Sinonimia lcera crnica de la pierna,complejo

de pierna,lcera varicosa,lcerapor estasis.

Definicin Sndromemultilesional de las extremidades inferiores que en etapasavanzadasorigina
lcerasde profundidadvariable,con poca tendencia a la curacin,producidaspor necrosishstica.
Afecta piel, tejido celular, vasos y en ocasiones
huesos.Las causasson mltiples, principalmente
vasculares.
Datos epidemiolgicos Es frecuenteen la consulta dermatolgicamundial; la incidencia se estima
ettre 0.2 y 17ode la poblacin,y entre I y 37o de
los ancianosde EstadosUnidos y Europa. Ocurre
en ambos sexos,suele aparecerentre los 40 y 50
aos de edad y es rara antesde los 30. Entre 80 y
90Vode las lcerasen las piernasson venosas,y 5
a l}Va, arteriales.En EstadosUnidos se calcula un
nmero de 500 a 600 000 pacientesafectadosy se
estima que ocasionauna prdida de 2 millones de
das productivos al ao. Es un problema mdico
graveen mayoresde 65 aos,con costosanualesde
I 000 millones de dlaresen EstadosUnidos v 7
mil millones en el mundo.

cados en la reparacin de heridas se llevan a cabo en tres

etapas:inflamacin,proliferacinde clulascon formacin de nuevostejidosy remodelacintisular; se presentan en forma progresiva con interaccin de fibroblastos,
queratinocitos,leucocitos,factoresde crecimientoy tejido extracelular.
Cuadro clnico Afecta el tercio inferior de una de
las piernas; ratavez es bilateral. Se distinguen tres
fases que corresponden a las etapas evolutivas: 1)
fase de edema,2') dermatitis ocre (figs. 3-l y 3-2)

y 3) ulceracin(figs. 3-3 y 3-a).

En etapastempranashay edema leve y pigmentacin caf en el tercio inferior de una o ambas
piernas,con vrices.Despusse hace ms ostensible la pigmentacinoscura (ocre), y hay eritema,
manchaspurpricasy dermatitispor rascadoo por
aplicacinde sustanciastpicas.En etapasavanzadas hay lceras,primero superficialesy luego profundas,con bordescortadosa pico y fondo sucro.
Complicaciones Infeccionesagregadas,dermatitis por contactoy aparicinde neoplasiasmalignas
en lcerasde larga evolucin.

Etiopatogenia La herenciadeterminainsuficiencia Diagnstico diferencial Ectima (fig. 80-l), tubervalvulardelascomunicantes

del sistema
venososuperfi- culosis nodular profunda ulcerada(fig. 91-5), micialconel profundo,
1oqueoriginaincremento
dela pre- cobacteriosiscutneaulcerosa (fig. 91-16), sfilis
sin venosaen el transcursode ejercicio,conlleva tarda y lceras en lepra.
proliferacin
y
capilary aumentode la permeabilidad,
generadepsitopericapilar
de fibrina,queimpidela di l ceras arteral es
fusinde oxgeno.
La insuficiencia
venosase considera
el factorms
Aparecen despusde los 45 aos de edad en
y esposiblequeestpresente
importante
o quehayaansujetos con arteriosclerosis,antecedentesde
(fig. 3-1),varicesy fstutecedentes
comotromboflebitis
diabetesy tabaquismo. Hay claudicacin inIas arteriovenosas.
En personascon estos datos se
termitente con dolor de pantorrillas, que se
inviertela cronologadel edemafisiolgico,quizpor
agravacon la elevacin de la pierna. Las lfibrosisy prdidade la elasticidad
cutnea
a consecuen- ceras sobrevienenen sitios de presin, estn
ciadelipodermatosclerosis.
A estoseagregala fragilidad
cortadasa pico y tienen centro necrtico. Los
de la piel en el tercioinferiorde laspiemasy la bajarepulsosperifricosse encuenffandisminuidoso
generacin
deaqulla,lo queenpresencia
deun traumaausentes,y el reflejo capilar estprolongado.
tismo mnimo origina una ulceracinque puede
El tratamiento se dirige al de la enfermedad
por la presencia
complicarse
pigedemicroorganismos
fundamental, y se promueve el desarrollo de
noso por la aplicacin
de sustancias
tpicas.El tipo de
circulacin colateral; puede requerirse interlesiones
no guardarelacinconla gravedad
de la insufivencin quirrgica.
cienciavenosa
perifrica.
Losprocesos
biolgicos
impli32

Com pljo
c ut neov a s c u l adre p i e rn a
spectos sociales El padecimiento dura toda la
vida; muchasvecescausaminusvalidezy tiene pocas posibilidadesteraputicas.Por ese motivo los
pacientes son irritables, de difcil manejo, exigentes, con tendencia a la automedicaciny con poco
apego a las prescripciones.El mejor tratamiento es
el reposo,pero la cronicidad del padecimientohace
incosteableel uso de camasen los hospitales.

C aptul 3
o 33

alognicos epidrmicos, drmicos o compuestos.

Los primeros pueden obtenerseen forma inmediata;
los segundosson de matriz extracelular,y los compuestos,llamadostambinbioequivalentescutneos,
se componende queratinocitosy fibroblastos humanos en una matriz de colgeno (colgena) bovino
de tipo I.
Otro tratamiento consiste en pentoxifilina, un
hemorreolgico que se administra en comprimidos
TFatamiento Multidisciplinario: dermatolgico, de 400 mg, tres vecesal da, despusde cada comiquirrgico y ortopdico, as como angiolgico. Se da, durante no menos de ocho semanas,y de preferecomiendareposocon la piernaelevada,ejercicio, rencia seis meses: su principal inconveniente es
reduccin de peso, compresin elstica o neumti- que origina irritacin gstrica y nuseas.
ca, tratamiento de las complicaciones.
En pacientescon lceras venosas,por diabetes,
El local debe ser sencillo: pomadaslubricantes infecciones, quemaduraso por fascitis que no reso linimento oleocalcreo en caso de piel seca; si pondena los tratamientosmdicoso quirrgicos hahay dermatitis aguda, fomentos con agua de vege- bituales, se ha intentado larvaterapia,en la que se
to o solucin de Burow y una pasta al agua; si hay utilizan larvas de dpteros como Lucilla sericata.
infeccin agregada,fomentos sulfatados y poma- Otra medida es el cierre asistidopor presin negatidas con yodoclorohidroxiquinolena o antibiticos va (vaccum assistedclosure) de 100 a 120 mm Hg,
como cido fusdico o mupirocina. La resorcin de que permite la remocin de exudado, mejora la
exudados mejora si las pomadas se colocan sobre dilatacin capilar y la oxigenacin tisular.
una esponja del tamao de la lcera.
El futuro est en el uso de factores de creciEn algunos casosse puede usar la llamada bota miento epidrmico, factor de crecimiento de los fide Unna; para prepararla se colocan a bao Mara broblastos, factor de crecimiento derivado de
90 ml de agua con 30 g de grenetina, se agregan plaquetas,factor estimulador de colonias de granuluego 30 g de xido de zinc y 50 ml de glicerina; locitos o macrfagosy otros factores con propiedacuando lamezcl,a est caliente se sumergenvendas des angigenas, como el factor de necrosis
elsticasy se venda la pierna afectada;al secarsela tumoral. Se investiga,adems,la terapiagnica.
pasta se forma una bota que puede dejarse una a
dos semanas.Se dispone en el comercio de vendas
prefabricadaspara aplicacin inmediata.
Hay vendajesoclusivos que, aplicados sobre la
Bibliografra
llcerc,favorecen Ia granulacin y reepitelizacin,
absorbenexudados y son impermeables.Se dejan
por una semana.Los hay de tipo pelcula, gel, gr- Arenas R, Atoche C. Ulceras por complejo vasculocutneo de
piema. Seguridad y eficacia en el tratamiento con pentoxinulos,hidrocoloides,alginatos,lminasy espumas.
filina (estudio doble ciego en 30 pacientes). Dermatologa
Se han comercializado derivados de cido hialurRev Mex 1988;32:34-8
nico, apsitosde cinco capascon mezcla de algina- Falabella AF, Valencia IC Aspectos bsicos de la cicatizacin
de las heridas Med Cut Iber Latin Am 2000;28(4):144-61.
tos, hidrofibra y limina de carbn activado, sales
Margolis DJ, Bilker W, SantannaJ, et al. Venous leg ulcer: Inde calcio derivadas de la celulosa y lminas de sicidence and prevalencein the elderly J Am Acad Dermatol
licona. Tambin se usan vasodilatadoresperifri2O02;46:381-6
cos, sulfato de zinc por va oral, o perxido de Ochaita PL, Longo-Imedio I. Tratamienro de las lceras cutneas crnicas Piel 2007;76:213-9.
benzolo o fenitona por va tpica, fibrinolticos,
Palomares MP, Ortiz SR, Arenas R. lceras de pierna Trataprostaglandinas12y E, bloqueadoresdel calcio
miento con pentoxifilina en 24 pacientes. Dermatologa
como nifedipina y antagonistas de la serotonina
Rev Mex 1991;35(6) :397-406.
(ketanserina),con resultadosvariables. Puedenre- Phillips TJ, Dover JS Leg ulcers J Am Acad Dermatol 1991;
25(6):965-81
querirseinjertos en estampillao ciruga angiolgica, Sezde Ocariz
MM, Arenas R, Frequency of toenail onychomyque si no est perfectamentejustificada es contracosis in patients with cutaneous manifestations of chronic
venous insufficiency. Int J Dermatol 200I;40:78-25
producente.Se utilizan injertos autlogosepidrmicos (laminares) o dermoepidrmicos en aplicacin Sheman RA, Tran J, Sullivan R Maggot therapy for treating
venous stasis ulcers. Arch Dermatol 1996:132:254-6.
directa o tas el cultivo in vitro de queratinocitos Singer AJ, Clark RAF Cutaneous wound healing New Engl
J
obtenidos previamente. Tambin existen injertos
Med 1999;341(1
:738-145

34

C o m p l e j oc u t n e ov a s c u l a rd e o i e r n a

Ca pitu lo3

Fig. 3- l. Tromboflebitis

Fig. 3-2, Dermatitisocre.

Com p lejocu tn eovas c ulrde pier na

captul o3 35

Fig. 3-3. Ulcerade pierna.

Fig. 3-4. Ulcera bilateralde pierna.