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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE

MEDICINA

Apuntes de Semiologa

Del examen fsico segmentario: Examen


neurolgico
Objetivos:
1. Aprender a efectuar el examen neurolgico.

Conceptos de anatoma y fisiologa.


En esta seccin se presentan brevemente algunos conceptos que se relacionan
directamente con el examen neurolgico. Para ms detalles se recomienda revisar textos
de anatoma y fisiologa.
El sistema nervioso central est formado por el encfalo y la mdula espinal. El sistema
nervioso perifrico consta de los nervios craneanos y los espinales (que dan origen a los
nervios perifricos).
Sistema nervioso central.
El encfalo tiene cuatro regiones: cerebro, diencfalo, troncoencfalo y cerebelo. Los
hemisferios cerebrales estn divididos en los lbulos frontales, parietales, temporales y
occipitales.
Las clulas ms importantes son las neuronas. Estas tienen un cuerpo celular y axones
que son fibras que conducen impulsos y conectan distintos sectores.
La agrupacin de los cuerpos neuronales forman la materia gris que se localiza
especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los ganglios basales, el tlamo y
el hipotlamo (estos dos ltimos forman parte del diencfalo).
La materia blanca est formada por los axones neuronales que estn cubiertos por
mielina que da el color blanco y permite que el impulso viaje ms rpido.
Por la cpsula interna pasan fibras mielinizadas procedentes de distintas regiones de la
corteza cerebral en direccin al troncoencfalo, el cual est formado por el mesencfalo,
la protuberancia y el bulbo raqudeo.
En el lbulo frontal est la corteza motora que controla los movimientos voluntarios y la
formacin de palabras (rea de Broca). En el lbulo parietal se registran los datos
sensoriales: interpretacin de sensaciones tctiles (dolor, tacto, presin, temperatura,
discriminacin entre dos puntos). En el lbulo temporal se interpretan los sonidos y la

comprensin del lenguaje hablado y escrito (rea de Wernicke). El lbulo occipital es el


centro principal de la visin y cada hemisferio recibe informacin de la mitad temporal
de la retina del ojo ipsilateral y de la mitad nasal de la retina del ojo contralateral (la
decusacin de las fibras ocurre a nivel del quiasma ptico).
Tanto en el lbulo frontal como en el parietal, adyacentes a la cisura central (de
Rolando) se dispone el umnculo motor y el sensorial respectivamente. En ellos se
representa la figura humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las
rodillas, en el lado del surco interhemisfrico y el resto del cuerpo en la superficie
cortical, hacia la cisura lateral (de Silvio).
La memoria, especialmente la de corto plazo y la capacidad para almacenar y recuperar
informacin depende del sistema lmbico.
El cerebelo est formado por dos lbulos interconectados por el vermis. Tiene una
funcin importante en el tono muscular, la coordinacin de los movimientos y, junto con
el sistema vestibular, en el equilibrio.
El encfalo y la mdula espinal estn cubiertos por las meninges. La inflamacin de
ellas lleva a una meningitis. El lquido cefaloraqudeo (LCR) fluye desde los ventrculos
laterales en el interior del cerebro, hacia el tercer y cuarto ventrculo y luego sale al
espacio subaracnodeo, en dnde se reabsorbe. Cualquier dificultad que se presente en el
fluir del LCR puede llevar a una hidrocefalia (dilatacin de los ventrculos). El encfalo
se encuentra contenido en una estructura sea rgida como es el crneo. Una
hipertensin endocraneana se puede producir por tumores, sangramientos, edema o
hidrocefalia obstructiva.
La mdula espinal es una formacin cilndrica de tejido nervioso contenida en el canal
vertebral y se divide en cinco regiones: cervical, torcica (o dorsal), lumbar, sacra y
coxgea. Su extremo inferior llega hasta las vrtebras L1-L2 desde dnde se continan
las races lumbares y sacras formando la cauda equina (o cola de caballo). Los ncleos
de materia gris que agrupan los cuerpos neuronales estn en el centro de la mdula
espinal distribuidos en forma de una letra "H" o como alas de mariposa, con dos astas
anteriores y dos posteriores. Alrededor de esta formacin se disponen los tractos de
fibras nerviosas que conectan el encfalo con el sistema nervioso perifrico.
El sistema nervioso perifrico.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:

Nervio
N

cranea Funcin
no

Olfatorio

Olfato

II

Optico

Visin

III

Oculomotor

Constriccin pupilar, apertura de los ojos y la


mayora de los movimientos extraoculares

IV

Troclear

Mirada hacia abajo en direccin nasal

VI

Abducente

Desviacin lateral de los ojos

Trigmino

Motor: msculos temporales y maseteros


(masticacin y movimientos laterales de la
mandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica,
maxilar y mandibular)

VII

Facial

Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares,


peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3
anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo
y cido)

VIII

Auditivo

Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama


vestibular)

IX

Glosofarngeo

Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcin posterior del
tmpano y del conducto auditivo externo

Vago

Motor: velo del paladar, faringe y laringe


Sensorial: faringe y laringe

XI

Accesorio
espinal

Motor: msculo esternocleidomastodeo y porcin


superior del msculo trapecio.

XII

Hipogloso

Motor: lengua

Los nervios perifricos: de la mdula espinal salen treinta y un pares de nervios: 8


cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coxgeo. Cada nervio tiene una raz
anterior (ventral) que lleva las fibras motoras y una raz posterior (dorsal) que lleva las
fibras sensitivas. Las races anteriores y posteriores se fusionan para formar nervios

espinales cortos (de menos de 5 mm) los que a su vez se unen a otros similares para
formar los nervios perifricos.
Las fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados en la piel, mucosas,
msculos, tendones o vsceras. Entran por las races posteriores y hacen sinapsis con
neuronas sensitivas secundarias que llevan los impulsos en direccin al cerebro.
Algunos impulsos hacen sinapsis directa con neuronas motoras y dan lugar a reflejos
espinales como son los reflejos tendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza
cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales y en las astas anteriores de la
mdula espinal hacen sinapsis con neuronas motoras inferiores. Los axones de estas
neuronas salen por las races anteriores de la mdula, se integran a nervios perifricos y
llegan a la unin neuromuscular (placa motora). Al llegar el impulso nervioso a este
sitio, se estimula el msculo.

Reflejos espinales.
Los reflejos tendneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma ms simple
involucran una fibra aferente (sensorial) y una eferente (motora), con una sinapsis entre
ellas. Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendn del msculo (que previamente
se ha estirado un poco), y se genera un impulso sensorial aferente que hace sinapsis con
neuronas motoras que inervan el mismo msculo y que se ubican en el asta anterior de
la mdula espinal. El impulso motor vuelve por las races anteriores, nervio perifrico y
al llegar a la unin neuromuscular se estimula el msculo.
Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la mdula espinal (p.ej.: reflejo del
bceps en el brazo: C5-C6; reflejo rotuliano: L2-L4).
Otros reflejos son los cutneos abdominales y los plantares que se desencadenan
estimulando la piel.
Las vas motoras.
Se distinguen tres tipos de vas motoras que conectan con las clulas de las astas
anteriores: tractos corticoespinales, sistema extrapiramidal y sistema cerebelar.

Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan


en la corteza motora del cerebro. Las fibras motoras de los tractos
corticoespinales viajan hasta la regin ms baja del bulbo raqudeo en donde la
mayora de las fibras cruzan hacia el lado contralateral y continan hacia abajo
por los tractos corticoespinales laterales hasta hacer sinapsis con clulas del asta
anterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajan por estas
vas se generan los movimientos voluntarios, incluyendo aquellos ms
complejos, delicados, y que implican destreza. Esto se logra estimulando
determinados grupos musculares e inhibiendo a otros. Tambin existen impulsos
que inhiben el tono muscular, que es una tensin leve que se mantiene sobre los
msculos normales, incluso cuando estn relajados (es importante tener esto

presenta ya que cuando se daan las vas piramidales aparece hipertona despus
de un tiempo). Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas
motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos corticobulbares (o
corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejo que incluye vas
motoras entre la corteza cerebral, los ganglios basales, el troncoencfalo y la
mdula espinal, y que acta separado de los tractos corticoespinales. Ayuda a
mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo,
especialmente movimientos gruesos automticos como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacin sensorial y motora y
coordina la actividad muscular, mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la
postura.

Estas tres vas motoras superiores afectan los movimientos slo a travs de las neuronas
motoras inferiores, la llamada "va final comn". Cualquier movimiento, ya sea que se
inicie voluntariamente en la corteza, "automticamente" en ganglios basales, en forma
refleja en receptores sensoriales, deben ltimamente traducirse en accin por la va de
las clulas de las astas anteriores.
Cuando se daa un tracto corticoespinal, sus funciones se reducen o se pierden por
debajo del nivel de la injuria. Una extremidad afectada se debilita o se paraliza, y
movimientos complicados o delicados se efectan en forma deficiente. El tono muscular
aumenta y los reflejos tendneos profundos se exageran. Si el tracto se daa por debajo
de la decusacin en el bulbo raqudeo el dficit motor ocurre en el mismo lado del
cuerpo (ipsilateral). Si el dao ocurre por arriba de la decusacin, el dficit motor ocurre
en el lado opuesto (contralateral). Si la lesin es en el troncoencfalo y afecta tractos
corticoespinales y ncleos de nervios craneales, como el facial, puede aparecer una
parlisis alterna (p.ej.: parlisis facial ipsilateral y hemipleja contralateral).
El dao de neuronas motoras inferiores producen debilidad o parlisis ipsilateral, pero
en estos casos el tono muscular y los reflejos estn disminuidos. Adems se produce
atrofia muscular y pueden aparecer fasciculaciones (movimientos irregulares y finos de
pequeos grupos de fibras musculares).
Las enfermedades del sistema extrapiramidal y del cerebelo no producen parlisis, pero
son invalidantes. El dao al sistema extrapiramidal (especficamente los ganglios
basales) produce cambios en el tono muscular (habitualmente aumentndolo),
alteraciones de la posicin y la marcha, un enlentecimiento o falta de movimientos
espontneos y automticos (bradiquinesia o bradicinesia), y diversos movimientos
involuntarios. El dao del cerebelo altera la coordinacin, la marcha, el equilibrio y
disminuye el tono muscular.
Las vas sensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio, pero
tambin participan en las sensaciones conscientes.
Un complejo sistema de receptores sensoriales registran impulsos de estmulos externos,
la posicin del cuerpo, procesos internos como la presin arterial. Fibras sensitivas
registran sensaciones como dolor, temperatura, posicin, tacto. Viajan por los nervios

perifricos y entran a la mdula espinal por las races posteriores. Los impulsos llegan a
la corteza sensorial del cerebro ya sea por la va de los tractos espinotalmicos o por las
columnas posteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen
sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y
suben por los tractos espinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a
las columnas posteriores de la mdula y suben hasta el bulbo raqudeo en dnde hacen
una sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan hacia el lado
opuesto y se dirigen al tlamo.
Las fibras nerviosas que llevan la sensacin de tacto superficial toman una de dos vas.
Algunas fibras conducen tacto fino (que permite localizar y discriminar en forma
precisa). Estas fibras viajan por las columnas posteriores junto con las fibras que llevan
la sensacin de posicin y vibracin. Un segundo grupo de fibras transmiten el tacto
grueso (que permite sentir el estmulo tctil pero sin una localizacin exacta). Estas
fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalmicos hasta el tlamo.
Como los impulsos tctiles que se originan en un lado del cuerpo suben por ambos lados
de la mdula espinal, la sensacin tctil a menudo se preserva a pesar de un dao parcial
de la mdula.
A nivel del tlamo el carcter general de la sensacin se percibe (p.ej.: dolor, fro, algo
agradable o desagradable), pero no se logra una distincin fina. Para una percepcin
completa, un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan los impulsos desde las sinapsis
en el tlamo hasta la corteza cerebral en el cerebro. En este sitio se efecta la
localizacin y discriminacin fina.
Lesiones en diferentes puntos de la va sensorial producen distintos tipos de prdida de
la sensibilidad. Una lesin en la corteza sensorial puede no alterar la percepcin del
dolor, el tacto y las posiciones, pero impide la discriminacin fina (por ejemplo no
puede identificar un objeto usando el tacto solamente). Un dao en las columnas
posteriores produce una prdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. Una lesin
transversal y completa de la mdula espinal lleva a la prdida de todas las sensaciones
desde el cuello, o la cintura, hacia abajo, junto con parlisis en las extremidades.
Los dermtomos son bandas de piel que son inervadas por la raz sensitiva de un
determinado nervio espinal. Existen mapas que dibujan los distintos dermtomos del
cuerpo y permiten ubicar las lesiones. Algunos dermtomos que conviene recordar son:

pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1

Otros dermtomos:
En manos:

En piernas:

pulgar e ndice

C6 rodilla

L3

anular y meique

C8 ortejos 1, 2 y 3

L5

ortejos 4, 5 y taln

S1

El examen neurolgico.
Introduccin.
En esta seccin se revisa el examen neurolgico en trminos generales, sin pretender
cubrir todas las alternativas que podra efectuar un neurlogo en situaciones especficas.
Por ser el examen neurolgico una parte ms del examen fsico, es normal que se
integre al procedimiento global. Es as como la investigacin del examen mental y del
lenguaje se puede ir efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente
se desee profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar
mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen neurolgico de las extremidades
se efecta concomitantemente con el de los pulsos perifricos y el sistema
musculoesqueltico.
De todas maneras, al momento de efectuar especficamente el examen neurolgico y
describirlo, se debe tener un esquema que permita seguir un orden.
Esquema general:
El examen neurolgico se divide en las siguientes partes:
I.
II.
III.
IV.
V.

Conciencia y examen mental.


Nervios craneanos.
El sistema motor.
El sistema sensorial.
Signos de irritacin menngea.

I. Conciencia y Examen Mental.


Recomendamos revisar el captulo sobre "Conciencia y Examen Mental" que se
presenta en el Examen Fsico General.
II. Nervios craneales.
Un esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se
presenta a continuacin (se recomienda complementar con lo dicho en la seccin sobre
anatoma y fisiologa):
N

Funciones

Olfato

II

Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo

II, III

Reflejos pupilares

III, IV, VI Movimientos extraoculares


V

Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos


de la mandbula

VII

Movimientos de la cara

VIII

Audicin

IX, X

Deglucin, elevacin del velo del paladar y reflejo


farngeo

V, VII, X,
Voz y lenguaje
XII
XII

Inspeccin de la lengua
Primer nervio craneano u olfativo (I par).
Habitualmente no se explora y slo se investiga cuando la sintomatologa
lo amerita. Se le presentan al paciente olores familiares que no sean
irritantes. Primero hay que asegurarse que las fosas nasales estn
permeables. Luego se le pide al paciente que cierre los ojos. Se le tapa
una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan un olor
caracterstico: caf, tabaco, naranja, menta, jabn, pasta dental, etc.; se
repite posteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de
sentir e identificar el aroma. La prdida del olfato se llama anosmia.
Puede deberse a muchas causas: congestin nasal, traumatismo del
crneo que compromete la lmina cribosa, el fumar y el uso de cocana.
Al disminuir el olfato, tambin se siente menos el sabor de los alimentos.

Segundo nervio craneano o nervio ptico (II par).


En relacin a este nervio se explora: (a) Agudeza visual; (b) Campo
visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido presentado en la
seccin de los ojos en el Examen de la Cabeza.

Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).


Cuarto nervio craneano, troclear o pattico (IV par).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examen
de los ojos en el captulo Examen de la Cabeza.

Una ptosis palpebral se puede ver en la parlisis del tercer nervio craneal,
en el sndrome de Horner y en la miastenia gravis. Una pequea
diferencia en la apertura de los prpados puede ser normal.

Quinto nervio craneano o nervio trigmino (V par).


Inerva la sensibilidad de la cara. Est formado por las ramas oftlmicas,
maxilar superior y maxilar inferior. Se investiga la sensacin al dolor con
un objeto punzante, el tacto superficial con una trula de algodn o un
dedo, y la sensacin trmica con tubos que contengan agua fra y
caliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulo sobre la crnea
y no sobre la esclera. Depende de la rama oftlmica del nervio trigmino
(va sensorial) y del nervio facial (va motora). La respuesta normal es
una contraccin refleja del orbicular del prpado del mismo lado y del
contralateral (reflejo consensual). Asegrese que el paciente no est
usando lentes de contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de los
temporales y los maseteros, pidindose al paciente que apriete sus
dientes o movilice su mandbula hacia los lados contra resistencia.

Sptimo nervio craneano o facial (VII par).


Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa
de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las musculatura de
la frente, el orbicular de los prpados y la musculatura peribucal. Cuando
se explora, se le solicita al paciente que eleve las cejas, que cierre los
ojos con fuerza y que muestre los dientes o las encas, en orden sucesivo.
Debe recordarse que el msculo elevador del prpado es inervado por el
tercer par y que cuando est afectado este nervio se produce una ptosis
palpebral. Cuando el afectado es el sptimo par, el ojo permanece abierto
y no se cierra en forma voluntaria ni al parpadear.
Cuando se produce una parlisis facial por compromiso del nervio
mismo (parlisis facial perifrica) todos los movimientos se afectan: no
es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del
lado comprometido (la comisura bucal se desva hacia el lado sano). Esta
situacin debe diferenciarse de aquella en la que el problema es una
lesin enceflica que afecta la va entre la corteza cerebral y el ncleo del
sptimo par en la protuberancia, dando origen a una parlisis facial
central (por la ubicacin de la lesin, habitualmente se acompaa de una
parlisis de la extremidad superior e inferior). En estos casos se
compromete slo la musculatura peribucal ya que la musculatura de la
frente y del orbicular de los prpados recibe inervacin de ambos lbulos
frontales. De este modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar los
ojos, pero la comisura bucal se desva hacia el lado sano.

Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).


Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la
audicin y la segunda en el equilibrio.
Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo en el
Examen de la Cabeza en la que se presenta la prueba de Weber y de
Rinne que permite diferencia una hipoacusia de conduccin o
transmisin de una hipoacusia de percepcin o neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus) puede
deberse a una lesin del odo mismo o la rama coclear del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambin del cerebelo,
la sensibilidad postural (que va por los cordones posteriores de la mdula
espinal) y la visin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce
inestabilidad, vrtigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado
afectado.
La alteracin del equilibrio se evidencia pidindole a la persona que trate
de caminar normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro
como los equilibristas (marcha en Tandem).
Otra forma de explorar el equilibrio es pidindole al paciente que se
ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer,
se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe
estar atento para afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos
vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.
El vrtigo es una ilusin de movimiento, generalmente rotatorio, que
produce mucho malestar, y que puede acompaarse de nuseas y
vmitos. El paciente nota que todo gira a su alrededor. Se diferencia del
mareo que es una sensacin ms inespecfica y que los pacientes
describen como "sensacin de inestabilidad", "andar en el aire", "no
sentir el piso firme", etc., y que se presenta en distintas circunstancias.
Junto con el vrtigo, se presenta nistagmo, que es una oscilacin rtmica,
involuntaria, de ambos ojos, con un desplazamiento lento hacia un lado,
que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpido de
retorno, en base al cual se define la direccin del nistagmo. La direccin
de esta oscilacin puede ser en el sentido horizontal, vertical, rotatorio o
mixto. En una lesin vestibular perifrica, por ejemplo, el nistagmo
tiende a ser horizontal, con su fase rpida hacia el lado contrario de la
lesin y el paciente tiende a caer hacia el lado de la lesin.

Noveno nervio craneano o glosofarngeo (IX par).

Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la


mitad de la lengua. Y motora de la faringe.

Dcimo nervio craneano o nervio vago (X par).


Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsos del
sistema parasimptico a distintos rganos: corazn, tubo digestivo,
vsceras abdominales, etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar
(disfagia) y por parlisis del velo del paladar se favorece la regurgitacin
de lquidos por la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se
produce voz bitonal o disfona.
Habitualmente se examina el noveno y el dcimo par en conjunto. Se le
solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible
que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si
se elevan ambos lados del velo del paladar. Si existe debilidad de un
lado, al elevarse el otro, la vula se tiende a desviar hacia el lado sano.
Tambin es posible investigar el reflejo farngeo estimulando la pared
posterior de la faringe.

Undcimo nervio craneano o espinal accesorio (XI par).


Este nervio inerva el msculo esternocleidomastodeo y permite que la
cabeza gire hacia el lado opuesto. Tambin inerva la parte alta del
msculo trapecio y permite la elevacin de los hombros. Estos son los
movimientos que se investigan cuando se estudia su funcionamiento. Se
le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras
se le opone resistencia. Luego que levante sus hombros, tambin contra
resistencia. En ambos casos se evalan y comparan las fuerzas de uno y
otro lado.

Duodcimo nervio craneano o nervio hipogloso (XII par).


Participa en la protrusin de la lengua. Cuando ocurre una parlisis de
este nervio, la lengua sale de la boca desvindose hacia el mismo lado de
la lesin; esto se debe a las inserciones que presenta el msculo en su
base. Despus de un tiempo, se puede apreciar una atrofia de la
hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua
al empujar las mejillas por su lado interno, al existir un dficit del nervio
se siente una mayor fuerza en el lado comprometido (por la misma razn
que la lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).

III. El sistema motor.

Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono
muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinacin y la presencia de
movimientos involuntarios.
Si se encuentran alteraciones conviene identificar los msculos y nervios involucrados,
y si el origen del defecto es central o perifrico.
Fuerza muscular.
Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que
efecte determinados movimientos mientras se le opone resistencia. Tambin, que
mantenga una posicin contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza
externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:

flexin del codo (C5, C6 msculo bceps braquial).


extensin del codo (C6, C7, C8 msculo trceps).
prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos ndice y
medio del examinador teniendo las manos cruzadas.
abduccin de los dedos (C8, D1 msculos interseos): el paciente mantiene
sus manos con la palma hacia abajo y los dedos extendidos y separados; se
ejerce una presin externa tratando de juntarle los dedos y el paciente debe
resistir.
oposicin del pulgar (C8, D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedo
pulgar en direccin del meique y se le opone resistencia).
flexin de la cadera (L2, L3, L4 msculo ileopsoas).
extensin de la cadera (S1 msculo glteo mayor).
aduccin de las caderas (L2, L3, L4 msculos aductores): las manos del
examinador tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccin de las caderas (L4, L5, S1 msculos glteos mediano y menor): se
le solicita al paciente que separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2 gastronemios).
extensin de la rodilla (L2, L3, L4 cudriceps).
flexin dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede investigar parndose en
los talones.
flexin plantar del pie (principalmente S1). Se puede investigar parndose en la
punta de los pies.

Una debilidad simtrica de la musculatura proximal sugiere una miopata (alteracin de


los msculos) y una debilidad simtrica distal sugiere una polineuropata (alteracin de
nervios perifricos).
Si un msculo est dbil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le opone,
se ve si puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante
ambas extremidades superiores (estando en la cama, en ngulo de 45 y sentado o de
pie, en 90), con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos cerrados; se observa
si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades

inferiores estando el paciente en decbito dorsal y pidindole que levante las dos
piernas (no todas las personas lo puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo
menos existe una contraccin muscular dbil.
Se llama paresia a la disminucin de fuerzas; la falta completa de ellas se llama
parlisis o pleja. Si se compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se
afecta la extremidad superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemipleja. Si se
comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja; si son las cuatro
extremidades, cuadriparesia o cuadripleja. La hemipleja puede ser armnica, si el
compromiso pljico es igual en ambas extremidades, o disarmnica, si en una
extremidad es ms acentuado que en la otra.
Una extremidad paralizada tiende a caer ms rpido, al dejarla caer, que una que tiene
algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente
que est en decbito dorsal, y se sueltan, la extremidad partica o paralizada tiene a caer
primero, como "peso muerto".
La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala:
0

no se detectan contracciones musculares.

se detecta una contraccin muy dbil.

se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de


gravedad no influye (p.ej.: flexin de la mueca cuando el
brazo est horizontal y la mano en posicin intermedia
entre pronacin y supinacin).

movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la


gravedad.

movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y


algo de resistencia externa.

movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa


sin evidencia de fatiga (esta es la condicin normal).

Una situacin especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unin


neuromuscular y que se caracteriza por una fatigabilidad muscular con movimientos
repetidos (p.ej.: al solicitar al paciente que pestaee en forma repetida, el prpado
superior va cayendo y cuesta, cada vez ms, abrir los ojos).

Tono muscular.

Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se


busca en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexoextensin.
En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen un
tono muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo.
Con la prctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy
importante que el paciente sea capaz de relajar los msculos del segmento que se est
examinando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones del
cerebelo y de sus vas, de nervios perifricos y de motoneuronas del asta anterior de la
mdula espinal; tambin se encuentra en la fase aguda de una lesin medular. Al sacudir
un brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son ms sueltos que en condiciones
normales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de
aumento del tono muscular:

Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el


movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la va piramidal.
Rigidez plstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo
a lo largo de todo el movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de
Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeas
sacudidas sucesivas, como si la articulacin estuviera reemplazada por una rueda
dentada (p.ej.: tambin se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).

Reflejos tendneos profundos.


Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica
con un martillos de reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la cual el
msculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es fcil de
observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la suficiente
energa para obtener una contraccin.
El examinador se fijar en la velocidad e intensidad de la contraccin muscular, en la
relacin entre la fuerza del estmulo aplicado y la respuesta obtenida. Tambin conviene
fijarse en la velocidad de relajacin del msculo despus de haberse contrado. Siempre
se debe comparar un lado con el otro.

La intensidad de los reflejos se puede expresar segn la siguiente escala:


0

No hay respuesta

Respuesta dbil

++

Respuesta normal.

+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para obtener el reflejo
y que el rea reflexgena est aumentada (rea en la que se puede desencadenar el
reflejo con el golpe del martillo).
Los reflejos ms estudiados son los siguientes (con las races que los integran):

reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado
a nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o ndice) sobre el tendn
del bceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que
transmite el golpe al tendn del bceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se
tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendn por encima
del codo. Se observa la contraccin muscular y la extensin del codo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente
pronado y el golpe sobre el tendn se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la
mueca. Se observa la flexin y supinacin del antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas
colgando, o si est en decbito, el examinador toma las piernas y las flecta un
poco. El golpe se aplica en el tendn rotuliano. Se observa la contraccin del
cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en decbito dorsal,
la extremidad se gira en rotacin externa, la rodilla se flecta, y el pie se
hiperextiende un poco para estirar los msculos gastronemios. El golpe se aplica
sobre el tendn de Aquiles. Se observa la contraccin muscular y la flexin
plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajacin lenta del msculo.
Una forma de observar mejor esta etapa de relajacin es sacando el reflejo con el
paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie
hacia dorsal.

Otros reflejos.

cutneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisinptico que se


estimula en la piel. Sobre el ombligo corresponde a los dermtomos D8 a D10 y
bajo el ombligo, D10 a D12. El estmulo se aplica con un objeto romo desde el
borde lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los
msculos abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del
encfalo y cuando existe una lesin de la va piramidal se comprometen. En
personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores,
pierden significado.
reflejo plantar (L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por el borde
lateral de la planta del pie, desde el taln hacia arriba, tomando una curva hacia
medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se
flecten. Cuando existe una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre

una dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacin como abanico. Esta alteracin se conoce como signo de Babinski.
Puede tambin ocurrir en otras condiciones como intoxicacin medicamentosa o
por alcohol, o despus de una convulsin epilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin de la va
piramidal. Para desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del msculo y
luego se sostiene la traccin. El clonus consiste en contracciones sucesivas como
una oscilacin muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano
y el rotuliano.

Forma de presentacin de las lesiones de la va piramidal.


Cuando ocurre una lesin de la va piramidal en el encfalo (a nivel de la corteza
cerebral o de la cpsula interna), se observan alteraciones que pueden ser algo diferentes
segn la etapa de evolucin y la altura de la lesin. Si la lesin es brusca, como ocurre
en oclusiones vasculares, puede ocurrir una hemipleja contralateral que al principio
ser hipotnica e hiporeflctica. Posteriormente evolucionar hacia la hipertona ("en
navaja") y la hiperreflexia, incluyendo el signo de Babinski y la presencia de clonus. Si
la lesin es predominantemente de la corteza, la hemipleja ser disarmnica, pero si la
lesin es en la cpsula interna, la hemipleja ser armnica. En la cara se observarn los
signos de una parlisis facial central: el movimiento de los msculos de la frente y los
orbiculares se conservan (o se afectan poco), pero hacia abajo hay parlisis y desviacin
de la comisura bucal hacia el lado sano. Tambin en un comienzo se puede observar una
desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin por el efecto predominante
del hemisferio sano ("los ojos miran hacia la lesin del cerebro" o "evitan mirar la
hemipleja"). A veces, la cabeza tambin se desva en forma similar. Desde un principio
se afectan los reflejos abdominales.
Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir hemiplejas
alternas, en las que se producen dficit de nervios craneanos en el lado ipsilateral, y
dficit motor de las extremidades del hemicuerpo contralateral. Respecto al dficit de
nervios craneanos, si la lesin es en el mesencfalo, se puede ver una parlisis del tercer
par (con lo que el ojo se ve desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se
afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y parlisis facial de
tipo perifrico); si es en el bulbo raqudeo se puede comprometer el hipogloso (la lengua
se desva hacia el lado de la lesin).
Cuando la lesin es en la mdula espinal, frecuentemente el compromiso es bilateral y,
dependiendo de la altura de la lesin, se presenta una cuadripleja o una parapleja. Si la
lesin se instala bruscamente (p.ej.: una oclusin vascular), ocurre un shock espinal en
el cual se observa parlisis hipotnica e hiporreflctica, junto con un nivel sensitivo
(nivel desde el cual se pierde la sensibilidad hacia abajo). Posteriormente, al cabo de
semanas o meses, y en la medida que la parlisis no se haya recuperado, se pasa a la
fase hipertnica e hiperreflctica. Respecto a la miccin y la defecacin, en un
comienzo se presenta retencin urinaria (globo vesical por vejiga neurognica) y
constipacin. Posteriormente la vejiga puede evolucionar a una fase de automatismo y
vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejiga automtica).

Coordinacin de los movimientos.


La coordinacin de los movimientos musculares requiere que cuatro reas del sistema
nervioso funcionen en forma integrada:

el sistema motor, para la fuerza muscular.


el cerebelo para los movimientos rtmicos y la postura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacin de los ojos, la cabeza y
los movimientos del cuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entre las pruebas que se efectan para evaluar estas reas, destacan las
siguientes.
Prueba ndice-nariz y taln-rodilla: se le solicita al paciente que con el dedo
ndice de una mano toque en forma alternada el dedo ndice de una mano del
examinador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en tocarse
una rodilla con el taln de la otra pierna y luego estirarla (o deslizar el taln por
la regin pretibial de la pierna, hacia el tobillo), efectuando esto varias veces.
Cuando existe una lesin en el cerebelo, el movimiento no es preciso y presenta
oscilaciones: al acercarse el dedo o el taln al objetivo se ven ajustes en la
trayectoria pudiendo finalmente chocar con l o pasar de largo. Esta alteracin
se conoce como dismetra. La prueba se efecta con las extremidades de un lado
y del otro.
Efectuar movimientos alternantes rpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con
una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma
sucesiva y alternada. Despus se repite con la otra mano. Otra alternativa es
mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacin se
llama adiadococinesia. Se ve en lesiones del cerebelo.
Observacin de la marcha: se observa la posicin, el equilibrio, el movimiento
de las piernas, si hay braceo. Por ejemplo, personas con lesiones cerebelosas
presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una marcha
rgica, con pasos cortos, etc.

Masas musculares.
As como se evalan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede
ser otro elemento del examen fsico. Fenmenos de denervacin, por afeccin de
nervios perifricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia
muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnstico diferencial con
enfermedades del msculo mismo (miopatas) y atrofias por desuso o por desnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics,
fasciculaciones, movimientos atetsicos, corea, distonas, etc. Muchos de ellos
dependen de lesiones de los ncleos basales del cerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan ms cuando la extremidad
est pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor
el Parkinson). Los temblores posturales se presentan al mantener una posicin (p.ej.: el

temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El


temblor intencional aparece mientras se efecta un movimiento, especialmente al
acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona
se pone nerviosa, el temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios,
lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo
reptante (como "serpientes"), que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo
estriado. El corea corresponde a movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y
desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin
determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las
extremidades (el corea de Sydenham se acompaa de signos de fiebre reumtica). Los
tics son movimientos breves, repetitivos, estereotipados, que se presentan a intervalos
irregulares (p.ej.: pestaear guiando, muecas, encogida de hombros, etc.).
Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que
frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandbula; se producen gestos,
movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de los ojos,
desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias oro-faciales
(discinesias tardas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o
desencadenarse al efectuar determinados movimientos.

IV. Sistema sensorial.


Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:

Dolor y temperatura (tractos espinotalmicos)


Posicin y vibracin (columnas posteriores)
Tacto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores)
Discriminacin de distintos estmulos (depende en gran medida de las reas de
interpretacin sensorial de la corteza cerebral)

Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los
estmulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La
informacin que se obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del examen como
dficit motores y de los reflejos.
Los estmulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar
agujas estriles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio
de transmisin de infecciones de un paciente a otro. Tambin conviene alternar entre un
objeto punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesia es la
ausencia de la sensibilidad al dolor, sin prdida de los restantes modos de sensibilidad;
es equivalente a anodinia. Hipoalgesia es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es
equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al
dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la produccin de una
sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo,

como rozar con un algodn. Parestesias son sensaciones espontneas en la forma de


hormigueos, adormecimiento, "agujas que pinchan", etc.
Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la sensibilidad trmica
ya que va por las mismas vas. En caso de duda, se examina con un tubo que contenga
agua fra y otro con agua caliente, o un diapasn que se calienta o enfra con agua.
El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodn o con el pulpejo de un
dedo. El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son
estimuladas interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cundo siente y
cundo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en
ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estmulo real y
la respuesta del paciente.
La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja frecuencia, entre 128 Hz y
256 Hz que se aplica vibrando sobre prominencias seas (articulaciones interfalngicas,
metatarsofalngica del primer dedo, malolos de los tobillos, la mueca, el codo, etc.).
Si existe duda, el diapasn se aplica a veces vibrando y otras no, ya que el paciente
podra estar respondiendo en base a la presin que siente y no por la vibracin. En
neuropatas perifricas la sensibilidad a las vibraciones es la primera sensacin que se
pierde; ocurre en diabetes mellitus, alcoholismo y enfermedades de las columnas
posteriores (dficit de vitamina B12, neurosfilis). Investigar la sensibilidad a las
vibraciones en el tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu
posicin estn segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla
se le pide al paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo cogindolo por ambos
lados. Luego se levanta o se deprime y se le pide al paciente identificar la nueva
posicin (previamente se le debe identificar bien qu va a corresponder "hacia arriba" y
"hacia abajo"). La razn de coger el dedo desde los lados y no por su cara dorsal y
ventral es para evitar que reconozca la nueva posicin por los cambios de presin que se
deben ejercer para lograr el movimiento. Lo mismo se podra hacer a nivel de toda la
mano o el pie. Cuando esta sensibilidad est alterada, al igual que con las vibraciones,
sugiere una enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios perifricos o
races.
La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral en sus
reas sensoriales. La estereognosis es la capacidad para identificar un objeto por el
tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una
moneda, segn sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de
astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de reconocer, estando
con los ojos cerrados, un nmero que el examinador escribe con un objeto de punta
roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacin entre dos
puntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una zona de la piel, como el pulpejo
de un dedo, variando la separacin entre los estmulos y se ve la mnima distancia que el
paciente es capaz de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra
capacidad es reconocer dnde se aplic un estmulo determinado, estando con los ojos
cerrados. Por ltimo, est el fenmeno de extincin segn el cual cuando se aplican dos

estmulos en zonas correspondiente de ambos lados del cuerpo, si existe un dficit, el


paciente reconoce el estmulo del lado que siente mejor.
Cuando existe una lesin de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el lado
contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminacin entre
dos puntos, falla el reconocimiento preciso de dnde se aplic el estmulo y se produce
el fenmeno de extincin.
V. Signos menngeos.
Cuando existe una irritacin de las meninges por una infeccin (meningitis) o un
sangramiento subaracnodeo, pueden aparecer signos especficos que orientan a esta
condicin. Ellos son la rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decbito dorsal, relajado,
y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no
est con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para
comprobar que el paciente est relajado y que no existen problemas musculares o de la
columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la
cabeza poniendo mucha atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto
una y otra vez hasta formarse una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa
inicial de entrenamiento para formarse una idea de cundo existe una rigidez de nuca.
Cuando existe una irritacin menngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los
movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un
traumatismo de la cabeza o del cuello y no se est seguro de la estabilidad de la
columna cervical.
Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor energa,
pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de las extremidades
inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debera
ocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas
piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La
segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para
ver si existe resistencia o dolor. Despus se repite con la otra extremidad. Cuando el
fenmeno es bilateral, sugiere una irritacin menngea. Cuando es unilateral, puede
corresponder a una lumbocitica.
Otros exmenes que se deben efectuar en paciente con compromiso profundo de
conciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en
coma), es muy importante fijarse que tenga su va area despejada, que est respirando y
que no est en shock o en paro cardaco. Los antecedentes puedan obtenerse de
familiares, conocidos o testigos presenciales de lo ocurrido son de gran ayuda. Se
evala el compromiso de conciencia y el resto del examen neurolgico buscando dficit
focales y asimetras.

En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se
debe flectar la cabeza si no hay seguridad que la columna est estable.
En el crneo se buscan signos de traumatismos. La salida de sangre o lquido
cefaloraqudeo por la nariz o los odos, o una equmosis detrs de una oreja, plantea la
posibilidad de una fractura de la base del crneo.
El aliento podra delatar un paciente con intoxicacin etlica, encefalopata portal (ftor
heptico) o insuficiencia renal (ftor urmico).
La presencia de heridas recientes en los bordes de la lengua plantea la posibilidad de
convulsiones epilpticas.
La observacin de las pupilas es muy importante. Por ejemplo, una anisocoria puede ser
una manifestacin de un enclavamiento de la masa enceflica por hipertensin
endocraneana.
Cuando la funcin del troncoencfalo est indemne, se tienden a mantener los reflejos
oculoceflicos (ojos de mueca). Estos consisten en que cuando el examinador hace
girar la cabeza del paciente hacia uno y otro lado, mantenindole sus ojos abiertos, stos
tienden a quedarse en la posicin que estaban antes de iniciar el giro, como los ojos de
una mueca. Estos reflejos se pierden cuando existe una lesin en el mesencfalo, en la
protuberancia o el coma es muy profundo.
Tambin pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontnea o frente a
estmulos externos, como las siguientes:

Rigidez de descerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos


pegados al tronco, codos extendidos, antebrazos pronados, muecas y dedos
flectados, piernas extendidas y con los pies en extensin plantar. Se observa en
lesiones del diencfalo, mesencfalo o protuberancia, pero tambin en trastornos
metablicos como hipoxia e hipoglicemia severa.
Rigidez de decorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos
pegados a los costados, con los codos, muecas y dedos flectados y las
extremidades inferiores extendidas en rotacin interna y los pies con flexin
plantar. Se observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a
los hemisferios cerebrales.

Cuadro resumen de varias lesiones neurolgicas (se mencionan posibles alteraciones,


pero no significa que necesariamente estn presentes).

Ubicacin de
la lesin

Motor

Sensibilidad

Reflejos
tendneos
profundos

Tono
muscular.

Corteza

Hemipleja

Hemianestesia

Aumentados Aumentado

cerebral o
cpsula interna
(p.ej.: oclusin
arterial por
embola o
trombosis)

disarmnica
contralateral
contralateral, si
es en corteza, y
armnica, si es
la cpsula
interna. Posible
desviacin
conjugada de la
mirada ("mira la
lesin").

(fase tarda);
signo de
Babinski;
abdominales
abolidos. En
la fase
aguda, los
reflejos
tendneos
pueden estar
disminuidos.

"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.

Troncoencfalo
(p.ej.: oclusin
arterial por
embola o
trombosis)

Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria

Variable

Aumentados Aumentado
(fase tarda) "en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.

Mdula espinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)

Cuadripleja o
parapleja (el
dao
habitualmente es
bilateral)

Nivel sensitivo
(dficit sensitivo
en el dermtomo
correspondiente);
dficit sensitivo
por debajo del
nivel

Aumentados
(fase tarda).
En fase
aguda: shock
espinal.
(reflejos
ausentes).

Ganglios
basales (p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)

bradiquinesia
(movimientos
lentos),
temblores

No afectada

Normales o Aumentado
disminuidos (en "tubo de
plomo", en
"rueda
dentada")

Aumentado
(fase tarda).
En fase
aguda:
disminuido.

Cerebelo (p.ej.: Ataxia,


No afectada
isquemia,
dismetra,
tumor)
adiadococinesia,
marcha atxica o
cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales

Normales o Hipotona
disminuidos

Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula) (p.ej.:

Disminuidos Posiblemente
disminuido

Paresia y atrofia No afectada


muscular en
determinados
segmentos;
fasciculaciones

polio)
Ubicacin de la Motor
lesin

Sensibilidad

Reflejos
tendneos
profundos

Tono
muscular.

Nervios
espinales y
races (p.ej.
disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o
lumbar)

Paresia y atrofia Dficit segn el Disminuidos Posiblemente


muscular segn dermtomo
disminuido
races
correspondiente
comprometidas;
a veces,
fasciculaciones

Mononeuropata
(un nervio
perifrico) (p.ej.:
trauma)

Paresia y atrofia
muscular segn
distribucin del
nervio
perifrico; a
veces,
fasciculaciones

Dficit
Disminuidos Posiblemente
sensorial segn
disminuido
distribucin de
ese nervio

Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)

Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones

Dficit
Disminuidos Posiblemente
sensorial distal,
disminuido
como "calcetn"
o "guante";
parestesias

Unin
Fatigabilidad, No afectada
neuromuscular ms que paresia
(p.ej.: miastenia
gravis)

Normal

Normal

Msculo (p.ej.:
distrofia
muscular)

Normal o
disminuido

Normal o
disminuido

Paresia
proximal, ms
que distal

No afectada

Resumen del Examen Neurolgico:


1. Conciencia y examen mental

a. Nivel de conciencia
orientacin en el tiempo
orientacin en el espacio
reconocimiento de personas
b. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
c. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
d. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de
refranes)
clculo aritmtico y series invertidas
capacidad para reproducir un dibujo
e. Estructuracin del pensamiento y percepciones (estados
confusionales, ilusiones, alucinaciones)

2. Nervios craneanos
1. Olfatorio
2. Optico
3. Oculomotor
4. Troclear
5. Trigmino
6. Abducente
7. Facial
8. Auditivo
9. Glosofarngeo
10. Vago
11. Espinal Accesorio
12. Hipogloso
1. El sistema motor
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Fuerzas
Tono muscular
Reflejos tendneos profundos y cutneos
Coordinacin de los movimientos
Masas musculares
Movimientos involuntarios

1. El sistema sensorial

a)
b)
c)
d)

Dolor y temperatura
Posicin y vibracin
Tacto superficial
Discriminacin de distintos estmulos

a) Signos cerebelosos:
a. Metra
b. Disdiadococinesia
c. Marcha
d. Nistagmo

b) Signos de irritacin menngea