Hematuria

15
1
Diagnostico de la hematuria
Julia Vara Martn*, Emilia Hidalgo-Barquero del Rosal** y
Jos M Garca Blanco**
*Nefrologa Infantil. Hospital 12 octubre. Madrid
**Nefrologa Infantil. Complejo Hospitalario Infanta Cristina. Badajoz
1. INTRODUCCIN
La hematuria indica enfermedad, lesin o
malformacin del tracto urinario. Es el hallazgo clnico ms frecuente dentro de la patologa genitourinaria despus de la infeccin del tracto urinario. La incidencia de
hematuria microscpica entre los nios de
edad escolar varia entre 0,4-2%. A pesar de
esta frecuencia en pocas ocasiones es una
manifestacin de una enfermedad grave.
La deteccin a simple vista por parte de la
familia de sangre en la orina (hematuria macroscpica) es, generalmente, un motivo de
gran preocupacin, que hace que se consulte rpidamente, y, en muchas ocasiones, con
un Servicio de Urgencias. No es sta, de todas formas, la manera de presentacin ms
frecuente. Con mucha mayor asiduidad, se
trata de nios en los cuales no hay alteraciones detectables a simple vista en la orina, y
en los que la prctica de una tira reactiva
(Labstix, Multistix, Comburtest) pone de
manifiesto la presencia de sangre (hematuria microscpica). Es sta ya una diferencia
fundamental y, as, de la misma manera que
la gran mayora de los nios que consultan
por hematuria macroscpica requerirn ingreso, un gran porcentaje de los que presentan hematuria microscpica ser manejado
ambulatoriamente. La clave del manejo en
urgencias radica en diferenciar la hematuria
glomerular de la no glomerular.
Disponer de pautas de actuacin en las que
se analicen aspectos relacionados con la
etiologa, pronstico y posibilidades teraputicas del nio con hematuria ayuda al

pediatra a realizar una correcta valoracin
inicial de cada caso particular, diferenciando aquellas situaciones que por su carcter
benigno no precisan de exploraciones agresivas de otras entidades clnicas que exigirn
un estudio ms completo y su derivacin al
nefrlogo pediatra.
2. CONCEPTO
La hematuria se define como la presencia
anormal de hemates en la orina ya sea visible a simple vista, (hematuria macroscpica) o con microscopio (hematuria microscpica).
Se considera patolgico la existencia de mas
de 5 hemates por campo (con objetivo de
400x) en orina fresca centrifugada o ms de
5 hemates por mm3 en orina fresca no centrifugada, en tres muestras de orina consecutivas y separadas entre ellas de dos a cuatro
semanas. Esta excrecin aumenta con la
edad y tras el ejercicio. De igual modo se
considera anormal la lectura de al menos 1+
de sangre en orina mediante tiras reactivas
en las mismas circunstancias, aunque este
hallazgo debe confirmarse siempre con el
examen microscpico de la orina.
La hematuria es macroscpica cuando es lo
suficientemente intensa como para teir la
orina (>5.000 hemates/mm 3 >500.000
hemates/minuto), circunstancia que tiene
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
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Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Nefrologa Peditrica
lugar con la presencia de, al menos, 1 ml de

sangre por litro de orina.
4.- OTRAS CAUSAS DE COLOR

ROJIZO EN LA ORINA
Si la hematuria ha sido muy breve y brusca,

ya sea macroscpica o microscpica puede
haber desaparecido en el momento del examen y su ausencia no elimina la autentica
hematuria intermitente.
Es necesario mencionar que la orina puede

tener un aspecto rojizo o pardo debido a
la presencia de substancias colorantes exgenas o endgenas (hemoglobina, mioglobina,
colorantes, uratos, ciertos alimentos y medicamentos -fenotiacina, rifampicina, nitrofurantoina, fenoftaleina-, etc) que alteran el
color de la orina en ausencia de hematuria.
TABLAIII
Para una correcta evaluacin de la hematuria es importante identificar:

1. Cuales son las posibles causas de hematuria?
1. Que puede causar orina roja sin hematuria?
1. Que pruebas de laboratorio son tiles
para evaluar la hematuria?
Las tiras reactivas (labstix, comburtest y multistix) se colorean por la hemoglobina y por
la mioglobina (falso positivo) pero el examen
del centrifugado del sedimento urinario demostrar la ausencia de hemates.
1. Cuales son los indicadores de que una

hematuria es de origen glomerular?
La hemoglobinuria sucede sin hematuria en

circunstancias en las que hay una intensa hemlisis (como anemia hemoltica, tras ciruga cardiaca, fiebre)
3.- CAUSAS DE HEMATURIA EN LA

INFANCIA
La mioglobina aparece como consecuencia de

un dao muscular (miositis, miopatias, etc.).
La mayor parte de las enfermedades que

afectan al aparato urinario presentan hematuria micro o macroscpica en algn momento de su evolucin, pudiendo tener su
origen en el rin (glomrulo, tbulos, intersticio, vasos) o a cualquier nivel de la va
urinaria (desde los clices hasta la uretra anterior). Sus causas pueden ser congnitas
(hereditarias o no) o adquiridas, y su naturaleza muy variada (infecciosa, inmunolgica,
malformativa, metablica, tumoral, etc.). El
diagnstico va a ser por ello un repaso de
toda la patologa renal. Habitualmente se
agrupan en dos grandes apartados, hematuria de origen glomerular y hematuria de origen no glomerular y extrarrenal.
Las TABLAS I y II muestran la clasificacin
segn localizacin de la hematuria y edad
del nio.
5.- MEDIOS PARA DETECTAR Y

LOCALIZAR LA HEMATURIA
El primer paso en el diagnstico de la hematuria ser lgicamente confirmar su existencia. El aspecto macroscpico de la orina y
sencillas tcnicas de laboratorio nos permitirn confirmar el diagnstico de hematuria
y en ocasiones su localizacin (glomerular o
extraglomerular). TABLA IV
5.1.- Alteraciones macroscpicas.
El color de la orina en la hematuria macroscpica puede variar de rojo brillante, (con o
sin cogulos), o marrn.
Cuando la sangre procede de vas urinarias
(hematuria extraglomerular) la orina tendr
171
Tabla I. Etiologa de la hematuria en nios

HEMATURIA GLOMERULAR
HEMATURIA NO GLOMERULAR
Infecciosas
Renal
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
Nefropata intersticial
Bacterianas
Infecciosa (pielonefritis,TBC renal)
Virus
Metablica (calcio,oxalato,cido rico)
Parsitos
Txica (frmacos, otros txicos)
Endocarditis bacteriana
Hepatitis
Necrosis tubular
Enfermedades qusticas renales
VIH
Enfermedad renal poliqustica
Nefritis de shunt
Otras enfermedades qusticas renales

Patologa vascular
Primarias
Nefropata IgA
Glomerulosclerosis focal y segmentaria
Glomerulonefritis proliferativa mesangial
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis extracapilar
Enfermedades sistmicas
Nefropata purprica
Trombosis vasos renales

Malformaciones vasculares
Rasgo drepanoctico
Traumatismos
Tumores
Wilms, nefroma mesoblstico
Extrarrenal
Hipercalciuria, hiperuricosuria
Infeccin urinaria (cistitis, uretritis)
Malformacioones
Sndrome hemoltico-urmico
Uropata obstructiva
Nefropata diabtica
Reflujo vesicoureteral
Lupus eritematoso sistmico
Litiasis
Amiloidosis
Traumatismos
Periarteritis nodosa
Frmacos (ciclofosfamida)
S. de Goodpasture
Tumores (rabdomiosarcoma)
Coagulopata
Con incidencia familiar

Sndrome de Alport (Nefritis hereditaria)
Nefropata por membrana basal fina
una tonalidad rojiza, a veces con presencia

de cogulos. La hematuria glomerular ofrece
Malformaciones vasculares
S. del cascanueces y otras
Hematuria por ejercicio
una tonalidad pardo-oscura, (como agua de

te, como coca-cola), por transformacin
172
Tabla II. Causas de hematuria en nios en funcin de la edad

RECIN NACIDO
PREESCOLAR
Congnitas
Uropatas malformativas
Obstructivas
Sndrome nefrtico congnito
Adquiridas
Nefropata tbulointersticial
Frmacos
Necrosis tubular o/y cortical
Asfixia perinatal
Trastornos hemodinmicos
Coagulacin intravascular
Trombosis de vasos renales
Trauma obsttrico
Infeccin urinaria
Enfermedad hemorrgica
Tumores (Wilms, nefroma mesoblstico)
Infeccin urinaria
LACTANTE
ESCOLAR Y ADOLESCENTE
Infeccin urinaria
Obstructivas
Metablicas
Hipercalciuria, nefrocalcinosis
Necrosis tubular
Deshidratacin
Shock sptico
Vascular
Sndrome hemoltico urmico
Trombosis vena renal
Tumores (Wilms, nefroma mesoblstico)
Infeccin urinaria
Metablicas
Litiasis
Glomerulonefritis
Nefropata IgA
Aguda postestreptoccica
Nefropata purprica
Nefropata lpica
Familiar (S. De Alport, membrana fina)
Traumatismos
Tumores (Wilms, rabdomiosarcoma)
Obstructivas
Metablicas
Litiasis
Glomerulonefritis
Aguda postestreptoccica
Nefropata purprica
Nefropata IgA
Familiar
Enfermedad renal poliqustica
Otras enfermedades qusticas renales
Traumatismos
Tumores (Wilms, rabdomiosarcoma)
173
Tabla III. Orinas coloreadas

Rosada, roja, burdeos, anaranjada
Asociada a enfermedad
Hemoglobinuria
Infeccin urinaria por Serratia marcescens
Mioglobinuria
Porfirinuria
Uratos
Ingestin de frmacos
Pirazolonas
Cloroquina
Deferroxamina
Difenilhidantona
Fenazopiridina
Fenacetina
Ibuprofeno
Nitrofurantona
Rifampicina
Sen (laxantes)
Sulfasalacina
Ingestin de alimentos
Moras
Remolacha
Setas
de la hemoglobina en hematina, y ausencia

de cogulos. En aquellas ocasiones en las
que la prdida hemtica -alta o baja- sea escasa, la coloracin de la orina ser rosada-plida (aspecto de agua de lavado de carne).
En todos los casos de hematuria macroscpica la orina presenta menor o mayor grado de
turbidez, con prdida de transparencia.
Independientemente del aspecto macroscpico de las orinas, la deteccin y confirmacin de la hematuria precisa de estudios qumicos y microscpicos.
5.2.- Tiras reactivas en orina. Mtodos qumicos
El mtodo de deteccin de hematuria ms
eficaz y sensible es con la verificacin con ti-
Ingestin de colorantes
Colorantes nitrogenados
Fenolftalena (laxantes)
Rodamina B (confitera)
Marrn oscura o negra
Asociada a enfermedad
Alcaptonuria
Aciduria homogentsica
Melanina
Metahemoglobinuria
Tirosinosis
Ingestin de frmacos y txicos
Alanina
Metronidazol
Metildopa
Resorcinol
Timol
ras reactivas en la orina. Se basa en la actividad peroxidasa de la hemoglobina. La prueba

se positiviza produciendo en la tira un cambio de coloracin en presencia de hemoglobina y mioglobina en la orina. Este mtodo tiene una sensibilidad entre 91 y 100% para
detectar concentraciones de hemoglobina (o
mioglobina) a partir de 0,2 mg/dl equivalentes a la presencia de 5-10 hemates intactos
por mm3 lo que corresponde aproximadamente a 2-5 hemates por campo (400 x), y
una especificidad del 65-99%.
Hay falsos positivos, con orinas altamente
infectadas y falsos negativos con concentraciones elevadas de cido ascrbico. Por lo
tanto, en circunstancias en las que la tira re-
174
Tabla IV. Caractersticas de la hematuria segn su origen

Parmetro
Glomerular
No glomerular>99%
Aspecto, si macroscpica
macroscpica
Pardo, verdosa-marrn
Uniforme
Roja, rosada
Puede no ser uniforme
Cogulos
Ausentes
Posibles
Cilindros hemticos
Generalmente presentes
Ausentes
Hemates dismrficos
> 80 %
< 20 %
Acantocitos
>5%
<5%
Volumen medio hemates
< 60-70 fl
Similar a circulantes
Ancho distrib. eritrocitaria
Elevado
Similar a circulantes
Proteinuria
Frecuente y variable
Infrecuente y leve
activa es positiva, la orina debe examinarse

siempre al microscopio. TABLA V.
Las tiras reactivas disponibles en el mercado
posibilitan la deteccin de otras alteraciones en la orina simultneamente a la hematuria (protenas, nitritos, esterasas leucocitarias) que pueden orientar al diagnstico.
5.3. Examen microscpico del sedimento
urinario
El examen del sedimento es til para la deteccin y cuantificacin de los hemates y
para distinguir la hematuria glomerular de la
postglomerular. La presencia de cilindros
hemticos o granulosos sugiere el origen
glomerular. La diferencia en la morfologa
del hemate puede visualizarse con el microscopio de contraste de fase.
Habitualmente se utilizan mtodos semicuantitativos, a travs del anlisis del sedimento urinario o de la orina no centrifugada en cmara cuenta glbulos.
La muestra de orina a analizar ser preferiblemente recin emitida para evitar la lisis
de los hemates; as mismo se evitar la reco-
gida de orina mediante cateterismo vesical

y, en lo posible, el ejercicio fsico intenso al
menos 48 horas antes de la recogida. No se
debe demorar ms de una hora a temperatura ambiente el estudio del sedimento. ste
se obtiene por centrifugacin de 10 ml de
orina a baja velocidad 2000 a 3000 rpmpor un tiempo no superior a 5 minutos a ser
posible en orina recin emitida. Se considera patolgica la observacin de ms de 5 hemates por campo con objetivo de 400x en
el sedimento de 10 ml de orina recin emitida y centrifugada. En orina no centrifugada se considera hematuria la existencia de
ms de 5 hemates por mm3.
El estudio microscpico permite valorar la
posible existencia de otros elementos -leucocitos, cilindros, cristales, grmenes- que pueden ayudar en gran manera a la valoracin
diagnstica inicial. La existencia de cilindros
hemticos o granulosos siempre es indicativa
de causa glomerular pero su ausencia no la
descarta.
La ausencia de hemates en el sedimento urinario a pesar de reaccin positiva a la tira reactiva orientar hacia la posibilidad de hemoglobinuria o mioglobinuria.
175
Tabla V. Formas clnicas de presentacin de la hematuria

Hemoglobinuria
Accidentes hemolticos por transfusin
Anemia hemoltica autoinmune
Dficit enzimticos (G-6-FD)
Esferocitosis
Hemoglobinopatas
Hemoglobinuria de la marcha
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Hemoglobinuria paroxstica por fro
Infusin soluciones hipotnicas
Quemaduras
Sndrome hemoltico urmico
Morfologa de los hemates urinarios.

El examen de la forma y tamao de los hemates de la orina con microscopio de contraste
de fase permite diferenciar la procedencia de
los hemates.
Mioglobinuria
Convulsiones generalizadas
Dficit enzimticos
Ejercicio fsico intenso
Electrocucin
Insolacin
Metablicas (hipokaliemia, cetoacidosis)
Txicas (herona, anfetamina, venenos)
Traumticas
Contaminacin
Hipoclorito
Povidona
Peroxidasas bacterias
corpuscular medio inferior ( 60 fl) a los hemates circulantes.

Los hemates de origen no glomerular tienen
un volumen corpuscular medio igual o superior al normal.
Los procedentes del tramo urinario bajo conservan el color, contorno y tamao original
similar a los hemates normales circulantes y
se describen como hemates eumrficos o
isomrficos.
La relacin volumen corpuscular medio de

los hemates urinarios/volumen corpuscular
medio de los hemates sanguneos es inferior
a 1 en caso de hematuria glomerular y superior en caso de hematuria no glomerular.
Cuando los hemates urinarios aparecen deformados, con tamao variable y permetro
irregular, hemates dismrficos, sugieren la
procedencia glomerular de la hematuria.
La utilizacin de este parmetro tiene como

ventaja su simplicidad y automatismo, eliminando la subjetividad del observador, no precisando de personal especializado. Como inconvenientes, la escasa especificidad y
menor sensibilidad, sobre todo en los casos
de microhematuria.
Debido a que esta tcnica precisa de personal

entrenado para la observacin microscpica
no se utiliza de forma rutinaria en la prctica
habitual.
ndices eritrocitarios.
Las curvas de distribucin volumtrica obtenidas mediante el coulter o contador hematolgico ponen de manifiesto que los hemates de origen glomerular tienen un volumen
6.- FORMAS CLNICAS DE

PRESENTACIN
El motivo que origina el estudio suele ser,
con gran frecuencia la deteccin de hematuria microscpica en un control rutinario a
176
un nio asintomtico y aparentemente

sano; menos frecuentemente la causa ser el
descubrimiento de microhematuria en un
nio que presenta, adems, alteraciones clnicas o analticas inespecficas o especficas
del aparato urinario. En menos ocasiones, la
consulta estar motivada por la aparicin de
una hematuria macroscpica.
Desde un punto de vista prctico podemos
agrupar a los pacientes en funcin de la forma de presentacin y de la existencia o no
de otros datos clnicos y analticos que nos
ayuden a orientar el diagnstico etiolgico
(tabla VI).
7.- DIAGNSTIC0
El diagnstico de la hematuria en el nio
tiene como objetivo confirmar su existencia, identificar la causa que la origina y reconocer la gravedad del proceso. La hematuria
tiene una multiplicidad de causas. Habitualmente es un sntoma transitorio de poca significacin, pero en ocasiones puede ser el
nico sntoma de una enfermedad grave y
que requieren una actuacin urgente (hipertensin arterial, insuficiencia renal).
Esta diversidad de posibles evoluciones necesita del uso de una sistemtica.
Teniendo en cuenta las probables causas de
hematuria ser necesario una buena historia
Tabla VI. Formas clnicas de presentacin
de la hematuria
Hematuria microscpica asintomtica
aislada
Hematuria microscpica con sintomatologa clnica
Hematuria microscpica asintomtica con
proteinuria
Hematuria macroscpica
clnica (anamnesis, antecedentes familiares

y personales) y examen fsico incluido la
tensin arterial, examen del abdomen y genitales antes de realizar otras exploraciones
complementarias.
El contexto clnico, unido a unos exmenes
complementarios simples, permite llegar en
la mayora de los casos al diagnstico.
7.1.- DATOS DE ANAMNESIS
Historia actual:
Precisar las caractersticas de la hematuria
macroscpica (coloracin, relacin con la
miccin, duracin...), as como las circunstancias acompaantes (antecedentes de
traumatismo abdominal o lumbar, sndrome
miccional, ejercicio previo, antecedente de
infeccin respiratoria o cutnea...). Las infecciones drmicas o respiratorias padecidas
1-3 semanas antes del comienzo de la hematuria sugieren una glomerulonefritis aguda
postestreptoccica; por el contrario la hematuria macroscpica iniciada simultneamente o 1-2 das despus de un proceso infeccioso sugiere nefropata IgA. Los
traumatismos en fosas lumbares, aun de
poca intensidad, pueden provocar hematuria por simple contusin o precipitar una
hematuria macroscpica reveladora de una
hidronefrosis.
Antecedentes familiares:
Consanguinidad, hematuria, sordera, litiasis, hipertensin arterial, insuficiencia renal
crnica (los antecedentes de hematuria en
otros miembros de la familia harn pensar
en nefropata familiar, en su forma de hematuria benigna, , si la hematuria se asocia
a deterioro progresivo de la funcin renal
prdida auditiva sugerir firmemente un
sndrome de Alport. Otras causas de predisposicin familiar a la hematuria son oxalosis, hipercalciuria, cistinuria y poliquistosis,
as como algunas coagulopatas).
177
La anamnesis familiar debe completarse

siempre con un estudio urinario, mediante
tira reactiva, de padres y hermanos; estudio
que debe repetirse en varias ocasiones antes
de asegurar su normalidad.
Antecedentes personales:
Antecedentes neonatales de trombosis renal, cardiopata congnita, infecciones urinarias previas, presencia de prtesis o implantes, dermatitis (prpura, eritema
nudoso.que sugieran Lupus eritematoso
sistmico prpura de Schlein-Henoch),
medicamentos, ejercicio, traumatismos, extraccin dentaria.
7.2.- EXAMEN FSICO Y SIGNOS CLNICOS:
Se debe tener en cuenta especialmente los
siguientes datos exploratorios: Toma de
T.A., valoracin del desarrollo ponderoestaural, presencia de edemas, de exantemas,
signos de cardiopata, descartar la presencia
de masas, ascitis y soplos abdominales, descartar la existencia de balanitis, estenosis
uretral, globo vesical y conocer la diuresis y
las caractersticas del chorro miccional, observacin cuidadosa de pabellones auriculares intentando comprobar la audicin, observacin de anomalas corneales y del
cristalino, exploracin del aparato locomotor buscando signos de artritis, artralgias, escoliosis.
Hallazgos clnicos como oliguria, anuria,
edemas e hipertensin arterial sugieren hematuria de origen glomerular si adems se detecta proteinuria es probable que nos encontremos ante una glomerulonefrits.
La palidez cutnea, expresin de edema y/o
anemia puede asociarse a HTA o SHU.
La disuria, miccin imperiosa, la polaquiuria y
dolor en flanco sugieren que la hematuria
tiene su origen en uretra, vejiga o urter.
La poliuria sugiere alteracin del gradiente

medular renal y suele ser observada en uropatas obstructivas, riones hipoplsicos
displsicos y poliquistosis renal.
Una masa en abdomen o flanco sugiere uropata obstructiva, tumores renales (Wilms), o,
si es bilateral poliquistosis renal.
El agrandamiento de la vejiga en el varn indica obstruccin uretral.
El dolor abdominal o lumbar se asocia con
trastornos como nefrolitiasis, hidronefrosis,
rin multiqustico, pielonefritis aguda o
Prpura de Schonlein-Henoch.
El exantema, rash purprico y la afectacin articular son caractersticos de las vasculitis.
7.3.- EXMENES COMPLEMENTARIOS:
El contexto clnico descrito es, a veces, muy
evocador y algunos exmenes complementarios simples permitirn confirmar rpidamente el diagnstico. A continuacin se
describen los exmenes a realizar en el estudio de las hematurias, los cuales se elegirn
en funcin de los datos que aporten la
anamnesis y exploracin fsica.
En general las hematurias aisladas requieren
un menor nmero de pruebas que las asociadas a otros sntomas o signos.
a) Exmenes de laboratorio
Anlisis de orina: Tira reactiva, sistemtico y estudio microscpico del sedimento,
morfologa eritocitaria. Hemograma de
una muestra de orina (si hematuria macroscpica), para medir el volumen corpuscular medio (VCM) de los hemates
de la orina.
Bsqueda sistemtica de proteinuria y su
cuantificacin (en orina aislada, ndice
Pr(o)/Cr(o) normal < 0,2; en orina de 24 horas proteinuria normal < 4 mg/m2/hora).
178
Determinacin de la eliminacin urinaria

de calcio (en orina aislada, ndice
Ca(o)/Cr(o) normal <0,2; en orina de 24 horas calciuria normal < 4-6 mg/kg/da en
dependencia de la edad), acido rico, citratos, oxalatos...
Hemograma y reactantes de fase aguda (protena C reactiva y velocidad de sedimentacin). Examen de frotis perifrico y estudio
de coagulacin en casos seleccionados.
Bioqumica sangunea (urea, creatinina,
ionograma, cido rico..).
Serologa de hepatitis y frotis farngeo.
Estudio inmunolgico (ANA, Anti-DnasaB, C3,C4, Inmunoglobulinas). Si se sospecha glomerulopatia.
b) Estudios radiolgicos.
Adquieren su mayor inters cuando sospechamos malformaciones estructurales del
aparato urinario o enfermedades renales de
origen extraglomerular. En cualquier caso se
realizar Ecografa abdominal, actualmente
el estudio de imagen de primera eleccin
por su gran utilidad y nula agresividad.
- La realizacin de otras pruebas radiolgicas
depender de los hallazgos de la ecografa y
de los datos aportados por la anamnesis y exploracin fsica (radiologa simple de abdomen, cistouretrografa, urografa, angio-Tac,
estudios con radioistopos DMSA, MAG3).
identificacin de los nios con hematuria,

teniendo en cuenta la complejidad del estudio de la hematuria y con el fin de facilitar
al pediatra general una correcta valoracin
inicial de estos pacientes Diven y Travis
desarrollaron un algoritmo (figura 1) basado
en los patrones clnicos de presentacin de
la hematuria antes referidos, donde establecen recomendaciones para una apropiada
evaluacin as como sugerencias sobre el
momento apropiado de referencia del paciente peditrico a un nefrlogo infantil.
En nios con hematuria microscpica asintomtica aislada la primera medida es confirmar su persistencia en 2-3 muestras de
orina a lo largo de 2-3 semanas. Si la microhematuria no es persistente, no seguir mas
controles. Si persiste, realizar urocultivo,
particularmente en el lactante, donde los
sntomas de infeccin urinaria pueden no
ser aparentes. El siguiente paso es el seguimiento del paciente trimestralmente con
particular atencin al desarrollo de proteinuria, piuria o sntomas que pueden estar
asociados a la hematuria. Se realizar despistaje familiar de hematuria y si hay historia
familiar de litiasis se determinar ndice
Ca(o)/Cr(o). La persistencia por encima de 1
ao, la deteccin de proteinuria, hipercalciuria o incidencia familiar sern motivo de
referencia al nefrlogo.
8.- CONDUCTA PRCTICA ANTE

LA HEMATURIA
Tras el descubrimiento de hematuria microscpica asintomtica con proteinuria la primera medida es cuantificar la proteinuria. Si
no es significativa, se repetir el examen pasadas 2-3 semanas; si ambas (hematuria y
proteinuria) se han resuelto, no precisa seguimiento; si persiste solo microhematuria continuar el seguimiento como tal. Si la proteinuria es significativa (ndice Pr(o)/Cr(o) > 0,2
proteinuria > 4mg/m2/hora) debe ser referido
al nefrlogo para posterior evaluacin.
Considerando la gran importancia del pediatra general como primer escaln en la
El primer paso en el enfoque prctico de nios con hematuria microscpica asociada a
c) Otros estudios
Cistoscopia, Biopsia renal, Audiometra,
se valorarn individualmente en cada
caso.
Despistaje de hematuria en familiares.
179
Figura 1. Algoritmo diagnstico para la evaluacin prctica de la hematuria en atencin primaria

(modificado de referencia 6)
sntomas clnicos es ir directamente a la evaluacin de esas manifestaciones clnicas. El

nio con un diagnstico complicado o una
causa inexplicable para la hematuria debe ser
referido al nefrlogo. Si el diagnstico es sencillo se realizar, a ser posible, tratamiento y
seguimiento, y en caso de recurrencia tambin ser derivado al especialista.
En los pacientes con hematuria macroscpica se llegar en mas de la mitad de los casos al diagnstico a travs de una minuciosa
historia clnica, examen fsico y exmenes
bsicos de laboratorio (urocultivo, hemograma, creatinina srica, C 3 , ndice
Ca(o)/Cr(o) y ecografa abdominal), si tras realizar tratamiento persiste la hematuria o se
resuelve pero aparecen recurrencias, el paciente ser referido al nefrlogo que considerar otros diagnsticos. As mismo el paciente ser referido si no se encuentra causa
y la hematuria persiste tras 1 semana de observacin o desde el primer momento si el
paciente presenta sntomas de riesgo (edemas, oliguria, HTA) o si el pediatra no esta
familiarizado con un particular diagnstico.
Para la identificacin definitiva de la causa
de la hematuria en las unidades de nefrologa
infantil se realizarn los estudios adecuados a
cada caso clnico siendo ya clsico en los libros y manuales de nefrologa peditrica el
algoritmo presentado en la figura 2. La valoracin de los datos de anamnesis, examen f-
180
sico, citologa urinaria y bioqumica bsica

permitir en la mayora de los casos determinar el origen glomerular o no glomerular de
la hematuria y proceder de manera diferente
en cada una de estas circunstancias.
Si aparecen datos de hematuria glomerular
(proteinuria y/o hemates dismrficos y/o cilindros hemticos en el sedimento) el enfoque diagnstico debe valorarse a partir de
los estudios seroinmunolgicos (proteinograma, inmunoglobulinas plasmticas, factores C3 y C4 del complemento, anticuerpos
antinucleares, serologa de hepatitis, etc.).
La indicacin de biopsia renal no es absoluta, debe valorarse en cada caso individualmente siendo la tendencia actual a ser cada
vez ms selectivo a la hora de su indicacin.
En este apartado es de especial inters la valoracin de la fraccin 3 del complemento

pues su descenso o normalidad nos orientar hacia determinadas patologas.
Si existe sospecha de hematuria no glomerular es fundamental conocer de entrada el
resultado del urocultivo. En caso de ser positivo sospecharemos un cuadro de cistitis
hemorrgica o, ms raramente, de pielonefritis aguda y procederemos a realizar una
ecografa y otras tcnicas de imagen (urografa intravenosa, estudios isotpicos, cistografa miccional seriada) en caso de estar
indicadas. Si el urocultivo es negativo los
estudios de imgenes bsicos (ecografa y radiografa simple de abdomen) nos permitirn detectar litiasis, quistes, hidronefrosis,
Figura 2. Enfoque diagnstico de la hematuria
masa renal, etc. En el caso de que dichos estudios sean normales, o se detecte la presencia de litiasis, debe siempre determinarse el
cociente calcio/creatinina urinario ya que el
diagnstico ms probable es el de hipercalciuria idioptica.
La cistoscopia constituye una exploracin
agresiva que presenta indicaciones limitadas. Su indicacin mayor es determinar un
posible origen unilateral en casos de hematuria macroscpica sin causa aparente. Si la
hematuria ocurre exclusivamente en rin
izquierdo debe sospecharse un sndrome de
atrapamiento de la vena renal izquierda, que
podr demostrase por pruebas de imgenes
especficas (ecografa-Doppler, angioresonancia).
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