PROTOCOLO

PARTO
PRETERMINO

PROTOCOLO
PARTO PRETERMINO.
Elaborado por: DR. GUILLERMO VERGARA SAGBINI.
Sub Gerencia Cientfica ESE Clnica Maternidad Rafael Calvo.

TRABAJO DE PARTO PRETERMINO

INTRODUCCIN
El Parto prematuro (PP) afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los nacimientos.
La prematurez contina siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la
responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de secuelas neurolgicas del
recin nacido.
El PP espontneo y la rotura prematura de membranas (RPM) son los responsables de
aproximadamente del 80% de los nacimientos pretrmino; el 20% restante se deben a
causas maternas o fetales.
Las complicaciones neonatales tales como enfermedad de membranas hialinas,
hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante suelen ser graves y en muchos
casos invalidantes. (1, 2, 3)
En esta gua se considera el manejo de la amenaza de parto pretrmino (APP) y parto
pretrmino (PP) con membranas integras.
Definiciones:
Amenaza de Parto Pretrmino (A.P.P.): Presencia de contracciones uterinas despus de la
semana 20 y antes de la 37 semanas de gestacin cumplidas, con membranas intactas,
ms una actividad uterina documentada consistente en contracciones uterinas con una
frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, de 30 segundos de duracin, con
borramiento del cervix de 50% o menos y una dilatacin igual o menor a 2 cm. (1, 4, 5, 6)
Trabajo parto pretrmino (T.P.P.): Dinmica uterina igual o mayor a la descrita para la
definicin de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como
borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatacin de 4 cm. o ms, o un borramiento de
80% con dilatacin de 2 cm o ms. (1, 4. 6)
Epidemiologa y factores etiolgicos:

El concepto actual del PP es que se trata de una patologa multifactorial; teniendo en

cuenta esto es de destacar que cerca del 30 al 50% no tienen causa que los justifique y se
desarrollan espontneamente. Entre los factores de riesgo epidemiologicamente
relacionados a la aparicin de PP espontneo se destacan el nivel socioeconmico y el
antecedente de PP previo (RR de 2.62 CI del 95%,1.99 a 3.44, segn Mercer), adems
tiende a incrementarse fuertemente a menor edad gestacional en el PP anterior. El
embarazo mltiple constituye un factor de riesgo y esta relacionado al 30% de los PP. y se
ha relacionado con peor respuesta perinatal que los productos de embarazos simples de
igual edad gestacional. Otros factores de riesgo estn representados por infecciones del
tracto genital, ruptura de membranas pretrmino, hemorragia anteparto, distensin
uterina, incompetencia cervical y anormalidades uterinas congnitas (corresponden entre
todas al 2025% de casos); el restante (1520%) corresponde a PP secundario a
desordenes hipertensivos del embarazo, restriccin del crecimiento intrauterino,
anormalidades congnitas, trauma y desordenes mdicos del embarazo. Se ha encontrado
que la disminucin en la mortalidad perinatal ha ido acompaada de un aumento en la
morbilidad a corto plazo y de la discapacidad mental y fsica a largo plazo de los
sobrevivientes. (2, 3, 4) Teniendo es cuenta los factores de riesgo asociados a PP, se
establecieron scores para predecirlo, pero se encontr que estos no eran tiles (6). Sin
embargo el primer paso para identificar a la poblacin en alto riesgo es obtener datos de
la historia clnica( edad, paridad, IMC, raza, tabaquismo, abuso de sustancias, ansiedad,
depresin, finalizacin quirrgica de un embarazo, antecedentes de perdidas fetales,
procedimientos sobre cervix, mtodos de concepcin asistida, Infecciones, intervenciones
quirrgicas en el embarazo, entre otros) (1, 3)
Los escores tradicionalmente aplicados para establecer el riesgo de parto pretrmino han
mostrado deteccin del PP de 38%, con una tasa de falsos positivos del 17%, mostrndose
inefectivos en un programa de prevencin (2).

La cervicometra entre las semanas 20-24 de gestacin se ha empleado como predictor de

parto pretrmino en mujeres asintomticas y de alto riesgo, determinando as cuales son
las que estn en mayor riesgo de desarrollar esta patologa en el embarazo actual. La
longitud cervical es un mejor predictor del trabajo de parto pretrmino que la historia
obsttrica previa; con una medida < 15mm, hay un riesgo de aproximadamente 50% de
parto pretrmino antes de la semana 32 (3, 6).
En mujeres asintomticas con alto riesgo de parto pretrmino por historia clnica o
cervicometria, la fibronectina fetal es un buen predictor de PP espontneo antes de las 30
semanas (3, 6).
Se ha visto que el control prenatal intensivo de las mujeres de bajo riesgo y el monitoreo
de la actividad uterina no es til para evaluar el riesgo. Como medidas preventivas se
podra incluir eliminar el tabaquismo y abuso de sustancias, disminuir la fatiga laboral
(estar ms de 3 h de pie, uso de maquinaria industrial, cargar ms de 10 Kg., estrs mental
o ambiental. (3)
Diagnostico:
Para diagnosticar APP y TPP, se deben tener en cuenta las definiciones ya establecidas;
tradicionalmente el diagnstico clnico se ha hecho teniendo en cuenta 1) Pacientes entre
20 y 37 semanas de gestacin cumplidas, 2) Contracciones uterinas con una frecuencia de
4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y 3) Dilatacin cervical >3 cm., borramiento cervical
del 50%, o progreso de los cambios cervicales detectados durante la observacin de la
gestante. Durante mucho tiempo la prueba de referencia para el diagnstico de TPP inicial
fue la documentacin de los cambios cervicales por medio del examen digital en presencia
de contracciones uterinas regulares (1) La dificultad diagnostica reside en tratar de
establecer cuales son las mujeres que estn en un verdadero TPP y cuales no; con el fin de
subsanar este inconveniente se han tratado de adicionar al diagnostico pruebas
adicionales que ayuden a establecer pautas de manejo.

La especificidad de los mtodos microbiolgicos, bioqumicos y biofsicos para la

deteccin del PP es pobre, comparada con su sensibilidad. Por esto es ms til una prueba
negativa para identificar las mujeres que no estn en riesgo de PP que una prueba positiva
para las que lo estn. Con este fin se han desarrollado pruebas como la Cervicometria y la
Fibronectina fetal. Sin embargo se debe tener en cuenta que para el momento en que se
identifica una alteracin en la longitud cervical o la Fibronectina fetal, las intervenciones
que se pueden realizar son limitadas, y suele ser muy tarde para revertir el proceso.(6)
Cervicometra
En las ltimas dcadas se ha afianzado el uso de la cervicometria (medicin de la longitud
cervical), como prueba de evaluacin tanto de las mujeres con factores de riesgo para PP
(como predictor), como en aquellos casos de PP espontneo instaurado (como
diagnostico).
La medicin del cervix debe realizarse por ecografa trasvaginal. (7)
En mujeres con TPP espontneo, la cervicometria menor de 30 mm (percentil 25) se hallo
un riesgo relativo de 6.19 ( Maternal-Fetal Medicine Unit Network en 1996) y la
embudizacin en el orificio interno se observo como predictora independiente de PP. La
dilatacin del orificio cervical interno es el mejor predictor de TPP en mujeres multparas.
Al valorar el ndice cervical (longitud del embudo + 1 /longitud endocervical) con un punto
de corte mayor o igual a 0.52 Gmez y cols. encontraron una sensibilidad del 76%
especificidad 94% VPP: 89% y VPN: 86% en pacientes entre las semanas 20 y 35 de
gestacin. Este concepto de la cervicometria a permitido establecer cuales son las mujeres
en mayor riesgo de desarrollar TPP en los siguientes 7 das; se encontr en la recopilacin
de 3 estudios que el PP ocurre en los prximos 7 das en 49% de las embarazadas con
longitud cervical menor de 15 mm y en 1% de aquellas con longitud cervical de 15 mm o
mayor; las intervenciones medicas se reservaran para aquellas en que la cervicometria

indique alto riesgo de PP en menos de 7 das. (7). En un estudio de poblacin colombiana

se correlaciono longitud cervical menor de 30 mm con OR 11,1 (IC95% 4,55 27,05) para
PP. (8).
La prediccin de PP en los siguientes 7 das de presentacin de la sintomatologa es mejor
con la cervicometria que con la Fibronectina fetal (18)
Una cervicometria > o igual a 30 mm se considerara como estrechamente relacionada
con poca probabilidad de PP en los siguientes 7 das. NE Ia.
Fibronectina fetal: Durante la implantacin del saco la fibronectina normalmente aparece
en las secreciones crvicovaginales. Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y hasta
el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede indicar que las membranas fetales
estn despegadas desde la decidua. El test para fibronectina posee alta especificidad y
baja sensibilidad para un punto de corte de 50 ng/ml. El uso de este test est justificado
especialmente en trminos de identificar aquellas pacientes que presentarn bajas
posibilidades de PP.
Tiene un valor predictivo negativo de alrededor del 99% par los PP en los siguientes 7 das,
y el valor predictivo positivo es del 20%. El uso selectivo de Fibronectina fetal luego de
cervicometria es ms especfico que la cervicometria sola. (3)
El uso de varias pruebas puede mejorar el nivel de prediccin; en el Preterm Prediction
Study, se evidencio que al usar varios marcadores (historia previa de PP, cervicometria <
25 mm, fibronectina fetal) y ser estos positivos, exista un 50% de riesgo de parto antes de
la semana 32. (3).
La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secrecin crvicovaginal representa un
riesgo incrementado para PP, mientras que su excelente valor predictivo negativo es
tranquilizador, especialmente dentro de un perodo de 7 das por lo que es clnicamente
til para descartar PP en pacientes sintomticas. NE Ia.

Otros Paraclnicos:
Con el fin de establecer patologas asociadas a TPP y susceptibles de modificarse o
manejarse, se debe realizar una anamnesis y un examen fsico detallados. Dentro de los
Paraclnicos se deben pedir:
Hemograma, urianalisis, urocultivo, fresco y gram de secrecin vaginal, ecografa
obsttrica, Cervicometria, y aquellas que en cada caso particular se consideren
pertinentes.
Intervenciones teraputicas y Manejo:
El manejo de la Amenaza de Parto Pretrmino va dirigido a: (NE Ia)
a. Reducir las contracciones uterinas (administracin tocolticos).
b. Inducir la maduracin pulmonar fetal (corticoides).
c. Identificar y tratar la causa de la amenaza de parto prematuro.

Manejo de la Amenaza de Trabajo de Parto Pretrmino.

Las pacientes con APP se les iniciar reposo y observacin temporal para evaluacin
etiolgica en el servicio de urgencias, se solicitar exmenes de laboratorio: parcial de
orina, urocultivo, frotis vaginal, hemograma, protena C Reactiva, etc., si es necesario se
proceder a realizar estudio ultrasonogrfico de urgencia mas cervicometra. Se inicia
manejo mdico con calcio antagonistas orales. En la gran mayora de los casos el manejo
ulterior de la gestante ser ambulatorio, continuando la tero inhibicin con calcio
antagonistas, recomendando su control por consulta externa e instruyndola sobre los
signos y sntomas de alarma pertinentes.

Criterios de internacin: Pacientes que cumplan los requisitos enunciados en la definicin

de amenaza de parto pretrmino o parto pretrmino. Si el caso clnico, se reevaluar la
dinmica uterina y el estado cervical en un plazo de 2 horas. Ante el cese de la
sintomatologa que motiv la consulta y ausencia de modificaciones cervicales, la paciente
podr ser dada de alta, con la recomendacin de limitar la actividad fsica y consultar ante
el reinicio de la sintomatologa. Si el cuadro persiste, se proceder a hospitalizarla. (1)
El TPP requiere manejo intrahospitalario, en reposo absoluto, realizando una completa
historia clnica, enfatizando en descubrir los posibles factores de riesgo la que producen.
Se ordena dieta normal con abundantes lquidos, si es considerado se suministrar
hidratacin parenteral con cristaloides. Se ordenarn los exmenes de laboratorio
contemplados en la APP y se solicitar ecografa para evaluar la gestacin. Cuando se
sospeche una corioamnionitis subclnica se proceder a realizar amniocentesis para
evaluar gram y cultivo del lquido amnitico
TRATAMIENTO DE ATAQUE
El manejo inicial comprende unas medidas generales inespecficas y otra de tipo
farmacolgico que comprende 2 grandes grupos: Los agentes tocolticos y los Inductores
de la Madurez Pulmonar Fetal.
REPOSO
A pesar de que el reposo es ampliamente usado, no existe evidencia convincente de que
reduzca el nmero de partos pretrmino. Se prefiere el decbito lateral izquierdo.
Incluso se ha comentado como posible resultados adversos asociados a la intervencin del
reposo como la aparicin de trombosis venosas profunda.
Dada la poca evidencia existente tanto a favor como en contra, por la forma generalizada
de su uso e incorporacin en todos los esquemas de tratamiento y por la baja
probabilidad de efectos adversos,

se plantea continuar la indicacin de reposo hasta la existencia de trabajos que definan su

utilidad.
La internacin hospitalaria solo con el fin de realizar reposo podra elevar notablemente
los costos requeridos. Recomendacin 2C
HIDRATACIN
El uso de hidratacin para controlar la actividad uterina est basado en que la rpida
administracin de fluidos bloqueaba la liberacin de ADH y de oxitocina, a travs de la
expansin del volumen sanguneo. Siempre se prescribirn soluciones isoosmolares. El uso
de hidratacin no est exenta de riesgos, puesto que si sta es seguida y /o asociada con
uso de tocolticos, incrementa la posibilidad de edema pulmonar.
Sin embargo investigaciones disponibles no son concluyentes en demostrar su eficacia. No
se discute el beneficio general a que conduce esta intervencin en aquellas pacientes con
evidencia de deshidratacin. La recomendacin inicial sera su utilizacin en forma
adecuada y breve, y en un contexto de ensayo clnico con el fin de poder ampliar la
evidencia existente. Recomendacin 1C.

UTEROINHIBIDORES.
TOCOLTICOS:
Su funcin bsica es prolongar el embarazo para permitir el uso de corticoides prenatales,
adems disminuir la morbimortaliadad asociada a prematuridad al permitir al producto
estar mas tiempo en el tero. Histricamente los beta agonistas han sido los mas
ampliamente usados, pero se han detectado en ellos efectos adversos. Nifedipino,
atosiban y betaagonistas, son igualmente efectivos y eficaces. Se deben tener en cuenta
los tocolticos que provean estos beneficios con el menor espectro de efectos secundarios.
(3, 4, 5)

CALCIOANTAGONISTAS: Los ms usados en uteroinhibicin son las dihidropiridinas, como

la Nifedipina (Tabletas o cpsulas por 10 mg) se suministra va oral 10 o 20 mg como dosis
inicial, seguido de 10 mg cada 4 6 horas. Otro rgimen recomendado para el tratamiento
de APP-PP es administrar oralmente 10 mg cada 20 minutos 3 dosis, seguida de 20 mg va
oral cada 4-8 hs. La dosis mxima es de 120 mg/d, lo que permitira adaptar la dosis a la
respuesta de cada paciente. Se da por va oral y es rpidamente absorbido por la mucosa
gastrointestinal. Disminuye el calcio intracelular, inhibiendo su ingreso trasmembrana de
la clula muscular y diminuyendo la resistencia vascular. La concentracin plasmtica
mxima ocurre a los 15 a 90 minutos de su administracin. La vida media es de 81 minutos
y la duracin de su accin de alrededor de 6 horas. En un meta-anlisis que compar el
efecto tocoltico de la nifedipina vs. agonistas beta adrenrgicos, Tsatsaris y col.
concluyeron que la nifedipina era ms efectiva que los beta-agonistas en retrasar el
nacimiento pretrmino ms all de las 48 hs (OR 1,52; IC 95% 1,03-2,23). El tratamiento
debi ser interrumpido menos frecuentemente a causa de efectos secundarios (OR 0,12;
IC 95% 0,05-0,29), observndose menor tasa de distress respiratorio en el producto (OR
0,57, IC 95% 0,37- 0,89) y menor internacin en unidades de cuidado intensivo neonatal
(OR 0,65; IC 95% 0,43-0,97) (1) Tiene una eficacia de 48 horas del 77.9% al 88.46% segn
varios estudios. Despus de una semana el 62.1%, causando menos efectos adversos en la
madre y menor morbilidad neonatal. (9, 3)
ATOSIBAN. Es un antagonista de receptores de oxitocina. Compite con la oxitocina al
ligarse a sus receptores en miometrio, decidua y membranas fetales, inhibiendo a su vez la
liberacin de prostaglandinas; es altamente rgano-especfico, con efectos colaterales
mnimos. Se administra en forma de bolo IV de 6.75 mg seguido inmediatamente por 300
g/min en infusin IV por 3 horas y luego 100 g/min por ms de 45 hs. la duracin del
tratamiento no debera exceder las 48 horas y no exceder los 330 mg como dosis total. A
edades gestacinales tempranas se podra prolongar su uso por varios das sin ningn
efecto adverso significativo. No esta disponible. Esta aprobado en Europa para el manejo
del TPP espontneo; (1, 2, 10.)

INDOMETACINA: Acta inhibiendo la enzima ciclooxigenasa, responsable de la formacin

de prostaglandinas a partir del cido araquidnico. Puede ser administrada por va oral o
rectal, 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs, durante un lapso no mayor a 48 hs.
Se usa en pacientes con refractariedad al tratamiento betamimtico, cuya ecografa
actualizada haya demostrado un volumen normal de lquido amnitico y en amenorreas
menores a las 32 semanas. Se deber realizar ecocardiograma fetal de control durante su
uso. Es la nica droga que ha mostrado disminucin de la tasa de prematuros. Como
efecto secundario se puede presentar el cierre prematuro del Ductus Arterioso Fetal y
disminucin del volumen del lquido amnitico. Se puede usar en combinacin con otros
uteroinhibidores para potenciar su efecto (1, 2, 10)
BETAMIMETICOS: Se ligan a los receptores beta 2 adrenrgicos en el msculo liso uterino,
activan la enzima adenilatociclasa y hacen que aumente el nivel de AMPc, disminuyendo
el calcio libre y fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina, inhibiendo as la
contraccin muscular. Los ms utilizados son: ritodrina, terbutalina, albuterol, fenoterol,
hexoprenalina, isoxsuprina, metaproterenol, nilidrina, orciprenalina y salbutamol. Se
excretan sin alteraciones por la orina o despus de haber sido conjugadas en el hgado
hasta dar formas inactivas. Puede disminuir casi hasta la mitad el riesgo de parto en 48
horas, con un OR 0.59 segn King y cols. (9)
Se administraran por goteo endovenoso durante 8 a 12 hs. Como mximo. A los 20
minutos de instalado el tratamiento de deber controlar la respuesta buscando la dosis
mnima para inhibir la contractilidad
uterina sin provocar efectos cardiovasculares indeseados (evitar taquicardias superiores a
120 latidos por minuto); si a los 20 minutos del comienzo la inhibicin es incompleta se
aumentar el goteo al doble esperando otros 20 minutos, siempre que la frecuencia
cardaca materna sea inferior a 120 latidos por minuto.
Efectos secundarios no deseados

1.- Edema pulmonar: en general asociado a hidratacin rpida y sobre hidratacin. La

incidencia es difcil de estimar, se ha observado en un 5%. La administracin de fluidos por
debajo de 2500 a 3000 ml /da , la limitacin del sodio en los aportes parenterales y el
mantener el pulso materno por debajo de 130 latidos por minuto, podra reducir la
frecuencia de estas complicaciones.
2.- Isquemia miocrdica.
3.- Hipotensin arterial materna.
4.- Taquicardia materna y fetal: dosis dependiente.
5.- Incremento en los niveles de glucemia en un 40%
6.- Hipopotasemia transitoria.
Contraindicaciones
Cardiopata orgnica
Ritmo materno cardaco patolgico
Hipertiroidismo
Colagenosis.
Diabetes descompensada
Las evidencias clnicas avalan que los betamimticos reducen de manera significativa el
nmero de embarazadas que tiene el parto en las 24-48 hs posteriores al inicio del
tratamiento, no observndose
este impacto cuando el resultado medido es el parto prematuro antes de las 37 semanas.
Su uso no se asocia con variaciones de la morbilidad y mortalidad prenatales (No tienen
ningn impacto en mortalidad perinatal, sndrome de distress respiratorio, hemorragia
intraventricular y enterocolitis necrotizante).
Los betamimticos se utilizan con el fin de prolongar el embarazo por un corto tiempo (2448 hs) utilizando este perodo para implementar otras intervenciones que mejoran los
resultados neonatales (utilizacin de corticoides o bien traslado a un centro de mayor
complejidad).

Recomendacin: para retraso del nacimiento 24-48 hs: Ib para disminuir prematurez y
bajo peso al nacer: Ic
Ritrodina: Dosis inicial de 50-100 mcg/min, con incremento gradual de 50 mcg c/15 min
(dosis mxima 300 mcg/min) hasta que se obtengan los efectos deseados o aparezcan los
no deseados. La infusin debe continuarse hasta por lo menos 12 h despus del cese de
las contracciones uterinas. 30 min. antes de finalizar la infusin IV de ritodrina deber
iniciarse tratamiento de mantenimiento por va oral a dosis de 10 mg c/6 hs por hasta 3
das. Dosis mxima de 120 mg/d. La solucin deber prepararse en dextrosa al 5 %, salvo
que est contraindicada. No esta disponible (9)
Terbutalina: No est aprobada por la FDA para su uso especfico en amenaza de parto
pretrmino, pero existe significativa evidencia de su seguridad y eficacia. La infusin IV
comienza generalmente con 2,5 a 5 g/min y se incrementa 5 g cada 20 minutos hasta
un mximo de 25 g/min. Una vez que las contracciones han sido inhibidas, el goteo se
mantiene 60 minutos y luego se comienza la reduccin de la dosis en 2,5 g/min cada 30
minutos hasta que se establezca la menor dosis efectiva. Esta dosis es mantenida por 12
horas. (1, 3, 9). (Los incrementos deben contemplarse son FC maternas < 120 lat/min). Por
va intramuscular 0,5 mg (1 amp) dosis nica inicial, para luego continuar va oral dando
2,5 mg (1 tableta) cada 6 8 horas. Salbutamol tabletas de 4 mg, disponible, poco
utilizado.
SULFATO DE MAGNESIO:
Varios estudios han encontrado que el sulfato de magnesio es inefectivo para detener TPP
y que incluso puede ser lesivo para el producto. (3, 11, 12). En nuestra institucin no se
utiliza para tal fin.

Se recomienda el uso de Nifedipino como droga de primera eleccin para la

uteroinhibicin en el PP. NE Ib

Terapia de mantenimiento despus de la toc lisis aguda: La terapia tocoltica de

mantenimiento despus de un tratamiento exitoso del episodio agudo de amenaza de
parto pretrmino no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del parto prematuro
y no mejora el resultado perinatal.
No se recomienda el empleo de tocolticos como terapia de mantenimiento ya que no
reduce la incidencia de recurrencia del cuadro, ni mejora el resultado perinatal (NE Ia)
GLUCOCORTICOIDES:
El uso de estos medicamentos se ha traducido en una marcada disminucin de la
morbimortalidad de los productos pretrmino. (3)
Una revisin sistemtica encontr que los corticosteroides prenatales reducen en forma
significativa el sndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia intraventricular
(principalmente en los recin nacidos pretrmino extremos) y la mortalidad neonatal, en
comparacin a dar placebo o a ningn tratamiento. (2)
Los corticosteroides se unen a protenas transportadoras de la circulacin materna. Se
encuentran formas libres y unida, pero slo la primera puede ingresar a las clulas fetales,
donde se une a receptores glucocorticoides intracelulares. Los efectos en el pulmn
incluyen estimulacin de la diferenciacin de clulas epiteliales en neumocitos de tipo II,
sntesis y secrecin de surfactante hacia los espacios alveolares y aceleracin del
desarrollo estructural. Tambin se encuentra aumento en el factor fibroblasto-neumocito,
aumento de la sntesis de apoprotenas estructurales del surfactante especialmente Apo B
y aumento la movilizacin de precursores del surfactante desde el hgado.
Se prefiere la Betametasona a la dexametasona y por no ms de 2 ciclos con 2 semanas de
diferencia (hasta que exista evidencia a favor de dosis repetitivas).

La mejora del SDR es mayor despus de 24 horas de su administracin, y en los 7 das

siguientes, con una mejora de 70%. Su beneficio se empieza a notar 8 horas despus de
su administracin, con una mejora en el SDR del 30%. Despus de los 7 das contina su
beneficio, siendo este de 40%. Liggins y Howle observaron una disminucin de 40% en la
mortalidad neonatal temprana. La sumatoria de corticoides ms sustancia tensoactiva
neonatal disminuye 75% la mortalidad. Crowley en un meta anlisis observ: disminucin
en 50% de la HIV, en 65% de enterocolitis, en 12.5 a 7.5% el conducto arterioso
persistente.
Los National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) recomiendan el
uso de corticosteroides entre las 24-34 semanas de gestacin cuando hay riesgo de parto
pretrmino. Un curso completo de corticoides se ha asociado mas fuertemente a un
riesgo disminuido que un curso parcial; tambin se ha relacionado con menor riesgo de
lesiones de la sustancia blanca y de parlisis cerebral.
La dexametasona y la betametasona son los dos corticosteroides fluorinados
recomendados en este caso; las dosis recomendadas son de 12 mg de Betametasona I.M.
en dos dosis con una diferencia de 24 horas, y aunque se considere que el parto es
inminente; y Dexametasona 4 dosis de 6 mg I.M. cada 12 horas, por 48 horas. Los
esquemas acelerados o ampliados no estn recomendados. La evidencia apoya el
beneficio de los corticosteroides antenatales entre las 24 horas y los 7 das despus del
tratamiento.
La evidencia reciente sugiere que la betametasona puede ser mejor que la dexametasona
como terapia antenatal. La primera ha mostrado mayor disminucin de la
morbimortalidad neonatal que la dexametasona; adems la Betametasona tiene mayor
vida media por ser metabolizada ms lentamente, mayor afinidad por receptores de
corticoides, madura mas rpidamente los pulmones y se relaciona con mejores resultados
cognitivos. Los NICHD, teniendo en cuenta todo esto han sugerido a la betametasona en
lugar de la dexametasona para la prevencin de las afecciones del neurodesarrollo

asociadas a la prematurez extrema. No hay evidencia de que el uso de cursos mltiples de

corticoides sea ms beneficioso que el uso de un solo curso. (13)
El uso de corticoides prenatales en madres con expectativa de parto pretrmino mayor de
la semana 34 no se recomienda, a menos que halla evidencia de inmadurez pulmonar
usando tests en liquido amnitico. (14)
La betametasona se emplear como droga de eleccin para la induccin de la
maduracin pulmonar fetal, en relacin con la dexametasona. NE Ib.
No existen pruebas que refuercen el criterio de aplicar dosis semanales. (13,14)
Debido a que existen insuficientes datos cientficos sobre la eficacia y la seguridad de la
utilizacin de dosis repetidas de corticoides antenatales que estn sustentados en
estudios clnicos aleatorizados, este esquema no debe administrarse en forma rutinaria.
NE Ib

CONTRAINDICACIONES PARA PROLONGAR LA GESTACIN

Absolutas
1.- RPM con sospecha o evidencia de infeccin
2.- Placenta previa con hemorragia importante
3.- Abruptio placentae
4.- Diabetes no estabilizada de difcil manejo
o vasculopata grave
5.- Nefropata crnica en evolucin
6.- Malformaciones congnitas graves.
Relativas
1.- Trabajo de parto con ms de 4cm de dilatacin

2.- HTA grave

3.- Pre eclampsia grave y eclampsia
4.- Enfermedad hemoltica fetal grave
5.- RCIU y sufrimiento fetal crnico.
Prevencin PP
Cerclaje: Ha sido tradicionalmente aplicado a aquellas mujeres con partos pretrminos
recurrentes o perdidas durante el segundo trimestre, como mtodo preventivo de un
nuevo PP. Su practica esta ampliamente aceptada, aunque hay poca evidencia que
refuerce su efectividad; esto bsicamente debido a que su aplicabilidad esta dada en las
pacientes con diagnostico de incompetencia cervical y esta entidad se relaciona con baja
tasa de xito del embarazo.
Respecto al cerclaje en la prevencin aguda del PP, que se da tpicamente con
acortamiento y dilatacin del cervix y sin dolor con exposicin de membranas ovulares, se
ha encontrado baja tasa de xitos, pero se usa ante el pobre pronstico del embarazo
ante membranas expuestas. La evidencia existente a este respecto es poco concluyente y
conflictiva sobre su efectividad una vez iniciado el proceso y no hay evidencia que muestre
en que momento es ideal hacer la intervencin, pero en condiciones ideales el cerclaje
podra prolongar significativamente el embarazo y aumentar las expectativas de vida del
prematuro; se necesitan estudios controlados para recomendarlo en forma definitiva. (3)
Progesterona: Su utilidad se basa en su rol fisiolgico en el mantenimiento del embarazo.
En una revisin de Cochrane evaluando los pros y contras de la progesterona para
prevenir PP, se encontr que su uso I.M. se asocial a una disminucin del riesgo PP antes
de las 37 semanas de gestacin y peso al nacer mayor de 2500 g. Existe amplia evidencia
que apoya el uso de progesterona como prevencin del PP en pacientes de alto riesgo
iniciando tempranamente en el 2 trimestre hasta las 36 semanas, pero no como agente

tocoltico en mujeres sintomticas. (3). La dosis recomendada es 250 mg I.M. de

progesterona caproato semanalmente, comenzando entre la semana 16 y 20 y continuar
hasta la semana 36 o el parto. (15)
No existe evidencia clara del beneficio del uso de antibiticos en prevencin del PP, por lo
cual no deben ser usados rutinariamente en mujeres asintomticas sin evidencia de
infeccin... (3, 4, 16, 17)
Los antibiticos no deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con amenaza de
parto pretrmino sin evidencia clnica de infeccin. NE Ia.
Atencin del Parto Pretrmino
En caso de falla de la uteroinhibicin, se proceder a la atencin del parto pretrmino,
contando siempre con presencia de pediatra, UCI neonatal y monitorizacin estricta del
trabajo de parto. En gestaciones menores de 26 semanas: por estar en inmadurez
extrema, con psimo pronstico neonatal, se dar parto vaginal. De 27 a 31 semanas:
nacimiento por cesrea si el peso fetal estimado es menor de 1500 gr. o si existe otra clara
indicacin obsttrica. De 32 a 34 semanas: parto vaginal si hay presentacin ceflica de
vrtice, inicio de trabajo de parto espontneo, progresin adecuada del trabajo de parto y
FCF normal; se determinar valoracin individual de la necesidad de episiotoma, en lo
posible evitar el uso de oxitcicos y la instrumentacin (Frceps). Se efectuar una cesrea
de no cumplirse los criterios anteriores o en presencia de indicaciones obsttricas
adicionales. En gestaciones de ms de 34 semanas cuando se tenga una presentacin de
vrtice se dar siempre parto vaginal, las otras presentaciones saldrn por cesrea. (17)
PERODO DE DILATACIN
1.-Deber recibir profilaxis antibitica para estreptococo betahemoltico del grupo B,
cuando comience el trabajo de parto.
2.- Adopcin de la posicin horizontal, preferentemente en decbito lateral izquierdo.

3- Evitar la amniotoma, ya que el efecto protector de las membranas es mayor en el

prematuro
4.- Traslado a sala de atencin de partos con mayor antelacin que en el parto de trmino
(alrededor de 6 a 7 cm de dilatacin)
5.- Presencia de neonatologo para la recepcin del recin nacido en sala de partos a partir
del traslado a la misma.
6.- Evitar medicaciones depresoras del sistema nervioso central u otras innecesarias.
PERODO EXPULSIVO
1.- Evitar la amniotoma hasta el momento de desprendimiento de la cabeza fetal.
2.- No se deber efectuar la episiotoma en forma sistemtica, evaluando cada caso en
particular.
PERODO PLACENTARIO.
Siempre se aplicar el Manejo Activo del Alumbramiento.
Recomendaciones generales para el manejo APP y TPP:
1. Realizar una anamnesis e historia clnica completa de las pacientes que refieran
actividad uterina entre la semana 20 y la 36 con 6 das.
2. Diagnosticar segn las definiciones los casos de verdadera APP y TPP. Si es
necesario, observar a la paciente por 2 horas y verificar persistencia de actividad y
progresin de cambios cervicales.
3. Descartar cualquier causa susceptible de intervencin que este desencadenando
APP o TPP (factores de riesgo, enfermedades intercurrentes), e iniciar manejo
especifico. Para ello realizar Hemograma completo, urianalisis, urocultivo,
Ecografa obsttrica.
4. Dentro del diagnostico de APP y TPP realizar Cervicometria y Fibronectina fetales.(
NE Ia CR A)
5. El manejo de la Amenaza de Parto Pretrmino va dirigido a: (NE Ia, CR A)

a. Reducir las contracciones uterinas (administracin tocolticos).

b. Inducir la maduracin pulmonar fetal (corticoides).
c. Identificar y tratar la causa de la amenaza de parto prematuro.
6. Si persiste sintomatologa (actividad uterina regular, cambios cervicales), y los
Paraclnicos se asocian con riesgo de parto en los siguientes 7 das (cervicometria
menor de 30 mm, fibronectina > 50 ng/ml) hospitalizar y realizar manejo con
tocolticos tipo Calcioantagonistas e inductores de la maduracin pulmonar en
embarazos menores de 32 semanas o de 34 si se comprueba falta de maduracin
pulmonar por Paraclnicos. (NE Ia, CR A).
7. Las pacientes que no cumplan ninguno de estos criterios sern dadas de alta, con
indicaciones precisas y claras, signos de alarma y recomendaciones
8. El calcioantagonista recomendado es Nifedipino para dar una dosis de ataque
entre 20 y 40 mg inicialmente y luego de 10 a 20 mg cada 4 a 8 horas, con una
dosis diaria mxima de 120 mg. (NE Ib, CR A).
9. No se recomienda terapia tocoltica de mantenimiento ms all de las 48 horas.
(NE Ia. CR A).
10. El corticoide de eleccin es la Betametasona a dosis de 12 mg I.M. cada 24 horas
por 2 dosis. (NE Ia. CR A).
11. Para la prevencin del PP en las pacientes asintomticas, con factores de riesgo
se recomienda Progesterona( Caproato de Progesterona a 250 mg I.M. por
semana, inicio entre la 16 y 20 semana y hasta el parto o la 36 semana); si se
diagnostica incompetencia cervical, se recomienda cerclaje.
12. Si es inminente el PP, se debe contar con pediatra y Unidad de cuidados Intensivos
Neonatales. Si se calcula que el producto pesa menos de 1500 g, se realizara
cesrea, de lo contrario parto vaginal, a menos que haya una contraindicacin
obsttrica.
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ESE CLNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO C.

Elaborado por:

Revisado por:

Dr. Guillermo Vergara Sagbini

Comit Tcnico-Cientfico

Octubre 2009

Noviembre 2009

Aprobado por:
Dr. Willis Simancas Mendoza.
Gerente ESE.
Diciembre 2009