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Insuficiencia Respiratoria
Insuficiencia Respiratoria
- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
1.- DEFINICIN Y CONCEPTO
El trmino insuficiencia respiratoria (IR) significa fallo de las funciones del aparato
respiratorio. Como que la funcin principal del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso
entre el paciente y el exterior, la insuficiencia respiratoria vendr determinada por el fallo del
intercambio gaseoso, es decir, por fallo de la eliminacin de C02 y/o de la oxigenacin
(ingreso de 02). Estos dos conceptos eliminacin de C02 y oxigenacin - son las dos
vertientes del intercambio gaseoso, es decir, de la respiracin (Figura 1.1).
La eliminacin C02 est estrechamente relacionada con la ventilacin (volumen de aire efectivo alveolar) y se
determina mediante la presin parcial de C02 (PaC02, expresada en mmHg), mientras que la oxigenacin tiene
relacin con la ventilacin, la difusin y la perfusin, midindose a partir de la presin parcial de 02 (Pa02,
tambin expresada en mmHg). Ambos parmetros se determinan mediante la gasometra en sangre arterial.
Actualmente, la oxigenacin tambin puede valorarse de manera rpida y sencilla mediante la pulsioximetra
(descritas ms ampliamente en el apartado tcnicas de exploracin).
y/o
Es decir, siempre que exista hipercapnia (PaC02 > 50 mmHg) o siempre que exista
hipoxemia (Pa02 < 60 mmHg) hay insuficiencia respiratoria. En la prctica, siempre que
existe hipercapnia, tambin existe hipoxemia, pero en muchas ocasiones puede haber
hipoxemia sin hipercapnia, es decir, hipoxemia con PaC02 normal o incluso baja. Por eso,
existen dos tipos de insuficiencia respiratoria: 1) IR con hipercapnia e hipoxemia, y 2) IR con
hipoxemia.
2.- ETIOLOGA
La IR es un sndrome multicausal, es decir, que pueden producirla mltiples causas,
muy numerosas y variadas que afecten a cualquier estructura del sistema respiratorio. A
modo de esquema muy resumido, podemos recoger las ms importantes y frecuentes,
agrupadas como sigue:
Enfermedades
extrapulmonares
3.- CLASIFICACIN
Existen muchas maneras de clasificar la IR, por ejemplo, en funcin del tipo de
trastorno gasomtrico, o en funcin del tiempo, o en funcin de la estructura afectada, etc. A
lo largo de los aos se han propuesto y utilizado diversas clasificaciones. Actualmente, una
manera sencilla y cmoda y muy utilizada es clasificar la IR segn el trastorno gasomtrico,
especificando, adems, si es aguda o crnica. Segn esto, existen dos tipos de insuficiencia
respiratoria con caractersticas y comportamiento diferentes.
Neurolgicos
. Incoordinacin motora
. Somnolencia
. Confusin
. Alteraciones de la conducta
. Convulsiones
. Parada respiratoria
Cardiovasculares
. Taquicardia
. Hipertensin
. Arritmias
. Shock
Cutneas
. Palidez
. Cianosis
Respiratorias
. Disnea
. Tiraje
Neurolgicos
. Somnolencia
. Confusin
. Cefalea
. Coma
Cardiovasculares
. Taquicardia
. Hipertensin
Cutneas
. Diaforesis
. Vasodilatacin perifrica
pH
PaC02
Pa02
HC03
IRA
Tipo I
IRC
IRCA
IRA
Tipo II
IRC
7,28
55
53
24
7,39
55
53
31
7,30
65
45
31
7,52
30
55
24
7,42
30
55
20
7.- PRONSTICO
La respiracin es una funcin vital y, por tanto, la insuficiencia respiratoria es un
cuadro de gravedad que pone en peligro la vida de los pacientes. Por este motivo, la
actuacin del mdico en una situacin de insuficiencia respiratoria ha de ser prioritaria.
El pronstico es especialmente grave en los cuadros de IRA, debido a que el
organismo no ha tenido tiempo para desarrollar ningn tipo de mecanismo de defensa. Por
ello, tanto la hipercapnia como la hipoxemia se toleran mal, la sintomatologa suele ser
intensa y manifiesta y la sensacin de gravedad es evidente. Por tanto, la actuacin mdica
en las situaciones de IRA ha de ser considerada como una actuacin de urgencia vital.
La presencia de los siguientes signos clnicos traduce gravedad de la IRA:
de
la
masa
de
hemoglobina
(poliglobulia):
en
el
hemograma
Indicaciones habituales
Parmetros tiles
Agudizacin de IR
crnica e IRA sin
enfermedad respiratoria
previa
Deterioro de la consciencia
Hipoxemia persistente
Acidosis respiratoria progresiva
Enfermedad
neuromuscular
Insuficiencia inminente de la
musculatura respiratoria
Estridor inspiratorio
Enfermedad
Hipoxemia persistente
parenquimatosa o de
las vas areas
Insuficiencia circulatoria
Estupor o coma
PaO2= presin parcial arterial de O2, FR= frecuencia respiratoria, PIM= presin inspiratoria mxima, CV= capacidad vital,
PaCO2= presion parcial arterial de CO2, PACO2= presin parcial alveolar de CO2,
Enfermedad neuromuscular
Obstruccin de la va area
superior
Pulmonares
Obstruccin de la va area
baja
Afectacin del parnquima
pulmonar
Poliomielitis bulbar
Sobredosis de drogas y frmacos depresores
AVCA
TCE
Ttanos
Sndrome de Guillain-Barr
Difteria
Envenenamientos por marisco
Miastenia gravis
Botulismo
Curare y drogas afines
Sndrome de Lambert-Eaton
Intoxicaciones por insecticidas rgano-fosforados
Amigadalitis y adenoiditis
Epiglotitis
Parlisis de las cuerdas bucales
Laringotraqueitis
Cuerpos extraos
Traumatismo torcico
EPOC
Asma bronquial
Fibrosis qustica
Traumatismo torcico (vollet, rotura diafragma, contusin
pulmonar)
Neumotrax
SDRA
Fibrosis pulmonar terminal
Deformidades de la caja torcica
AVCA= accidente vascular cerebral agudo, TCE= traumatismo crneoenceflico, EPOC= enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. SDRA= sndrome de distrs respiratorio del adulto.
Las causas que producen IR tipo I de origen extrapulmonar son las enfermedades que
afectan al sistema nervioso central, a las vas nerviosas o al la musculatura respiratoria.
Casi siempre son agudas - IRA -
gasometra existe
igualmente hipercapnia, que puede llegar a ser muy elevada, e hipoxemia que tambin suele
ser muy manifiesta. El pH suele estar equilibrado cuando los pacientes son crnicos y estn
estabilizados, y hay acidosis respiratoria cuando es aguda o crnica agudizada. El HC03
est siempre elevado, en ocasiones de manera muy intensa.
La radiografa de trax es siempre anormal. Podremos encontrar diferentes tipos de
imgenes patolgicas segn la enfermedad causal. En las enfermedades obstructivas
(afectacin de las vas areas) se encuentra un aumento de trama broncovascular. En las
enfermedades intersticiales y alveolares (afectacin del parnquima pulmonar) suelen verse
patrones radiolgicos intersticiales o alveolares. Son frecuentes los signos de cor pulmonale
crnico, como aumento del tamao de los hilios y del tronco de la arteria pulmonar y
crecimiento de corazn derecho.
La auscultacin puede detectar ruidos sibilantes difusos en las neumopatas
obstructivas y crepitantes localizados o difusos en las neumopatas intersticiales y
alveolares.
El tratamiento habr de contemplar el de la enfermedad causal y el de la propia
insuficiencia respiratoria. Los puntos bsicos son:
- Oxigenoterapia con medios sencillos y con Fi02 bajas, generalmente de 0,24 a
0,28.
- Ventilacin mecnica, que estar indicada cuando no se corrige la hipoxemia con
los medios anteriores. En ciertos casos podr utilizarse la VMNI antes de la
utilizacin de la VM convencional. En los pacientes con
IRCA la VM estar
Enfermedades intersticiales o
alveolo-intersticiales
Enfermedades vasculares
Neumonas y Bronconeumonas
Aspiracin bronquial
Hemorragias pulmonares
Atelectasias
Contusin pulmonar
Edema pulmonar cardiognico y de otros orgenes
SDRA
Inhalacin de gases irritantes
Humos
Toxicidad de drogas y medicamentos
Fibrosis pulmonar
Neumoconiosis, etc.
Tromboembolismo pulmonar
Vasculitis pulmonares