para los implantes dentales.
Los implantes fabricados con cualquier otro material no

deben emplearse si el fabricante no puede demostrar

cientficamente una evidencia fiable de, al menos, un
registro clnico equivalente de comparacin con los
implantes de titanio.
Tratamiento de la superficie del implante
Aunque se pueda sospechar que la distincin de la comercializacin puede ser una fuerza motriz para la promocin
de implantes nuevos y alternativos con superficies tratadas,
esta cuestin es compleja. Debe tenerse en mente que la
ciencia de la integracin entre tejidos seos y aloplsticos
es relativamente joven. Se han originado de forma continua
nuevos conocimientos e hiptesis alternativas durante la
ltima dcada, aunque la comunidad cientfica an no
comprende los mecanismos biolgicos exactos que regulan
y controlan la integracin ptima en el hueso.
Los primeros implantes fabricados a mediados de los
setenta se confeccionaban de forma automtica con un
proceso de torneado, y varios fabricantes intentaron copiar
esta prctica de fabricacin. En la actualidad, varios fabricantes han abandonado este mtodo y han preferido diferentes tratamientos superficiales. Esta decisin se basa,
principalmente, en los resultados de diversos estudios experimentales que mostraban una fijacin ms rpida y firme
al hueso en los implantes con superficie aumentada. La
justificacin clnica para utilizar las nuevas modificaciones
superficiales es la posibilidad de acelerar el proceso de cicatrizacin y cargar los implantes con superficie modificada
en un momento ms temprano que en el que se recomienda generalmente para los implantes torneados.
Influencia de las caractersticas del implante
en el rendimiento clnico
Las diferencias en la calidad de los implantes dentales
pueden tener o no influencia sobre el xito clnico, y estas
diferencias pueden reflejarse a partir de diferentes problemas hallados en las distintas fases del tratamiento. Unos
pocos fabricantes de implantes llevan a cabo estudios
elaborados en animales y/o de laboratorio con el fin de
reducir el riesgo de un resultado clnico no predictivo.
Dichos datos experimentales deben confirmarse mediante
observaciones clnicas descritas en revistas cientficas
sometidas a revisin. La presentacin de resultados nicamente en bibliografa patrocinada por la empresa no es
suficiente, y deben ser valorados de forma muy crtica.
La facilidad de colocacin es una descripcin bastante
vaga de una caracterstica de un implante dental.
Comprende el beneficio evidente de una forma cnica
frente a un implante recto en aquellas situaciones en las
que existe un espacio limitado para la sustitucin de un solo
diente. La cuestin se torna ms compleja cuando se
abordan los implantes autorroscantes frente a los no
autorroscantes, y reclamos acerca del beneficio de la
morfologa especfica de pices implantarios en relacin
con la estabilidad primaria del implante. El signo clnico de
una colocacin difcil es, por definicin, una ausencia de
estabilidad primaria del implante.
En cuanto al primer aspecto, la eleccin de un implante
cnico frente a uno recto es ms una cuestin de diag-

nstico correcto y de planificacin adecuada del tratamiento

que una indicacin en s misma de la calidad del implante.
De este modo, esta caracterstica no puede considerarse
como una seal de buena o menos buena calidad del
implante. La estabilidad primaria del implante puede reflejar
la idoneidad con la que se ha preparado la localizacin para
colocar el implante real, en vez de ser seales de calidad
del implante en s mismo. Es crucial que se emplee el juego
exacto de fresas necesario para el implante concreto y que
no se desgasten. Adems, cualquier desviacin respecto al
procedimiento estndar de preparacin de la localizacin
recomendado por el fabricante para un sistema implantario
especfico, ya sea realizada de forma accidental o
intencionada, puede comprometer la estabilidad primaria del
implante insertado.
Una falta de cumplimiento estricto de la preparacin
adecuada del hueso puede ser ms perjudicial para la estabilidad inicial que las caractersticas morfolgicas especficas de los implantes. Adems, dada la destreza quirrgica necesaria para preparar el hueso para implantes, es
improbable que las pequeas diferencias en la geometra
del implante tengan influencia sobre la impresin de los cirujanos acerca de la facilidad de colocacin. Finalmente,
debe sealarse que la facilidad de colocacin no se
relaciona de forma necesaria con el tiempo, En definitiva,
cualquier procedimiento que aumenta el riesgo de sobrecalentamiento del hueso no est recomendado.
El resultado ms importante tras la colocacin de un implante es, por supuesto, que ste se osteointegre con un
alto grado de predecibilidad. Sin embargo, en la actualidad
existe un nuevo inters acerca de la rapidez con la que
puede conseguirse la osteointegracin. Aunque puede
haber situaciones de tratamiento donde es deseable una
rpida osteointegracin, los mritos de una osteointegracin
rpida no deben hacer sombra a los resultados clnicos a
largo plazo. Bastante pocos estudios presentan datos
procedentes de perodos de seguimiento a largo plazo, es
decir, ms de 5 aos, y los pocos disponibles pueden
caracterizarse, en el mejor de los casos, como series
prospectivas de casos de implantes unitarios y, en
ocasiones, resulta demasiado evidente que el estudio se
publica meramente como una promocin encubierta de una
marca de implantes concreta. Apenas existen datos que
comparen diferentes sistemas implantarios durante un
perodo de seguimiento de 5 aos, y hasta la fecha no
existen datos de observaciones de ms de 5 aos. En la
mayor parte de trabajos clnicos de los ochenta y a
comienzos de los noventa, se describi que los implantes
cortos del sistema Branemark fracasaban con mayor
frecuencia que los largos, tanto en ensayos clnicos con
grupo control como en series descriptivas de
54 65,78,103
. Otros estudios que han evaluado otros
casos ,
implantes tambin asocian un mayor nmero de fracasos a
los implantes cortos, por ejemplo, los implantes
90
71
82
104
Omniloc , los ITI , los Bicon y los 3i torneados . Se
debe prestar atencin al trmino corto, que en algunos
artculos significa implantes de 6 a 7 mm de longitud,
mientras que en otros puede definirse como cualquier
72
longitud de menos de 14 mm, por ejemplo

Algunos fabricantes destacan que no es el caso de sus

productos. Es necesario que dichos reclamos sean evaluados
de forma cuidadosa, ya que, con frecuencia, los trabajos
citados para respaldar dichos reclamos tienen defectos
estadsticos graves, o presentan una metodologa dbil. Por
ejemplo, los anuncios de ITI citan un gran estudio con un
19
amplio perodo de seguimiento , pero el artculo carece de
un anlisis estadstico multivariable de supervivencia
apropiado, como el modelado de regresin de Cox o el de
riesgos proporcionales. Otro ejemplo es un estudio que
evala los implantes Osseotte, donde los autores
destacaban que los implantes ms cortos se comportaban
de forma similar a los ms largos, aunque el estudio no se
79
dise para abordar esta cuestin .
Un hallazgo intrigante es que un grupo de investigacin de
Leuven, en Blgica, que haba descrito con anterioridad una
asociacin entre la longitud del implante y el riesgo de
fracaso, no demuestra una clara relacin tras reanalizar el
material de estudio mediante un anlisis estadstico
multivariable ms complej074.75. Incluso se ha descrito en un
estudio clnico reciente que el fracaso de los implantes del
sistema Brnemark' en este estudio era ms frecuente entre
los ms largos (de 15 a 18 mm), en comparacin con los
79
implantes ms cortos .
Lo que debe recordarse es que cualquier estudio con un
diseo retrospectivo presenta el riesgo de una posible anulacin y de sesgo del examinador. Adems, cualquier relacin
numrica demostrable entre dos variables clnicas en un
juego, a menudo, amplio y heterogneo de datos puede
deberse tambin, en teora, a la confusin derivada de factores clnicos o del propio paciente, o bien puede ser meramente un fenmeno estadstico falso. Un estudio prospectiva
que aborda la influencia de la longitud del implante sobre el
xito del tratamiento, preferiblemente de tipo aleatorio y/o con
enmascaramiento, puede aportar indicaciones respecto al
grado en el que puede ser un factor etiolgico para el fracaso
implantario. Puesto que no se han llevado a cabo estudios de
este tipo, no puede descartarse que la asociacin descrita
entre la longitud de los implantes y el fracaso clnico es un
reflejo de las limitaciones anatmicas en las situaciones
reales de tratamiento. En otras palabras, la longitud del
implante es una variable secundaria para lo que realmente
representa diferencias en la seleccin del caso y de la
localizacin en los ensayos clnicos. En la misma lnea de
discusin se encuentra la controversia de los beneficios
alegados para los implantes de mayor dimetro. Chuang y
82
cols. aplicaron una regresin multivariable sobre los datos
de 2.349 implantes Bicon y los fracasos asociados con una
menor longitud implantaria, pero no con el dimetro del
105
implante. Tambin Davarpanah y cols.
y Friberg y
106
cols.
describieron experiencias positivas al colocar implantes anchos, mientras los hallazgos de otros investiga107,110
dores deberan evitar su uso indiscriminado
. Se ha propuesto que diferentes composiciones de aleaciones empleadas para los distintos componentes de la reconstruccin
pueden originar efectos galvnicos y, de este modo, generar
reacciones adversas en los tejidos blandos y quiz, incluso, el
111
fracaso del implante . Tericamente, esto significara que
deberan evitarse los sistemas de implantes donde ste es el
caso.
Sin embargo, la hiptesis sigue sin confirmarse, y no se basa

en una evidencia clnica slida.

El significado clnico de las diferencias descritas en la
prdida sea entre los sistemas de implantes debe
tenerse en cuenta en relacin con el hecho de que son
difciles de conseguir mediciones fiables de la prdida
sea de menos de 0,2 mm, incluso en situaciones in
112
vitro . Adems, en muchos trabajos pueden variar de
forma considerable los cambios en la prdida de hueso
entre los individuos de la muestra en estudio, tal como
viene sealado por desviaciones estndar (DE) muy
grandes. La DE supera, a menudo, las diferencias entre
las marcas de implantes. Esto significa que la importancia
relativa del factor implantario como tal es menor, en
relacin con otros factores de confusin asociados con el
paciente y los clnicos. Adems, los resultados a corto
plazo sobre la prdida sea requieren de una interpretacin cuidadosa, en especial en los estudios donde se
estn comparando sistemas implantarios de una y de dos
24 27,29,32,33.38
. Los estudios a corto plazo
etapas quirrgicas .
ayudan a dilucidar el remodelado fisiolgico que se produce alrededor de los implantes de diferentes diseos, pero
es la informacin acerca del pronstico a largo plazo de
un implante la que permite al paciente decidir si la
prtesis sobre implantes es una opcin teraputica o no.
Aunque se sabe que la mayor prdida de hueso alrededor
de los implantes se produce durante los primeros 12
113
meses tras la colocacin quirrgica
actualmente no
existe consenso respecto al grado en que los resultados
de los estudios clnicos a corto plazo pueden predecir el
rendimiento a largo plazo de los implantes dentales.
Los problemas mecnicos de las conexiones entre implante, pilar y superestructura que surgen en funcin de la
morfologa de la conexin son un asunto muy complejo y
debatido en la literatura dental. La razn se debe, en parte, a la ausencia de una recogida sistemtica de datos clnicos prospectivos, y la heterogeneidad de resultados presentados en las mltiples series publicadas de casos de
implantes unitarios o de sistemas implantarios. La incidencia muy baja de problemas mecnicos seala la necesidad de muestras de estudio muy grandes y perodos amplios de seguimiento para hallar resultados significativos.
De este modo, el nico diseo realista de estudio a utilizar
es la exploracin cuidadosa de los implantes con fracaso
y/o los anlisis de datos retrospectivos. Una estrategia alternativa es mantener una base de datos de los implantes
colocados y retirados, pero el nico pas que ha puesto
96
esto en prctica es Finlandia . Se puede cuestionar por
qu otros pases no han hecho lo mismo, en especial
aquellos que han establecido registros nacionales para
los implantes de mama y/o de cadera.
El principal objetivo mecnico del diseo de un pilar es
proporcionar lo que, en el lenguaje de la mecnica bsica,
se denominara un punto fijo entre el implante y el pilar.
Es decir, un punto que pueda resistir los seis
componentes de fuerza y momentos aplicados a la unin
durante las condiciones de uso. Al evaluar el xito o el
fracaso de una unin fija surgen dos cuestiones: cules
son los tres componentes de fuerza y los tres del
momento que tpicamente se aplican durante las
condiciones de uso de la unin? y con qu idoneidad

se adaptan las diversas geometras de unin entre implante y

pilar a estas condiciones de uso?. El problema fundamental
es que se carece de datos completos sobre cules son
exactamente estos componentes de carga in vivo. Existe
limitacin de datos, pero stos son insuficientes para permitir
extraer conclusiones sobre las condiciones de carga in vivo
sobre los implantes en cada una de las localizaciones de la
boca, bajo todas las condiciones protsicas concebibles para
114
un paciente dado . En consecuencia, sigue siendo difcil
evaluar las pruebas de laboratorio de los sistemas de pilares
sin conocer las relaciones con las cargas en boca. En
conjunto, con el examen de laboratorio de distintos tipos de
sistemas pilar-implante, el desafo sigue siendo cerrar el
lazo para relacionar los datos de las pruebas de laboratorio
con las condiciones clnicas reales. Actualmente, es
prematuro extraer conclusiones demoledoras acerca de qu
sistemas son los mejores desde un punto de vista clnico, sin
datos de examen ligados directamente a condiciones in vivo.
Todos los implantes pueden estar sujetos a fracturas
mecnicas. Sin embargo, los fracasos tcnicos de los implantes se describen de forma relativamente escasa en la
115
biblioqrafia . Aunque ha habido unos pocos trabajos clnicos de fracturas de implantes, en contraste con las fracturas ms comunes de los tornillos de los pilares y de la
prtesis, las fracturas son importantes debido a las consecuencias significativas para el paciente. La sobrecarga
parece no ser un factor etiolgico causante de la fractura del
116 1I7
implante, desde un punto de vista clnico , .
Aspectos generales del rendimiento
clnico de los implantes
Debe destacarse que existe un peligro inherente al limitar el
inters del cuidado cualitativo del paciente a la armazn real
del implante dental, nicamente. La destreza quirrgica
puede ser ms importante para el xito clnico que las
118
diferencias en las caractersticas de los implantes . Un
requisito absoluto para el clnico, antes de llevar a cabo el
tratamiento implantolgico, es que haya obtenido una formacin adecuada. Tiene mucha importancia el conocimiento
de los posibles factores de riesgo implicados, y el
conocimiento de qu paciente referir a centros ms especializados y qu paciente-puede enmarcarse dentro de la
propia destreza clnica de uno mismo. La preparacin cuidadosa de la localizacin implantaria con una refrigeracin
adecuada y unas condiciones de asepsia apropiadas es una
condicin previa para implantar materiales extraos en el
hueso. Una serie de estudios clnicos han descrito una
influencia significativa sobre el resultado del tratamiento en
funcin de las habilidades del cirujano, lo que puede
separarse a su vez en una planificacin errnea del
tratamiento, o en las habilidades reales de manipulacin del
103.119.120
cirujano
.
Ciertos productos parecen funcionar bien en manos de
ciertos clnicos, pero fracasan cuando los utilizan otros. Esto
conduce a la pregunta de si algunas marcas de implantes
contienen caractersticas sensibles a la tcnica, lo que
causa confusin en el aspecto de si es la formacin

inadecuada o las caractersticas sensibles a la tcnica lo que

explica la falta de xito en las manos de otros cirujanos. Tanto
los conferenciantes como los comerciales que publicitan
implantes concretos insinan de forma ocasional que ciertos
implantes son ms agradecidos que otros, en el sentido de
que los implantes funcionan de forma satisfactoria a pesar de
una destreza quirrgica menos desarrollada. Claramente, es
imposible llevar a cabo estudios clnicos para aclarar tal
cuestin, por motivos logsticos y ticos. De este modo, no
puede descartarse completamente ningn reclamo de
superioridad frente a la sensibilidad a la tcnica, pero quiz
deben considerarse con un cierto nivel de escepticismo.
Adems, tambin se ha sugerido que, desde una perspectiva
clnica o microbiolgica, los fracasos de los implantes parecen
deberse, principalmente, a causas derivadas del paciente, ms
121-123
que del implante
. Por todo ello, junto al cirujano, tanto los
aspectos tangibles como los intangibles del paciente pueden
ser factores etiolgicos ms relevantes para el fracaso del
implante que la estructura real de implante.
El informe del registro nacional de implantes de Finlandia
determina que la razn ms comn para el fracaso de
implantes es la falta de osteointegracin dentro del primer ao
tras la intervencin quirrgica. Habitualmente, no se espera la
prdida repentina de la osteointegracin de forma tarda, y con
frecuencia no viene precedida por ningn acontecimiento
96
clnico especial que pueda observarse . No se sabe si la razn
subyacente puede deberse al paciente, al equipo quirrgico, a
la superconstruccin o al verdadero implante. Los motivos
relativos al paciente incluyen el estado mdico antes de la
intervencin, el hbito de fumar, accidentes o, quiz, el uso
irresponsable del implante y su abandono respecto a los
cuidados caseros. Las razones relativas al cirujano engloban
una indicacin errnea o no tener en cuenta las
contraindicaciones, la falta de experiencia, o los conocimientos
existentes sobre implantologa (seleccin del implante, tcnica
de intervencin, equipamiento o personal inadecuado,
decisiones durante la intervencin y el tratamiento, no tener en
cuenta las seales recibidas durante el seguimiento, no realizar
el seguimiento sistemtico). En ltimo lugar, los posibles fracasos debidos al implante en s mismo pueden abarcar su
diseo inadecuado, las imperfecciones del material de partida,
los defectos de fabricacin, y las deficiencias en la
96
esterilizacin y almacenaje .
Factores relacionados con la estructura del implante
A su vez, otros componentes estructurales, adems del propio
cuerpo del implante y del pilar, pueden influir en el resultado
clnico. Varios estudios clnicos se han centrado en la
comparacin de las prtesis fijas frente a las removibles sobre
implantes, o en colocar dos implantes frente a otra cantidad,
por ejemplo, cuatro implantes. Otros estudios han valorado las
prtesis fijas cementadas frente a las atornilladas, as como
diferentes tipos de sistemas de retencin de las prtesis
removibles. Otros factores con posibilidad de originar confusin
que se han identificado en experimentos de laboratorio son las
influencias del material empleado para las superestructuras

protsicas y/o la carga no predecible debido al mal ajuste de

dicha superestructura. El significado de la presencia de una
interfase o microhendidura entre el implante y el pilar o la
restauracin, y su localizacin, en configuraciones de dos
piezas, sigue estando sometida a debate. Diversos factores
pueden influir sobre el nivel resultante del hueso de la cresta
bajo condiciones donde existe una hendidura, lo que incluye
posibles movimientos entre los componentes del implante, y el
tamao de la microhendidura (interfase) entre el implante y el
123
pilar En la actualidad, las posibles hendiduras no se
consideran un factor etiolgico que origine una prdida
temprana del hueso implantario113 Otros posibles elementos
negativos para un resultado clnico exitoso que se han
identificado en experimentos de laboratorio son los efectos de
la anatoma oclusal y de situaciones en voladizo, debidas a la
localizacin de los implantes y/o a la extensin de la prtesis,
al torque inadecuado para ajustar los tornillos, etc. Estos
datos de estudio no se incluyen en el presente artculo. Debe
reconocerse que, al menos, algunos de estos aspectos se
asocian de forma indirecta con las caractersticas del diseo y
con diferencias en los lmites de tolerancia de los
componentes de los sistemas de implantes dentales.

descubrir
que
algunas
combinaciones
de
materiales/geometras/tratamientos superficiales se requieren
ante ciertas situaciones especiales de tratamiento, mientras que
otras combinaciones pueden ser ptimas para otras. Tambin
existe un dilema tico al comparar diferentes implantes. Es
necesaria una hiptesis de que es posible ofrecer al paciente un
tratamiento mejor respecto a aqul del que se dispone de los
mejores resultados documentados, para justificar una
comparacin in vivo. Las marcas de implantes documentadas
muestran todas ellas resultados muy buenos, con casi ninguna
complicacin seria. De este modo, se necesita una cantidad
significativa de sujetos para separar un implante de otro. El
problema es que, desde un punto de vista histrico, no se ha
publicado en la literatura un abordaje sistemtico para dilucidar
estos mecanismos, y no parece formar parte de la agenda
internacional de investigacin. Finalmente, los nuevos ensayos
deberan comparar, de forma preferente, los resultados y
efectos positivos, en contraste con los anlisis ms comunes de
los problemas biolgicos y mecnicos adversos (es decir,
cuando se contabilizan los fracasos bajo la presuncin de que
los no fracasos son supervivencias).
Consideraciones para el dentista en ejercicio

Consideraciones para las futuras investigaciones

La amplia diversidad de caractersticas de los implantes no es
necesariamente resultado, nicamente, de los fabricantes que
pretenden obtener una distincin de marca en la agresiva
competencia comercial. Los pleitos por infraccin de patentes
tambin han jugado un papel importante durante las ltimas
dcadas, en especial en Estados Unidos. Sin embargo, la
diversidad tambin es un signo de la confusin existente
respecto a qu caractersticas de los implantes deberan
tenerse en cuenta para ser consideradas clnicamente
importantes. Es probable que este dilema contine hasta que
haya consenso sobre los requisitos ms apropiados, en
funcin del paciente y del clnico, para un mnimo rendimiento
clnico de esta modalidad teraputica102 Adems, hasta fecha
bastante reciente, los fabricantes de implantes haban sido
reacios a apoyar ensayos clnicos en los que se compararan
diferentes caractersticas implantarias y, especialmente, si
dichos ensayos incluan un elemento de comparacin entre
diferentes fabricantes. Los relativamente escasos estudios
clnicos que se han llevado a cabo (tabla 3) han comparado,
en su mayor parte, diferentes marcas de implantes, donde se
confunde la influencia sobre el resultado debido a la geometra del implante, el material y la topografa superficial. Por
tanto, se pueden determinar conclusiones poco claras acerca
de la importancia relativa de estos elementos de forma
individual. Seguiremos siendo ignorantes mientras que exista
falta de ensayos clnicos diseados de forma adecuada para
estudiar dichos factores bsicos. Junto a esta complejidad, se
encuentra el objetivo cada vez ms comn de comparar la
carga inmediata, temprana y convencional en la ciruga de
una sola etapa. Aparte de las disputas terminolgicas acerca
de lo que debe considerarse temprano, quiz podamos

La documentacin cientfica de carcter clnico existente

debera ser el principal factor de consideracin para elegir unos
implantes dentales. Sin embargo, dado que varios sistemas de
implantes parecen comparables, parecera legtimo que los
dentistas tuvieran en cuenta otros factores que pueden estar
relacionados con la calidad del sistema implantario en un
amplio contexto. Otros factores que pueden tenerse en cuenta
ms all de los datos cientficos son:
Tiene alguna representacin local el fabricante y pueden
realizarse consultas fcilmente?
Pueden suministrar los productos requeridos a tiempo y de
forma fiable en situaciones extraordinarias?
La reputacin tica y profesional del fabricante. Es exacta
la publicidad del fabricante, clara y exhaustiva?
Ofrece el fabricante posibilidades de servicio y formacin?
Facilidad de uso. Son complicados los requisitos de
formacin para emplear el sistema de implantes?
Flexibilidad de las aplicaciones. Algunos dentistas pueden
preferir una amplia seleccin de opciones protsicas
alternativas, como los anillos en O, los retenedores y la
eleccin de superconstrucciones atornilladas o cementadas,
la posibilidad de pilares colados y cementados, pilares
angulados y pilares antirrotacionales.
Inventario en almacn. Es necesario que el dentista adquiera una cantidad amplia de instrumental para abordar
diferentes situaciones teraputicas, lo que aumentara los
costes de inventario?
Diseo tcnico. Puesto que los defectos mecnicos
aparecern antes o despus, son complicadas y/o llevan
mucho tiempo las tcnicas necesarias para realizar los
ajustes o reconstrucciones?

 Costes. Es necesario tener en cuenta el coste del kit

quirrgico y protsico de iniciacin, el coste por implante y
por componente, as como los costes de cursos y
formacin. Asimismo, es necesario considerar el tiempo
acumulado requerido para los ajustes y los fracasos
mecnicos, ya que implica otras cuestiones tales como la
confianza del paciente y el coste de oportunidad.

8.

9.

10.
11.

Conclusiones
La evidencia cientfica de la influencia de los materiales, la
geometra y la topografa superficial de los implantes sobre el
rendimiento clnico es limitada, y no especialmente fiable,
desde un punto de vista metodolgico. Por tanto, existe poco
fundamento procedente de la literatura cientfica para
establecer que ciertos implantes o sistemas implantarios son
de calidad ms o menos alta. Sin embargo, parece prudente
evitar la utilizacin de implantes dentales sin registros de
documentacin clnica, en especial si el fabricante no ha
revelado si el proceso de fabricacin se lleva a cabo de
acuerdo a los principios generales de las buenas prcticas de
fabricacin, por ejemplo, segn los sistemas de
aseguramiento de la calidad desarrollados por la ISO o la
FDA.
Una caracterstica general de los ensayos identificados
en este artculo es el inters casi unnime en los criterios
clnicos que abordan el resultado teraputico a nivel del
implante, en vez de desde la perspectiva de la prtesis, el
paciente o la empresa. Puede cuestionarse si muchos de los
criterios resultantes descritos en este artculo son, de hecho,
criterios secundarios para el xito del tratamiento, que en el
ltimo caso es la experiencia del paciente en relacin con las
expectativas de ste. Por tanto, es necesario abordar en
futuras investigaciones anlisis de coste-beneficio y de
coste-utilidad con el fin de diferenciar los sistemas de
implantes dentales.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Bibliografa
22.
1.

2.

3.
4.
5.

6.

7.

Brnernark P-I, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated irnplants in the treatment olthe edentulous jaw. Experience Irom a lflyear periodo Stockholm: Almqvist & Wikselllnternational, 1977.
Albrektsson T. Brnemark P-I, Hansson HA, et al. Osseointegrated
titanium implants. Requirements lar ensuring a long-Iasting, direct
bone-to-implant anchorage in mano Acta Orthop Scand 1981;52:
155-170.
Binon PP. Implants and components: Entering the new millennium.
Int J Oral Maxillolac Implants 2000;15:76-94.
SahiwallG, Woody RD, Benson BW, et al. Macro design morphology
01 endosseous dental implants. J Prosthet Dent 2002;87:543-551.
Rangert B, Krogh PHJ, Langer B, et al. Bending overload and irnplant Iractures: A retrospective clinical analysis. Int J Oral Maxillolac
Implants 1995;10:326-334.
Hallgren C, Sawase T, Drtengren U, et al. Histomorphometric and
mechanical evaluation olthe bone-tissue res pon se to implants prepared with different orientation 01 surface topography. Clin Implant
Dent Relat Res 2001 ;3:194-203.
Wennerberg A, Hallgren C, Johansson C, et al. A histomorphometric
evaluation 01 screw-shaped implants each prepared with two
surface roughness. Clin Orallmplants Res 2001;12:128-134.

23.
24.

25.

26.

27.

28.

Roos J, Sennerby L, Albrektsson T. An update on the clinical documentation on currently used bone-anchored endosseous implants. Clin
Update 1997;24:194-200.
Eckert SE, Parein A, Myshin HL, et al. Validation 01 dental implant
systems through a review 01 the literature supplied by system manulacturers. J Prosthet Dent 1997;77:271-279.
Palmer RM, Palmer PJ, Smith BJ. A 5-year prospective study 01 Astra
single tooth implants. Clin Oral Implants Res 2000;11:179-182.
Norton MR. A 4-7 year lollow-up on the biological and mechanical
stability 01 single tooth implants. Clin Implant Dent Relat Res
2001;3:214-220.
Sullivan DY, Sherwood RL, Porter SS. Long-term performance 01 Osseotite irnplants: A 6-year clinical lollow-up. Compendium 2001;
22:326-333.
Testori T. Wiseman L, Woolle S, et al. A prospective multicenter clinical
study 01 the Osseotite implant Four-year interim reporto Int J Oral
Maxillolac Implants 2001;16:193-200.
Roccuzzo M, Bunino M, Prioglio F, et al. Early loading 01 sandblasted
and acid-etched (SLAI implants: A prospective split-rnouth cornparative
study. Clin Orallmplants Res 2001;12:572-578.
Cochran DL, Buser D, ten Bruggenkate CM, et al. The use 01 reduced
healing times on ITI implants with a sandblasted and acidetched (SLAI
surface: Early results Ira m clinical trials on ITI SLA irnplants. Clin
Orallmplants Res 2002;13:144-153.
Tawse-Smith A, Payne AG, Kumara R, et al. One-stage operative
procedure using two different implant systems: A prospective study on
implant overdentures in the edentulous mandible. Clin Implant Dent
Relat Res 2001;3:185-193.
Deporter D, Watson P, Pharoah M, et al. Ten-year results 01 a
prospective study using porous-surfaced dental implants and a
mandibular overdenture. Clin Implant Dent Relat Res 2002;4:183-189.
Gral HL, Geu B, Kn611er W, et al. Klinisches Verhalten des ZL-duraplant-Implantatsystems mit licer Oberfliiche. Prospektive Studie
Mitteilung 1: berlebensraten. Z Zahnarztl Implantol 2001;17: 124-131.
Buser D, Mericske-Stern R, Bernard JP, et al. Long-term evaluation 01
nonsubmerged ITI implants. Part 1: 8-year lile table analysis 01 a
prospective multi-center study with 2359 implants. Clin Oral Implants
Res 1997;8:161-172.
Merickse-Stern R, Aerni D, Geering AH, et al. Long-term evaluation 01
non-sub-merged hollow cylinder implants. Clinical and radiographic
results. Clin Orallmplants Res 2001;12:252-259.
Morra M, Cassinelli C, Bruzzone G, et al. Surface chemistry effects 01
topographic modilication 01 titanium dental implant surfaces: 1.
Surface analysis. Int J Oral Maxillolac Implants 2003;18:40-45.
Esposito M, Coulthard P, Worthington HV, et al. Quality assessment 01
randomized controlled trials 01 oral implants. Int J Oral Maxillolaciallmplants 2001;16:783-792.
Jokstad A. Esposito M, Coulthard p, et al. The reporting 01 randomized
controlled trials in prosthodontics. Int J Prosthodont 2002; 15:230-242.
Batenburg RHK, Meijer HJA, Raghoebar GM, et al. Mandibular
overdentures supported by two Brnernark, IMZ or ITI implants. A
prospective comparative preliminary study: One-year results. Clin
Orallmplants Res 1998;9:374-383.
Engquist B, strand P, Dahlgren S, et al. Marginal bone reaction to oral
implants: A prospective comparative study 01 Astra Tech and
Brnernark system implants. Clin Oral Implants Res 2002;13:30-37.
strand P, Engquist B, Dahlgren S, et al. Astra Tech and Brnernark
system implants: A prospective 5-year comparative study. Results after
one year. Clin Implant Dent Relat Res 1999;1:17-26.
Kemppainen P, Eskola S, Ylipaavalniemi P. A comparative prospecti
ve clinical study oltwo single-tooth implants: A preliminary report 01102
implants. J Prosthet Dent 1997;77:382-387.
Meijer HJ, Raghoebar GM, Van't Hol MA, et al. A controlled clinical trial
01 implant-retained mandibular overdentures five-vears' re-

routine use in private practice. Clin Implant Oent Relat Res 2000; 2:152158.
69. Carr AB, Choi YG, Eckert SE, et al. Retrospective eohort study 01 lhe
clinical performance 01 l-stage dental implants. Int J Oral Maxillolac
Implants 2003;18:399-405.
70. Engquist B, Nilson H, Astrand P. Single-tooth replacement by osseointegrated Brnernark system implants. A retrospective study 01 82
implants. Clin Orallmplants Res 1995;6:238-245.
71. Ferrigno N, Laureti M, Fanali S, et al. A long-term lollow-up study 01
nonsubmerged ITI implants in the treatment 01 totally edentulous jaws.
Part 1: Ten-year lile table analysis 01 a prospective multicenter study
with 1286 implants. Clin Orallmplants Res 2002;13:26(H73.
72. Lentke A, Oahm G, Kerschbaum T, et al. Langzeitergebnisse von
Brnernark-Implantaten in der K61ner Universittszahnklinik. Otsch
Zahnarztl Z 2003;58:88-93.
73. Malevez. C, Hermans M, Oaelemans P. Marginal bone levels at
Brnemark system implants used lar single tooth restoration. The
inlluence 01 implant design and anatomical region. Clin Oral Implants
Res 1996;7:162-169.
74. Naert 1, Koutsikakis G, Ouyck J, et al. Biologic outeome 01 singleimplant restorations as tooth replacements: A long-term lollow-up study.
Clin Implant Oent Relat Res 2000;2:209-218.
75. Naert 1, Ouyck J, Hosny M, et al. Evaluation 01 lactors inlluencing the
marginal bone stability around implants in the treatment 01 partial
edentulism. Clin Implant Oent Relat Res 2001;3:30-38.
76. Naert lE, Koutsikakis G, Ouyck JA, et al. Biologic outcome 01 implantsupported restorations in the treatment 01 partial edentulism. Part 1: A
longitudinal clinical evaluation. Clin Oral Implants Res 2002;13:381-389.
77. Naert lE, Koutsikakis G, Ouirynen M, et al. Biologic outcome 01 implantsupported restorations in the treatment 01 partial edentulism. Part 2: A
longitudinal radiographic evaluation. Clin Oral Implants Res
2002;13:390-395.
78. Ouirynen M, Naert 1, van Steenberghe O. Fixture design and overload
inlluence marginal bone loss and lixture success in the Brnemark
system. Clin Orallmplants Res 1992;3:104-111.
79. Raghoebar GM, Friberg B, Grunert 1, et al. 3-year prospective multicenter study on one-stage implant surgery and early loading in the
edentulous mandible. Clin Implant Oent Relat Res 2003;5:39-46.
80. Romeo E, Chiapasco M, Ghisolli M, et al. Long-term clinical effectiveness 01 oral implants in the treatment 01 partial edentulism. Sevenyear lile table analysis 01 a prospective study with ITI dental implants
system used for single-tooth restorations. Clin Orallmplants Res
2002;13:133-143.
81. Wheeler S. Use 01 the Frialit-2 implant system in private practice: A
clinical re port. Int J Oral Maxillolac Implants 2003;18:552-555.
82. Chuang SK, Wei LJ, Oouglass CW, et al. Risk lactors lor dental implant
lailure: A strategy lor the analysis 01 clustered lailure-time observations.
J Oent Res 2002;81 :572-577.
83. Weyant RJ, Burt BA. An assessment 01 survival rates and withinpatient
clustering 01 lailures lar endosseous oral implants. J Oent Res
1993;72:2-8.
84. Davarpanah M, Martnez H, Etienne O, et al. A prospective multicenter
evaluation 01 1,583 3i implants: 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillolac
Implants 2002;17:820-828.
85. Gatti C, Chiapasco M. Immediate loading 01 Brnernark implants: A 24month lollow-up 01 a comparative prospective pilot study between
mandibular overdentures supported by conical transmucosal and
standard MKII implants. Clin Implant Dent Relat Res 2002;4: 190-199.
86. Andersson B, Taylor A, Lang BR, et al. Alumina ceramic implant
abutments used lor single-tooth replacement: A prospective 1- to 3year multicenter study. Int J Prosthodont 2001;14:432-438.
87. Barclay CW, Last KS, Williams R. The clinical assessment 01 a ceramie-coated transmucosal dental implant collar. Int J Prosthodont
1996;9:466-472.
88. Bollen CML, Papaioanno W, Van Eldere J, et al. The inlluence 01
abutment surface roughness on plaque accumulation and peri-implant

mucositis. Clin Orallmplants Res 1996;7:201-211.

89. Ouirynen M, Bollen CM, Papaioannou W, et al. The inlluence 01 titanium abutment surface roughness on plaque accumulation and
gingivitis: Short-term observations. Int J Oral Maxillolac Implants
1996;11:169-178.
90. McGlumphy EA, Peterson LJ, Larsen PE, et al. Prospective study 01
429 hydroxyapatite-coated cylindric Omniloc implants placed in 121
patients. Int J Oral Maxillolac Implants 2003;18:82-92.
91. Behr M, Lang R. Leibrock A, et al. Complication rate with prosthodontic
reconstruetions on ITI and IMZ dental implants. Clin Oral Implants Res
1998;9:51-58.
92. Bambini F. Lo Muzio L, Procaccini M. Retrospective analysis 01 the
inlluence 01 abutment structure design on the success 01 implant unit.
A 3-year controlled lollow-up study. Clin Oral Implants Res
2001;12:319-324.
93. Eckert SE, Wollan PC. Retrospective review 01 1170 endosseous implants placed in partially edentulous jaws. J Prosthet Oent 1998;
79:415-421.
94. Scholander S. A retrospective evaluation 01 259 single-tooth replacements by the use 01 Brnernark system implants. Int J
Prosthodont 1999;12:483-491.
95. Oavarpanah M, Martnez H, Tecucianu JF, et al. The sell-tapping and
ICE 3i implants: A prospective 3-year multicenter evaluation. Int J Oral
Maxillolac Implants 2001;16:52--1)0.
96. Pihakari A, Nevalainen J, Hirvonen A, et al. The 2000 Oentallmplant
Yearbook. Helsinki: National Agencylor Medicines 2001. [Accessed 5
June 2003.J Available al: http://www.nam.fi/uploads/ julka isut/78019_0
enta Umplant.pdl.
97. d'Hoedt B, Schulte W. A comparative study 01 results with various
endosseous implant systems. Int J Oral Maxillolac Implants 1989;4:95105.
98. Eckert SE, Meraw SJ, Cal E, et al. Analysis 01 incidence and associated factors with Iractured implants: A retrospective study. Int J Oral
Maxillolac Implants 2000;15:662--1)67.
99. Bahat O. Brnernark system implants in the posterior maxilla: Clinical
study 01 660 implants lollowed lor 5 to 12 years. Int J Oral Maxillolac
Implants 2000;15:646-653.
100. Balshi TJ. An analysis and management 01 Iractured implants: A
clinical re port. Int J Oral Maxillolac Implants 1996;11 :660--1)66.
101. Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review 01 the incidence
01 biological and technical complications in implant dentistry reported in
prospective longitudinal studies 01 at least 5 years. J Clin Periodontol
2002;29(suppl 3):197-212.
102. Anderson JO. The need lor criteria on reporting treatment outcomes. J
Prosthet Oent 1998;79:49-55.
103. Sennerby L, Roos J. Surgical determinants 01 clinical success 01
osseointegrated oral implants: A review 01 the literature. Int J
Prosthodont 1998;11 :408-420.
104. Weng O, Jacobson Z, Tarnow O, et al. A prospective multicenter clinical
trial 013i machined-surface implants: Results alter 6 years 01 lollow-up.
Int J Oral Maxillolac Implants 2003;18:417-423.
105. Oavarpanah M, Martnez H, Kebir M, et al. Wide-diameter implants:
New concepts. Int J Periodontics Restorative Oent 2001 ;21 :149-159.
106. Friberg B, Ekestubbe A, Sennerby L. Clinical outcome 01 Brnernark
system implants 01 various diameters: A retrospective study. Int J Oral
Maxillolac Implants 2002;17:671--1)77.
107. Aparicio C, Orozco P. Use 01 5-mm-diameter implants: Periotestvalues
related to a clinical and radiographic evaluation. Clin Oral Implants Res
1998;9:398-406.
108. Ivanoff CJ, Grondahl K, Sennerby L, et al. Inlluence 01 variations in
implant diameters: A 3- to 5-year retrospective clinical reporto Int J Oral
Maxillolac Implants 1999;14:173-180.
109. Eckert SE, Meraw SJ, Weaver AL, et al. Early experience with WidePlatform Mk 11 implants. Part 1: Implant survival. Part 11: Eval-

110.

111.
112.

113.
114.

115.

116.

117.

118.

119.

120.

121.

122.

123.

uation of risk factors involving implant survival. Int J Oral Maxillofac

Implants 2001;16:208-216.
Attard NJ, Zarb GA. Implant prosthodontic management of partialIy
edentulous patients missing posterior teeth: The Taranta experience. J
Prosthet Dent 2003;89:352-359.
Green NI, Machtei EE, Horwitz J, et al. Fracture of dental implants: literature review and report of a case. Implant Dent 2002;11:137-143.
Benn DK. Estimating the validity of radiographic measurements of
marginal bone height changes around osseointegrated- implants.
Implant Dent 1992;1:79-83.
Oh T J, Yoon J, Misch CE, et al. The causes of early implant bone loss:
Myth or science? J Periodontol 2002;73:322-333.
Brunski JB, Puleo D, Nanci A. Biomaterials and biomechanics of oral
and maxillofacial implants: Current status and future directions. Int J
Oral Maxillofac Implants 2000;15:15--46.
Luterbacher S, Fourmousis 1, Lang NP, et al. Fractured prosthetic
abutments in osseointegrated implants: A technical complication to cope
with. Clin Orallmplants Res 2000;11:163--170.
Morgan MJ, James DF, Pilliar RM. Fractures ofthe implant component
of an osseointegrated implant. Int J Oral Maxillofac Implants
1993;8:409-414.
Piattelli A, Piattelli M, Scarano A, et al. Light and scanning electron
microscopic report of four fractured implants. Int J Oral Maxillofac
Implants 1998;13:561-564.
Albrektsson T. Is surgical skills more important for clinical success than
changes in implant hardware? Clin Implant Dent Relat Res 2001 ;3:174-175.
Preiskel HW, Tsolka P. Treatment outcomes in implant therapy: The
influence of surgical and prosthodontic experience. Int J Prosthodont
1995;8:273--279 ..
Lambert PM, Morris HF, Ochi S. Positive effect of surgical experience
with implants on second-stage implant survival. J Oral Maxillofac Surg
1997;55(12 suppI5):12-18.
Salcetti JM, Moriarty JD, Cooper LF, et al. The clinical, microbial, and
host response characteristics of the failing implant. Int J Oral Maxillofac
Implants 1997;12:32-42.
Kronstriim M, Svensson B. Humoral immunity host factors in subjects
with failing or successful titanium dental implants. J Clin Periodontol
2000;27:875--882.
Hermann JS, Schoolfield JD, Schenk RK, et al.lnfluence of the size of
the microgap on crestal bone changes around titanium implants. A
histometric evaluation of unloaded nonsubmerged implants in the
canine mandible. J PeriodontoI2001;72:1372-1383.