207 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual

Rev Esp Ortod 2002;32:207-32

Artculo original
Comparacin de los tratamientos
ortodncicos realizados
con ortodoncia vestibular
y con ortodoncia lingual
PABLO ECHARRI
P. Echarri
Correspondencia:
Dr. Pablo Echarri
E-mail: echarri@centroladent.com
RESUMEN
En este artculo se analizan las diferencias que existen entre los tratamientos ortodncicos realizados con ortodoncia
vestibular y con ortodoncia lingual desde diferentes puntos de vista: esttica, cementado, posicionamiento de brackets,
biomecnica de las brackets, secuencia de arcos, dificultades para el paciente, dificultades para el ortodoncista, limitaciones
al tratamiento ortodncico lingual, ortodoncia lingual segmentaria preprotsica.
Palabras clave: Ortodoncia lingual, diferencias con tcnica vestibular.
Comparison between orthodontic treatments performed with lingual and labial
orthodontics
Echarri P
ABSTRACT
In this article there is analyzed the differences between the orthodontic treatments performed with lingual and labial
technique from different points of view: aesthetics, bonding, brackets placement, brackets biomechanics, arch-wire sequence,
difficulties for the patients, difficulties for the orthodontists, limitations of the lingual treatment, segmental pre-prosthetics lingual
orthodontics. Rev Esp Ortod 2002;32:207-32
Key words: Lingual orthodontics, differences with labial orthodontics.
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INTRODUCCIN
En el presente artculo se analizan las diferen-
cias que existen entre los tratamientos ortodncicos
realizados con tcnica vestibular y con tcnica lin-
gual, desde diferentes puntos de vista:
1. Esttica
2. Cementado
3. Posicionamiento de brackets
4. Biomecnica de las brackets
5. Secuencia de arcos
6. Resultados
7. Dificultades para el paciente
8. Dificultades para el ortodoncista
9. Limitaciones al tratamiento ortodncico lingual
10. Ortodoncia segmentaria lingual preprotsica
1. ESTTICA
La esttica de la tcnica lingual, si bien es uno
de los factores ms importantes, no se limita a
ocultar las brackets, y se puede denominar tcnica
de ortodoncia esttica invisible, incluyendo los
siguientes conceptos
47
:
a. La utilizacin de brackets linguales, cemen-
tados a la cara lingual de los dientes.
b. La utilizacin de tubos de adhesin directa
en primeros y segundos molares, limitando
el uso de bandas a los casos con refuerzo de
anclaje mesiodistal o vertical o a casos con
repetidos despegamientos. En los casos en
que estn indicadas las bandas, stas se recu-
bren por vestibular con carillas estticas de
composite (Fig. 1).
c. La minimizacin del uso de brackets o
botones en la cara vestibular. Se utilizan
distintos tipos de ligaduras para la correc-
cin de rotaciones, como la ligadura cir-
cunferencial de Scott y otros mtodos para
el control de las rotaciones durante los
movimientos mesio-distales (ligadura cir-
cunferencial de Takemoto, toe-out en los
arcos, etc.).
d. La minimizacin del uso de elsticos inter-
maxilares, limitndolos slo a la fase de
terminacin, compromiso de la lnea media
o casos de mximo anclaje.
e. La utilizacin de dientes provisionales de
resina para cubrir los espacios de extraccin.
Los provisionales se debern ir recortando a
medida que se cierran los espacios (Fig. 2).
f. La minimizacin del uso de aparatos extra-
orales o arcos labiales para refuerzo de an-
claje.
g. La minimizacin del tiempo de tratamiento
con brackets linguales, mediante la utiliza-
cin de preaparatos de expansin/disyuncin,
distalizacin o la tcnica de cementado pro-
gresivo.
h. La minimizacin del tiempo de tratamiento
por la reduccin del tiempo final de ajuste
mediante la individualizacin de la prescrip-
cin al posicionar las brackets en el modelo
y cementado indirecto.
i. La utilizacin de brackets en la cara lingual
de los dientes provoca que los eventuales
efectos secundarios de descalcificacin, ca-
ries o manchas slo se podran producir en
la cara lingual de los dientes.
j. La evaluacin esttica del paciente es mucho
ms exacta sin brackets que distorsionen o
dificulten la visin o modifiquen la posicin
de los labios.
Por otra parte, el adulto, y especialmente el
paciente de tcnica lingual, requiere algunas consi-
deraciones especiales que forman parte del manejo
del paciente de ortodoncia lingual
47
:
a. El paciente adulto prefiere ser atendido en
un gabinete privado y no en una sala con
varios sillones donde coincida con otros pa-
cientes (privacidad).
b. Es un tipo de paciente que requiere muchas
explicaciones, por lo que se prolonga el
tiempo de visita, y se debera disponer de
informacin escrita en forma de trpticos o
pgina web, etc.
c. Son pacientes con una baja resistencia al
dolor, por lo que las activaciones de los
arcos deben ser ms graduales.
d. Son pacientes con un altsimo nivel de exi-
gencia en el acabado del caso.
e. Son pacientes a los cuales no les gusta espe-
rar, por lo que se debe ajustar el horario de
visitas.
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209 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual
f. Se les debe proveer del material necesario
para su higiene y cuidado (cepillos especia-
les, irrigadores bucales, cera, silicona de pro-
teccin).
g. Se les debe dirigir a centros especializados
tanto para urgencias 24 h/7 das o para sus
desplazamientos laborales o de vacaciones.
Todas estas consideraciones son tenidas en cuen-
ta en el manejo del paciente de ortodoncia lingual.
Esta tcnica est muy indicada para los efec-
tos deseados en adultos: protrusin, expansin y
aumento de la dimensin vertical (contrarrestan-
do los efectos de la edad), aunque puede ser
utilizada para casi todos los casos. En realidad no
existen casos que no se puedan tratar con orto-
doncia lingual si pueden ser tratados con ortodon-
cia vestibular, aunque s existen pacientes a los
cuales no es aconsejable tratar con esta aparatolo-
ga porque resulta ms molesta que las brackets
vestibulares durante las 3 primeras semanas
aproximadamente.
Los movimientos hacia vestibular son ms fci-
les porque los arcos deben presionar los dientes, en
vez de traccionarlos como en la tcnica vestibular.
El aumento de dimensin vertical se produce por-
que el contacto del borde incisal de los incisivos
inferiores contra el plano de mordida de las brackets
de incisivos superiores favorece la extrusin de
molares. Esta desoclusin posterior tambin favore-
ce los movimientos vestibulolinguales o mesio-dis-
tales de la piezas posteriores, ya que no est presen-
te la oposicin al movimiento producida por las
fuerzas de la oclusin (Fig. 3).
Los planos de mordida de las brackets de los
incisivos superiores actan tambin como una
frula de desoclusin posterior, de relajacin mus-
cular, por lo que los pacientes suelen referir una
sensacin de relajacin a nivel de los msculos
elevadores de la mandbula, a la vez que favore-
cen la descarga de la articulacin temporomandi-
bular y la reposicin de la mandbula a relacin
cntrica.
Los pacientes ms indicados para este tipo de
tratamiento son los que presentan el sndrome de
mordida profunda anterior sin resalte incisivo y
cuyas caractersticas principales son: mordida pro-
funda anterior (overbite mayor a 3 mm), resalte
incisivo normal (overjet de 1,5 mm a 2 mm), di-
mensin vertical facial disminuida (especialmente
del tercio inferior de la cara), Clase I molar, o Clase
II, divisin 2, ngulo interincisivo aumentado, so-
brecarga de las articulaciones temporomandibulares
y cara lingual de los incisivos superiores lisa (sin
cngulo).
Concluimos que la tcnica lingual ofrece mu-
chas ms ventajas que la tcnica vestibular desde
el punto de vista esttico y que es una tcnica
especialmente diseada para el paciente adulto.
2. CEMENTADO
En el manual de Lingual Orthodontics de Orm-
co
23
se establece que la fuerza de adhesin de las
brackets al diente no es diferente en la cara lingual
o vestibular.
Sin embargo, los estudios de Chumak, et al.
24
determinaron que la resistencia al descementado
Figura 1. Caso con tcnica lingual visto
desde vestibular. Obsrvese el recubri-
miento esttico de las bandas con com-
posite.
Figura 2. Caso con provisional de resi-
na en el espacio de extraccin.
Figura 3. Caso mostrando la desoclu-
sin molar que provoca el plano de
mordida de los brackets de incisivos
superiores.
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de brackets en las caras linguales es mayor que en
las caras vestibulares: Su estudio in vitro dio como
resultado:
Diente Resistencia al
despegamiento (kg/cm
2
)
Vestibular Lingual
Premolares superiores 127,7 138,2
Premolares inferiores 121,6 136,2
Incisivos inferiores 161,1 166,3
Los estudios de Wang, Tarng y Chen
25
, tambin
sobre premolares in vitro, dieron como resultado
mayor resistencia al descementado en la cara
lingual que en la vestibular: una media de 7,2 MPa
en la cara lingual y de 7,0 MPa en vestibular.
Zachrisson, et al.
26
concluyeron, a partir de sus
estudios, que no existen diferencias significativas
entre los resultados obtenidos con cementado direc-
to o indirecto, en cuanto a la resistencia al despega-
miento.
De los estudios anteriores se desprende que
las superficies linguales de los dientes ofrecen
igual o mayor capacidad para soportar las brac-
kets cementadas sin despegamientos.
3. POSICIONAMIENTO DE BRACKETS
En la tcnica vestibular han sido estudiadas las
causas por las que la tcnica de arco recto
48
no
consigue los resultados esperados con una sola pres-
cripcin, en un brillante artculo de Creekmore y
Kunik
50
. El autor tambin ha discutido estas razones
en numerosos artculos
29,30,32-35
y al igual que Vardi-
mon
53
.
Bsicamente estas imperfecciones son: los erro-
res en el posicionamiento de brackets (Balut
56
); las
variaciones anatmicas de la cara vestibular (Ta-
ylor
51,52
); la diferencia de prescripcin necesaria
segn el tipo facial (Ross
55
); las variables biolgicas
que influyen en la posicin dentaria (Germane
54
); y
las imperfecciones tcnicas del arco recto como
imposibilidad de aplicar la fuerza sobre el centro de
resistencia, juego del arco en el slot y minimiza-
cin progresiva de la fuerza (Creekmore y Kunik
50
).
Todas estas variantes son siempre tenidas en cuen-
ta en la tcnica lingual, tanto en el diagnstico de la
prescripcin de las brackets linguales, como en el
posicionamiento de las brackets en el modelo para la
tcnica de cementado indirecto
29,30,32-34,36-38,45,57-60
.
En la tcnica vestibular tambin se encuentran
frecuentes errores en el posicionamiento de las brac-
kets recementadas como consecuencia de un des-
cementado. En tcnica lingual se dispone de un
protocolo para el recementado de brackets.
Concluimos que el posicionamiento de brac-
kets en el modelo y la tcnica de cementado
indirecto (por cualquiera de las tcnicas de labo-
ratorio preconizadas por los diferentes autores),
utilizada rutinariamente en tcnica lingual, per-
mite obtener tanto una individualizacin de la
prescripcin segn el caso y una verificacin de
esa prescripcin una vez cementado, mucho mejor
comparada con la tcnica de cementado directo
utilizada regularmente en tcnica vestibular.
4. BIOMECNICA DE LAS BRACKETS
Actualmente existen en el mercado numerosas
brackets disponibles, y pueden clasificarse por la
direccin del slot. El hecho de que entre el ao
pasado y el presente ao se hayan presentado 3
nuevas brackets y se presentar una ms, demuestra
el auge que est teniendo la tcnica y el inters que
est despertando en estas compaas.
Slot horizontal
Kurz 7 generacin (Ormco)
Takemoto-Scuzzo (prototipo y estar dispo-
nible a finales de 2002)
Slot horizontal, vertical y accesorio (3 slots)
Bracket Fujita (Citizen-Japn)
Slot horizontal y accesorio (2 slots)
Stealth (American Orthodontics)
Slot vertical
Conceal II 2 generacin (Creekmore
Enterprises)
Bracket N/M (Forestadent)
Slot mixto
Vertical en anteriores y horizontal en poste-
riores Evolution LT (Adenta)
La bracket Kurz 7 generacin, diseada por el
Dr. Craven Kurz (Figs. 4, 5 y 6) es la bracket ms
utilizada actualmente. Presenta un slot horizontal de
insercin linguovestibular disponible en 0,018 y
0,022, aunque prcticamente el nico utilizado es
el de 0,018. Los dientes anteriores presentan un
plano de mordida muy til, especialmente en los
casos de mordida profunda anterior.
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211 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual
La bracket de Takemoto-Scuzzo 5 generacin
(Figs. 7, 8 y 9), diseada por los Dres. Kyoto
Takemoto y Giuseppe Scuzzo, tiene un slot horizon-
tal de 0,016 x 0,022 para insercin del arco en
sentido vestibulolingual y un plano de mordida (bite
plane) al igual que la bracket de Kurz. Adems,
presenta un sistema de autoligado mediante un
muelle de nquel-titanio soldado a la base de la
bracket y est desarrollado segn la tcnica de
Lingual Straight Wire (LSW) para el que no se
necesita el tpico arco mushroom, sino un arco recto
lingual, compensando en la propia bracket la dife-
rencia de dimetro vestibulolingual existente entre
los dientes anteriores, premolares y molares. Estar
disponible a finales del ao 2002.
La bracket diseada por el Dr. Kinja Fujita (Fig.
10) fue inicialmente manufacturada por Dentaurum
de Japn y actualmente por la compaa Citizen.
Son muy utilizados en Japn, pero no en Europa o
Estados Unidos, ya que son distribuidos directa-
mente por el Dr. Fujita a sus alumnos. Presenta 3
slots: un slot horizontal, un slot vertical y un slot
accesorio, por lo que se puede utilizar con arcos
dobles y resortes auxiliares, segn las necesidades
del caso. El Dr. Fujita invent tambin el arco
mushroom.
La bracket Stealth, diseada por el Dr. Jim Wild-
man, presenta un slot horizontal de 0,018 o de
0,022 y adems un slot vertical adicional para
resortes auxiliares y para el sistema de autoligado
aun en fase de prototipo (Figs. 11, 12, 13 y 14).
La bracket Conceal II 2 generacin (Creek-
more Enterprises), diseada por el Dr. Thomas Cree-
kmore, presentan un slot vertical de 0,022 x 0,016.
El arco de mayor seccin que pueden aceptar es un
arco cinta de 0,022 x 0,016. El diseo est basado
en la bracket vestibular UNI-TWIN (3M Unitek) del
mismo autor y que aumenta al mximo la distancia
interbracket, sin perder control sobre la rotacin
(Figs. 15, 16 y 17).
Figura 4. Esquema del bracket Kurz
con Slot Horizontal de insercin linguo-
vestibular. Obsrvese la forma de ligar
el arco, la double-over-tie.
Figura 5. Vista frontal y lateral del
bracket Kurz de un central superior.
Obsrvese el plano de mordida (bite-
plane).
Figura 6. Vista de Arcada superior con
brackets linguales Kurz al inicio del tra-
tamiento.
Figura 7. Esquema del bracket de Take-
moto y Scuzzo con Slot Horizontal de
insercin vestbulo-lilngual.
Figura 8. Esquema del sistema LSW
Lingual Straight Wire de Takemoto y
Scuzzo utilizando un arco recto lingual
en vez del arco mushroom.
Figura 9. Brackets de Takemoto sobre
modelo.
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La bracket N/M, desarrollada por los Dres. N-
doli y Macchi es una bracket de autoligado (requie-
re un instrumento especial para abrir las brackets) y
cada caso de brackets es acompaado de los trans-
fer ladder (sistema de transferencia). El slot es
vertical de 0,022 x 0,016 al igual que la bracket
del Dr. Creekmore (Figs. 18 y 19).
La bracket Evolution LT (Lingual Technique)
diseada por el Dr. Hatto Loidl y el ingeniero Claus
Schendell, presenta un slot mixto: slot vertical de
canino a canino (0,015 de altura por 0,028 de
profundidad, aunque acepta un arco de 0,016 por
0,022 de canto) y slot horizontal de 0,018 x 0,025
en premolares y molares. Tambin presenta un sis-
tema de autoligado que se puede abrir con una
sonda normal y cerrar con un alicate de Weingart
(Figs. 20, 21 y 22).
Compararemos la mecnica de las brackets lin-
guales con las dos posibilidades: slot horizontal y
slot vertical.
Figura 10. Brackets de Fujita de ante-
riores, premolares y molares. Obsrve-
se los 3 slots: horizontal, vertical y acce-
sorio.
Figura 11. Brackets linguales Stealth
en el modelo inferior antes de realizar la
cubeta de transferencia.
Figura 12. Brackets linguales Stealth.
Obsrvese el Slot Vertical con la ligadura
antes de ligar el arco y el slot accesorio.
Figura 13. Brackets linguales Stealth
en boca.
Figura 14. Prototipo de bracket lingual
Stealth con sistema de autoligado.
Figura 15. Bracket Conceal 2nd. Gene-
ration para dientes anteriores.
Figura 16. Tubo molar Conceal 2nd.
Generation para molares. Obsrvese el
doble tubo horizontal para mecnica de
baja friccin.
Figura 17. Brackets linguales Conceal
2nd Generation en modelo superior.
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213 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual
Para comparar la mecnica de estas brackets,
deberemos considerar los 5 parmetros principales
de los mismos:
a) altura
b) in-out
c) rotacin
d) inclinacin
e) torque
a. Altura. La altura es un parmetro inherente al
posicionamiento de la bracket y no a la propia
bracket en s. El objetivo de un correcto cementado
en altura es la correcta nivelacin de las arcadas.
Bsicamente se trata de dejar al mismo nivel los dos
incisivos centrales superiores. Los dos incisivos la-
terales superiores deben estar 0,5 mm ms hacia
gingival para facilitar el movimiento de lateropro-
trusin de la mandbula y los caninos deben estar
0,5 mm ms hacia oclusal que los centrales para
facilitar la proteccin canina. En el maxilar inferior,
el objetivo es dejar todas las piezas a la misma
altura menos los caninos que tambin se deben
dejar 0,5 mm ms hacia oclusal para facilitar la
desoclusin canina. Estas referencias son vlidas
para dientes ntegros (sin fracturas, caries o abrasio-
nes, etc.) y que sean de un tamao proporcional-
mente normal entre s. Tambin se debe considerar
la lnea gingival propuesta por Kokich: el margen
gingival de los incisivos centrales superiores debe
quedar a la misma altura entre s; el margen gingi-
val de los incisivos laterales superiores, 0,5 mm ms
hacia oclusal; los caninos superiores, 1 mm ms
hacia gingival que los laterales y los premolares, a
la misma altura que los centrales. Esta relacin
proporciona una esttica adecuada de la sonrisa. Por
supuesto tambin, se deben tener en cuenta los
desgastes estticos o reconstrucciones previstos en
el plan de tratamiento. Todos estos conceptos nos
llevan a que las brackets deben ser cementadas a
diferentes alturas.
En tcnica vestibular hay autores que preconizan
un cementado con instrumentos posicionadores
como la estrella o el gauge y otros autores preconi-
zan un cementado guiado nicamente por la vista
del operador. El cementado directo con instrumento
posicionador se ha mostrado mucho ms exacto,
pero aun as existen imperfecciones finales (Balut
56
)
que requieren una compensacin con ajustes finales
(recementados, dobleces de 1
er
orden en el arco
final, o posicionadores de terminacin. Las imper-
fecciones finales se verifican ms en los dientes
cuyas brackets se han descementado, y se han teni-
do que recementar.
Figura 18. Vista lateral bracket N/M con
sistema de autoligado abierto y cerrado.
Figura 19. Brackets N/M en boca.
Figura 20. Esquema del bracket Evolu-
tion LT con el sistema de autoligado
abierto, semi-abierto y cerrado.
Figura 21. Brackets Evolution LT para
dientes anteriores sobre modelo. Obsr-
vese el Slot vertical.
Figura 22. Brackets Evolution LT para
dientes posteriores. Obsrvese el Slot
horizontal
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214 Rev Esp Ortod 2002:32
Estos ajustes finales prcticamente no son nece-
sarios con la tcnica de cementado indirecto tanto
en tcnica vestibular como en tcnica lingual. Te-
niendo en cuenta que en tcnica lingual se utiliza
rutinariamente tanto para el cementado como para
el recementado la tcnica de cementado indirecto,
podemos concluir que el control de altura en el
cementado se realiza mucho mejor con cementa-
do indirecto que con cementado directo y, por lo
tanto, siempre es mejor en tcnica lingual.
Tambin interviene el control vertical durante el
tratamiento y se debe tener en cuenta:
El efecto bowing vertical, un poco ms pro-
nunciado en la tcnica lingual.
La posible extrusin molar por la desoclu-
sin posterior en las primeras etapas del
tratamiento. Es necesario un mayor control
del anclaje vertical en la tcnica lingual.
Los elsticos intermaxilares utilizados por
lingual tienen un componente ms vertical.
Las brackets linguales de slot horizontal tie-
nen mejor control vertical que las brackets
de slot horizontal (Figs. 23, 24 y 25).
El refuerzo de anclaje sagital para tcnica lin-
gual ha sido desarrollado por Takemoto
4
y por el
autor
39
. El refuerzo de anclaje vertical ha sido trata-
do por el autor
73
.
Por las razones antes mencionadas es convenien-
te en tcnica lingual:
Minimizar la indicacin de elsticos inter-
maxilares.
Aumentar la curva de compensacin sagital
de los arcos (curva de Spee aumentada supe-
rior y curva de Spee invertida inferior).
Cerrar espacios siempre con arcos pesados
de 0,016 x 0,022 de acero
39
.
Concluimos que en tcnica lingual es muy
importante el control vertical durante todo el
tratamiento, por eso est ms indicada en pa-
cientes braquifaciales o mesofaciales y limitada
en pacientes dolicofaciales.
b. In-out. El objetivo ortodncico, desde el pun-
to de vista de la alineacin de la arcada, es alinear
los dientes desde la cara lingual para lograr contac-
tos intermaxilares simultneos. Debido a los dife-
rentes dimetros vestibulolinguales de los dientes,
las caras vestibulares no pueden estar alineadas al
mismo tiempo que las caras linguales. En tcnica
vestibular, las brackets preajustadas tienen diferen-
tes espesores entre el fondo del slot y la base, para
compensar la diferencia de tamao entre los incisi-
vos y los caninos. Esta compensacin es suficiente
en la mayora de los casos, pero se deben realizar
dobleces de primer grado en el arco cuando nos
encontramos frente a casos de microdoncia o ma-
crodoncia. La tcnica de cementado indirecto puede
compensar estas diferencias y permite seguir utili-
zando un arco recto. En tcnica lingual, con la
tcnica de cementado indirecto tambin se puede
conseguir este objetivo entre los 6 dientes anterio-
res. Salvo en la tcnica de Takemoto y Scuzzo, que
utilizan una tcnica de arco recto lingual (LSW),
todas las dems tcnicas utilizan el arco mushroom
diseado por el Dr. Fujita
20,21
y utilizado por los
dems autores
1-5,7
. En ocasiones tambin se debe
Figura 23. Esquema de una bracket de
slot horizontal con insercin del arco en
sentido linguo-vestibular (Bracket Kurz)
y control de altura e in-out.
Figura 24. Esquema de una bracket de
slot horizontal con insercin del arco en
sentido vestbulo-lingual (Bracket Take-
moto/Scuzzo) y control de altura e in-out.
Figura 25. Esquema de una bracket de
slot vertical (Bracket Conceal) y control
de altura e in-out.
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215 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual
realizar un segundo doblez en el arco para compen-
sar la diferencia de tamao entre premolares y
molar, realizando lo que se llama arco christmas.
Estos 2 arcos tambin han sido llamados arcos de
trabajo y arco de terminacin por Echarri y Baca
31
.
Tambin se debe destacar que las brackets de
slot horizontal tienen peor control del in-out que las
brackets de slot vertical (Figs. 23, 24 y 25). Durante
el cierre de espacios el slot vertical no presenta
ningn problema (Fig. 25), ni tampoco la bracket
Takemoto/Scuzzo (Figs. 8 y 24), pero el arco tiende
a salirse de la bracket de Kurz, por lo que requiere
de doble ligadura (double-over-tie) (Figs. 4 y 25).
Concluimos que la tcnica lingual mantiene
un estricto control tambin sobre el in-out, y que
es necesario un doblez en el arco a nivel disto-
canino y, en ocasiones, entre premolares y mola-
res, menos en la tcnica de arco recto lingual en
la que no son necesarias estas compensaciones.
c. Rotacin. Desde el punto de vista de la rotacin,
el objetivo ortodncico es alinear todos los bordes
incisales de los dientes anteriores y los surcos medios
de los dientes posteriores. De esta forma se pueden
conseguir movimientos friccionantes libres sin interfe-
rencias. Tambin un correcto control de las rotaciones
permite alinear los puntos de contacto interdentarios
evitando los empaquetamientos alimenticios.
En tcnica lingual la rotacin es controlada me-
diante el cementado con sobrecorreccin. La base
de la bracket realizada a medida con composite
tiene incorporada una sobrecorreccin del 10 al
15%
29,33,34,49,50,60
que facilita el control de la rotacin.
Para el control de la rotacin, en tcnica vestibu-
lar se puede utilizar la tcnica de cementado indi-
recto con excelentes resultados, tambin cuas de
rotacin, y botones linguales para establecer pares
de fuerza, adems de dobleces en el arco.
En tcnica lingual no se utilizan dobleces en el
arco (salvo un ajuste en el arco final, si fuera
necesario) ni tampoco las cuas de rotacin y se
intenta no utilizar botones vestibulares para pares de
fuerza. Los mtodos ms utilizados son: cementado
con compensacin y ligaduras circunferenciales de
Scott
1-4,9,10,37,43,44
. La gran efectividad demostrada por
la ligadura de Scott ha llevado a que muchos auto-
res tambin la utilicen en tcnica vestibular.
La tcnica de Creekmore con brackets Conceal
(tanto de la primera como de la segunda genera-
cin) requiere una compensacin adicional de la
rotacin al cementar la arcada superior: 2 en los
incisivos centrales, 8 en los incisivos laterales y 12
en los caninos, lo que se realiza con la tcnica de
posicionamiento indirecto de brackets con Slot
Machine
49
.
Durante los movimientos mesiodistales tambin
son necesarias algunas compensaciones debidas el
efecto bowing horizontal: la curva horizontal de
compensacin en el arco (curva toe-out), ligadura
circunferencial de Takemoto, tcnica de cementado
de Takemoto
4,17,31,37,39,43,44
.
Tambin se debe resaltar que en tcnica lingual
la distancia interbracket est reducida (Fig. 26), por
lo que se ha tenido que reducir la distancia intra-
bracket de las brackets linguales. Esto lleva a un
Figura 26. Esquema comparativo de
las distancias interbrackets en tcnica
vestibular y tcnica lingual. Obsrvese
que esta distancia se encuentra dismi-
nuida en tcnica lingual.
Figura 27. Esquema del par de fuerzas
de rotacin en tcnica vestibular y en
tcnica lingual. Como la distancia entre
la fuerzas es menor en tcnica lingual
(distancia intrabracket menor), son ne-
cesarias fuerzas de mayor intensidad
para conseguir el mismo efecto de par
de fuerzas.
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menor control de la rotacin con respecto a las
brackets gemelas vestibulares y a un control similar
a las brackets simples vestibulares, ya que al dismi-
nuir la distancia entre las fuerzas, es necesario
aumentar la intensidad de las mismas para conse-
guir el mismo efecto de par de fuerzas. Por este
motivo se deben realizar las sobrecorrecciones de
cementado y las ligaduras de Scott.
Concluimos que la distancia intrabracket re-
ducida de las brackets linguales con respecto a
las brackets vestibulares gemelas disminuye el
control sobre la rotacin, pero que este control es
similar al control de las brackets vestibulares
simples. Se han desarrollado tcnicas como la
sobrecorreccin de cementado y la ligadura de
Scott para la correccin de rotaciones in situ y
tcnicas de control de la rotacin durante los
movimientos mesiodistales: curva horizontal (toe-
out) de compensacin en el arco, ligadura circun-
ferencial de Takemoto, tcnica de cementado de
Takemoto, que permiten un estricto control de la
rotacin.
d. Inclinacin. De la misma forma que la dis-
tancia intrabrackets afecta a la rotacin, afecta tam-
bin al control de la inclinacin. En la figura 28 se
puede observar un esquema comparativo del control
de la inclinacin de las brackets vestibulares geme-
las, de las brackets vestibulares simples y de las
brackets linguales. La distancia intrabrackets redu-
cida de las brackets simples vestibulares y de las
brackets linguales requiere fuerzas de mayor inten-
sidad para lograr el mismo efecto de par de fuerzas,
pero el control de la inclinacin ejercido por ambos
es similar.
Balut
56
determin diferencias de 6 en el cemen-
tado directo de brackets vestibulares. Teniendo en
cuenta que este estudio fue realizado por ortodon-
cistas diplomados del American Board of Orthodon-
cists y sobre modelos de yeso, se podran esperar
diferencias mayores al cementar directamente en
boca y tambin dependiendo de la habilidad del
operador. La tcnica de cementado indirecto mini-
miza estos errores tanto en tcnica lingual como en
tcnica vestibular.
Concluimos que la tcnica de cementado indi-
recto brinda un control mucho mayor de la incli-
nacin in situ que la tcnica de cementado direc-
to, y que como en tcnica lingual se utiliza
rutinariamente la tcnica de cementado indirec-
to, la misma tiene un suficiente control de la
inclinacin.
La inclinacin puede verse afectada durante los
movimientos mesiodistales.
La Task Force (grupo de estudios formado por
los Dres. Kurz, Gorman, Smith, W. Alexander, M.
Alexander, Hilgers y Scholtz) recomend diferentes
inclinaciones para los casos de extraccin y no
extraccin
1-3,5,6,9,12,17
. Tambin Creekmore recomien-
da una diferente inclinacin para los caninos, pre-
molares y molares en casos de extraccin y no
extraccin
49,50
y el autor
29,31,33,34,39,60
recomienda ce-
mentar el canino 6 distoradicular en los casos de
extraccin. Los doctores Echarri y Baca recomien-
dan cementar los premolares y molares con la mis-
ma inclinacin en los casos de extraccin y no
extraccin porque realizan esta compensacin con
la curva sagital del arco
31,60
.
Concluimos que en tcnica lingual se han
desarrollado mtodos para un correcto control
de la inclinacin durante los movimientos mesio-
distales.
e. Torque. Teniendo en cuenta que la profundi-
dad del slot es la misma en tcnica vestibular y en
tcnica lingual, el par de fuerzas que se genera es el
mismo en ambas brackets si se utiliza un arco de
igual seccin (Fig. 29). El control del torque es
independiente de la distancia intrabracket.
La base de las brackets de tcnica vestibular es
normalmente ms cncava que la convexidad de las
caras vestibulares de los dientes, por lo que, salvo
excepciones, las brackets vestibulares suelen conse-
guir el torque de su prescripcin con el cementado
directo. En tcnica lingual es imprescindible el
cementado indirecto porque la anatoma de los dien-
tes es mucho ms variable, pero los diferentes m-
todos de posicionamiento de brackets aseguran un
correcto control del torque.
Durante los movimientos vestibulolinguales (pro-
trusin/retrusin y expansin/contraccin) se ve
afectado el torque.
En tcnica vestibular, Andrews ha publicado en
el Journal de la Andrews Foundation su metodolo-
ga para combinar brackets de diferente prescrip-
cin de torque dependiendo del caso, y las bases de
dicho protocolo de trabajo se encuentran en su
libro
48
. Muchos otros autores siguen esta tcnica
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217 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual
actualmente. Creekmore y Kunik utilizan tambin
diferentes torques
49,50
tanto en tcnica vestibular
como lingual, basndose en estudios de Vardimon
53
,
Germane
54
y Ross
55
, que justifican que los diferen-
tes casos pueden necesitar torques diferentes depen-
diendo de diferentes variables biolgicas. La Task
Force tambin recomienda diferentes torques para
casos de extraccin y no extraccin
1-3,5,6,9,12,17
. El
autor de este artculo tambin recomienda diferentes
torques incisivos segn el movimiento de protrusin
o retrusin que se vaya a realizar
29,31,33,34,39,60
. Sin
embargo, el autor recomiendo slo 4 de diferencia
de torque, en vez de los 10 de torque sugeridos por
la Task Force, debido a que mientras la Task Force
utiliza un arco plano, el autor utiliza un arco con
curva de compensacin sagital (tip-back) que au-
menta el torque en la zona anterior.
Concluimos que los diferentes casos pueden
necesitar torques diferentes. La tcnica vestibu-
lar de cementado directo no contempla estas
modificaciones y requiere ajustes finales median-
te dobleces de 3
er
orden en el arco o mediante la
utilizacin de posicionadores de terminacin. La
tcnica de cementado indirecto incorpora estas
modificaciones minimizando la necesidad de
ajustes finales, y como la tcnica lingual utiliza
rutinariamente la tcnica de cementado indirec-
to, se puede concluir que tiene un suficiente
control del torque.
En cuanto a los movimientos realizados en orto-
doncia, stos son:
a. Expansin/protrusin: este movimiento es
ms fcilmente realizado por la tcnica lin-
gual que por la tcnica vestibular, porque el
arco debe presionar el diente en vez de
traccionarlo (Figs. 23 y 25).
b. Contraccin/retrusin: este movimiento es
ms fcilmente realizado por la tcnica ves-
tibular por la misma razn. Las brackets de
Takemoto/Scuzzo (Fig. 24), los de slot verti-
cal (Fig. 25) y los de autoligado (Figs. 18,
19, 20, 21 y 22) ofrecen ventajas con respec-
to la bracket de Kurz (Fig. 23), ya que en
ste ltimo el arco tiende a salirse del slot
durante el movimiento de retrusin, debin-
dose realizar la ligadura doble (Fig. 4).
c. Movimientos mesiodistales: las brackets lin-
guales ofrecen ventajas con respecto a la
friccin, ya que una menor distancia intra-
bracket brinda menor superficie de contacto
entre el arco y la bracket, disminuyendo la
friccin; sin embargo, el control de la inclina-
cin durante este movimiento es menor, de-
bindose individualizar la prescripcin. El
tubo doble de Creekmore
16
para molares nos
permite una mecnica de baja friccin con un
cierre de espacios muy rpido, pero con
menor control del movimiento. Est indica-
do en los casos en que se deba retruir el
frente anterior y, a la vez, disminuir el tor-
que y aumentar el overbite, o sea Clase II, 1
divisin con mordida abierta anterior.
Figura 28. Esquema comparativo del
control de la inclinacin de las brackets
gemelos vestibulares, de las brackets sim-
ples vestibulares y de las brackets lingua-
les. Obsrvese que la distancia intrabrac-
kets reducida de las brackets simples
vestibulares y de las brackets linguales
requiere fuerzas de mayor intensidad para
lograr el mismo efecto de par de fuerzas.
Figura 29. Esquema comparativo del
control del torque con las brackets ves-
tibulares y linguales. El par de fuerzas
que se genera es el mismo en ambas
brackets para un arco de igual seccin.
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d. Movimientos de intrusin/extrusin: en el
movimiento de intrusin, la bracket de Kurz
se ha mostrado muy efectiva por el plano de
mordida. La desoclusin molar facilita la
extrusin de las piezas posteriores y la in-
trusin de los incisivos por presin de los
incisivos antagonistas. Tanta es la efectivi-
dad del sistema que ya era utilizado por
muchos autores durante la denticin mixta
(Planas, Cervera, Bimler) y tambin se uti-
liza combinado con aparatologa fija vesti-
bular. Fine utiliza planos metlicos lingua-
les, Hernndez y Hernndez un plano de
mordida que tambin feruliza los 4 incisi-
vos; y el autor recomienda build-ups indivi-
duales de composite, as como carillas lin-
guales de porcelana como retencin
permanente al finalizar el tratamiento para
reconstruir la ausencia de cngulos
74
. Ac-
tualmente se pueden encontrar planos met-
licos linguales de cementado directo en la
casa Ormco y de resina en la casa GAC
para ser utilizados con este fin.
Adems, en el movimiento de intrusin inci-
siva, la accin del arco sobre la bracket
vestibular provoca mucho ms aumento de
torque que la accin del arco sobre la brac-
ket lingual, porque la direccin de la fuerza
es mucho ms cercana al centro de resisten-
cia del diente (Fig. 23)
73
.
De la misma forma la disminucin del
torque durante el cierre de la mordida
abierta anterior es menor con tcnica lin-
gual que con tcnica vestibular
73
y los
elsticos utilizados por el paciente desde
las brackets linguales de los incisivos su-
periores hasta las de los incisivos inferio-
res, acta como una rejilla lingual para
corregir hbitos y los brackets linguales
superiores pueden utilizarse como referen-
cia para la lengua en la reeducacin de la
deglucin atpica.
5. SECUENCIA DE ARCOS
En tcnica vestibular el autor utiliza la tcni-
ca de arco recto, con las siguientes etapas de
tratamiento:
1. ANR. Alineacin, nivelacin y correccin de
rotaciones.
2. ETRI. Cierre de espacios, establecimiento
del torque, correccin de la relacin incisiva
(overjet y overbite).
3. MID. Correccin de la lnea media, intercus-
pidacin y detallado.
En tcnica lingual existen 5 etapas bsicas en los
tratamientos con extracciones:
1. Distalizacin inicial de caninos (cuando sea
necesario).
2. ANR. Alineacin, nivelacin y correccin de
rotaciones.
3. Establecimiento del torque y nivelacin de la
curva de Spee.
4. Cierre de espacios
5. Terminacin y detallado.
Una diferencia importante es evidente en el cie-
rre de espacios. En tcnica vestibular, tambin se
puede realizar una distalizacin inicial de caninos
en casos de extracciones. Esta primera distalizacin
se realiza cuando es necesario conseguir espacio
para la alineacin y nivelacin de incisivos sin
protrusin. Luego de la etapa ANR, se procede a la
distalizacin definitiva de caninos. Esta segunda
distalizacin no ser exactamente hasta la Clase I
canina (dependiendo de la discrepancia de Bolton
6) sino hasta conseguir el espacio necesario para
corregir el overjet y la lnea media. La distalizacin
de caninos se puede realizar entonces en 2 etapas en
la tcnica vestibular, en vez de ser realizada com-
pletamente en la primer etapa de tratamiento. La
ventaja de la distalizacin canina en 2 etapas se
basa en que la primera distalizacin se debe realizar
con un arco muy ligero (antes de la ANR), y por
ello, con poco control sobre el canino. Por este
motivo, realizamos la mayor parte de la distaliza-
cin cuando ya podemos utilizar un arco de canto
ms pesado y con mucho mayor control, despus de
la ANR.
En la etapa ETRI y en tcnica vestibular, reali-
zamos la distalizacin de caninos de forma separada
de la retrusin incisiva por 2 motivos:
Al separar el movimiento canino del movi-
miento incisivo se disminuye la necesidad de
refuerzo de anclaje molar. La fuerza de re-
accin que se ejerce sobre los molares para
primero distalizar caninos y luego retruir el
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219 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual
frente es menor que si se hacen los 2 movi-
mientos de forma conjunta.
El movimiento del canino es un movimiento
mesiodistal y tiene efectos secundarios sobre
la inclinacin y la rotacin, mientras que el
movimiento de retrusin del frente es un
movimiento vestibulolingual, con efectos se-
cundarios sobre el torque y la nivelacin.
Realizando este movimiento en forma sepa-
rada, podemos tener ms control sobre cada
uno de los movimientos.
En tcnica lingual se debe realizar primero la
distalizacin inicial de caninos y luego los 2 movi-
mientos (segunda distalizacin canina y retrusin
del frente) de forma conjunta porque:
Se trata de una tcnica completamente est-
tica e intentamos evitar la aparicin del dias-
tema que se formara entre canino e incisivo
lateral si distalizamos previamente el canino.
Al retruir caninos e incisivos simultnea-
mente utilizamos slo un arco con el in-set
distocanino ajustado a distal de la bracket
del canino. Para realizar este movimiento en
2 etapas necesitaramos por lo menos 3 ar-
cos: el primero con el in-set separado del
canino para poder distalizarlo, el segundo
con un asa antecanina para retruir el frente,
y el tercero nuevamente con el in-set ajusta-
do para acabar de cerrar espacios por prdi-
da de anclaje.
Este hecho aumenta la necesidad de reforzar
anclaje molar en tcnica lingual con respecto a la
tcnica vestibular anteriormente descrita.
Tambin los elsticos intermaxilares utilizados
por lingual tienen un componente mucho ms verti-
cal que requiere ms refuerzo de anclaje en caso de
ser utilizados.
La secuencia normal de arcos para tcnica lin-
gual con extracciones, teniendo en cuenta que la
bracket utilizada tiene un slot horizontal de 0,018,
es de:
1. Distalizacin inicial de caninos: 0,016 de
acero.
2. Alineacin, nivelacin y correccin de rota-
ciones: 0,016 de NiTi, 0,016 de TMA, o
0,017 x 0,017 de Copper NiTi.
3. Establecimiento del torque y nivelacin de la
curva de Spee: 0,0175 x 0,0175 de TMA o
0,017 x 0,025 de Copper NiTi.
4. Cierre de espacios: 0,016 x 0,022 de acero
para mecnica de deslizamiento o 0,017 x
0,025 de TMA para mecnica de asas.
5. Terminacin: 0,016 de acero, 0,016 de
TMA o 0,0175 x 0,0175 de TMA.
La secuencia normal de arcos para tcnica lin-
gual sin extracciones, teniendo en cuenta que la
bracket utilizada tiene un slot horizontal de 0,018,
es de:
1. Alineacin, nivelacin y correccin de rota-
ciones: 0,016 de NiTi, 0,016 de TMA, o
0,017 x 0,017 de Copper NiTi.
2. Establecimiento del torque y nivelacin de la
curva de Spee: 0,0175 x 0,0175 de TMA o
0,017 x 0,025 de Copper NiTi.
3. Establecimiento de forma de arcada y elsti-
cos intermaxilares: 0,016 x 0,022 de acero.
4. Terminacin: 0,016 de acero, 0,016 de
TMA o 0,0175 x 0,0175 de TMA.
***En los casos sin extracciones, se utilizan
aparatos o arcos previos para:
a. Distalizacin pndulo en el maxilar supe-
rior o placas dobles de Scuzzo, en el maxilar
inferior.
b. Expansin/disyuncin: disyuntor Hyrax de
adhesin directa.
c. Protrusin: arco de 0,016 NiTi o 0,016
TMA con omega de protrusin.
d. Stripping: arco de 0,016 de acero con ome-
ga de anclaje.
Concluimos que la tcnica lingual tiene una
secuencia de arcos estudiada y protocolizada
para los diferentes tratamientos y que es una
tcnica que requiere mayor control de anclaje
anteroposterior y vertical.
6. RESULTADOS
Los resultados que se pueden obtener con tcni-
ca lingual son iguales a los que se pueden obtener
con tcnica vestibular. Para llegar a esta conclusin
basta con repasar la bibliografa recomendada en
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220 Rev Esp Ortod 2002:32
Figura 30. Caso 1. Registros al inicio del tratamiento. Paciente de 27 aos que presenta clase I con apiamientos leves.
El tratamiento se realiz en 13 meses de aparatologa fija lingual. Se utilizaron brackets Kurz 7 generacin con prescripcin
individualizada con Slot Machine. La secuencia de arcos superior y inferior fueron: 1. arco de 0,016 de acero y tcnica
de stripping progresiva; 2. Arco de 0,016 de Niquel-Titanio; 3. Arco de 0,0175 x 0,0175 de TMA; 4. Arco de 0,016 x
0,022 de acero con omegas antemolares, y 5. Arco de 0,016 de acero con omegas antemolares.
Figura 31. Caso 1. Progreso del
tratamiento.
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221 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual
este artculo y con observar los casos del autor
ilustrados a partir de la figura 30.
El tiempo de tratamiento es mayor, dependien-
do de la prctica del ortodoncista, pero en pacien-
tes igualmente colaboradores, el tiempo de trata-
miento es un 10 a 20% mayor en tcnica lingual
que con tcnica vestibular en la experiencia del
autor.
7. DIFICULTADES PARA EL PACIENTE
Didier Fillin
63,64
, Mariotti, Subtelny y Baker
70
y
Sinclair
72
describen las dificultades para el paciente
durante aproximadamente las 3 primeras semanas
de tratamiento. En la experiencia clnica del autor
tambin se verifica que la mayora de los paciente
describen molestias durante las 3 primeras semanas
de tratamiento, teniendo en cuenta que normalmen-
te el paciente adulto describe ms dolor que el
paciente adolescente. Las molestias para el paciente
especficas de tcnica lingual son:
Lesiones en la lengua.
Dificultad de masticacin durante la deso-
clusin posterior.
Dificultad de deglucin durante la desoclu-
sin posterior.
Dificultad de pronunciacin durante las 3
primeras semanas, especialmente de la S y
de la TR.
El autor
43,44
describe algunas maniobras clnicas
que permiten al clnico maximizar el confort del
paciente de tcnica lingual.
1. Mxima informacin al paciente
El paciente debe estar completamente informa-
do de los inconvenientes o molestias que va a
sentir. Las explicaciones se deben realizar en la
primera visita por parte del ortodoncista, y el
personal auxiliar debe repetir la informacin, que
debe ser clara y concisa. Asimismo, la ayuda con
folletos explicativos, pgina web de consulta o
telfono de consulta resultan muy tiles. Las mo-
lestias ms frecuentes son dificultad de vocaliza-
cin, masticacin y deglucin, as como molestias
en la lengua durante un perodo de aproximada-
mente 3-4 semanas.
Se pueden indicar ejercicios para mejorar la
pronunciacin ms rpidamente.
2. Servicio de urgencias 24 h 365 das
Con personal debidamente entrenado para solu-
cionar emergencias de tcnica lingual. Si se realizan
Figura 32. Caso1. Registros final de tratamiento.
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222 Rev Esp Ortod 2002:32
convenios con otras clnicas a las que se dirige a los
pacientes en horarios fuera de los habituales, se debe
explicar al personal de estas clnicas cul es la mejor
forma de tratar las emergencias en esta tcnica.
Especial atencin a los desplazamientos del pa-
ciente por trabajo o vacaciones y servicio in situ a
pacientes que se desplazan desde lejos. El servicio
de consulta por telfono y/o pgina web resultan
imprescindibles, pero tambin se debe contactar con
profesionales de la zona donde se desplaza el pa-
ciente para atender nuestras urgencias. Las socieda-
des de Ortodoncia Lingual resultan especialmente
tiles para identificar a los ortodoncistas familiari-
zados con la tcnica.
3. Mxima esttica
El paciente de ortodoncia lingual valora la est-
tica, por lo que, adems de utilizar brackets lingua-
les, se deben realizar otras acciones para mejorar la
esttica, como el recubrimiento esttico de bandas
por vestibular utilizando composites y la utilizacin
de pnticos para los espacios de extraccin.
4. Utillaje de higiene
Es recomendable proveer al paciente con el uti-
llaje necesario para la higiene dental o la proteccin
de lceras. Se recomienda entregar al paciente todo
lo necesario para asegurarse de que dispone de estos
elementos. Los ms utilizados son: Orthodontic Kit
Figura 33. Caso 2. Registros al inicio del tratamiento. Paciente de 38 aos con ausencia de ambos incisivos laterales
superiores, apiamientos y rotaciones. El tratamiento se realiz en 15 meses con extraccin de las piezas 34 y 44, y
recontorneado esttico de 13 y 23. Se utilizaron brackets Kurz 7 generacin con prescripcin individualizada con Slot
Machine La secuencia de arcos en el maxilar superior fue: 1. 0,0175 respond; 2. 0,016 de nquel-titanio con ligaduras de
rotacin para el 15; 3. 0,0175 x 0,0175 TMA; 4. 0,016 x 0,022 de acero con omegas antemolares, y 5. 0,016 de acero
con omegas antemolares. En el maxilar inferior: 1- 016 de nquel-titanio; 0,0175 x 0,0175 de TMA; 3. 0,016 x 0,022
de acero y mecnica de deslizamiento, y 4. 016 de acero con omegas antemolares.
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223 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual
Figura 34. Caso 2. Progreso del trata-
miento.
Figura 35. Caso 2. Progreso del trata-
miento. Arcada superior.
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224 Rev Esp Ortod 2002:32
de Buttler, cepillos interdentarios, irrigadores buca-
les (no cepillo elctrico).
5. Proteccin directa
Tambin se debe proveer al paciente de elemen-
tos para la proteccin contra lceras como: cera
dental, silicona con anestsico-antisptico (INFA-
LAB), Resorborina spray, etc.
6. Protectores blandos
Para pacientes muy susceptibles se pueden utili-
zar protectores blandos de Bioplast de 2 mm para
los primeros das aislando la lengua de las brackets.
7. Proteccin directa sobre una bracket
Si el paciente siente molestias en una zona deter-
minada se puede utilizar Fermit - High elastic (ms
resiliente) o Fermit-N - Low elastic (ms duro). Se
disponen sobre la bracket y se fotopolimeriza. Ofre-
cen una superficie suave a la lengua, son ms
duraderos que la cera o la silicona y son fciles de
retirar por el profesional.
8. Arch-sleeve para proteger el arco en reas
dendentadas
Los arcos pueden lesionar la lengua en las reas
desdentadas. Para evitarlo se puede utilizar el recu-
brimiento de ltex para arcos (arch-sleeve). Este
recubrimiento mantiene el espacio y no permite
cerrar espacios.
9. Build-up molares
En casos de sobremordidas el plano de mordida
de las brackets de incisivos provoca una desoclusin
a nivel de molares que dificulta la masticacin. Se
debe indicar dieta blanda durante los primeros das,
pero si el paciente no puede soportarlo se pueden
realizar build-ups molares con composite para equi-
librar la oclusin. Tambin se puede indicar el uso
de build-ups molares cuando el contacto (al inicio
Figura 36. Caso 2. Progreso del trata-
miento. Arcada inferior.
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225 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual
del tratamiento) es de slo un bite-plane contra los
incisivos inferiores. Estos build-ups se deben ir
ajustando y desgastando a medida que se va corri-
giendo la mordida profunda anterior.
10. Cementado progresivo
El concepto de cementado progresivo consiste
en no cementar todas las brackets en la primera
visita de cementado cuando sea posible. Sus ob-
jetivos son facilitar la mecnica y la tolerancia
del paciente a las brackets durante los primeros
das.
Utilizamos 2 tipos principales de arcos seccionales:
Alineacin y nivelacin de los sectores pos-
teriores.
Alineacin y nivelacin de los caninos.
Los arcos seccionales linguales con asa en I
son tiles para corregir la alineacin y rotaciones de
los caninos y las asas en T estn indicadas para
nivelacin de los mismos.
Las indicaciones para el cementado progresivo son:
1. Baja tolerancia a las brackets linguales.
2. Caninos en posicin ectpica (otros dientes
en posicin ectpica o que no tienen libre la
cara lingual).
3. Distalizacin/stripping.
4. Disyuncin.
11. Excelencia de tcnica de cementado
Evidentemente, el descementado de brackets sig-
nifica una molestia para el paciente y para el profe-
sional. Se debe conseguir la mejor tcnica de ce-
mentado posible para conseguir el mnimo de
despegamientos y necesidad de recementados.
12. Arcos Ni-Ti Copper y TMA
Los arcos TMA y NiTi Copper realizan menos
fuerza, por lo que resultan mucho ms confortables.
13. Mnima cantidad de asas posibles
Las asas son una fuente de molestias para el
paciente, por lo que debe evitarse su realizacin
dentro de lo posible. Para ello se debe mantener el
mximo control sobre la nivelacin y el torque
incisivo durante todo el tratamiento.
14. Secuencia de arcos mnima
Menor cantidad posible de cambios de arcos
para evitar sesiones largas.
15. Mnima cantidad posible de aparatologa
vestibular (botones, etc.)
De esta forma se optimiza la esttica del tratamiento.
Figura 37. Caso 2. Registros de final del tratamiento.
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226 Rev Esp Ortod 2002:32
16. Mnima indicacin posible de elsticos
intermaxilares
De esta forma se mejora la esttica y se requiere
menos colaboracin del paciente.
Concluimos que se debe advertir al pacien-
te de las dificultades que se encontrar al
inicio del tratamiento y tomar todas las pre-
cauciones arriba descritas para minimizar sus
molestias.
8. DIFICULTADES PARA EL
ORTODONCISTA
Las dificultades para el ortodoncista son:
Es necesario un entrenamiento especfico.
Es necesario un entrenamiento especfico del
personal auxiliar.
Es necesario disponer de un instrumental
especfico.
Figura 38. Caso 3. Registros al inicio del tratamiento. Paciente de 21 aos con apiamientos, mordida cruzada posterior
y mordida abierta anterior esqueltica. Tratamiento combinado de ortodoncia lingual y ciruga ortogntica. Tratamiento de
19 meses. Se utilizaron brackets Kurz 7 generacin con prescripcin individualizada con Slot Machine.
Tratamiento de maxilar superior: Disyuncin con disyuntor Hyrax de adhesin directa y luego mayor expansin anterior
Tcnica de Stripping progresiva de canino a canino superior con arco de 0,016 de acero. 2- Arco de 0,016 de nquel-
titanio; 3- Arco de 0,017 x 0,017 Copper NiTi; 4- Arco de 0,016 x 0,022 de acero con omegas antemolares Ciruga
bimaxilar y 5- 0,016 de acero con omegas antemolares. La secuencia de arcos inferior fue: 1- 0,016 de nquel-titanio;
0,0175 x 0,0175 TMA; 0,016 x 0,022 de acero con omegas antemolares Ciruga bimaxilar y 5 0,016 de acero con
omegas antemolares.
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227 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual
Figura 39. Caso 3. A. Inicio de disyuncin. B Disyuncin realizada.C. Inicio de Expansin anterior. D. Expansin anterior
realizada. Radiografa oclusal. E. Expansin anterior realizada. F. Progreso de tratamiento.
Figura 40. Caso 3. Progreso del tratamiento. Arcada superior.
Figura 41. Caso 3. Progreso del tratamiento. Arcada inferior.
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Es necesario trabajar con un laboratorio es-
pecializado.
Es necesario conocer la tcnica de cementa-
do indirecto.
Es necesario conocer la tcnica de recemen-
tado indirecto.
El tiempo de tratamiento es mayor, especial-
mente al principio.
El tiempo de silln es mayor, especialmente
al principio.
Concluimos que las dificultades para el orto-
doncista que se inicia en tcnica lingual no son
demasiado diferentes de las dificultades que se
puede encontrar si se inicia en una nueva tcnica
vestibular, en tratamientos con articulador, com-
binados con ciruga, etc.
9. LIMITACIONES AL TRATAMIENTO
ORTODNCICO LINGUAL
En realidad existe el paciente, pero no el caso,
que no se puede tratar con ortodoncia lingual.
Aparte de las limitaciones propias de todo trata-
miento ortodncico vestibular, la ortodoncia lingual
presenta limitaciones en casos de:
Caras linguales cortas de los dientes, insufi-
cientes para alojar las brackets linguales.
Caras linguales con anatoma irregular como
cngulos y crestas marginales muy marcados
o tubrculos de Caravelli, que impiden el
correcto asentamiento de la bracket.
Pacientes que presentan limitacin de aper-
tura (trismus).
Si bien est especialmente indicado en pa-
cientes que ejecutan instrumentos de viento,
Figura 42. Caso 3. Progreso del tratamiento.
Figura 43. Caso 3. Prueba de la frula
prequirrgica.
Figura 44. Caso 3. Prueba de la frula
quirrgica intermedia.
Figura 45. Caso 3. Prueba de la frula
quirrgica definitiva.
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229 Echarri P: Ortodoncia vestibular y ortodoncia lingual
cuya boquilla se introduce en el vestbulo
de la boca (trompeta, flauta traversa, etc.),
estara contraindicado en pacientes que eje-
cutan instrumentos que se introducen dentro
de la boca (saxo, etc.).
Pacientes que presentan restauraciones ml-
tiples (obturaciones, coronas, etc.) por la
disminucin de adhesin a pesar de utilizar
las tcnicas especficas de cementado.
En general los pacientes adultos presentan me-
nor tolerancia al dolor/discomfort. Si se prev
que el paciente ser muy poco colaborador, es
preferible realizar un tratamiento vestibular.
Concluimos que las limitaciones ms impor-
tantes al tratamiento lingual son: caras linguales
cortas y anfractuosas, trismus y poca colabora-
cin del paciente.
10. ORTODONCIA LINGUAL
SEGMENTARIA PREPROTSICA
El autor recomienda a los ortodoncistas que se
quieran iniciar en tcnica lingual que realicen la
tcnica de ortodoncia lingual segmentaria preprot-
sica, la cual ha desarrollado en artculo del Journal
of Clinical Orthodontics
35
y en un captulo del libro
Lingual Orthodontics, de Romano
46
.
Muchos adultos que necesitan un tratamiento
protsico podran mejorar mucho las condiciones de
la prtesis con un corto tratamiento previo ortodn-
cico, pero no aceptan ser portadores de brackets
visibles y la ortodoncia lingual ofrece una solucin
a este tipo de pacientes.
CONCLUSIONES
Se han analizado las diferencias entre los trata-
mientos de ortodoncia realizados con ortodoncia
lingual y con ortodoncia vestibular desde los si-
guientes puntos de vista:
1. Esttica. Desde este punto de vista es indiscu-
tible que la tcnica lingual ofrece una esttica
muy superior a cualquier otro aparato ortodn-
cico. Adems, es una tcnica muy indicada
para el paciente adulto, tanto por el efecto de
las brackets como por el manejo del paciente.
2. Cementado. Los estudios demuestran que las
caras linguales estn igual o mejor capacita-
das para la adhesin de las brackets que las
caras vestibulares.
Figura 46. Caso 3. Final de tratamiento.
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3. Posicionamiento de brackets. El posiciona-
miento de brackets en el modelo y la tcnica
de cementado indirecto (por cualquiera de las
tcnicas de laboratorio) utilizada rutinariamen-
te en tcnica lingual permite obtener tanto una
individualizacin de la prescripcin segn el
caso y una verificacin de esa prescripcin una
vez cementado, mucho mejor comparada con
la tcnica de cementado directo utilizada regu-
larmente en tcnica vestibular.
4. Biomecnica de las brackets. En tcnica lingual
se utiliza rutinariamente la tcnica de cementa-
do indirecto e individualizacin de la pres-
cripcin, que ofrece un control similar a la
tcnica vestibular con cementado indirecto y
superior al de la tcnica vestibular con ce-
mentado directo.
En los movimientos de expansin, protru-
sin, extrusin molar e intrusin incisiva la
tcnica lingual se demuestra ms efectiva
que la tcnica vestibular.
5. Secuencia de arcos. La tcnica lingual tiene
una secuencia de arcos estudiada y protoco-
lizada para los diferentes tratamientos y que
es una tcnica que requiere mayor control de
anclaje anteroposterior y vertical.
6. Resultados. Con tcnica lingual se pueden
obtener iguales resultados que con tcnica
vestibular en un tiempo de tratamiento 10 a
20% mayor.
7. Dificultades para el paciente. Se debe adver-
tir al paciente de las dificultades que se
encontrar al inicio del tratamiento y tomar
todas las precauciones arriba descritas para
minimizar sus molestias.
8. Dificultades para el ortodoncista. Las difi-
cultades para el ortodoncista que se inicia en
tcnica lingual no son demasiado diferentes
de las dificultades que se puede encontrar si
se inicia en una nueva tcnica vestibular.
9. Limitaciones al tratamiento ortodncico lin-
gual. Las limitaciones ms importantes al
tratamiento lingual son: caras linguales cor-
tas y anfractuosas, trismus y poca colabora-
cin del paciente.
10. Ortodoncia segmentaria lingual preprotsica.
Significa una solucin para el paciente que
necesita un tratamiento ortodncico prepro-
tsico y un buen entrenamiento para el orto-
doncista que se inicia en tcnica lingual.
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