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neurolgico
Objetivos:
1. Aprender a efectuar el examen neurolgico.
Nervio
craneano
Funcin
Olfatorio
Olfato
II
Optico
Visin
III
Oculomotor
IV
Troclear
VI
Abducente
Trigmino
VII
Facial
VIII
Auditivo
IX
Glosofarngeo
Motor: faringe
Vago
XI
Accesorio
espinal
XII
Hipogloso
Motor: lengua
Reflejos espinales.
Los reflejos tendneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma ms
simple involucran una fibra aferente (sensorial) y una eferente (motora), con una
sinapsis entre ellas. Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendn del
msculo (que previamente se ha estirado un poco), y se genera un impulso
sensorial aferente que hace sinapsis con neuronas motoras que inervan el mismo
msculo y que se ubican en el asta anterior de la mdula espinal. El impulso
motor vuelve por las races anteriores, nervio perifrico y al llegar a la unin
neuromuscular se estimula el msculo.
Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la mdula espinal (p.ej.: reflejo
del bceps en el brazo: C5-C6; reflejo rotuliano: L2-L4).
Otros reflejos son los cutneos abdominales y los plantares que se desencadenan
estimulando la piel.
Las vas motoras.
Se distinguen tres tipos de vas motoras que conectan con las clulas de las astas
anteriores: tractos corticoespinales, sistema extrapiramidal y sistema cerebelar.
Tractos corticoespinales (piramidales). Los
movimientos voluntarios se generan en la corteza
motora del cerebro. Las fibras motoras de los tractos
corticoespinales viajan hasta la regin ms baja del
bulbo raqudeo en donde la mayora de las fibras
cruzan hacia el lado contralateral y continan hacia
abajo por los tractos corticoespinales laterales hasta
hacer sinapsis con clulas del asta anterior o con
neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que
viajan por estas vas se generan los movimientos
voluntarios, incluyendo aquellos ms complejos,
delicados, y que implican destreza. Esto se logra
estimulando determinados grupos musculares e
originan en un lado del cuerpo suben por ambos lados de la mdula espinal, la
sensacin tctil a menudo se preserva a pesar de un dao parcial de la mdula.
A nivel del tlamo el carcter general de la sensacin se percibe (p.ej.: dolor, fro,
algo agradable o desagradable), pero no se logra una distincin fina. Para una
percepcin completa, un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan los impulsos
desde las sinapsis en el tlamo hasta la corteza cerebral en el cerebro. En este
sitio se efecta la localizacin y discriminacin fina.
Lesiones en diferentes puntos de la va sensorial producen distintos tipos de
prdida de la sensibilidad. Una lesin en la corteza sensorial puede no alterar la
percepcin del dolor, el tacto y las posiciones, pero impide la discriminacin fina
(por ejemplo no puede identificar un objeto usando el tacto solamente). Un dao
en las columnas posteriores produce una prdida de la sensibilidad propioceptiva
y vibratoria. Una lesin transversal y completa de la mdula espinal lleva a la
prdida de todas las sensaciones desde el cuello, o la cintura, hacia abajo, junto
con parlisis en las extremidades.
Los dermtomos son bandas de piel que son inervadas por la raz sensitiva de un
determinado nervio espinal. Existen mapas que dibujan los distintos dermtomos
del cuerpo y permiten ubicar las lesiones. Algunos dermtomos que conviene
recordar son:
pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
Otros dermtomos:
En manos:
En piernas:
pulgar e ndice
C6 rodilla
L3
anular y meique
C8 ortejos 1, 2 y 3
L5
ortejos 4, 5 y taln
S1
El examen neurolgico.
Introduccin.
En esta seccin se revisa el examen neurolgico en trminos generales, sin
pretender cubrir todas las alternativas que podra efectuar un neurlogo en
situaciones especficas.
Por ser el examen neurolgico una parte ms del examen fsico, es normal que se
integre al procedimiento global. Es as como la investigacin del examen mental
y del lenguaje se puede ir efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque
posteriormente se desee profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se
pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen
neurolgico de las extremidades se efecta concomitantemente con el de los
pulsos perifricos y el sistema musculoesqueltico.
De todas maneras, al momento de efectuar especficamente el examen
neurolgico y describirlo, se debe tener un esquema que permita seguir un orden.
Esquema general:
El examen neurolgico se divide en las siguientes partes:
I.
Nervios craneanos.
III.
El sistema motor.
IV.
El sistema sensorial.
V.
Funciones
Olfato
II
II, III
Reflejos pupilares
VII
Movimientos de la cara
VIII
Audicin
IX, X
V, VII, X,
Voz y lenguaje
XII
XII
Inspeccin de la lengua
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el
tono muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinacin y la presencia
de movimientos involuntarios.
Si se encuentran alteraciones conviene identificar los msculos y nervios
involucrados, y si el origen del defecto es central o perifrico.
Fuerza muscular.
Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al
paciente que efecte determinados movimientos mientras se le opone resistencia.
Tambin, que mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se
le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
flexin del codo (C5, C6 msculo bceps
braquial).
extensin del codo (C6, C7, C8 msculo
trceps).
prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente
debe apretar los dedos ndice y medio del
examinador teniendo las manos cruzadas.
abduccin de los dedos (C8, D1 msculos
interseos): el paciente mantiene sus manos con
la palma hacia abajo y los dedos extendidos y
separados; se ejerce una presin externa
tratando de juntarle los dedos y el paciente debe
resistir.
oposicin del pulgar (C8, D1 nervio
mediano): el paciente debe mover el dedo
pulgar en direccin del meique y se le opone
resistencia).
flexin de la cadera (L2, L3, L4 msculo
ileopsoas).
No hay respuesta
Respuesta dbil
++
Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
+++
Hiperreflexia y clonus
+
V. Signos menngeos.
Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin (meningitis) o un
sangramiento subaracnodeo, pueden aparecer signos especficos que orientan a
esta condicin. Ellos son la rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el
de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decbito dorsal,
relajado, y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se
relaje bien y no est con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se
moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente est relajado y que no
existen problemas musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor.
Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza poniendo mucha atencin en la
resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta formarse
una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento
para formarse una idea de cundo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una
irritacin menngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los
movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente
de un traumatismo de la cabeza o del cuello y no se est seguro de la estabilidad
de la columna cervical.
Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor
energa, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las
extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones
normales no debera ocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar
ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las
rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y
luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. Despus se repite con la otra
extremidad. Cuando el fenmeno es bilateral, sugiere una irritacin menngea.
Cuando es unilateral, puede corresponder a una lumbocitica.
Otros exmenes que se deben efectuar en paciente con compromiso
profundo de conciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o
en coma), es muy importante fijarse que tenga su va area despejada, que est
respirando y que no est en shock o en paro cardaco. Los antecedentes puedan
obtenerse de familiares, conocidos o testigos presenciales de lo ocurrido son de
gran ayuda. Se evala el compromiso de conciencia y el resto del examen
neurolgico buscando dficit focales y asimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo.
Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay seguridad que la columna est
estable.
En el crneo se buscan signos de traumatismos. La salida de sangre o lquido
cefaloraqudeo por la nariz o los odos, o una equmosis detrs de una oreja,
plantea la posibilidad de una fractura de la base del crneo.
El aliento podra delatar un paciente con intoxicacin etlica, encefalopata portal
(ftor heptico) o insuficiencia renal (ftor urmico).
La presencia de heridas recientes en los bordes de la lengua plantea la posibilidad
de convulsiones epilpticas.
La observacin de las pupilas es muy importante. Por ejemplo, una anisocoria
puede ser una manifestacin de un enclavamiento de la masa enceflica por
hipertensin endocraneana.
Cuando la funcin del troncoencfalo est indemne, se tienden a mantener
los reflejos oculoceflicos (ojos de mueca). Estos consisten en que cuando el
examinador hace girar la cabeza del paciente hacia uno y otro lado,
mantenindole sus ojos abiertos, stos tienden a quedarse en la posicin que
estaban antes de iniciar el giro, como los ojos de una mueca. Estos reflejos se
pierden cuando existe una lesin en el mesencfalo, en la protuberancia o el
coma es muy profundo.
Tambin pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontnea o frente
a estmulos externos, como las siguientes:
Rigidez de descerebracin: se caracteriza por una
rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos
extendidos, antebrazos pronados, muecas y dedos
flectados, piernas extendidas y con los pies en
extensin plantar. Se observa en lesiones del
diencfalo, mesencfalo o protuberancia, pero tambin
en trastornos metablicos como hipoxia e
hipoglicemia severa.
Rigidez de decorticacin: se caracteriza por una
rigidez general, con brazos pegados a los costados, con
los codos, muecas y dedos flectados y las
extremidades inferiores extendidas en rotacin interna
Sensibilidad
Reflejos
Tono
tendneos muscular.
profundos
Corteza
cerebral o
cpsula
interna (p.ej.:
oclusin
arterial por
embola o
trombosis)
Hemipleja
disarmnica
contralateral,
si es en
corteza, y
armnica, si
es la cpsula
interna.
Posible
desviacin
conjugada de
la mirada
("mira la
lesin").
Troncoencfa
lo (p.ej.:
oclusin
arterial por
embola o
trombosis)
Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria
Variable
Aumentad Aumentado
os (fase
"en
tarda)
navaja". En
la fase
aguda:
disminuido.
Mdula
Cuadripleja o Nivel sensitivo Aumentad Aumentado
espinal (p.ej.: parapleja (el (dficit
os (fase
(fase
trauma,
tumores,
isquemia)
dao
sensitivo en el
habitualmente dermtomo
es bilateral)
correspondient
e); dficit
sensitivo por
debajo del
nivel
tarda). En tarda). En
fase aguda: fase aguda:
shock
disminuido.
espinal.
(reflejos
ausentes).
Ganglios
basales (p.ej.:
enfermedad
de Parkinson)
bradiquinesia No afectada
(movimientos
lentos),
temblores
Normales
o
disminuido
s
Cerebelo
(p.ej.:
isquemia,
tumor)
Ataxia,
No afectada
dismetra,
adiadococines
ia, marcha
atxica o
cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales
Normales Hipotona
o
disminuido
s
Neuronas
motoras
inferiores
(astas
anteriores de
la mdula)
(p.ej.: polio)
Paresia y
No afectada
atrofia
muscular en
determinados
segmentos;
fasciculacione
s
Disminuid Posiblemen
os
te
disminuido
Aumentado
(en "tubo
de plomo",
en "rueda
dentada")
Ubicacin de Motor
la lesin
Sensibilidad
Nervios
Paresia y
Reflejos
Tono
tendneos muscular.
profundos
espinales y
races (p.ej.
disco
intervertebral
herniado a
nivel cervical
o lumbar)
atrofia
el dermtomo os
muscular
correspondien
segn races te
comprometida
s; a veces,
fasciculacione
s
te
disminuido
Mononeuropat
a (un nervio
perifrico)
(p.ej.: trauma)
Paresia y
atrofia
muscular
segn
distribucin
del nervio
perifrico; a
veces,
fasciculacione
s
Dficit
sensorial
segn
distribucin
de ese nervio
Disminuid Posiblemen
os
te
disminuido
Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)
Paresia y
atrofia
muscular de
predominio
distal; a
veces,
fasciculacione
s
Dficit
sensorial
distal, como
"calcetn" o
"guante";
parestesias
Disminuid Posiblemen
os
te
disminuido
Unin
Fatigabilidad, No afectada
neuromuscular ms que
(p.ej.:
paresia
miastenia
gravis)
Normal
Normal
Msculo
Paresia
No afectada
(p.ej.: distrofia proximal, ms
muscular)
que distal
Normal o Normal o
disminuido disminuido
Olfatorio
2. Optico
3. Oculomotor
4. Troclear
5. Trigmino
6. Abducente
7. Facial
8. Auditivo
9. Glosofarngeo
10.Vago
11. Espinal Accesorio
12.Hipogloso
II.
El sistema motor
1.
Fuerzas
2. Tono muscular
3. Reflejos tendneos profundos y cutneos
4. Coordinacin de los movimientos
5. Masas musculares
6. Movimientos involuntarios
b.
El sistema sensorial
1.
Dolor y temperatura
2. Posicin y vibracin
3. Tacto superficial
4. Discriminacin de distintos estmulos
b.