Pitiriasis versicolor

Introduccin La pitiriasis versicolor es una infeccin fngica superficial producida por Malassezia furfur, un hongo lipoflico dimrfico que coloniza la capa crnea. La infeccin afecta a nios y adultos, y suele aparecer en la estacin estival cuando el clima es ms caluroso y hmedo. Etiologa Malassezia furfur es un hongo lipoflico dimrfico, habitante de la flora normal de la piel. En su fase micelial se conoce como Malassezia furfur. En su fase de levadura presenta una forma ovoide denominada Pityrosporum ovale y otra forma esfrica que se llama Pityrosporum orbiculare. Epidemiologa M. furfur es un habitante normal de la piel y se asla en el 90-100% de la poblacin. La infeccin aparece cuando la forma levaduriforme pasa a su forma micelial debido a ciertos factores: calor, humedad, oclusin por ropa o cosmticos que modifica el pH y aumenta la concentracin local de dixido de carbono, enfermedades sndrome de Cushing, dermatosis dermatitis seborreica, hiperhidrosis, inmunosupresin frmacos, desnutricin, diabetes, factores genticos y depresin selectiva de la inmunidad celular (tabla 1). La infeccin es ms frecuente en adolescentes, posiblemente debido al incremento en la secrecin sebcea en este periodo, pero puede afectar a cualquier grupo de edad. La enfermedad es muy comn en zonas tropicales, pero tambin aparece en individuos que habitan zonas de clima templado.

Figura 1. Pitiriasis versicolor. Obsrvense mltiples mculas hipopigmentadas, pequeas, ovaladas, entremezcladas con reas de piel normal

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Cuadro clnico Se aprecian mltiples mculas o placas con descamacin furfurcea superficial y muy fina eritematosas, hipopigmentadas e hiperpigmentadas marrones de distinta tonalidad, diseminadas, entreveradas con reas de piel normal (figura 1). Las lesiones se hallan principalmente en el cuello, tronco y tercio proximal de los brazos. En los nios es frecuente la aparicin de lesiones en la cara. Ocasionalmente puede afectar al conducto auditivo externo, genitales, ingles y piernas. Las formas ms extensas sugieren algn estado de inmunosupresin. Otras formas de la infeccin afectan exclusivamente las reas flexurales, especialmente en individuos inmunodeprimidos. Finalmente, la foliculitis por Pityrosporum caractersticamente produce pstulas foliculares con un halo eritematoso que a veces puede ser indistinguible de la afectacin folicular por bacterias. La hipopigmentacin se debe a la lipoperoxidacin por cidos dicarboxlicos, como el cido acelaico que inhibe la dopatirosinasa, y a su citotoxicidad que causa lesin estructural de melanosomas, mitoconTabla 1. Factores predisponentes Calor Depresin selectiva de la inmunidad celular Dermatosis Dermatitis seborreica Hiperhidrosis Enfermedades Sndrome de Cushing Factores genticos Humedad Inmunosupresin SIDA/VIH Diabetes Desnutricin Esquemas farmacolgicos en receptores de rganos trasplantados Oclusin

Figura 2. Examen micolgico directo. Es caracterstico observar conidios e hifas cortas que recuerdan a una imagen de espaguetis con albndigas

drias y melanocitos. Por otro lado, la hiperpigmentacin se debe al aumento del grosor de la capa de queratina y al infiltrado inflamatorio que estimula la produccin de pigmento por los melanocitos. La pitiriasis versicolor puede ser completamente asintomtica o cursar con un grado variable de prurito. Diagnstico El diagnstico clnico suele ser acertado. No obstante, en los casos dudosos es til practicar otras pruebas diagnsticas. Luz de Wood Fluorescencia amarillenta o verdosa. Hay que recordar que el paciente no debe ducharse en el periodo previo al examen. Examen micolgico directo Con KOH al 10-30% con tinta Parker, se aprecian mltiples formas levaduriformes redondas e hifas cortas con aspecto de espaguetis con albndigas (figura 2). Las formas predominantes son conidios esfricos u ovalados con un extremo ms achatado con aspecto de botella. Ocasionalmente se observan hifas cortas.

Pitiriasis versicolor
Tabla 3. Tratamiento tpico Agente Bifonazol (1%) Sulfuro de selenio (2,5%) Tiosulfato sdico (25%) + cido saliclico (1%) Ciclopirox (1%) Econazol (1%) Ketoconazol (2%) Clotrimazol (1%) Miconazol (2%) Naftifina (1%) Oxiconazol (1%) Sulconazol (1%) Figura 3. Cultivo en agar de Dixon. En este medio de cultivo con glicerol las colonias crecen a 35-37 C y son cremosas, amarillentas, lisas y brillantes. No obstante, algunas pueden tener una superficie opaca ligeramente arrugada Terbinafina (1%) Observaciones 1 x da, 1-2 semanas Dejar 10 min y aclarar, 1 vez/da, 7 das 1 x da, 7 das 2 x da, 4 semanas 1-2 x da, 2-4 semanas

2 x da, 2-4 semanas

1 x da, 2-4 semanas 2 x da, 2-4 semanas 2 x da, 1-2 semanas

Tabla 4. Tratamiento sistmico Agente Dosis 200 mg/da 10 das 400 mg dosis nica 400 mg/semana 2 semanas Observaciones Evitar ducha durante las 12 h siguientes Ejercicio Excrecin en sudor Concentracin capa crnea Hepatotxico Ginecomastia No en embarazo

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Tabla 2. Diagnstico diferencial Dermatitis seborreica Dermatofitosis Eritrasma Papilomatosis reticulada y confluente de Gourgerot-Carteaud Pitiriasis alba, pitiriasis simple o dartos volante Pitiriasis rosada de Gibert Psoriasis en gotas Vitligo

Ketoconazol

Itraconazol

200 mg/da Excrecin sebcea 5-7 das No en embarazo 400 mg dosis nica 50 mg /da Puede asociarse a anticidos 2-4 semanas y bloqueadores de receptores H2 300 mg/semana Excrecin renal 2 semanas 400 mg dosis nica

Fluconazol

Estudio histopatolgico Se aprecia hiperqueratosis, acantosis, infiltrado linfocitario perivascular, clulas plasmticas e histiocitos en la dermis. Las tinciones de metanemina de plata y PAS ponen de manifiesto hifas cortas y elementos fngicos redondos en el estrato crneo. Cultivo Malassezia crece rpidamente y madura en cinco das a 30-37 C. Las colonias jvenes son lisas, brillantes, cremosas y posteriormente se desecan y se tornan rugosas. Caractersticamente el color de las colonias es amarillo cremoso pero puede ser tambin marrn (figura 3). Diagnstico diferencial Deben considerarse las siguientes afecciones: dermatitis seborreica, vitligo, pitiriasis alba o dartos volante, pitiriasis rosada de Gibert, psoriasis en gotas, dermatofitosis, eritrasma, papilomatosis reticulada y confluente de Gougerot-Carteaud (tabla 2). Tratamiento El tratamiento tpico incluye el uso de sulfuro de selenio, tiosulfato sdico con cido saliclico, antifngicos del grupo azol bifonazol, clotri-

mazol, econazol, ketoconazol, miconazol, oxiconazol, sulconazol y terbinafina (tabla 3). El tratamiento con antifngicos sistmicos debe preferirse en caso de recidivas frecuentes, formas extensas y fallo del tratamiento tpico. Puede efectuarse con: ketoconazol, itraconazol y fluconazol. Terbinafina no es til pues no se alcanzan niveles fungicidas en el estrato crneo (tabla 4). Bifonazol consigue resultados especialmente rpidos en pitiriasis versicolor (entre 1 y 2 semanas de tratamiento) en aplicacin nica diaria. Para el tratamiento con bifonazol de la pitiriasis versicolor se puede utilizar, adems de su formulacin en crema, la formulacin en atomizador (que distribuye de forma homognea la dosis de bifonazol, con independencia de la posicin del frasco, incluso con el cabezal hacia abajo), o la formulacin en gel (lavado 2 veces por semana, dejar 5-10 min y aclarar). Bibliografa
Sunenshine PJ, Schwartz RA, Janniger CK. Tinea versicolor. Int J Dermatol. 1998; 37: 648-655.