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Estrenimiento Cronico
Estrenimiento Cronico
Introduccin
Esta patologa resulta cada vez ms relevante en
la edad peditrica, en trminos de frecuencia,
del aumento en las consultas ambulatorias y/o
servicios de urgencias por el dolor abdominal
recurrente, as como por el impacto en la
salud del nio.
El estreimiento representa del 3 al 5%
de las consultas ambulatorias peditricas y
del 15 al 25% de las consultas especializadas
en gastroenterologa peditrica. Las tasas de
prevalencia oscilan a nivel mundial, probablemente por la variabilidad en los sntomas
y signos segn la edad de presentacin. As
mismo, la familia no reconoce prioritariamente este problema y la consulta se hace en
forma tarda.
En la mayora de los nios, el estreimiento
obedece a un trastorno funcional, es decir, en
ausencia de una enfermedad de base. De hecho,
cerca del 90-95% de los estreimientos en
pediatra son de caractersticas funcionales.
Definiciones
Previo a la epidemiologa, manifestaciones
clnicas, diagnstico y tratamiento, se consignarn algunas definiciones importantes que
orientarn en el interrogatorio del paciente con
esta afeccin.
Constipacin: del latn constipare, que significa
constreir, apretar, cerrar.
Estreimiento: accin o efecto de retrasar el
curso del contenido intestinal y dificultar su
evacuacin. El estreimiento es un sntoma,
no un diagnstico. Es la falta de evacuacin
completa del colon distal con movimientos
intestinales adecuados.
CCAP Volumen 9 Nmero 1
25
Estreimiento crnico
Epidemiologa
26 Precop SCP
Fisiopatologa
Para abordar la fisiopatologa del estreimiento,
es elemental recordar la fisiologa de la defecacin normal, que se deriva de la interaccin
de factores anatmicos (estructuras nerviosas,
musculares y seas), peristalsis intestinal y de
la alimentacin.
Defecacin normal
La materia fecal est compuesta por una mezcla
de restos alimentarios no digeridos, secreciones
intestinales, productos del metabolismo de la
microbiota intestinal y la masa bacteriana,
que corresponde al 50% del total de la materia
fecal.
27
Estreimiento crnico
Eje del
canal anal
Sacro
Recto
ngulo
anorrectal
Msculo
puborrectal
Esfnter anal interno
Pubis
Msculo
puborrectal
Eje
rectal
28 Precop SCP
Edad
0-3 meses
amamantados
frmula infantil
Evacuaciones
intestinales diarias
(Promedio)
2,9
2
3-6 meses
6-12 meses
1,8
1-3 aos
1,4
> 3 aos
Clasificacin y etiologa
Estreimiento funcional
Estreimiento orgnico
29
Estreimiento crnico
2. Obstructivas
Estreimiento segn
grupos de edad
La etiologa del estreimiento se puede categorizar acorde con los grupos de edad:
Menores de 1 mes de edad
Asfixia neonatal, inmadurez funcional del intestino, sndrome del tapn meconial, leo meconial, pseudoobstruccin intestinal, enfermedad
de Hirschsprung.
brosas anales.
Hierro.
Hidrxido de aluminio.
Carbonato de calcio.
Procedimientos con bario.
Opiceos (meperidina y codena).
Anticolinrgicos.
Abuso de laxantes.
Diurticos.
Antidepresivos tricclicos.
Vincristina.
Bloqueadores de los canales de calcio.
30 Precop SCP
Adolescentes
Medicamentos.
Dieta inadecuada.
Posoperatorios de cirugas intestinales o rectoanales.
Deshidratacin.
Hipotiroidismo.
Cambios en el estilo de vida.
Clnica
El dolor abdominal es un sntoma que usualmente acompaa a los cuadros de estreimiento.
Las siguientes caractersticas se pueden
presentar en ambos tipos de estreimiento,
orgnico y funcional:
Diagnstico
En pediatra, el diagnstico de estreimiento
crnico generalmente es tardo, ya que los padres
o cuidadores de los nios consultan hacia el ao
posterior al inicio de los sntomas.
a) Historia clnica
La historia clnica es parte esencial del diagnstico; el interrogatorio debe ser claro y explcito sin
inducir la respuesta, para obtener datos precisos,
CCAP Volumen 9 Nmero 1
31
Estreimiento crnico
Escala
Forma
Fuente: adaptado de Heaton KW, Lewis SJ. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scandinavian J Gastroenterol 1997;32(9):920-4.
32 Precop SCP
Describir el ambiente familiar del nio, personalidad del paciente, autoimagen, temores y
miedos, y, adems, preguntar cmo es el bao (si
el nio apoya los pies, si es un lugar adecuado),
situacin econmica familiar, esfera emocional
y antecedentes de abuso sexual.
b) Examen fsico
El examen fsico debe ser completo y facilitar la
exclusin de signos de enfermedad sistmica.
La exploracin del abdomen implica
evaluar si hay distensin y el grado de esta,
auscultar intensidad y frecuencia de los ruidos. Adems, la palpacin permite detectar
masas o una cuerda clica palpable que es
indicativa de la presencia de materia fecal a
lo largo del colon.
c) Estudios complementarios
La pertinencia de los estudios que se describen
a continuacin depender de la sintomatologa,
los hallazgos al examen fsico y la respuesta
al tratamiento mdico-nutricional de cada
paciente.
33
Estreimiento crnico
Imgenes:
Radiografa simple de abdomen: se usa para
determinar si hay retencin de heces y descartar lesiones lumbosacras. Es til cuando
el examen fsico del abdomen es difcil o en
el seguimiento de pacientes cuya adherencia
teraputica es dudosa.
Colon por enema: indicado cuando hay sospecha clnica de enfermedad de Hirschsprung,
o secuelas de enterocolitis, o de miopata, o
bien, en neuropata visceral, as como en posoperatorios de colon, recto o ano.
Resonancia de columna lumbosacra: se sugiere
cuando se sospecha un trastorno neurolgico
(mielomeningocele).
Ecografa plvica: valora el dimetro de la
ampolla rectal y permite el clculo del ndice
recto plvico que diagnostica megarrecto
cuando la cifra sobrepasa de 0,189.
Manometra anorrectal: evala la relajacin del
esfnter anal interno y es til, especialmente,
ante la sospecha de enfermedad de Hirschsprung.
Biopsia rectal: es eficaz para descartar Hirschsprung o desrdenes neuronales, amiloidosis,
enfermedades de depsito o enfermedad de
Crohn.
Tratamiento
El tratamiento del estreimiento crnico funcional debe tener un enfoque mdico-nutricional
y no, como ocurre frecuentemente, solo dar
importancia a los medicamentos. Por lo tanto,
este se puede dividir en cuatro fases: tratamiento
mdico (desimpactacin y uso transitorio de
laxantes), tratamiento nutricional y educacin
(reentrenamiento del hbito intestinal, cambios
en los hbitos de vida).
Desimpactacin
Ante el diagnstico de estreimiento crnico,
es el primer paso y facilita la interrupcin del
crculo vicioso de retencin-dolor-retencin,
favoreciendo el xito del tratamiento.
34 Precop SCP
Para el manejo del estreimiento crnico en pediatra estn proscritos los enemas
jabonosos, de hierbas, enemas acuosos, por
el riesgo de intoxicacin hdrica, perforacin,
necrosis, convulsiones y muerte. As mismo,
los supositorios glicerinados no son efectivos,
porque ellos quedan incluidos en el interior de
la materia fecal.
Manual: se recomienda efectuarla bajo anestesia general. Sin embargo, el Comit de la
NASPGHAN manifiesta que no hay suficiente
evidencia para aconsejar su implementacin o
para abolir el uso de esta prctica.
35
Estreimiento crnico
Adems, a consecuencia de su uso, se describieron varios casos de sndrome de StevensJohnson, enteropata perdedora de protenas
y colon catrtico.
b) Bisacodilo: la dosis recomendada es de 0,3
mg/kg/da con un mximo de 30 mg/da.
Recomendaciones dietarias y
actividad fsica
El objetivo del tratamiento nutricional es lograr
una alimentacin balanceada en caloras y
aportes de macronutrientes y micronutrientes,
particularmente en fibra y lquidos segn edad,
sexo y actividad fsica del paciente. En este
sentido, es perentoria la participacin de un
nutricionista que disee el plan de alimentacin
individual, enfatizando en los requerimientos
de agua y fibra dietaria.
La Academia Americana de Pediatra recomienda 0,5 g de fibra/kg/da hasta los 10 aos de
edad. La American Heart Foundation establece
un valor cercano a 5 g/da para los nios entre 6
meses y los 2 aos de vida, y para los mayores de
2 aos propone aplicar la siguiente frmula, que
resulta muy prctica para el clculo del mnimo
y mximo de fibra que deben consumir:
36 Precop SCP
37
Estreimiento crnico
Probiticos y prebiticos
38 Precop SCP
Segn Vandenplas (2009), si bien hay evidencias de que los lactobacilos y las bifidobacterias
incrementan la frecuencia de evacuaciones y
disminuyen la consistencia de las heces en individuos normales, la certificacin de su eficacia
en pacientes con estreimiento es limitada.
Bu (2007) contrast el efecto de los Lactobacillus casei rhamnosu frente al xido de magnesio
en nios de 10 aos de edad con historia de
estreimiento crnico. Ambos grupos demostraron mejora (eficacia), pero los resultados,
comparativamente, no fueron estadsticamente
significativos; no obstante, en el grupo suplementado con lactobacilos disminuy el dolor
abdominal.
Por otro lado, los prebiticos son ingredientes
alimentarios no digeribles por las enzimas del
tracto gastrointestinal que estimulan selectivamente el crecimiento y/o actividad de las
bifidobacterias y lactobacilos (flora intestinal
benigna). Entre ellos, se mencionan betaglucanos, oligosacridos, fructooligosacridos
(FOS), galactooligosacridos (GOS), transgalactooligosacridos y polisacridos no digeribles
como la inulina, cuya caracterstica principal
es que retienen agua en las heces, conllevando
a una materia fecal de consistencia blanda.
Moore y Chao realizaron un estudio doble
ciego y controlado (2003), donde alimentaron
lactantes sanos con cereales infantiles adicionados con FOS y, como resultado, aument la
frecuencia de las deposiciones diarias y mejor
la consistencia (ms blanda).
Recientemente, Bongers y colaboradores
demostraron una mejora en la consistencia de
las deposiciones en pacientes con estreimiento
cuando utilizaron una frmula infantil con alta
proporcin de sn-2 palmitato (cido palmtico
en posicin 2 del triacilglicerol), adicionada con
GOS y FOS y con protena lctea parcialmente
hidrolizada.
Si bien los resultados parecen prometedores,
se necesitan ms estudios con mayor tamao de
las muestras que repliquen los mismos efectos
funcionales, tanto con el uso de probiticos
como de prebiticos.
Cabe destacar que la leche materna, y en
particular el calostro, contiene probiticos
(bifidobacterias y lactobacilos) como prebiticos (5-10 g/l), factores claves en la definicin
de una microflora intestinal con predominio
de lactobacilos y bifidobacterias, relevante en
trminos de prevenir el estreimiento a corto
plazo y posteriormente, as como en la salud
general del nio.
Tratamiento quirrgico
En 1990, el Dr. Malone describi una tcnica de
apendicecostoma que permite que el ciego sea
cateterizado intermitentemente para la administracin antergrada de enemas. El estoma se
ubica en el ombligo y se hacen irrigaciones desde
la ostoma, a intervalos regulares, evitando la
acumulacin de heces en el intestino de nios
con compromiso neurolgico. Tambin, se han
hecho colostomas endoscpicas percutneas,
obteniendo buenos resultados en nios con espina bfida y con anormalidades anorrectales.
Con el mismo fin, se han intentado otros
procedimientos quirrgicos como la miectoma
del EAI; sin embargo, al comparar los resultados
Nuevas terapias
La mejor comprensin de la fisiologa del tracto
gastrointestinal, particularmente lo relacionado
con el funcionamiento del sistema nervioso
entrico, ha permitido el desarrollo de nuevos
medicamentos para el tratamiento del estreimiento crnico. Entre esas terapias figuran
las sustancias que se unen a los receptores de
serotonina (5-HT4) o los activadores de los
canales entricos de cloro.
Tegaserod es un agonista selectivo de los
receptores 5-HT4, que incrementa las secreciones intestinales, estimula el trnsito del
intestino delgado e inhibe las respuestas aferentes viscerales. En adultos se han demostrado
resultados efectivos; no obstante, se carece de
estudios conclusivos en poblacin peditrica.
La prucaloprida es otra molcula agonista de
5-HT4, que en la actualidad se encuentra en
investigacin.
La lubiprostona es un cido graso bicclico
que activa los canales de cloro tipo 2, aumentando la concentracin de cloro en las secreciones
intestinales sin generar desequilibrio hidroelectroltico. El aumento de cloro en la luz intestinal
promueve el trnsito intestinal ante el cambio en
la consistencia de las heces. Esta sustancia fue
aprobada por la Food and Drug Administration
(FDA) para su uso en adultos en enero del 2006;
en nios, faltan an estudios.
Complicaciones del
estreimiento
En los nios, las principales complicaciones del
estreimiento son:
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Estreimiento crnico
Pronstico
A largo plazo, el pronstico de los pacientes con
estreimiento no es claro. Sin embargo, en la
literatura, algunos estudios de seguimiento en
pacientes con tratamientos integrales y enfoques
multidisciplinarios (dieta rica en fibra y lquidos,
laxantes, reeducacin del hbito intestinal, actividad fsica e, incluso, apoyo psicolgico) han
alcanzado resultados positivos. Otros, por el
contrario, denotan la persistencia de la patologa
en la vida adulta, demostrando la dificultad en
la adherencia y la instauracin de cambios en
el estilo de vida en general.
En la ciudad de Bogot, un estudio conjunto de la Clnica del Nio y la Pontificia
Universidad Javeriana sigui a 40 pacientes
menores de 12 aos con diagnstico de estre-
Lecturas recomendadas
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fiber
in
childhood.
Pediatr
41
examen consultado
Estreimiento crnico
9. El estreimiento puede
ser funcional u orgnico,
10. En el estreimiento
infantil, pueden presentarse
las siguientes caractersticas:
42 Precop SCP
examen consultado
13. En el abordaje
teraputico del
estreimiento, en la
primera fase, es imperioso
comenzar con:
A. desimpactacin
B. implementacin de laxantes y
reentrenamiento de hbito intestinal
C. reorientacin de hbitos alimentarios
D. inclusin de abundante agua en la dieta
E. ejercicio fsico
A. implementacin de laxantes y
reentrenamiento del hbito intestinal
B. cambios en los hbitos alimentarios,
aumentando el consumo de fibra y
lquidos
C. ejercicio fsico
D. los tres anteriores con restriccin de
alimentos constipantes
E. A y B son correctas
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