Tesis Gustavo Tagliaferro 2010

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE ODONTOLOGA
POSTGRADO DE ORTODONCIA
FILOSOFA ROTH WILLIAMS. DIAGNSTICO

ORTODNTICO Y DESPROGRAMACIN NEUROMUSCULAR
Trabajo
Especial
presentado
ante
de
Grado
la
Ilustre
Universidad Central de Venezuela

por el Odontlogo Gustavo Adolfo
Tagliaferro Garzn para optar al
ttulo
de
Especialista
en
Ortodoncia.
Caracas, Noviembre de 2010
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE ODONTOLOGA
POSTGRADO DE ORTODONCIA
FILOSOFA ROTH WILLIAMS. DIAGNSTICO

ORTODNTICO Y DESPROGRAMACIN NEUROMUSCULAR
Autor: Gustavo Adolfo Tagliaferro Garzn

Tutora: Juana Di Santi
Caracas, Noviembre de 2010
ii
Aprobado
en
nombre
de
la
Universidad Central de Venezuela por
el siguiente jurado examinador:
Firma _________________________________________
Prof. Juana Di Santi (Tutor)
C.I. 6.025.575
Firma _________________________________________
Prof. Ana Lorena Solrzano P.
C.I. 81.092.743
Firma _________________________________________
Prof. Luz De Escrivan de Saturno
C.I
Observaciones:_________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________
Caracas, Octubre de 2010

iii
DEDICATORIA
A mi madre, Laura, gran

mujer que con amor inagotable,
consejos, paciencia y compresin,
lograste en m y mis hermanos
hacer hombres de bien.
mi
padre,
Antonio,
hombre intachable, que siempre

nos
has
apoyado,
guiado
protegido, hacindonos hombres

con coraje y firmeza.
A mi esposa, Adry, t quien

logras
iluminar
las
noches
oscuras, t que me das alegra

hasta en el peor de mis das, t
que con ternura cuidas de mi.
A ustedes tres que llenan

mi corazn de gozo y felicidad, les
dedico esta meta final de una
etapa de mi vida que ya culmina.
Los amo
iv
AGRADECIMIENTOS
A la Universidad Central de Venezuela y a la Facultad de Odontologa
por permitirme cumplir mi sueo de realizar mis estudios de cuarto nivel en
sus aulas.
A la Universidad de Zulia por darme los conocimientos bases para

lograr alcanzar esta meta.
A la Prof. Gianna Di Santi por ser ms que una profesora y guiarme

durante los das ms oscuros.
A la Prof. Luz De Escrivan de Saturno con su cario, paciencia y

dedicacin que es orgullo para todos los ortodoncista egresados de esta
casa de estudio y tenemos la dicha de poder
de haber compartido y
aprendido de primera mano sus conocimientos y ancdotas.
A la Prof. Ana Lorena Solrzano Palez quien con su carcter,

constancia y amor a la docencia da todo de s para lograr aflorar lo mejor
que podemos dar y convertirnos en las personas y profesionales de requiere
este pas.
A mis amigas Mati, Amanda y Faby, gracias por estar ahi siempre y
recuerden que esto es el inicio de algo que no tiene final.
TABLA DE CONTENIDO
Pag.
DEDICATORIA ............................................................................................. iv
AGRADECIMIENTOS .................................................................................... v
LISTA DE FIGURAS ..................................................................................... ix
LISTA DE TABLAS ....................................................................................... xi
RESUMEN .................................................................................................... xii
I. INTRODUCCIN ........................................................................................ 1
II. REVISIN DE LA LITERATURA ............................................................... 5
1. FILOSOFA DE ROTH .......................................................................... 5
1.1. Esttica facial ................................................................................ 8
1.2. Esttica dental ............................................................................ 18
1.2.1. Forma dentaria .................................................................... 19
1.2.1.1. Relacin ancho largo del diente ............................... 19
1.2.1.2. Puntos de contacto, rea conector y nichos incisales . 20
1.2.2. Morfologa gingival ...................................................... 22
1.2.3. Posicin de los dientes ....................................................... 23
1.3. Oclusin funcional....................................................................... 24
1.4. Salud periodontal ........................................................................ 27
1.5. Salud ATM .................................................................................. 33
2. CEFALOMETRA ................................................................................ 35
2.1. Anlisis de Jarabak. ............................................................ 35
2.2. Medidas lineales de Jarabak....................................................... 40
2.2.1. Base craneal anterior .......................................................... 40
2.2.2. Cuerpo mandibular ............................................................. 41
2.2.3. Base craneal posterior .................................................. 41
2.2.4. Rama mandbular ........................................................... 42
2.3 ngulos de Jarabak. .................................................................... 43
2.3.1. ngulo de la silla (Na S Ar) ................................. 43
2.3.2. ngulo articular (S Ar Go) .................................... 45
2.3.3. ngulo gonaco (Ar Go Me) .................................. 46
vi
2.4. Conversin cefalomtrica .................................................................. 49

2.5. Procedimiento para el trazado de la conversin cefalomtrica. .. 50
3. Objetivo visual del tratamiento ............................................................ 56
3.1 Tejidos seos ............................................................................... 58
3.2. Tejido blando .............................................................................. 60
4. Montaje en articulador ........................................................................ 61
4.1. Articuladores semiajustables ...................................................... 65
4.2. Ventajas del uso de un articulador semiajustable ....................... 66
4.3. Reproducibilidad de la tcnica de registro de mordida en relacin
cntrica ........................................................................................................ 67
4.3.1. Tcnica de toma de registro para el montaje del articulador
de Roth ........................................................................................................ 68
4.3.2. Registro con arco facial....................................................... 70
4.3.3. Montaje del modelo superior ................................................ 72
4.3.4. Montaje del modelo inferior .................................................. 73
5. Programacin neuromuscular y desprogramacin.............................. 74
5.1. Programacin neuromuscular ..................................................... 74
5.2. Influencia de los centros superiores ............................................ 77
5.3. Alteraciones de la posicin mandibular ....................................... 79
5.4. Desprogramacin........................................................................ 82
6. Frulas oclusales ................................................................................ 85
6.1. Caractersticas de una frula oclusales ...................................... 87
6.2. Funcin de las frulas oclusales ................................................. 89
6.2.1. Estabilizacin de los dientes dbiles ................................... 89
6.2.2. Distribucin de las fuerzas oclusales .................................. 90
6.2.3. Reduccin del desgaste ...................................................... 90
6.2.4. Estabilizacin de los dientes que no tienen antagonista ..... 90
6.3. Tipos de frulas oclusales .......................................................... 91
6.3.1. Frula directriz o de reposicionamiento anterior ................. 91
6.3.2. Frula permisiva o de relajacin muscular .......................... 92
vii
6.4. Confeccin de las frulas oclusales ................................................... 93

6.4.1. Encerado de la frula oclusal .............................................. 93
6.4.2. Instalacin de la frula oclusal ............................................ 98
III. DISCUSIN .......................................................................................... 102
IV. CONCLUSIONES ................................................................................. 109
V. RECOMENDACIONES ......................................................................... 111
VI. REFERENCIAS .................................................................................... 112
viii
LISTA DE FIGURAS
Figura #
Pag.
1. Ubicacin de los labios con relacin a la inclinacin de

los incisivos..10
2. Componentes de los tejidos blandos...11
3. Proporciones de la longitud facial12
4. Relacin de los distintos puntos anatmicos facial y la lnea vertical
verdadera.13
5. Balance intramandibular, balance intermaxila r, balance
de la rbita respecto a los maxilares y balance de la cara
completa16
6. Puntos de contactos...20
7. Areas de contacto...21
8. Nichos incisales..22
9. Morfologa gingival..22
10. Esfera de Jarabak...37
11. Puntos referenciales para el trazado de Jarabak..39
12. Planos del trazado de Jarabak.39
13. ngulos de Jarabak43
14. ngulo de la silla45
15. ngulo articular.47
16. ngulo gonaco superior.47
17. ngulo gonaco inferior.48
18. Ficha de posicin condilar inicial.52
19. Eje de bisagra.52
20. Calco de ceflica lateral inicial en MIC.53
21. Representacin grafica del IPC.54
22. Calco de la mandbula.55
23. Superposicin de la mandbula, sobre la cefalometria, en RC.56
24. Montaje final de la conversin cefalometrica.56
25. Block de IPC.67
ix
26. Articulador semiajustable, modelo Sam 2.67

27. Arco facial para articulador semiajustable.67
28. Montaje de modelos en articulador semiajustable. Arco facial.73
29. Montaje de modelos en articulador semiajustable. Montaje
superior.74
30. Montaje de modelos en articulador semiajustable. Montaje
inferior.75
31. Circuito de estimulo mecnico de los mecanorreceptores.78
32. Sistema de proteccin neuromuscula.81
33. Efectos de contactos prematuros en un diente posterior.83
34. Encerado de frula para desprogramacin.96
35. Encerado de frula en vistas de lateralidad.97
36. Frula con todos sus contactos.101
LISTA DE TABLAS
Tabla I. Tabla de valores promedio para el anlisis facial
Spradley ................................................................................................... 18
xi
RESUMEN
Se hace una breve resea histrica y una descripcin detallada
sobre la filosof a de Roth, resaltando la importancia del correcto
posicionamiento del cndilo mandibular con relacin a la cavidad
condilar y los principios que establecen las pautas en el manejo
de los pacientes, as de esta manera se explica la importancia
de la esttica facial, la esttica dental, la oclusin funcional, la
salud
periodontal
la
evaluacin
de
la
articulacin
temporomandibular. A travs de este trabajo se describen los

mtodos diagnsticos que se utilizan en la filosofa para el
correcto manejo d e cada uno de los casos, como son, el anlisis
facial, el anlisis cefalomtrico, objetivo visual de tratamiento y
el montaje en el articulador. Se describe el uso de las frulas
oclusales para un mejor diagn stico y manejo de los casos,
logrando tratamien tos efectivos en los pacientes.
xii
I. INTRODUCCIN
El
correcto
adecuado
manejo
de
la
articulacin
temporomandibular por el ortodoncista es un punto de inters

debido al alto nmero de pacientes que asiste o son ref eridos a
nuestras consultas por otras especialidades de la odontologa o
la medicina por presentar problemas en esta zona, causados por
una desarmona oclusal.
Para principios de los aos setenta, el Dr. Ronald Ro th

introduce formalmente los principios clsicos de la gnatologa en
ortodoncia (ortodoncia gnatolgica).
Probablemente, no existe
un punto de vista unificado con respecto a la gnatologa

ortodntica, pero el establecido por el Dr. R oth es uno de los
ms notables.
En ortodoncia estos principios de oclusin cobran vital

importancia en los objetivos de l a filosofa de Roth , basndose
en que los pacientes deben ser desprogramados y tratados con
una oclusin cntrica coincidente con la
relacin cntrica par a
de esta manera lograr un equilibrio neuromuscular, esqueltico y

oclusal
ptimo
temporomandibular .
mantener
la
salud
de
la
articulacin
Una
de
las
prescripciones
de
los
brackets
ms
comercializadas y utilizadas a nivel mundial es la de Roth.

Aproximadamente un 80% de los ortodoncistas a ni vel mundial y
un 70% de los pacientes del postgrado de ortodoncia de la
facultad de odontologa de la Universidad Central de Ven ezuela
son atendidos con brackets con esa formulacin , sin embargo,
no son manejados bajo la filosof a de la desprogramacin y
oclusin cntrica, debido a la poca documentacin escrita sobre
la misma.
Tambin es importante tomar en cuenta que un alto nmero

de pacientes presenta alteraciones a nivel articular, antes y
despus de un tratamiento de ortodoncia . Debido a lo antes
expuesto surge la siguiente interrogante Es necesario realizar
una desprogramacin neuromuscular con el uso de frulas
miorelajantes en todos nuestros pacientes de ortodoncia antes
de iniciar el tratamiento y d e esta manera, realizar un mejor
diagnstico, para elaborar un correcto plan de tratamiento
basado en la relacin cntrica y maximizar el xito de nuestros
tratamientos de ortodoncia?
Los
presentar
pacientes
una
con
maloclusin
adaptacin
pueden,
funcional
de
por
la
un
lado,
articulacin
temporomandibular (ATM), o por otro lado, pueden presentar una

incoordinacin en la musculatura que participa directamente en
los
movimientos
desencadenar
mandibulares,
una
serie
de
que
alteraciones
su
vez
pudiese
el
sist ema
en
neuromuscular de la regin .
Los pacientes que sufren estas alteraciones y requieren de

un tratamiento de ortodoncia, deberan ser sometidos a una
desprogramacin muscular seguido de un perodo estabilizacin
oclusal.
El objetivo general de este trabajo es describir el proceso

diagnstico y el manejo de la desprogramacin neuromuscular
dentro de la filosofa de Roth .
La estructuracin se ha realizado a manera de cumplir con

los siguientes ob jetivos especficos:
1.
Describir la filosofa de Roth, en las reas de diagnstico y
desprogramacin.
2.
Diagnosticar
describiendo
las
basndonos
caractersticas
en
del
la
filosofa
trazado
de
Roth,
cefalomtrico,
realizando un anlisis facial de los pacientes y objetivo visual de

tratamiento.
3.
Describir el montaje y diagnstico en articulador de los
modelos de los pacientes que sern manejados bajo la filosofa

de Roth.
4.
Describir como es la confeccin y manejo de las frulas
oclusales y analizar las ventajas de su uso.
II. REVISIN DE LA LITERATURA

1. FILOSOFA DE ROTH
El establecimiento de un diagnstico claro aumenta la
capacidad
de
mejorar
los
tratamientos
en
los
pacientes ,
reduciendo as, el riesgo de fracaso. A menudo se piensa que

dichos fracasos se deben al escaso control de los arcos o el
incorrecto uso de las tcnicas, lo cual pareciera no ser cierto.
Un
diagnstico errneo puede ser el responsable de un mal
tratamiento de ortodoncia. 1
En los resultados de un tratamiento de ortodoncia se deben

tomar en cuenta la posicin del cndilo mandibular con relacin
a la cavidad glenoidea para evitar sntomas de la ATM, sta
tiene
que
ser
estable ,
los
dientes
no
pueden
presentar
desgastes, ni deterioro periodontal y mantener el
equilibrio
facial. Roth considera el desplazamiento del cndilo como un

factor importante en la contr ibucin a resultados inestables. E l
desplazamiento condilar significa que cuando un paciente hace
mxima intercuspidacin, el cndilo sale de la fosa, el resultado
es que surjan problemas.
El tiempo que tarda en producirse estos problemas es

variable, pero se va n a producir. Roth sola decir que los "frutos
de su trabajo de ortodoncia se dan 10 aos despus de

finalizado el tratamiento." Cualquier cambio en las articulaciones
temporomandibulares tiene un efecto directo sobre la relacin
oclusal entre los dientes superiores e inferiores, a s que una
correcta posicin de la mandbula es uno de los cinco objetivos
del tratamiento.
Segn
Bioprogresiva
Roth,
aquellos
siempre
han
que
practican
bus cado
obtener
la
filosofa
una
cntrica
fisiolgica, por lo cual se evita cualquier posicin extrema o

forzada, esto evita trastornos internos en la ATM, lo cual
generalmente precede a la patologa de la articulacin. La meta
es colocar al cndilo arriba y detrs de la eminencia articular,
solo lo necesario
durante la funcin.
para desarticular los dientes posteriores

2
Para comienzos de los aos 70, Roth volc su inters en la

oclusin funcional por varias razones, la primera fue la idea que
la
respuesta
descansara,
funcionales
la
por
de
estabilidad
lo
la
menos
oclusin.
de
en
los casos de
parte,
Segundo,
en
las
buscaba
ortodoncia
dinmicas
que
los
tratamientos de ortodoncia brindados, fuera n beneficiosos para

el paciente o al menos, no fueran dainos y tercero, quera
refutar las crticas de algunos no ortodoncistas , entre ellos

gnatologistas, que una buena oclusin funcional no se poda
obtener si los primeros premolares eran extrados por propsitos
ortodncicos. 3
Debido a que existen muchas filosofas y tcnicas, Roth

dedic 16 aos a aprenderlas todas y luego p asar por un
proceso de soporte clnico.
Las mejores t cnicas, con mejores
resultados se mantuvieron, las otras fueron eliminadas.
La mayora de las tcnicas estaban orientadas a la prctica

general o a la prostodoncia y envolvan alteraciones de la
morfologa oclusal para obtener la s metas, el siguiente proyecto
fue tomar las tcnicas que tenan un alto porcentaje de xito y
hacer que las mismas fueran aplicables y trabajables en la
ortodoncia clnica.
Basado en todos los aos de estudio, Roth estableci que

se deben tener metas para todas las reas de influencia de un
tratamiento de ortodoncia. Dichas metas se pueden dividir en
cinco reas:
,4
1.
Esttica f acial agradable, evaluada a travs de los tejidos
blandos y medidas cefalomtricas esquelticas.
2.
Esttica dental, evaluada con relacin molar y alineacin
dentaria, segn la descripcin de Angle.
3.
Oclusin
f uncional,
evaluada
gnatolgicamente
en
el
articulador.
4.
Salud periodontal.
5.
Evaluacin de ATM.
1.1. Esttica facial

La esttica facial se evala utilizando medidas de los tejidos blandos,
ya que las medidas cefalomtricas o la correccin de las maloclusiones no
aseguran que se pueda lograr esttica facial ptima. La evaluacin que se
utiliza actualmente en la filosofa de Roth viene del anlisis de Spradley junto
con las medidas de Farkas y de Arnett, facilitando determinar si los
problemas son esqueleticos o de otra ndole.5
Un solo anlisis cefalomtrico muchas veces no es confiable, hay

casos donde el paciente presenta una base craneal anterior corta, si se
utiliza el anlisis de Ricketts se tender a diagnosticar una Clase II

esqueltica con protrusin maxilar con una mandbula normal, cuando en
realidad, el caso puede tener un maxilar normal y una mandbula deficiente.
Otro ejemplo se da, cuando el paciente presenta una base craneal anterior
inclinada y utilizamos como anlisis cefalomtrico el UCV, esto nos podra
diagnosticar que el paciente tiene un maxilar retrogntico y una mandbula
prognata, siendo en realidad simplemente un exceso mandibular.6
El anlisis cefalomtrico de las partes blandas (ACPB) es til para el

diagnstico facial y dentario. Todos los datos obtenidos del anlisis
cefalomtrico de los tejidos blandos se pueden utilizar para la planificacin
del tratamiento.7
El ACPB se puede utilizarse para diagnosticar al paciente en cinco

areas
diferentes pero
interrelacionadas:
factores
dentoesquelticos,
componente de partes blandas, longitudes faciales, proyecciones a la lnea

vertical verdadera (LVV) y armona entre las partes.
Los factores dentosquelticos (Fig.1) tienen una gran importancia en el

perfil facial. Estos factores, cuando estn en un rango normal, producen
unas relaciones armnicas entre la base nasal, los labios, el punto A blando,
el punto B blando y el mentn. Segn la precisin del ortodoncista y del
cirujano en el manejo de estos componentes, mayor influencia lograrn en el

perfil resultante.
Figura 1. Ubicacin de los labios con relacin a la

inclinacin de los incisivos. Tomado de Arnett W. 2003.
Entre los componentes de tejidos blandos (Fig.2), que son

importantes en la esttica facial, tenemos, el grosor del labio
superior, el grosor del labio inferior, el grosor de B a B, de Pog
a Pog y de Me a Me ya que afectan al perfil facial. El grosor de
las
partes
blandas
dentoesquelticos
en
controlan
combinacin
el
balance
con
los
esttico
factores
del
tercio
inferior.
El ngulo nasolabial y el ngulo del labio superior reflejan la

posicin del incisivo central superior y el grosor de las partes
10
blandas sobre ese diente. Estos ngulos son extremadamente

importantes en la posicin del labio superior y pueden ser tiles
para el ortodoncista como parte de la decisin a la hora de
realizar extracciones .
Figura 2. Componentes de los tejidos blandos. Tomado de Arnett W. 2003.
Las longitudes faciales principales son: la longitud de las

partes blandas faciales (longitud del labio superior e inferior), la
distancia interlabial, el tercio inferior facial y la altura facial total
(Fig.3). Otras medidas verticales esenciales son: la exposicin
del incisivo central con los labios en reposo, la altura maxilar
superior (Sn a
1s),
la altura mandibular ( 1i a Me) y la
sobremordida.
11
La presencia y localizacin de alteraciones verticales viene

determinada por la altura maxilar, la altura mandibular, la
exposicin del incisivo superior y la sobremordida.
Figura 3. Proporciones de la longitud

facial. Tomado de Arnett W. 2003.
Para poder realizar el anlisis se inicia con el trazado de la

lnea vertical verdadera ( LVV) a travs del punto subnasal y
perpendicular
al
suelo .
Posteriormente,
se
proyectan
las
medidas anteroposteriores de los tejidos blandos y se representa

la suma de la posicin dentoesqueltica ms el grosor de los
tejidos blandos sobre la marca sea. La distancia horizontal de
12
cada marca medida perpendicular a la LVV se denomina valor

absoluto
de
la
marca.
Aunque
subnasal
coincidir
recuentemente con la posicin anteroposterior de la LVV; no son

sinnimos. Por ejemplo, la LVV debe adelantar en casos de
retrusin maxilar. Un tercio medio hundido viene definido por
una
nariz aparentemente
larga
un
reborde
orbitario,
un
contorno malar, un rea subpupilar y una base alar aplanada, un

pobre soporte del incisivo central para el labio superior, un labio
superior grueso y un incisivo central retruido. La exploracin
clnica del paciente es necesaria para ratificar estos hallazgos
segn describieron Arnett y Bergman (Fig.4). 8, 9, 10
LVV
Figura 4. Relacin de los distintos puntos anatmicos facial y la lnea

vertical verdadera. Tomado de Arnett W. 2003.
13
Los valores de la armona constituyen otro
componente, y
fueron creados para medir el balance y la armona de las

estructuras
faciales.
La
arm ona
el
equilibrio
entre
las
diferentes marcas de la cara son un componente importante de

la belleza. Estos valores indican la posicin de cada marca
respecto a las otras, lo que determina el equilibrio facial. Los
valores de la armona representan la di stancia horizonta l entre
dos marcas medidas pe rpendicularmente a la LVV ( Ver fig.5).
Los valores de la armona exploran 4 reas de equilibrio:

balance intramandibular, balance intermaxilar, balance de la
rbita respecto a los maxilares y balance de la cara completa.
Los grupos de armona son esenciales para lograr resultados
dentofaciales excelentes.
Los valores de la armona intramandibul ar (Fig.5A) calculan
la proyeccin del mentn con relacin al incisivo inferior, al labio

inferior, al punto B de partes blandas y al punto cervical. El
anlisis de estas estructuras indica la posicin del mentn, con
relacin a las otras estructuras de la mandbula. Por ejempl o,
una distancia excesiva desde la corona del incisivo inferior al
mentn puede indicar un exceso de verticalidad del in cisivo, o
un exceso del pogonio seo o un aumento del grosor de mentn
14
blando (Pog a Pog). Todas estas posibilidades son analizadas

dentro del grupo de la armona intramandibular, para poder
establecer un diagnstico que gue el tratamiento y permita
armonizar las estructuras estudiadas.
El
siguiente
(Fig.5B).
Estas
paso
es
relaciones
analizar
controlan
la
armona
intermaxila r
directamente
el
tercio
inferior de la esttica facial. Los valores indican la relacin entre

la base del maxilar (Sn) y el mentn (Pog), entre el punto B
blando y el punto A blando y entre el labio superior y el inferior.
Los factores dentoesquelticos (angulacin del incisivo superior,
angulacin del incisivo inferior, plano oclusal maxilar) son
determinantes primari os de la armona intermaxilar, pero el
grosor de las partes blandas es tambin un factor importante y
condicional.
Posteriormente, nos centramos en la armona de la rbita
respecto a los maxilares (Fig. 5C). Se mide la posicin del

reborde orbitario inferior en las partes blandas respecto al
maxilar superior (OR A) y la mandbula (OR.Pog). Las
medidas entre estas reas calculan el equilibrio entre el tercio
medio alto y los maxilares.
15
El ltimo paso del examen de la armona es la arm ona de
toda la cara (Fig. 5D). El tercio superior, el tercio medio y el

mentn se relacionan por medio del ngulo facial (G -Sn-Pog).
La frente se compara con dos puntos especficos: el maxilar
superior (G -A) y el mentn (G-Pog).
Estas cuatro medidas dan una idea general del equilibrio

facial.
Figura 5. B a l a n c e i n t r a m a n d i b u l a r , b a l a n c e i n t e r m a x i l a r , b a l a n c e d e l a
r b i t a r e s p e c t o a l o s m a x i l a r e s y b a l a n c e d e l a c a r a c o m p l e t a . Tomado de
Arnett W. 2003.
Spradley propone una variante del anlisis, utilizando la

lnea del mismo nombre, argumentado que es ms confiable. Por
medio de una fotografa de nuestro paciente en una
posicin
natural de la cabeza para hacer cu alquier tipo de anlisis facial,
16
se
dibuja
una
lnea
vertical,
que
parta
de
la
horizontal
verdadera, a travs del punto subnasal. Los rangos ptimos de

la posicin del labio superior son entre 2 a 6 mm por delante de
la vertical subnasal, el labio inferior de 2 a 3 mm por detrs del
labio superior. El m entn debera estar entre 0 y -4 mm en el
caso de las mujeres y en los hombre entre 1 y -3 mm desde la
lnea vertical subnasal.
Lo importante es aclarar que estas medidas tienen valor

clnico o teraputico, siempre que se mantengan con una
diferencia de una a otra de 1 o 2 mm, es decir , que exista un
equilibrio donde el labio superior quede por delante del inferior
unos 2 mm y ste ltimo delante del mentn en 4mm, de forma
tal que trazando una tangente a los puntos labial superior (Ls),
labial inferior (Li) y pogonion blando (Pg), dicha lnea presente
una suave inclinacin hacia atrs de , aproximadamente , 10 con
respecto a la vertical ve rdadera. Otro punto a considerar es la
diferencia entre gneros, donde la posicin del mentn en los
hombres es ms protruida que en las mujeres.
17
La recomendacin ideal es que se correspondan de la

siguiente manera:
Labio superior
Labio inf erior
Mentn Mujer
-1
-2
-3
-4
Mentn Hombr e
-1
-2
-3
T a b l a 1 . T a b l a d e va l o r e s p r o m e d i o p a r a e l a n l i s i s f a c i a l S p r a d l e y.
Tomado de Sapunar 2008.
Tambin se analiza la curvatura del labio superior, la cual

debe ser cncava en casi toda su extensin. Un labio superior
ideal, en su parte ms superior (prximo al punto Sn), tiende a
irse ligeramente hacia atrs aproximadamente 3 mm, para luego
inclinarse suavemente hacia adelante hasta el punto labial
superior.
1.2. Esttica dental

La esttica dental y la esttica facial se complementan
mutuamente.
correcta
Si
queremos
oclusin
lograr
funcional
es
una
esttica
importante
adecuada
el
trabajo
18
multidisciplinario,
es
aqu
donde
el
odontlogo
restaurador
pudiese entra para recrear la longit ud de la corona anatmica

que presenta el paciente. ,
En esta fase del diagn stico es importante tomar en cuenta

varios factores a natmicos y morfolgicos de los dientes como
son:
1.2.1. Forma dentaria

En cuanto a la forma del diente debemos analizar dos
aspectos:
1.2.1.1. Relacin ancho largo del diente

Una sonrisa atractiva se caracteriza por
incisivos centrales superiores ms
presentar unos
largos y rectangulares que
los incisivos laterales superiores. 11
Un incisivo central superior ideal debe presentar un ancho

aproximado de un 70% a un 80% en relacin al largo del
mismo. 12, 13
19
1.2.1.2. Puntos de contacto, rea conector y nichos incisales

Los
puntos
de
contacto
son
puntos
de
mm.
aproximadamente. Los puntos de contactos se ubican m s hacia

apical a medida que los dien tes se alejan de la lnea media y si
dibujamos una lnea imaginaria que pasa por lo s puntos de
contacto anteriores , sta debe correr paralela a la lnea de la
sonrisa y borde superior del labio inferior (Fig.6). 14, 15
Figura 6. Puntos de contactos. Tomado de

postgrado de ortodoncia 2008-2010.
Morley y Eubank en 2001 introdujeron el trmino de reas

conectoras las cuales son areas amplias de contacto entre los
dientes que permiten determinar una relacin esttica entre los
dientes antero superiores que se denomina regla de: 50 -40-30.
Esta regla define el rea de contacto ideal entre dos incisivos
centrales superiores como 50% de su longitud de corona clnica,
40% entre incisivo lateral y central y 30%
de la longitud de la
corona clnica del incisivo central superior,
entre incisivos
laterales y caninos (Fig.7). 16
20
Figura 7 Areas de contacto. Tomado de

postgrado de ortodoncia 2008-2010.
El rea conectora ms importante es la que se encuentra

entre los incisivos centrales superiores, por lo que en caso s
ortodnticos bien tratados se debe n lograr areas de contactos
bastantes amplia s. En casos de apiamientos pre tratamiento
casi siempre es necesario remodelar las superficies mesiales ya
que con esto trasladaremos el contacto en una direccin apical
para reducir o evitar los tringulos oscur os entre los dientes por
recesin
inclinada
fcilmente
gingival
de
interden tal.
manera
solucionar
Si
el
indeseable ,
este
rea
el
problema
de
contacto
ortodoncista
realizando
est
puede
dobleces
artsticos al alambre .
Por ltimo los nichos incisales son los espacios triangulares

entre los bordes de los dientes cuyo tamao se incrementa
progresivamente a medida que los dientes se alejan de la ln ea
media (Fig. 8).
21
Figura 8 Nichos incisales. Tomado de postgrado

de ortodoncia 2008-2010.
1.2.2. Morfologa gingival

La forma gingival de los incisivos inferiores y de los
incisivos laterales superiores muestra una forma simtrica de
semicrculo, mientras que los incisivos centrales superiores y
caninos muestran una forma elptica. El punto ms apical de la
curvatura
del
margen
gingival
se
localiza
distal
longitudinal de los incisivos centrales superiores
al
eje
y caninos,
mientras que el mencionado punto de la curvatura del margen

gingival
coinciden
con
los
ejes
longitudinales
de
incisivos
laterales superiores e incisivos inferiores (Fig. 9). ,
Figura 9. Morfologa gingival. Tomado de postgrado de

ortodoncia 2008-2010.
22
Lo
anteriormente
mencionado
es
de
inters
para
el
ortodoncista cuando al fina lizar sus tratamientos verifique que la

angulacin
de
los
dientes
anteriores
tenga
una
relacin
armoniosa con la arquitectura gingival. ,
En la sonrisa es importante tomar en cuenta el color y la

textura de los tejidos gingivales puesto que la inflamacin,
prdida
del
puntillado
gingival
las
recesiones
gingivales
disminuyen su calidad esttica . 17
1.2.3. Posicin de los dientes

La armona y el balance de la sonrisa dependen de la
uniformidad en la posicin dentaria, ya que dientes rotados o
con inclinaciones axiales alteradas, no solamente interrumpen la
forma del arco, sino que tambin interfieren en la proporcin
relativa que existe entre l os dientes y alteran la distribucin
natural que la reflexin de la luz produce sobre la luminosidad
intrabucal.
, 18, 19
Andrews en 1972 describe que los dientes antero superiores

presentan una inclinacin mesiodist al de sus coronas clnicas,
donde la porcin
gingival de l a misma tiene una posicin ms
distal que la porcin incisal.
23
Dicha inclinacin se hace progresivamente ms pronunciada

desde los incisivos centrales superiores hasta los caninos
superiores. 20
Tambin,
Andrews
define
como
torque
negativo
la
inclinacin hacia lingual de los dientes posterosuperiores la cual

se hace ms pronunciada en los primeros y segundo molares.
1.3. Oclusin funcional

El trmino oclusin en su sentido ms
estric to se podra
describir como la interrelacin esttica de los planos inclinados

de los dientes opuestos cuando son mantenidos juntos , con los
maxilares cerrados. 21, 22, 23, 24 Sin embargo la oclusin combina
conceptos tanto estticos como funcionales.
El ortodoncista tiende a pensar de una ma loclusin como

una deformacin dentofacial y mal alineamiento de los dientes.
Los gnatologista s hacen referencia a lo que se puede llamar una
maloclusin funcional.
Si estos trminos son aplicados en referencia a un caso

ortodntico terminado, el ortodoncist a a menudo no acierta a ver
la maloclusin en el
caso en el que l ha conseguido una
24
correccin anatmica y alineamiento de los dientes. El trmino

maloclusin funcional es realmente un trmino que se refiere a
un engranaje dentario defectuoso . ,
Es decir que los dientes ajustan en oclusin y se ha

conseguido
una
alineamiento
anatmico,
pero
hay
cierta
desarmona en el cierre o durante excursiones mandibulares en

los cuales los dientes desvan el movimiento mandibular.
Lo que esto significa se puede expresar en dos simple

afirmaciones: 1) es posible establecer una buena oclusin
anatmica y tener todava una mala funcin de la ATM. 2) es
posible tener algn grado de maloclusin anatmica y poseer
una buena funcin de la ATM. El ortodoncista debe tratar de
establecer una oclusin anatmicamente correcta, estable , con
buena esttica facial y t ambin buena funcin de la ATM.
Hay algn
grado
de interdependencia entre estas dos
entidades pero hay dos entidades separadas distintamente que

se
pueden
corregir
no
simultneamente
en
algunos
pacientes. 25, 26
25
Para
establecer
una
oclusin
estable
debe
haber
una
relacin anatmica razonablemente buena de los maxilares y los

dientes, pero no siempre necesita ser anatmicamente perfecta.
Se
pueden
presentar
alguna s
interferencias
oclusales,
una
relacin Clase II leve en los segmentos laterales , una curva de

Spee apenas excesiva , una protrusin esqueltica y an as
tener todava una denticin bien ocluida.
Por otro lado, se puede establecer un perfecto alineamiento

de los dientes y una buena correccin facial solamente y tener
interferencias oclusales en protrusiva, en balance o en trabajo o
una oclusin que no alcanza un mximo de interdigitacin con la
mandbula en su posicin apropiada o ideal. En virtud de ver
esto
en
un
nmero
de
casos
ortodnticos
despus
del
tratamiento, es seguro decir que el alineamiento anatmico de

los dientes y la correccin de la relac in de las partes del
complejo dentofacial de ninguna manera garantizan o aseguran
una buena funcin de la ATM.
Una oclusin estable toma en consideracin lo que debera

suceder o como deberan articular los dientes en relacin
cntrica y en oclusin cntrica o durante la excursin lateral de
la mandbula y durante la excursin protrusiva de la mandibula.
26
La mayora de los pacientes necesitan de 3 -4 mm de

sobremordida
vertical
de
los
dientes
anteriores
para
proporcionar desoclusin adecuada de los dientes posteriores en

los movimientos funcionales. Adems, los caninos necesitan una
inclinacin mesial para permitir e l movimiento mandibular lateral
adecuado.
1.4. Salud periodontal

El periodonto necesita de un espesor adecuado. Si los
dientes son movidos excesivamente a vestbular aumenta el
riesgo de recesin. Actualmente hay una tendencia , la cual
indica que se puede n realizar tratamientos de ortodoncia en
caso de apiamientos severos, sin la necesidad de realizar
ningn tipo de exodoncias, resultando ideal para alcanzar todos
los
objetivos
enumerados
anteriormente .
Roth
propuso
su
filosofa basada en objetivos especf icos en cada una de las

reas
discutidas
anteriormente.
La
extraccin
no
es
una
modalidad de tratamiento , se debe recordar la importancia del

uso de este tipo de herramientas al momento de la planificacin
de los tratamientos de ortodoncia.
Segn Dawson por ms simplista que parezca, si excluimos

las lesiones neoplsicas o las traumticas, todo efecto daino
27
sobre los dientes o sus estructuras de soporte son el resultado

directo de uno o ambos de estos factores causales: 27
a.
Fuerzas
b.
Microorganismos
Si la intensidad de los factores causales es constante, el

grado o rapidez del deterioro depende de un tercer f actor: el
factor predisponente o resistencia del hospedero .
Si los dientes, sus estructuras de soporte y dems sistemas

asociados
se
afectan
adversamente
por fuerzas excesiva s,
nuestro papel ser minimizarla para evitar que sobrepase la

capacidad de adaptacin del individuo y mantener as , la salud
del sistema.
En general las investigaciones coinciden en sealar que el

trauma oclusal no es capaz por s solo, de alterar el periodonto
de proteccin ni de generar destruccin del tejido de soporte.
El conocimiento actual sobre la etiologa de la enfermedad

periodontal establece que el principal agente causal es la
28
biopelicula dental. Sabemos que el trauma oclusal no causa

enfermedad piriodontal pero puede originar destruccin sea .
Esto explicaria el hecho, que consistentemente en casos con
maloclusin son exactamente los dientes que ms interfieren.
Los que mayores grado de prdida de hueso alveolar sufren.
Como ya explicar a continuacin , los dientes resisten en mala
forma las fuerzas laterales y mientras ms cercanas estas se
encuentren a la cincha muscular masetero -pterigodea, el efecto
deletreo parece ser mayor.
Esta
prdida
se vera
28
se
ve
aumentada
en
casos
con
bruxismo nocturno, en el cual las fuerzas pueden ser ms

dainas que las fuerzas equivalentes de la masticacin normal
debido
que
las
contracciones
son
fundamentalmente
isomtricas, los intervalos son ms largos y el contacto dentario

se produce en una posicin mandibular excntrica e inestable. 29
La inconveniencia de que las fuerzas sean dirigidas en

forma lateral a los dientes se encuentra definida en otra de las
caractersticas que debe tener una o clusin
funcional: las
fuerzas oclusales se deben dirigir en lo posible a travs del eje

longitudinal de l diente. De esa manera, dada la disposicin de
las fibras periodontales, la fuerza de la oclusin es transmitida
29
al
hueso
alveolar
en
y
forma
neoformacin
sea
no
resorcin del
hueso alveolar.
de
co mo
traccin
presin
que
que
estimula
conlleve
la
una
Si nuestro objetivo es minimizar las fuerzas oclusales,

tendremos que analizar la situacin oclusal tanto en el cierre
como en las excursiones. Si el contacto dentario no se encuentra
en armona con el arco de cierre mandibular toda la fuerza o
gran parte de ella, ser transmitida al o los dientes que
contacten prematuramente y de ello s a su tejido de soporte.
De manera que lo mejor desde el punto de vista de

reparticin de las fuerzas, es que en mxima intercuspidacin
(posicin en la que se desarrolla la mayor fuerza) todas las
superficies oclusales posteriores superiores e inferiores hicieran
contacto al mismo tiemp o. Esto garantizara la distribucin de la
fuerza en forma uniforme entre las estructuras de soporte de los
dientes y ATM. En esta posicin de mxima intercuspidacin los
dientes anteriores apenas contactan.
En los movimientos excntricos en cambio, slo los dientes

anteriores debieran tocar, desocluyendo a los posteriores y
evitando as cualquier interferencia entre ellos.
30
De esta manera, los dientes anteriores protegen a los

posteriores en las excursiones y los posteriores protegen a los
dientes anteriores en la mxima intercuspid acin. Este concepto
se denominado oclusin m utuamente protegida u o rgnica.
Los contactos oclusales funcionales son de mnima duracin

e intensidad y excepcionalmente , se asocian al desarrollo de
fuerzas
traumticas,
presumiblemente ,
por
el
estimulo
propioceptivo de los receptores neurosensoriales del ligamento

periodontal, msculos de la masticacin, tendones y cpsula
articular.
Consecuentemente,
la
masticacin,
la
deglucin
la
fonacin no se asocian al dao periodontal. Ms an, estas

actividades
funcionales
tienden
generar,
ms
que
nada,
fuerzas verticales en la direccin del eje longitudinal de los

dientes. Las experiencias clnicas sugieren que estas fuerzas
son bien toleradas, an en dientes con compromiso del soporte
periodontal.
No cabe duda que la posicin dentaria es importante en la

existencia o ausencia de interferencias, pero tambin lo es el
papel que la relacin cntrica ( RC) juega en la desoclusin que
31
en definitiva elimina las fuerzas laterales o sagitales sobre los

dientes.
La posicin asentada del cndilo en RC es importante para

que una adecuada gua condlea separe los dientes posteriores
en las excursiones evitando int erferencias que pudiera iniciar
una parafuncin.
Tambin debemos recordar que c uando se aplican fuerzas

ortodncicas sobre un diente o un grupo de dientes, se produce n
diversas alteraciones tanto en el ligamento periodontal, como en
el hueso alveolar y la enca. El periodonto tiene la capacidad de
adaptarse a los cambios temporales, aunque durante y despus
del tratamiento ortod ncico pueden aparecer lesiones en las
encas.
Los
movimientos
desplazamiento
del
ortod ncicos
diente
junto
pueden
con
la
consistir
masa
sea
en
un
un
desplazamiento del diente a travs de la masa sea. En el

primer caso se produce la resorcin sea directa del hueso
situado en el lado en que se ejerce la presin sobre el
ligamento. En el lado opuesto el estiramiento del ligamento
periodontal se acompaa de un aumento de la superficie del
32
proceso alveolar por aposicin sea. En algunos casos donde el

espesor seo es de 1 a 2 mm, el movimiento del diente a travs
de la masa sea no es el ms deseado, porque podemos
producir lesiones que m s delante se pueden reflejar como
recesiones gingivales. 30, 31
1.5. Evaluacin de la ATM

Para
Okesson,
los
factores
ms
importantes
en
el
mantenimiento de la relacin normal entre el disco y el cndilo

son: 1) la morfologa del disco articular, 2) el grado de presin
intra articular y 3) la interaccin equilibrada de msculos y
ligamentos, entre ellos el msculo pterigoideo lateral y la l mina
retrodiscal superior.
32
El disco articular por su forma bicncava, con un borde

anterior y uno posterior ms grueso que el anterior, se ubica en
posicin entre el cndilo mandibular y la, cavidad glenoidea.
Literalmente
desplazarse
el
disco
hacia
articular
delante
queda
atrs,
retenido
siempre
que
sin
poder
exista
el
asentamiento condilar adecuado tanto en RC como en las

excursiones mandibulares. Esta misma estabilidad est dada por
la morfologa del disco articular en sentido medio lateral, ya que
33
tambin en este sentido , el disco articular tiene un borde lateral

ms grueso que con tribuye a estabilizar al disco. 2 9
33 34
En ausencia de este asentamiento, el espacio superior y

tambin
el
espacio
medial,
se
abrirn,
favoreciendo
el
desplazamiento anterior y medial del disco. La posicin asentada

condilar en
RC se constituye as, en uno de los factores
importante en la estab ilidad del complejo cndilo-disco.
33 34
Otra de las causas reconocida de problemas articulares es

la sobrecarga que sobrepase la capacidad de adaptacin tisular,
especialmente si sta sobrecarga se produce en reas no
articulares, como por ejemplo la regin posterior o retrocondlea.
Nuevamente,
una
de
las
causas
desplazamiento condilar hacia
que
puede
producir este
reas no articulares, so n las
interferencias en cntr ica.
Al respecto, Hansson 35 y Hansson y Nordstrom 36, ambos en

1977, mostraron histolgicamente, que la carga excesiva de las
articulaciones
temporomandibulares
puede
inducir
cambios
patolgicos.
34
Por su parte W illiamson , citado por Rugh en el ao de 1988,

demuestra en sus estudios con electro miografa, que en los
movimientos excntricos, cuando los caninos e incisivos separan
los dientes posteriores, hay una inmediata activacin de la
funcin de los msculos temporal , masetero y pterigoideo medial
del lado de balance; sin embargo, cuando falta la gua anterior y
los dientes posteriores contactan, se produce un inmediato
aumento de la actividad electromiogrfica con fuerza de cierre
intensa. En estas circunstancias se puede producir una carga
excesiva de dientes y ATM.
2. CEFALOMETRA
2.1. Anlisis de Jarabak.
Segn Claudia Casanova, a travs de dilogo directo, la
principal razn por la cual la filosofa Roth utiliza el trazado Roth
Jaraback, se debe a que Jaraback fue el maestro del Dr. Roth y
segundo, porque esta cefalometra es una de las que mejor
maneja las direcciones y
el potencial de crecimiento , por su
divisin del ngulo goniaco, y porque muestra muy bien la

relacin de la rama con la base craneal y
da la posibilidad de
saber la mecnica de tratamiento. 37
35
Otra
ventaja
es
que
establece
la
longitud
del
cuerpo
mandibular relacionndolo con la base craneal anterior lo que

muestra con mayor exactitud si existe n problemas esquelticos y
el polgono de Jarabak es muy til para predecir la gentica de
los pacientes.
38
Los valores del anlisis de Jarabak estn basados en un

promedio de nios y nias de 11 aos. Los trazados se
realizaron en RC y rotados hasta la misma sobremordida vertical
de modo de no alterar la altura facial posterior.
permite:
El anlisis
Predecir cmo va a crecer la cara cualit ativamente.
Seleccionar la mecnica de tratamiento.
Predecir el efecto rotacional que va a tener la mandbula
con la mecnica de tratamiento (horario o antihorario.
Es importante recordar que con solo el trazado no se puede

llegar a una conclusin, es por esto que se deben
todas las mediciones en conjunto. Una
analizar
radiografa de mano y
mueca es importante para decir cunto crecimiento queda, se
36
debe recordar que el eje facial es constante en un perodo de 2 3
aos (aumenta 1 a 3 puntos por a o) por lo tanto, cualquier
cambio en el eje se deber a su mecnica o p osiblemente a

resorcin de la A TM.
Otra
de
las
herramientas
derivadas
del
anlisis
cefalomtrico de Jarabak son las esferas de Jarabak y Roth.

Estas nos permite n interpretar la
d ireccin de crecimiento
basada en los valores de la altura facial posterior entre la altura

facial anterior multiplicado por cien , lo que encierra a los
pacientes en porcentajes que ayudan a la interpretacin de las
caractersticas faciales de los mismos a travs de un grafico
(Fig.10).
Altura facial posterior X 100

Altura facial anterior
Figura 10. Esfera de Jarabak. Tomado de Gregoret 2003.
Los pacientes ubicados en

caractersticas de
crecimiento
las
bien
esferas A
definidas;
y C tienen
es decir,
no
existirn dudas de su tendencia dolicofacial o braquifacial. Los
37
otros pacientes de las esferas B, aunque tienen un porcentaje

que
corresponde
directamente
hacia
los
que
abajo,
Jarabak
puede
llama
reaccionar
un
de
crecimiento
diferentea
maneras. Este comportamiento podra estar determinado por la

musculatura facial. ,
Dentro de la esfera B se presentan dos reas o zonas

grises. La primera zona corresponde a los valores ms bajos de
la esfera neutral (59% a 61%). En las mujeres y en los pacientes
masculinos
con
musculatura
dbil,
se
suele
obvervar
una
inclinacin hacia la esfera A. La segunda zona (61% a 63%)

puede producirse una desviacin hacia la esfera C, esto se
presenta en gran parte en los pacientes masculinos o pacientes
femeninos con musculatura fuerte.
Los puntos de referencia de este trazado son: (Fig.11)
Nasin (Na).
Silla turca (S).
Articular (Ar).
Figura 11. Puntos referenciales para el trazado de Jarabak.
Tomado de Gregoret 2003.
38
Gonin (Go).
Mentoniano (Me).
Por medio de estos puntos se realiza n el trazado de diversos

planos: (Fig.12).
Figura 12. Planos del trazado de Jarabak. Tomado de

Gregoret 2003.
1)
Base craneal anterior (S Na).
2)
Base craneal posterior (S Ar).
3)
Altura de la rama (Ar Go).
4)
Longitud del cuerpo de la mandbula (Go Me).
5)
Altura facial anterior (Na Me).
39
6)
Altura facial posterior (S Go).
7)
Lnea que divide el ngulo gonaco (Go Na).
2.2. Medidas lineales de Jarabak

2.2.1. Base craneal anterior
Esta medida en las m ujeres tiene un promedio de 74 mm y
en los hombres de 78 mm. Para evaluar la base craneal anterior,
debemos ver otros factores. Primero se compara con el largo del
cuerpo mandibular. A la edad de 11 aos en mujeres debera ser
1:1 idealmente esto indica un crecimiento apropiado . En el
hombre el cuerpo debera ser 2 mm ms corto a los 11 aos. A l
crecer tendr la proporcin 1:1 . Si un nio de 10 aos tiene el
cuerpo igual o ms largo que la base craneal anterior tenemos
un potencial de Clase III. Si tiene un ngulo articular pequeo,
se es otro indicador de Clase III.
Si tenemos una base craneal anterior de 76 mm y un cuerpo

de 65 mm, es un caso que no podremos corregir slo con
ortodoncia. Si la diferencia es mayor de 8 mm es probable que
requiera ciruga. Si el ngulo de la silla es 130 o ms y el
cuerpo es 3-4 mm ms corto que la base craneal anterior, el
cuerpo mandibular nunca va a alcanzar la base craneal anterior.
40
Una muy importante consideracin para evaluar la base

craneal anterior es promediar la correcta longitud. Muchos
pacientes
especialmente
asiticos
tie nen
una
base
craneal
anterior corta. Si es corta, entonces debemos observar otros

factores. Por ejemplo si la base craneal anterior es corta el
anlisis de Ricketts (por ejemplo el plano facial) nos dar
lecturas incorrectas.
En ste caso el anlisis de Ricketts podra indicar que la

mandbula est en una buen a posicin y que el maxilar est
protrusivo , pero el problema real es que la mandbula est
retrogntica y el maxilar est bien. Uno de los mejores modos de
evaluar
esto,
es
bajar
una
perpendicular
la
horizontal
verdadera que pase por sub nasal y evaluar el tercio inf erior de
la cara con sta lnea.
2.2.2. Cuerpo mandibular

Promedio 77 mm. Idealmente despus de los 11 aos se
debe mantener 1: 1 con la base craneal anterior.
2.2.3. Base craneal posterior

Promedio 30 -32 mm. La base craneal posterior aumenta su
longitud con el crecimiento de la sutura esfeno -occipital hasta
41
los 15 aos. Es un factor importante en la altura facial posterior.

Tambin debemos mirar el ngulo de la silla, si ste es grande
no habr un aumento de la altura facial posterior y si ste es
pequeo habr un aumento de la altura facial posterior. La
relacin de la base craneal posterior con la rama mandibular es
importante para comprender el potencial de crecimiento y la
reaccin de la mandbula a la mecnica de tratamiento.
2.2.4. Rama mandbular

Promedio es de 44 mm cuando la proporcin entre la rama y
la base craneal posterior es de 3:4. El largo de la rama aumenta
con el crecimiento. Si la rama mide 40 mm es corta. Si mide 35
mm o menos se puede estar casi seguros de que ha habido una
resorcin condilar. Si la rama es corta el c ndilo probablemente
est desplazado hacia atrs. La proporcin entre la rama y la
base craneal posterior es importante. Si es de 3:5 tendr un
crecimiento antihorario. Si es de 3:4 tendr un crecim iento
neutral. Si es de 1: 1, 5 es probable que presente un crecimiento
en sentido horario. Si es de 1: 1 tendr un crecimiento en
sentido horario severo. El cndilo est desplazado hacia atrs.
Se debe observar el ngulo articular. Si hay un ngulo articul ar
grande ste aumenta la tendencia de crecimiento en sentido
horario.
42
Habiendo trazado estos planos en el calco cefalomtrico se

muestran una serie de ngulos, los cuales sern descritos e
interpretados a continuacin.
2.3 ngulos de Jarabak.
Figura 13. ngulos de Jarabak. Tomado de Gregoret 2003.
2.3.1. ngulo de la silla (Na S Ar)

Promedio 123. Indica la ubicacin de la cavidad glenoidea,
utilizando como referencia la posicin del cndilo mandibular.
El crecimiento de la sutura esfeno -occipital contina ms o

menos hasta los 15 aos y afecta la ubicacin de la cavidad
glenoidea. Un ngulo de la silla de 128 o ms, indica que la
cavidad glenoidea est ubicada ms posterior y ligeramente ms
alta que lo ideal.
43
A medida que el paciente crece la fosa se desplaza ms

atrs (por ende el cndilo mandibular) y esto hace que el cndilo
mandibular no crezca hacia delante. Si tenemos un ngulo de la
silla de 133 o ms, en un paciente Clase II la mand bula seguir
en
distal.
Se
tendr
que
tomar
en
consideracin
extraer
premolares superiores o ciruga mandibular.
Si tenemos un ngulo de la silla de 120 o menor tenemos

un indicador Clase III. Mientras ms cerrado es el ngulo es ms
fuerte el crecimiento de Clase III ( Ver fig.14).
Figura 14. ngulo de la silla. Tomado de Gregoret 2003.
Si tenemos una Clase II con un ngulo pequeo, podremos

tratar el caso porque el crecimiento nos dar el efecto de
aumento de la altura facial sin que pueda ocurrir rotacin horaria
con nuestro tratamiento.
44
2.3.2. ngulo articular (S Ar Go)

Promedio
143.
El
ngulo
articular
no
es
un
punto
craneomtrico sino un punto mandibular.
El trazado debe estar en RC para tener una medida exacta.

La posicin del cndilo afecta la ubicacin del punto articular Si
el cndilo se desplaza abajo y atrs entonces el articular
tambin se encontrar abajo y atrs. La distancia entre el
articular y el basi n es constante. La ubicacin del articular al
final del tratamiento indicar que sucedi con la mandbula. Si el
ngulo art icular es ms pequeo al final del tratamiento, pero
que se ubica en el mismo lugar entonces hemos cerrado el eje.
Si el ngulo articular es ms grande entonces el eje se abri. Si
el ngulo est ms abajo y atrs entonces el cndilo mandibular
se desplaz en el mismo sentido. El ngulo articular nos dice
cmo
est
suspendida
la
mandbula
y no s
da
la
relativa
eficiencia de los msculos del cierre mandibular. Un ngulo

grande (Ej. 150) nos dice que los msculos no estn en una
buena posicin para soportar l as fuerzas extrusivas de la
mecnica, de modo que el eje se abrir con el tratamiento. Si
tenemos una altura facial posterior grande con un ngulo grande
no es tan importante porque hay un adecuado espacio para
extruir piezas posteriores y el eje no se abr ir. Si el paciente
45
tiene una altura facial posterior normal o corta con un ngulo

grande, entonces debemos ser muy cuidadosos con la mecnica
de modo de no abrir el eje o desplazar los cndilos (Fig.15 ).
Figura 15. ngulo articular. Tomado de Gregoret 2003.
2.3.3. ngulo gonaco (Ar Go Me)

Promedio 125. Est dividido en dos partes, superior e
inferior. La parte superior
dice si la mandbula vendr ha cia
adelante con el crecimiento (Fig.16).
Figura 16. ngulo gonaco superior. Tomado de Gregoret 2003.
46
Tambin debemos considerar el tamao antero -posterior y

el plano mandibular. La parte inferior del ngulo nos refleja la
altura facial infe rior (Fig.17 ).
Figura 17. ngulo gonaco inferior. Tomado de Gregoret 2003.
Si el valor es grande el mentn est ms abajo. Si es mayor

de 72 ser muy difcil conseguir una buena esttica facial. Si el
ngulo inferior es pequeo tenemos un patrn de sobremordida.
No es tan importante como la parte superior.
El rango de la parte superior del ngulo e s de 52 a 55 o

ms. Si es menor de 52 el mentn no vendr hacia delante.
Slo habr crecimiento por aposicin en el mentn. Si hay un
ngulo del plano mand ibular reducido en una Clase II Divisin 1
o
Clase II Divisin 2, con la parte superior del ngul o gonaco
disminuido , podr alcanzar una Clase I. H ay que observar el

ngulo
gonaco
su
parte
superior.
Esto
dice
cmo
mandbula est ubicada en la cara.
47
la
Si est abierta como resultado de un exceso vertical maxilar

(japoneses y chinos) entonces el eje se abrir con la mecnica
porque los msculos no resistirn sta mecnica de apertura. La
parte superior del ngulo disminuye con el crecimie nto.
Si el ngulo total es ms grande que 130, es difcil llegar a

tener una buena esttica facial, an con ciruga porque estos
pacientes tienen el tercio inferior de la cara ms largo y es difcil
de cambiar.
Tomando en cuenta todo lo anteriormente descrito
en
relacin a el anlisis cefalometrico de Jarabak, Roth considera

que, el posicionamiento neuromuscular de la mandbula da
cabida a las discrepancias oclusales, ocultado los verdaderos
valores cefalometrico s de los pacientes. Esto significa que los
registros tomados antes de la desprogramacin neuromuscular
no
son
considerados
los
correctos
para
poder
realizar
el
diagnstico de los casos ; por esto se deben tomar nuevas

radiografas
ceflicas laterales, desp us de haber realizado la
desprogramacin neuromuscular para obtener los valores d el

anlisis de Jarabak , con el paciente en relacin cntrica . 39
48
Gregoret plantea la posibilidad que, sabiendo la posicin del

cndilo mandibular con relacin a la cavidad glenoidea se puede
realizar una conversin cefalomtrica, con la radiografa inicial
del paciente, para de esta manera poder iniciar el diagnstico
cefalometrico sin tener que esperar por la desprogramacin
neuromuscular.
2.4. Conversin cefalomtrica

Las radiografas cefalomtricas se obtienen con el paciente
en mxima intercuspidacin (MIC), por lo que el trazado se
realiza con los cndilos en una posicin que depende de esa
oclusin en MIC. En muchos casos, estarn con algn grado de
diferencia importante desde la posicin RC.
Habitualmente,
mandbula
sufre
despus
una
de
la
modificacin,
d esprogramacin
cambiando
los
la
valores
cefalomtricos del caso.
Debido a que en la tcnica de Roth la rehabilitacin se basa

en el diagnstico en RC, tendremos que ajustar la cefalometra
obtenida
en
conversin
MIC,
mediante
cefalomtrica,
que
un
procedimiento
utiliza
como
denominado
base
los datos
aportados por los registros condilares del articulador.
49
Gregoret considera que no sera correcto realizar la ceflica

lateral
con
el
paciente
en
RC,
porque
las
interferencias
provocadas por los contactos prematuros distorsionaran la

dimensin vertical del caso, alterando una gran cantidad de
medidas. La conversin cefalomtrica, en cambio, coloca la
mandbula en RC evitando los efectos de dichas interferencias.
Se debe aclararse que este procedimiento est indicado en

casos de discrepancia importante entre la RC y MIC.
2.5. Procedimiento para el trazado de la conversin cefalomtrica.

a.
Colocar las lminas adhesivas en el articulador con los
registros condilares dere cho e izquierdo en la ficha de registros.
b.
Medir los mm de diferencia entre RC y MIC, en sentido
horizontal (X) y vertical (Z), teniendo en cuenta los signos + y

que indican el sentido del desplazamiento (Fig.18).
c.
Se
promedian
los
valores
del
desplazamiento
de
los
cndilos derecho e izquierdo en ambos sentidos ( horizontal:

promedio X, vertical: promedio Z).
50
Figura 18. Ficha de posicin condilar inicial. Tomado de Gregoret 2003.
d.
Con estos promedios se mar ca el eje de bisagra en RC en el
cuadro milimetrado correspondiente de la ficha (Fig.19 ).
Figura 19. Eje de bisagra. Tomado de Gregoret 2003.
e.
En el cuadro milimetrado , los signos estn invertidos con
relacin a las lminas adhesivas de registro. En el cuadro
51
milimetrado, el punto central corresponde a MIC, mientras que

en las lminas adhesivas el punto que tiene la posicin ms
central es el que indica la RC.
f.
Colocar sobre la mesa de trabajo, el calc o de ceflica
lateral inicial obtenida en MIC. Este calco se realiza en color

negro y debe tener trazado el plano oclusal (Ver fig.20).
Figura 20. Calco de ceflica lateral inicial en MIC. Tomado de Gregoret 2003.
g.
Utilizando como punto de referencia los bordes incisales de
los incisivos superior e inferior, se hacen dos pequeos trazos

paralelos al plano o clusal para registrar la sobremordida vertical.
h.
Trazar el plano de Frankfort .
i.
Construir el plano axio -orbitario trazando una lnea que,
partiendo del punto orbi tario tiene una angulacin de 6, 5

respecto al plano de Frankfort .
52
j.
El tramo del plano axio-orbitario comprendido dentro de los
lmites del cuello del cndilo mandibular se divide en tres partes

iguales
mediante
dos
marcas.
La
marca
ms
anterior
corresponde al eje de bisagra arbitrario.
k.
En la ficha de registros donde previamente ubicamos e l eje
de bisagra en RC, sealndolo en color rojo, superponemos el

trazado en MIC de la siguiente manera:
Se superpone el plano axio -orbitario con la lnea horizontal,
haciendo coincidir el eje de bisagra arbitrario con el punto

central del cuadro milimetrado.
En esta posicin, calcar en rojo el eje de bisagra en RC en
el trazado de MIC (Fig.21).
Figura 21. Representacin grafica del IPC. Tomado de Gregoret 2003.
53
Se retira la ficha de registros.
l.
En un papel vegetal, se calcan en color rojo: mandbula,
dientes inferiores, labio inferior,
mentn y las marcas del
sobremordida vertical realizadas en el paso 2.

m.
Calcar en color negro el punto correspondiente al eje de
bisagra arbitrario (Fig.22).
Figura 22. Calco de la mandbula. Tomado de Gregoret 2003.
n.
Se superpone este punto con el eje de bisagra en RC del
trazado en MIC.
o.
Manteniendo esta superposicin, se rota el trazado hasta
que coincidan las marcas de la sobremordida vertical (Fig.23).
54
Figura 23. Superposicin de la mandbula, sobre la cefalometria, en RC. Tomado de

Gregoret 2003.
p.
En esta posicin se calcan tambin en color rojo el resto de
las estructuras que completan el trazado, incluyendo el perfil

blando desde la glabela hasta la comisura . Este es el t razado de
RC, sobre el que se realizarn los estudios cefalomtricos
(Fig.24).
Figura 24. Montaje final de la conversin cefalometrica. Tomado de Gregoret 2003.
55
3. Objetivo visual del tratamiento

El objetivo visual de tratamiento (OVT) e s un plan visual
para predecir el crecimiento normal del paciente y las influencias
que se prevn por parte del tratamiento, para establecer los
objetivos individuales que queremos alcanzar en ese paciente.
El tratamiento de un paciente que est creciendo se debe
planear y dirigir hacia la estructura de la cara, no a las
estructuras esquelticas que el paciente presenta inicialmente.
El plan de tratamiento debe aprovechar los aspectos benficos
del crecimiento y minimizar cualquier defecto indeseable que
ste presentara, de ser posible . 40
El OVT permite el desarrollo de los planes de tratamiento

alternativos. Despus de enfilar los dientes idealmente dentro
del patrn facial previsto o "crecido", el ortodoncista debe
decidir hasta
dnde
debe
llegar con
la
apa ratologa
y la
ortopedia para alcanzar sus objetivos, si es posible lograrlos, y

cules son las alternativas. Una vez que ha comenzado el
tratamiento, hay una necesidad continua de tener un objetivo
visual hacia el cual pueda avanzar el tratamiento y con r especto
al cual se lo pueda medir y controlar.
56
Superponiendo un trazado de la evolucin entre el trazado

original y el objetivo predicho, el ortodoncista puede evaluar la
evolucin a lo largo de una ruta definidament e prescrita.
Cualquier desviacin del progreso

inmediatamente
de
manifiesto
se
esperado se pondr
podrn
reconocer
las
correcciones intermedias necesarias de m anera de instituirlas

rpidamente.
Aunque la mayora de los individuos reaccionan de manera

predecible frente al tratamiento, algunos se pueden apartar de
los
esquemas
habituales
requerir
modificaciones
en
la
estrategia. Las diferencias en la respuesta al tratamiento pueden

ser el resultado de la falta de cooperacin por parte del
paciente, las variaciones en los patrones de crecimiento o por
aparatologas ortodncicas ineficientes. La necesidad de este
tipo de control es importante para dar lugar a la variabilidad
individual dentro del tratamiento.
La prediccin de l OVT es valiosa para el ortodoncista, ya

que sta le
permite establecer los objetivos por adelantado y
compararlos con los resultados al f inalizar el tratamiento. La

identificacin de las discrepancias entre los o bjetivos y los
57
resultados le provee una imagen objetiva de las reas en las que

su tratamiento podra mejorarse.
En la mayora de los casos, se calcan directamente del

trazado
original
con
las
mismas
dimensiones
todas
las
estructuras y pla nos que se describen para el OVT anteriormente

desarrollado, haciendo modificaciones de convexidad , dentarias
y del perfil labia l.
En los casos donde se prevea un cambio en el eje facial, se

procede de igual forma que en el OVT con crecimiento. A
continuacin se presenta una gua para su trazado:
3.1 Tejidos seos

a.
Calcar el plano Ba -Na desde CC a Na.
b.
Desde CC trazar el eje facial, calcndolo directamente si no
vara con el tratamiento o modificndolo en casos de apertura o

cierre.
c.
Si el eje se abre: dejar superpuestos los puntos CC y girar
el punto Na hacia arriba 1 mm por cada grado de apertura.
58
Si el eje se cierra: dejar superpuestos los puntos CC y girar el

punto Na hacia abajo 1 mm por cada grado de cierre. Desde esta
posicin calcar el eje facial, la snfisis y el extremo anterior del
eje del cuerpo mandibular.
d.
Trazar el plano facial.
e.
Superponer Ba-Na en Na y calcar el maxilar superior
modificando el punto A de acuerdo a nuestra planificacin.

Trazar el plano A -Po.
f.
Para calcar el plano oclusal superponemos los planos
faciales. Si hubo modificacin del eje, el maxilar superior y la

snfisis de ambos trazados no coinciden, se distribuye esta
distancia en partes iguales a nivel de ANS y mentoniano y se
calca el plano oclusal.
g.
Ubicamos el punto incisivo inferior 1 mm por encima del
plano oclusal y a la distancia del plano A -Po que hayamos

previsto en nuestro clculo. Utiliza ndo la plantilla damos la
angulacin al incisivo previamente determinada para el caso y se
calca el incisivo inferior.
59
h.
Superponiendo el eje del cuerpo en Pm se coloca el molar
inferior en la posicin deseada.
i.
El molar superior se traza en relacin de Clase I con el
inferior. En los casos de extracciones superiores se traza en

Clase II.
j.
Se traza el incisivo superior en posicin correcta de la
sobremordida vertical y horinzotal colocando su eje 50 ms

vertical que el eje facial.
3.2. Tejido blando

a.
Superponiendo los planos faciales y la ENA, se calca la
nariz hasta su base. El punto A blando se modifica de la misma

manera que el punto A seo.
b.
Para calcar el labio superior se superponen los planos
oclusales en la interseccin con el plano
c.
Para trazar el labio inferior se determina el punto medio de
las sobremordidas vertical y horinzotal en ambos trazados. Se

superponen ambos puntos. Si los planos oclusales no estn
60
superpuestos, se mueve el trazado slo verticalmente hasta que

stos coincidan. Se c alca el labio inferior.
d.
Se superponen las snfisis y se calca el tejido blando del
mentn, unindolo al labio inferior.
e.
Trazar el plano esttico.
4. Montaje en articulador
Roth afirma que la boca es el peor de los articuladores que
podramos usar para evaluar la armona o desarmona de la
oclusin. La razn de esto es que el mecanismo neuromuscular
protector del paciente hace que este eluda cerrar donde hay
obstculos obligndolo a mover su mandbula par a evitar dichas
interferencias.
Por
lo
tanto ,
los
patrones
de
cierre
los
movimientos observados intrabucalmente son impuestos en gran

parte
por
la
oclusin
discrepancia entre
existente
lo impuesto
no
por
la
ATM.
Si
la
por las articulaciones y lo
impuesto por la oclusin es demasiado grande la musculatura

mandibular se puede ver afectado .
Uno de los aspectos ms importantes es el que se refiere a

la determinacin de la verdadera posicin mandibular; esto no
61
solo por su importancia en la evaluacin de la magnit ud de la

discrepancia esqueltica entre maxilar y mandbula, sino que
adems por lo que significa la correcta posicin condilar en la
obtencin de una oclusin funcional ideal, y en la estabilidad del
complejo cndilo -disco condilar en la cavidad glenoidea, en
efecto existe una posicin normal, fisiolgica de ese complejo
que conocemos como RC. 41
El uso de articuladores
proporciona informacin adicional
que es mucho ms completa que la informacin que podemos

obtener al implementar los exmenes intrabucales rutinar ios y
usamos moldes de vitrina o de estudio , ya que tienen un valor
limitado en la ortodoncia. 42
Segn reportes de Clark, Hutchinson y Sandy en 2001

indican
que
deslizamiento
la
mayora
(menor
de
2
la
poblacin
mm)
en tre
RC
presentan
y
un
mxima
intercuspidacin (MIC), lo cual es aceptable . Si se lleva a cabo

el diagnstico ortodncico con los dientes en MIC, los resultados
despus
del
tratamiento
de
ortodoncia
muestran
una
discrepancia pequea entre la RC y MIC. El valor que arroja el

articulador montado en es te tipo de casos, que nos podra
ayudar a identifica r el pequeo deslizamiento, es insignificante .
62
Sin
muestra
embargo,
una
discrepancias
pequea
grandes
proporcin
entre
la
RC
de
y
pacientes
MIC.
El
diagnstico orto dncico, dado con los dientes en MIC va a

brindar una imagen errnea de la maloclusin, lo cual se puede
traducir en un plan de tratamiento inadecuado. En los casos de
Clase II, es posible que los pacientes adopten una postura que
busque esconder una sobr emordida horizontal grande y una
relacin molar clase II. Estas discrepancias grandes entre la RC
y MIC se identifican fcilmente. Por esto es necesario una
desprogramarcin
neuromuscular
para
poder
reubicar
ortopdicamente la mandbula en RC, lo cual ser descrito ms

adelante. El no diagnosticar la discrepancia entre la RC y MIC
antes de comenzar el tratamiento
puede hacer que el plan de
tratamiento seleccionado sea el inadecuado y esto se har

evidente en la primera fase de l tratamiento. Una vez qu e
comienza
modificada,
el
tratamiento
la
ortod ncico
retroalimentacin
la
oclusin
neuromuscular,
sea
que
previamente hacia que el cierre ocurriera en MIC, tambin es

alterado y el paciente adopta una oclusin diferente y coloca la
mandbula ms cerca de RC.
En este momento es importante definir algunos conceptos:
63
a.
Oclusin Cntrica (OC): se define como aquella relacin
interoclusal que establece la mayor cantidad de puntos de

contacto
independientemente
de
la
posicin
condilar.
diferencia de la Relacin Cntrica que representa una relacin

articular, la OC representa una relacin exclusivamente dentaria.
b.
Relacin Cntrica (RC): es aquella relacin ortopdica
entre el crneo y la mandbula determinada muscularmente, en

la cual los cndilos se encuentran en la p osicin ms superior,
anterior y medial de la cavidad glenoidea, con el disco articular
interpuesto
en
su
porcin
central
en
perfecto
balance
neuromuscular. .
c.
Arco de Cierre Anatmico: es la curva continua que
representa el recorrido de cierre de la mandbula desde una

posicin de apertura hasta el contacto de los dientes con los
cndilos ubicados en RC, es decir una oclusin en que no
existan interferencias dentarias o deflexiones mandibulares.
d.
Arco de
deflectivo
que
Cierre
Propioceptivo:
representa
un
establece por la participacin
es un
acomodo
arco
de
mandibular,
cierre
que
se
del mecanismo propioceptivo
neuromuscular generalmente a expensa s
de las ATM, sacando
64
los cndilos de RC. E ste arco adaptativo no necesariamente

ocurre en el plano sagital, concomitantemente puede ocurrir en
otro plano, determinando desviaciones de tipo laterales.
El arco de cierre tanto anatmico c omo propioceptivo tienen

un determinante posterior representado por el eje terminal de
bisagra, el cual se puede localizar con la ayuda de un arco
facial.
4.1. Articuladores semiajustables

Uno de los sistemas de mo ntaje de modelos, para el
diagnstico en las diversas areas de la odontologa, es el
articulador
semiajustable,
relaciones
de
cierre ,
nos
el
cual
pueden
a dems
de
reproducir
darnos
las
movimientos
mandibulares bordeantes. P resentan cajuelas, que hacen el

papel de cavidades glenoidea, las cuales permiten reproducir en
forma casi exacta las trayectorias condleas curvas, adems,
cuentan con dispositivos indicadores de po sicin condilar (IPC).
Estos sistemas poseen mesas de r egistro, sobre las que se
adhieren papeles milimetrados, en las que se registra y grafica
la discrepancia entre RC y MIC en los tres planos del espacio de
ambos cndilos mandibulares. (Fig. 25, 26)
65
Figura 25. Block de IPC. Tomado de

Gregoret 2003.
Figura 26. Articulador semiajustable, modelo
Sam 2. Tomado de Gregoret 2003.
Los articuladores semiajustables tambin utilizan un arco facial

para determinar un eje de bisagra arbitrario y ubicar el maxilar
superior de acuerdo a tres referencias bsicas: dos posteriores
(proyeccin en la piel del eje intercondleo) y uno anterior en el
Nasin. (Fig. 27)
Figura 27. Arco facial para articulador semiajustable. Tomado de Gregoret 2003.
4.2. Ventajas del uso de un articulador semiajustable

La ventaja principal es que con su uso se evitan los reflejo s
protectores de la neuromusculatura, los cuales dificultan la
ejecucin de un correcto examen clnico y funcional de la
66
oclusin, permitiendo detectar discrepancias entre RC y MIC que

pudiesen estar asociadas a interferencias dentales que en
algunos casos y dependiendo de su
magnitud, se pueden
traducir en trauma oclusal o deslizamiento mandibular, stos

ltimos pueden llevar a su vez a una distraccin condilar y
disfuncin de la ATM, sobre todo en pacientes con hiperlaxitud
ligamentaria y patrn muscular dbil.
4.3. Reproducibilidad de la tcnica de registro de mordida en relacin

cntrica
Tradicionalmente los clnicos han puesto poca atencin a la
RC y han utilizado para el diagnstico un registro de mordida
coincidente con la MIC para modelos no articulados sostenidos
con la mano, sin embargo , muchos clnicos en la actualidad
estn utilizando registros de modelos en RC, montados en
articulador semiajustable , como un importante punto de partida
para el diagnstico. Esto porque los modelos montados en RC
pueden evidenciar una maloclusin totalmente distinta a la que
se observa en MIC.
La diferencia entre RC y MIC a menudo se conoce como

deslizamiento en cn trica.
67
Anteriormente
se
describa
RC
como
la
posicin
m s
posterior, superior y media, con los aos esta posicin f ue

descartada
ya
incompatibles
que
entre
dicha
ellas
ubicacin
m ismas,
no
es
existe
por
tanto
por
se r
que
el
conocimiento actual indica que la RC, es la posicin ms antero

superior de los cndilos cont ra la vertiente posterior de la
Eminencia
Articular
(segn
Moflet),
esta
posicin
es
fisiolgicamente deseable y es de referencia aceptable para el

tratamiento.
Desde el punto de vista anatmico el cndilo mandibular no

se puede mover de adelante o atrs desde la posicin de RC, sin
un movimiento hacia abajo, por lo
que cualquier deslizamiento
en cntrica implica un deslizamiento condil ar hacia abajo.
4.3.1. Tcnica de toma de registro para el montaje del articulador de

Roth
Para realizar correctamente el montaje de modelos en un
articulador
semiajustable,
se
debe
tomar
en
cue nta
las
siguientes instrucciones : 43
El paciente debe estar sentado y reclinado en un ngulo de
45 respecto al piso.
68
Se debe ablandar la parte anterior de la cer a con un bao
de agua a 117C y luego colocarla y soste nerla contra los

dientes anterosuperiores, indicar al paciente retruir la mandbula
tan atrs como sea posible y cerrar hasta que se pueda ver un
espacio de 2 a 3 mm entre los dientes posteriores.
Remover
la
cera
anterior
cuando
haya
endurecido
lo
suficiente para retirarla sin distorsiones y colocarla en agua fra.
Calentar la seccin posterio r en bao de agua hasta que
est blanda, adaptarla sobre los dientes superiores y mante nerla

en posicin con sus dedos sobre las superficies oclusales, luego
recoloque la seccin anterior enfriada sobre dientes anteriores.
Indicar al paciente que cierre su boca hasta ocluir sobre el
registro anterior endurecido, a continuacin indquele cerrar

firmemente y mantenerlo as. Esta presin firme de cierre
asentar los cndilos
superiormente, mientras que el tope
anterior de cera evitar una desviacin de cera en RC.
Desgastar los registros de cera con bistur.
69
4.3.2. Registro con arco facial

Lo primero que se debe realizar es un registro de las caras
oclusales de la arcada superior, esto se logra colgando sobre la
horquilla del arco facial tres puntos de m odelina, el cual es un
material ceroso que al enfriarse mantiene la impresin sobre su
superficie. E stos puntos se ubican, dos en el sector posterior,
para el registro de los molares y uno en el sector a nterior para el
registro de los incisivos.
Deben quedar bien marcados para evitar movimientos a la

hora del montaje, pero no puede traspasar el material hasta
llegar al metal de la horquilla.
Se calienta la modelina y se lleva a posicin tomando como

referencia el vstago de la hor quilla, el cual debe coinci dir con
la lnea media facial. S e hace presin y se enfra la modelina
con agua y se procede a retirar la horquilla. Se comprueba que
el modelo superior se adapte a l material de impresin, en la s
huellas oclusales.
Colocamos el arco facial al paciente con el a poyo nasal en

su sitio, sin ajustar la pieza de transferencia ni la horqui lla. Se
ajusta las olivas en el conducto auditivo externo y se coloca el
70
apoyo nasal en su sitio presionando ligeramente. Se ajusta el

tornillo central del arco facial para fijarlo en sentido transversal,
y el tronillo de apoyo nasal, para fijar en sentido anteroposte rior.
En este momento el arco debe quedar suspendido por si

solo y paralelo al plano de Frankfort. Se le pide al paciente que
abra la boca para colocar la horquilla, tomando en consideracin
que todos los tornillos de la pieza de transferencia deben estar
flojos, para permitir el movimiento libre de todas sus partes.
Una vez posicionado se debe comprobar que la pieza de

transferencia y la horquilla formen un angula recto. Se ajustan
los elementos de unin y se retira el apoyo. El arco facial
debera soportar su propio peso y no debe descender en el
momento
en
que
el
operad or
el
paciente
deje
sostenerlo. (Fig. 28 ).
Figura 28. Montaje de modelos en articulador semiajustable. Arco facial.

71
de
4.3.3. Montaje del modelo superior
Se coloca la rama superior del articulador en la olivas del
arco, introduciendo las prolongaciones en las cajuelas en los

orificios ubicados en las caras internas de las olivas.
Se introduce el arco en la s rieleras, deslizndolo hasta que
la rama coincidan con las paredes de la mesa de montaje y se

ajustan los tornillos superiores.
Se coloca el modelo superior en la horquilla, asegurando un
perfecto asentamiento en las muescas oclusales marcadas en la

modelina. Se debe asegura r que al bajar la rama superior del
articulador, quede el espacio suficiente entre la base del modelo
y la copa, para poder realizar la fijacin entre s.
Se coloca yeso y se espera el fraguado del material. (Fig.
29)
Figura 29. Montaje de modelos en articulador semiajustable. Montaje superior.

72
4.3.4. Montaje del modelo inferior
Se coloca la mesa de montaje con la rama superior y el
modelo hacia arriba.
Se retira la horquilla del arco facial.
Se enfrentan los modelos superiores con los inferiores por
medio de los registros de montaje de cera y se ajustan a su

posicin.
Se presentan la rama inferior colocando los cndilos en las
cajuelas, comprobando que exista el espacio suficiente para la

fijacin del modelo a la copa .
La rama inferior debe ser soportada por los cndilos en el
sector posterior y el vstago en el sector an terior.
Antes de iniciar el montaje del modelo inferior
se debe
asegurar que el vstago marque +2mm. de esta manera se

compensa el espacio ocupado por la cera de RC, empleado para
el registro
73
Se coloca el yeso y se espera el fraguado. (Fig. 30)
Figura 30. Montaje de modelos en articulador semiajustable. Montaje inferior.

5. Programacin neuromuscular y desprogramacin

5.1. Programacin neuromuscular
El mecanismo de control de la actividad de los msculos
mandibulares durante la funcin masticatoria es el resultado de
un mecanismo de retroalimentacin neuromuscular que se inicia
en los receptores ubicados en los msculos de la masticacin,
los tendones, la ATM y el periodonto. De todos estos receptores,
los
de
mayor
periodontales.
influencia
son
los
mecanorreceptor es
44
Shore en 1983, afirma que en el ligamento periodontal se

encuentra el 90% de las terminaciones nerviosas responsables
74
de
la
propiocepcin,
que
la
sensibilidad
de
estos
mecanorreceptores es tan grande, que son capaces de percibir

discrepancias muy pequeas en la oclusin.
Existen
mecanorreceptores
periodontales
simples,
compuestos y complejos. Estos dos ltimos, son receptores de

tipo tnico y su umbral de excitacin es inferior al dolor; estn
encargados de guiar la mandbula hacia la posicin oclusal e
intervienen en e l tono muscular.
Las evidencias comprueban que tanto por medio de la

estimulacin mecnica dentaria y tactil de la mucosa oral, bajo
el umbral del bucal, existe una influencia inhibitoria en la
actividad muscular elevadora de la mandibular, denominado
Perodo de Silencio o Pausa Motriz; la que juega un rol
importante
permanente
en
los
complicados
mecanismos
nerviosos del control mandibular y oclusal durante la funcin

masticatoria.
Esto
se
produce
me diante
un
circuito
neural
simple, bisinptico y de corta duracin (Ver fig. 31). 45
Se inicia el circuito a travs de la estimulacin mecnica de

un
mecanorreceptor
periodontal,
por
ejemplo:
contacto s
oclusales durante la masticacin. Este receptor corresponde a
75
una de las terminaciones de una neurona en T que tiene el

cuerpo en el ncleo mesenceflico del V par.
El axn terminacin de esta neurona conecta con una

interneurona
(ncleo
supratrige minal)
que
inhibe
las
motoneuronas (ncleo motor del V par), que conducen impulsos

nerviosos a los msculos elevadores mandibulares, produciendo
un
perodo
de
pausa
en
la
actividad
contrctil
de
estos
msculos.
Figura 31. Circuito de estimulo mecnico de los mecanorreceptores.

Tomado de Kawamura 1967.
76
Uno de los roles fisiolgicos de los mecanorreceptores

periodontales es que intervienenen en el mecanismo de control
de la actividad de los m sculos mandibulares durante la funcin
masticatoria
(componente
determinacin
de
la
funcional),
posicin
contribuyendo
oclusal
de
la
mandbula
la
y
regulando la posicin de las cspides dentarias en sus fosas

antagonistas. 46
Adems,
permiten
el
establ ecimiento
de
un
contacto
uniforme y equilibrado entre las superficies dentarias, a travs

de
la
coordinacin
de
los
grupos
musculares
derecho
izquierdo.
5.2. Influencia de los centros superiores

Diversos factores del sistema masticatorio influyen, en gran
manera, en el movimiento y la funcin mandibular. Los diferentes
receptores
sensitivos
envan
informacin
continua
permanentemente, la cual se procesa para dirigir la actividad

muscular.
La lengua, los labios, los dientes y como fue mencionado,

principalmente los ligamentos periodontales, envan informacin
constantemente a un grupo de neuronas que controlan las
77
actividades musculares rtmicas, en el tronco enceflico. A este

grupo de neuronas se le denomina globalmente Gen erador de
Patrones Centrales (GPC), que es el responsable que se
produzca en el momento adecuado la actividad de los msculos
antagonistas, de forma que se puedan efectuar las funciones
especficas. Para que el GPC alcance su mxima eficiencia,
debe recib ir informacin sensitiva constante, procedente de las
estructuras de la masticacin.
Es as como todos estos receptores envan informaci n

constante y continuamente, que permite al GPC determinar la
accin de apertura y cierre en masticacin ms apropiada y
eficiente. Una vez que se encuentra el patrn ms eficiente y
que reduce al mnimo la lesin de las estructuras, este patrn se
aprende y repite. Este patrn aprendido se denomina engrama
muscular.
Se evitarn los estmulos nocivos de forma refleja y con ello

el movimiento y la funcin se pueden darse con mnima lesin de
los tejidos y estructuras del sistema estomatogntico. Por lo
tanto,
el
patrn
de
apertura
ci erre
mandibular
en
la
masticacin se puede considerar como una actividad refleja muy

compleja que est controlada bsicamente por el GPC, con
78
informacin procedente de los receptores sensitivos. Como

muchas actividades reflejas, es subconsciente, sin embar go, en
cualquier momento puede pasar a un control consciente (corteza
cerebral), como caminar o respirar.
5.3. Alteraciones de la posicin mandibular

De acuerdo a lo anteriormente ex puesto, podemos sugerir
que la neuromusculatura reacciona a los dictados de la oclusin
y que la influencia de la oclusin en la programacin de la
respuesta neuromuscular es indiscutible (Fig.32 ).
Figura 32. Sistema de proteccin neuromuscula. Tomado de Carcache 2004.
Frente
cualquier
interferencia
cuspdea,
contacto
prematuro o interferencia en cntrica, se produce un cambio en
79
las aferencias sensitivas al sistema nervioso central y, por tanto,

un cambio en la respuesta n euromuscular a travs de la neurona
motora. As resulta un cambio de posicin mandibular llamado
Deslizamiento en Cntrica, en cualquiera d e los tres sentidos
del espacio.
As como la neuromusculatura se programa para funcionar

correctamente cuando la oclusin, la ATM y la neuromusculatura
estaban normales; con una interferencia cuspdea, inicialmente,
el
cierre
mandibular
producindose
un
se
har
pasando
deslizamiento
en
por
cntrica,
el
contacto,
constante
permanente. Con el tiempo, la neuromusculatura se saltar la

interferencia y mover la mandbula directamente a la posicin
de acomodo aprendida, creando un nuevo engrama muscular.
Esta reprogramacin adaptativa puede o no ser sintomtica. Se
establece as la OC u Oclusin Habitual (OH), o MIC o Posicin
Intercuspal (PI) y que como ya se defini es aquella relacin
interoclusal en la que se establecen la mayor ca ntidad de puntos
de contacto, independiente de la posicin condilar.
De
la
mandibulares
posicin
en
RC
en
que
se
deducimos
encuentran
que
los
cndilos
anatmicamente,
los
cndilos mandibulares no se pueden moverse hacia atrs o
80
adelante desde RC, sin desplazarse inferiormente, por lo tanto,

cualquier deslizamiento en cntrica producir un desplazamiento
inferior de los cndilos mandibulares y es esta separacin entre
los cndilos mandibulares y la cavidad glenoidea que contribuir
a una prdida de estabilidad disco articular.
Al
produce
producirse
un
un
desplazamiento
desplazamiento
, 47, 48
condilar,
mandibular,
pero
tambin
de
se
diferente
naturaleza y direccin, por lo que el deslizamiento observable y

medible a nivel oclusal, no es extrapolable a nivel condilar. Cada
vez que se produce fulcrum en la o las interferencias oclusales ,
la distraccin condilar ms frecuente es hacia abajo y atrs,
mientras a nivel oclusal, el deslizamiento es hacia adelante
hasta lograr la MIC. , ,
En otras palabras, s i partimos de la base en que los

cndilos mandibulares estn asentados en RC y se produce un
contacto prematuro en un diente posterior, se pueden producir
una de dos situaciones:
a) Los cndilos mandibulares permanecen asentados en RC con

contacto slo en la interferencia, producindose una mordida
abierta anterior (Fig.33A).
81
b) Los cndilos son distraidos hacia abajo y hacia atrs para

permitir la MIC, mientras el contacto prematuro acta como
fulcrum (Fig.33B ).
Figura 33. Efectos de contactos prematuros en un diente posterior.

Tomado de Carcache 2004.
Pero si la interferencia oclusal se encuentra en la zona

anterior, los cndilos permanece asentados en RC con conta cto
slo en la interferencia,
que produce una mordida abierta
posterior y resorcin del hueso de soporte del diente anterior

con el primer contacto.
5.4. Desprogramacin
La
desprogramacin
se
define
como
el
p rocedimiento
mediante el cual se rompe el engrama muscular habitual, que
82
pudiera estar alterado por posibles interferencias oclusales, con

el fin de llevar la mandbula a una posicin ms fisiolgica .
elevan la mandbula sin
Cuando los msculos de cierre
interferencias, llevan el cndilo mandibular y el disco articular

hacia arriba hasta que son fijados por los ligamentos.
Si las vertientes dentarias no estn en armona con esta

posicin
sostenida
por
msculo
pterigiodeo
los
ligamentos,
lateral,
es
principalmente,
forzado
el
posicionar
la
mandbula para ac omodar la posicin oclusal de los dientes.
As la mandbula se reacomoda para hacer que los dientes

articulen,
aunque
pterigoideos
para
ello
laterales
se
asuman
requiera
la
q ue
los
msculos
funcin
de
fijacin,
normalmente desempeada por los ligamentos.
Los msculos pterigoideos son capaces de fijar los cndilos

mandibulares
en
funcin
protrusiva,
pero
en
presencia
de
interferencias oclusales, nunca puede cesar esa funcin sin

hacer que los dientes mal alineados reciban fuerzas excesivas.
Los
msculos
no
se
pueden
relajar
en
tanto
ha ya
una
83
interferencia
oclusal;
salvo
que
se
interponga
algo
para
mantener los dientes fuera de con tacto.

.
Una causa del dolor muscular mastica torio puede ser el
desplazamiento de la mandbula hacia una posicin dictada por
la MIC de los dientes. Como se haba analizado previamente, el
patrn de desviacin ser reforzado cada vez que se hace
contacto dentario y esto se almacena en el banco de mem oria
del cerebro, de manera que ese cierre muscular en la relacin
mandibular desviada se convierte en automtico.
Una faceta importante de la memoria propioceptiva, sin

embargo, es que se borra rpidamente si el refuerzo contnuo
del patrn alterado cesa. Es decir, la eliminacin de esas
interferencias oclusales permite una vuelta a la funcin muscular
normal. El patrn de desviacin se olvida apenas deja de ser
necesario.
Para poder lograr ese cambio e interceptar las causas de la

incorrecta
ubicacin
del
cndilo
mandibular
en
la
cavidad
glenoidea nos valemos del u so de las frulas oclusales. ,
84
6. Frulas oclusales
La
etiologa
de
los trastornos temporomandibulares es
multifactoria l, aunque, la mayora pareciera tener una naturaleza

biomecnica. Por lo general est n relacionados con alteraciones
de la posicin y la postura entre los distintos componentes del
aparato craneomandibular.
El
tratamiento
encaminado
en
49
la
restablecer
mayora
la
de
relacin
los
casos
normal
de
estar
estos
componentes.
Aunque la literatura est llena de artculos e investigaciones

que reconocen que la frula oclusal es un medio importante para
el diagn stico y tratamiento del dolor, la disfuncin y los hbitos
bucales
nocivos,
no
se
ha
mecanismo de ac cin exacto
podido
determinar
y es por esto ,
cul
que
es
el
an se
encuentra en discusin.
El objetivo de las frulas oclusales es tratar de modificar la

informacin propioceptiva, alterando artificialmente la oclusin
de forma temporal y con esto conseguir una normalizacin de l a
actividad muscular, mejorar la relacin maxilo -mandibular y
obtener una relacin fisiolgica del cndilo mandibular en la
85
cavidad glenoidea. Esto permite disminuir el grado de tensin,

compresin, estiramiento y subluxacin de cualquiera de los
componentes articulares. El mecanismo de accin se podra
explicarse por un aumento en la dimensin vertical, por la
obtencin de una oclusin artificial lo ms estable posible, por la
normalizacin de la actividad muscular y hasta por un efecto
placebo. ,
Todo lo anteriormente dicho se basa en la consideracin de

que la oclusin puede ser un factor etiolgico importante en la
etiologa de los trastornos temporomandibulares, aunque esto no
se ha demostrado . Se cree que las interferencias oclusales
produciran
un
acomodo
de
la
mandbula ,
que
su
vez
provocara un cambio en la posicin condilar. ,
Esta posicin mandibular propiocept iva necesitar de una

actividad muscular extra o de hiperactividad muscular, que sera
un factor inicial para una disfuncin muscular o articular. No
obstante, en donde ms existe controversia es en la etiologa de
los trastornos. ,
Las frulas oclusales ocupan un lugar muy importante en la

evaluacin, en el diagn stico y tratamiento de los Trastornos del
86
sistema masticatorio, adems , presentan una gran ventaja sobre

otras formas de tratamiento por ser un dispositivo conservador y
no invasivo, de fcil confeccin y utilizacin 50
La mayor preocupacin que debe tener el ortodoncista es el

proporcionar contactos oclusales estables en armona con la
musculatura,
por
end e,
con
las
articulaciones
temporomandibulares. Al hacerlo hay que asegurarse primero

que los msculos no estn siendo estimulados hacia patrones
forzados de funcin. Adems , debe hacer todo lo posible para
estar seguro que la mecanoterapia que va a utiliza r no agravar
la situacin de un paciente con un trastorno temporomandibular.
6.1. Caractersticas de una frula oclusales

La frula oclusal es un aparato oclusal extrable que por lo
general est hecho de un material de acrlico duro. Este se
ajusta a las superficie s oclusales e incisivas de los dientes de
una de las arcadas y crea un contacto oclusal preciso con los
dientes de la arcada opuesta. Se le denomina tambin protector
o guarda bucal. 51
Las frulas oclusales tienen varios uso s, uno de ellos es

proporcionar temporalmente una posicin articular ms estable
87
ortopdicamente. Tambin se pueden utilizar para introducir un

estado
oclusal
ptimo
que
reorganice
la
actividad
refleja
neuromuscular, que reduce a su vez la actividad muscul ar

anormal y fomenta una funcin muscular adecuada.
Adems, stas se emplean para proteger los dientes y las

estructuras de sostn de fuerzas anormales que pueden alterar y
desgastar los dientes. Tambin resultan eficaces para reducir
los
sntomas
en
el
tratamiento
de
los
trastornos
temporomandibulares. Dado que la etiologa y las interrelaciones

de
muchos
complejas,
trastornos
el
temporomandibulares
tratamiento
i nicial
debe
ser
son
menudo
reversible
y no
invasivo.
El xito o el fracaso del tratamiento con una frula oclusal

depende de la eleccin, la preparacin y el ajuste de la frula
oclusal y de la colaboracin del paciente.
Para elegir la frula oclusal adecuada para un paciente, se

debe identificar primero el factor etiolgico que contribuye a
producir el trastorno. Hay que tener cui dado de construir
una
frula oclusal que sea compatible con los tejidos blandos y

proporcione la modificacin exacta de la funcin. Una frula mal
88
ajustada no slo reducir los efectos del tratamiento, sino que

puede confundir el diagnstico y el posterio r tratamiento.
6.2. Funcin de las frulas oclusales

Dado
que
el
tratamiento
con
una
frula
oclusal
es
reversible, slo resultar eficaz cuando el paciente colabora con

el tratamiento y usa el aparato de acuerdo a las instrucciones.
Las frulas oclusales deben efectuar una funcin bsica, la

cual es, evitar que la oclusin existente controle la relacin
intermaxilar en mxima intercuspidacin.
El efecto principal que se busca con el uso de una frula

oclusal
es
el
control
de
las
relaciones
intermaxilares,
no
obstante, existen efectos secundarios que se pueden obtener

con su uso.
6.2.1. Estabilizacin de los dientes dbiles

Una frula oclusal estabiliza en forma efectiva los dientes
hipermviles, por la adaptacin del material alrededor de su
superficie.
89
6.2.2. Distribucin de las fuerzas oclusales

La reduccin del esfuerzo sobre un diente determinado se
puede lograr con un mayor nmero de contactos de igual
intensidad contra la superficie o clusal corregida de la frula.
6.2.3. Reduccin del desgaste

El desgaste se produce en la frula oclusal en vez de
hacerlo sobre la superficie de los dientes. ,
6.2.4. Estabilizacin de los dientes que no tienen antagonista

Al proporcionar contactos oclusales estables, se evita que
los
dientes
que
no
tienen
antagonista
sigan
erupcionado,
tambin, se debe tomar en cuenta que las frulas oclusales no

pueden conseguir efectos que violen las leyes mecnicas. As
una
frula
oclusal
no
puede
descargar
los
cndilos
mandibulares . La afirmacin popular que una frula oclusal

posterior
se
utiliza
como
pivote
para
aliviar
los
cndilos
mandibulares viola los hechos de la anatom a, las leyes de la

fsica y los datos clnicos.
Incluso si se colocaran como pivotes oclusales a nivel del

ltimo molar de cada lado, los msculos elevadores estn detrs
de
los
dientes
cargarn
efectivamente
los
cndilos
90
mandibulares contra los tubrculos articulares. La nica forma

en que una frula de este tipo lograr aliviar la fuerza sobre los
cndilos mandibulares es que acte conju ntamente con una
mentonera, lo que hara un efecto de fulcrum sobre la frula
pivote.
6.3. Tipos de frulas oclusales

A pesar de los diferentes diseos y formas que puedan
tener las frulas oclusales (el plano orgnico, el plano de
mordida anterior, el de mordida posterior, la frula de pivotacin,
la frula blanda o elstica, etc.), slo hay dos modos de accin
de las frulas oclusales , que se pueden clasificar de la siguiente
manera:
6.3.1. Frula directriz o de reposicionamiento anterior

La frula de reposicionamiento a nterior o directriz, se utiliza
fundamentalmente para tratar trastornos de l disco articular. A
veces puede ser til en pacientes con s onidos articulares
especficamente, un clic simple o recproco .
El bloqueo intermitente o crnico de la articulacin se

pueden tratar con una frula oclusal de este tipo. Adems, con
ella se tratan algunos trastornos inflamatorios, en especial
91
cuando un posicionam iento ligeramente anterior de los cndilos

mandibulares resulta ms cmodo para el paciente.
6.3.2. Frula permisiva o de relajacin muscular

La frula de relajacin muscular o permisiva se prepara ,
generalmente, para el arco maxilar y busca proporcionar una
relacin oclusal considerada ptima para el paciente. Cuando se
coloca, los cndilos mandibulares se encuentran en su posicin
ms estable, al tiempo que los dientes presenta n un contacto
uniforme y simult neo.
Este
tipo
de
frula
oclusal
se
ha
proyectado
para
desbloquear la oclusin y eliminar as , el contacto con las

vertientes oclusales que hagan desviar los dientes.
Cuando se logra, se pierde el reflejo neuromuscular que controla
el
cierre
en
MIC.
Entonces
se
permite
los
cndilos
mandibulares volver a su posicin correcta asentada en la

relacin cntrica, si el estado de los componentes articulares lo
permite.
Debido a que todas las interferencias de los dientes estn

separadas o recubiertas de acrlico liso, las frulas permisivas
dejan que los msculos funcione n de acuerdo con sus propias
92
interacciones coordinadamente, eliminando as , los efectos de

incordinacin muscular. Por este motivo, con frecuencia las
frulas
permisivas
se
les
llama
tambin,
como
desprogramadores musculares.
El diseo de una frula ser permisivo si abre los contactos

de las vertientes oclusales y proporciona una superficie de
deslizamiento lisa qu e permita al msculo no inhibido posicionar
la mandbula. Las frulas permisivas se pueden realizar tanto
para los dientes anteriores como posteriores; superiores o
inferiores o bien, para el maxilar o la mandbula y pueden ser
totales o parciales.
6.4. Confeccin de las frulas oclusales

Para la confeccin de la frula oclusal se debe obtener un
modelo de trabajo superior y otro inferior en yeso extra duro y
montarlo en un articulador semiajustable. 52
6.4.1. Encerado de la frula oclusal

El uso de frulas oclusales de forma rutinaria para el
diagnstico
ortodncico
es
la
expresin
prctica
de
los
conceptos gnatolgicos, por esto, es frec uente encontrar en los
93
libros diferentes modalidades para la construccin de las frulas

oclusales.
A continuacin se presentaran dos formas de preparacin

de estas frulas oclusa les, que aunque son muy parec idas, son
enfocadas desde dos pu ntos de vista, dependiendo del autor. La
primera corresponde a la descrita por Gregoret en el ao 2003 y
la otra por la doctora Ayala en su curso dictado en el Roht
W illiam Center de Chile.
Se inicia partiendo de un modelo montado en articulador con

registro de RC, obtenido de la manera anteriormente descrita .
Se
marcan
los
lmites de
la
frula
oclusal
sobro
las
superficies vestibulares y linguales de los dientes del modelo

con un lpiz de grafito. Luego con dos capas de cera rosada
reblandecidas en el bao trmico, se cubre n las caras oclusales,
las vestibulares, las palatinas y las parte de la mucosa palatina
o lingual segn sea el caso, intentando adaptar la cera lo ms
ntimamente posible a la superficie de los mode los, con la
finalidad de obtener una retencin aceptable .
94
Se recortan los excesos, dejando cera sobre la mucosa con

el fin de darle ms resistencia en las maniobras iniciales. Luego
se
recorta
hasta
los
lmites
prefijados
en
las
superficies
linguales (Fig.34).
Figura 34. Encerado de frula para desprogramacin.
Se
alisa
irregularidades
la
superficie
que
oclusal,
provoquen
evitando
todo
interferencias
tipo
en
de
l os
movimientos.
El contacto oclusal de los dientes antagonistas, d eben ser

slo a travs de las cs pides de soporte o de mantenimiento de
cntrica, en forma
puntiforme sobre la cera que representar
solo una mesa de apoyo, sin relieves oclusales.
Utilizando los movimientos permitidos por el articulador,

tanto en prot rusiva como en lateralidad, se tallan en la zona
palatina de los incisivos, una suave rampa que permite la
95
desoclusin
posterior
al
menor
movimiento
mandibular
protrusivo.
Se debe construir tambin una gua canina suave y sin

interrupcin, que desocluya el lado de balance y el resto de lo s
dientes del lado de trabajo, en los movimiento s de lateralidad
derecha e izquierda. Una vez conseguidas estas co ndiciones, se
reemplaza la cera po r resina acrlica mediante el muflado
(Fig.35).
Figura 35. Encerado de frula en vistas de lateralidad.
La segunda tcnica para el encerado de la frula oclusal

propuesta por la Dra. Ayala , aunque muy parecida a la descrita
por Gregoret, es m s precisa en medidas y presenta algunas
modificaciones en su confeccin.
Elegimos el modelo superior para la confeccin del la frula

oclusal. El encerado se realiza cubriendo la superficie o clusal de
los dientes. Por vestbular
la cera se extiende hasta el tercio
96
incisal u oclusal, de premolar a premolar y en los molares la

cera debe cubrir toda la corona para mayor retencin. Por
palatino, la cera sobrepasa la parte de los dientes hasta cubrir
aproximadamente unos 5 mm de la mucosa palatina.
La separacin entre los modelos que ser rellenada por cera

y luego, por el acrlico de la frula oclusal , est dado por el pin
del articulador,
qu e ahora estar
a una altura de +5mm.
Posteriormente, despus de todos los ajustes necesarios , el pin

quedar nuevamente a la altura de +4mm. En algunos casos por
necesidad, esta altura puede ser 1 o 2mm mayor.
Todos los dientes antagonistas deben contactar con la cera.

Debemos tallar en la cera las guas caninas e incisivas, para
esto simulamos los movimientos de lateralidad y protrusiva para
que las guas sean adecuadas. Despus de realizados todos los
ajustes necesarios en la frula oclusal, se polimeriza con
acrlico de activacin trmica.
La diferencia est dada principalmente po r el uso de las

guas incisales y la mayor precisin en medidas al momento de
su diseo.
97
Llevamos la frula oclusal de acrlico a la boca del paciente

y chequeamos los puntos de contacto, los movimientos de
lateralidad y protrusiva con papel articular fino y se realiza n los
ajustes de ser necesario, por ltimo se pule y est listo.
6.4.2. Instalacin de la frula oclusal

La frula oclusal se lleva a la boca del paciente, el
equilibrio se realiza igualando los puntos de contacto posteriores
hasta obtener al menos un punto o marca por cada diente. Este
contacto se debe ubicar en las cspides de trabajo, todas de
igual intensidad, puntiforme s y bilaterales.
En la frula oclusal, las marcas anteriores, se suavizan con

relacin a las posteriores. Para esto chequeamos los puntos de
contacto con un
papel calibrado conocido con el nombre de
Shimstock R .
Cuando el paciente ocluye en la frula, el Shimstock R no

debera quedar retenido en los dientes anteriores pero s en los
posteriores. Despus de obtener los contactos cntricos, la gua
anterior de acrlico s e ajusta y se reduce en altura , de tal
manera que se produzca la desoclusin inmediata de los dientes
posteriores
al
hacer
los
movimientos
de
protrusiva ,
latero
98
protrusiva y de lateralidad pura. En oclusin cnt rica, los dientes

anteriores se ajustan para obtener al menos un punto de
contacto en cada diente con l a misma intensidad. Un consejo
prctico es la utilizacin de papel articular de colores distintos a
la hora de chequear los movimientos excntricos.
Las excursiones la terales se efectan en las guas caninas.

Las frulas oclusales de acrlico en esta zona debe n ser lo
suficientemente anchas para promover un deslizamiento suave ,
pero deber ser lo ms pequeo posible en altura, de manera
que no se produzca un levantamiento abrupto. La parte anterior
de la frula oclusal puede ser disminuida una vez definida la
extensin del movimiento de protrusiva. Posteriormente, sern
eliminados los excesos, redondeadas las aristas y con lijas de
pulir y piedra pmez se dar el acabado final.
La prueba final de la frula oclusal se debe hacer usando

nuevamente papel articular oscuro para los contactos cntricos y
de color rojo para chequear las trayectorias excursivas en la s
guas caninas. Para chequear si hay contacto en el lado de
balance, se ejerce una presin axial en el ngulo gonaco del
lado de balance con el paciente desplazando la mandbula hacia
el
lado
opuesto.
Es
importante
que
no
existan
contactos
99
posteriores durante los movimientos de lateralidad y protrusiva,

los caninos no deben contactar la gua anterior en protrusiva.
Figura 21. Frula con todos sus contactos.
Tambin es importante preguntar le al paciente sobre la

comodidad
de
la
frula
oclusal
en
reposo
y en
oclusin.
Debemos considerar su opinin.
Le recordamos al paciente que el uso de la frula oclusal

debe ser las 24 horas. El paciente no debe contactar sus dientes
en ningn momento, slo se retira la frula oclual para la
higiene.
El
paciente
debe
usar la
incluso
para
comer,
sin
excepciones.
Se le indica al paciente que puede tener cierta incomodidad

e incluso dolor de cabeza durante el primer da, pero a la
maana siguiente debera estar mejor. En la tarde siguiente
100
puede sentir la oclusin ligeramente diferente y tornarse un poco

incmodo.
En
este
caso,
el
paciente
debe
contactar
inmediatamente al profesional para ser atendido, ya que la

mandbula se reposicion y la frula oclusal debera ser ajustada
a la nueva posicin. El paciente debe ser atendido antes que
aparezca cualquier dolor.
El programa de ajuste generalmente es el siguiente:
Instalacin del plano.
Despus de 24 horas: ajuste inicial.
Despus de 2 das: chequeo de los puntos.
Despus de 5 das: verificar los movimientos mandibulares.
Los
ajustes
siguientes
sern
realizados
una
vez
semana.
101
por
III. DISCUSIN
El Dr. Roth luego de largos aos de estudio de la ortodncia
gnatolgica, logra resumir cinco metas o reas de tratamiento
que
se
deben
cumplir
si
se
busca
lograr
un
t ratamiento
ortodncico exitoso. Estas son: la esttica facial agradable, la

esttica dental, la salud periodontal, una correcta oclusin
funcional y salud en la ATM, las cuales son un punto clave o
pilar en su filosofa. ,
En cuanto a la primera rea a evaluar en el diagnstico de

los casos basados en la Filosofa Roth-W illiam, tenemos la
esttica
facial,
la
cual
parmetros o anlisis.
puede
ser
medida
bajo
dif erentes
Inicialmente , se comenzaron utilizando
los anlisis faciales de los doctores Farkas y Arnett, los cuales

son muy completos y abarcan cinco reas que se estudian en
forma individual y luego son relacionadas entre s. , , , .
Actualmente, a pesar de seguir utilizndose algunos valores

de Farkas y Arnett, el anlisis utilizado en la filosofa es la del
Dr. Spradley debido a su simplicidad y buena calidad de
resultados, ya que slo con unas pocas mediciones, se pueden
evaluar todos los tejidos blan dos y definir los problemas. Otra de
las ventajas de ste anlisis es que no establece medidas
102
estndares, si no que compara los valores del mismo paciente

entre s, lo cual permite un diagnstico individualizado.
Tradicionalmente
la
mayora
de
los
ortodoncistas
ha
prestado una atencin a la oclusin, nada ms que relativa,

considerndola slo desde una perspectiva esttica y limitando
su atencin a l engranaje dentario y asumiendo que, en trminos
generales, cualquiera que fuera la posicin en el espacio a la
que
unos
cndilos
determinada
mandibulares
mxima
fueran
intercuspidacin
llevados
dentaria,
por
la
una
gran
capacidad de adaptacin de la ATM, hara que estas lo hcieran

satisfactoriamente. 53
Luego de todos sus aos de estudios, el Dr. Roth demostr

una y otra vez, que la relacin cntrica representa la meta de l
tratamiento ideal, ya que si se tiene un pac iente con mucha
discrepancia
entre
inadvertidamente
la
esta
RC
MIC
situacin,
y
es
el
ortodoncista
poco
pasa
pro bable
que
seleccione apropiadamente un plan de tratamiento. Autores como

Howat, Capp y Barrett citados por Corday y Ramjford y Ash
sostienen que aproximadamente el 90% de la poblac in tiene
una discrepancia entre la posicin mandibular en RC y MIC. En
un
estudio
publicado
recientemente
por
Kim
Mongelli,
103
demuestran
que
existen
diferencias
cuantificables
estadsticamente significativas entre la RC y MIC tanto en

sujetos
asintom ticos
como
sintomticos
con
trastornos
temporomandibulares. , 54, 55, 56
El
desplazamiento
del
cndilo
mandibular
un
f actor
importante en la contribucin a resultados inestables, es por

esto la importancia de un correcto posicionamiento ortop dico de
la mandbula al momento de realizar el diagn stico e iniciar el
tratamiento de ortodoncia en los pacientes.
Para el correcto anlisis del paciente en una posicin

condilar de RC, el Dr. Roth recomienda comenzar con el montaje
en
articulador de
presentan
todos los pacientes,
grandes
discrepancias
mandibular,
discrepancias
problemas
tanto
articulares,
aquellos
con
que
grandes
entre RC y MIC y con dificultad de manipulacin

como
de
pacientes
RC
MIC.
asintomticos
Dicho
montaje
con
se
ligeras
considera
importante ya que evita los reflejos protectores de la neuro

musculatura, los cuales dificultan la ejecucin de un corr ecto
examen clnico y funcional y a travs del montaje, se pueden
identificar interferencias oclusales que puedan estar causando
discrepancias entre OC y RC. La tcnica de registro de mordida
104
descrita por el Dr. Roth, es considerada por W ood y Elliott como

uno de los mejores, sencillo y r eproducible mtodo para la
obtencin de la relacin cntrica para el montaje en articulador. , ,
El establecimiento de una verdadera RC nunca puede ser

lograda en el primer intento clnico, esto es particularmente
cierto
en
pacientes
con
signos
sntomas
de
trastornos
temporomandibulares , pero tambin esto es cierto en algunas

circunstancias donde no existe ningn tipo de sintomatologa. El
reposicionamiento
con
una
frula
oclusal
debe
ser
usado
siempre que se quiera obtener un verdadero registro RC, debido

a que la manipulacin mandibular no es adecuada para capturar
la verdadera y estable RC.
Sin embargo, el montaje de los casos en articulador, ha sido

un debate en ortodoncia durante las ltimas tres dcadas. Los
articuladores son usados comnmente en reas como la prtesis
fija
removible ,
as
como,
en
procedimientos
de
ciruga
ortogntica, sin embargo su viabilidad en ortodoncia es dudosa.

Un estudio realizado en 2001 con suscriptores del Journal
Clinical of Othodontics seleccionados aleatoriamente, mostr
que el 21% de lo s entrevistados, montaba rutinariamente los
105
modelos en el articulador, el 44% los montaba oca sionalmente y

el 35% nunca lo realizaba . 57
Contrariamente a lo propuesto por Roth, e n un anlisis

sistemtico
de
la
literatura,
que
envuelve
meta -anlisis,
Rinchuse y Kandasamy 58 en 2006, llegan a las siguientes

conclusiones sobre el uso de los articuladores en ortodoncia :
los articuladores no van a poder simular nunca los movimientos
humanos mandibulares y esto est basado en la teora fallida del
eje terminal de bisagra ;
no encontraron evidencia que los
resultados del tratamiento ortodncico fueran mejores cuando se

utilizan los articuladores en trminos de mejorar el estado de los
trastornos temporomandibulares y la salud estomatolgica del
paciente. No se encontr evidencia cientfica que sugiera que el
uso de los articuladores influ ya significativamente el diagnstico
en ortodoncia. Los errores que envuelve la toma de registros de
mordida
los
procedimientos
de
montaje,
significancia de los hallazgos gnatolgicos.
reducen
la
Los registros de
mordidas usados en el montaje son registros estticos y no

abarcan los significativos movimientos de la mandbula humana
y por ltimo concluyen, que la validez interna del registro de
mordida de poder cntrica de R oth no se ha establecido, ya que
Roth
no
demuestra
donde
son
posicionados
los
cndilos
106
mandibulares de los pacientes como resultado del registro de

mordida de RC, el asume que estn situados en una posicin
anterosuperior, pero no da ninguna documentacin.
Basado en esta discusin se sugi ere realizar estudios

clnicos que demuestren tanto la posicin inicial como la final
despus del cndilo mandibular en la cavidad glenoidea tras
haber realizado la desprogramacin neuromuscular, pudiendo
utilizar tanto tomografas de los cndilos mandibulares como
pantogramas.
Con relacin a la confeccin de las frulas oclusales es

importante resaltar que, el diseo descrito por la Dra. Ayala
hace referencia al uso de guas incisivas, siendo esencial la
simulacin
del
movimiento
de
protrusiva
para
la
correcta
confeccin de las guas, que ayudan a la rpida desoclusin del

sector posterior en ese movimiento.
En contra posicin Ramfjord y Ash en 1961 refieren que una

de la principal desventaja del uso de la gua incisal es la
respuesta muscular y la tendencia de los pacientes a continuar
desgastando
los
dientes.
Tambin
citan
que
oclusales son ms e ficaces sin la gua incisal.
Las
frulas
La gua incisal
107
slo deber usarse cuando la gua canina provoque incremento

excesivo o molesto de la dimensin vertical.
108
IV. CONCLUSIONES
1.
En todo tratamiento de ortodoncia se deben tener metas
claras desde el mismo momento de realizar al diagn stico, estas

metas se pueden dividir en cinco areas: la esttica facial, la
esttica dental, la oclusin funcional, la salud periodontal y la
salud de la ATM.
2.
La esttica facial se debe evaluar utilizando las medidas de
los tejidos blandos, debido a que las medidas cefalomtricas o

las correcciones de las maloclusione no asegura n que se pueda
lograr una esttica facial ptima.
3.
Si queremos lograr una esttica dental adecuada y una
correcta
oclusin
multidisciplinario,
funcional
para
poder
es
importante
lograr
una
el
trabajo
forma
dentaria
armnica, donde debemos buscar una relacin ancho y largo de

los dientes en proporcin, puntos de contacto o reas de
contacto,
una
correcta
morfologa
gingival,
un
adecuado
posicinaminto de los dientes.
4.
Una oclusin estable debe tomar en consideracin, lo que
debe suceder o como deberan articular los dientes en relacin
109
cntrica y en oclusin cntrica durante los movimientos de

excursin lateral y protrusiva de la mandbula .
5.
El desplazamiento del cndilo es un factor determinate en la
contribucin a resultados inestables, es por esto la importancia

de un correcto posicionamiento ortop dico de la mandbula al
momento de realizar el diagn stico e iniciar el tratamiento de
ortodoncia en los pacientes, reduciendo as el riesgo de fracaso
de los tratamiento s.
6.
La conversin cefalomtrica nos permite realizar el anlisis
cefalomtrico el RC, sin tener que lidiar con las interferencias

provocadas
por
los
contactos
prematuros
que
pueden
distorsionar la dimensin vertical del caso, alterando de esta

manera una gran cantidad de medidas en el anlisis.
110
V. RECOMENDACIONES
En nuestros estudios de post grado hay que darle mayor
nfasis a la oclusin, a la funcin que realiza la ATM , a la
esttica facial y a la periodoncia.
Se recomienda que se coloque en etapas ms tempranas en

el pensum de estudios , las asignaturas o la realizacin de
seminarios dentro de o tras materias, como Diagnstico I, sobre
el diagnstico de la ATM, debido a que la realizacin de planes
de tratamiento se efectan durante el segundo trimestre del
postgrado, etapa en la cual el estudiante no ha recibido todava
ninguna informacin en el rea.
Es importante para los estudiantes de postgrado, que dentro

de las prcticas de la materia de oclusin haya una mayor
participacin de los docentes del postgrado de ortodoncia , para
facilitar el mejor manejo y entendimiento de la interrelacin de l a
ortodoncia y la oclusin , para
la gua de los casos clnicos
tratados en el postgrado. De esta manera es posible, darle

continuidad a los casos de los pacientes que lleguen por
trastornos articulares, que tengan necesidades de tratamiento
ortodncico.
111
VI. REFERENCIAS
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125

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UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FILOSOFA ROTH WILLIAMS. DIAGNSTICO

Universidad Central de Venezuela

Caracas, Noviembre de 2010

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FILOSOFA ROTH WILLIAMS. DIAGNSTICO

Autor: Gustavo Adolfo Tagliaferro Garzn

Caracas, Noviembre de 2010

Caracas, Octubre de 2010

A mi madre, Laura, gran

hombre intachable, que siempre

protegido, hacindonos hombres

A mi esposa, Adry, t quien

oscuras, t que me das alegra

A ustedes tres que llenan

A la Universidad de Zulia por darme los conocimientos bases para

A la Prof. Gianna Di Santi por ser ms que una profesora y guiarme

A la Prof. Luz De Escrivan de Saturno con su cario, paciencia y

aprendido de primera mano sus conocimientos y ancdotas.

A la Prof. Ana Lorena Solrzano Palez quien con su carcter,

2.4. Conversin cefalomtrica .................................................................. 49

6.4. Confeccin de las frulas oclusales ................................................... 93

1. Ubicacin de los labios con relacin a la inclinacin de

26. Articulador semiajustable, modelo Sam 2.67

temporomandibular. A travs de este trabajo se describen los

temporomandibular por el ortodoncista es un punto de inters

Para principios de los aos setenta, el Dr. Ronald Ro th

un punto de vista unificado con respecto a la gnatologa

En ortodoncia estos principios de oclusin cobran vital

relacin cntrica par a

de esta manera lograr un equilibrio neuromuscular, esqueltico y

comercializadas y utilizadas a nivel mundial es la de Roth.

Tambin es importante tomar en cuenta que un alto nmero

temporomandibular (ATM), o por otro lado, pueden presentar una

Los pacientes que sufren estas alteraciones y requieren de

El objetivo general de este trabajo es describir el proceso

La estructuracin se ha realizado a manera de cumplir con

Describir la filosofa de Roth, en las reas de diagnstico y

realizando un anlisis facial de los pacientes y objetivo visual de

Describir el montaje y diagnstico en articulador de los

modelos de los pacientes que sern manejados bajo la filosofa

Describir como es la confeccin y manejo de las frulas

oclusales y analizar las ventajas de su uso.

II. REVISIN DE LA LITERATURA

reduciendo as, el riesgo de fracaso. A menudo se piensa que

diagnstico errneo puede ser el responsable de un mal

En los resultados de un tratamiento de ortodoncia se deben

desgastes, ni deterioro periodontal y mantener el

facial. Roth considera el desplazamiento del cndilo como un

El tiempo que tarda en producirse estos problemas es

de su trabajo de ortodoncia se dan 10 aos despus de

fisiolgica, por lo cual se evita cualquier posicin extrema o

para desarticular los dientes posteriores

Para comienzos de los aos 70, Roth volc su inters en la

tratamientos de ortodoncia brindados, fuera n beneficiosos para

refutar las crticas de algunos no ortodoncistas , entre ellos

Debido a que existen muchas filosofas y tcnicas, Roth

Las mejores t cnicas, con mejores

resultados se mantuvieron, las otras fueron eliminadas.

La mayora de las tcnicas estaban orientadas a la prctica

Basado en todos los aos de estudio, Roth estableci que

Esttica f acial agradable, evaluada a travs de los tejidos

blandos y medidas cefalomtricas esquelticas.

Esttica dental, evaluada con relacin molar y alineacin